SERVİKAL KANSERLERDE YENİ TARAMA YÖNTEMİ
advertisement
1993 TÜRKİYE CUMHURİYETİ BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı SERVİKAL KANSERLERDE YENİ TARAMA YÖNTEMİ – TRUSCREEN® UZMANLIK TEZİ Dr. Halis Özdemir ANKARA 2011 1 1993 TÜRKİYE CUMHURİYETİ BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı SERVİKAL KANSERLERDE YENİ TARAMA YÖNTEMİ – TRUSCREEN® UZMANLIK TEZİ Dr. Halis Özdemir TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Ali AYHAN ANKARA 2011 Bu tez Başkent Üniversitesi araştırma fonu tarafından desteklenmiştir. Proje No: KA09/159 2 TEŞEKKÜRLER Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümünde yaptığım asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda bilimsel ve manevi desteğini ve bu tez çalışmasının oluşmasında büyük katkıları bulunan değerli hocam sayın Prof. Dr. Ali Ayhan’a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.Ayrıca eğitimim süresince benimle sabırla, birebir ilgilenen, yol gösteren, gelecekteki mesleki hayatımda bana yardımcı olacak deneyimleri kazanmamda çok katkısı ve emeği olan Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü A.D. Başkanı sayın Prof. Dr. Esra Kuşçu’ya, sayınProf. Dr. Hulusi Bülent Zeyneloğlu’na, sayın Prof. Dr. Filiz Yanık’a, sayınDoç. Dr. Göğşen Önalan’avesayın Doç. Dr. Polat Dursun’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bu günlere gelmemde en büyük paya sahip olan, destek, ilgi ve sevgilerini benden esirgemeyen ve hiçbir fedakârlıktan kaçınmayan çok sevdiğim annem Miyase Özdemir’e ve babam Ali Özdemir’e, sabrı ve ilgisiyle hep yanımda olan eşim Op.Dr. E.D.Özdemir’e, varlıklarıyla hayatıma renk katan ikiz kızlarım Nehir ve Irmak’ıma,tüm zorlukları birlikte aştığımız, iyi ve kötü günleri paylaştığımız ve tez çalışmam sırasında desteklerini esirgemeyen en başta Op.Dr.Gonca Çoban olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bu çalışma esnasında maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, Grimed ekibine, Anamur, Bozyazı ve Aydıncık Belediye Başkanlarına ve personellerine, Onay Patoloji’den Dr. M. Salih Deveci’ye,Mersin KETEM ekibine ve Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi’nden Op. Dr. Nejat Özgül’e ve Op.Dr. Murat Gültekin’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Halis Özdemir 3 İÇİNDEKİLER Sayfa No: Teşekkürler 3 Tablolar Dizini 5 Şekiller Dizini 6 Kısaltmalar Dizini 7 Özet 8 İngilizce Özet(Abstract) 9 1.Giriş Ve Amaç 10 2.Genel Bilgiler 12 A. HPV Ve Servikal Kanser İlişkisi 13 B. HPV’de Bulaş 16 C. Serviksin Premalign Lezyonları 17 D. Servikal İntraepitelyal Neoplazi Histolojisi 18 E. Bethesda Sınıflandırma Sistemi 19 F. Serviksin Preinvazif Lezyonlarının Tanısı 20 G. Yeni Tarama Metodları 27 H. Servikal Kanser Taraması 28 İ. Türkiye’de Servikal Kanser Taraması 30 3.Materyal Ve Metod 31 4.Bulgular 38 5.Tartışma Ve Sonuç 46 6.Kaynaklar 50 4 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No: Tablo 1: Servikal lezyonlar 17 Tablo 2: Servikal intraepitelyal neoplazilerde regresyon ve progresyon oranları 18 Tablo 3: Servikal intraepitelyal neoplazilerde histolojik özellikler 18 Tablo 4: Bethesda sınıflandırma sistemi 2001 21 Tablo 5: Avrupa ülkelerinde servikal kanser tarama sıklıkları 29 Tablo 6: Bölgelerin demografik özellikleri 38 Tablo 7: Biyopsi sonuçları. 41 Tablo 8: Sitoloji Sonuçları 42 Tablo 9: Hasta bazında biyopsi ve sitoloji sonuçları 42 Tablo 10: Anormallik Oranları 43 Tablo 11: TruScreen® ile Pap Test sonuçlarının karşılaştırılması 43 Tablo 12: TruScreen®, Kolposkopi ve Pap test sonuçlarının biyopsi ile karşılaştırılması 44 Tablo 13: Çalışılan Testlerin Sensitivite, Spesifite, NPV ve PPV 44 Tablo 14: TruScreen® operatörlerinin anormal TruScreen® ve komplikasyon oranları 45 Tablo 15: Anormal ve normal TruScreen® sonuçlarındaki ortalama spot sayısı 45 Tablo 16: Polarprobe ile ilgili çalışmalar 48 5 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No: Şekil 1 Servikal kanser taraması ile birlikte serviks kanserinin insidans ve mortalitesindeki azalma 13 Şekil 2 HPV’ nin yapısal görünümü 14 Şekil 3 HPV’ nin filogenetik ağacı 15 Şekil 4 HPV yaşam döngüsü 16 Şekil 5 VIA pozitif. Asetowhite pozitif iyi sınırlı, opak alanlar. (A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia-IARC) 24 Şekil 6 VILI pozitif. Dens ve iyot tutmayan alanlar. (A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia - IARC) 25 Şekil 7 TruScreen® cihazı 28 Şekil 8 Çalışmanın algoritması 33 Şekil 9 TruScreen® cihazı 33 Şekil 10 Kalibrasyon cihazı ve TruScreen® probu 34 Şekil 11 TruScreen® cihazının hazırlanması 34 Şekil 12 Servikste taranacak bölgelerin gösterilmesi 35 Şekil 13 Hasta kayıt ve TruScreen® raporu örneği 36 Şekil 14 Bölgelere göre hasta sayısı ve anormal sitoloji sayısı 39 Şekil 15 Bölgelere göre toplam ve anormal TruScreen® sayısı 40 Şekil 16 Kolposkopi ve biyopsi sayıları 41 6 KISALTMALAR DİZİNİ Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN Human Papilloma Virus HPV High Risk Human Papilloma Virus Atypical Squmous Cells Of Undetermined Significance Atypical Squmous Cells, Cannot Exlude Hsıl hrHPV ASC-US ASC-H Low Grade Cervical Intraepithelial Lesion LSIL High Grade Cervical Intraepithelial Lesion HSIL Carcinoma İn Situ Atypical Glandular Cells Atypical Glandular Cells Of Undetermined Significance CIS AGC AGUS Adenocarcinoma İn Situ AIS Visual İnspection With 3-5% Acetic Acid VİA Magnified Visual İnspection With Acetic Acid VIAM Visual İnspection With Lugol’s İodine VILI Herpes Simplex Virus HSV Deoxyribonucleic Acid DNA World HealthOrganization WHO Food And Drug Administration Kanser Erken Teşhis, Tarama Ve Eğitim Merkezi International AgencyForResearch On Cancer FDA KETEM IARC Positive Predictive Value PPV Negative Predictive Value NPV 7 ÖZET Servikal kanser, tarama yöntemlerinin geliştirilip yaygınlaşmasına rağmen tüm dünyada hala önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Başta serviks kanseri olmak üzere çoğu malignitelerde olduğu gibi erken tanının ve uygun tedavinin hayat kurtarıcı olduğu bir gerçektir. Preinvaziv servikal lezyonların teşhisi ve uygun tedavisi ile servikal kanserlerden ölüm %70 oranında azaltılmıştır. Kanserde tarama için kullanılan testlerin, asemptomatik populasyonda uygulanabilinecek ucuz ve basit testler olması gerekmektedir. Konvansiyonel servikal sitoloji (Pap-test) ise bunlardan en fazla kullanılandır. Liqued-based (sıvı bazlı) sitoloji, HPV DNA testi, %3-5 asetik asit ile görsel inspeksiyon (visual inspection with 3-5% acetic acid [VİA]), %3-5 asetik asit ile görsel inspeksiyonun büyütülerek bakılması (magnified visual inspection with acetic acid [VIAM]), Lugol solüsyonu ile görsel inspeksiyon (visual inspection with Lugol’s iodine [VILI]) ise daha az kullanılan diğer yöntemlerdir. Çalışmamızda amaç yeni bir tanı yöntemi olan TruScreen® yönteminin tarama amacıyla kullanılmasının avantaj ve dezavantajlarını belirlemektir. Bu amaçla toplam 1438 hasta taranmış ve bunların 819 tanesine TruScreen® ile bakılmıştır. TruScreen® çalışmamızda servikal displazi yakalama oranı Pap teste göre daha iyi bulunmuştur. Ancak TruScreen® ile yapılan taramada kolposkopi oranı çok artmaktadır ve bu da taramanın maliyetine etki etmektedir. Tek başına TruScreen® kullanımı maliyet etkin bir yöntem değildir. Diğer testler ile kombinasyonu, hem fazla olan kolposkopi oranını azaltacak hem de daha etkin bir tarama yöntemi olarak kullanılmasını sağlanmış olacaktır. Gelecekte TruScreen® testinin tek başına kullanımı yerine diğer testlerle kombine kullanıldığı çalışmalar yapılması daha umut verici sonuçlar doğurabilir. Anahtar kelimeler: TruScreen® Pap-test, preinvazif servikal lezyon 8 ABSTRACT Eventhough extensive screening methods had been developed, cervical cancer remains to be an important health problem. Early detection and administration of appropriate therapy is still a life saving procedure especially for cervical cancer. With advances on diagnosis and treatment of pre-invasive cervical lesions, deaths related with cervical cancer had been decreased by 70%. Screening methods for cancer have to be simple, cheap and easily appliable to asymptomatic population. The most common screening method for cervical cancer is still cervical cytology (Pap-test). Other less commonly used methods are; liquid based cytology, Human Papilloma Virus (HPV) testing, visual inspection with 3-5% acetic acid (VIA), magnified visual inspection with acetic acid (VIAM), visual inspection with Lugol’s iodine (VILI). Our aim is to find out advantages and disadvantages of a recently developed method which is called as TruScreen®. Two different methods had been used (conventional pap test and TruScreen®) and 1438 patients had included into the study. 819 of these had been screened with TruScreen®. Interception rates for cervical dysplasia with TruScreen® had been found to be better than conventional pap test. The need for colposcopy dramaticly increased with the use of TruScreen®. Use of TruScreen® alone is not found to be cost effective. Combination with other methods of screening would decrease the cost of the process. Further studies needed to find out the possible effects for combination of TruScreen® with other testing methods. Keywords: TruScreen® Pap test, preinvasive cervical lesion 9 Giriş ve Amaç Serviks kanseri dünya genelinde kadınlarda kansere bağlı ölümlerde ön sıralarda yer almaktadır. 1930’lu yıllarda ABD de kanser nedenli ölümlerde servikal kanseri bir numaralı neden olarak yerini almıştır. Sitolojik tarama yöntemi ile bu ölümler %70 oranında azaltılmış olmasına rağmen hala servikal kanser, dünyada kadın kanser ölümlerinde ilk üçte yerini almaktadır. Globocan 2008 verilerine göre dünya genelinde kadın kanserleri arasında 2. sırada yer almakta ve her sene 530.000 yeni vaka ortaya çıkmakta ve aynı sene içinde 275.000 vaka ölmektedir. Bu sayının büyük bir kısmı gelişmekte olan ülkelerden kaynaklanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde 452.000 yeni vaka çıkmaktadır ve bunların 241.000’ini aynı sene içinde ölmektedir.[1]The American Cancer Society’nin hesaplamalarına göre 2007 yılında ABD de 3670 vakanın ölümüyle sonuçlanan 11.150 yeni invazif serviks karsinomu olmuştur (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index). Dünya sağlık örgütü 2006 istatistiklerine göre serviks kanserinde her yıl 493.000 yeni vaka ortaya çıkmakta ve yılda 280.000 ölüm meydana gelmektedir. ABD de ise 9.710 yeni vaka ve 3.700 ölüm meydana gelmektedir. Globocan 2008 verilerine göre Türkiye’de serviks kanseri 8. sırada yer almakta ve insidansı 4.2/100.000, mortalitesi ise 1,6/100.000’dır. Her yıl 1443 yeni vaka ve 556 ölüm izlenmektedir (http://globocan.iarc.fr/). Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığının 2004-2006 yılı verilerinde kadınlarda en sık görülen dört kanserin meme, kolorektal ,tiroid ve uterin korpus kanseri olduğu ve servikal kanserin jinekolojik kanserler içinde üçüncü sırada (insidansı 4,6/100.000) olduğu bildirilmektedir (http://kanser.gov.tr/folders/file/8iL-2006-SON.pdf ). Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi 2007’de 8 ilden toplanan verilere göre serviks kanseri insidansı 3.96/100.000’dır. Serviks kanseri yavaş ilerleyen preinvazif lezyonlardan gelişen ve bu nedenle kanser öncesi latent evresi uzun bir hastalıktır. Erken tanı konması halinde küratif olabilmektedir. Fakat erken fark edilmezse mortalite oranı yüksektir. 5 yıllık yaşam beklentisi preinvazif lezyonlarda %100, erken lokalize lezyonlarda %92, bölgesel yayılımda %49, uzak metastazda %14,9 bulunmuştur. Hastalığın hafif displazi ile başlayıp invasif karsinoma doğru devamlılık gösterdiğinin kanıtı servikal displazinin 20'li yaşlarda, karsinoma in situnun 25-35'li yaşlarda ve invasif hastalığın ise 40 yaşlardan sonra görülmesidir. Bu yüzden, invaziv kanser aşamasına gelmeden önce lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda başlamak gereklidir. Kanser taramasında kullanılacak tarama yöntemleri, asemptomatik populasyonda uygulanabilinecek basit ve ucuz yöntemler olmalıdır. Tarama sonucu pozitif gelen hastalar 10 ileri inceleme ve tedavi prosedürlerine göre değerlendirilmelidir. Servikal kanser taramasındaki ana hedef preinvasif lezyonların tespiti ve tedavi ile birlikte kanserden ölüm oranını düşürmektir. Servikal kanser öncüllerinin tespitinde çok sayıda yöntem tanımlanmıştır. Konvansiyonel servikal sitoloji (Pap-test) ise bunlardan en fazla kullanılanıdır. Liqued-based (sıvı bazlı) sitoloji, HPV testi, %3-5 asetik asit ile görsel inspeksiyon (visual inspection with 3-5% acetic acid [VİA]) , %3-5 asetik asit ile görsel inspeksiyonun büyütülerek bakılması (magnified visual inspection with acetic acid [VIAM]), Lugol solüsyonu ile görsel inspeksiyon (visual inspection with Lugol’s iodine [VILI]) ise daha az kullanılan diğer yöntemlerdir. Genel itibariyle bu yöntemler skuamöz lezyonları saptamada glandüler prekürsör lezyonlara göre daha başarılıdır. Konvansiyonel servikal sitoloji (Pap testi) servikal hücrelerin toplanması, lam üzerine yayılıp, boyanması ve okunmasını içeren çok aşamalı bir yöntemdir. İyi bir spesifite değeri vardır. Fakat sensitivite değeri düşüktür. CİN2-3 saptamadaki sensitivite 47%-62% , spesifitesi 60%-95% arasında değişmektetir. Yorumlayana göre sensitivitesi ve spesifite ise değişmektedir. Yapılan iki önemli meta-analizde pap testlerinin yüksek seviye lezyonlar için sensitivitesinin bazı durumlarda %50’ye kadar düşebildiğini göstermiştir. Sıvı bazlı sitoloji ise geleneksel Pap testinin bir varyasyonudur. Toplanmış olan servikal hücreleri korumak için bir solüsyon içerir. Bu teknikte, geleneksel tekniğin kullanımında ortaya çıkabilecek zayıf fiksasyon, düzensiz hücresel dağılım yoğunluğu, kan ve iltihabi eksuda ile hücrelerin belirsizleşmesi önlenir. Solüsyonu aynı zamanda HPV testi için kullanılabilmektedir. Son yapılan araştırmalar, sıvı bazlı sitolojinin Pap smear testinden daha duyarlı olmadığını göstermiştir[2]. Polarprobe, TruScreen®, serviksi taramak için düşük seviye elektrik ve ışığı kullanır. Hızlı sonuç verir ve objektiftir. TruScreen®, prekanseröz ve kanserli dokuları, fiziksel doku karakteristiklerinin bulunduğu bir veritabanıyla karşılaştırma yaparak tespit eder. Ölçülen doku karakteristikleri, düşük seviye elektrik ve ışık uyaranlarına karşı dokunun tepkisidir. CIN 2-3 lezyonları olduğu doğrulanmış bir çalışmada TruScreen® sensitivitesi %70, Pap test sensitivitesi 69, CIN 1 lezyonlarında TruScreen® sensitivitesi %67, Pap test sensitivitesi 45 olarak bulunmuştur. [3] Çalışmamızda amaç TruScreen® (Polarprobe) tekniğini kullanılarak Pap testi ile Polarprobun karşılaştırmalı veri analizini yapmak ve yıllardır kullanılmakta olan sitolojiye alternatif bir yöntem olarak kullanılmasının avantaj ve avantaj olmayan yönlerinin belirlenip ve saptanmasıdır. 11 Genel Bilgiler Serviks kanseri dünya genelinde kadınlarda kansere bağlı ölümlerde ön sıralarda yer almaktadır. 1930’lu yıllarda ABD de kanser nedenli ölümlerde servikal kanser bir numaralı neden olarak yer almıştır. 1940’lı yıllarda Papanicolaou GN. tarafından sitolojinin serviks kanserinde tarama olarak kullanılabileceği öne sürüldüğünden beri sitolojik tarama yöntemi ile bu ölümler %70 oranında azaltılmıştır. Ancak hala servikal kanser, özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve dünyada kadın kanser ölümlerinde en ön sırada yer almaktadır. Globocan 2008 verilerine göre dünya genelinde kadın kanserleri arasında 2. sırada yer almakta ve her sene 530.000 yeni vaka saptanmakta ve aynı sene içinde 275.000 vaka ölmektedir. Bu sayının çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde bulunmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde saptanan 452.000 yeni vakanın 241.000’ini aynı sene ölmektedir. [1] The American Cancer Society’nin hesaplamalarına göre 2004 yılı için kansere bağlı ölümler gelişmiş ülkelerde ilk sıralarda yer alırken gelişmekte olan ülkelerde kalp hastalıklarından sonra 2. sırada yer almaktadır. 2008 verilerine göre gelişmiş ülkelerde insidans 9.0/100.000 ve mortalite 3.2/100.000 iken; gelişmekte olan ülkelerde ise insidans 17.8/100.000 ve mortalite 9.8/100.000 (Global Cancer Facts & Figures 2nd Edition). Dünya Sağlık Örgütü 2006 istatistiklerine göre serviks kanserinde her yıl 493.000 yeni vaka ortaya çıkmakta ve yılda 280.000 ölüm meydana gelmektedir. ABD’ de 9.710 yeni vaka ve 3.700 ölüm meydana gelmektedir. Globocan 2008 verilerine göre Türkiye’de serviks kanseri 8. sırada yer almakta ve insidans 4.2/100.000 ve mortalite ise 1,6/100.000’dır. Her yıl 1443 yeni vaka saptanmakta ve 556’si ölümlesonuçlanmaktadır (http://globocan.iarc.fr/). Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığının 20042006 yılları verilerinde kadınlarda en sık görülen dört kanserin meme, kolorektal, tiroid ve uterin korpus kanseri olduğu ve servikal kanserin jinekolojik kanserler içinde üçüncü sırada (insidansı 4,6/100.000) olduğu bildirilmektedir (http://kanser.gov.tr/folders/file/8iL-2006SON.pdf ). Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi’nin 2007’de 8 ilden toplanan verilerine göre serviks kanseri insidansı 3.96/100.000’dır. Önlenebilir bir hastalık olarak kabul edilmesinin sebeplerinden biri de etyopatogenezinde rol oynayan HPV’dir. HPV ile enfekte dokunun hücresel değişiklikleriile başlayan, displazi ve kanser şekline progresyon gösteren bir takım olaylar etyolojide rol oynamaktadır. 10 yıllar içinde gelişen bu süreçte değişik derecelerde displaziler gelişmektedir. 12 İnvazif olmayan lezyonların ilk kez 1900 yılında Cullen tarafından tanımlanmasıyla başlanan araştırmalar 1988 yılında Bethesda sisteminin kullanıma girmesiyle devam etmiştir. Bunlar düşük dereceli lezyonlar (LSİL), yüksek dereceli lezyonlar (HSİL), atipik skuamöz hücreler (ASC-US, ASC-H) ve atipik glandüler hücrelerdir (AGUS). Servikal kanserlerinin ortalama tanı yaşı 52 olmakla birlikte, 35-39 yaşları arasında ve 60-64 yaşları arasında olmak üzere çift pik yapmaktadır. Servikste karsinoma in situ (CIS), servikal kansere göre 10 yıl önce, yani 35-40 yaşlarında görülür. Düşük dereceli servikal lezyonlar ise CIS’dan daha erken yaşlarda yaklaşık 25-30 yaşları arasında teşhis edilirler. Displaziler servikal kanserlerin öncü lezyonlarıdır ve tedavi edilmediğinde bunların bir kısmı kansere ilerleyecektir. Her yıl servikal kanser tanısı alan hastaların yarısı ya Pap smear testinin kapsamının düşüklüğünden ya da bu testin tanı koyma konusundaki yetersizliğinden dolayı erken tanı almamışlardır. Bu nedenle servikal kanser taraması için alternatif yöntemler gündeme gelmektedir. Şekil 1 Servikal kanser taraması ile birlikte serviks kanserinin insidans ve mortalitesindeki azalma [4] HPV ve Serviks Kanseri İlişkisi Serviks kanseri dünyada önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir ve bunun da en önemli nedeni HPV enfeksiyonudur. Yılda yaklaşık 300 milyon yeni vaka HPV 13 enfeksiyonugeçirmektedir. Bunlardan yılda 30 milyon vakada düşük dereceli lezyon, 10 milyon vakada yüksek dereceli lezyon gelişmektedir. HPV ve servikal kanser arasındaki ilişki ilk kez 1977 yılında zur Hausen tarafından bildirilmiştir. Persiste yüksek risk veya onkojenik HPV tipleri (hrHPV) ile kofaktörler varlığında servikal kanser gelişimi olmaktadır. Bakılan servikal kanserli dokularda yüksek oranda HPV DNA tespit edilmiş ve bu ilişki sigaranın akciğer kanseri ile arasındaki bağlantıdan veya hepatit B ile karaciğer kanseri arasındaki bağlantısından daha güçlü olarak bulunmuştur [5]. Tabiki HPV gerekli ama kofaktörlerinde bulunması serviks kanseri gelişiminde rol almaktadır. Bunlar sigara içmek, HIV koenfeksiyonu, yüksek parite, uzun dönem oral kontraseptif kullanımı, Herpes simpleks virus (HSV), klamidya trochomatis enfeksiyonu, erkeğin sünnetsiz oluşu, immünsupresyon, diyet ve nutrisyonel faktörlerdir [5,6]. Kofaktörlerin altta yatan mekanizması HPV enfeksiyonunu persistan hale getirmektir. Sigara immünsupresiftir ve kadın hormonları üzerine etkisi ve genetik hasar oluşturması sigara ilişkili karsinogenesizin nedenlerindendir. İnhale edilen nikotin, kotinine dönüştürülmekte ve bu da servikste depolanmaktadır ve bu da antijen üretiminde rol oynayan langerhans hücrelerine ters etki etmektedir. Oral kontraseptifler servikste HPV gen ekspresyonunu artırmakta ve konakçı kromozomuna virusun entegrasyonunu sağlamaktadırlar. Estrojen ve yüksek parite, ektoserviksteki transformasyon zonunun asidik vajen sekresyonları ve HPV ile karşılaşmasını artırmaktadır. HSV ve klamidya enfeksiyonu da inflamatuvar reaksiyon yaratmakta ve serbest oksijen radikallerin oluşmasını sağlamaktadır. Bu da genetik düzensizliğin oluşmasını sağlamaktadır [7]. Şekil 2 HPV'nin yapısal görünümü HPV çift zincirli, Papillomaviridae ailesinden bir DNA virusudur. 