Delici Kalp Yaralanmaları

Primer Fokal Hiperhidroz
Delici Kalp Yaralanmaları
Mahmut Tokur, Mehmet Okumuş
Giriş
Kalp yaralanmaları etiyolojisine göre travmatik veya iyatrojenik, oluş şekline göre
ise künt veya penetran (delici) yaralanmalar olarak sınıflandırılmaktadır. Delici kalp
yaralanmaları, genellikle delici-kesici aletler, ateşli silahlar nadiren de toraksın kemik yapılarının kırılarak kalbe batması sonucunda meydana gelmektedir. Kalp yaralanmaları perikardiyal yaralanmadan miyokardın tam kat kesisi şeklindeki spektrum
aralığında yer alabilir. Klinik bulgular ise stabil hemodinamiden kardiyopulmoner arreste kadar değişebilir [1,2].
İnsidans ve Etiyoloji
Acil cerrahi müdahale gerektiren tüm travma olgularının %1’ini, toraksa ait yaralanmaların ise yaklaşık %8-9’unu kalp yaralanmaları oluşturur [3].
Delici kalp yaralanmaları en sık; ABD’de ateşli silah yaralanmaları, Güney Afrika ve
Çin’de delici-kesici alet yaralanmaları, Ülkemizde ise delici-kesici alet yaralanmaları şeklindedir [4,5].
Kalbe nafiz yaralanmalarda etkilenen kalp boşluğu göğüs duvarının yaralanma bölgesi ile ilişkilidir. Delici yaralanmalar anatomik pozisyon itibariyle en fazla sağ ventrikülde oluşur. Bunu sırasıyla sol ventrikül, aorta, pulmoner arterler, atriyum ve vena
kavalar takip eder [6] (Tablo 1).
Wall ve ark.nın [7] penetran kalp yaralanmalı 711 olgulu çalışmalarında vakaların
1/3’ünde çoğul kardiyak yaralanma belirlenmiştir. Çoğul yaralanmalarda kalp kapakTablo 1. Delici kalp yaralanmalarında sıklık sırasına göre yaralanma lokalizasyonları
Delici kalp yaralanmalarda lokalizasyonlar
• Sağ ventrikül
• Sol ventrikül (Prognozu en kötü)
• Aorta
• Pulmoner arterler
• Atriyumlar
• Vena kavalar
114
1
Delici Kalp Yaralanmaları
ları, papiller kaslar, korda tendinealar, ventriküller veya atriyal septum ve koroner arterler etkilenebilmektedirler. Başlangıçta tedavi edilmiş hastaların % 2’sinde ise rezidüel defekt nedeniyle yeniden operasyon gerekmektedir [3,7].
Prognozu en kötü yaralanma sol ventrikül yaralanmalarıdır, sağ ventrikül yaralanmalarında ise mortalite daha düşüktür [8].
Perikardiyal tamponad; bıçaklanma vakalarının %80-90’ında, ateşli silah yaralanmalarının ise %20’sinde baskın olan klinik tablodur. Literatürde tamponad gelişiminin
sağ kalımı arttırdığı yönünde ve karşıt görüşler mevcuttur. Keskin bir cisimle oluşan
küçük yaralanmalarda, miyokardiyal kasılma ve hemostaz sayesinde hasta bir süre
daha yaşayabilmektedir [9,10].
Klinik Senaryolar
Kalp yaralanmalı hastaların büyük bölümü hastaneye ulaşamadan kaybedilmektedir
[11]. Campbell ve arkadaşları [1] etiyolojide %38 ateşli silah yaralanması tespit etmişler ve bu olguların %6’sının hastaneye canlı ulaşabildiğini saptamışlardır. Ülkemizde ise olguların ancak %3,5’i hastaneye canlı olarak ulaşabilmektedir [12]. Hızlı
transfer, transfer anında entübasyon ve sıvı desteğinin prognozu olumlu yönde etkilediği bilinmektedir. Organize transfer ekipleri ile ortalama transfer zamanının 5 dakika olduğu bildirilmektedir [11].
