multipl skleroz - Türk Nöroloji Derneği

advertisement
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Dizgi Hazırlık: Galenos Yayınevi
Genel Koordinatör: Ecz. İbrahim ÇEVİK
“Multipl Sklerozda Tanı ve Tedavi kılavuzu” kitabının basım ve yayın hakları Galenos
Yayınevi’ne aittir. Bu kitabın hiç bir bölümü yayıncının yazılı izni olmaksızın basılamaz,
fotokopi, kayıt, tekrar çoğaltma gibi elektronik ve mekanik bir şekilde çoğaltılmaz,
kaynak gösterilerek kısa alıntılar yapılabilir.
ISBN: 978-975-6058-76-3
Yayınevi / Publishing House
Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21 34093 FIndıkzade-İstanbul-Türkiye
Tel.: +90 212 621 99 25 Fax: +90 212 621 99 27 E-mail: info@galenos.com.tr
Baskı: Senk Ofset Matbaacılık Reklam Promosyon ve Tan. Hiz. San. Dış. Tic.
Ltd. Şti. Topkapı, Maltepe Mah. Litros Yolu No: 24, Zeytinbirnu, İstanbul.
Tel.: +90 212 493 26 26
Basım Tarihi: Kasım 2013
1
İÇİNDEKİLER
Multipl Skleroz.................................................................................................................................1
Multipl Skleroz ve İlişkili Hastalıkların Tanı ve İzleminde Manyetik
Rezonans İnceleme İlkeleri..................................................................................................... 15
Multipl Sklerozda Atak Tedavisi............................................................................................. 20
Relapsing Remiting Multipl Sklerozda Hastalık Seyrini Değiştirici
(IMT) Tedaviler ve Natalizumab............................................................................. ................25
Multipl Sklerozda İmmünsupressif ve Diğer Tedaviler............................................... 40
Multipl Sklerozda Oral Tedaviler............................... ............................................................57
Multipl Skleroz Sürecinde İzlenen Semptomların Tedavisi....................................... 62
Multipl Skleroz ve Aşılanma................................................................................................... 72
Multipl Sklerozda Kontrasepsiyon, Gebelik ve Laktasyon ........................................ 75
Çocuk ve Adolesan MS’de Tanı veTedavi ilkeleri............................................................ 80
Multipl Sklerozda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ......................................................... 84
ÖNSÖZ
Türk Nöroloji Derneğinin Değerli Üyeleri,
“Multipl Sklerozda Tanı ve Tedavi Kılavuzu” çalışma grubumuzun öz verili
çalışmaları ile, gelişen ve değişen bilgiler temelinde yenilenerek kullanıma
sunulmuştur.
Bu kılavuz, bir cep kitabı olmanın çok ötesindedir ve tanı ve tedavi ilkeleri ile
ilgili en son bilgileri güncel çalışma pratiğine aktarmaktadır.
Çok dinamik bir grup olan Multipl Skleroz Çalışma Grubunun katkısı ve
emeği olan tüm üyelerine teşekkürlerimi sunar, kılavuzun yararlı olmasını
dilerim.
Kılavuz konusunda öneri ve eleştirilerinizin daha başarılı çalışmalara
dayanak sağlayacağı umuduyla saygılarımı sunarım.
Multipl Skleroz Çalışma Grubu Adına
Prof. Dr. Egemen idiman
MULTİPL SKLEROZ
Dr. Aysun ÜNAL, Dr. Hatice MAVİOĞLU, Dr. Ufuk EMRE
Kurum Bilgisi??????????
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
MULTİPL SKLEROZ
Multipl Skleroz (MS) inflamasyon, demyelinizasyon ve akson hasarı ile karakterize
otoimmün bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır. Myelin kılıflar, oligodendrositler ve daha
az oranda akson ve sinir hücresinin kendisi hasarlanır. Hastalık sıklıkla genç yetişkinlerde
ortaya çıkar. Prevalansı coğrafi özelliklere bağlı olarak 100.000 de 2 ile 200 arasında
değişmektedir. İlk olarak 1868 yılında Jean-Martin Charcot tarafından bildirilmiştir.
MS kronik bir hastalıktır. Bir bölümü ataklarla seyrederken bir bölümü baştan veya
sonradan ilerleyici olarak seyreder.
BELİRTİLER
MS hastalarında SSS hasarına bağlı tüm belirti ve bulgular ortaya çıkabilirse de
bazıları çok sık bazıları da kırmızı bayrak kabul edilecek kadar seyrek ortaya çıkarlar.
Ekstremitelerde güçsüzlük, duysal belirtiler, ataksi, mesane problemleri, yorgunluk,
diplopi, görme bulanıklığı gibi görsel belirtiler, dizartri, bellek-konsantrasyon-dikkat
bozukluğu gibi kognitif belirtiler sık görülen belirtilerdir. Buna karşılık hareket bozuklukları,
epileptik nöbet, başağrısı, demans düzeyinde kognitif yıkım, kortikal belirtiler, işitme kaybı,
amyotrofi seyrek görülen belirti ve bulgulardır.
Hastalık başlangıcındaki belirtiler ve sıklıkları
Bir yada daha fazla ekstremitede güçsüzlük %35
Optik nörit%20
Parestezi%20
Diplopi%10
Vertigo%5
Mesane problemleri%5
Diğer<5
1
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
MS KLİNİK SEYİR TİPLERİ:
Klinik seyir dört başlık altında tanımlanmaktadır;
• Ataklarla seyreden (RRMS)
• Akut atakları izleyen tam ya da tama yakın düzelme dönemleri mevcuttur
• Ataklar arasında hastalıkta ilerleme gözlenmez
• Sekonder progresif (SPMS)
• Ortalama 5-6 yıllık erken dönem sonrası ikincil ilerleyici dönemdir.
• Atak ve iyileşmeler ile giden bir dönemin ardından atak sayısının azaldığı,
düzelmenin az olduğu, özürlülüğün giderek arttığı tablolardır.
• Progresif- Relapsing
• Başlangıçtan itibaren ataklar yaşansa da sürekli bir ilerleme mevcuttur
• Primer progresif (PPMS)
• Genellikle iyileşme kaydedilmeden, başlangıçtan itibaren hastalığın ilerlemesi
ile karakterize seyir gösteren tablodur.
• Seyir hızlı ya da yavaş olabilir.
Benign MS ciddi sekel bırakmayan seyrek ataklar ile karakterize, MRG de düşük lezyon
yükünün saptandığı retrospektif olarak konulan bir tanıdır. Hastalığın başlangıcından 15 yıl
sonra EDSS skorları ≤ 3 olan hastalar benign MS olarak kabul edilir.
TANI:
MS klinik bir tanıdır. Hastalığın kesin tanısı için kullanılabilecek bir laboratuar yöntemi
yoktur. Tanı olguların klinik özellikleri, hastalığın gidişi ve yardımcı laboratuar yöntemleri
kullanılarak konulur.
MS tanısı düşünülen bir olguda;
• Öykü ve nörolojik muayene bulguları MS ile uyumlu mu? (bakınız belirtiler)
• Klinik tablo ile ilişkilendirilmesi daha mümkün gözüken bir açıklama var mı?
• SSS’de MS ile uyumlu çoklu lezyonlar var mı?
• Lezyonlar demyelinizan görünümde mi?
• SSS ile ilişkili bir immunolojik bozukluk var mı?
Sorularının cevaplanması gerekmektedir.
2
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Bazı olgularda tanı klinik, muayene ve laboratuar bulguları ile kolaylıkla konabilir. Bu
durumda bile olası diğer sebep olabilecek hastalıklar dışlanmalı ve gerekli laboratuar
incelemeleri yapılmalıdır. Bununla birlikte özellikle erken evredeki olgularda tanı koyma
zorlukları sıklıkla yaşanır. Bu dönemde klinik ve radyolojik takip tanıyı kesinleştirmede
önemlidir.
1983 yılında oluşturulan Poser tanı kriterlerinde kesin MS tanısı için kullanılan ‘‘farklı
zamanlarda iki ya da daha fazla SSS bölgesinin tutulumunun olduğu, iki ya da daha fazla atak
gözlenmesi’’altın standart olarak kabul edilmiştir. Klinik kesin MS tanısı için gerekliliklerde
eksiklik olduğu durumlarda laboratuar bulgularındaki bozukluklar destekleyici bulgular
olarak kullanılmıştır.
Görüntüleme, elektrofizyoloji ve beyin omurilik sıvısı incelemeleri, özellikle ikinci klinik
atak ya da nörolojik kaybın saptanamadığı durumlarda, klinik kriterleri desteklemek amacı
ile kullanılan yardımcı yöntemlerdir.
Primer progressif MS tanısı için 2000 yılında Thompson ve arkadaşları tarafından
çalışmalar yapılmış, tanı için en az bir yıl süreli kötüleşme süresinin olması ve BOS, uyarılmış
potansiyeller ve MRG ile tanının desteklenmesi gerektiği bildirilmiştir. Bu kriterler ile kesin
MS tanısı koymak için BOS’ta oligoklonal bandların pozitif bulunması gereklidir. Ayrıca
MRG kriterlerinde de kesin MS ile uyumlu olarak bildirilmiş MR bozukluğunun olması
gerekmektedir. Bu MR bulguları 9 ya da daha fazla beyin lezyonu; ya da iki ya da daha fazla
spinal kord lezyonu; ya da bir spinal kord lezyonu ile birlikte 4-8 arasında beyin lezyonu
olarak belirlenmiştir. Olası primer progressif MS tanısı için tanıyı kesinleştiremeyen MR
bulgularının yanına uyarılmış potansiyellerdeki bozuklukların varlığı eklenmiştir.
Bütün bu araştırmalara rağmen özgüllüğü ve duyarlılığı en yüksek olan kriterleri
oluşturma çabaları devam etmiştir. Uluslararası bir panelle oldukça geniş kabul gören Mc
Donald kriterleri oluşturulmuştur. Burada en önemli gelişme MR incelemede zamanda
ve nörolojik sistemlerde yayılımı gösteren özelliklerin kriterlere eklenmesidir. Böylece tek
klinik atak ile başvuran bir olguda MR ile zamanda ve mekanda yayılımın gösterilmesi
ile MS tanısı konulabilmektedir. 2011 yılında Chris H. Polman ve arkadaşları MS tanısında
Mc Donald Kriterlerini revize etmiştir. Bu konsensus çalışmasında MR incelemelerde tek
bir görüntüleme ile SSS lezyonlarında zamanda ve mekanda yayılımın gösterilebileceği
bildirilmiştir. Bu kriterler tanı kriterlerini basitleştirmekte ve daha kolay tanı konabilmesini
sağlamaktadır. Ancak MS çalışma grubu tarafından aşırı tanılama sorunlarına yol
açabileceği bu nedenle dikkatli olunması gerektiği düşünülmektedir. Klinik belirtilerin
en azından öyküde var olması, nörolojik muayene bulgularına MR görüntülerinin destek
amaçlı kullanılması önerilmektedir.
3
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Tablo: MS tanı kriterleri: McDonald et al., 2001/5
Klinik
Muayene
MS tanısı için gerekli ek kanıtlar
(Atak)
bulgusu
≥2
≥2
≥2
1
Ek kanıta gerek yok. Tercihen paraklinik kanıtlar
kullanılabilir **
MR da değişik yerleşimli lezyonlar veya
BOS (+) ve ≥ 2 MS ile uyumlu MR lezyonu veya
1
≥2
Yeni farklı alan ile uyumlu atağı beklemek
MR da değişik zamanlı lezyonlar veya
1
1
Yeni atağı beklemek
MR da değişik yerleşimli lezyonlar veya
≥ 2 MS ile uyumlu MR lezyonu ve BOS (+) ile
birlikte
MR da zamanda yayılımı göstermek veya
Başlangıçtan
Yeni atağı beklemek
BOS (+) ve MR da değişik yerleşimli lezyonlar
itibaren
(MR kanıtı: ≥ 9 beyin lezyonu;
progressif
Veya ≥2 spinal kord lezyonu;
seyir
Veya 4-8 beyin ve 1 spinal kord lezyonu;
Veya (+) VEP ve MR da 4-8 beyin lezyonu;
Veya (+) VEP ve MR da < 4 beyin + 1 spinal
lezyon
VE MR da değişik zamanlı lezyonların
gözlenmesi
Veya bir yıl süre ile klinik ilerlemenin sürmesi
4
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Zamanda ve mekanda yayılımı saptamak için MR kriterleri
McDonald
2001
Mekanda yayılım
Zamanda yayılım
Aşağıda tariflenen dört kriterin üçünün
pozitif olması
İlk klinik ataktan en az 3 ay
sonra yapılan MR’da atakla
ilişkisiz yerleşimli Gd (+) lezyon;
1 gadalinium pozitif Gd (+) lezyon veya
9 T2 hiperintens lezyon
≥ 1 juxtakortikal lezyon
≥ 3 periventriküler lezyon
≥ 1 infratentoriyal lezyon
Not:
1
spinal
lezyon,
beyin
lezyonlarından birinin yerine geçer
(spinal lezyon: > 3mm, < 2 vertebra
segment; enine kısmi spinal tutulum)
McDonald
2005
Aşağıda tariflenen dört kriterin üçünün
pozitif olması
1 Gadolinium pozitif Gd (+) lezyon
veya 9 T2 hiperintens lezyon
≥ 1 juxtakortikal lezyon
Bu MR da Gd (+) lezyon yoksa,
en az 3 ay sonra yinelenen yeni
MR’da Gd (+) lezyon/yeni T2
lezyon;
MR ilk atağı izleyen 3 ay
içerisinde yapılmışsa, ikincisi
an az 3 ay sonra yapılmak üzere
yukarıdaki MR kriterlerine
uyum
İlk klinik ataktan 3 ay sonra
yapılan MR’da atakla ilişkisiz
yerleşimli yeni Gd (+) lezyon;
Ya da ilk MR’dan bir ay sonra
yinelenen MR’da yeni T2 lezyon
≥ 3 periventriküler lezyon
≥ 1 infratentoriyal lezyon ya da spinal
kord lezyonu
Not: Spinal lezyon infratentoriyel
lezyon olarak kabul edilir. Tüm
spinal lezyonlar toplam lezyon sayısı
içerisinde sayılır
Yeni
kriterler
Aşağıda tariflenen alanların ≥ 2 sinde ≥
1 lezyon: periventriküleri juxtakortikal,
posterior fossa, spinal cord
İlk MR’dan sonra yapılan
(süre kısıtlaması yok) takip
MR’larında yeni T2 lezyon
saptanması
5
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
MS TANISINDA PARAKLİNİK KANITLAR
Beyin Omurilik Sıvısı İncelemeleri
Görünüm: Berrak
Basınç: Normal
Elektrolit ve glukoz: Normal
Hücre Sayımı:
Atak veya ataksız dönemler hastalık aktivitesi ile ilişkili olarak 10-20 lenfosit/cm3
gözlenebilir,
>50 lenfosit/cm3 gözlendiğinde ayırıcı tanı tekrar gözden geçirilmelidir.
ADEM olgularında akut dönemde >100 lenfosit/cm3 saptanabilir.
Protein:
Olguların 2/3’ünde protein düzeyi normaldir. 1/3 olguda (0.5-0.7 g/L) hafif düzeyde
yüksek saptanabilir.
Oligoklonal band:
İntratekal IgG sentezi MS için yüksek oranda karakteristiktir.
Kabul gören ve önerilen BOS ve serumda ‘‘izoelektrik fokuslama’’yöntemi ile oligoklonal
bandların incelenmesidir.
İzoelektrik fokuslama ile klinik kesin MS olgularının >95’inde oligoklonal band pozitifliği
gözlenir. Ülkemizde pozitiflik oranı biraz daha düşük görünmektedir.
BOS’da oligoklonal bandların pozitif, serumda negatif olması, ya da BOS’da serumdan
daha fazla band gözlenmesi santral sinir sisteminde immünolojik aktivasyonun olduğunu
gösterir.
Oligoklonal bandlar MS’in başlangıcında negatif bulunabilir, ilerleyen dönemlerde
pozitif olabilir. Pozitif saptandıklarında bir daha kaybolmazlar.
Klinik izole sendrom olgularında oligoklonal bandların saptanması klinik kesin MS’e
dönüşüm olasılığını arttırır.
IgG İndeksi:
BOS ve serum IgG düzeylerinin oranının, BOS ve serumdaki albumin düzeyi oranına
bölünmesi ile elde edilir. 0.66 üzerindeki değerler artmış oranı gösterir. BOS elektroforez
ya da izoelektrik fokuslama sonuçları ile ilişkilidir ancak kalitatif bir yöntem olduğundan
sensitivitesi düşüktür.
İntratekal IgG ölçümünde kullanılabilecek kantitatif yöntemlerin ise uygulaması zordur.
6
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
BOS incelemesi ne zaman yapılmalı?
o Henüz KKMS tanısı almamış olgularda BOS incelemesi yapılmalıdır.
o MS tanısı almış olgularda da BOS incelemesi tanıda değerlidir.
o MS olgularının izleminde tanıda kuşku doğduğunda BOS incelemesi tekrarlanmalıdır.
hastalıkta gözlenebilir.
*BOS oligoklonal band pozitifliği MR ve Uyarılmış potansiyellerde olduğu
gibi MS’e spesiŞk değildir. Intratekal IgG sentezi beyin ve meninkslerin
akut - kronik inflamasyonunda, enfeksiyonlarında, paraneoplastik
hastalıklarda vb pek çok hastalıkta gözlenebilir.
Uyarılmış potansiyeller
Görsel uyandırılmış potansiyellerde latans ve amplitudun değerlendirilmesi hem tanı
hem de izlem açısından önem taşımaktadır. Fiksasyon ve görme keskinliğindeki sorunlar
yanlış pozitif sonuçlar verebilir.
Uluslararası kabul görmüş kritelere göre, öncelikle P100 potansiyelinin latansı
değerlendirilir. Amplitüdun düşük oluşu klasik olarak iskemik ON’un lehine
değerlendirilirken günümüzde amplitüd düşüklüğünün MS’de aksonal hasar ile ilişkili
olabileceği de düşünülmektedir (Göze ait primer bir patoloji olmadığı durumlarda OCT
ile retinal sinir lifleri tabakasının ölçümünün hastalığın aktivitesi ve prognozuna yönelik
gösterge olabileceğine dair çalışmalar yayınlanmaktadır ancak henüz rutin kullanım ve
anlamı ile ilgili yeterli bilgi yoktur).
Somatosensoryal uyandırılmış potansiyel incelemesinde hem üst hem de alt ekstremite
değerlendirilmelidir. Öncelikle kortikal potansiyeller (P40 ve N20) değerlendirilir. Lezyon
lokalizasyonu için spinal potansiyeller de değerlendirilebilir.
7
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Grubun önerisi: MS hastalarında VEP ve SEP istenmesi hem tanı hem takip
açısından değerlidir.
Kesin MS tanısı konulmuş olgularda dahi yapılması önerilen laboratuar
incelemeleri: Çalışma grubu önerisi:
Hemogram, Sedimentasyon, C-reaktif protein
Rutin biyokimya: Kan şekeri, Karaciğer fonksiyon testleri, Böbrek fonksiyon
testleri, lipid paneli, homosistein
Hormon: Tiroid fonksiyon testleri, Tiroid otoantikorları, B12, folik asit,
Vaskülit belirteçleri: ANA (>1/320, paternleri), antidsDNA, antikardiolipin
antikorları, Anti-ssA, Anti-ssB, P-ANCA
**MS ve diğer otoimmun hastalıkların birlikte görülebileceği akılda
tutulmalıdır.
AYIRICI TANI:
MS ayırıcı tanısında
1-) MS ile ilişkili primer SSS hastalıkları,
2-) MS ile karışabilecek sistemik hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır.
1- MS ile ilişkili primer SSS hastalıkları
Akut dissemine ensefalomyelit:
Akut monofazik inflamatuar demyelinizan bir tablodur. Sıklıkla çocuklarda görülür.
Spontan gelişebildiği gibi çoğunlukla hastalıktan 6 gün ile bir ay arası öncesinde
aşılama veya enfeksiyon öyküsü vardır.
MS’e benzer belirti ve bulguların yanında sıklıkla başağrısı, bulantı-kusma, bilinç
bulanıklığı, meninks irritasyon bulguları, epileptik nöbet gibi ensefalit bulguları mevcuttur.
MRG’de beyin ve omurilikte multipl, bazen diffüz-büyük, hemen hepsi kontrast tutan
(aynı yaşta) lezyonlar vardır ve klinik düzelme ile parelel olarak lezyonlarda da belirgin
düzelme gözlenir.
Nörolojik tablo hızlı progressiftir ancak ölümle sonlanan az sayıda olgu dışında hastalar
çok az sekelle ya da tam düzelir.
8
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Balo’nun konsantrik sklerozu
Nadir bir varyant olup çocuk ve genç yaştaki insanları etkilemektedir. SSS’nin fulminan
gidişli inflamatuvar demyelinizan hastalıklarından biridir. Sıklıkla başağrısı, afazi, kognitif ve
davranışsal bozukluklar ve nöbetler ile kendini gösterir.
Histopatolojik olarak konsantrik, lamelli tarzda demyelinizan ve eşlik eden remyelinizan
alanlarla karakterizedir.
Tanı histopatolojik bulgular ile konulmasına rağmen son yıllarda MR bulguları ile tanısı
konmuş olguların sayısı artmaktadır. MR incelemelerde konsantrik halkalar ya da T2 ağırlıklı
incelemelerde helezon şeklinde lezyonlar gözlenir. Sıklıkla hemisferik ve kitle etkisi olan
tek lezyon izlenmesine karşın serebellum, beyin sapı, spinal kord ve optik kiazmada da
lezyonlar bildirilmiştir.
Akut MS (Marburg tip MS)
1906 yılında Otto Marburg tarafından tanımlanan ağır seyreden hızlı progressif bir
tablodur. Serebral, serebellar ve spinal kord bulguları birliktedir. Hastalar başlangıçtan
itibaren ilk birkaç yılda kaybedilir. Otopside çok büyük, aynı yaşta MS plakları gözlenir. Beyin
omurilik sıvısında (BOS) hücre reaksiyonu gözlenir ancak oligoklonal bant saptanmaz.
Merkezi sinir sistemi ile birlikte periferik sinir sistemi tutulumu da tanımlanan olgular
bildirilmiştir.
Nöromyelitis Optica (Devic Sendromu);
Nöromyelitis Optica (Devic Sendromu); optik sinirlerin ve omuriliğin ön planda
tutulduğu SSS’in nadir görülen, otoimmun inflamatuar demyelinizan bir hastalığıdır.
İlk kez 1984 yılında Gault ve Devic tarafından tanımlanmıştır. NMO, son 10 yıldaki
gelişmeler ışığında nöromiyelitis optika spektrum hastalıkları(NMODS) başlığı altında
toplanan, NMO IgG pozitifliği ile ilişkili daha geniş bir hastalık yelpazesi içinde yer
almaktadır.
2- MS ile karışabilecek sistemik hastalıklar
• Sistemik Lupus Eritematosus
• Antifosfolipid Antikor Sendromu
• Primer Sjögren Sendromu
• Behçet Hastalığı
• Vitamin B12 eksikliği
• Santral Sinir Sistemi Vaskülitleri
o Sistemik vaskülite sekonder
o İzole santral sinir sistemi vasküliti
9
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
o Sistemik skleroz
o Susac Sendromu
• Non-inflamatuar vasküler hastalıklar
oCADASIL (serebral otozomal dominant subkortikal iskemik lezyonlar)
• Sarkoidoz
• Kronik infeksiyonlar
o Lyme hastalığı
o Meningovasküler sifiliz
o HIV ensefaliti
o Progressiv multifokal lökoensefalopati (PML)
o Subakut Sklerozan Panensefalit
o Whipple hastalığı
• Primer Santral Sinir Sistemi Lenfoması
• Mitokondriyal hastalıklar
• Herediter ataksiler ve parapareziler
• Lökodistrofiler
o AdrenolökodistroŞler
o Metakromatik lökodistrofiler
o Globoid (Krabbe) lökodistrofi
o Adult başlangıçlı dominant lökodistrofi
o Herediter adult başlangıçlı Alexander hastalığı
• Paraneoplastik sendromlar
• Çöliak hastalığı
Tanıda kırmızı bayraklar
• 60 yaş üstü veya adolesan öncesi başlangıç
• Ailede benzer hastalık öyküsü
• Genç bir hastada primer progressif gidiş
• Erken kognitif bozulma
• Kortikal belirtiler
• SSS tutuluşu dışı semptomlar
• Ekstrapiramidal belirtiler
• Poliradikülopati veya Multipl Kraniyal sinir tutuluşu
• Amyotrofi
• Hipotalamik bozukluklar
10
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Diabetes insipitus
• Baş ağrısı ve meningismus
• Israrlı monofokal prezentasyon
• İşitme kaybı
• Tek başına progressif ataksi
KLİNİK İZOLE SENDROMLU HASTADA YAKLAŞIM
İzole optik nöropati, medulla spinalis tutulumu, beyin sapı sendromu, daha az sıklıkla
hemisferik tutulum şeklinde ortaya çıkan, MR’da MS’i düşündürten semptomatik ya
da asemptomatik (sessiz) lezyonların gözlendiği, santral sinir sisteminin inflamatuardemyelinizan doğada etkilendiği ilk nörolojik tablo klinik izole sendrom (KIS) olarak
adlandırılmaktadır.
Günümüzde tedaviye tam olarak ne zaman başlanması gerektiği konusu tartışmalıdır.
KIS lu olgularda MR incelemede çoklu beyin ya da spinal kord demyelinizan lezyonunun
varlığı, BOS’ta oligoklonal band pozitifliği KIS’un MS’in ilk atağı olma olasılığını arttırır.
MS tanısı koyabilmek için olası diğer hastalıklar dışlandıktan sonra aşağıda belirtilen
maddeler akla gelmelidir.
• Beyin MRG MS gelişim olasılığı konusunda yardımcı olabilir. MRG de anormallik
saptanan olgularda klinik kesin MS gelişme oranı %60-80, MRG normal olgularda %20
oranında bildirilmiştir.
• Tanıya destek olacak MR takip protokolleri (Bakınız MS’de MRI kılavuzu)
• Görüntüleme incelemeleri ile tanı konamamış, ancak kuvvetle inflamatuar bir hastalık
düşünülüyor ise BOS’u oligoklonal band açısından incelemek ve uyarılmış potansiyellere
bakmak yardımcı olabilir.
Başlangıç bulguları MS açısından atipik olan olgularda ayırıcı tanıda klinik ve paraklinik
tanı yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Yakın klinik takip ve öykü bazı olgularda tetkiklerden
daha fazla yardımcı olabilir.
11
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Ayırıcı Tanıda Optik Nörit Özellikleri
MS Tipik
MS’de Nadir
MS için Atipik
Unilateral ON
Ağrı
Parsiyel-santral görme
bulanıklığı
Normal disk veya hafif
ödemli disk
Bilateral ON
Ağrısız
Işık algısı yok
Hemorajisiz orta-ağır disk
ödemi
Üveit (Ilımlı, posterior)
Progressif ON
Şiddetli, devamlı orbital ağrı
Kalıcı tam görme kaybı
Nöroretinit
Üveit (ağır, ön)
Ayırıcı Tanıda Beyinsapı-Serebellum Bulguları
MS için Tipik
MS’de Nadir
MS için Atipik
- Bilateral İNO
- Ataksi
- Farklı yönlere nistagmus
- 6.KS paralizisi
- Fasial uyuşukluk
- Unilateral İNO
- Fasial paralizi
- Fasial myokimi
- Sağırlık
- 1.5 sendromu
- Trigeminal
nevralji
- Paroksismal
tonik spazm
- Tam external oftalmopleji
- Vertikal bakış paralizisi
- Vasküler alan sendromları
- 3.KS paralizisi
- Progressif trigeminal
nöropati
- Fokal distoni, tortikollis
Ayırıcı Tanıda Spinal Kord Bulguları
12
MS için Tipik
MS’de Nadir
MS için Atipik
Parsiyel Myelopati
Lhermitte
Deafferente el
Uyuşma
Üriner urgency
İnkontinans
Erektil disfonk.
Asimetrik progresif
Spastik paraparezi
Transvers myelit
Radikülopati, arefleksi
Segmental ısı ve
ağrı kaybı
Parsiyel BrownSequard Sendromu
Fekal inkontinans
Simetrik progressif
Spastik parapleji
A. spinal arter sendr.
Kauda equina sendromu
Tüm duyularda keskin düzey ve
lokalize spinal ağrı
Brown-Sequard sendromu
Akut üriner retansiyon
Progressif sensoryal ataksi
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Ayırıcı Tanıda Serebral Hemisfer Bulguları
MS için Tipik
MS’de Nadir
- Hafif subkortikal kognitif bozulma
- Hemiparezi
- Epilepsi
- Hemianopi
MS için Atipik
Ensefalopati
Kortikal körlük
Kaynaklar
1. Confavreux C, Compston A. The natural history of multiple sclerosis. In: Compston A, editor.
‘McAlpine’s multiple Sclerosis. 4th edn.’London: Churchill Livingstone Elsevier; 2006. p. 183–
272.
2. Confavreux C, Vukusic S. Natural history of multiple sclerosis: a unifying concept. Brain. 2006
Mar;129(Pt 3):606-16. Epub 2006 Jan 16.
3. Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP Jr, Halper J, Likosky WH, Lublin FD, Silberberg DH,
Stuart WH, van den Noort S; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of
the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines.
Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for
Clinical Practice Guidelines. Neurology. 2002 Jan 22;58(2):169-78.
4. Lublin FD, Reingold SC. DeŞning the clinical course of multiple sclerosis: results of an
international survey. Neurology 1996; 46: 907–11.
5. McAlpine’s Multiple Sclerosis. Fourth edition. Ed: Alastair Compston. Churchill Livingstone
Elsevier; 2006: 285-446
6. McDonald, WI, Compston, A, Edan, G, Goodkin, D, Hartung, HP, Lublin, FD, et al. Recommended
diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the
Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121–127.
7. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: Final optic neuritis
treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008 Jun;65(6):727-32.
8. P Coyle, B Arnason, B Hurwitz and F Lublin Optimizing Outcomes in Multiple Sclerosis _ A
Consensus Initiative Mult Scler 2009; 15; S5
9. Polman, CH, Reingold, SC, Edan, G, Filippi , M, Hartung, HP, Kappos, L, et al. Diagnostic criteria
for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”. Ann Neurol 2005; 58: 840–846.
10. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, Johnson KP,Sibley WA,
Silberberg DH, Tourtellotte WW. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for
research protocols. Ann Neurol. 1983 Mar;13(3):227-31.
11.Rosati G. The prevalance of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol Sci. 2001
Apr;22(2):117-39.
12. Swanton JK, Rovira A, Tintore M, Altmann DR, Barkhof F, Filippi M, Huerga E,Miszkiel KA, Plant
GT, Polman C, Rovaris M, Thompson AJ, Montalban X, Miller DH. MRI criteria for multiple
sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective
study. Lancet Neurol. 2007 Aug;6(8):677-86.
13
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
13. Thompson AJ, Montalban X, Barkhof F, Brochet B, Filippi M, Miller DH, Polman CH,Stevenson
VL, McDonald WI. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position
paper. Ann Neurol. 2000 Jun;47(6):831-5.
14.Thompson AJ, Polman CH, Miller DH, McDonald WI, Brochet B, Filippi M, et al. Primary
progressive multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 1085–96.
15.Whitaker JN, Mitchell GW, Cutter GR. Clinical outcomes and documentation of partial
beneficial effects of immunotherapy for multiple sclerosis. Ann Neurol. 1995 Jan;37(1):5-6.
16. Miller ve ark. Differential Diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach.
Multiple Sclerosis 2008; 14: 1157-1174.
17. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E,
Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O’Connor P, Sandberg-Wollheim M,
Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple
sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302.
14
Dr. Erdem TOĞROL, Dr. Serkan DEMİR
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
MULTİPL SKLEROZ VE İLİŞKİLİ
HASTALIKLARIN TANI VE
İZLEMİNDE MANYETİK
REZONANS İNCELEME İLKELERİ
Gİrİş
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) MS’in tanısını ve takibini değerlendirmede
ve MS ile ilişkili durumlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. MRG, lezyonları saptamada
hassas bir tetkiktir ama kesin tanı koyulmasında bazı kriterlerin kullanılması gerekliliği
ortaya çıkmıştır. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan “McDonald Kriterleri”nde,
MS tanısı koyarken, demiyelinizan lezyonların sinir sisteminin farklı yerlerinde, farklı
zamanlarda oluşturduğunun (“zaman ve mekan yayılımı” diye bilinen özelliklerin)
gösterilmesinde, MRG’nin değeri vurgulanmaktadır. McDonald kriterlerinin mekansal
yayılımı için Barkhof kriterleri kullanılmaktadır.
2005 yılındaki McDonald kriterlerinde aşağıdakilerden en az üçünün olması
gerektiği vurgulanmıştır:
• ≥ 9 T2 hiperintens lezyon veya kontrast tutan ≥1 lezyon
• ≥ 3 periventriküler lezyon
• ≥ 1 jukstakortikal lezyon
• ≥ 1 infratentoriyal lezyon
Spinal kord lezyonları infratentorial lezyon yerine geçebilir, total lezyon sayısına
dahil olabilir, kontrast tutulumu varsa kontrast tutan lezyon yerine geçebilir.
2010 yılındaki revizyonda MSS’nin aşağıdaki 4 alanından en az ikisinde en az bir
lezyon bulunmalıdır.
• *Periventriküler
• *Jukstakortikal
• *İnfratentroriel
• *Spinal kord
15
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
(Gd+ lezyon katkısı çıkarılmıştır., *Beyin sapı ve spinal kord lezyonları semptomatikse
kriterler içerisinde değerlendirilmez.)
MS PLAKLARININ YERLEŞİMLERİ
Ayrıca periventriküler lezyonların başlıca özellikleri; ovoid, ventriküle dik (‘dawson
parmakçıkları’), korpus kallosumda veya yanında, 3 mm veya üzeri ve geç dönemde
konfluan olmaları şeklinde özetlenebilir. İnfratentorial plaklar genellikle genellikle
brakium pontiste lokalize olup, derin serebellar ak maddede ve bazen kortikosubkortikal
olarak bulunabilir. Juksktakortikal plaklar genellikle subkortikal ak maddede bulunurlar.
%10-15 gri madde etkilenimi olabilir. Jukstakortikal U liflerini tutan lezyonlar MS için
tipiktir. Bu deyim kortekse temas etmesi halinde kullanılır.
Günümüzde MRG incelemelerinin yetersiz yapıldığı ya da gereksiz yere tekrarlandığı
göze çarpmaktadır. İncelemelerin sık aralıklarla tekrarlanması, ekonomik yükün yanı
sıra klinik ile görüntüleme bulgularının bire bir bağlantılı olması nedeniyle, tanı ve izlem
karmaşasına yol açmaktadır.
MRG yapılmasının önerildiği durumlar (Ana Endikasyonlar)
1. Klinik İzole Sendrom (KİS) ve MS şüphesi Durumu:
Hastanın ilk
değerlendirmesinde; öykü, klinik belirti ve bulgular ile MS veya MS ilişkili bir durum
düşünüldüğünde öncelikle bir ön değerlendirme yapılır; burada
a. Kontrastlı Kranyal MRG
b. Tanıda şüphe devam ediyorsa veya kranyal MRG bulguları yakınmaları yeterince
açıklayamıyorsa spinal MRG (Öncelikle servikal MRG)
c. Semptomlar spinal bir seviyeye işaret ediyorsa Spinal MRG (Uygun seviyelerde)
Not : Bulgu ve belirtilere dayanarak omurilik incelemesi beyin incelemelerinden
önce yapılabilir.
Ò MR’ın tekrarlanması :
Yeni hastalık aktivitesinin tanımlanması için beyin MRG’ının tekrarlanması (Mc
Donald kriterlerine göre MS tanısının konabilmesi için)
2. MS tanısı olan hastalar:
a. Başlangıç değerlendirme için bir kranyal MRG
b. Aşağıdaki durumlarda hemen kontrol MRG’ları gerçekleştirilir
• Beklenmedik bir klinik kötüleşme, ikinci bir tanının olası olması
• Orijinal tanının tekrar değerlendirilmesi
16
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Yeni bir tedaviye veya tedavide majör değişikliğe geçmeden önce yeniden
değerlendirme
• Ayrıca subklinik hastalık aktivitesini değerlendirmek için 2-3 yılda bir kontrol MRG’ı
gerçekleştirilir. Hastalar ve klinik gelişime göre bu süreler değişebilir; ancak yukarıdaki
şartlardan biri olmadan hastalara çok sık görüntüleme yapılması önerilememektedir.
Omurilik ile ilgili hastalık aktivitesine işaret eden semptomları olan hastalarda
kontrol değerlendirmesinde spinal MRG da yapılması, ya da kranyal MRG’ın yerine
spinal MRG yapılması tercih edilebilir.
3. “Radyolojik İzole Sendrom” :
Klinik olarak belirgin yakınma ve nörolojik muayene bulgusu olmayan ancak kranyal
MRG’da MS ile uyumlu bulgular saptanan hastalar.
• Başlangıç MRG alındıktan sonra (kranyal), klinik yakınma olmazsa genellikle 3-6 ay
sonra kranyal MRG tekrarlanır, bu sırada yakınma olmasa bile klinik bulgu varsa spinal
MRG da alınabilir.
• Bu tetkikte başlangıç görüntülemesine göre fark yoksa bir yıl ve iki yıl sonra
görüntüleme tekrarlanır. Daha sonra 5 yıl sonra tekrarlanır.
MRG’nİn teknİk özellİklerİ
1. Beyin ve omurilik MRG incelemelerinin mutlaka 1 veya 1.5 Tesla üzerindeki
alan gücü (Şeld strength) olan MRG cihazlarında yapılması önerilir. Yüksek manyetik
alan gücü (1.5 Tesla ve üstü güçte) tercih edilmelidir. Bu güç yüksek rezolüsyon
sağlamaktadır. Açık cihazlar ise genellikle 0.5 tesla veya altında güçtedir ve rezolüsyonu
daha düşüktür. Manyetik alan gücü ne kadar fazla ise cihaz o kadar güçlü ve hızlıdır,
elde edilen görüntüler daha iyi kalitedir ve daha ince kesitler elde edilebilir. Öte yandan
kapalı cihazla yapılan tetkik de açık cihazdan daha hızlı olacağı için hastanın hareket
etme olasılığı azalır, dolayısıyla bu da görüntü kalitesini arttırır. Yeni cihazlarda hassas
hastalara klostrofobik etkide bulunma olasılığı da azalmıştır. Bu nedenle kapalı cihaz
öncelikle tercih edilmelidir. Ancak çok özel bir durum olarak ve başka çare kalmazsa
klostrofobik hastada açık MRG cihazlarında, daha düşük alan yoğunluklarında çekim
seçeneği kabul edilebilir.
2. Ardısıra kesit aralığı 5 mm’den fazla olmamalı, olanak varsa, kesit aralığının
3 mm’ye kadar azalması yeğlenir.
3. MRG’lerin birbiriyle karşılaştırılabilmesi için aksiyal kesitlerin başlangıç düzlemi
aynı olmalıdır. Kesitler subkallosal çizgi referans alınarak düzenlenmelidir.
4. Kraniyal incelemelerde sagittal ve aksiyal T1, T2 ve FLAIR ve postkontrast aksiyal
T1 ağırlıklı kesitler alınmalıdır.
17
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
5. Spinal incelemeler aksiyal ve sagittal T1 ve T2, postkontrast T1 planlarında
yapılmalıdır.
6. Optik sinirin görüntülenmesi için yağ baskılı optik sinire yönelik MRG istenmelidir.
7. Kontrastlı inceleme 0.1 mmol/kg gadolinyum 30 saniye içinde verildikten sonra ve
en az 5-10 dakika beklendikten sonra postkontrast yapılır.
8. Gerekirse seçilmiş hastalarda Difüzyon MR, MR Spektroskopi tetkikleri
gerçekleştirilebilir.
9. MR görüntülemenin fetüs üzerine zararlı etkisi gösterilmemiş olmakla birlikte,
hamilelerin ilk üç ayda (organogenez döneminde), tıbbi açıdan yüksek düzeyde
indikasyon yoksa, MR incelemesine alınmamaları tercih edilir.
Sonuç
Atakta ve atak dışında tek ya da çok sayıda kontrast tutan lezyonla karşılaşılabilir.
Radyolojik atak olarak tanımlanabilecek bu durum klinik ataktan onlarca kez fazladır
ve sessiz olabilme özelliğine sahiptir. Kontrast tutan plaklarda T1 a incelemelerde
hipointens görünüm vardır. (ödem-inflammasyon). Kontrastlanma genelde 1 ay sürer
ve bu süreç black hole (kara delik) ‘e ilerleyebilir.
T2/FLAIR görüntülerde ödem, inflamasyon, demiyelinizasyon, aksonal kayıp,
astroglial hücre proliferasyonu ve doku yıkımı olabilen plaklar hiperintens görünürler.
Kaybolma genelde remiyelinizasyon ve ödem etkisinin ortadan kalkması ile açıklanabilir.
beyin sapı ve spinal lezyonlar kaybolabilir, diğerlerinde küçülme veya silikleşme sık ama
kaybolma çok nadirdir. Erken hastalıkta T2 lezyon yükü veya lezyon artış hızı prognostik
değer taşır ve yüksek hastalık aktivitesi olarak değerlendirilir. Hastalığın izlenmesinde
bir diğer kriter atrofidir. Serial MR incelemelerinde atrofi ile klinik izlem sürdürürlür.
Konvansiyonel MR ile bir lezyonun histopatolojik değerlendirilmesi yapılamaz
ve normal görünen ak madde ve gri maddedeki değişiklikler değerlendirilemez. Bu
durumlarda daha ileri görüntüleme yöntemleri kullanılması gerekebilir. Bunlar arasında
MR spektroskopi, Diffüzyon MR inceleme ve MR traktografi incelemeler sayılabilir.
MR Spektroskopi (MRS) ile seyrek olarak doku kimyasal içerik analizi (N-asetil
aspartat (NAA), kreatin (Cr), kolin (Cho), miyoinositol (mI) ) yapılması gerekebilir.
Demiyelinizasyon durumunda kolin düzeyinde belirgin bir artış saptanır. Ayrıca bazı
metabolik beyaz cevher patolojileri ile ve tümöral patolojilerden ayrımında önem
taşıyabilir.
Difüzyon MR tekniğiyle dokudaki su moleküllerinin hareketlerinden etkilenen
görüntüler elde edilir. MS’de bazı değişiklikler tanımlanmıştır. Akut plakların kronik
plaklara göre daha yüksek ADC değerleri olduğu bilinmektedir. Bunun ödeme bağlı
artmış ekstrasellüler boşluk ile ilişkli olduğu kabul edilir. Normal görünümlü beyaz
cevherin de ADC’si hafif artmıştır. Hastalık kronikleştikçe diffüzyon anisotropisi azalır.
18
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Perfüzyon ağırlıklı MR incelemelerde kontrast tutan lezyonlarda artmış perfüzyon,
kronik MS lezyonlarında azalmış perfüzyon gösterilir. Ayrıca normal görünümlü beyaz
maddede, kortekste ve derin gri cevherde diffüz hipoperfüzyon gösterilir. Bu durum
klinik izole sendrom hastalarında da saptanabilir ve özürlülük ile parallel olabilir.
Kaynaklar
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E,
Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O’Connor P,. : Diagnostic criteria for multiple
sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011 Feb;69 (2):292-302.
2. F Barkhof, M Filippi , DH Miller, P Scheltens, A Campi, CH Polman, G Comi, HJ Ader, N Losseff
and J Valk : Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically
definite multiple sclerosis. Brain, Vol 120, Issue 11 2059-2069.
3. Fazekas F, Barkhof F, Filippi M, Grossman RI, Li DK, McDonald WI, McFarland HF, Paty DW,
Simon JH, Wolinsky JS, Miller DH.: The contribution of magnetic resonance imaging to the
diagnosis of multiple sclerosis. Neurology. 1999; Aug 11;53(3): pp. 448–56.
4. Filippi M., Rocca MA., Barkhof F., Brück W., Chen JT., Comi G., DeLuca G., De Stefano N., Erickson
BJ., Evangelou N., Fazekas F., Geurts JJG., Lucchinetti C., Miller DH., Pelletier D., Popescu BFG.,
Lassmann H.: Association between pathological and MRI Findings in multiple sclerosis. Lancet
Neurol April 2012; 11: pp.349–60.
5. Rocca MA, Anzalone N, Falini A, Filippi M. : Contribution of magnetic resonance imaging to
the diagnosis and monitoring of multiple sclerosis. Radiol Med. 2013 Mar;118(2):251-64.
19
Dr. Aysun Ünal, Dr. Nihal Işık, Dr. Demet Yandım Kuşcu,
Dr. Nevin Sütlaş, Dr. Sabahattin Saİp, Dr. Aksel Sİva
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
Multİpl sklerozda atak
tedavİsİ
ATAK–PSÖDOATAK NEDİR?
Multipl Skleroz (MS) hastalığının relapsing-remitting formunun temel özelliği ataklar
ile seyretmesidir. Ayrıca relapsing-progressif ve sekonder progressif seyirli olgularda da
ataklar gözlenebilir.
MS hastalığında inflamatuar ve demyelinizan nedenlerden kaynaklanan, yeni
bulguların ortaya çıktığı veya evvelce varolan bulguların arttığı, en az 24 saat süren yeni
nörolojik bulguların saptandığı, kötüleşme dönemi atak olarak tanımlanır.
Atak belirtileri en az 24 saat sürmeli ve psödoatak (yalancı atak) dışlanmalıdır.
Psödoatak vücut sıcaklığında artışa neden olan enfeksiyon veya diğer nedenlerle
birlikte gözükebilen, daha önce yaşanmış semptomların tekrar belirmesi veya var
olanların kötüleşmesi durumudur. Yoğun stres, uykusuzluk, açlık, menstruasyon ve
benzeri durumlar da psödoatak ile ilişkili olabilir.
Paroksismal belirtiler de (tonik spazmlar ya da trigeminal nevralji gibi) 24 saatten
uzun süreli ortaya çıktıklarında atak akla gelmelidir.
Gerçek atak olduğu saptanan her durumun ve günlük yaşam işlevlerini bozmayan
atakların tedavi edilmesi şart değildir.
Atak Tedavisinde Metilprednizolon (MP)
Metilprednizolon hidrokortizonun kimyasal modifiye edilmiş, sentetik halidir.
Dokulara yayılımı fazla, oral bioyararlanımı yüksektir ve kan-beyin bariyerini geçebilir.
İntravenöz (iv) uygulanım SSS’nde hızla yüksek miktarlara ulaşmasını sağlarken, oral
uygulanımda ilk geçiş etkisi nedeni ile emilimde azalma gözlenebilir.
Uygulama Şekli
• Yaygın olarak 1gr/gün olarak uygulanır. Özel durumlar dışında
1 gr/günden daha yüksek dozlar önerilmez.
20
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Yüksek doz IVMP tedavisinin gün içi ritmi bozmadan ve ACTH sentezini en az inhibe
edebilmek amacı ile sabahları, tek doz halinde 60-90 dakika içerisinde uygulanması en
uygun yöntem kabul edilmektedir.
TEDAVİ ÖNCESİNDE YAPILMASI ÖNERİLEN TETKİKLER
Ó Hemogram
Ó CRP, sedimentasyon
Ó AKŞ
Ó Elektrolitler,
Ó Akciğer grafisi (daha önce yapılmamışsa ve şüpheli durumlarda)
Ó TİT
UYGULAMA ŞEKLİ
Ó Prednol-L amp 250 mg,
4 adet (toplam 1000 mg/gün)
Ó 100-150ml %5Dx medifleks içinde
Ó 60-90 dakika içinde
Ó İntravenöz infüzyon
• Uygulama için kullanılan serum, hastanın hipertansiyon, DM, obesite gibi sistemik
tıbbi durumuna bağlı tercihen 100-150cc %5 Dekstroz (veya % 0.0,9 NaCl) olabilir.
• Tedavi 3-10 gün süreyle uygulanmaktadır.
• Tedavi süresince tuz ve karbonhidrat alımı kısıtlanmalıdır. Diet kısıtlaması tedavi
sonlandırılmasını takiben 1 hafta içinde hafifletilerek kaldırılır.
• Tedavinin oral kortizon ile azaltılarak kesilmesi konusunda yeterli kanıt yoktur.
Genellikle oluşabilecek yan etkiler nedeniyle oral kortizon ile azaltılarak kesilmesi
önerilmez.
• Bu uygulama ayaktan yapılabilmekle birlikte aşağıdaki durumlarda hastaneye yatış
tercih edilir:
21
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Ó Hipertansiyon, DM, geçirilmiş ülser, bilinen duygu durum
bozukluğu, psikotik hastalık öyküsü vb. gibi ilaç yan etkisi
olasılığını arttıran durumlarda
Ó Çocuk ve yaşlı hasta grubu, hamilelik gibi özel durumlarda
Ó Hasta veya yakınının sosyokültürel durumu nedeniyle tedavi
uygulamasında yanlışlıklar olabileceği öngörülüyorsa
• Hastaneye yatırılmadan tedavi yapılan hastaların, tedavi süresince istirahat
etmeleri önerilmelidir.
• Immunmodulatuar ve immunsupresif ilaçlar ile birlikte KS kullanımının bilinen bir
sakıncası yoktur. Hastanın kullanmakta olduğu semptomatik ve diğer ilaçlara da devam
edilir.
• Yapılan atak tedavisinin etkisi, ilk günler içinde hemen başlasa da bazen birinci
hafta tamamlanmadan belirgin bir etki gözlenmeyebilir. Tedavi sırasında yeni
bulguların oluşması ve/veya var olan belirtilerin ilerlemesi tedavinin etkisiz olduğunu
düşündürmemelidir.
• Hamilelikte tedaviyi gerektirecek ciddiyetteki ataklar için genellikle kısa dönem
steroidlerin güvenli olduğu düşünülmektedir. Bununla beraber çok gerek olmadıkça 1.
trimesterde tedaviden kaçınılması önerilmektedir (Bkz gebelik ve MS kılavuzu).
Yan etkileri:
IVMP tedavisi uygularken özellikle bazı durumlara dikkat edilmelidir.
Ó Enfeksiyon: KS tedavisi öncesinde mutlaka enfeksiyon kontrolü yapılmalıdır.
Eğer enfeksiyon tespit edilirse atağın ve enfeksiyonun ciddiyetine göre 2-3gün uygun
antibiyoterapi yapıldıktan sonra tedavi başlanabilir.
Ó Gastrointestinal sistem bulguları: GIS’e ait semptomlar tedavi öncesi sorgulanmalıdır.
Tedavi sırasında dispepsi, epigastrik ağrı, yanma gözlenebilir. Gastrik yakınma olmasa
da IVMP tedavisi sırasında H2 reseptör blokeri verilmesi uygundur.
Ó Diyabet Mellitus: Diyabet öyküsü ayrıntılı sorgulanmalı, riskli hastalar tedavi
sırasında yakından izlenmelidir.
Ó Osteoporoz: KS’lerin korkulan yan etkilerinden biri osteoporozdur. Bazı
çalışmalar İVMP uygulama tedavisinin kemik yoğunluğu üzerine olumsuz etkisi
olmadığını göstermiştir. MS hastalarında saptanan kemik yoğunluğu azalmasının
KS uygulamasından çok hareketsizliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Osteopeni
varlığında KS kullanırken dikkatli olunmalıdır ve gerekirse uygun destek tedavisi
22
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
eklenmelidir. Uygun aralıklar ile kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalıdır. Nadir olarak
tedaviden bağımsız olarak da avasküler nekroz gelişebilir.
Ó Kardiovasküler sistem: Hipertansiyon ve aritmisi olan olgularda infüzyon süresinin
daha uzun olmasına özen gösterilmelidir.
Diğer yan etkiler:
Ó Ağızda metalik tat
Ó Artralji
Ó Ateş basması, yüz kızarması
Ó Çarpıntı (taşikardi)
Ó Duygudurum bozuklukları ve psikotik tablolar
ÓUykusuzluk
Ó Yorgunluk, halsizlik
Ó Menstruel bozukluklar
Ó Hirsutizm
Ó Akne
ÓKilo artışı
Atak Tedavİsİnde Dİğer Ajanlar
Adrenokortikotropik Hormon (ACTH)
Tetracosactide (ACTH) sentetik bir polipeptidtir. Tek bir ticari preparatı vardır:
SYNACTHEN® DEPOT amp. 1 mg/50ünite
• Farklı uygulama şemaları mevcuttur.
• 50 ünite (1 mg)/gün- 5-7 gün, im olarak verildikten sonra, 50 ünite
(1mg)/günaşırı, 3-5 gün süreyle uygulanabilir
• Dozun azaltılarak kesilmesi uygundur
• Klinik çalışmalar ACTH’ın MS atak tedavisinde etkili olduğu ancak MP nun, ACTH’dan
biraz daha etkin olduğu belirlenmiştir.
• IVMP uygulanmasında zorlukla karşılaşılan durumlarda, ya da steroid tipinin
değişmesi gereken durumlarda rahatlıkla uygulanabilir.
• Diğer kortikosteroidlere benzer yan etkileri vardır. Uzun süreli kullanımlarında
hipotalamo-pitüiter-adrenal aksda yetersizlik olabilir. Özellikle hipertansiyon, kilo alımı,
ödem gibi yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır.
23
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Plasmaferez: Kortikosteroidlere yanıt vermeyen ağır ataklarda plasmaferez
denenebilir (Bkz plazmaferez tedavi klavuzu)
IVIG: MS ataklarının tedavisinde IVIG kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur. (Bkz IVIG
tedavi klavuzu)
Kaynaklar
1. Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP, Halper J, Likosky WH, Lublin FD et al. Disease modifying
therapies in multiple sclerosis. Report of the therapeutic and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS council for clinical practice Goodin
guidelines. Neurology 2002; 58: 169-177.
2. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group. Escalating immunotherapy of Multiple Sclerosis.
J Neurol 2004; 251: 1329- 1339.
3. Sellebjerg F, Barnes D, Filippi ni G ve ark. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis
relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. European
Journal of Neurology 2005;12:939-946.
4. Miller DM, Weinstock-Guttman B, Bethoux F, Lee J, Beck G, Block V, Durelli L, LaMantia L, Barnes
D, Sellebjerg F, Rudick RA. A meta-analysis of methylprednisolone in recovery from multiple
sclerosis exacerbations. Multiple Sclerosis, 2000;6:267-273.
5. Nos C, Sastre-Garriga J, Borras C, ve ark. Clinical impact of intravenous methylprednisolone in
attacks of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004; 10: 413-416.
6. Oliveri R.L., Valentino P., Russo C., Sibilia G., Aguglia u., Bono F., Fera F., Gambardella A., Zappia
M., Pardatscher K., Quattrone A. Randomized trial comparing two different doses of methylprednisolone in MS. A clinical and MRI study. Neurology 1998;50:1833-1836.
7. Fierro B, Salemi G, Brighina F ve ark. A transcranial magnetic stimulation study evaluating
methlprednisolone treatment in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2002;105:152-157.
8. Kaufman DI, Trobe JD, Eggenberger ER, Whitaker JN. Practice parameter: the role of corticosteroids in the management of acute monosymptomatic optic neuritis. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000 Jun
13;54(11):2039-44.
9. Filippi ni G, Brusaferri F, Sibley WA, Citterio A, Ciucci G, Midgard R, Candelise L. Corticosteroids
or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4:
CD001331
24
Dr. Nevin Sütlaş, Dr. Feray Seleker,
Dr. Nur Yüceyar, Dr. Arif Çelebİ, Dr. Erdem Toğrol,
Dr. Emin Özcan, Dr. Dilek Necİoğlu
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
RELAPSİNG REMİTİNG MULTİPL
SKLEROZDA HASTALIK SEYRİNİ
DEĞİŞTİRİCİ (IMT) TEDAVİLER
VE Natalİzumab
Gİrİş
Relapsing Remitting tip Multipl Skleroz (RRMS) tedavisinde hastalık seyrini olumlu
yönde değiştirebildiği saptanan ilk ajanlar, immunomodülatuvar ilaçlar (IMT) olarak
adlandırılır. Glatiramer Asetat (Copaxone) ve İnterferon beta (IFN β)ları içeren IMT’ler,
klasik tedaviler olarak anılmakta ve birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilmektedir.
1. İnterferon (IFN β) beta’lar:
RRMS’de uzun vadeli koruyucu tedavide kullanılmakta olan IFN-β’lar, anti-viral,
anti-profileratif ve immün-modulatuvar özelliklere sahiptir. Klinik olarak atak sıklık ve
şiddetini, radyolojik olarak da yeni plak gelişimini ve lezyon yükünü azaltıcı etkileri
gösterilmiştir. IFN-β 1b (Betaferon) ve IFN-β 1a (Avonex ve Rebif ) olmak üzere iki tip
rekombinant insan interferon-beta ürünü vardır. Enjeksiyon yeri, uygulama sıklığı ve
uygulanan doz açısından farklılıklar gösterseler de her iki IFN β-1a ürününün fiziksel
yapısı ve özellikleri özdeştir.
2. Glatiramer asetat (GA)
Copolimer adıyla da bilinen GA (Copaxon) polipeptid yapıda doğal 4 aminoasidin
(L-glutamik asit, L-alanin, L-tirozin, L-lizin) sentetik bileşimidir. İmmunomodulatuvar
ve nöroprotektif etkileri bildirilmektedir. Klinik olarak atak sıklık ve şiddetini, radyolojik
olarak da yeni plak gelişimini ve lezyon yükünü azaltıcı etkileri gösterilmiştir.
Tablo 1. Klasik İMT’ler (Birinci basamak tedaviler)
25
Ürün
İnterferon-beta
1b
Betaferon
İnterferon-beta
1a
(Avonex)
İnterferon-beta
1a
(Rebif )
Glatiramer
acetate
(Copaxone)
Uygulama
250 μg/ sc/
günaşırı
30 μg/im/
haftada bir kez
22/44 μg/ sc /
haftada üç kez
20 mg/ sc/
her gün
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
İnterferonlar ve Glatiramer Asetat’ın karşılaştırıldığı çalışmalar:
1- BEYOND: GA 250 ile 500µg IFN β -1b ile izlem. Atak hızı ve özürlülükte (EDSS)
ilerleme ile T1 hipointens lezyon volümünde artış açısından karşılaştırılan iki ajan
arasında fark bulunmamış.
2- REGARD: GA ile interferon beta-1a (Rebif ). 24 ay izlem. İlk atak zamanı, yeni T2
lezyon sayısı ve volümü ile kontrastlı lezyon volümü arasında fark bulunmamış (IFN
β-1a grubunda kontrast tutan lezyon daha az (p=0,0002)).
3- Khan ve ark: Copaxone, Avonex ve Betaferon alanlar ile tedavi almayan hastalar.
Prospektif açık uçlu, 18 ay izlem. Copaxone ve Betaferon grubunda atak sıklığı anlamlı
az bulunmuş (sırası ile p<0,0001 ve p=0.001)
4- Carra ve ark. Avonex, Rebif, Betaferon ve Copaxone ile tedavi almayan hastalar.
Retrospektif gözlemsel. Tedavi alan gruplarda yıllık relaps sayısı azalırken en fazla
azalma %81 ile Copaxone grubunda bulunmuş.
