normal seksüel gelişim - Anadolu İş Sağlığı ve Güvenliği

NORMAL SEKSÜEL GELİŞİM
İnsanlarda normal seksüel gelişim, 5 aşamadan geçerek oluşur.
Bunlar:
1. Kromozomal -Genetik seks: Fertilizasyon ile belirlenir. 46 XX veya 46 XY genotipi oluşur.
2. Gonadal seks: Över ve testis aynı gonad taslağından gelişir. Hangisinin gelişeceğini belirleyen Y kromozomunun varlığı veya yokluğudur.
3. Hormonal seks: Överler çok miktarda östrojen, az miktarda testosteron salgılarken, testisler çok miktarda
testosteron ile az miktarda östrojen salgılarlar.
4. Somatik seks: Gonadların salgıladığı hormonlar sekonder seks karakterlerini belirler.
5. Psikolojik seks: Kişinin kendini ne hissettiğidir.
İnsanlarda, gonad gelişimi, iç genital organların gelişimi ve dış genital organların gelişimi farklı kaynaklardan
ve farklı haftalarda oluşmaktadır.
1- GONADLARIN GELİŞİMİ (Belirleyici Y Kromozomu)
Gonadal gelişim en erken 5 mm'lik, yani ovulasyona göre yaşı 4 hafta olan embriyoda başlar. Bipotent gonad
taslağı (indiferansiye gonad) ürogenital plikanın median yüzünün kalınlaşarak belirgin hale gelmesi ile ortaya
çıkar.
Başlıca 3 komponent içerir.
1) Yüzeyde çölemik epitel
2) Altında özel bir mezanşimal doku
3) Mezonefroid doku
Bundan sonra gelişim embriyo 15 mm (6-7 hafta) oluncaya kadar indiferansiye olarak devam eder.
İndiferansiye gonad taslağının medullasını testise veya korteksini övere dönüştürecek olan primordial germ
hücreleridir.
Primordial germ hücreleri, ilk olarak intrauterin hayatın 4. haftasında Yolk (vitellus) kesesinin dorsakaudal
kısmındaki ilkel endodermden ortaya çıkarlar. Alkali fosfataz aktiviteleri fazla olan bu germ hücreleri, ami-boid
hareketler ile ve muhtemelen şimotaksiye bağlı olarak 6. gebelik haftasında indiferansiye gonada ulaşırlar.
Bazı yazarlar, izlenen bu yola "Keimbahn Göç Yolu" ismini verirler.
Primordial germ hücreleri içerisinde Y kromozomu var ise bipotent gonad taslağının medullası testis yönünde
gelişmeye başlar. İlk gelişme 6-7. haftada sertolli hücrelerinin belirmesi ile oluşur. Bunu gonadın mezen-şimal
kısmındaki kordonların ve seminifer tubulilerin oluşumu izler. En son primordial tunica albuginea oluşur.
8. haftada, embriyo 27 mm iken, testisin gelişimi tamamlanmış ve leydig hücrelerinden testosteron salgısı
başlamıştır.
İndiferansiye gonadı, testis yönünde değiştiren Y kromozomun kısa kolu üzerinde bulunan SRY geni ve bu
genin kontrolünde çalışan TDF'dir (testis belirleyici faktör). Aynı dönemde sertolli hücrelerinde MİF salgısı da
başlamıştır.
Bundan sonra testis inguinal kanal pasajını (guberne-kulumdan) kullanarak skrotuma inmeye başlar. Bu iniş
gubernaculum testis ligamenti boyunca olur. Testis 12. haftada anterior pelviste, 28. haftada in-ternal
inguinal halkada ve 32. haftada ise skrotum içerisindedir.
Eğer bunlar yoksa, genetik seks XY olmasına karşın testis gelişemez ve gonadal disgeneziler oluşur. Eğer
bunlar herhangi bir nedenle X kromozomuna transfer olurlarsa genetik yapı XX olmasına karşı testis gelişir (Ör:
1
Gerçek hermafrodit)
İntrauterin hayatın ilk hormonu olan ve 8. haftada sal-gılanmaya başlayan testosteron, 15-18. haftada pik
yapar. Leydig hücrelerinin testosteron yapmasını sağlayan HCG'dir
Eğer germ hücreleri Y kromozomu taşımıyorsa, bipo-tent gonad taslağının korteksi otomatik olarak övere
dönüşür. Bu dönüşüm testiküler gelişime göre iki hafta sonra yani 8 - 9. haftada başlar ve 18. haftada tamamlanır. Medulla geriler ve regrese olur. Buna "Re-te Ovari" denir ve gelişmiş överin hilus bölgesinde kalır.
İlerideki yaşamda, sertolileydig hücreli ovarial tümörler bunlardan gelişecektir. Överler 12-22. gebelik haftasında
steroid sentezine başlar.
Eğer germ hücreleri indiferansiye gonada ulaşmaz veya atreziye olup ulaşırsa gonadal disgeneziler veya germ
hücreli över tümörleri ortaya çıkar.
Y KROMOZOMU
: Varlığı testisi geliştirir.
Yokluğu överi geliştirir.
: Varlığı ovarial folikülleri geliştirir
: Wolf kanalını geliştirir.
Müller kanalını regrese eder.
: KLOAKA'dan gelişir.
: DGO'lar erkek yönde
: DGO'lar dişi yönde gelişir.
XX KROMOZOMU
FETAL TESTİS
SİNÜS ÜROGENİTALİS
DHT varsa
DHT yoksa
İki olasılıklı öncü (primordial) insan gonadına ait korteksten bir overin veya medulladan bir testisin
gelişmesinin şematik olarakg österilmesi
2- İÇ GENİTAL ORGANLARIN GELİŞİMİ DUKTAL GELİŞİM
(Belirleyici Testis)
Kadında iç genital organlar (tubalar, uterus ve vajenin 2/3 üst kısmı) paramezonefrik = MÜLLER kanalından
gelişir.
Erkekte ise iç genital organlar (duktus deferens, epididim, vesikula seminalis, ejakulatuar kanalları) mezonefrik WOLF kanalından gelişir.
Mezonefrik kanal aslında ikincil böbreğin yani mezo-nefrozun boşaltım kanalıdır ve 5-6. haftada ortaya çıkar.
2
Yaklaşık bir hafta sonra, yani 6-7. haftada ise bu kanalın etrafında ikinci bir kanal olarak paramezonefrik kanal
oluşur.
8. haftaya gelinceye kadar bu iki kanal yan yana durmaktadırlar. Bu döneme indiferansiye dönem denilir.
8. haftada fetal testis leydig hücrelerinden testosteron salgılamaya başlayınca mezonefrik s wolf kanalı gelişir.
Yine fetal testis 6. haftalarda sertoli hücrelerinden MİF (müllerian inhibiting faktör) salgılar. MİF, paramezonefrik
(Müller) kanalının regrese olmasını sağlar. Müller kanalı kadın tipi iç genital organları oluşturmaya başlar.
Burada görüldüğü gibi, iç genital organların hangi yönde gelişeceğine karar verdirten fetal testisin varlığı
veya yokluğudur.
Fetal testis var ise ve normal fonksiyon gösterip T ve MİF salgılıyor ise, iç genital organlar erkek yönde gelişecektir.
Fetal testis yok ise veya normal fonksiyon gösteremi-I yorsa iç genital organlar kadın yönünde gelişecektir.
3) DIŞ GENİTAL ORGANLARIN GELİŞİMİ (Belirleyici DHT)
Dış genital organlar sinüs ürogenitalisten gelişir. DHT (Dihidrotestosteron) sinüs ürogenitalise etki ederse
dış genital organlar erkek yönünde değişir. Bu etki olmaz ise DGO'lar otomatik olarak kadın yönünde
gelişecektir.
Embriyo 27 mm oluncaya kadar, yani 8. haftaya kadar, DGO'lar tıpkı iç genital organlarda olduğu gibi biseksüel bir devre geçirir.
Fetal testisten T salgılanmaya başlayan testosteron sinüs ürogenitaliste yoğun bir şekilde bulunan 5 a re-düktaz
vasıtası ile DHT dönüşerek DGO' lan erkek yönünde geliştirmeye başlar. Ancak erkek ve dişi yönde DGO'ların ilk
ayrımı 12. haftada penil üretral oyuğun oluşması ile yapılabilinir.
Penil ürethral oyuk, ürethral kıvrımların füzyonu ile oluşur. Labioskrotal kıvrımların füzyonu ile de scrotum oluşur.
İç ve dış genital organların gelişimi
Başlangıçta kloaka barsaklar, idrar ve üreme yollarının dışarıya açıldığı bölümdür. 6. haftada ürorektal
septum kloakayı önde sinüs ürogenitalis ve arkada rektum olacak şekilde ikiye böler. Ardından bu septum yırtılır
3
ve üriner ile genital traktuslar dışarı açılır.
Sinüs ürogenitalisin üst kısmında genital tüberkül, yanlarında iki genital tümsek ve bunlar altında iki genital
kıvrım vardır.
1
/3 alt vajen, üretra, paraüretral bezler (skene bezleri), bartholin bezleri sinüs ürogenitalisten gelişir.
Genital tüberkülden klitoris, genital tümseklerden labi-um majus ve genital kıvrımlardan labia minuslar gelişir.
DGO'ların gelişimi 14. haftada tamamlanır.
Kadın İç ve Dış Genital Organlarının Gelişimi
• Müller kanalı: Tubalar, uterus, vajenin 2/3 üst kısmı
• Sinüs ürogenitalis: V3 alt vajen, vestibulumbart holin ve skene bezleri, üretra
• Genital tüberkül: Klitoris
• Genital tümsek (labioskrotal şişlik): Labia ma-jorlar
• Genital kıvrım (ürogenital katlantı): Labia minör
• Müllerian tüberkül: Himen
4
Erkek İç ve Dış Genital Organlarının Gelişim
• Wolf kanalı: Duktus deferens, epididim, vesi-kula seminalis, ejakulatuvar kanallar
• Sinüs ürogenitalis: Prostat, covvper, distal üretra
• Genital tüberkCil: Penis (korpus kavernosum, korpus spongiosum, glans penis)
• Genital tümsek (labioskrotal şişlik): Skrotum
• Genital kıvrım (ürogenital katlantı): Penis ventral tarafı
• Müllerian tüberkCil: Seminal kollikulus
ANALOGLAR
Skene bezleri → Prostat
Bartholin → Covvper bezi
Lig. rotundum → Gubernakulum testis
Hymen → Seminal kollikulus
Paraovarium tubülleri
Wolf kanalı artığıdırlar. Broad ligament içerisinde ve mezosalpinks tarafında bulunurlar ve genellikle kör bir
şekilde sonlanırlar.
Bazen, bunlar servikal os veya vajene kadar uzayan bir kanal ile birleşirler. Bu kanala GARDNER KANALI
denir.
Paraovariumun kranial kısmı eophoron (Rosenmüller organı) kaudal kısmı paraophonon diye adlandırılırlar.
Paraoforon paradidimin, paraovarium kaput epididi-min analoğudur.
GONADLAR: Üreme sisteminin gelişmesi ve işlevi
*Erkek ve dişi iç üreme organlarının (üreme kanalları), embriyoda VVolf (erkek) ve Müller (dişi) öncü
yapılarından (primordial) farklılaşması
OOGENEZ VE MAYOZ BÖLÜNMELER
Överlerin birbiri ile ilişkili başlıca 2 görevi vardır:
1. Oogenez: Dişi cinsiyet hücrelerini üretmek
2. Steroidogenez: Steroid hormonları salgılamak.
Oogenezde esas olay, gonad dışından yani yolk saiktan gelen primitif germ hücrelerinin, gonad içerisinde gelişip
olgunlaşmasıdır.
5
Oogenezi doğum öncesi olgunlaşma (prenatal matü-rasyon) ve doğum sonrası olgunlaşma (postnatal matürasyon) diye ikiye ayırmak mümkündür.
Doğum öncesi olgunlaşma
(Prenatal Matürasyon)
İlkel cinsiyet hücreleri, yani primordial germ hücreleri genetik olarak dişi gonadlara ulaşınca oogania'lara
farklılaşırlar. Bundan sonra mitozla bölünmeye başlarlar. Sayıları giderek hızla artar ve 2-5. ay arasında
7.000.000'a ulaşır. 3 ayın sonunda çölemik epitel kaynaklı tek katlı epitel ile sarılı hücre grupları oluştururlar.
Yine 3. gebelik ayında, sayıları mitoz ile artmış bu oo-gonyalarda 1 mayoz bölünme başlar. Birinci mayozu
başlamış oogonialar artık primer oosit adını alır. Primer oositler, etraflarını çevreleyen bir sıra granülo-za
öncüsü epitel ve lamina bazalis ile birlikte primordial folikül adını alırlar.
Gerek ooganialar ve gerekse primer oositler, bilinmeyen bir nedenle çoğu atreziye uğrar ve doğumda sayıları
400.000'e düşer. Aslında bu atreziye uğrama olayı, tüm cinsel olgunluk çağında da devam eder. Gebelik, OK
kullanımı ve anovulasyonsuz sikluslar da bu at-reziyi engellemez.
1. Mayoz bölünmede 5 safha vardır
1. Leptoten
2. Zigoten
3. Pakiten
4. Diploten: Profaz
5. Diakenez
Birinci ve ikinci mayoz bölünme sonunda meydana gelen dişi cinsiyet hücreleri, gelişen folliküler
içinde ve fertilizasyonda gösterilmiştir. (Moore The Developing Human, 1982)
6
Profaz
Diploten fazın sonunda, bu fazı bitireceklerine istirahat konumuna geçerler (Dictytene Stage).
Bu istirahat fazı, ovulasyon öncesi LH pikine kadar devam edecektir.
Primer oositleri bu aşamada bekleten, bir sıra granulo-za öncüsü epitelin salgıladığı OMİ (oosit matürasyon
inhibitörü) adlı madde olduğu kabul edilmektedir.
Bunların zigoten fazında, homolog kromozomlar çiftler oluşturup "crossing over"ı gerçekleştirirler.
Doğum sonrası olgunlaşma
(Postnatal Matürasyon)
Doğumdan sonra püberte dönemine kadar, çoğu pri-mordial folikül atreziye uğrar. Püberte ile birlikte, artık her
siklusta 15-20 primordi-al folikül gelişmeye başlar ve preantral folikül (pri-mer folikül) şekline dönüşür.
Primordial foliküllerde FSH ve LH reseptörü yoktur. Dolayısıyla bu dönüşümün nasıl olduğu henüz bilinmemektedir. Ancak preantral folikül (primer folikül) FSH etkisi ile antral foliküle dönüşür. Menstrüel siklus
başında gelişmeye başlayan 15-20 primer folikülden sadece bir tanesi dominant folikül haline gelecektir. Bu
seçim siklusun 5-6 günü yapılacaktır ama hangi kriterlere göre yapılacağı da henüz belli değildir.
Preantral (primer) folikülü antral (sekonder), dominant (tersiyer) ve graff folikülü izler. Fertilizasyon-dan
hemen önce spermin ovum stoplazması içerisine girmesi (inseminasyon) ile birlikte 2. mayoz bölünme başlar ve
fertilizasyon ile de sonlanır. Bir diğer deyişle I. mayoz yıllar, 2. mayoz ise dakikalar sürer. 2. mayozu başlamış
oosit sekonder oosit olarak adlandırılır.
Ovulasyondan sonra graff folikülü artık korpus lute-um adını alır. 14 gün yaşar ve 10 gün kadar progeste-ron
salgılayarak endometriumu gebeliğe hazırlar.
Eğer gebelik olmaz ise kendi içine kanayarak (korpus hemorajikum) sonlanır, atreziye uğrar ve korpus albikans adını alır.
Bir kadın hayatında ortalama 500 folikül ovulasyor şansı bulur.
7
1. HİPOTALAMUS'un salgıladığı hormonlar
• GnRH (Gonadotrop relasing hormon)
• PİF (Dopamin): Hipotalamustan salgılanan tek inhibitör hormon
• TRH (Tirotiropin relasing hormon): Aynı zamanda PRL yapımını uyarıcı hormon
• Diğer serbestleştirici hormonlar: Bunlar sik-lus ile direkt ilişkili değillerdir. CRH (Kortikotro-pin
serbestleştirici hormon), GnRH (Büyüme hormonu serbestleştirici hormon)
2. HİPOFİZ'in salgıladığı hormonlar
• FSH: Basidofilik adenohipofiz hücreleri H LH: Basidofilik adenohipofiz hücreleri
• PRL: Kromofob adenohipofiz hücreleri
3. OVERLER'in salgıladığı hormon ve enzimler
• E2 (Östradiol): Granüloza hücreleri
• Progesteron: Teka interna hücreleri
• Androstenodion ve diğer androjenler: Teka interna ve stromal hücreleri
• Otokrin ve parakrin sistem peptidleri
Kadında siklusun kontrolü esas olarak 3 organ ve bu 3 organın salgıladığı hormonlar ile ilgilidir.
Bir kadında siklusun normal devam edebilmesi için, özellikle tiroid ve adrenal korteks hormonlarının da normal
sınırlar içerisinde olması gerekir.
Tiroid hormonları ve siklus
1.
Hipotiroidi, TRH'ı artırır, bu da hiperprolaktinemi ve galaktore yaparak anovulasyon veya korpus lu-teum
yetersizliği yaptırtabilir.
2.
Tiroid hormonları östrojen ve testosteron taşıyan SHBG yapımını artırır. Bu da kandaki serbest östro-jeni
düşürerek kandaki ideal E2 seviyesini bozar
3.
Hipertiroidi E2'nin hipofiz ön lobuna olan hassasiyetini artırır. Aynı zamanda, överden AS üzerinden E2
yapımını da artırarak, disfonksiyonel uterin kanamalara neden olabilir.
Adrenal korteks ve siklus
Adrenal korteksden salgılanan mineralokortikoid, glu-kokortikoid ve özellikle androjenlerin artması veya azalması siklusu indirekt olarak etkiler. GnRH pulsasyonu-nu bozar. Çünkü bunlar steroid yapılı hormonlardır.
Periferik yağ dokusu: Periferik yağ dokusunun artması veya eksilmesi E-, seviyesini değiştirir. E-] / E2 oranını
bozar. Bu da hipofiz ön lobunun E2'ye duyarlılığını değiştirir.
Hipotalamus
GnRH (Gonodotrop Relasing Hormon):
GnRH salgılayan hücreler, ön hipotalamustaki nuc. ar-cuatus, arka hipotalamusta paraventrikü'ler nukle-us
ve preoptik alanda bulunmaktadır. GAP (GnRH associated peptid) isimli 56 aminoasitli bir prekürsör-den
sentezlenir ve kendisi 10 aminoasit içeren bir pep-tiddir (Dekapeptid).
8
GnRH, ön hipofizdeki, gonadotrop hormonların üretilmesini kontrol eder. Ama kana karışmalarına etkili
değildir. Kana verilmelerini birinci derecede kontrol eden E2'dir (östradiol). GnRH adenohipofizin E2'ye karşı
duyarlılığını artırır.
Siklusun 1. yarısında FSH, 2. yarısında ise LH salgılanır ve iki GnRH yoktur. Öyleyse bu nasıl ayarlanır?
Foliküler fazda 60-120 dakikalık aralar ile ve düşük amplitütte salgılanır. Bu FSH'ın salınımını sağlar. Oysa luteal
fazda 34 saatte bir ve yüksek amplitüd ile salgılanır. Bu da LH'ın salınımını sağlar. Görüldüğü gibi GnRH'ın hem
pulsatif salgılanması, hem de pulsasyon-lar arası zaman önemlidir. Zaten pubertenin başlaması bu pulsasyonların
gece ve gündüz ritmine erişmesi ile olmaktadır.
GnRH, adenohipofize portal sistem denilen bir yol ile ulaşır. GnRH'un yarılanma ömrü sadece 2-4 dakikadır.
Salgılanması 3 tip (-) feed back mekanizması ile kontrol edilir.
1. Long loop feedback (steroid feedback): Hedef organlardan salgılanan hormonların ve özellikle ös-trojenin
yaptığı feedback'tir.
2. Short loop feedback (hipofizer feedback): FSH ve LH'ın, ama daha fazla LH'ın yaptığı feedback'tir.
3. Ultrashort loop feedback (down regülasyon): Hipotalamustaki serbestleştirici tüm hormonların, kendi
salgılarını frenlemesidir.
GnRH salgılayan nöronlarda östrojen reseptörü yoktur. Ancak östrojen, dopamin, norepinefrin, endorfin,
seratonin, melatonin ve noradrenalin gibi nörotrans-mitterleri etkileyerek GnRH salgılanmasını artırır veya
azaltır.
Bunlardan epinefrin ve norepinefrin artırıcı, diğerleri ise azaltıcı özelliğe sahiptir. Sadece dopamin genellikle
azaltılmasına karşın, belli şartlar oluşunca artırıcı özellik gösterir.
Bu nörotransmitterler, korteksden gelen uyarılarla da serbestleşebilir.
Andojenler ise GnRH salınımının pulsasyonunu bozar. PİF: Adenohipofizden PRL salgılanmasını inhibe eder. Tüber
cinerium'da üretilir. Kendisi dopamindir.
TRH (Tirotropin Serbestleştirici Hormon): Aynı zamanda PRL- RH olduğu da son zamanlarda kabul edilmektedir.
Adeno - hipofiz
a.
FSH: Glikoprotein yapısındadır.
Plazmada hiçbir proteine bağlanmaz yarılanma ömrü çok kısadır. Böbrek yolu ile atılır.
Överde preantral aşamaya gelmiş foliküllerin gelişimini sağlar.
Överde steroid sentezini uyaran ve ayarlayan bir rolü yoktur. Ama aromatizasyon işlemini idare eder. Böylece
överin granüloza hücrelerinde ve perifer-de androjenlerden östrojen üretimini sağlar.
b.
LH: Glikoprotein yapısındadır.
Överlerde teka interna hücrelerinde androjen ve progesteron sentezini yaptırtır.
Ovulasyonu yaptırtır.
Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteumu denetler 1 PRL (Prolaktin): Peptit yapısındadır.
Direkt olarak siklusta rol oynamaz. Ancak fazlalığında veya eksikliğinde ovulasyon olamaz. Ön hipofiz-de
kromofob hücrelerde yapılır. GH ile benzerliği fazladır.
9
İnsan prolaktini ile büyüme hormonunun salgılanmasını etkileyen faktörler
Faktör
Prolaktin
GH/BH Büyüme Hormonu
Uyku
1+
1+
Emzirme
I++
N
Laktasyonda olmayan kadınlarda memenin uyarılması
N
N
Bunalım
1+
1+
Hipoglisemi
N
1+
Yorucu egzersiz
1
1
1
N
I++
N
Kadınlarda cinsel ilişki
Gebelik
Östrojenler
1
1
Hipotiroidi
1
N
TRH
1+
N
Fenotiazinler, butirofenonlar
1+
N
Opiatlar
1
1
Glukoz
N
N
Somatostatin
N
N
LDopa
D+
1+
Apomorfin
D+
1+
Bromokriptin ve ilişkili ergot türevleri
D+
1
SİKLUSUN FİZYOLOJİSİ
İnsanda 28 günlük normal menstrüel siklus sırasındaki plazma hormon konsantrasyonları dalgalı bir profil
gösterir.
Siklusun esası, erken foliküler fazdaki foliküller içerisinde var olan hiperandrojenik ortamın hiperöstroje-nik
ortama dönüştürülmesidir. Eğer bu olay gerçekleşmezse E2 piki ve LH piki gerçekleşemez ve ovulasyon olamaz.
Siklusun başlayabilmesi için önce hipotalamusun olgunlaşması gerekir. Hipotalamusun olgunlaşması, GnRH'ın
gece ve gündüz pulsasyonlarının oluşması demektir. Ayrıca bu pulsasyonların foliküler fazda düşük amplitüdlü,
yüksek frekanslı, luteal fazda ise yüksek amplitüdlü düşük frekanslı olması gerekmektedir. .
1. GnRH uygun pulsasyonlar ile salgılanmaya başlayınca, adenohipofizde FSH ve LH üretimi başlar. Ancak
bunların kana karışımı özellikle E2 tarafından kontrol edilir.
2. E2 bu görevi feedbackler ile sağlar.
a. Birinci negatif feedback: Erken foliküler fazdan başlayarak FSH miktarını ayarlar. Ve E2 pikinin oluşumuna
kadar devam eder.
Pozitif feedback: Kısa süren bir olaydır. Dominant fo-likülden salgılanan E2'nin kandaki seviyesi bir anda 150-200
pg/ml olunca, FSH ve LH piki gerçekleşir. Adenohipofizde biriken FSH ve LH aynı anda ve yüksek oranda kana
karışır. Ovulasyonu sağlayan LH pikidir.
b. İkinci negatif feedback: Luteal fazda, progesteron salgısının başlaması ile başlar ve LH ile FSH miktarını
kontrol eder. Bundan amaç korpus luteum oluştuktan sonra 14 günlük ömrünün LH tarafından kontrol
edilmesidir. Bu 14 günün en az 10 gününde korpus luteum progesteron salgılamalıdır.
c. E2: Aynı zamanda GNRH miktarını da etkiler. Siklus boyunca longloopfeed back'i düzenleyerek, FSH ve LH
yapımının optimal sınırlarda kalmasını sağlar.
E2 adeta bir orkestra şefi gibi, bir yandan FSH ve LH yapımını ayarlarken, bir yandan da onların doğru
zamanda ve uygun miktarlarda kana karışmasını sağlar.
10
3. Ovulasyon, yaklaşık olarak 14. günde gerçekleşir. Ovulasyon, primer oositin graff folikülünden överin germinal
epitelinin delinerek dışarı atılmasıdır. Bunu sağlayan, ovulasyondan 24 saat önce gerçekleşen LH pikidir. LH
piki, bunu graff folikülü içerisindeki prostaglandinleri, plazminojenden plazmin oluşumunu ve siklik
nukleotidleri artırarak gerçekleştirir. Bu maddeler kontraksiyon özelliği olan maddelerdir ve uygun yerde kısa
bir nekrobiyoz olayı gerçekleştirerek primer oositin dışarı atılmasını sağlayacak, deliğin açılmasını sağlar.
LH pikini gerçekleştiren ise ondan 24 saat önce oluşan E2 pikidir.
4. Ovulasyondan sonra, graff folikülü korpus luteum adını alır. 14 gün süre ile LH kontrolünde ayakta kalır ve
progesteron salgılar. 21. günde progesteron seviyesi pik yapar. Progesteronun en önemli görevi
endometriumu implantasyona hazırlamaktır. Korpus luteumda E2'de üretilir ama bu devreye damgasını
vuran progesterondur. Progesteron ovulasyondan 48 saat sonra salgılanmaya başlar ve bu da bazal beden
temperatürünün (BBT) 0,5°C artışı ile anlaşılabilinir. Progesteron artıkça, yeni bir folikül gelişmesi ve yeni bir
LH piki oluşması engellenir. Çünkü progesteron negatif feedback ile LH miktarını baskılar.
Eğer bu 14 gün içerisinde, gebelik oluşamaz ise progesteron yapımı azalmaya başlar ve bir progesteron
çekilme kanaması olan menstüras-yon gerçekleşir.
5. Menstürasyon bitimine yakın 15-20 folikül gelişmeye başlar. Ancak bunlardan bir tanesi dominant hale gelir.
Hangi folikülün dominant olacağı kararı nasıl verilir henüz anlaşılmış değildir. Bu devrede E2 azalmış olduğu
için FSH ve LH artmıştır.
6. Artmış olan LH, folikül içerisinde hiperandrojenik ortamı yaratırken, artmış olan FSH, bu androjenler-den hızlı
bir şekilde aromatizasyon ile E2 yapımını artırmaya başlar.
FSH'ın bu görevine, erken foliküler fazda salgılanan aktivin yardımcı olur.
Aktivin
• FSH'ın aromatizasyon kabiliyetini aktive eder.
• Androjen oluşumunu kısarak, hiperandrojenemik ortamı azaltmaya çalışır.
• Dominant folikülde FSH ve LH reseptörlerini artırır.
Böylece giderek dominant folikül E2 üretimini artırarak E2 pikine hazırlanır.
7.
Dominant folikülün geç dönemlerinde, granüloza hücrelerinden inhibin isimli bir madde salgılanmaya
başlar.
İnhibinin görevleri
•
•
FSH ve LH'ın hipofizer seviyede yapımını azaltmak.
Androjen yapımını kamçılamaktır. FSH'ın kandaki seviyesi azalınca, dominant folikül artmış olan FSH
reseptörleri ile bu FSH'ı sadece kendisi kullanırken, diğer foliküller atreziye uğramaya başlar.
Androjen yapımının artması ise E2'nin daha fazla yapılması yani aromatizasyonun hızlanmasını sağlar. FRP
inhibinin diğer folikülleri atreziye uğratmasına yardımcı olur.
8. Böylece E2 kandaki pik seviyesine yeniden ulaşır ve pozitiffeed back ile LH pikini başlatır. LH piki yeni bir
ovulasyon yaptırır. Yeniden korpus luteum oluşur; yeniden progesteron salgılanması başlar. Yine gebelik
oluşmaz ise 14 gün sonra korpus luteum geriler ve korpus albikans adını alarak atreziye uğrar. Ve yeniden
bir progesteron çekilme kanaması olan menstrüasyon gerçekleşir.
Eğer gebelik oluşmuşsa, korpus luteum 16. haftaya kadar devam eder ve başta progesteron olmak üzere,
gebeliği devam ettiren hormonları (örneğin relaksin) salgılar. Bu dönemde, LH benzeri olan ve gebelik
mahsulünden salgılanan HCG korpus lu-teumun ömrünü uzatır.
Görüldüğü gibi, siklus boyunca hormonal profil dalgalı ve değişken bir görünüm arz eder.
Preovulasyon döneminde 4 tane önemli pik vardır.
Bunların önemli anlamları:
11
1. E2 piki -→ Amaç LH pikini oluşturmaktır.
2. LH piki -→ Amacı ovulasyonu oluşturmaktır.
3. FSH piki → Amacı korpus luteumda LH reseptör lerini artırmaktır.
4. Progesteron yükselişi → Amacı E2'nin pozitif feedback etkisini artırmak ve ovulasyon kanamasını
engellemektir. Progesteron, dominant folikülde E2'nin reseptörlerini artırması ve artmış LH'ın yine aynı
foliküldeki teka inter-na hücrelerinden progesteron yapımını uyarması sonucu artar. Foliküler dönemde
en yüksek seviyesine LH pikinden 12 saat sonra erişir. 17-OH-progesteron artışı da progesteron artışına
paralellik gösterir.
Menstrüel döngünün farklı evrelerindeki kadınlarda, cinsiyet steroidlerinin 24 saatlik üretim
hızı
Luteal
Cinsiyet Steroidleri
Erken Folliküler
Ovulasyon Öncesi
Progesteron (mg)
1.0
4.0
25.0
17Hidroksiprogesteron (mg)
0.5
4.0
4.0
De h id roepia nd roste ro n
(mg)
7.0
7.0
7.0
Androstenedion (mg)
2.6
4.7
3.4
Testosteron (mg)
144.0
171.0
126.0
Östron (mg)
50.0
350.0
250.0
Östradiol (mg)
36.0
380.0
250.0
Faz ortası
Endometrial siklus
1. Menstürasyon
2. Proliferasyon E2 -FSH (-) feedback
3. Ovulasyon E2 -LH (+) feedback
4. Sekresyon Progesteron - LH (-) feedback
Ovarial siklus
1.
2. Foliküler faz
3. Ovulasyon
4. Luteal faz
Menstrüel siklusta parakrin ve otokrin sistem peptitleri
Hormonlar, yapıldıkları ortamda, lokal olarak hemen komşu hücreleri etkileyebilirler. Buna parakrin sistem
denilir.
Bazen hormon yapan hücre salgıladığı hormon için kendisi hedef hücre durumunda olur. Buna da otokrin
sistem denilir. Buna en güzel örnek dovvn regülas-yon'lardır.
1.
IGF-I (İnsülin benzeri büyüme faktörül veya Somatomedinc)
Granüloza hücrelerinde, FSH, LH ve E2'nin kontrolü altında yapılırlar. İnsüline benzer bir yapıları vardır ve insülin
reseptörlerine de bağlanabilirler. İnsülin de bunların reseptörlerine bağlanabilinir.
12
Görevleri
• FSH'ın aromatizasyon kabiliyetini artırmak
• LH reseptörlerini ve etkisini stimüle etmek
• Granüloza hücrelerinin proliferasyonunu sağlamak
2.
Epidermal büyüme faktörü
Özellikle granüloza hücrelerinde, mitozu artırıcı özellikleri vardır.
3.
VİP (Vazoaktif İntestinal Polipeptid)
Doza bağımlı olarak, progesteron salgısını artırırlar.
Aslında barsak hormonudur ve barsakların düz kaslarını gevşetir. Son zamanlarda genital organlarda da
gösterilmiştir.
4.
α-Transforming Büyüme Faktörü (α - TGF)
FSH'ın, LH reseptörlerini artırmasına yardımcı olur.
5.
FRP (Foliküler regülasyon protein)
Dominant folikülün granüloza hücrelerinden yapılır. Esas görevi, inhibin gibi, diğer foliküllerin atrezisini
sağlamaktır.
Ayrıca FSH'ın aromatizasyon etkisini azaltırken, progesteron salgısını artırır.
6.
Follistatin
Aktivini bağlayan bir proteindir. Böylece inhibine yardımcı olur.
Siklus anomalileri
• Polimenore -* Ovulasyon yoktur.
21 günden az interval vardır (Postpubertal premenopozal dönem stres).
• Oligomenore -*■ Ovulasyon bazen vardır.
35 günden fazla interval ile olur.
En karakteristik olarak PKOS'de görülür. (Ayrıca postpubertal premenopozal dönem stres)
• Hipermenore -» Süre 5±2 gün ama miktar 80 cc'den fazladır.
• Menoraji -* Süre 5+2 günden fazla, kanama 80 cc'den fazladır.
Hipermenore ve menoraji nedenleri her zaman organiktir. Miyom
Adenomiyozis
Spiral varlığı
• Metroraji veya menometroraji
(Asiklik kanama)
Genital maligniteler
Spiral varlığı
• Amenore
• Dismenore - Ağrılı adet görme
Primer: PGF2a fazlalığı veya PGF2a'ya aşırı hasasiyetten oluşur.
Sekonder: Her zaman organik bir nedenle oluşur. (Endometriozis (en sık), miyom, adenomiyozis).
13
ENDOMETRİAL, OVARİAL SİKLUS
Endometrial siklus
Normal bir menstürasyon süresi 28±7 gündür. Kaybedilen kan miktarı ise 30-80 mL kadardır. Menstürasyon
kanaması 5±2 gün sürer.
Menstürasyon döneminde ilk 5 günde, bir taraftan zona fonksiyonalis deskuamasyon ile dökülürken,
bir taraftan da bazal tabaka rejenerasyon ile yeni bir fonksiyonel tabaka oluşturur.
Proliferasyon fazı klasik olarak 5-14 günler arasındaki zaman olarak algılansa da değişkendir ve 8-26 günler
arasında da olabilir. Bu devrede östrojen etkisi ile guddeler genişler ve uzar, üzerlerindeki kübik epi-tel silenderik
epitele dönüşür. Endometrium stroma-sında asit mukopolisakkaridler artar ve su alıp şişer. Endometriumun
spiral arterlerinde artış olur ve mito-tik aktivite artar.
Bunu takiben 14. günde ovulasyon oluşur. Bazen bu arada hafif bir vajinal kanama görülür.
Bir östrojen çekilme kanaması olan bu kanamaya ovulasyon kanaması denir. Bazen de, ovulasyon
esnasında, bazı kadınlarda pelvik kramplar şeklinde ağrılar olabilir. Birkaç gün süren bu ağrılarda "mittelschmerz" denir.
Ovulasyonu takiben sekresyon fazı başlar. Burada etkin olan hormon progesterondur. Ovulasyondan 2 gün
sonra progesteronun, hipotalamustaki termore gülasyon merkezine etki ile kadında, bazal vücut temperatüründe (=BBT) 0,5-1 °C'lık artış olur. Endometriumun guddelerinde kıvrımlar artar. Gudde sitoplazmaları
içinde subnükleer vakuoller (14-16 gün) oluşur. Bunlar içinde glikojen depolanır. Mitotik aktivite azalır. Gudde
lümeninde sekresyon maksimuma ulaşır. Psödodesidual reaksiyon başlar. Ancak asit mukopolisakkariderin
sentezi durur. Endo-metriumu ayakta tutan bunlardır. Östrojen olmadığı için su alıp şişemezler. Kalınlaşmış
zona fonksiyonalis çöker.
Spiral arterlerde dolaşım bozulur. İskemi oluşur. Bu li-zozomlar içindeki litik enzimleri ortaya çıkarır ve otoliz
başlar. Bu fermentlerden bir tanesi de "prostaglan-din sentetaz"dır ve harap olan hücre duvarlarından açığa
çıkar.
Araşidonik asitten PGF2ot ve PGE'yi ortaya çıkarır. Bunlar hem damarları kasarak hem de uterusu kasarak
kanamayı azaltır.
Kopan damarlardaki kanamayı durdurmak için ko-agülasyon mekanizması harekete geçer ve fibrin
tükenir. Bu yüzden adet kanamasında pıhtı yoktur. Ayrıca 2,5,7 ve 10. faktörler de bulunmaz. Otoliz ve
fibrinolize uğramış dokular kavum uteriden atılırlar. Bu kanamanın %75'i venöz, %25'i arteriyel kanamadır.
Prostaglandin sentetaz inhibitörleri hem kanama miktarını hem de dismenoreyi engeller.
14
İnsan endometriumu sekteruar fazının histolojik organizasyon şeması
Ovarial siklus
1.
Foliküler Faz
Preantral aşamadaki folikülden, ovulasyon oluncaya kadar geçen zamanı kapsar. FSH'ın kontrolünde gelişir.
Ancak ovulasyondan 12-24 saat önce LH piki yine bu devrede olur.
2.
Ovulasyon
Esas sorumlu LH'dir. Özellikle dominant foliküldeki PGF2a'nın yapımını ve siklik nukleotidlerin miktarını artırır.
Plazminojenin plazmine dönüşümü hızlanır ve bir nek-robiyoz olayı olan, 2-3 dakika süren ovulasyon gerçekleşir.
3.
Luteal Faz
Ovulasyonu takip eder ve 14 günlük bir sabit süreyi kapsayan döneme, luteal faz denir. LH ve progesteron bu
devreye hakimdir ve korpus luteum bu devrede oluşur.
Korpus luteum'un 4 devresi vardır:
Proliferasyon Vaskülarizasyon - Maturasyon Regresyon
Regresyon, korpus luteum içine kanama ile başlar (korpus hemorajikum).
Gebelik olmazsa, korpus albikans oluşur. Gebelik olursa regresyon fazı gerçekleşmez ve corpus luteum
gravidi oluşur. Gebeliğin 16. haftasına kadar da ayakta kalır.
Ancak 14 günlük luteal fazda, LH etkili olmakla birlikte, gebelik oluşmuşsa, gebelik korpus luteumunu ayakta
tutan fetal kaynaklı HCG'dir. Çünkü gebelikte hem FSH hem LH, artmış östrojen ve progesteronun (-) feedbackinden ötürü çok azalmıştır.
Eğer korpus luteum içine kanama uzun sürerse corpus luteum gerileyemez, persiste eder. Halban hastalığı
ortaya çıkar. Bundan prostaglandinlerin sorumlu olduğu sanılmaktadır. (Ektopik gebelik ile ayırıcı tanıya
gider)
15
STEROİDOGENEZ
Steroidogenez sözlüğü
Steroid hormonlar över, adrenal korteks, plasenta ve periferik (ekstraglandüler) dokularda sentez edilirler.
Periferik steroidogenezde ağırlığı deri altı yağ dokusu oluşturur. Ancak karaciğer, kas dokusu, kemik, endometrium ve pineal bezde de steroid sentezi olur
• Bir yan zincirin kırılması (Desmolaz reaksiyonu)
• Hidroksil gruplarının ketonlara veya ketonların hidroksil gruplarına dönüşmesi (dehidrogenaz reaksiyonu)
• OH grubunun eklenmesi (Hidroksilasyon reak-si yonu)
Steroidogenez olayı hücre içinde mitokondri ve en-doplazmik retikulumda dengeli ve koordineli bir çalışma
sonucu
gerçekleşir.
Burda
belirleyici
mitokondri
ve
endoplazmik
retikulumun
içerdiği
enzimlerdir.
Steroidogenezin esası 27 karbonlu kolesterolden, 21 karbonlu progesteron, 19 karbonlu androjenler ve son
olarak 18 karbonlu östrojenlerin oluşmasıdır. Bu yol tersine işlemez.
Kolesterolün pregnenolona dönüşümü P 450 scc enzimi kontrolünde, mitokondri içerisinde gerçekleşir.
P 450 scc, 15. kromozomdaki tek bir gen tarafından yönetilir.
Kolesterolün önce 20-22 desmolaz ile yan zincirleri kırılır sonra 20-22 hidroksilaz ile hidroksilasyonu gerçekleşir.
Periferde aromatizasyon ve 5-a-redüktaz aracılığı ile testosterondan DHT oluşumu esastır. DHT sadece periferde sentezlenir.
Enzim
Sellüler Lokasyon
Reaksiyon
P450
Mitokondri
Kolesterol side chain eleavage
P450c 11
Mitokondri
11-hidroksilaz
18-hidroksilaz
19-metiloksidaz
P450c 17
17-hidroksilaz
Endoplazmik retikulum
17,20-liyaz
P450c 21
Endoplazmik retikulum
21-hidroksilaz
P450arom
Endoplazmik retikulum
Aromataz
4
5
Böylece elde edilen pregnenolon ∆ Keton yolundan ya da ∆ 3 β Hidroksisteroid yolundan AS'ye dönüştürülür.
Özellikle, P-450 arom gerektiren olaylar endoplazmik retikulumda gerçekleşir.
Bir diğer deyişle, aromatizasyon da endoplazmik reti-kulum içinde oluşur. Bu olayı FSH stimüle eder.
5
∆ yolu → DHEA üzerinden AS üretir. Överde folikü-ler fazda bu yol üzerinden steroid üretimi gerçekleşir.
∆4 yolu → Progesteron üzerinden AS yapılır. Proges-teron bir korpus luteum hormonu olduğu için, bu yol luteal
fazda geçerlidir.
AS oluştuktan sonra, östrojenlerin oluşmasına aromatizasyon denilir.
Bu olayda, endoplazmik retikulum içerisinde bulunan P 450 arom enzimi rol alır. 19-C'lu androjenleri, 18-C'lu
östrojenlere indirger.
16
AS'den T ve E1'den E2 oluşması ise 17 - β - ol dehid-rogenaz enzimi ile gerçekleşir. Bu enzim ters yönlü de
çalışır.
Aromatizasyon olayını kontrol eden FSH'dır.
FSH menopozda arttığı için periferde AS'den hem ös-tron hem de testosteron yapımı artar. Neticede
menopozda majör östrojen E1 olur ve testosteron yağ miktarına göre seviyeleri değişiklik gösterir. Disfonksiyonel
uterin kanamaların tedavisinde son zamanlarda P450 aromataz inhibitörleri gündeme gelmiştir. Aynı zamanda
meme kanseri tedavisinde de ös-trojenleri azaltarak başarı ile kullanılmaktadır.
İki enzim dışında steroidogenezde rol alan enzimler PARO çitntrnm on-7İmlûrir)ir
Bu aileye ait olmayan iki enzim
1) 17-β - ol - dehidrogenez
2) 5 - α - Redüktazdır.
P450 sitokrom enzimleri nedir?
Sitokrom P450 indirgendiğinde pigment (450) ab-sorbans kaymasından dolayı, 450 olarak adlandırılan bir
oksidatif enzimler ailesi için kullanılan bir jenerik isimdir.
P450 enzimleri bir çok substratı metabolize ederler.
• P450 scc -* Kolesterol yan zinciri kırma enzimidir.
• P450c21 -» 21-hidroksilazı kontrol eder.
• P450 arom 5 Aromatizasyonu yani androjenler-den östrojen oluşumunu idare eder.
Klonlama ile P450'yi kontrol eden genin 15. kromozom üzerinde lokalize olduğu tespit edilmiştir ve bu genin
yokluğu ölümcüldür ama nadirdir.
Överde, adrenalden farklı olarak 21-hidroksilaz ve 11-§ hidroksilaz enzimleri yoktur. Bu nedenle mineralokortikoidler ve glukokortikoidler överde sentezlenemez. Fetal adrenal korteks'de 3-p-Dehidrogenaz enzimi
yoktur. Bu nedenle progesteron sentezlenemez. Buna karşın sadece adrenal kortekste sulfokinaz enzimi vardır
ve DHEA-S sadece adrenal kortekste sen-tezlenebilir.
Plasentada 17-<x- hidroksilaz enzimi ve asetattan kolesterol yapan enzimler topluluğu yoktur. Bu nedenle
plasenta, fetal adrenal korteks ve fetal karaciğer yardımı olmadan androjen ve östrojenleri yapamaz. Sadece
progesteron sentezleyebilir.
Ayrıca asetatı da steroid sentezinde ham madde olarak kullanamaz. Gebelikte matemal LDL kolesterol
progesteronun ham maddesi olarak kullanılır. Buna karşın plasentada iki özel enzim vardır. Sulfataz ve
aromataz. Sulfataz DHEA-S'in S'ini koparmaya yararken, aromataz ise gebelikte azalmış FSH'ın yerini alarak
aromatizasyonu sağlar.
17
Overde steroid sentezi
Periferde steroidogenez
18
Fetal karaciğer ostrıol üretimi için önemli bir rol oynar. Çünkü östriol sentezi için gerekli olan 16-a-hidroksilaz enzimi sadece onda vardır. Bu enzim doğumdan sonra kaybolur.
5-a redüktaz enzimi sadece periferde vardır. Bu nedenle DHT sadece T'den periferde sentezlenebilir.
Görüldüğü gibi steroidogenez olayı belli prensipleri içermesine rağmen, dokudan dokuya, organdan organa
farklılıklar göstermektedir.
19
Overlerde androjenlerin ve östrojenlerin sen-tezlendiği yerler
Granüloza hücrelerinde → E1 E2 (FSH etkili)
Teka hücrelerinde → Ağırlıklı olarak androjenler ve progesteron üretilir (LH etkili).
Stromada → Ağırlıklı olarak testosteron (menopoz) ve AS ile DHEA üretilir (LH etkili).
LH'ın arttığı durumlarda → Overde hem teka hücrelerinde hem stromada androjen üretimi artar.
İki hücre teorisi
Granüloza hücrelerinde 17-a hidroksilaz enzimi yoktur. Bu nedenle steroid sentezi pregnenolon aşamasına
kadar işler.
Pregnenolon teka interna hücrelerine geçirilir. Burada LH etkisiyle androjenlere dönüşür.
Androjenler granüloza hücrelerine geçirilir ve burada aromatizasyon ile E-| ve E2'ye dönüşür. Ama bunların kana
karışması için yeniden teka hücrelerine geçmesi gerekir. Çünkü granüloza hücrelerinde damarlanma çok
azdır.
Androjenler nerede, ne miktarda sentezlenirler?
DHEA-S → Sadece adrenal korteks (zayıf androjen)
DHEA → %50 Adrenal korteks %25 över %25 perifer (zayıf)
Testosteron → %25 Adrenal % 25 över %50 perifer (=kuwetli)
DHT → %100 perifer (=5-a redüktaz vasıtası ile sadece testosterondan üretilir ve testosteron'dan 2,5 misli
güçlüdür)
AS → %50 över %50 adrenal (=zayıf)
Östrojenler, nerede, ne miktarda sentezlenir?
E1 (Östron): Överde de üretilmesine rağmen, esas üretim alanı periferdir.
Bu yüzden kadın hayatının her devresinde vardır.
Periferde esas olarak AS'den sentezlenir. E1 menopozun majör östrojenidir. Çünkü, menopozda, överde
Östrojen üretimi düşer. Periferde ise E1 yapımı artar, çünkü FSH çok yükselmiş ve aromatizasyonu artmıştır.
E2 (Östradiol): Cinsel olgunluk çağının majör över östrojenidir.
E3 (Östriol): Över hormonu değildir. Ağırlıklı olarak plasentadan salgılanır. Ancak Eı ve E2'nin metaboli-ti
olduğu için kadında vardır.
E4 (Östetran,Östran): Fetusta vardır. Ne işe yaradığı belli değildir.
Steroid hormonların kandaki durumu
Steroid hormonların kandaki serbest kısımları etkilidir
Östrojenler:
%1 serbest, %30 albümine bağlı, %69 SHBG'ine bağlı
Testosteron:
%1 serbest, %30 albümine bağlı, %69 SHBG'ne bağlı
DHEA: %4 serbest, %88 albümine bağlı, %8 SHBG'ne bağlı
AS: % 7 serbest, %85 albümine bağlı, %8 SHBG'ne bağlı
SHBG karaciğerde yapılır. Yapımı östrojenler ve tiro-id hormonları ile artar. İnsülin, androjenler, progesteronlar, BH, glukokortikoidler ve prolaktin SHBG'yi azaltır. Şişmanlarda da SHBG azalmıştır.
20
Azalmış SHBG bazen tip II diyabetin habercisi olur. Çünkü hiperinsülinemi ile birlikte olabilir. (HAIR-AN)
Progesteron ve kortizon ağırlıklı olarak transkortin ile taşınır. Metaboliti pregnandioldür.
Androjenlerin metabolitleri ise 17-ketosteroid-lerdir.
ÖSTROJENLERİN VEPROGESTERONUN FARMOKOLOJİK
ETKİLERİ
Östrojen
Progesteron
1. Genital traktus
• Endometriumda hem glandlarda hem stromada
proliferasyon yaptırır.
• Vajen ve üretral epitelde proliferasyon yaptırır.
• Serviks sekresyonunda elastikiyeti artırır, (Spin-barkeit),
vizkoziteyi azaltır, miktarı artırır, tuz -protein ve glukoz
içeriğini artırır (Fern testi: tuz kristali).
Progesteron reseptörlerinin sentezini artırır.
1. Genital traktus
2.
•
3.
•
•
4.
•
5.
•
6.
•
7.
Meme
Duktal büyümeyi ve meme gelişmesini artırır.
Kemik
Düşük dozda lineer büyümeyi sağlarken, yüksek dozda
epifizlerin puberte esnasında kapanmasını sağlar.
Kemik rezorpsiyonunda azalma yapar. PTH etkisine
antagonizm gösterir (Kemik yıkımını engeller).
Osteoblastik aktiviteyi artırır, osteoklastik aktivi-teyi
azaltır.
Pıhtılaşma
Venöz tromboza eğilimi artırır. Faktör 2-7-8-910 ve protrombini artırarak pıhtılaşmayı artırır.
Antitrombin llfde azalma yapar. Plazminojeni
artırır.
Lipidler
HDL'yi artırır. LDL'yi azaltır.
Genital traktusta motiliteyi artırır.
Gebelikte barsak motilitesini azaltır
Sekonder seks karakterlerinin gelişmesini
sağlar.
Dişilik karakterini sağlar, örneğin: yağ dokusu
dağılımı, meme tomurcuklanması
8. Vajen epitelini kalınlaştılır. Süperfisiyel hücrelerde
artış yapar. Genital sistemde atrofiyi engeller.
9. Sempatik sistemin, düz kaslara olan kontrolünü
düzenler.
•
Endometrium gland epitelinde antimitotik etkilidir.
•
Endometriumu sekresyon fazına sokar. Ancak stroma
epitelinde mitozu artırır.
•
Serviks mukusunu azaltır ve koyulaştırır.
2. Meme
•
Duktal ve alveoler büyümeyi sağlar.
3. Kemik
•
Östrojen ile birlikte kullanılırsa kemik rezorpsiyo
nunda azalma yapar (östrojen gibi). Tek başına
kullanılırsa osteoporozu artırır.
4. Koagülasyon
•
Pek etkisi yoktur. Sadece trombositlerin agregasyonunu artırır.
5. Lipidler
•
LDL'yi artırır. Sadece östrojen düzeyi yetersiz ise
HDL'yi azaltır.
6. Deri: Doğal progesteronun kıl gelişimi üzerine etkisi
minimaldir. Ancak progestagen denilen ve progesteron
gibi etki eden ilaçların bir kısmı akne ve hirsitusmus
yaptırırken (örnek: 19 nortestosteron türevleri) bir kısmı
da antihirsitusmik etki gösterir (örnek: CPA).
7. Genital traktusta motiliteyi azaltır.
8. Hiperglisemiktir. Periferik insülin direnci oluşturur.
9. Termojenik'tir, ovulasyon sonrası bazal tem-peratû'rü
artırır.
•
10.Hiperventilasyon yaptırır.
11. LH ile negatif back ilişkisi vardır.
12. Östrojen reseptör sentezini inhibe eder.
10. SHBG yapımını artırır.
11. Anabolizan olarak etkilidir.
10. Su ve tuz retansiyonu yapar (aldesteronu artırarak),
ödeme neden olabilir.
12. Adrenal androjen sentezini artırır.
13. FSH - LH ile negatif feedback ilişkisi LH ile pozitif
feed-back ilişkisi vardır.
21
OVULASYONDAN FETÜSE KADAR OLAN EMBRİYONİK DEVRE
Ovum insan gözüyle görülebilen en büyük insan hücresidir (çap: 40 mikron.)
Ovulasyondan sonra ovum, hem fimbriaların hem de överlerin hareketleri ile tubaya alınır.
76 saatlik ömrü vardır ama 48 saat döllenmeye müsaittir. Arka fornikse ejekülasyonla boşaltılan spermler
"servikal kanala doğru şimotaksi" ile harekete geçerler. Dakikada 3-5 mm hareket ederler (saatte 18 cm).
Kurzock-Miller testi: Şimotaksiyi gösteren testtir. Bunlar ortalama 68 dakika sonra tuba fimbrialara kadar
ulaşırlar. Serviksi geçtikten sonra ilk hızları düşer (3. dakikada 1 cm yol alırlar). Spermatazoidler tu-bada 5 gün
canlı kalabilirler. Kapasitasyon (Spermin fertilizasyon hazırlığı): İnsanda 3-7 saat kadar sürer. Akromozomda
veziküller ortaya çıkar. Sonra bu veziküller akromozomu dağıtır. Akromozom içersinde bulunan "tripsin"e
benzeyen bir proteaz fermenti açığa çıkar (serin proteaz).
Zona pellicuda'ya değdiği anda lizis ile onu eritir ve ovu-mun içine girer. Kapasitasyon'a tuba salgısı ve hatta
ovumun kendisi yardımcı olur. Zona pellicuda üzerinde fertilizin ve antifertilizin isimli reseptörler vardır.
Fertilizin spermatazoidi, zona pellicuda'ya yapıştırır. Yaklaşık 2 sn. sonra antifertilizin devreye girer ve başka
spermatazoidin içeriye girmesini engeller.
İmpregnantion veya inseminasyon: Spermatazoidin ovumun içine girmesi olayıdır. Zona pellicuda'da
fertilizasyon hunisi oluşur. II. mayoz bölünme başlar
Fertilizasyon: Spermatazoid ovuma girince, ovum hızla II. mayoz bölünmesini tamamlar. Haploide iner.
Spermatazoidin nükleusu ile ovumun nukleusu birleşir ve fertilizasyon biter (Genetik seks belirlenmiş olur). Zigot
oluşur. Bundan sonra mitoz bölünme başlar. İlk bölünme fertilizasyondan 30 saat sonra oluşur.
Segmentasyon (yarıklanma): Tubadaki seyahati esnasında 12-16 'ya kadar bölünen zigot, morula safhasını
tubada geçirir. 16'ya eriştiği esnada uterusa ulaşır. (Blastokist) safhasında endometriuma implante olur.
Ovulasyondan yaklaşık 6 gün sonra implantasyon gerçekleşir.
Blastokist etrafında ilk oluşan trofoblastlara "saldırgan trofoblasflar denir. İlk oluşanlar "sitotrofoblast-lar"dır.
Bunlar endometriuma invaze olurlar ve onu eriterek blastokistin beslenmesini sağlarlar. Bu devirde en-dometriumda
alkali fosfataz çok artmıştır. (Hartmann kanaması adı verilen implantasyon kanaması olabilir)
Ovulasyondan sonra 8-13. güne gelinince sitotrofob-lastlardan ilk villuslar oluşur. Artık gebelik mahsûlü
"embriyo" adını alır.
Sitotrofoblastlardan bu arada sinsitiyotrafoblastlar oluşur, HCG salgılamaya başlarlar. Ovuslasyondan 21-23
gün sonra artık anne kanı ile beslenme başlar (he-motrofik beslenme). Yani umblikal dolaşım başlar.
Chorion frondosum: Uterusa bakan tarafındakiler ağaç dalı gibi gelişerek, ileride plasentayı oluşturacak
yapıyı oluştururlar.
Chorion laeve: Kavuma bakan tarafındakiler incelir, geriler ve amnios zarını oluşturur.
Sinsityotrofoblastlar HCG salgıladıktan 2 gün sonra, korpus luteum'un salgısını kontrol etmeye başlar. Ve ilk
olarak korpus luteum'dan dalga halinde östrojen salgısı başlar. Bu blastokistin irkilmesine ve histaminin açığa
çıkmasına neden olur. Bu irkilme progesteron hormonu ile devam eder ve desidua oluşturulur.
Desidua üç tabakadan oluşmuştur;
1- Desidua basalis (miyometriuma en yakın)
2- Desidua spongioza
3- Desidua compakta
Spongiosa ve kompakta her ay mens kanı ile dışarı atılır ve ikisinin toplamına desidua fonksiyonalis denilir.
Spongiosa ve kompakta her ay mens kanı ile dışarı atılır ve ikisinin toplamına desidua fonkiyonalis denir.
22
Kronolojik Sıra
1. gün
--------
2. gün
---------
Fertilizasyon
Bölünme başlar
3. gün
--------
4. gün
---------
Morula
Blastula
6.gün
---------
Blastokist ve yuvalanma
7. gün
---------- Trofoblastların ayrışması (sito ve sinsityotrofoblast)
10.gün
---------
Primordial villuslar
14.gün
---------
Chorion villuslar oluşur
21.gün
---------
Umblikal dolaşım
PÜBERTE VE ADOLESAN
Adolesan, ilk sekonder seks karakteri olan meme başı tomurcuklanması ile başlayıp, erişkin kimliğinin kazanılmasına kadar devam eden bir süreçtir. Bu süreç içerisinde psikolojik, sosyal ve algısal değişimler vardır ve kişisel
bağımsızlığın sağlanması, algısal olarak ne-den-sonuç ilişkisinin kurulması ile tamamlanır.
Püberte ise genel anlamda üreme kapasitesinin kazanılması demektir. Dişide ovulasyonların başlaması, erkekte ise
spermatogenezin başlaması üreme yeteneğinin kazanılmış olduğunu gösterir. Dişide menarşın başlamış olması,
teorik olarak, üreme kabiliyetinin kazanılmış olduğunun dışa vurumudur. Ama yine de menarştan sonraki 6-18 ayda
anovulas-yonlu siklus sayısı oldukça fazladır.
Pübertenin erken veya geç olması ile bağımsız kişilik yapısının ortaya çıkması arasında direkt bir ilişki olup olmadığı
tartışmalıdır. Ama bugün için olmadığı yönünde görüşler fazladır.
Püberte gelişimi belli bir sırayı izleyerek ortaya çıkar.
1. Büyümenin hızlanması
Açıklama [t1]:
2. Telarş (meme gelişimi) → 8,5-18 yaş arası
3. Püberj
→ 9,5 yaş
4. Axillarj
→ 10. Yaş
5. Boy piki
→ 11,5 yaş
6. Menarş
→ 12,7
Büyüme
Püberte döneminde boy uzaması kızlarda, erkeklerden 2 yıl daha önce başlar ve daima erkeklerden daha
hızlıdır. Ortalama olarak 9-10 yaşlar civarında başlamaktadır. Ancak menarş oluştuktan sonra kızlardaki
büyüme erkeklere göre bariz bir şekilde yavaşlamaktadır. Bunun nedeni, ovarial östrojenlerin artması ile epifizlerin erken kapanmasıdır.
Büyümeyi etkileyen hormonlar
1. Düşük doz östrojenler (en önemli)
2. GH
3. IGFI
23
GH (Growth Hormon): GH hem püberte öncesi büyümede hem de boy pikinin oluşumunda önemli bir etkiye
sahiptir.
GH ovarial östrojenlerin kandaki seviyeleri ile ilgili olarak artar ve azalır. Eğer kandaki östrojenler 10 pg/mL - 20
pg/mL arasında ise -ki bu erişkin Östrojenlerin yaklaşık 1/5'i kadardır- GH hormonun salgılanması artar. GH
hormon özellikle kemiklerdeki epifizyal kartilaj büyümesini stimüle eder.
Ama bunun yanı sıra, vücut içindeki birçok dokuda da IGF-I yapımını stimüle ederek, global büyümeyi sağlar.
Püberte öncesi dönemde, hipofiz tarafından en fazla üretilen hormon GH'dur. Bu dönemde üretimini
regüle eden hormonların başında GN-RH, tiroid hormonları ve glukokortikoidler gelir. GH hormon hi-pofizden
pulsasyonlar şeklinde salgılanır ve bu salgıların amplitüdü özellikle uykuda giderek artar. Öyleyse annelerimiz
"uyusun da büyüsün" demekle haklıdır.
Yine püberte Öncesinde östrojenler, GH salgılanmasında çok etkin değillerdir. Östrojenlerin esas etkileri, püberte
dönemindeki boy pikine denk gelen dönemdedir. GH hormonunu en fazla artıran östrojen dozu 20 pg/mL'dir.
1. IGF-I: GH hormonunun etkisini göstermede kullandığı mediyatördür. Vücut içinde birçok dokuda
mevcuttur. Ama özellikle karaciğer ve karti-lajlarda daha fazla bulunmaktadır. Östrojenler düşük dozlarda
IGF-l'i stimüle ederken, yüksek dozlarda inhibe eder. Afrikalı pigmeler'de IGF-I eksiktir. Laron tipi cücelikte
ise GH hormonu reseptörleri kusurlu olduğu için IGF-l'i stimüle edemez.
2. Ovarial Östrojenler: Düşük dozda GH ve IGF-I stimüle ederken, yüksek dozda baskılayarak büyümeyi kontrol
ederler. Ancak bunun yanısıra östrojenler direkt olarak, düşük dozlarda kemiğin lineer büyümesini ve
kortikal gelişimini de hızlandırırlar. Yüksek dozlarda ise epifizlerin kapanmasına neden olurlar.
Östrojenlerin kemik üzerine etkileri sadece büyüme ile snırlı değildir. Bu dönemde kemik dansite ve kitlesini
artırıcı etkileri de vardır.
Pübertal dönemde kemik dansitesinde de %10-20 arasında bir artış gözlenir. Bu artış adölesans boyunca da devam
eder. Bu dönemde kalsiyum takviyesi, kemik kitlesinde ve dansitesindeki bu artışı belirgin bir şekilde
destekler.
Görüldüğü gibi büyümede GH, IGF-I ve östrojenler birbirleri ile ilişkili olarak rol alırlarken, adrenal korteks
androjenlerinin bu olayda direkt bir rolü yoktur.
Püberte gelişimi esnasında, kemik yaşı tayinleri kronolojik yaşa göre daha değerlidir. Çünkü E2 seviyesi hakkında
daha iyi bilgi verir.
Püberte gelişimi esnasında, kemik yaşı tayinleri kronolojik yaşa göre daha değerlidir. Çünkü E2 seviyesi hakkında
daha iyi bilgi verir.
24
Telarş
Meme gelişiminin evreleri aşağıdaki gibi sınıflanmaktadır
1. Evre: Ergenlik öncesi. Areolada pigment yoktur. Sadece papilla tümseği bulunur.
2. Evre: Meme tomurcuğu evresi. Meme ve papilla küçük bir tümsek oluşturacak şekilde yükselmiştir,
areolanın çapı büyür.
3. Evre: Meme ve areolanın daha fazla büyümesi. Sınırlarının ayrımı yoktur.
4. Evre: Areola ve papilla, meme düzleminden yüksek ikinci bir tümsek oluşturur.
5. Evre: Olgunluk dönemi. Çıkıntı yapan sadece papilladır. Areola, memenin genel yüksekliğine katılmaktadır.
Telarşın ilk belirtisi olan meme başının tomurcuklanması periferik östrojenlerin etkisi ile oluşur. Fakat memenin
optimal gelişimi için birçok hormon görev alır. Prolaktin, GH, insülin, tiroid hormonları, glukokortiko-idler,
adrenal steroidler gibi. Ancak progesteronun rolü çok önemlidir. Progesteron ise bir korpus luteum
hormonudur ve ovulasyonlu sikluslar başladıktan sonra salgılanacaktır.
Östrojenler, memenin duktal sistemini geliştirir.
Yani meme ucunun altında bulunan kanalların gelişimini ve dallanmasını artırır. Terminal kanalların çok sayıda
kese tomurcuklarında sonlanması ile lobül oluşumu belirir. Bu lobül oluşumunda progesteronun rolü olduğuna
inanılır.
Gebelikte ek progesteron ve prolaktin etkisinde alveo-lar gelişim tamamlanır. Temelde östrojen ve progesteron etkisi bulunmaz ise, prolaktin meme büyümesini veya meme gelişimini etkilemez.
Özetle progesteron ve prolaktin memenin dukta-alveoler yapısını geliştirir.
Gebelikte ise artmış östrojen, progesteron, prolaktin ve HPL seviyeleri etkisi ile alveolar gelişim tamamlanır.
Puberş ve Adrenarş
Genelde meme gelişiminin başlamasından sonra pubis-te kıllanma başlar. Vakaların % 15'inde ise, pubiste kıllanma daha öncedir. Ortalama 2,5 yılda tamamlanır. Meme gelişimi ile pubik kıllanma arasında yakın ilişki vardır
(Bk. Tannen - Marshal sınıflaması). Aksiller kıllanma, pubis kıllanmasından ortalama 6 ay sonra başlar ve 15
ayda tamamlanır. Vulva ve aksil-ladaki apokrin bezlerinin fonksiyonu, bu kısımlarda kıllanma görüldüğünde başlar.
Bu fonksiyonun başladığının en iyi göstergesi ise aknelerin ortaya çıkışıdır.
Akne adolesansta majör belirtidir ve ortalama yaşı 13,2'dir.
Menarş
ilk görülen adet kanamasıdır ve ortalama yaşı 12,7'dir. Anlamı ise överde folikül gelişiminin başlamış olmasıdır.
Menarş yaşını etkileyen faktörler vardır.
Bunlar-
•
GENETİK (en önemlisi)
•
Fizik ve sosyal çevre
•
Beslenme
•
Işığa maruz kalma
•
Vücut ağırlığı ve yağ oranı dağılımı (FRİSH teorisi)
•
Psikolojik nedenler
Ekvatora yakınlık, deniz seviyesinde yaşama, kentsel yerleşim ve orta obez çocuklarda menarş erken olmaktadır.
25
Seculer trend: Gelişmiş ülkelerde menarş yaşı düşmektedir. Bunun şüphesiz en önemli nedeni beslenme
koşullarının iyileşmesidir. Bunun yanı sıra sağlık koşullarının düzeltilmesi, daha az fiziksel çalışma ve daha çok
elektrikli ampul kullanımı da sebepler arasında gösterilmektedir.
Frish teorisi: Frish'e göre, menarşa ulaşmak için gerekli kritik vücut ağırlığı 47,8 kg'dır. Bu ağırlığın % 1623'ünü yağ dokusu oluşturursa menarş başlar. Eğer % 23-30'unu yağ dokusu oluşturursa menarş erken olur.
Eğer % 30'dan fazlasını yağ dokusu oluşturmuşsa menarş gecikir.
Püberte süresince menarşın başlayacağının ilk ve en erken hormonal belirtisi FSH'ın yükselmesidir.
Son belirtisi ise östrojenle LH arasındaki pozitif feed-back'in başlamasıdır.
Püberte'nin hormonal temelleri
Pübertenin hormonal temellerini irdelerken 3 kavram üzerinde durmak gereklidir. Bunlar:
1. Gonadostat
2. Adrenarş
3. Gonadarş
1. Gonadostat
Düşük dozda östrojenin (-) feed-back ile FSH ve LH'ı artıracağı yerde, baskılamasıdır. FSH ve LH'ın östrojenin
bu baskılama gücüne karşı hassasiyeti 15 misli artmıştır.
Dişi fetus intrauterin hayatın 20.haftası civarında yüksek oranda FSH ve LH sahiptir.
Ancak gebeliğin sonlarına doğru artan plasental östro-jenler ve progesteronların negatif feed-back etkisi ile
baskılanırlar ve düzeyleri düşer.
Doğum ile birlikte de bu plasental steroid seviyeleri hızla azalır. FSH ve LH, kısa bir süre negatif feed-back-ten
kurtulur ve ani bir yükselme gösterir. Buna mini-püberte denilir.
Bu esnada över korteksinde geçici bir foliküler aktivite dönemi yaşanır. Bu kısa dönemden hemen sonra hem
FSH ve LH hem östrojenler çok düşük düzeyde kalır. Bir diğer deyişle gonadostat devreye girer. 8-10 yaşlarına
kadar da böyle kalır.
Düşük doz östrojenin, FSH ve LH'ı kuvvetle baskılaması yani gonadostatın varlığı ne ile izah edilebilinir? Bunun
kesin bir cevabı henüz yoktur ama üç madde üzerinde durulmaktadır.