150’nin üzerinde farklı genotipe sahiptir ve bunların 40 tanesi anogenital traktın skuamöz epitelini enfekte etmektedir. Bunlardan ise sadece 15 farklı tip servikal kansere neden olabilir. Alt genital sistemi enfekte eden 5 HPV türü vardır. Bunlar alfa 5 (HPV tip 26,51,69,82), alfa 6 (HPV tip 14 53,30,56), alfa 7 (HPV tip 18,39,45,59,68,70), alfa 9 (HPV tip 16,31,33,35,52,58,67), alfa 10 (HPV tip 6,11,13,44,74) türleridir. Bunlarda en virülan olanları ise alfa 7 ve 9 türünden gelmektedir [8]. En sık izlenen HPV tipleri 16 ve 18’dir. Servikal lezyonların %60-80’i bu tiplere bağlı olmaktadır. Daha seyrek görülen tiplerinde, tip 31 ve 45’i içeren dünya genelinde geniş bir varyasyon mevcuttur [6][9][10]. HPV daha çok servikal lezyonlarla ilişkili olmasının yanında, benign genital kondilomlar, düşük ve yüksek dereceli displaziler ve hem erkeklerde hem de bayanlarda saptanan anogenital kanserlerle de ilişkisi vardır. HPV aynı zamanda respiratuar papillomatozis ve bazen kansere ilerleyebilen orofarinks ve oral kavitedeki mukozal siğil benzeri lezyonlara neden olmaktadır. Şekil 3 HPV'nin filogenetik ağacı HPV ilişkili lezyonlarda doğal seyir akut enfeksiyon ile başlar. Subklinik ve klinikenfeksiyon gelişir. Subklinik enfeksiyon genellikle semptomsuz olarak geçirilir ve virüs eradike edilir veya ölçülemeyecek düzeylere iner. Yüksek dereceli HPV’de klinik enfeksiyon düşük dereceli veya yüksek dereceli lezyon gelişimine yol açar ve persistan enfeksiyon haline gelir [4]. Güncel bilgiler ışığında servikal lezyonlarda progresyon CIN 1 ile başlayıp 15 sonrasında CIN2-3 ve en sonunda da servikal kanser gelişimi şeklindedir [11]. Düşük dereceli lezyonların çoğu tedavisiz gerilemekte ve yüksek dereceli lezyonlarınönemli bir kısmı ise tedavi verilmediğinde kansere ilerlemektedir. Genital kondilomların çoğu HPV tip 6 ve 11’e bağlı gelişmektedir. LSİL hastaların %35’inden fazlası HPV tip 16 ve 18’e bağlı gelişirken, LSİL hastaların ancak %10’unda tip 6 ve 11 bulunur [12]. Tip 16 ve 18’i içeren LSİL lezyonlarının diğer genotiplere bağlı gelişen lezyonlara oranla daha yüksek progresyon geliştirme ihtimali vardır. HSİL lezyonların çoğunluğunda persistan HPV tip16 ve 18 bulunmaktadır. Tedavi verilmediği taktirde önemli bir kısmında progresyon görülmesi muhtemeldir. Yüksek dereceli lezyonlar, düşük dereceli lezyonlardan progrese olmadan de novo olarak persiste HPV enfeksiyonusonuçu olarakta gelişebilirler[13]. HPV enfeksiyonundan, yüksek dereceli lezyon gelişmesi için hesaplanmış tahmini süre yaklaşık 7-10 yıldır ve bu süre yüksek dereceli lezyondan kanser gelişimi için gereken süreden genellikle daha kısadır [4]. HPV’deBulaş HPV’de en büyük bulaş nedeni seksual kontaktdır. Özellikle yaşam boyu seksual partner sayısının fazla olduğu bayanlarda bu risk yüksektir [14]. HPV enfeksiyonun vertikal geçişi ise juvenil respiratuar papillomatosize neden olur. Horizontal geçişte özellikle vulva ve vajen lezyonlarında parmaktan, tampondan ve non-penetran ilişkiden geçiş tanımlanırken, servikal lezyonlarda penetran ilişkinin rolü daha baskındır. Bundan dolayı kondom kullanımı HPV geçişini engelleyebilir ancak tamamen koruyucu olduğu söylenemez. HPV enfeksiyonu oldukça yaygın bir enfeksiyondur ve seksual olarak aktif genç bayanların %25’inde pozitiftir. 30 yaş sonrası HPV prevalansı dramatik olarak düşmekte ve % 5 olmaktadır [4]. Şekil 4 HPV yaşam döngüsü 16 HPV enfeksiyonlarının çoğu 6 ay içinde hücresel immünite aracılığıyla vücuttan temizlenmektedir. Ancak bazı HPV tipleri özellikle onkojenik tiplerin temizlenmesi daha uzun zaman almaktadır(12-24 ay) [15]. Akut HPV enfeksiyonu geçirenlerde, özellikle yüksek riskli HPV tiplerine bağlı enfeksiyon geçiren bayanların ancak %50 si 12 ay içinde serokonvert hale gelmektedir. Bu nedenle bu yetersiz immüniteden dolayı çoğu kadın gelecek dönemde yine aynı HPV tipine bağlı enfeksiyon geçirme olasılığı bulunmaktadır [4]. Serviksin Premalign Lezyonları İlk olarak 1949 yılında Papanicolaou tarafından invaziv kansere progresyongösterecek lezyonları belirlemek için ‘’displazi’’ terimi tanımlanmıştır. İnvazif kansere dönüşme potansiyeli olmayan lezyonlar; bazal hücre hiperplazisi, rezervhücre hiperplazisi, immatür skuamöz metaplazi ve matür skuamöz metaplazi gibibenign fizyolojik durumlardan oluşur. Malign potansiyel taşıyan grupta displazi vekarsinoma in situ yer alır. Displazi hafif, orta ve ağır derecelere ayrılır. Tablo 1: Servikal lezyonlar Benign Premalign Bazal Hücre Hiperplazisi Displazi Rezerv Hücre Hiperplazisi *Hafif *Orta *Ağır İmmatür Skuamöz Metaplazi Karsinoma İn situ Matür Skuamöz Metaplazi Daha sonra, 1968 yılında Richart ve Barron tarafından displazi sınıflamasımodifiye edilerek, invaziv karsinom ile ilişkili lezyonların hepsi ‘’Servikalİntraepitelyal Neoplazi’’ (CIN) olarak tek ortak kategoriye alındı. -CIN I......Hafif displazi -CIN II.....Orta displazi -CIN III....Ağır displazi ve karsinoma insitu Böylece CIN hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye birneoplaziden başlayıp, invazif karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur. WHO, displaziyi “epitelin kalınlığının değişen oranlarında atipigösteren hücrelerle yer değiştirdiği bir lezyon” olarak tanımlar.Yapılan hücrelerlegerçekte aynı moleküler yapıda çalışmalarda, olduğu ve displastik benzer hücrelerin derecede CIS’ teki kromozomsal anormalliklergösterdiği belirtilmiştir. Yaklaşık CIS olgularının %50 oranında invazif 17 karsinomaprogresyon gösterdiği vedisplazi vakalarının %25’ inin sonuçtainvazif karsinomadönüştüğü belirtilmiştir.Dolayısıyla displazi zararsız görülüp bırakılmamalıdır. Displazik lezyonlarCIS’e dönüşmedende invaziv karsinom geliştirebilir[16]. Tablo 2: Servikal intraepitelyal neoplazilerde regresyon ve progresyon oranları[17] Regresyon % Persistans % CIN 3’e İnvazif kanser progresyon % % CIN1 60 30 10 1 CIN2 40 40 20 5 CIN3 33 - >12 Servikal İntraepitelyal Neoplazi Histolojisi CIN, hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye bir neoplazidenbaşlayıp, invazif karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur.CIN lezyonlarındadereceleme neoplastik hücrelerle yer değiştiren epitelin oranına vesellüler atipi derecesine göre yapılır. Lezyonun derecesi progresyon ile sıklıklailişkilidir. Tablo 3: Servikal intraepitelyal neoplazilerde histolojik özellikler CIN değerlendirmesindeki önemli histolojik özellikler 1-Diferansiasyon a-Varlığı veya yokluğu (Matürasyon, Strafikasyon) b-Diferansiasyon gösteren epitelin oranı 2-Nükleer anormallikler a-Nükleositoplazmik oran b-Hiperkromazi c-Nükleer pleomorfizm ve anizokaryozis 3-Mitotik aktivite a-Mitoz sayısı b-Epiteldeki seviyesi c-Anormal konfigürasyon 18 CIN I: Hafif nükleer atipi olabilmesine rağmen çok katlı yassı epitelin üst2/3‘lük kısmının hücreleri normal matürasyon gösterir. Bazal 1/3’lük kısımda isenükleer anormallikler daha belirgin olup hafif derecededir. Mitoz bulunur fakat çoksayıda değildir. Epitelin 1/3’ünde sınırlıdır, anormal mitoz yapıları nadirdir. CIN II: Nükleer atipi yüzeye kadar izlenebilmesine rağmen epitelin üstyarısı matürdür. Nükleer anormallikler CIN I ‘den daha belirgindir. Mitozlar bazal2/3’ de mevcuttur ve anormal formları görülebilir. CIN III: Matürasyon yoktur veya sadece üst 1/3’te sınırlıdır. Nükleeranormallikler epitelin tamamına yakınında izlenir. Mitozlar çok sayıdadır ve epitelintüm tabakalarında mitozlar sıktır. Bethesda Sınıflandırma Sistemi Klinik takibe yardımcı olması ve servikal sitoloji sonuçlarının uniform bir şekilde raporlanması için Bethesda sistemi geliştirildi[18]. Bu amaçla ilk çalışma 1988 yılında yapıldı. Buradaki asıl amaç laboratuvar sonuçlarını standardize etmekti. Ancak ilk raporlar yeterli görülmedi [19]ve 1991 yılında modifiye Bethesda olarak yeniden düzenleme yapıldı[20]. Yeni çalışmalar eşliğinde ve teknolojinin gelişmesi ile birlikte 2001yılına kadar yaygın bir şekilde kullanılan bu sınıflama, 2001 yılında üçüncü birtoplantı ile tekrar ele alındı ve en son şeklini almıştır[21][22].BethesdaSistemi’nde, potansiyel premalign skuamöz lezyonlar dört kategoriye ayrılmaktadır.Önemi belirgin olmayan atipik squamöz intraepitelyal lezyonlar (ASCUS), ekarteedilemeyen HSIL (ASC-H) düşük grade squamöz intraepitelyal lezyonlar (LSIL) veyüksek grade squamöz intraepitelyal lezyonlar (HSIL).Glandüler epitelle ilgili patolojiler ise bu sistemde; Önemi belirlenemeyenatipik glandüler hücreler (AGUS), endoservikal adenokarsinom, endometriyaladenokarsinom, extrauterin adenokarsinom ve orjini belirlenemeyen adenokarsinom başlıkları altında toplanmaktadır [22]. ASC(atipik skuamöz hücreler): Skuamöz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt veremeyen ve daha çok reaktif değişikliklere benzeyen anormal hücrelere ASCUS (Atypical squmous cells of undetermined significance, önemi net belirlenemeyen atipik skumöz hücreler) denir [22]. Daha önceleri ‘’atipik’’ olarak adlandırılan küçük anormalliklerin çoğu bu kategoride yer almaktadır. 2001 Bethesta sınıflandırmasıyla atipik skuamöz hücreler iki kategoriye ayrıldı. Bunlar önemi belirlenemeyen (ASC-US) ve yüksek dereceli lezyon dışlanamayan (ASC-H). Bethesda Sistemi’nde normal olarak kodlanması gereken benign, reaktif ve düzeltici değişiklikler artık malignite açısından negatif olarak raporlanmalıdır. ASC-US tanısı maligniteyi dışlayıcı bir tanı değil, özellikle altında intraepitelyal lezyon mevcut olabilir diye 19 düşündürmesi gereken bir tanıdır[22]. Yeni terminoloji olan ASC-H ise tüm ASC vakalarının yaklaşık %5-10’unu oluşturmaktadır [23][24]. Bu kategori içinde gerçek HSIL lezyonlarda yer aldığı için hemen değerlendirilmesi gereken bir kategoridir [22]. LSIL/HSIL: 1988 Bethesda sınıflandırmasıyla rutin kliniğimize girmiş ve 2001 Bethesda sınıflandırması ile bu değişmemiştir. Skuamöz servikal bozuklukların spektrumunu yansıtmaktadır. LSIL daha çok HPV enfeksiyonuna bağlı geçici bir enfeksiyöz durumu yansıtırken HSIL daha persistan ve progresyon gösterme riski yüksek bir enfeksiyonu yansıtmaktadır [25][26]. Bazı klinikler de 3 basamaklı terminoloji olan CIN1, CIN2 ve CIN3 daha çok kullanmaktadır. AGC: Daha önceleri bu kategoride yer alan AGUS tanısı Bethesda 2001 sınıflaması ile birlikte değişikliğe uğradı. AGUS sınıflandırması yanlışlıkla ASCUS gibi anlaşılmasına neden oluyordu. Çünkü atipik glandüler hücrelerin altında ASCUS’a göre daha yüksek oranda yüksek dereceli lezyon çıkabilmektedir. Bu da klinik önemini artırmaktadır [22]. Atipik glandüler hücreler atipik endoservikal, endometrial veya glandüler hücreler olarak sınıflandırılmaktadır. Bu hastaların takibinde %10-39 oranında yüksek dereceli lezyonlar tanı almaktadır [22][27]. 