Delici kardiyak yaralanma ile acil servise getirilen hastaların çoğu hemodinamik olarak anstabildir ve ölüm riski yüksektir. Mortalite, yaralanmanın büyüklüğüne, hastanın genel durumuna ve ek organ yaralanması varlığına bağlıdır [1,4].
Kalp yaralanmalarında mortalite %3-94 gibi geniş bir aralıktadır . Çoğu çalışmada ateşli silah yaralanmalarında mortalite daha yüksek bulunmuştur [13-15]. Asensio [9], Henderson [13] ve Tyburski [14]’nin çalışmalarında mortalite oranları sırasıyla; ateşli silah yaralanmalarında %84- %77- %93.5, delici-kesici alet yaralamalarında ise %35- %42- %62.9 olarak belirtilmiştir.
Delici kalp yaralanmalarında genel durumun ağırlık derecesine göre vakalar 4 gruba ayrılabilir [16,17].
1. Stabil hemoperikardiyum
Stabil hemoperikardiyumu olan vakalarda santral venöz basınç yüksek olup vakaların
çoğunda delici cisim miyokardı delip kalp boşluğuna uzanmakla birlikte izole perikard
ve yüzeyel miyokard yaralanmaları da görülebilir. Bu klinik tabloda sistemik dolaşım
stabil seyreder. Bu hastalar yoğun bakım ünitesinde kan basıncı, idrar çıkışı, santral
venöz basınç, kardiyak monitorizasyon, yakın hemoglobin takibi ve seri ekokardiyografi değerlendirmeleriyle takip edilebilirler.
2. Progresif tamponad ve masif hemotoraks
Kalp yaralanması sonucunda perikardda geniş açıklık oluşması durumunda toraks
boşluğuna devamlı kan kaybı nedeniyle hipovolemik şok ortaya çıkar. Perikard içi basıncın kritik seviyeyi aşması ile kardiyojenik şok gelişir. Ancak kan kaybı fazla olan
vakalarda tamponada rağmen santral venöz basınç düşük seyredebilir.
Bu hastalarda ringer laktat, plazma ve kolloidal sıvılar ile hızlı volüm desteği ve kan
replasmanı yapılmalıdır. Hastalara hızlı şekilde ekokardiyografi yapılarak kalp ve perikardın durumu değerlendirilmelidir. Gerekirse toraksa tüp konularak drenaj takibi
yapılmalıdır. Hipovolemik şoktaki hastalarda cerrahi müdahale geciktirilmemelidir.
115
2
Delici Kalp Yaralanmaları
Delici Kalp Yaralanmaları
3. Yaşamsal bulguları kaybolmuş ağır kanamalı hastalar
Göğüs duvarında belirgin lezyon olan veya olayın oluş şekli itibariyle muhtemel kardiyak yaralanması olan; kan basıncı alınamayan, solunumu durma aşamasındaki vakalarda mümkün olan en kısa sürede torakotomi yapılmalıdır. Hasta acil şartlarda,
kalp atımı yoksa eksternal kardiyak masaj eşliğinde opere edilir. Gerek duyulursa perikardiyosentez yapılmalıdır.
4. Yaralanmaya bağlı dolaşım bozukluğu olan gecikmiş vakalar:
Hastalarda geç dönemde saptanan kapak lezyonları, şantlar ve iletim sistemine ait
patolojiler elektif şartlarda ikinci bir cerrahi müdahale ile düzeltilir.
Tanı Yöntemleri
Öykü, fizik muayene, yaralanma yeri ve hastanın klinik tablosu çoğunlukla tanıya götürür. Anatomik olarak; toraks ön yüzünde her iki meme başının mediyalinde, juguler çentik ile üst abdomen arasında kalan bölgedeki yaralanmalarda kalp yaralanması düşünülmelidir. Hipotansiyon, kalp seslerinin derinden gelmesi ve boyunda venöz
dolgunluk olması perikardiyal tamponadın klinik göstergesi olup bu tabloya Beck triadı denir [18] (Tablo 2).
