T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SABİT PROTEZ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.012
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve
doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıda
özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu tedaviyi
reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi uygulamanın gereğince
yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü veya garanti verilmemiştir.
Sabit protez(köprü): Bir veya birden fazla diş kaybı durumunda oluşan boşlukları doldurmak için komşu
dişlerden destek alınması esasına dayanan tedavi şeklidir. Yapay dişler doğal dişlerin üzerine hazırlanan
metalden ve porselenden oluşan yapılara tutturulurlar. Yapılabilmesi içinde komşu dişlerin sağlıklı olması
gerekir.
Sabit protez(köprü) yapım aşamaları:
-Eksik olan dişlerin yanındaki komşu dişler belli seviyede küçültülür (kesilir).
-Küçültülen dişlerde hassasiyet ve ağrı olabilir.
-Yapım aşaması ve sabit protezlerin takım süresi en fazla 20 iş ya da mesai günü kadar sürmektedir. Sabit
protezler komşu dişler üzerine yapıştırılır. İlk günlerde sızlama şikâyeti olabilir. Bunun süresi kişiden kişiye
değişmektedir.
Sabit protez yapılması neden gereklidir:
- Eksik dişler ağız ve diş sağlığını bozar.
-Eksik dişlerden dolayı dişeti ve kemik dokularda tahribat meydana gelir.
-Dişlerde çürüme eğilimi artar.
-Eksik dişlerin olduğu yere doğru diğer dişlerde eğilmeler veya uzamalar başlar ve dişlerin kaybıyla
sonuçlanabilir. Bu gibi nedenlerden hekimin uygun görmesiyle sabit protez yapılması gereklidir.
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
*Proteze başlandıktan sonra verilen randevulara uyulmazsa yapılan dişler kötü uyum gösterir. Bir aydan
fazla geciken protezlerde yeniden yapım gerekir ve ilave ücret gerektirir.
Sabit protez işlemin riskleri ve komplikasyonları: Lokal anestezi komplikasyonları oluşabilir.
İşlemin alternatifi: İmplant uygulamasıdır. İşlemin tahmini süresi: Yapım aşaması ve sabitprotezlerin
takım süresi 20 iş günü kadardır.
Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin anestezik
maddelerle(lidokain,mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir.
Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik maddeye,
anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir.
Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde kızarma,
morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek yoktur.Anestezi
sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anafilaktik şok) oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdahale edilmesi
gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını(penisilin alerjisi vb.) tedaviye
başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir.
İşlemin tahmini süresi: 5-10 dakikadır.
Protezin teslim süreleri:
Özel laboratuar ile yapılan işlerde iş teslim sürelerine laboratuardan gittiği ve geldiği günler dahil değildir.
Sabit Protezler:
Metal Prova: Metal provalar için belirlenen süre 4 iş günüdür.
Dentin Prova: Dentin prova için belirlenen süre 2 iş günüdür.
Bitim Aşaması: Bitim aşaması için belirlenen süre 1 iş günüdür.
Merkezimiz hizmet standartları tablosuna göre RPT lerde dahil olmak üzere protez işleminin teslim süresi
normal şartlarda azami 20 iş gününü geçemez.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SABİT PROTEZ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.012
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Sabit Protez Ayak ve Gövde Diş No
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2