1991 Bethesda sınıflandırmasında adenokarsinoma in situ (AIS) AGUSneoplazi lehine kategorisinde yer alırken yeni sınıflandırma ile bu ikisi faklı kategoriye konuldu. AGC- neoplazi lehine ve endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS) [22]. Serviksin Preinvazif Lezyonlarının Tanısı: Sitoloji: Servikal kanserden ölümlerin ilk sırada olduğu 1940’lı yıllarda Dr. George Papanicolaou, vajinal aspirasyon örneğinden prekanseröz ve kanseröz hücrelerin tanınabileceğini keşfetmiştir. Ancak 1957 yılına kadar servikal kanser tarama programı uygulamaya konulamamıştır. Bu programı ilk olarak Finlandiya, İsveç, İzlanda ve Norveç kullanılmaya başlanmış ve sonraki iki dekat boyunca servikal kanser insidansında %50 azalma saptanmıştır. Konvansiyonel Pap test ile ilgili olarak yüksek dereceli lezyonlarda geniş bir sensitivite aralığı verilmiştir (%30-%87)[28]. Aynı zamanda %14-%33 arasında değişen yanlış negatiflik oranı verilmiştir ve bunların çoğunluğuda örneğin yanlış alınmasına bağlıdır [29]. Sonuçlar alınan örneğe, preparatın hazırlanmasına ve yorumlayan sitolojiste bağlıdır. Bunlara göre bu testin duyarlılığı geniş aralıklarda seyretmekte ve yüksek negatiflik oranı vermektedir. 20 Tablo 4: Bethesda sınıflandırma sistemi 2001 BETHESDA SINIFLANDIRMASİSTEMi 2001 SPESMEN YETERLİLİĞİ Değerlendirme için yeterli (endoservikal/transformasyon zonu mevcudiyeti) GENEL GRUPLAMA Değerlendirme için yetersiz İntraepitelyal lezyon ve malignansi için negatif Epitelyal hücre anormalliği Diğer SONUÇ İntraepitelyal lezyon ve malignite açısından negatif 1) Organizmalar 2) Kandida ile uyumlu Bakterial vaginozis ile uyumlu Aktinomiçes ile uyumlu Herpes simpleks ile uyumlu hücresel değişiklikler Diğer Non-neoplastik Bulgular Epitelyal Hücre Anormallikleri Trikomonas vaginalis Reaktif hücresel değişiklikler o İnflamasyon o Radyasyon o Rahim içi araç Histerektomi sonrası glanduler hücreler Atrofi Skuamöz hücre anormallikleri 1. Atipik skuamöz hücreler 2. ”of undetermined signifigance” (ASC-US) ”cannot exclude HSIL” (ASC-H) Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) (CIN1) 3. Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) (CIN2 ve CIN3) 4. Skuamöz hücreli karsinom Glandüler Hücre Anormallikleri 1. Atipik glandüler hücreler (AGC) endoservikal/endometrial veya tanımlanamayan hücreler 2. Atipik glandüler hücreler, malignite lehine (endoservikal/tanımlanamayan hücreler) Diğer 3. Endoservikal in situ adenokarsinom(AIS) 4. Adenokarsinom ≥40 yaş bayanlarda endometriyal hücre 21 Toplum taramalarında daha iyi sonuçlara ulaşmak için daha etkin bir testin gerekliliği her zaman olmuştur. Bu yüzden sıvı bazlı sitolojiler gündeme gelmiştir. İlk olarak 1996 yılında FDA (US Food and Drug Administration) tarafından onay alan ilk sıvı bazlı sitoloji olanThinPrep® Pap test (Hologic, Inc, Marlborough, MA) ortaya çıkmıştır[29].Sonrasında 1996 yılında ikinci sıvı bazlı sitoloji testi olan SurePath™ (Becton, Dickinson and Company, Franklin lakes, NJ) FDA tarafından onay almıştır. 1955 yılından 1980’li yılların ortasına kadar olan dönemde Amerika Birleşik Devletinde yaklaşık olarak %70 oranında azalma izlenmiştir[29].Ancak sonrasında 1990’lı yıllarda bu azalış plato çizmiştir ve sıvı bazlı sitolojilerin kullanması ile bu düşüş tekrar hızlanmıştır[29].Premalign yada invaziv servikal kanser olgularının %20-50’sinde yapılan tek konvensiyonel pap-smearla patoloji atlanmaktadır. Pap smearın CIN1’deki sensivitesi %30-87 arasında değişmekle birlikte ortalama %47’dir. Spesifitesi ise %85-100 arasındadır ve ortalama %95’dir.CIN2 ve yüksek dereceli lezyonlarda ise sensivitesi daha yüksektir (%44-99), spesifitesi ise %91-98 arasındadır. ThinPrep® Pap test ile yapılan çalışmalarda konvansiyonel sitoloji ile karşılaştırıldığında LSIL ve HSIL yakalama oranlarının daha iyi olduğu bazı çalışmalarda söylenmiştir[30-32]. Ancak son yapılan araştırmalar, sıvı bazlı sitolojinin Pap smear testinden daha duyarlı olmadığını göstermiştir[2][33].Glandüler lezyon/adenokarsinom için sensitivitesi daha iyidir[4] .Sıvı bazlı sitolojinin bir avantajı da kullanılan transport medyumun aynı zamanda HPV testi içinde kullanılabilir olmasıdır. ThinPrep® için kullanılan medyumun HPV testi için FDA tarafından onayı mevcut iken SurePath™ testinin FDA onayı bulunmamaktadır. HPV DNA Testi: Human Papillomavirus (HPV) DNA testinin klinik pratiğe girmesi ile primer tarama, triaj, tedavi sonrası takipte sağlayacağı etkinlikte daha fazla ilerleme umutları artmıştır. Günümüzde yayınlanan randomize klinik çalışmalar, HPV testinin primer taramada, sitolojiye ek olarak yapılabileceği kadar tek primer test olarak da etkin olarak integre edilebileceğini göstermiştir. Prospektif ve randomize çalışmalarda HPVtestinin sensitivitesinin sitolojiden daha iyi olduğu saptanmıştır[34][35][36][37].Çalışmalar ayrıca HPV DNA testinin, şüpheli sitolojik anomalili kadınların triajında da kullanılabileceğini göstermiştir. CIN tedavisi sonrasında rezidü veya rekürren hastalığı olan kadınları ayırt etmek için de potansiyel bir rolü vardır[38]. Her ne kadar sitolojiye oranla daha sensitif olsa da CIN 2 ve üzeri lezyonlar için daha az spesifiktir[39].Düşük dereceli lezyonların triajında yetersiz kalır ve eğer primer tarama testi olarak uygulanırsa, kolposkopiye ihtiyacı olan hastaları ayırt etmek için hastalığa 22 daha spesifikek bir belirtece sahip olmak gerekecektir. Teorik olarak HPV DNA testi avantajlı gibi gözükse de özellikle yeni enfeksiyonlar 5 yıl içinde %90 temizlenmektedir ve HPV DNA testi geçici ve kronik enfeksiyonu ayırt edememektedir[40]. Bu iki tip enfeksiyon arasındaki ayrım, persistan enfeksiyonun servikal neoplaziye progresyonunu predikte ettiği için ancak geçici enfeksiyon etmediğinden önemlidir[41]. Altın standart olarak sıklıkla uygulanan servikal biyopsilerin histolojik incelemesi intra ve interobserver farklılıkları nedeni ile anlamlı olarak güçleşir[42]. Şüpheli sonuçları olan hastalardan tedavi gerektirenlerin ayırtedilmesine yönlendirebilecek, histolojik materyallere uygulanabilecek anlamlı belirteçler eklenmelidir. Visual tarama metodları (VIA, VILI) Her ne kadar sitoloji tabanlı tarama yöntemleri servikal kanser taramasında etkili de olsa çoğu az gelişmiş ülkelerde bu yöntem ekonomik nedenlerle sağlıklı yürütülememektedir. Bu yüzden iki basit yöntem olan serviksin asetik asit veya lugol ile boyanıp visual olarak değerlendirilmesi gündeme gelmiştir.Eğitimli bir sağlık personeli tarafından sitolojiye alternatif olarak uygulanabilir. VIA (visual inspection with acetic acid), günümüzdeki çalışmalarda sitolojiye eşit sensitivite oranları verilmiştir. Ancak spesifitesi sitolojiye oranla daha düşük rapor edilmiştir. VİLİ (visual inspection with Lugol’s iodine) ise başlangıç çalışmalarında umut veren bir yöntem olarak değerlendirilmiştir. VIA Servikse uygulanan %5 asetik asit sonrası doku üzerinde geri dönüşümlü bir koagulasyon olur ve hücresel proteinlerin çöker. Normal skuamöz epitel pembe, kolumnar epitel ise kırmızı izlenir. Kolumnar epitelin kırmızı izlenmesinde altta yatan neden stromasının yoğun olarak damardan zengin olmasıdır. Eğer epitelyum yoğun olarak hücresel protein içeriyorsa asetik asit bu proteinleri koagule edecek ve bu da altta yatan stromanın renginin bize ulaşmasını engelleyecektir. Asetik asit uygulaması sonrası anormal doku etrafından çıplak gözle bile görülebilecek bir beyazlığa sahip olacaktır. CIN ve invasif kanser alanlarında epitel yüksek oranda nuklear protein içermesinden dolayı asetik uygulaması sonrası dens bir beyazlık oluşacaktır. Ancak asetowhite alanlar sadece CIN veya invasif kanser için spesifik görünümler değildir. Diğer bazı durumlarda da asetowhite epitel izlenebilir. Bunlar; immature skuamöz metaplazi, inflamatuar veya iyileşen epiteldokusu, lökoplaki ve kondilomlardır. CIN veya kanserle ilişkili asetowhite alanlar daha dens, kalın ve etrafını çevreleyen epitelden sınırları daha net ayrılmış lezyonlardır.İnflamme veya iyileşen epitel dokusuna ait beyazlık servikste daha geniş ve çabuk kaybolan bir lezyon oluşturur. Asetik asit uygulaması sonrası lökoplaki ve kondilomda güçlü bir gri-beyaz renk oluşur. 23 CINveya preklinik invazif kanser lezyonlarında asetik asitin etkisi daha geç döner.( A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia-IARC) Şekil 5 VIA pozitif. Asetowhite pozitif iyi sınırlı, opak alanlar. (A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia-IARC) Sritipsukho P ve arkadaşları tarafından 2010 yılında 11 çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede asetik asit ile visual inspeksiyonun sensitivitesini %71,8, spesifitesini %79,4, pozitif prediktif değerini %16,7 ve negatif prediktif değerini %99 olarak vermişlerdir. Yazarların görüşüne göre düşük kaynakları olan ülkelerde bu negatif prediktif değerinin yüksek oluşu nedeniyle uygulanabilir bir yöntem olduğu söylenmektedir[43]. Mısır’dan yapılan bir çalışmada 5000 hastaya VIA uygulanmış ve testin pozitif olduğu 151 hastada (%60) CIN saptanırken testin negatif olduğu 4 hastada (156 hasta arasından) CIN saptanmıştır. Bu çalışmada testin sensitivitesini ve negatif prediktif değerini %97 olarak vermişlerdir. Pozitif prediktif değerini her derece CIN’de %60, yüksek dereceli CIN de ise %90 olarak verilmiştir[44].Ancak bu çalışmada testin negatif olduğu gruptan küçük bir örneklem alınmışve alınan örneklemde rastgele seçimden çok başka nedenlerle klinik endikasyonu olan hastalardan seçilmiş olması nedeniyle çalışmanın sonuçlarına şüphe ile yaklaşmak daha doğru olacaktır. Elit L. ve arkadaşlarının Moğolistan’da yaptığı ve 2 tarama metodunu karşılatıran çalışmasında da iki testin sonuçları benzer bulunmuş ve tarama metodu olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir.[45] 24 VILI Skuamöz epitelyum glikojenden zengin bir dokudur. CIN ve invazif kanserde glikojen az miktarda bulunur veya hiç bulunmaz. Aynı zamanda kolumnar epitelde de glikojen bulunmaz. İmmature skuamöz epitelde de glikojen az miktarda veya kısmı glikojenizasyon bulunur. İyodin solusyonu glikofilik bir solusyondur ve glikojenize epiteltarafından içeri alınır. Bundan dolayı normal glikojenize epitel iyodin sonrası koyu-kahve veya siyah izlenir. Kolumnar epitel ise iyodin tutmaz ve boyanma izlenmez. İmmatür skuamözepitelde ise ya tamamen boyanmaz yada kısmen boyanma izlenir. Yüzeyel bir erozyonda veya inflamasyonda doku gene iyodin tutmayacaktır ve çevre dokuya göre daha açık izlenecektir. CIN ve invazif kanserin bulunduğu dokularda da iyodin tutulumu olmayacak ve çevresine göre açık renkte izlenecektir. Lökoplaki alanıda iyodin tutmaz ve açık renkte izlenecektir. Kondilom ise bazen parsiyel iyodinile tutulum izlenebilir. ( A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia-IARC) Latin Amerika tarama çalışmasında hem VIA hem de VILI yöntemlerinin tarama için kullanılabilirliği değerlendirilmiştir. Taranan populasyonda VIA yöntemi kullanılan grupta test pozitifliği %11,6; VILI kullanılan populasyonda test pozitifliği %23 olarak saptanmış ve bu oran Pap testte %2,2, HPV (HCII testi) testinde %17,1 olarak saptanmıştır. Sonuçta VILI yöntemi kullanılan grupta 3 kanserli hastanın birinde testyanlış negatif sonuç vermiş ve VIA yönteminde ise 28 kanserli hastanın 7’sinde test yanlış negatiflik sonuç vermiştir. Sonuç olarak yazarlar bu iki yöntemin ancak Pap test ve HPV ile kombinasyonunda yüksek sensitivite ve spesifite değerlerinin elde edilebileceğini belirtmişlerdir. Ancak düşük ekonomik yapısı bulunan ülkelerde bu yöntemi kullanmak hiçbir test yapılmamasına göre elbette da iyi sonuç verecektir[46]. Yayınlara baktığımızda VILI yönteminin sensitivitesi %77,8-%98 ve spesifite değerleri %73.0-%91,3 arasında değişmektedir. Şekil 6 VILI pozitif. Dens ve iyot tutmayan alanlar. (A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia - IARC) 25 Kolposkopi Tarama metodu olarak kullanılması doğru değildir. İkinci basamak tanı testidir. Anormal veya test pozitifliği halinde biyopsi öncesi kullanılması ideal yaklaşımdır. Kolposkopinin kelime anlamıvajina içine bakmaktır (colpo ve scope)Kolposkop, Hans Hinselman tarafından 1925 yılında icat edilmiştir. 