IMT başlanması ve sürdürülmesi
Bu bölüm, “iyi klinik uygulama prensipleri” ve bilimsel verilere uygun “uluslararası
rehberler” temel alınarak oluşturulmuştur
IMT başlama kriterleri:
• Kesin RRMS
• 18-60 yaş arası
• Son 2 yıl içinde iki ya da daha fazla sayıda atak
• Hastanın bağımsız ya da destekle yürüyebilir durumda olması (EDSS 0-5.5 arasında
hastalar)
• Suicid riski taşıyan ağır depresyon bulunmaması /veya varsa tedavisinin yapılmış
olması
Hangi ilaç, ne zaman, hangi hastaya başlanmalı?
• Ruhsatlı dört ajandan herhangi biri (Betaferon, Avonex, Rebif, Copaxon) seçilebilir.
• Tedavi seçimi hastaya özel olarak belirlenmelidir.
• İlaçların uygulama yolu (im/sc) ve enjeksiyon sıklığı farklı olduğundan, hastanın
yaşam biçimi, tedaviye uyumu ve enjeksiyon yapma yetisi ilaç seçiminde dikkate
alınmalıdır.
• İlaçların yan etki profilleri farklı olduğundan, fatigue (yorgunluk), bilişsel etkilenme,
spastisite gibi klinik özellikler de ilaç seçimini belirler.
26
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Hastalığın şiddeti fark gösterebildiğinden, hastalık öyküsü/hızı, klinik bulguların
tipi ve lokalizasyonları ile MR bulguları (aktif plak/lezyon yükü ve atrofi) ilaç seçiminde
dikkate alınmalıdır.
• Hastalığı çok aktif olan ve ağır seyredeceği öngörülen hastalarda, klasik IMT yerine
ilk aşamada yeni ilaçlardan birinin başlanması düşünülebilir.
• Benign MS tanısını önceden saptayacak bir yöntem yoktur. Bu nedenle kesin
MS tanısı almış ve RRMS özelliklerini taşıyan hastalarda tedaviye başlanır. Benign MS
olgularında IMT kullanımı, hatta benign MS’in varlığı, hala tartışmalıdır.
• RRMS tanısı kesinleştiğinde tedaviye olabildiğince erken başlanmalıdır.
• Primer progresif MS’de ve sekonder progresif MS aşamasında yararlı oldukları
kanıtlanamamıştır.
IMT başlanacak hastaya yaklaşım
• Tedaviye başlarken öncelikle hasta (ve yakını), sosyo-kültürel özellikler dikkate
alınarak hasta için yeterince açık ve hastanın anlayacağı bir dille bilgilendirilmelidir.
• IMT’nin tedavinin MS’i yok etmediği gibi var olan belirti ve bulguları, yerleşmiş
nörolojik özürlülüğü iyileştirmeyeceği açık bir şekilde belirtilmelidir.
• Tedaviden beklentilerin gerçekçi olması ve uyum sağlanması için, bu tedavinin
amacının, atak sıklığının ve atak şiddetinin azaltılması ve özürlülüğün geciktirilmesi
olduğu vurgulanmalıdır
• Tedaviye yanıt değişkendir. Çok iyi yanıt alınabileceği gibi, tedaviye kısmen yanıt
veya yanıtsızlık olasıdır.
• İlaç seçiminde hastanın (ve yakınının da) fikri alınmalıdır.
IMT uygulamaları için pratik öneriler:
• İlk birkaç hafta profilaktik olarak IMT beraberinde non-steroid antiemflamatuvar
bir ilaç başlanması yan etkilerin azaltılmasında yararlı olabilir (Enjeksiyondan önce ve
gerekirse 4 saat sonra).
• Cilt reaksiyonlarından sakınmak için, enjeksiyon tekniği konusunda hastanın
eğitilmesi, gelişkin tipte enjektörlerin kullanılması, ilacın oda ısısına geldikten sonra
enjeksiyonun yapılması, enjeksiyon yapılacak yere buz torbası ile masaj yapılması vb
önerilir.
• Grip benzeri yan etkilerin azaltılması için, hastanın aktif olmadığı zaman diliminde
(sc form için akşam, im form için hafta sonları) enjeksiyonların yapılması önerilebilir.
• Yüksek doz ve sık uygulanan ilaç seçilmişse, düşük doz başlanıp kademeli olarak
yükseltilmesi önerilir (1/4 doz ile başlanıp 2 haftada bir 1/4 arttırarak tam doza 1 ayda
çıkılabilir).
27
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• İnterferonlar hematolojik ve hepatik fonksiyonları etkileyebilir. İlaç başlanırken bu
değerlere bakılmalı, ilk yıl her üç ayda bir, daha sonra daha seyrek ama düzenli aralıklarla
kontrol edilmelidir.
• Gebelik ve emzirme döneminde IMT kullanımı önerilmez.
IFB-β tedavisi sırasında laboratuvar testleri
• IFNβ-1b tedavisi altıda kan tablosunda ve karaciğer fonksiyon
testlerinde bozulma ortaya çıkabilir. Bu nedenle IFNβ-1b tedavisi
öncesinde ve tedavi sırasında ilk 6-12 ayında 3 aylık aralarla, daha sonra
6 aylık aralarla kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri izlenmelidir.
• IFNβ-1b’nin tiroid fonksiyonları üzerine olası etkisi nedeni ile tiroid
fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorlarına yılda bir kez bakılması
önerilir.
IMT yanıtının değerlendirilmesinde temel ilkeler:
• İlacın etkinliğine karar vermek için hasta en az 6-12 ay izlenmelidir.
• Hastalık aktivitesini değerlendirirken, tedavi başlamadan önceki atak sıklığı temel
alınır. Tedavi sonrasında yıllık atak sıklığının en az 1/3 oranında azalması beklenir. Yılda
ılımlı tek bir atak tedavi başarısızlığı sayılmazsa da yılda 2 ciddi atak tedavi yetersizliğini
düşündürür.
• Ataklar yalnızca sayı olarak değerlendirilmemeli, şiddeti, bıraktığı özürlülük,
tutulum bölgesi de göz önüne alınmalıdır.
• Özürlülük artışının belirgin hale gelmesi kadar, özürlük gelişiminin tedavi
başlanmadan önceki hızda devam etmesi de tedavi etkisi açısından olumsuz bir
kriterlerdir. Sekonder progresif faza dönüşüm konusunda dikkatli olunmalıdır. Bu
nedenle nörolojik muayenedeki değişiklikler, özürlülük ve progresyon hızı olabildiğince
kantitatif olarak izlenmeli ve düzenli aralıklarla kaydedilmelidir.
• Bilişsel kötüleşmenin belirgin olması da yanıt yetersizliği sayılmalıdır.
• Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde MRG de değer taşır. Görüntülerin tedavi
öncesi ile kıyaslanması önemlidir. T2 lezyon sayısında belirgin artış, T1 kesitlerde kara
deliklerin belirginleşmesi, SSS atrofisinin belirgin olması MRG izlem kriterlerindendir. Aktif
(kontrast tutan) lezyon sayısında azalma olmaması veya artışı tedavi etkinliği aleyhinedir.
• Tedavi başarısına karar vermede yetkin bir (immünolojik vb) test yoktur.
28
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• İnterferon-beta tedavisi sonucu gelişebilen nötralizan antikorların varlığında
tedavinin değiştirilmesi ya da kesilmesi hala tartışmalıdır.
Nötralizan Antikorlar (NAbs)
• İnterferonlara karşı gelişen NAbs ile ilacın biyolojik etkinliğinin
azaldığı moleküler düzeyde gösterilmiş, klinik ve MRG aktivitesini
değerlendiren çalışmalarla kanıtlanmıştır.
• NAbs gelişimi % 2-45 gibi geniş bir aralıktadır.
• En düşük oran, im uygulanan beta 1a’da, en yüksek oransa sc
uygulanan yüksek doz beta 1b’de saptanır.
• İlacı bağlayıcı antikorlar (BAbs) en erken tedavi başlandıktan 1-3 ay
sonra, aslen BAb’ların bir alt grubu olan NAb’lar ise en erken 4-6 ayda
saptanabilir.
• Düşük titrede pozitiflik, zaman içinde kaybolabilir
• Yüksek düzeyde NAbs, genellikle, tedavi başlandıktan 12-18 ay sonra
saptanır.
• NAbs ilk 2 yıl içinde gelişmemişse daha sonra gelişmez.
Progresyon açısından yüksek riskli hastaların belirlenmesi:
A-Atak şiddeti açısından:
≥1 orta ve ciddi derecede atak:
• Steroid tedavisi ve hastaneye yatış gerektiren
• >1 fonksiyonel sistemi etkileyen
• Yaşam kalitesini çok bozan
• Ağır motor/serebellar/ beyin sapı tutulumu gösteren
• Tedavi sonrası tam iyileşme göstermeyen
B-MRG açısından:
• ≥2 Gd +/yeni T2 lezyon veya ≥2 T1 hipointens lezyon,
• ≥2 spinal kord lezyonu,
• Beyin (omurilik?) atrofisi
29
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
İMT değişimi veya kesilmesi
İMT’lerin ne zaman sonlandırılabileceği konusunda kesinleşmiş bilgi yoktur. Hastalık
aktivasyonun (klinik ve MRG) şiddeti, ilacın yararı konusunda oluşan kanı, kalıcı antikor
gelişimi, sekonder progresif aşamaya dönüşüm vb tedavi kesme/değiştirme kararının
belirleyicileridir.
İMT yararlı olmuşsa:
MS tümüyle ortadan kaldırılabilen bir hastalık olmadığından, IMT’den fayda görmüş
hastalarda tedavinin uzun yıllar devam ettirilmesi eğilimi vardır.
İMT yeterince yararlı olmamışsa:
Tedavi yanıtının izlenerek etkinliğinin değerlendirilmesi ve değiştirme kararının
verilmesinde aşağıdaki tablolarda özetlenen yol önerilir.
30
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Tablo 2. Tedaviye yanıtsızdık konusunda kaygı derecesi
Tedaviye yanıtsızdık konusunda kaygı derecesi
Değerlendirme
Düşük
Orta
Yüksek
Atak sayısı
Tedavinin ikinci
yılında 1 atak
Tedavinin birinci
yılında 1 atak
Tedavinin birinci
yılında 2 atak
Atak şiddeti
KS gerektirmeyen
1 fonksiyonel sistem
etkilenmesi
Motor ve serebellar
tutulum yok/ılımlı
Yaşam kalitesine
hafif derecede etkili
KS gerektiren
>1 fonksiyonel
sistem etkilenmesi
Orta derecede
motor ve serebellar
tutulum
Yaşam
kalitesine
orta derecede
etkili
KS / hastanede
yatış gerektiren
>1 fonksiyonel
sistem
etkilenmesi
Ciddi derecede
motor ve
serebellar
tutulum
Yaşam kalitesine
yüksek derecede
etkili
Hızlı iyileşme
fonksiyonel
defisit yok
3 ayda tam
olmayan iyileşme
Ilımlı fonksiyonel
defisit
6 ayda tam
olmayan
iyileşme
Belirgin
fonksiyonel
defisit
EDSS
≤ 3.5
≤ 1 puan
6 ayda 2 puan
6 ayda >2 puan
12 ayda 2 puan
4.0-5.0
< 1 puan
6 ayda 1 puan
6 ayda > 1 puan
12 ayda 1 puan
≥5.5
6 ayda 0.5 puan
6 ayda >0.5 puan
Klinik dokümente
edilmiş
progresyon
Motor yok
Ilımlı duysal
Hafif motor
serebellar,
kognitif etkilenme
Belirgin motor
serebellar,
kognitif
etkilenme
MRG
Atak
iyileşme
sonu
31
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Hastalar bu analog modele göre değerlendirildiğinde, atak, özürlülük ve MRG olmak
üzere 3 ayrı parametreden en az birinde “yüksek” kaygı verici durum varsa veya en az
ikisinde “orta” derecede kaygı verici durum varsa veya her üçünde “düşük” derecede
kaygı verici durum varsa tedavi değiştirilir.
İMT değiştirme kararı alındığında:
• Hastalık aktivitesi ve progresyon açısından düşük riskli hastalarda,
yetersiz yanıt alındığında veya tolere edememe durumlarında, aynı
kategoriden iki ajan arasında geçiş yapılabilir. (IFN’den GA veya düşük
doz IFN’den yüksek doz IFN’e geçilebilir)
• Hastalık aktivitesi ve progresyon açısından yüksek risk altındaki
hastalarda, tedavi yetersiz bulunduğunda, Fingolimod ve Natalizumab
gibi daha güçlü tedavilerden birine geçiş yapılabilir.
• Klasik IMT’lerin birinden diğerine geçişte arınma dönemine ihtiyaç
yoktur.
32
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Uzun Süreli IMT Kullanımının Etkinliği ve Güvenilirliği:
MS hastalığın yavaş ilerleyici karakteri yüzünden bazen on yıllarca süren bu
tedavilerin uzun süreli etkinlik ve güvenirlikleri önem kazanmaktadır.
• IFNβ1-b: (Betaferon): 16 yılı izlem: Yıllık atak sayısında %40 oranında azalmanın yanı
sıra hastalık progresyonunda yavaşlama gösterilmiştir.
• IFNβ1-a (Rebif): 44µg sc. 2 yıl gecikerek başlanan tedavinin bile uzun dönem
sonuçlarını etkilediği, başlangıçtan itibaren alanlarda ise hastalık progresyonunun daha
yavaş olduğu ve daha az özürlülük geliştiği bildirilmiştir.
• IM IFNβ1-a (Avonex): 8 yıllık izlem çalışması: Tedavi almayan hastaların haftada
bir 30 mg IFNβ1-a im. alan hastalara kıyasla EDSS 4.0 skoruna daha erken eriştiği
belirlenmiştir.
• Glatiramer asetat (Copaxon) : 20 mg/gün sc Glatiramer asetat kullananlarda atak
sayısının ilk yıldan itibaren azalmaya başladığını ve bu azalmanın çalışmanın sürdüğü
10 yıl boyunca devam ettiği göstermiştir. Tedaviyi sürdüren hastaların EDSS skorlarında
tedaviyi bırakan hastalara kıyasla daha az progresyon kaydedilmiştir.
Çalışmaların sürdüğü yıllar içinde hızlanan MRG tekniklerindeki gelişmeler uzun
süreli tedavilerin MRG bulguları üzerindeki etkisinin sağlıklı olarak değerlendirilmesini
engellemiştir.
İMT’lere ait bilinen yan etkilerin sıklığı ve şiddetinin zaman içinde azaldığı
bildirilmiştir.
Betaferon kullanımı ile depresyon gelişimi veya depressif semptomların kötüleşmesi
arasında var olduğu öne sürülen ilişki kanıtlanamamıştır.
Sonuç olarak; İnterferonların ve GA’ın uzun süreli kullanımları etkili ve güvenilir
bulunmuştur.
İmmunmodulatuvar tedavi klinik açıdan yararsız bulunmamışsa, ciddi bir yan etki
gelişmemişse ve ilaç kesimini gerektirecek başka önemli bir neden yoksa kesilmemelidir.
İMT Tedavisini sürdürmenin zor, sakıncalı ya da olanaksız olduğu durumlar
• Gebelik, emzirme ya da gebeliğe karar verilmesi
MS’li kadınlarda hamilelik planlanmalı, gebelik öncesinde immunmodulator ilaçlar
mutlaka kesilmelidir. Ancak ilaç kullanırken hamile kalındığında zorunlu abortusu
destekleyen veri yoktur. İMT altında iken süren gebeliklerden doğmuş sağlıklı bebekler
de bildirilmiştir.
• Grip benzeri bir tablo gelişmesi
33
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
İnterferonlar, grip benzeri bir tabloya neden olabilir. Genellikle hafif düzeyde, geçici
ve tedavi edilebilir olan bu durum bazen hastanın olağan yaşamını engelleyecek kadar
şiddetli olabilir. Yeni ilaç başlanırken (özellikle yüksek doz interferon preperatında)
dozun kademeli olarak yükseltilmesi bu konuda yarar sağlayabilir. Birkaç haftaya
yayılan titrasyon süresini 3 aya kadar uzatanlar bile vardır. Başlangıçta oluşmamış
olan grip benzeri tablo, tedavinin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkabilir, birkaç ay
sürüp kendiliğinden düzelebilir, dozun azaltılması ya da ilacın geçici olarak kesilmesini
gerektirebilir. IMT’nin kesilmesi nadiren gerekli olur.
• Karaciğer fonksiyonlarını bozulması
Hafif düzeyde karaciğer enzimlerinin yükselmesi
interferonlar ile sıkça
görülmektedir, çoğu kez asemptomatik ve geçicidir. Enzim düzeyleri 2,5 katına
çıktığında daha dikkatli olunmalı, 5 katına çıktığında enzim düzeyleri normale dönene
dek ilaç dozu kademeli olarak azaltılmalıdır.
• Hematolojik fonksiyonların bozulması
Nadiren ağır lökopeni gibi tehlikeli yan etkiler geliştiğinde ilaç kesilmelidir.
• Enjeksiyon yeri reaksiyonları
Yüksek doz ve sık kullanımda daha fazla, im uygulamada daha az olmakla birlikte,
enjeksiyon yerinde reaksiyonlar gelişebilmektedir. Bazı basit önlemlerle tedavinin
devamı sağlanabilir. Bu reaksiyonlar çok ağır ve engellenemez olduğunda (nekroz ya da
ağır lipoatrofi gibi) tedavinin değiştirilmesi gerekir.
• Spastisite
İnterferonlar spastisiteyi artırabildiğinden, spastisitenin çok belirgin olması/
artması durumunda tedavinin sürdürülmesi sorun olur. Ancak tedaviyi kesmeden önce
spastisiteyi arttırdığı bilinen diğer ilaçların da (özellikle SSRI gibi) gözden geçirilmesi ve
bu arada varsa üriner enfeksiyonun tedavi edilmesi gerekir.
• Psikiyatrik sorunlar
Ağır depresyonda ve intihar riski bulunan hastalarda IMT kullanımı gözden
geçirilmelidir. Ancak ağır bir psikiyatrik tablo geliştiğinde, diğer nörolojik klinik bulgular
eşlik etsin etmesin, bunun bir MS atağı olma olasılığı akla gelmelidir.
• Ağrı
İnatçı baş ağrıları varsa, ilaca tahammülsüzlükten çok, komorbiditenin yanı
sıra, hem psikiyatrik açıdan hem de yanlış tanı olasılığı açısından hasta yeniden
değerlendirilmelidir.
İnatçı kas ve eklem ağrılarında da ostoporoz vb. yanı sıra spastisitenin katkısı da
düşünülerek tedavinin devamı sorgulanmalıdır.
34
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Alerjik reaksiyon
GA ile nadiren akut sistemik reaksiyon gelişebilir. Çok nadiren, İMT ile erken ya da
geç dönemde anafilaksiye varan reaksiyonlar gelişebilir.
• Tanı yanılgısı
Multipl skleroz tanısı için altın standardında tanı koydurucu bir laboratuar incelemesi
yoktur. MS tanısı, klinik durumu daha iyi açıklayabilecek başka hastalık söz konusu
olmadığı sürece geçerlidir. Bu nedenle MS hastasını izleminin her aşamasında ve IMT
başarısızlığında, alternatif tanı olasılığı yeniden değerlendirilmelidir.
• İlaç cevapsızlığı
Bazı MS’lilerde IMT’e çok iyi yanıt alınırken, bazılarında alınamaz. İlaca yanıt
alınmadığında tedavi değiştirilir.
• Sekonder progresif forma dönüşüm
Bilimsel veriler ve ülkemizdeki sosyal güvenlik uygulamaları nedeniyle sekonder
progresif tipe dönüşen MS’de İMT tedavisi sürdürülemez. Ancak, ataklar üzerindeki
etkinlik kanıtlandığı için, atakların hala var olduğu “Relapsing Progresif” adıyla
ayrıştırılmış olan sekonder progresif MS alt tipinde, tedavinin sürdürülmesinin bilimsel
dayanağı vardır. Bu nedenle sekonder progresif tipe dönüşmüş olan hastanın klinik
açıdan ilaçtan hala fayda görüp görmediği iyi değerlendirilmelidir.
• Hekim kararı olmaksızın
Bazı hastalar, iyileştiklerini düşündükleri, enjeksiyon yapmak istemedikleri, yan
etkilerden rahatsız oldukları, tedaviden umduklarını bulamadıkları, tıbbi tedavi yerine
alternatif tedavilere yöneldikleri ya da sadece sıkıldıkları için hekimlerine haber
vermeden tedavilerine ara vermekte ya da sonlandırmaktadır. Bu durumlarda hastanın
ilacı kesme nedenini öğrenmek ve tedavinin sürdürülmesi için ikna etmeye çalışmak işe
yarayabilir.
Olanakların yetersizleşmesi, sosyal güvenlik kapsamı dışında kalma gibi nedenlerle
ilaç kesilmesi de çok nadir olmayan gerçeklerdendir.
Tedavinin sonlandırılmasını gerektirecek yeni bilimsel bilgiler elde edildiğinde
ya da daha iyi bir tedavi alternatif belirginleştiğinde immünmodülatör tedavi
kesilebilir.
Kaynaklar
1. Clerico M, Rivoiro C, Contessa G, Viglietti D, Durelli L.The therapy of multiple sclerosis with
immune-modulating or immunosuppressive drug A critical evaluation based upon evidence
based parameters and published systematic reviews. Clinical Neurology and Neurosurgery
110 (2008) 878–885.
35
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
2. Creeke PI, Farrell RA (2013) Clinical testing for neutralizing antibodies to interferon-β in multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 6(1): 3–17.
Ebers GC, Reder AT, Trabulsee A, et al. Long-term follow up of the original interferon β1-b in
multiple sclerosis: design and lessons from a 16-year observational study. Clin Ther 2009;31:
1724-1736.
3. Freedman MS, Patry DG, Grand’Maison F, Myles ML, Paty DW, Selchen DH on behalf of the
Canadian MS. Working Group Treatment optimisation in multiple sclerosis: recommendations
from The Canadian Multiple Sclerosis Working Group. Canadian Journal of Neurological Sciences 2004; 31: 157–168.
4. Freedman MS. Long-term follow up of clical trials of multiple sclerosis therapies. Neurol
2011;76(Suppl 1) S:26-34.
5. Ford C, Johnson KP, Lisac RP, Panitch HS, Shifroni G, Wolinski JS. A prospective open-label
study of glatiramer asetat: over a decade of continuous use in multiple sclerosis patients. Mult
Scler 2006;12:309-320.
6. Goelz SE, Walt L. Development of neutralizing antibodies to intramuscular interferon beta-1a.
Multiple Sclerosis 2007;13:14-20.
7. Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP Jr, Halper J, Likosky WH, Lublin FD, ve ark. Therapeutics
and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS
Council for Clinical Practice Guidelines. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report
of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002;58:169-78.
8. Herndon RM, Rudick RA, Simon JH, et al. Eight-year immünogenicity and safety of interferonβ1-a- Avonex treatment in patients with relapsing-remitting MS. Mult Scler 2005;11:409419.
9. International Working Group for Treatment Optimization in MS Treatment optimization in
multiple sclerosis: report of an international consensus meeting. Eur J Neurol 2004;11:43–47
10.JF Marcus, ELWaubant. Updates on clinically isolated syndrome and diagnostic criteria for
multiple sclerosis.(2013) The Neurohospitalist 3(2) 65-80.
11. Karussis D, Biermann LD, Bohlega S, Boiko A, Chofflon M, Fazekas F, Freedman M, Gebeily S,
Gouider R, Havrdova E, Jakab G, Karabudak R, Miller A. International Working Group for Treatment Optimization in MS. A recommended treatment algorithm in relapsing multiple sclerosis: report of an international consensus meeting. European Journal of Neurology 2006, 13:
61–71.
12.Karussis D. Immunotherapy of multiple sclerosis. BioDrugs (2013) 27:113-148 Lutterotti A,
Martin R. Getting specific: monoclonal antibodies in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7:
538–47.
13. Rojas JI, RomanoM,Ciapponi A, Patrucco L,Cristiano E. Interferon Beta for Primary Progressive
Multiple Sclerosis.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.Art.No:CD006643.
DOI: 10.1002/14651858.CD006643.pub2.
14. Siva A. The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol and Neurosurg
2006;108:333-8.
15.Tintore M. Rationale for early intervention with immunomodulatory treatments. J Neurol
2008;255(Suppl 1):37 43.
16. Uludüz D, Saip S, Siva A. Multipl sklerozda uzun süreli koruyucu tedaviler. Nöropsikiyatri Arşivi
2008; 45 Özel sayı:26-36.
17. Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, Coyle PK, Ford C, Johnson K, Miller A, Pardo L, Kadosh
S, Ladkani D; PROMiSe Trial Study Group. Glatiramer acetate in primary progressive multiple
sclerosis: results of a multinational, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Ann
Neurol 2007;19:369-76.
36
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Natalİzumab (Tysabri)
Gİrİş
Natalizumab, adezyon moleküllerini bloke edip aktive lökositin kan beyin bariyerini
geçişini engelleyen monoklonal antikor yapıda bir maddedir. FDA ve Sağlık Bakanlığı
tarafından MS hastalığında immunomodulatuvar tedavi (İMT) olarak onaylanmıştır. Çok
aktif durumdaki RRMS hastalarında önerilir.
• Yan etkiler açısından dikkatle izlenerek kullanılmalıdır.
• Natalizumab 28 günde bir, 300 mg ıv olarak kullanılır.
• Etkisinin başlaması da ciddi yan etki olasılığı da doz/zaman ilişkilidir.
Natalizumab başlama kriterleri
• 18-60 yaş arası
• EDSS ≤ 5,5
• Son 3 ayda klasik İMT; interferon beta veya glatiramer asetat (İFN/GA) almamış
veya son 6 ay içinde herhangi bir immunsupresif ilaç kullanmamış olmak
• En az 1 yıl klasik İMT (İFN/GA) kullanıp yarar sağlanamamış hastalarda aşağıdaki
kriterlerin tamamını karşılanması durumunda;
o Son 1 yıl içinde belirgin ve belgelenmiş en az 2 atak
o Klasik İMT (İFN/GA) öncesi veya süresince MRG’de iki yeni plak ya da kontrast tutan
bir plak
o Klasik İMT (İFN/GA) öncesi veya süresince EDSS’de yıllık 1 puan artış
Natalizumab kullanması mümkün olmayan hastalar
• Çocuk ve ergenler (< 18 yaş)
• Hamile veya emzirenler (Gebelik kategorisi C)
• İmmün sistem baskılanmış/ fırsatçı infeksiyon riski artmış olanlar
• Natalizumab veya içeriğindeki maddelere karşı aşırı duyarlılığı olanlar
• Bilinen bir malignitesi olanlar (bazal hücreli karsinoma hariç)
• Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) gelişmişse
Natalizumab’ın Beta-interferonlar ve Glatiramer asetat ile birlikte kullanımı
önerilmemektedir.
37
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Natalİzumab ve PML
Natalizumab’ın Progresif Multıfokal Lökoensefalapati (PML)’e yol açabilme riski
mevcuttur. Ölümle de sonuçlanabilen bu riskin belirleyicileri şunlardır:
• John Cunningham Virus (JCV) antikor varlığı
• Daha önceden immunsupresif ajan kullanma
• Natalizumab tedavi süresi (toplam ilaç dozu)
Hastada JCV antikoru negatif ise PML riski azdır. Risk faktörlerinin sayısı artıkça
PML gelişme olasılığı artar. JCV antikoru pozitif ve daha önce immunsupresif kullanmış
olanlarda ve Natalizumab tedavisi 24 ayı aştığında risk en yüksek düzeye çıkmaktadır.
Tedavi öncesi JCV antikoru negatif olan olgularda 6 ayda bir JCV antikoru bakılmalıdır.
Başlangıçta JCV negatif iken izlem süresinde pozitifleşmişse muayene ve MRG tekrarları
sıklaştırılır ve tedavi süresi kısa tutulur( 24 ayı geçmişse kesilmesi düşünülebilir).
Tablo 1. PML riski
Natalizumab kullanım
süresi
Daha önce immün süpresif
kullanımı (-)
Daha önce immün süpresif
kullanımı (+)
1–24 ay
0.6/1000
CI % 95: 0.4-0.9
1.8/1000
CI % 95: 1.1-2.8
25–48 ay
5.2/1000
CI % 95: 4.3-6.2
10.6/1000
CI % 95: 8.1-13.8
PML Tanısı
• Nörolojik belirti ve bulgular kötüleştiği ya da yenileri oluştuğunda akla PML de
gelmelidir.
Tablo II- PML ile MS atağının klinik açıdan ayırıcı tanısı
MS atağı
PML
Akut başlar; birkaç saat/gün içinde
Klinik: Diplopi, optik nörit, myelopati,
paraparezi, duyu kusuru vb. MS için
alışılmış bulgular
Genellikle stabilleşir, spontan gerileyebilir
(tedavi uygulanmadan bile)
Subakut başlar; birkaç hafta içinde
Klinik: Afazi, hemiparezi, nöbet,
retrokiazmal görsel defisitler,
nöropsikolojik, davranışsal, bilişsel gibi
MS için sıra dışı bulgular
Progresiftir
Not: Bu uyarlanmış tablo, kesin tanı koydurmaz, ayırıcı tanı yaklaşımı içindir.
38
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• MRG’de multifokal, kontrast tutmayan, kitle etkisi olmayan, önceki görüntülemelerde
saptanmayan, klasik MS plaklarına benzemeyen lezyonlar görülür
• Klinik ve MRG bulguları PML düşündürüyorsa BOS incelenir.
• Kesin tanı, BOS ve/veya beyin biyopsisinde JCV DNA’sının (PCR ile) saptanması ile
konur.
• Negatif sonuçlar tanıyı reddettirmediğinden, karar verilemediğinde incelemeler
tekrarlanır.
• PML’nin tedavisi plazmaferezdir. Plazma değişimi ile Natalizumab immun sistemden
uzaklaştırılır.
• PML erken tanınıp tedavi edilmezse ölümle sonlanabilir. İyileşmenin sekelle
sonlanma olasılığı da yüksektir.