1. Muhtemelen posterior hipotalamustan salgılanan izole edilmemiş bir "santral inhibiting faktör"
2. Pineal bezden salgılanan melatonin
3. POMC peptidleri
Santral inhibiting faktör doğru olabilir, çünkü posterior hipotalamusun tahribi püberta prekoksa neden olabilir.
Melatonin ile ilgili görüşler ise tartışmalıdır. Melatoni-nin 1-18 yaş arasında, özellikle gece salgılanmasında,
giderek azaldığı gösterilmiştir. Bu azalma kritik bir seviyeye ulaşınca, gonadostat ortadan kalkmaktadır diyenler
vardır.
Aksine pineal bez çıkarıldığı halde, FSH ve LH'ın baskı-lanmasının 8-10 yaşına kadar devam ettiğini söyleyenler de
vardır. Ayrıca pineal bez tümörlerinin sadece erkek çocukta puberte prekoksa neden olduğu da
bilinmektedir.
Melatoninin öte yandan ışık varlığında yapımı azalırken karanlıkta yapımı artar. Kör kızlarda pübertenin bu
nedenle geciktiğini söyleyenlerin yanında, kör kızlarda pübertenin erken olduğunu iddia edenler de vardır.
26
Özetle melatoninin gonadostatta yer aldığı kabul edilmesine karşın bu kesinleşmiş değildir ve tartışmalıdır.
POMC (propiomelanokortin) peptitlerin gonadostatta yer alabileceğini iddia edenler de vardır. GH da bugün
için bu konudaki rolü yönünden araştırılmaktadır.
Sebep ne olursa olsun gonadostat 10 yaş civarında yavaşça devreden çıkar ve gonadarş başlar.
2. Adrenarş
Adrenal korteksin pübertesi veya uyanması anlamında kullanılmaktadır. Gonadarştan tamamen bağımsız bir
olaydır.
Adrenal korteksin zona retikularis tabakasında 6-8 yaşlar arasında bir hareket başlar. Bunun neticesinde, DHEAS başta olmak üzere DHEA ve AS seviyeleri kanda artar. Bu artış ortalama 15 yaşına kadar sürer.
Bazı yazarlara göre, adrenarş hızlı büyüme döneminden 2 yıl önce başlar. Dışa vurumu pubik ve aksiller kıllanmanın oluşumudur.
Adrenarşı yani adrenal korteksin uyanmasını sağlayan santral hormon nedir?
1.
ACTH: Tartışmalıdır. Çünkü bu devrede ACTH seviyeleri artmış değildir.
2. ACTH'ın bir preküsörü olan POMC'nin parçalanması ile oluşan bir faktör üzerinde durulmaktadır.
3.
CASH (Kortiko-Adreno-Stimülaiting Hormon): Hipofiz ön lobundan salgılandığı kabul edilen ancak izole
edilememiş bir hormondur
Ama sebep ne olursa olsun adrenarş, gonadarş-dan bağımsız bir olaydır.
Buna birkaç örnek vermek gerekirse şunlar söylenebilir:
1. Addison hastalığında adrenarş yokluğuna rağmen gonadarş görülebilmektedir.
2. Gonadal disgenezi ve Kallman sendromunda ise adrenarş gerçekleşir ama gonadarş gerçekleşmez
3. 6 yaştan önce püberteye giren olgularda gonadarş adrenarşdan daha önce gerçekleşir.
Adrenarş oluşumunda, adrenal korteksteki 3 p hidrok-si dehidrogenazın anahtar rolü olduğu konusunda yayınlar vardır.
3. Gonadarş
10 yaş civarında, gonadostat yavaş yavaş ortadan kalkmaya başlayınca, GN-RH önceleri sadece geceleri
pulsasyonlar şeklinde salgılanmaya başlar. Giderek bu salgı ve pulsasyon hem artar hem de gündüzlere yansır.
Bunun sonucunda FSH ve LH salgıları oluşur.
FSH salgısı daha erken başlar. Bu da ovarial folikülleri uyararak östrojenlerin artmasını sağlar.
Ancak bu dönemde ilginç bir şekilde FSH ve LH salgısı, ovarial steroidlerin henüz kontrolünde değildir. Östrojen
salgılanmasının giderek artması, sekonder seks karakterlerinin yavaş yavaş belirmesini sağlar.
Gonadarşın başlaması, bir anlamda da hipotalamusun olgunlaşması demektir.
Menstrüel siklusta rol alan organlardan ilk oluşanı bu durumda hipotalamus olmaktadır.
27
PÜBERTE PREKOKS
Pubertal değişikliklerin 8 yaşından önce başlaması, puberte prekoks olarak adlandırılır. Genellikle ilk
belirti hızlı boy uzaması ve bunu takiben görülen te-larş ve pubik kıllanmadır. Bazen menarş'da ilk belirti
olabilir.
Püberte prekoks kız çocuklarında, erkeklere göre 5 misli fazla görülür.
Puberte prekoks'un 2 tipi vardır
1.
GN-RH'ya bağımlı (Tam puberte prekoks Gerçek puberte prekoks - Santral püberte prekoks)
2.
GN-RH'dan bağımsız (Kısmi püberte prekoks Psö-do puberte prekoks - Periferik püberte prekoks)
GN-RH Dependent püberte prekoks
GN-RH'ın erken pulsatif salgılanmasına bağlı gelişir.
Hakiki puberta prekoks'un nedeni, hipotalamus - hi-pofiz ve över aksının erken gelişim göstermesidir. Bir diğer
deyişle erken püberteye neden olan hormonların erken matürasyon kazanmış glandlardan salgılanmasıdır.
28
Prekoks pubertenin muhtemel görülme sıklığı ve sınıflandırılması
Erken Pubente nedeni
Kadın
Erkek
idiyopatik
% 74.0
% 74.0
MSS problemi
% 7.0
% 7.0
GnRH-Bağımlı (Hakiki Prekoks)
%11.0
GnRH-Bağımsız (Prekoks psödopuberte)
Ovaryan (Kist veya tümör)
%60-70
Testiküler
% 10.0
McCune - Albright sendromu
% 5.0
% 1.0
Adrenal teminize edici tümör
% 1.0
% 0.0
Adrenal maskulinize edici tümör
% 1.0
% 22.0
Ektopik gonadotropin üretimi
% 0.5
% 0.5
Bu grubun ortak özellikleri
•
Etyolojik neden hemen her zaman hipotalamus hipofiz akşındadır.
•
Püberte sırası çoğu kez bozulmadan ortaya çıkar. Ama bu her zaman geçerli değildir.
•
Gelişim hemen her zaman izoseksüel yöndedir.
•
Ovulasyonları vardır ve hamile kalabilirler.
•
Birkaç istisna dışında, kemik yaşları kronolojik yaştan önde gider (istisna durumlardan birisi hi-potiroididir).
•
Prematür menopoza neden olmaz.
•
Geçici bir süre için yaşıtlarından daha uzun olular ama epifizleri erken kapandığı için kısa boylu kalırlar. Bu
yüzden dişlerdeki gelişim iskelet sisteminden daha çok kronolojik sıraya uyar.
Gerçek puberte prekoks nedenleri
1. İdiyopatik: (% 75) infantil dönemde de görülebilir. Ancak en sık görülme yaşı 6-7'dir ve kız çocuklarında
daha sık görülür. Aile öyküsü mutlaka alınmalıdır. Çünkü özellikle erkek çocuklar için otozomal resesif geçiş
gösterir. Adrenarş veya menarş ilk belirti olabilir.
Ovarial steroidlerin uyarısı ile GH ve IGF-I miktarları, yaşlarına göre artmış olarak bulunur.
2. MSS tümörleri: Kız ve erkek çocukta eşit görülürler. GnRH'ı baskılayan sistemleri devre dışı bırakarak veya bu
tümörlerin büyümesini durdurmak için verilen radyoterapiye bağlı olarak, puberta prekoks yaptıkları
düşünülmektedir.
a. Hamartom: Tüber cinerium hamartomları ki bunlar 3. ventrikül duvarının malformasyonu sonucu ortaya
çıkarlar. Pulstatif GnRH salgılayan hücrelere sahiptirler. Püberte prekoks yanı sıra konvülziyon-lar, zeka
geriliği, başağrısı, görmede bozukluklar ve dismorfik sendroma yol açabilirler. Genç kızlarda en sık görülen
MSS kökenli puberte prekoks yapan tümördür.
b. Hipotalamusa yakın kraniofarengioma, optik gliom, astrositom, supraselüler teratom, sarkoid granülom
29
c. Pineal tümörler: Sadece erkek çocuklarında püberte prekoks yaparlar. Bunun nedeni anlaşılmış değildir.
3. Nontümoral nedenler:
a. von Rechling-Hauser hastalığı (Nörofibromatozis)
b. Raşitizme bağlı anormal kafa gelişimi
c. Kafa travmaları: 1-2 ay sonra puberte prekoks yapar.
d. Postkraniyal radyasyon
e. Uzun süreli hipotiroidizmli çocukların az bir kısmında gerçek erken püberte görülebilinir. Bunlarda sella
tursika genişlemiştir ve galaktore vardır. Erken meme gelişimine neden olabilirler. Kemik yaşları genellikle
geride kalır. Tiroid replasman tedavisi ile hem sella tursika genişlemesi, hem meme gelişimi durdurulabilir.
İnkomplet püberte perokoks
(Psödo Puberte Prekoks)
(GnRH - independent psödo prekoks)
Bunlarda genel etyolojik neden, ovarial ve adrenal kaynaklı seks steroidlerinin artışıdır. Ama bu androjen-ler
gonadlardan veya adrenal korteksten salgılanmaz.
Bu grubun ortak özellikleri
• Etyolojik neden her zaman overadrenal aksıdadır.
• Püberte sırası bozulmuştur.
• Ovulasyon olmaz ve hamile kalamazlar.
• Heteroseksüel yönde de püberteye girebilir.
• Çoğunlukla ilk bulgu menoraji tarzında kana malardır.
Psödopuberte prekoksun etyolojik nedenleri
1.
ƒ
Över tümörleri:
Granüloza hücreli tümörler: (En sık) Özellikle ös-trojen salgılayan bu tümörlerde, artmış östrojen ve androjen
ara ürünleri püberteyi başlatır. % 80 vakada pelvik kitle vardır, ilk bulgu her zaman vajinal kanamadır.
ƒ
Disgerminoma: HCG salgılayarak, overlerdeki te-ka interna ve gonadal stroma hücrelerini uyarıp, androjen
salgısını artırırlar.
ƒ
Arrhenoblastoma: Lipid hücreli tümörler direkt androjen salgılarlar.
ƒ
Koriyokarsinoma: HCG salgılar ve teka interna ve gonadal sroma hücrelerinden androjen salgısını artırırlar.
2.
Otonom över folikül kistleri: Çocuklarda östrojen salgılayan kitlelerin en sık görülenidir.
Eğer kendiliğinden rüptüre olursa püberte prekoks düzelir.
3. Mc-Cune Albright sendromu: Kistik fibroz, displazi, ciltte kahverengi makûller (cafe au lait), tasial asimetri
ile karakterize bir sendromdur.
Bu sendromda seksüel erken gelişimin nedeni, överlerde östrojenin otonom bir biçimde erken
salgılanmasıdır. Överlerde çok sayıda folikül kistleri vardır.
Mc-Cune Albright sendromunda östrojen seviyeleri yüksek, FSH ve LH seviyeleri düşüktür. Mc-Cune Albright
sendromu, Cushing, akromega-li, hipertiroidi ve hiperparatiroidizm ile birlikte bulunabilir.
30
Bu hastalıkta boy kısa değildir. Hatta gigantizm ile birlikte bile bulunabilir.
4. Peutz-Jegers sendromu: Gastrointestinal polipo-zis, deride mukokütanöz lekeler ile karakterize bu
sendromda puberte prekoks nedeni, ovarial bir stroma tümörü ile birlikte bulunmasından kaynaklanır. Bu
tümör en sık granüloza hücreli tümördür.
5. Feminizan adrenal tümörler: Çok nadirdir. DHE-A-S bunlarda yükselmiştir.
6. Konjenital adrenal hiperplazi
7. Ektopik gonadotropik (FSH-LH) hormon üreten tümörler
Koryonepitelyoma
Ovarial disgerminoma
Hepatoblastoma
Bunlarda pelvik veya abdominal kitleler ile asit de bulunabilir.
Erken puberte nedenleri
Gerçek erken püberte (Komplet veya İzoseksüel)
•
Hipotalamik Hipofizer
- İdiyopatik
- Nörojenik
- Aşın somatik gelişme
Yalancı erken püberte (inkomplet±İzoseksüel+Heteroseksüel)
Över tümörleri ve kistleri
•
Nöroendokrin
- Prematür telarş
- Hipotiroidizm
- İzole LH salimimi
•
Adrenal
- Prematür adrenarş
- Konjenital adrenal hiperplazi -Tümör
•
Gonadal
- Otonom steroid sekresyonu
•
Ektopik
- Otonom hCG sekresyonu
•
Eksojen
- Anabolik veya kontraseptif steroidler
•
Suni
- Yabancı cisim
- Tümör
- Seksüel taciz
31
Tanı
Erken puberte tanısında şunlar yapılmalıdır
Fizik tanı
•
Tannen evrelerine göre gelişimin tespiti
•
Dış genital organların tespiti
•
Abdominal, pelvik, nörolojik muayene
•
Artmış androjene ait bulguların araştırılması
•
Özel Bulgular: Mc-Cune Albright, hipotiroidizm Laboratuvar tanı
•
Seri halinde kemik yaşı tayini (el bilek grafisi)
•
Kafa grafisi, CT, EEG
•
FSH, LH, HCG tayinleri
•
Tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4)
•
Steroidlerin tayini (DHEAS,17-OH-progesteron,
Tedavi
Püberte prekoks tedavisinde ele alınması gereken ana noktalar şunlardır:
-
İntrakraniyal hastalığın tanınması ve tedavisi
-
Normal pubertal yaşa kadar gelişmenin durdurulması
-
Gelişmiş prekoks kabiliyetlerinin durdurulması veya yok edilmesi
-
Maksimum erişkin boya ulaşılabilmesi
-
Emosyonel problemlerin azaltılması
-
Tacizden korunma ve gerekiyorsa kontrasepsiyon uygulanması
Bu açıdan konuya yaklaşılınca, etyolojik nedenin tam olarak tespiti büyük önem taşır. Çünkü etyolojik nedene göre
tedavi planlanacaktır
Eğer etyolojik neden över veya adrenal tümörü ise, hayat tehdit altındadır demektir. Birinci seçenek
gecikmeden operasyon olmalıdır.
Bunun dışındaki psödopuberte prekoks olgularında, pri-mer hastalık bulunmalı ve tedavisi yapılmalıdır.
Aslında psödopuberte prekoksu daha ciddi bir hastalığın semptomlarından birisi olarak görmek gerekir. Örneğin
neden KAH ise glukokortikoidler kullanılırken, McCune Albright sendromunda östrojenlerin baskılanmasına için
özellikle MPA tercih edilmelidir. Peutz-Jegers sendromu-nun arkasında bir ovarial gonadal stroma tümörü
olabileceği düşünülmelidir. Yapılan araştırmalarda hiçbir organik neden bulunamamışsa olay büyük ihtimalle
idiyopatik püberte prekokstur. Ana amaç boyun kısa kalmasının engellenmesidir. Bu amaçla MPA, GnRH
analogları, dana-zol, siproteron asetat gibi çeşitli seçenekler vardır.
Prensip, epifizlerin erken kapanmasına neden olan östro-jen seviyelerini düşürme veya kemikte var olan östrojen
reseptörlerini kapatmaktır. Bu ilaçlar arasında, tartışmasız ilk seçenek GnRH analoglarının kullanılmasıdır. GnRH
Analogları: (Leuprolid, buserelin, nafarelin, go-serelin)
Bunlar verildikten yaklaşık 7-14 gün sonra, hipofiz ön lo-bunda down regülasyon oluşturarak FSH ve LH'ı kuvvetli
bir şekilde baskılar. FSH'ın azalması överden E2 azalmasına neden olur. Kandaki E2'yi ideal olarak 10 pg/ml altına
düşürmek ana amaçtır. Çünkü bu seviyedeki E2, kemiklerde linear uzamayı uyaran seviyedir. Üstelik adrenarşın bozulmasına da neden olmamaktadır. MPA, danazol, siproteron asetat, östrojen reseptörlerini kapatırlar, kandaki E2
seviyesini bir miktar azaltırlar ama kemik matüritesi üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Androjenik etkiler (hirsutizm,
virilizasyon gibi) ön planda ise ve bunların baskılanması isteniyorsa, antiandrojenik ilaçlar kullanılabilinir. GN-RH
analogları, ketokanozol, siproteron asetat gibi.
32
GECİKMİŞ PÜBERTE (PÜBERTE TARDA)
Bir kız çocuğunda 17 yaşına kadar püberte belirtilerinin görülmemesi gecikmiş püberte olarak adlandırılır.
Genellikle bu olay genetik veya hipotalamus hipofiz akşındaki bir bozukluktan kaynaklanır.
Eğer püberte bulguları oluşmuş ama menarş başlama-mışsa, periferik amenore olarak değerlendirilir.
Püberte tarda başlıca 3 başlık altında incelenir:
1. Hipergonadotrop hipogonadizm (% 43): Burada FSH ve LH değerleri postmenopozal döneme uyacak şekilde
yükselmiş, E2 seviyeleri ileri derecede düşmüştür. Kemik yaşı kronolojik yaştan geridedir.
• Gonadal disgeneziler: Bu grubun en sık görülen nedenidir. Gonadal disgenezilerin en sık görüleni ise Turner
sendromudur. 45 XO karyogram, kısa boy, steak gonadlar ve stigmalar ile tanınabilinir. Ancak mozaik formlarda
bu stigmalar bulunmayabilir. Svvyer sendromu 46 XY karyogramı, uzun boyu, iyi gelişmemiş göğüsleri ile
tanınabilinir.
• Rezistans ovari sendromu: Karyogram 46 XX'tir. Esas olay överde FSH ve LH reseptörlerinin olmamasıdır.
• 17 a hidroksilaz eksikliği: Hipertansiyon artmış progesteron, aldesteron ve DOC seviyeleri ile tanınabilinir.
• Orak hücreli anemi: % 20'sinde olabilir.
• Kazanılmış över hasarı: (Över torsiyonu)
2. Hipogonadotropik hipogonadizm (%31): FSH ve LH ileri derecede düşmüştür ve çoğu zaman 6 lU/L'den
azdır. E2 yapımı bu yüzden ileri derecede azalmıştır. Kemik yaşı kronolojik yaştan geridir
•
Fizyolojik gecikme: Bu grubun en sık görülenidir. Genetik, beslenme bozuklukları ve aşırı egzersiz gibi nedenlerle
ortaya çıkar. Familyal olabilir.
•
Kallman sendromu: İzole GnRH yokluğuna bağlı gelişen bir hastalıktır. Anosmi, görme bozukluğu, tek taraflı
renal agenezi ve yarık damak-dudak anomalileri ile birlikte bulunabilir.
•
Kraniofarengioma: Gecikmiş püberteye en sık neden olan tümördür. Rathke kesesinden gelişir. En sık 6-14 yaşlar
arasında ortaya çıkar. Direkt kafa grafisin-de anormal sella ve % 70 vakada kalsifikasyon görülmesi tipiktir.
•
Anoreksia nevroza
•
Rejional ileitis
•
Renal hastalık
•
Aşırı egzersiz
•
Kronik hastalıklar
•
Konjenital adrenal hiperplazi
•
İzole GH eksikliği
•
Hipotiroidizm
•
Prolaktinoma
•
Cushing sendromu
3. Ögonadotropik gecikmiş püberte (% 26): FSH ve LH seviyeleri çoğu zaman normaldir. E2 seviyeleri değişken
olabilir ama düşük değildir. Menarş dışında diğer püberte bulguları mevcuttur.
Bunun başlıca 2 nedeni vardır:
a. Testiküler feminizasyon
b. Periferik amenore: (Rokitansky - Küsthner Hauser,
Müllerian agenezi, imperfore hymen, vajinal septum)
Bu grupta kemik yaşı gecikmemiştir.
Tedavi
Etyolojik nedene yöneliktir.
Hem püberte prekoks hem püberte tarda yapabilen 3 durum vardır.
33
1. Hipotiroidi
2. KAH
3. Kraniofarengioma
Geç pübertede tanı
Geç pübertede ayırıcı tam
İdiyopatik
Kısa
Düşük/
Normal
Normal
Düşük/
Düşük/
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
İzole
gonadotropin
Normal
Düşük
Prepübertal
Düşük
Normal
Normal
Normal
Düşük
Prepübertal
Düşük
Normal
Normal
Kısa
Düşük
Prepübertal
Düşük
Düşük
Prepübertal
Düşük
Yüksek
Aşırı cevap
Düşük
eksikliği
Kaliman
sendromu
Hipofizer
yetersizlik
hipotalamo-
Büyümede
hipofizer tm
yavaşlama
Gonadal
disgeneziler
Kısa
34
Genellikle
düşük
Düşük/
Normal
Normal
Anosmi/
Hiposmi
Normal
Normal
Normal
Normal
XO
Normal
Gecikmiş piiberte nedenleri
Marsshall-Tanner sınıflaması
1. Hipergonadotropik hipogonadizm(%43)
Puberş
• Ovarial yetersizlik (anormal karyotip) % 26
Puberşjn basamakları
- Turner
Evre I: Preadolesan.
- Svvyer
Vellüs kılları vardır.
- Mikst gonadal disgenezi
• Ovarial yetersizlik (normal karyotip)
-46 XX: Rezistans ovari sendromu
Evre II: 11 yaş.
Labium majus üzerinde hafif kıllanma ve pigmentasyon. Kıllar düzgün ve pigmentasyon az.
2. Hipogonadotropik hipogonadizm (% 31)
Evre III: 12 yaş.
• Reversibl(% 18)
Daha çok ve sık, koyu, kıvrıntılı, sert kıllanma. Daha
belirgin pigmentasyon
- İdiyopatik (fizyolojik) ( %10)
- Anoreksia nevroza
- Kilo kaybı
- Primer hipotiroidizm
- Konjenital adrenal hiperplazi
- Cushing sendromu
- Prolaktinoma
• İrreversibl (%13)
- GnRH defekti (Kallman-De Morsier)
- Angelman sendromu
Evre IV: 12,5 yaş.
Yetişkin tipte ancak daha az alanı kapsayan kıllanma
vardır.
Telarş
Telarşın basamakları
Evre I: Preadolesan.
Meme ucunda hafif çıkıntı.
Evre II: 11 yaş.
Meme ve papillada hafif çıkıntı.
Evre III: 11,5 yaş.
- Lavvrence Moon - Biedl sendromu
Meme ve areolanın daha fazla büyüme ve gelişmesi.
- Hipopituitarizm
Evre IV: 12 yaş.
- Konjenital SSS defektleri
- KraniofaringiomaA
Areola ve papilla meme dokusundan farklı bir çıkıntı
yapar.
- Habis hipofiz tümörleri
Evre V: 13,5 yaş.
3. Ögonadizm (% 26)
- Mû'llerian agenezi (% 14)
Sadece meme dokusu ve papilla matürasyon uğramıştır.
- Vajinal septum
- İmperfore himen
- Androjen insensitivite sendromu
- Rokitansky - Küshner Hauser
- Pozitif feed-back yetersizliği
35
STEROİD HORMONLARIN YAPILARI VE ADLANDIRILMALARI
Tüm steroid hormonlarda, temel yapı, per-hidro-sik-lo-pentan fenantren molekülüdür. Bu molekül 3 tane 6
karbonlu ve bir tane 5 karbonlu halkadan oluşmuştur.
1. Benzen halkası
2. Naftalen halkası
3. Fenantren halkası ve 5 karbonlu son halka siklo-pentan halkasıdır
Seks steroidleri sahip oldukları karbon atomlarının sayısına göre 3 ana gruba ayrılırlar.
21-karbonlular: Kortikoidleri ve progesteronları kapsar ve temel yapı "pregnan" çekirdeğidir.
19-karbonlular: Tüm androjenleri kapsar ve "andros-tan" çekirdeği temel yapısını oluşturur.
18-karbonlular: Östrojenleri kapsar ve temel yapı "es-tran" çekirdeğidir.
Bu temel halkaya ekler ilave edilirse çok farklı özellikleri olan farklı steroidler ortaya çıkar. Eğer bu ekler, halka
düzleminin altında ise a, üstünde ise b olarak adlandırılır.
Temel yapıda çift bağların sayısı en, dien ve trien olarak belirtilir.
Bunun yanı sıra OH grupları, bağlandıkları karbonun sayısını gösterilir ve 1, 2 veya 3 OH grubu ol, diol ve triol
olarak belirlenir.
Östradiolde 2 OH grubu vardır.
17- β-Östradiolde 2 OH grubu vardır ve düzlemin üstündedir. Son olarak söylenen ise keton grupları olur.
Bunlar bağlandıkları karbon numarasına 1, 2 ve 3 grup olarak ilave edilir.
One, dione ve trione olarak okunur.
Dehidro kelimesi, bu yapıdan iki hidrojenin çıkarılması demektir.
Deoksi kelimesi bir 02'nin çıkarılması demektir.
Nor kelimesi bir karbonun çıkarılması demektir.
∆ Kelimesi de çift bağın yerini gösterir.
36
37
Plasenta
Şekil
Plasenta koryon frondosum (fetal) ve desidua bazalisten (maternal) oluşur. Olgun bir plasenta 18-20 cm
çapında, 500-600 gr ağırlığında, 1,5-2 cm kalınlığındadır. Maternal tarafı kotiledonlar, fetal tarafı zarlar ile
kaplıdır. Umbilical kord fetal yüzün ortasından plasentaya girer ve plasentaya değdiği anda 3 kola ayrılır. Normal
bir plasentada 15-20 lob vardır. Ve bunlar tamamen fetal orjinlidir. Her bir lob bir ana villüs ve onun
dallarından oluşmuştur. Her bir lob 10-20 kotile-don içerir ve kotiledonlar maternal uteroplasentar kan
damarlarının oluştuğu yerdedir. Villuslar esas olarak mezodermal bir çekirdek ve onun etrafını kaplayan
trofoblastlardan ibarettir. Olgun plasentada, korion plaktan çıkarlar ve bir ağaç gibi dallanarak bazal plaka
kadar uzanırlar.
Bir kısmı bazal plağa değerken çoğu bazal plağa kadar erişemez.
Ana villus sapında duvarları konnektif doku içeren arter ve venler varken, terminal villuslarda sadece kapil-lerler
vardır. Arterler umblikal arterin dallanmalarıdır. Villuslar etrafında tek sıra sitotrofoblast (Langhans hücreleri)
ve en dışta da, intravillöz mesafedeki maternal kan ile temas halinde olan sinsitiyotrofoblastlar vardır. 20.
haftadan sonra sitotrofoblastlar kaybolur ve sadece sinsitiyotrofoblastlar kalır. Maternal kan arterler vasıtası ile
intravillöz boşluğa fışkırtılır. Villuslar içerisindeki fetal kan ile direkt karşılaşmadan, madde değişimi belirli kurallar
dahilinde burada gerçekleşir.
Plasentada villus ve kotiledon oluşumu 14. hafta sonunda tamamlanır.
Şekil: Erken gebelikte koryon frondosum ve koryon laeve. Desiduanın üç kısmı (bazalis,
kasularis ve pariatalis ya da vera) da gösterilmiştir.
38
Plasntanın embriyojenik oluşumu
Ovulasyondan 6 gün sonra endometriuma implantasyon gerçekleşir.
7-8. günde, sitotrofoblastlar bir taraftan endometrium içine invaze olurken, bir taraftan da bölünerek çoğalmaya başlarlar. Yapısal olarak daha matür ve multinukleuslu sinsitiyotrofoblastları oluştururlar. Esas HCG salgılayan bu hücrelerdir. Sitotrofoblastlar gibi mitotik aktivitesi olmayan bu hücreler, desidual invazyonun ana
unsurunu oluştururlar.
9-11. günde, maternal kapiller ve venaların tıkanması sonucu, lakû'n adı verilen ufak kan gölcükleri oluşur.
(Laküner Period) Bu lakünler ileride intravillöz boşlukları oluşturacaktır.
13-18. gün Lakünler arasına doğru uzanan villuslardaki sitotrofoblastlar mezenkimal dokuyu oluştururlar. Prolifere olan trofoblast hücreleri sekonder ve tersiyer villusları oluştururlar. Yine trofoblastlardan oluşan mezoblast villöz ka pil terlerin etrafında, onları destekleyen stromal bağ dokusunu meydana getirir. Daha sonra umbilical kordu oluşturacak olan "Embriyonik Body Stalk' stromal dokuya invazyon yapar. Eğer bu invazyon gerçekleşmezse fetus bu aşamada ölür.
18-21. gün Tersiyer Villuslar 2-3 mm uzunluğuna erişir. Önce kapillerler sonra da blastoderm içine yayılmış umbilical damarlar oluşur. Fetoplasentar dolaşım başlamıştır.
21-40. gün villuslar artık yapraklı ağaç dallarını andıran görünüm almışlardır. Endometrium içine doğru büyüyen
bu kısma Koryon Frondosum, endometrial kavite tarafında kalan kısma da koryon leavi denir.
40-50. gün Kotiledonlar oluşur
80-225. gün Plasentanın gelişimi devam eder.
225-287. gün Hücresel proliferasyon durur ancak hücresel hipertrofi devam eder.
İnsan Plasentasının 4 özelliği vardır.
1- Diskoid özelliği:
Plasenta disk şeklindedir.
2- Desidual özelliği:
Trofoblastların desiduayı işgali ile oluşur. Yani oluşumunda desidua da rol alır.
3- Hemokoryal özelliği:
Fetal kan ile matemal kan karışmaz.
4- Koriyoallantoik özelliği:
Korion ile allantoisin kesiştiği yerden oluşur.
Plasentanın görevleri
1- Baraj görevi: Gebelik boyunca fetal ve maternal kanı sinsitiyokapiller bir zar ile birbirinden ayrılmıştır. Ayrıca
fetusu enfeksiyonlardan koruyucu bir bariyer görevi vardır.
2- Solunum ve boşaltım görevi: Fetus 02 ihtiyacını intervillöz aralıktaki maternal kandan sağlar, C02' i yine bu
araya verir. Yani adeta bir akciğer gibi çalışır. Miad bir fetusun bir dakikalık 02 ihtiyacı yaklaşık 5 litredir.
Gaz değişimleri dışında, fetal taraftaki metabolizma atıkları da plasenta vasıtası ile anneye aktarılır.
Olgun bir plasentanın kesitinde 3 tabaka ayırd edilir.
a) Korial Plak: (Fetal taraftadır.) Amniyon ve korion zarlar ile villus kökleri vardır. Bu tabaka fetal kökenlidir.
b) Substant: Tüm villusları ve intervillöz mesafeyi kapsar. Fetal kökenlidir.
c) Bazal Plak: Desidua bazalis üzerindeki tabakadır. Desidua spongiosa ve kompakta ile maternal arter ile venleri
ihtiva eder. Feto maternal kökenlidir.
Plasentanın ana birimi koriyonik villuslardır. Bu villusla-rın duvarını dıştan içe 5 tabaka oluşturur.
1- Aktif sinsitiyotrofoblast tabakası
2- Sitotrofoblast tabakası
39
3- Bazal membran: konnektif dokudan oluşmuştur. Langhans hücrelerine rastlanılır.
4- Fetal damar kapitel endoteli
5- Fetal kan
Villusların toplam değişim yüzeyleri 12-20 m2 ve toplam kapiller uzunluğu 50 km'dir.
Şekil
3- Plasentanın transfer görevi: Plasental transfer belli kurallara bağlı olarak gerçekleşir ve başlıca 2 tip
transfer vardır.
A- Pasif transfer
Genellikle moleküler ağırlıkları küçük olan maddelerin hiç veya çok az enerji harcanarak geçirilmesi esasına
dayanır.
1- Basit Diffü'zyon
Çok yoğundan az yoğuna geçiş prensibi ile gerçekleşir. Mol ağırlıkları 1000'den küçük olan maddeler, yağda
eriyebilen maddeler, su, üre ve gazlar bu yol ile geçer. Yağda eriyen A, D, E ve K vitaminleri de bu yolu kullanır.
İlaçların geçişi de genellikle bu yol ile gerçekleşir. Özellikle mol ağırlıkları 1000'den küçük olan, yağda eriyebilen,
albumine bağlanarak taşınan droglar plasentadan bu yol ile geçerler.
Heparin ve insülin gibi yüksek molekül ağırlığına sahip olan droglar plasentayı geçemez. Buna karşın albumine
bağlanarak taşınan vvarfarin ve aspirin -gebelikte albumin seviyesi azaldığı için kandaki serbest seviyeleri artmış
olduğundan fazla miktarda plasentadan geçer.
Yağda eriyen maddeler ve droglar plasentadan çok kolay geçerken, suda eriyenlere aynı kolaylık gösterilmez.
İyonize drog molekülleri suda rahat eridiklerinden bu yolu kullanamazlar.
2-Kolaylaştırılmış Diffüzyon
Gradiyan farkına bakmaksızın basit diffüzyon ile geçiş prensibini içerir. Bu yol özellikle glukoz için geçerlidir.
HPL kontrolünde ve basit dizffüzyona göre daha hızlı bir yoldur. Bu yoldan glukoz dışında düşük molekül
ağırlıklı, yağda eriyebilen ve düşük elektrik yüklü maddelerde geçebilir.
3-Aralıklardan Geçiş (Kaçış)
Plasental membranlarda küçük yırtılmalar olabilir ve yırtıklardan fetal hücreler maternal sirkülasyona geçebilir.
Eritrosit ve lökositler bu yol ile anne kanına geçebilir. Ablatio plasenta, amniyosentez, sezaryan gibi olgularda
bu geçiş artar. Rh uyuşmazlığına rol açan mekanizma budur.
B- Aktif transfer
Büyük molekül ağırlıklı ve suda eriyen maddeler, plasentayı belli sistemlerin yardımı ile ve enerji harcanarak
geçebilirler. Bu geçişi de kontrol eden hormon HPL'dir.
a- Pinositoz (fagositoz): Burada transportu sağlayan özelleşmiş Haufbauer hücreleridir. Geçireceği maddeyi
fagosite ederek, karşı tarafa bırakır. Bu yol ile geçenlerin başında IgG, albumin, demir ve transferin
gelmektedir. IgG dışındaki diğer immünglo-binler, önce aminoasitlerine ayrılır, sonra plasentadan geçirilir. Bazı
viruslarda bu yol ile geçebilmektedir.
40
LDL kolesterol de bu yol ile sinsitiyotrofoblast içine alınır ve progesteron sentezi için kullanılır
b- Enzimler Aracılığı ile geçiş: Suda eriyen vitaminler (B-C), aminoasitler, anorganik iyonlar bu yol ile geçmektedir.
Plasentanın hormonal görevi
Plasenta inanılmaz ve çok yönlü bir geçici endokrin organ olarak düşünülmelidir. Över ve adrenal korteks gibi
streoid hormonları, hipofiz ve hipotalamus gibi protein hormonları ve gebeliğe özel birçok hormon ve enzimleri
salgılar. Bu hormon ve enzimler karışık bir kontrol mekanizması ile birbirlerinin salgılanmasını düzenlese de,
gerçek patron fetustur. Plasentada hormon üretimi sinsitiyotrofoblastlarda gerçekleşir. Gebelikte artıp da
sinsitiyotrofoblastlarda üretilmeyen 3 hormon vardır.
1. AFP
2. Prolaktin
3. Relaxin
HCG (İnsan Koryonik Gonadotropini)
Glikoprotein yapısındaki bu hormon, sinsitiyotrofoblastlarda üretilir. Hem immünolojik hem biyolojik olarak LH'ın
benzeridir. Moleküler yapı olarak da TSH'a benzer.
HCG, a ve P subunitelerinden oluşmuştur, a subunite-si bütün hipofiz hormonlarının a subunitesine benzer. P
subunitesi ise spesifiktir.
ilk olarak ovulasyondan 8 gün, yani implantasyondan 1 gün sonra salgılanır. Salgısı giderek artar ve 70-80.
günde pik yapar. Bundan sonra 20. haftaya kadar belirli bir oran içerisinde azalarak gelir. 20. haftadan gebelik
sonuna kadar, kandaki seviyesi sabit kalır. Doğumdan 2-3 hafta sonra sıfırlanır.
Görevleri
1- Korpus Luteumun ömrünü uzatmak: Korpus Luteum 14 günlük ortalama bir ömre sahiptir ve esas görevi
10 gün kadar progesteron salgılayarak, endometriumu implantasyona hazırlamaktır. Progesteron gebeliğin
devamı için şart olan bir hormondur, işte HCG, korpus luteumun ömrünü yani progesteron salgılaması
potansiyelini, plasental progesteron salgısı başlayıncaya kadar uzatır. Bir diğer deyişle korpus luteum ömrünü
14 günden 14 haftaya kadar taşır.
2- Erkek fetusta, iç ve dış genital organların oluşmasında, fetal testisin leyding hücrelerinden salgılanan
testosteron şarttır. İşte leyding hücrelerinin testosteron salgısını uyaran ve ayarlayan hormon HCG'dir. Bu
etkisi 20. haftaya kadar geçerlidir. 20. haftadan sonra, bu görevi fetal hipofizden salgılanan LH üstlenir.
3- Fetal adrenal korteksde steroid biosentezini uyarır.
4- Progesteron, plasental aktivin ve inhibin ile birlikte, fetal doku reddini engellemede rol oynar. Buna karşın,
HPL gibi periferik insülin direnci oluşturmaz ve meme gelişiminde rol almaz.
HCG ikiz gebelikte fizyolojik olarak artar. Artışının patoloji gösterdiği durumlar ise şunlardır:
• Mol hastalıkları
• Down sendromu
• RH uyuşmazlığında izoimmünizasyon gerçekleşmiş ve plasenta hidropsa bağlı büyümüşse
• Gebelik dışında germ hücreli tümörlerin varlığında
Erken gebelik döneminde (5-HCG seviyeleri her iki günde bir kendisini ikiye katlar. Eğer bu ikiye katlanma
gerçekleşmezse, gebelik ile ilgili mutlak bir patoloji var demektir. Gebelikte azaldığı durumları da şöylece
sıralayabiliriz.
1- Ektopik gebelik
2- Abortus
3- 18 Trizomi = Edvvards Sendromu
41
P-HCG'nin Tıp'ta kullanımı
1- Gebeliğin erken ve kesin tanısı
2- Ektopik gebelikte USG ile birlikte kullanılarak erken tanının yapılması
3- Mol Hastalıklarının teşhis ve takibinin yapılması
4- 20.haftaya kadar olan dönemde, fetal iyilik halinin araştırılmasında kullanılan tüm tarama testlerinde
marker olarak kullanılması Bu testler
1- 1 Trimestr Trizomi Tarama Testi
2- 3'lü Marker Tarama Testi
3- 4'lü Marker Tarama Testi
4-İntegre test (1+3)
Gebelikte, aşırı arttığı durumlarda, TSH'a molekû'ler yapı olarak benzemesinden dolayı hipertiroidi oluşturabilir. Özellikle MOL hastalıklarının % 10'unda görülen bu hipertiroidi, kötü prognoz bulgusu olarak kabul
edilir.
Ayrıca hyperemezis gravidarum oluşumundan, en fazla suçlanan gebelik hormonudur. Özellikle subklinik
hipertiroidisi olnlarda bu hastalık sık görülür.
Plasentada p-HCG salgısını düzenleyenler
-
Koryonik GN-RH pulsasyonları
-
Koryonik Aktivin (artırıcı) - Koryonik İnhibin (azaltıcı)
-
İnterlökin - 6 (modüle edici)
ilk olarak 3. gebelik haftasında tespit edilir ve 4-5. haftada pik yapar.
Kandaki ölçümü gebelik ayına göre değişir ama 4-40 mcg/mL sınırları içinde kalır. 4 mcg/mL altına düşmesi
kesin plasental yetersizlik tanısı koydurtur. Plasenta doğduktan sonra, kandaki seviyesi 24 saat içerisinde
sıfırlanır.
İmmünolojik ve biolojik olarak GH'a benzer. GH gebelikte azalır. Muhtemelen GH'nin görevini üstlenir.
Özellikle fetusun, gebeliğin ilk 3 ayındaki büyümesini IGF-I ve IGF-II seviyelerini düzenleyerek sağlar.Yapı olarak
prolaktine de benzer.
Fetusun 3. ayından sonraki büyümesi ise, fetal pankreastan salgısı 12. haftada başlayan insülin vasıtası ile
olmaktadır.
Plasentada HPL salgısını düzenleyen faktörler bilinmemektedir. HPL 'nin Gebelikteki Görevleri
1- Maternal Lipolizi artırarak, serbest yağ asitleri miktarını maternal serumda artırır. Bunlar annenin gebelikteki
temel enerji kaynağıdır
2- Periferik insülin rezistansını artıran başlıca hormondur. Glukozun periferik up-take'ini böylece engelleyerek,
kan glukozunun yükselmesine neden olur. Glukozun kolaylaştırılmış difüzyon ile fetusa geçmesine de yardımcı
olur. Periferik insülin direnci, maternal insülinin salgılanmasını artırır. Artan insülin ise, plasentadan HPL
salgılanmasını artırır. Ve gebelik buyunca da bu kısır döngü sürüp giderken, neticede fetusa hep daha fazla
glukoz geçer. (Glukozun, fetus için temel enerji kaynağı olduğu unutulmamalıdır)
3- Glukoneogenezi inhibe eder. Bu etkisi ile ami-noasitlerden glukoz yapılması zorlaşır. Neticede kanda
aminoasit miktarı artar. Bu artan amino asitleri, fetusa aktif transport ile yine HPL geçirir. Azot retansiyonu
yapar. Ketozi-se neden olur.
4- Gebelikte memenin kitlesel büyümesine ve laktasyona hazırlanmasına katkıda bulunur.
5- Maternal eritropoezi artırır. Bilindiği gibi eritrositler gebelikte % 33 oranında artmıştır.
HPL (Human Plasental Laktojen)
Sinsitiyotrofoblastlardan sentezlenen polipeptit yapıda bir hormondur. Gebelik süresince ve plasentanın kitlesi
ile doğru orantılı olarak artar.
HPL, HCG'nin aksine hiçbir tarama testinde kullanılmaz. Mol'de yapımı artarken, ektopik gebelikte azalır.
Plasental site mol'de ise HCG'den daha değerli bir teşhis aracıdır.
42
Progesteron
Gebeliği koruyan ve devamını sağlayan esas hormondur. Progesteron sentezi de plasentada, sinsitiyotrofoblastlarda gerçekleşir. Ve ham maddesi de maternal LDL - kolesteroldür.
Ancak plasenta oluşuncaya kadar, progesteron sentezi HCG yardımı ile, korpus luteumda gerçekleşir. Progesteron sentezini özetleyecek olursak
• 7. Haftaya kadar sadece korpus luteumda yapılır
• 7-10 hafta arası hem korpus luteum, hem plasentada sentezlenir. Bu arada hafif bir devir teslim töreni kanaması
olabilir.
• 10-14 hafta arası ağırlıklı olarak plasentada yapılır. Yavaş yavaş korpus luteum devre dışı kalır.
• 20. Haftaya kadar yapılan tarama testlerinin hiçbirinde ve 20. haftadan sonra plasental yetmezlik tanısında
kullanılmaz. Çü'nki fetus öldükten sonra da salgısı bir süre devam eder.
Progesteronun görevleri
• En önemli görevi endometriumu implantas-yona hazırlamak ve desiduaların oluşumunu sağlamaktır.
• Myometriumu gevşeterek gebeliğin devamını sağlamak
• Anjiotensin N'nin vazopressör etkisini engellemek
• Maternal immünolojik süpresyon ile fetus reddini engellemek
• Fetal adrenal kortekste kortikosteroid ve andro-jen sentezi için hammadde olmak. Çünkü fetal adrenal korteks
3 |3 dehidrogenaz enzimi olmadığı için progesteron sentezleyemez
• Gebelikte periferik insülin direnci oluşturmak
• Gebelikte meme gelişimine katkıda bulunmak
Östrojenler
Plasentada gebelik boyunca artan miktarlarda sinsiti-yotrofoblastlar tarafından sentezlenir. Ama ana maddesi
fetal DHEA-S'dir. Bir diğer deyişle, östrojenler, fe-toplasenter ünitenin koordineli çalışması sonucu sentezlenebilirler.
Plasenta E-| ve E2 de sentezlemesine karşın, gebeliğin majör östrojeni E3 (östriol)'dür. E3 sentezi için ise kilit
enzim sadece fetal karaciğerde ve sadece intrauterin hayatta bulunan 16 a hidroksilaz'dır.
Östrojenlerin sentezlenmesi: Plasentada 17 a hidroksilaz enzimi yoktur. Direkt olarak hiçbir östrojeni
sentezleyemez.
Steroidogenez plasentada pregnenolona ve progeste-rona kadar hatasız işler. 17 a hidroksilaz yokluğu nedeni ile bu aşamada sentez yolu tıkanır. Bu maddeler 17 a hidroksilaz içeren fetal adrenal kortekse geçirilir.
Sadece adrenal kortekste bulunan sulfokinaz enzimi vasıtası ile bu maddeler DHEA-S'a dönüştürülür. DHEAS'in %90'ı fetal karaciğere giderek 16 a hidroksilaz yardımı ile hidroksile olarak 16 a OH-DHEA-S haline gelir.
Bu hali ile plasentaya dönünce önce sülfataz ile 16 a OH-DHEA çevrilir. Sonra aro-mataz enzimi ile E3 (östriol)
oluşur.
DHEA-S'in % 10'u ise fetal karaciğere uğramadan plasentaya gelir. Sülfataz ve aromataz enzimi ile işlem
görerek E^ ve E2 ye dönüşür.
Gebelikte E3'ün görevleri
• Uterusu büyütmek: Miyometrial lifler hem hi-perplazi hem hipertrofiye uğrayarak büyürler
• Uteroplasentar kan akımını düzenlemek
• Miyometrial hücreler içerisinde Ca, ATP, ATPaz depolayarak ve prostaglandin ön maddelerini desidua ve
zarlarda biriktirerek uterusu doğum kontraksiyonlarına hazırlamak
• Fetal sürfaktan yapımına katkıda bulunmak
• Periferik insülin direnci oluşturmak
43
• Memelerin büyümesine ve laktasyona katkıda bulunmak
• Fizyolojik gebelik değişikliklerinde kapsamlı rol oynamak
E3, 20. gebelik haftasından sonra fetoplasental ünitenin en iyi göstergesidir.
20. haftadan önce ise, fetal iyilik halinin tespitinde kullanılan 3'lü ve 4'lü marker tarama testlerinde de görev
alır. HCT (Human Koryonik Tirotropin)
Glikoprotein yapısında bir peptid hormondur. Gebeliğin erken aylarında yükselir sonra seviyesi düşer. Gebelikteki
fonksiyonları tam anlaşılamamıştır. Ancak fetus tiroidinin gelişmesini etkilediği ve bazen annede görülen
hipertiroidiye neden olduğu sanılmaktadır. Bazen annede hipertansiyon yapabileceği ileri sürülmektedir.
Komplet mollerde ileri derecede arttığı gösterilmiştir. HCC (Human Koryonic Corticotropin) Human ACTH
hormonun benzeridir. Maternal adrenal korteks aktivitesini artırdığı sanılmaktadır.
Gebe kadınlarda ACTH plazma seviyesi gebelik boyunca yükselir. Ama yine de (özellikle travaydan önce) gebelikteki seviyesi, gebe olmayana göre daha düşük kalır ve deksametazon ile de süprese edilemez.
Bu durum plasental bir ACTH olabileceğini ve deksa-metazona cevap vermeyenin de bu olabileceğini akla
getirir.
Gebelik spesifik proteinleri (Schvvangerschaft proteinler)
Şu ana kadar 20 tanesi belirlenmiştir. Ge-belik testi olarak kullanılabilinir. Ama ne işe yaradıkları belli değildir. PAPP
(Gebelikle ilişkili plazma proteinleri)
Bunlar 4 tanedir. PAPP-A, PAPP-B, PAPP-C ve PAPP-D Bunlardan PAPP-A, I.Trimestr Trizomi testinde kullanılmaktadır. PAPP-C, morula safhasında sentezlenen bir proteindir ve ektonik gebelik tanısında kullanılabilinir.
Prolaktin
Gebelikte giderek artan bir seviyede maternal kanda bulunur. Ama sinsitiyotrofoblastlardan üretilmez.
Maternal ve fetal hipofizden, desidua ve zarlardan artan miktarlarda üretilir. Bu farklı kompartmanlardan üretilen
PRL'nin de görevleri farklıdır.
Doğumdan önceki 3-4 günkü dönemde de fizyolojik olarak, bir kadın hayatının en yüksek noktasına erişir.
Gebe olmayan kadında 8-20 mg iken bu dönemde 10-15 misli artmış olarak bulunur.
Prolaktinin gebelikteki görevleri
• Memeyi laktasyona hazırlamak (maternal hi-pofizik üretilen)
• Fetal sürfaktan yapımını artırmak (fetal hipo-fizde üretilen)
• Amnios sıvısında su ve tuz metabolizmasını düzenlemek
• Amnios sıvısının anneye yönelmesini engellemek (desidua ve koryonda üretilen)
Gebelikte amnios sıvısında artmış olan PRL, dopamin agonistlerinin verilmesi ile azalmaz; idiyopatik polihidramnios nedeni olarak gösterilir.
44
PLASENTA ANOMALİLERİ
Plasenta ve eklerinin anomalileri
•
Şekil bozuklukları
• Plasental kalsifikasyon
-
Pl. Succentriata
• Makroskopik plasenta lezyonları
-
Pl. Extrakoryalis (en sık)
Subkoryonik fibrin birikimi
-
Circumvailata
-
İntervillöz tromboz
-
Marginalis
-
Enfarkt
-
Pl. Membranacea
-
Hidatiform değişiklik
-
Pl. Anularis
-Primer neoplazm (Korioangiom-Teratom)
-
Pleasentomegali (Anemi - Sifiliz - Diabet)
* Metastaz (Melanom - Lösemi - Lenfoma)
•
İnsersiyon anomalileri
* Maternal ve fetal hastalıklarda plasenta
-
Pl. Adhesivya
Plasental yetersizlik -Pl.
-
Pl. Acreata
-
Anemi
-
İncreata
-
Diabet
-
Pl. Percreata
-
Preeklampsi
•
Umblikal kord girişi
Rh/rh
-
insertio velementoza
* Retroplasentar kanama: (Ablatio)
-
Vasapreavia
-
Battledore Plasenta
1- Şekil anomalileri
• Plasenta anularis veya zonaris: Plasenta su kesesini adeta bir kuşak gibi sarar.
• Plasenta Membranacea: Koryon Levi'nin villus yapısını kaybetmemiş, kalınlaşmış halidir. Çok geniş bir alana
yayılır ve kotiledonlar arasında membran adaları görülür.
• Plasenta bipariata veya tripariata: Plasenta 2 veya 3 lop halindedir.
• Plasenta Succentriata: Esas plasenta yanında, ayrı aksesuar kotiledon bulunur. Bu aksesuar lop doğum sonunda içeride kalır ve şiddetli kanama yapar.
• Plasenta fenestrata: Ortasında bir delik vardır.
• Plasenta Ekstrakoryalis: En sık görülenidir. Normalde plasentada koryonik ve bazal plaklar eşittir. Eğer koryo-nik
bazalden ufak ise buna Plasenta Ekstrakoryalis denir.
• Plasenta Circumvailata ve Plasenta Marginalis: (Plasenta Ekstrakoryalisin alt şekilleridir) Plasentanın çocuk
yüzünün 1 cm altında fibröz bir kuşak vardır. Zarlar bu kuşakta son bulursa, Plasenta Marginalis denir.
Eğer bunun altına inerlerse buna da Circumval-lata denir. Abort, erken doğuma ve in-utero-ex'e neden olur.
Patolojik gebeliklerde plasentayı büyüten nedenler
• Matemal Diabet
• Eritrablastosis fetalis
• Sifiliz (en fazla büyüten)
• Anemi
• Kronik intrauterin infeksiyonlar
• Nephritis
• Polyhidramnios
• Alfa Thalasemi
• Plasenta tümörleri
• Fetal malformasyonlar
45
2- Plasentanın yapışma anomalileri (insersiyon anomaliler)
• Plasenta Adhesiva: Normalde plasenta desi-dua spongiosa tabakasından ayrılır. Eğer spongi-osa tabakası
gelişmemişse ayrılma zor olur. Plasentanın elle çıkarılması gerekir.
• Plasenta Acreta: Trofoblastlar desidua bazalisi boydan boya invaze etmişlerdir. Nitabuch tabakası
yetersizdir. Miyometriuma invazyon yoktur.
• Plasenta İnkreata: Miyometiruma invaze olmuştur.
• Plasenta Perkreata: Miyometriumda geçilmiş, serozaya gelinmiştir.
• Kordon Anomalileri: Kordon temiz kan taşıyan bir ven, kirli kan taşıyan iki arterden oluşur. Aralarında VVharton
jelinden adeta bir yastık vardır (VVharton jeli mezodermal kaynaklıdır). Doğumdan sonra, arterler karın iç
yüzeyinde fibröz band haline gelirler. (Umbilikal arterler bilateral A. iliaca inter-na'dan doğarlar). Umblikal
ven ise doğumdan sonra karaciğerin ligamenti olan ligamentum falsiforme içerisinde bulunan Lig.Teres adını
alırlar.
• İnsersio Velementoza: VVharton jeli eksiktir. Kordon plasentaya girmeden önce 3 dala ayrılır sonra plasentaya
girer. Poş açılınca şiddetli kanamalar yapar. Çocuk kaybedilir. Çünkü kanayan fetustur. (APT testi pozitiftir),
insersio velementoza bir batındaki fetus sayısı ne kadar artarsa o kadar sık görülür. Bu yüzden çoğul gebeliklerin
takibinde ultra-son ile varlığı araştırılmalıdır.
• Vasa previa: VVharton jeli yine eksiktir. Doğumda ba-zen bu çıplak damarlar önden gelir. İkiz gebeliklerde sık
rastlanır. Bunlarda da poş açılınca kanama olur. APT testi bunlarda da pozitiftir.
• Battledore Plasenta: Kordon plasental diskin kenarından girmiştir.
VVharton jeli dismatür fetuslarda da eksiktir.
• Kısa Kordon: 30 cm'den kısa olması (Normali 50 cm).
• Tek Arterli Kordon: Diabet ve ikiz gebelikte sıklıkla görülür. Varlığında anomali ihtimali 18 misli artmıştır.
• Kordon Dolanması: Doğumlarda % 23 sıklıkla görülür.
• Kordon Düğümlenmesi: Tehlikelidir. Asfiksiye neden olabilir.
Şekil
46
AMNİON SIVISI
Amniyon sıvısının çeşitli ve önemli fonksiyonları vardır. Fetusa rahatça hareket edeceği bir ortam sağlar, fetu-su
yaralanmalara karşı korur, onun eşit bir sıcaklığı muhafaza etmesini temin eder, incelendiğinde fetu-sun
sağlığı ve matüritesi hakkında bilgi verir. Oluşumu ve dolaşımı: Amniyon kavitesinin oluşumu, gebeliğin 10.
haftasında tamamlanır. Bu dönemde amniyon hücreleri bir miktar sıvı salgısa da, çoğu anne doku sıvısından
membranlar vasıtası ile diffüzyon yolu ile gelir.
Bundan sonra amniotik sıvı hızla artarak 12. haftada ortalama 50 ml_, gebeliğin ortasında 400 ml_, 36-38
haftada yaklaşık 1000 mL'lık bir hacme erişir. Daha sonra term yaklaştıkça hacim düşer ve eğer gebelik uzarsa
oldukça azalır.
Amniotik sıvının bileşimi ve hacmi gebelik ilerledikçe değişir. Gebeliğin ilk yarısında, partiküler materyal
içermez ve maternal plazma ile hemen hemen aynı konsantrasyona sahiptir.
Gebeliğin ikinci yarısında, akciğerlerden gelen fosfoli-pidler, fetustan dökülen fetal hücreler, lanugo ve scalp
saçı, verniks kazeoza gibi partiküllü yapılar içerir. Üstelik içerdiği maddelerin konsantrasyonu plaz madan
farklılık gösterir. Bu farklılıkların sonucu olarak osmolaritesinde, maternal plazma osmolaritesine göre belirgin
bir azalma oluşur.
Amniotik sıvı tek kaynaklı değildir ve amniyon sıvısının hacmini belirleyen çeşitli faktörler vardır. Bu faktörler
aşağıdaki şekilde sıralanabilir
1- Maternal plazmanın transüdasyonu
2- Fetal idrar
3- Fetal yutma
4- Fetal akciğer sıvısı
5- Fetal derinin katkısı
6- Fetal membranlar
7- Diğer kaynaklar
1- Transüdasyon: Özellikle 4. aya kadar, amniyon sıvısı hacmini ve bileşimini etkileyen birincil faktördür ve
özellikle de su değişiminin %50'sini organize eder.
Gebelik sırasında total inutero su birikimi 4 İt kadardır (Fetus 2800 mL - Amniyon sıvısı 800 mL -Plasenta
400 mL).
2- Fetal İdrar: Fetal idrar 11-12. haftada fetal mesanede bulunmasına karşın, amniotik sıvıyı etkilemesi daha
geç dönemlerde olur. 4. aydan itibaren ve özellikle de gebeliğin ikinci yarısında amniyon sıvısı hacmi ve
bileşimini en fazla etkileyen faktörlerin başında gelir.
Fetal idrar maternal ve fetal plazmaya göre daha hipotoniktir. Ancak, plazmadan daha çok üre, kre-atinin ve
ürik asid içerir. Bunun net sonucu özellikle 24. haftadan sonra, amniotik sıvının osmolalite-sinin azalmasıdır.
İdrar üretiminin yetersiz olduğu veya hiç olmadığı anomalilerde oligohidramnios meydana gelir ve azalan
amniyon sıvısı ile birlikte fetal pulmoner hipoplazi görülür. Bu tablo Potter sendromu diye adlandırılır.
Oligohidramnios vakalarında, zarlar üzerinde amniyon nodozum denilen verniks kazeoza birikintileri de
görülür.
İdrar üretiminin azalması oligohidramnios yapar ama artışının polihidramnios yaptığı gözlemleneme-miştir
(Sadece diabet polihidramniosu tartışmalıdır)
3- Fetal Yutma: Fetal yutma 11-12. haftalarda başlar. Bu haftalarda fetus tarafından saatte 20 Ml kadar sıvı
yutulur. Term bir fetus ise günlük 400-500 mL sıvı yutar. Bu yenidoğan bir bebeğin günlük süt ihtiyacı
kadardır.
Fetal yutmanın santral veya GİS anomalilerine bağlı nedenler ile bozulması polihidramnios ile sonuçlanır
(anensefali, hidrosefali, fetal özefagyial atrezi gibi) Fetal yutma tüm trakeal sıvıyı içermez. Çünkü tra-keal sıvı
amniotik mesafeye girmeden yutulur.
4- Fetal Akciğer Sıvısı: Akciğer epitellerinde üretilen ve fosfolipid seviyeleri yüksek olan, fetal akciğer sıvısı,
amniyon sıvısına katkıda bulunur. İnsanda amniotik sıvıda ölçülen fosfolipidlerin fetal idrara önemli ölçüde
geçmediği bilinmektedir. Böylece amniyon sıvısındaki fosfolipid düzeyi tama yakın akciğer kaynaklıdır.
Amniyon sıvısına günlük katkı 200 mi kadardır.
47
5- Fetal Deri: Gebeliğin ilk yarısında, amniyon sıvısının önemli bir bölümü fetusun ileri derecedeki geçirgen
derisinden sağlanan su transportundan gelir. 24-26. haftada deri keratinize olur ve bundan sonra C02 gibi
küçük ve yağda eriyen moleküller hariç su ve eriyiklerin önemli bir kısmı deriden transfer edilemez.
6- Fetal Membranlar: Amniyon zarı beş, korion zarı 4 katlıdır. Ve bu zarlar oldukça geniş yüzeyleri ile, hem
su hem de suda eriyen maddelerin transferi için önemli bir rol oynarlar. Ancak bu transfer şekli için,
bilinenler henüz yetersizdir.
Gebeliğin geç dönemlerinde, fetal zarlardan, am-nion sıvısına günde 300 ml_ sıvı girmektedir.
Bu girişi düzenleyen en önemli hormonun prolak-tin olduğu görüşü vardır. Zarlardaki PRL reseptörlerinin
azlığı idiyopatik polihidramniosa neden olabileceği ileri sürülmektedir. Diyabetik gebelerde, fetal PRL
oranının düşük olması da bunu destekler.
7- Diğer kaynaklar: Göbek kordonu, plasentanın fetal yüzeyindeki damarlar, su transferinde rol alırlar. Ayrıca
fetusun nazal ve bukkal mukozalarından gelen salgılar amnios sıvısına katkıda bulunurlar.
Gebeliğin geç döneminde amnios sıvısını oluşturanlar
1- İdrar Üretimi
500 ml/gün
2- Fetal Yutma
400 ml/gün
3- Fetal Membranlar
300 ml/gün
4- Fetal Akciğer sıvısı
200 ml/gün
Amniotik sıvı patolojileri
Polihidramnios (Hidroamnios):
Normalde amnios sıvısı miktarı 800-1000 cc'dir. Bu miktarın 2000 cc üzerine çıkmasına polihidramnios denilir.
Gebelikte görülme sıklığı %0,25 - % 0,7 arasındadır.
Polihidramniosda intraamniotik ve umbilikal venöz basınç artmıştır.
Majör konjenital anomalilerin %20-60'ı polihidramnios ile birlikte bulunur. Ama yine de polihidramnios mutlak
bir konjenital anomali göstergesi değildir. Buna karşın perinatal ölüm oranlarında (%30-70 arasında) mutlak bir
artış vardır. Bunun nedeni, prematürite ve altta yatan konjenital anomalilerdir.
Hidroamnios ile birlikte bulunan maternal patolojiler İdiyopatik
1- Diabetes Mellitus: Polihidramniosla en sık birlikte olan maternal patolojidir. Tüm olguların %25'ini
oluşturur. Vakaların çoğu gestasyonel diabet veya Klas A diyabettir. Bu hastalarda, perinatal mortalite iki
misli artmıştır.
2- Polihidramnios uterusu aşırı gererek, preeklampsi-ye de neden olabilir.
Hidramnios ile birlikte bulunan fetal patolojiler
1) Yutmayı Engelleyen Anomaliler
a) SSS anomalileri: Yutma refleksini baskılarlar. Bu grupta anensefali, hidrosefali, enfalosel sayılabilinir.
b) GİS anomalileri: Yutma olayını engellerler. Bu grupta duodenal atrezi, omfalosel, gastroşizis, tra-kea,
özefagial fistül sayılabilinir.
2) Solunum Yolu Anomalileri
Bu grupta trakea aplazisi, nazofarengial teratoma, multipl periferik akciğer kistleri, akciğer hamartomu ve
diafragmatik herniler ve şilotorax sayılabilinir.
Diafragmatik herni vakalarında %75 olasılıkla polihidramnios vardır. Karın içi organlarının toraks içine girmesi
alveoler kapasiteyi belirgin olarak azaltır. Ayrıca fetal solunum yolları ile amniotik kavite arasındaki transferi bozar.
3) Kardiyovaskûler Anomaliler
Konjenital kalp lezyonları ve plasentanın koryoanji-oması sıklıkla polihidramnios ile birlikte bulunur. Bu olgularda
santral venöz basınçta artma ve fetal kardiyak yetersizlik hidramniosa neden olabilir. Koriyoangioma-nın fetal kalp
yetersizliği yapma nedeni, büyük bir ar-teriyo - venöz şant gibi etki etmesidir.
4) Hidrops Fetalis
İster immün ister non-immün hidrops fetalis olsun, polihidramniosa neden olabilir. Bunun nedeni tam açık değildir.
Anemi ve yüksek debili kalp yetersizliği santral venöz basıncı artırabilir. Ayrıca hipoproteinemi in-tersitisyel alanda
aşırı sıvı toplanmasına neden olabilir. Ve bu sıvı amnios sıvısına transfer olur. Çünkü amnios sıvısında artmış protein
yoğunluğu vardır.
48
5) İkiz Gebelik
Hidroamniyoslu infantların yaklaşık %16'sı ikiz gebeliktir.
6) İdiyopatik Hidramnios
Nedeni belli değildir ama zarlardaki prolaktin reseptör eksikliği veya kusuru ile birlikte olabilir.
7) Akut Hidroamnios
Hidramnios olgularının %98'i kroniktir. Yani genellikle 2. trimestr sonlarında ortaya çıkar ve giderek gelişir. Sadece
%2'sinde olay akut gelişir. Çoğu kez 24-26. haftada birden ortaya çıkar. Perinatal mortalite %100'dü'r.
Hidroamniosta Tanı
Nicel bir ölçüm yöntemi olmadığı için tanı koymak zordur. Palpasyon, klinik gözlem, pelvik muayene, amniyon kesesi açılmışsa amniyon sıvısının toplanıp ölçülmesi gibi yöntemler kullanılabilinir. Ama pelvik USG
herhalde en iyi yöntemdir. Hidroamniosta Tedavi
1- Amniyosentez ile aşırı miktardaki sıvıyı yavaşça boşaltmak en etkili yöntemdir.
2- Fetal idrarın yapımını azalttığı bilinen indometazin kullanımı sık başvurulan bir yoldur.
Hidroamnios komplikasyonları
1- Prematür doğum
2- Hipertansiyon - Preeklampsi
3- Ablatio Plasenta: Su kesesi açılınca ani in utero basınç düşmesine bağlı gelişir.
4- Kordon sarkması
5- Postpartum atoni kanaması
6- Gebelik şikayetlerinin ağır geçmesi, varis ve he-moroid oluşumu, dispne gibi rahatsız edici olayların ortaya
çıkması
Oligohidramnios
Amnios sıvısı miktarının 500 ml'den az olmasına oligohidramnios denir.
Oligohidramnios, her zaman, fetusun ciddi bir risk altında olduğunun göstergesidir. Ya fetusta önemli bir
malformasyon vardır, ya da plasental yetersizlik gelişmiştir. Her ikisi de perinatal mortaliteyi artırır.
Şiddetli oligohidramnios sıklıkla renal agenezi veya aşağı üriner traktın obstrüktif lezyonları ile birlikte bulunur.
Oligohidramnios nedenleri
• Plasental yetersizlik -IUGR
- Toksemi
- Postmatürasyon
• EMR (en sık)
• Fetal böbrek anomalileri
- Renal agenezi
- Displazik multikistik böbrek
- infantil polikistik böbrek
- Erkek fetuslarda posteriör ürethral valf
• Potter sendromu
Potter Sendromu: (Yassı kafa + düşük kulak + yassı burun + içeri çekik çene gibi karakteristik yüz anomalileri +
bilateral renal agenezi + akciğer hipoplazisi + plasentada amniyon nodozum + ekstremite defektleri)
Oligohidramnios tanısı USG ile kesine yakın ko-nulabilinir. Patologun plasental incelemede amniyon
nodozum varlığını belgelemesi tanıyı kesin olarak onaylar.
Tüm IUGR vakaları oligohidramnios ile birlikte bulunur. Sadece 18 trizomi (Edvvards Sendromu) polihidramni-os ile
birliktedir.
49
Tedavi: Tedavi olarak, kromozom anomalisi, koryoam-niotit, EMR bulunmayan uygun olgularda amniyo-in-füzyon
denenebilir.
Hydorea Amnialis Uteri Gravidi: Su kesesi açıldıktan sonra, genellikle doğum sonlanır. Ama nadiren sürekli
su kaybına rağmen gebeliğin devam etmesidir.
Ekstraamniyotik Gebelik: Nadiren içteki amnios zarı yırtıldığı halde, koryon zarı yırtılmaz. Ama buna rağmen,
prostaglandinlerin erken salgılanmasına bağlı olarak, hemen her zaman erken doğum ile sonlanır.
GEBELİKTE FİZYOLOJİK METABOIİK DEĞİŞİKLİKLER
Hızla büyüyen fetus ve plasentanın, gittikçe artan ihtiyaçlarını karşılamak için annede çok sayıda metabolik
değişiklikler meydana gelir. Postnatal yaşamda hiçbir fizyolojik olay bu kadar kapsamlı metabolik değişikliklere
neden olmaz. Kilo alımı
Gebelikte ideal kilo alımı 9-14 kg arasıdır ve ortalama olarak 12,5 kg olarak kabul edilir. İlk trimestirde ortalama
kilo alımı 1 kg olurken, 2 ve 3. Trimestirin her birisinde bu yaklaşık 5 kg'dır
Gebelik öncesi kilo ve paritenin, gebelikte alınan kiloyu etkileyip etkilemediği tartışmalıdır ama herhalde etkilemektedir.
Gebelikte ağırlık artışının dağılımı
Kilogram
FETUS
3,4
MATERNAL YAĞ BİRİKİMİ
3,3
KAN VOLÜMÜ
1,5
İNTERSİTİEL SIVI
1,5
1
UTERUS
AMNİOTİK SIVI
0,8
PLASENTA
0,6
MEME
0,5
TOPLAM
12,5
Su ve mineral metabolizması
Gebelik sırasında, total vücut suyu, termde yaklaşık 8,5 litre artar. Ekstraselüler sıvı artışı 6,5 litre ile intraselüler sıvı artışından (1,5 litre) daha fazladır.