1960’ların sonuve 1970’lerin başlarında özellikle Coppelsan ve ark., Kolstad, Stahl, Townsed veark. ve Burghardt gibi yazarların kolposkopi ile ilgili terminoloji ve adlandırmayıgenişleterek değiştirmeleri, bu arada eğitim amaçlı kurslar düzenlenip kolposkopininasistanlık eğitimine sokulmasıyla, serviks, vajina, vulva, perine hatta penis veskrotumdaki lezyonların tanı ve izlenmesinde kolposkopi giderek artan ölçülerdekullanıma girmiştir.Bu gecikmede muhtemelen sitolojide daha erken gelişmelerinolmasının da yeri vardır. Ancak sitoloji ve kolposkopi birbirine rakip değil, tamtersine birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir. Kolposkopi ise pozitif sitolojik bulgularındeğerlendirilmesinde kullanılır. Şüpheli alanlardan biyopsi yapılır. Sonuç olaraksitolojik, kolposkopik ve histolojik verilerin birlikte incelenmesiyle hastaya en doğruyaklaşım yapılmış olur. Her kolposkopik incelemenin amacı en az invazif servikskanserinin dışlanması olmalıdır.Kolposkop, parlak ışıkta, serviksin 6-40 kez büyütülerek direktincelenmesini sağlayan stereoskopik bir mikroskoptur. Servikal kolposkopinin amacı, transformasyon zonunda, serviks üzerinde yada servikal kanalda bulunan lezyonların tanımlanması, prekanseröz servikslezyonlarının varlığının araştırılması ve anormal Pap-smear sonucunda biyopsiyapılacak alanların tespit edilmesidir. Kolposkopi endikasyonları 1. Serviksin görünümünde anormallik 2. Sitolojide invazif karsinom şüphesi 3. Sitolojide CIN2-3 4. Sitolojide persiste düşük dereceli lezyon (12-18 aydır) 5. CIN 1 sitoloji 6. Persiste yetersiz kalitede sitoloji 7. Onkojenik HPV pozitifliği 8. VIA veya VIAM’da pozitiflik 9. VILI’de pozitiflik 26 Yeni Tarama Metodları Servikal kanser taraması ile serviks kanserine bağlı ölümlerde ciddi azalma olmuştur. Bundan dolayı tarama programları için kullanılan testler oldukça etkili olmasına rağmen özelikle gelişmekte olan ülkelerde sitolojistin deneyimine bağlı olaraktan bu testlerin güven aralıkları değişiklik göstermektedir. Bu nedenle yeni yaklaşımlar ve testlerin kombinasyonuile hem sensitivite ve spesifiteyi artırmak hem de olabildiğince testleri yapandan bağımsız hale getirmek için çalışmalar mevcuttur. Bu yeni yaklaşımlara örnek olarak CellDetect ® ve TruScreen® sayılabilir. 1. CellDetect® boyama: Günümüzde Zetiq Technologies Ltd. tarafından kullanıma sunulmuş, morfolojik ve histokimyasal boyama yöntemidir. Yeni bir teknoloji olması nedeniyle hakkında çok fazla literatür bulunmamaktadır. Hemotoksilen & Eosin’den farklı bir boyama yöntemi bulunmaktadır ve bu boyamada hem biyopsi hem de hücre kültüründe neoplastik hücre ile non-neoplastik hücre veya doku düzeyinde daha rahat ayırt edilebilmektedir. 2 fonksiyonlu bir boyama yöntemi, hem morfolojik olarak hem de histokimyasal olarak hücreler saptanmaktadır. İdelevich ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Pap-teste göre spesifitenin aynı olduğu ama sensitivitenin CellDetect®’de daha iyi olduğu söylenmiştir. Özellikle bu fark konvansiyonel sitolojide ThinPrep®’e göre daha belirgin olarak izlenmektedir. Aynı zamanda CIN2/3 olarak bakıldığında konvansiyonel sitolojide Pap-test sensitivitesi %76,7; CellDetect® sensitivitesi %93,3 olarak bulunmuştur[47]. 2. TruScreen® Geleneksel tarama yöntemlerinin hepsi yapana bağlı testlerdir. Eğer bir iyi bir sitolojistiniz yoksa Pap testin sensitivitesi o laboratuvarda düşük olacaktır. Literatüre baktığımızda Pap test ile ilgili verilen sensitivite ve spesivite değerleri geniş bir aralık tutmaktadır. Aynı zamanda özellikle populasyon taramalarındataranan populasyonun büyüklüğü ile orantılı olarak bakılacak sitoloji sayısı artmış olacak ve bu da kısa zamanda değerlendirmesi güç bir iş yüküne neden olacaktır. Taranan gruba geri bildirim yapılması da zaman alacaktır ve her zaman her hastaya birebir ulaşmanız mümkün olmayacaktır. Bu amaçla üretilmiş cihazlardan biri olan TruScreen® (Polarntechnics Limited,Sydney, Australia) ilk defa 2003 yılında akredite olmuştur. Dokuların düşük doz elektrik pulsasyonuna göre verdiği yanıt dijitalize edilip dahaönce cihazın belleğinde bulunan değişik servikal dokuların sonuçlarıyla karşılaştırarak normal veya anormal olarak verilmektedir. 27 Dokuların elektrik akımına karşı resiztansının farklı olduğu ilk defa 1926 yılında Fricke ve Morse tarafından meme kanseri üzerinde yaptıkları çalışma ile ortaya atılmıştır. Onu takiben 1949 yılında serviks dokusunda kanserli ve kanserli olmayan dokuların farklı elektriksel parametreleri olduğu Langman ve Burr tarafından bulunmuştur. Tabi bu dönemlerde testin in vivo yapılması donanımın uygun olmaması nedeniyle mümkün olmamıştır. Ancak son dekatlarda teknolojinin gelişimi ile birlikte bu teknoloji daha uygulanabilir hale gelmiştir. Şekil 7 TruScreen® cihazı Teknik donanım: (1) dokunun uyarılmasını sağlayan ve sensör içeren prob, (2) gelen dijital sinyalleri işleme sokan bir konsol ve (3) prob ile konsolu bağlayan kablo ve güç ünitesi. Polarprobe’ın ucunda 3 adet böbrek şeklinde elektrot ve ortasında optik fiberler yer almaktadır. Servikal Kanser Taraması Dünya genelinde kadın kanserleri arasında birinci ve ikinci sırada meme kanseri ve serviks kanseri yer almaktadır. Günümüzde çoğu tarama stratejisi içinde Pap test kullanılmaktadır. Kanser mortalitesinde ve insidansında bu strateji ile önemli bir düşüş sağlanmıştır. 2003 yılında The Council of the European Union önerisi 20 ve 30 yaşlar arasında servikal kanser taramasının Paptest ile başlanmasıdır. The Advisory Committee on Cancer Prevention önerisi servikal kanser tarama sıklığı 3-5 yıl olmalıdır şeklinde olmuştur. Tabi her ülkenin kendi sağlık ekonomisi ile ilgili olarak değişik stratejiler belirlemişlerdir. Bazı ülkeler popülasyon temelli programlar yürütmüşlerdir. Bu programda taranacak 28 popülasyonda taranacak kadın tespiti yapılır ve taramaya davet edilir. Bu tarama ülke genelinde veya sadece spesifik bir bölgede uygulanabilir.Oportünist uygulamada kendi kararıyla başvuran veya bir sağlık çalışanı tarafından bilgilendirilmiş olan taranır. Popülasyon temelli programda başarıya ulaşma şansı daha yüksektir. Palencia ve arkadaşlarını yaptığı çalışmada Avrupa ülkelerinde değişik tarama programlarının popülasyonun sosyoekonomik durumuna göre değerlendirilmesi yapılmıştır.[48]Popülasyon temelli tarama programlarında sosyoekonomik olarak herhangi bir eşitsizlik yok iken, oportünist veya bölgesel taramada popülasyonun sosyoekonomik durumu göre eşitsizlik yarattığını söylemişlerdir. Neden olarak daha iyi bilgilendirilmiş ve sosyoekonomik durumu daha iyi olan bayanların daha çok tarama programlarına katıldığı söylenmiştir. Sosyoekonomik statüden bağımsız olarak herkes programa davet edilip tarandığı için popülasyon temelli programların başarı oranın daha yüksek olduğu raporlanmıştır.[48] Avrupa ülkelerinde tarama programları aşağıdaki tabloda verilmiştir. Almanya başlangıç yaşını 20, bitiş yaşını ise 70 yaş üzeri alarak ve taramasıklığını yılda bir alarak en yoğun servikal kanser taraması yapan ülkelerden biridir. Finlandiya, İrlanda ve Hollanda ise tarama sıklığı en az olan ülkelerdir. Tablo 5: Avrupa ülkelerinde servikal kanser tarama sıklıkları Ülkeler Hedef Grup Başlangıç Bitiş Tarama Kadın Kapsanan aralığı başına popülasyon smear sayısı Belçika 25 64 3 14 58 Danimarka 23 59 3 13 100 Finlandiya 30 60 5 7 100 Fransa 25 65 3 14 5 Almanya 20 70+ 1 >50 90 Yunanistan 25 64 3 14 - İrlanda 25 60 5 8 - İtalya 25 64 3 14 13 Hollanda 30 60 5 7 100 Portekiz 20 65 3 16 - İspanya 25 65 3 14 - İsveç 20 59 3 14 100 İngiltere 20 65 3 veya 5 16 veya 10 - [49] 29 Türkiye’de Servikal Kanser Taraması Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı'nın 2005 yılından itibaren kurmaya başladığı KETEM (Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi) ile daha önceden uygulanmakta olan dar kapsamlı ve pilot uygulamalar yerini daha geniş toplum taramaları almıştır. KETEM’de üç önemli kanser olan meme, serviks ve kolon kanserleri özellikle 2008 yılında yürürlüğe giren yasa ile bütün tetkiklerin geri ödeme ve sosyal güvenlik kurumları tarafından ödenmesi ile etkin bir tarama programı uygulamaya başlamışlardır. Türkiye’de her 5 yılda bir 35-65 yaş arası bayanlara tarama yapılmaktadır.65 yaş bayanda son iki test negatifse tarama sonlandırılmaktadır. Toplum tabanlı tarama programı ülkemizde uygulanmaktadır. 30 Materyal ve Metod Amaç: Bu çalışmanın amacı yeni bir tanı testi olan TruScreen® (Polartechnics Limited, Sydney, Australia) cihazının doğruluk oranlarını saptamak ve tarama programları için uygunluğunu test etmektir. TruScreen® bu çalışmada konvansiyonel Pap-test ile karşılaştırılacaktır. Kolposkopi eşliğinde alınan biyopsiler ise altın standart test olarak alınacaktır. Hasta seçimi: Başkent Üniversitesi Hastanesi Etik Kurulu onayı ( proje no KA09/159) alındıktan sonra popülasyon taraması yapmayı planladığımız bölgeler seçildi. Birbirine benzer özellikleri barındıran ve komşu olan 3 ilçe bu tarama için uygun görüldü (Anamur, Bozyazı ve Aydıncık). Bu üç bölge, hem ekonomik hem de sosyal anlamda benzer özellikler içermektedir. Her üç bölgenin de bazı kesimlerinde düşük sosyoekonomik koşullar nedeniyle sağlık hizmetlerine ulaşım konusunda zorluklar mevcuttu. Tarama öncesi her üç bölgede Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı ve Mersin KETEM’in (Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi) desteğiyle belediye başkanları ile görüşüldü. İlçe Belediyesinin desteğiyle tarama öncesi halk, yerel basın ve görsel medya aracılığı ile taramanın içeriği hakkında bilgilendirilip taramaya davet edilmiştir. Tarama öncesi her bölgede İlçe Belediyesinin uygun gördüğü bir konferans salonunda halka yönelik “rahim ağzı kanseri nedir ve önlenebilir mi?” konulu sempozyum verilmiştir. Sempozyum sonrası arzu edenler tarama için davet edilmiştir. İlçe Belediyesinin uygun gördüğü, hasta mahremiyetine saygı gösterilerek ve hasta doktor ilişkisinin birebir sağlanabildiği alanlarda tarama yapılmıştır. Başvuran her hasta uygun kriterleri sağlıyorsa çalışmaya alınmıştır. Pap-test için kriterler: 1. 