Tablo 2. Perikardiyal tamponad bulguları
Perikardiyal tamponad bulguları
• İnspeksiyon bulguları
Juguler dolgunluk
Dispne, takipne
Yüz ve ekstremiteler soluk/siyanotik
Huzursuzluk ve bilinç bulanikligi
• Palpasyon bulguları
Deri soguk ve nemli
Bradikardi, nabiz basinci düsük
• Oskültasyon bulguları
Kalp sesleri derinden duyulur
Akciğer röntgeninde mediastende genişleme, hemopnömotoraks saptanabilir. Bu tür
hastalarda ileri tanısal testler için çok zaman harcanmamalıdır. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi gibi ileri incelemeler yapılabilir [19].
Jimenez ve ark.nın [20] yaptığı retrospektif çalışmada prekordiyal bölgeye komşu penetre kardiyak yaralanmalı hastalarda ekokardiyografinin, penetre kardiyak yaralanmayı tespit etmede % 97 özgül, %90 duyarlı ve % 96 kesinlikte olduğu bulunmuştur.
Ameliyat öncesi yapılan ekokardiyografik değerlendirme kapak ya da atriyumventrikül yaralanmaları açısından önemli bilgiler verebilir. Ameliyat öncesi ekokardiyografi uygulanamayan hastalarda ventrikül içi yaralanmaların ve kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla ameliyat sırasında transözefageal ekokardiyografi uygulanması yararlı olabilir [17,21].
Cerrahi Tedavi
Penetran travmaya neden olan delici cisim olay yerinde bulunduğu yerden çekilip çıkartılmamalıdır [18].
Kalp yaralanmalarında tedavi birkaç aşamalıdır. İlk aşama hastanın kaybettiği kanın
yerine konulması, perikardiyal ve/veya plevral drenaj ve kanama olan deliğin acil ge116
3
Delici Kalp Yaralanmaları
çici kapatılmasıdır (Tablo 3). Deliğin kalıcı onarımı ise ikinci aşamada yapılır [4,18].
Tablo 3. Kalp yaralanmalarına acil yaklaşımda yapılan uygulamalar
Kalp yaralanmalarına acil yaklaşım
• Solunum yolu açılır ve oksijen verilir.
• Damar yolu açılarak taze kan, eritrosit süspansiyonu, plazma, Ringer laktat gibi sıvılarla volüm kaybı tamamlanır.
• CVP ölçülür (en az 4-8 cmH2O olmalıdır).
• Kardiyak monitarizasyon yapılır, EKG çekilir.
• Perikardiyosentez yapılır (gereğinde).
• Tüp torakostomi uygulanır (gereğinde).
• Gastrik ve üriner kateterler yerleştirilir.
• Kan örneği alınır: kan grubu, cross-match, hemogram, kan gazı incelemeleri yapılır.
• Toraks ve abdominal grafiler çekilir (stabil hastada).
• Tetanoz ve antibiyotik profilaksisi yapılır.
1. Perikard ve plevra drenajı
Kardiyak tamponadın kesin tedavisi perikardiyal drenajın sağlanmasıdır. Perikardiyal drenaj perikardiyosentez, perikard boşluğuna yerleştirilen kateterle drenaj veya
cerrahi drenaj ile sağlanır. Hemotoraks ve pnömotoraks geliştiğinde ise tüp torakostomi uygulanmalıdır.
2. Kanamanın durdurulması
Kalp yaralanmalı vakalarda kanama bölgesine ulaşmak için torakotomi veya sternotomi gerekir [22].
Stabil hastalarda median sternotomi yapılabilir. Kalp, büyük damarlar ve akciğer hilusları için net ve üstün görüş alanı sağlar. Fakat kalbin posteriorundaki kesilere ve
posterior mediasten yaralanmalarında aort ve özofagusa ulaşmak için uygun değildir. Genel durumu bozuk ve agonideki hastalarda ise anterolateral torakotomi tercih edilebilir. Sternotomiye göre daha hızlı uygulanabilir. Gerekirse sternum kesilerek karşı hemitoraksa uzatılabilir (Clamshell insizyonu- transvers torakosternotomi)
[4,23].
Torakotomi veya sternotomi yapıldıktan sonra, perikard açılıp varsa tamponad boşaltılarak kalp görünür hale getirilir. Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm
önünden ve ona paralel olarak yapılır. Perikardda yaralanmaya bağlı bir açıklık varsa o büyütülür. Sonra hızla ilk kanama kontrolü (geçici kanama kontrolü), eş zamanlı
olarak kardiyak outputu artırmak için sıvı replasmanı yapılmalıdır [17,24].