Plazma kolloid osmotik basıncı düşmüştür. Ama bu düşmeye rağmen hücrelerde şişme yoktur. Ortalama
eritrosit hacmi (MCV) değişmemiştir. İntersitisyel sıvının da osmotik basıncı azalmıştır. Ancak gebelerin çoğunda,
özellikle ayak bilekleri ve ayak sırtlarında görülen fizyolojik ödemin nedeni sadece plazma onkotik basıncının
düşmesi değildir. Ayrıca kapiller permeabili-te artışı ve intersitisiel mukopolisakkarid artışı olabilir
Gebelikte, ilk haftalardan itibaren minimal bir sodyum retansiyonu vardır. Distal tubuluslarda sodyum reabsorbsiyonu artmıştır. Bunun nedeni, renin-anjioten-al-dosteron ve atrial natriüretik peptid (ANP) sisteminde
görülen, gebeliğe özgü değişikliklerdir. Renin-anjiotensin II ve aldosteron, gebelik boyunca 5-10 misline yakın
artış gösterir ama sodyum tutulumu yine de minimal seviyede kalır ve hipertansiyonda gelişmez. Bunun
nedenlerini şöylece sıralayabiliriz:
50
1- Progesteron muhalefeti
2- Anjiotensin II reseptörlerinde gebelikte görülen Down Regülasyonu
3- PGI2 ve PGE2, Endotelium Derived Relaxing Faktör gibi vazodilatör maddelerin engelleyici etkileri
4- Atrial Natriüretik Peptid'in (ANP) engelleyici etkisi. ANP, atrial miyositlerden salınan ve özellikle travayda
miktarı çok artan bir maddedir. Ve ekstraselüler sıvı hacmini kontrol eden majör hormondur
Atrium basıncının artması ile dolaşıma salınan bu hormon, böbreklerdeki sodyum atılımını artırır ve plazmadan
intersitisiyel bölüme sıvı geçişini sağlar. Böylece plazma hacmini azaltır.
Ayrıca ANP, hem renin-anjiotensin salınımını hem de vazopressör etkilerini azaltır.
ANP'nin gebelik sırasında salınımı ve etkinlik değişimleri konusunda kesin bilgiler yoktur. Ancak ANP/AIdosteron oranı gebelikte normalden daha düşüktür.
Aynı şekilde, artmış aldesterona rağmen gebelikte K kaybı yoktur. Ve gebelik boyunca 350 mEq potasyum
birikimi görülür.
Gebelikte oemir ihtiyacı belirgin bir biçimde artmıştır. Ve dışarıdan da takviyesi şarttır.Gebelikte 1 gr Fe dışarıdan
alınır ve bunun 500 mg'ı maternal eritrosit yapımında kullanılır.
Bakır ve seruloplazminin plazma düzeyleri, erken gebelikten itibaren östrojen etkisi ile artmıştır.
Total Ca ve Mg seviyeleri azalmıştır. (Ama iyonize Ca seviyeleri pek değişmemiştir) Bu muhtemelen gebelikle
görülen plazma proteinlerindeki azalmaya bağlıdır.
Gebelikte protein metabolizması
Fetus, plasenta, büyüyen uterus ve artan maternal kan hacminin protein gereksinimi, karbonhidrat ve yağ
gereksinimden fazladır. Çünkü bu dokular daha fazla protein içerirler. Öte yandan günlük alınan proteinin
sadece %25" kullanılabilinir. Artan gereksinim ve kullanım kısıtlılığı, pozitif bir nitrojen dengesinin sağlanması
için, dışarıdan özellikle hayvansal kaynaklı proteinlerin alınmasını gerekli kılar.
Gebelikte artan kilonun yaklaşık 1 kg'ı proteindir. Bunun dağılımı:
1- Normal gebelik hafif açlık hipoglisemisi, post-prandial hiperglisemi ve hiperinsülinemi ile ka-rakterizedir.
2- Pankreas beta hücrelerinde hiperplazi, hipertrofi ve insülin sekresyonunda artış vardır.
3- Gebede glukoz alınımını takiben, uzamış hiperglisemi, hiperinsülinemi ve glukagon süpresyonu vardır.
Görüldüğü gibi, gebelik güçlü bir diabetojenik potansiyele sahiptir.
Karbonhidrat metabolizması ile ilgili değişiklikleri şöyle sıralayabiliriz:
Gebelikte lipid metabolizması
Gebeliğin ikinci yarısında plazma lipidleri belirgin oranda artar. Bu artış, total lipidleri, estrefiye ve no-nestre-fiye
lipidleri, fosfolipidleri, nötr yağları, lipopro-teinleri ve serbest yağ asitlerini kapsar. Kolesterol, trigliserid ve
lipoprotein seviyeleri ise doğumdan sonra farklı oranlarda azalır. Ancak meme veren kadınlarda, bu azalma
olmayabilir.
Gebelikte 4 kg yakın yağ depo edilmiştir. Bu yağ depolanması gebeliğin ortalarında meydana gelir ve pe-riferal
olarak değil, santral olarak gerçekleşir. Gebelikteki bu değişikliklerin primer amacı, artan trig-liseridler ile anneye
enerji deposu sağlayıp, fetus için glukoz varlığını korumaktır.
Bu prensipler dahilinde gebelikteki lipid değişikliklerini şöylece özetleyebiliriz:
Besinler ile alınan proteinin etkili kullanımı ancak yeterli kalori alınımı ile mümkündür. Aksi takdirde, annedeki
protein depoları enerji elde etmek için kullanılacaktır. Bu nedenle yeterli karbonhidrat ve yağ alınımı, pozitif
nitrojen dengesinin sağlanması için gereklidir.
Dengeli bir diyet, günlük 1,2-1,5 g/kg protein, 100 gr yağ ve 200 gr karbonhidrat içermelidir.
51
Protein metabolizmasından esas sorumlu olan hormon HPL'dir.
Gebelikte albumin / globülin oranı değişmiştir. Çünkü albümin pinositoz ile çok miktarda fetusa ve amniyo-tik
sıvıya geçer. Bu da onkotik basıncın düşmesine neden olur.
Gebelikte karbonhidrat metabolizması
Gebelikte karbonhidrat metabolizmasının ana fikri fetusa daha çok gluükoz geçirilmesidir. Bu konuda başrolü
oynayan hormon da HPL'dir. Gebelikte başta HPL olmak üzere, östrojenler, proges-teron ve glükokortikoidler
insüline karşı giderek artan bir periferik direnç oluştururlar. Ve glükozun perife-rikde tutulmasını engellerler.
Bunun neticesinde, kan glukozu artar. Artan bu glukoz, HPL kontrolündeki kolaylaştırılmış diffüzyon ile fetusa
geçirilir. Artmaya zorlanan insülin HPL yapımını artırır. Ve bu kısır döngü, fetusa hep daha fazla glukoz
geçmesine neden olur.
1- HPL gebelikte lipolizi artırır. Anne enerji ihtiyacının çoğunu, lipoliz ile artan yağ asitlerinden sağlar
2- Trigliserid düzeyi sürekli artar. Termde 2-3 katı değere ulaşır
3- Total kolesterol değeri % 50 oranında artar
4- VLDL, LDL ve diğer lipoproteinler, trigliserid ve kolesterol değerlerini artırırlar.
5- Apolipoprotein - B artar
6- Lipoprotein - a azalır
7- HDL gebelik ortasında %50 artar, termde bu artış % 15'e düşer
8- LDL/HDL oranı gebelikte artar. LDL artışı plasentada progesteron sentezi için ön madde olmasındandır.
9- Apolipoprotein - A-1 (Apo A-l) artar. Gebelikte bu artışlardan kimin sorumlu olduğu anlaşılmış değildir.
Östrojen ve progesteronlar olabileceği görüşü vardır.
Progesteronun hipotalamusta bir "lipostat" etkisi gösterebileceğine dair yayınlar vardır. Lipostat gebelik sonunda
normale döner ve ilave edilmiş yağlar kaybolur.
Gebe kadınlarda açlık, gebe olmayanlara göre daha şiddetli ketonemi ile ketonüriye neden olur.
Gebelikte kardiyovasküler sistem değişiklikleri
Gebelikte en önemli değişiklikler KVS'de görülür. Çünkü gebelikte eklenen ve genişleyen damar yatağını
doldurmak için kan volümü ortalama % 30-40 oranında artmıştır. Bu kan volümünü sirküle ettirebilmek için
kardiyak debi başta olmak üzere, kalp dakika atım sayısı, kardiak output; kalbin boyutlarının artması gibi pek
çok değişiklikler oluşur.
Uterus büyüdükçe diyafram yükselir. Buna bağlı olarak kalp uzun ekseninde yukarıya ve biraz da sola doğru yer
değiştirir, böylece apex vuruşu yana kaymış olur. Kardiak kapasite 75-80 ml_ artmıştır. Bu artış kardiak kasın
hipertrofisi ve dilatasyonuna bağlıdır. Neticede gebelikte % 12 civarında fizyolojik bir kardiyome-gali oluşur.
Kalbin anterio-posteriör çapı ve karidyoto-rasik index bu bağlamda artmış olarak görülür.
Kalpteki bu anatomik değişiklikler EKG ve oskültasyon bulgularına da yansır.
-
EKG'de 15-20 derecelik bir sol aks deviasyonu görülebilinir. (en sık)
-
ST-T ve Q dalga değişiklikleri ve D3'te de T dalgaları oluşabilir.
-
Birinci kalp sesinde artış ve çiftleşme ile birlikte 3.ses daha yüksek duyulabilinir.
-
% 90 vakada, artan kalp atım hacmine bağlı olarak geç sistolik ve ejeksiyon üfürümü dinlenebilir. Bu üfürüm
doğumdan kısa bir süre sonra kaybolur. Bir diğer duyulması muhtemel olan üfürüm ise internal torasik
(mamarian) arterden kaynaklanan ve sol sternal kenarda duyulan sürekli üfürümdür.
-
Diastolik üfürüm sadece %20 vakada vardır. Ama duyulması yine de patolojik kabul edilmelidir.
Kardiak debi gebelikte yaklaşık % 40 oranında artar ve 20-24 haftalarda maximuma erişir ve bu düzeyde
miada kadar ulaşır. Kardiak debideki bu artış gebelik dışı düzeye göre 1,5 It/dk kadardır.
52
Kardiyak debi aslında kalp atım hızı ve atım hacminin bir ürünüdür. Gebeliğin erken dönemlerinde kalp atım
hacmi kardiyak debinin tümünden sorumludur. Kalp atım hızı ise gebelik büyüdükçe giderek artar. Kalp hızı
stres, egzersiz ve sıcaktan etkilenebilir. Atım hacmi ise en fazla pozisyondan etkilenir. Gebe uterusun V.Cava
inferiorg bası yaptığı yatar pozisyonda azalır. Çünkü kalbe dönen kan miktarı azalır. (V.Cava Send-romu, Supin
Hipotansif sendrom)
Kan Basıncı: Gebelikte minimal arteriel sistolik ba-sınç azalması (10-15 mmHg) ancak anlamlı diastolik basınç
azalması (20-25 mmHg) görülür. Bu değişiklikler gebelik ortasında maximal iken, termde gebelik öncesi duruma
döner. Gebelik pozisyonu tıpkı debiyi etkilediği gibi tansiyonu da etkiler.
Gebelikte kural olarak vücut üst kısmındaki venöz basınç değişmez. Ama gebelik ilerledikçe alt ekstremite-lerdeki
venöz basınç , gebe uterusun V.Cava infe-riora basısı ile artar. Fetusun prezante olan kısmının V.İliaca
communislere olan basısı da bu olayı güçlendirir. Neticede gebelikte varisler ve hemoroidler oluşabilir. Periferik
Direnç: Periferik direnç kan basıncının, kardiyak debiye bölünmesine eşittir. Gebelikte kan basıncı düşük,
kardiyak debi yüksek olmasından ötürü, periferik direnç azalmıştır. Bu da dokuların daha iyi perfüze olmasını
sağlar.
Gebelerde artmış olan kardiak debi ve kan hacminden tüm vücut organları aynı şekilde etkilenmez. Bunu sıralarsak;
-
Uterus ve plasenta (en büyük bölümünü alır)
-
Böbrekler
-
Deri: Gebeliğin artırdığı metabolizmaya bağlı aşırı ısıyı dağıtır.
-
Meme
-
Extremiteler
Beyin ve karaciğerde kan akımı değişmez. Böylece bu organlar postpartum kanamaların vereceği zamana karşı
korunma altına alınmıştır. Nabız: Gebelikte nabız sayısı normalin % 15'i kadar artar iken, nabız basıncı da
belirgin bir artış gösterir. Gebelikte, östrojen etkisi ile kapiller permeabilitede artmıştır. Buna bağlı olarak,
sıvılar ve proteinler kapiller duvarları daha kolay geçerler Gebelikte vasküler tonusu etkileyen bir hayli fazla hormon ve enzim vardır. Bilindiği gibi gebelikte renin-an-jiotensin II ve aldesteron düzeyi artmıştır. Ama bunlara
karşı -büyük bir olasılıkla- progesteronun yapmış olduğu blok nedeni ile normal vasküler yanıt oluşamaz. Son
zamanlarda, bu vasküler direncin oluşmasında, progesteron haricinde, plasental kaynaklı PGI2 ve PGE2'nin de rol
aldığı gösterilmiştir. Ayrıca bizzat vasküler endodel tarafından salgılanan bazı vazoaktif maddelerde bulunmuştur.
Bunlardan Endotelin denilen peptit, bir taraftan kuvvetli bir vazokonstriktördür ama bir taraftan da araşidonik asit
metabolizmasının güçlü bir stimülatörüdür. PGI 2 ve PGE2 yapımını artırır.
53
Kardiyovasküler sistemde maternal fizyolojik olaylar
-
-
Kan volümü
% 30-40 artar
Kardiak Debi
% 40 artar
-
Gebelikte 20-24.haftada maximum olur.
-
Doğumun 2.devresinde çok artar.
-
Fetus doğduktan sonra en çok artar
-
Sırtüstü yatınca azalır
Kardiak Out-put
artar
Kalp boyutları -fizyolojik kardiyomegali
% 12 artar
-
Kalp atım sayısı
artar
-
Sistolik arteriel basınç
azalır
-
Diastolik arteriel basınç
daha çok azalır
-
Venöz basınç
-
Vücut üst kısmında
değişmez
-
Vücut alt kısmında
artar
-
Nabız frekansı -%16-
artar
-
Nabız basıncı
artar
-
Periferik direnç
azalır
-
Kapiller permeabilite
artar
-
EKG'de sol aks deviasyonu
-
-
ST-T ve Q dalgalarında değişme
-
Birinci seste artış -çiftleşme-
-
Üçüncü ses duyulması
-
Geç sistolik ve ejeksiyon üfürümü
-
Kardiyotorasik indexte artış
Artan Kan Hacminin Organlara dağılımı
1) Uterus (en fazla)
2) Böbrek
3) Cilt
4) Meme artar
1- Beyin ve 2- Karaciğerde değişmez
-
Gebelikte Vasküler Tonusu Etkileyen Faktörler
1) Renin-Anjiotensin II - Aldesteron
2) Progesteron
3) PGI2 - PGE2
4) Endotelin
5) Endotelium Derived Relaxin faktör
Endothelium Derived Relaxin factör, güçlü bir vazodilatör olup, yine vasküler endotel hücreleri tarafından
üretilir.
Ayrıca intraselüler Ca metabolizması değişiklikleri de tonusu etkileyen faktörlerdir.
Gebelikte kalp debisi en fazla ne zaman artar?
Travayın 2. devresinde, ıkınma eforları başlayınca oldukça artar ama fetus doğduktan sonra, alt ekstremitelerden gelen artmış vasküler dönüş en fazla artışa neden olan durumdur.
54
Gebelikte fizyolojik solunum değişiklikleri
Gebelikte mekanik ve hormonal etkenler, solunum sisteminde değişikliklere neden olurlar. Gebelikte oluşan bu
solunum değişikliklerinin esas amacı, annenin bir dakika içerisinde alacağı 02 miktarını % 30 civarlarında
artırabilmesi içindir.
Gebelikte diafram 4 cm kadar yükselir, subkostal açı genişler, toraksın transvers çapı 2 cm, toraksın çevresi ise 6
cm kadar artar.
Diaframın bu kadar yükselmesi, kendi hareketini engellemez. Karın kaslarının tonusu azalmış ve daha az aktivite
gösterdiğinden dolayı, gebelikte solunum biraz daha diafragmatikleşmiştir
Diaframın yükselmesi rezidüel rezerv hacminin 300 ml_ kadar azalmasına neden olur. Solunum fizyolojisinde
dört akciğer volümü ve 4 akciğer kapasitesi vardır. Bunlardaki değişimleri şöyle sıralayabiliriz:
Bu tablodan da görüldüğü gibi vital kapasite değişmez, tidal volüm ise artar. Geri kalan tüm volüm ve kapasiteler
azalır. Total akciğer kapasitesi azalması % 4-5 civarında olabilir veya değişmeyebilir.
Tidal volümdeki artış ve rezidüel volümdeki azalış al-veolar ventilasyonda %65'e varan bir artışa neden olur.
Öte yandan, gebelikte progesteron solunum merkezini pC02 e karşı olan duyarlılığını artırarak hiperventi-lasyona
neden olur. Neticede, dakika hacmi 7,2 L'den 10.3 L'ye çıkar. Ancak kandaki p02 hafifçe artarken pC02 azalır.
Bu respiratuar alkaloz demektir. Serum Na HC03 si azaltılarak bu kompanse edilmeye çalışılır. Bu yüzden
gebelikte kompanse respiratuar alkaloz oluşur. Bu da kan pH'ını hafifçe yükseltir. Kan pH'ının yükselmesi fetustan
anneye C02 ve H+ geçişini artırır. Öte yandan maternal hiperventilasyon aslında fetusun aşırı C02 düzeylerine
maruz kalmasını da engelleyen bir önlemdir.
Progesteron yanı sıra, karotitteki periferik kemoresep-törlerin sensitivitesinin de hiperventilasyona neden
olabileceği düşünülmektedir.
Gebelikte solunum fonksiyonları
Zorunlu Ekspiratuvar hacmi
Değişmez
Dakika hacmi
% 40-50 artar
Alveolar ventilasyon
% 40-50 artar
İstirahatte oksijen tüketimi
% 15-20 artar
Volümler
1) Inspiratuar Rezerv Volüm
Azalır
2) Tidal Volüm
Artar
3) Ekspiratuar Rezerv Volüm
Azalır
4) Rezidüel Volüm
Azalır
Kapasitler
1) Total Akciğer Kapasitesi
Azalır/Değişmez
2) Vital Kapasite
Değişmez
3) İnspiratuar Kapasite
Azalır
4) Fonksiyonel Rezidüel kapasite
Azalır
Doğum eylemi sırasında, anksiyete ve korku, solunum derinliğini ve hızını artırarak, C02 içeriğini etkileyebilirler.
Neticede respiratuar alkalozu derinleştirip, asit baz dengesizliğine neden olabilirler. Kontraksiyonlar
başlayınca FRK (fonksiyonel rezidüel kapasite) daha da azalır. Oksijen saturasyonu düşer. Kardiak debi
artar. Bunlar eğer hasta inhalasyon anestezileri alıyorsa ayılmayı geciktirir.
55
Erken gebelikte solunum kanalının tamamında kapiller dilatasyon görülür. Bu da nazofarinkste ve trakeada
angorjmana neden olur. Buna bağlı ses değişiklikleri ve dispne ortaya çıkabilir. Solunum enfeksiyonları ve
preeklampsi bu olayı artırır ve göğüs filmlerinde artmış vaskülarite dikkat çeker.
Gebelikte solunum sistemi değişiklikleri
Diafram 4 cm yükselir
-
Torax çevresi genişler
Hiperventilasyon oluşur
a) Progesteron artışı
b) Tidal volüm artışı
c) Rezidüel volüm azalışı
d) Karotisteki periferik kemoreseptörler
VOLÜMLER
İnspiratuar Rezerv Volüm
Azalır
-
Tidal volüm
Artar
-
Expiratuar Rezerv Volüm
Azalır
-
Rezidüel Volüm
Azalır
KAPASİTELER
-
Total Akciğer Kapasitesi
Azalır
-
Vital Kapasite
Değişmez
-
İnspiratuar Kapasite
Azalır
-
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
Azalır
SOLUNUM FONKSİYONLARI
Zorunlu Expirator Volüm
Değişmez
Dakika hacmi
% 40-50 artar
-
Alveolar Ventilasyon
% 40-50 artar
-
İstirahatte Oksijen Tüketimi
% 15-20 artar
-
pco2
Azalır
-
Na H C03
Azalır
-
Kompanse Respiratuar Alkaloz oluşur
-
Kan pH'ı
Artar
-
Solunum kanalı boyunca kapiller dilatasyon
Artar
-
Göğüs filmlerinde artmış vaskülarite görülür
Doğum eyleminde panik asit-baz dengesi yapar.
56
Gebelikte hematolojik sistem değişiklikleri
Kan Hacmi
•
30-34.hafta maximum seviye
•
% 75 plazma artar. % 25 şekilli elementler artar
•
Fizyolojik gebelik anemisi
% 20-100 artar
Hb ve Hct
Azalır
Eritrosit -HPL'nin uyardığı Eritropoetin-
Artar
MCV (ortalama eritrosit hacmi)
Artar
Eritrosit ömrü
Değişmez
Demir ihtiyacı
3 misli artar
Serum demiri
Azalır
Serum demir bağlama kapasitesi
Artar
Lökositler 9^0.000./ mm3 En çok
doğum eyleminde artar
Artar
Nötrofiller âtoplam ve yüzdesi
Artar
Lenfositler âtoplam ve yüzdesi
Azalır
Monositler âtoplam sayısı-yüzdesi
Artar-azalır
B Lenfosit
Değişmez
T Lenfosit
Azalır
Pıhtılaşma s genellikle artar-Fibrinoliz azalır
•
Faktör 1 ve VIII
En çok artar
•
Faktör V
Değişmez
•
Faktör XI - XII - XIII
Azalır
•
Plazminojen
Artar
•
Antitrombin III
Azalır
• Quick Tek Aşamalı Protrombin zamanı
Azalır
•
Parsiyel Tromboplastin Zamanı
Azalır
Trombosit
Değişmez
Gebelikte hematolojik sistem değişiklikleri
Gebelik süresince hematolojik sistemde meydana gelen en önemli değişiklik, kan hacminde artış ve koagü-lasyon
sistemindeki değişikliklerdir. Kan hacmi ortalama olarak % 30 üzerinde bir artış gösterir. Mol hastalıklarında da bu
artışın olması, artıştan fetusun sorumlu olmadığını gösterir.
Artan kan hacmi uteroplasentar kan akımını sağladığı gibi, doğum sırasındaki kan kaybına karşı anneyi korumada
da önemlidir.
Kan hacminin yaklaşık 1600-1700 ml_ arttığı ve bu artışın 30-34. haftalarda maksimum olduğu gösterilmiştir. Bu
57
haftalardan sonra kan hacmi değişmeden miada kadar gelir.
Artan kan hacminin % 75'i plazma, % 25'i ise kanın şekilli elementleridir. Bu bir nevi fizyolojik hemodilüs-yon
demektir ki buna fizyolojik gebelik anemisi denir. Buna bağlı olarak Hb ve Hct gebelikte, normale göre daha
düşüktür. 34. haftaya kadar Hct'in seviyesi düşük kalır iken, bu haftadan sonra, miada kadar artış gösterir.
Kanın şekilli elementleri içerisinde en fazla artan eritrositlerdir. Ortalama olarak % 33 oranında artış gösterirler. Bu artışın nedeni HPL'nin eritropoetin yapımını ar-tırmasıdır.
Gebelikte eritrosit yapımı nedeni ile periferik kanda genç hücreler artar. Bu nedenle ortalama eritrosit hacmi
(MCV) de artmıştır veya değişmemiştir. Eritrosit ömrü değişmemiştir. Kemik iliği hiperplastiktir.
Demir Metabolizması: Normal erişkin bir kadında toplam 3-4 gr demir bulunur. Demirin % 60-70'i eritrositlerdedir.
Gebelik dışında bir kadının günlük demir ihtiyacı 2 mg'dır. Gebede bu 3 misli artış göstererek 6-7 mg'a yükselir.
Ve demir gereksinimi esas olarak gebeliğin 2.yarısında artmıştır. Gebelik boyunca ortalama 1 gr demire ihtiyaç
vardır. Bunun 450 mg'si artan eritrosit kitlesi için, 350 mg'ını fetus ve plasenta için, 200 mg'ı ise barsakta zorunlu
kayıp için kullanılır.
Gebelikte serum demiri azalır, serum demir bağlama kapasitesi ise artar
Serum ferritin düzeyi normalde demir deposu için güvenilir bir göstergedir. Ama gebelikte yanıltıcı sonuç
verebilir. Transferin satürasyonu daha güvenilirdir. Bunun % 16 altında olması demir yetersizliği demektir.
Lökositler, gebelik süresince artarlar. 30. haftada maksimum olurlar ve daha sonra bu düzeyde kalırlar. Gebelik
3
süresince ortalama 9.000-10.000/mm ve hatta bazen daha yüksek düzeydedirler. Ancak lökositlerin en çok
arttığı dönem doğum eyleminin başladığı dönemdir. Bu esnada sayıları 25.000^0.000/ mm3'e erişir ve
postpartum birinci hafta sonunda normale döner.
Lökositlerdeki bu artışın nedeni tam bilinmemektedir.
Gebe lökositlerinde, alkalen fosfataz aktivitesi artmıştır.
Nötrofillerin hem toplam hem de yüzde sayıları artmıştır. Lenfositler hem toplam sayı hem yüzde olarak
azalırken, monositlerin toplam sayısı artar ama yüzdesi değişmez.
B-lenfosit sayısı değişmez ama T-lenfosit sayısı azalır. Trombositlerin, gebelikte yapımı da yıkımı da artmıştır. Bu
nedenle sayıları pek değişmez. Ancak trombo-sit çapı ve hacmi artmıştır. Doğumdan sonra trombo-sit sayısında
belirgin bir azalma görülür ama birkaç gün içerisinde bu normale döner. Gebelikte pıhtılaşma faktörleri genel
olarak artar. En çok artış Faktör-I (Fibrinojen) ve Faktör-8 (Antihemofi-lik globülin)'de olmaktadır. Özellikle
fibrinojen gebelik öncesi 250-400 mg/dL'den 600 mg/dL'ye kadar yükselir. Bu gebelikteki sedimentasyon
artışının en önemli nedenidir.
Faktör II (plasma tromboplastin antisedan) ve Faktör 13 (fibrin stabilizan faktör) azalır
Faktör 12 (fibrin stabilize edici faktör) özellikle terimde % 50 kadar azalır Faktör 5'in gebelikte seviyesi
değişmediği kabul edilir.
Plazminojen seviyesindeki artış fibrinojen seviyesindeki artış ile birlikte olur ve dengeli bir pıhtılaşma ve fibrinolizis sağlanmaya çalışır. Ancak yine de, gebelikte kural olarak pıhtılaşma artmış, fibrinoliz azalmış-tır.
Gebelikte antitrombin III aktivitesi azalmıştır. Gebelik ilerledikçe Quick tek aşamalı protrombin zamanı ve
parsiyel tromboplastin zamanının her ikisi de azalır.
KOK kullanan kadınlarda kandaki bu pıhtılaşma değişikliklerinin hemen hepsi görülür; ve östrojene bağlı
olabilecekleri ileri sürülür.
Normal gebeliktee üriner sistem değişiklikleri
Gebelik sırasında her iki böbrekte %30'a varan hacim artışı ve 1-1,5 cm'e varan boyut artışı gözlenir. Bunun dışında kaliksler ve üreterlerde dilatasyon oluşur. Renal pelvis gebelik öncesi 10 mL'lik hacimden 60 mL'lik
haci-me ulaşmıştır.
Progesteronun, düz kasları gevşetici etkisi nedeni ile û'reterler uzamış, genişlemiş ve daha kıvrımlı bir hal almıştır.
58
Sağ üreterde ve sağ pelvik kaliste bu durum daha belirgindir. Bunun nedeni;
Gebelikte uterusun sağa rotasyonu
Sağ ovarian venin pelvis girimi hizasında sağ ürete-re daha fazla bası yapmasıdır.
Ayrıca, üreterin distal 1/3 kısmında, düz kaslarda hiper-trofi oluşması buna karşın 2/3 üst tarafta ise üreterlerde
genişleme olması üriner stazı artıran bir başka nedendir. Bu stazın varlığı ile artmış idrar volümü üriner
infeksiyonları artırır. Gebelikte en sık izole edilen infek-siyon etkeni E.coli'dir.
Böbrek fonksiyonları
Glomerül filtrasyon oranı (GFR) erken gebelikten başlayarak %50 artar ve bu artış miada kadar devam eder.
Renal plazma akımı (RFP) gebeliğin ortalarında, GFR kadar olmasa da artmıştır.
Bu fonksiyonlar ile ilgili olarak gebelikte görülen değişiklikler konusunda değişik sonuçlar bildiren çalışmalar vardır.
Bunun nedeni muhtemelen gebenin pozisyonu, hid-rasyon derecesi ve tuz alınımı ile ilgilidir. Örneğin sodyum
kısıtlaması veya supin ya da oturur pozisyon, hem GFR hem RPF'de azalmaya neden olur. Bu nedenle, bu ölçümler
standart su ve tuz alınımı ve yan yatar durumda yapılmalıdır. Özellikle geç gebelikte, idrar akımı ve sodyum itrah hızı
postüre bağlı değişmektedir. Yan yatış pozisyonda, sırtüstü pozisyona oranla iki kat fazladır. İkinci trimesterden sonra
RPF'nin göstergesi olan para-amino hippürik asit klirensi 500 mL/dk'dan 700 mL/dk"a yükselir.
GFR'nin göstergesi olan kreatinin klirensi ise 100 mL/dk'dan 150 mL/dk'ya yükselir.
Kreatinin klirensi kaçırmadan bir idrar toplanması şartı ile gebelikte en güvenilir renal fonksiyon testidir.
İdrar konsantrasyonu ADH aktivitesinin kontrolü ile belirlenir. Gebelikte GFR artmış olsa bile günlük geçen idrar
volümü sadece %25 artar. Üstelik gece idrarı, gebe olmayana göre daha dilüedir.
Filtrasyon fraksiyonu gebelik öncesinde %20 iken, ilk 30 haftada %10'a düşer. Sonra normal sınırlara yükselir.
Renal kan akımı artışında prostaglandinler önemli rol oynarlar.
Glükoz filtrasyonu ve reabsorbsiyonu Gebelikte glükozun glomerüler filtrasyonu artmıştır. Buna karşın
tübüler reabsorbsiyonu minimal azalmıştır. Bunun neticesinde glükozüri görülebilinir. Bu her zaman bir
patolojiyi göstermez ama her zaman da fizyolojik olarak kabul edilmemeli ve araştırılmalıdır. Gebelik dışında
glükozüri için eşik kan değeri 194 ± 6 mg/dL iken, gebelikte bu değer 155 ± 17 mg/dL'dir. Bu nedenle gebelerin
%15-50'sinde, glükozüri görülebilmektedir. Gebelikte %90 gebede günlük 100 mg glükoz idrar ile atılmaktadır.
Gebelikte görülen plazma hacim artışı ve tübüler sodyum ve bikarbonat reabsorbsi-yonun azalması, glukoz
reabsorbsiyonunu etkileyen diğer faktörlerdir. Amino asitler ve protein
Şiddetli travay sırasında, bazen küçük miktarlarda görülmesinin dışında proteinüri patolojiktir (Ancak bazı kaynaklar günde 300 mg/güne kadar proteinüriyi fizyolojik kabul ederler). GFR artışı ve tubuler reabsorbsiyonun
azalması amino asitlerin bu kaybına neden olabilir. Ürik asit
Ürik asit, GFR artışı ve net tubuler reabsorbsiyon azalmasına bağlı olarak, serumda azalır. Buna karşın ürat klirensi
artar. Ancak gebeliğin sonlarında, distal tubu-luslarda, sekresyon azalırken, reabsorbsiyon artar ve ürat klirensi
gebelik öncesi değerlere doğru azalır. Urat klirensi de GFR için güvenilir bir göstergedir. Preeklemp-side GFR
azaldığı için serum ürik asit seviyesi artmıştır. Na ve K Dengesi
Gebelikte artan bikarbonat atılımı ve artan aldestoron nedeni ile K atılımının artması beklenir. Ama gebelikte
çok artmış olan progesteron bu etkiyi nötralize eder ve K kaybı olmaz, aksine tüm gebelik boyunca 350 mEq
potasyum birikimi olur GFR'nin artmasının sodyum kaybettirici etkisi, tubuler geri emilim ile dengelenir. Serum
sodyumu çok az miktarlarda - 3-4 mEg/L - azalır. Na distal tubuluslardan geri emilimini aldestoron düzenler.
Düşük sodyumlu diyet sonrası aldasteron, gebelik öncesine göre daha çok artar, yüksek sodyumlu diyet sonrası
ise daha çok azalır. Böylece Na kan seviyesi dengede tutulur. Su atılımı ve idrar osmalaritesi Günlük idrar
hacmi %25 artmıştır ama osmolarite anlamlı şekilde değişmemiştir.
59
Gebelikte maternal üriner sistem değişiklikleri
• Böbreklerin boyut ve hacmi
Artar
•
Artar
Üreterlerin boyu, genişliği, kıvrınları
• Pelvikalsiyel genişleme – sağda daha fazla
Artar
♦ Üriner staz, infeksiyona meyil
Artar
• GFR ve göstergesi Kreatinin Klirensi
Artar
RPF ve göstergesi paraaminoippuik asit Klirensi
Artar
♦ Ürat klirensi
Artar
•
Serum Ürik Asidi
Azalır
•
Glukozüri
Olabilir
•
Proteinüri
Patolojik
• İdrarda amino asit kaybı
Artar
• Suda eriyen Vitamin kaybı
Artar
•
K kaybı
Yok
•
Na kaybı
Yok
• İdrar Osmolaritesi
Değişmemiş
♦ İdrar volümü
Artmış
Gebelikte Böbrek Fonksiyonlarını etkileyenler *hem maternal-hem plasental hormonlar*
1- ACTH
Artmış
2- Renin-Anjiotensin-Aldesteron
Artmış
3- ADH
Değişmemiş
4- Kortizol
Artmış
5- Tiroid hormonlar serbest
Değişmemiş
6- HPL
Artmış
7- Progesteron
Artmış
8- Prostaglandinler
Artmış
Gebelikte endokrinolojik değişiklikler
Gebelikte endokrin sistemlerde kapsamlı bir değişiklik olmaktadır.
Hipofiz
Gebelikte total hipofiz boyutları gebe olmayanlara göre % 136 oranında büyür. Bu büyüme optik kiazma üzerine
herhangi bir bası ve buna bağlı bir görme bozukluğu yapmaz. Hipofizde, en fazla artış gösteren hücreler, PRL
salgılayan kromofob hücrelerdir. Bunlar hem hiperplazi hem hipertrofiye uğrarlar. Bu hücrelerdeki değişiklikler
gebeliğin daha ilk ayından başlar. Gebelikte PRL 10 kat artar (150 ng/mL). Gebelikte hipofizer adenom
oluşması ihtimali artmamıştır ama var olan adenomlar büyür. Ve bunlar optik kiasmaya bası yaparak, görme
alanlarını azaltır.
GH (Grovvth Hormon): Gebelikte büyüme hormonu azalmıştır. GH'nin görevini plasental HPL üstlenmiştir.
GN-RH, FSH ve LH: Gebelikte azalmıştır. Bunun nedeni plasental kaynaklı östrojen ve progesteronların artışının
oluşturduğu güçlü negatif feed-back'tir.
60
ACTH: Gebelik boyunca maternal serumda ACTH 2-3 misli artmış olarak bulunur. Deksametazon verilerek de bu seviye düşürülemez. Bu yönden, bu artışın plasental ACTH üretimi ile de ilgili olabileceği düşünülmektedir.
POMC (Preopinomelanokortin) grubu üyelerinden olan beta-lipotrophin, beta-endorfin ve gama lipotropin de gebelik boyunca düzenli bir biçimde artar. Bunların ne işe yaradığı bilinmemekle birlikte,
doğum sancılarına tahammülü artırdığı sanılmaktadır.
TSH: Gebelikte seviyesi değişmez.
ADH: (Vazopressin): Gebelikteki düzeyi ve sıvı
yüklenmesine verdiği cevap değişmemiştir.
Adrenal korteks
Kortizol: Gebelikte maternal serumda dolaşan kortizon düzeyinde belirgin bir artış vardır. Ama bunun büyük
kısmını transkortine bağlı kortizol oluşturmaktadır. Serbest kortizol düzeyi daha az artmıştır.
Bugün için, total kortizolün artış nedeni, sentezinin artmış olmasından çok metabolizmasının yavaşlamasından
kaynaklandığı kabul edilmektedir. Gerçekten de kortizolün metabolik klirensi gebelikte iki misli uzamıştır.
Gebelikteki stria gravidarum oluşumundan serbest kortizol sorumlu tutulmaktadır.
Renin aktivitesi gebeliğin başından itibaren yükselir ve 12. haftada pik yapar. Terme kadar da artmaya devam
eder (bazı kaynaklarda 3. trimestirde renin seviyelerinde düşme olduğu belirtilmektedir). Renin artışı
anjiotensinojenden anjiotensin - I ve II oluşumunu da artırır.
Gebeliğin 15. haftasından itibaren aldosteronda artış başlar. Eğer Na alımı sınırlandırılıra bu artış daha da
fazla olur.
Gebelikte 5-10 misli artmış olan aldestoron belki de progesteronun natriüretik etkisinden korunmayı
sağlamaktadır.
Renin, anjiotensin II ve aldosteron gebelikte artmış olmalarına rağmen ne tansiyonda yükselmeye, ne de tuz
tutulumuna neden olurlar. Progesteronun bu etkileri engelleyen hormon olduğu ileri sürülmektedir. DOC
(Dezoksikortikosteron): Gebeliğin ilk trimesti-rinde DOC seviyesi gebe olmayan kadından farklı değildir.
Ancak 3. trimestirde, DOC ve DOC - 504 seviyeleri normale göre 15 misli bir artış gösterilir. DOC ve DOCSO4 deki bu artış muhtemelen fetal kaynaklıdır. Çünkü ne ACTH verilerek artırılabilinir, ne de dexame-tazon
verilerek azaltılabilinir. Ama yine de bazı ötörler gebeliğin sonlarında artmış olan progesteronun da DOC
artışına neden olabileceğini iddia ederler. Gebelikte AS ve testosteron seviyeleri yükselmiştir. Testosteronun
bağlı kısmı serbeste göre daha fazladır.
AS ve T, plasentada östrojenlere çevrilebilmektedir. Bu şekilde, fetal dolaşıma girmeleri ve fetusta androjenik etki
yapmaları engellenmektedir. Daha da ilginç olanı, artmış AS ve T kaynağının adrenal korteks değil muhtemelen
överler olabileceğinin kabul edilmesidir. ((3-HCG etkisi) DHEA-S ise gebelikte, artmış metabolik klirens nedeni ile
azalmıştır.
Parathormon-Kalsitonin-D Vitamini Parathormon: Parathormon konsantrasyonu gebeliğin ilk 3 ayında
azalırken, son 3 ayda 2 misli artar. Bu artışın nedeni artan plazma hacmi, glomerül filtras-yonda artış ve kandaki
Ca seviyeleridir. Gebelikte total Ca düzeyi azalır, çünkü sürekli bir şekilde fetusa Ca geçirilir. Ancak iyonize Ca
düzeyi ya minimal azalır ya hafifçe artış gösterir. Parathormon seviyesini en fazla etkileyen de işte bu iyonize
Ca düzeylerdir. Parathormonun kemik resorbsiyonu oluşturucu etkisi, gebelikte artan östrojenler vasıtası ile
de bloke edilir. Neticede daha çok kalsiyumun, kemik dansitesi bozulmadan fetusa geçmesi sağlanır. Başka bir
deyişle gebelikte bir "fizyolojik paratiroidizm" vardır.
61
Gebelikte maternal endokrin değişiklikleri
HİPOFİZ
• Gland Boyutu
artar
•
Prolaktin
10 misli artar
•
GH
azalır
• ACTH (Dexametazon ile süprese edilemez)
artar
•
artar
POMC üyeleri (b-Lipotropin, b-Endorfin, a Lipotropin)
• TSH
değişmez
•
değişmez
ADH
HİPOTALAMUS
•
GN-RH
azalır
ADRENAL KORTEKS
•
Serbest ve bağlı kortizon
Artar
•
Kortizolû'n metabolik klirensi
Uzar
•
Renin-Aldesteron-Anjiotensin II
Artar
• DOC - DOC - SO4 gebeliğin son 3 ayında
Artar
• AS ve T
Artar
•
Azalır
DHEA-S
• DHEA-S metabolik klirensi
Artar
PARATİROİD
Parathormon - Calsitonin - Vit D3
Artar
• Total Ca
Azalır
• İyon ize Ca
Değişmez
TİROİD
• Gland boyutu
Artar
• Bazal Metabolizma
Artar
*
Artar
Radyoaktif iyod uptake
• Total - T4 , Total - T3
Artar
♦ Serbest - T4 | Serbest - T3
Değişmez
•
TSH
Değişmez
*
TRH
Değişmez
• Tiroid Resin Uptake
Azalır
• Tiroid bezinin iyod elde edebilirliği
Azalır
• SHBG - Transcortin - TBG (östrojen etkisi ile)
Artar
Kalsitonin gebelikte belirgin bir şekilde artmıştır. Bu artış kemiği parathormona karşı korumaya yöneliktir.
1.25. Dihidroksivitamin D3 de gebelikte, muhtemelen HPL ve östrojenler etkisi ile artmıştır. Ve bu artış intes-tinal
Ca absorbsiyonunu artırmaya yöneliktir.
62
Tiroid
Sağlıklı bir gebe kadın ötiroid olarak bilinir. Ancak gebelikte bir yandan östrojenlerin artırdığı TBG'ye hormon
yetiştirmek için, bir yandan da gebelikte darmar-lanmada artış ve parankimde hiperplaziye bağlı olarak, tiroid
bezi büyür. Ama belirgin bir guatr gelişmez. Bazal metabolizma % 25 artar. Radyoaktif iyot tutulması yaklaşık
3 kat artar
Östrojenler TBG'ini artırırken, muhtemelen HCG'de T3 T4'ü artırmaktadır. Neticede serbest T3, T4 normal
seviyelerde kalırken, bağlı T3, T4 artış gösterir.
TBG'deki bu artış 20. haftada zirve yapar -ki bu normalin 2 katıdır- ve miada kadar da bu seviyede kalır.
Total Tiroksin (j4): 6-9. haftada belirgin şekilde yükselir. Ve gebelik sonuna kadar da 11,5 mg/dL seviyesinde
kalır.
Total triiyodotiroksin (T3) de 18. haftaya kadar sürekli yükselir. Sonra aynı seviyede kalır (yaklaşık 240 mg/dL)
TSH seviyeleri |3-HCG seviyelerine ters orantılı olmak kaydı ile normal sınırlar dahilinde artıp azalabilir. HCG
gebeliğin erken dönemlerinde artar, TSH buna bağlı olarak fizyolojik seviyelerde azalır. 20. haftadan sonra HCG
kanda sabitlenir. TSH fizyolojik seviyelerde buna bağlı olarak artar. Ama özetle TSH seviyeleri gebelikte fizyolojik
sınırlar içerisinde kalır.
TRH düzeyi gebelikte artmaz; TRH'ın plasentayı geçtiği ve fetal hipofizi uyarabileceği bilinmektedir. Bu durum fetal
PRL artışı üzerinden surfaktan yapımını artırır.
Gebelikte artan maternal renal klirens ve fetopla-sen-tar gereksinimden dolayı, tiroid bezinin iyot elde edebilirliği
azalmıştır. Yani göreceli bir iyot noksanlığı söz konusudur.
Triiodotiretonin renin tutulması ise gebelikte azalmıştır. Bunun nedeni "gebelikte görülen hiperöstrojenizmdir" denilmektedir.
Gebelikte deri değişiklikleri
Hiperpigmentasyon: Gebeliklerin özellikle son 3 ayında % 90 gebede görülür. Bunun en önemli nedeni
gebelikte artan MSH veya östrojen ile progestero-nun melanositler üzerine olan etkisidir. Gebelerde 3. aydan
başlayarak, alfa MSH, melatonin ve ACTH'ın kan seviyelerinde artış gösterilmiştir.
Hemen hemen tüm gebelerde areola ve genital bölgede daha belirgin bir pigmentasyon artışı olur. Linea al-ba
koyulaşır ve linea fusca veya linea nigra adını alır.
Melazma (Cholasma): Gebelik maskesi olarak da adlandırılır. Östrojen ve progesteronun melanositler üzerine
direkt etkisine bağlıdır. KOK kullananlarda da görülür. Doğumdan sonra % 70 vakada geriler ama tam geçmez.
Nevüs: Gebelik esnasında yeni pigmente nevüsler görülebileceği gibi, önceden var olanlarda büyüme görülebilir.
Habis melanom yönünden dikkat edilmelidir.
Telenjektazi - Spider Angioma: Daha çok güneşe maruz kalan bölgelerde ve östrojenin etkisi ile oluşur.
Östrojen kan damarlarının dilatasyonuna ve prolife-rasyonuna neden olur. Doğumdan sonra gerilerler.
Palmar Eritem: Östrojene bağlı gelişir. Doğumdan sonra geriler.
Stria Gravidarum: Östrojen ve kortikosteroidlerin gebelikte artışına sekonder olarak gelişir. Esası kol-lajen ve
diğer bağ dokusundaki değişikliklere bağlı olarak, deride görülen çatlaklardır. Kırmızı renklidirler. Gebelikten
sonra renkleri solar. Bu bölgelerde cilt atrofisi vardır.
Diastaz Recti: Çok doğuranlarda ve sık doğum yapanlarda, rectus kılıfları orta hat üzerinde, birbirlerinden
ayrılır.
Meme: Erken gebelikte sıklıkla dolgunluk ve hassasiyet hissi vardır. 8. haftadan sonra meme büyümeye başlar
ve daha lobuler olur. Cilt altında venalar görülür hale gelir. Meme başı erektildir. 2. trimestirden itibaren
kolostrom salgısı başlar. Areolada küçük kabartılar halinde "Montgomery tüberkıilleri" denilen yağ bezleri
görülür. Bazen strialar meme derisinde de görülür.
Memeyi gebelikte büyüten birçok hormon vardır. Artmış östrojen ve progesteronlar, insülin, GH, prolaktin gibi.
Ama herhalde en etkilisi HPL'dir.
Memeler gebelikte ortalama 400 mL kadar büyürler. Bu büyümede hem artan yağ dokusu hem gudde dokusundaki hipertrofi ile hiperplazi etkili olur.
63
İskelet sistemindeki gebelik değişiklikleri
Özellikle pelvis eklemlerinde ve bel omurlarında gevşeme ve açılma vardır. Bundan ilk aylarda özellikle relak-sin
sorumludur. Gebelik ilerledikçe ağırlık merkezinin yer değiştirmesine bağlı lomber lordoz gelişir. Bu da gebelere
özgü yürüyüş şeklini oluşturur. Gebeliğin son 3 ayında, anneden fetusa ortalama 25 gr kalsiyum geçer. Eğer
anne günde 1,5 - 2 gr Ca almıyorsa, fetusun bu ihtiyacı annenin kemiklerinden karşılanır. Gebelik
osteoporozu denilen bu olay çok nadirdir ve glukokortikoidler bu olaydan sorumludur. Gebelikte sağda daha
fazla olmak kaydı ile klavikula ağrıları oluşabilir.
Gebelikte sindirim sistemi değişikilikleri
Gebelik sırasında vitamin ve mineralleri de içeren besin ihtiyacı artmıştır. Buna bağlı olarak gebede iştah
artmıştır, besin alınımı çoğalmıştır. Alınan besinlerden maksimal emilim sağlanması için, gastrointestinal motilite azalmıştır.
Oral Kavite
Gebelikte tükrük sekresyonu hem artmış hem de asi-dik olmuştur. Bu da gebelikte diş çürümelerine neden
olmaktadır. Zannedildiği gibi gebelerde diş çürümelerinin nedeni Ca eksikliği değildir. Hatta dental kalsiyum
stabildir ve kemik kalsiyumu gibi gebelikte mobi-lize olmaz.
Diş etleri muhtemelen östrojen etkisi ile ödemli, hipere-mik ve hipertrofiktir. Çok kolay kanayabilirler. Bazen gebelik
epulisi denilen, dişetlerinin fokal ve oldukça vaskü-ler şişmesi görülebilinir. Bunlar gebelikten sonra spon-tan olarak
regrese olabilirler. Gebelikte vitamin C eksikliği de diş etlerinde kanama ve hassasiyet yol açabilir.
Gebelikte GİS değişimler
Gastrointestinal traktüste, hem motilite hem düz kas tonusunda azalma vardır. Bunun nedeni esas olarak artmış
progesteron düzeyleridir. Ama artmış östrojen düzeyleri ile azalmış motalin düzeyleri de, motilite azalmasına
katkıda bulunur. İnce barsak motilitesinin azalmış olması, başta demir ve kalsiyumun olmak üzere, birçok
maddenin absorbsiyonunu artırır. Kolon motilitesinin azalmış olması ise özellikle su absorbsiyonunu azaltır ve
gebelikte en sık görülen semptomlardan birisi olan kabızlığın ortaya çıkmasına neden olur. Mide gebe uterusun
etkisi ile yukarı itilir ve aksı üzerinde 45° sola döner. Mide hacmi artmaz ama mide boşalım zamanı gecikir.
Kardia sfinkteri ve özefagusta gevşeme olur. Buna gebe uterusun basısı da eklenince, gastroesofogiyal reflü
ortaya çıkar. Gebe bunu epigastrik ağrı veya yanma olarak algılar. Bu durum özellikle genel anestezi
uygulamalarında, mide içeriğinin aspire edilmesine neden olabilir (Mendelson Sendromu) Gebelikte ilk 3 ayda
fazla olmak üzere gastrin ileri derecede artmıştır. Buna karşın hidroklorik asit sekresyonu bazen artmakla birlikte,
çoğunlukla azalmıştır. Pepsin sekresyonu mide asit sekresyonuna paralel olarak artar veya azalır. Mide mukus
üretimi, progesterona bağlı olarak artar ve gebelikte peptik ülserlerin düzelmesine neden olur.
Karaciğer: Karaciğer kan akımı ve boyutları gebelikte değişmemiştir. Ancak birçok fonksiyonel değişiklikleri
olmuştur. Bunlar şöyle sıralanabilir:
1- Serum alkali fosfataz seviyesi iki katına çıkar. Ve bu da plasental alkalen fosfataz izoenzimlerinin artışına
bağlıdır.
2- Serum total protein seviyeleri, albumindeki azalmaya bağlı olarak azalmıştır. Serum albumindeki bu
azalma hem hemodilüsyon hem de sentez azalması nedeniyledir. Globulin miktarı hafifçe artar. Albumin /
globulin oranı azalır ve 1'e yaklaşır. Bu oran gebe olmayan bir kadında karaciğer hastalığının
göstergesidir.
3- Fibrinojen sentezi ve binding globülinlerin sentezi anlamlı şekilde artmıştır
4- Bazı araştırmacılar gebelikte bilüribin sentezinin arttığını bildirmelerine rağmen, genellikle bilürübin düzeyleri
değişmemiştir.
5- SGOT ve SGPT düzeyleri değişmemiştir.
6- Östrojenler ve progesteron bilürübin metabolizmasını ve atılımını etkiler. Muhtemelen buna bağlı olarak,
gebelikte kolestatik sarılık sık görülür. Bazı gebelerde kolestaz sadece kaşıntı olarak bulgu verir.
7- Spieder anjioma ve palmar eritem de gebelikte fizyolojik olarak görülebilinir.
1.
BSP (Sulfobromoftalein) klirensi artar.
64
Safra kesesi: Gebelikte safra kesesi boyutları artar, motilitesi ve boşalma zamanı gecikir. Çoğu kez boşalma
tam değildir. Safra konsantrasyonu artmıştır. Oddi sfinlerinde spazm vardır. Bütün bu nedenler, gebelikte safra
taşı oluşumunu artırır. Gebelikte hemoroid oluşumu artmıştır. Buna büyük ölçüde büyümüş uterus seviyesi
altındaki damarların yükselmiş olan basıncı ve konstipasyon neden olur. Gebelerde plazma kolinesteraz
aktivitesi azalırken, lösin aminopeptidaz seviyeleri 3 misli artar.
Gebelikte GİS değişimleri
Bulantı - Kusma ilk 3 ayda
Artar
GİS Motilitesi (progesteron ve östrojen artar, motalin azalır)
Azalır
Mide Boşalım zamanı
Uzar
hacmi
Değişmez
Gastrin
Artar
HCI - Pepsin
Artar
Gastrik mukus
Artar
Özefagial reflü
Artar
sfinkter tonusu
Azalır
Oddi sfinkter tonusu
Artar
Barsaklar uterus baskısı ile yer değiştirir
Sendromu ihtimali
Artar
Tükrük salgısı ve asiditesi
Artar
Dişeti hipertrofisi ve ödemi (östrojen)
Artar
Diş çürüğü ihtimali
Artar
Dişten Ca Mobilizyonu
Olmaz
Ca - Fe - Su emilimi
Artar
KC Morfolojisi
Değişmez
KC Fonksiyonları
Değişir
Serum alkalen fosfataz
-2-4 kat -
Artar
Albumin / Globülin
Azalır
Fibrinojen sentezi
Artar
Binding globülin sentezi
Artar
Bilüribin düzeyi
Değişmez
SGOT ve SGPT
Değişmez
İntrahepatik Kolestaz ihtimali
Artar
Spieder Anjioma - Palmar Eritem
Artar
BSP klirensi
Lösin Aminopeptidaz
Artar
-3 misli-
Artar
Plazma kolinesteraz aktivitesi
Azalır
Safra kesesi boyutları
Artar
Safra kesesi motilitesi
Azalır
Safra taşı ihtimali
Artar
Kabızlık - Hemoroid
Artar
65
FETUS FİZYOLOJİSİ
1.
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM: Yeni doğanın dolaşımında üç dönem vardır.
2.
Doğum öncesi dönem, ki bu dönemde fetusun dolaşımı plasenta ile olur.
3.
Yenidoğan dönemi, ki bu doğumdan hemen sonra ilk solunumla başlar.
4.
Erişkin dönemi ki bu da doğumdan birkaç ay sonra tamamlanır.
Fetus KVS'ni incelerken, erişkinde olmayan üç oluşumu i\/i hilmplc rıprpldr Rıınlar
1.
Ductus Venozus: iki ven arasındadır ve portal sinüsü V.Cava inferiora bağlar.
2.
PDA: İki arter arasındadır ve A.Pulmonalis ile Aortayı birbirine bağlar.
3.
Foramen Ovale, iki atrium ile V.Cava inferior arasındadır.
Sağ atriumdan sağ ventriküle geçen, daha az oksije-ni-ze kan ise A.pulmonalise atılır. Ancak akciğerler kolla-be
oldukları için, bu kanın çok büyük kısmı PDA aracılığı ile descenden aortaya şant olur. Bu esnada A. pul-monalis
içerisindeki basınç sistemik basınca göre 5 misli daha fazladır, çünkü kollabe akciğerlerin oluşturmuş olduğu bir
dirençle karşı karşıyadır. Bu direnç sağ kalbi de etkiler ve sağ kalbin basıncı sol kalpten daha yüksek olur. Bu da
foramen ovale'nin açık kalmasına neden olur.
Descendes aorta atılan kan vücudun alt bölümlerini kanlandırır.
Assendan ve dessendan aortlar ile arter sistemine giren kan vücudu dolaştıktan sonra, hipogastrik arterlerden
köklenen iki arteria umbilicalis ile plasentadaki in-tervillöz aralıklara dökülür. Buradaki basınç azlığı yüzünden akım
yavaşlar. Fetal kan, anne kanından 02 ile satüre edilir ve v. umbilicalis ile yeniden fetüsa döner.
Fetal dolaşım
Temiz kan taşıyan umblikal ven, fetusa umblicl halkadan girer ve anteriör abdominal duvar boyunca karaciğere
doğru yükselir. Umbilical ven sonra, portal sinüs ve ductus venozus denen iki dala ayrılır. Bunlardan birincisi
karaciğerin sol lobuna gider ve ikincisi de vena cava inferior girmek için oradan karaciğerin sağ lobun-dan geçer.
V. cava inferior sağ atriuma dökülür. Ancak dökülmeden önce, diafram seviyesi altında kalan venlerin bir
çoğunda, daha az oksijene kan alır. Böylece v. cava inferior içerisinde, ductus venozusa göre daha az bir oksijen
satürasyonu oluşur. Bu sistem ile fetusta ilk kan alan organ karaciğer olur ama V .umbilicalis içindeki kanın %
60'dan fazlası da, karaciğeri "by-pass" etmiş olur. V.cava inferior, direkt olarak foramen ovaleye açılır. Bu
nedenle kanın büyük kısmı sol atriuma geçecek şekilde, her iki atriuma da dökülmüş olur. V. cava süpe-rior ile
gelen ve daha az oksijenize kan ise direkt sağ atriuma dökülür. Bu kan sol atriuma ya çok az, ya da hiç
geçmez. Bu nedenle sol atriumdaki kan sağa göre daha oksijenizedir. Sol atriumdan, sol ventriküle geçen kan,
aorta vasıtası ile iki hayati organ olan kalp ve beyini perfüze eder.
Bu sistem içindeki 02 satû'rasyonlarının dağılımı
1-V. umbilicalis
% 80-85
2- Ductus Venosus
% 80
3- V. cava inferior
% 70
4- Sol atrium
% 65
5- Sağ atrium
% 55
6- V.cava süperior
% 30
Ancak maternal kan serum yüzdeleri, her zaman fetal kandan daha yüksektir.
Doğumda, umbilical korda klemp konur konmaz, ductus venozus kapanır. Yeni doğanın ilk nefesi ile de akciğerler
açılır. Böylece, sağ kalp önündeki direnç ortadan kalkar. Bunun sonucunda, sol atriumda basınç artar, sağ kalbi
geçer ve foramen ovalede kapanır.
Akciğerlerin devreye girmesi ile dessenden aorta içindeki basınç ve oksijen satürasyonu a. pulmonalise göre
artar. Bu iki nedenden ötürü PDA kapanır. PDA'yı intrauterin hayatta açık tutan önemli nedenlerden bir tanesi de
66
PGE-j ve PGE2 dir. Plasentanın çıkması ile birlikte, bunların yapımı da azalır. Öte yandan artmış olan pulmoner kan
akımı nedeni ile de pulmoner metabolizmaları ve yıkımları artar. Böylece PDA'nın kapanması için gerekli 3. şartta
yerine gelmiş olur.
Fetal kardiak debi, yetişkinden farklı olarak, her iki ventrikül akımının toplamına eşittir. Bu yüzden yetişkin
insanın kardiak debisinden daha fazladır. Ve 200 ml/kg/dakika kadardır. Kardiak debi ayrıca her iki
ventrikülde birbirine eşittir.
Hafif düzeydeki bir maternal hipoksi, fetusta total kalp debisini etkilemez. Eğer hipoksi çok şiddetli ise fetal
debide % 20 bir azalma olur. Keza umbilikal kan akımının da % 50 düşmesi kalp debisinde % 20 bir azalma
yapar.
Yetişkinden farklı olarak, fetusun hipoksiye verdiği cevap taşikardi değil, bradikardi olur. Bununla beraber
sistemik arter basıncında bir yükselme olur. Hipoksi dönemlerinde fetusta, REM uyku düzenlerinde azalma,
fetal hareketlerde azalma, fetal solunum hareketlerinin azalması görülür. Ancak ayak hareketlerinde kısa bir süre
artış gözlenir, azalma sonra başlar. Yani en son azalandır.
Fetusta Kan Akımının Düzenlenmesi
Fetusta kan akımının majör düzenleyicisi hipoksidir. Fetusa gelen kan miktarında 1/3'lük bir azalma çok kolay
kompanse edilir.
Plasentanın bu olayda rolü yoktur. Çünkü plasentanın kendisinde otonomik inervasyon yoktur. Ancak anne
dolaşımından kalkan sinirsel uyarılara karşı da bir baraj vazifesi görür. Fetusa iletmez.
Fetus v. umbilicalis ile kendisine gelen kan akımında azalma başlayınca, yani hipoksi ortaya çıkınca belirli
mekanizmaları çalıştırmaya başlar. Bunlar:
-
Vasküler düz kas tonusu Otonom sinir stimülasyonu
-
Sempatik aminler
-
Vazodilatatör metabolitlerdir.
Fetal hipoksi başlayınca, fetusun ilk cevabı, O2 extraksi-yonun artırılması, 2. cevabı ise O2 kullanımının azaltılmasıdır. 3. cevap sentralizasyondur. Yani beyin ve kalbi kanlandıran assendan aortaya daha fazla kan gönderilmesidir.
Fetal hipoksi durumunda, kalp hızı ve ventriküler atım hacmi azalır ama kan basıncında artış olur. Beyin ve kalp gibi
organların dolaşımı lokal mekanizmalar ile kontrol edilirken, GİS, kas gibi sistemlerin dolaşımı sistemik, hümoral
ve reflex mekanizmalar ile kontrol edilir.
Umbilikal dolaşımı etkileyen faktörler
1) Hafif Fetal Hipoksi: Umbilical venöz rezistans sa-bit kalmış, fetal arteriyal kan basıncı ve umbilical kan akımı
artmıştır.
2) Şiddetli Fetal Hipoksi: Umbilical venöz rezistans artmış, umbilical kan akımı azalmıştır. Bunu taki-ben ölüm
gerçekleşir.
Göbek kordonundaki bu değişiklikler Doppler incelemeleri ile anlaşılabilmektedir.
Fetal kan akımının düzenlenmesinde kas kontraksiyon-ları yer çekimi ve solunum hareketlerinin hiç rolü yoktur.
Fetusta hemopoetik sistem
Fetusta dolaşım fertilizasyondan 21-25 gün sonra başlar. Eritrositler ilk sentez edilen kan hücreleridirler. 10.
gebelik haftasına kadar, eritrosit sentezi Yolc Salk'ta gerçekleşir. 10. haftadan sonra sentez işlemi ağırlıklı olarak
karaciğere geçer. Terme yaklaştıkça extramedül-ler hematopoez azalır. Termde ise eritrosit yapımının % 90'ı kemik
iliğinde gerçekleşir. 12. haftaya kadar fetusta üretilen eritrositler içerisindeki majör hemoglobin Govver I ve Govver
ll'dir. Bu dönemde Portland hemoglobinleri de vardır.
67
12. haftadan miada kadar HbF ön plandadır. HbA terme yakın en fazla yapılan hemoglobin olmasına karşın,
HbF ağırlıktadır.
Doğumdan sonraki ilk haftada, eritrosit konsantrasyonu giderek azalır ve 8-12. haftada minimum düzeye iner.
Term fetusta Hb konsantrasyonu 9-10 gr/dL iken, pretermlerde ise 7-8 gr/dL'dir ki buna yenidoğa-nın fizyolojik
anemisi denir.
Fetal Eritrositlerin Özellikleri
1- Ömürleri 80 gündür.
2- Çekirdeklidir
3- Çoğunluğu HbF içerirler
4- Alkaliye dirençlidirler (APT testi, Kleihauer -Betke Testi)
5- 2-3 difosfogliserat seviyeleri düşüktür. %50 daha fazla 02 bağlarlar.
Fetal Eritrositlerin daha fazla 02 taşımalarının tek nedeni 2-3 difosfogliserat düzeylerinin düşük olması değildir.
Ayrıca şu faktörlerde bu olayı etkiler.
+
1- Fetal Kan pH'ı anneden düşüktür. Bohr etkisi gerçekleşir. (H iyonlarının konsantrasyonu yükseldiğinde,
hemoglobinin 02 ye karşı affinitesi azalır. Hb daha az 02 bağlar.)
2- Fetal kanın hemoglobin içeriği de yüksektir. Bu yüzden 02 taşıma kapasitesi de yüksektir. Fetal kanın 02
satürasyonu nadiren % 70 üzerine çıksa da dokular hipoksik kalmaz. Oksijen kullanımı dinlenmekte olan bir erişkin
kadar olduğundan, fetal gereksinim rahatlıkla karşılanır.
3- İntervillöz p02 basıncı, maternal p02 basıncından daha düşüktür. Bu fetal kana Oksijen transferini artırır.
4- Doku pC02 si düşüktür. Böylece dokulara oksi-jen salınımı bu neden ile artar.
5- Fetal hemoglobinin oksijen dissosiasyon eğrisi, erişkinden daha çok sola kaymıştır. (Belirli bir sıcaklık veya
pH'da fetal kanın p02 satürasyonu, oksijenin plasentadan geçmesini sağlamak üzere, maternal kandan daha
düşüktür.)
Fetus büyüdükçe sadece kan hacmi artmaz, aynı zamanda hemoglobin konsantrasyonu da yükselir. Orta gebelik
aylarında erişkin seviyesine erişir. Gebeliğin erken dönemlerinde çok yüksek olan retikülosit oranı da % 5'lere
düşer.
Fetal eritrositlerinin ömrünün kısa olmasını strese bağlayıp "stres eritrositi" diye adlandıranlar da vardır.
Gebeliğin 32. haftasında eritropoetin hormonu yeterli miktarda yapılmaya başlar ama doğumdan sonraki ilk 1
hafta içinde sıfıra düşer.
Fetusta K vit eksikliğine bağlı olarak azalmış bulunan pıhtılaşma faktörleri (II - VII - IX - X - XI - XII - XIII) ve
fibrinojendir. Bunlar, doğumdan sonra fetusa K vit takviyesi yapılmadığı takdirde ve hele anne meme veriyorsa
ileri derecede düşebilirler. Ve yeni doğan bebekte hemorajiye neden olabilirler.
İntra uterin hayatta fibrinoliz aktivitesi daha fazla, kanama süresi normal, pıhtılaşma süresi ise uzamıştır.
Fetusta solunum sistem
intrauterin hayatta fetusun 02 ve C02 alışverişi plasenta aracılığı ile olur. Plasentadan gaz alışverişi:
Gebeliğin erken dönemlerinde, fetal eritrositlerin 02ta-şıma kapasitesi maternal kandan daha düşük iken, bu
giderek tersine döner. Terme yaklaştıkça da fetal eritrositlerin 02 taşıma kapasitesi maternal eritrositinkini geçer.
Fetal kan hiperkarbik ve asidik: (pC02 45 torr, pH 7,35) maternal kan ise hipokarbik ve alkaliktir. (pC0232 torr
+
pH 7,42) dir. İşte bu nedenle intervillöz aralıkta fetal kandan maternal kana C02 ve H iyonları rahatlıkla geçer.
Fetusun intrauterin hayatta iki türlü solunum hareketi vardır
1) Gasping = (paradoks)
2) Düzenli = (ritmik)
Term fetusta, fetal diafram sadece uykuda iken kasıl-maktadır. Bu nedenle solunum hareketleri sadece REM
fazında izlenebilir. Fetal solunum hareketleri amnios sıvısının, fetal akciğer içine girmesine neden olur. Bu da
68
akciğer hipoplazisini engeller, işte oligo-hidram-nios olgularında sıklıkla görülen pulmoner hipoplazi-nin nedeni
budur. Fetal solunum hareketleri ayrıca göğüs kaslarının ve kostaların gelişmesi için de gereklidir.
Term gebelerde doğumdan 24-36 saat kadar önce solunum hareketleri azalır veya durur. Bir diğer deyişle
fetus solunum hareketleri tespit edilen bebekte, doğumun yakın olmayacağı anlaşılır. Fetal solunum
hareketlerini etkileyen faktörler arasında hipoksi ve bazı ilaçlar (diazepam, MgS04, metildo-pa, meperidin)
vardır.
Yenidoğanda solunum sistemi
Yenidoğanda ilk solunum, doğumdan sonraki ilk 10 saniye içinde olur ve p02 birden yükselir. Bunun neticesinde kemoreseptörler aktive olur ve solunum merkezi uyarılarak ritmik ve hızlı solunum başlar.
İlk soluk alma ile birlikte açılan ve hava ile dolan alve-ollerin bir daha kapamasını engelleyen sürfaktanlardır.
Sürfaktanların ana maddesi lipoprotein yapısındaki fos-folipidlerdir. Fosfolipidlerin en büyük kısmını fosfatidil-kolin
oluştururken en fonksiyone kısmını ise fosfati-dilgliserol oluşturmaktadır.
Sürfaktanın yapısındaki maddeler
Madde
%
Fosfolipidler
85
Satüre fosfatidilkolin
60
Ansatüre fosfatidilkolin
20
Fosfatidilgliserol
8
Fosfatidilinositol
2
Fosfatidiletanolamin
5
Sfingomyelin
2
Diğerleri
3
Nötral lipid ve kolesterol
5
Protein
10
Kontamine serum proteinleri
8
Sürfaktan protein 35
1
Lipofilik proteinler
1
Fetal Akciğerde sürfaktan yapan hücreler pnömosit I Herdir. 26-28. haftalarda, ductus epitellerinden gelişen
pnömosit l'lerin farklılaşması ile oluşurlar. Surfak-tanlar pnömosit ll'lerin endoplazmik reticulumunda
sentezlenirler. Buradan hücrenin golgi aygıtına ve lameller cisimciklerine giderler ve oradan da salgılanarak,
bronkoalveoler sıvıya geçerler. Bronkoalveoler sıvı ise amnios sıvısına karışır. Bu yüzden fetal akciğer ma-türasyonı
araştırmalarında, amniosentez ile elde edilen amnios sıvısı incelenir. Fosfatidil gliserol miktarı ve lesitin/
sfingomyelin oranı ile köpük testi (Shake testi) akciğer matürasyonu hakkında en iyi bilgiyi verir.