20 yaşını doldurmuş veya ilk ilişkiden sonra en az 3 yıl geçmiş olması. 2. Daha önce benign nedenle histerektomi yapılmış olmamak. (Benign nedenli olduğunu net bilmeyen veya daha önce hiç pap test yaptırmadığını söyleyen hastalardan pap test alınmış ancak çalışmaya dahil edilmemiştir.) 3. Son bir yıl içinde pap test yaptırmamış olmak. 31 TruScreen® için kriterler: 1. İşlem için bilgilendirme yapılan ve onam formunu imzalayan 2. 18-70 yaş arası 3. 6 hafta içinde Pap Smear alınmamış 4. İşlem esnasında ağır kanaması olmayan 5. Gebe olmayan veya postpartum 4 aydan fazla süre geçmiş olan 6. Önceden histerektomi olmayan 7. Son üç ayda servikse cerrahi prosedür uygulanmayan 8. Bilinen her hangi bir fotosensitif hastalığı olmayan 9. Daha önce pelvik bölgeye radyoterapi almayan 10.Kemoterapi almayan veya son 5 haftadır kemoterapi almayan 11.Pap-test için uygun olan Yöntem Her hasta, jinekolojik masa, jinekolojik masanın üzerine serilmesi için kağıt havlu, soyunup giyinmesi için bir kabin, üzerine sarması amacıyla örtü, tek kullanımlık spekulum ve eldiven, tek kullanımlık smear fırçası, lavabo, sabun ve aydınlatma ünitesinin bulunduğu odalarda muayene edilmiştir. TruScreen® ve Pap-test için3 odadizayn edilmiş, 1 oda ise kolposkopi ve küçük cerrahi işlemler için dizayn edilmiştir. TruScreen® cihazını her odada doktor, hemşire veya teknisyen kullanmıştır. Kolposkopi ise doktorlar tarafından uygulanmıştır. Uygun olan her hasta önce TruScreen® sonra Pap-test ile taranmıştır. TruScreen® sonucu anormal gelen her hasta kolposkopi odasına yönlendirilmiş ve kolposkopi ile tekrar değerlendirilmiştir. 32 Şekil 8 Çalışmanın algoritması TruScreen® ile değerlendirme Uygun boyutta spekulum yerleştirilmesini takiben serviks orta hatta olacak şekilde konumlandırılır. Çok yoğun mukus olan hastalarda servikse dokunmadan mukus bir ring forseps ve gazlı bez yardımıyla alınır. Şekil 9TruScreen® cihazı TruScreen® cihazı açık ve yazıcıda yeterli kağıt olduğundan emin olunduktan sonra cihaz için özel olarak tasarlanmış tıkaç (optical test plug) ile cihazın kalibrasyonu yapılır. 33 Şekil 10 Kalibrasyon cihazı ve TruScreen ® probu Cihazın kalibrasyonu yapıldıktan sonra cihaza tek kullanımlık olan başlık takılır (SUS, single use sensor). Uygun şekilde takılmadığında cihaz uyarı verecektir. Uygun ve nazikçe tekrar yerleştirildiğinde cihaz da yeşil ışık yanacak, butona bastığınızda sarı ışık yanacak ve cihaz muayene için hazır olacaktır. Şekil 11TruScreen® cihazının hazırlanması 34 Serviks transformasyon zonu üzerinde cihazın ucu uygun noktalara konularak gezdirilir. Cihaz taranan bölgeyi algıladıktan sonra aşağıdaki diyagramda gösterildiği gibi serviks tüm transformasyon zonunu kapsayacak şekilde taranır. Taramanın bitiminde cihaz tarafından otomatik olarak veya butona basılarak yazıcıdan çıktı alınır. Şekil 12 Servikste taranacak bölgelerin gösterilmesi Yazıcıdan çıkartılan kâğıda mutlaka hasta ismi yazılır. Kullanılan tek kullanımlık ucun seri numarasını içeren yapışkan kâğıtlardan biri yazıcıdan alınan çıktının üzerine yapıştırılır diğeri ise hasta bilgilerinin bulunduğu forma yapıştırılır. 35 Şekil 13 Hasta kayıt ve TruScreen® raporu örneği Sonuç 2 farklı yöntemle rapor edilebilir. Birinci yöntemde sonuç normal veya anormal yazar. İkinci yöntemde ise sonuç üç haneli şifreli bir kodlama ile verilir. Her üç cihazı da şifreli kullanmayı tercih ettik. Bunu yapmamızdaki temel amaç smear alırken sonuçtan haberdar olmamak ve aynı şekilde sonucun hasta tarafından görülüp gereksiz telaş yaratılmaması sağlamak. Smear alındıktan sonra TruScreen® tarafından verilen hasta raporu kodlama kağıdına bakılarak sonucu değerlendirildi. Hasta bilgileri ve TruScreen® sonucu hasta kayıt formuna doldurulduktan sonra eğer sonuç anormal ise hasta kolposkopi odasına yönlendirildi. Smear alınması Konvansiyonel Pap test yöntemi ve 2 farklı smear fırçası kullanıldı. Endoservikal kanalı net izlenmeyen hastalarda smear örneği endoservikal smear fırçası kullanılarak yapıldı. Örnek 365 derece döndürülerek alındı. Her hastadan bir lam alındı. Fırçanın 2 tarafı da lama eşit şekilde yayıldı. Örnek, saç spreyi ile fiske edilerek smear kutusuna konuldu ve hastanın ismi ve TC kimlik numarası hem lama hem de smear kutusuna yazıldı. Kolposkopik değerlendirme TruScreen® sonucu anormal gelen her hastaya kolposkopi yapıldı. Kolposkopi için iki farklı cihaz farklı zamanlarda kullanıldı. Anamur bölgesinde dijital kolposkopi (Centrel S1 Grimed ®) kullanıldı. Bozyazı ve Aydıncık bölgesinde klasik kolposkopi (kolposkopi F1 Grimed ®) cihazı kullanıldı. Tek kullanımlık spekulum yerleştirilmesi sonrası serviks net 36 görülecek şekilde kolposkopiye başlandı. Vajen ve serviks steril distile su ile temizlendikten sonra çıplak gözle ve büyütülerek serviks incelendi. İşlemi takiben servikse %3’lük asetik asit ve iyot solüsyonu uygulandı ve anormal izlenen alanlardan biyopsi forsepsi ile biyopsi alındı. Alınan biyopsi spesmenleri formol içeren kaplara yerleştirildikten sonra hasta ismi ve TC kimlik numarası yazıldı. Her hastanın kolposkopi bulguları hasta kayıt formuna işlendi. Pap-test ve biyopsinin değerlendirilmesi Pap-test ve biyopsi sonuçları 2 farklı merkezde değerlendirildi. Pap-test preparatları Mersin KETEM tarafından değerlendirildi. Biyopsi spesmenleri ise Onay Patoloji ve Sitoloji Laboratuvarı (Selanik 2. Cad. 53/2 Kızılay/ANKARA Tel/Faks: (0312) 417 00 67) tarafından değerlendirildi. Her iki merkezde bir diğerinin sonucunu bilmeden spesmenleri değerlendirdi. İstatiksel analiz Çalışma verileri, SPSS versiyon 17.0 istatistik paket programına (Statistical Package for the Social Sciences,version 17.0, SPSS Inc, Chicago,III,USA) aktarılarak analiz edilmiştir. Karşılaştırmalı verilerin analizinde Ki-karekullanılmıştır.İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir. 37 BULGULAR Toplam 3 bölgede olmak üzere 1438 hasta tarandı ve 819 tane hastaya TruScreen® uygulandı. İstatistiksel analiz 819 hasta üzerinden yapıldı (anormal sitoloji oranı, toplam hasta sayısı üzerinden verilmiştir). Hastaların ortalama yaşı 42,5 (±9,04; 19-70) idi. Her üç bölgede benzer yaş dağılımları mevcuttu. Anamur 42,5±8,7, Bozyazı 43,7 ± 9,8, Aydıncık 41,3 ± 8,4 idi.Hastaların %22,1’i menopoz sonrası hastalardı. %73,3 hasta ise üreme çağında hasta grubunu oluşturuyordu. %4,6 hastada menopozal statü bilinmiyordu. Hastaların sadece % 8,9’u daha önce Pap test yaptırmıştı. Bunların hepsinin sonucunun normal sitoloji olduğu söylenmişti. Hastaların %56’sında vajinal akıntı, %7,4’ünde ise postkoital kanama şikâyeti mevcuttu. Tablo6: Bölgelerin demografik özellikleri Anamur Bozyazı Aydıncık Toplam Yaş 42,5±8,7 43,7 ± 9,8 41,3 ± 8,4 42,5 ±9,04 Menopoz öncesi 263 (%72) 160 (%70) 177 (%76) 600 (%73) Vajinal akıntı 153(%42) 132 (%58) 180 (%77) 465 (%56) Postkoital kanama 38 (%10) 16 (%7) 7(%3) 61(%7,5) Daha önce Pap test yaptıran 42 (%11) 22 (%9) 9 (%3,8) 73 (%8,9) Pap-test uygulanan 697 374 367 1438 TruScreen®uygulanan 361 225 232 818 Kolposkopi yapılan 125 75 64 264 Biyopsi alınan 87 59 51 197 Toplam Pap-test yapılan hasta sayısı 1438 idi. Benzer özellikleri olan 3 bölge tarandı. 1. bölgede (Anamur) 697 hastaya Pap-test yapıldı ve 361 hastaya TruScreen® uygulandı. 2. bölgede (Bozyazı) 374 hastaya Pap-test yapıldı ve 226 hastaya TruScreen® uygulandı. 3. bölgede (Aydıncık) 367 hastaya Pap-test yapıldı ve 232 hastaya TruScreen® uygulandı. Üç bölgenin toplam anormal Pap test sayısı 15 ve bunların 5 tanesi ASCUS, 9 tanesi LSIL, 1 tanesi HSIL’di. Anormal smear oranı %1,04. LSIL’de bu oran %0,62, ASCUS’ da %0,34, HSIL de ise % 0,069 olarak hesaplanmıştır. ASC-H ve AGC hücre her üç bölgede de raporlanmamıştır. Anamur’da taranan hastalardan sadece 2 tanesinde anormal sitoloji bulunmuş ve bunlarda ASCUS olarak değerlendirilmiştir. Bozyazı bölgesinde taranan 38 hastalarda toplam 5 anormal sitoloji bulunmuş ve bunlar da 2 ASCUS, 2 LSIL ve 1 HSIL olarak değerlendirilmiştir. Aydıncık bölgesinde toplam 8 anormal sitoloji bulunmuş ve bunlar da 1 ASCUS, 7 LSIL olarak değerlendirilmiştir. Pap-test Anamur Bozyazı Aydıncık Toplam Anormal 2 (%0,28) 5(%1,33) 8 (%2,17) 15 (%1.04) Toplam 697 374 367 1438 Şekil 14 Bölgelere göre hasta sayısı ve anormal sitoloji sayısı Toplam 819 hastaya TruScreen® uygulandı, 261 hastada anormal, 558 hastada normal sonuç verdi. Bölgelere göre değerlendirildiğinde Anamur bölgesinde toplam 361 hastaya TruScreen® uygulandı ve 126 hastada anormal, Bozyazı bölgesinde 226 hastaya TruScreen® uygulandı ve 72 hastada anormal sonuç ve Aydıncık bölgesinde 232 hastaya TruScreen® uygulandı ve 63 hastada anormal sonuç verdi. TruScreen® sonucu anormal gelen hastaların hepsine kolposkopi yapıldı. TruScreen® normal gelen 6 hastada ise 1 hastanın smear sonucu ASCUS gelmesi diğer 5 hastanın ise klinik olarak şüphe edilmesi sonucu ek olarak kolposkopi yapılmıştır. Toplam 267 hastaya kolposkopi yapılmıştır. Kolposkopi yapılan hastaların 197’sinde kolposkopi eşliğinde biyopsi yapılmıştır. Toplam 242 adet biyopsi alınıp değerlendirilmiştir. 71 hastada ise sadece kolposkopi yapılmış ve herhangi bir patolojik görünüm izlenmediği için biyopsi yapılmamıştır. 39 Anamur Bozyazı Aydıncık Toplam ToplamTruScreen® 361 226 232 819 Anormal 126 (%34) 72 (%31) 63 (%27) 261 (%31,8) 28 (%7,7) 24 (%10,6) 3 (%1,29) 55 (%6,7) TruScreen® Anormal Biyopsi Şekil 15 Bölgelere göre toplam ve anormal TruScreen® sayısı Toplam 197 hastanın biyopsi sonuçları Tablo 7’de verilmiştir. 3 hastada yüksek dereceli lezyon, 7 hastada ise düşük dereceli lezyon saptanmıştır. Ancak kondilom ve koilositik değişiklikler anormal olarak değerlendirildiğinde toplam anormal histoloji sayısı 55 (55/197; %27,9)’tir. En fazla izlenen histopatolojik sonuç isekronik servisittir (122/197; %61,9). 40 Şekil 16 Kolposkopi ve biyopsi sayıları Anormal sitolojisi olan 15 hastanın 8 tanesinde TruScreen® uygulanmış ve sonuçları Tablo 8’de verilmiştir. Anormal sitolojisi olan 4 hastanın TruScreen® sonucunormal olarak değerlendirilmesi nedeniyle bu hastalara o esnada kolposkopi yapılmamıştır. Ancak 3 numaralı hasta bir sonraki taramada çağrılmış ve tekrar değerlendirilmiştir. 