IRIS: İmmün rekonstrüksiyon sendromu
Mekanizması çok iyi anlaşılamamış olan bu durum, immunsupresan kullananlarda
gelişen T hücre aracılı bir santral sinir sistemi enflamasyonudur. IRIS, tanı karışıklıklarına
neden olabilir. MS’lilerde de PML için plazmaferez uygulandıktan birkaç gün/hafta
sonra gelişebilen IRİS’de kortikoterapi uygulanır.
Kaynaklar
1. Global Natalizumab Safety Update, June, 2013, Biogen Idec
2. Kappos L, Bates D, Edan G et al. Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurol. 2011 Aug;10(8):745-58.
3. Léger OJ, Yednock TA, Tanner L et al. Humanization of a mouse antibody against human alpha-4 integrin: a potential therapeutic for the treatment of multiple sclerosis. Hum Antibodies. 1997;8(1):3-16.
4. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. The New England Journal of Medicine, 354: 899-910,
2006.
5. Sørensen PS, Bertolotto A, Edan G et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab. Mult Scler. 2012 Feb;18(2):143-52.
39
Dr. Ayşe ALTINTAŞ, Dr. Demet YANDIM KUŞCU,
Dr. Gülşen AKMAN DEMİR, Dr. Ayşe Deniz ELMALI
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
Multİpl Sklerozda
İmmünsupressİf ve
Dİğer Tedavİler
GİRİŞ
MS Tedavisinde son gelişmelerle özellikle ataklarla giden multipl skleroz’lularda
interferon beta, glatiramer asetat, natalizumab ve fingolimod gibi ilaçlar yaygın
şekilde kullanılmaktadır. Ne var ki hastaların tümünde bu tedavilerle beklenen yanıt
alınamamakta ve hastaların bir kısmı progressif forma dönüşmektedir. Bazı hastalar
ise hastalık başlangıcından itibaren progressif seyretmektedirler. Bu durumda
hastalığın ilerlemiş dönemlerinde veya ilk basamak tedavilere yanıtsız olan hastalarda
başvurulabilecek farklı tedavi seçeneklerine ihtiyacımız olmaktadır. Bu bölümde bu
seçenekler konusunda pratik bilgiler aktarılacaktır.
PLAZMA DEĞİŞİM TEDAVİSİ
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
- İmmün etiolojinin rol oynadığı hastalıklarda sıklıkla kullanılan bir tedavi yöntemidir.
- Etkinliği temel olarak immün globülin, kompleman ve sitokin gibi hümoral immün
sistem komponentlerinin eliminasyonu esasına dayanmaktadır. Bu etkisini izleyerek
hücresel immün sistemi modüle edici etkilerinin de oluştuğu düşünülmektedir.
- Non-selektif bir tedavi yöntemidir ve plazmanın tüm komponentlerini uzaklaştırır.
Bu nedenle, tedavi edici etkide hangi plazma komponentinin kritik rol oynadığı kesin
olarak bilinmemektedir.
- Plazma değişimi genellikle plazmaferez yöntemi ile gerçekleştirilmekte, ancak
immünoabsorbsiyon yöntemi de kullanılabilmektedir.
MS’TE KULLANIMI
Multipl skleroz tedavisinde yaygın olarak uygulanan bir tedavi yöntemi değildir.
Ancak, kontrollü olmayan çalışmalar ve yakın zamanda yürütülen kontrollü çalışmalar;
ağır MS ataklarında, steroide refrakter MS ve nöromiyelitis optika hastalarında ve diğer
40
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
inflamatuvar demiyelinizan hastalıklarda plazma değişimi tedavisi ile hastalarda hızlı bir
düzelmenin sağlanabildiğini göstermektedir.
Weinshenker ve arkadaşları çalışmalarında akut ataktan sonraki 3 aylık dönemde bu
tedavinin uygulanmasını önermektedirler.
- Plazma değişiminin MS’in uzun dönemli tedavisinde yeri bulunmamaktadır.
MS’teki ilk çalışmalarda plazma değişiminin progressif seyirli MS’lilerde etkin
olduğunun bildirilmesine rağmen, sonraki çalışmalarda (iki randomize-kör-kontrollü
çalışma da dahil) bu durum doğrulanamamıştır.
Ağır seyreden inflamatuvar demiyelinizan tablolar yanısıra, ADEM, tümefaktif
lezyonlarla seyreden MS olgularında da başarılı tedavi sonuçları bildiren yayınlar
mevcuttur.
TEDAVİ CEVABINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Bir çalışmada; plazmaferez öncesinde hastalık süresinin kısa olması, derin tendon
reflekslerinin korunmuş olması, radyolojik olarak halka tarzı kontrast tutulumunun ve/
veya kitle etkisinin gözlenmesi iyi prognostik özellikler olarak tanımlanmıştır.
UYGULAMA ŞEKLİ
Plazma değişim tedavisi genellikle santral yada periferik venöz kateter aracılığıyla
uygulanmaktadır. Her bir tedavi seansında hesaplanan plazma volümünün 1-1,5 katı
kadar plazma volümü değiştirilir ve tedavi günaşırı uygulanır. Toplam 5-7 uygulama
önerilmektedir.
YAN ETKİLER
Katater uygulaması tromboz, septik enfeksiyon, pnömotoraks gibi ciddi
enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Sepsis, anaflaksi, ciddi hipotansiyon, akut pulmoner
ödem, miyokard enfarktüsü, anemi, sistemik antikoagülanlara sekonder hemorajiler, sıvı
dengesinin bozulması, vasküler yatak problemleri, sitratla tetiklenmiş hipokalsemi ve
ölüm gibi ciddi komplikasyonlar %1.6 ile 22 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir.
KONTRENDİKASYONLAR
Plazmaferez uygulamasının sakıncalı olduğu durumlar; aktif enfeksiyon varlığı,
bradikardi, hipotansiyon, dehidratasyon, kan tablosu bozuklukları (trombositoz
lökopeni vb.) şeklinde sıralanabilir.
41
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
SİKLOFOSFAMİD
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
• Alkali bir immünsupressiftir.
• Neoplastik ve otoimmün hastalıklarda 1966’dan beri kullanılmaktadır.
• Antiproliferatif bir ajandır. DNA yapısı üzerine direkt etkilidir. İmmün kompedan
hücrelerin ölümüne yol açar.
• Temelde genel immünsupresyona yol açmakla birlikte, immünmodülatuvar
etkilerinden de bahsedilmektedir.
MS’TE KULLANIMI
• MS’te etkinliği konusunda kontrollü-geniş çalışmalar yoktur.
• Eldeki veriler ışığında söylenebilecek olan:
• Hızla kötüleşen MS’lerde etkili
• Gad(+) lezyonu yada relapslar ile birlikte kötüleşen vakalarda tercih edilmeli
• Primer progressif MS’te etkisiz
• Geç dönem sekonder progressif MS’lerde etkisiz
Tedavi cevabını olumlu yönde etkileyen faktörler:
• Genç yaş
• Hızlı progressif seyir
• Birinci basamak tedavilere (IMT) rağmen, son bir yılda atakların devam etmesi,
• Progressif faza geçeli 2 yıldan az süre olması
• MR’da Gad-tutan lezyonların varlığı
UYGULAMA ŞEKLİ
Merkezlere göre değişen farklı tedavi protokol seçenekleri mevcuttur.
42
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Tedavi Öncesi Yapılması Gerekenler
Hemogram
AC grafisi
Üriner sistem ultrasonografisi ve postmiksiyonel volüm ölçümü
Böbrek ve KC fonksiyon testleri
Doğurganlık dönemindeki kadınlar için gebelik testi
Herhangi bir enfeksiyon kaynağının olmadığının tespit edilmesi
**Siklofosfamid tedavisi öncesi lökosit sayısı >4000/mm3, nötrofil >2000/mm3,
trombosit >150,000/ mm3 olmalıdır
Ô İndüksiyon tedavisi olarak 5 gün IVMP ( 1 gr/gün ) ve steroid tedavisinin
son günü tek doz şeklinde siklofosfamid 800 mg/m2 verilir. Sonrası aylık 1gr
IVMP ve lökosit sayısını 1500-2000 düzeyinde tutacak şekilde siklofosfamid dozu
uygulanır. Lökosit sayımı tedavi periodlarını takiben 14-15. gün bakılmalıdır. Tek
uygulamada maksimum doz 1600mg/m2 geçmemelidir. Tedavi uygulamaları ilk
yıl 4 haftada bir, 2. yıl 6 haftada bir ve 3. yıl 2 ayda bir gerçekleştirilir. (Weiner ve
ark, Brigham and Woman’s Hospital, Harvard Medical School Protocol)
VEYA
Ô İndüksiyon tedavisi şeklinde 1, 2, 4, 6 ve 8. günlerde 600 mg/m2 dozunda
verilir, tedavi süresince 1gr IVMP 8 gün süreyle uygulanır
VEYA
Ô Pulse tedavisi şeklinde 800-1000 mg/m2 dozla başlanarak, lökopeni ortaya
çıkıncaya kadar (2000 mm3) doz artırılır. Sonrasında 4-8 haftada bir tedavi
tekrarlanır.
Kombinasyon tedavisi iv pulse siklofosfamid, IFNβ veya glatiramer asetat ile
kombine olarak verilebilir.
43
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Tedavi sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar
Ô Tedavi öncesinde 100cc medifleks izotonik içine 1 amp ulcuran, 1 amp dekort
koyularak, 15 dakika içinde gönderilir
Ô Zofran amp bolus tarzında yapılır
Ô Siklofosfamid 0.8mg/m2 500cc izotonik veya %5 Dx içinde ışıktan koruyarak 1
saat içinde iv infüzyonla verilir
Ô Mesna (Uromitexan) 400mg (1 amp) 100cc medifleks izotonik içinde 15-20
dakikada gidecek şekilde uygulanır
Ô Tedavi uygulama gününde ve takip eden 24 saatte günde 3 litre su içilmesi
önerilir
Ô Tedavi süresinde, her yıl idrar analizi ve sitolojik tetkiki yapılmalıdır
Ô Sitolojide anormallik saptanması durumunda, 3 yıl süreyle yıllık sistoskopi
yapılmalıdır
Ô Yaşam boyu maksimum doz 80-100 gramı aşmamalıdır
Ô Kontraseptif önlemlerin alınması önerilir
İlacın sabah saatlerinde verilmesi tercih edilmeli ve mesanenin sık aralıklarla
boşaltılması önerilmelidir. Postmiksiyonel rezidü >100cc olan hastalar, mesane
toksisitesini azaltmak için ilacı aldığı gün ve ertesi gün intermitan veya kalıcı kateterize
edilmelidir.
YAN ETKİLERİ
Bulantı
Alopesi
İnfertilite, amenore
Enfeksiyonlar
Mesane toksisitesi (hemorajik sistit), mesane kanseri
Malignite riski, lösemi
Miyokardit, pulmoner fibrozis
Teratojen
44
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Çalışma grubu önerisi: Siklofosfamid tedavisi mutlaka onkoloji ile işbirliği yapılarak
uygulanmalıdır.
METOTREXATE
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
• Folat analoğu, dihidro folat redüktaz inhibitörüdür.
• Non-spesifik immün-supressif bir ilaç olup, romatolojik hastalıklarda yaygın
kullanımı mevcuttur.
• Pürin ve timidilat biosentezini inh. eder
• Nükleik asit sentezinin psödo-irreversible inhibisyonu
• Supressör T hücre fonksiyonlarını arttırır
• Sitotoksik T hücreleri üzerine olan etkisi ile IFN ve HLA-II DR ekspresyonunu azaltır
MS’TE KULLANIMI
• MS’te bu ilaçla ilgili meta analiz yok. Etkinliğine dair kanıtlar oldukça sınırlıdır.
• Atak sayısı ve EDSS üzerinde minimal olumlu etkisini bildiren az sayıda çalışma
mevcuttur.
• Sınırlı ve bir ölçüde belirsiz bir dataya sahip olmamıza rağmen, MTX’un progressif
seyirli MS’lilerde hastalık sürecini olumlu yönde etkileyebilme olasılığı vardır. (Cochrane
2004)
UYGULAMA ŞEKLİ
7.5 ile 15 mg/hafta po dozunda önerilmektedir.
Oral 1mg/gün folik asit etkinliği değiştirmeden toksisiteyi azaltır.
YAN ETKİLER
-MS’lilerde güvenlik ve tolerabilitesine ait yeterli veri yok.
- Üst solunum yolu enf
- Üriner enfeksiyon
- Renal disfonksiyon
- Bulantı, baş ağrısı
- Miyalji
- Over ca (bir olguda)
- Hepatik fibrozis ve pulmoner fibrozis
- Kemik iliği supresyonu
45
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
UNUTULMAMASI GEREKEN NOKTALAR
• Metotreksatın, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla birlikte kullanımı esnasında,
fatal gastrointestinal sistem toksisitesi gelişebileceği; diyare, ülseratif stomatit gibi
tablolar gözlendiğinde, metotreksata ara verilmesi gerektiği, gözden kaçarsa hemorajik
enterit ya da intestinal perforasyon gibi fatal tablolarla karşılaşılabilir.
RİTUXİMAB
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
B hücreleri üzerine etkili bir monoklonal antikordur
B hücreleri üzerinde bulunan CD 20 molekülüne karşı reaksiyon göstererek etkisini
oluşturur ve B hücrelerinin dolaşımdaki miktarını azaltır.
İlk olarak romatolojik ve hematolojik hastalıklarda kullanılmış, son yıllarda MS ve
nöromiyelitis optikada da denenmektedir.
MS’TE KULLANIMI:
Rituximab kullanımı ile ilgili veriler kısıtlıdır. Geniş bir faz III çalışma verisi
bulunmamakla beraber, bir çalışmada, RRMS hastalarında, hem gadolinyum tutan
lezyonlarda, hem de klinik relapslarda azalma gözlendiği, bir diğer çalışmada ise
PPMS’te, yalnızca genç hasta grubunda ve inflamasyonu yüksek hastalarda etkinlik
gösterebileceği bildirilmiştir.
YAN ETKİLERİ:
Nazofarenjit
Üriner sistem enfeksiyonları
Bulantı, kusma
Lökopeni
Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas spazmları ve diyare
PML (progressif multifokal lökoensefalopati)
Ciddi mukokütanöz reaksiyonlar
Tümör lizis sendromu
Ölümcül infüzyon reaksiyonları
Sistemik toksisiteler
46
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBÜLİN
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
İntravenöz immunglobulinler (IVIG), immunolojik kökenli nörolojik hastalıklarda
yaygın ve etkin olarak kullanılmaktadır. Ancak MS tedavisindeki kullanımı çok net
değildir.
IVIG’in olası etki mekanizmaları aşağıda özetlenmiştir.
Kompleman inhibisyonu
T hücrelerinin modülasyonu
B hücrelerinin inhibisyonu
Sitokinlerin modülasyonu
Migrasyonun inhibe edilmesi Makrofajlar üzerine etkisi
Otoantikorların nötralizasyonu ve üretiminin engellenmesi
MS’TE KULLANIMI
• IVIG tedavisinin relapsing remitting multiple skleroz (RRMS) tedavisinde atak sıklığı
ve özürlülük üzerine olumlu etkileri olduğu öne sürülmekle beraber son dönemdeki
çalışmalarda anlamlı bir etki gösterilememiştir.
• IVIG bir alternatif olmakla beraber, ilk seçilecek ajan olarak değerlendirilmemelidir.
Diğer ajanları tolere edemeyen veya enjeksiyon almaktan kaçınan, komplikasyonların
gözlendiği hastalarda bir tedavi seçeneği olarak akla gelebilir.
• Sekonder progressif MS’de IVIG tedavisinin faydası gösterilememiştir ve
önerilmemektedir
• Sık atağı olan RRMS hastalarda IVIG, bazı merkezlerce hamilelik boyunca ve
postpartum dönemde atakların azaltılmasında bir alternatif olarak uygulanmakla
beraber bu konuda da net kanıtlar yoktur.
• MS ataklarının tedavisinde IVIG kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.
• MS çalışma grubu MS’te IVIG tedavisinin ilk basamak tedaviler arasında bulunmadığı
görüşündedir.
UYGULAMA ŞEKLİ
0.4 gr/kg/gün, 5 gün süreyle (toplamda 2g/kg, 2-5 gün içinde) ve gerek olursa aylık
idame tedavisi şeklinde verilebilir.
YAN ETKİLER
IVIG tedavisi genellikle iyi tolere edilmektedir.
• Glikozüri, nötropeni, sedimentasyon hızında artma, üşüme, başağrısı, ateş,
47
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
hipotansiyon, yüzde kızarma, cilt reaksiyonları ve yürüme bozukluğu gibi hafif yan
etkiler gözlenebilmektedir.
• Ayrıca arteryel veya venöz trombo-embolik olaylar bildirilmiştir.
• Özellikle kalp veya böbrek yetmezliği olan veya yatağa bağımlı olan hastalarda
komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
• IVIG tedavisi sırasında çok nadir olmakla beraber IgA eksikliğine bağlı anaflaktik
reaksiyonlar gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
AZATİOPRİN
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
• Pürin antagonisti olan geniş spektrumlu immünsupressif bir ilaçtır.
• Emildikten sonra hızlıca 6-merkaptopürine ve sonra da aktif metaboliti olan
6-tioguanine çevrilir.
• DNA replikasyonunu inhibe ederek, immun yanıtı oluşturan hücrelerin
proliferasyonunu azalttığı düşünülmektedir.
MS’TE KULLANIMI:
RR ve SP MS’te atak sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Özürlülük üzerine etkinliği
tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda EDSS üzerinde de olumlu etkileri gözlenmiştir.
UYGULAMA ŞEKLİ
• Başlangıç dozu: 1 mg/kg/gün yada 50 mg/gün, ardından 4 haftada bir 1 mg/kg
yada 50 mg/g artırılarak 150 mg/g doza erişilir.
• Tedavi dozu genellikle 2,5-3 mg/kg dozunda, bazal lökosit sayısını %50 azaltacak
şekilde veya lökositleri 3000-5000/mm3 civarında tutacak şekilde uygulanmaktadır.
• Tedavi başlandıktan sonra ilk 3-6 ay, ayda bir kez tam kan sayımı ve karaciğer
fonksiyon testleri kontrol edilmelidir.
• Lökosit sayısı 2000’in altına düşerse kesilmelidir.
Etkinliğin görülmesi 2-12 ay (genellikle 6. aydan sonra) arasındadır.
YAN ETKİLERİ:
* GIS yan etkileri (diyare, bulantı, kusma, karın ağrısı)
* Hepatotoksisite
* Hematolojik yan etkiler (pansitopeni, lökopeni, trombositopeni, makrositer anemi,
granülositopeni)
48
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
* Enfeksiyon (pnömoni, üriner enfekiyon vb)
* Deri döküntüsü
** Azatioprin ile malignite arasındaki ilişki net olmamakla beraber kullanım süresinin
artması (özellikle 10 yılı aşkın kronik kullanımlarda) ve kumulatif dozun artmasıyla
beraber bu riskin arttığı yönünde yayınlar vardır.
*** Enzim eksikliğinde kemik iliği depresyonu ve ciddi intolerans oluşabileceği
akılda tutulmalı ve erken dönemde hasta daha sık kontrol edilmeli
Azatioprinin, IFNβ-1a ve prednisolon ile yapılan kombine tedavilerde, T2 lezyon
yükünde kombine tedavi lehine düzelme gözlenmiştir.
MİTOXANTRONE
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
• Anti-neoplastik ilaç olarak 1970’lerde geliştirilmiştir
• Hem immünsupressif, hem de immünmodülatuar etkilidir.
• DNA sarmallarını kırarak ve DNA tamirini inhibe ederek fonksiyon görür
• Prolifere olan B ve T lenfositler ile makrofajlar üzerine immünsupressif etkilidir
• IFN-gama, TNF-alfa ve IL-2 sekresyonunu azaltarak immünomodülatuar etkisini
oluşturur.
• B lenfosit ve monositlerin apoptozu (doza bağlı etki?)
MS’TE KULLANIMI
Hızlı kötüleşen RRMS, sekonder progressif MS ve progressif relapsing MS hastalarında
kullanımı önerilmektedir.
Diğer immünmodülatuvar tedavilere yanıt alınamayan hızlı kötüleşen ve progressif
faza geçiş sürecindeki olgularda ikinci basamak tedavi olarak önerilmekle beraber son
dönem verileri ışığında, özellikle lösemi ve kardiak toksisite gibi ağır yan etkiler göz
önüne alındığında, dikkatli kullanımı önerilmektedir.
Primer progressif olgularda kullanımına yönelik bir öneri yoktur.
UYGULAMA ŞEKLİ:
Tedaviye başlamadan önce WBC >4000, nötrofil >2000/mm3, trombosit >150000/
mm3 olmalıdır.
Toplam doz 120-140 mg/m2’yi aşmayacak şekilde, her uygulamada 12mg/m2
dozunda tedavi yürütülür.
49
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Doz sıklığı farklı protokollere göre değişebilmektedir.
Etkinliğin görülmesi 1-2 ay ile en geç 6-12 ay arasında değişmektedir.
Mitoksantron tedavisi verilişinden 24 saat içinde idrara mavi-yeşil renk verebileceği
ve skleraların mavimsi bir renk alabileceği konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.
Tedavi bitiminden itibaren en az 6 ay süreyle hamile kalınması sakıncalıdır.
Tedavi Öncesi Yapılması Gerekenler
Hemogram
EKG ve EKO ile beraber kardiolojik muayene
AC grafisi
Böbrek ve KC fonksiyon testleri
Doğurganlık dönemindeki kadınlar için gebelik testi
Herhangi bir enfeksiyon kaynağının olmadığının tespit
edilmesi
Ô İlaç ışıktan korunacak şekilde 30 dakikada 100cc izotonik ile
sulandırılarak 12mg/m2 dozunda (bir dozda maksimum 20mg
(1 amp)) olacak şekilde verilir.
Ô Bulantı yan etkisi nedeniyle ilaçtan 30dk önce ondansetron
(Zofran) 8 mg 100cc izotonik veya %5 Dx içinde 15 dakikada iv
(veya 1 saat önce 8mg (0.15mg/kg) po) verilebilir eğer bulantı
yan etkisi devam ederse 8 saat sonra aynı doz ve gereğinde
takip eden günlerde 3x8mg po verilebilir.
Ô İlk 3 ay, ayda bir, sonrasında 18 ay boyunca 3-4 ayda bir
VEYA
3 ayda bir periodik olarak
ÔToplam doz
verimelidir.
50
120-140
mg/m2’yi
aşmayacak
şekilde
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
YAN ETKİLER
Kardiak toksisite; kumulatif doza bağımlı
Akut lösemi;
Bulantı, kusma
Alopesi
Menstrüel düzensizlikler, amenore, fertilite üzerine olumsuz etki
Karaciğer toksisitesi
Enfeksiyonlar (üst solunum yolu ve üriner enfeksiyonlar)
Allerjik reaksiyonlar
*Tedavi sırasında kan değerleri takip edilmelidir. Lökosit sayısındaki düşme tedavi
sonrası 10. günde en belirgin olup, çoğunlukla 21. günde normale dönmektedir.
Trombosit sayısı 150000/mm3’ün üzerinde tutulmalıdır.
**Tedaviye başlamadan önce ve sonrasında kardiak fonksiyonlar incelenmelidir. Her
tedavi uygulaması öncesinde inceleme tekrarlanmalı ve öncekilerle karşılaştırılmalıdır.
EF değerleri ≤%50 olursa ilaç kesilmelidir
Tedavi sonlandırıldıktan sonra EKG ve ekokardiografi (minumum yılda 1) uygun
aralıklarla tekrarlanmalıdır
***Tedavi ile ilişkili akut lösemi riskinin kumulatif doz 60mg/m2 üstünde arttığı
bildirilmektedir. Tedavi bitiminden sonra ilerleyen yıllarda da lösemi gelişebileceğinden
hastalar bu açıdan izlenmelidir.
MULTİPL SKLEROZ’DA KÖK HÜCRE TEDAVİSİ
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
Otolog hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HSCT) on beş yıl önce ortaya
atılan bir tedavi seçeneğidir. Potansiyel tedavi edici etkisi; immün sistemin yeniden
programlanması olarak özetlenebilir. İmmün sistem hücrelerinin yeniden eğitilmesinin
olası MS ataklarını da önleyebileceği varsayımından yola çıkılarak, MS’te denenmeye
başlanmıştır. Bunun yanında allojenik HSCT uygulamaları ve mezenkimal stromal
hücrelerin kullanıldığı formları da bulunmaktadır.
***** Eğer hemotopoetik kök hücre transplantı hastanın kendinden alınan
hücrelerden oluşuyorsa bu durum otolog kök hücre transplantasyonu olarak
adlandırılırken başka bir vericiden kök hücre elde edilir ise allojenik kök hücre
transplantasyonu olarak adlandırılmaktadır.
51
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
MS’TE KULLANIMI
Standart immünomodülatuvar ve immünosupressif tedaviye yanıt vermeyen MS’in
ağır formlarında hazırlık rejimi şeklinde uygulanan immünosupresyonu takiben otolog
HSCT tedavisinin yararlı olabileceği gösterilmektedir (nörolojik progresyon ve disabilite
konusunda). Bu konudaki deneyimler her geçen gün artmaktadır. Bugün için MS
hastaları açısından, özgün bir tedavi seçeneği değildir.
YAN ETKİLER
Otolog HSCT allojenik HSCT’e göre daha az risk taşımasına rağmen, tedavi ile ilişkili
mortalite oranı merkezlere göre değişmekle birlikte >%5 oranındadır. Bu oran; yaşamı
tehdit etmeyen kronik bir hastalık olan MS için kabul edilebilir riskin üzerindedir. Bu
konudaki gelişmeler yürütülmekte olan çalışmalar ile netleşecektir.
Kaynaklar
1. Cohen BA, Khan O, Jeffery DR, Bashir K, Rizvi SA, Fox EJ, Agius M, Bashir R, Collins TE, Herndon
R, Kinkel P, Mikol DD, Picone MA, Rivera V, Tornatore C, Zwibel H. Identifying and treating
patients with suboptimal responses. Neurology. 2004 Dec 28;63(12 Suppl 6):S33-40.
2. Goodin DS, Frohman EM, Garmany JR GP ve ark. Disease modifying therapies in multiple
sclerosis: report of the therapeutics and technology assesment subcommittee of the American
Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guideliness. Neurology 2002;
58 (2) 169-178.
3. Confavreux C., Vukusic S. Non-spesific immunosuppressants in the treatment of multiple
sclerosis. Clinical Neurol Neurosurg 106(2004) 263-269.
4. Hommes OR, Weiner HL. Clinical practice of immunosuppressive treatments in multiple
sclerosis. Result of a second international questionnaire. J Neurol Sci 223(2004)65-67.
5. Gray O, McDonnell GV, Forbes RB. The Cochrane Collaboration . Methotrexate for Multiple
Sclerosis (Review) The Cochrane Library 2006, Issue 2.
6. Gray O , McDonnell GV, Forbes RB ET AL. A systematic review of oral methotrexate for multiple
sclerosis. Mult. Scler 2006 Aug;12(4):507-10.Review.
7. Lassmann H. Stem cell and progenitor cell transplantation in multiple sclerosis: The discrepancy
between neurobiological attraction and clinical feasibility. J Neurol Sci 2005;233:83 – 86.
8. Blanco Y, Saiz A, Carreras E, Graus F. Autologous haematopoietic-stem-cell transplantation for
multiple sclerosis. Lancet Neurol 2005; 4: 54–63.
9. Fazeka F, Lublin FD, Li D et al. Intravenous immunoglobulin in relapsing-remitting multiple
sclerosis: a dose finding trial. Neurology 2008;71:265-271.
10.Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, et al. EFNS guidelines for the use of intravenous
immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use
of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol.
2008;15(9):893-908.
11.Weiner HL, Mackin GA, Orav EJ, Hafler DA, Dawson DM, LaPierre Y et al. Intermittent
cyclophosphamide pulse therapy in progressive multiple sclerosis: final report of the
Northeast Cooperative Multiple Sclerosis Treatment Group. Neurology 1993; 43: 910–918.
52
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
12. Fernandez O, Fernandez V., De Ramon E. Azathioprine and methotrexate in multiple sclerosis.
J Neurol Sci 2004; 223:29-34.
13. Yudkin PL, Ellison GW, Ghezzi A, Goodkin DE, Hughes RA, McPherson K, et al. Overview of
azathioprine treatment in multiple sclerosis. Lancet 1991;338(8774):1051-5.
14. Goodkin DE, Bailly RC, Teetzen ML, Hertsgaard D, Beatty WW. The efficacy of azathioprine in
relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology. 1991; 41: 20–25.
15. Martinelli Boneschi F, Rovaris M, Capra R, Comi G, Mitoxantrone for Multıple Sclerosis( Review)
The Cochrane library, Issue 4, 2005.
16. D.S Goodin, B.G Arnason, P.K. Coyle FAAN, F.M. Frohman , D.W.Patty.
17. The use of mitoxantrone(Novantrone) for the treatment of multiple sclerosis. Neurology 2003:
61: 1332-1338
ALEMTUZUMAB
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
Alemtuzumab lenfosit yüzey belirteçlerinden CD52’ye karşı geliştirilmiş humanize
bir monoklonal antikordur. Bütün olgun T ve B hücreleri ile monositlerde CD52
ekspresyonu vardır. Tek bir tedavi kümesi ile başlangıçta bir lenfosit deplesyonuna yol
açar; ardından ortaya çıkan düzeltici rekonstitüsyonize lenfosit repertuarında uzun
süreli bir farklılaşma yaratır.
MS’TE KULLANIMI:
Alemtuzumab bugün hematolojik malinitelerde ruhsatlı bir ajandır. Ancak 2013
ocak ayında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından yineleyici multipl skleroz
(MS) hastalarında kullanımı açısından değerlendirmeye alındığı duyurulmuştur; 2013
sonunda bu başvurunun sonuçlanması beklenmektedir.