34. haftaya kadar L/S oranı l'e l'dir. Bundan sonra hızla artan lesitin, 36. Haftada bu oranı 2/1'e çıkarır. Sfingomiyelin gebelik boyunca pek değişiklik göstermez. Sürfaktan yapımı artıran maddeler ve etki mekanizmalarını
şöyle sıralanabilir:
1- Fetal Glukokortikoidler: Sürfaktan yapımını artıran en önemli maddeler bunlardır. Glukokortikoidler hem
fosfatidilgliserol yapımını artırır hem de glikojen depolarının yıkım hızını artırır. Glikojenin azalması alveoler
yapıda anatomik değişikliklere neden olur. İntraalveoler septalar incelir ve alveollerin hacmi artar. Ayrıca
69
Pnömosit ll'lerin sayısı ve lameller cisimciklerin sayısı artar. Dolayısı ile sürfaktan yapımı da artar.
Betametazon ve dexametazonun hücre içindeki glükokortikoid reseptörlerine hassasiyeti, doğal
glukokortikodlerden (kortizon-kortizol) daha fazladır. Preterm doğumlarda, işte bu nedenle tercih
edilmektedirler.
2- Tiroid Hormonları (T3, T4) Bunlar fosfatidilgliserol değil, fosfatidilkolin sentezini artırırlar. RDS'li bebeklerde
T3, T4 seviyeleri düşük bulunur. Tiroid hormonlarından sadece TRH az bir miktarda fetu-sa geçebilmektedir.
Belki de bu fetal TSH'ı uyararak, fetal T3, T4 artışına neden olabilir. Bu da sürfaktan yapımını artırır.
3- Katekolaminler: Sürfaktanın alveolar sekresyo-nunu artırırlar. Ayrıca prolaktin, östrojen, prostag-landinler,
epidermal grovvth faktör ve fibroblast pnömosit faktör de sürfaktan yapımını artırırlar.
İnsû'lin: Diabetik fetuslarda sürfaktan yapımının azaldığı bilinmektedir. Ama bu konuda insülinin etkisinin ne
olduğu kesin anlaşılamamıştır. Bugün için, insülinin glikojen yıkımını azalttığını ve bu şekilde fosfolipidler
için ham madde miktarını azalttıkları düşünülmektedir.
İşin ilginç yanı, insülin ve glukokortikoidler birlikte verilirlerse sinerjik etki gösterip, sürfaktan yapımını
artırmalarıdır.
Gastrointestinal sistem
Fetal hayatta GİS'in fonksiyonlarını büyük ölçüde plasenta yerine getirir.
Fetusun II.haftasına kadar fetusta erken peristaltizim vardır ve glukozu aktif olarak transport edebilir. Fetus
gerçek anlamda su yutmaya 16. gebelik haftasında başlar.Yutulan bu su mide, ince barsak ve az oranda kolona
kadar gidebilir. Suyun kendisi, içerdiği amino asitler ve glükoz büyük oranda absorbe edilir. Erken dönemlerde
mide HCI asit ihtiva eder. Termde bir fetusun 24 saatte 450 mL su yuttuğu gösterilmiştir.
Yutulan su, fetusun kalori ihtiyacına az bir katkıda bulunur ama esansiyel besileri sağlar.
Mekonyum: Yalnızca amniotik sıvıdan yutulan sindirilmemiş atıklardan değil, büyük ölçüde GİS traktının,
deskuamasyon, sekresyon ve ekskresyon ürünlerinden oluşmuştur. Koyu yeşil rengine özellikle biliverdin neden
olur.
Fetal barsak intrauterin hayatta 6.aya gelindiğinde artık mekonyum yapacak kapasiteye gelmiştir. Ancak, sadece
hipoksi durumunda mekonyum yapar. Bunun olası nedeni, fetal hipoksiye cevap olarak, fetal hipo-fizden arginin
ve vazopressin salgılanması olarak kabul edilir. Bu maddeler, kolonun düz kaslarını kasarak, intraamniotik
defekasyona neden olurlar.
İntrauterin hayatta henüz barsak florası oluşmamıştır. Bu yüzden K vitamini yetersizdir. Buna bağlı olarak,
doğumda dahi faktör II - VII - IX - XI ve XII gibi faktörler yetersizdir.
Fetal karaciğerin birçok enzimi yetişkine göre eksiktir. Fetal bilirübini konjuge etme kapasitesi çok azdır. Ama öte
yandan, fetal eritrositlerin ömrü kısadır. Erken yıkılır ve nispeten daha çok bilüribin üretilir. Artan bu non-konjuge
bilüribin anne tarafına aktarılır. Karaciğerde çok az miktarda oluşan bilüribin diglukoronad barsağa ekskrete
edilerek biliverdine oxide edilir. Glikojen gebeliğin 2. trimestirinde fetal karaciğerde belirir. Terme doğru ise,
yetişkin değerlerinin 2-3 katına erişir. Doğumdan sonra ise hızla düşer.
İnsülin ilk olarak gebeliğin 12. haftasında yapılır. Fetal büyüme ve anneden gelen temel besinlerin anabolizması
ile yakından ilgili olduğu kabul edilir. Diabetik iri bebeklerde, diabetik olmayan iri bebeklerde, fetal insülin plazma
seviyesi yüksektir. Düşük doğum tartılı bebeklerde ise bu seviye düşüktür.
Pankreasın glukagon salgılaması yetersizdir. Hipogliseminin fetusta glukagonu artırdığı tartışmalıdır. Ama genelde
artırmadığı kabul edilir.
Fetusta üriner sistem
Genel olarak, böbrekler fetal hayat boyunca, inmatür-dürler. Sadece l.trimestr sonundan başlayarak nefronlarda bir miktar glomerül fiitrasyonu mevcuttur. Matür fetusta bile, idrarı konsantre etme ve pH'ı modifiye etme
yeteneği sınırlıdır.
70
Fetal idrar düşük efektrolit konsantrasyonundan ötürü, fetal plazmaya göre hipotoniktir.
intrauterin hayatta, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanmasında en önemli rolü plasenta yüklenmiştir.
Bu yüzden, fetusta bilateral renal agenezi olsa da, fetal gelişim devam eder.
Fetusta idrar oluşumu 9-12. haftalarda başlar. 30. gebelik haftasında 12 ml/saat olan idrar miktarı, miadda 27
mL'ye çıkar. İleri gebelik haftalarında, amnios sıvısının majör kaynağı idrar olur. Bu yüzden, amnios sıvısı miktarı
ile kabaca böbrek fonksiyonları hakkında, bilgi sahibi olunabilir.
Yenidoğanların % 93'ü ilk 24 saatte idrar yapar.
Özetle, böbrekler intrauterin hayatta, yaşam için esansiyel değildir. Ancak amnios sıvısının bileşimi ve hacmi için
gereklidir. Kronik anüriye neden olan durumlar, çoğu kez, oligohidramnios ve akciğerlerin hipoplazisi nedenidir.
Fetusta MSS fonksiyonları ve duygu organları
MSS'in gelişimi karmaşık olup, genetik faktörler, tera-tojenler ve infeksiyonların etkisine açıktır.
Nöral migrasyon 16. gebelik haftasından başlayarak, doğumdan sonra 5. aya kadar devam eder. Ancak,
gebeliğin daha 8. haftasında, sinaptik fonksiyon, boyun ve gövde fleksionunu gösterecek kadar gelişir. Emme
refleksi 6. aydan sonra oluşur.
MSS'i 32. haftaya kadar immatürdür. Bu dönemde var olan fetal sıçrayıcı hareketlerin, bu haftadan sonra değiştiği
görülür.
Fetus gelişimi esnasında farklı uyku ve uyanıklık dönemleri vardır. Erken gebelikte, fetusun elektrokor-tikal
aktivitesi düşük voltajlı iken, göz hareketleri hızlıdır ve kalp bradikardiktir.
3.trimestirde voltaj yüksek ve kalp taşikardiktir; göz hareketleri incelendiğinde ise fetusun zamanının % 70'ini
uykuda geçirdiği görülür. Yani gözler kapalıdır. Fetus uyandırıldığında kalp hareketleri değişmektedir (Bk. Non Stres Test).
Term fetusta endorfin seviyeleri yüksektir. Yenidoğan döneminde primer apneden bu sorumludur. Yine yenidoğanda ağrı eşiğinin yüksek olması nedeni de yüksek endorfin seviyeleridir.
7. ayda göz ışığa duyarlıdır.
24-26 haftalarda fetus, uterus içinde belli sesleri duyar. 3. ayda ise tat alma cisimcikleri belirmiştir. Bunlar
7.gebelik ayında, annenin aldığı maddelerin farklılıklarına duyarlıdır.
Fetal immünoloji
Fetusun hem hücresel hem de hümoral bağışıklığında yetersizlik olmasına karşın, tam bir yetersizlik söz konusu
değildir.
Yeni doğanda, kemik iliğinde, ileum ve apendiks'te plazma hücreleri bulunmaz. Ancak IgG ve IgM 20. gebelik
haftasından sonra fetal dalakta sentezlenmeye başlar.
IgM: Fetal dalakta IgG'ye göre yapımı daha önce başlar ve IgG'ye göre de yapımı relatif olarak daha fazladır;
enfeksiyonlara ilk cevabı oluştururlar. Plasentayı geçemedikleri için, kordosentez ile tayinleri, şüpheli hastalık
durumlarında değerlidir. Doğumdan 2-5 gün sonra yapımları hızlanır. Yarılanma süreleri 5 gündür.
IgG: İntrauterin hayatta, fetal dalakta, IgM 'den kısa bir süre sonra sentezlenmeye başlar. Ancak, her zaman
fetusta IgG düzeyleri IgM düzeylerinden fazladır. Ama % 90'ı maternal kaynaklıdır. Çünkü maternal IgG'ler
plasentayı geçebilir. 3.trimestrin geç dönemlerine kadar, fetal plazma seviyeleri, maternal plazma seviyelerinden
daha düşüktür. Termde ise bu seviye eşitlenir. Esas sentezi doğumdan 3-4 hafta sonra başlar. Doğumdan sonra,
yenidoğanda yaşam süreleri 3-4 haftadır.
71
IgE, IgA ve IgD intrauterin hayatta sentezlenmez. Bunların hepsi, doğumdan ancak haftalar sonra yapılmaya
başlar. IgA'daki bu eksiklik, yenidoğanların barsak infeksiyonlarına kolayca yakalanmalarına neden olur.
İntrauterin hayatta, T lenfositleri spesifik antijenlere cevap veremezler, B lenfositleri ise plazma hücre-leri-ne
dönüşemezler.
3
LÖKOSİTLER: Fetusta relatif bir lökositoz vardır. Termde bir fetusta lökosit sayısı 15-20.000 mm civarındadır.
Lökositler, patolojenik bakteriye karşı defansta ilk sırayı alırlar, fetal dolaşımda 2. aydan itibaren görülmeye
başlarlar.
Hem hümoral hem hücresel immünite, kemik iliği preküsörlerinden oluşan küçük lenfositlerin aktivite-sine
bağlıdır.
T lenfositleri II.gebelik haftasından itibaren Timus'ta, B lenfositleri ise daha geç olarak kemik iliğinde yapılırlar.
30-32 haftada miktarları erişkin seviyesine erişir. Bunların hem kısa hem de uzun yaşam süreli tipleri vardır.
T lenfositleri gecikmiş duyarlılık ve yabancı doku re-jeksiyon reaksiyonunda etkili olurlar. Ve lenfokinin denen
bazı maddeleri salgılayarak, bazı hümoral cevabında oluşmasında rol alırlar. (İnterferon -transfer faktör mitojenik faktör - büyüme ve büyümeyi inhibe eden faktörler gibi) B lenfositleri ise, tüm antikorları ve
immünglobülin-lerin sentez ve salgılanmasından sorumlu olan plazma hücrelerine dönüşür.
Fetal endokrin glandlar
Tiroid: ilk oluşan endokrin organdır. Fertilizasyondan 4 hafta kadar sonra fetal tiroxin sentezi başlar. Hipofiz:
10.gebelik haftasından sonra fonksiyonu başlar. 120.güne kadar portal sistem tam olarak geli-şir.
ACTH: Fetal adrenal korteks büyümesini sağlar.
PRL: Gebelik süresince yükselir. Fetal sürfaktan yapımına katkıda bulunur.
GH: Fetusun büyümesi ve gelişmesine katkısı tam olarak bilinmemesine karşın, fetal plazma seviyeleri yüksektir.
TSH: Orta gebeliğe kadar seviyeleri düşüktür. Sonradan yükselir. Doğumdan 24-36 saat sonra T3 T4 ve TSH
hızlı bir şekilde yükselirler. ADH: İntrauterin hayatta plazma seviyeleri düşüktür. Bu yüzden, fetusların
idrarlarının hipotonik olduğu iddia edilir. Fetal distres durumunda ADH ve arginin yükselir.
FSH ve LH: Genel olarak plazma seviyeleri düşüktür.
Paratiroid: ilk trimestr sonunda, parathormon sentez-leyebilirler. Hiperparatiroidili bir annenin yeni doğmuş
infantları hipokalsemik konvülziyonlar geçirebilir.
Pankreas: 12. haftadan itibaren insülin sentezlemeye başlar. Fetusun pankreas hücrelerinin hiperglisemiye
cevabı zayıftır. Ancak hiperglisemi uzun süreli olursa p hücrelerinde hiperplazi gelişir ve hiperinsülinemi oluşabilir.
Bu durum diabetik annelerde görülen makrozo-mik fetusu ve doğum sonu ortaya çıkan fetal hipoglisemiyi
açıklar.
Fetal adrenal gland: İnsan fetusunun adrenali, toplam vücut büyüklüğüne göre erişkinden çok daha büyüktür.
Büyüklük adrenal korteksden kaynaklanır (fetal zona). Bu fetal zonalar daha hipofiz ön lop hormonları ortaya
çıkmadan hormon üretirler sonra hipofizin kontrolüne girerler.
İntrauterin hayatta önemli görevleri vardır:
1.
Plasentaya östrojen sentezi için prekürsör madde sağlamak
2.
Doğum başlamasında aktif rol oynamak (Fetal Kortizon Teorisi)
3.
Fetus sürfaktan yapımını artırarak, akciğer ma-tü-rasyonunu sağlamak
72
Fetüs gelişim aşamaları
Ay
Özellikler
3 ay
Baş/vücut oranı ? kadardır. Ağız, burun, kulak bu dönemde seçilir. Gözler yandadır. Tırnaklar oluşur.
Seks farklılıkları ortaya çıkar. Anüs açılır.
Amniyon sıvısında fetüs serbestçe hareket edebilir.
4 ay
10-17 cm kadar ve 100 gr ağırlığındadır. Deri saydam, düz, kırmızıdır. Kafa büyük, yüz küçüktür. Çene ve
alında lanugo belirir.
5 ay
Vücut gelişimi hızlanır. Lanugo yaygınlaşır. Deri kırmızı-mat renktedir. Saçlar belirginleşir. Alında verniks
kazeoza vardır.
6 ay
Derisi buruşuk ve mat bir hal alır. Lanugo tüm vücuda yayılır. Deri altında yağ birikir. Doğarsa bu
dönemde nefes alabilir.
7 ay
35-38 cm kadar olan çocuk yaklaşık 1000 gr ağırlığındadır. Derisi kırmızı ve verniks kazeoza ile örtülüdür.
Gözde pupiller membran kaybolur. Doğarsa hareketleri kuvvetli, şase hafif olup özel bakımla yaşatılabilir.
Tırnaklar parmak ucuna kadar gelir. Kızda klitoris labiumlar arasında taşarken, erkeklerde testisler
skrotuma inmemiştir.
8 ay
Deri soluk, kırmızı renkte ve buruşuktur. Verniks kazeoza ile örtülüdür. Lanugo sırtta ve periferde
mevcuttur.
Termoregülasyon, solunum ve gastrointestinal sistem dış şartlara uyacak olgunluktadır. Ancak doğarsa
özel bakım gerekir.
9 ay
46 cm ve 2500 gr kadardır. Deri altı ve yağ doku tamamlanmaya başladığında vücut hatları düzgünleşir.
Yüzde kırışıklıklar kaybolur.
10 ay
Tam gelişimini tamamlar. 50 cm ve 3000 gr ağırlığındadır. Deri açık pembe, gergindir.
Verniks kazeoza ancak kasık ve majuslar temas halindedir.
Erkekte testisler skrotuma inmiştir
Erken gebeliğin tanısı
1- Kesin Gebelik Bulguları
1- Ultrason ile fetusun görülmesi: 4-5 haftalık gebelikte amniyon kesesi görülür. 5-6. haftalık
gebelikte FKA saptanabilir.
2- Çocuk kalp seslerinin oskültasyonu: Gelişmiş cihazlar ile 10-12.haftada FKA alınabilir. İlkel
fetoskopla 17-18 haftada duyulur.
3- Çocuk hareketlerinin doktor tarafından hissedilmesi. 5 ay civarında mümkündür
4- EPF (Early Pregnancy Faktör): İmplantasondan önce gebelik anlaşılabilinir.
5- Spesifik p - Schvvangerschaft proteinlerinin ölçümü: (|3 HCG implantasyondan 1 gün sonra pozitif olur
ama Germ Hücreli Över Tm'lerinde ve Mol Hastalıklarında pozitiftir.)
2- Kesin olmayan Gebelik Bulguları
1- Annenin ifadesine göre: Adet rötarı - Bulantı - Kusma - Baş dönmesi - Memelerde
hassasiyet - İştah değişmeleri - Pollaküri - Uykuya meyil - kokulardan tiksinme
3- Muayenede Gebelik Şüphesi Uyandıran Bul-gular:
Chadvvick arazı: Vulva ve vajende lividite
Serviksin yumuşaması ile ilgili olanlar:
Hegar Bulgusu: Collum ve korpus birbirinden ayrıkmış gibidir.
-
Gaus Belirtisi: Portio çok kolay hareket ettirtebilinir.
-
Mc Donald Belirtisi Uteroservikal bileşkede uterus flexbldır.
-
Goadall Belirtisi: Servikste yumuşama ve lividite görülmesi Uterusun
73
Asimetrisi ile birlikte bulunanlar
-
Piscacek Belirtisi: Uterusta periferik asimetri
-
Ladin Bulgusu: Uterus orta hatta asimetri
-
Holzapfel Belirtisi: Tuşede uterusun ard arda gevşeyip sertleşmesi
-
Noble Belirtisi: Yan fornikslerde parmağın uterusa çarpması
-
Osiander belirtisi: 16. haftada yan forniksten a.ulerina atımı elle hissedilmesi
-
Braxton - Hicks kasılmaları: 28. haftada başlayan, düzenli artan, hareket ile azalan ağrısız kasılmalardır;
progesteron etkisi ile oluşur.
ABORTUSLAR
Gebeliğin 20. haftadan önce veya 500 gr'dan az olarak sonlanmasına Abortus denilir. Abortusların 12.
haftadan önce olması erken abortus, sonra olması geç abortus olarak adlandırılır. Tüm gebeliklerin % 1012'si düşük ile sonlanır. Abortus Terminolojisi
• Ab.imminens: Vaginal kanama ve pelvik kramplar vardır. Ama internal os açılmamıştır. Belirgin bir tedavisi
yoktur. Yatak istirahati verilir. Progesteronların verilmesi de yaygındır ama zararlı olabileceği düşünülmektedir.
VACTERL sendromu yapabilir.
• Ab. İncipiens (önlenemez düşük): Kanama ve pelvik ağrı vardır ama internal os'da açılmıştır. Tek tedavisi
beklemeden kürtaj yapılmasıdır.
• Ab. İnkompletus:Gebelik materyalinin bir kısmı atılmış, bir kısmı ise uterus içerisinde durmaktadır. Acilen
rest kürtaj yapılmalıdır.
• Ab. Completus: Tüm gebelik materyali atılmıştır. Ya çok erken düşüklerde ya 14. haftadan sonra, yani
plasenta oluştuktan sonraki düşüklerde görülür.
• Habitüel Abortus: Peşpeşe 3 düşük yapılmış olması demektir, Mutlaka etyolojik neden araştırılmalıdır.
• Missed Abort: Ölü fetusun kimine göre 5 kimine göre 8 haftadan fazla uterus içerisinde kalmasına verilen
isimdir. DIC ve enfeksiyon gelişebilir. En çok düşük tehdidi için uterusu gevşetici drogları kullananlarda olur.
Fibrinojen ölçümleri ilk yapılması gerekendir. Kürtaj sonra yapılmalıdır.
• Ab.Criminalis: Medikal endikasyon olmaksızın yapılan aborttur.
• Ab.Medicalis: Medikal endikasyonla yapılan aborttur.
• Septik Abort: Medikal olmayan çeşitli maddelerin kullanılması ile yapılan aborttur. En tehlikelisi sa-bun ile
yapılandır.
• Hormonal Abort (Biyokimyasal Düşük) (Menstrüel Düşük): Biyokimyasal olarak ispat edilmiş gebeliğin,
menstrüasyon ile sonlanması-dır. En sık IVF uygulamalarında görülür.
Abortus etyolojisi
1- Kromozom Anomalileri (% 50-70) En sık rastlanıan etyolojik nedendir. En sık trizomilere sonra monozomilere
rastlanılır.
A- Trizomiler
• 16 Trizomi en sık görülenidir ve hiçbirisi yaşamaz
• 21 Trizomi ikinci sıklıkla görülenidir, %75'i düşer %25'i doğar. En sık görülen otozomal kromozo-mal anomali bu
yüzden Dovvn Sendromudur.
• 18 Trizomi = Edvvards Sendromu
• 13 Trizomi = Pattau Sendromu = En az görülenidir.
B- Monozomiler
• En sık görüleni 45 XO yani Turner sendro mudur. % 97-99'u düşer.
2- Embriyo ve trofoblast yuvalanma bozuklukları:
Anembriyojenik gebelik veya "blighted ovum" olarak da adlandırılırlar. Bunların da % 50'sinden kromozomal
anomaliler, geri kalanlarda ise desidu-al yetersizlik veya trofoblastlarda invazyon güçsüzlüğü sorumludur. Anne ve
fetus arasında vasküla-rizasyon oluşamaz. Bu yüzden USG'de boş amni-yon kesesi görülür.
3- Uterusa Ait Kusurlar
Uterus Septus - Servikal yetersizlik - Uterus Didel-fis - Uterus tümörleri - Geçirilmiş uterin ameliyatlar - uterus
hipoplazisi - uterus yer değiştirmeleri gibi nedenler ile abortus, prematür doğum veya malpre-zantasyonlar
oluşabilir. Bunlar arasında en sık görüleni, abortus oluşumudur.
74
Uterus kusurlarında, çoğu kez düşük 12. haftadan sonra olur ve fetus canlı iken düşer. 16-20. gebelik haftalarında
tekrarlayan ağrısız düşüklerde akla ilk olarak servikal yetersizlik gelmelidir. Servikal yetersizlik serklaj ameliyatları
ile önlenebilir. En çok uygulanan iki serklaj operasyonu Schi-rodkar ve McDonald operasyonlarıdır.
Tüm uterin nedenli düşükler arasında en sık rastlanılan neden uterus septustur. Uterin nedenli düşükler, habitüel
olmaya eğilimlidirler.
4- Endokrinolojik düşükler: En sık rastlanılan nedeni hipotiroidi, ikinci sıklıkla diabettir. Korpus luteum yetersizliği de aborta neden olabilir. Hipotiroidi, korpus luteum yetersizliği, infertilite, anormal uterin
kanama da yapabilmesine karşınen fazla aborta neden olur.
Diabette düşüğün nedeni vasküler yetersizlik veya erken dönemde hiperglisemi oluşmasıdır.
5- Mekanik veya psişik travmalar aborta neden olabilirler.
6- Enfeksiyonlar: Toxoplazma - Rubella - CMV -üsteria - Brucella (tartışmalı)-Mycoplazma (en sık) başta olmak
üzere, çeşitli enfeksiöz ajanlar abortus yaptırtabilirler. Hepatit B'ye bağlı düşük olmaz
7- İmmünolojik Nedenler: Fetus aslında anne için yabancı bir antijenik dokudur. Ama çeşitli nedenler ile fetus
reddedilmez. Bir diğer deyişle, fetus anne için yabancı bir cisim olarak algılanamaz. İşte bu temel prensibin
bozulması immünolojik nedenli düşüklere neden olabilir. Ama bu konuda yapılan çalışmalar, abort olabileceğini
doğrularken, öne sürülen hipotezlerin doğruluğu tam olarak kanıtlanmamıştır.
• Trombofililer
• ABO, Rh ve Keli uyuşmazlıkları aborta neden olabilir.
• Paternal veya maternal antijenlerin bazen benzerlikleri, bazen de farklılıkları aborta neden olabilir. Örneğin anne
ve babanın benzer HLA'ya sahip olmaları, fetal antijenleri bloke eden blo-kan antikorların azalmasına neden
olarak abort yaptırır.
• Partnerine karşı aşırı miktarda ASA (anti-sperm antikor) oluşturmuş kadında abort olabilir
• SLE ve antifosfolipid sendromunda trombop-lastine karşı oluşan lupus antikoagülan antikorları aborta
neden olabilirler. Çünkü bunlar trombus oluşumuna neden olabilirler. Ve özellikle 2.trimestirde düşük
yaptırabilirler.
• Antifosfolid antikorları olan kadınlarda, tro-foblast yıkımına bağlı abort gelişebilir.
• P veya Pk kan grubu taşıyan kadınlarda, anti Pantikorları sentezlenebilir. Bunlar habitüel abort
yapabilirler
Habitüel abortus nedenleri
Habitüel abort, peşpeşe 3 veya daha fazla ardışık düşük yapma demektir. 3 ardışık düşükten sonra yeniden
düşük yapma olasılığı %30-45 dir. 40 yaş üzerindeki kadınlarda, artan trizomi sıklığına bağlı olarak bu oran
artar.
Gebeliğin ilk haftalarında oluşan erken reküren kayıpların en sık nedeni kromozomal bozukluklar olurken, ikinci
trimestirdeki abortusların en sık nedenini immünolojik ve uterin anomaliler oluşturmaktadır. Ancak, bütün
etyolojik nedenler yönünden araştırmalar tam olarak yapılsada %50 olguda neden bulunamamaktadır. Bundan
ötürü son yıllarda, bu nedeni izah edilemiyen olguların, trofoblast düzeyindeki, moleküller seviyed bozukluklar ile
ilgili olabileceği görüşü (Alloimmünite) yaygınlaşmıştır.
1- Genetik nedenler
İlk trimestin abortuslarının %50'sinde, ikinci trimestin abortuslarının ise %5'inde, embriyanal anormal karyo-tip
saptanmaktadır.
Sitogenetik araştırmalar ile saptanan bu anomaliler en sık ve meiotik eşleşme hatasına bağlı aneploidi ya da
fertilizasyon hatalarına bağlı poliploid şeklinde gerçekleşir. Bunlar arasında trizomiler en sık görülürken, otozomal
monozomiler nadirdir ve 45x0 ile Turner sen-dromu sık görülenidir.
Trizomi insidansı yaz ile birlikte artar. Bunlar içerisinde en sık %30'luk oranla 16 trizomi gözlenir. İkinci sırada ise
21 trizomi görülür.
Trizomi göstermiyen tek kromozon, I. kromozomdur. Birinci kromozoma ait trizomiler istisnai olarak sadece IVF
uygulanmalarında saptanabilir.
35 yaşından büyük bir kadının aneploidili bir fetusa sahip olması ihtimali %0 dır. Bu nedenle amniyosenteze
mutlaka başvurulmalıdır.
75
Anormal fertilizasyon sonucu oluşan poliploid olguların en büyük bölümü triploidi ve fetraploidi şeklinde gerçekleşir.
Anoploidi ve poliploid olgularının arkasından 3. sıklıkla kromozom yapısal anomalileri gelir. Bu yapısal kromozon
anomalileri, fetusa özellikle anneden geçer. Bunun istisnası IVF uygulamalarında görülmekte ve babaya ait yapılas
kromozomal bozukluklar fetusta aborta neden olmaktadır. Yapısal anomaliler içerisinde annenin dengeli
translokasyon taşıyıcısı olması en sık görülendir.
Dengeli olmıyan translokasyonların yarısından fazlası anormal robertsanyan tipindedir.
İnversiyon ve halka kromozon gibi yapısal bozukluklar nadir görülür.
Tek gen bozukluklarının habitüel abort yaptırtabilece-ği bilinmektedir. Buna en iyi örnek miyotonik distrofilerdir. Yine bu grubta, ta tanatoforik displazi ile tip - 2 osteogenezis imperfekta gibi Ölümcül iskelet
anomalileri gösterilmiştir.
Genetik nedenli olguların dağılımı
• Trizomiler (%50)
• 16trizomi
• 21 trizomi: sıklıkla mayotik ayrılmama sonucunda oluşur. Translokasyona bağlı olguların %80'inde extre
kromozon anneden, %20' sinde babadan gelir.
• Monozomiler (%2Û)
• 45X0 Turner sendromu en sık rastlanılandı
• Triploidi (%15)
• Fazla haploid kromozon seti %80 babadan,%20 annedendir.
• Tetraploidi (%5)
• Translokasyonlar (%4)
• Mosaizim (%2)
• Tek gen bozuklukları
• 9. kromozom p11 g12 inversiyonu
İmmun nedenler
Bunlar başlıca iki başlık altında toplanırlar.
1) Otoimmünite
Otoimmünite kişinin kendisinde, kendisine ait bazı yapılara karşın oluşan hücresel veya hümoral cevaptır. Bunun en
güzel örneğini SLE'de görmekteyiz. Bunlarda Hupus antikoagilan dediğimiz bir anti-body (immunoglobilin)
tromboplastine karşı oluşmaktadır. Bu antikor sadece SLE'de değil, bazı başka durumlarda Örneğin antifosfolid
sendromunda da oluşmaktadır. Bu antikor, protrombin ve parsiyel protrombin zamanını uzatmakta ve
tromboplastim inhibisyon testine neden olmaktadır. SLE'ye bağlı gebelik kayıplarının %75'den fazlası ikinci veya
üçüncü trimestirde gerçekleşmektedr.
Otoimmünite ile ilgili önemli bir hastalık ise antifos-folipid sendromudur. Bu sendrom otoimmun hastalıkların
gidişinde ortaya çıkarsa, bu takdirde se-konder AFS olarak adlandırılır. Sekonder AFS'de ya otoimmun
hastalığa ait klinik veya labaratuar bulgu yok ise primer AFS olarak adlandırılır. Antifosfolin sendromunda
başlıca 3 tip antifos-folipid antikorları (APKA) vardır. Bunlar negatif yüklü fosfolipidlere bağlanan antikorlardır.
• Lupus antikoagülan antikorlar (LAC)
• Antikordiyolipin antikorlar (ACL)
• Sifiliz için yanlış pozitif sonuç veren antikorlar.
Otoimmnite olgularında ANA artışı ve antitiroid antikorların da varlığı günümüzde araştırılmaktadır.
76
Antifosfolipid antikorlarının sinsi tiyotrofoblastları yıkarak, plasenta formasyonunu bozmak sureti ile 10. gebelik
haftasından sonra abort yaptırttığı kabul edilmektedir.
Tanıda bu antikorların gösterilmesi ve aPTT (aktive parsiyel tromboplastin zamanı) uzamasının saptanması
yeterlidir. Tedavi de ise aspirin, heparin ve se-gonder AFS'da kortizon verilmesi önerilmektedir.
2) Alloimmünite
Fetal doku, zar, ve plasenta üzerindeki antijenlere karşı, annede oluşan anormal immun cevabtır ve sıklıkla
habitüel abortusa neden olur.
Aslında, düşünülecek olursa, fetus anne için farklı bir antijenik komplekstir. Ancak anne, gebelikte oluşan blokan
antikorlar ile, fetal farklı antijenik yapıyı algılayamaz. Yeni gebeliğin devamı bu blokan antikorların varlığına ve
niteliğine bağlıdır. İşte bu blokan antikorların oluşumunu HLA (human lympocyte antigens) engel olur. Blokan
antijenler bu durumda yeterince yapılamaz ve fetal doku ta-nırarak reddedilir. Eşi ile çok sayıda HLA'sı benzeşen kadınlarda habitüel abortuslar çok sık görülür.
İmmun cevabı kontrol eden majör histokompatibili-te kompleks (MHC) genleri 6. kromozom üzerinde bulunurlar.
Bu genler klas ! ve 2 MHC antijenlerini kodlarlar. Klas-1 antijenleri HLA-A, B, C, klass 2 antijenleri ise HLA-DR,
DP ve DQ'DUR. Klas 1 antijenleri vücuttaki hemen hemen tüm hücreler üzerinde bulunmakta olup, kişinin
immunoljik kimliğini gösterir. Proteinler ve bakteriler gibi ekzo-jen antijenler, immun hücreler ile Klas II antijenleri
yolu ile ilişkiye girer.
HLA antijenleri, sperm, ovum, morulla ve blasto-kist aşamasındaki embriyoda bulunmaz.
Sinsitiyotrofoblastlar matemal kan ile doğrudan karşılaşan fetal yapılardır ve bunlar üstte anlatılan klasik
HLA'ları taşımazlar. Ancak villöz ve non-vilöz trofablastlar üzerinde HLA-G antijenleri vardır.
İşte klasik HLA'ların yokluğu ve HLA-G'lerin varlığı fetal dokunun anne tarafından tanınmasını engellediği
varsayılmaktadır. Yani fetusun adeta anne işin imminolojik kimliği yok gibidir.
Yine son zamanlarda trofoblastlar üzerindeki TLX andijenleri (Trofablast lympocit, cross aktiv antijen)
saptanmıştır. Bu antijenlerde, annenin fetal dokuyu tanımasını engellediği ayrıca annede blokan antikorlarının
yapımını indüklediği sanılmakdadır.
3) Trombofilik bozukluklar
Trombofilik hastalıklar trombus oluşumunun arttığı hastalıklardır. Gebelik de zaten bir hiperkoagü-latif
durumdur ve eğer bir trombofili üzerine oturmuş ise habitüel abortus ihtimali artmıştır.
Gebelikte, fibrinojen, faktör VII, VIII, X artmıştır. Buna karşın bu artışı dengelliyecek olan antitrom-bin-lll,
protein C ve protein S bu dengeyi kuracak şekilde artmaz hatta Protein S düzeyleri %40-50 oranınd azalır.
Antitrombin-lll ve protein C sabit kalır.
Üstelik gebelikte trombosit aktivasyonu da artmıştır.
Öte yandan fibrinoliz sistemi gebelikte depresyone edilmiştir. Örneğin plazminojen aktivatör inhibi-törü 1 ve
2 gebelik boyunca artmaktadır. Günümüzde çok fazla araştırma yapılan ve birçok farklı hastalıkla ilgisi
soruşturulan trombofilik hastalık Faktör V Leiden mutasyonudur. Bu genetik geçişli hastalık Aktive Protein C
Rezistansı adı altında toplanan bir grup trombofilik hastalığın en önemlisidir.
Aktive protein C rezistansı, Faktör V adlı, koagilas-yon mekanizmasında görevli proteini kodlıyan genin 1691
nükleotid pozisyonundaki quaninin ade-nin ile yer değiştirmesine bağlı oluşan otozomal dominant geçiş
gösteren bir hastalıktır. Aktif protein C sağlam halinde iken, koagülasyon faktörleri Va ve VIII a'yı kofaktör
proten S varlığında inakti-ve eder. Mutasyona uğramış halinde ise bu inakti-vasyon gerçekleşemez ve trombin
oluşumu ile hi-perkoagilasyon oluşumu artar.
Faktör V Leiden mutasyonlarının homozigotlarında, sağlıklı insanlara göre %50-100, heterozigotlarında ise 5-10
misli artmış tromboz eğilimi vardır.
Faktör V Leiden mutasyonu dışında Protein S ve C eksikliğine bağlı trombofililerin de habitüel abortus yaptığı
gösterilmiştir.
77
Aktif protein C rezistansı için en iyi tanı yöntemi, mutasyonları tanımak için DNA testi yapmaktır. Ama son
zamanlarda koagülasyon tabanlı tarama yöntemleri %99 doğru netice vermektedir.
Habitüel Abortusu neden Olan Trombofilile
• Faktör V Leiden mutasyonu (en sık)
• Protein S ve C eksikliği
• Faktör XII eksikliği (Hageman)
• Hiperhomosistanemi
• Konjenital
• Folat eksikliğine bağlı edinsel
• Antitrombin III eksikliği
• Displzaminojemiler
• Disfibrinojemiler
Trombofililerin tedavisinin aspirin ve heparin kullanılır. Özellikle düşük molekül ağırlıklı
heparin (LMVVH)
tercih edilmelidir. Çünki monitorizasyona gerek duyulmayan bir heparin çeşididir.
4) Endrokrin bozukluklar
• Tiroid bozuklukları (özellikle hipotiroidi)
• Kontrolsöz diyabet
• Desidual immünite bozukluğu
• Prematür LH piki
• Corpus luteum yetmersizliği
• Endometriozis
Endokrin bozukluklara bağlı gelişen habitüel abor-tuz olguları sanıldığından fazladır ve tüm habitüel
aburtusların %25'ini kapsadığı bile iddia edilmektedir.
Hipotiroidi son yıllarda dikkat çeken bir konudur. Dünyada yapılan tüm önde gelen çalışmalarda, serum TSH
düzeyi yüksek olan kadınların, sadece % 0,3'ü aşikar hipotiroidik iken diğerlerinin subklinik kaldığı gösterilmiştir.
Bu subklinik kalan olgularda bile, antitiroid antikorlar, veya TSH bağlayıcı inhibi-tör antikorların gebelikte arttığı
ileri sürülmüştür. TSH plasentayı geçmez ama bu antikorlar plasentayı geçer ve fetal kayba neden olabilir. Bu
konuda yine son yıllarda özellikle, tiroid prok-sielaz antikorlarının artışının, spontan gebelik kayıplarına eşlik
ettiği gösterilmiştir.
Diyabeti olan kadınlar, metabolik kontrolleri iyi olduğu sürece, normal kadınlardan fazla abortus yapmazlar. Ancak,
diyabeti olan ve ilk trimestirde yüksek glikoz ve HBA'c düzeyleri olan kadınlarda hem abortus hem de konjenital
anomali insidansı artar.
Corpus luteumun kolitatif ya da kontitatif yetmezliği, yetersiz progesteron üretimine neden olarak en-dometriumun
matürasyonunu bozar ve mabitüel abortusa neden olur. Bu takdirde 7. haftayı pek aş-mıyan düşükler gerçekleşir.
Son zamanlarda corpus luteum yetmezliğinin en önemli nedeni olarak erken LH yükselmesi olabileceği gündeme
gelmiştir.
Gerçekten de, menstrüel siklusun 8. gününde erken LH yükselmesi olabileceği gündeme gelmiştir. Gerçekten
de, menstrüel siklusun 8. gününde erken LH yüksekliği gösteren kadınlarda % 65 sıklıkla abortus oluştuğu,
normal 12-13 günde LH yükselmesinde ise gebelik kayıplarının %10-12'de kaldığı araştırmalar ile gösterilmiştir.
İşte bu nedenle, habitüel abortus öngörüsünde, siklusun 8. günü LH yüksekliğinin ölçülmesi rutine girmiştir.
Erken LH yükselmesi, foliküler gelişimi bozarak abort yaptırtmaktadır. Ayrıca, endometriozis, hiperprolakti-nemi
ve hipotiroidi olgularında da eşlik eden corpus luteum yetmezliği oluşabilir.
Endometrioziste eşlik eden otiummun antikorlar, TRH'a artmış PRL cevabı, ve makrotajların zigotu fagosite
etmeleri nedeni ile habitül abortus oluşabilir.
78
5) Anatomik bozukluklar
Müller kanalı füzyon veya kanalizasyon defektleri-ne, yaklaşık olarak her 700 kadında bir rastlanmaktadır. Bu
bozukluklar klinikte, habitül abortusa, abortusa, malprezentasyona veya erken doğuma neden olabilirler. Bunlar
arasında en sık görüleni abortus oluşumlarıdır.
En sık raslanan uterin anomali uterus septus olmasına karşın, en fazla gebelik kaybına neden olan anomali
bikornut uterus'dur.
Uterusun anatomik bozukluklarında, çoğu kez düşük 12. haftadan sonra olur ve fetus canlı iken düşer.
Özellikle 16-20. gebelik haftalarında, tekrarlıyan ağrısız düşüklerde, akla ilk olarak servikal yetersizlik
gelmelidir. Servikal yetersizlik serklaj operasyonları ile önlenebilir. Bu operasyonlar özellikle 12-14 haftada
yapılır ve serviksin ağzı torba ağzı gibi dikilerek kapatılır. En çok uygulanan iki cerclaj operasyonu Mc Donald
ve Schirodka operasyonlarıdır.
Ashermann sendromunun da habitüel abort yapabileceği kabul edilir.
6) Çevresel faktörler
Bu tür etkenler insanlardaki malformasyonların %10'undan sorumludur. Tüm insan malformas-yonlarının
sadece %1'i reçete edilmiş ilaçlara, radyasyona ya da kimyasal ilaçlara bağımlıdır.
Sigara, alkol, aşırı kahve tüketimi, anestezik gazlar, tetrakloretilen, isotretionin (accutane) habitüel abortus için
neden değil ama belki de artmış risk oluşturur.
7) Enfeksiöz nedenler
Tekralıyan gebelik kayıplarında, infeksiyonların rolü olduğu uzun yıllardan beri söylenmesine karşın, ispatı
mümkün olmamıştır. Üzerinde kens-esus sağlanan tek bir mikroorganizma yoktur.
Uterus anomalileri aşağıda sıralandığı giidir.
• Uterus septus (en sık)
• Servikal yetersizlik
• Bikornu uterus
• Uterus didelfis
• Umikornu uterus (en nadir)
• Uterus tümörleri
• Uterus hipoplazisi
• Uterusun yer değiştirmeleri
• Geçirilmiş uterin operasyonları
Tekrarlayan gebelik kayıplarında kullanılan testler
• Genetik
- Çiftlerin karyogramı
• Anatomik
-HSG
- Laparaskopi
- Histeroskopi
• Endokrinolojik
- Midluteal progesteron
- Endometrial biopsi
- 8. gün LH ölçümü -PRL
-TSH
- Tiroid peroksidaz antikorlar
- Diabetiklerde HBAIc
• İmmünolojik metabolik
79
-APTT
-VDRL
- Antifosfolipid antikorları
- HLA analizleri
• Trombofilik
-APTT
- Antitrombin III düzeyi
- Protein C ve S aktiviteleri
- Modifiye APC zamanı
- Faktör V ve II için gen analizi
• Geçirilmiş uterin operasyonları
Uterin nedenler
1- Uterus septus: En sık görülenidir. Cerrahi onarım gerekir.
2- Servikal yetersizlik: Cerclaj operasyonları uygulanır.
3- DES ile karşılaşmış olmak
4- Uterus Didelfis veya Unicollis Bicornis ile Uni-kornuat uterus gibi Müller kanalı anomalileri cerrahi onarım
gerekir.
5- Asherman sendromu: intrauterin sineşilerin çözülmesi için histereskopi ve siklik östrojen - progesteron
uygulamaları yapılır.
Tanıda, MR ile doğrulanmış transvaginal ultra-son ve HSG yeterlidir.
Kürtaj komplikasyonları
-
Uterus Perforasyonu
-
İnfeksiyon ve Asherman gelişimi
-
Barsak Perforasyonu
-
Septik Şok
-
Gazlı gangren ve tetanoz
-
Sabunla yapılan düşükte hemolize bağlı böbrek iflası
Habitül abortus olgularında değerlendirme (Prekonsepsiyonel değerlendirme)
Öykü
Muayene
Laboratuvar
1- Önceki gebelik kayıpları
1- Sistemik muayene
1- Parental karyotipleme
(patern, trimester,karakteristik)
2- Menstrürasyon düzeni
2- Jinekolojik muayene
2- Tam kan sayımı
3- Çevresel toksin, ilaç, fiziksel ajanlar
3- HSG (histereskopi, L/S)
4- Jinekolojik / obstetrik infeksiyonlar
4- Luteal faz değerlendirilmesi
5- Sistemik hastalık
5- TSH,antitiroid antikorlar
6- Antifosfolipid sendromu belirtileri
(tromboz,otoimmün hast vb)
6- Antifosfolipid antikorlar
(kardiolipin,fosfatidil serin)
7- Akrabalık
7- Lupus antikoagulan (APTT, RWT)
8- Soygeçmiş
8- Servikal kültür? (mikoplazma, üreoplazma, klamidya)
9- Önceki test ve tedavi şekilleri
Endoderm - ektoderm - mezoderm gelişimi
•
Fertilizasyondan 6 gün sonra blastokist uterusa yuvalanır.
•
Bundan 1 gün sonra sitotrofoblastların altında endoderm oluşur (7. gün).
80
•
Bundan 1 gün sonra Ektoderm oluşur (8. gün)
•
Bundan 1 gün sonra ise ikisi arasında Mezoderm oluşur (9. gün).
•
Plasenta ve ekleri genel olarak mezodermal kaynaklıdır.
Ektodermden oluşan yapılar
•
Mezodermden oluşan yapılar
Merkezi ve periferik sinir sistemi
*Bağ, kemik, kıkırdak doku
• Kulak,göz ve burun duyu epiteli
*Düz ve çizgili kas dokusu
•
Kıl,tırnak,kirpik,saç dahil epidermis
*Kan,lenf,kalp damarları
•
Meme bezleri
*Böbrek,gonad ve ilgili kanallar
*Hipofiz
*Kan ve lenf hücreleri
*Deri altı bezleri
*Genital boşaltma yolları
*Dişin mine tabakası
*Seröz zarları, -plevra ,periton , perikard -
*Nöral kristadan oluşan yapılar
*Dalak, adrenal korteks
* Adrenal medulla
*Deri pigment hücreleri
Endodermden oluşan yapılar
*Spinal, kraniyal, otonom sinir sistemi
gangliyon hücreleri
*Mide, bağırsak, solunum yolları epiteli
*Schwann hücreleri
*Mesane, üretra epiteli
*Dura, araknoid, pia mater
*Tonsilla, paratiroid, karaciğer, pankreas parankimi,safra kesesi
*Östaki tüpü, timpan boşluk örtü epiteli
*Tüm mukozalar
ALFA FETO PROTEİN (AFP)
AFP I Yüksek molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. Yapı olarak albümine çok benzer
Gebeliğin ilk 5-12 haftasında fetusun yolk kesesinde yapılır. Ancak bu maternal serumda ölçülemez.
Gebeliğin 12. haftasından sonra ise fetal karaciğerde yapılmaya başlar. Bu maternal seruma geçer ve
ölçülebilinir. AFP'nin fetusta ne işe yaradığı tam anlaşılamamıştır. Ancak fetusta steroid hormonların
taşıyıcılığını yaptığı veya hücre proliferasyonunu artıran bir madde olduğu düşünülmektedir.
AFP, amniotik sıvıda fetal serum konsantrasyonunun 1/100 oranında bulunur. Maternal serumda ise amniotik
sıvı düzeyinin 1/1000'i kadardır.
Fetal kandaki düzeyi 12-14. haftada pik yapar. Sonra 32. haftaya kadar yavaşça azalır. Bu azalma 32. haftadan sonra iyice hızlanır.
Maternal serumda ise gebeliğin 13.haftasından sonra yükselmeye başlar ve 32.haftaya kadar artar. Daha
sonra azalır.
AFP, fetal SSS'de en yüksek konsantrasyonda bulunur. Amnios sıvısına ise normal şartlarda fetal idrar ile
geçer.
Amnios sıvısından anneye, transplasental ve trans-membranöz olarak geçer. Anne kanında yarı ömrü
5.gündür.
Fetusta en çok SSS'de bulunduğu için, SSS'nin direkt amnios sıvısı ile temas ettiği durumlarda, yani açık
NTD'lerde amnios sıvısına direkt olarak geçer.
Kapalı NTD'lerde ise, kapatan zarlardan diffüzyon ile amnios sıvısına geçer.
Renal agenezide amnios sıvısında AFP mutlaka azalır. Bu azalış MSAFP'yi etkileyebilir de, etkilemeyebilir de.
81
AFP'nin Amnios sıvısı ve maternal serum'da azaldığı durumlar şunlardır:
1- Down sendromu
2- Mol hastalıkları
3- Toksemi
4- Renal agenezi
5- Maternal obezite
AFP, bunun dışındaki patolojik durumlarda artar. Bunları yine de şöyle sıralayabiliriz:
•
Açık ve kapalı NTD
•
Çoğul gebelik
•
Fetal distres
•
Missed abort
•
Ab.imminens
•
Ab.incipiens
•
Rh izoimmünizasyonu
•
Konjenital nefroz
•
İntestinal obstrüksiyon
•
Omfalosel
•
İn utero eks
•
IUGR
•
Prematür eylem
AFP'nin tıpta kullanımı
-
Tek başına MSAFP ve amniotik AFP ölçümü nö-ral tüp defektlerinin tanısı için kullanılır.
-
3'lü Marker tarama Testi: p-HCG ve E3 ile birlikte özellikle Trizomilerin ve NTD'lerin aranması için
kullanılır.
-
Down Sendomunda AFP düşerken, (3-HCG artar ve E3 düşer. 18 trizomilerde her 3 marker de düşer.
-
3'lü tarama testinde, en Önemli faktör gestasyo-nel yaşın tam olarak bilinmesidir.
-
4'lü Marker Tarama Testi (AFP-Ş -HCG ve E3 inhibin - A): Daha hassas bir testtir. Down sendromunda inhibin-A'nın artması önemlidir.
-
AFP anensefalide % 90-100 artar
-
NTD'lerde % 50 ihtimalle artar
-
İn utero ex'de % 60-70 ihtimalle artar
-
İzole AFP yükselişi prematür eylemin önemli bir göstergesidir.
Gebelik ve folik asit eksikliği
Folik asit hemoglobinin hem'inin yapımı için gerekli bir maddedir. Bu yüzden eksikliğinde eritrosit oluşumu
bozulur. Üstelik gebelikte idrardan çok miktarda atılır. Bu öa gebelikte özellikle eksikliğine yol açabilir.
Folik asid eksikliği gebelikte şunlara neden olabilir:
-
Megaloblastik Anemi: Fe eksikliğine bağlı mikrositer anemiden sonra 2.sıklıkla görülür. Buna karşın
gebelikte görülen megaloblastik anemilerinde en sık rastlanılan nedenidir.
-
Abortus
-
Erken doğum
-
EMR
-
Ablatio Plasenta
-
Servikal Displazi benzeri sitolojik değişikliklerNeonatal ölüm
-
NTD: Son zamanlarda, prekonsepsiyonel ve pe-rikonsepsiyonel, 0,4 mg/gün folik asid verilmesi NTD'yi ve
birçok fetal anomaliyi engellediği öne sürülmektedir.
82
Sigara ve gebelik
Nikotin damarlarda vazospazm yaparak, siyanidler dokularda hipoksi ve hipotansiyon yaparak, CO anne ve
fetus hemoglobininde O2 bağlanmasını azaltarak, gebeliği kötü yönde etkiler.
Sigara içildiği esnada villuslar arası kan dolaşımı azaldığı gösterilmiştir.
Sigaranın bugün için düşük doğum ağırlıklı bebeğe neden olduğu kabul edilmiştir.
Ancak abortus, ablatio plasenta ve mental retardas-yon yaptığı tartışmalıdır.
Alkol ve gebelik
Alkolik annelerin çocuklarında fetal alkol sendromu oluşabilir. Bu sendromda 3 komponent vardır.
1.
Kraniofasial dismorfizm (en sık mikrosefali)
2.
Ekstremite defektleri
3.
Kardiyovasküler sistem defektleri
Ayrıca ilk 3 ayda çok fazla alınırsa, embriyopati ve abort yapar.
Alkolik kadının çocuğu alkol eksikliği bulguları ile doğar
Alkolün bu kesinleşmiş patolojik etkileri, fetal karaciğerde, alkol dehidrogenaz enzimi olmadığındandır. Bunun
neticesinde, alkol fetusta parçalanamaz ve tok-sik etki yapar.
Plasental tümörler
En sık selim
1- Hemangioma
2- Miksoma
En sık primer Habis
1-
Koriyokarsinoma
En sık Metastatik
1- Malign Melanoma
Plasental tümörlerin çoğunda polihidramnios vardır. Ve çoğunlukla da preeklampsi, eklampsiye neden olurlar.
Tümörü besleyen kan, fetusa gidecek kandan çalınmıştır ve villuslara uğramaz. Bu nedenle fetusun oksijeni
azalır. Hipoksi, kardiyomegali ve hidrops gelişir. Fetus ya lUGR'a uğrar ya da ölür.
Fetusun ölmesi ya da tümörden salgılanan bazı maddeler annede DIC gelişmesini tetikler.
Plasental hormonlara genel bakış
A- Steroid Hormonlar (Östrojenler - Progesteron -Androjenler)
B- Protein Hormonlar Protein polipeptid yapılı hormonlar A- Hipotalamik serbestleştirici hormonların benzeri hormonlar 1. Plasental GN-RH: 3 önemli görevi vardır.
a) HCG salgısını kontrol etmek
b) Plasental steroidogenezi düzenlemek
c) PG: (Prostaglandin) salgısını düzenlemek
Koryonik GN-RH pulsasyonlar halinde salgılanır. Östrojen ve aktivin salgısını artırır. Proges-teron ve inhibin ile
endojen opiadlar azaltır.
2. CRH (Kortikotropin Relasing Hormon)
Plasentada, desiduada ve zarlarda üretilir. Sinsi-tiyotrofoblastlardan endojen opiatların salgısını artırır.
Plasental ACTH salgısını artırarak, maternal adrenalin kapasitesini çoğalttığı zannedilmektedir. Patolojik
durumlarda (fetal asfıksi-lUGR - hipertansiyon) PG yapımını uyararak erken doğuma neden olabilir.
3. TRH (Tirotropin Relasing Hormon) Fizyolojik rolü bilinmiyor.
83
4. GN-RH (Grovvth Hormon Relasing Hormon) Fizyolojik rolü bilinmiyor.
B- Hipofiz ön-lop hormonlarına benzer plasental hormonlar
1. HCT (Human Koryonik Tirotropin)
Yapı ve etki olarak TSH'a benzer. Fetus tiroidinin gelişmesini etkilediği zannedilmektedir. Mol hastalığında artar.
Diğer hipofizer ve plasental glikoproteinlerden en büyük farkı a-subünitinin bulunmamasıdır.
2. Human Koryonik ACTH (Adrenokortikotropin) Maternal adrenalin aktivitesini artırarak
steriodegenez için, kolesterol ve pregnenolon gibi yapı taşları sağlar. CRH tarafından kontrol edilir.
plasental
3. Human Koryonik GH (Grovvth Hormon)
IGF-I düzeylerini maternal kanda ve plasentada re-güle eder.
4. a-feto-protein
Plasentada değil, 12. haftaya kadar Yolk kesesinden daha sonra fetal karaciğerden salgılanır.
5. Relaksin
Sadece gebe kadınlarda, ağırlıklı olarak, korpus luteum'da üretilir. Ancak önemsenmeyecek doz-larda,
plasenta, zarlar ve desiduada da üretilir. 2 kısa peptid zincirinden oluşmuştur. Yapı olarakda insüline çok
benzer. Relaksin, serviksi yumuşatır, uterin kontraksiyonlarıinhibe eder ve pubis sympfizi gevşetir. Korpus
luteumun olduğu devrede seviyesi yükselir. Ancak gebeliğin devamı için gerekli değildir. Hipofizden GH
salgısını artırdığı da saptanmıştır.
6. Plasental İnhibin ve aktivin
Sinsitiyorofoblastlarda yapılır. Sentezlenmelerinde PG-F2ct ve PG E rol oynar. Aktivin; plasental GN-RH, HCG ve
steroid sentezini artırır, inhibin azaltır. İmmün yanıtlarda ve embriyo-genez esnasında etkilidir.
7. Büyüme faktörleri ve stokinler
EGF (Epidermal büyüme faktörü)
Sitotrofoblastlardan, sinsitiyotrofoblastların oluş
masını artırır; mitotik etkilidir.
IGF - 1, IGF - 2 (İnsülin Benzeri Büyüme Faktörleri). Plasentanın büyümesini sağlarlar. Kendileri fetusa
geçmez ama plasental besin transferlerini regüle ederek, fetus gelişimini etkilerler. IGF-PB (IGF-Binding
Protein) IGF'leri hedef dokuya taşıyarak maternal kanda me-tabolize olmalarını engeller. IGF-BP 1, protein 12
olarak da adlandırılır.
Bağlayıcı globülinler IGF'-lerin etkilerini de engelleme özelliğine sahiptirler. Ör: Yenidoğanın ağırlığı Maternal IGF1 miktarı ile doğru, IGF-BP-1 oranı ile ters orantılıdır.
İnterlökin 1 b ve CSF-1 (Koloni stimüle edici faktör): İnterlökin 1b desiduada üretilir ve CSF-1'i stimüle ederek,
plasentanın gelişmesini ve fetal he-matopoezi sağlar.
İnterlökin 6: Plasentada üretilir ve HCG salgısını stimüle eder.
8. Endojen Opiadlar
Sinsitiyotrofoblastlar CRH etkisi ilebaşta p - endor-fin ve enkefalinler olmak üzere preopiomelanokor-tin (POMC)
metabolizmasının tüm ürünlerini salgılarlar.
Maternal opiat kan düzeyi, gebelik ilerledikçe artar. Ama en yüksek değere serviks tam açıldığı zaman erişir.
Hipoksi, fetusta endorfin salınımına yol açan en güçlü uyarıcıdır. Bilinen veya atfedilen görevleri şunlardır;
• Annede stressin azaltılması
• Oksitosin, vazopresin, FSH ve LH'ın inhibisyonu
• Prolaktin salgısının artırılması
• Travay ve doğum esnasında doğal anestezik etkisi
9. EPF (erken gebelik faktörü)
İmplantasyondan önce, gebelikle sonuçlanan koi-tus'dan 1-2 gün sonra, anne serumunda saptanır. Gebelik
boyunca kanda kalır ama doğumdan hemen önce kaybolur.
İmplantasyondan önce, EFP, embriyodan yollanan bir sinyalle överde yapılır. İmplantasyondan sonra ise, artık
överden değil, embriyo tarafından salgılanır.
Hücre prolliferasyonunu artırır. İmmünosû'presiftir.
Trombositlerde ve gebelik ile ilgisi olmayan neo-plazmlarda, bol miktarda bulunur.
10. PSG | Schvvangerschaft Protein
Spesifik y protein:
Fonksiyonu belli değildir. 20'ye yakın çeşidi vardır.
84
PSG-1 (Pregnancy spesifik protein 1) koriokarsino-malarda marker olarak kullanılır. Çünkü seviyeleri artar.
Plasenta protein 14 ise endometrioziste artar.
PSG'ler iel CEA'lar çok yakın ilişki içindedirler.
11. PROLAKTİN
Anne ve fetus hipofiz ön lobundan, siklusun 23.gününden itibaren endometriumdan ve myometrium-dan
salgılanılır.
•
Na ve su metabolizmasını düzenler
•
Memeyi laktasyona hazırlar.
Plasentadan PRL salgılanmaz.
Amnios sıvısında bulunan PRL'nin kaynağı desidu-adır.
Eğer gebeye bromokriptin verilirse, fetus ve annede, kan PRL düzeyi düşer ama amniotik sıvıda değişmez.
Hipertansif gebelerde ve polihidramniosta, desidual ve amniotik PRL düzeyleri düşüktür.
Kadın hayatında, en yüksek fizyolojik PRL yüksekliği, doğumdan hemen önceki devrede rastlanır.
Son zamanlarda, amnios maisinin anneye yönelmesini engelleyen faktör olduğu ileri sürülmektedir.
12. HCG
13. HPL
Rekürren spontan abortuslarda etyoloji (10. haftadan sonra)
Habitülel abortus etyoloji
• Genetik Faktörler
%5
• Kromozal
• Multifaktöryel
Enfeksiyöz faktörler
%5
• Bakteriler
• Virüsler
• Parazitler
• Zoonotik
• Fungal
Anatomik faktörler
% 13
1. Konjenital
• İnkomplet Müllerian füzyon veya septum re-absorbsiyonu
• Dietilstilbesterol maruziyeti
• Uterin arter anomalleri
• Servikal yetersizlik
2. Akkiz
Servikal yetersizlik Sinesi
• Leiomyomlar
Endometrisis, adenomyozis
Endokrin faktörler
%17
• Luteal faz yetersizliği, luteinizan hormon hastalıkları dahil
• Tiroid hastalıkları
• Diabetes millitus
• Androgen bozuklukları
• Prolaktin bozuklukları
İmmünolojik faktörler
%50
1. Humoral Mekanizmalar
• Antifosfolipid antikorlar
• Antisperm antikorlar
85
• Antitrofoblast antikorlar
• Blokan antikor eksikliği
2. Hücresel Mekanizmalar
• Reprodüktif antijenlere TK1 hücresel immün yanıt (embryo/trofoblast - toksik faktörler/ si-tokinler)
• TH2 sitokin, büyüme faktörü ve onkojen eksik-ligi
•
Majör histokompabilite antijen ekspresyonu Değişik faktörler
•
Çevresel
•
ilaçlar
•
Plasental anomaliler
•
Circumvallate
•
Marjinal
%10
• Medikal hastalıklar
•
Kardiak
•
Renal
•
Hematolojik
• Erkek faktörler
Dissenkronize fertilizasyon
• Koitus
• Egzersiz
KISA… KISA…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Östriol yapımında fetal, maternal ve plasental üniteler ortaklaşa çalışırlar.Oysa, progesteron yapımında Fetal
ünitenin katkısı yok gibidir. Çünkü fetus adrenalinde 3 p Dehidrogenaz enzimi yoktur. Ve progesteron
sentezleyemez.
Progesteronu plasentadan alır ve kortikosteroid ve DHEA-S yapımında kullanılır. Fetus ölse bile maternal
kanda progesteron seviyesi uzun süre düşmez.
Progesteron plasenta haricinde sekresyon fazının sonlarında endometriumdan, gebelikte ise desidua ve fetal
zarlardan da sentezlenir. Ancak preküsörü LDL-kolesterol değil pregnenolone sülfat dır.
Progesteronun gebelikteki görevleri şöyle sıralanabilir:
Plasentada 21- Carbonlu ürünler, 19-C'lu ürünlere dönüşemez. Çünkü 17 - a - Hidroksilaz ve 17-20 Desmolaz
enzimleri eksiktir. Ama 19 C'lu ürünler, 18 C'lu ürünlere dönüşebilir. Bunu aromataz enzimi sağlar ve bu
işleme aromatizasyon denir.
Plasentada E3 sentezi için gerekli olan DHEA-S ve DHEA esas itibarı ile fetal ve daha az olarak maternal
adrenalden sağlanır.
Plasenta aslında, fetal adrenalden fetal karaciğere uğramadan gelen DHEA-S ve DHEA'dan östrojen yapar.
Ama bunlar E^ ve E2 dir. Östriol (=E3) yapabilmesi için, DHEA-S'ın fetal karaciğere uğrayıp 16Hidroksilasyona uğraması gerekir. 16-OH -DHEA-S ise plasentada sülfataz enzimi ile önce AS'ye sonra E3'e
çevrilir. Demek ki plasentada 16 a Hidroksilaz enzimi de yoktur.
Fetal adrenalde, androjen üretimini başlangıçta HCG daha sonra da ACTH kontrol eder.
Maternal E3 düzeyi plasental kitlenin büyüklüğüne bağlıdır ama fetal adrenal büyüklüğü daha ön planda
gelir.
HCG salgısı, 60-70 günlerde pik yapar. Sonra 20. haftaya kadar azalarak devam eder. 20. haftadan sonra,
serumda seviyesi pek değişmez. Bu yüzden fetal viabilite tayininde 20. haftadan sonra değeri yoktur. Onun
yerine E%'e bakılmalıdır.
HCG'e pik yaptıktan sonra neden düşer?
Bunun cevabı tam bilinmemekle beraber, aynı devrede çok artan progesteron veya otokrin down
regülasyon olduğu kabul edilmektedir.
Multipl marker (=3'lü test) taramasında Down Sendromunda bir marker yükselir iki marker düşer. Düşenler ctfeto-protein ve E3'dür Yük
selen ise HCG dir.
Buna karşın 18 trizomilerde her 3 markerde düşer. Bu 3 markerin birlikte değerlendirilmesi açık NTD' lerde
% 85 doğrulukla tanı koy-durtur.
Sadece intra uterin hayatta üretilen a-feto-protein, 5-12 hafta arasında yok saik üretilir. Ama esas üretim
merkezi fetal karaciğerdir.
a-feto-protein, fetal kanda ve amnios sıvısında, maternal kandan daha yüksek seviyede bulunur. Her
kompartımanda 32. haftaya kadar artar, daha sonra azalır.
86
14.
Fetal büyüme hormonunun olmadığı durumlarda (Ör: Anensefali) fetal büyümenin devam etmesi HPL-nın, GH
gibi etkilemesine bağlıdır.
15.
Gebelikte, diabetojenik etki gösteren, östrojenprogesteron-HPL ve kortikosteroidler arasında en önemli olanı
HPL dır.
16.
HPL annede IGF-I ve IGF-II üretimini stimüle ederek, insülin rezistansına ve karbonhidrat entoleransına
neden olur.
17.
HCG, ovulasyondan 8 gün sonra veya implantasyon dan 1 gün sonra
saptanabilir. Kanda saptandığı andan itibaren LH dan korpus luteumu
kontrol görevini devralır.
18.
HCG'nin, plasental salınımını, pulsasyonlar halinde salgılanan, plasental GN-RH
hormonu kontrol eder. GN-RH'ın salınımını plasental aktivin ile östrojenler artırır,
inhibin ile progesteron azaltır.
19.
Kız çocuğuna gebe annelerde, miada yakın HCG seviyeleri daha yüksektir. Bunun nedeni belli değildir.
Oysa bu hormon, fetal testisin uyarılmasında ve erkekte dış genital organların gelişmesinde hayati önem
taşır. Bu da bir paradoks teşkil eder.
20. İktiyozis plasental sülfataz eksikliği ile karakterize X'e bağlı resesif geçiş gösteren bir hastalıktır. Annede,
karakteristik olarak çok düşük
E3 ve E4 vardır. Amniyon sıvısında ise DHEA-S çok yüksek, DHEA ve AS ise normaldir.
Plasental sülfataz eksikliğinde, oxitosin ile açılamayan servikal distosi oluşur. Travay başlamaz ve C/S
gerekir.
Birkaç istisna dışında, tüm yenidoğanlar erkek cinsiyetindedir. (İktiyozis = Avuç, boyun ve gövdede
hiperkeratoza bağlı pullanma+pilor stenozu + korneal opasite + kriptoorşidizm)
21. Habitüel düşüklerin en sık görülen nedeni kromo-zom anomalileridir. Bunlar arasında trizomiler birinci
sırada, monozomiler ikinci sı
radadır.
Trizomiler içerisinde en sık görüleni 16 trizomidir ve hiçbirisi yaşamaz. İkinci sıklıkla görülen ise 21 trizomidir
ve bunların %75'i düşer %25' yaşar.
Monozomiler arasında en sık görüleni Turner Sendromu dır. Bunların % 97-99'u düşer, %1-2'si yaşar.
Bu yüzden populasyonda Down sendromu, Turner sendromundan fazladır.
22. Antifosfolipid sendromu, son zamanlarda tanım-lanmış, fetal kayıp, tromboz veya otoimmun
trombositopeni ile karakterize otoimmun
bir durumdur.
Bu kliniği olan kadınlarda, lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorları bulunur.
Bu hastalarda, nedeni açıklanmamış fetal ölüm, en fazla bir canlı doğum olmak üzere, üç veya daha fazla
spontan abortus, gebeliğin
34. haftasından önce şiddetli preeklampsi veya PIH(= Pregnancy İnducted Hypertension) veya şiddetli IUGR
görülür.
23. Antifosfolipid antikorları, lupus antikoagulan ve antikardiolipin antikorlarına verilen genel addır. Bunlar
damar endoteline ve trombositlere karşı oluşurlar. Bunlar trombositlerde Prostasiklin yapımını azaltırlar ve TxA2İle dengesini bozarak,
vazokonstriksiyona neden olurlar ve PIH açığa çıkar. Aynı zamanda damar endotelinde yaptıkları hasarlar
da tromboza neden olurlar.
24. Antifosfolipid sendromu sadece obstetrik bir olay değildir. Birlikte, spesifik bir takım klinik bulgular da
gösterir.
Bunlar, deride liveda reticularis, arteriel veya venöz tromboembolizm, Coombs testi pozitif hemolitik anemi,
geçici istemik ataklar, amo-rozis fugaks ve lupustur.
25.
Antifosfolipid sendromunda tedavi amacıyla, teşhis konur konmaz düşük doz aspirin ve heparin
tedavisi uygulanmalıdır. Son zamanlarda glükokortikoid tedavisi de uygulanmaya başlamıştır. Bu
tedaviler ile %75 ihtimalle canlı bebek doğabilir. Teşhisinde ise bu antifosfolipid antikorlarının
gösterilmesi veya aPTT'nin uzamasının gösterilmesi gerekir.