İlk kanama kontrolü; kalpteki delikten kanamanın geçici olarak durdurulması işlemidir (Resim). Birkaç metotla yapılır [25].
a) Parmak metodu: Kalpteki delikten parmağın kalp içine sokularak kanamanın durdurulmasıdır. Lezyon ventrikülde ise kanayan bölgenin üzerine parmakla basılarak,
atriyumlarda ise delikten içeri sokularak primer kanama kontrolü yapılır.
b) Foley sonda metodu: kalpteki delikten kalp boşluğuna foley sonda yerleştirilir, sondanın balonu kalp boşluğu içinde kalacak şekilde şişirilir. Balon dışa doğru geriye çekilerek deliği kapatması ve böylece kanamanın durdurulması sağlanır.
3. Kesinin tamiri (kalpteki deliğin dikilmesi)
İlk kanama kontrolü yapılıp vital stabilizasyon sağlandıktan sonra kalpteki kesi tamiri (kalıcı kanama kontrolü) yapılmalıdır.
Miyokard yaralanmalarında derin ve yara kenarlarının uzağından geçecek şekilde ‘U
dikişleri’ konulmalıdır. Karşılıklı alınan ilk iki sütür çaprazlanıp asılırsa kanama kont117
4
Delici Kalp Yaralanmaları
Delici Kalp Yaralanmaları
Resim. Delici kalp yaralanmalarında değişik yöntemlerle geçici ve kalıcı kanama kontrolü yöntemleri (Dr. Mahmut Tokur
tarafından çizilmiştir)
1: Sağ ventrikülün delici-kesici alet ile yaralanması
1A: Parmak yöntemi ile geçici kanama kontrolü
1B: Parmak yöntemi ile geçici kanama kontrolü sonrasında kalıcı onarım yapılırken iğnenin cerrahın parmağına batması
2: Sol ventrikülün delici-kesici alet ile yaralanması
2A: Foley sonda yöntemi ile geçici kanama kontrolü
2B: Foley sonda yöntemi ile ilk kanama kontrolü sonrasında kalıcı onarım yapılırken iğnenin foley sondanın balonuna
batması
rolü sağlanır. Ventrikül yırtıklarının dikilmesinde tek tek atılan 2/0 veya 3/0 sütürler
kullanılır. Parmakla lezyon üzerine basılırken diğer elle dikiş konulur ve her dikişten
sonra parmak biraz geri çekilerek yeni dikiş için yer açılır. Dikişler miyokardın tam kalınlığı boyunca alınmalıdır.
Atriyumdaki kanamalarda deliğe parmak sokularak veya bastırılarak kanama kontrol altına alındıktan sonra bir Satinsky veya üçgen klemp konur. Üçgen klempler yara
kenarlarına karşılıklı konarak çapraz şekilde tutulursa da kanama kısmen veya tamamen durdurulmuş olur. Bundan sonra ti-cron veya 4/0 ipek sütür kullanılarak devamlı
dikişlerle kesi kapatılır. Yırtık yerinin lokalizasyonu bir klemp konulmasına uygun değilse yara içine sokulan parmak ile atriyum duvarı içeriden dışarıya doğru çekilir ve
tek tek dikişlerle delik kapatılır [9,24].
Kalbin arka duvarındaki yırtıklarda kalp yukarı kaldırılarak dikiş konmaya çalışılır. Kanamanın kontrol edilebilmesi amacıyla geçici olarak vena kava inferiora klemp konulabilir. Yaralanma sütür konamayacak kadar zor lokalizasyonda ise kardiyopulmoner
bypass’a geçilmesi uygundur [9,11].
Vena kava inferior ve sağ atriyumun kavsağı yaralanmaları bu bölgeye bir klemp konulamadığı için zor bir alandır. Kesi çok büyük değilse, bir foley sonda ile kanama yeri
tıkanıp arkasından foley balon rüptüründen kaçınmak için yüzeyel olarak bir running
sütür yerleştirilir. Daha sonra foley çıkarılıp daha derin bir sütür atılır. Bu alandaki
daha büyük yaralanmalarda kardiyopulmoner bypass gerekir [11,24].