Açık etiketli çalışmalarda önce ikincil ilerleyici MS hastalarında kullanılmış, atak
sıklığında çok belirgin (%97) azalmaya ve MR aktivitesinde de belirgin (%90) azalmaya
yol açmasına ragmen özürlülük progresyonunu ve beyin-omurilik atrofisi gelişimini
engellemediği görülmüştür. Bunun üzerine çok erken, ama çok aktif yineleyici MS
hastalarında kullanılmış ve atak sıklığını %94 oranında azalttığı gibi EDSS puanında da
azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. Daha sonra yürütülen Faz II araştırmada, erken yineleyici
MS hastalarında yılda bir verilen iki alemtuzumab siklusunun (5 ve 3 günlük toplam 8
infüzyonla), aktif tedavi kolu ile (sc 44 mcg interferon beta-1a) karşılaştırıldığında en az
beş yıl süre ile atak sıklığında azalmaya yolaçtığı, özürlülüğün artması riskini azalttığı
ve özürlülük ölçütlerinde düzelmeye yol açtığı gösterilmiştir. Alt grup analizlerinde
hasta özellikleri, bazal atak sayısı, MR lezyon yükü ve bazal özürlülük düzeyi ne olursa
olsun benzer etkinlik gözlendiği ortaya konmuştur. Bu hastaların 5 yıllık takip sonuçları
da yayınlanmıştır ve etkinliğin uzun dönemde de sürdüğü, alemtuzumab kolundaki
hastaların %65’inin daha sonra herhangi bir koruyucu tedavi gereksinimi olmadığı
gösterilmiştir.
53
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Multipl sklerozda alemtuzumab ile yürütülen iki aktif kontrollü Faz III ilaç araştırması
da 2012 yılında sonuçlanmıştır; her iki çalışmada da aktif kontrol kolu sc 44mcg interferon
beta1a kullanmıştır. Bunlardan birincisinde daha önce hiç tedavi almamış, hastalığının
ilk 5 yılındaki, erken ve aktif MS hastaları incelenmiştir. İki yıl sonunda alemtuzumab alan
grupta atak sıklığı anlamlı olarak daha düşük bulunmuş, yeni gelişen T2 ve T1 lezyon
sayısı anlamlı olarak daha düşük bulunmuş, ancak özürlülük birikiminde anlamlı bir fark
bulunmamıştır. Diğer Faz III çalışmada ise daha önce interferon beta veya glatiramer
asetat almaktayken atak geçirmiş olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bu çalışmada
da aktif kontrol grubuna oranla alemtuzumab alan grupta atak sıklığı ve yeni MR lezyon
gelişimi anlamlı olarak azalmıştır; ayrıca özürlülük progresyonunun da anlamlı olarak
azalmış olduğu gösterilmiştir.
UYGULAMA ŞEKLİ:
Faz III çalışmalarda alemtuzumab günde 12 mg veya 24 mg’lık infüzyonla
uygulanmıştır. Başlangıçta beş gün üst üste günlük doz infüzyonu yapıldıktan sonra, bir
yıl sonra üç gün üst üste aynı doz infüzyonu yapılmıştır. Ancak, FDA tarafından nasıl bir
kullanım şemasının önerileceği henüz net değildir. Antihistaminik ve parasetamol ile
premedikasyon yapılması ve profilaktik asiklovir kullanılması önerilmektedir.
YAN ETKİLER:
Alemtuzumab tedavisi sırasında görülebilecek yan etkiler başlıca üç kategoride ele
alınabilir: infüzyon reaksiyonları, infeksiyonlar ve sekonder otoimmun hastalık gelişimi.
Hastaların büyük çoğunluğunda alemtuzumab infüzyonu sırasında ateş, döküntü,
başağrısı gibi yakınmalarla kendini gösteren bir infüzyon reaksiyonu görülebilmektedir;
ancak bu genellikle ılımlı düzeyde kalmaktadır. Üst solunum yolu infeksiyonu veya idrar
yolu infeksiyonu gibi infeksiyonlar ve herpes reaktivasyonu da daha sık görülmektedir.
Ancak, alemtuzumab tedavisi ile ilgili başlıca kaygı, olguların neredeyse üçte birinde
ortaya çıkabilen ikincil otoimmun hastalıklardır. En sıklıkla otoimmun tiroid hastalıkları
görülür, ancak idyopatik trombositopenik purpura ve diğer bazı otoimmun hastalıklar
da bildirilmiştir. Bazal serum IL-21 düzeylerinin yüksek olduğu hastalarda bu tür
sekonder otoimmun hastalıkların daha sık görüldüğü bildirilmiştir; bunun bir belirteç
olarak kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmaktadır.
Kaynaklar
1. Azzopardi L, Coles A. Alemtuzumab in multiple sclerosis. Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48
(supplement 2): 79-82.
2. Wiendl H, Kieseier B. Multiplesclerosis: reprogramming the immunerepertoire with
alemtuzumab in MS. Nat Rev Neurol. 2013 Mar;9(3):125-6. doi: 10.1038/nrneurol.2013.2. Epub
2013 Jan 29.
3. Genzyme’sLemtradaTM (alemtuzumab) applicationfor MS accepted for reviewby FDA. www.
genzyme.newshq.businesswire.com
54
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
4. Coles AJ, Cox A, Le Page E, et al. The window of therapeutic opportunity in multiple sclerosis:
evidence from monoclonal antibody therapy. J Neurol 2006;253:98-108.
5. Coles, A.J., et al., Alemtuzumab vs. interferon beta-1a in early multiple sclerosis. N Engl J Med,
2008;359: 1786-801.
6. Coles, A.J., et al., Alemtuzumab versus interferon beta-1a in early relapsing-remitting multiple
sclerosis: post-hoc and subset analyses of clinical efficacy outcomes. Lancet Neurol, 2011.
10(4): p. 338-48.
7. Coles AJ, Fox E, Vladic A, et al. Alemtuzumab more effective than interferon beta-1a at 5 year
follow-up of CAMMS223 clinical trial. Neurology, 2012; 78: 1069-1078.
8. Cohen JA, Coles AJ, et al. Alemtuzumab versus interferon beta1a as first line treatment for
patients with RRMS: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet, 2012; 380:1819-28.
9. Coles AJ, Twyman CI, et al. Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after
disease-modifying therapy: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet2012; 380:1829-39.
10. Coles AJ. Alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. Semin Neurol. 2013;33:66-73.
11.Costelloe L, Jones J, Coles A. Secondary autoimmune diseases following alemtuzumab
therapy for multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2012; 12: 335-341.
MİKOFENOLAT MOFETİL
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
Mikofenolat mofetil (MMF), inozin-5-monofosfat dehidrojenaz enziminin güçlü bir
inhibitörüdür. Guanozin sentezini önleyerek T ve B lenfosit proliferasyonunu durdurur.
Organ transplantasyonunda doku reddini önlemek amacıyla kullanılmaktadır; ayrıca
sistemik lupus eritematosus gibi otoimmun hastalıklarda da kullanılır.
MS’TE KULLANIMI:
Mikofenolat mofetilin multipl skleroz (MS) hastalarında kullanımı ruhsatlı değildir.
Bazı gözlemsel çalışmalar ve yürütülmekte olan Faz II araştırmalar mevcuttur. Uzun
yıllardır MMF’nin MS hastalarında kullanımı ilgi çekici bir tartışma odağı olmuştur.
Mikofenolat mofetil ile MS hastalarında yürütülmüş iki pilot çalışma ve bir Faz II araştırma
yayınlanmıştır. 2010 yılında yayınlanmış olan küçük bir pilot çalışmada 6 ay süre ile MMF
alan grupla İM interferon beta1a alan grup karşılaştırılmıştır. Birincil sonlanım noktası
güvenlik olan bu çalışmada incelenen grubun sayısının düşük olması nedeniyle etkinlik
açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır, ancak MMF grubunda atak sayısının ve yeni
kontrast tutan lezyon sayısının interferon grubuna göre biraz daha az olduğu dikkati
çekmiştir. Bu çalışmada ciddi bir yan etki gözlenmemiştir. Bir diğer pilot çalışmada
haftalık İM interferon beta1a almakta olan ve bu tedavi altında en az bir atak geçiren 30
MS hastasının tedavisine MMF eklenmiş ve bu kombinasyonun oldukça güvenli olduğu
sonucuna varılmıştır. Yine MMF ile haftalık İM interferon beta1a’nın karşılaştırıldığı bir
Faz II güvenlik çalışmasında, daha önce tedavi almamış 24 yineleyici MS hastasına İM
interferon beta1a başlandıktan sonra ek olarak MMF veya plasebo verilmiştir. Bu çalışma
55
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
da güvenlik açısından önemli bir sorun ortaya koymamıştır. Etkinlik açısından da iki grup
arasında fark gösterilememekle beraber kombinasyon grubunda daha yüksek etkinlik
yönünde bir eğilim dikkati çekmiştir.
UYGULAMA ŞEKLİ:
Diğer otoimmun hastalıklarda ve organ transplantasyonunda MMF oral yoldan
günde iki kez 1000 mg dozunda kullanılmaktadır. Kan sayımı, karaciğer enzimleri ve
infeksiyon yönünden takip önerilmektedir.
YAN ETKİLER:
Yayınlanmış çalışmalarda MMF’nin yan etki profili oldukça güvenli bulunmuştur.
Bulantı, ishal, baş ağrısı, infeksiyon eğiliminde artış ve karaciğer enzimlerinde yükselme
görülebileceği bildirilmiştir.
Kaynaklar
1. Villarroel MC, Hidalgo M, Jimeno A. Mycophenolate mofetil: An update. Drugs Today (Barc)
2009;45:521-32.
2. Confavreux C, Moreau T. Emerging treatments in multiple sclerosis: azathioprine and mofetil.
Mult scler 1996;1:379-84.
3. Frohman EM, Brannon K, Racke MK, Hawker K. Mycophenolate mofetil in multiple sclerosis.
Clin Neuropharmacol 2004;27:80-3.
4. Frohmann EM, Cutter G, Remington G, et al. A randomized, blinded, parallel-group, pilot trial
of mycophenolate mofetil (CellCept) compared with interferon beta-1a (Avonex) in patients
with relapsing-remitting multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord 2010;3:15-28.
5. Vermersch P, Waucquier N, Michelin E, Bourteel H, Stojkovic T, Ferriby D, de Seze J; G-SEP.
Combination of IFN beta1a (Avonex) and mycophenolate mofetil in multiple sclerosis. Eur J
Neurol. 2007 Jan;14(1):85-9
6. Remington GM, Treadaway K, Frohman T, et al. A one-year prospective, randomized, placebocontrolled, quadruple-blinded, phase II safety pilot trial of combination therapy with
interferon beta-1a and mycophenolate mofetil in early relapsing-remitting multiple sclerosis
(TIME MS). Ther Adv Neurol Disord 2010;3:3-13.
56
Dr. Murat Kürtüncü, Dr. Rana Karabudak,
Dr. Egemen İdİman
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
Multİpl Sklerozda
Oral Tedavİler
Fİngolİmod (FTY720)
Genel bilgiler ve etki mekanizması
1. FTY720 (fingolimod) in vivo sfingozin kinaz ile fosforile olmaktadır. S1P1, S1P3,
S1P4 ve S1P5 reseptörlerine yüksek afinite ile bağlanmaktadır.
2. Fingolimod S1P reseptörlerine yapışarak reseptörün internalizasyonu ile,
reseptörü geri dönüşümsüz olarak membran üzerinden kaldırarak, işlevsel antagonizma
yapmaktadır. S1P birçok dokuda eksprese olmakla birlikte, ilaç temel etkisini lenfositler
üzerindeki reseptörler üzerinden ortaya çıkarmaktadır.
3. S1P reseptör sayısının azalması T hücrelerinin lenfoid dokulardan ayrılıp perifere
çıkmasını engellemektedir. Fingolimod bu şekilde total lenfosit sayısını azaltmadan
işlevsel immünmodülasyon yapmaktadır.
Türkiye’de ruhsat aldığı endikasyonları
1. Tedavi almamış / yeni tanılı hastalarda:
• 1 yılda ≥2, 2 yılda ≥3 ciddi atak ve
• Beyin MRG’sinde ≥1 kontrast tutan lezyon veya takip MRG’lerinde T2 lezyon
sayısında artış görülmesi
2. İnterferon beta veya glatiramer asetata yanıtsız hastalarda:
• 1 yıllık tedavi ile ataklarında değişiklik olmaması veya ataklarında artış olması veya
• Önceki yıl ile karşılaştırıldığında daha ciddi atakların varlığı veya
• 1 yılda ≥2 ciddi atak ve beyin MRG’sinde ≥1 kontrast tutan lezyon veya takip
MRG’lerinde T2 lezyonlarında artış olması
3. Enjeksiyon yolu ile ilaç kullanımı veya kullanılan maddeye karşı yan etkileri nedeni
ile ciddi uyum sorunu yaşayan ve uzun yıllar boyunca enjeksiyon tedavisi nedeniyle
vücutta enjeksiyona uygun yer kalmayan hastalar.
57
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Uygulama şekli ve dozu
Günün aynı saatinde alınan 0.5 mg’lık kapsüller olarak piyasaya sürülmüştür.
Yan etkileri
• Bradikardi
• Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma
• Lenfopeni
• Lipid profilinde bozulma
• Enfeksiyonlara yatkınlık
• Maküla ödemi (üveit öyküsü olanlarda ve diyabetik hastalarda daha sıktır)
• Geçici atrioventriküler bloklar
• Hipertansiyon
• Baş ağrısı
• Diyare
• Sırt ağrısı
• Öksürük
• Varisella enfeksiyonu
Terİflunamİd
Genel bilgiler ve etki mekanizması
1. Leflunamidin aktif metabolitidir.
2. Antijen sunucu hücreler ve T hücreleri arasındaki ilişkiyi bozmaktadır.
3. Dihidroorotat dehidrogenazı geri dönüşür şekilde inhibe ederek, primidin
sentezini bozmaktadır.
4. Proinflamatuar faktörleri azaltır.
5. Tirozin kinazı inhibe eder.
6. T hücrelerini baskılar.
7. Teriflunamidin yarılanma süresi iki haftadır. Tedaviyi ani olarak kesmeyi
gerektirecek yan etkilerin ortaya çıkması halinde ilacın eliminasyonunu hızlandıran
kolestiramin tedavisinin verilmesi önerilmektedir.
58
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Uygulama şekli ve dozu
Günde bir kez alınan 7 veya 14 mg’lık tabletler halinde piyasaya sürülmüştür. İlacın
7 mg’lık dozunun yıllık relaps hızını düşürdüğü, ancak özürlülük birikimi üzerine etkisi
olmadığı görülmüştür. Özürlülük üzerine etkin olan doz 14 mg’dır.
Yan etkileri
• Bulantı
• Diyare
• Saçlarda seyrelme
• Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve toksik hepatit
• Enfeksiyonlara yatkınlık
Dİmetİl fumarat (BG-12)
Genel bilgiler ve etki mekanizması
1. Dimetilfumarat (DMF) in vivo ortamda esterazlarla monometil fumarata (MMF)
hidrolize olmaktadır. MMF sitrik asit siklusuna girerek karbondioksit ve suya ayrışıp, esas
olarak solunum yolu ile atılmaktadır.
2. DMF’ın yarılanma ömrünün yaklaşık olarak 12 dakika olmasına karşın, MMF’ın
yarılanma ömrü ise 36 saattir.
3. Hücresel redoks sistemini bozarak indirgenmiş glutationun miktarını
arttırmaktadır. Bu durum nükleer faktör kappa B’nin (NF-κB) hücre çekirdeğine
translokasyonunu azaltmaktadır. NF-κB inflamatuar sitokinler, kemokinler ve adezyon
moleküllerini eksprese eden genleri regüle etmektedir
4. DMF’ın yüksek konsantrasyonda apoptozu indükleyici etkisi de vardır.
5. Psöriasis çalışmalarında DMF’ın özellikle T hücre alt popülasyonunu azalttığı
gösterilmiştir.
6. MMF IL-4, IL-5 gibi TH2 sitokinlerinin düzeyini de arttırmaktadır. Bu sayede TH1
immünitesinden TH2’ye kaymaya neden olmaktadır.
7. DMF bir transkripsiyon faktörü olan Nrf2’nin ekspresyonunu da arttırmaktadır.
Nrf2’nin insandaki işlevi henüz çok açık olmasa da Nrf2 knock-out farelerde miyelin
kaybına bağlı lökoensefalopati ve astrogliosisin izlenmesi, ilacın SSS’de miyelin
oluşumunu arttırabileceğini düşündürmektedir.
59
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Uygulama şekli ve dozu
Günde iki kez alınan 120 veya 240 mg’lık kapsüller halinde piyasaya sürülmüştür.
İlacın bir hafta boyunca 240 mg/gün’lük dozunun kullanıldıktan sonra 480 mg/gün’e
çıkılması önerilmektedir. İlacın yemeklerle birlikte alınması durumunda ateş basması
şeklinde ortaya çıkan yan etkisi daha az izlenmektedir.
Yan etkileri
• Ateş basması
• Diyare
• Karın ağrısı
• Bulantı
• Karaciğer fonksiyon testlerinde geçici bozulma
• Lenfopeni
Laquİnİmod
Genel bilgiler ve etki mekanizması
1. Genel immünsüpresyon yapmaz.
2. Anti-inflamatuar ve nöroprotektif etkisi vardır.
3. TGF salgılanmasına yol açar.
4. İmmün yanıtın TH1’den TH2’ye kaymasını sağlar.
Uygulama şekli ve dozu
ALLEGRO çalışmasında (Assessment of Oral Laquinimod in Preventing Progression
in Multiple Sclerosis) ilacın 0.6 mg/gün’lük dozu kullanılmış ve plaseboya göre klinik
ve radyolojik parametrelerde düzelme olduğu gösterilmiştir. Ancak sonuçlar BRAVO
(BeneŞt-Risk Assessment of Avonex and Laquinimod) çalışmasında tekrarlanamamıştır.
İlacın 1.2 mg/gün’lük dozunun faz III çalışması halen devam etmektedir.
Yan etkileri
Genel olarak iyi tolere edildiği izlenmektedir.
• Karaciğer fonksiyon testlerinde geçici bozulma
• Karın ağrısı
• Sırt ağrısı
• Öksürük
60
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Kaynaklar
1. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, Hartung HP, Khatri BO, Montalban X, Pelletier J, Capra R, Gallo
P, Izquierdo G, Tiel-Wilck K, de Vera A, Jin J, Stites T, Wu S, Aradhye S, Kappos L; TRANSFORMS
Study Group. (2010) Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 362(5), 402-15.
2. Comi G, Abramsky O, Arbizu T, Boyko A, Gold R, Havrdová E, Komoly S, Selmaj K, Sharrack B,
Filippi M; LAQ/5063 Study Group. (2010) Oral laquinimod in patients with relapsing-remitting
multiple sclerosis: 36-week double-blind active extension of the multi-centre, randomized,
double-blind, parallel-group placebo-controlled study. Multiple Sclerosis. 16(11), 1360-6.
3. Comi G, Jeffery D, Kappos L, Montalban X, Boyko A, Rocca MA, Filippi M; ALLEGRO Study
Group. (2012) Placebo-controlled trial of oral laquinimod for multiple sclerosis. New England
Journal of Medicine. 366(11), 1000-9.
4. Fox RJ, Miller DH, Phillips JT, Hutchinson M, Havrdova E, Kita M, Yang M, Raghupathi K, Novas
M, Sweetser MT, Viglietta V, Dawson KT; CONFIRM Study Investigators. (2012) Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis. New England Journal of
Medicine. 367(12), 1087-97.
5. Gold R, Kappos L, Arnold DL, Bar-Or A, Giovannoni G, Selmaj K, Tornatore C, Sweetser MT, Yang
M, Sheikh SI, Dawson KT; DEFINE Study Investigators. (2012) Placebo-controlled phase 3 study
of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 367(12), 1098107.
6. Kappos, L., Miller, D., MacManus, D., Gold, R., Havrdova, E., Limmroth, V., Polman, C., Schmierer,
K., Yousry, T., Yang, M., Erakosy, M., Meluzinova, E., Rektor, I., O´Neill, G. (2008) Oral fumarate
(BG00012) for relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase 2b study. Lancet. 372,
1463-1472.
7. Kappos L, Radue EW, O’Connor P, Polman C, Hohlfeld R, Calabresi P, Selmaj K, Agoropoulou C,
Leyk M, Zhang-Auberson L, Burtin P; FREEDOMS Study Group. (2010) A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 362(5),
387-401.
8. O’Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C, Comi G, Kappos L, Olsson TP, Benzerdjeb H, Truffinet P,
Wang L, Miller A, Freedman MS; TEMSO Trial Group. (2011) Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 365(14), 1293-303.
61
Dr. Aslı Tuncer, Dr. Rana Karabudak
Multiple Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
MULTİPL SKLEROZ SÜRECİNDE
İZLENEN SEMPTOMLARIN
TEDAVİSİ
I- Yorgunluk:
Hasta yada birinci derecede yakını tarafından tanımlanan, hergün yapılan günlük
aktivitelerin gerçekleştirilmesini engelleyen fiziksel ve/veya mental enerji yitimidir.
Multipl skleroz (MS) sürecinde altı haftadan daha uzun süren ve günün yarısından daha
fazlasında izlenen yorgunluk anlamlı olarak kabul edilmiştir. Fiziksel ve/veya mental
içeriği olabilen subjektif bir tanımlamadır. Hastalar tarafından ‘azalmış enerji hissi,
yorgunluk, sürekli aktivite sırasında motor kuvvetsizlik, konsantre olmak ve kalmakta
zorluk’gibi farklı şekillerde tanımlanabilir.
Özellikleri:
• Gün ortasında belirginleşen ve akşam üstü döneminde daha da ağır hale gelen
yorgunluk
• Bu yorgunluğun şiddeti fiziksel/mental aktivasyon yükü ile paralellik
göstermemektedir
• Stres ile tetiklenir,dinlenme dönemleri ile azalabilir
• Isı artışı ile kötüleşir
• Günlük yaşam aktiviteleri üzerinde sınırlayıcı etkisi çok belirgindir
• Normal yorgunluğa göre daha şiddetlidir
• Hasta sabah uyandığında ve henüz aktivasyona başlamadan bile yorgunluk
tanımlayabilir
Prensibler:
• Fark edilmeli ve önem verilmeli
• Multidisipliner yaklaşım uygulanmalı (medikal tedavi–fizik tedavi)
• Kişiye bağlı çözüm önerileri sunulmalı
62
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
(Her hastanın aile içi dinamikleri, finans durumu, destek ihtiyacı/fırsatları, iş yeri
şartları, kişisel tercihleri, fonksiyonelliği farklı)
Ayırıcı tanı:
Ancak yorgunluk yakınması olan bir MS hastasında,
- Yeni atak
- İnfeksiyon varlığı (özellikle idrar yolu infeksiyonu)
- Sürekli sıcak ile karşılaşım
- İlaç yan etkisi (İnterferonlar, antispastik ajanlar, trisiklik antidepresan ajanlar,
benzodiazepin ve antikonvülzanlar)
- Diğer yorgunluk sebepleri (Tiroid fonksiyon testleri, tam kan sayımı, biyokimya,
idrar tetkik ve kültürü)
- Depresyon varlığı mutlaka değerlendirilmelidir.
Tedavi:
a- Günlük yaşam önerileri
• “Gerçek” dinlenme araları verilmesi
• Uygun ve düzenli uyku
• Enerji koruma teknikleri ile enerjinin biriktirilmesi ve iş basitleştirme teknikleri
• Sigara alışkanlığının bırakılması,
• Sağlıklı-doğru planlanmış beslenme
b. Fizik Tedavi Önerileri
• Kas kuvvetinin artırılması (kas kuvvet eğitimi ile)
• Kas enduransının artırılması (tekrarlı hareketle yorulmanın geciktirilmesi)
• Aerobik egzersizler
c. Medikal Tedavi
Amantadin
• İnfluenza A virüs replikasyonunu inhibe eden bir anti-viral ajandır.
• 1985 yılında influenza proflaksisi alan bir multipl skleroz hastasında yorgunluğu
sınırlayıcı etkisi saptanmıştır
• Kullanım dozu: 100mg/gün ile başlanarak artırılabilir ( x2, x3)
63
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Yanıt dört hafta içinde başlamaktadır
• Sistemik yan etkiler daha çok gastrointestinal sistem ile ilişkilidir
• Santral sinir sistemi yan etkileri: Baş dönmesi, sinirlilik hali, ajitasyon, konsantrasyon
kaybı, uykusuzluk, nöbet eşiğinde düşme, görsel sanrılar
• Kontraendike olduğu durumlar: Psikoz varlığı, deliryum, epilepsi, glokom
Modafinil
• Gün içi aşırı uykululuk sendromu tedavisinde yeri olan, santral sinir sisteminde
pek çok nörotransmitter üzerinde etkili olan bir ajandır. Pekçok monoaminin salınımını
stimüle eder, hipotalamik histamin düzeylerini artırır
• Amfetaminden farklı olarak uyanıklığı indüklerken davranışsal taşkınlık yada
rebound aşırı uykululuk gibi yan etkilere yol açmamaktadır
• Kullanım şekli: Her sabah 50 mg ile başlayarak 100mg sabah ve 100 mg erken
öğleden sonra olacak şekilde 300-400mg/gün dozuna artırılabilir
• Yan etkiler: Uykusuzluk, başağrısı, bulantı, kusma, sinirlilik hali, iştahsızlık,
dermatolojik yan etkiler
• Hamilelik ve emzirme döneminde kullanılmamalıdır
Diğer tedaviler:
• Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (Fluoksetin, sertralin, vb………)
• Asetil L- karnitin
• Metilfenidat
• Pemoline: Ülkemizde bulunmamaktadır
• Dekstroamfetamin
• Aspirin
II- Spastisite
Germe refleksindeki hipereksitabiliteye bağlı olarak ortaya çıkan kas tonus artışı
olarak tanımlanabilir. Tonik germe reflekslerinde hıza bağlı bir artış olup günlük nöroloji
uygulamasında rijidite ile ayrımı önemlidir. Spastisiteye genellikle üst motor nöron
sendromu bulguları eşlik etmektedir. Şiddeti stres, yorgunluk, infeksiyon varlığı, soğuk
ile artış gösterebilir.
Özellikler:
• Hastalığın her döneminde karşımıza çıkabilir
64
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• İnfeksiyonlar, dekübit ülserlerinin oluşumu, nöropatik ağrı varlığı, farklı ilaç
kullanımları (immünmodülatuar,anti-depresan ilaçlar,....) gibi pekçok faktör kalıcı
spastisiteyi artırır, bu nedenle öncelikle bu nedenlerin çözümlenmesi gereklidir
• Tedaviye başlamadan önce ‘Spastisite tedavi edilmeli mi?’ sorusu mutlaka
sorulmalıdır. Bu noktada spastisitenin hastanın fonksiyonelliğine katkısı önem
taşımaktadır.
• Ambulasyonu olan hastalarda kas tonusunun azaltılması yorgunluğu artırabilir,
ekstansör kas tonusu azaltılır ise sık düşmeler olabilir.
• Ambulasyonu olmayan hastalarda yaşam kalitesini artırmak, bakımı kolaylaştırmak
temel amaç olduğu için spastisite tedavi edilmelidir
Değerlendirme.
Ashworth Skalası
Modifiye Ashworth Skalası ile yapılır.
Tedavi:
a. Medikal tedavi:
Baklofen: (Lioresal, 10mg, tablet)
• GABA yolu ile gerçekleşen Ia affarentlerine ait inhibisyonu artırır
• Çok ağır spastisite durumunds pompa şeklinde kullanılan formu da mevcuttur
• ½ yada 1 tablet/gün ile başlayarak ve yavaş artırım yapılarak doz 80mg/gün olacak
şekilde artırılabilir
• Kullanırken dikkat edilen noktalar:Yaşlı, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk
olan bireylerde doz sınırlanmalı, hızlı doz azaltımına gidilmemeli, inme hastaları, psikoz
varlığı, epilepsi hastalarında doz artımı daha yavaş ve dikkatli yapılmalıdır
• Yan etkiler: Kabızlık, bulantı, paresteziler, baş ağrısı, uykululuk hali
• Gebelikte C kategorisinde, emzirirken kullanımı güvenli
• Kötüye kullanım yada hızlı kesimi epileptik nöbet,
ajitasyon,kardiovasküler instabilite ve hipotermiye neden olabilir
konfüzyon,
Tizanidin HCl: (Sirdalud 2mg- Sirdalud MR 6 mg)
• Alfa-2 adrenerjik reseptör agonistidir
• Kullanım: 2 mg/gün ile başlanarak 36 mg/gün’e kadar çıkılabilir
• Oral kontraseptif kullananlarda, kardiak aritmi, kalp yetmezliği varlığında, kronik
65
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
karaciğer/böbrek hastalığında doz artımı yavaş ve dikkatli yapılmalıdır
• Yan etkiler: Ağız kuruluğu, baş dönmesi, uykululuk hali, yorgunluk hissi, karaciğer
enzimlerinde bozulma, hipotansiyon, flebit, hepatit, gastrointestinal kanama
• Gebelikte kullanım C kategorisinde olup, emzirme sırasında güvenilirlik
kesinleşmemiştir
Klonazepam: (Rivotril 2 mg’lık tablet, 2.5mg/ml damla formu )
• Benzodiazepin grubuna ait bir ilaçtır
• Nokturnal spastisite nedeni ile kullanılır
• 0.5-2 mg, oral kullanılır
• Düşük dozda başlanır
• Kullanım kontraendikasyonları: Ağır hepatik hastalık, glokom
• Kullanırken dikkat edilen noktalar: Renal, hepatik ve solunum sistemine ait
problemler, akut intermittant porfiri
• Yan etkiler: Dalgınlık, baş dönmesi, davranım değişiklikleri
• Gebelikte kullanımı D kategorisinde olup, emzirme sırasında güvenilirlik
kesinleşmemiştir
• Bağımlılık açısından dikkatli olunmalıdır
Dantrolen Sodyum:
• Ülkemizde bulunmamaktadır
• İlaç etkileşim potansiyeli oldukça yüksektir
• Ciddi yan etkileri mevcuttur
Botilinium Toksin Tip A
• Fokal spastisite ve lokal distoni varlığında kullanılabilir
• Deneyimli merkezlerde uygun şartlarda uygulanmalıdır
b. Fiziksel rehabilitasyon:
Medikal tedaviye ek olarak yapılmalıdır.