26. Anatomik nedenlere bağlı düşüklerde en sık rastlanan uterin anomali uterus septus dur.,
87
İNTERSEKSÜALİTE
Anormal seksüel gelişim
1. GONADAL DİSGENEZİLER
4. PSÖDOHERM AFRODİTİSMUS FEMİNUS.
• Konjenital adrenogenital sendrom
• Turner sendromu (en sık)= 45X0
• 46xx Gonadl Disgenezi
•
21. Hidroxilaz eksikliği (en sık)
• Swyer Sendromu = Saf gonadal dizgenezi 46XY
•
11-b-Hidroxilaz eksikliği
• Mixt . Gonadal Disgenezi
•
17-a-Hidroxilaz eksikliği
•
3-b-dehidrogenaz eksekliği
•
20-22 desmolaz eksikliği
2. KLEİNFELTER SENDROMU
(fötal)
3. PSÖDOHERMAFRODİTİSMUS MASCULİN
• Adrojen sagılayan tümörler
• Y kromozom kısa kol yokluğu
• Annenin gebelikte androjenik ilaç
• Agonadia
kullanımı
• Anorchia
• Plasental aromataz eksikliği
5. GERÇEK HERMOFRODİT
• VVanishing testis sendromu
• Komplet veya inkomplet androjen reseptör
duyarsızlığı
• Komplet veya inkomplet 5-a-redû'ktoz eksikliği
• Leyding cell agenezi
• MİF yetmezliği sendromu
• İnfertil male sendromu
• Testiste testosteron yapmını engelliyen enzim
defektleri
İnterseksüalite
1. Ya Meios ve mitoz bölünme esnasında kromozomlardaki yapısal veya eşleşme bozukluğundan,
2. Ya da Steroid sentezi bozukluğundan meydana gelir. (Ya steroid sentezi yapacak hücre kusurludur, ya enzim
defekti vardır, ya reseptör defekti vardır, ya SHBG kusurludur)
I.Mayoz bölünme esnasında, kromozom çiftleri birbirinden ayrılamazsa, sayısal eşitsizlik ortaya çıkar. Kromozom
sayısı bir fazla veya bir eksik olan gamet aşılanırsa, kromozom sayısı üçe çıkabilir (Trizo-mi), bire inebilir
(Monozomi). Bu hem ovum hem sperm için geçerlidir. İster monozomi, ister trizomi olsun, çoğu abortusla
sonuçlanır. Kromozom çiftlerinin birbirinden ayrılamamasına "non disjunction" denir.
Mitozda, fertilizasyon sonrası başlayan segmen-tasyon fazındaki eşleşme hataları yüzünden, bir yandan
normal kromozom sayılı gruplar, bir yandan da hatalı kromozom sayılı gruplar yan yana gelebilir. Buna mozaik
denir.
Delesyon: Bir kromozom parçasının kaybı
İnversiyon: Kopan 180° dönerek, diğer uçla birleşmesi
Translokasyon: Kromozom parçasının yer değiştirmesi
Duplikasyon: Kromozom parçalarının çiftleşmesi
Kromozomal yapısal bozukluklar ise, hem mayoz, hem de mitoz bölünmede ortaya çıkabilir. Bunlar:
Ayrıca nadiren, kromozom sentomerlerinde, uzunlama bölüneceğine, enlemesine bölünme olması da, bir
88
tarafta kısa, bir tarafta uzun kollu kromozomları oluşturur.
Gonadal disgeneziler
1- (Primer Amenore ve Gecikmiş Pübertenin en sık rastlanılan nedenidir)
2- Turner sendromu: (45 XO) en sık
3- 46 XXGonadal Disgenezi
4- SWYER: Saf Gonadal Disgenezi (46 XY)
5- MİXT Gonadal Disgenezi: (46 X/XY)
Turner sendromu
(Gonadal Disgenezis-Ovarian Agenezis-Gonadal Ap-lazi-Frontal Disgenezis) Sıklık: Kız doğumlarda 1/2,700
Karyotip: 45 XO'dır. En sık rastlanılan Gonadal Disgenezistir.
Patogenez
1- Primordial germ hücrelerinin ya gonad taslaklarına ulaşamaması ya da atreziye olarak ulaşması
2- X kromozomunda Deletion olması.
3- Non-Disjunction olmasıdır.
Testis olmayınca MİF'de olmaz ve paramezonefrik kanal (müller kanalı) gelişmeye başlar. Ancak, oluşan över
tam fonksiyone olmadığından, hormonal sex aşaması tam oluşamaz. Neticede, bilateral steak gonad, iyi
gelişmemiş uterus ve tubalar, çok dar bir vajen ve belirsiz dış genital organlar oluşur. Östrojenler överde
yapılmaz çünki överde folikül yoktur. Bunlarda periferik yapıldığı kadar östrojen vardır.
Klinik:
Gerçek Turner sendromunda, bir hayli fazla, stigma vardır. Bunun nedeni X kromozomunun üzerinde ve
özellikle kısa kolunda, cinsiyet belirlemeden başka özellikler taşıyan genlerin olmasıdır.
• En karakteristik özelliği 1.50'yi geçmeyen boydur.
• Pterygium coli (yele ense), kısa boyun, kubitus valgusları vardır
• Memelerin gelişmemesi, kısa ama geniş meta-tars kemikleri (özellikle 4. metakarpta kısalık), kalkan
göğüs, parmak ve tırnak anomalileri olabilir
• Ekstremitelerde ödem (periferik ödem) doğumdan hemen sonra fark edilebilir.
• Düşük kulaklar, nevüsler, hipertansiyon ve epi kantus katlanması vardır
• Renk körlüğü ve KVS anomalileri olabilir (en sık görülen aort koarktasyonu)
• Üriner sistem anomalileri olabilir (en sık görülen at nalı böbrek)
• GİS anomalileri olabilir
• Otoimmün hastalıklarda artış vardır (Hashimato tiroiditi, adisson hastalığı ve vitiligo).
Turner send rom unda primer amenore vardır. En sık görülen 3 primer Amenore nedeni;
1. Gonadal Disgenezi (%40)
2. Vaginanın veya uterusun Konjenital Yokluğu
Ör: Rokitansky Küsthner Haueser send. Müllerian Agenezi
3. Androjen Duyarsızlık Sendromu
Ör. Testiküler Feminizasyon (%15 )
Steak Gonad'ın yapısı fibrotik dokudur. Dolayısı ile överde androjen ve östrojen yapımı yok denecek kadar
89
azdır.
Överin üzerini döşeyen tek katlı germinatif epitel inaktiftir. Buna karşın, Rete tubulileri vardır.
Labaratuvar bulguları
Östrojen çok az, total gonadotropin miktarı çok yüksektir.
Maturasyon endeksi sola kaymıştır. Vakaların 2/3'ünde Barr cisimciği yoktur.
En sık görülen sistem anomalisi üriner sistem, 2. ise kardiyo vasküler sistem anomalileridir.
Turner tanısı koymak için
1) Steak- Gonad
2) Kısa boy
3) Yukarıda sayılan somatik özelliklerden en az ikisinin bulunması şarttır.
Tedavi: Aslında Turner sendromlarının %97-99'u abortusla sonlanır. Çok azı canlı doğar (%1-3) Bütün
abortların %5'inde monosomiye rastlanılır. Yaşayanlarda sekonder seks karakterlerini geliştirmek için
östrojen vermek gerekir. Turner sendromlularda folikül olmadığı için adet görmezler ve gebe kalamazlar.
Ancak mozaik formlarda (XO/XX) gonadlardaki hızlı atreziye rağmen püber-tede adet görebilirler, çok nadiren
hamile kalabilirler. Turner sendromlularda kaybolan ikinci seks kromozomu X'de olabileceği gibi Y kromozomu
da olabilir. Bu takdirde Y kromozomundan arta kalabilecek minimal kırıntılar bile gonadoblastom ve
disgerminom riskini beraberinde getirecektir.
Aniden başlayan meme gelişimi veya hirsutismus varlığında, gelişmekte olan gonadal bir tümör akla gelmelidir.
Barr Cisimciği: Fertilizasyondan 16-20 gün sonra, somatik hücrelerin nukleusunda görülür. X-1'e göre
sayılanır. 16. günden sonra somatik hücrelerde tek bir X kromozomu aktiftir, ikincisi nukleus köşesine itilir ve
inaktiftir. İşte bu buccal smear veya vaginal frotti de görülebilir. Buna Barr Cisimciği denir.
46xx GONADAL DİSGENEZİ: İkinci X kromozomuna ait defektlerden kaynaklanan bir anomalidir. Bilateral
steak gonadları vardır. Bunlarda da folikül gelişimi yeterli değildir. ^ seviyeleri düşüktür. Boyları uzun, zayıf
meme gelişimleri ve diğer segonder sex karak-ter-lerinin gelişimi yetersizdir.
Adet görmezler ve hamile kalmazlar
MİXT-GONADAL DİSGENEZİ (46 X/XY): Bunlar asimetrik ve anormal gonad gelişimi ile karakterizedirler. Yani
bir tarafta steak-gonad, diğer tarafta ya tes-tis ya da germ hücreli bir tümör olabilir.
Bunlar gerçek hermafroditler ile karışabilir.
X Kromozomu ile Geçen Hastalıklar;
1- Faktör VIII eksikliği
2- Renk körlüğü
3- Duchenne tipi Müsküler tistrofi
4- Glükoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği
Svvyer sendromu
(46 XY Gonadal Disgenezis - Pür XY - Saf Gonadal Disgenezis) Herediter olup X'e bağlı resesif geçiş gösterir.
Turner'de olduğu gibi, bilateral steak- gonad'lara, gelişmemiş tuba ve uterusa sahiptirler. Ancak ondan farkı
90
boylarının uzun olması ve turner'e ait stigmaları-nın bulunmamasıdır.
Bunlarda, Y kromozomu olduğuna göre testis oluşması beklenir. Ancak testis ne MİF ne de testosteron salgılayamaz. Buna "testiküler dejenerasyon sendromu" da denir.
Testosteron olmadığı için Wolf kanalı gelişemez, MİF olmadığı için ise Müller kanalı gelişir. Yani tuba ve ute-rusları
vardır.
H-Y antijenleri bulunur.
Çünkü Y kromozomları vardır ve Y kromozomunu taşıyan gonadal disgenezis vakalarının tümünde olduğu gibi,
bunlarda da disgerminom ve gonadoblastom oluşması ihtimali yüksektir.
Görünüş olarak, Turner ile değil Test. Feminizasyon ile karışır. (Kıllanmalarının varlığı, uterusun varlığı ve meme
gelişmelerinin kötü oluşu ile ondan ayrılır.) Östrojen + progesteron verilince Svvyerlerde kanama olur. Testiküler
feminizasyonda olmaz. Bu da ayırıcı tanıda kullanılabilinir.
Klinfelter sendromu (47 XXY)
400-500 doğumda bir görülür. Fenotip erkektir ama Barr cisimciği pozitiftir. %15 olguda mozaik şekilleri
görülür. (46XY/47XY), daha nadir olarak da 69 XXXXY karyogramına rastlanılabilinir. X sayısı arttıkça, tüm
gonadal disgenezislerde olduğu gibi mental retar-dasyon da artar.
En karakteristik özellikleri 1,5 cm'den küçük testisler-dir. Ayrıca seminifer tubulülerde hyalinizasyon, azospermi ve jinekomastileri vardır. Plazma testosteron düzeyi 5-8ng/dL' dir ki bu oldukça düşüktür. Buna karşın
FSH ve LH seviyeleri yüksektir. Serumdaki bu düşük testosteron, penis boyunun küçük kalmasına ve de pubis ve
vücut kıllarının azal-ma-sına neden olur. Eunucoid Habitus: Aşırı uzun bacaklar ve kadın tipi yağlanmaları vardır. Klienfelterler genellikle düşük doğum ağırlığı ile doğarlar. Bunun nedeni
belli değilse de tiroid fonksiyonlarında azalmaya bağlı olduğu sanılmaktadır. Puberteye kadar pek ayırt
edilemezler. Çoğu kez infer-tilite nedeni ile kliniğe başvuruyor. Jinekomasti %60' ında görülür. Histolojik olarak,
intraductal yapılarda hi-perplazi gözlenir. Meme kanseri oranında bir artışları vardır. İlerki hayatlarında
diabet, hipotiroidi ve kronik pulmoner hastalıklara adaydırlar. Tedavilerinde sürekli ve erken başlatılan
androjen (testosteron) verilmesi, kas kitlesinin artmasında, vücut kıllarının çoğalmasında, erkek fenotipinin
sağlanması ve korunmasında, penisin büyümesinde ve belki de ji-nekomastinin oluşmamasında etkendir. Ama
eğer jinekomasti oluşmuşsa tedavi cerrahidir. Sterilitenin tedavisi ise imkansızdır. (Mozaik olgularda
seminifer tubululerden biopsi ile sperm alınması denenebilir)
Klinfelterlerde hem Barr cisimciği, hem H-Y antijeni pozitiftir Bu durum, bir de gerçek hermafro-ditlerde mevcuttur.
91
PSÖDO-HERMAFRODİTİSMUS MASCULİN
Genetik Sex XY-Gonadlar Testis-H-Y Antijenleri Var. Barr (-)
Fenotip, kadınla erkek arası ama kadına daha yakındır. Erkek gelişimi şu aşamalardan geçerek oluşur; bunların
birisinde bozukluk PHA-Masculine neden olur.
1) Testiküler diferansiasyon
2) Müller kanalı regresyonu (sertoli hücrelerinde yapılan MİF ile)
3) Wolf kanalının gelişmesi (testosteron ve HCG'ye bağımlı)
4) Ürogenital sinüs ve dış genital organların Diferansiasyonu (DHT'ye bağımlı)
5) Penis büyümesi (Phallic büyüme)
6) Testislerin inmesi
PHA - Masculinin sınıflaması
A- Disgenetik bozukluklar
• 3 β dehidrogenaz
• 17 α hidroksilaz
• Y Kromozom Kısa Kol Defekti
• 17-20 Desmolaz
• Svvyer Sendromu
• 17 β hidroxi
• Leyding hücre agenezisi
• Testiküler regresyon
bozuklukları
• MİF yetersizliği
• Androjen insenstivite sendromu
• Komplet →Testiküler feminizasyon
• İnkomplet →Reifenstein sendromu
• Anorchia
• 5 α redüktaz eksikliği
sendromu
C- Testis fonksiyon anomalileri
sendromu
D- END-organ anomalileri
• Agonadia
• Wanishing (kaybolan) testis
dehidrogenaz
sadece testis
• Mixt-Gonadal Disgenezi
B- Genetik Bozukluklar
testis+adrenal
korteks
E- SHBG eksikliği sendromu
• İnfertil erkek sendromu
• 20-22 desmolaz
I-SİTOGENETİK VE DİSGENETİK BOZUKLUKLAR
a) Y kromozom defekti: Y kromozomunun kısa kolu olmadığı takdirde, dişi fenotip ortaya çı-kar.Çü'nki Tdf.
kısa kol üzerinde lokalizedir.
b) Swyer sendromu (saf XY gonadal disgenezis):
c) Mikst gonadal disgenezis: Bir tarafta anormal testis, bir tarafta steak gonad vardır. Pübertede, Leyding
hücreleri testosteron salgılar. Belirgin mas-kulinizasyon, penis büyümesi oluşur. Ama bunlar infertildir.
Bunlarda 46X / 46XY mozaik yapılı kar-yogram görülür.
Il-Genetik formlar
a) Leyding celi agenezis: Leyding hücrelerinin pre-kürsörü olan primitif hücrelerde LH reseptörü yoktur. Ve bu
hücreler testosteron salgılayan Leyding hücrelerine dönüşemez. VVolf Kanalı ve dış genital organlar erkek
yönünde gelişemez. Ama MİF'leri vardır. Müller Kanalı 'da tam regrese olur. Çünkü MİF Sertoli hücrelerinde
yapılır. Sertoli hücrelerinde ise defekt yoktur.
b) Testiküler regresyon sendromu (agonadia-anorchia): Testisin gelişimi esnasında herhangi bir nedenle
onarılmaz tarzda regresyona uğramasıdır. Agonadia'da bu olay çok erken oluşur (0-6 hafta). Anorchia'da ise
embriyo veya fetus aşamasında gerçekleşir (6-8 yaş). Regresyon ne kadar erken olursa, Müller ve VVolf
kanallarındaki gelişme defektleri de o kadar çok olur. VVanishing Testis (rudimenter testis sendromu): Testis
normal gelişmiş, Müller Kanalı regrese edilmiştir. Ama testisin inguinal kanaldan inişi esnasında zedelenmesi
söz konusudur. Testis ve epididimis yoktur.
Ill-Testis fonksiyon anomalileri
92
Kolesterolden testosteron sentezinde, defekte neden olan 5 enzimatik bozukluk vardır.
Bunlardan 3'ü, hem androjenlerin, hem adrenal hormonların yapımında rol oynar. Dolayısı ile bunlar eksik
olunca KAH ve erkek-PHA birlikte olabilir. Bu üç enzim 20-22 Desmolase, 3 p-Hidroksisteroid
Dihidrogenaz ve 17 a-Hidroxilaz'dır.
Diğer iki enzim ise sadece androjen sentezinde rol oynar ve bunların eksikliği pür erkek PHA'a neden olur. Bu iki
enzim 17-20 desmolaz ve 17 p-hidroksistero-id dehidrogenazdır.
Bu 5 enzim defektli vakalarda, MİF ile ilgili bir eksiklik yoktur. Bu nedenle hepsinde Müller kanalı gelişmemiştir.
Enzim defektlerindeki blokaj ne kadar fazla ise, fenotip de o kadar bozuk olur.
a) 20-22 Desmolaz Eksikliği: Otosomal Resesiftir. Çoğu ölür. Glüko ve minerolokortikoidler yapılamaz. Blok
tam değilse, erkeklerde inkomplet mas-külinizasyon oluşur. Kız çocuklarında ise normal genital gelişim
görülür. (Kolesterol pregnenolona dönüşemez)
b) 3-β hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği:
Sadece DHEA sentez edilebilinir. Bu çok zayıf bir androjendir. Erkek infantlarda hipospadias, küçük penis,
yetersiz labiaskrotal füzyon ve vajen varlığı ile sonlanır. Dişi infantlarda ise klitoris hiper-trofisi ve hirsutismus
görülür
c) 17-a hidroxilase yetersizliği: Bu enzim hem testis, hem de adrenal korteksde vardır. Eksikliğinde hiçbir
androjen ve östrojen yapılamaz.
Erkekte: 17a hidroksilaz eksikse, testosteron yapılamadığı için, VVolf kanalından oluşan iç genital organlar
olmaz. Ama MİF yapıldığı için de Müller Kanalı regrese olur. Yani pelvis boştur. Testosteron oluşamadığı için
DHT'da yapılamaz, bu yüzden DGO'ları kadın tipindedir.
Dişide; MİF yapılmadığı için tuba, uterus ve vajen vardır. DGO'larda normal dişi tipindedir. Ancak östrojen
yapılamadığı için primer amenore ve gelişmemiş se-konder sex karakterleri ortaya çıkar.
En karakteristik 3 özelliği ile tanınır.
1- Progesteron yüksektir.
2- Aldestoron yüksektir
3- DOC yüksektir ve buna bağlı hipertansiyon vardır.
d) 17-β-hidroxisteroid dehidrogenaz
AS'nin testosterona ve östron'un östrodiole dönüşmesi olamaz. Biriken AS penisi büyütürken, biriken
E1# memeleri oluşturur. Tedavide iki taraftan birini seçmek lazımdır. Ya kastre edilip östrojen verilecek, ya
testosteron verilip cerrahi olarak memeler düzeltilecektir.
e) MİF yetersizliği sendromu: Çoğunlukla iç ve dış genital organlar normaldir. Bazen skrotuma inmemiş testis
bulunabilir. Ama müller kanalına ait olan bilateral tuba, uterus ve vajenin üst kısmı da vardır ve bunların çoğu
inguinal fıtık halinde görülür (inguinal herni sendromu); bu grup içinde tek çocuk sahibi olabilendir.
IV-END-Organ anomalileri
A- Androjen duyarsızlık sendromu
(AIS: androjen insensitive sendromu) komplet veya kısmi tipleri vardır.
Komplet Tip: Testiküler Feminizasyon:
Primer amenore nedenleri arasında, gonadal disgene-zis ve konjenital vaginal aplazi (Rokitansky Küstner
Hauser) sendromundan sonra %15 gibi bir sıklıkla 3. sırayı alır.
Burada esas olay, hedef dokuda sitoplazma içindeki, androjen reseptörlerinin komplet yokluğudur.
DHT'un sentezi mümkün değildir. Wolf Kanalı gelişemez. Testis ve testiste testosteron üretimi tamdır ama
bunlarda Sertoli hücrelerinde MİF üretimi yeterlidir. Bu yüzden Müller Kanalı da gelişemez. İç genital
93
organları - ne kadın ne erkek yönünde - yoktur. Scrotum'da oluşamadığı için testisler inmemiştir, %50'sinde
inguinal herni şeklinde kalmıştır.
Dış genital organların gelişimi sinüs ürogenitalise DHT etkisi ile oluştuğundan, erkek yönünde gelişemez. Kör
bir vajen şeklinde kalır. Klitoris Hipetrofisi varsa inkomplet AIS'dir. Pubis ve axiller kılları yoktur, çünki
DHT yoktur.
Dış görünüş olarak uzun boylu, kılsız, iri göğüslü bir kadın gibidirler.
Hormonal Tablo: Testislerin, testosteron salgılaması normal veya artmıştır. Çünkü, hipofizer ve hipotalamik seviyede androjen feed-back olamaz. LH çok artar. Bu da testosteron yapımını artırır.
Östrojen testiste salgılanır ama erkekte esas östrojen kaynağı periferdir. Periferde, özellikle testosteron ve
diğer androjenlerden aromatizasyon ile oluşur. Östrojen miktarı bir erkekten fazla, fakat bir kadından daha
düşüktür. Memelerin gelişmesi bu östrojene bağlıdır. İyi gelişmesi ise, androjenlerin antagonist etkilerinin
olmamasındadır. Östrojen seviyesi FSH ile fe-ed-back'ini kurduğu için FSH seviyesi normaldir.
Bunlarda Chriptoorchidizm nedeni ile de %2-5 oranında değişik neoplazmalara rastlanılabilir. Çıkartılınca
menopoza girmesinler diye östrojen takviyesi yapılmalıdır.
İnkomplet tipte AIS
Çeşitli tipleri vardır ama en popüleri Reifenstein Sendromudur. Buna eksik testiküler feminizasyon da denir.
Androjen reseptörlerindeki defekt tam değildir. Perineiskrotal Hipospadias + Azospermili + Ji-nekomastili
erkek gibidirler.
Kompletten bir diğer farkları da pubik ve axiller kıl-lanmanın bunlarda tam olmasıdır.
Çoğunda Criptoorchidizm vardır.
B- 5α-Redüctaz Yetersizliği
Testosteron üretimleri tamdır. Ama DHT'ye dönüşüm olmaz. Ses erkek gibi, kaslar iyi gelişmiş, fenotip erkek
gibidir. Kusur dış genital organların tam oluşa-mamasındadır.
Ürethral açıklık penisin dibindedir. Penis çok küçüktür. Kör bir vajinal açıklıkları olabilir. Testisleri iyi gelişmemiştir
fakat histolojik olarak normaldir.
İç genital organları erkek yönündedir. Seminal vaziküller ve ejakulatuar kanallar, bu kör vajene açılır.
Kız yönünde tedavi seçilebilir. Ancak bir kısmında 4-8 cm boyunda, penis ve spermatogenez vardır. Bu dikkate
alınmalıdır.
C- İnfertil Male Sendromu
Androjen taşıyan SHBG'leri eksiktir. Azospermi veya oligospermileri vardır. Testisleri küçük ve jinekomasti-leri
vardır.
Dış genital organları erkeğe yakındır.
PSÖDO-HERMAFRODİTİSMUS FEMİNUS
(Genetik Sex XX+Ovarium var) Barr. (+) - HY Antijeni (-)
Fenotip olarak erkektirler ve dış genital organlarda maskülinizasyon gösterirler. Maskülinizasyon, fetal hayatta,
fazla androjene maruz kalmakla gelişir. Maskülinizasyon derecesi ise, bu androjenlere maruz kalma
94
süresine göre değisir.
PHA Feminus Çeşitleri
1. Konjenital Andrenogenital Sendrom (KAH)
2. Maternal İlaç Kullanımı (Danazol -19 Nortes tosteron - Progestagenlerin bir kısmı)
3. Gebelikte Över veya Adrenal Tümörleri (Gebelik Luteoması, Arrhenoblastoma)
4. Plasental Aromataz Eksikliği.
PHA'un en sık nedeni KAH Sendromudur.
Konjenital adrenogenital sendrom
Otozomal resesif olarak geçer, %90-95'i 21-Hidroksi-laz eksikliğine bağlı olarak gelişir. Ambigius Genitelyanın en sık rastlanılan nedenidir. (%40-45) İç genital organların farklılaşması 10. gebelik haftasında, dış
genital organların gelişmesi ise 20.haftada tamamlanır. Adrenal kortex ise, fonksiyonuna 12. haftada başlar. Bu
yüzden, KAG Sendromda, iç genital organlar tam olarak gelişir. Ancak dış genital organlarda
maskülinizasyon oluşur. (Klitoris Hipert-rofisi- Labium Majuslarda füzyon)
Kıllanma bu kızlarda 2-4 yaşında, pubik kıllanma olarak başlar, bunu koltuk altı, vücut ve sakal kıllanması izler.
Başlangıçta hızlı büyürler. Ama 10 yaşına gelince, aşırı androjen nedeniyle, epifizleri kapanır ve büyümeleri
durur.
Erkek tipi kıllanma, temporal alopesileri vardır.
Göğüsleri gelişemez. Amenoreleri vardır. Püberteye giremezler.
Överlerinde preantral, hatta antral aşamaya kadar gelmiş folikülleri vardır. Uygun tedaviyle hamile
kalabilirler.
Özetle, bunlarda sex kromozomlarında anomali yoktur. Ama steroid sentezinde bozukluk vardır.
Etyoloji: Kortizol sentezinde giden yolda hormon de-fektleridir. Bunlar; aşağıdaki gibidir.
1. 21-Hidroxilaz eksikliği (%90-95)
2. 11-β Hidroxilaz eksikliği (%5)
(Sadece Adrenal Kortexde vardır)
3. 3-β Dehidrogenaz eksikliği
4. 17-α-Hidroxilaz eksikliği
(Hem Adrenal Kortex hem överde vardır)
Bunlardan herhangi biri eksik olunca, kortizol sentez bozulur.
Adrenal Kortexte Dıştan İçe Doğru 3 tabakadan oluşmuştur.
1. Z.Glomeruloza Mineralokortikoid salgılar
2. Z.Fasicülata Glukokortikoid salgılar
3. Z. Reticularis Androjenler ve Östrojen salgılar
1-21 Hidroxilaz Def ekti
21- Hidroxilaz enzimi, hem aldesteron hem kortizon yapımında gerekli bir enzimdir. Eksikliğinde, kortizol
sentezine giden yolda, 17-OH- Progesteron kanda birikmeye başlar. Kortizol azalınca da ACTH ile arasındaki (-)
95
feed-back nedeni ile ACTH kontrolsüz bir şekilde salgılanmaya başlar. ACTH kortizolü artırayım derken, Zona
reticularis hipertrofiye uğrar.
2/3 vaka tuz kaybeden şekli ile birlikte görülür. Çünkü 21-Hidroxilaz, aldesteron yapımında da gerekli bir enzimdir. Aldosteron da yapılmayınca, tuz kaybı oluşur. Bu çocuklarda doğumdan sonra, beslenme güçlüğü, apati
ve kusma başlar. Bebekte hiponatremi, hiper-kalemi, dehidratasyon gelişir. Öldürücüdür.
Adrenal hormonların sentezi
Yenidoğan ölümlerinin en sık endokrin nedenidir.
96
Kriz 5.-15. günler arası oluşur.
1/3'ü'nde ise tuz kaybı yoktur. Bunun nedeni, 21 -Hid-roxilaz enziminin, zona fasiculata ve zona glomeruloza'da bazen aynı ayrı genler tarafından kontrol edilmesi ile ilgilidir.
Labaratuvar
• 17-OH-Progesteron ve idrardaki metaboliti olan Pregnantriol yüksektir.
• Tuz kaybettiren şeklinde aldesteron düşük renin yüksektir.
• Östrojenler ve testosteron yüksektir. Östro-jen yüksekliği FSH ve LH'ı baskılayarak ovulas-yon
oluşmasını engeller.
• İdrarda 17-Ketosteroidler yüksektir.
• AS ve daha az olmak üzere testosteron artmıştır.
• Östrojenler, özellikle E1 artmıştır.
• Tuz kaybettirmeyen tipte renin ve aldesteron hafif artmıştır.
2)
11-p- Hidroxilaz Eksikliği
DOC (:desoxikortikosteron) ve CompaundS ( :11-deoxikortizol) artmıştır.
DOC artışı hipertansiyona neden olur.
Renin ve aldesteron seviyeleri düşüktür. Hipokalemik alkolozis vardır. Bu yüksek DOC ve azalmış renin ile aldesterona bağlıdır.
Androjenler ve östrojenlerin seviyesi 21-Hidroxilaz eksikliğine benzemekle birlikte virilizasyon daha ağır seyreder.
Tanıda, DOC ve 11- deoksikortizolün metabolitleri olan (tetrahidroxi-11-desoxikortizol)'un artışından faydalanırlar.
3)
3-p-Dehidrogenez Eksikliği
Yapılabilen tek androjen DHEA'dır. Hem adrenal, hem överde olan bu enzim eksikliğinde, kortizol, aldesteron azalması yanısıra, androjen ve östrojenlerin azalması da söz konusudur. Testosteron seviyesinin
düşük olması ile diğer formlardan ayrılır. Öldürücüdür. Ve çok nadir olarak görülür.
Erkeklerde, dış genital organların gelişiminde sorumlu olan DHT, testosteron yetersizliği nedeni ile tam maskülinizasyon yapamaz. (PHA-Masculin) Kızlarda ise DHEA artışı, dış genital organlarda hafif virilizasyon yapar.
(PHA-Feminus)
Tanıda; şu 3 kriter önemlidir:
1- DHEA artışı
2- Pregnenolone artışı
3- 17-OH Pregnenolone artışı
4) 17-α-Hidroksilaz eksikliği
Burada, glukokortikoidler, androjenler ve östrojenler yapılamaz. Aldestoron yapım yolu devam eder ve bu
yolda, özellikle DOC ve kortikosteron miktarı artar.
DOC hipertansiyona neden olur. Kanda progesteron seviyeleri çok yükselir.
ACTH ise, artmıştır ve bu iki ürünü daha da artırır.
Kortikosteron artışı kortizol olmayışını kompanse eder.
FSH ve LH seviyeleri oldukça yüksektir ama överlerden cevap alınamaz.
Dişiler ise, segonder sex karakterlerinin ortaya çıkamayışı ve primer amenore nedeni ile pübertede
farkedilirler. Ama virilizasyon yapacak androjenleri de yoktur. (3-β- dehidrogenaz eksikliğinden farklı).
Bu nedenle erkekte PHA masküline neden olur.
97
GERÇEK HERMAFRODİT
(Hermafroditisusmus Vera)
(46 XX+Ovarium+Testis)
(Barr (+) HY (+))
Bir hastada, hem över, hem testis dokusu varsa gerçek HA söz konusudur. Ancak, överin folikül ve
stroma, testisinde iyi diferensiye tubulileri içermesi gereklidir.
Bunlardan, bir kısmında över ve testis dokusu adeta iç içedir. Ve buna ovo-testis denir.
Gerçek HA'larda, %50 vakada, bir tarafta ovotestis, diğer tarafta över veya testis vardır. %25 vakada, her iki
tarafta ovotestis vardır. %25 vakada ise bir tarafta över, diğer tarafta testis vardır. Eğer över varsa, çoğu zaman
sağda lokalizedir.
Karyogram 46XX'dir. Ve bunlarda, Y kromozomu olmadığı halde testis gelişmesi olması şaşırtıcıdır.
Muhtemelen, X'lerden bir tanesi Y kromozo-mundaki genetik dizilmeyi kopyalamıştır. H-Y antijenlerinin
pozitif olması bununla açıklanmaktadır.
Testis veya ovotestisin MİF üretemediği ya da ürettiği MİF'e karşı Müller kanalının duyarsız olduğu iddia
edilmektedir.
Genelde, dış genital organlarda, bir belirsizlik vardır. Ama en sık görülen penisin varlığı, ürethranın perine-ye
açılması ve vaginal açıklık ile labiaskrotal kıvrımların birlikte görülmesidir.
Uterus sadece %13 olguda yoktur.
Göğüslerinin iyi gelişmiş olması önemli bir özellikleridir. Çünkü çok az psödohermafroditte göğüs
büyümesi vardır. (Ör.: Testiküler feminizasyon)
%50'si adet de görür.
Doğumda, dış genital organlar, erkeğe benzetildiği için erkek gibi yetiştirirler. Ancak, hemen hepsinde se-xüel
davranış kadın gibidir. Bu yüzden karar verilirken
a) Penis coitusa ve ayakta miksiyona müsait midir?
b) Hipospadias derecesi cerrahi müdahaleye imkan verecek midir?
c) Vaginal açıklık var mıdır sorularına cevap aranır.
Eğer vaginal açıklık varsa, kadın yönünde rekonstrüksi-yon daha kolaydır. Ancak, erkek yönünde değiştirilecekler ise
testisin HCG'ye cevabının iyi olması gerekir.
Bunlarda konjenital malformasyonlar sıktır. En fazla görülenleri :
1) Böbreğin olmaması
2) Konjenital kalp hastalığı
3) Lumbosakral spinlerde minör anomalilerdir.
Bunlarda, E2 ve E-| miktarı normal erkeklere göre 2 misli fazladır. AS ve testosteron ise normal erkeğe göre
98
relatif olarak daha düşüktür.
MENOPOZ
Klimakterium: Cinsel olgunluk çağından, senilyum (:ihtiyarlık) çağına geçiş dönemidir. Menopoz ise bu
dönemde son defa görülen adet kanamasıdır.
Klimakterium ortalama 45-48 yaşlarında başlar.
Menopozun ortalama yaşı ise 51 dir.
Menopozdan önceki, 2-6 yıla premenopoz, sonraki yıllara ise post menopoz denir. Eğer adet 40 yaşından önce
kesilmişse buna, erken menopoz veya "Klimakterium Preacox", 30 yaştan önce kesilmişse se-konder ovarial
yetersizlik denir.
Etyoloji:
a) Överdeki primordial foliküllerin sayısı, bilinmeyen nedenlerden ötürü azalır, intrauterin hayatın 5. ayında
7.000.000, doğumda 400.000 iken, 45 yaşında 8.500'e düşer. Buna bağlı olarak östrojen biosentezi de
giderek azalır.
b) Granuloza ve teka hücrelerinde FSH ve LH reseptörlerinin hem sayısı hem duyarlılığı azalır.
c) 35 yaştan başlayarak inhibin miktarı azalır.
Klimakterik belirtiler
İlk ortaya çıkan ateş basması (Hot-Flushes) dır.
A- Reprodüktif Organlar: Genellikle ilk belirti menstürasyon bozukluklarıdır. Bu birkaç şekilde ortaya çıkar.
a) En sık, menstrüel kanamada hem miktarca hem sürece azalma görülür (oligomenore + hi-pomenore).
b) Küçük bir kısmında, daha sık ve fazla miktarda kanama olur. (polimenore)
c) Nadiren de adet birden kesilir. Ancak en karakteristiği oligomenore ve polimenoredir.
Hepinin temelinde anovulasyon vardır.
Menopoz yaklaştıkça ovulasyonsuz sikluslara bağlı olarak, östrojen yetersizlik (kırılma) kanamaları da görülebilir.
Bu yaşlarda 6-12 ay süren amenore menopoz tanısı koydurtabilir. Eğer bir yıllık amenoreden sonra vajinal kanama
oluyorsa, daha çok organik bir neden ve mesela endometrial ca düşünülmelidir.
Bu devrede, eğer varsa, premenstrüel sendromlar geriler veya yok olur.
Endometriozis ve miyomlarda gerileme de bu devrede beklenir.
99
Senil Atrofik Sendrom
Organ Veya Sistem
Vulva
Vajina
Mesane ve Üretra
Uterus ve Pelvis Tabanı
Deri ve Mukozalar
Vokal kord
Kardiyovasküler sistem
Kemik Metabolizması
Meme
Nöroendokrin
Muhtemel Semptomlar
Atrofi
Distrofi
Pruritus vulva
Atrofik ve infeksiyöz vajinit
Disparoni
Hafif kanlı akıntılar
Sistoüretrit
Ektropion
Pollakiüri
Urge inkontinans
Stres inkontinans
Decensus ve prolapsus
Atrofi, kuruluk ve kaşıntı
Kolay travmatiza olma
Esneklik kaybı
Saçlarda kuruluk ve dökülme
Yüzde hafif kıllanma
Ağız kuruluğu
Ses karakterinde değişme ve kalınlaşma
Ateroskleroz
Koroner kalp hastalığı riskinde artış
Osteoporoz ve buna bağlı kırıklar
Meme çapında küçülme
Memede gevşeme ve sarkma
Sıcak basması
Psikolojik semptomlar
Uyku düzensizlikleri
A) Genital organlarda değişim
Senil atrofik sendrom: Östrojen, kadın genital organlarında majör büyüme faktörüdür. Azalmaya başlayınca,
genital ve extragenital organlarda birtakım değişiklikler ortaya çıkar.
En erken görülen, vajen epitelinde oluşan atrofi-dir. Epitelde glikojen azalır. Buna bağlı vajen pH'ı alkaliye
doğru kayar. (Atrofik vajinit)
Servikal salgı azalır, koyulaşır. Fern testi ve Spinbar-keit (-) olur.
Uterusun, hem endometriumunda, hem miyometri-umunda küçülme olur.
Tuba ve överler küçülür.
Genital organların destek yapılarında, tonus azalması olur. Bu da pelvik relaksasyona (Decensus ve prolapsusa) neden olur. E2 verilse de engellenemez.
Memelerde, parenkim yağ dokusu azalır, meme gevşer ve sarkar. Meme başı düzleşir.
Vajen boyutlarında ufalma olur. Forniksler silinir. Östrojen tedavisine başlansa bile 1/3 üst vajen-de
daralma engellenmez. Vajen girişi daralır.
B- Ekstragenital organlarda değişim
100
Deri: Östrojenlerin hedef organlarından birisi de deridir. Östrojenler, deride kollajen yıkımını yavaşlatır, mitotik
aktiviteyi artırır, deride su tutulmasını artırır. Bundan ötürü, östrojenler azalmaya başlayınca, deride atrofi
başlar. Deri incelir ve adeta transparan bir hal alır. Alttaki venler kolaylıkla görülebilinir hale gelir. Epidermis
histolojik olarak incelir ve bazal tabaka inaktif hale gelir. Kollajen liflerde dejenerasyon gelişir. Deri alt yağ
dokusu azalır.
Kıllar: Pubis ve koltuk altı kılları azalır. Buna karşın vücut, yüz ve extremitelerdeki kıllarda, azalma da olabileceği gibi çoğalma da olabilir.
Kardiyo-Vasküler Sistem
Östrojen kadınları, ASKH'dan (arterosklerotik kalp hastalıkları) korur. 55 yaşın altında erkeklerde, bu hastalıktan ölüm oranı kadınlardan 10 misli fazladır. 55 yaştan sonra ise, her 10 yılda bir bu hastalıktan ölüm,
erkeklerde 2 kat, kadınlarda 3 kat artar.
Menopozda kolesterolde 16 mg/dl'lik bir yükselme olur. HDL/LDL oranı bozulur. Çünkü östrojen HDL'yi artırır
ve LDL'yi düşürür. Östrojen menopozda azalın-ca, HDL azalır. HDL ise, ASKH'nı engelleyen faktör olarak kabul
edilmektedir.
Bu yaşlarda ortaya çıkan hipertansiyon ise koroner kalp hastalığı olması riskini 5 misli artırır. Buna karşın, HRT
tedavisinde verilen östrojenlerin, anjiotensin l-ll ve aldosteron artışı yaparak tansiyonu yükseltiyor olması, bu riski
artırmaz. Tam tersi % 30 daha da azaltır.
Obesite, sigara, hareketsizlik ve heredite ASKH'yı artırır.
Östrojenlerin kardiyovasküler hastalık üzerine olan olumlu etkileri:
• Total ve LDL kolesterolde azalma - HDL kolesterolde artma
• Arterlerde damar endotellerine direkt etki ile aterojenik plak oluşumunu azaltma
• Prostosiklinin damarlardan yapımının artırılması ve vazodilatasyon sağlanması
• Kalp üzerine direkt pozitif inotropik etki
• Lipoprotein oksidasyonunun inhibisyonu
• Periferik glikoz metabolizmasının iyileştirilmesi ve bunun sonucunda dolaşan insülin düzeylerinin
optimalleştirilmesi
Postmenopozal dönemde lipid/lipoprotein değişimleri
HDL-Kolesterol
Azalır
LDL-Kolesterol
Artar
Total Kolesterol
Artar
Trigliserid
Artar
Lipoprotein (a)
Artar
İskelet Sistemi
35 yaşındaki bir kadında, kemik kitlesi maksimumdur. 50 yaşında azalmaya başlar. HRT tedavisi almamış ise,
80 yaşında kemik kitlesi % 30-50 azalır.
Menopoza giren bir kadında, kemiğin kimyasal yapısında değişiklik olmadan, miktarında azalma olur.
Trabeküler kemik kaybı % 50 iken kortikal kemik kaybı % 5 civarındadır. Osteoporoz, kadınlarda
erkeklerden daha sık görülür.
101
Osteoporozlu kemik, daha kolay kırılır. Kadınlarda en sık vertebra kırıkları, sonra femur ve Colles (ön kol distal
kısımda) kırıkları görülür. Ama en tehlikelisi kalça kırıklarıdır.
Kalça kırıkları, menopozu izleyen 10-15 yıl içerisinde meydana gelmeye başlar.
Ve bunların 1/6'sı ilk 3 ay içinde ölür.
Östrojen tedavisi, osteoporoz sürecini dengeler ve meydana çıkmadan önce de engeller. Östrojen
tedavisine, menopoz öncesi veya menopozu takip eden ilk 3 yıl içinde başlanırsa, kemik kaybı da
engellenir.
Daha sonra başlanmışsa, kaybedilen kemik dokusu yerine konmaz ama yeni doku kaybı da engellenir.
Kemik kitlesini idame ettirebilmek için gerekli olan kritik Ej düzeyi 40-50pg/ml'dir. Bu dozu sağlayacak östrojen
0,625 mg'lık günlük kullanılacak konjuge östrojen ile sağlanabilir.
Östrojen tedavisine Ca da ilave edilmelidir. Günlük 1 gr. Ca yeterlidir.
Östrojen hangi etki mekanizmaları ile Oste-oporozu engeller?
Östrojen Ca'un, hem barsaktan emilimini hem renal reabrorbsiyonunu arttırır. Osteoklastik aktiviteyi
inhibe, osteoblastik aktiviteyi stimüle eder.
Östrojen, interlökin-1 ve 6 gibi kemik rezorbe edicilerini, IGF-I ve II ve βtransforming faktör gibi kemik
stimüle edicilerinin yapımını modüle eder. Osteoblastlardaki D vitamini reseptörlerini artırır.
Tiroidin C hücrelerinde yapılan kalsitonin, kemik reserpsiyonunun kuvvetli bir inhibitörüdür. E2 bunu arttırır.
Östrojen, menopozdaki kadında PRL (Prolaktin) miktarını artırır. PRL de D vitamininin aktif forma dönüşmesini
artırır. D vitamini ise hem Ca'nın hem fosforun barsaktan emilimini artırır.
PTH hormonunun negatif etkisini, kalsitonin miktarını artırdığı için engeller. HRT tedavisinde, östrojen-le
birlikte verilen progesteron, pozitif bir Ca dengesi ile birlikte, kemik formasyonunda, östrojene si-nerjik etki
gösterir.
Sigara, alkol ve kafein kullanımı osteoporozu artırır.
Eksersiz ise osteoporozu azaltır.
Psişik sendrom
Yaşlanmaya gidiş, cinsel çekiciliğin kaybı, kendini yararsız ve faydasız hissetme ve nihayet yalnızlık ve ölüm
korkusu, kadında bir takım psikolojik değişimlerin ortaya çıkmasına neden olur. Bunları şöyle sıralayabiliriz.
1- Depresyon (en sık görüleni)
2- Anksiyete nörozu
3- Melankoli
4- Şizoid ve paranoyak düşünceler
Vazomotor semptomları
Hut flushes (sıcak basması): Gerçek sıcak basması, yüz, boyun ve göğüste, sıcaklık ve yanma hissi ve bunu
takiben baş, boyun, göğüs ve sırtta daha belirgin olmak üzere bütün vücutta terlemedir. Bunlar, ortalama 4 dk.
sürer, ataklar halinde gelir. Frekansı ise saatte 1-2 ile haftada 1-2 arası değişir. Ciltte vazodilatas-yon, vücut
sıcaklığında düşme ve taşikardi ile çarpıntı hissi oluşur. Ardından vazokonstriksiyona bağlı üşüme hissi gelişir.
Nedeni tam açıklanmamıştır. Ama pulsas-yonlar ile gelmesi GN-RH pulsasyonlarını ve en fazla da LH
102
pulsasyonlarını çağrıştırır.
Tüm premenopozal ve menopozal şikayetler ara-sında ilk ortaya çıkandır. Ama en tehlikelisi değildir.
Menopozda hormonlar
1-
Östrojenler: (Majör menopoz östrojeni östrondur)
E2 (östradiol): Periferde yapımı çok az olan bir över folikül hormonudur ve menopozda foliküler aktivite
susmuştur. Ama yine de kanda 20 pg/mL seviyesinde vardır. Çünkü az da olsa, ovarial stromada, adrenal
kortekste ve periferde E/den dönüştürülerek üretilmektedir.
E1 (Östron): Menopozda E2'nin 2-4 katı kadar fazladır (30-70 pg/mL). Esas olarak, ekstra glandüler (periferik)
aromatizasyonla AS ve testosterondan oluşturulmaktadır. FSH'ın çok artmış olması, bu aromatizas-yon işlemini
de artırır. Obez kadınlarda miktarı artar.
2-
Progesteron: Progesteronun esas kaynağı corpusluteum'dur. Bu yüzden menopozda çok düşük seviyede
bulunur. Sadece adrenal bezde üretilir.
3-
Gonadotropinler: Ovarial östrojenler ve progesteron azalınca (-) "feed-back" ile FSH ve LH çok artar.
Menopozda FSH artışı 15 misline yakındır. LH artışı o kadar olmasa da normale göre kat be kat fazladır.
4-
İnhibin: 35 yaştan sonra giderek azalmaya başlar. Ve menopozun ilk laboratuar göstergesi olan FSH yük-
selmesine yol açar.
5-
Androjenler: Testosteron hariç tümü azalmıştır. Testosteron ise değişkendir.
1-
AS (androstenodion): AS, cinsel olgunluk çağında%50 över %50 adrenal kaynaklıdır. Menopozda ise
%80 adrenal %20 över kaynaklı olur; ve kandaki sevi yesi %50 azalır.
2-
Testosteron: Menopozda, kandaki testosteron seviyesi değişkendir. Hatta, postmenopozal devrede,
över stromasında artmış LH indüksiyonu ile daha da
fazla yapılabilinir. Buna karşın periferdeki AS'den yapımı, AS azaldığı için azalmıştır.
Yaşlı kadınlarda görülen hirsutismus, defeminizasyon ve hatta virilizasyon bulguları testosterona bağlıdır.
6-
GN-RH: Salınımı artar. Çünkü E2 nin hipofiz ön lo-bundaki bloku kalkmıştır (Long loop feed-back kalk-
mıştır).
7-
DHEA %6, DHEA % 80 azalır. Ancak bunlar zaten genç kadınlarda ağırlıklı olarak överden değil
adrenalden üretilmektedirler. Onun için bu düşüşün nedeni överler olamaz. Yaşla ilgili olabilir. Buna
"andropoz" denir.
Fertilite: Premenopoza uyan 45^-9 yaş civarında gebelik ihtimali % 1,3, 50'den sonra 1/25.000.000 dır.
Ayrıca postmenopozal dönemde T4 değişmezken T3 hafifçe azalır PRL seviyeleri de postmenopozal dönemde östrojen eksikliğine bağlı olarak azalır.
HRT tedavisi
Bugün için HRT (hormon replasman tedavisi) adından da anlaşılacağı üzere eksik olan hormonu yani östrojen
hormonunu yerine koymak amacı ile yapılır. Burada hedef 20pg/mL' ye düşmüş E2 seviyesini 40 - 50 pg/mL
seviyelerine yükseltip bu seviyelerde tutmaktır. Bu tedavi en fazla 8 - 10 yıl kadar sürmelidir. Postmenopozal
dönemdeki uterusa olan kadınlara, tek başına östrojen verilmesi, bu kadınlarda endometrium kanseri gelişmesi
sıklığını 3 -8 misli artırır. Tedaviye 12 günden az olmamak kaydı ile progesteron eklenmesi bu artışı engeller, ve
103
HRT olmayan kadınların seviyesine veya biraz altına indirir. Üstelik progesteronlar bir yandan trigliserid
seviyelerini azaltırken, bir yandanda E2 ile birlikte verilince osteoporoza karşı korumayı artırır. Ancak
progesteronların KVS ve meme üzerindeki olumsuz ve tartışmalı etkileri nedeni ile aşağıdaki kriterlere uygun
olarak kullanılması gerekmektedir.
Uterusu olan bir kadına iki durum dışında tedaviye mutlaka progesteron eklenmelidir. Bunlar;
1- İskemik kalp hastalığı varlığı
2- Ailesinde yüklü meme kanseri öyküsüdür
Buna karşın uterusu alınmış yani histerektomi geçirmiş bir kadına beş durum hariç profesteron
verilmelidir. Bunlar;
Menopoz fizyolojik bir olay olsada, her kadının ömrünün 1/3' ü menopozda geçecek olsada, bu dönemde
ortaya çıkacak olan semptomların ve ciddi sağlık problemlerinin varlığı tartışmasız bir gerçektir. İşte HRT kadınlara,
bu kritik dönemde, bu semptomları ve sağlık problemlerini azaltmak amacı ile, bir diğer değişle kadınların yaşam
kalitelerini yükseltmek nedeni ile verilir. Ancak HRT tedavisinin kesin olan faydaları yanında tartışmalı olan etkileri
ve kesin olan zararlarıda vardır. HRT tedavisinin kesin olan yaraırlar
Sıcak basmalarını (Hut - Flushes) önler
• Senil atrofik sendromların önler, ancak 1/3 arka vajen daralması ve pelvik relaksasyonu engellemez.
• Osteoporozu başlamamışsa önler, başlamışsa durdurur.
• Kolorektal kansere karşı koruma sağlar.
• Depresyona karşı koruma sağlar
HRT tedavisinin tartışmalı dlan etkileri
1- Kardiyovasküler hastalığa karşı
2- Alzheimer'e karşı
3- Stroke karşı olan etkileridir.
Menopozda semptomlar ve HRT tedavisi
Vazomotor Semptomları: Ateş basmaları kadınların hekime başvurmalarının en sık rastlanılan nedenidir, ve
östrojen replasmanı ile de en önce düzelendir
Etyoloji tam açık olmayan vazomotor semptomlarda, östrojenlerin, opioid metabolizmasını - Özellikle ertmış
hipotalamik norepinefrin düzeyleri -ve artmış gonadot-rop hormon düzeylerini azaltarak yaptığı sanılmaktadır.
Östrojenin yanısıra Clonidin isimli alfa - 2 adrener-jik agonistlerinin, noradrenerjik nöron aktivitesini bloke ederek
sıcak basmalarını engellemesi, bu sanıyı güçlendirmektedir. Vazomotor semptomların süresi değişkendir. Ancak
%60 olguda beş yıl %10 olguda 15 yıl ve %10 olguda da 1-3 yıl kadar sürdüğü bilinmektedir.
Ateş kasmalarını geçirmek amacı ile long-loop feed back mekanizmasını indüklemek yeterlidir. Bir diğer
değişle steroid ilaçların kullanılması yeterlidir ve östrojen kullanılmadan da baskılanabilinir.
Ateş basmalarını önleyen ilaçlar
1- Östrojenler
2- MPA
3- DHEA (androjen)
4- İsoflovonlar (bitkisel östrojenler)
5- Cimicifuga rizomu ekstresi
6- Klonidin (α-2 - adrenerjik agonisti)
104
Osteoporoz: Kadınlarda yaklaşık 30-35 yaşlarında tamamlanan maksiumum kemik kütlesi (peak bone
mass) daha sonra farklı nedenler ile değişen hızlarda azalmaya başlar. Bu azalma belirli bir eşik düzeyine indiğinde ise osteoporoz ve kırık riski başlar. Azami kütlenin seviyesi ile bu kütlenin kayıp hızı, o kişideki osteoporoza girme süresini belirler.
Postmenopozal osteoporozu artıran risk faktörleri şunlardır:
• Ağırlık / boy oranında azalma
• Ailesel faktörler - genetik
• Beyaz ırk - asya kökenli olma
• Kalsiyumdan fakir beslenme alışkanlığı
• Erken menopoz
• Sedanter yaşam
• Sigara - kahve - alkol alışkanlığı
• Proteinden zengin beslenme
• Fosfattan zengin beslenme
• Glukokortikoid - heparin - insülin tedavisi
• Hipertiroidi ve hiperparatiroidi
• Stres
3 tip osteoporoz vardır.
1-
Tip-I: Klimakterik dönemde ani östrojen azalmasına bağlı gelişen ve östrojen düzeylerine hassas olan
trabeküler kemiklerde görülen osteoporoz-dur. Trabeküler kemikten zengin olan yassı kemiklerde daha erken
ortaya çıkar.
2-
Tip-I I: 65 yaş üzerindeki erkek ve kadınlarda, yaş-
lanmıya bağlı gelişen, kortikal ve trabeküler kaybı kapsıyan, yavaş gelişen, progresif olan osteoporoz-dur (senil
osteoporoz)
3-
Tip-I 11: Cushing, hiperparatiroidi ve romatoid artirt gibi hastalıklarda, veya kronik insülin, heparin ve
kortizon kullanımı gibi durumlarda görülen indüklenmiş osteoporozdur.
Östrojen tedavisinin koruyucu olduğu osteoporoz, Tip-| dir. Tip-I osteoporozda, kemik kaybının akselerasyon
bazı menopozdan sonraki ilk yıllar ve özellikle ilk 3 yıldır. Kadınlar bu ilk 3 yıl içerisinde, tüm hayatları
boyunca kaybedecekleri total kemik miktarının %50' sini kaybederler. Bu nedenle östrojen tedavisinin bu
dönemde başlaması gerekmektedir. Bundan sonraki dönemde başlıyan östrojen tedavisi, bu kaybı yerine koyamaz,
ama yeni kayıpların oluşmasını engeller.
Osteoporoz tedavisinde östrojenler en etkili korumayı sağlarlar. Bu koruma özallikle trabeküler kemik yapısından
zengin olan lokalizasyonlarda belirgindir. Nitekim HRT olan bir kadında vertabra faktörleri %60, fe-mur başı
kırıkları ise %30-40 oranlarda azalır. Ancak bu etkilerin sağlanabilmesi için tedavilerin 4-5 yıl sürmesi gerekir.
Bu amaçla kullanılan östrojenlerin günlük etkin dozları aşağıdaki gibidir.
Konjuge östrojen
0,625 mg
Transdermal östradiol 0,05-0,1 mg
Östrodiol valerat
1 - 2 mg
Mikronize östrodiol
0,5 -1 mg
Östrojenlerin osteoporoz tedavisinde başarısını artıran 2 faktör daha vardır. Bunlardan birincisi günde 1 gr
kalsiyum almak, ikincisi günde en az yarım saat ekser-siz yapmaktır.
105
Osteoporoz tedavisi östrojen kullanılmadan da yapıla-bilinir.
Bu amaçla çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar östrojen alması sakıncalı olan veya östrojen tedavisini rededen kişilerde, denenmelidir.
Östrojene alternatif ilaçlar
• Egzersiz ve Ca alınması
• Kalsitonin + Ca + Vit-D3
• Bifosfanatlar (alendronat - etidronad sodyum)
• Florid
• İsoflavonlar
• Raloxifen
• Tibolon
Kalsitonin
Günümüzde yaygın olarak kullanılan kalsitonin, salmon balığının farinksinden elde edilen ve insan kalsi-tonine oranla
30 misli potent olan kalsitonindir. Bir parathormon antogonisti olan kalsitonun, ayrıca os-teoklastların matürasyonuna
da inhibe ederek, kemik yıkımını engeller. Bir diğer özelliği ise santral analjezik etkisidir. Böylece ileri yaşlardaki
kadınların ağrılarının giderilmesi ve egzersiz toleranslarının artı-şını sağlar. Kalsitonin optimal etkisi trabeküler kemikler ve özellikle vertebralar üzerindedir. Postmenopozal dönemde kullanımının vertebralardaki fraktürlerin
2/3'ünü engeller. Bir osteoplastik aktivatör olan Florid ile birlikte kullanımı ideal bir kombinasyon oluşturur.
Kullanımında iki büyük yan etkiye dikkat edilmelidir. Kemik "turn - over'inin birden bloke edilmesi sonucu yüksek doz
uygulamalarda hipokalsemi ortaya çıkar. 2 yıldan uzun kullanımında, anti - kalsitonin antikorlar oluşur ve bunlar
kalsitonin etkisini bloke eder. En çok nazal sprey veya cilt altı enjeksiyonları şeklide kullanılır. Son yıllarda oral kullanıma
uygun, sentetik insan kalsitonini elde edilmiştir.
Bifosfonadlar (Alendronat - Etidronad)
Kemikte hem formasyonu hem de rezorbsiyonu inhibe ediici özelliğe sahip olmakla birlikte, düşük standart dozlarda
rezepsiyonu inhibe edici özellikleri daha yüksektir ve bu etkilerini osteoklastik aktiviteyi inhibeederek gösterirler.
Kullanılırken en çok dikkat edilecek nokta, kandaki ve kemikteki yarılanma ömürlerinin eşit olmamasıdır. Kanda hızla
yarılanırken, kemikte uzun yarılanma ömrü nedeni ile birikebilir.
Bu durumda kemik formasyonunu önlemeye başlar. Bu etkisinden ötürü kürler şeklinde kullanımı gereklidir. Standart
tedavi 400 ü /gündür ve 12-13 haftalık aralar ile 14 günlük tedavi kürleri şeklinde kullanımı önerilir. Mutlaka kalsiyum
ile kombine edilmelidir.
Flor (sodyum florid - sodyum monoflorofosfat)
Osteoblastik aktiviteyi, osteoblastların proliferas-yonunu hızlandırarak artırır. Bunu asit fosfataz aktivitesini inhibe ederek gerçekleştirir. Asit fosfataz inhibe edilince endojen büyüme faktörlerinin sağladığı
mitojenik sinyal güçlenir ve osteoblast proliferasyonu artar. Florür bileşiklerinin çok fazla yan etkisi vardır;
• GİS: aspirine benzer irritasyon ve dispeptik şikayetlere neden olur (en sık).
• Periferik ağrı sendromu: nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, muhtemelen aşırı osteoblastik
gelişme sonucu periostun proliferatif bir cevabı olabileceği öne sürülmektedir. Tamamen doz ile ilgili bir
semptom olup, ilaç kesilince veya azaltılınca geçer.
• Aseptik tendon nekrozu: uzun kullananlarda görülür.
• Stres kırıkları: süratli osteoplastik proliferasyona bağlı olabileceği ileri sürülse de nedeni açık değildir. Flor,
gelişecek komplikasyonları önlemek amacı ile 6 ay tedavi, 6 ay ara verilerek kesintili bir şekilde kullanılır.
• İpriflavon
Bitkisel bir östrojen olan ve soya fasulyesinden elde edilen doğal isoflavon' un sentetik bir derivesidir. Esas
etkisi, kemik iliği stroma hücrelerinin matör oste-oklastlara dönüşümünü engellemektir. Böylece osteoklastik
aktiviteyi azaltmaktadır. Temel Kullanım Alanları Şunlardır
1- Primer hiperparatiroidizim
106
2- Paget hastalığı
3- Postmenopozal Östrojen tedavisi
• Vitamin D ve anologları
Vitamin D, hem barsaktan Ca emilimini artıran, hemde fizyolojik dozlarda artmış bu kalsiyum emilimi
nedeni ile PTH salınımını baskılayan bir vitamindir. Yine fizyolojik dozlarda, direkt paratiroid üzerine etki
ederek PTH düzeylerini azaltır. Ancak fizyolojik dozun 10 katı olan farmakolojik dozlarda, osteoklastik
progenetik yapı içeren osteblastlardan oste-oklast üretimini artırarak, kemik rezorbsiyonunu hızlandırır. Vitamin
D analogları arasından iki tanesi postmenopozal osteoporoz tedavisinde sıkça kullanılırlar. Bunlar, kalsitriol ve
alfakalsidol' dur. Kalsitriol uygulamasında en önemli nokta yukarıda da değinildiği gibi doz ayarlamasıdır.
Çünkü tedavi yan etki aralığı çok dardır. Hafif bir doz artışında, hiperkalsemi, hiper-kalsiüri, nefrolitiyazis ve
nefrokalsinozis gibi yan etkileri görülmeye başlar. Eğer uygun kullanılırsa portmeza-pozal tedavide kalsiyum ile
birlikte en ideal yöntemi oluşturur. Alfakalsidol (l-alfa hidroksi vitaminin D3) oral yoldan alındıktan sonra
karaciğerde metabolize olarak aktif forma dönüşür.
Kalsitriole üstünlüğü, tedavi yan etki aralığının daha geniş olmasıdır. Postmenopozal 18 aylık tedavi sonrasında,
kemik fraktürlerini %30-50 oranında engeller.
Bu tedavilerde, hastanın idrar ve serum kalsiyumu düzeyleri ile kreatinin klirensi izlenmelidir. Böylece en büyük
yan etkileri olan hiperkalsemi gelişmesi engellenir.
• Progesteronlar
Progesteronlar bir yandan osteoklastik aktiviteyi azaltırken bir yandan da kemikteki östrojen reseptörlerini
azaltırlar. Bu nedenle östrojensiz verildikleri takdirde, osteoporozu hızlandırırlar, östrojenle verildikleri takdirde
ise osteoporoza karşı sinerjik etki gösterirler.
Kardiyovasküler sistem
Menopoza kadar olan dönemde, kadınları ASKH'ye (aterosklerotik kalp hastalıkları) karşı, erkeklere göre
koruyan östrojenin postmenopozal dönemde takviyesi aynı korumayı sağlar mı" sorusu, HRT'nin bu gün için
en çok tartışılan sorusudur. Bu gün için, bu sorunun cevabı HRT tedavisinin ASKH karşı koruma sağlamadığı ve
hatta artırdığı yönündedir. HERS- II (Kalp ve östrojen /progesteron replasman çalışması) ve WHO çalışmaları,
özellikle HRT' nin kontinue uygulamalarını 5 yıl süre ile izleyip yorumlamışlardır. Buna göre 5 yılsonunda ASKH,
felç ve tromboem-bolik olaylarda anlamlı bir artış vardır. Kullanımın birinci yılında bu artış en fazla olurken, yıldan yıla relatif olarak azalmakta ve bu 5 yıl sürmektedir. Bu nedenle bu gün için HRT tedavisinin, KVH' lardan
koruma amacı ile kullanılmaması gerektiği vurgulanmaktadır.
Meme kanseri
HRT tedavisi meme kanseri riskini artırır. Son yıllarda yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda, 5 yıl üzerinde HRT
olan kadınlarda meme kanseri görülmesi riskinde %26'lık anlamlı bir artış görülmüştür. Bu artış birinci yıldan
başlamakta ve giderek artmaktadır.
Tedavi birinci yılda kesilse de 5 yıl sürmekte, 5. yıldan sonra ise azalmaktadır.
Ancak HRT alan kadınlarda meme kanserlerinden ölüm sıklığı azalmaktadır.
Bunun başlıca iki sebebi vardır;
1) Östrojene yanıt veren bu tümörler büyük oranda prognozu iyi olan reseptör pozitif tümörlerdir.
107
2) Hastalar devamlı takip altında oldukları için erken yakalanmaktadırlar.
Meme kanseri riskindeki bu artıştan her ne kadar esas sorumlu östrojenler olsa da, progesteron prepratla-rının
da kanser oluşumunu indükliyebileceği görüşü yaygındır.
Venöz tromboembolizm
HRT tedavisinin pulmoner emboliyi ve buna neden olan derin ven trombozunu (venöz tromboembolizim) artırdığı bilinmektedir. Bu artışın tedavinin birinci yılında ortaya çıkması daha olasıdır. Bu nedenle, yeni geçirilmiş
tromboembolik atağın akut dönemlerinde, tekrarlayan atak geçirenlerde, ciddi obez kişilerde, uzun immobilizasyon
dönemlerinde ve emboliyi tetikleyecek lupus gibi otimmün hastalıklar ile kanser varlığında kullanılmamalıdır. Bunun
dışında geçirilmiş ve tekrarlamamış embolilerde kullanılması mümkündür.
Hipertansiyon
Oral kullanımlarda karaciğerde ilk geçiş etkisinden dolayı, renin substratı yükselmesine bağlı ani tansiyon
yükselmeleri dışında östrojen tedavisi ile hipertansiyon arasında direkt bir ilişki yoktur. Nitekim östrojen periferik damar direncini ve diastolik kan basıncını azaltırken, sistolik kan basıncını değiştirmediği bilinmektedir.
Yine de kronik hipertansiyonu olan kişilerde trans-dermal uygulama ile östrojenlerin verilmesi ve progesteronlardan da bir aldosteron antagonisti olan drospirenonun seçilmesi düşünülmelidir.
Safra taşları
Oral östrojen replasmanı safra taşı oluşma riskini 2-2,5 misli artırır. Çünkü oral östrojen kullanımında serum
östron düzeyleri diğer uygulamalara göre daha yüksektir. Buna karşın transdermal uygulamada bir risk yoktur.
Östron, safra konsantrasyonunu artırarak ve kolesterol içeriğini değiştirerek taş oluşumuna neden olur.
Karbonhidrat metabolizması
Hem erkekte hem kadında, yaşlanmaya bağlı olarak in-sülin direnci artar ve glükoz toleransı bozulur. Ancak
kadınlarda bu etkiyi hızlandıran bir faktör daha vardır, o da östrojen düzeylerinde meydana gelen azalmadır.
Çünkü postmenopozal dönemde östrojen/androjen oranı azalır, ve androjenik potense bağlı olarak insülin direnci
biraz daha artar. Diğer taraftan östrojen azalın-ca, pankreas beta hücrelerinin glükoza verdiği cevap yavaşlar
ve insülin salgısı azalır. Bunu kompanse etmek için, koruyucu bir mekanizma ile karaciğerdeki in-sû'lin metabolizması yavaşlar ve klirensi azalır. Böylece
bir yandan insülin rezistansı artarken, bir yandan yıkımı engellenerek insülin miktarı artar. Glükoz
toleransının bozulması ile ortay çıkan diabet, bir yandan ASKH riskini 2-3 kat artırırken bir yandan da
kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranını 2 kat artırır. Bu dönemde östrojen almak, hem pankreasın glü-koza
verdiği cevabı artırır, hem de karaciğerde azalmış ünsülin klirensini hızlandırır. Böylece bozulmuş glükoz toleransını
düzeltir. İlk geçiş etkisi olmadığı için, transdermal uygulama bu açılan oral uygulamaya göre daha
avantajlıdır.
Alzheimer ve felç
Ostrojenlerin serebral damarlarda vasküler direnci düşürerek, Alzheimer ve felç karşı koruma sağladığı, uzun
yıllar boyunca iddia edilmişti. Ancak son çalışmalar, HRT nin böyle bir koruma sağlamadığını ve hatta felç
olasılığını da artırdığı ileri sürülmektedir.
Görsel anormallikler
Östrojen tedavisi olan kadınlarda retinal vasküler tromboz vakaları görülmüştür. Ayrıca kontakt lens in-
108
toleransıda gelişebilmektedir.
Hormon tedavisinin yan etkileri
ÜREME SİSTEMİ ve MEME ŞİKAYETLERİ
HEPATOBİLİER BOZUKLUK
• Meme ağrısı (çok sık)
• Safra kesesi hastalıkları ve taşı
• Ara kanamaları, memede büyüme (sık)
• Galaktore
• Kolestatik sarılık
İYİ HUYLU - ve HABİS TÜMÖRLERİ
• Miyomlarda büyüme
• Meme kanseri
• Endometrial hiperplazi (nadir)
• Over kanseri
• Fibrokistik meme değişikliği
GİS Bozuklukları
• Bulantı, şişkinlik, abdominal ağrı
• Kusma, pankreatıt (nadir) (hipertrigliseritemisi
olanda)
• Endometrium kanseri (şüpheli)
• Hepatit hemanjiomlarda büyüme
İMMUN SİSTEM BOZUKLUKLARI
SİNİR SİSTEMİ Bozuklukları
• Anksiyete, baş ağrısı (migren dahil)
• Ürtiker, anjioödem, anafilaktik reaksiyonlar
METABOLİZMA ve BESLENME BOZUKLUKLARI
• Anksiyete, baş ağrısı (migren dahil)
• Glükoz entoleransı
• Epilepsinin şiddetlenmesi
• Porfirin şiddetlenmesi
• Felç
• Korenin şiddetlenmesi
• Hipokalsemi
GÖZ BOZUKLUKLARI
KAS-İSKELET ve BAĞ DOKUSU Bozuklukları
• Kontakt lens intoleransı
Artraljiler, bacakta kraplar
ENFEKSİYONLAR
• Vajinit
• Candida vajinite (en sık)
• Retinal vasküler tromboz
KARDİYAK BOZUKLUKLAR
• Miyokard infarktüsü (nadir)
SOLUNUM SİSTEMİ
PSİKİYATRİK Bozukluklar
• Depresyon (sık)
• Astımın şiddetlenmesi
DİĞERLERİ
• Libidoda ve mizaçta değişimler
• Kilo alma (sık)
VASKÜLER BOZUKLUKLAR
• Ödem
• Ven trombozu (seyrek)
• Kan basıncında artma
• Yüzeysel tromboflebit
• Pulmoner embolizim (nadir)
CİLT VE CİLT ALTI DOKUSU BOZUKLUKLARI
• Akne, saç dökülmesi, kaşıntı, hirsutismus
• Kloazma-melazma
• Mültiform eritem, eritem nodozum
Hormon Tedavisinin Kontrendikasyonları
1) Östrojene duyarlı tümörler
• Meme kanseri
• Endometrium kanseri
• Malin melanom
2) Tromboembolik hadiseler
• Pulmoner emboli
• Tekrarlıyan venöz tromboz
• Stroke
109
3) Miyokard infraktüsünün akut dönemi
4) Akut karaciğer hastalığı veya enzimlerin yüksekliği
5) Sebebi açıklanamıyan anormal uterin kanama
6) Nöro oflalmolojik vasküler hastalık
Menopoz tedavisinde kullanılan östrojenler ve uygulama çeşitleri
Günümüzde HRT tedavisinde kullanılan başlıca östrojenler: Şunlardır.