5 numaralı hasta ise kendi kliniğimize başvurmuş ve orada yakın takibealınmıştır. Kendi kliniğimizde yaptığımız kolposkopi ve biyopsi sonucu yüksek dereceli lezyon gelmiştir. Tablo 7: Biyopsi sonuçları Histopatolojik sonuç Sayı Yüksek dereceli lezyon 3 Düşük dereceli lezyon 7 Kondilom (düz ve verrüköz) 25 Koilositik değişiklikler 20 İmmatur skuamöz metaplazi 1 Kronik servisit 122 Normal epitel 11 Nabothi kisti 8 41 Tablo 8: Sitoloji Sonuçları Hasta Sitoloji sonucu TruScreen® sonucu Biyopsi sonucu 1(T.E.) ASCUS Normal yok 2(Ü.Y.) ASCUS Anormal Kronik servisit 3 (H.K.) ASCUS Normal Kronik servisit 4 (K.B.) LSIL Normal yok 5 (A.G.) LSIL Normal HSIL* 6 (S.G.) LSIL Anormal Kronik servisit 7(A.S) LSIL Anormal Kronik servisit 8 (Ş.D.) HSIL Anormal HSIL *Hastaya daha sonra kliniğimizde kolposkopi yapılmış ve biyopsi alınmıştır Biyopsi sonucu CIN 1 ve daha üzeri gelen hastaların listesi aşağıda verilmiştir. 8 (Ş.D.) numaralı hasta dışında hiçbir hastada biyopsi sonucu smear sonucu ile korelasyon göstermemektedir. Tablo 9: Hasta bazında biyopsi ve sitoloji sonuçları Hasta ismi Biyopsi sonucu Pap-test sonucu 8 Ş.D. HSIL HSIL 9 H.D. HSIL Malignite izlenmedi 10 F.B. LSIL Malignite izlenmedi 11 H.Y. LSIL Malignite izlenmedi 12 H.K. LSIL Malignite izlenmedi 13 A.Ç. LSIL Malignite izlenmedi 14 M.G. LSIL Malignite izlenmedi 15 A.Ö. LSIL Malignite izlenmedi 16 A.Ş. LSIL Malignite izlenmedi Pap testte anormallik oranı %1 olarak izleniyorken bu oran TruScreen® için %31,9’dır.Bu hastalar kolposkopi ile değerlendirildiğinde yarısında olabilecek düşük dereceli veya yüksek 42 dereceli lezyonlar tanımlanmıştır. Ancak bunlar biyopsi ile değerlendirildiğinde sadece %28’sinde anormal histoloji mevcuttur. Tablo 10:Anormallik Oranları Normal (%) Anormal Toplam Pap-Test*** 802 (%97,9) 8 (%1) 819* TruScreen®*** 557 (%68) 261 (%31,9) 819** Kolposkopi 126 (%47) 138 (%53) 264 Servikal Biyopsi 142 (%72) 55 (%28) 197 *9 hastada Pap- test sonucu dejenereolarakgelmiştir ** 1 Hastada yetersiz sonuç gelmiştir. *** TruScreen® ve Pap-test tüm hastalara uygulanmıştır. Tablo 11’de izlendiği gibi TruScreen ® ile anormal sonuç alınan hastaların sadece 4 tanesinde Pap test epitelyal hücre anomalisi var. Ancak TruScreen® testinin anormal dediği 258 hastanın 254’ünde Pap Test normal olarak rapor edilmiştir. Tablo 11: TruScreen® ile Pap Test sonuçlarının karşılaştırılması Truscreen® Pap Test Toplam(n) Anormal(n) Normal(n) Anormal (n) 4 4 8 Normal (n) 254 547 809 258 551 809 Toplam (n) Tablo 10 ve 11’i beraber değerlendirdiğimizde TruScreen® testi anormal olan hastaların %27,8’inde histolojik olarak doğrulanmış bir epitelyal hücre anomalisive eş zamanlı Pap test ile 4 hastada epitelyal hücre anomalisi mevcuttur. Ancak histolojik olarak bu hastaların 3’ünde kronik servisit ve1’nde HSİL saptanmıştır(Tablo8). 43 Tablo 12: TruScreen ®, Kolposkopi ve Pap test sonuçlarının biyopsi ile karşılaştırılması Anormal Histoloji (biyopsi alınan hastalar) Pozitif (n) Negatif (n) Pozitif 53 137 Negatif 2 5 Pozitif 47 91 Negatif 8 51 Pozitif 2 4 Negatif 52 136 TruScreen ®(n) Kolposkopi(n) Pap Test(n) Tablo 13: Çalışılan Testlerin Sensitivite, Spesifite, NPV ve PPV ‘si* Sensitivite % Spesifite % PPV % NPV % TruScreen® * - - 27 - Pap Test* - - 16 - Kolposkopi 85 35 33 86 *Biyopsi alınan hastalar göre hesaplandığındaki veriler sunulmuştur Tablo 13’de gösterildiği gibi TruScreen® testinin pozitif prediktif değeri %27 iken Pap-testin pozitif prediktif değeri %16’dır. Ancak taranan grubumuzda kolposkopi endikasyonu sadece TruScreen® testinin anormal olduğu hastalar olduğu için bu testin sensitivitesi ve spesifitesi doğru olmayacaktır. Kolposkopinin sensitivitesi %85, spesifitesi %35 olarak hesaplanmıştır. Pozitif prediktif değer kolposkopi yapılan hastalarda %35’dir. 44 Tablo 14: TruScreen® operatörlerinin anormal TruScreen® ve komplikasyon oranları Doktor % Hemşire ve Toplam % p Teknisyen % Anormal TruScreen® 26,3 37,9 31,8 .001 TruScreen® 3,2 6,2 4,6 .112 Komplikasyonları Tablo 15: Anormal ve normal TruScreen® sonuçlarındaki ortalama spot sayısı Ortalama spot sayısı p (±Std.Deviasyon) Anormal TruScreen® 23,13 ±3,1 Normal TruScreen® 23,25 ±3,1 .598 TruScreen® yapılan hastaların 35 tanesinde minör kanama, 1 hastada major kanama, 1 hastada ise minör rahatsızlık komplikasyonları olmuştur. Tablo 14’de izlendiği gibi TruScreen® operatörü ile komplikasyon arasında istatistiksel olarak anlam bulunmamaktadır (p=.112). Ancak anormal TruScreen® oranlarına baktığımızda TruScreen ® operatörü eğer doktor ise anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p .001). Ancak bakılan spot sayısı ile anormal sonuç arasında istatistiksel olarak anlam bulunmamaktadır (p,598). 45 Tartışma ve Sonuç Bu çalışma Türkiye’de TruScreen® kullanımı adına yapılmış ilk çalışmalardan biridir. Serviks kanseri taramasında daha az zahmetli ve doğruluk oranı daha yüksek bir testin kullanımına her zaman ihtiyaç olmuştur. 1941 yılında konvansiyonel Pap testin kullanıma girmesi ve 1960’lı yıllarda kolposkopinin etkin kullanılmasıyla beraber serviks kanseri insidansında ve mortalitesinde önemli bir düşüş izlenmiştir. Sıvı bazlı sitolojilerin kullanıma girmesi ile beraber bu testlerin doğruluk oranı artmış ve daha çok hastaya tedavi imkânı sağlanmıştır. Ancak hala günümüzde her ne kadar testlerin sensitivitesi ve spesifitesinin artmasına rağmen iş yükünde bir azalma izlenmemiştir. Ülkemizde taramada mevcut patolog sayısı ve yıllık bakılan sitoloji sayısını göz önüne aldığımızda taranması gereken popülasyonun (14 milyon kadın, 30-65 yaş) ancak %42’sine (6 milyon) en iyi şartlarda bakılmaktadır. Aynı zamanda sonucun hastaya ulaşması da iş yükü nedeniyle haftaları almaktadır. Nitekim çalışmamızda daha önce Pap test yaptıranların sayısı %8,9 idi. Servikal sitoloji taramasının etkinliğinin laboratuvar şartlarından etkilenmesini de göz önüne alırsak bu yavaş işleyen programın her zaman alternatiflerinin ortaya çıkması kaçınılmazdır. TruScreen® testinin alternatif olarak gündemi gelmesi yine bu nedenlerin başındadır. TruScreen® ile taramanın olası avantajları şunlardır. Öncelikle objektif bir testtir. Yorumlanma ihtiyacı olmayan bir testtir. Sonuç normal veya anormal olarak söylenecektir ve her anormal sonuç bir ileri teste yönlendirilecektir. Testin bir diğer avantajı da sonucun söylenmesi için herhangi bir ek süreye ihtiyaç duyulmamasıdır. Bu nedenle hasta memnuniyeti en üst seviyede olmaktadır. Her ne kadar toplum bazlı tarama stratejisinde taranacak popülasyonun önceden davet edilmesi uygulanmakta ise de oportünist yaklaşımda bu hastaların kendi inisiyatifinde olan bir durumdur. Anında sonucunu öğrenen hastalarda memnuniyet daha üst düzeyde olacaktır ve bu da tarama programına katılımı artıran bir durumdur. Mould T AJ ve arkadaşlarının çalışmasında 152 hasta üzerinde yapılan ankette hastaların Polarprobe ile daha az anksiyete (2/10 vs. 4.5/10), daha az ağrı (%3 vs. %33), daha az kanama ve rahatsızlık (%5vs. %12) yaşadığı saptanmıştır. Sonuçta bayanların çoğunluğu Polarprobe yöntemini smear testine tercih etmiştir (%82 vs. %2). Bizim çalışmamızda da %4,6 oranında komplikasyon saptanmış ve 1 hasta dışında bunların hepsi minör kanama veya minör rahatsızlık idi. 46 TruScreen® dezavantajları ise her türlü doku anormalliğinden etkilenmesidir. Kronik servisit oldukça yaygın bir patolojidir ve benign olmasına rağmen TruScreen® tarafından yanlış yorumlanıp anormal olarak sonuç vermesidir. Diğer bir dezavantajı ise güvenirliği ile ilgilidir. İyi bir şekilde hazırlanmamış olan bir cihaz anormal sonuç verecektir. Bunlar cihazın kalibrasyonu, probun ucunun temiz olup olmaması ve kullanılan tek kullanımlık ucun kırık olup olmaması gibi nedenler sayılabilir. Anormal olarak rapor edilen bir sonucun dokunun anormal olarak algılanması nedeniyle mi yoksa cihaz nedeniyle mi anormal olarak raporlandığının analizini yapacak herhangi yöntem bulunmamaktadır. Bu nedenle cihazın güven aralığı oldukça dardır. Elektriksel akım ile anormal dokunun tanınabileceği 1990’lı yıllarda bulunmasına rağmen bu yöntemin rutin uygulamaya hala konulmamış olması ve yeterli literatürün bulunmaması cihazın en büyük handikaplarını oluşturmaktadır. Literatürde Polarprobe ile ilk çalışmayı 1994 yılında M. Coppleson ve arkadaşları yayınlamıştır[50]. Bu çalışmada 183 hasta değerlendirmeye alınmış, Polarprobe ve kolposkopi/histoloji üzerinden sonuçlar verilmiş. Bu çalışmada histolojik olarak düşük dereceli olduğu bilinen hastalarda %85, yüksek dereceli lezyonlarda %90, invazif kanserlerde %99 doğruluk oranı verilmiştir. Ancak hastadan hastaya ilk klinik çalışma 1997 yılında Singer A ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada 2 grup hasta sınıflandırılmıştır. 1. grup hastada değişik evrelerde olan semptomatik ve gözle görülebilir lezyonu olan 41 serviks karsinomlu hasta yer alırken 2. grupta son 12 ayda servikal cerrahi geçirmemiş ve hem Pap-test hem de kolposkopi negatif olan 45 hasta dahil edilmiştir. Histolojik olarak konfirme edilmiş serviks karsinomlu hastalar da Polarprobe yönteminin sensitivitesi %98, spesifitesi %91 olarak bulunmuştur. Singer A ve arkadaşlarının 2003 yılında yayınladıkları ve 10 merkezde toplam 651 hastayı içeren çalışmasında TruScreen ®, Pap test ve iki testin kombinasyonun sensitivitesini yayınlamışlardır[3]. Bu çalışmaya 2 farklı kategoriden hasta dâhil edilmiş. Birinci grup tamamen gönüllülerden oluşmakta (n:485), ikinci grup ise kolposkopi kliniğine daha önceden bilinen anormal bir sonuç için başvuran hastalar dahil edilmiştir.Çalışmada birinci grupta CIN1 ve CIN2-3 prevelansı %1 ve %0,6 veikinci grupta CIN1 ve CIN2-3 prevelansı %14 ve %31 idi. 47 Tablo 16: Polarprobe ile ilgili çalışmalar M. Coppleso et al. 1994 Sensitivite Spesifite CIN1-atipi %85 %86-97 CIN2-CIN3 %90 İnvazif kanser %99 Singer A et al * 1997 %98 %91 Singer A et al 2003 %67 (CIN1) %81 %70 (CIN2-3) Pruski D et al 2008*** CIN (1-2) %53 84 CIN3 %80 He Xiu-kui et al 2010** %32,2 %96,7 *İnvazif kanser için değerler ** Çalışma Çince yazılmıştır. Sayılar ingilizce özetinden alınmıştır ***Çalışma Lehçe (Polonya dili) yazılmıştır. Sayılar ingilizce özetinden alınmıştır. Bu çalışmada CIN2/3 ve CIN 1 için TruScreen® sensitivitesi %70 ve %67, spesifite %81 olarak hesaplanmıştır. Bu çalışmada Pap-test ve kombine testte (TruScreen® + Pap Test) sensitivite CIN2/3 için %69 ve %93; CIN 1 için %45 ve %87 verilmiştir. Spesifite Pap test için %95, kombine test için %80 hesaplanmıştır. Bizim çalışmamızda tarama grubunun hepsinin histolojik tanısı olmadığından sensitivite ve spesifite hesaplanmamıştır. Sadece TruScreen® sonucu anormal olan hastalar kolposkopiye yönlendirilmiş ve biyopsi alınmıştır. TruScreen® testinin PPV %27, Pap-testin %16 ve kolposkopinin %33’tur. Çalışmamızda anormal sitoloji sonucu olan ve aynı zamanda TruScreen® yapılan 8 hasta mevcuttu. Bu sonuçları karşılaştırdığımızda TruScreen® 1 HSIL hastasında yanlış negatif sonuç verdi. 