Koroner arterlere yakın kesilerde sütürlerin koroner damarların altından zarar ver118
5
Delici Kalp Yaralanmaları
meyecek şekilde geçirilmesi gerekir. Ana koroner arterlerin distal yaralanmalarında damar basitçe ligate edilebilir, proksimal yaralanmalarda ise kardiyopulmoner
bypass gerekir [11].
Ateşli silah yaralanmalarında bazen mermi miyokardı tamamen geçmek yerine bir
yarık şeklinde yaralanma oluşturur. Ventrikül içine kadar uzanan yarık şeklindeki yaralanmalar çoğunlukla ölümcül olmaktadır. Bu olgularda uygun yaklaşım, parmakla kanama kontrolü ve koroner dalları korumaya çalışarak pledgetli matres sütür ile
kesi kenarlarını “ring” etmektir. Daha sonra bu sütürler üzerine uygun biçimde kesilmiş örgü yama yerleştirilerek düğümlenir [9].
Kalpteki yaralanma onarıldıktan sonra mammarian damarlar ile interkostal damarlarda herhangi bir yaralanmanın olup olmadığı dikkatle araştırılmalıdır. Miyokardın
dikilen bölgesi perikard ile örtülerek oluşabilecek sızıntılar önlenmelidir. Perikard insizyonu tam olarak kapatılmamalı ve en derin kısmında açık bırakılmalıdır [17].
Yabancı cismin ciltte oluşturduğu yara eksize edilmeli ve yara ağızları birkaç adet cilt
sütürü ile yaklaştırılmalıdır. Yara çok kirli ise sekonder iyileşmeye bırakılır.
Bazen delici kalp yaralanmaları travmatik ventriküler septal defekt ile sonuçlanabilir. Bu durum çoğunlukla başlangıçta dikkati çekmeyebilir, eksternal kardiyak yaralanma onarıldıktan birkaç gün sonra bir mırmır şeklinde bulgu verir. Bu durumda cerrahi onarım gerekir [26].
Postoperatif Takip ve Komplikasyonlar
Kalp yaralanmalı olgularda %56’ya varan oranda geç sekeller görülebilmektedir.
Bu nedenle bu hastalarda 3-4 hafta sonra ekokardiyografi tekrarı önerilmektedir
[14,16].
Kalp yaralanmaları sonucu cerrahi girişim yapılan hastalarda bazı komplikasyonlar
gelişebilir [14,16,26-28].
1) Fazla sıvı verilmesi: Fazla kan kaybı olmayan ancak tamponada bağlı şok tablosundaki hastaya kontrolsüz sıvı replasmanından kaçınmak gerekir. Bu hastalara volüm
replasmanı yapılırken yakın santral venöz basınç ölçümü gereklidir.
2) Koagülopatiler: Masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda karşılaşılabilecek bir
durumdur.
3) Gözden kaçan ek yaralanmalar: Özellikle sol ventriküldeki küçük yaralanmalar miyokardın kuvvetli kontraksiyonu ve kalın olması sebebiyle ameliyatta görülmeyebilir.
Bu bölgeden postoperatif dönemde saatler veya günler içinde tekrar kanama başlayabilir. Bu tip postoperatif kanamalar perikardiyosentez ile kontrol altına alınabilmektedir.
4) Konstriktif perikardit: Cerrahi tedavi uygulanan, ameliyat edilmeden takip edilen
delici kalp yaralanmaları veya künt kalp yaralanmalarından sonra görülebilen bir durumdur.
5) Septik perikardit, mediastenit: Septik perikardit ve mediastenit daha çok ameliyat edilmemiş hastalarda ortaya çıkan bir komplikasyondur. Yaralanmaya sebep olan
yabancı cismin perikardı kontamine etmesi, acil torakotomi sırasında steril koşulların yeterince sağlanamaması ve toraks içinde yabancı cisim kalması sonucu septik komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Perikard ve mediasten enfeksiyonlarında tedavi
drenaj ve yüksek doz parenteral antibiyotikler ile sağlanmaya çalışılır.