Doğal östrojenler
• 17-β-östradiol
• Mikronize östradiol
• Östradiol valerat
• Östriol
Konjuge Östrojenler
• Konjige eguine östrojen
Sentetik Östrojenler
• Etinil östradiol
Östrojenler, etki ve metabolizma farklılıkları olduğu için de veriliş yoluna görede sınıflanırlar. Oral östrojenler:
Barsaklardan emildikten sonra öst-ron ve östradiol glukuronide dönüştürülerek, önce por-tal yol ile karaciğere
gelirler ve buradaki konsantrasyonları dolaşımdaki periferik konsantrasyonlarının 5 katına ulaşır.
İşte bu olaya ilk geçiş etkisi (first pass effect) denilir. Bu durum karaciğerde sentez edilen bazı globülinlerin, bazı
pıhtılaşma faktörlerinin, anjiotensiojenin ve lipop-roteinler gibi bazı hepatik proteinlerin sentezini paren-teral yol ile
alınan östrojenlere göre daha fazla artırır. Bunun neticesinde bazı avantajları ve bazı dezavantajları ortaya
çıkar.
Avantajları
HDL kolesterolde artış (hepatik lipaz aktivitesinin azalmasına bağlı olarak özellikle kardiyoprotektif
belirleyiciliği yüksek olan HDL2 artar)
LDL - kolesterol, lipoprotein-a ve total kolesterolde azalmadır.
Dezavantajları
• Renin ana maddesinde subrastında (anjiotensinojende) artış ve buna segonder olarak hipertansiyon riskinde
artış
• Trigliserid düzeylerinde artış
• Faktör VII'de artış
• insülin rezistansında artış ve glikoz toleransında bozulma
• Safra kesesi taş oluşumunda östron arttığı için artış
• Fibrinojen düzeyinde azalma
Günümüzde en sık kullanılan östrojen, gebe kısrağın idrarından elde edilen, konjuge östrojenlerdir. Bunların
hepsi suda çözülebilen östrojen sülfatların sodyum tuzlarıdır.
Karaciğerde başlıca östrojenik fragmanları olan, östron (%50-60), egulin sülfat (%20-30) ve dihidroeguilin sülfata
(%15) metabolize edilirler. Bunlardan son ikisi insanda sentezi mümkün olmayan östrojen türleridir.
110
Konjuge östrojenlerin günlük ortalama dozu 0,625 mg' dır. Doğal östrojenlerin GİS' ten emilimleri yetersizdir.
Ayrıca enzimlerden kolayca etkilenip, süratle inaktive olduklarından, oral yol ile kullanılabilmeleri için mikronizasyon işleminden geçirilmeleri gereklidir. Bu şekilde oluşan doğal mikronize östradiol prepratlarının ortalama
günlük dozu 1 mg' dır.
Oral sentetik östrojenler, yan etkileri ve uzun yarılanma Ömürleri nedeni ile HRT' de kullanılmaz. Oral östriol
kullanımı günümüzde artık yer almaz. Çünkü östriol oral alındığında %90' dan fazlası GİS'te parçalanmaktadır.
Sadece atrofik vajiniti olanlarda vagi-nal krem şeklinde kullanımı tavsiye edilmektedir. Transdermal
Östrojenler: Doğal östradial içerirler. Transdermal östrojen kullanımı, osteoporoz, senil atrofik, sendrom,
vazomotor şikayetler ve kardiyovas-küler sistem üzerinde oral kullanım kadar etkilidir. Ancak filk geçiş etkisinde
neden olmadıkları için özellikle 7. durumda tercih nedenidirler.
1- Hiperlipidemi varlığı: (progesterona ihtiyaç duymadan trigliserid seviyelerini düşürmesi)
2- Hipertansiyon: (renin substratını artırmadığı için)
3- Dibet: (glukoz intoleransını daha iyi düzenlediği için)
4- Safra taşı olanda: (östron seviyesini arttırmadı-ğı için)
5- Geçirilmiş tromboembolik olay veya trombo-emboli riski (faktör VII artışını minimalize ettiği için)
6- Epilepsi: (antiepileptiklerin karaciğerde mito-kondrial enzim aktivitesini artırarak östrojenleri yarı yarıya
etkisiz hale getirmeleri)
7- Obezite
HRT tedavisinde, transdermal uygulama ile progesteron içeren RİA uygulamasının birlikte kullanılması, hem olumlu östrojenik özellikler hem de progesteronun sistemik etkisinin minimalize
edilmesi nedeni ile tavsiye edilen bir kombinasyon oluşturur.
Transvaginal östrojenler: Özellikle vaginal atrofiyi düzeltmek amacı ile kullanılırlar. Sistemik kullanımın
kont-rendike olduğu durumlarda bile düşük doz ile senil at-rofik vajiniti engellerler. Transvaginal uygulamanın
en çok kullanılan östrojeni ostrioldur. Östriol vagen epitelinde proliferasyon yaptırırken, endometrial hiperplaziye neden olmaz. Sistemik etkiside yok denecek kadar azdır.
HRT tedavisinde progestagenler
HRT tedavisinde kullanılan progestagenler, 21 (preg-nan) 19 (androstan) veya 18 (estran=gonan) karbon
içeren, bu nedenlede kan yağları, KVS, glukoz toleransı gibi HRT tedavisini etkileyen durumlar üzerinde farklı
etkilere sahip olan maddelerdir. Bu gruplardan, östrojen-lerin lipidler üzerine sağladığı olumlu etkiler, 19
karbonlu derivelere göre daha az etkileyen 21 karbonlu (preg-nan) deriveler daha çok tercih edilmektedir.
HRT tedavisinde en sık kullanılan progestogen MPA' dır.
Pregnan grubu (21 C)
• MPA (medroksi progesteron asetat)
• Megestrol asetat
• Klormadion asetat Siproteron asetat
Androstan grubu (19 karbonlu)
• Noretindron
• Noretinodrel
• Noretindron asetat
• Etinodiol diasetat
Estran (Gonan) grubu (18 C)
• Levonorgestrel
111
• Desogestrel
• Norgestimate
• Gestodene
• Drospirenon
Grubu ne olursa olsun, HRT tedavisinde ideal progesteron kullanımı şu özellikleri içermelidir.
• Östrojenlerin endometriumda hiperplazi ve kanser riskini önlemelidir.
• Östrojenlerin olumlu etkilerini antagonize etmemelidirler.
• Psikolojik ve metabolik yan etkileri olmamalı veya en az düzeyde olmalıdır.
Bu farklı grup yapıdaki progestagenlerin etkileri birbirinden de farklıdır. Bu farkın esası, progestagenlerin
vücuda girdikten sonra farklı oranlarda, östrojenik, androjenik ve antiandrojenik etkiler görülmesinden
kaynaklanmaktadır.
Bu nedenle progestagenleri değerlendirirken şu kriterlerde bakılmalıdır.
• Meme kanseri riski
• Periferik insülin direnci geliştirmesi riski
• Kan lipidlerini değiştirmesi riski
• Aldesteron ve kortizol miktarını artırması riski
• SHBG miktarını etkileme şekli
• IGF-1 etkileme şekli
MPA: Postmenopozal HRT tedavisinde en fazla kullanılan 21 karbonlu bir progestagendir. Çünkü endo-metrial
atrofi yapıcı etkisi, güçlü trigliserid düşürücü etkisi vardır. Ancak bütün progestagenler arasında, meme
kanseri riskini ve periferik insülin direncini en fazla artırandır.
Drospirenon: Yeni geliştirilmiş 18 karbonlu bir progestagendir. En büyük özelliği aldestoron antagonisti olduğu
için hipertansiyon ve kilo artışı yapmayışıdır. Ayrıca periferik insülin direncini etkilemez, trigliserid seviyesini
azaltır. HDL/ LDL oranını artırır. Meme kanseri gelişme riskini etkilemez.
Dienogest: Antiandrojenik etkisi olan tek 19 nor-testosteron türevidir. En büyük özelliği antikanserojen
etkisinden gelmektedir. Bu etkiyi 3 başlık altında irdeleyebiliriz.
1) Östrojene bağlı H-88 tümör hücrelerini süprese eder.
2) Meme kanserindeki MCF-7 ve endometrium kanserlerindeki Ishikavva hücrelerini süprene eder.
3) Biolojik kalkan etkisi gösteren ilaçlardan bir tanesidir. Östrojen ve tamoksifen gibi IGF-T i artırma özelliğine
sahiptir.
Levonorgestrel: Hem KOK'larda, hem uzun etkili hormonal kontraseptionda, hem morning after pili olarak,
hem de HRT tedavisinde kullanılan 18 karbonlu bir progestagendir. MPA kadar güçlü periferik insülin direnci
oluşturur.
Menopoz tedavisinde alternatif yöntemler
Tibolon
Zayıf östrojenik, zayıf progestagenik ve zayıf andro-jenik etkileri olan bir 19-Nortestosteron türevidir. Oral
yoldan alındıktan sonra, süratle absorbe edilerek, karaciğerde 3 metabolite ayrılır. Bu metabolitler, her üç
steroid hormonun (östrojen-progesteron-androjen) reseptörlerine bağlanır.
112
Etkileri
• Vazomotor semptomlar üzerine östrojenik etki gösterir.
• Endometrium üzerine progestagenik etki göstererek, endometrial atrofiye neden olur. Bu nedenle % 15-
20 olguda atrofik endometrial kanama yaptırtır.
• Kemik üzerine etkisi östrojeniktir. Kemik rezorp-siyonunu engellerken, formasyonu hızlandırır ve
osteoporoza karşı koruma sağlar.
• SSS' de Ş-endorfin düzeylerini artırarak hastalarda iyi bir mood sağlar.
• Androjenik etkisi nedeni ile libidoyo artırır, yorgunluk hissini azaltır.
• Vajen epiteli üzerinde östrojenik etkisi nedeni ile vaginal kuruluk ve disparoni yakınmalarını anlamlı
oranda azaltır.
• Kardiyovasküler sistem ve lipid metabolizması üzerindeki etkileri östrojen etkilerinden farklıdır.
Vazodilatasyon yaparak ve aynı zamanda fibrino-litik aktiviteyi artırarak, pıhtılaşmayı azaltır. Lipid
metabolizması üzerindeki en önemli etkisi, trigliserid seviyesini azaltma yönündedir. Buna karşın,
kullanımın ilk yılında, HDL ve özellikle HDL-3 seviyelerinde geçici bir azalmaya neden olur. Total kolesterol
ve LDL düzeylerinde değişiklik yapmaz iken, lipoprotein düzeylerinde anlamlı azalmaya neden olur.
• Memelerde diğer östrojenlere göre daha az dan-site artışı yapar. Günlük kullanımı 2,5 mg'dır.
Raloksifen
Antiöstrojenik özellikleri nedeniyle özellikle meme tümörlerinde kullanılan üç grup SERM (selektif östrojen
reseptör modülatörü) vardır.
1) Trifeniletilen türevleri (tamoksifen, toromifen, droloksifen...)
2) Benzotiofen türevleri (raloksifen)
3) Saf steroidal antiöstrojenler (ICI 164, ICI 182, EM-800)
Bu üç grup içerisinden sadece bir benzotiofen türevi olan raloxifen menopozda kullanılmaktadır.
Raloksifenin etkileri
• Meme üzerinde antiöstrojen etki gösterir ve meme kanserine karşı koruma sağlar.
• Kemik üzerinde östrojenik etki gösterir. TGF-53 faktörünü kodlayan geni uyararak osteoblastik aktiviteyi
artırıp, osteoklastik aktiviteyi inhibe eder. Böylece kırık riskini uzun süreli engeller.
• Total ve LDL kolesterolde azalma fibrinojende azalma, ve HDL-2 kolesterolde artış yapar. Trigli-serid ve
CRP düzeylerini etkilemez.
• Venöz tromboembolizim riskini nadir de olsa artırması en büyük yan etkisini oluşturur.
• En sık görülen yan etkisi ise ateş basmaları ile bacak kramplarıdır.
• Endometrium üzerinde antiöstrojenik etkisi vardır.
Raloksifen, serum koleterol ve LDL düzeylerini düşürdüğü, endometriumda atrofi sağladığı, meme kanseri riskini
azalttığı için postmenopozal osteoporoz önlemede, özellikle hiperlipidemisi olan kişilerde idealdir. Bugün için
menopozun ilk 5 yılında direkt HRT ile, daha sonraki 5 yılında raloksifen ile tedavi yapmak ideal gibi
görünmektedir. Günlük dozu 60 mg' dır.
Fito-östrojenler (bitkisel östrojenler)
Fitoöstrojenler zayıf östrojenik etki gösteren ve selek-tif östrojen modülatörleri gibi (SERM) antiöstrojenik
potensleri olan, Östrojenlerdir. Kalp, kemik ve vazo-motor semptomlar için Östrojenik, uterus ve meme içinse
antiöstrojenik etkiye sahiptirler. Bilinen bir yan etkileri yoktur.
113
Başlıca 3 Ana Grupta Toplanırlar:
1- İSOFLAVONİDLER (Genistein-Diadzein) soya fasulyesinde bulunurlar.
2- FLAVONİDLER: Çay baş olmak üzere bazı meyve ve sebzelerde bulunurlar.
3- LİGNANLAR (Matairesinol - Ekoisolariciresinol): Susam ve keten tohumunda bulunurlar.
• Zayıf östrojenik etkileri vardır.
• SHBG sentezini aktive ederler ve kandaki serbest östrojen ile androjen miktarını azaltırlar.
• Aromataz inhibisyonu yaparak periferde androjenlerden östrojen oluşumunu azaltırlar. Böylece meme
Ca ve endometrium Ca' ya karşı koruyucu etki gösterirler.
• 17-p* ol dehidrogenaz enzimini inhibe ederler ve E2 den E-, oluşumunu azaltırlar. Bu da endometrial
hiperplazi riskini azaltır.
• 5-a-redüktaz enzimini inhibe ederler ve hirsutismusa karşı enzim seviyesinde etkili olurlar.
• Anjiyogenez inhibisyonu yaparlar (özellikle Genistein)
• Tirozin-spesifık protein kinazı inhibe ederler ve bu nedenle antikanser ajanı olarak etki ederler.
• Antioksidan etkilidirler
• Tümör genezis inhibisyonu yaparlar ve bu etkileri tüm sistem kanserleri için geçerlidir.
• Osteoporoz ve KVH' a karşı koruyucudurlar.
• Kan yağlarını etkilemezler.
HRT tedavisi ve endometrial örnekleme
Kombine HRT verilmesi gereken bir kadının öyküsünde iki şeye özellikle dikkat edilmelidir:
1) Endometriyum kanser riskini artıran faktörler var mıdır?
2) Endometriyum kanser riskini azaltan faktörler var mıdır?
Eğer artıran faktörler var ise endometrial örnekleme yapılmalı ve prekanseröz öncü bulgular
araştırılmalıdır.
HRT tedavisine başlamadan önce endometrial biopsi ile endometrial örnekleme yapılmasını gerektiren
durumlar şunlardır:
•
•
•
•
•
•
•
•
Düzensiz vajinal kanamaların olması
Reprodüktif çağda kronik anovulasyon ile giden bir durumun bulunması (örn: PKOS)
Obezite
Diyabet
Kronik karaciğer hastalıkları ve kronik alkol kullanımı
Endoservikal veya endometrial polip varlığı
Tamoksifen kullanımı
Progesteron yükleme testi (progesteron challenge testi) ile kanama olması mm üzerinde ya da düzensiz olması
Ancak son seçenek tartışılan bir konudur. Çünkü atrofik endometriyumdan da endometriyal kanser
gelişebilir. Hatta bu kanserler daha kötü prognoza sahip olur.
Menopoz yaşını geciktirenler
• Genetik
• Deniz seviyesinde yaşama
• Multiparite
• Miyom
• Serviks -Endometrium -Meme kanseri
Menopoz yaşını öne alanlar
• Sigara - Kafein - Alkol
114
• Vulva-Over kanseri
Menopoz yaşını değiştirmeyenler
• Menarş yaşı
• OK kullanımı
• Irk
AMENORE
Amenore (adet görmeme) bir hastalık değil bir semptomdur. Çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Ama en etkili
sınıflama, nedene göre yapılandır.
Amenoreler herşeyden önce fizyolojik ve patolojik olmak üzere ikiye ayrılabilinir.
Amenore nedenleri
• Argonz Del Castello sendromu
1. Ovariyal amenoreler
(Hipergonadotropik hipogonadizm)
• Forbes Albright sendromu
ASH+LH) yüksek, E2 düşük
A.Primer ovariyal amenore
• Karyogram bozuk
• Forbes Albright sendromu
B. Hipotalamik amenore
1. Primer
• Kemik yaşı gecikmiş (çoğunda)
• Kallman (De Morsier) sendromu
• Sekonder seks karakterleri gelişmemiş
• Prader-VVilli sendromu
•
Turner (45 XO)
• Laurence-Moon - Biedl sendromu
•
Svvyer sendromu (46 XY)
•
Miks gonadal disgenezi (46X/XY)
• Angelman sendromu
2. Sekonder
•
Rezistans ovarii sendromu (46 XX)
• Anoreksiya nevroza
•
17α hidroksilaz eksikliği (46 XY veya 46 XX)
• Egzersiz amenoresi (bayan atlet amoneresi)
•
Testiküler feminizasyon (46 XY)
• Esaret anemoresi
•
Galaktozemi (46XX)
• Stres
B. Sekonder ovariyal amenore
• Hand-Schüller-Christian hastalığı
• Otoimmün hastalıklar
• Gliom
• Klimakterium prekoks
• Tüberküloz
• PKOS
• Ansefalıt
• Over tümörleri
• Kraniofarenjıom
• Alkilleyici ajanlar ile kemoterapi
• Sarkoidoz
2. Merkezi amenore
3. Periferik amenore
(Hipogonadotropik hipogonadizm)
(Normotropik hipogonadizm)
Anlamı: (FSH+IH) üretimi yetersiz, E2 düşükA.
Anlamı: (FSH+LH) normal, E2 normal
A. Hipofızer amenore
1. Primer
1. Primer: Yok
• Rokitansky-Küsthner-Hauser sendromu
2. Sekonder
• İmperfore himen
• Prolaktinoma
• Müllerian agenezi
• Sheehan sendromu
2. Sekonder
• Divabet
• Asherman (En sık)
• Talasemi majör
• Kollajen hastalıklar
• Boş sella sendromu
• Chiarii Frommel sendromu
115
Fizyolojik Amenoreler
Menarş Öncesi Amenore: Hipotalamus olgunlaşmamıştır. Gece ve gündüz GN-RH pulsasyonları yoktur.
Gebelik: Gebelikte sinsitiyotrofoblast tarafından yapılan HCG corpus luteumdan progesteron yapımını artırır.
Daha sonra plasenta giderek artan miktarlarda östrojen ve progesteron üretir. İşte, artmış olan bu sex steroidleri
(-) feed-back ile FSH ve LH baskılayarak, yeni bir ovulasyonu engeller.
Laktasyon Amenoresi: Lohusalık döneminde artmış olan PRL, GN-RH pulsasyonlarını bozar. Ancak laktasyon
amenoresi süre olarak kişiden kişiye farklılık-lar gösterir. Ama yine de süt veren bir kadında, doğumdan ortalama
10 hafta sonra ovulasyon başlar ve amenore biter.
Menopoz Sonrası: Överlerin primordial folikülleri tükenmiş ve overlerdeki FSH ile LH reseptörleri ileri derecede
azalmıştır. Patolojik Amenoreler ise 2 başlık altında incelenir.
1. Primer Amenoreler
2. Sekonder Amenoreler
1. Primer Amenoreler: Sekonder seks karakterleri gelişmemiş bir kızda 14 yaşında, sekonder sex karakterleri
gelişmiş bir kızda 17 yaşında adetin başlamaması demektir. Genel popülasyonda % 5 altında bir sıklıkla
görülür. (Ortalaması % 2,5-3) Primer Amenorelerin çok çeşitli nedenleri vardır. Ama en sık rastlanılan 3 durum
şunlardır:
1. Gonadal Disgeneziler (%40) En sık Turner Sendromu
2. Rokitansky Küsthner - Hauser Sendromu ve müllerien ageneziler (%20)
3. Testiküler Feminizasyon (%15)
Primer Amenorenin Etiyolojik Klasifikasyonu
I. Gonadal Anomaliler
• Gonadal disgenezis (Turner Sendromu)
• Püre gonadal disgenezis
• XY gonadal disgenezis
• Miks gonadal disgenezis
• Över direnci sendromu
• 17a hidroksilaz yetersizliği
II. Ekstragonadal Anomaliler
• Uterus ve vajenin konjenital yokluğu
• PHA - Masculin
• PHA - Feminus
• Anormal hipotalamik - hipofizer fonksiyon
2. Sekonder Amenore: Normal siklusları olan kadınlarda 6 ay, irregüler siklusları olan kadında 12 ay adet görülmemesi halidir. Sekonder amenorelerde, fizyopatoloji, normal ovarial fonksiyonlardan, över fonksiyonlarının
tamamen yokluğuna kadar giden bir spektrum içinde değişir. Primer amenoreden daha sık rastlanılır ama gerçek bir
yüzde söylemek mümkün değildir.
En sık görülen 2 nedeni hipotalamus - hipofiz aksında bozukluk ve hiperprolaktinemidir.
116
Sekonder Amenorenin Etiyolojik Klasifikasyonu
I.
Normal Ovarial Fonksiyon
A. Asherman Sendromu
B. Endometrial destrüksiyon (Tbc, schistosomiasis, radyasyon)
II. Ovarial Disfonksiyon
A. Yüksek gonadotropin
1. Prematüre ovarial yetersizlik
2. Cerrahi kastrasyon
3. Radyasyona bağlı kastrasyon
B. Düşük veya normal gonadotropin
1. Hipotalamus - Hipofiz aksının fonksiyonel bozukluğu
a. Psikojenik
b. Nutrisyonel (Anoreksia nervosa)
c. Aşırı egzersiz
d. Pseudocyesis
e. Santral sinir sistemi lezyonları
f.
Non gonadal endokrin hastalıklar (Tiroid, adrenal, pankreas)
g. Farmakolojik (Postpill, psikotropik ilaçlar, ilaç alışkanlığı)
h. Sistemik enfeksiyonlar ve kronik hastalıklar
i. İdiopatik
2. Neoplastik, vasküler veya travmatik santral sinir sistemi hastalıkları
3. Feminizan över tümörleri
III. Överde artan androjen sekresyonu
A. Polikistik över sendromu
B. Maskülinizan över tümörleri
Amenorelerde etyoloji
Amenorelerde etyoloji araştırması yaparken primer veya sekonder ayrımı yapmak çoğu zaman gereksizdir.
Çünkü etyolojileri sıklıkla örtüşüktür. Ama özellikle sekonder amenorelerde önce p HCG bakılarak gebelik
ekarte edilmelidir.
Bundan sonra amenoreleri 4 kompartımana göre irdelemek, etyoloji araştırmalarında en yararlı olandır.
Kompartman I: Uterusun veya vaginal kanın dışa akımını engelleyen bozukluklar (periferik amenore)
Kompartman II: Över bozuklukları (ovarial amenore)
Kompartman III: Adeno-hipofiz bozuklukları
Kompartman IV: MS5 ve hipotalamus bozuklukları
Kompartman III ve Kompartman IV, çoğu kez birlikte incelenir ve santral amenore olarak adlandırılır.
117
Periferik amenoreler
Uterus, vagen ve serviksi ilgilendiren anomalilerdir. Bu grupta genellikle DGO normaldir. Vaginal tuşe ile USG ile
ve anamnez ile tanınabilirler. Bu grubun en sık görülen primer amenoresi müllerian agenezi veya Rokitansky Küsthner Hauser Sendro-mu ile Hymen imperferatustur. Sekonder amenoresi ise Asherman sendromudur.
1.
Rokitansky Küsthner Hauser sendromu: 4.000 doğumda bir görülür. Hastaların vaginal aplazileri vardır.
Uterus genellikle rudimanterdir veya sadece iki horn oluşmuştur. Tubalar ve överler normaldir. Sekonder seks
karakterleri gelişmiştir.
Genellikle üriner sistem anomalileri, omurga anomalileri ve iç kulak tipi sağırlık ile birlikte bulunabilirler.
Tedavi amacı ise, bağ dokusu ile kaplanmış veya çok az oluşmuş vajenden yeni bir vajen yapmaktır. Bu amaçla en
çok kullanılan operasyon Mc Indoe ameliyatıdır.
2.
Hiymen İmperferatus: Menstürasyon vardır ama mens kanı dışarı akamaz. Hematocolpos, hematometra
ve hematosalpings gelişebilir. Kliniğe ya molimina menstrualis adını verdiğimiz, adet zamanı oluşan siklik ağrılar
ya da glob vesicar ile gelirler. Hiymen ortasından bir miktar delinerek, adet kanının dışarı akması sağlanır.
Bu kızlar ilerki hayatlarında, erken yaşta ve daha sık olmak üzere, endometriozise adaydırlar.
3.
Asherman Sendromu
Kuvvetli ve enerjik bir küretajdan sonra desidua basa-lisin de kazınması sonucu veya intrauterin infeksiyon-ların
yaptığı sineşiye segonder gelişir. Tbc en sık Asherman yapan spesifik infeksiyondur.
Tedavisinde, bu sineşilerin açılması için histeroskopi uygulamaları, RIA takılması ve desidua bazalisi geliştirmek için
östrojen - progesteron prepratlarının siklik verilmesi denenir.
Bazen Asherman sendromu parsiyel olarak gelişir. Bu durumda da sıklıkla abort, Pl.preavia gibi patolojilere
neden olur.
Komplet Asherman'da ise infertilite vardır.
4.
Criptomenore (Sessiz siklus)
Endometrium menstürasyon ile döküleceğine, involsi-yona uğrar ve geriler. Lokal enzimler suçlanmıştır. Hamile
kalabilirler.
5.
Konjenital Uterus Aplazisi
Bu grubun incelenmesinde, över, hipofiz, hipotalamus kaynaklı menstrüel hormonların normal düzeyde olduğu
görülür. Karyogramları, kemik yaşlan ve segonder sex karakterleri normaldir. (Normotrop = Ögonadotrop
amenore)
6.
Müllerian Kanal Agenezileri: Sadece sinüs urogenitalisten gelişen 1/3 alt vajen vardır. Buna vajinal kese,
sığ vajen ya da kör vajen denilir.
Ovarial amenoreler (Kompartman II)
Ovarial amenorelerin çoğu primer amenorelerdir. Sekonder amenoreler nadirdir.
İster primer ister sekonder olsun, ovarial amenorelerde majör olay, överdeki foliküller ile ilgilidir. Etyo-lojik
nedene göre, ya folikül hiç yoktur ya da folikül vardır ama fonksiyone değildir. Yani överin asli görevi olan
oogenezis ve steriodogenezis bozulmuştur. Ovarial folikülden üretilen 17 β Östradiol: (E2) nin kandaki düzeyi
düşüktür. Bunun neticesinde E2 nin FSH ve LH'ı baskılama fonksiyonu tam çalışmadığı için, FSH ve LH düzeyleri
118
yükselmiştir.
Sekonder seks karakterlerinin gelişimi E2'ye bağlı olduğu için bunlar bozulmuştur. Kemik yaşı kronolojik yaştan
daha geridedir. En önemlisi çoğunun karyogramı da bozuktur.
Primer Ovarial Amenore nedenleri
1.
Gonadal Disgenezis
En sık primer ovarial amenore nedenidir.
• Turner Sendromu: 45 XO : Folikül yoktur.
• Swyer Sendromu: Pür gonadal disgenezi: 46 XY: Folikü'l yoktur.
• Mixt Gonadal Disgenezi: 46 X/XY: Folikül gelişimi yoktur. Asimetrik ve anormal gonad gelişimi vardır.
2.
İnsenstive Över Sendromu (Rezistans Ovarii Sendromu)
Bu sendromda, överde bol miktarda folikül vardır ama foliküllerde FSH-LH reseptörü yoktur. Karyog-ram 46
XX'dir yani normaldir.
3.
17 α Hidroxilaz eksikliği
Bu enzimin eksikliği, hem överde hem de adrenal kortexte, progesteron sonrası steroidlerin sentezi için
gereklidir.
Eksikliğinde ne ovarial ne de adrenal kaynaklı hiçbir androjen ve östrojen yapılamaz. Ama adrenal kor-tekste,
bol miktarda DOC ve aldesteron yapılmaktadır.
DOC hipertansiyona neden olurken, aldesteron Na ve su tutulmasına neden olur. Çoğunda hipokale-mik
alkalozis gelişir.
Glukokortikoidler verilerek, adrenal kortexe ait me-tabolik bozukluk düzeltilebilinir ama ovarial folikül-lerin
düzelme olasılığı yoktur.
Yüksek progesteron seviyesi ve hipertansiyon bulguları olan primer ovarial amenorede tanı 17 a hid-roxilaz
eksikliğidir.
Karyogram 46 XX ise, uterus ve hipoplazik vajeni vardır. Karyogram 46 XY ise pelviste ne erkek, ne kadın
yönünde iç genital organı yoktur. Hem 46 XX hem de 46 XY'de fenotip mutlaka kadındır.
4.
Testicüler Feminizasyon (Komplet Androjen İn-senstive Sendromu): 46 XY:
Uterusları olmadığı için bunları periferik amenore nedenleri arasında sayanlar da vardır. Ama temel olay
gonadlardan kaynaklandığı için bu gruba konulur.
5.
Galaktozemi:
Galaktozemiye neden olan enzim bozuklukları ovarial yetersizlik yapabilirler.
Sekonder ovarial yetersizlikler
1. Climakterium Preacox
2. PKOS
3. Över Tümörleri
4. Alkilleyici ajanlar ile kemoterapi
5. Otoimmün hastalıklar (en sık)
• Hashimato tirioiditi
119
• Addison hastalığı -SLE
• Romatoid artrit
Bu hastalıklarda ovarial foliküllere karşı antiovarial antikorlar diye adlandırılan otoimmün antikorlar oluşur.
Bunlar geçici olabilir.
Sekonder ovarial amenorelerde ve hiçbir sekonder amenorede karyogram bozuk değildir. Kemik yaşı gecikmesi de pek olası değildir.
Santral amenore (Kompartman lll-IV)
A. Hipotalamik ve MSS bozuklukları: Bu grupta majör olay, GN-RH yapımının yokluğu veya yetersizliği ya da
pulsasyonlarının bozulmuş olmasıdır. Buna bağlı olarak hipofizde FSH ve LH, överde ise E2 yapımı azalır.
1. Primer Hipotalamik Yetersizlikler
a.
Kallman Sendromu: GN-RH konjenital olarak yoktur. Çoğu zaman anosmia (koku alamama) ile birlikte
bulunur. (Olfactogenital Displazi)
Kallman sendromu X'e bağlı geçiş gösteren, bu yüzden erkeklerde, kızlara göre 5-7 misli daha sık görülen bir
hastalıktır. Kızlardaki ismi genellikle De-Morsier sendromu olarak bilinir. Bunlarda anosmia yanında, yarık
damak ve dudak, tek taraflı renal agenezi, kemik anomalileri, iehtiyozis ve sulfataz eksikliği de görülür. GN-RH'ın
pulstatif verilmesi en iyi tedavidir ama bu uygulaması zor olan ve hayli pahalı olan bir yöntemdir. Onun yerine
HCG ve HMG uygulaması yapılarak tedavi edilebilirler ve bu tedavi ile hamile bile kalabilirler. Klomifenin
tedavide yeri yoktur.
b.
Prader VVilli Sendromu: (Obesite – mental retardasyon karbonhidrat entoleransı - hipotoni)
Laurence-Moon Biedl Sendromu: (Obesite - mental retardasyon - retinitis pigmentoza - polidaktili)
2. Sekonder Hipotalamik Yetersizlik
a.
GN-RH'ın pulstatif salınımının bozulması:
• Anorexia Nevroza
• Esaret Amenoresi
• Stres
• Egzersiz amenoresi (ileri derecede periferik yağ kaybı)
• Hiperprolaktinemi (gerçi bu hipofizer amenore nedenidir ama GN-RH pulsasyonunu da bozar)
b.
GN-RH'ın Transportunda bozukluklar: Hipofiz sapı kesilerinde ve nucleus arcuatusun harabiyetinde
oluşabilirler.
• İnfeksiyona bağlı: Tbc, ansefalit
• Dejeneratif hastalıklar: Hand-Schüller Chris-tian
• Tümörler: Kraniofarengioma, gliom, germinom, sar-koidoz, orta hat teratomları, radyasyon veya travma
3.Hipofizer Amenore: Primer amenoresi yoktur. Çünkü hipofiz yokluğu ölümcüldür. Hemen her zaman
sekonder olarak gelişirler.
a.
Prolaktinoma (Kromofob Adenom)
b.
Sheehan Sendromu: Gebelikte yaklaşık iki misli büyüyen Adeno-Hipofiz, postpartum ani kanama ve
hipotansiyon sonucunda, nekroza uğrar. Ayrıca, hipofiz venlerinin trombozu, hipofizin radyoterapisi ve cerrahi
ablasyonda da oluşabilir. Dolayısı ile ön loptan salgılanan diğer hormonlara bağlı belirtilerde ortaya çıkar. İlk
120
bulgusu, agalaxi yani sütün gelmemesidir.
Ayrıca genital ve koltuk altı kıllarında dökülme, adinami, gebelik pigmentasyonlarının hızlı kaybolması kilo
kaybı, hipotermi, libido kaybı gibi pek çok semptomu vardır. PRL seviyesi artmayan tek hipofizer hastalıktır.
Bu hastalarda hayatı kurtarmak için hipofiz ön lop hormonlarının verilmesi gereklidir. İlk ve acilen verilmesi
gereken ise glukokortikoidler olmalıdır.
c.
Diabet, thalasemia majör ve kollajen hastalıklar
d.
Kraniofarengioma, bazofil ve asidofil adenom
e.
Boş sella sendromu: Subarakhnoid boşluğun, hipofizer fossaya doğru genişlemesine izin veren sellar
diaframın konjenital yetersizliğinde ortaya çıkar. Hipofiz bezi hipotalamustan ayrılır ve düzleşir. Sella tabanı,
serebrospinal sıvının basıncı ile düzleşir ve demineralize olur. Bu görüntü röntgen filmlerinde "Empty Sella
Sendromu" olarak değerlendirilir. Kural olmasa da bunlar hemen daima amenore ve galaktore ile birlikte
bulunur. Bunlara prolaktin salgılayan adenomlar da eşlik edebilir.
f.
Amenore - Galaktore Sendromları
• Chiarri-Frommel: Amenore + Galaktore + Uterus ve över atrofisi. Çok emziren kadınlarda olur.
• Ahumado-Del-Castello: Amenore + Galaktore + çok düşük gonadotrop hormon seviyeleri. Hiç doğum
yapmamış kadınlarda olur.
• Forbes Albright: Amenore + Galaktore + Tümör
• Forbes Sendromu: Amenore + Galaktore + Akro-megali
Fonksiyonel Amenore
Menstrüel siklus oluşumunda direkt olarak rol almayan organların hastalıklarında, beslenme bozukluklarında,
eritici hastalıklarda vb. gibi durumlarda ortaya çıkan amenorelere fonksiyonel disregülato-rik amenore denir.
Metabolik Hastalıklar
1. TİROİD HASTALIKLARI
a. Hipotiroidi
b. Hipertiroidi
2. ADRENAL KORTEX HASTALIKLARI
a. KAH: Hiperandrojenemi
b. Cushing Hastalığı: Hiperandrojenemi
c. Adrenal Kortex Tümörleri: Hiperandrojenemi
d. Adison Hastalığı: Hipoandrojenemi
3. PANKREAS HASTALIKLARI
Özellikle Juvenil diabetlilerin % 50'sinde amenore vardır.
4. KÖTÜ BESLENME
5. BOŞALTIM ve METABOLİZMA HASTALIKLARI
a. Siroz
b. Kronik nefrit veya üremi
6. KRONİK HASTALIKLAR (Lösemi-Lenfoma Kardiak hastalıklar)
7. FARMAKOLOJİK AMENORE
a. Post-Pill amenore: KOK kullanımı sonucu
b. İlaçlar: MPA-Phenotiazin (galaktore ile birlikte) - Sitotoksik ilaçlar özellikle alkilleyiciler
121
Primer amenorede tanı
• Bukkal Smear ile kromatin analizi
• Periferik kandan karyotip tayini yani Y kromozomu araştırılması
• H-Y antijeninin immünolojik olarak saptanması
• Serum Gonadotropin, PRL ve TSH düzeyi tayini
• Kemik yaşı ve serum E2 ölçümü
Primer amenorelerde tanı için birtakım laboratuvar testlerin yapılması gerekir. Bunların en önemlileri şunlardır:
Primer amenorelerin çoğunluğunu karyotipleri bozuk olan durumlar oluşturur. Turner-Svvyer - Testikû'ler Feminizasyon - Mixt Gonadal Disgenezi - Kromatin (Barr cisimciği) bize X kromozomu sayısı hakkında bilgi
verirken, karyotip Y kromozomu hakkında da bilgi verir. Bu yüzden daha değerlidir. Eğer Barr cisimciği pozitif
çıkmışsa bundan sonraki aşama progesteron testidir.
Progesteron testine hasta kanama ile cevap veriyorsa şu 3 şey söylenebilir:
• Ya uterus vardır
• Ya Uterus içinde fonksiyone edebilecek endo-metrium vardır
• Ya Överden az da olsa - Endometriumu proliferas-
yon fazına sokabilecek E2 salgılanmaktadır.
Bu tip I amenore diye adlandırılır. Olayın hafif olduğunu gösterir (KAH - Feminizan Över Tm gibi)
Progesteron testi (-) çıkmışsa, çoğu otör östrojen + progesteron testi yapar. Eğer burada kanama oluyorsa 3
şey söylenebilir:
122
• Uterus vardır
• Uterus içinde fonksiyone eden endometrium vardır
• Över E2 salgılamamaktadır
Eğer Östrojen-Progesteron testte (-) çıkmışsa, bu tip II yani ağır amenoredir. Çoğu kez tedavi mümkün değildir.
Ve altında uterus yokluğu, vajen aplazi gibi ciddi bir periferik amenore nedeni vardır. Bundan sonraki aşamada
FSH ve LH tayinleri yapılır. Bu da 3 şekilde netice verebilir:
1. FSH ve LH normaldir, öyle ise neden periferik amenoredir.
2. FSH ve LH yüksektir, bu hipergonadotrop amenoredir ve sebep överdedir.
3. FSH ve LH düşüktür, bu hipogonadotrop amenoredir ve sebep santraldir.
En başta Barr cisimciği (-) çıkmışsa, bunlara gerek yoktur. Y kromozom ve karyotip araştırılması ile tanı konacaktır.
TSH yüksek ise tanı hipotiroididir.
KAH'dan şüpheleniliyor ise 17 OH progesteron tayini yapılmalıdır.
Hipertansiyon ve amenore birlikte ise ilk akla gelecek bozukluk 17 a hidroksilaz eksikliği olacaktır. Klitoral
hipertrofi ve amenore birlikte ise 4 ihtimal ortaya çıkar. Ama hepsinde ortak nokta androjen fazlalığı olmasıdır.
1. KAH: Y kromozomu yok.
2. Mixt Gonadal Disgenezi: Y kromozomu var.
3. Hakiki Hermafrodit: Y kromozomu yok.
4. PHA Feminus: Y kromozomu yok.
Bu olgularda, anamnez ve fizik bulgular çoğu kez hastalığın ne olabileceği konusunda bizi uyarır. Bun-ları
şöyle sıralayabiliriz:
1. Androjen fazlalığı (Ör:Hirsutismus)
2. Galaktore
3. Hipotiroidi
4. Obesite veya aşırı zayıflık
5. Sekonder seks karakterlerinde gerileme
Bazal vücut ısısı kartı, vaginal sitoloji, servikal müküs kalitesi ve endometrial biopsi bize östrojen aktivitesi
hakkında bilgi verir.
Eğer galaktore var ise % 40 ihtimalle altında bir hipofiz adenomu yatar.
Bu nedenle FSH-LH-PRL ve TSH tayininden sonra ilk yapılması gereken sella turcica incelenmesidir.
Eğer PRL seviyesi 100 mg geçmişse MR yapılmalıdır.
Galaktore yoksa FSH-LH-PRL ve TSH ölçümünden sonra progesteron ve Östrojen-Progesteron testleri de yapılarak, etyoloji sistematik bir şekilde araştırılır.
Östrojen tayinleri pek fazla işe yaramaz. Normal veya düşük olabilir. Östrojenler sadece feminizan över tümörlerinde yükselirler.
Hipofiz veya hipotalamik amenoreyi ayırt etmek isteniyorsa GN-RH miktarına bakmak gerekir. Eğer GN-RH yüksek
ise olay hipofizer, düşük ise hipotalamiktir. GN-RH tayinleri zordur. Bu konuda basit bir Clomen testi -tam olmasa
da- bize yardımcı olur. Hastaya 5 gün, günde 50 mg Clomen verilir. Ve FSH - LH seviyelerine bakılır. FSH ve
LH yükselmemişse olay hipotalamik, yükselmişse hipofizerdir denebilir.
123
Sekonder amenorede diagnostik şema
PROLAKTİN VE HİPERPROLAKTİNEMİ
Prolaktin, 198 aminoasitten yapılmış, 3 disülfid bağı içeren peptid yapıdaki bir hormondur. Dolaşımda serbest
halde bulunur ve yarılanma ömrü 20 dakikadır. Dolaşımda başlıca 3 şekilde bulunur:
1. Little PRL: Mol ağırlığı 23.000
2. Big PRL: Mol ağırlığı 48.000-56.000
3. Big Big PRL: Mol ağırlığı 100.000
Bunların immünolojik aktiviteleri benzer olmasına karşı Biyolojik aktiviteleri farklıdır. Biyolojik aktivitesi en güçlü
olan Little PRL'dir.
PRL, esas olarak adeno hipofizin kromofob (laktotrop) hücrelerinden salgılanır. Vücuttaki tüm endokrin sistemle
(Tiroid - Adrenal Korteks - Över steroidleri) etkileşim halindedir.
Yapı olarak GH ve HPL'ye çok benzer. Adeno-hipofizdeki salgısı hipotalamustaki nörosekretlerin kontrolü altındadır.
Bu kontrol hem inhibe edici, hem stimüle edici şekilde olmaktadır. İnhibe edici kontrol mekanizması daha güçlüdür.
PRL fizyolojik olarak bazı durumlarda artar. • Gebelik: Gebeliğin 8. haftasından itibaren artmaya başlar. 38.
haftada pik yapar.
İnhibe edenler
Stimüle edenler
- PİF:Dopamin en güçlü
- TRH
- GABA
- VIP
- GAP
- Anjiotensin II
- Serotonin antagonistleri
- Galanin
- Dopamin Agonistleri
- Prolaktinin bizzat kendisi
- Endotelin
124
• Laktasyon
• Uyku: Uyku başlangıcından itibaren artmaya başlar, uyku boyunca yüksek kalır, sabaha karşı en yüksek dü-
zeye ulaşır. Uyanınca aniden düşer.
• Yemek sonrası: Alınan proteine bağlı olarak artar Menstrüel siklusta ovulasyon esnasında artar
• Hipoglisemi
• Cinsel ilişki
• Stress
• Meme başının uyarılması
• Östrojenler uyarıcı etki yaparlar
Fizyolojik durumlar dışında, bazı hastalıklar ve ilaçlarda PRL'yi artırmaktadır.
PATOLOJİK DURUMLAR
FARMAKOLOJİK ETKENLER
• Östrojen
Hipotalamo-hipofizer lezyonlar
• Kraniofaringioma
• Oral kontraseptifle
• Glioma
• TRH
• Granulomlar histiositozlar sarkoid tüberk
• Anestezik drogl
• Operasyonlar
• Fenotiazin
• İrradiasyon
• Haloperidol ıklar
Fonksiyonel hipotalamo hipofizer hastal
• Metoklopramid
• Prolaktinoma
• Domperidon
• Psödosiyesis
• Pimozid
• Cushing hastalığı
• Sulpirid
• Nelson sendromu
• Nomişensin
• Akromegali
• Rezerpin
• GH, ACTH, PRL salgılayan mikst adenom
• Alfa metildopa
• Hipotiroidizm
• MAO inhibitörleri
• Renal yetersizlik
• Opium ve benzerle
• Ektopik sekresyon
• Amfetamin
• Bronş karsinomu
• Halusinojen drogla
• Renal hücreli karsinom
• Simetidin
Prolaktin sekresyonunu etkileyen durumlar
• GN-RH pulsasyonun azalması
• Hipofizden direkt LH salgısının inhibe edilmesi
• Östrojenin LH üzerine olan pozitif feed-back etkisinin engellenmesi
• Adrenal androjenlerin artırılması
• Gonadotropinlerin överler üzerine etkisinin bloke edilmesİ
Hiperprolaktineminin reprodüktif fonksiyona etkileri: Hiperprolaktinemiler hipogonadizme neden olurlar.
Bunun nedeni karışık ve tartışmalıdır ama öne sürülen faktörler şunlardır:
Bu sayılan faktörler neticesinde, överde folikül gelişimi bozulur, luteal faz defekti oluşur, oligoovulasyon veya
anovulasyon ile amenore görülebilinir. Amenore görülen olgularda, östrojen eksikliği sonucu, ilerki hayatlarında
osteoporoz ve KVS hastalıklarında artış olur.
Hiperprolaktinemik bir hasta, kliniğe genellikle şu şikayetler ile gelir.
125
• Galaktore: Her zaman hiperprolaktinemiyi göstermez ama eğer infertilitede söz konusu ise özellikle
Prolaktinoma yönünden araştırılmalıdır.
• İnfertilite
• Amenore
• Geç püberte
• Menstrüel düzensizlikler
• Hiperandrojenemi: Hirsutismuslu kadınların yak-laşık %13-30'unda hiperprolaktinemi vardır. PKOS'lu
hastalarda artmış östrojenler PRL'yi artırır. Ama bazen de artmış PRL direkt adrenal korteksi uyararak,
androjen miktarını artırır.
Hiperprolaktinemi etyolojisi
1. İdiyopatik
2. Geçici Hiperprolaktinemi
3. Prolaktinemi
• Mikro 1 cm'den küçük
• Makro 1 cm'den büyük
4. Amenore-Galaktore Sendromları
• Chiarri-Frommel
• Ahumada Del Castello
• Forbes
• Forbes Albright
5. Empty Sella Sendromu
Tedavi
Medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır.
a. Medical Tedavi: Dopamin agonistleri kullanılır. Çünkü PİF'in kendisi dopamin'dir. Bunlar başlıca 2 grupta
toplanırlar.
1. Ergot Deriveleri: Bromocriptin, Lisuride, Pergo-lide, Metergolin, Cabergolin
2. Ergot Deriveleri olmayan: CV 205-502
Bunlar arasında, bugün için en çok kullanılan bromokrip-tin'dir. Hipofizdeki laktotrop (kromofob) hücrelerinde bulunan dopamin reseptörlerine bağlanır ve PRL yapımını azaltır. Tok kamına alınmalıdır. Yan etkileri:
1. Bulantı:
% 50
2. Baş ağrısı:
% 20
3. Baş dönmesi:
% 20
4. Nazal konjesyon:
%5
5. Kabızlık
6. Ortostatik Hipotansiyon
Günlük kullanım 2 x 2,5 mg'dır.
Son zamanlarda, bu yan etkilerin azaltılması için, SRO formları ve intramüsküler aylık injeksiyon formları da
çıkmıştır.
b. Cerrahi Tedavi: Prolaktinoması olan kişilerde, medical tedavi ilk seçenektir. 2 ve 3 ay gibi bir sürede pro
laktinomalarda küçülme sağlanır. (Hatta küçülmenin ilk 2 hafta içinde % 70-90 olguda, başladığı kabul edilir). 3.
aydan sonra küçülme yavaşlar. Cerrahi tedavi, medi-kal tedaviye cevap vermeyen olgularda gündeme gelir.
126
Bunları şöyle sıralayabiliriz:
1- Medikal tedaviden cevap almayan olgularda
2- Görme alanını bozan veya parasellar yayılma gösteren olgularda
3- Sekretuar olmayan hipofiz adenomlarında
Tercih edilen metod, makroadenomların transsfenoidal yol ile çıkartılmaldır. Ağır ve ilerlemiş vakalarda transfrontal yol kullanılır.
Cerrahi Komplikasyonları
1- Enfeksiyon
2- Diabetes insipidus
3- Serebrospinal sıvı kaçağı
4- Kalıcı PRL yüksekliği
5- Panhipopitüitarizm
6- Tümörün tekrarlaması (en sık)
Radyoterapi pek kullanılan bir yöntem değildir. Çünkü optik sinir hasarı, kiazma yaralanmalarına ve beyin nekrozuna neden olabilir. Ancak ileri vakalarda, cerrahiye yardımcı bir seçenek olarak düşünülmelidir. Gebelikte,
prolaktinomalar büyür. Görme alanı defektlerine neden olabilir, hipofizer kanama yapabilir. Bu nedenle, bu hastalar gebelikte aylık görme alanı tetkikleri ve PRL ölçümleri ile takip edilirler. Gebelikte bromocriptin kullanımı
sakıncalı değildir. Teratojenik etkisi yoktur. Gerekirse cerrahi müdahale yapılır.
KISA… KISA…
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Kısa boy, yele boyun, kalkan göğüs ve kardiak malformasyonlar gösteren ve bu yüzden Turner sendromuna çok
benzeyen sendrom Noonan sendromu olarak bilinir. Bunlar, normal kromozomal ve gonadal yapıya sahiptir. Bu
yüzden erkeklerde de görülebilinirler. Ancak Turner'da en çok görülen kardiak defekt aort koarktasyonu olmasına
karşın bunlarda en sık görülen pulmoner stenozdur.
Ambigus (kuşkulu) genitalya ile doğan süt çocuklarında hayatı tehdit eden tek hastalık KAH dır. Bu yüzden görünüşü
erkeği andıran tüm süt çocuklarında aksi ispat edilinceye kadar, ilk tanı bu hastalık olmalıdır. Zaten, ambigus
genitalyanın en sık rastlanılan nedeni de budur.
Danazol kullanımı sırasında hamile kalan bir endometriozisli hastada KAH sendromu oluşabilir.
3β- dehidrogenaz eksikliğinde, kanda DHEA ve 17 OH pregnenolon artar.
PHA-Maskulin nedenleri arasında 5-a-redüktaz enzimi eksikliği de vardır. Bundan şüphelenildiği zaman, HCG
stimülasyonu ile Ley-ding hücreleri uyarılırsa, T/DHT oranı artar. Oysa androjen reseptör duyarsızlıklarında bu oran
değişmez.
Kuşkulu genitalyası olup, karyogramı XX gösteren ancak androjen seviyeleri normal olan bir hastada 2 ihtimal vardır.
• Gerçek hermafrodit
• Mikst gonadal disgenezi: Bu durumda ayırt edici metod olarak laparoskopiye başvurulur.
Tüm maskülinizasyon gösteren kadınlar, uygun tedavi ile hamile kalabilirler. Ancak, erkek psödohermafroditler ise, 3
olasılık dışında steril kalacak-lardır. Bu üç durum şunlardır.
Tek başına Ca kullanılması, osteoporoza karşı koruma sağlar. Ancak bunun için alınması gereken günlük miktar 1,5
gr'dır. Oysa öst-rojen ile birlikte kullanılırsa bu doz 1 gr'a düşer.
Günlük diyette bir kadın ortalama 0,5 gr kalsiyum alır. Bu da Ca takviyesinin menopozda gerekli olduğunu gösterir.
9) Kalsitoninin, östrojen tedavisinin kontrendike olduğu durumlarda, tek başına kullanılması osteoporozu
engeller. İntranazal veya en-jekteabl doz 100 IU iken, nazal doz, bunun iki misli 200 IU dur. Etidronat
disodyum (Didronat) günlük 400 mg olarak 2 hafta alınır. Buna göre 1,5 gr Ca takviyesi yapılırsa, özellikle
vertebral kırıklarda belirgin azalma gözlenir.
10) İster menopozdan, isterse östrojen tedavisinin kesilmesinden 3-5 yıl sonra, hızlı bir kemik kaybı vardır.
11) Sigara içen kadınlarda osteoporozun daha sık ve daha erken görülmesinin nedeni, kandaki serbest
östrojen düzeyinin düşmesidir.
12) Kardiyovasküler hastalıklar ABD'de en yaygın ölüm nedenidir. Ve çoğu majör damarlardaki
aterosklerozdan kaynaklanır. Risk faktörleri 4 tanedir ve erkek ile kadın için aynıdır. Bunlar:
13) Kadınlar, erkeklere göre koroner hastalıklarda 10 yıl, Myokard infarktüsünde ise 20 yıl geriden gelirler.
Bunun nedeni kadınlarda erkeklere göre daha yüksek HDL seviyesi olmasıdır. Östrojenler de HDL 'yi
artırırlar. Buna karşın androjenler bunu azaltır. HDL'nin bu etkiyi nasıl sağladığı tam anlaşılmamış olmakla
birlikte kolesterolün Makrofajlardan ve arterlerin intimal duvarlarından çıkışını artırdığı zannedilmektedir.
127
14)
Kadınlar, erkeklere göre koroner hastalıklarda 10 yıl, Myokard infarktüsünde ise 20 yıl geriden gelirler. Bunun nedeni
kadınlarda erkeklere göre daha yüksek HDL seviyesi olmasıdır. Östrojenler de HDL 'yi artırırlar. Buna karşın androjenler
bunu azaltır. HDL'nin bu etkiyi nasıl sağladığı tam anlaşılmamış olmakla birlikte kolesterolün Makrofajlardan ve
arterlerin intimal duvarlarından çıkışını artırdığı zannedilmektedir.
15) Östrojenler HDL miktarını artırırlar, LDL'nin ise hem katabolizmasını artırır, hem partikül büyüklüğünü azaltır. Buna
bağlı olarak, kadınların myokard infarktüsünden ölümlerini %45 azaltır. Bu da hipertansiyon önlemesi ve sigaranın
bırakılmasıyla karşılaştırılacak kadar büyük bir etkidir.
16) Östrojenler, postmenopozal devrede, kardiyovasküler hastalıktan koruma kadar felçden ve Alzheimer hastalığından da
kadınları koruduğu görüşü vardır.
17) Östrojenler, postmenopozal yaşlarda görülen hipertansiyon üzerinde, ya hiç etkili değildir ya da hafifçe azaltıcı etkiye
sahiptirler.
18) Androjenler, menopoz tedavisinde, sadece libidoyu artırmak için kullanılır. Günlük androjenler (özellikle testosteron)
hem kolesterolü artırır, hem endometrial koruma sağlamaz, hem de periferde östrojenlere dönüşüp, Östrojen
seviyelerini artırır. Ayrıca, testosteronun osteoporozu engelleyici etkisi yoktur.
19) Postmenopozal kadınlarda, östrojene bağımlı endometrium kanserinin varlığının araştırılması için 2 pratik yol vardır.
Birincisi ultrason ile endometrial çizgi kalınlığının tespitidir. Endometrial çizgi 5 mm'yi geçmemelidir, ikincisi ise
progesteron yükleme testidir. 10 günlük MPA verilerek, kanama yaptırılırsa, endometrium östrojenle hazırlanmış
demektir.
20) Transdermal uygulamanın aslında çok fazla avantajı yoktur. Ancak trigliserid seviyeleri yüksek olan kadınlarda
avantajlıdır. Bu durumda özellikle progesteron eklenmesi, trigliserid seviyesini daha hızlı düşürür.
21) Histerektomi geçirmiş kadınlara, progesteron da ilave edilmeli midir? İlk bakışta, "menopoz tedavisinde progesteronun
yeri, sadece endometrial koruma sağlamak amacıyla kullanılmasıdır" gibi bir önyargıyla karşılaşılınır. Ancak, yüksek
trigliserid seviyelerinin düşürülmesi, endometriozisli hastalarda över endometrioid Ca'nın engellenmesi ve kemik
dansitesini artırıcı etkileri nedeniyle histerekto-mili kadınlarda da kullanılmalıdır.
22) Yaygın bir inanca göre, östrojenlerin vaginal uygulanışı, sistemik dolaşıma geçmelerini engeller. Ancak bu doğru
değildir. Doğrusu östrojenler sadece atrofik vajenden emilir, ancak kornifikasyon başlayınca emilmeleri durur. Bu
yüzden atrofik vaginitelerde küçük doz uygulanması doğru olur.
23) Över, vulva ve serviks Ca'da HRT rahatlıkla kullanılabilinir. Özellikle kolorektal Ca'ya karşı da koruma sağlar.
24) Duvarlarında prolaktinoma oluşturup, prolaktin salgılayanlar; bronkojenik karsinoma, renal hücreli karsinoma,
gonadoblastoma ve dermoid kisttir. Bunlarda prolaktin artışına bağlı amenore ve galaktore görülebilinir.
25) 30 yaşın altında hipergonadotrop amenore gösteren tüm kadınlarda, ilk yapılacak tetkik karyogram tayinidir. Çünkü,
eğer bunlarda, Y kromozomlu gonadal disgenezi saptanmışsa, disgerminom, gonadoblastom ve nadiren de
endodermal sinüs tümörü ile koryo-karsinomaya rastlanabilir. Bu tümörlerin hiçbirisi 30 yaşın üzerinde görülmez.
26) Hipergonadotrop olup, primer över yetersizliği olan kadınlarda fertilite açısından durum ümitsizdir. Sekonder amenoresi
olan kadınlarda, infertilite olabilir ama durum bu kadar ümitsiz değildir. Spontan olarak bir süre sonra adetleri
başlayabilir. Veyahut östrojen tedavisi ile folikül reseptör sayıları artınlabilinir. Bu durumda ilk akla otoimmün hastalıklar
gelmelidir. Burada önce Östrojen veya GN-RH analogları ile FSH ve LH seviyeleri düşülür. Sonra ovülasyon
endüksiyonu denenir.
26) Hipogonadotrop olup, amenoresi olan ama ga-laktoresi olmayan ve sella tursika incelemeleri normal çıkan hastaları
hipofizer-hipotalamik amenore grubuna sokarız. Galaktoresi olanlar ise hipofizer dir.
27) Subaraknoid boşluğun, hipofizer fossaya genişlemesine izin veren sellar diaframın konjenital yetersizliğinde hipofiz bezi
hipotalamustan ayrılır ve düzleşir. Sella tabanı, serebrospinal sıvının basıncı ile demineralize olur. Ve röntgen filminde,
empty sella sendromu denir. Hemen daima amenore ve galaktore ile birlikte bulunur. Bunlara prolaktin salgılayan
adenomalar da eşlik edebilir. Ancak bu hastalık benign bir durumdur. Spontan olarak hamile de kalabilirler.
28) Sekonder amenorelerin en sık nedeni hiperprolaktinemidir. Ama bunların sadece 1/3'ünde galaktore görülür.
29) Hiperprolaktinemi vakalarında galaktore olsun veya olmasın, amenorenin nedeni, artmış PRL'nin, GN-RH pulsasyonunu
bozmasıdır. Ayrıca artmış PRL amenore yapmasa bile corpus luteum yetmezliğine ve hatta anovulasyona neden
olabilir.
30) Hipofiz adenomları arasında en sık görülen, klasik bilgi olarak prolaktinomalardır. Ama son zamanlarda, gonadotrop
kökenli, FSH ve nadiren LH salgılayan non-fonksiyone adenomalardan bahsedilmektedir. Bunlarda en karakteristik
özellik a subunitlerinin artması ve GN-RH analogları ile salgılarının azalmamasıdır.
31) Kallman sendromu, X'e bağlı geçiş gösteren, bu yüzden erkeklerde kızlara göre 5-7 kez daha sıklıkla gözlenen, anosmia,
amenore ve hipognadotrop hipogonadizm ile karakterize, konjenital bir sendromdur. Postmortem MR incelemesinde,
rinansefalonda olfactor sul-kus görülmez. Bunlarda, kemik ve böbrek anomalileri, yarık damak ve dudak bulunması, X
üzerinde eksik olan genin, sadece hipo-talamustaki GN-RH salgılamasını etkilemediğini gösterir. Kallman Sendromu
ayrıca, kısa boy, ihtiyozis ve sülfataz eksikliği birlikte de görülebilir. Bunlar Clomifen tedavisi ile değil ekzojen
gonadotropin tedavisi ile hamile kalabilirler.
128
İNFERTİLİTE
SUBFERTİLÎTE - İNFERTİLİTE
Düzenli ve korumasız cinsel ilişkiye karşın, bir yıl geçtiği halde hamile kalınmaması demektir.
Sterilite
Hormonal veya yapısal bir nedenden ötürü hamile kalmanın veya bırakmanın mümkün olmadığı durumlar
demektir.
Örneğin Turner sendromu hamile kalamaz.
Çünkü ovulasyonu yoktur. Kleinfelter sendromu hamile bıra-
kamaz. Çünkü azospermisi vardır. Fekondabilite
Erkekte yaştan bağımsız, kadında yaşla ilgili hamile kalabilme yüzdesıdir. En uygun yaş 20-25 yaşlar
arasıdır. Bu yaşlarda I yılda hamile kalabilme yüzdesi %80, 2. yıl sonunda %93 'tür.
35 yaştan sonra, inhibin azalması veya primer oositin yaşlanması sonucu fekondabilte %11'lere düşer. İVF
uygulamalarında da, bu yaşın üzerindeki kadınlarda başarı şansının düştüğü fark edilmiştir. İleri yaştaki bu
kadınlarda, abortus ve kromozoma! anomalili çocuk doğurma olasılığı, hatta mo-ler gebelik görülmesi
sıklığı da artmıştır. Siklusun 3. gününde FSH seviyesi 15-25 IU/L ise, hamile kalma oranı belirgin bir şekilde
düşer. 40 IU/L üzerinde ise sıfıra yakındır.
45 yaşından sonra ise fekondabilite oranı %0,5'e düşmüştür.
Kadında infertilite nedenlerinin dağılımı
1- Ovulatuar disfonksiyon; % 40
• Anovülasyon
• Oligoovülasyon
• LUF (Luteinize çatlamamış folikül)
2- Tubal ve peritoneal nedenler % 40
• Enfeksiyonlar (Klamidya - Gonore Tüberküloz - Mikoplazma %50-60)
• Endometriyozis %6-15
• Salpenjitis istmika nodozum
• Hipoplazik, uzun tubalar
• Kartagener sendromu
• Dıştan yapışıklıklar
34567-
Nedeni açıklanamayan bozukluklar % 10
Servikal faktör
Anatomik bozukluklar Uterus anomalileri gibi.
Tiroid hastalıkları
Beklenmedik problemler
• Sigara içme erkek ve kadında fekondabiliteyi boz abilir.
• Marihuana kullanımı GnRH'ın pulsasyonunı bozar.
• Kokain spermatogenezi bozar.
8- Psikosomatik nedenler: Aşırı çocuk isteği, aşırı gebelik korkusu vb.
• Primer İnfertilite
Hiç gebe kalmama halidir.
•
Sekonder İnfertilite
Geçmişte gebelik oluşmuş, sonra infertilite başlamıştır.
129
Evli çiftlerde infertilite nedenlerinin dağılışı
İnfertiliteden kadın % 40-50, erkek % 35 oranında sorumludur.
Yinede geride kalan % 10-15'e sebebi açıklanamayan infertilite denir.
İnfertilite araştırmaları belli bir sıra izleyerek adım adım yapılır. Laparoskopide dahil olmak üzere 6-8 hafta
içerisinde de bitirilebilinir. Bu süre zarfında muhtemel neden % 85-90 ihtimalle bulunur. İncelemelere her
zaman öncelikli olarak erkekten başlanır.
Erkekte sperm analizi, ASA testleri ve servikal mu-kus sperm karşılaştırmaları pratik ve hızlı bir şekilde
yapılabilinir. Erkekte kusur bulunmadığı takdirde kadın araştırmalarına geçilir.
Spermatogenezde rol oynayan faktörler
-
Seminifer Tubulus →→ FSH -» Sperm yapımı
-
Leyding Hücreleri → LH g T yapımı
-
Sertoli Hücreleri → Kan testis bariyeri S ASA'yı engelleme
-
PRL
-
DHT
ASA (Anti Sperm antikorlar)
Testisler, spermatogenezi yürüten seminifer tubuluslar ve androjen salgılayan Leyding hücreleri olmak üzere
iki ayrı kompartmandan oluşur. Bu kompartımanlar fonksiyon görebilmek için FSH ve LH'a ihtiyaç duyarlar.
LH Leyding hücrelerini uyararak günlük 5-10 mg testosteron salgılatır. Ancak, FSH, Leyding hücrelerinde, LH
reseptörlerini oluşturarak LH'ın etkisini artırıp, azaltabilir.
Erkek faktörünün değerlendirilmesi
1) Spermiogram
Üç - dört günlük cinsel perhizden sonra spermiyogram yapılır. Spermiyogramda şunlara bakılır;
• Sayı M 1 cc'de 20.000.000 üzerinde olmalıdır. Bunu altında ise oligospermiden bahsedilir.
• Motilite -» Spermlerin hareketi % 50'den fazla olmalıdır. Eğer azsa astenospermi olarak değerlendirilir.
• Morfoloji -* En önemlisidir. % 50'den fazlası morfolojik olarak normal olmalıdır. Eğer değilse teratosper-miden
bahsedilir.
• pH I 7,2 - 7, 8 olmalıdır.
• Volüm -» 2- 5 cc olmalıdır.
• Likeifikasyon -» 20-30 dakikada oluşmalıdır.
• Fruktoz miktarı M ++ üzerinde olmalıdır.
2) İmmünobead testi
3) Spermmar testi
4) Aktif sperm konsantrasyonu
Milimetredeki sperm sayısı X milimetredeki motilite yüzdesidir.
5) Kruger değerlendirilmesi
Spermiogramda sadece morfolojik özelliklere konan kriterlerdir. Kruger'e göre spermdeki baş, kuyruk ve
hatta küçük akrozomal defektleri olanlar bozuk morfolojili kabul edilmektedir. Buna göre %14'den yüksek
normal morfolojisi olanlarda in vitro fertilizasyon oranları normaldir. %4-14 arası hatalı morfoloji varlığında
başarı oranı %7-8'e düşer, %4'den daha az normal morfolojide başarı şansı yok gibidir. IVF'de kullanılır.
Testosteron ise LH ile negatif feed-back ilişki içerisinde olmasına rağmen, fizyolojik dozlarda FSH miktarını
etkileyemez. Testosteron salgısını PRL (prolaktin) de etkiler.
130
Normal miktarlarda PRL, testosteron salgısını artırırken, yüksek doz PRL frenler.
Seminifertubuluslarda, FSH, testosteron yardımı ile spermatogenezi stimüle eder. Bu stimü'lasyonda Sertoli
hücreleri mediatör olarak görev alır.
Spermatogenez, lokal olarak çok yüksek düzeylerde, testosteron ve DHT'ye ihtiyaç duyar. Sertoli
hücreleri salgıladıkları inhibin ile FSH düzeyini ayarlayabilirler.
Seminifer tubuluslar asvaskülerdirler ve gereksinmelerini diffüzyon yolu ile alırlar. Tubuluslar etrafında Sertoli
hücreleri vardır ve bunlar kan-testis bariyerini oluşturarak spermlerinde kana karışmasını engellerler. İşte ASA bu
kan-testis bariyeri yıkılınca oluşabilir.
Kan testis bariyerini
- Enfeksiyon
-
Vazektomi
-
Testis torsiyonu
-
Travma bozabilir.
Ve erkeğin kendi spermine karşı ASA oluşturabilir. Bunun ilk göstergesi, spermiogramda tekrarlayan aglütinasyonlardır. Serumda da saptanabilir. Günümüzde ASA'ları tespit etmek için 2 test kullanılmaktadır.
İmmunobead testi
Bu testte kullanılan tanecikler Anti - IgG, anti IgM ve anti IgA ile işaretlenerek spermin üzerindeki antikor tipleri
belirlenir. Ayrıca da spermin üzerindeki antikor lokalizasyonları da belirlenir.
IgA genellikle kuyrukta, IgG ise baştadır. Baştaki antikorlar sperm-ovum penentrasyonunu engellerler. % 20
den fazla yapışma patolojiktir. Sperm Mar (Mikst aglütinasyon testi)
Sadece IgG antikorlarının varlığını göstermeye yarar. Ancak lokalizasyon konusunda karar vermez.