Amaçlar:
Antispastik pozisyonu sağlamak (ortezleme, pozisyonlama), spastik kasla antispastik
kasın kuvvet dengesizliğinin ortadan kaldırılması (spastik kası germe, spastik kası
gevşetme, anti-spastik kası kuvvetlendirme), ısı uygulamaları ile spastisitenin inhibe
66
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
edilmesi (soğuk uygulamalar, nötral sıcaklık uygulamaları) ve vestibuler stimülasyon ile
spastisite inhibisyonu
III- Mesane Dİsfonksİyonuna Aİt Semptomlar
Mesane kontrolünde bozukluk MS hastalarında sıkça rastlanan bir durumdur.
Hastaların %75’inde hastalık süreci boyunca bu semptom izlenmekte olup hastaların
%50’sinde kalıcı duruma gelir.
MS sürecindeki mesane disfonksiyonu farklı mekanizmalar ile gerçekleşebilir:
- Depolama fonksiyonuna ait sorunlar (inkontinans, sık tuvalete çıkma, noktüri gibi
semptomlar ile karakterize olup sıklıkla detrüssor kasına ait hiperaktivite ve azalmış
mesane hacminden kaynaklanmaktadır)
- Boşaltım bozuklukları (idrar retansiyonu, zor boşaltım, taşma inkontinansı gibi
semptomlar ile karakterize olup geniş-atonik mesaneden kaynaklanmaktadır)
- Depolama ve boşaltım problemlerinin birlikte izlenmesi
(detrüssör- sfinkter dissinerjisi) şeklinde özetlenebilir
Yaklaşım Önerileri:
• Sık idrar yolu infeksiyonu geçiren hastalarda mutlaka akla gelmelidir
• Ayrıntılı anamnez ile disfonksiyon tipi belirlenmelidir
• Hastanın kullanmakta olduğu tüm ilaçlar bu yan etkileri nedeni ile gözden
geçirilmelidir
• Sorunun yalnızca depolama yada boşaltım sorunu olmayıp her ikisinin birlikte
görülebileceği unutulmamalıdır
• Burada aslında en temel amaç üst üriner sistemin korunmasıdır
• Tam idrar tetkiki ve üroflowmetri ile işeme sonrası artık miktar değerlendirilmesi
(hem işeme paterni, hem de artık miktar hakkında bilgi vermektedir. Bu işlem
sonrasında kabaca normal mesane hacminin 1/3’ünden fazla olan miktar patolojik
olarak değerlendirilir ) yapılmalıdır
• Ürodinami yapılması özellikle yüksek basınçlı işemenin anlaşılması açısından
önemlidir
• Medikal tedavi yanı sıra davranışçı tedaviler konusunda hasta mutlaka
bilinçlendirilmelidir
• Boşaltım problemi var ise ilk tercih alfa- blökürlerdir, burada izlem yine anamnez,
nörolojik- ürolojik muayene ve üroflowmetri ile yapılır
67
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Hiperaktif mesane varlığında, anti-kolinerjikler (tolterodin L- tartarat, oxybutynin
hydrochloride, darifenasin hidrobromür, trospiyum klorür, vb,……) başlanabilir,
etkisiz olan hastalarda üroloji önerileri alınmalıdır, Botulinium uygulanımı ve cerrahi
uygulamalar uygun olan hastalarda kullanılabilir.
Multipl skleroz hastalarında konstipasyon ve fekal inkontinans izlenebilmektedir.
Konstipasyon ile mücadele ederken,
• Yeterli sıvı ve lifli gıda tüketimi,
• Fiziksel rehabilitasyon (kolon masajı, bisiklet kullanımı, vb,…), sfinkter kaslarının
relaksasyonu için pelvik taban kaslarının eğitimi
• Gerekli durumlarda laktuloz gibi laksatiflerin kullanımı işe yarayabilmektedir.
V- Bİlİşsel Fonksİyon Bozuklukları:
Multipl skleroz hastalarında yüksek oranlarda kognitif bozulma izlenebilmektedir.
Bu durum bu metinde tanımlanan diğer semptomların tanınması ve tedavisinde de
sorunlar oluşturabilmektedir. MS olgularında en çok etkilenen kognitif alanlar yakın
bellek, dikkat, bilgi işlem süreci ve hızı, görsel-mekansal algı olup, entellektüel yetiler
ve dil görece korunmuştur.
Yaklaşım Önerileri:
• Her MS hastasında anamnez alma sürecinde sorgulanması önemlidir
• Yorgunluk ve depresyon gibi eşlik edebilecek diğer durumlar aydınlatılmalıdır
• Kognitif rehabilitasyon (meslek terapileri, konuşma terapileri, becerilerin
geliştirilmesi, geri çağırma becerisinin arttırılması için stratejilerin öğretilmesi, günün
planlanması, dikkatin yoğunlaştırılması için plan, yardımcı cihazlar, iş ortamının
düzenlenmesi (sessiz, kesintisiz çalışma düzeni), ailenin eğitimi (ev ortamının
düzenlenmesi, kompleks verbal iletişimden kaçınma …..)
• Hem hasta hem de ailesini kapsayan psikoterapi süreci çok önem taşımaktadır
• Farmakolojik tedavi (Depresyon ve MS yorgunluğunun tedavisi )
• Multipl skleroz sürecinde izlenen kognitif fonksiyon bozukluğu için özellikle onay
almış olan bir ilaç bulunmamaktadır
Yürüme Bozuklukları:
Multipl skleroz tanılı hastalarda hastalığın her döneminde ve farklı alt gruplarında
ortaya çıkabilen yürüme bozuklukları hastaların günlük aktivitelerini belirgin olarak
etkilemektedir. Voltaj kapılı potasyum kanal blokürü olan fampridinin multipl skleroz
sürecinde ortaya çıkan yürüme bozukluklarının sınırlandırılmasında kullanılabileceği
çalışmalarla gösterilmiştir.
68
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Türkiye ‘de ürün FDA onayını takiben 2011 yılında once Ampyra olarak, daha sonra
ise Avrupa İlaç Ajansı’nın (EMA) onayını takiben Fampyra olarak hastalara ulaşmıştır.
Fampyra 15 Mayıs 2012 tarihinden itibaren Türk İlaç ve Tıbbı Cihaz Kurulu’nun sayfasında
yayınlanan ‘Yurt Dışı İlaçlar Listesi’ne dahil edilmiştir.
Bu ilaç oral kullanılır ve 12 saatte bir 1 tablet (10mg) olarak alınır. Bu dozun aşımlarında
epileptik nöbetler başta olmak üzere yan etkilerin ortaya çokma sıklığı belirgin olarak
artmaktadır. Bu ilaca ait yan etkiler idrar yolu enfeksiyonu, doza bağlı olarak artan
nöbet geçirme riski, uykusuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, parestezi, sırt ağrısı,
nazofarenjit, konstipasyon ve öksürük olarak bildirilmiştir. Anamnezinde epileptik
nöbet geçirme hikayesi olan ve /veya orta- ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klirensi
< 50mL/dakika) tanısı almış olan hastalarda kesinlikle kullanılmamalıdır. Gebelikte
kullanımı kategori C kapsamındadır. Emzirme sürecinde kullanımı önerilmemektedir.
18 yaş altındaki ve 65 yaş üstündeki hastalarda etkinlik ve güvenlik verisi henüz yoktur.
VI- Barsak Dİsfonksİyonu
MS hastalarında konstipasyon ve fekal inkontinans izlenebilmektedir.
Konstipasyon nedenleri, barsakta yavaş transfer ve anormal rektal fonksiyon
olarak değerlendirilebilirken fekal inkontinans ise rektal dolum hissinde azalma yada
kaybolma, anal sfinkter/pelvik tabanın yavaş- istemli kontraksiyonu, rektal kompliansda
azalma gibi nedenler ile ortaya çıkabilmektedir.
Konstipasyon ile mücadele ederken,
• Yeterli sıvı ve lifli gıda tüketimi,
• Fizyoterapi (kolon mesajı, bisiklet kullanımı,…), sfinkter kaslarının relaksasyonu
için pelvic taban kaslarının eğitimi,
• Gerekli durumlarda laktuloz gibi laksatiflerin kullanımı işe yarayabilmektedir.
VII- Paroksİsmal semptomlar
Parosismal semptomlar hastalık süreci sırasında tekrarlayıcı ve sterotipik olarak
ortaya çıkan kısa motor ve sensorial fenomenlerdir. Bunlardan bazıları MS için son
derece karakteristiktir.
Tonik nöbetler / ağrılı tonik spasmlar
Ataksi
69
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Akinezi
Hemifasial spasm
Sensorimotor nöbetler
Koreoatetoz
Narkolepsi
Nistagmus
Epilepsi
Tedavi:
β blokörler (Propranolol, metoprolol, nadolol, sotalol)
Primidone
Klonazepam
Karbamazepin
Isoniazid
Ondansetron
Gabapentin
Kannabinoidler
VIII- Ağrı Sendromları:
Multiple skleroz sürecinde izlenebilecek ağrılı durumlar akut ve kronik olma
durumlarına göre değerlendirilmelidir:
Akut durumlar:
Trigeminal nevralji, Lhermitte’s fenomeni, distonik spazmlar
Tedavi: Anti-konvülzanlar, anti-spazmodikler, cerrahi yaklaşım
Kronik durumlar:
Sırt ağrısı, ekstremite ağrıları, spazmlar, kompleks bölgesel ağrı sendromu
Tedavi: Non-steroidal anti-inflamatuar
antidepresanlar, sinir blok uygulamaları
ilaçlar,
opioid
narkotikler,
trisiklik
Kaynaklar
1. Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. “Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis”. Postgrad Med J. 2008 Jul;84(993):385. Review.
2. Henze T. “Managing specific symptoms in people with multiple sclerosis”. Int MS J. 2005
Aug;12(2):60-8.
70
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
3. Kesselring J, Beer S. “Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 2005 Oct;4(10):643-52.
4. Chaudhuri A, Behan PO. “Fatigue in neurological disorders”. Lancet. 2004 Mar 20;363(9413):97888.
5. Krupp LB, Rizvi SA. “Symptomatic therapy for underrecognized manifestations of multiple
sclerosis”. Neurology. 2002 Apr 23;58(8 Suppl 4):S32-9.
6. Leary SM, Thompson AJ. “Current management of multiple sclerosis”. Int J Clin Pract. 2000
Apr;54(3):161-9.
7. Thompson AJ. “Symptomatic treatment in multiple sclerosis”. Curr Opin Neurol. 1998
Aug;11(4):305-9.
8. Crayton H, Heyman RA, Rossman HS. “A multimodal approach to managing the symptoms of
multiple sclerosis”. Neurology. 2004 Dec 14;63(11 Suppl 5):S12-8.
9. Poser CM, Brinar VV. ‘The symptomatic treatment of multiple sclerosis.’Clin Neurol Neurosurg.
2002 Jul;104(3):231-5.
71
Dr. Feray SELEKER
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
MULTİPL SKLEROZ VE
AŞILANMA
Gİrİş
Güncel immünizasyon programlarının mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde
azalttığı bilinmekle beraber aşıların santral sinir sisteminde multifokal, inflamatuar ve
demyelinizan lezyonlar oluşturma potansiyeli uzun yıllardır tartışılmaktadır.
Demyelinizan hastalık gelişimi, aşılanma sonrasında nadir görülen yan etkiler
arasında bildirilmektedir.
Aşılanma ve Multipl Skleroz (MS) ilişkisinde temel olarak tartışılan iki konu;
aşılanmanın ilk MS atağının gelişmesinde etken olup olmadığı ve bilinen MS hastalarında
kısa ya da uzun dönemde atak gelişme riskini artırıp artırmadığıdır.
Aşılanma sonrası ilk MS atağı gelişen olgular 1956 yılından bu yana bildirilmektedir.
Çoğunlukla grip aşısı suçlanmakla birlikte tetanoz, kızamık, kızamıkçık, kabakulak,
difteri ve poliomyelit aşıları sonrasında tanımlanmış ilk demyelinizan atak olguları da
bildirilmiştir.
İlk atak gelişmesinde risk faktörü olarak aşılanma konusunda az sayıdaki sistematik
çalışmanın en kapsamlısı 1995- 1999 yılları arasında ilk kez MS ve Optik Nörit tanısı alan
erişkinlerde yapılmış ve uygulanan aşılanmanın ilk atağının ortaya çıkmasında risk
faktörü olmadığı belirlenmiştir.
MS hastalarında atağı tetikleme riskini belirlemek amacıyla planlanan önemli
çalışmalardan biri VACCIMUS (VACCines In MULtiple Sclerosis)’ta herhangi bir aşıyla
aşılanma sonrası atak riskinde artış belirlenmemiştir.
MS ilişkisi en çok tartışılan aşı Hepatit B aşısıdır. Yapılan çalışmaların çoğunda aşı
ve MS atağı arasında ilişki belirlenmezken, bazı çalışmalar olasılıkların göz önünde
bulundurulması gerekliliğine dikkat çekmektedir. Genel eğilim, aşılanmanın risk
grubundakiler dışındaki hastalarda önerilmemesi yönündedir.
72
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
1961-2011 arasında aşılanma ve MS ilişkisi ile ilgili yayınların gözden geçirildiği
çalışmada grip aşıları ile ilk atak veya atak gelişme riski açısından anlamlı bir ilişki
belirtilmezken, yakın zamanda kullanılmaya başlanan H1N1 aşısı ile ilgili henüz herhangi
bir çalışma olmadığı vurgulanmaktadır.
Kuduz aşısı sadece İtalya ve Hindistan kökenli iki çalışmada incelenmiş ve aşılanma
ile MS gelişme riski arasında ilişki belirlenmemiştir.
Avustralya’dan HPV aşılanmasının ardından demyelinizan atak tanımlayan 16-26
yaş arası 5 hasta bildirilmiştir. Aşının virüs benzer yapısının atağı tetiklemiş olabileceği
öne sürülmekle beraber üçü daha önce atak tanımlayan hastalarda aşının demyelinizan
ataklarla ilişkisinin anlamı tartışımalıdır.
MS Konseyi İmmünizasyon Panelinde grip, hepatit B, tetanoz ve suçiçeği dışındaki
aşıların güvenirliği hakkında yeterli bilgi bulunmadığını bildirilmiştir.
Panelin 2002’de yayımlanan önerileri şöyle özetlenebilir;
• MS hastalarında aşılanmadan kaçınmak gereksizdir, ancak aşılanma için hastalığın
sessiz dönemini beklemek uygun olabilir. Bu süre konusunda görüş birliği yoktur.
• İmmünsupressif tedavi altındaki hastalarda canlı aşılardan (BCG, kızamık,
polio,çiçek, suçiçeği) kaçınmakta fayda vardır.
• Bu konuda yeterli bilgi olmamasına rağmen tetanoz aşısının acil gerektiği
durumlarda hastalar atak esnasında olsalar bile aşılanmalıdır.
• Grip aşısının MS hastalarında potansiyel yararı tartışmalıdır. Aşılanma konusunda
her bir hasta için şartlara göre karar verilmelidir.
• Pnömokok aşısı sadece pulmoner açıdan risk taşıyan, tekerlekli iskemleye veya
yatağa bağımlı hastalar için uygundur.
Kaynaklar
1. Acherio A, Zhang S, Hernán M, Olek M, Cpolan PM et al. Hepatit B vaccination and the risk of
multiple sclerosis. N Eng J Med. 2001; 344(5): 327-332.
2. Bardage C, Persson I, Örtqvist A, Bergman U, Ludvigsson F, Granath F. Neurological and
autoimmun disorders after vaccination against pandemic influenza A(H1N1) with a
monovalent adjuvaned vaccine: population based cohort study in Stockholm, Sweden.
BMJ2011 Oct 12;343:d5956. doi: 10.1136/bmj.d5956.
3. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdes V, Vukusic S; Vaccines in Multiple Sclerosis Study
Group. Vaccination and risk of relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med 2001;344: 319-326.
4. DeStefano F, Verstraeten T, Jackson LA, Okoro CA, Benson P et al. Vaccinations and the risk of
central nervous system demyelinating diseases in adults. Arch Neurol 2003;60: 504-509
5. Farez M.F, Correale J.Immunizations and risk of multiple sklerosis: systematic review and
meta-analysis. J Neurol (2011) 258:1197-1206.
73
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
6. Gout O. Vaccinations and multiple sclerosis. Neurol Sci 2001;22: 151-154.
7. Hernán MA, Alonso A, Hernández-Diaz S. Tetanus vaccination and risk of multiple sclerosis.
Neurology 2006;67: 212-215.
8. Hernán MA, Jick SS. Hepatitis B vaccination and multiple sclerosis: the jury is stil out.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15: 653-655.
9. Hocine MN, Farrington CP, Touzé E, Whitaker HJ, Fourrier A et al. Hepatitis B vaccination and
First central nervous system demyelinating events: Reanalysis of a case control study using
the self-controlled case series method. Vaccine 25 (2007) 5938-5943
10. Kimmel S.R. Vaccine Advers Events: Separating Myth from Reality. Am Fam Physician 2002;
66:2113-20.
11. Merelli E, Casoni F. Prognostic factors in multiple sclerosis;role of intercurrent infections and
vacccinations against influenza and hepatitis B. Neurol Sci 2001; 21: S853-S856.
12. Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, Tardieu M, Suissa S. Hepatitis B vaccination and risk of relaps
after a first childhood episode of CNS inflammatory demyelination. Brain 2007;130; 11051110
13. Miller H, Cendrowski W, Schapira K. Multiple sclerosis and vaccination. BMJ. 1967;2: 210-3.
14. Naismith R, Cross AH. Does the hepatitis B cause multiple sclerosis. Neurology 2004;63: 772773.
15. Rutschmann O, Mc Crory DC. Immunization and MS. Neurology 2002;59:1837- 1843.
16. Sievers EJ, Heyneman A. Relationship between vaccinations and multiple sclerosis. Ann
Pharmacother 2002; 36: 160-2.
17. Sutton I, Lahoria R, Tan IL, Clouston P, Barnett MH. CNS demyelination and quadrivalent HPV
vaccination. Multiple Sclerosis 2009: 15: 116-119.
74
Dr. Belgin Petek Balcı
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
MULTİPL SKLEROZDA
KONTRASEPSİYON, GEBELİK
VE LAKTASYON
KONTRASEPSİYON
• MS’te kontrasepsiyon yöntemleri ile ilgili yapılan çalışmalarda, oral kontraseptif
(OK) kullanımının MS seyrine olumsuz etkisi olmadığı görülmüştür.
• MS’li kadınlarda, diğer kadınlarda olduğu gibi; tromboz riski, sigara kullanımı,
auralı migren, ileri yaş vb. kişisel faktörler yoksa OK kullanabilir.
• RİA kullanımı, MS’te pelvik bölgeye yönelik belirgin duysal semptomlar olmadıkça
kullanılabilir.
• Bariyer yöntemleri; yeterince etkili olmamaları nedeniyle, sağlıklı kişilerde olduğu
gibi MS’li kadınlara da tavsiye edilmemektedir.
GEBELİK VE LAKTASYON
• MS’li kadınların gebe kalma ve sağlıklı çocuk sahibi olma yetileri sağlıklı kadınlardaki
gibidir.
• MS’in abortus, doğum sıklığı, konjenital malformasyon ve infant mortalitesi üzerine
etkisi yoktur.
• Anne ya da babadan biri MS’li ise, çocuğun MS olma riski %3-5’tir (Toplum oranı
%0.2’dir). Ebeveynlerin her ikisinin de MS’li olması durumunda risk %30 civarındadır.
• Prospektif çalışmalar ve diğer araştırmalar gebeliğin özellikle üçüncü trimesterinde
relaps oranlarının azaldığını ve postpartum dönemin ilk üç ayında arttığını ortaya
koymuştur.
• Postpartum dönemdeki atak sıklığı; gebelik öncesi bir yıldaki özürlülük düzeyi ve
atak sıklığı ile ilişkilidir.
• İnvitro fertilizasyon tedavisi (IVF) hastalık aktivitesini ve atak sıklığını arttırmaktadır.
• Uzun dönemde özürlülük, gebelikten etkilenmemektedir.
75
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Relaps oranı ile doğum travması, doğumda uygulanan anestezinin tipi ve dozu,
emzirme, uykusuz kalma ya da sosyoekonomik faktörler arasında bir korelasyon
bulunamamıştır.
MS Çalışma Grubu Önerisi
Genel anestezinin epidural anesteziye tercih edilmesi yönündedir.
• MS hastalarında gebeliğin üçüncü ayından itibaren MRG yapılabilir, zorunlu
olmadıkça kontrast madde kullanılmamalıdır. MS’li kadınlarda klinikte olduğu gibi
radyolojik olarak da gebelik döneminde MRG aktivitesinin azalabileceği, postpartum
dönemde ise artabileceği göz önünde tutulmalıdır.
• Gebelik sırasında şiddetli bir relaps görülürse, kısa süreli 3-5 gün, 1 g/gün/IV
metilprednizolon (FDA onay C kategorisinde) tedavisi önerilir.
• İlk üç ayda ağır atak olmadıkça KS kullanılmaması önerilmektedir. İkinci ve üçüncü
trimesterde kullanımı daha güvenlidir.
• IFN’lerin büyük moleküler ebatları plasental bariyeri geçemediğinden gebelikte
kullanımında major etkiler oluşmayacağı bildirilmektedir.
• IFN’lerin ya da GA’nın gebelik boyunca kullanımıyla ilgili şu ana kadar yapılan
çalışmalarda İMT kullanımına açıkça atfedilebilen malformasyona rastlanmamıştır. Bir
çalışma İnterferon betaların düşük riskini arttırdığına işaret etmiş ancak izleyen diğer
çalışmalar bunu desteklememiştir.
• Natalizumab kullanımı ile de ilk kuşak immunmodulator ilaçların kullanımında
karşılaşılanlara benzer sonuçlar görülmüştür. Gebelikte kullanımı önerilmeyip,
gebelikten en az 3 ay önce kesilmelidir. Hasta eğer ilaç kullanırken gebe kaldı ise, hemen
ilaç alımı kesilmeli doktoruna başvurmalıdır.
• Fingolimod ile henüz deneyimler çok kısıtlı olup yeterli veri yoktur. Prensip olarak
gebelik kararından en az 2 ay önce ilaç kesilmelidir.
• Teriflunomide teratojendir, gebelikte kullanımı önerilmez. (KATEGORİ X)
• İmmünsüpresanlar kullanılıyor ise gebelikten en az 6 ay önce ilaç kesilmelidir. Bu
grup ilaçlar azatiopürin dışında teratojendir.
• İFN’lar, GA, natalizumab, mitoxantrone, Fingolimod ve teriflunomid gebelik
planlandığında kesilmeli, ilacın vücuttan atılımı için uygun süreler beklenmeli (sırasıyla
1 ay, 3 ay, 6 ay, 2 ay, 2-3 ay ) ve daha sonra gebe kalınmalıdır.
• Ciddi duyu bozukluğu ve paralizi varlığında, MS’li gebe kasılmaların başlangıcını
hissedemeyebilir ya da doğumun indüksiyonu gerekebilir. Bu nedenle son ay boyunca
çok yakından izlenmeli ve mutlaka doğum hastanede gerçekleşmelidir.
76
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Doğum sırasında vakum, forceps vb ile müdahale ve obstetrik komplikasyonlar
(postpartum hemoraji) MS hastalarında normal populasyondan daha fazla görülür.
Düşük doğum tartısı, kısa boy vb normalden biraz fazladır.
• Doğumun şekli (Sezaryen ya da vaginal doğum), atak ve özürlülük üzerine etkili
değildir.
• Relaps oranı ile doğum travması, doğumda uygulanan anestezinin tipi ve dozu
arasında bir korelasyon bulunamamıştır.
MS Çalışma Grubu Önerisi
Şu ana kadar yapılan çalışmalardan elde edilen verilere göre; MS’li bir kadın
gebe kalmadan önce İMT kesilmelidir. Hasta ilaç kullanırken gebe kaldıysa ve
gebeliğin devamı isteniyorsa, ilacın kesilmesi kaydı ile abortus gerekmez.
• Anne bebeğini emziriyorsa; KS verilmeden önce sütünü sağarak bebeğe biberonla
verebilir ya da KS verilmesinden 4 saat geçtikten sonra emzirebilir.
• FDA, gebelik ve laktasyonda IFN-β’ların kullanım kategorisini “C”, GA’nın ise “B”
olarak belirlemiştir.
• Şu ana kadar mevcut veriler yeterli olmadığından; laktasyon döneminde IMT
başlanması önerilmemektedir. Ancak gebelik öncesi hastalık aktivitesi ve atak sıklığı
yüksek hastalarda doğum sonrası erken dönemde tedavi başlanması önerilir.
İlaçların FDA kategorileri
İnterferonlar
C
Metilprednizolon
Glatiramer Asetat B
Deksametazon
Natalizumab
C
Azatiopirin
Fingolimod
C
Siklofosfamid
Teriflunomid
X
Mitoksantron
IVIG
C
Metotreksat
C
C
D
D
D
X
Ocrelizumab
C
Alemtuzumab C
Rituximab
C
Dimetil Fumarat C
77
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
FDA’nın ilaç kullanımının fetüs için oluşturduğu risk sınıflaması
KATEGORİ A: İlaç kullanımını kontrollü çalışmalarla fetus için risk olduğu
gösterilmemiştir.
KATEGORİ B: Kontrollü bir çalışma bulunmamasına rağmen hayvan
çalışmalarında belirlenmiş bir fetal risk yoktur.
KATEGORİ C: Hayvanlar çalışmalarında fetus üzerinde teratojenik ya da
embriyosidal etki gösterilmiştir ve gebe kadınlarda kontrollü çalışma
bulunmamaktadır. Sağlanacak yarar beklenen yan etkilerden daha yüksek
olduğu durumlarda kullanılabilir.
KATEGORİ D: Fetal riske ait kanıt bulunmaktadır, ancak bu riske rağmen
sağlanacak yarar nedeniyle (yaşamı tehdit eden veya daha güvenli bir ilacın
etkisiz olduğu durumlarda) gebe kadınlarda kullanım kabul edilebilir.
KATEGORİ X: Hem hayvanlardan hem de insanlardan elde edilen tecrübeler
sonucunda fetal anomaliler gösterilmiştir. Gebelerde kullanım kontrendikedir.
Kaynaklar
1. Amato MP, Portaccio E, Ghezzi A, et al. Pregnancy and fetal outcomes after interferon-β
exposure in multiple sclerosis. Neurology. 2010 Nov 16;75(20):1794-802.
2. Birk K, Ford C, Smeltzer S, et al. The clinical course of multiple sclerosis during pregnancy and
the puerperium. Arch Neurol. 1990 Jul;47(7):738-42.
3. Boskovic R, Wide R, Wolpin J, et al. The reproductive effects of beta interferon therapy in
pregnancy: a longitudinal cohort. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):807-11.
4. Confavreux C, Hutchinson M, Hours M, et al. Rate of pregnancy-related relapse in multiple
sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):285-91.
5. Correale J, Farez MF, Ysrraelit MC. Increase in multiple sclerosis activity after assisted
reproduction technology. Ann Neurol. 2012 Nov;72(5):682-94.
6. Coyle PK, Johnson K, Pardo L, et al. Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis
treated with glatiramer acetate (copaxone). Neurology 2003,60 (suppl 1):A60.
7. Dahl J, Myhr KM, Daltveit AK, et al. Pregnancy, delivery and birth outcome in different stages
of maternal multiple sclerosis. J Neurol. 2008 May;255(5):623-7.
8. Dahl J, Myhr KM, Daltveit AK, et al. Planned vaginal births in women with multiple sclerosis:
delivery and birth outcome. Acta Neurol Scand Suppl. 2006;183:51-4.
9. D’hooghe MB, Haentjens P, Nagels G, et al. Menarche, oral contraceptives, pregnancy and
progression of disability in relapsing onset and progressive onset multiple sclerosis. Mult
Scler. 2012 Apr;18(4):451-9.
10. Dwosh E, Guimond C, Sadovnick AD. Reproductive counselling in MS: a guide for healthcare
professionals. Int MS J. 2003 Jun;10(2):67.
11. Ferrero S, Esposito F, Pretta S, et al. Multiple sclerosis: management issues during pregnancy.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jul 15;115(1):3-9. Review.
78
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
12. Fragoso YD, Boggild M, Macias-Islas MA, et al. The effects of long-term exposure to diseasemodifying drugs during pregnancy in multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2013
Feb;115(2):154-9.
13. Giannini M, Portaccio E, Ghezzi A, et al. Pregnancy and fetal outcomes after Glatiramer Acetate
exposure in patients with multiple sclerosis: a prospective observational multicentric study.
BMC Neurol. 2012 Oct 22;12:124.
14. Hakim-Elahi E. Contraception for the disabled. Female Patient. 1991 Oct;16(10):19-20, 24, 27.
15. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Pregnancy and natalizumab: results of an observational study in
35 accidental pregnancies during natalizumab treatment. Mult Scler. 2011 Aug;17(8):958-63.
16. Hellwig K, Haghikia A, Rockhoff M, et al. Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a
nationwide database in Germany. Ther Adv Neurol Disord. 2012 Sep;5(5):247-53.
18.Houtchens MK, Kolb CM. Multiple sclerosis and pregnancy: therapeutic considerations. J
Neurol. 2013 May;260(5):1202-14.