6) Postperikardiyektomi sendromu: Cerrahi olarak tedavi edilen kalp yaralanmalarından sonra %30 oranında görülebilen postperikardiyektomi sendromu postoperatif
2-3. haftada ortaya çıkan ateş, taşikardi, göğüs ağrısı, perikard frotmanı, oral mu6
119
Delici Kalp Yaralanmaları
Delici Kalp Yaralanmaları
koza ve dudaklarda yaralar, hepatosplenomegali ve lökositoz ile ortaya çıkar. Etiyolojisinde en çok otoimmün faktörler suçlanmakta olup zarar gören perikard dokusuna karşı gelişen otoantikorlar bu hastalarda yüksek titrelerde saptanmıştır. Tedavi semptomatik olup yatak istirahati ve analjezikler verilir. Plevra ve perikardda oluşan efüzyonlara ponksiyon yapılması gerekebilir. Hastalık semptomları steroidlere
hızlı yanıt verse de yan etkileri nedeniyle tercih edilmezler. Ancak semptomların devam etmesi durumunda, tanıdan emin olunup travmatik bakteriyel perikardit ekarte edildikten sonra yüksek doz (40mg/gün) prednizon başlanıp 4-8 haftada tedricen
kesilebilir.
7) Endokardit: Kalp yaralanmalarından sonra yaralanmaya sebep olan yabancı cisme ve meydana gelen kontaminasyona ya da hematojen yayılıma bağlı olarak endokardit görülebilir.
8)İntrakardiyak trombüs oluşması: Cerrahi müdahale yapılmayan miyokard lezyonlu
hastalarda intrakardiyak trombüs gelişebilir. Trombüsün yerleşim yerine göre periferik arteriyal, serebral ve pulmoner tromboemboliler oluşabilir.
9) Miyokard enfarktüsü, ventrikül anevrizması: Koroner arterleri ilgilendiren kalp yaralanmalarında ve bunların cerrahi tedavileri sonrasında miyokard enfarktüsü ve
ventrikül anevrizması görülebilir. Kardiyak kontüzyon sonrası görülen miyokardial
fibrozis de anevrizma gelişimine yol açabilir.
10) Plörezi, ampiyem: Toraks drenajı için konulan tüpün kalınlığının yetersiz olması veya tıkanması durumunda postoperatif dönemde göğüs boşluğu yeterli derecede drene edilemez. Biriken seröz mayi, özellikle steril şartlarda yapılmayan ponksiyon
girişimi sonucu enfekte olarak ampiyeme yol açabilir.
11) Nörolojik bozukluklar: Travma sonrası olay yerinde uzun süren hipoksi, geç başlanan kardiopulmoner resüsitasyon gibi durumlarda kalıcı ya da geçici nörolojik hasar oluşabilir.
Delici kalp yaralanmaları yüksek mortaliteye sahip olup, hastaneye ulaşabilen hastaların vital bulguları ve genel durumları prognozu belirler. Bu hastalarda hızlı değerlendirme, hızlı sıvı replasmanı ve gecikmeden yapılacak cerrahi girişim mortaliteyi
azaltacak en önemli faktörlerdir. Cerrahi müdahalenin başarısı ise hızla geçici ve kalıcı kanama kontrolünün sağlanmasının yanı sıra eşlik edebilecek diğer yaralanmaların dikkatli değerlendirilip tedavisinin yapılmasına bağlıdır.
Kaynaklar
1. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ, Meumann CM, Van Middelkoop I, Botha JB. Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br J Surg 1997;84:1737-40.
2. Tokur M, Ergin M, Okumuş M, Kurkcuoglu M. Penetrating Heart Injuries Due to Puncture by Fractured Sternum or Ribs
Following Blunt Trauma. J Curr Surg 2011;1:38-40.
3. Kulshrestha P, Iyer KS, Das B, et al.Chest injuries : aclinical and autopsy profile . J Trauma 1998;28:844-47.
4. Gao JM, Gao YH, Wei GB, Liu GL, Tian XY, Hu P, et al. Penetrating cardiac wounds: principles for surgical management.
World J Surg 2004;28:1025-9.