Ama yapılışı çok basittir.
SpermMar'a göre immünolojik infertilite diyebilmek için %10-39 motil spermin lateks partikülleri ile birleşmesi
gereklidir, %40'tan fazla birleşme varsa, infertilite oranı çok fazladır denmektedir. Serumda saptanan ASA'nın
günümüzde infertiliteyi etkilemediği kabul edilmektedir. Bu yüzden kanda tayini çok anlamlı değildir.
Servikal mukusun değerlendirilmesi
Servikal faktör değerlendirilmesi, sperm değerlendirilmesi ile yakından ilişkilidir. Çünkü bir ejekulatta, arka
fornikse boşaltılan milyonlarca spermden sadece 1000-1500 tanesi, serviks bariyerini aşıp, endometrial
kaviteye ulaşacaktır. Serviksi aşma işlemi sadece, öst-rojen pikinin servikal mukusu geçirgen kıldığı periovulasyon döneminde gerçekleşebilecektir. Östrojenin bu dönemde, servikal mukusta yaptığı değişiklikler,
örneğin Spinbarkeit varlığı ve pozitif bir Fern testi mukusun kalitesi hakkında bize bilgi verecektir. Olası bir
ovulasyonun da ilk habercisi olacaktır. Bunu takiben ilk yapılacak test post-koital testtir (Sims Hühner Testi).
Post-koital test (Sims Hühner testi)
Cinsel ilişkiden 2-8 saat sonra, arka fornixten alınan mukus örneği mikroskop altında, büyük büyütme ile
incelenir. Servikal mukus içerisinde canlı sperm sayısı araştırılır.
Eğer canlı sperm yoksa veya ileriye doğru değil de titrek hareketler yapan spermler varsa, akla immünolojik nedenler (ASA) gelmelidir.
Eğer, mukus içerisinde, her büyük büyütme alanında 1-5 hareketli sperm varsa post-koital test iyidir denir.
6-10 veya 11 üzerinde sperm sayısı testin çok iyi olduğunu gösterir.
21 canlı sperm ise 1 cc'de 20 milyondan fazla spermin göstergesi olarak kabul edilir. Post koital test çok güvenilir
bir test değildir.
131
Çapraz İnvazyon Testi: (Kurzock - Miller testi) Sperm servikal mukusa penetre olmamış veya ser-vikal
mukusta hiç canlı sperm yoksa yapılır.
Amacı, kusurun nerde olduğunun araştırılmasıdır.
Sperm bir dönör mukusu ile, mukus ise bir dönör spermi ile karşılaştırılır. Eğer kusur spermde ise, dönör mukusuna da penentre olamayacaktır.
Eğer kusur mukusta ise, fertil olduğu bilinen erkeğin spermi de bu mukusa penentre olamayacaktır.
Sperm - Penentrasyon Testi (SPT)
Enzimatik yol ile zonadan arındırılmış hamster yumurtası ile, erkeğin spermi karşılaştırılır. Eğer 2 veya daha
fazla sperm yumurtaya penetre olmuşsa, spermler kusursuz sayılır.
Fertil olduğu bilinen bir erkeğin spermi ile de aynı yumurtada SPT testi denenir. Ve iki farklı spermden kusurlu
veya penetrasyon gücü az olan ayırt edilebilinir.
Ancak insan sperminin hamster yumurtasını penentre etmemesi, insan ovumunu da etmeyecek demek değildir.
Bu test özellikle sebebi açıklanamayan infertilite ve IVF öncesi seçilecek sperm tayininde kullanılmaktadır. Servikal Mukus Kontak Testi (Kremer Testi)
Servikal mukus IgA tipinde anti - sperm antikorlar varsa, sperm mukus içerisine girer ama titrek ve sallanma
tipinde hareketler yapar.
T-Mycoplazma (Üreaplazma, Ürealyticum) kültürleri
Hem servikal sıvıda, hem de semende yapılmalıdır. Çünkü mikoplazma cinsel ilişki ile geçebilir. Kadında
tekrarlayan düşüklere ve salpenjite neden olurken, erkekte sperm hareketlerini azaltabilir.
Kültürü pozitif olan erkeklerde dokzosilin tedavisi % 60 başarı sağlamış ve gebelik oluşmuştur.
Ovulasyon değerdirilmesi
Ovulasyon olup olmadığı, direkt ve indirekt bulgular ile araştırılabilir.
Ovulatuar kusurlar
•
Anovulasyon
En sık rastlanılan ovulatuar kusurdur. Fizyolojik olarak püberte sonrası veya menopoz öncesi görülebilir.
Ayrıca laktasyondaki kadınlarda da bir süre anovulasyon vardır.
Patolojik olarak PKOS'de sıklıkla görülür. Ayrıca tiro-id hastalıklarında, hiperprolaktinemi varlığında, hiperandrojenemi durumlarında hatta strese bağlı durumlarda bile oluşabilir.
Polimenore, oligomenore, östrojen kırılma kanamaları ve normal süresinde sonlanan siklusla
birlikte görülebilinir.
•
Oligo-Ovulasyon
Ovulasyonun seyrek olarak gerçekleşmesidir. Bunlar hamile kalabilirler ama geç hamile kalırlar.
Ovulasyon değerlendirmesi
1) BBT (Bazal beden temperatürü)
Ovulasyon olduktan 2 gün sonra kanda progesteron yükselir. Progesteron termojenik bir hormon olup BBT
yaklaşık 0,5 °C artırır. Bu ısı artışı da korpus luteumun progesteron salgısının sürdüğü 10 günlük süre zarfında
devam eder.
132
2) Fern testi + Spinbarkeit varlığı
E2 pikinin oluştuğunu gösterir. Fakat mutlak ovulasyon olduğu anlamına gelmez.
3) LH piki tayini
Tükrük ve idrarda yapılabilinir. İlişkiye girilecek günleri tespit edebilir. Ama yine de ovulasyon olduğu anlamına
gelmez.
4) Folikülometri
Siklusun 9. gününden itibaren ya her gün ya gün aşırı folikül gelişmesinin USG ile takibidir. Graf folikülü
aşamasında, folikül büyüklüğü 17-20 mm kadardır. Bu büyüklüğe erişmiş folikül çatlar ve yok olursa ovulasyon
olmuş demektir.
5) Premenstrüel endometriyal biyopsi
Ovulasyon olmuşsa, premenstrüel EB'de sekresyon fazı görülür. En kesin tanı bununla konulur.
6) Siklusun ikinci yarısında progesteron tayinleri
Progesteronun bu devrede 10-15 ng/ mL'yi aşması ovulasyonun olduğunu ve korpus luteumun progesteron
salgıladığını gösterir. Tek Ölçümle yetinilmemelidir
Ayrıca 3 klinik antitenin varlığı indirekt olarak ovulasyon olduğunu düşündürtür. Çünkü bunlar sadece ovulasyonlu sikluslarda görülür.
1- Primer dismenore
2- Premenstrüel sendrom
3- Mittelschmerz (Ovulasyon kanamasına bağlı adet ortası sancı)
LUF
Folikül preovulatuar olarak normal büyür. Ancak LH pikini takiben folikül küçülmez ve büyümeye devam eder.
Bazen ovulasyon olmadığı halde korpus luteum bile oluşabilir. Esası, ovumun graff folikülü dışına
atılamamasıdır.
Endometrioziste,
prostaglandin
sentetaz
inhibitörlerinin
periovulasyon
döneminde
kullanılmasında ve bazen ovulasyon indüksiyonunda ortaya çıkabilir. Korpus luteum yetersizliGinin
deĞerlendirilmesi
Normalde korpus luteumun ömrü 14 gündür ve bu 14 günün en az 10 gününde progesteron salgılar. Eğer
progesteron salgısında yetersizlik oluşursa, endo-metriumda sekresyon tam olamayacak ve implantas-yon ya
kusurlu gerçekleşecek ya da gerçekleşemeyecektir.
Korpus luteum yetersizliğinin araştırılmasında şunlara bakılır:
BBT
Bifazik ısı artışı olmalı ve ısı artışı en az 10-12 gün sürmelidir. Eğer ısı artışı 10 günden az sürmüşse korpus
luteum yetersizliğinden bahsedilir. Sübjektif bir yöntemdir.
Premenstrüel Endometrial Biopsi
Endometriumdaki sekretuar değişiklikler, EB yapıldığı günden iki veya daha fazla gün geriden gidiyorsa, korpus luteum yetersizliği tanısı konabilinir. Ancak tek EB ile yetinilmemelidir.
Serum progesteron seviyeleri
Siklusun 2. yarısında yapılır.
15 ng/mL üzerinde ise normal
10-15 ng/mL arasında ise şüpheli
10 ng/mL altında ise yetersizlik düşünülmelidir.
Prolaktin değerleri yüksek veya düşük ise ovulasyon engellenebileceği gibi korpus luteum yetersizliğinde
oluşabilir.
133
Korpus luteum yetersizliği infertiliteden daha sık spon-tan aborta neden olur. Ayrıca nadir olarak disfonksiyonel kanama da yapabilir.
C. Luteum yetersizliğine neden olan başlıca hastalıklar şunlardır..
-
Hipotiroidi
-
Hiperplolaktinemi
-
Endometriozis
-
Diyabet
Tubal faktörün değerlendirilmesi Tubal faktör değerlendirmesinde çeşitli etyolojik nedenler göz önünde
tutulmalıdır. Ama tartışmasız ilk sırada geçirilmiş PİD gelmektedir.
Kronik PID'nin en sık rastlanılan nedeni Chlamidya enfeksiyonlarıdır ve tubal yapışıklık yapmadan tubal yıkıma
neden olurlar.
sıklıkla gonore gelir. Yukarı gonore tuba-ovarial abseler oluşturarak, tubal fizyoloji ve anatomiyi bozar.
sırada tüberküloz gelir. Tüberküloz çoğu kez plörezili akciğer tutulumundan sonra, hematojen yol ile tubalara
gelir ve tubaları bilateral olarak tutar. Tu-bayı tuttuğu zaman en fazla tubal hasar yapan
mikroorganizmadır. Tubayı tutması bilateral ve ağrısızdır. Tuba tutulumunun ilk göstergesi infertilitedir.
İnfertilite yapabilen bu mikroorganizmaların bir kısmı aynı zamanda ektopik gebelik nedeni de olabilmektedirler.
Enfeksiyonlar dışında, tubal infertilite nedenleri arasında endometriozis ikinci sırada gelmektedir. Endometriozis
direkt olarak tubayı tıkamaz ama peritoneal infertiliteye ve LUF'a neden olabilir (Bk 5.ders). Tubanın motilitesini
ve ovulasyonu bozabilir. Embriyo-toksik etki gösterebilir ve hatta korpus luteum yetersizliği yapabilir. (Bk. 5.
Ders)
Tubal faktör araştırılmasında HSG ve laparoskopiden faydalanılır.
HSG
Esası, radyoopak bir maddenin, servikse takılan bir ka-nül ile önce uterin kaviteye, sonra tubalara geçirilmesidir.
Tubalar açık mı? tıkalı mı? diye yapılır.
Ayrıca servikal yetersizliği, polipleri, uterin mal-for-masyonları ve uterus içerisinde yer kaplayan lezyonları da tanımaya yardımcı olur.
HSG'de kullanılan radyoopak maddeler iki türlüdür:
1.
Suda eriyenler
2.
Yağda eriyenler.
Bunların birbiri ile kıyaslanmaları, bazı avantajları ve dezavantajları olduğunu gösterir.
Yağda eriyen kontrast maddeler
-
Daha iyi görüntü verir.
-
Çekimi takiben ilk 7 ay içerisinde gebelik şansı daha çok artar
-
Daha fazla granülomatöz salpenjit yapar
-
Daha fazla şimik peritonit yapar.
-
Daha fazla allerjik reaksiyonlara neden olabilir.
Suda eriyen konrast maddeler ise bunların tersi etkiler gösterir. Burada üzerinde durulması gereken nokta,
HSG sonrası elde edilen gebeliklerin varlığıdır.
Tubal yapışıklıklar varsa açılarak, belki de gebelik şansını artırmaktadır.
134
-
Yağda eriyen kontrast maddeler ayrıca;
-
Tubaların siliar aktivitesini stimüle eder
-
Servikal mukusu daha iyi hale getirir
-
Müköz membranlarda bakteriostatik etki yapar.
-
Peritoneal makrofajların fagositoz kabiliyetini azaltır.
-
Spermlerin fagosite olmasını böylece engeller.
Yağda eriyen maddeler ile, HSG'yi takiben 7 ay içerisinde gebelik oranı %41,3 iken, suda eriyenlerde bu oran
%27'dir.
Laparoskopi
Bunlar:
- Birkaç siklus prezervatif kullandırıp birkaç siklus kullandırmamak (amaç servikal ASA oluşumunuazaltmak)
-
Ampirik doksosilin ve tetrasiklin verilmesi
-
(amaç mycoplazma ve chlamidya'ya karşı koruma sağlamak)
-
Ovulasyon öncesi düşük doz östrojen verilmesi
(amaç servikal mukusta geçirgenliği artırmak)
Bu süre geçtikten sonra hala gebelik oluşmamışsa süper indüksiyon ve IVF uygulamasına geçilmelidir.
Bazıları IVF'e geçmeden önce klomifen sitratın 3-6 ay denenmesini önermektedir. İnfertilitede tedavi
1) Ali (artifisyel intraüterin inseminasyon) Servikal faktöre ve oligospermik erkek faktöründe uygulanan
tedavi yöntemidir. Erkekten ejekulat yolu ile alınan spermler ya o haliyle, ya da yıkanarak, endomet-rial kaviteye
yerleştirilir. Yıkanma işlemi ASA' lar varsa, sperm üzerinden uzaklaştırıcın diye yapılmaktadır.
Endikasyonları
-
Kalın veya kötü mukus
-
Servikal anomali veya geçirilmiş servikal operasyonlar
-
İmmünolojik nedenli infertilite (sperm veya servikal mukusta ASA'lar varsa)
-
İyi spermiogram ama kötü post koital test
-
Oligospermi (5 milyom altında ise yapılmaz direkt IVF yapılır.
Laparoskopinin en büyük iki avantajı
1) Pelvik yapışıklıkların görülmesi
2) Endometriozisin tanınmasıdır. Ayrıca bunlar görülmüşse, tedavileri için, laparoskopi ile lizis de
yapılabilmektedir.
Nedeni açıklanamayan infert'llitenin değerlendirilmesi
Bütün tetkikler yapılmış ancak infertilite nedeni bulu-namamışsa idiyopatik (sebebi açıklanamayan) infertiliteden bahsedilir.
Bu tanı konmuş ise ne yapılabileceği tartışmalıdır. Ancak çoğu ötör 3 yıllık bir süre beklemeyi önerir. Bu sürede
gebelik ihtimali %60 olarak gerçekleşir. Bir kısım ötör ise, bu bekleme süresinde, ufak ve gelişi güzel birtakım
uygulamalarda bulunur.
Aİİ eşin taze spermi ile yapılabileceği gibi, dönör erkeğin taze veya dondurulmuş spermi ile de yapılabilinir.
5 milyon altında spermi olanlara ve 4 denemede gebelik elde edilmiyenlere IVF uygulanmalıdır.
Aİİ'da kontrendikasyonlar
-
Aİİ uygulaması eğer varsa kadında ASA'ları artırır.
-
PID'ye neden olabilir. Ayrıca HİV, Hepatit-B, CMV, sitiliz, gonore ve klamidya gibi bir dizi mikroorganizma
alıcı kadına geçirilebilinir.
135
-
Eğer miktar iyi ayarlanamazsa, semenin ihtiva ettiği PG'ler şiddetli pelvik kramplara neden olabilir.
Bugün için popülaritesi giderek azalmaktadır. Başarılı bir gebelik şansı %30'lara bile ulaşamamaktadır. IVF
daha güncel bir metod olarak göze çarpmaktadır. 2) Ovulasyon kusurlarının tedavisi (ovulasyon indüksiyonu) Ovulasyon indüksiyonu düşünülen bir hastada, temel proplem överdeki folikül rezervlerinin
bilinmesidir. Çünkü ovulasyon neticede bu folitû'llerden olacaktır.
Över folikül rezervinin değerlendirilmesi amacı ile aşağıdaki tetkikler yapılmaktadır.
-
Bazal serum FSH değeri (siklusun 3. günü yapılır)
-
Bazal östradiol değeri (siklusun 3. günü yapılır)
-
Bazal inhibin - B değeri (siklusun 3. günü yapılır)
-
Över hacminin ve bazal antral folikül sayısının transvaginal USG ile değerlendirilmesi
-
Över rezervinin araştırılmasında kullanılan dinamik testler
-
Klomifen sitrat uyarı testi
-
GAST : GN-RH analogları uyarı testi
-
EFORT : Ekzojen FSH ovaryan rezerv testi
-
Över biopsisisi
Bu tetkikler arasında en değerlisi ve rutinde en çok kullanılanı siklusun 3. günü bazal FSH miktarının ölçümüdür. Bu metodun en değerli över rezervi belirleyici araştırma olduğu kabul edilir.
Normal bir kadında siklusun 3. günü FSH seviyeleri 5-15 İÜ/ml dır. Buna göre, siklusun 3. günü FSH ölçümleri 3
ana başlık altında toplanabilir.
1.
Ögonadotrop durum: FSH 5-15 İÜ arasındadır. Bozukluk överdeki folikülde değildir çünki E2 ile
FSH arasındaki (-) feed-back çalışmaktadır. Bozukluk örneğin PKOS gibi anovulasyon ile giden bir
başka nedenle oluşmaktadır. Ovulasyon indüksiyonu yapılırsa başarı şansı yüksek olacaktır.
2.
Hipogonudotrop durum: FSH 5 İÜ altındadır. Bozukluk overdek folikülde değil, santraldir. Hipofizer
veya hipotalamik nedenler ile FSH salgılanması azalmışın Överdeki folikül rezervleri büyük olasılıkla
tamdır. Bunlarda başarı şansı en yüksek olacaktır. Kallman sendromu bu gruba en iyi örnektir.
3.
Hipergonadotrop durum: Siklusun 3. günü ölçülen FSH düzeyleri 15 İÜ üzerindedir. Bunların başarı
şansı azdır. Çünki FSH miktarını (-) feed-*back ile kontrol eden foliküllerde östrojen miktarı azalmıştır ki
FSH yükselmektedir. Eğer FSH 15-25 İÜ arasında ise rezervler azalmış, başarı şansı adır. FSH 2540 İÜ
üzerinde ise başarı şansı çok azdır. Ve FSH 40 İÜ üzerinde ise başarı şansı yoktu çünki överde folikül
kalmamıştır.
Öyleysel artan FSH düzeyi ile gebelik elde etme oranları arasında ters bir ilişki vardır. Bazal Östradiol
Değerleri : Siklusun 3. günü yüksek E2 değerlerinin tespit edilmesinin, elde edilen oosit sayısında ve gebelik
oranlarında azalma ile birlikte olduğunu göstermektedir. Bazal değer 80 pg/ml üzerinde ise başarı şansı düşük,
100 pg/ml üzerinde ise hiç yoktur. Özellikte IVF Uygulamalarında kullanılan bu yöntemdir.
Bazal İnhibin B Değerleri : İnhibin-A dominant foli-kilden, İnhibin-B ise daha çok gelişmekte olan folikül-lerden
salgılanır. Bu nedenle İnhibin-A artışı dominant folikül matürasyonunu gösterirken, İnhibin-B azalışı ile folikül
rezervinin azaldığını gösterir. İnhibin-B azaldıkça FSH seviyesi yükselir, üstelik İnhibin-B'nın 45 mg/mL altında olması
ovulasyon indüksiyonunun başarısız kalacağının göstergesidir.
Över Hacminin ve Antral Folikül sayısının Değerlendirilmesi : Üreme çağındaki bir kadında ortalama över
3
hacmi 5,8 cm civarında olup, 40'lı yaşlardan itibaren över hacmi giderek küçülmeye başlar. Transvaginal USG ile
över hacmi kolayca ölçülebilir ve eğer bu hcim 3 cm3 altında ise başarı şansı azalır. Yine erken foliküler fazda
transvaginal USG ile, överdeki folikül sayıları ve bunlar arasındaki antral folikül oranları ölçülebilir. Eğer antral
folikül sayısı 3'ün altında ise başarı şansı düşük olacaktır.
İlerleyen yaş ile birlikte, bazal FSH seviyeleri artarken, ortalama över hacmi ve folikül sayısında azalma geliştiği
gösterilmiştir.
136
Över rezervini gösteren dinamik testler
Klomifen sitral uyarı testi (Clomiphen Citrate Chal-lenge test CCCT)
Siklusun 3. günü bazal FSH testti yapıldıktan sonra, siklusun 5-9 günleri arasında günde 100 mg klomifen verilir
ve 10. gün tekrar FSH seviyesine bakılır. Eğer bu günde FSH seviyesi 12 İÜ üzerinde çıkmış ise başarı şansı düşük
olacaktır kanısına varılır. Bu test sayesinde 3. gün FSH değerlendirilmesi ile saptanamıyan över yetersizlikleri
saptanmış olur.
Siklusun 3. ve 10. gündeki FSH değerlerinin toplamının 26 İÜ üzerinde olması da över yetmezliğinin varlığını
gösteren bir başka değerlendirme sistemidir. IVF uygulamalarından önce sık yapılan bir araştırmadır. GN-RH
analogları Stimülasyon Testi (GAST)
GAST'ta siklusun 2 gününde bazal serum östrodial ölçümünü takiben, GN-RH analoglarından birisi verilir.
Ertesi gün tekrar östradiol ölçümü yaplır. Eğer 2. ci ölçüm birinci ölçümün en az 2 katı olmuş ise daha fazla
oosit toplanacağı sonucuna varılır. Eğer bu artış gerçekleşmez ise över rezervleri azalmış demektir. Bu amaçla
en çok kullanılan GEN-RH analogu levprolidir.
IVF öncesi uygulanan bir testtir.
Ekzojen FSH Ovarian Rezer Test (EFORT)
IVF programına alınacak olan olgular arasından iyi veya kötü yanıt verecek olanları belirlemek amacı ile yapılır.
Siklusun 3. gününde hem bazal FSH hem de serum östradiol düzeyleri ölçülür. Bundan sonra 300 İÜ FSH
enjekte edilir, bir gün sonr serum östradiol mikta-rındki artışa bakılır. Artış fazla ise başarı şansıda fazla
olacaktır. Över biopsîsi
Özelikle prematür över yetmezliği düşünülen kadınlarda uygulanır. Ayrıca, antriovarial antikorları olanlarda ve
rezistanı ovari sendromu tanısında kullanılır.
Pratikte çok uygulanan bir yöntem değildir. Ovulasyon indüksiyonu
Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan ajanlar
• Klomifen sitrat
• Tamoxifen
• Aromataz inhibitörleri
• Gonadotrop hormonlar
-
Üriner kaynaklı olanlar: HMG - HCG
-
Rekombinant preratlar: FSH- LH Ovulasyon indüksiyonunda yardımca ajanlar
• GN - RH analogları
• GN-RH antagonistleri
• Kortizon
• Dopamin agonistleri
• GH
• Metformin
a) Klomifen Sitrat
Trifeniletilen derivesi olup parsiyel östrojenik agonisti-dir. Enklomifen ve zuklomifen olmak üzere iki izomerin
karışımından ibarettir. Enklomifen daha fazla anti-östrojenik etkiye sahiptir ve folikül oluşumunda daha aktiftir.
Piyasada bulunan prepratlarında da enklomifen daha yüksek orandadır. Etki mekanizması: Yapı olarak
mestranol adı verilen östrojene çok benzer. Bu benzerlik nedeni ile hipofiz ve hipotalamustaki reseptörlere
bağlanarak onları kapatır. Bu reseptörler için antiöstrojenik özelliğe sahiptir. Hipofiz ön lobu, buna kandaki
137
östrojenin oluştuğu ve şeklinde algılar ve eğer kapasitesi varsa endojen FSH ve LH salgısını artırarak buna
cevap verir. Artan FSH folikülü geliştirir, artan LH ise pik yapılabilir. Doz: Genelde siklusun 5-10. günleri
arasında 50 mg veya 2x50 mg olarak verilir. Eğer 5. günden önce başlanırsa, birden fazla dominant folikül
oluşturabilir ve çoğul gebeliğe neden olabilir. Başarı Şansı: Altı siklus uygulamasında başarı şansı % 40
civarındadır. Bu başarıyı artırmak için, tedaviye dopamin agonistleri, glukokortikoid ve HCG'de eklenebilinir.
Glukortikoid eklenmesi: Adrenal veya ovarial andro-jenleri yüksek olan olgularda her gece 0.5 mg dexametazon ya da 5 mg/gün prednizolon verilebilinir. Bromokriptin eklenmesi: Hiperprolaktinemisi veya
galaktoresi olanlarda yapılır. HCG eklenmesi: % 15 olguda folikül gelişmesine karşın ovulasyon olmamaktadır.
Bu olgularda ovulasy-onu tetiklemek için dominant folikül 18-20 mm çapa erişince 10.000 Ü. HCG tek doz
şeklinde verilir. Metformin eklenmesi: HAİR-AN veya PKOS'de per-iferik insülin direncini kırmak amacı ile
verilir. Klomifen sitratın ovulasyon endüksiyonundaki endikasyonları ve kontrendikasyonları
Endikasyonları
• Normogonadotrop anovulasyon
• Normoprolaktinemik anovulasyon
• Çestogen çekilme kanaması yapılabilen amenore
•
•
•
•
Bazal E2>30 ng/mL olan olgular. Kontrendikasyonları
Hipogonadotrop anovulasyon
Hipergonadotrop anovulasyon
Ovarian kist varlığı
Hiperprolaktinemik amezoc
•
Karaciğer hastalığı
Kural olarak hiposotrojenemi ve hiperprolaktinemi dışında tüm anovulasyonlu sikluslarda tedaviye klomifen ile
başlanmalıdır.
Yan etkileri
Hipofizer nedenli infertilitede ise seçilecek ilk ajan olmalıdır.
Doz ayarlanırken E2 seviyesi göz önünde tutulmalıdır. Düşük E2'de doz yüksek, normale yakın E2'de doz daha
düşük tutulmalıdır. Çünkü HSS ve çoğul gebelik in-sidansı artar.
-
İkiz gebelik (% 8)
-
Geçici görme bozuklukları -» en korkulan, majör komplikasyondur. Nedeni açıklanamamıştır ama
mestranole benzeyen yapısı sorumlu tutulmaktadır
-
Ateş basması (en sık)
-
Antiöstrojen olduğu için kötü servikal mukus (%15)
-
Hiperstimülasyon sendromu (nadir)
-
Abdominal gerginlik ve göğüslerde dolgunluk hissi
-
Başağrısı
-
Saçlarda dökülme
HMG folikülü olgunlaştırmak için kullanılırken, HCG ile LH piki yapılması amaçlanır.
HMG klasik olarak 150 İÜ ile siklusun 3. gününden itibaren verilir. E2 seviyesi folikül başına 200-300 pg/ mL
seviyesine ulaşılınca çoğu kez tek doz 10.000'ü HCG ilave edilir. Eğer ovulasyon sağlanmışsa, korpus luteumun
desteği için 3 gün sonra 5000 İÜ daha HCG verilebilinir.
Endojen E2'si yüksek olanlarda ve PKOS'da, başarı şansı daha azdır.
HMG (Human menopozal gonadotropin) + HCG tedavisi
Gonodotrop Hormonlar ile Ovulasyon Endikas-yonları
138
Uygulama esnasında folikülometri ile takip şarttır. 15-18 mm çapa ulaşılınca, folikülü çatlatmak için HCG verilir. Bu
arada, endometrial çizginin kalınlığını da kriter alanlar vardır. Onlar da endometrial çizgi kalınlığı 6-9 mm arasında
iken HCG verilmesini tavsiye ederler.
Anovulasyon - VVHO Grup l-ll
-
Klomifen sitrat tedvisine cevapsızlık
-
PKOS (GN-RH-analogları ile kombine]
-
Luteal faz defekti
-
İdiyopatik infertilite
-
Yardımcı üreme teknikleri
-
Hafif-orta dereceli endometriozis
Tedavi esnasında % 5-10 vakada LUF oluşur. Bu yüzden tedavi en az 6 siklus olmalıdır.
Başarıyı belirleyen E2'nin başlangıçtaki düzeyidir. Düşük E2'li vakalarda ovulasyon ihtimali 1. yılda % 90 iken,
yüksek E2'li olgularda bu oran %40 civarındadır, 35 yaşın altında başarı, üstüne göre daha fazladır.
Santral lezyonlara bağlı yani FSH, LH ve E2'si düşük olan olgulardaki anovulasyon tedavisi amacı ile kullanılırlar.
Klomifenden farklı olarak eksojen yol ile FSH ve LH artırılır.
Hipotalamik neden söz konusu ise ilk olarak klomifen denenir. Başarısız kalındığı takdirde HMG ve HCG'ye
geçilir.
FSH ve LH'ı yüksek, E2 düşük, yani ovarial nedenli olgularda başarısızlık oranı yüksektir.
Gonodotrop hormon uygulamasının komplikasyonları
• HSS (hipersitimülasyon sendromu)
• Çoğul gebelik
• Artmış abort oranları
• Ektopik gebelik
• Epitelyal över kanseri gelişimi
HSS (Hiperstimülasyon sendromu)
En korkulan majör komplikasyonudur. Hafif vakalarda bilateral ovarial büyüme ve abdominal gerginlik vardır.
Ağır vakalarda buna, asit, hidrotoraks, hipovolemi ve hemokonsantrasyon ile tromboembolik olaylar
eklenir. Kusma ve ekstravasküler olana kadar plazma nedeni ile ciddi elektrolit denge bozuklukları ve oligüri
oluşur. En korkulan hiperkalemidir ve EKG ile takibi gerekir. HSS 7 günde düzelir.
Tedavisinde konservatif gidilir. Operasyon endikasyo-nu, ancak kistlerin torsiyonu ve rüptürü söz konusu ise
gündeme gelir.
GN-RH analogları ve ovulasyon indüksiyonu FSH, LH, E2 veya androjen seviyeleri anlamlı yüksek olan
anovulasyon olgularında, HMG ve HCG uygulaması başarısızlıkla sonuçlanır.
Bunlarda GN-RH analogları verilerek normotrop FSH ve LH seviyeleri elde edilebilinir. E2 ve androjen seviyeleri
düşürülebilinir. HMG ve HCG tedavisine seviyeler düştükten sonra başlanabilinir. E2 25 pg/mL altına düşürüldükten sonra HMG ve HCG indüksiyonu denenir.
Tedaviye büyüme hormonu eklenmesi: Özellikle PKOS sendromuna gün aşırı 24 İÜ GH verilmesi gonadotropinlerin etkisini artırır.
Esası siklusta rol alan ve otokrin ve parakrin sistem peptitlerinden birisi olan IGF-l'in miktarını artırmasıdır.
139
HSS'nun Klasifikasyonu
Hafif HSS (överlerini büyüklüğü 5-12 cm)
Grade I
Abdominal distansiyon
Grade II
Abdominal distansiyon, bulantı, kusma ve / veya diare
Orta şiddette HSS
Grade III :
Hafif HSS bulgularına ilaveten ultrasonik olarak saptanan asid
Grade IV :
Klinik asid, hidrotoraks, dispne
Grade V :
Hemokonsantrasyon, koagilasyon bozuklukları, böbrek fonksiyonlarında bozulma
Human gonadotropinlerin çeşitleri
• HMG (Humegon, Peryonal): Menopozdaki kadın idrarından elde edilir. 75 İU FSH ve 75 İÜ LH ihtiva eder.
• Saf insan idrar FSH'ı (Metrodin) Yine menopozdaki kadın idrarından elde edilir. Ancak FSH 75 İÜ iken LH
sadece 1 İÜ
• Human Pitüitary Gonadotropin (hPG): İnsan hi-pofizinden elde edilir. FSH ve LH ihtiva eder ama sadece
araştırmalarda kullanılır.
• Human Pitüitary FSH (hFSH): Saf FSH'dır. İnsan hipofizinden elde edilir. 40 İÜ FSH içerir.
• HCG (Pregnyl): Gebe kadın idrarından elde edilir. LH pikini oluşturmak için tek doz kullanılır. 1500 Ü, 5000 Ü ve
10.000 Ü içeren formları vardır.
• Rekombinan FSH: Saf FSH'dir. Gen mühendisliği ile elde edilmiştir. HMG gibi yabancı protein içermez. 50 İÜ
FSH içerir (Pureaon)
Anovalasyonun VVHO'na göre sınıflanması Grup I
Hipotalama Hipofizer Yetersizlik
. Endojen östrojen sekresonları yoktur. Progesteron
çekilme kanaması yapılamaz.
• Turner senderomu, rezistans över sendromu ve
prematür över yetmezliği bu gruba örnektir,
Grup IV
• Hipogonadatropik, hipogonadizimleri vardır.
Konjenital veya akiz genital yol bozuklukları
• Prolaktin düzeyleri normaldir.
• Normagonadotrop olguları kapsar.
• Hipotalama-hipofizer bölgede tümör yoktur.
j Endometrium vardır ama östrojen çekilme kanaması
• Kallman sendromu, Sheehan sendromu, anorexia
gruba örnektir
yapan nevrozu bu
Grup V
Grup II
Hipotalama-Hipofizer Disfonksiyon
• Endojen östrojen sekresyonları yeterlidir. Progesteron çekilme kanaması yapılabilinir.
• Normogonadotrop nomo östrojenizimleri vardır.
• Prolaktin normaldir.
• PKOS veya luteal faz yetmezliği bu gruba örnektir.
Grup m
Hipotalama-hipofizer bölgede yer kaplıyan lezyon
• Hiperprolaktinemileri vardır.
Grup VI
Hipotalama-hipofizer bölgede yer kaplıyan lezyon
yoktur
• Hiperprolaktinemileri vardır.
Grup VII Hipotalama-Hipofizer bölgede yer kaplıyan lezyon vardır.
Ovarian yetmezlik
* Prolaktin nomaldir.
• Endojen östrojen sekresyonları yoktur. Progesteron
çekilme kanaması yapılamaz.
Gru
P 1 hastalara ovulasyon indüksiyonu önerilmesi ile
Grup II Klomifen ile tedaviye başlanan gruptur.
• Hipergonadotrop hipogonadizimleri vardır.
Grup I ve II ise gonadatrop tedavisine cevap veren
• Prolaktin düzeyleri normaldir.
gruptur.
140
IVF
Erkekten alınan spermlerle, kadından alınan ovum veya ovumların, laboratuvar şartlarında dölleyip, intra-uterin
kaviteye yerleştirilmesine in vitro fertilizasyon denir.
Laparoskopi veya transvaginal aspirasyonla alınan oositler, embriyologlar tarafından incelenerek matür olanlar
seçilir ve kapasitasyonu tamamlamış spermler ile uygun laboratuvar şartlarında döllen-dirilir. Kullanılan kültür
vasatları içerisinde en popüler olan HAM'S - F-10'dur. Her oosit için ortalama 50.000 -100.000 sperm
kullanılır.
Embrio 2-8 bölünmeye gelmiş ise intrauterin yerleştirme gerçekleştirilir. Zigotun oluştuğu, yani fertilizasyo-nun
gerçekleştiği, oositteki pronukleusun oluşmasından anlaşılır. İntrauterin yerleştirme özel bir kanül ile ve
inseminasyon 48-60 saat sonra gerçekleştirilir.
4 zigotun transfer edilmesi, başarı şansını artırır. (%30) ülkemizde 3 zigot ile sınırlandırılmıştır.
Korpus luteum progesteron verilerek veya HCG verilerek desteklenir. Transferden 9 gün sonra ilk p - HCG tayini
kanda yapılır.
Kimlere uygulanır
Eğer 4 veya 5 zigot yerleştirilmiş ve hepsi implante olmuşsa zigot sayısı 2'ye indirgenir. Bu amaçla istenmeyenlerin amnios sıvısı ya aspire edilir, ya da fetusların kalpleri yakınına KCI verilir.
GİFT (Gamet İntrafallopian Transfer)
Aspirasyon sonrası, oosit sperm ile karıştırıldıktan sonra, tubaların fimbrial ucuna bırakılır. Avantajı, enkübasyon ve kültür gibi laboratuvar işlemlerine gerek olmamasıdır.
Dezavantajı ise fertilizasyon olayının olup olmadığının bilinememesidir. Bu yüzden açıklanamayan infertilite ve
erkek infertilitesinde ilk seçim IVF olmalıdır.
Mikroinjeksiyon
Tek bir spermin, çeşitli metodlar ile, ovumun sto-plazmasına insemine edilmesidir. Özellikle erkek
infertilitesinde tercih edilir.
Fertilizasyon şansı diğer metodlara göre daha yüksektir ama başarılı gebelik oranları hemen hemen aynıdır.
Okuma parçası
KOH (Kontrollü Ovarian Hiperstümülasyon)
KOH çok sayıda ovum elde etmek elde etmek, endojen FSH ve LH'ın baskılanması için bir önceki sik-lusun 21. günü
(uzun protokol) veya tedvi siklusunun 2. gününden itibaren (kısa protokol) GN-RH analogları kullanılarak, IVF için
multifoliküler gelişim sağlamak ve prematür LH pikinin engellemek amacı ile kullanılır.
Uzun protokolde amaç, GN-RH analoglarının down regülasyonundan faydalanmak, kısa protokolde amaç GN-RH
analoglarının uyarıcı (stimilasyon) etkisinden faydalanmaktır. Böylecle dışarıdan verilecek gonadotropin miktarları
azaltılmaktadır.
Bu tip uygulamalar folikül rezervi azalmış, hipergonadotrop olgularda kullanılır.
Tedaviye OKS eklenmesi: Uzun protokol uygulanacak hastada bir önceki siklusun başında, hastaya KOK verilmeye
başlanırsa 21. günde GN-RH analogların başlanması ile birlikte, dovvn regülasyon oluncaya kadar olan dönemde
FSH ve LH yükselmesi engellenmiş olur.
141
Short protokolde ise, KOK kullanımı bittikten 3 gün sonra GN-RH analogları başlanır KOK endojen FSH ve LH; bir önceki
siklusta baskıladığı için, GN-RH analogları daha düşük dozda tutulur.
GN-RH analogları 2 gün yalnız kullanılır, bundan sonra ise tedaviye gonadatropinler eklenir ve HCG enjeksiyonuna
kadar da devam edilir.
Eğer KOK vermeden short protokol uygulanacaksa, GN-RH analogları daha yüksek dozda verilmelidir.
GN-RH antagonistleri ile KOH yapılması:
Teorik olarak antagonistlerin agonistlere göre en büyük avantjı, prematür LH pikine yol açmamasıdır. Çünki
antagonistler GN-RH reseptörlerine bağlanır bağlanmaz, FSH ve LH yapımını azaltır. Analoglar-da oluduğu gibi,
başlangıçtaki artış bunlarda olmaz. (Flare up etkisi olmaz)
Böylece nendojen FSH ve LH daha kontrollü baskılanır. Ama bu ilaçların histamin deşarjı yapmaları nedeni ile kullanım
atanılan sanırlıdır. Sadece son yıllarda histamin deşarjı yapmıyan yeni nesil bir ilaç geliştirilmiştir. Bu ilacın adı
Cetrorelix'tir.
LETRAZOL
Spesifik inreversibl bir nonsteroid aromataz enzim inhibitörüdür. Bu nedenle östrojen biyonsente-zini ağırlıklı olarak
periferde olmak kaydı ile azaltır. Bu etkisi ile GN-RH analoglarına benzer bir özellik gösterir.
Bu ilaç aslında meme kanseri tedavisinde kullanılır ama 5 mg/gün gibi düşük düzlarda, endometriu-mu atofiye
etmeden ve servikal mukusun kalitesini değiştirmeden endojen östrojen seviyelerini düşürür.
Siklusun 2. günü tedaviye başlanır ve 5 gün uygulanır. Özellikle endojen östrojenleri yüksek olur PKOS'u için iyi
bir seçenektir.
HORMONAL KONTRASEPSİYON
OK'lar içerisinde östrojen ve progesteron kompenentleri
A- Östrojen komponentleri
Steroidlerin kontraseptif olarak kullanımlarındaki en büyük engel, bunların ağızdan verildiğinde inaktif olmalarıdır. Östradiolün 17 pozisyonuna etinil ilavesi ile etinil östradiol oluşturulunca bu engel ortadan kalkmıştır.
Bugün bütün OK'larda ya etinil östradiol vardır ya da onun 3 metil ether derivesi olan mestranol vardır. Ancak,
mestranol vücuda girince, karaciğerde 3 metil eteri kopartılmakta ve etinil Östradiol haline çevrilmektedir. Ama
yine de etinil östradiol mestranol'den 1,7 kat daha güçlüdür. Ve per os alındığında, kandaki düzeyi 1 saat
sonra pik yaparken, mestranol'ün piki daha geç olur ve daha güçsüz kalır.
B- Progestin komponenti
İlk defa OK'larda kullanılan progestagen ajan, testosterona etinil grubunun bağlanması ile elde edilmiş olan
ethisteron'dur. Ve per os alındığı zaman aktivitesini yitirmemekteydi. Ancak androjenik etkileri ön planda
gelmekteydi.
1951 yılında, ilk olarak, etisterondan 19. karbon atomu çıkarılarak ilk 19. nortestosteronlar oluşturulmuştur. İlk
elde edileni nor etindron'dur.
Bunlarda androjenik etki çok azdır ama yine de vardır. Progesteron etkisi ön planda gelmektedir. Ayrıca
minimal anabolik etkileri de vardır.
Norethindron ailesindeki 19. Nor Testosteronlar Bunlardan özellikle norgestrel türevleri (desogest-rel,
norgestimate, gestodane) çok düşük dozlarda, çok etkin olmaktadırlar. Bunlara yeni jenerasyon pro-gestinleri
denmektedir.
142
Bunlar içerisinde en yüksek biolojik aktiviteye norgestrel sahiptir.
Tüm 19. nortestosteron türevleri, glükoz toleransını azaltıcı ve insülin rezistansını artırıcı etkiye sahiptirler. Ama
bu etkiler önemsizdir. Örneğin HbAlc de değişiklik yapmazlar
Yeni jenerasyon türevleri SHBG yapısını eskileri gibi çok deprese etmedikleri için, serbest testosteron seviyeleri
fazla yükselmez.
Böylece androjenik aktiviteleri de azalmış olur. Ayrıca, kolesterol - liporotein profilini de olumsuz etkilemezler.
Günümüzde yaygın olarak kullanılan progesteronlar, molekül yapıları ve karbon atom sayılarına göre gruplara
ayrılırlar:
Pregnan grubu: 21 karbon atomlu ve progesteron derivesi olup pregnan nukleus içerirler.
Başlıcaları;
•
Medroksiprogesteron asetat (MPA)
•
Megestrol asetat
•
Klormadion asetat
•
Siproteron asetat
•
Noretindron
•
Noretinodrel
•
Noretindron asetat
•
Etinodiol diasetat
•
Linestrenoil
•
NORGESTRELYeni Jenerasyon
•
DESOGESTRELProgestagenleri
•
Norgestimat
•
Gestodan
Androstan grubu (19-Nortestosteron progestin-ler): Androjenleri oluşturan androstan adlı 19 karbonlu
nukleusun deriveleridir (testosteron derivesi) Başlıcaları;
•
Noretindron
•
Noretinodrel
•
Noretindron asetat
•
Etinodiol diasetat
Estran (Gonan grubu): En yeni bulunan progestin grubu olup 18 karbon atomlu nukleus içerirler. Başkaları;
•
Levonorgestrel
•
Desogestrel
•
Norgestimate
•
Gestodene
Son yıllarda bir 17-ct-spiranolakton türevi olan yeni bir progestagen olan Drospirenon OKS'lerde kullanılmaya
başlamıştır. İştah açmayan, kilo almayı ve hipertansiyonu engelliyen bu drog, güncel olarak kullanılmaya
başlanmıştır.
Östrojenlerin yaptığı aldenteron artışı ve ödemi enge-lemektedir.
Oral kontraseptifler
Hepside farklı dozlarda sentetik östrojen ve gestagen-ler içermektedir. Doğal progesteron ve östrojen içermezler.
1. Tek fazlı OK (KOK)
Her tablette aynı miktarda östrojen + gestagen vardır. Buna birleşik uygulama da denir.
143
2. İki fazlı (secquence)
İlk 11 gün östrojen. İkinci 10 gün östrojen + progesteron içerir. Endometriyum kanseri riskini artırdığı için artık kullanılmaz. Ardışık uygulama da denir.
3. Trifaze uygulama
21 gün 6 + 5 + 10 diye 3'e bölünür. Her tablette hem östrojen, hem gestagen vardır. Ama miktarları
farklıdır.
4. Minipill
Sadece gestagen içerirler.
5. Uzun etkili hormonal kontraseption
1 ay, 3 ay, 6 ay ve hatta 5 yıla kadar korunma sağlanabilir. Bunlar ya sadece progesteron, bazende östrojen +
progesteron içerirler.
Depot Provera' nın 150 mg'ı 3 aylık koruma sağlar.
Ancak uterin anormal kanamalar, daha sıklıklarda endometriyum atrofisine bağlı amenore görüldüğü için
pek kullanılmamaktadır.
6. Ertesi sabah hapı (Morning After Pili)
İmplantasyon hazırlığını bozan ve koitten sonraki ilk 3 gün içerisinde kullanılan ilaçların genel adıdır.
Bu amaçla kullanılan ilaçlar
• Tek başına östrojen
• Tek başına progesteron
• KOK (östrojen+progesteron)
• Danazol (antiostrojen + antiprogesteron)
• RU 486 (antiprogesteron)
• Gestrinon (antiostrojen + antiprogesteron)
Son yıllarda ülkemizde bu amaçla satılan iki yeni preprat piyasaya çıkmıştır.
1) Preven: (Etinil östrodiol + Levonorgestrol)
2) Nor-Levon (Sadece Levonorgestrol)
Bu uygulamalarda sadece progesteron içerenlerin, tu-bal motiliteyi azaltarak ektopik gebelik riskini artırdığını
kabul ediyoruz.
Oral kontraseptifler nasıl koruma sağlar?
Östrojenler
LH pikini, GH-RH'ın salınışını etkileyerek bozarlar.
FSH ise yeterince üretilemediği için, överdeki folikülle-rin gelişmesi ovülasyon olgunluğunu kadar erişemez.
Progestagenler
Kandaki seviyelerine bağlı olmak kaydıyla LH pikine engel olabilirler.
Ama KOK'ların esas etkileri endometriyumda sığlaşma yaparak implantasyona engel olmaktır.
Ayrıca mukus yapısını koyulaştırırlar ve spermin kapa-sitasyonunu bozarlar.
Östrojenler genellikle progestagenler ile birlikte kullanıldıkları için KOK'ların etki mekanizmasını şöyle özetleyebiliriz:
•
Ovulasyonun LH piki bozularak engellenmesi
•
FSH seviyesinin azaltılarak, ovülasyon aşamasına gelinmesinin engellenmesi
•
Mukusun yapısının bozularak, sperm penetras-yonunun engellenmesi
•
Endometriyumun implantasyon hazırlığının engellenmesi
•
Spermin kapasitasyonunun engellenmesi
144
Tek başına ve düşük dozda kullanılan progesteronların ovulasyonu engellemeden, servikal mukusu değiştirerek
ve endometriyumu sığlaştırarak kontrasepsiyon sağlar.
Böylece östrojene bağlı yan etkiler görülmez, ayrıca anovulasyona bağlı kanama bozuklukları da olmaz, ama
ektopik gebelik olabilir.
Oral kontraseptiflerin avantajları
• Selim meme hastalıklarını önler (Örneğin fib-rokistik hastalık).
• Överde retansiyon kistlerini ve folikül kistlerinin oluşmasını önle Oluşmuşsa tedavi eder.
• Demir eksikliği anemisini azaltır (Menstürel kanı azalttığı için).
• PİD'yi engeller (Spiral kullanımı artırır).
• Ektopik gebeliği önler (Spiral kullanımı artırır).
• Över kanseri ve endometrial kanser oluşumunu engeller. Bu kullanılmaya başlandıktan 1 yıl sonra kendini
gösterir. Eğer 5 yıl kullanılmışsa 10 yıllık bir korunma sağlar.
• Toksik şok sendromunu azaltır (diafram, servikal başlık artırır). %25
• Dismenoreyi ve premenstrüel sendromu önler.
• Osteoporoza karşı korunma sağlar.
• Akneleri düzeltir.
• Romatoid artrit riskini azaltır
• Bırakılınca fertilite kısa sürede geri döner.
• Beklenen yaşam süresini uzatır.
• Serviks kanseri oluşumunu değiştirmez.
Meme kanserinde ise tartışmalıdır.
Oral kontraseptifler içindeki progesterona ait yan etkiler
• Memelerde hassasiyet
• Saçlarda beyazlaşma
• İştahta açılma
• Endometriyumda sığlaşma
Oral kontraseptifler içinde östrojene bağlı olan yan etkiler
• Bulantı
• Kusma
• Depresyon
• Başağrısı
• Tromboembolik olaylarda artma
• Pıhtılaşma bozuklukları
Oral kontraseptiflerin yan etkileri ve dezavantajları
• Tromboembolik hastalıkları (derin ve trombo-zu, pulmoner emboli ve serebral tromboz) 3-6 misli artırır.
Sigara kullanımı ve yaşın yükselmesi bu oranı daha da artırır. Miyokard infraktüsü de aynı şekilde yaş ve
sigara faktörüne bağlı olarak artar. Tromboembolik olayların artırmasının nedenleri, düz adalelerde tonus
düşmesi dolayısı ile venalarda tonusun düşmesi, damar intimalarında ödem, koagülasyon faktörlerinde
artış, fibrinolo-tik sistemde inhibisyona bağlanır. Bunlar östrojene bağlı etkilerdir. A, AB, B kan gruplarında
O'ya göre trombo-embolik olaylar daha sıktır.
• Bulantı kusma (en sık görülen yan etkisi)
• Depresyon, (Triptofan metabolizmasını karaciğerde artırarak; B6 yetersizliği yaptığı için).
• Glükoz toleransında bozulma (az da olsa di-abetojen etkilidirler. Hafif diabeti olanlarda sadece gestagen
içeren preparatlar kullanılabilir).
• Hipertansiyon (Karaciğerde anjiotensinojen yapımını artırdığı için)
145
• Na tutulmasına bağlı ödem (östrojen etkisi)
• Karaciğerde adenom veya nadiren kanser ?? (uzun kullanıma bağlı)
• Karaciğerde lokal nodüler hiperplazi ve pe-liozis
• Melasma (Cholasma): Hipofiz ara lobunun uyarılması ve MSH'nın artması (östrojen + progesteron)
• Budd-Chiari sendromu
• Endometriyum atrofisine bağlı amenore yapabilirler. (Post-Pill amonere) Geçicidir, ilaç bırakılınca düzelir.
• Lekelenme tarzında ara kanamalar (östrojen + progesteron)
• Total trigliserid ve kolesterol artmaya bağlı ate-roskleroz
• Klamidya ve kandida riskinde artış
Oral kontraseptiflerin mutlak kontrendikasyonları:
• Tromboflebit veya tromboembolik hastalık geçirenler
• Serebrovasküler hastalık
• Koroner arter hastalığı
• Karaciğer fonksiyon testleri bozukluğu
• Meme kanseri, endometriyum kanseri
• Teşhis konulamayan anormal uterin kanama
• Daha önce gebeliğinde, gebeliğe özgü sarılık veya tıkanma sarılığı geçirenler
• Konjenital hiperlipidemi
• Obez, sigara içen 35 yaş üstündeki kadınlar
RİA (Rahim içi araç) Tipleri
• Sadece plastik (lipes loop)
• Bakirli (En çok bunlar kullanılır. Günde ortalama 10-50 ugr Cu salgılar. Oysa günlük ihtiyacı 2000-5000
pgr'dir. Toksik etkisi yoktur, ama allerjik etkisi vardır) Cooper T.
• Gümüş tel üzerine sarılmış bakirli (Bakırın ömrünü uzatır). Nova-T
• Progesteron içeren spiraller
RİA nasıl kontrasepsiyon sağlar?
Rölatif kontrendikasyonlar
• Diabetes Mellitus
• Hipertansiyon
• Miyom
• Epilepsi
• Kronik karaciğer hastalığı
• Oral hücreli anemi
• Migren (apopleksi ile ilgili olabilir)
• Akiz hiperlipidemi
• Porfirya
• Elektif cerrahi
Bırakılması gereken durumlar
• Akut başlayan baş ağrısı
• Akut gelişen hipertansiyon
• Akut gelişen görme bozukluğu
• Pigmentasyonların başlaması
• Şiddetli göğüs ağrısı veya öksürük veya nefes darlığı veya hemoptizi
• Ani başlayan uyluk ağrısı
146
• Ani başlayan konuşma bozukluğu
• Endometriyum lökosit enfiltrasyonuna maruz kalması ve bunun nidasyon hazırlığını bozması
• Özellikle bakırlılarda endometriyumun enzim ak-tivitelerinin bozulması.
• Serviks mukusunu değiştirici etki
• Spermisid etki
• Endometriyum hücrelerinin glikojen depolamasının bozulması
Görüldüğü gibi ovulasyonu engelleyici herhangi bir etkisi yoktur.
En önemli iki yan etkisi:
PİD'yi artırır (Muhtemelen iplikleri vasıtası ile assenden enfeksiyon).
Ektopik gebelik ve infertilite şansını artırır.
Ayrıca diğer yan etkileri
RİA ile gebelik olabilir. Ancak konjenital malformas-yon yaptırtmaz. Bu takdirde spiral çıkartılır. Ya çıkarma
işlemi sırasında, ya sonraki günlerde %50 Abort olur.
RİA'vücut tarafından kabul edilmeyip atılabilir. Bu ilk birkaç ayda olur.
Kanama ve ağrı yaptırabilir. Hipermenore, menoraji sık görülür.
Takılma esnasında fazla ve fundusda çıkartılma esnasında az ve servikste olmak üzere perforasyon
Kontraendikasyonları (Kimlere takılmaz)
• Gebelik veya gebelik şüphesi varsa
• Genital traktusda iltihap varsa
• Habis tümör varsa
• Pap III veya pap IV varsa
• Etyolojisi bilinmeyen kanama varsa
• Uterus anomalileri varsa
• Uterusda miyom varsa (miyom büyüklüğüne göre düşünülür)
• Serviks yetersizliği varsa
• Koagulasyon bozuklukları varsa
Diğer korunma yöntemleri
Nulliparite veya hipoplazik uterus kesin kontrendikas-yon değildir.
1. Emzirme uzatılması
Kadınların %16'sında, daha ilk mensturasyonda ovu-lasyon olur. Güvenilir değildir.
2. Koitus interruptus ve takvim yöntemi
Kadın BBD veya LH pikini kendisi ölçerek yapar. Spermin 85 saat, ovumur 24 saat canlı kaldığı hesaba katılır.
En güvenilmeyenidir.
3. Post-koital duş
Boşalmadan 90 sn sonra mukus içerisinde sperm bulunduğu düşünülürse güvenilmez. Hatta korunma metodu
bile sayılmaz.
Kondom (Prezervatif)
Ucuz ve veneriyal hastalıklardan koruyucudur. Belki de dünyada en çok kullanılan yöntemidir. Fabrikasyon
hatası veya yanlış teknik do/ayısı ile gebelik olabilir. Bu yüzden kondomlar spermisid ajanlar ile takviye edilirler.
En çok kullanılan spermisid ajan. Nonoxynol-9'dur.
5. Vajinal diafram veya servikal başlık
147
Uygulaması zordur. En çok toksik şok sendromu nedenidir. Cinsel ilişkiyle geçen hastalıklara karşı koruma
sağlar.
6. Spermisidler
Hem spermi öldürürler, hem mukusun yapısını bozarlar, hem de sperm ile serviks arasında mekanik engel
oluştururlar. Erkeğin kondom, kadının spermisid ajan kullanması %100 koruma sağlar. Bunlar ayrıca, treponema pallidum, neiseria gonore, candida albicans ve tricomanas vaginalise karşıda etkilidirler (Laktik asid,
borik asid, Nonoxynol-9, chinosol, kinin, salisilik asit, çinko sülfat, formaldehit, hiyaluronidaz antagonistleri).
7. Kontraseptif sünger
24 saat etkilidir. Poliüretandan yapılmış, Nonoxynol-9 emdirilmiş süngerlerdir. Hem mekanik, hem spermisid
etki gösterirler.
8. Erkeklerde oral kontraseption
Gossypol. Spermisid etkisi vardır. Yan etkileri fazladır. Deneme safhasındadır.
9. Tüp ligasyonu
En çok kullanılan teknik Pomeroy'dur. Ayrıca Uchida, Maclelener, İrvving, fibrinektomi ve laparoskopi ile koagüle edilmesi veya halka takılması gibi teknikler de vardır.
10. Erkekte vasektomi ameliyatı.
Yöntem
Gebelik yüzdesi
• Vazektomi
• MPA (Depo provera)
• Tuba ligasyonu
• RİA
0
0,1
0,1
1-4,5
• OKS'ler
- Kombine
0,2
- Minipill
2,5
• Kondom
0,3-38
• Vajinal diyafram
12-40
• Vajinal diyafram(+)spermisid
0,4-10
• Vajinal spermisid tablet
22-37
• Takvim metodu
15-38
• Vajinal lavaj
31
• Koitus interruptus
35
• Laktasyonun uzatılması
?
148
HİRSUTİSMUS
Şekil
DHT androjenlerin periferik konversiyonun bir ürünüdür. Ve 5 a redüktaz aracılığı ile T'den oluşur. T ise, en
büyük kısmı periferde olmak üzere över ve adrenal kortekste üretilir. Bir diğer deyişle, androjenler artmaya
başlayınca periferik konversiyonları ve buna bağlı DHT oluşumu da artar. Bu da kıl foliküllerinin terminal kıla
dönüşümünü artırır.
Hiperandrojenemi ve hirsutismus kıl folikülü
Kıl folikülleri intrauterin hayatın 8. haftasında, epidermisin bir derivesi olarak oluşmaya başlar. 22. haftada
oluşumu çok büyük ölçüde tamamlanır. 8. aya gelindiğinde, artık yeni bir kıl folikülü oluşmaz. Ve el içi ile ayak
tabanı hariç tüm deri kıl folikülleri ile kaplanmıştır.
Kıl folikül sayısı cinsiyete göre farklılık göstermez. Yani erkek ve kadında sayıları aynıdır. Ancak ırklara göre
farklılık gösterir. İskandinav ve uzakdoğu ırklarında az, akdeniz ve kafkas ırklarında fazladır.
İnsanda kıl folikülleri 4 büyük grupta incelenir.
1) Lanugo kılları
Sadece intrauterin hayatta vardır. Deriyi kaplayan zayıf, medullasız ve depigmente kıllardır.
2) Vellus kılları
Doğumdan sonra lanugo kıllarının yerini alan, ince, nadiren pigmente olan kıllardır.
3) Medium folikül kıldan
Vellus kıllarına göre çapları daha geniştir ve dermis-tede vellus kıllarından daha derinde yer alır. Bu kıllar
pigmentedir. Kolun üst kısmında, bacağın alt kısmında ve saçlı derinin başlangıç kısmında yer alır.
4) Terminal Kıllar
Kalın, pigmente ve medullası olan kıllardır. Vücutta bulundukları yerlere göre farklı çap ve uzunluktadır.
Vellus kıllarını terminal kıla dönüştüren majör etken androjenlerdir. Bu değişimi sağlayan spesifik androjen ise
DHT'dir.
DHT bu etkisini, sitoplazma içerisindeki spesifik reseptörlere bağlanarak gösterir.
Anojen faz: Kıl kökünün yeniden yapılanması fazıdır. Kıl bu evrede tüm uzunluğunu kazanana kadar büyür. Bu
fazın uzunluğu kıl lokalizasyonuna göre değişir. Örneğin saçta 3-8 yıl, uylukta 4-6 hafta ve parmaklarda 1-2
hafta sürer.
Katojen fazı: Kıl tam uzunluğunu kazanınca başlar. Kılın melanin üretimi durur. Hızlı bir involsiyon başlar.
Telojen faz: Kıl folikülü, büyüme fazına göre 1/2 1/3 daha kısalmıştır. Kıl büyüme siklusunun başlıca 2 amacı
vardır
149
Eskiyen kılın yerini yenisinin alması
Kılın farklı vücud bölgelerinde, farklı büyüklüğe ulaşması
Kılın uzunluğu primer olarak büyüme (anojen) fazının süresine bağlıdır. Örneğin skalptaki saçların ortalama 3-8
yıl süren bir anagen fazı ve kısa süren bir dinlenme fazı vardır.
Buna karşın Önkoldaki kıllarda kısa bir büyüme ve uzun bir dinlenme fazı vardır. Bu yüzden ön koldaki kıllar
kısa, büyümeyen ve sabit uzunlukta görülürler. Saçtaki kıllar ise, asenkronik oldukları için devamlı büyüme
görünümündedirler.
Eğer, büyüme fazlarında belirgin senkronizasyon olursa, kıllar aynı anda telogen fazına girip, dökülüyormuş gibi
görüntü verir.
Vücutta kıl dağılımı
• Aseksüel kıllar
Steroid seks hormonlarına bağımlı olmayan kıllardır. Doğumda vardırlar ve GH etkisi ile oluşurlar. Saç, kirpik,
kaş, alt ve üst ekstremitelerin distal kısımları ve lumbosakral bölgedeki kıllar buna örnektir.
• Ambiseksüel kıllar
Kadın ve erkekte aynı bölgede çıkan seks steroidlerinin etkisinde olan kıllardır.
Pubis - Aksiller - Alt karın ve alt ekstremite kılları
• Gerçek seksüel kıllar
Gonadlardan salgılanan androjenlerin miktarından etkilenen kıllardır. Sakal - bıyık - dış kulak yolu -nazal kanal
ve gövde kılları bu gruba aittir.
Bu kıllar erkekte testisten fazla androjen salgılanması nedeni ile çok daha belirgindir.
Androjen artışı ile artan ve hirsutismusa neden olan kıllar esas bunlardır.
Kıl değişimine etkili faktörler
Kıl gelişiminin kontrolünü dermal papilla yönetir. Der-mal papilla zarar görmedikçe, epidermiste oluşan hasarlar önemli olmaz. Çünkü kıl folikülü yeniden rejene-re olabilir.
Dermal papilla hasarı veya dejenerasyonu kalıcı kıl kaybına neden olur.
Kıl folikülünün gelişimini etkileyen pek çok faktör vardır. (Hormonlar - ısı - genetik - ilaç kullanımı gibi) Ama
bunlar arasında en önemlisi hormonların etkileridir.
A- Hormonlar
1- Androjenler: Özellikle testosteron kıllarda büyümeyi başlatır. Kılın çapını ve pigmentasyonunu provoke
eder.
Saçlı deri haricinde, matriks hücrelerinde mitoz oranını artırır. Saçlı deride bu yüzden kıl dökülmesine neden olur.
2- Östrojenler: Androjenlerin aksine kılın büyüme hızını yavaşlatır. İnce, daha az pigmentli ve yavaş bü
yüyen kılı oluşturur.
Bu etkisi ile saçlanmayı artırırken çene ve sternum kıllarının gelişimini inhibe eder.
3. Progestinlerin, kıl folikülü üzerine etkileri minimaldir.
4. Gebelik yani yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri, kıl folikülünde senkroniteyi artırarak, büyüme ve
dökülme periyodlarına yol açar.
5. IGF-I, 5 a redüktaz aktivitesini uyarır. Bu nedenle IGF-l'in herhangi bir nedenle artması, kıl gelişimini hızlandırır.
6. Hiperprolaktinemi, adrenal androjenlerin yapımını artırırken, SHBG yapımını azaltır. Bu şekilde hirsutismusa
neden olabilir. Ancak 5 a redüktaz aktivitesini de azaltır. Bu yüzden her hiperprolaktinemi vakasında
hirsutismus bulunmaz.
150
7. Hipotiroidi, hastalarda aksiller ve pubik kıllar ve ilginç olarak kaşların laterali daha zayıftır.
8. Glukokortikoidlerin artması da vellus kıllarının artmasına neden olur.
B- Non-hormonal nedenler
Lokal deri ısısı, deri
kan akımı, ödem ve genetik nedenler kıllanmayı etkiler. Yaz aylarında kıl büyümesi
daha fazladır. Bazı ilaçlar kıllanmayı artırır.
Özellikle hipertrikozise neden olan ilaçlar: Fenitoin, diazoksid, minoksidil, streptomisin penicellindir.
Hirsutismusa neden olanlar: 19-Nortestosteron türevleri, danazol, metil testosteron, anabolik steroidlerdir.
Kadınlarda androjen üretiminin kaynağı
Adrenal
DHT testosteron
Över
Perifer
Androjen ite
0
0
100
3
Testosteron
25
25
50
1
Androstenodion
50
50
0
0.05
DHEA
80
20
0
0.1
DHEA-S
99
1<1
0
0
Hiperandrojenemi
Sebep ne olursa olsun, kadında hiperandrojenemi gelişmişse çeşitli klinik durumlar ortaya çıkar. Bunları şöyle
sıralayabiliriz.
-
Psödo - pû'berte prekoks
-
Anovülasyon ve infertilite
-
Hirsutismus
-
Akne
-
Defeminizasyon
-
Virilizasyon
-
Amenore veya oligomenore
Hirsutismus
Bir kadında aksiller ve pubik bölgeler dışında, androjene duyarlı alanlarda terminal kıllarda artışa hirsutismus
denir.
Kıl folikül sayısı erkek ve dişide aynı olduğuna göre, et-yolojide ana hatları ile şunlardan birisi vardır
1.
Ya kanda dolaşan androjen miktarı artmıştır
2.
Ya periferdeki reseptör sayısı ve hassasiyeti artmıştır.
3.
Ya hücrenin içerdiği 5 a redüktaz miktarı veya akti-vitesi artmıştır
4.
Ya da SHBG miktarı azalmış ve buna bağlı olarak serbest androjen miktarı artmıştır.
Hirsutismus'da belirleyici androjen testosterondur. Belirleyici doku ise periferdir.
Çünkü vellus kılını terminal kıla çevirecek olan DHT'dir. Ve bu sadece periferde, T'den 5 a redûktaz vasıtası ile
oluşabilmektedir.
Öte yandan T'nin % 50 üretimi de periferde gerçekleşmektedir.
Androjenik aktivite esas olarak serbest testosteron ve kısmen de albümine bağlı testosteron ile oluşmaktadır.
SHBG'ine bağlı olan T etkisizdir (testosteronun % 69'ı SHBG'e %30'u albümine bağlıdır ve sadece % Ti serbest
haldedir)
151
HİRSİTUSMUS NEDENLERİ
1- ÖVER KAYNAKLI HİRSUTİSMUS
A- NEOPLASTİK OLMAYAN BOZUKLUKLAR
• PKOS (en sık)
• Stromal hiperplazi
• Stromal hipertekozis
• Hiperreaksiyo luteinalis
B- NEOPLASTİK BOZUKLUKLAR
• Sertoli - Leyding hücreli tümör
• Gynandroblastom
• Germ hücreli bazı tümörler
• Gonadoblastoma
• Fonksiyonel stromalı över tümörleri
• Gebelik luteoması
2- ADRENAL KAYNAKLI HİRSUTİSMUS
• Cushing sendromu
• Cushing hastalığı
• Konjenital adrenal hiperplazi
• Adrenal hiperfonksiyonu
3- İLAÇLAR
• Metil testosteron
• Danazol
• 19 nor testosteron
• Anabolik steroidler
4- İDİYOPATİK HİRSUTİSMUS
Över kaynaklı hirsutismus
Över kaynaklı hirsutismus'da överden androjen yapımı artmıştır. Bunun çok farklı nedenleri vardır ama kural olarak
3 sebep üzerinde durmak gerekir.
1.
Överde androjen sentezini ayarlayan LH'dır. Bu hormonun artması ovarial stromayı ve teka interna hücrelerini uyararak fazla miktarda androjen yapımına neden olur. LH'ın benzeri olan ve gebelikte veya bazı germ hücreli över tümörlerinde artan HCG'de aynı uyarıyı yapabilir.
2.
Överde, dominant folikülden salgılanan otokrin ve parakrin sistem peptidlerinden özellikle IGF-l'in artışı,
hiperandrojenemi yapabilir (HAIR-AN)
3.
Överdeki gonadal stroma tümörleri ya direkt androjen salgılayarak, ya da östrojen salgılarken artan
androjenik ara ürünleri vasıtası ile hirsutismusa neden olabilirler. Ancak bu androjenler çok miktarda
olduğu için defeminizasyon ve virilizasyon da yaptırtırlar. Germ hücreli över tümörlerinin HCG salgılayanları da ovarial androjen yapımını artırarak hi-perandrojenemiye neden olurlar.
Eğer överde, patolojik bir androjen artımı varsa, salgılanan majör androjen testosteron olur
1- PKOS (Polikistik över sendromu) Tüm hirsutismus nedenleri arasında en sık görülendir. Etyolojisi
bilinmeyen bu hastalıkta hirsutismu-sun yanı sıra, kronik anovulasyon, oligomenore, obezite ve infertilite
de vardır. LH her zaman FSH'dan fazladır. (Klasik olarak LH'ın FSH'dan 3 misli fazla olduğu söylenir)
PKOS'da androjen kaynağı, dominant folikül haline dönüşemeyen ve antral aşamayı geçemeyen foli-küller ile
ovarial stroma'dır. PKOS 'da defeminizas-yon ve virilizasyon olmaz
HAIR AN'de bir PKOS çeşididir. Bazı obez kadınlarda perifen'k insülin direnci vardır. Buna ikincil olarak hiperinsülinemi gelişir. Artmış olan bu insülin, överdeki IGF-I reseptörlerine bağlanabilir. Çünkü insülin ve IGF-I
yapı olarak birbirlerine çok benzer.