19.Lee M, O’Brien P. Pregnancy and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008
Dec;79(12):1308-11
20.Lu E, Wang BW, Guimond C, et al. Safety of disease-modifying drugs for multiple sclerosis
in pregnancy: current challenges and future considerations for effective pharmacovigilance.
Expert Rev Neurother. 2013 Mar;13(3):251-60; quiz 261
21. Michel L,Foucher Y, Vukusic S, et al. Increased risk of multiple sclerosis relapse after in vitro
fertilisation . J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Aug;83(8):796-802.
22. Niebyl JR. Nonanesthetics drugs during pregnancy and lactation. In: Chesnut DH, ed. Obstetric
Anesthesia: Principles and Practice. St.Louis: Mosby, 1994:229-40.
23.Paavilainen T, Kurki T, Parkkola R, et al. Magnetic resonance imaging of the brain used to
detect early post-partum activation of multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2007 Nov;14(11):121621. Epub 2007 Aug 28.
24.Pasto L, Portaccio E, Ghezzi A, et al. Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple
sclerosis post-partum relapses: the Italian cohort study. BMC Neurol. 2012 Dec 31;12:165..
25. Patti F, Cavallaro T, Lo Fermo S, et al. Is in utero early-exposure to interferon beta a risk factor
for pregnancy outcomes in multiple sclerosis? J Neurol. 2008 Aug;255(8):1250-3.
26. Sandberg-Wollheim M, Frank D, Goodwin TM, et al. Pregnancy outcomes during treatment
with interferon beta-1a in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):8026. Epub 2005 Aug 10.
27.Thorogood M, Hannaford PC. The influence of oral contraceptives on the risk of multiple
sclerosis. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1296-9.
28. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study):
clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004 Jun;127(Pt 6):1353-60.
29. Waubant E, Sadovnick AD. Interferon beta babies. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):788-9.
79
Dr. Belgin Petek Balcı, Dr. Egemen İdiman,
Dr. Recep Alp
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
ÇOCUK VE ADOLESAN MS’DE
TANI VE TEDAVİ İLKELERİ
Çocukluk Çağı Multİpl Sklerozda Tanı:
• Çocukluk yaş grubunda MS görülme sıklığı erişkine oranla daha azdır. MS
hastalarının %1.8-5’inde klinik bulgular 16 yaş altında başlamaktadır.
• Kız çocuklar hastalıktan daha fazla etkilenir ve olguların %97’sinden fazlası RRMS
şeklindedir. İlk yıl içinde relaps oranı %34-63 olarak bildirilmiştir.
• Çocuklarda en çok beyin sapı, daha sonra duysal ve motor semptomlar görülür.
• Çocukta MS tanısı erişkinde de olduğu gibi, birbirinden 30 gün ile ayrılmış, SSS’nin
farklı alanlarının etkilendiği 2 atak ve MRG’de başlangıç döneminden sonraki ilk 3 ay
içinde ortaya çıkan yeni T2 lezyon ya da Gd tutan lezyon temeline dayanır.
• Çocuklarda MRG görünümü erişkinlerden çok farklı olmamakla birlikte, “tümefaktif”
lezyonlar ve arka çukur plakları daha sıktır. En belirgin farklılık, ak madde lezyonlarının
daha az sayıda olmasıdır.
• İlk atağın ADEM’den ayrılması zor olabilir.
• İlk atakta çocukların ancak % 67-83.3 ü erişkin MRG tanı kriterlerini karşılar.
• Çocukluk çağı MS’lerde sensitivite ve spesiŞteleri değişik birçok MRG kriteri
önerilmiştir, ancak hiçbiri ihtiyacı tam olarak karşılayamamaktadır.
• Callen tarafından aynı yıl yapılan 2 ayrı çalışmada MS’i nondemiyelinizan
hastalıklardan (sensitivite: %85, spesifite: %95) ve ADEM’den ayırmakta kullanılabilecek
kriterler (sensitivite: %81, spesifite: %95) yayınlanmıştır.
• Barkhoff kriterlerinin çocukluk MS’lerinde sensitivitesi %61, spesifitesi %95
bulunmuştur.
• KIDMUS kriterlerinin ise sensitivitesi %11, spesifitesi %100 bulunmuştur.
• Çocuklarda BOS hücre ve protein değerlerinin normal saptanma olasılığı sıktır.
Hücre>10/mm3 % 41, protein >0.5 g/L %35, OKB saptanması %19-87’dir.
80
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• BOS IgG sentezi %85 olguda artmıştır. BOS OKB(+) liği ya da IgG index artışı erken
başlangıçlı grupta daha belirgindir.
• Çocuklarda; mevcut MS tanı ölçütleri yetersiz kalmaktadır.
• Hastalığın gerçek başlangıcı ile tanı arasındaki sürenin kısalığı ve miyelogenezin
henüz tamamlanmamış olmasının buna neden olabileceği düşünülmektedir.
• Bu grupta hastalık progresyonu ve özürlülük gelişimi, erişkine kıyasla daha yavaş
olmasına rağmen yakın zamandaki çalışmalar uzun dönem prognozun sanıldığı kadar
iyi olmadığını ortaya koymuştur.
Çocukluk Çağı Multİpl Sklerozda Tedavi:
Atak Tedavisi:
• Erişkin MS’lerde olduğu gibi atak tedavisinde kortikosteroidler kullanılmaktadır.
3-5 gün 20-30 mg/ kg/gün IV metilprednisolon tedavisi, 2-3 günde bir 5 mg azaltılarak
tamamlanır.
• Kortikosteroide yanıtsız olgular ya da steroidin kesilmesi sonrası görülen relapslarda
IVIg ve plazmaferez atak tedavisi seçeneklerindendir.
Uzun Dönemlİ Koruyucu Tedavİler:
• Çocukluk çağı MS hastalarını, erişkin grup gibi hastalık progresyonu ve atak
gelişiminden korumak gereklidir.
• On atlı yaş altında immünmodülatuar tedaviler onaylı değildir. Ancak İMT’ler uzun
dönem koruyucu tedavi olarak birçok çalışmacı tarafından kullanılmış ve çocuklarda
etkili, güvenilir ve iyi tolere edilir bulunmuştur.
• İmmunomodulatör ilaçlar erişkinde olduğu gibi relaps sıklığı ve MRG aktivitesinde
azalma, dizabilite skorlarında stabilizasyon sağlar.
• Çocuk ve ergende IFN-β ve GA kullanımı; erişkinlerde görülenlere benzer klinik
ve laboratuar yan etkilere neden olmaktadır. Bu yan etkilerle, erişkinlerde önerilen
yöntemlerle baş edilebilmektedir.
• İmmunomodulatörlere yanıtsız ya da yan etki nedeniyle İMT kullanılamayan
RRMS’li çocuk hastalarda natalizumab ya da siklofosfamid kullanılableceğine dair küçük
olgu serileri bildirilmiştir.
• Çocuk ve ergende fingolimod, teriflunomid ve fumarat kullanımıyla ilgili henüz
yeterli tecrübe birikmemiştir.
• Çalışmalar çocukluk başlangıçlı MS olgularının erişkin başlangıçlılardan daha
kötü gidişli olabileceğine ilişkin kanıtlar içermektedir. Bu nedenle tanı kesinleştiğinde
81
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
dizabilitenin önlenebilmesi için erken immunomodülatör tedavi başlanmalıdır.
• Çocuk ve adolesan başlangıçlı MS’li hastalarda etkin tedavi stratejilerinin
belirlenebilmesi, hastalığın seyrinin, tedaviye cevabın araştırılması için çok merkezli
prospektif çalışmalara gereksinim vardır. Ancak bu yaş grubunda yeni geliştirilecek
tedavilerde risk ve yarar dengesi ayrıntılı tartışılmalı ve çok merkezli çalışma sonuçları
etik ilkeler doğrultusunda irdelenmelidir.
Kaynaklar
1. Banwel B, Reder AT, Krupp L, et al. Safety and tolerability of interferon beta-1b in pediatric
multiple sclerosis. Neurology. 2006 Feb 28;66(4):472-6.
2. Banwell B, Ghezzi A, Bar-Or A, et al. Multiple sclerosis in children: Clinical diagnosis, therapeutic strategies, and future directions. Lancet Neurol 2007; 6: 887–902.
3. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict
conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 2059–2069.
4. Boiko A, Vorobeychik G, Paty D, et al. Early onset multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1006-10.
5. Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. “MRI in the diagnosis of pediatric multiple sclerosis,”
Neurology, vol. 72, no. 11, pp. 961–967, 2009.
6. Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in
children. Neurology 2009; 72: 968–973.
7. Cole GF, Stuart CAA. A long perspective on childhood multiple sclerosis. Dev Med Child Neurol. 1995 Aug;37(8):661-6.
8. Dale RC and Pillai SC. Early relapse risk after a first CNS inflammatory demyelination episode:
examining international consensus definitions. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 887–893.
9. Ghezzi A, Amato MP, Capobianco M, et al. Disease-modifying drugs in childhood-juvenile multiple sclerosis: results of an Italian co-operative study. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):420-4.
10. Ghezzi A, Deplano V, Faroni J, et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical features of 149
cases. Mult Scler. 1997 Feb;3(1):43-6.
11. Ghezzi A, Pozzilli C, Liguori M, et al. Prospective study of multiple sclerosis with early onset.
Mult Scler. 2002 Apr;8(2):115-8.
12. Golden GS, Woody RC. The role of nuclear magnetic resonance imaging in the diagnosis of MS
in childhood. Neurology. 1987 Apr;37(4):689-93.
13. Hahn CD, Shroff MM, Blaser S, et al. MRI criteria for multiple sclerosis: evaluation in a pediatric
cohort. Neurology 2004; 62: 806–808.
14. Kaya D, İdimanE, ÖzakbaşS. Inflammatory Demyelinating Central Nervous System Diseases
in Childhood: Clinical and Paraclinical Profiles in 133 Patients Autoimmune Diseases Volume
2012 (2012), Article ID 957802, 6 page doi:10.1155/2012/957802.
15. Kornek B, Bernert G, Balassy C, et al. Glatiramer acetate treatment in patients with childhood
and juvenile onset multiple sclerosis. Neuropediatrics. 2003 Jun;34(3):120-6.
16. Kuntz N.L., Chabas D., Weinstock-Guttman B, et al. Treatment of multiple sclerosis in children
and adolescents. Expert Opin Pharmacother 2010;11: 505–520.
82
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
17. Kurne A, Oguz K, Oz Aksu A ve ark , Magnetic resonance imaging at first episode in pediatric
multiple sclerosis retrospective evaluation according to KIDMUS and lesion dissemination in
space criteria Brain and Development 2010;. 32 (6 ): 487-494.
18. Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. “Consensus definitions proposed for pediatric multiple
sclerosis and related disorders,” Neurology, vol. 68, no. 16, supplement 2, pp. S7–S12, 2007.
19. Makhani N, Gorman MP, Branson HM, et al. Cyclophosphamide therapy in pediatric multiple
sclerosis. Neurology. 2009 Jun 16;72(24):2076-82.
20. Mikaeloff Y, Adamsbaum C, Husson B, et al. “MRI prognostic factors for relapse after acute CNS
inflammatory demyelination in childhood,” Brain, vol. 127, no. 9, pp. 1942– 1947, 2004.
21. MikaeloffY, Caridade G, S. Assi S, et al. “Prognostic factors for early severity in a childhood
multiple sclerosis cohort,” Pediatrics, vol. 118, no. 3, pp. 1133–1139, 2006.
22. Simone IL, Carrara D, Tortorella C, et al. Course and prognosis in early-onset MS: comparison
with adult-onset forms. Neurology. 2002 Dec 24;59(12):1922-8.
23. Sindern E,Haas J, Stark E, et al. Early onset MS under the age of 16: clinical and paraclinical
features. Acta Neurol Scand. 1992 Sep;86(3):280-4.
24. Talab R, Talabova M, Klzo L. Natalizumab in the treatment of pediatric multiple sclerosis. Neuro
Endocrinol Lett. 2012;33(6):579-89.
25. Tenenbaum S, MartinS, Fejeman N. “Disease modifying therapies in childhood and juvenile
multiple sclerosis,” Multiple Sclerosis, vol. 7, p. 57, 2001.
26. Tenembaum SN. Ethical challenges in paediatric clinical trials in multiple sclerosis Ther Adv
Neurol Disord. 2012 May; 5(3): 139–146.
27. Waubant E, Hietpas J, Stewart T, et al. Interferon beta-1a in children with multiple sclerosis is
well tolerated. Neuropediatrics. 2001 Aug;32(4):211-3.
28. Yeh EA. Natalizumab in pediatric multiple sclerosis patients Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(5):
293–299.
83
Dr. Kadriye Armutlu, Dr. Fatma Karantay Mutluay,
Fizyoterapist Ayla Fİl, Yeliz Özçelİk,
Numan Demİr, Anıl Tekeoğlu
Multipl Sklerozda Tanı
ve Tedavi Klavuzu
Multİpl Sklerozda Fİzİk
Tedavİ ve Rehabİlİtasyon
Gİrİş
Genç erişkinleri etkileyen, ataklarla seyreden, genellikle ilerleyici bir hastalık olması
nedeniyle, MS hastaları için rehabilitasyon süreci ve bu süreçteki uygulamaların kalitesi
çok önemlidir.
MS alanında çalışan nörologlar için kılavuz olma amacı taşıyan bu yazıda,
rehabilitasyon süreci, bu süreçte fizik tedavinin yeri, özellikleri ve uygulama prensipleri
hakkında bilgi verilmiştir.
REHABİLİTASYONUN TANIMI
Rehabilitasyon genel anlamda, fonksiyonel olarak kısıtlanmış bireyi, en uygun
mental, fiziksel ve sosyal fonksiyona ulaştırmayı, bunun mümkün olmadığı durumlarda
yardımcı gereç kullanımı ve yaşanılan çevrenin modifikasyonu ile kişinin topluma
katılımını sağlamayı amaçlayan aktif bir süreçtir.
Rehabilitasyon hastalığın evresine göre, restore edici ve koruyucu olmak üzere iki
ana başlık altında toplanabilir.
Restore edici rehabilitasyon
Hastalık limitleri içerisinde bireye optimal fonksiyonel kapasite kazandırmak
amacıyla, kaybolan yetenekler restore edilerek yaşam kalitesinin yükseltilmesi
hedeflenir.
Koruyucu rehabilitasyon
Hastalığın ilerleme limitleri içinde fonksiyonun korunması, ikincil
komplikasyonların oluşumunun önlenmesi veya oluştuysa tedavi edilmesi
hedeflenir.
84
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
REHABİLİTASYON SÜRECİNDE FİZYOTERAPİNİN HEDEFLERİ
Hedefler hastalığın evresine ve hastanın gösterdiği özelliklere göre değişmekle
birlikte temel olarak üç başlıkta toplanabilir:
• Mevcut MS semptomlarının hastada oluşturduğu fonksiyonel aktivitelerdeki
kısıtlanmalar ve mobilizasyon problemlerini en aza indirgeyerek maksimal bağımsızlık
elde etmek,
• Hastalığın ileri evrelerinde immobilizasyonun getireceği olumsuz etkileri
engellemek/azaltmak,
• Her seviyedeki hastada yaşam kalitesini mümkün olduğunca en iyi durumda
tutmaktır.
MS rehabilitasyonunda fizyoterapi sürecin her aşamasında vardır.
MS HASTASI FİZYOTERAPİSTE NE ZAMAN YÖNLENDİRİLMELİDİR?
MS kronik ve genellikle ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle, hastalığın
başlangıcında var olan, fakat herhangi bir özre neden olmayan pek çok bulgu ve belirti
bir süre sonra hastanın fonksiyonel aktivitelerine yansıyarak özür oluşturmaktadır.
FİZYOTERAPİST-NÖROLOG İLETİŞİMİ
Bulgu ve belirtiler bir araya gelip, fonksiyonel kayıplar oluşmadan önce hastalar
fizyoterapiye yönlendirilmelidir.
• Fizyoterapist ilgili nörologdan hastanın kemiksel durumu hakkında (osteoporoz)
bilgi almalı,
• Nörolog hastanın kardiyak problemleri varsa fizyoterapist ile paylaşmalı,
• Özellikle spastisite ile ilgili ilaç dozu ayarlaması ve lokal enjeksiyon uygulamalarından
önce fizyoterapistin görüşü alınmalıdır.
85
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
FİZYOTERAPİNİN AŞAMALARI
I. Ölçme ve değerlendirmeler,
II. Bulguların yorumlanması ve hedeflerin belirlenmesi,
III. Hasta ve yakınlarının uygulamalar ve hedefler konusunda bilgilendirilmesi,
IV. Hedeflere uygun tedavi reçetesinin oluşturulması ve uygulanması,
V. Ev egzersiz programlarının oluşturulması ve ev içi düzenlemeler,
VI. Düzenli aralıklarla takip ile değişen ihtiyaçların tespit edilerek tedavi
programlarında gereken değişikliklerin yapılmasıdır.
1. Ölçme ve Değerlendirme
Fizyoterapi değerlendirmeleri, fizik muayene ve ölçeklerin kullanımı ile yapılır.
MS’e özel ölçekler:
1. “The Expanded Disability Status Scale (EDSS)”: Hastalık evresinin takibi amacıyla
kullanılır.
2. “Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)”: Test üç aşamada gerçekleşir.
MSFC alt ekstremite fonksiyonları/ambülasyon (25 foot zamanlı yürüyüş testi), üst
ekstremite fonksiyonları (9 delikli çivi testi) ve kognitif fonksiyonları (Paced Auditory
Serial Addition Test-PASAT) değerlendirir.
3. “Multiple Sclerosis Impact Scale (MISIS-29)”: Bu ölçek, MS’in hasta üzerindeki
fiziksel ve psikolojik etkilerini, vücut işlev ve yapılarındaki bozuklukları ve az da olsa
özrü ölçen gross, uygulanması kolay bir testtir.
4. “Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument (MSQOL-54)”: Bu ölçek sağlıkla
ilgili yaşam kalitesini çok yönlü değerlendirir.
5. “The 12-Item Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12)”: Uygulanması kolay,
yürüyüş nedeniyle oluşan özrü değerlendiren bir ölçektir.
6. “Multiple Sclerosis Spasticity Scale”: Uzun bir ölçek olup, spastisitenin yarattığı
özür ve engeli değerlendirir.
Diğer ölçekler:
1. “The Fatigue Severity Scale (FSS)”: Yorgunluğun şiddeti ve oluşturduğu özrü
değerlendirir.
2. “The Modified Fatigue Impact Scale (MŞS)”: Yorgunluğun fiziksel, kognitif ve
psikososyal yönden hasta üzerinde oluşturduğu özür ve engeli değerlendirir.
86
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
3. “The Modified Ashworth Scale”: Spastisiteyi sadece derecelendirmek amacıyla
sık kullanılan bir ölçektir.
4. “The Barthel Index (BI)”: Günlük yaşam aktivitelerini değerlendirir.
5. “The Functionel Independence Measure (ŞM)”: Günlük yaşam aktivitelerini daha
detaylı değerlendirir.
Kaynaklar
1. Hobart JC, Riazi A, Lamping DL, Fitzpatrick R, Thompson AJ. Measuring the impact of MS on
walking ability: The 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12). Neurology 2003;60:31-6.
2. Hobart JC, Riazi A, Thompson AJ, et al. Getting the measure of spasticity in multip le sclerosis:
The Multiple Sclerosis Spasticity Scale (MSSS-88). Brain 2006;129(Pt1):224-34 (Epub 2005
Nov 9).
3. Ramp M, Khan F, Misajon RA, Pallant JF. Rasch analysis of the Multiple Sclerosis Impact Scale
MSIS-29. Health Qual Life Outcomes 2009;7:58.
4. Rudick RA, Cutter G, Reingold S. The multiple sclerosis functional composite: A new clinical
outcome measure for multiple sderosis trials. Mult Scler 2002;8:359-65.
5. Schwid SR, Covington M, Segal BM, Goodman AD. Fatigue in multiple sclerosis: Current
understanding and future directions. J Rehabil Res Dev 2002;39:211-24.
6. Solari A, Filippi ni G, Mendozzi L. Validation of Italian multiple sclerosis quality of life 54
questionnaire. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:158-62.
2. Bulguların Yorumlanması ve Hedeflerin Tespiti
MS Çalışma Grubu Önerisi
Başlangıç dönemi (bulgu ve belirtiler) (EDSS en az 1) (Bilgilendirme ve egzersizle
tanıştırmak)
Erken dönem (minimal, orta dereceye yakın özür mevcuttur) (EDSS 1.5-5.5)
(Restore edici rehabilitasyon) Orta dönem (orta dereceli özür mevcuttur) (EDSS
6.0-7.0)
(Koruyucu rehabilitasyon-fonksiyonel seviyeyi korumak amaçlı)
İleri dönem (şiddetli özür mevcuttur)
(EDSS 7.0 ve üzeri) (Koruyucu rehabilitasyon-ikincil komplikasyonlardan
korumak amaçlı)
87
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
3. Hasta ve Yakınlarının Uygulamalar ve Hedefler Konusunda Bilgilendirilmesi
• Fizyoterapist hasta ve yakınlarını uygulamalar, avantajları, dezavantajları
konusunda bilgilendirmeli,
• Fizyoterapist tedavi ile hedeflenen kazanımlar konusunda açık olmalı, hasta ve
ailenin ulaşılamayacak hedefler koymasına izin vermemeli,
• Rehabilitasyonun uzun bir süreç olduğu ve beklentilerin bu doğrultuda olması
gerektiği belirtilmelidir.
4. Hedeflere Uygun Tedavi Reçetesinin Oluşturulması ve Uygulanması ERKEN
DÖNEM (1.5-5.5 EDSS)
Bağımsız olarak yürüyebilen fakat yürüme mesafesi kısalmış olan bu hastalarda;
• Proksimal ve distal kas kuvvetinin artırılması:
- Bu dönemin başlangıcında distal kas gruplarında, ilerleyen aşamalarında ise
proksimale ilerleyen kuvvet kayıpları görülür.
- Kaslardaki kuvvet kayıpları şiddetli olmayıp, genellikle yerçekimine karşı hareketin
büyük kısmını tamamlayacak durumdadır.
- Üst ekstremitelerde kuvvet kaybı genellikle belirgin değildir.
• Spastisitenin inhibisyonu:
- Spastisite ilk olarak gastrosoleus ve tibialis posterior kaslarında başlar.
- Bunları quadriceps femoris ve gluteus maximus izler.
- Bu dönemin başları ve ortalarında genellikle tek başına fizyoterapi yöntemleri ile
spastisite yönetilebilir.
- Dönemin sonlarına doğru fizyoterapiye ilave olarak kas gevşetici ilaçlar gündeme
gelir.
- Yürüyüşü kolaylaştırmak amacıyla az destek veren ortezler kullanılabilir.
• Fleksibilite kazanımı:
- Azalmış fleksibilite ağrı, eklem limitasyonları, tonus artışı ve enerji tüketiminin
artmasına neden olur.
- Bu amaçla tüm vücut bölgelerini içine alan düzenli germe egzersizleri yapılmalıdır.
88
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Normal hareket komponentleri ve paternlerinin fasilitasyonu:
- Anormal hareket paternleri erken dönemde engellenmelidir.
- Ardından normal hareket paternleri fasilite edilmelidir.
- Bu sayede tonusu artmış kasların aktivasyonu azalır, zayıf kasların ise aktivasyonu
artar.
• Postüral bozuklukların düzeltilmesi:
- Postüral bozukluklar en erken dönemde düzeltilmelidir.
- Hastaya vücut farkındalığı kazandırılmalıdır.
• Normal duruş dengesi, yürüme şekli ve mesafesinin geliştirilmesi:
- Genellikle hastalığın en erken devrelerinde bile denge problemleri mevcuttur.
- Bu dönemde uygulanacak denge ve yürüyüş eğitimi fonksiyonel kazanımlar
yönünden son derece önemlidir.
• Aerobik kapasitenin artırılması:
- Aerobik kapasitenin bu dönemde yüksek tutulması, ileri dönemlerdeki kassal ve
kardiyopulmoner endurans kayıplarının oluşumunu geciktirir.
• Ev programı ile düzenli egzersiz alışkanlığının yerleştirilmesi ve uygun sportif
aktivitelere yönlendirilmesi
SONUÇ
Fonksiyonel kazanım sağlanır + yaşam kalitesi artar.
ORTA DÖNEM (6-7 EDSS)
Başlarda unilateral veya bilateral destekle de olsa çok kısa mesafe yürüyebilen
hasta günün önemli kısmını oturarak geçirir, bu dönemin sonlarına doğru tekerlekli
sandalyeye bağımlı duruma gelir. Bu hastalarda;
• Proksimal kas gruplarını fonksiyonel halde tutmaya çalışmak:
- Özellikle gövde kaslarının eğitimi üzerinde durulmalıdır.
• Mevcut olan distal kas kuvvetini korumaya çalışmak:
89
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
- Aksonal harabiyet giderek arttığı için, ancak mevcut kuvvet korunabilir.
• Eklem limitasyonlarının gelişimini engellemek:
- Aktif-pasif eklem hareketleri ve germe egzersizleri yapılmalıdır.
- Gerekli olan durumlarda uygun pozisyonun devamı amacıyla yardımcı araç ve
ortezlerden faydalanılmalıdır.
• Spastisitenin olumsuz etkilerini hafifletmeye çalışmak:
- Bu dönemde spastisite eklem hareketlerini engelleyecek derecede şiddetli ve
yaygındır.
- Pozisyonlayıcı gece ortezleri kullanılmalıdır.
- Fizyoterapi tekniklerinin yanı sıra, yüksek dozda kas gevşetici ve lokal inhibisyon
yöntemleri (botilinum toksin uygulaması) bir arada kullanılmalıdır.
• Yutma fonksiyonlarının gözden geçirilmesi ve tavsiyeler:
- Yutma fonksiyonları değerlendirilmeli, disfajiye ait bulgu varsa etkili yutma
teknikleri öğretilmelidir.
- Önemli bir disfaji bulgusu varsa hastaya oral-motor tedavi uygulanmalıdır.
• Göğüs fizyoterapisi yöntemlerinin kullanımı:
- Akciğer kapasiteleri mümkün olan en iyi durumda tutulmalıdır.
- Bronşiyal doluluk varsa göğüs fizyoterapisi ile bronşiyal hijyen sağlanmalıdır.
• Enerji tüketimini minimale indirmek amacıyla enerji koruma tekniklerinin öğretilmesi
ve kendine yardım aletlerinin kullanımı
• Uygun yürüme yardımcıları ve ortez kullanımı ile hastanın mobilizasyonunu mümkün
olduğunca devam ettirerek, tekerlekli sandalyeye geçişi geciktirmek
• Ev içi düzenlemeler:
- Evde yapılacak basit değişiklikler ve eşyaların ergonomik yerleşimi mobilizasyonun
devamının sağlanmasında yardımcı olur.
• Uygun tekerlekli sandalye seçimi:
- Tekerlekli sandalye hastanın ölçülerine uygun olmalıdır.
- Fonksiyonel düzeyinin gerektirdiği ölçülerde destek vermelidir.
Tekerlekli sandalyeye geçtikten sonra hastanın ortez desteği ile günlük olarak en
az yarım saat ayakta tutulması osteoporoz oluşumunu geciktirir.
90
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
SONUÇ
Fonksiyonel seviye sabit tutulur + tekerlekli sandalyeye geçiş geciktirilir +
yaşam kalitesi korunur.
İLERİ DÖNEM (7.5-9.5 EDSS)
Hasta bu dönemin başlarında günün önemli kısmını tekerlekli sandalyede geçirir,
transferlerinde kısmi bağımlıdır, dönemin ortalarında transferlerinde de bağımlı
duruma gelir. İlerleyen aşamalarda günün tümünü yatakta geçirir. Bu hastalarda:
• Uygun transfer yöntemlerinin ve sandalyede yapacağı egzersizlerin öğretilmesi:
- Biyomekaniksel prensipler çerçevesinde transfer yöntemleri öğretilmelidir.
- Basınç yaraları konusunda uyarılmalı, havalı minder kullanımı ve sandalyede uzun
süre kalmaması tavsiye edilmelidir.
- Oturma sırasında düzenli diyafragmatik ve göğüs solunum egzersizleri yapmalı,
postürüne dikkat etmelidir.
• Yatak komplikasyonlarının önlenmesi:
- Akciğer enfeksiyonlarının önlenmesi için:
Hasta yüksek yatış pozisyonunda tutularak akciğerlerin etkili havalanması
sağlanmalı, günde 2-3 defa en az 1 saat olmak üzere dik oturma pozisyonuna getirilmeli,
İki saatte bir incentive spirometre ile derin inspirasyon yapmalı (10 tekrar),
Bol sıvı alınarak balgam atılışı kolaylaştırmalı,
Öksürme gücü düşük olan hastaların yakınlarına abdomen destekli öksürme
manevraları öğretilmeli,
Balgam retansiyonu varsa göğüs fizyoterapisi uygulanmalıdır.
- Yatak yaralarının önlenmesi için:
Havalı yatak kullanılmalı,
Çarşaflar kuru ve düzgün olmalı, cilt nemli kalmamalı,
Hastanın pozisyonu ülser açılmadıysa 2 saatte bir, açıldıysa yarım saatte bir mutlaka
değiştirilmeli,
Kızarıklıkların başladığı bölgenin çevresine kan dolaşımını artırmak amacıyla hafif
friksiyon masajı uygulanmalıdır.
- Kontraktürlerin önlenmesi için:
Günde üç defa pasif eklem hareketi yapılmalı,
91
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Pasif eklem hareketleri sırasında osteoporoz nedeniyle oluşabilecek kırık riski göz
ardı edilmemeli, özellikle kalça ekleminin internal rotasyon ve hiperaddüksiyon
hareketleri başta olmak üzere, tüm hareketlerde aşırı zorlamadan kaçınılmalı ve
bakıcılar bu konuda bilgilendirilmelidir.
Yatak içi pozisyonlamalara dikkat edilmeli, gerekliyse yardımcı ekipmanlardan
faydalanılmalıdır.
