D VİTAMİNİ METABOLİZMASI ve RİKETS • D vitamini kemik yapımı

D VİTAMİNİ METABOLİZMASI ve RİKETS



D vitamini kemik yapımı ile kalsiyum ve fosfor minerallerinin dengesi için
gereklidir.
D VİTAMİNİ Bitkisel ve hayvansal kaynaklı olarak alınan D vitamini öncülleri
deride ve vücutta sentez edilir.
Yapı ve olusumları yönünden birbirine benzeyen 2 türlü D vitamini vardır:
1) Kalsiferol (D2 vitamini)
2) Kolekalsiferol (D3 vitamini)
Kalsiferol (D2)

Kaynağı : bitki ve mayalar

Provitamini :Ergosterol

D2 cillte toplanmak üzere bir ön vitamin olan ergosterol seklinde besinler içinde alınır.

Cildin uv ısınlarına maruz kalması sonucu kalsiferol’e (ergokalsiferol) dönüsür.

Bu madde karaciğer ve böbreklerde hidroksillenmek suretiyle etkin, bir nevi de
hormon sekli olan 1,25(OH)2D2 vitaminine çevrilir.
Kolekalsiferol (D3)

Kaynağı: kısmen hayvansal gıdalar

Provitamini: 7-dehidrokolesterol

Vitamin D3 Karaciğerde 25-hidroksilaz ın etkisiyle 25-hidroksikolekalsiferol (25HCC) olusturur.

25-HCC böbrekte 1-α-hidroksilaz ın etkisiyle 1-25 DHCC e dönüsür.

Bu yol ağında parathormonun görevi ise kan fosfat düzeyini indirerek 1-αhidroksilasyonu arttırmaktır.
D Vitamini Metabolizması

D vitamini iki şekilde oluşur.

Karaciğerde Kolesterol Sentezi yapılır ve 7-dehidrokolesterol’e çevrilir

Periferik kana geçerek derinin malpighi tabakasına gelir

Güneşin 290-320 nm ultraviole ışınlarıyla Kolekalsiferole (D Vitamini) dönüşür

Yağ dokusu, kas dokusu ve karaciğerde depolanır

Hayvansal besinlerden alınan kolekalsiferol ile bitkisel besinlerden alınan
ergokalsiferol(D2), ince barsaklardan emilir.





Yağda erir vitaminlerden olduğu için, emilimi safra ile artar. Emilen D Vitamini
Karaciğerde metabolize ve Katabolize olur.
D Vitamininin fazlası Karaciğer, yağ ve kas dokularında depolanır.
Vitamin D’nin bir kısmı, karaciğerde hepatosit mikrozomlarında:
25-hidroksikolekalsiferole [25(OH)D-3] veya 25-hidroksiergokalsiferole [25(OH)D2]’ye çevrilir.
D Vitamininin depolanmayan önemli bir kısmı 25(OH)D-3’e dönüşerek kana geçerse
de az bir kısmı hepatositlerde glukuronize olarak safra yoluyla barsağa taşınır ve
ileumdan tekrar emilir(enterohepatik dolaşım).
Plasmada bulunan 25(OH)D-3 veya 25(OH)D-2, böbreğin proksimal tubuli
hücrelerine gelir ve hidroksilaz enziminin etkisiyle mitokondride 1.25(OH)2D3 veya
1.25(OH)2D2’ye dönüşerek Aktif D Vitamini Metabolitini oluşturur.
D Vitamini etkisini:



Barsaktan kalsiyum ve fosfor emilimini kolaylaştırıp, böbreklerden fosfor geri
emilimini uyararak yapar.
Kemik mineral metabolizmasına doğrudan etkisi vardır.
Kalsitonin ve Parathormonla birlikte vücut sıvıları ve dokularda kalsiyum ve fosfor
dengesini sağlar.
Vücutta 1.25(OH)2D3 sentezini arttıran etkenler:







Parathormon
Kalsitonin
Büyüme Hormonu
Östrojen
Gebelik
Laktasyon
Proksimal tubulide Ca ve P düzeyi düşüklüğü
Vücutta 1.25(OH)2D3 sentezini azaltan etkenler:

Kanda Ca ve P düzeyinin artması
RİKETS
 Vitamin D eksikliğine bağlı gelişen rikets, bebeğin hızlı büyüdüğü ilk 3-4 aydan 2
yaşına kadar olan dönemde görülür.
 Osteomalazik annelerin bebeklerinde ve preterm bebeklerde yenidoğan döneminde de
görülebilir.
ETYOLOJİ
D Vitamini Yetersizliği

Konjenital: Annede osteomalazi olduğunda görülür




Gıdalarla: D Vitamini alımının yetersiz olması (Et, süt, yumurta)
Güneş Işınlarından Yararlanamama: 290-320 dalga boyundaki ışınlar, 7dehidrokolesterolü kolekalsiferole (Vitamin D-3) dönüştürür. Yeterince
yararlanılamaması yada pencere camından geçememesi sonucu oluşur.
Prematürelik: Fetusta kemik mineralizasyonunun %80’i gebeliğin son üç ayında
oluşur. Prematürlerde kalsiyum ve fosfor depolanması yeterli olmaz. Kolaylıkla
hipokalsemi ve hipo- fosfatemi gelişebilir.
Kronik Antikonvülsan Kullanımı: Fenobarbital ve diphenilhydantoin kullanımı
sonucu, karaciğerde granüllü endoplazmik retikulum enzim aktivitesi artması sonucu
D Vitamini katabolizması hızlanır ve barsaklardan da kalsiyum emilimi inhibe olur.
D Vitamini Malabsorbsiyonu:



Çölyaki Hastalığı ve Kistik Fibrosis gibi malabsorbsiyon sendromlarında D Vitamini
ve Kalsiyum tek başına yada birlikte emilim yetersizliği gösterirler.
Safra yapımının azaldığı kronik karaciğer hastalıklarında oluşan steatore D
Vitamininin yetersiz absorbsiyonuna neden olur.
Terminal İleumu da içine alan geniş barsak rezeksiyonlarında safra tuzlarının
enterohepatik dolaşımının bozulmasıyla safra tuzu kaybı sonucu oluşan steatore de
Vitamin D nin emilimini bozar.
D Vitamininin Aktif Metabolitlerine Dönüşememesi




Kronik Karaciğer Hastalıklarına bağlı olarak: 25-hidroksilasyonun azalması
sonucu 25(OH)D3 düzeylerinin azalması.
Kronik Böbrek Hastalıklarına bağlı olarak: l-hidroksilaz enzim aktivitesinin
azalmasına bağlı 25(OH)D3’ün, 1.25(OH)2D3’e dönüşememesi sonucu rikets
görülebilir.
Stronsiyum ve aluminyuma bağlı olarak: Böbreklerde l-hidroksilaz enziminin
inhibisyonu ile 25(OH)D3, 1.25(OH)2D3’e dönüşemez.
Zehirlenmelere bağlı olarak: Kurşun, Civa, kadmiyum gibi ağır metallerin neden
olduğu tubuler zedelenme sonucu 1.25(OH)2D3 oluşumunun azalması.
Klinik Bulgular
Çocuğun Yaşı ve farklı kemiklerin farklı büyüme hızlarında olmasına bağlı ortaya çıkan
şekil bozukluklarıdır.
Baş Bulguları:






Başta Şiddetli Terleme
Kraniotabes (Ping-Pong çökme)
Ön Fontanel Genişliği
Geniş Kraniyal Suturlar
Kaput Kuadratum (Kutukafa)
Kaput Natiforme (Alın iki yanı çıkık)

Diş çürüğü ve mine düzensizlikleri
Göğüs Bulguları:








Raşitik Rosary: Kosto-kondral eklem genişlemesi
Harrison Oluğu: Yumuşamış kostaların diafragma ile içe çekilmesi sonucu oluklaşma.
Çan Oluşumu: Harrison Oluğu sonucu kostaların uçlarının dışa açılması.
Vertebral Kolonda Skolyoz.
Oturur durumda Dorsolumbal Kifoz.
Ayakta dururken artmış Lumbal Lordoz.
Güvercin Göğsü (Pectus Carinatum)
Kunduracı Göğsü (Pectus Excavatum)
Ekstremite Bulguları:






El ve ayak bileklerinde epifizler genişlemiştir
Yeşil ağaç kırıkları oluşabilir
Genu valgum (X Bacak)
Genu varum (() Bacak)
(K Bacak) deformasyonları
Koksa vara görülebilir
Sinir ve Kas İşlev Bozuklukları:


Kalsiyum Sinir ve Kas İşlevleri için de gerekli olduğundan, riketsli çocuklarda tetani,
konvülsiyon ve özellikle hipofosfatemide kas zayıflığı, ayakta durma ve yürüme
gecikmeleri görülebilir.
Karın kasları zayıflığı nedeniyle konstipasyon.
LABORATUAR BULGULARI


Tanıyı desteklemek için Serum Kalsiyum, Fosfor ve Alkalen Fosfataz Aktivitesine
bakılır.
Biyokimyasal Bulgulara göre üç dönem belirlenmiştir:
I.Dönem:


Kalsiyumun barsaklardan emilememesi ve kemiklerden resorbe olamaması sonucu
hipokalsemi gelişir.
Renal fosfat reabsorbsiyonu ve serum fosfor düzeyi normaldir.
II.Dönem:



Gelişen hiperparatiroidi kemiklerden kalsiyum resorbsiyonu, böbreklerden kalsiyum
reabsorbsiyonunu sağlayarak serum kalsiyum düzeyini normale getirir.
İdrarla fosfor atılımı artar.
Serum fosfor düzeyi düşer, alkalen fosfataz aktivitesi artar.
III.Dönem:



D Vitamini metabolitlerinin tam veya kısmi yetersizliği kemiklerden yetersiz kalsiyum
resorbsiyonuyla sonuçlanır.
Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi düşer, alkalen fosfataz aktivitesi artmaya devam
eder.
Bu dönemde kemik değişiklikleri oldukça şiddetlenir.
RADYOLOJİK BULGULAR


El bileği grafisinde Radius ve Ulnanın distal ucunda çanaklaşma olur.
Herhangi bir nedenle akciğer grafisi çekilmişse, kosta uçlarında genişleme ve
konkavlaşma, akciğerlerde raşitik pnömopati saptanabilir.
TEDAVİ
Riketsten Korunma Amacıyla:





Gebe ve emzikli annelere D Vitamini desteği yapılmalı, güneş ışınlarından yeterince
faydalandırılmalıdırlar.
Anne sütüyle beslenen bebeklere ilk bir yıl içinde günlük 400 ünite D Vitamini
verilmelidir.
Tedavi Amacıyla: Vitamin D-3 (Kolekalsiferol)
%9 oranında elementer kalsiyum içeren Kalsiyum Glukonat
%13 oranında elementer kalsiyum içeren Kalsiyum Lactat verilmelidir.
İki türlü tedavi yöntemi vardır:


Düşük dozda ve uzun süreli oral D Vitamini tedavisi:Günde 5000 ünite D Vitamini
oral yolla üç hafta verilir. Beraberinde75mg/kg/gün/ Peroral 10 gün Elementer
Kalsiyum verilir
Kısa süreli yüksek doz oral veya İntramuskuler D Vitamini tedavisi: Her iki saatte bir
100.000 ünite D Vitamini 6 defada verilir.
VİTAMİN D’ye BAĞIMLI RİKETS
İki tipi vardır:


Tip-I: 25(OH)D-3’ün 1.25(OH)2D3’e dönüşümünde yetersizlik vardır. [1.25(OH)2D3
normalin alt sınırındadır]
Tip-II: Vitamin D’nin hormonal şekline hedef organda yanıtsızlık vardır.
[1.25(OH)2D3 normalin üzerindedir]
Tip-I Tedavisi: 1.25(OH)2D3(Rocaltrol) verilir. 10 ng/kg/gün ile başlanır. 8-50 ng/kg/gün ile
devam edilir. 15 günde bir laboratuar izlemi yapılır
Tip-II Tedavisi: Kısmi yanıtsızlık varsa yüksek doz Rocaltrol verilir. Tam yanıtsızlık varsa,
pratik olmamakla birlikte, yaşam boyu yüksek doz oral veya intravenöz kalsiyum verilir.