1 ASCUS ve 1 LSIL hastasında TruScreen® normal olması nedeniyle biyopsi sonucu yoktu. Ancak biyopsi ile doğrulanmış 7 LSIL, 1 HSIL hastasında TruScreen® anormal demesine rağmen sitoloji bu hastalarda yanlış negatif sonuç verdi. Toplam 2 testte farklı hasta grupları tanı almış ve iki testin kombinasyonunda taramanın doğruluk oranının artacağı net olarak izlenmektedir. Sonuç olarak baktığımızda TruScreen® pozitif olma oranı %31,9 ve bu hastaların %27’inde histoloji sonucu HPV etkisi ve daha üstü displaziler gelecektir. Anormal sonuç 48 gelen%73 hastaya ise gereksiz kolposkopi yapılmış olacaktır. Bizim çalışmamızda kronik servisit oranı (%62,2) gibi oldukça yüksek oranda bulunmuştur. Bunun nedeni olarak taramaya transformasyon zonu net izlenen ve TruScreen® yapılmasına uygun her hastayı dahil etmiş olmamızdır. TruScreen®’iliteratürde yapılan testlere göre değerlendirdiğimizde sensitivitesi en az Paptest kadar yüksektir. Nitekim prevelansı düşük olan hastalıklar için iyi bir sensitivite değeri önemlidir. Bizim çalışmamızda sınırlı sayıda kolposkopi imkanı olduğu için ve test 1/3 oranında pozitif sonuç verdiği için bu çalışmada sadece TruScreen® pozitif olan hastalara kolposkopi yapıldı. Çalışmamızda da izlendiği gibi TruScreen® ile anormal histoloji yakalama sayısı Pap-teste göre daha iyidir.Pap-testte 1438 hastada bakılan anormal sitoloji prevelansı %1,04 (15 hasta) ve bu oran Türk Servikal Kanser ve Servikal Sitoloji Araştırma Grubunun 2009’da yayınladığı prevelans ile benzerdir (%1,8). Ancak bu oran 2000 laboratuvar verilerini içeren ABD çalışmasında %6,9 (ASCUS %4.5, LSIL %1.6, HSIL %0.5, AGC %0.3) olarak verilmiştir. Bizim çalışmamızda TruScreen® ile bakılan hastalarda ise anormal histoloji oranı %6,5 (54/819) idi. Bizim çalışmamızda Pap Test için histolojik tanıları olan hastalar üzerinden baktığımızda 1 yüksek dereceli lezyonu olanda (%50; ½ hasta), LSIL olan 7 hastada yanlış negatiflik sonuç vermiştir(0/7). TruScreen® ise 1 hastada yüksek dereceli lezyonu atlamıştır. Ancak Truscreen® normal olup da kolposkopi ve biyopsi aldığımız hasta sayısı sınırlı olduğu için TruScreen® ile Pap testi bu noktada karşılaştırmak doğru olmayacaktır. Sonuç TruScreen® çalışmamızda servikal displazi yakalama oranı Pap teste göre daha iyi bulunmuştur. Ancak TruScreen® ile yapılan taramada kolposkopi oranı çok artmaktadır ve bu da taramanın maliyetine etki etmektedir. Tek başına TruScreen® kullanımı maliyet etkin bir yöntem değildir. Diğer testler ile kombinasyonu ile hem aşırı kolposkopi oranını azaltacak hem de daha etkin bir tarama yöntemi olarak kullanılmasını sağlamış olacaktır. Bunlar içinde özellikle HPV DNA testi ile beraber kullanıldığında, pozitif gelen hastalara HPV DNA testi uygulanması ve sonrasında kolposkopi yapılması ile daha etkin bir yöntem olarak karşımıza çıkabilir. Ancak bunun için şu an literatürdeyeterli çalışma bulunmamaktadır. TruScreen® testinin tek başına kullanımı ile değil de diğer testlerle kombine kullanılması ile ilgili çalışmalar yapılması gelecek için daha umut verici görünmektedir. 49 Kaynaklar 1. Ferlay, J., et al., Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2. Davey, E., et al., Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet, 2006. 367(9505): p. 122-32. 3. Singer, A., et al., A real time optoelectronic device as an adjunct to the Pap smear for cervical screening: a multicenter evaluation. Int J Gynecol Cancer, 2003. 13(6): p. 804-11. 4. Carter, J.R., Z. Ding, and B.R. Rose, HPV infection and cervical disease: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 51(2): p. 103-8. 5. Franco, E.L. and D.M. Harper, Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine, 2005. 23(17-18): p. 2388-94. 6. Lowy, D.R., et al., Human papillomavirus infection and the primary and secondary prevention of cervical cancer. Cancer, 2008. 113(7 Suppl): p. 1980-93. 7. Trottier, H. and E.L. Franco, The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine, 2006. 24 Suppl 1: p. S1-15. 8. de Villiers, E.M., et al., Classification of papillomaviruses. Virology, 2004. 324(1): p. 17-27. 9. Munoz, N., et al., Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med, 2003. 348(6): p. 518-27. 10. Bosch, F.X., et al., Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst, 1995. 87(11): p. 796-802. 11. Richart, R.M. and B.A. Barron, A follow-up study of patients with cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol, 1969. 105(3): p. 386-93. 12. Clifford, G.M., et al., Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005. 14(5): p. 1157-64. 13. Safaeian, M., D. Solomon, and P.E. Castle, Cervical cancer prevention--cervical screening: science in evolution. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007. 34(4): p. 73960, ix. 50 14. Burk, R.D., et al., Sexual behavior and partner characteristics are the predominant risk factors for genital human papillomavirus infection in young women. J Infect Dis, 1996. 174(4): p. 679-89. 15. Schiffman, M., Integration of human papillomavirus vaccination, cytology, and human papillomavirus testing. Cancer, 2007. 111(3): p. 145-53. 16. Schiffman, M.H., et al., Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst, 1993. 85(12): p. 958-64. 17. Ostor, A.G., Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol, 1993. 12(2): p. 186-92. 18. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. National Cancer Institute Workshop. JAMA, 1989. 262(7): p. 931-4. 19. Davey, D.D., et al., Terminology and specimen adequacy in cervicovaginal cytology. The College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program experience. Arch Pathol Lab Med, 1992. 116(9): p. 903-7. 20. Broder, S., From the National Institutes of Health. JAMA, 1992. 267(14): p. 1892. 21. Simsir, A., et al., Effect of Bethesda 2001 on reporting of atypical squamous cells (ASC) with special emphasis on atypical squamous cells-cannot rule out high grade (ASC-H). Diagn Cytopathol, 2006. 34(1): p. 62-6. 22. Solomon, D., et al., The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA, 2002. 287(16): p. 2114-9. 23. Sherman, M.E., D. Solomon, and M. Schiffman, Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol, 2001. 116(3): p. 386-94. 24. Quddus, M.R., et al., Atypical squamous metaplastic cells: reproducibility, outcome, and diagnostic features on ThinPrep Pap test. Cancer, 2001. 93(1): p. 16-22. 25. Park, T.W., et al., Association between human papillomavirus type and clonal status of cervical squamous intraepithelial lesions. J Natl Cancer Inst, 1996. 88(6): p. 355-8. 26. zur Hausen, H., Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst, 2000. 92(9): p. 690-8. 27. Eddy, G.L., et al., Biopsy findings in five hundred thirty-one patients with atypical glandular cells of uncertain significance as defined by the Bethesda system. Am J Obstet Gynecol, 1997. 177(5): p. 1188-95. 51 28. ACOG Practice Bulletin No. 99: management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol, 2008. 112(6): p. 1419-44. 29. Gibb, R.K. and M.G. Martens, The impact of liquid-based cytology in decreasing the incidence of cervical cancer. Rev Obstet Gynecol. 4(Suppl 1): p. S2-S11. 30. Lee, K.R., et al., Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol, 1997. 90(2): p. 27884. 31. Diaz-Rosario, L.A. and S.E. Kabawat, Performance of a fluid-based, thin-layer papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient screening population in New England. Arch Pathol Lab Med, 1999. 123(9): p. 817-21. 32. Hatch, K.D., et al., Multicenter direct to vial evaluation of a liquid-based pap test. J Low Genit Tract Dis, 2004. 8(4): p. 308-12. 33. Arbyn, M., et al., Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2008. 111(1): p. 167-77. 34. Ferreccio, C., et al., A comparison of single and combined visual, cytologic, and virologic tests as screening strategies in a region at high risk of cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2003. 12(9): p. 815-23. 35. Kjaer, S., et al., The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk human papillomavirus-positive, cytologically normal women over a 10-year period. Cancer Res, 2006. 66(21): p. 10630-6. 36. Bulkmans, N.W., et al., Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet, 2007. 370(9601): p. 1764-72. 37. Sankaranarayanan, R., et al., HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med, 2009. 360(14): p. 1385-94. 38. Paraskevaidis, E., et al., The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature. Cancer Treat Rev, 2004. 30(2): p. 205-11. 39. Porras, C., et al., Switch from cytology-based to HPV-based cervical screening: Implications for colposcopy. Int J Cancer. 40. Rodriguez, A.C., et al., Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst. 102(5): p. 315-24. 52 41. Ho, G.Y., et al., Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med, 1998. 338(7): p. 423-8. 42. Stoler, M.H. and M. Schiffman, Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA, 2001. 285(11): p. 1500-5. 43. Sritipsukho, P. and Y. Thaweekul, Accuracy of visual inspection with acetic acid (VIA) for cervical cancer screening: a systematic review. J Med Assoc Thai. 93 Suppl 7: p. S254-61. 44. Abdel-Hady, E.S., et al., Screening for cervical carcinoma using visual inspection with acetic acid. Int J Gynaecol Obstet, 2006. 93(2): p. 118-22. 45. Elit, L., et al., Assessment of 2 cervical screening methods in Mongolia: cervical cytology and visual inspection with acetic acid. J Low Genit Tract Dis, 2006. 10(2): p. 83-8. 46. Sarian, L.O., et al., Evaluation of visual inspection with acetic acid (VIA), Lugol's iodine (VILI), cervical cytology and HPV testing as cervical screening tools in Latin America. This report refers to partial results from the LAMS (Latin AMerican Screening) study. J Med Screen, 2005. 12(3): p. 142-9. 47. Idelevich, P., et al., Novel dual-function CellDetect(R) staining technology: wedding morphology and tinctorial discrimination to detect cervical neoplasia. Diagn Pathol. 5: p. 70. 48. Palencia, L., et al., Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol. 39(3): p. 757-65. 49. van Ballegooijen, M., et al., Overview of important cervical cancer screening process values in European Union (EU) countries, and tentative predictions of the corresponding effectiveness and cost-effectiveness. Eur J Cancer, 2000. 36(17): p. 2177-88. 50. Coppleson, M., et al., An electronic approach to the detection of pre-cancer and cancer of the uterine cervix: a preliminary evaluation of Polarprobe. Int J Gynecol Cancer, 1994. 4(2): p. 79-83. 53