SONUÇ
Rahatlar + hayatta kalış süresi uzar.
5. Ev Egzersiz Programlarının Oluşturulması
• MS gibi kronik hastalıklarda ev egzersizleri rehabilitasyonun önemli bölümünü
oluşturur.
• Fizyoterapist ev programı oluştururken, caydırıcı olmamak için egzersiz çeşidi ve
sayısını en az seviyede tutmalıdır.
• Hasta ve yakınlarına ev egzersizlerinin gerekliliği hakkında anlayabilecekleri
şekilde mesajlar vermelidir.
6. Düzenli Aralıklarla Takip ile Değişen İhtiyaçların Tespit Edilerek Tedavi
Programlarında Gereken Değişikliklerin Yapılması
Aktif tedavinin zaman ve maliyet yükü nedeniyle sürekliliği mümkün değildir.
Bu nedenle belli aralarla (en az 3 ay) veya önemli değişiklikler hissedildiğinde
hasta fizyoterapistine müracaat etmelidir.
2. SEMPTOMLARA YÖNELİK FİZYOTERAPİ UYGULAMALARI
Kas Zayıflıkları
• Kuvvetlendirme eğitimine proksimal bölge ağırlıklı başlanmalı, proksimal kontrol
geliştikçe distal kısımlara ağırlık verilmelidir.
• Uygun egzersiz şekline kas testi sonuçlarına göre karar verilmelidir.
• Dirençli egzersiz uygulanacaksa, direnç fazla olmamalı, hastada oluşturduğu
yorgunluk düzeyi iyi değerlendirilmeli ve tekrar sayısı az tutulmalıdır.
92
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Direnç; fizyoterapist tarafından elle uygulanabileceği gibi, hazır ağırlıklar ve
therabantlar da kullanılabilir.
• Egzersizlerin standart bir tekrar sayısı yoktur. Fizyoterapist hastanın vereceği
yanıtlara ve yorgunluk durumuna göre tekrar sayına karar vermelidir.
• Yorgunluk şikayeti fazla olan hastalarda farklı stratejiler oluşturulmalıdır.
• Egzersizler sırasında sıcaktan şikayet eden hastalar için el ve ayaklara soğuk
uygulama yapılmalıdır.
• İstenilen ölçüde kuvvetlendirme elde edilemediği takdirde, elektrik stimülasyonu
kullanılabilir. Dikkat edilmesi gereken aşırı kassal yorgunluk oluşturmadan
uygulanmasıdır.
İzyoterapi ile kas zayıflıkları azaltılabilir.
Spastisite
Fizyoterapi uygulamalarının seçiminde
• Spastisitenin şiddeti, yaygınlığı ve üzerinden geçen süre,
• Spastik kasın iç yapısında kalıcı değişikliklerin varlığı,
• Eklem limitasyonları ve kontraktürlerin varlığı,
• Duyu kayıpları ve kognitif problemler,
• Hastanın fonksiyonel seviyesi kriter alınır.
Fizyoterapi uygulamaları spastik kasın inhibisyonu amaçlı direkt ve antagonist kasın
fasilitasyonunu hedef alan indirekt yöntemler olmak üzere iki ana gruba ayrılır.
Direkt yöntemler:
• Spastik kasa uzun süreli soğuk uygulama,
• Antispastik ortezlemeler,
• Germe egzersizleri,
• PNF tekniklerinden kas-gevşe yöntemi,
• Johnstone basınç splintleri,
• TENS,
93
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Antispastik pozisyonlamalar,
• Yumuşak doku ve eklem mobilizasyonları,
• Vestibüler stimülasyon,
• Hippoterapi (terapötik amaçlı at binme).
İndirekt yöntemler:
• Antagonist kasta uyarım amaçlı kısa süreli soğuk uygulama,
• PNF tekniklerinden tekrarlanan kontraksiyonlar,
• Elektrik stimülasyonu (fonksiyonel elektrik stimülasyonu, yüksek voltaj galvanik
stimülasyon vs.),
• Biofeedback uygulamaları.
Spastisitenin yönetiminde her zaman fonksiyonel kazanım hedeflenmelidir.
Quadriceps femoris spastisitesi hastanın ayakta durmasına yardımcı olur.
Spastisitenin uzun süreli kontrolü için antagonist kas mutlaka kuvvetlendirilmelidir.
Hastaya öneriler:
• Germe egzersizleri düzenli yapılmalı,
• Gece yatış pozisyonuna dikkat etmeli,
• Gün içinde uygun postür korunmalı,
• Aktiviteler sırasında fazla efor harcamamaya özen göstermeli, enerji koruma
yöntemleri kullanmalı,
• Aktiviteler sırasında solunum kontrolüne dikkat etmeli,
• Vücudu sıkan kıyafetler tercih edilmemeli,
• Kabız olmamaya çalışmalı,
• Cilt bütünlüğü ve tırnak bakımına dikkat etmelidir.
94
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Fizyoterapi minimal dereceli spastisitenin kontrol edilmesinde
tek başına etkilidir.
Şiddet arttıkça lokal enjeksiyonlar, ilaçlar ve cerrahi uygulamalar
gündeme gelse de fizyoterapi her zaman programda yer
almalıdır.
Ataksi
• Tedavi programı gövde ve ekstremite stabilizasyonunun geliştirilmesi üzerine
kurulmalıdır.
• Eğitiminde önce gövde stabilizasyonu geliştirilmeli, ardından ekstremite
stabilizasyonu üzerinde durulmalıdır.
• Stabilizasyon eğitimi her fonksiyonel pozisyonda yapılmalıdır.
• Statik stabilizasyon kazanıldığında, dinamik stabilizasyon eğitimine geçilmelidir.
• Denge eğitiminde aktiviteleri zorlaştırmak amacıyla; propriyoseptif, görsel ve
vestibüler sistemler kullanılmalı ve bu sistem girdilerinde değişiklikler yapılmalıdır.
• Aktiviteler, basitten karmaşığa, parçadan bütüne, şuurludan otomatiğe doğru
ilerletilmelidir.
• Nörofizyolojik temelli egzersizler kullanılmalıdır.
• Tremor ve ataksiyi azaltmak amacıyla kompansatuar stratejiler kullanılmalıdır.
Üst ekstremite fonksiyonları el bileği ve/veya ön kolu masa üstünde destekleyip üst
ekstremitenin stabilize edilmesi gibi tekniklerle geliştirilebilir. Bu kompansasyon yemek
yerken, birşeyler içerken, bilgisayarda veya yazı yazarken uygulanmalıdır.
• Gövde ve ekstremite stabilizasyonunu artırmak için giysilere ve ekstremite distaline
ağırlık asılması bir seçenektir. Ancak ağırlıkların MS’te yorgunluk açığa çıkarabileceği
akıldan çıkarılmamalıdır. Ayrıca serebellum çabuk adapte olacağı için ağırlık bir süre
sonra artırılmalıdır.
• Fonksiyonu optimize etmek için destek yüzeyini genişletip stabiliteyi artıran
yürümeye yardımcılar ve diğer ekipmanlar kullanılmalıdır.
• Baş desteği olan veya yüksek sırt desteği olan sandalyeler gibi postür ve oturma
ekipmanları baş titubasyonlarını azaltmaya yardımcı olur.
Fizyoterapi ataksinin azaltılması ve kontrolünde en etkili yöntemdir.
95
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Yorgunluk
MS hastalarında yorgunluğu artıran faktörler:
SORUN
Spastisite ve fonksiyonel yetersizlikler
• Hareket kısıtlılığına ve kişinin günlük yaşam
aktivitelerinde çok fazla enerji harcamasına
neden olan spastisiteye bağlı ikincil zayıflıklar
Solunum ile ilgili problemler
• Solunum için harcanan enerjinin artması
ÇÖZÜM
Spastisitenin azaltılması, enerji koruma
tekniklerinin öğretilmesi, zayıf yapıları
destekleme amaçlı ortez ve yardımcı
ekipman kullanımı, ev düzenlemesi
Diyafragmatik solunumun ve solunum
kontrolünün öğretilmesi, yardımcı
solunum
kaslarının
kullanımının
azaltılması
Başka bir hastalık
• Enfeksiyon
Hekime danışma
İklim, hava durumu
• Sıcak hava ve nem
• Basık ve bunaltıcı hava
Soğutma tekniklerinin kullanımı
Kullanılan bazı ilaçların yan etkileri
Hekime danışma
Uyku problemleri
• Uykuya dalmakta güçlük ve erken uyanma
• Sık sık uyanma ve uyku kalitesinin bozulması
İlaç kullanımı ve gevşeme tekniklerinin
öğretilmesi
Stres
Depresyon ve kaygı
Stres yaratan faktörlerin azaltılması
ve psikolojik bir destekle stresle başa
çıkma yöntemlerinin öğrenilmesi
Depresyonun medikal tedavisi,
psikoterapi, gevşeme teknikleri,
davranış modifikasyonlarının
öğretilmesi
• Aerobik egzersizler, kişinin enerji düzeyini artırır ve yorgunluğun hızlı açığa çıktığı
kasları güçlendirir. Bu amaçla aerobik egzersizler hastalara haftada 3-4 kez, 30 dakikalık
bir program şeklinde verilir. Yüklenme maksimum kalp hızının %60-80’i arasında
olmalıdır.
96
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Gevşeme egzersizleri ve yoga, taichi vb. egzersizler de yorgunluğu azaltmak için
kullanılabilir. Solunumun düzenlenmesi, spastisitenin azaltılması ve psikolojik rahatlama
sağlaması nedeniyle yorgunluğu azaltmada yararlıdır.
• Hastaya vücut iç ısısını düşük tutmada yardımcı olacak önerilerde bulunulmalıdır.
• Bazı yaşam tarzı değişiklikleri, yardımcı araçlar, çevresel düzenlemeler yorgunluk
algılamasını azaltmak amacıyla tercih edilmelidir. Bu amaçla:
- Aktivite günlüğü tutularak, hastayı en çok yoran aktiviteler belirlenip ilgili
adaptasyonlar yapılabilir.
- Baston, koltuk değneği, yürüteç veya tekerlekli sandalye gibi yürümeye yardımcı
bir araç veya cihaz kullanılması günlük yaşamı kolaylaştırır ve enerji tüketimini azaltır.
Halen kullanılan bir cihaz varsa ve buna rağmen fazlaca yorgunluk hissediliyorsa cihazda
değişiklikler yapılabilir ya da başka bir cihaz önerilebilir.
- Ev ve iş yerinde gerekli düzenlemeler yapılarak enerji harcamasını artıracak
faktörler ortadan kaldırılabilir.
• Enerji koruma teknikleri mutlaka öğretilmelidir. Bu amaçla hastalara:
- Tüm işlerini önem sırasına göre listelemesi ve aktiviteler içerisinde en öncelikli
olanların yapılması,
- İşlerin planlanması:
Haftalık plan yapılması, hafta boyunca yapılacak en yorucu işlerin listesinin
çıkarılması ve asla hepsinin aynı anda yapılmaması,
Yorucu işlerin en enerjik hissedilen saatte yapılması,
Öğleden sonra dikkat ya da fizik egzersiz gerektiren görevlerden kaçınılması,
İş için plan yapılması önerilmelidir (örn. yemek yaparken tüm malzemeleri
buzdolabından tek seferde almak gibi).
- İş gücü tasarrufu için, aynı tip işlerin biriktirilip, tek seferde yapılması,
- Aşırı egzersizden kaçınılması, örneğin; merdiven çıkmak yerine asansör kullanma,
alışverişte arabayı özürlüler için ayrılan yerin yakınına park edip yürüme mesafesini
kısaltarak daha az enerji harcanması,
- Evin ve iş yerinin uzanma, eğilme, tırmanma ve taşıma gibi aktiviteler yapılmasına
gerek kalmayacak şekilde düzenlenmesi,
- Normal yürüyüş hızında yürünmesi, hızlanılmaması,
- Aktivitelerin mümkün olduğu kadar oturarak yapılması,
97
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
- Vücudu doğru kullanmanın öğrenilmesi,
- Çevredekilerden (aile, arkadaşlar) yardım alınması, evde ve iş yerinde tüm işlerin
mümkün olduğu kadar paylaşılması,
- Eğer hasta tüm gün ayakta çalışmayı gerektiren bir işte çalışıyorsa mümkünse
aynı iş yerinde oturarak yapabileceği başka bir işe geçmesi, masa başında çalışıyorsa
oturduğu sandalyenin vücuduna tam uygun ve ergonomik olmasına dikkat etmesi,
- Her saat başı 10 dakika mola vermesi,
- Serin kalması,
- Sosyal toplantıları arasına zaman koyması tavsiye edilir.
Solunum Problemleri
• Hastaya diyafragmanın daha etkin çalıştığı torokalumbal bölgenin nötral
pozisyonu,
• Gerektiğinde uygulaması amacıyla hastaya postüral drenaj ve etkili öksürme,
• Her türlü fonksiyonel pozisyonda solunum kontrolü,
• Egzersizleri solunumla kombine bir şekilde yapması öğretilmelidir.
• Bronşiyal hijyenin bozulduğu durumlarda, aktif göğüs fizyoterapisi fizyoterapist
tarafından uygulanmalıdır.
Disfaji
MS’te yutma bozukluğunun belirtileri
• Çiğneme güçlüğü,
• Yeme ya da içme sonrası ani öksürme,
• Aşırı salya üretimi ve salyayı kontrol edememe,
• Ani nefes alamama,
• Boğazda yemek batması hissi,
• Zayıf ve incelmiş ses tonu,
• Besini ağzın arka kısmına taşımakta zorluk,
• Aspirasyon, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları,
• Besinin ağızdan ya da burundan geri gelmesidir.
98
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Uygulamalar:
• Yutma refleksini uyararak, yutmayı kuvvetlendirici tedavi yöntemleri kullanılmalıdır
(termal taktil uyarılar, derin farengeal sinir stimülasyonu, özel yutma egzersizleri, larenks
mobilizasyonu gibi).
• Yutma manevraları; özel yutma teknikleri aspirasyonun engellenmesinde ve
güvenli oral alımın devam ettirilmesinde kullanılmaktadır. Hangi yöntemin uygun
olacağı yutma bozukluğu uzmanı tarafından yutma değerlendirmeleri esnasında
belirlenir.
• Yutmayı etkileyen postüral değişiklikler ortadan kaldırılmalıdır.
• Yutma esnasnda hiyolarengeal bölgenin hareketliliğinin artırılması amacıyla
orofarengeal elektrik stimülasyonu kullanılmalıdır.
• Oral hijyen sağlanmalıdır.
• Yutma bozukluğu olan hastada olası problemlerde yakınlarının yapması gerekenler
öğretilmelidir.
Yutma bozukluğu olan hastalara genel öneriler
• Beslenme sırasında hasta dik pozisyonda olmalı (yaklaşık 90°),
• Besinler küçük parçalar halinde alınmalı,
• Beslenme çok yavaş olmalı, aynı saat içinde yalnız tek çeşit gıda alınmalı,
• Yemek yerken konuşmaktan kaçınılmalı,
• Ağzın bir tarafı zayıfsa, besin güçlü tarafa alınarak çiğnenmeli,
• Yutma esnasında gövde öne alınmalı, baş aşağı çevrilmeli ve çene göğse
yaklaşmalıdır. Bu pozisyon yemek esnasında yutmanın gücünü artırır ve hava
yoluna olan kaçakları azaltır,
• Terapist izin vermedikçe katı ve sıvı gıdalar aynı anda verilmemeli,
• Su içme aktivitesi sırasında hastanın başını kaldırmasını engellemek için önü
kesilmiş bir bardak (burun bardağa dokunduğunda başı kaldırmamak için
burnun geleceği yer kesilerek) kullanılmalı ve çene göğüse yakın pozisyonda
tutulmalı,
• Beslenme esnasında ortam iyi ayarlanmalı, dış uyaranların etkisi mümkün
olduğunca azaltılmalı,
• Her öğünden sonra hasta mutlaka 90° açıda 30-45 dakika oturmalıdır.
99
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
MS hastaları yutma rehabilitasyonuna iyi yanıt verir. Aktif tedavi olmaksızın basit
önerilerle de hastaların yutmaları güven altına alınabilir.
Erken dönemde farkına varılan problemlerin önüne geçmek oldukça kolaydır.
Bu nedenle bulgulardan herhangi birini saptadıysanız, hastanızı hemen bir
uzmana yönlendiriniz.
Mesane Problemleri
• Mesane eğitimi: Tuvalete çıkma sıklığının belirlenmesi için, hastalara düzenli
günlük tutmaları istenir. İlk hafta idrar yapma sıklığı 30-60 dakika olarak belirlenir ve
bu şemaya göre tuvalete çıkması istenir. Süre dolmadan idrara çıkma ihtiyacı olsa bile
tuvalete gitmemeleri tavsiye edilir. Süre dolduğunda ise idrar hissi olmasa da idrar
yapmaya çalışmaları gereklidir. İdrar yapma sıklığı programa olan uyum ve başarıya
göre her hafta 15-30 dakika arasında artırılmalıdır. Böylece mesane kapasitesi artırılarak
idrar yapma aralığı 3-4 saate çıkarılmaya çalışılır.
• Pelvik taban egzersizleri (kegel egzersizleri): Pelvik taban kaslarını
kuvvetlendirmek için yapılır. Ancak bu egzersizleri öğretmek zordur.
Öncelikle bu kasların hastaya tanıtılması önemlidir. Öğretme işlemi sırasında
hastaya verilmesi gereken bilgi “işemenizi başlattıktan sonra durdurmaya çalışın bu
durdurmanıza yarayan kaslar pelvik taban kaslarınızdır” olmalıdır.
- Egzersizler mutlaka mesane boşken
yapılmalı,
- Kalça, karın ve uyluk kasları kasılmadan
izole olarak pelvik taban kasları kasılmalı,
- Egzersizler sırasında kesinlikle nefes
tutulmamalı,
- Doğru kasların nasıl kasılacağı öğretildikten
sonra, bu kasları günlük aktiviteler sırasında
da (otururken, telefon ile konuşurken) kasması
gerektiği hastaya anlatılmalı,
- Egzersizler önce yerde sırt üstü pozisyonda yapılmalı, sonra oturma ve ayakta
durma pozisyonlarına geçilmeli,
- Günde en az 3-6 kez yapılmalı,
- Bu egzersizler 3 saniye kontraksiyon, 5 saniye gevşeme olacak şekilde arka arkaya
12-15 kez tekrarlanmalı,
100
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
- Gereken durumlarda bu egzersizlerin yapılmasını
kolaylaştıracak aletler kullanılmalıdır (SÜPER KEGEL).
• Biofeedback yönteminin kullanımı: Pelvik taban
kaslarının kasılma ve gevşemesi bir ekran ve ses aracılığı ile
hasta anlayabilecek duruma getirilir.
• Elektrik stimülasyonu: Vajina ya da rektuma yerleştirilen
elektrod yardımıyla pelvik taban kaslarının elektrik yoluyla
uyarılmasıdır. Elektrik stimülasyonu yöntemi haftada 3 kez 2030 dakikalık seanslar şeklinde 6-8 hafta süresince uygulanır.
Ortezler ve Splintler
Üst ekstremite splintleri: Eli fonksiyonel pozisyonda tutmak için kullanılan splintler
parmaklarda abdüksiyon, ekstansiyona yakın semifleksiyon, el bileğinde ekstansiyon ve
ön kolda nötral pozisyonu sağlayacak şekilde yapılır.
Üst ekstremite splintleri volar ve dorsal olmak üzere iki tiptir. Dorsal splintler hastaya
giydirilmesi zor olması nedeniyle daha az tercih edilir.
Alt ekstremite ortezleri (AFO): Ayağı dorsifleksiyonda tutmak, dizi desteklemek,
spastisiteyi inhibe etmek amacıyla kullanılırlar.
Quadriceps ortezin meydana getireceği bükme momentine karşı koyamayacak
güçte ise dorsal AFO’lar kullanılır.
Volar splintler
101
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Posterior leaf spring
Semirijid AFO
Dorsal AFO
102
Semirijid eklemli AFO
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Uzun yürüme ortezi
Uzun inhibitör ortez
• Ortez kullanımına geçiş zamanlaması iyi yapılmalı, erken veya geç kalınmamalı,
• Hastadan alınan ölçüye göre yapılmalı, hazır ortezlerden kaçınılmalı,
• Ortez şekline hastanın mobilizasyon düzeyine göre karar verilmeli,
• Ortezin sertlik derecesine karar verilirken spastisitenin ve/veya eklem
limitasyonunun şiddeti göz önünde bulundurulmalı,
• Duyu ve kognitif problemleri yoğun olan hastalarda ortez kullanımı
konusunda dikkatli olunmalı,
• Hasta ve yakınları ortez kullanımı konusunda eğitilmeli,
• Ortezin ve ekstremitenin temizliğine dikkat edilmeli,
• Cilt her gün düzenli olarak kontrol edilmelidir.
103
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Yürüme Yardımcıları
• Doğru bir yürüme yardımcısına karar vermek hastanın mobilizasyonunu devam
ettirmek için önemlidir.
• Yürüme yardımcısına karar verirken öncelikle hastanın fonksiyonel ve kognitif
düzeyi incelenmeli,
• Alt ekstremite kas kuvvetinin yanı sıra üst ekstremite kuvveti, kas tonusu, denge
bozuklukları göz önünde bulundurulmalıdır.
Canadian baston
Üç ve dört nokta bastonlar
Normal ve el adaptasyonlu sabit yürüteçler
Fizyoterapist, hastaya yürüme yardımcısı ile ilgili eğitim vermelidir. Yürüme
yardımcılarının yanlış kullanımı düşme riskini artırır.
104
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
MS ve Sıcak İntoleransı
Hastalara özellikle sıcak bir ortamda bulunmak zorunda kaldıklarında veya egzersiz
yaptıklarında vücut iç ısılarını düşürmeye yardımcı önerilerde bulunulabilinir:
• Dışarı çıkacaksa havanın serinlediği saatleri tercih etmeli,
• Eğer kişinin imkanı varsa egzersizlerini su içinde yapmalı,
• Sıcak ortamlardan kaçınmalı (sıcak banyo, kaplıcalar, güneşte yatmak vb.),
• Güneş ışığına doğrudan maruz kalmamalı,
• Güneşten korunmak için şapka, şemsiye ve gözlük kullanılmalı,
• Açık renkli, hafif giysiler giyilmeli,
• Ilık suyla duş alınmalı, ayaklar soğuk suya daldırılmalı, mümkünse havuz veya
denize girilmeli,
• Giysiler suyla nemlendirilmeli,
• Soğutucu jel paketleri taşınmalı,
• Bir cep vantilatörü edinilmeli,
• Çok sıvı alınmalı, özellikle soğuk içecekler tüketilmeli,
• Klimalı yerlerde bulunmaya özen gösterilmeli,
• Uzun yolculuklardan kaçınılmalıdır.
MS ve Spor
Spor uzun yıllar MS’lilere tavsiye edilmemiştir. Bunun nedeni, fiziksel aktivitenin
yorgunluk ve vücut ısısında artışa neden olacağı, sonuç olarak MS semptomlarının geçici
de olsa artabileceği endişesidir. Ancak, kişinin kapasitesine uygun bir spor seçilirse ve
bazı koruyucu önlemler alınırsa sporun herhangi bir sakıncası yoktur.
Sporun sağladığı yararlar:
• Spor rehabilitasyona yardımcıdır.
• Fiziksel güç ve becerileri, denge ve koordinasyonu artırır.
• Sosyal ilişkileri güçlendirir.
• Psikolojik olarak beden imajı ve kendine güveni geliştirir.
• Hareketsizliğin olumsuz etkilerini azaltır.
• Yaşam kalitesini artırır.
105
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Önerilebilecek sporlar:
Önerilebilecek sporlar:
Kollarda güç kaybı
yoksa
Yüzme Okçuluk Kano Atıcılık
Kayak
(özel üretilmiş) Yelken
(alt ekstremite tutulumu)
Tekerlekli sandalye
basketbolu
Tekerlekli sandalye hokeyi
Tekerlekli sandalye eskrimi
Tekerlekli sandalye tenisi
Masa tenisi
Oturma voleybolu
Bir taraf vücut
yarısında
tutulum varsa
Hastalığın
ağır olduğu
durumlarda
Herkes için en
uygun sporlar
Yürüme Yüzme
Bisiklet Okçuluk
Atıcılık
Tenis
Dans
Orientering
(yön
bulma)
Yelken
Kano
Balık avlama
Masa tenisi
Tavla
Satranç
Balık avlama
Uçurtma
uçurma
Kuş seyretme
Yüzme Yürüme
Bisiklet
Kol
ergometresiyle
çalışma
Aerobik
egzersizler
Kayak
Uyarılar:
• Hastanın fiziksel kapasitesine uygun sporlar seçilmelidir.
• Görme problemi olanlar top oyunları gibi hızlı hareket ve takip gerektiren
sporlardan kaçınmalıdır.
• Atak dönemlerinde dahi aşırı yorgunluğa kaçmadan, spora devam edilebilir. Ancak
bu dönemde yaralanma riskine dikkat edilmelidir.
• Uzun mesafe yüzme, dağcılık veya kayak turları gibi dayanıklılık gerektiren sporlar
uygun değildir.
Öneriler:
• Kişi gün içinde en zinde hissettiği zamanı belirleyip, o saatte spor yapmalıdır.
• Aktivite sırasında dinlenme molaları verilmelidir.
• Bol su içilmelidir.
• Sportif faaliyetten sonra vücut serin bir havuz ya da duşta soğutulmalıdır.
• Grup halinde çalışmak evde tek başına çalışmaktan daha etkili olduğu için tercih
edilebilir.
106
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
• Rekabetçi sporlara katılım kişinin fiziksel kayıplarının derecesine bağlıdır.
• Orta zorlukta fakat düzenli olarak spor yapılmalıdır.
• Yaralanma ve burkulma riski yaratan aşırı efordan uzak durulmalıdır.
Kaynaklar
1. Armutlu K, Karabudak R, Nurlu G. Physiotherapy approaches in the treatment of ataxic
multiple sclerosis: A pilot study. Neurorehabil Neural Repair 2001;15:203-11.
2. Boissy AR, Cohen JA. Multiple sclerosis symptom management. Expert Rev Neurot- her
2007;7:1213-22.
3. Bovend’Eerdt TJ, Newman M, Barker K, Dawes H, Mineli C, Wade DT. The effects of stretching
inspasticity: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2008;89: 1395-406.
4. Brown TR, Kraft GH. Exercise and rehabilitation for individuals with multiple sclero- sis. Phys
Med Rehabil Clin N Am 2005;16:513-55.
5. Carroll CC, Gallagher PM, Seidle ME, Trappe SW. Skeletal muscle characteristics of people with
multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:224-9.
6. De Ridder D, Ost D, Van der AF, et al. Conservative bladder management in advan- ced multiple
sclerosis. Mult Scler 2005;11:694-9.
7. Edward S. Neurological Physiotherapy: A Problem-Solving Approach. New York: Churchill
Livingstone, 1996.
8. Gibson-Horn C. Balance-based torso-weighting in a patient with ataxia and multiple sclerosis:
A case report. J Neurol Phys Ther 2008;32:139-46.
9. Giovannelli M, Borriello G, Castri P, Prosperini L, Pozzilli C. Early physiotherapy after injection
of botulinum toxin increases the beneficial effects on spasticity in patients with multiple
sclerosis. Clin Rehabil 2007;21:331-7.
10. Jones K, Barker K. Human Movement Explained: Posture. Oxford: Butterworth and Heinemann,
1996.
11. Kabat H. Proprioceptive neuromuscular facilitation in therapeutic exercise. In: Licht S (ed).
Therapeutic Exercise. 2nd ed. Baltimore, Maryland: Wavverly Press, 2003:327-43.
12. Krause P, Fizecsi J, Straube A. FES cycling reduces spastic muscle tone in a patient with multiple
sclerosis. NeuroRehabilitation 2007;22:335-7.
13. Miller L, Mattison P, Paul L, Wood L. The effects of transcutaneous electrical nevre stimulation
(TENS) on spasticity in multiple sclerosis. Mult Scler 2007;13:527-33.
14. Mills RJ, Yap L, Young CA. Treatment for ataxia in multiple sclerosis. Cochrane Da- tabase Syst
Rev 2007;24:CD005029.
15. Nilsagard Y, Denison E, Gunnarsson LG. Evaluation of a single session with cooling garment for
persons with multiple sclerosis-a randomized trial. Disabil Rehabil Assist Technol 2006;1:22533.
16. Petrilli S, Durufle A, Nicolas B, et al. Influence of temperature changes on clinical symptoms in
multiple sclerosis: An epidemiologic study. Ann Readapt Med Phys 2004;47:204-8.
107
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
17. Pizzi A, Carlucci G, Falsini C, Verdesca S, Grippo A. Application of a volar static splint in poststroke
spasticity of the upper limb. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1855-9.
18. Pope PM. Postural management and special seating. In: Edwards S (eds). Neurological
Physiotherapy: A Problem Solving Approach. 1st ed. New York: Churchill Li- vingstone, 1996.
19. Schapiro RT. Management of spasticity, pain and paroxysmal phenomena in multiple sclerosis.
Current Neuroscience Rep 2001;1:299-302.
20. Shah A. Fatigue in multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2009;20:363-72.
21. Smedal T, Lygren H, Myhr KM, et al. Balance and gait improved in patients with MS after
physiotherapy based on the Bobath concept. Physiother Res Int 2006;11:104-16.
22.Shumway A, Woollacott CM. Motor Control: Theory and Practical Applications. Baltimore:
Williams &Wilkins, 1995.
23. Umphred D, Byl N, Lazaro R. Interventions for neurological disabilities. In: Umphred DA (ed).
Neurological Rehabilitation. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2001.
24. Zajicek J, Freeman J, Porter B. Multipl Sclerosis Care: A Practical Manuel. New York: Oxford
University Press, 2007.
108
Download