5. Gölbaşi I, Türkay C, Sahin N, Erdoğan A, Gülmez H, Erbasan O, et al. Heart wounds. Ulus Travma Derg 2001;7:167-71.
6. Symbas PN,Harlaftis N, Waldo WJ. Penetrating wounds:A comparison of different therapeutic methods. Ann
Surg1976:183:377-81.
7. Wall MJ Jr, Mattox KL, Chen CD, Baldwin JC: Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma 1997;42:905-12.
8. Çıkrıkçıoğlu M, Yağdı T, Posacıoğlu H, Özkısacık E, Çalkavur T, Atay Y ve ark. Penetran kalp yaralanmaları. Ulus Travma Derg 2000;6:189-92.
9. Asensio JA, Berne JD, Demetriades D, Chan L, Murray J, Falabella A, et al. One hundred five penetrating cardiac injuries: a 2-year prospective evaluation. J Trauma 1998;44:1073-82.
10. Moreno C, Moore EE, Majure JA, Hopeman AR. Pericardial tamponade: a critical determinant for survival following
penetrating cardiac wounds. J Trauma 1986;26:821-5.
120
7
Delici Kalp Yaralanmaları
11. Mittal V, McAleese P, Young S, Cohen M. Penetrating cardiac injuries. Am Surg 1999;65:444-8.
12. Fedakar R, Türkmen N, Durak D, Gündogmus UN. Fatal traumatic heart wounds: review of 160 autopsy cases. Isr Med
Assoc J 2005;7:498-501.
13. Henderson VJ, Smith RS, Fry WR, Morabito D, Peksin GW, Barkan H, et al. Cardiac injuries: analysis of an unselected
series of 251 cases. J Trauma 1994;36:341-8.
14. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF, Dente C, Steffes C. Factors affecting prognosis with penetrating wounds of the heart. J Trauma 2000;48:587-91.
15. Thourani VH, Feliciano DV, Cooper WA, Brady KM, Adams AB, Rozycki GS, et al. Penetrating cardiac trauma at an urban trauma center: a 22-year perspective. Am Surg 1999;65:811-8.
16. Günay K, Taviloğlu K, Eskioğlu E, Ertekin C. Penetran kalp yaralanmalarında mortaliteyi etkileyen faktörler. Ulus Travma Derg;1995;1:47-50
17. Akay T. Kalp ve damar yaralanmaları.Türk Toraks Derneği Toraks Cerrahisi Bülteni 2000;1:75-86
18. Çakır Ö, Eren Ş, Balcı AE, Özçelik C, Eren N. Penetran kalp yaralanmaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;
7:112-6.
19. Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J Trauma 1995;39:902-7.
20. Jimenez E, Martin M , Krukenkamp I, et al. Subxiphoid pericardiotomy versus echocardiography: A prospective evaluation of the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. Surgery 1990 ;108 :676-80.
21. Bitigen A, Karakaya O, Sağlam M. Penetre kalp yaralanmaların tanısında ekokardiyografinin rolü. Türk Kardiyol Derg
2006; 9:16-21.
22. Read RA, Moore EE, Moore JB: Emergency department thorocotomi. In Felicino Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV:
Trauma.3 nd ed. Stamford, CT, Appleton& Large.1999.
23. Ivatury RR. The injured heart. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill;
2000. p. 545-58.
24. Chang WY, Hsu JY, Chang YP, Chao CS, Chang KJ. The Successful Management of a Penetrating Cardiac Injury in a
Regional Hospital: A Case Report J Emerg Crit Care Med 2008:162;19.
25. Chang WY, Hsu JY, Chang YP, Chao CS, Chang KJ. The Succesful Management of a Penetrating Cardiac Injury in a Regional Hospital: A Case Report. J Emerg Crit care Med 2008;19:160-165
26. Ishaq M, Kamal R, Sarwar G, Ahmed S. Management of Unpredictable Complex Penetrating Cardiac Injury. J Anaesth
Clin Pharmacol 2007;23:199-200
27. Demetriades D, Charolombides D, Sareli P, et al. Late sequela of penetrating cardiac injuries. Br J Surg 1990;77:813.
28. Crawford FA. Penetrating Cardiac Injuries. In: Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice,
14th ed. Sabiston DC, editor. Philadelphia: Saunders, 1991.
8
121