İnsülinin reseptöre bağlanması IGF-l'i artırır. Artan IGF-I ise LH'ın foliküller üzerindeki etkisini artırır. Ve foliküllerde androjen yapımı artar. Ayrıca IGF-I periferde-ki 5a redüktaz aktivitesini de artırır.
152
Acantosis nigrigans denilen, boyun-kasık ve ensedeki gri-kahverengi lekeler HAIR-AN için değerli bir klinik
markerdir.
PKOS dışında da, herhangi bir nedenle anovulasyon olmuşsa hirsutismus yine ortaya çıkabilir.
2-Stromal hiperplazi
50-70 yaş arasındaki kadınlarda görülür. Postmenopo-zal artmış LH etkisi ile, her iki överin stromal hücrelerinden
artmış miktarda T salgılanır. Her iki överde eşit büyüme vardır
3-Stromal hipertekozis
PKOS ile över tümörü arası bir över hastalığıdır. Anam-nez PKOS'a çok benzerse de olay birden başlamaz. T
düzeyi 15-200 mg/dL arasıdır ki PKOS'da bu düzey 50-60 mg/dL'yi geçmez. Buna bağlı olarak virilizasyon da
gelişebilir.
Hipertekozis, ovarial stromada T salgılayan teka hücrelerinin luteinizasyonu ile meydana gelir. Bilateraldir.
LH'ın ve DHEA-S'in yüksek olmayışı, nedenin bir enzim eksikliğine bağlı geliştiğini düşündürtür.
Tedavi için bilateral ooferektomi gerekir
4-Hiperreaksiyo luteinalis
Sadece gebelerde ve özellikle mol hastalıklarında artmış HCG'ye segonder gelişir. Her iki överde çok sayıda
lutein kistleri ve bunlara bağlı olarak bilateral över büyümesi vardır.
En karakteristik özelliği luteinize teka hücreleri yanında luteinize granuloza hücrelerinin de görülmesidir.
Gebelikten sonra düzelir. Ama gebelikte hirsutismusa neden olur.
5-Överin neoplastik (tû'möral) bozuklukları
-
Sertoli leyding hücreli tümör (en sık)
-
Hilus hücreli tümör
-
Gynandroblastom
-
Gonadoblastom
-
Granuloza hücreli tümör
-
HCG salgılayan germ hücreli tümörler (Disgermi-nom, koriyokarsinom, endodermal sinüs tümörü gibi)
-
Hormonal aktif olmayıp, ovarial stromayı uyaran tümörler
Bu tümörlerin hemen hepsi tek taraflıdır.
Hemen hepsinde hirsutismusla birlikte, hızlı gelişen virilizasyon vardır.
Hemen hepsinde testosteron artışı ön planda gelmektedir. Testosteron seviyeleri hemen her zaman 200 ng/mL
üzerindedir (Normal kadında bu düzey 20-40 ng/mL arasındadır).
Bu grubun en fazla hirsutismus yapanı Sertoli -Leyding hücreli tümörlerdir. Överin hilus bölgesindeki rete
ovariiden kaynaklanır. Tüm ovarial tümörlerin % 0,5'ini oluşturur. Genellikle genç ve adet görmüş kadınlarda
ortaya çıkar.
Hilus hücreli tümörler seyrektir ve sadece yaşlı kadınlarda görülür.
Gonadoblastoma en sık Y kr omozomlu disgenetik odakları olanlarda yani interseks tiplerde görülür.
Gynandroblastom Sertoli - Leyding hücreli tümör ile granuloza hücreli tümörün karışımından oluşmuş bir
tümördür. Aynı anda hem androjen hem östrojen salgıladığı için defeminizasyon yapmadan virilizasyona neden
olabilen tek över tümörüdür. Genç kadınlarda görülür.
Gebelik luteoması: Gebelik sırasında, HCG'ye bağımlı gelişen, selim huylu ve doğumdan sonra kaybolan bir
ovarian tümördür. Testosteron yanında AS'de artar.
Annede % 25 olasılıkla hirsutismus olurken, fetusta % 65 olasılıkla hirsutismus gelişir.
153
ADRENAL KAYNAKLI HİRSUTİSMUS
Adrenal kaynaklı hirsutismusta, çoğu zaman neden artmış ACTH miktarı ile ilgilidir. ACTH'ın artması zona reticularis'i uyararak, androjen salgısının artmasına neden olur.
Androjenlerin yanısıra glukokortikoidlerin artması da kıl büyümesini uyarabilir. Ancak glukokortikoidler sadece
vellus tipinde kıl büyümesine neden olur.
Adrenal nedenli hiperandrojenemide araştırılması gereken 3 hormon daha vardır.
1- DHEA-S: Sadece adrenal kortekste sentez edilebildiği için, yükselmesi adrenal korteksin uyarıldığını gösterir.
2-17 OH Progesteron: KAH'ın en sık görülen tipi olan 21 hidroksilaz eksikliğinde kandaki seviyesi yükselir.
3- Prolaktin: Artmış prolaktin seviyeleri, % 13-30 vakada adrenal korteks kaynaklı androjenleri ve özellikle
DHEA-S'ı artırır. Bunun nedeni tam açık değildir.
Ayrıca SHBG miktarını azaltırken belki de bir savunma mekanizması olarak 5 a redüktaz'ın aktivitesini deprese
eder. Neticede T artarken DHT seviyesinde relatif bir azalma oluşur.
Adrenal korteks kaynaklı hirsutismusta bakılması gerekenler
-
Testosteron (Serbest testosteron daha önemli)
-
ACTH
-
DHEA-S
-
PRL
-
17 OH progesteron
-
Kortizon
1- Cushing sendromu ve hastalığı
Cushing hastalığı (Hipofizer ACTH salgılayan adenom) ve Cushing sendromunda (Hipofizden bağımsız hiperkortikolizm) çoğu kez en önemli şikayet hirsutismustur.
Ektopik ACTH salgılayan tümörler, kortizon salgılayan adrenal veya nadiren över tümörleri (Sertoli - Leyding
hücreli tümör - lipid hücre tümör) ve kortikotropin re-lasing hormon salgılayan tümörler de Cushing sendromu
yapabilirler.
Ama neden ne olursa olsun, aşırı kortizol salgısı Cus-hing'i düşündürtmelidir.
24 saatlik idrarda, serbest kortizol bakılması veya dek-sametazon süpresyon testini takiben kanda kortizol
bakılması Cushing sendromunda önemlidir. Gece tek doz deksametazon testi yanlış sonuç oranı çok düşük
olduğundan mükemmeldir. Gece yatarken 1 mg dekzametazon oral olarak verilir ve ertesi sabah saat 8'de
plazma kortizolü ölçülür. Sonucun 5 ug/DI (=140 R mol/L) den düşük olması, Cushing sendromu-nu ekarte eder.
Bulunan değer 5-10 ug/dL(= 140-280 nmol/L) arası ise şüpheli, 10 ug/mL (=280 nmol/lt) den yüksekse tanı %99
Cushing sendromudur; doğrudur.
Eğer tek doz dekzametazon anormal çıkmışsa, 2 gün süre ile 4 x 0,5 mg dekzametazon verilerek test tekrarlanır. Bu defa idrardaki serbest kortizol ölçülür. Eğer idrardaki serbest kortizol 200 microgram üzerinde ise
Cushing sendromu tanısı konulur.
Cushing sendromu ve hastalığının ayırıcı tanısında, Hi-pofiz ve adrenal korteksin CT ve MR'ı çok yararlıdır. Bazal
ve CRH (kortikotrop relasing hormon) verilmesini takiben ACTH seviyelerinin ölçülmesi de tanıda yardımcıdır. Çünkü
hipofizer veya ektopik ACTH salgılayan tümörlerde ACTH ya normal ya da yüksektir. Buna karşın, adrenal
tümörlerde ACTH mutlak düşüktür. CRH verilmesi ile hipofizer Cushing hastalığında belirgin bir ACTH
yükselişi olur. Ektopik ACTH salgılayan tümör varlığında ne CRH 'a ne de deksametazon testine cevap alınmaz
154
2- KAH (Konjenîtal adrenal hiperplazi)
Otozomal resesif geçişli bu hastalıkta, ağır formlar daha prenatal dönemde başlayıp, doğumda kuşkulu genitalya, azalmış kortizol seviyeleri ve bazen de azalmış aldosteron ile tanınabilir. Çoğu zaman püberte öncesinde
tanı konulmuştur (Bk 3. Ders). Ancak hafif tipleri genellikle hayatın geç dönemlerinde ortaya çıkar ve hatta
asemptomatik olarak da kalabilir.
Geç başlayan KAH insidansı, hirsutismus vakalarının % 5 ile 20 arasında rapor edilmektedir. 21 hidroksilaz
eksikliği en sık (%95) karşılaşılan enzim eksikliğidir. Ve perimenarşial dönemde hirsutismus yakınmaları
başlamaktadır. 17 hidroksi progesteron seviyelerinin yüksek olması tanı koydurtur.
Şüpheli vakalarda ACTH testi yapılmalıdır. ACTH ile sti-mülasyon yapıldıktan 1 saat sonra 17 hidroksi progesteron seviyeleri 2,5 misli artar. ACTH stimülasyon testi ile;
Eğer 11 desoksikortizol seviyeleri artmışsa tanı 11 p hidroksilaz eksikliğidir
Eğer 17 hidroksi pregnenolon / 17 hidroksi proges-teron oranı 6'nın üzerine çıkmışsa tanı 3 Ş dehidro-genaz
eksikliğidir.
Bir hipoteze göre PKOS hastalığının etyolojisinde P 450-c 17 enziminin hem över hem adrenal kortekste
disregülasyonu olabileceği öne sürülmektedir. Bu nedenle ACTH stimülasyonu ile bu vakalarda da 17 hidroksi
progesteron, 17 hidroksi pregnenolon, DHEA ve AS da artış görülebilmektedir.
Ayırıcı tanıda PKOS için DHEA artışı, 21 hidroksilaz eksikliğinde ise 17 hidroksi progesteron /17 hidroksi
pregnenolon oranındaki artış tipiktir.
3- Adrenal tümörleri
Adrenale ait adenomlar ve neoplazmalar bütün ste-roidleri veya bir kısmını üretebilirler. T yanında DHEA-S,
glükokortikoidler ve mineralokortikoidler de artar.
Teşhiste DHEA-S seviyeleri önemlidir. DHEA-S'in normal üst sınırı 250 mg / mL'dir. Eğer bu seviye 700 mg/mL yi
geçmişse adrenal tümörden şüphelenmek gerekir. Bu durumda dekzametazon supresyon testi yapmak gerekir.
5 gün*2 mg dekzametazon verilir.
5. gün DHEA-S seviyelerine yeniden bakılır. Eğer DHEA-S düşmemiş ise tanı tümör, düşmüş ise tanı KAH'dır.
Eğer DHEA-S 700 mg/mL altında ise ve 17 hidroksi progesteron düzeyi normal ise olay adrenali ilgilendirmiyor
demektir.
Şekil
155
Adrenal korteks değerlendirilirken bakılması gerekenler
• Kortizol
Artması Cushing sendromu veya hastalığı, azalması KAH'ı düşündürtür.
• 17 hidroksi progesteron
Artışı 21-hidroksilaza bağlı KAH'ı düşündürtür.
• DHEA-S
700 mg/mL üzerine çıkması adrenal tümörü düşündürtür. Dekzametazon ile
baskılanırsa KAH, baskılanmaz ise adrenal tümördür
• ACTH testi
KAH tipleri ayırd edilebilir.
• CRH testi
Cushing hastalığı ve Cushing sendromu ayırd edilir. CRH'a
artmış ACTH cevabı Cushing hastalığı için spesifiktir. ACTH
değişmemişse Cushing sendromudur
• Dekzametazon testi
Adrenal tümör ile KAH'ı ayırt ederken ayrıca Cushing sendromunu da tanımada yardımcı olur.
İdiyopatik hirsutismus
Familial olarak da adlandırılan bu hirsutismusta, ne överde ne adrenalde androjen artışı vardır. Kan testosteron,
DHEA-S, 17 hidroksi progesteron, kortizol, PRL vs seviyeleri tamamen normaldir. Akdeniz ve Kafkas
bölgelerinde sıklıkla rastlanılan bu hirsutismusta etyolojik neden periferde 5 a - redük-taz aktivitesi ve
sensitivitesinin artmasıdır.
5 α redû'ktaz aktivitesinin artışı kanda 3 a AS idrarda ise 3 a AS glukuronid artışı ile gösterilebilinir
Bu kişilerde menstrüel bozukluklara rastlanmaz, hamile kalabilirler. Bir diğer deyişle, hirsutismus sadece kozmetik bir anlam taşır.
Bazı kaynaklar İH olan kişilerde, serbest ve bağlı T'nın bir miktar artış gösterebileceğini belirtmektedirler.
Bazı kaynaklar ise 3 a AS G'nin bu durum için spesifik olmadığını 3 a AS G'nin sadece periferik aktiviteyi
yansıtamayacağını ileri sürer.
Çünkü glukuronid AS'ye karaciğerde bağlanmakta olup, adrenal korteksten gelen androjenlerde bu şekilde
hepatik konjugasyona uğrar denmektedir.
Ayırıcı tanı
1- Testosteron: Hirsutismusta belirleyici olan T ve özellikle serbest testosterondur. Çünkü serbest T, DHT'ye
dönüşüp vellus kılını terminal kıla dönüştür-tebilir.
Eğer T ile birlikte LH veya HCG artmışsa olay ovari-al, eğer T ile birlikte ACTH veya DHEA-S artmışsa olay
adrenal korteksle ilgilidir. Eğer T seviyesi 200 ng/dL'yi geçmişse akla önce bir tümör gelmelidir. Bu takdirde
ani başlayan, hızla gelişen virilizasyon da tabloya eklenecektir. Bu tümör büyük olasılık ile överde
olacaktır. Çünkü adrenal tümörler çok nadirdir. Ama eğer bu seviyedeki T'ye, DHEA-S artışı da eklenmişse o
zaman akla adrenal korteks tümörü de gelecektir.
Eğer T 50-60 ng/mL seviyesinde ise LH ise FSH'dan 3 misli yüksek ise akla PKOS gelecektir. Eğer T artışı
yanında hiperinsülinemi ve akantozis nigrigans varsa tanı HAIR -AN olacaktır
2- DHEA-S: Sadece adrenal kortekste salgılanan bu androjen, 700 mg/dl'yı aşmışsa akla ya adrenal tümör
ya da KAH gelecektir.
Deksametazon süpresyon testi ile baskılanırsa KAH, baskılanmaz ise adrenal tümör düşünülecektir. 3-17
hidroksi progesteron artmışsa akla ilk olarak 21 hidroksilaz eksikliği gelecektir. Bu durumda kandaki serbest
kortizolün azalması beklenilir.
156
4- Serbest kortizol artmış ise Cushing düşünülmelidir. Hastalığı veya sendromunu ayırt etmek için
ACTH'a bakılmalı veya CRH testi ile ACTH artışı aranmalıdır.
Eğer ACTH CRH stimülasyonu ile artıyorsa olay Cushing hastalığıdır.
Eğer ACTH yüksek ama CRH ile seviyesi değişmiyor ise olay ektopik ACTH salgılayan tümördür
5- Eğer bütün androjenler, kortizon, 17 hidroksi pro gesteron ve prolaktin normal ise 3 a ASG'ye bakılmalıdır.
Bunun yüksek bulunması idiyopatik hirsutismusu düşündürtecektir.
Hirsutismusta tedavi
Hirsutismus tedavisinde ilk prensip androjen üreten kaynağın veya androjen metabolizmasındaki bozukluğun
bulunmasıdır.
Eğer neden överde, adrenalde veya hipofizde bir tümör ise cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Ama vakaların çoğunda
hirsutismus benign nedenler ile oluşmaktadır.
En sık rastlanılan neden ovarial androjen üretiminin artmış olmasıdır. Bu takdirde medikal tedavi uygulanmalıdır.
Hirsutismus tedavisini 3 ana başlık altında toplamak mümkündür.
1- Ovarial veya adrenal süpresyon
Ovarial olanda LH'ı adrenal olanda ACTH'ı baskılamak
2- Hedef organlarda androjenik etkiyi bloke etmek
Periferde reseptör veya enzim düzeyinde etki ile periferik androjen konversiyonunu engellemek
3- Mekanik yöntemler ile kılların alınması
Hirsutizmde tedavi yöntemleri
• Hormonal supresyon
- Oral kontraseptifler
- Progestinler
- Deksametazon -GNRH
• Kilo verilmesi
• Akupunktur
• Cerrahi
• Antiandrojenler
- Spironolakton
- Siproteron asetat
- Flutamide
- Simetidin
- Finasterid
- Ketokonazol
• Fiziksel yöntemler
- Geçici yöntemler
- Depilasyon
- Topikal kremler
- Epilasyon
- Kalıcı yöntemler
- Elektroliz (Dermal papillanın geri dönüşümsüz tahribi)
157
A- OVARIAL SUPRESYON
(KOK -GnRH analoglarl-MPA)
• Kombine oral kontraseptifler
KOK'lar hirsutismus tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır. Esas etkilerini LH süpresyonu yaparak sağlarlar.
KOK alan bir kişide LH miktarı siklusun 5-6. günkü seviyesine iner.
İkinci önemli etkileri ise SHBG miktarını artırarak, serbest T miktarını azaltmaktır. Yani T'yi baskılamaktır.
Üçüncü ve sebebi açıklanamayan etkileri DHEA-S'i %30 oranında baskılamaktır.
Dördüncü ve kesin olmayan etkileri 5 a redüktaz miktarını azaltmaktır.
Hirsutismusta birlikte anovulasyon var ise, KOK kullanımı disfonksiyonel uterin kanamaları engeller ve endometriyum kanserine karşı da koruma sağlar.
Hirsutismus tedavisinde seçilecek olan KOK'un, östrojeninin dominant olması ve progestin komponenti-nin
minimal androjenik etkili olması gerekir. Progestin için en yüksek antiandrojenik aktiviteye sahip olan ajan
Levonorgestreldir.
2-MPA
(medroksi - progesteron asetat)
Oral 30 mg günde veya İM 150 mg 3 ayda bir verilerek hirsutismus tedavisinde kullanılır.
Çok kuvvetli bir şekilde ve sürekli olarak LH'ı süprese eder ve LH'ın överi uyararak androjen yapımını bloke eder.
Ayrıca T'nin metabolik klirensini artırır. Teorik olarak MPA, SHBG miktarını azaltır ve serbest T miktarını
artırabilir. Ancak bu olmaz çünkü LH üzerine süpresif etkisi daha güçlüdür.
Progesteron tedavisi ile nedeni tam olarak izah edilemeyen bir şekilde, DHEA-S üretimi de düşmektedir.
3- GnRH-A
(Gonadotrop - Relasing Hormon Analogları)
GnRH-A'lar, GnRH'ın down - Regülasyonuna neden olarak, FSH ve LH'ı kuvvetlice baskılarlar. Buna bağlı olarak
överde östrojen ve androjen üretimi ileri derecede azalır.
Östrojen üretiminin azalması istenen bir etki değildir. Bu yüzden tedaviye 0,625 mg konjuge östrojen ile 2,5
mg'lık MPA ilave edilmesi düşünülmelidir (Add-Back rejimi)
Ağır olmayan ovarial hirsutismus,
hipertekozis ve hiperinsülinemi vakaları GnRH-A'ların majör kullanım
alanıdır.
B- ADRENAL SUPRESYON
(Kortİkosteroİdler-KOK - MPA)
Deksametazon, adrenal kaynaklı androjenlerin yükseldiği, konjenital veya geç başlayan adrenal hiperpla-zinin
tedavisinde kullanılır.
Esası ACTH'ı baskılamasıdır.
Başlangıç dozu 0,5 mg/gün olup, sonra yarı doza düşülür.
Aseptik femur başı nekrozu yapabilir.
KOK ve MPA'nın süpresyonuna güvenilmez.
C- ANTİANDROJENLER
CPA (Cypreteron Asetat)
Bir hidroksiprogesteron derivesi olup zayıf proges-tagen ajandır. Tek başına kullanıldığı takdirde, menst-ürel
siklus düzenini bozar, disfonksiyonel uterin kanama yapabilir ve en önemlisi zayıf bir progesteron olduğundan
gebeliği engelleyemez.
158
Bunun için etinil östradiol ile kombine edilir. 2 mg CPA + 35 mg etinil östradiol kombinasyonu Diane 35 olarak
kullanılmaktadır.
CPA yağ dokusunda depolanır ve yavaşça dolaşıma girer. Bu yüzden, yüksek dozda kullanılacak ağır vakalarda,
siklusun ilk 10 günü veya 5-14. gün arası 50-100 mg olarak verilmelidir.
Etinil östradiol de 21 gün süreyle 35 mg olarak tedaviye eklenmelidir. Ancak, hafif vakalarda ve mesela
idiyopatik hirsutismusta, diane 35, aynen KOK'lar gibi kullanılır.
Etki mekanizması
Santral olarak LH miktarını süprese eder.
• Spesifik intraselüler androjen reseptörü ile birleşerek DHT oluşumunu azaltır.
• 5 α redüktaz miktarını azaltır.
• İlave edilmiş olan etinil östradiol ise SHBG yapımını artırır ve serbest T miktarını buna bağlı olarak azaltır.
• Hepatit enzimleri etkileyerek, T'nin metabolik klirensini artırır.
Görüldüğü gibi çok yönlü etkileri ile hirsutismus tedavisinde, sebep ne olursa olsun kullanılabilecek bir ilaçtır.
Ama en fazla idiyopatik hirsutismusta kullanılır. Tedaviye en erken yanıt 3-6 ay içerisinde alınır.
Yan etkileri: Kilo alma, baş ağrısı, yorgunluk, libido kaybı, mastalji ve adrenal korteks yetersizliğidir.
Karbohidrat ve lipoprotein metabolizmasını tıpkı KOK'lar gibi etkiler.
Hamile iken alındığı takdirde erkek fetusta tüm anti-androjenler gibi feminizasyon yaptırtır. Ve longiutini-dal
kemik büyümesi ile kemik matürasyonunu bozar.
Spiranolakton
Aslında K tutucu aldesteron antagonisti bir diüretiktir.
Ancak 3 özelliği nedeni ile bir antiandrojen olarak da kullanılabilir.
1.
Deride 5 a redüktaz aktivitesini inhibe eder.
2.
DHT ile intraselüler reseptörlere bağlanmak için yarışır.
3.
Yüksek dozlarda P450 sitokrom enzimlerini inhibe eder.
LH'ı veya ACTH'ı süprese etme etkisi yoktur.
Bu nedenle ister ovarial ister adrenal nedenli olsun,
hirsutismusta etkin bir preprattır.
Günde 100 mg alınması ideal bir etki sağlar. Ve etkisinin ortaya çıkması içinde 3-6 ay kullanılması gerekir.
Yan etkileri başında güçsüzlük hissi ve disfonksiyonel uterin kanama yapması gelmektedir. Disfonksiyonel uterin
kanamayı engellemek için bir KOK ile kullanılması tavsiye edilir.
Fetusa ait yan etkileri tam olarak bilinmemektedir. Kesildikten sonra, hirsutismus eski hız ve boyutunda olmamakla birlikte tekrarlamaktadır.
Simetidin
Bir H2 blokeri olan simetidin, zayıf bir antiandrojendir. Etkisi periferik blokaja bağlı olarak ortaya çıkar. Muhtemelen de bu etki sadece reseptör düzeyindedir. Artık kullanılmamaktadır.
Kan
androjen düzeylerini
değiştirmez
Flutamid
Saf bir nonsteoroidal antiandrojendir. Bu nedenle ste-roid hormonlara ait yan etkileri yoktur. Androjenlerin
kendi reseptörlerine bağlanmalarını engeller. Bir diğer deyişle etkisi sadece reseptör düzeyinde olmaktadır.
159
Günlük 250 mg'lık doz ile tedavi edilen hastalarda, terminal kıl çaplarında küçülme elde edilmiştir. Yeni kıl
gelişimini ise önlemektedir.
Yan etkileri başında hepototoksitite gelmektedir. Ayrıca bulantı, gastralgia ve cilt kuruluğu yapmaktadır. 9 aylık
tedavi tavsiye edilmektedir.
Finasterid
Tip II - 5 a redüktaz inhibitörüdür. Başlangıçta prostat hipertrofisi ve kanseri için geliştirilmiştir. Ancak hirsutismusta etkili olunduğu görülünce bu alanda da kullanılmaya başlamıştır.
Gerçekten de terminal kılları inceltir ve yeni kıl oluşumunu engeller. Fakat deride bulunan 5 a redüktaz tip l'dir
ve Finasterid bunu tam olarak inhibe edemez.
Ketokonazol
İmidazol türevi bir antifungal ajandır. Ancak, stero-idogenezde rol alan 3 enzimi inaktive ettiği için, hirsutismus
tedavisinde kullanım alanı bulmuştur.
Bu 3 enzim, hem över hem adrenal korteksteki stero-id sentezinde de rol almaktadır. Bir diğer deyişle hem
ovarial hem de adrenal nedenli hirsutismusta kullanılabilmektedir.
Azalan 3 enzim şunlardır:
1- 17 a hidroksilaz 2-11p hidroksilaz 3- 17-20 desmolaz
Bu azalan enzimlere bağlı olarak 17 hidroksi proges-teron seviyeleri yükselirken, T, AS ve DHEA sentezleri
azalmaktadır. SHBG miktarı artmaktadır.
İşin ilginç yanı DHEA-S seviyeleri değişim göstermektedir. Yani sanki överi daha fazla etkiler gibi görünmektedir.
En ciddi yan etkisi karaciğer üzerine olmaktadır. Bu yüzden tedavi esnasında karaciğer transaminaz düzeyleri
takip edilmelidir.
Ayrıca reversibl olan birçok yan etkisi daha vardır. (Deride kuruluk, libido azalması, leke tarzında vajinal kanama, saç dökülmesi, deri döküntüleri, kaşıntı gibi)
Günlük doz 400-1200 mg arasında olmalı ve en az 3 ay sürmelidir.
Fiziksel yöntemler
Traş, ağda, epilasyon ve elektrolizdir. Bunlar içinde tek kalıcı yöntem elektrolizdir.
Elektroliz kıl folikü'lüne bir iğne yerleştirerek elektrik akımı verilmesi sureti ile dermal papillayı yok etmek
demektir. Bu şekilde kıl bir daha oluşamaz. 3 şekilde uygulanır
1.
Düşük voltajla galvanik akım verilerek (en iyisi)
2.
Termoliz
3.
Her ikisinin kombine edildiği yöntem
Överin vvedge rezeksiyonu: Her iki överden kama şeklinde parça çıkarılması, ovarial androjen üretimini
geçici olarak azaltır.
Hirsutismus tedavisinde değil, PKOS'lu hastaların hamile kalabilmeleri için uygulanır.
Hiperandrojenemi terminolojisi
• Hipertrikozis: Sadece vellus tipi kılların artmasıdır
• Hipertekozis: Tüm vücut yüzeyinde terminal ve vellus kıllarının artmasıdır.
160
• Hirsutismus: Sadece terminal kılların artmasıdır Defeminizasyon
• Meme atrofisi
• Kadın tipi yağlanmanın bozulması
• Adetlerin bozulması (Oligomenore - amenore)
• Vaginal kuruluk Virilizasyon (Maskülinizasyon)
• Klitoral hipertrofi (ilk ortaya çıkan)
• Sesin kalınlaşması (Larengial hipertrofi)
• Erkek gibi kaslanma
• Temporal alopesi
• Libido artışı
• Erkek habitusu
• Pubik kıllanmanın erkek tipine dönüşmesi
Premenstrüel Sendrom
PMS, menstrüel siklusun ikinci yarısında başlayan ve menstürasyondan sonra, tamamen ortadan kalkan, fiziksel
ve psikolojik bozuklukları kapsayan bir semptomlar dizisidir.
En önemli 2 özelliği siklik ve tekrarlayıcı olmasıdır. Aslında kadınların %80-90'ında mens öncesi onları fazla
rahatsız etmeyen bir veya birkaç semptom olabilir. %40'ında onları rahatsız eden birkaç semptom olabilir.
Bunlara PMS değil "premenstrüel molimina" denilir. Ama %10'luk bir grup vardır ki, bu semptomlar, insanlar
arasındaki iletişimi ve normal günlük aktiviteyi engellemektedir. İşte bunlar gerçek PMS'dir. PMS'nin etyolojik
nedeni belli değildir veya birden fazla etyolojik nedeni vardır. Överleri alınmış veya menopoza girmiş
kadınlarda PMS olmaz. Bir diğer deyişle, PMS, överleri siklik fonksiyon gösteren kadınların hastalığıdır.
Teşhiste hiçbir spesifik laboratuar bulgusu yoktur. Tedavisinde ise kesin etkili olan tek bir yöntem yoktur.
Dünyanın en sık görülen bu hastalığında, şu özellikler mutlaka aranmalıdır.
-
Ödem - kilo alma - irritabilite - yorgunluk - artmış gerginlik - memelerde dolgunluk - baş ağrısı olmalı
-
Semptomlar siklik olmalı ve sadece luteal fazda ortaya çıkmalıdır. Bunun için, siklusun 2. yarısında en az 7 gün
sürmesi, siklusun ilk yarısında da en az 7 günlük semptomsuz bir periyodun olması
-
Menstürasyon başlaması ile birlikte semptomların kaybolması
-
Semptomların en az 3 siklus ard arda görülmesi
-
Semptomların tıbbi tedavi gerektirecek kadar şiddetli olması
Premenstrüel sendromda semptomlar
• Psikolojik
- İrritabilite
- Emosyonel labilite
• Somatik
- Mastalji
- Karında şişlik
- Anksiyete
- Baş ağrısı
- Depresyon
- Yorgunluk
- Saldırganlık
- İnsomnia
- Ödem
• Bellek
- Konsantrasyon
- Konfüzyon
• Sosyal davranış
- Yemek yeme bozukluğu
nöbetleri
- Uyumsuzluk
161
Görülme sıklığına göre semptomlar
Psikolojik olanlar
Fiziksel olanlar
• Anksiyete
• Abdominal şişkinlik
• Depresyon
• Ekstremite ödemi
• İritabilite
• Ağırlık artışı
• Labil ruh hali
• Konstipasyon
• İştah açılması
• S Sıcak basmaları
• Kızgınlık.öfke, hiddet
• Memelerde hassasiyet
• Letarji ve yorgunluk
• Baş ağrısı
• Unutkanlık
• Akne
• Konsantrasyon bozukluğu • Rinitis
• Uyku değişiklikleri
• Kalp çarpıntı
• Korkular
PMS, ovulasyonu olan kadınlarda, bir diğer deyişle siklus içi hormonal profili dalgalı olan kadınlarda ve 30'lu
yaşlar civarında daha sık görülür.
PMS'de Etyoloji
PMS'de kesin bir etyolojik neden henüz bulunamamıştır. Bu yüzden PMS'i açıklamaya çalışan bir hayli fazla
hipotez vardır. Bu hipotezler sosyal-psikolojik veya biyolojik esaslara dayandırılmaktadır. Bunlardan biyolojik
olanların tamamı, siklus içindeki hormonal dengeler ile ilgilidir. Hormonal hipotezlerin odak noktasında
östrojen ve progesteron seviyelerinin siklus içinde değişkenliği vardır.
PMS sendromunda rol oynayabilecek teoriler
• Düşük progesteron seviyesi
• Yüksek östrojen seviyesi
• Düşük östrojen seviyesi
• Östrojen-progesteron oranında değişme
• Aldestoron aktivitesinde artış
• Adrenal aktivitede artma
• Renin-anjiotensin aktivitesinde artma
• Endojen endorfin azalması
• Subklinik hipoglisemi
• Katekolaminlerin santral değişimi
• PG'lere cevap hassasiyeti
• Başta B 6 olmak üzere vitamin eksiklikleri
• Fazla PRL salgılanması
• Subklinik hipotiroidi
• Çinko eksikliği
• Magnezyum eksikliği
• Allerji
• Genetik faktörler
• Psikososyal nedenler
Son zamanlarda üzerinde en çok durulan hipotez, nöroendokrin hipotezidir. Endojen opiat peptidlerde
(EOP) 'de azalma: Vücutta oldukça geniş dağılım gösteren endorfinler, biyolojik aminleri inhibe ederek, ruh halini,
iştahı, susama duygusunu, uyku durumunu, ısı regülasyonunu ve barsak fonksiyonları ile hormonal sekresyonları
değiştirebilmektedirler.
162
Normal menstrüel siklusta, (3-endorfin luteal fazda artmakta, foliküler fazda ise azalmaktadır. (3
Endorfinler östrojen düzeyleri ile paralellik gösterirler. Östrojen artınca artarlar, azalınca azalırlar. PMS'li
kadınlarda 0 Endorfinler luteal fazda düşmektedir. Ve kişi kendi p Endorfinine karşı yoksunluk sendromu
yaşamaktadır. Bu düşüşün nedeni, pro-gesteronun MSS'de antiöstrojenik etkisi ile östrojen reseptörlerini
bloke ederek, hipoöstrojenik bir durum yaratmasından kaynaklanır. Östrojen düşünce de p-endorfinler luteal
fazda artacağına azalmaktadır. Serotonin eksikliği: Potent birserotonin geri alım in-hibitörü olan fluoksetin ile
yapılan çalışmalarda PMS'de ciddi düzelmeler olduğu gösterilmiştir. Östrojen hipotalamusta serotonine ait bir
diurnal patern oluştururken, progesteron serotoninin turn överini hızlandırır. Neticede serotonin eksikliği oluşur.
PMS'de karbohidrat tüketiminin artışı da buna bağlanmaktadır.
PG'ler (Prostaglandinler): PMS nedenlerinden birisi de PG'lerdeki azalmadır denmektedir. Özellikle bu
azalma PGE1 i kapsamaktadır. İddiaya göre, PGE1 in preküsörü olan lineloik asitin dihomoga-malineloik aside
dönüşmesinde rol oynayan enzimlerde bir blok vardır.
Gerçekten de "Evening Primrose Oil" (çuha çiçeği yağı) adı verilen ve gama linoleik asid içeren preprat ile
PMS'de ciddi düzelmeler sağlanmaktadır.
Ancak mefenamik asit gibi, prostaglandin sentetaz in-hibitörlerinin verilmesi de yani PG'lerin yapımının
azaltılması da, paradoks olarak PMS'i düzeltir. Bu
açıklanamamıştır.
Östrojen-Progesteron dengesizliği: menopozda PMS sendromu görülmez. Ancak HRT tedavisine
progesteron ilave edilirse PMS'e benzer şikayetler ortaya çıkabilir. Bu dikkat çeken durum, araştırmacıları
progesterona yöneltmiştir.
Kimisi luteal fazda progesteron eksikliğini neden olarak gösterirken, kimisi de progesteron artışını neden
göstermektedir. Ama hepsi de luteal fazda azalmış östrojeni kabul etmişlerdir.
Subliklinik hipotiroidi: Tiroid hormonları verilerek PMS düzeltilmiştir. Buna dayanarak PMS'lilerin %94' ünde
subklinik hipotiroidi olduğu öne sürülmüştür. PMS' li hastalaın TRH testine anormal cevap verdikleri de
gözlemlenmiştir.
Bazı otörler, bu subklinik hipotirodiden magnezyum eksikliğini sorumlu tutmaktadırlar.
Daha ilginci, piridoksinin de eritrositlerde magnezyumu artırdığını saptamışlardır.
Yani piridoksin eksikliği, magnezyum eksikliğine o da hipotiroidiye neden olabileceği görüşü vardır.
Piridoksin aynı zamanda bazı nörotransmiterlerin yapımında bir kofaktördür. Eksikliğinde bu yol üzerinden de
PMS yapabilir denmektedir.
A, E ve B vitaminin eksikliği de PMS'e neden olabilir. Allerji: Progesterona karşı allerjik reaksiyonlar olması
PMS'e neden olabilir.
• Subklinik Hipoglisemi: Luteal fazda, insüline hassasiyetin azaldığı gösterilmiştir. Ayrıca PMSTı
kadınlarda, hücrenin glükozu tutmasında bozulma olduğu artık kabul edilmektedir. Bu dönemde diyet
verilmesi tartışmalıdır.
Sıvı retansiyon teorisi: Aldosteron östrojen etkisi ile artar. Bu artış özellikle ovulasyon fazı ile mid luteal
fazda belirgindir. Dolayısı ile bu dönemlerde su ve tuz retansiyonu olur.
Bunun dışa yansıması özellikle göz çevresindeki
ödemdir.
Progesteron ise natriüretik etkiye sahiptir.
Eğer progesteron fazla ise meydana gelen Na kaybı artar ve bu da aldesteronun daha fazla salgılanmasına
neden olur.
163
Son zamanlarda sıvı retansiyonundan çok sıvının dağılımındaki değişikliğin şişkinlik hissinde sorumlu tutulabileceği
Öne sürülmüştür.
Buna gerekçe olarak da luteal fazla artmış plazma kol-loid osmotik basıncın interstiyel sıvıda artmaya neden
olduğu gösterilmiştir.
Genetik: PMS monozigotik ikizlerde dizogitik ikizlere göre daha fazla görülmektedir. Üstelik annesinde PMS
olan kızlarda, PMS'in daha sık görüldüğü de bir gerçektir.
PRL(Prolaktin): Bazı PMS'li hastalarda luteal fazda PRL artışı olmaktadır. Bu da memelerde hassasiyet
yapabilmekte ve plazma osmotik basıncını değiştirebilmektedir.
Luteal fazda PRL yükselmesi, progesteronun out put' unun düşmesi ile birliktedir.
Ancak bromokriptin verilerek sadece meme hassasiyeti ve mastalji düzelmekte, geri kalan şikayetler
devam etmektedir.
Görüldüğü gibi karmaşık ve netlik kazanmayan, PMS'i tam olarak açıklayamayan bu teoriler, ispat beklemektedir.
Tedavi
Egzersiz: Egzersiz ile meme hassasiyeti, sıvı retansiyonu ve stresin azaldığı gözlenmiştir. Bu azalma harcanan
fiziksel enerji ile bağlantılı bulunmuştur. Egzersiz yapan kadında |3 endorfinler, testosteron, PRL, kortizon ve
GH artarken, östrojenin metabolik kli-rensi hızlanır ve östrojen seviyesi azalır.
Beslenme: Ampirik olarak, sık ve az yenmesi, az yağlı, karbonhidrattan zengin, alkolsüz ve kafeinsiz bir diyet
önerilmektedir.
Bunun nedeni Özellikle karbohidratlı besinlerin seroto-nini artırmasıdır.
Progestinlerin verilmesi: Eskiden beri korpus lute-um devrinde sentetik progesteron takviyesi en sık
kullanılan tedavi yöntemini oluşturmuştur. Ancak, bunun PMS'i düzeltmediği görülmüştür.
Ama eğer MPA veya KOK kullanılarak ovulasyon engellenirse PMS bir hayli düzelmektedir. Doğal
progesteron kullanımı, aldesteron seviyesini düşürtürken, Mg seviyesini artırmaktadır.
Spironalakton kullanımı da aynı mekanizmayı çalıştırmakta ve PMS düzelmektedir. KOK'lar: Özellikle trifaze
olanlar PMS'de daha etkindirler. Ovulasyonun engellenmesi de PMS'de etkin bir yöntem olarak uzun yıllar
kabul edilmiştir. Ama bugün için önemli olan KOK'un içerdiği östrojen ve progesteron komponentlerinin sentetik
olup olmayışıdır. Sentetik olanlar PMS'i artırabilir.
Danazol: Kandaki östrojeni düşürür. Ovulasyonu bozar. Buna bağlı olarak PMS'de düzelme sağlar ama yan
etkileri fazla olduğu için kullanılmaz.
Bromokriptin: Memelerde hassasiyet varsa, kan PRL'si yüksek ise ve galaktore varsa tercih edilir. GnRHA (Gonadotropin Relasing hormon analog-ları): Medikal menopoz yaparak PMS'i engeller. Çok ağır
vakalarda seçilmelidir.
Kemik üzerinde osteoporoz yapıcı etkisini ve sıcak basması ile kardiyak iskemi artırıcı etkisini engellemek için,
tedaviye düşük doz östrojen ve progesteron ilave edilmesi tavsiye edilir.
Prostaglandin İnhibitörleri: Yüksek dozda mefena-mik asid tüm luteal fazda verilirse, PMS'de efektif olabilir.
Ancak meme hassasiyeti ve su tutulmasını engellemez. Dismenore ile giden olgularda tercih edilmelidir.
Prostaglandin preküsörleri: Evening Primrose Oil, % 9 gamalinoleik asid ve % 72 sislinoleik asid içerir. Bu
doymamış yağ asitleri PG'lerin 1 ve 2 serilerinin pre-küsörüdürler.
PGEVin oluşmasını zorlaştıran enzim blokunu bu şekilde atlayarak, PGETin yeterince oluşmasını sağlarlar. Psikojenik semptomlar ve meme hassasiyeti başta olmak üzere 8 tane semptomda düzelme yaparlar. Sik-lusun
15. gününden itibaren, tüm luteal fazda kulanı-hrlar. (1,5 gr x 2)
164
Serotonin agonistleri: Luteal fazda azalmış olduğu kabul edilen serotoninin takviyesi amacı ile verilirler.
Davranış, ruhsal ve fiziksel bozukluklarda etkili olurlar
Klorfenil piperacin, Buspirone, d-fenfluramin, klomip-ramin bu amaç için kullanılabilinir.
Bir serotonin reuptake inhibitörü olan fluoksetin de bu amaçla kullanılmış ve çok başarılı olmuştur.
3 aylık kullanımı davranışlarda % 75, fiziksel şikayetlerde ise % 40 başarı sağlar.
Opioid Artırıcı Ajanlar: Ş Endorfinlerin luteal fazda azalmasının PMS yaptığı görüşü vardır, p Endorfini
artırmak için bunların sentetik analogları yapılmıştır. Henüz deneme aşamasındadır.
Klonidin isimli ilaç da muhtemelen (3 endorfinleri artırma özelliğine sahiptir. Avrupa'da kullanılmaktadır.
• Diüretikler: Kullanımı terkedilmiştir. En çok kullanılanı spiranolaktondu.
Anksiyotikler ve antidepresanlar yardımcı tedavi olarak seçilirken, cerrahi olarak överlerin çıkartılması kesin
tedavi sağlar.
Bugün için tedavide en popüler olan doğal progeste-ronlar ile B6 vitamininin birlikte verilmesidir.
PMS'de Tedavi yaklaşımları
• Egzersiz
• Beslenme
• Progestinler, progesteron, OK
• Danazol
• Bromocriptin
• GnRH -A
• Prostaglandin preküsörleri ve inhibitörleri
• Serotonin agonistleri
• Opioid artırıcı ajanlar
• Anksiyolitik ve antidepresanlar
• Antihipertansif ve antimania ilaçlar
• Diüretikler
• Cerrahi kastrasyon
DİSMONERE
Ağrılı adet görmek demektir. 2 tipi vardır.
1.
Pimer
2.
Sekonder dismenore
Primer dismenorede herhangi bir pelvik patoloji yoktur. Buna karşın sekonder dismenorede, mutlaka bir
pelvik patoloji veya organik bir neden vardır.
Ama her ikisinde de ağrı nedeni, uterusun kontrak-siyonlarıdır.
Primer dismonere
En sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalardan birisidir. Püberte sonrası olguların yaklaşık % 50'sinde görülür.
En sık 10-20 yaşlar arasında ortaya çıkar. Menarş-tan sonraki ilk 3 yıl içerisinde ortaya çıkma ihtimali %
80'dir.
Primer dismenore tanısı koymak için şu 3 özelliğin varlığı önemlidir.
165
1.
Daima ovulasyonlu sikluslarda oluşur
2.
Ağrı menstrüasyondan birkaç saat önce veya mens-trüasyon ile başlar. Genellikle 48-72 saat sürer.
3.
Ağrı kramp tarzındadır ve suprapubik bölgede lo-kalizedir.
Uterusun kontraksiyon kabiliyeti alfa-adrenarjik reseptörler ile idare edilir. Bu reseptörlerin stimülasyonu
hormonal ve psikolojik faktörlere bağlıdır.
Siklus içerisindeki değişken hormonal profil kontraksi-yonlara da yansır.
Örneğin, en düşük kontraksiyon aktivitesi foliküler fazda, en yüksek aktivite ise menstürasyon esnasında
oluşmaktadır. Luteal fazda, intrauterin basınç artar ve yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar saptanır.
Primer dismenorenin spesifik etyolojik faktörü, endometriyum tarafından yapılan PG'ler ve bunlar arasında da PGF2ot dır. Progesteron etkisi altındaki sekretuar
endometriyumda bunların sentezi artar. Burada anahtar rol, fosfolipaz - A2 ile progesteron arasındaki ilişkidir.
Fosfolipaz - A2 fosfolipidleri yıkarak araşidonik asidi ortaya çıkaran ve prostaglandin sentezini başlatan bir lizozomal enzimdir.
Fosfolipaz - A2'yi lizozom içerisinde tutan ise pro-gesterondur. Luteal fazın sonuna doğru korpus lu-teumun
ürettiği progesteron düşmeye başlayınca, fosfolipaz A2 salınımı, dolayısı ile araşidonik asit oluşumu ve PG
oluşumu artmaya başlar.
PGF2ct, PGE2 ve tromboksan A2 seviyesi giderek yükselir ve menstürasyon esansında en yüksek olurken, pros-tosiklin
azalır.
PG'lerdeki bu artış özellikle PGF2a etkisine bağlı olarak uterin kontraksiyonlara ve uterin hipoksiye neden olur. Ve
bu da ağrıyı ortaya çıkarır.
Primer dismenorede bir başka hormonal değişiklik ise lökotrienlerin artmasıdır. Bunlar da güçlü vazokons-triktör
faktörlerdir ve uterus kontraksiyonlarını artırır.
Fazla Östrojen dismenorenin etyolojisinde rol almaz. Bu yüzden anovulasyonlu disfonksiyonel uterin
kanamada dismenore olmaz. Ancak bazı durumlarda PGF2a artmadığı halde de primer dismenore
gözlenebilir.
Bunların başında, internal servikal os'un dar olması gelir. Ayrıca servikal stenoz, aşırı uterus retrofleksiyo-nu ile
antefleksionu da menstrüel akımı geciktirerek, kanın uterus içerisinde pıhtılaşmasına neden olur. Bu pıhtılar
uterus motilitesini artırır, kontraksiyonların daha güçlü olmasına neden olur.
Doğumdan sonra ve bazen 20 yaşından sonra primer dismenore düzelebilir.
Psikolojik faktörler, emosyonel sıkıntılar, nörotik yapı ve kişilik bozuklukları, primer dismenoreyi artırır ama
primer dismenore psikolojik bir hastalık değildir.
Menstürasyon esnasında, kana karışan PGF2a ağrı dışında da bazı başka şikayetlere neden olabilir. Bulantı, diare,
senkop, başağrısı, terleme ve taşikardi bu şikayetlerin başlıcalarıdır.
Tedavi
1. Prostaglandin sentetaz inhibitörleri: İlk başvurulacak ilaçlardır. Menstürasyon başlamadan hemen önce
başlanması daha etkili olmaktadır. En az 2 gû'n kullanılmalıdır.
2. KOK: Ovulasyonu engellediği için primer disme-noreyi engeller. Kontrasepsiyon isteyen kadınlarda
uygulanılır. En az 4-6 ay kullanılmalıdır.
3. Tokolitik ajanlar: Teorik olarak bu ilaçlar, uterin kontraksiyonlarını engeller. Ancak pratikte |3 sempatikomimetiklerin uygulanması, primer dismeno-rede pek başarılı neticeler vermemiştir.
Buna karşın Ca antagonistleri primer dismenorede etkili olurlar ama yan etkileri fazla olduğu için pratik
kullanım alanları yoktur.
166
4. Presakral nörektomi: Presacral nörektomi veya sempatektomi rasyonel ve efektif bir işlemdir. Özellikle
çok şiddetli dismenorelerde kullanılır. Büyük bir cerrahi girişimdir ve komplikasyon riski taşır. Üstelik sonuç
da garanti edilemez. Cotte-operasyonu olarak da adlandırılır.
5. Servikal kanalın dilatasyonu, servikal stenoz veya internal os'un darlığının düşünüldüğü durumlarda
denenebilir.
6. Lokal sıcak tatbiki, sedatifler ve antispazmolitik ajanlar da yardımcı tedavi seçenekleri olarak kullanılabilinir.
Sekonder dismenore
• Periton
- Endometriozis
- Pelvik konjesyon sendromu: (Taylor sendromu)
• Över
- Ovaryan kist veya tümörler
• Fallop tüpleri
- Pelvik enflamatuar hastalık (Akut veya kronik)
• Uterus
- Adenomiyozis
- Uterin miyomlar
- Uterin polipler
- İntrauterin adezyonlar (Asherman sendromu)
- Konjenital malformasyonlar (Uterus bikornus, uterus septus , vs)
- Rahim içi araçlar
• Serviks
- Servikal stenoz
• Vajen
- İmperfore himen
- Transvers vajinal septum
En sık karşılaşılan sekonder dismenore nedeni en-dometriozistir.
Tedavi etyolojik nedene göredir
Şekil: Dismenorede tanı ve tedavi
167
ANOVULASYON
3 aydan daha uzun bir süre ovulasyon olmaz ise, anovulasyondan bahsedilir.
Anovulasyon, şu 3 durum ile klinik olarak karşımıza çıkar.
1.
Disfonksiyonel uterin kanama: (Anovulasyon dis-fonksiyonel uterin kanamanın en sık nedenidir)
2.
Amenore
3.
Hirsutismus
Kronik anovulasyonda en önemli şikayet infertili-te en önemli risk faktörü ise endometriyum ve meme
kanseridir. Patogenez
Normalde ovulasyonun olabilmesi için, menstrüel siklusun her seviyede (Hipotalamus - Hipofiz - Över aksı)
normal olması, negatif ve pozitif feed-back mekanizmalarının kusursuz çalışması gerekmektedir.
Bu sistem içerisinde herhangi bir bozukluk veya sistemi indirekt etkileyen organ ve dokulardaki patolojiler
anovulasyona neden olabilmektedirler.
Etyoloji
A) Santral defektler
Santral defektler arasında en sık görüleni prolak-tinomalardır. Aşırı ve kontrolsüz hiperprolaktinemi
GnRH'ı süprese eder ve pulsasyonunu bozar.
Bu bozukluğun derecesine göre
1. Anovulasyon
2. Amenore
3. Korpus luteum yetersizliği ortaya çıkar
B) Anormal feed-back
2 nedene bağlı olarak gelişebilir.
1. E2 siklus başında FSH'ı artıracak kadar azalmazsa
2. E2 preovulatuar dönemde LH pikini oluşturacak kadar yükselmez ise
Bu prensipler dahilinde, anormal 'feed-back'e neden olabilecek durumları şu şekilde irdeleyebiliriz
1- FSH stimülasyonun kaybı
a) Devamlı Östrojen sekresyonu
Herhangi bir nedenle sürekli östrojen sekresyonu varsa, sürekli FSH baskısı da oluşur. Yani negatif feed-back, E2
azalmadığı için sadece FSH'ı baskılamakla kalır. Burada E2 ovarial folikülden salgılanamaz. Çünkü
baskılanmış FSH folikül geliştiremez. Bu nedenle östrojen kaynağı folikül dışında aranmalıdır.
Örneğin, gebelikte plasental östrojenler FSH'ı baskılar ve yeni folikül geliştirmesini engeller. Yani yeni ovulasyonları engeller.
Överin östrojen salgılayan tümörleri ve nadiren östrojen salgılayan adrenal tümörler de, FSH'ı baskılar ve
anovulasyona neden olur.
b) Anormal östrojen klirensi ve metabolizması
Tiroid ve karaciğer hastalıklarında östrojenin klirens ve metabolizmasında değişiklikler olur. Bu da kandaki E2
düzeyini etkiler.
Özellikle hipo ve hipertiroidide, değişen sadece Östrojenin metabolik klirensi değil, çeşitli steroid hormonların
periferik değişim hızı da etkilenir. Hassas siklus sisteminde dengeler bozulur. Anovulasyon ortaya çıkar.
Hipotiroidi olgularında bu tabloya PRL yükselişi de ilave olur. PRL ölçülürken bu açıdan TSH'da ölçülmeli
ve bir hiperprolaktinemi arkasına gizlenmiş hipotiroidi de araştırılmalıdır.
168
c) Ekstraglandüler östrojen yapımı
Periferik östrojen yapımı, kanda sirküle eden androjen miktarına ve periferik yağ dokusu miktarına önemli
ölçüde bağımlıdır.
Adrenalden salgılanan androjen miktarları arttığı zaman, bunlar periferik yağ dokusunda Östrojenlere
dönüşür.
Fizik ve psişik problemler, adrenal kaynaklı androjenleri artırır. Bu durumda periferik östrojenler yükseleceği için
FSH baskılanacak ve anovulasyon oluşacaktır.
Öte yandan, yağ dokusu arttığı zaman, AS'den östrojenlerin yapımı da önemli ölçüde artar. Ve yine FSH
baskılanır.
2- LH stimülasyon kaybı
Gonadal disgenezis veya ovarial yetersizlik olgularında, överden salgılanan östrojen miktarları çok
düşüktür. Hiçbir zaman da yükselip LH pikini oluşturamazlar. Netice anovulasyon ve amenoredir.
Perimenopozal kadınlarda da, yeterli östrojen sentezi, foliküler aktivitede ve foliküler FSH-LH reseptörlerinde yetersizlik olduğu için yapılamaz.
Her iki durumda da netice E2 piki olamayışı ve anovu-lasyondur.
C- Lokal ovariyal etkenler
Lokal otokrin parakrin faktörler, folikû'l içerisindeki FSH reseptörlerini artırmak sureti ile, folikülün FSH'a
duyarlılığını artırır.
Neticede geç foliküler fazda artmış inhibin kandaki FSH miktarını düşürse de, artmış bu duyarlılık foliküler
atreziyi engeller.
Buna ilaveten, bu faktörler LH reseptörlerinin FSH tarafından artırılmasını da sağlayarak, folikülün siklus ortasında
LH pikine cevap vermesini mümkün kılar.
Eğer bu sistemde bir değişiklik olursa, anovulasyon ortaya çıkar.
Örneğin, endometrioziste, FSH ve LH reseptörlerinde kantitatif veya kalitatif değişiklikler olabilir. Keza
enfeksiyonlar da bunu etkiler. Netice anovulas-yondur.
Ayrıca, lokal ovarian androjenlerin artışı, foliküler atre-ziye neden olabilir.
Şişman kadınlarda, SHBG miktarı düşüktür. Bu
serbest androjenlerin artması demektir. Yine şişmanlarda periferik testosteron yapımı artmıştır.
Şişmanlarda, ovarian stromada androjen yapımını uyaran hiperinsülinemi oluşabilir. Bu farklı nedenler ile artmış
androjenler foliküler atrezi ile sonuçlanır.
HAIR-AN ve PKOS bu olaylara birer örnektir.
Aslında bu karışık ve grift sistemi basite indirgersek, Anovulasyonun tek bir faktöre bağlı olmadığını görürüz.
Bu faktörleri de 3 başlık altında toplayabiliriz.
•
Över yetersizliği
Överde folikû'l yoktur. Ya da FSH ve LH reseptörleri yetersizdir.
•
Santral yetersizlik
Hipotalamus veya hipofizde kusur vardır
•
Anormal feed-back
Hastada asenkron FSH-LH veya asenkron östrojen yapımı vardır
169
Pratik olarak anovulasyona neden olan 6 durum vardır
• Hiperandrojenemi
• Hiperprolaktinemi
• Anormal yağ dokusu miktarı
• Stres
• Hipo-Hipertiroidi
• Hiperinsülinemi
• Infertilite
• Disfonksiyonel uterin kanama
• Amenore
• Endometrial
hiperplazi ve endometriyum kanserinde artış
• Meme kanserinde artış
• KVS hastalıklarında artış
• Hirsutismus
• PKOS
• Hiperinsülinemi varsa diyabet riskinde artış
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA
Organik bir nedene veya anatomik bir lezyona bağlı olmadan gelişen kanamalara disfonksiyonel uterin kanama
denilir.
Bir diğer deyişle, hormonal dengede bozukluklar sonucu ortaya çıkan kanamalardır
Disfonksiyonel uterin kanamaların çoğunluğu anovu-lasyona bağlıdır. Bu durumda kanamaya neden olan
hormon östrojendir.
Çok az bir kısmı ovulasyonlu sikluslarda ortaya çıkar. Bu durumda kanama nedeni progesteron olur.
Disfonksiyonel uterin kanamalar başlıca 4 grupta toplanır
1) Östrojen çekilme kanaması
Vücutta bir süre östrojen artar ve sonra birden kesilirse ortaya çıkan kanamadır. Genellikle 4-5 gün gibi makul bir
sürede sonlanır. Buna örnek vermek gerekirse
•
Bir kadına bir süre östrojen verip kesmek
•
Ovulasyon Kanaması (E2 pikine bağlı)
•
Bilateral ooferoktominin foliküler fazda yapılması
•
PKOS
•
Yeni doğanda, annenin östrojeninden kurtulmuş kız çocuklarında görülen ve doğumdan sonraki 5-6. günlerde
ortaya çıkan lekelenme tarzında birkaç gün süren kanamalar görülebilir.
2) Progesteron çekilme kanaması
Bu kanamanın olabilmesi için, endometriyumun ös-trojenler ile hazırlanmış olması gerekir.
Adet kanaması fizyolojik bir progesteron çekilme ka-namasıdır. Adetleri öne almak veya geriye itmek için
sıklıkla progesteron çekilme kanamaları kullanılır. Bunlara örnek vermek gerekirse:
1- Endometriyumu östrojenle hazırlanmış bir kadına belli bür süre progesteron verip kesilmesi
2- Korpus luteumun operasyon ile çıkarılması
3) Östrojen Kaçak (yıkılma-yetersizlik-kırılma) kanaması:
Disfonksiyonel uterin kanamaların tartışmasız en sık görülen tipi budur.
İster yüksek, ister düşük seviyede sürekli östrojen alınması durdurulamayan ve giderek şiddetlenen kanamalara
neden olur. İşte anovulasyon varlığında, endomet-riyum sürekli olarak östrojen etkisinde kalacağı için bu
kanamalar ortaya çıkar.
170
Menarşı takip eden ilk yıllarda, anovulasyon sıklıkla görüldüğü için, ortaya çıkan juvenil kanamalar bu gruba
girer.
Ayrıca menopoz öncesi şiddetli kanamaları da bu grupta incelemek gerekir. Ultrasonda, endometrial çizginin
kalınlaşmış olması tanı koydurtur.
4) Progesteron kaçak kanaması
Östrojen - progesteron dengesinin progesteron lehine bozulması bu kanamaları ortaya çıkarır.
Halban hastalığında, Minipill, levongestrel ve
MPA kullanımında görülür.
Östrojen kaçak kanaması kadar tehlikeli değildir.
Eninde sonunda spontan olarak kesilir. Çünkü progesteron fazlalığı sonucu giderek endometriyumda at-rofi
oluşturur.
Kanamayı takiben, eğer progesteron baskınlığı devam ederse, amenore gelişir.
Buna en iyi örnek depo provera (MPA) kullanımı gös-terilebilinir.
Gerçekten de MPA injeksiyonunu takiben başlangıçta bir düzensiz kanamalı devre geçirildikten sonra amenore
yerleşir.
Burada, ana fikir, östrojenin kendi reseptörlerini sürekli artırması, progesteronun da östrojen reseptörlerini sürekli azaltmasıdır. Bunun net sonucu, sürekli östrojen etkisi endometriyumda hiperplazi ve
buna bağlı kanama yaptırırken, sürekli progesteron etkisi, giderek endometriyumda atrofi yaptırır.
Sürekli anovulasyonu olan kadınlarda, sürekli proges-teronla karşılanmamış östrojen etkisi var demektir. Bu
kadınlar ileride endometriyum kanserine de adaydırlar.
POLİKİSİK ÖVER SENDROMU (PKOS)
Polikistik över bir belirtidir, bir hastalık değildir. Neyin belirtisidir?
Kronik anovulasyon ve lokal overial hiperandro-jeneminin belirtisidir.
Neden kronik anovulasyon?
Menstrüel siklusun ilk günlerinde FSH yeni bir folikül oluşturmak için artmıştır. Otokrin ve parakrin faktörlerde,
seçilen folikülün FSH'a duyarlılığını artırmaya çalışmaktadır.
Buradaki amaç, folikül içerisindeki mikro çevrede, varolan androjen üstünlüğünü, E2 yaparak, östrojen üstünlüğüne
çevirmektir. Çünkü E2 piki olacak ve bu da LH pikini oluşturacaktır. LH piki ovulasyona neden olacaktır.
Başarılı bir E2 piki için, şu şartlar gerekir.
1- Erken folükü'ler dönemde, immatür foliküllerin, granuloza hücrelerinden aktivin salgılan
ması:
• FSH aromatizasyonunu artırır
• Androjen yapımını baskılar
• FSH ve LH reseptörlerini artırır.
2- Geç foliküler dönemde inhibin salgılanması:
• FSH'ı baskılama
• Androjen sentezini uyarma
• Böylece dominant foliküle daha fazla E2 prekürsörü sağlama
171
3- Yeterli IGF-I: LH'ın androjen sentezi için kullandığıaracı.
Bu sayılan şartların herhangi bir şekilde bozulması, anovulasyon ile sonuçlanmaktadır. Bu anovulasyon uzun
süre devam ederse polikistik överler ortaya çıkmaktadır.
PKOSda, siklusta dalgalı ve değişken olan normal hor-monal profil, yerini tekdüze bir gonadotrop ve seks
steroidleri profiline bırakmaktadır. Etyolojide çeşitli varsayımlar vardır ama etyoloji zaten çok da önemli
değildir. Bu varsayımlar:
1) GN-RH supresyonu (stres, hiperprolaktinemi): Pri-mer hipotalamik disfonksiyon
2) Anormal feed-back
•
E2'nin FSH'ı artıracak kadar düşmemesi
•
E2'nin LH'ı artıracak kadar yükselmemesi
Her ikisi de sürekli, tek düze östrojen salgısı demek-tir. Ör: Hipotiroidi, periferik yağ dokusunda artma veya LH
uyarısının kaybı gibi.
3) Lokal Ovarial Etkiler: Endometriozis-enfeksiyon-lar-reseptör hassasiyeti kayıpları vs.
4) Periferik insülin rezistansı
Neden ne olursa olsun olay değişmez. O da, lokal hi-perandrojenemidir. Çünkü FSH uyarısı ile oluşan aromatizasyonda, preküsör görevini androjenler yapar. Ama bu etki için düşük miktarda androjen gerekir.
Eğer androjen konsantrasyonu artarsa, bu defa granuloza hücreleri, androjenleri, daha etkin olan 5 a türevlerine
dönüştürmektedir. Bu 5 a türevleri östrojenlere dönüşemez.
Üstelik FSH"ın LH reseptörlerini oluşturmasını da engellemektedir. Böylece dominan folikül oluşmadan, follikül
atrezisi oluşmaktadır. PKOS'da gelişmeye başlayan ve atreziye uğrayan folikül sayısı iki misli fazladır. PKOS'da
hormonal tablo ve fizyopatoloji Hiç unutulmayacak şey; cevapsız granuloza hücreleri ve çok aktif teka
hücreleridir.
1. E2 (östrodiol): Foliküllerden, erken foliküler fazdaki seviyesinde salınır. Buna karşın AS ve testosteron
artmış bir şekilde salınır. Testosteron karaciğerde yapılan SHBG miktarını azaltır. Böylece hem kendisi-nin hem
E'nin, kandaki seviyesini yükseltir.
2. E periferde AS'den aromatizasyonla olmaktadır. Kandaki seviyesi E2 den fazladır.
3. Kanda sürekli bulunan E^ ve E2, hipofiz ön lobu-nun GnRH'a karşı duyarlılığını değiştirir. Kandaki yüksek
östrojen değerleri, hipofiz ön lobundan, FSH'ı (-) feed-back ile baskılarken, LH'ın salınımını artırır. Ayrıca
PKOS'larda artmış inhibin seviyesi FSH'ı baskılarken, artmamış progesteron seviyesi LH'ı baskılayamaz.
Bundan ötürü LH seviyesi FSH'ın 3 misli olur.
4, SHBG yapımını azaltan testosteron, kandaki serbest seviyesini yükseltir. Öte yandan, överde teka interna
hücrelerinden de üretimi artmıştır. Böylece kandaki serbest ve bağlı seviyesi artar. Bu bir yandan folikül
atrezisine, bir yandan da hirsutismusa neden olur.
5. FSH tamamen baskılanmamış olduğundan, yeni foliküllerin gelişmesine neden olur. Ama onların tam
maturasyona uğramasını da sağlayamaz. 6-8 mm çapında çoğul folikül kistleri oluşur.
6. Bu foliküller, yüksek LH etkisiyle lüteinize olmuş, hiperplastik teka hücreleri ile çevrelenmiştir ve yüksek
miktarda androjen salgılarlar. Üstelik granüloza hücreleri dejenere olup gerilerken, teka hücreleri överin
stroma tabakasına katılarak yaşamlarına devam ederler. Böylece ovarial stroma kalınlaşır.
7. Sebebi tam açıklanamayan bir olgu da, sürrenal korteksinden , DHEA-S'ın %50 vakada niçin arttığıdır?
Çünkü ACTH salgısında hiçbir bozukluk yoktur.
8. Bazı PKOS sendromlu vakalarda, insülin reseptör defektine bağlı hiperinsülinizim, periferik glukoz alımında
bozulma, akantozis nigrigans birlikte görülmektedir. (Bk.Kısa Kısa 28)
9. Progesteron seviyesi düşük olmakla birlikte 17. hid~ roksi progesteron, DHEA da yüksek bulunmaktadır
172
Tipik Över Görünümü
•
Överler bilateral daha büyüktür. (2-2,8 kat)
•
Korteksde, 3 misli, tunica albuginea'da %50 kalınlaşma vardır. Tunica, sedefimsi beyaz renktedir. Subkortikal
stroma 5 misli kalınlaşmıştır.
•
Primordial folikül sayısı aynıdır. Fakat gelişen ve atreziye uğrayan folikül sayısı 2 kat artmıştır. Her över 20200 arası kistik folikül içerir.
Tedavi
Tedavide temel prensip gebelik istenip istenmemesine göre değişmektedir. Gebelik isteniyorsa FSH yükseltilmeli,
gebelik istenmiyorsa LH baskılanmalıdır.
•
FSH seviyesini artırmak (Ör: Klomifen)
•
VVedge rezeksiyonu (androjenleri azaltmak)
•
Adrenal androjen salgıları da yüksekse glukokor-tikoidler
•
Ovulasyon İndüksiyonu
•
KOK (LH seviyesini düşürtmek Ovarial steroid sentezini azaltmak)
•
Sipretekon asetat
PKOS' da klinik
• Oligomenore-amenore-disfonksiyonel kanama
• Hirsutismus (%70): Kliniğe kıllanma nedeniyle başvuran hastaların yarıya yakını PKOS'dur.
• Obezite: Hem kliniğinde, hem etyolojisinde rol oynar. Etyolojisi:
- Periferde aromatizasyonda artış
- SHBG miktarında azalma
- Överin stromasında androjen sentezini uyaran insülin düzeyinde artış
• İnfertilite
• Akne
• Endometriyum kanseri ve meme kanseri insi-dansında artış
• Diabet riskinde artış
• Kalp damar hastalıklarında artış
• Över yapısında değişiklikler
• Hiperprolaktinemi (%13 vakada) genellikle DHEA-S artışı ile birliktedir.
• LH/FSH oranının 3 olması
173
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (WHO) Kombine Oral Kontraseptif Kullanım Kriterleri
2. GÜVENLE KULLANILABİLİR
- Menarş ile 40 yaş arası Başağrısı (migren
hariç) Abort sonrası Ektopik gebelik öyküsü
Jinekolojik ameliyat öyküsü
-
Postpartum 21. günden sonra (emzirmeyen)
-
Düzensiz menstrüel kanama
-
Dismenore
-
Endometriozis
-
PID öyküsü veya varlığı
-
-
Hafif hiperlipidemi
-
Orak hücreli anemi
-
Tip ı ve Tip 2 diyabet (komplikasyonsuz)
-
Safra kesesi hastalığı (öpere ya da asempto-
- matik)
3) TERCİH EDİLMEMELİ
- 35 yaş üzeri, günde 15 sigaradan az içen
-
Migren (35 yaş üstü, fokal nörolojik bulgu
yok)
Ailede meme kanseri öyküsü
-
Postpartum 6 hafta 6 ay arası (emziren) ve
-
Servi kal erezyon
-
postpartum ilk 21 gün (emzirmeyen)
-
Myoma uteri
-
Meme kanseri öyküsü
-
Ailede Endometrium veya över kc
-
Hafif hipertansiyon (TA < 160/100 mmHg)
-
nseri öyküsü
-
Ağır hiperlipidemi
-
Gestasyonel trofoblastik hastalık Gestasyonel
diabet öyküsü
-
Semptomatik safra kesesi hastalığı
-
KOK kullanımı esnasında sarılık öyküsü
-
öyküsü
-
Siroz (Kompanse)
-
Tiroid hastalıkları
-
Abort sonrası
-
Epilepsi
-
-
Viral hepatit (taşıyıcı, aktif değil)
-
Şistozomiyazis
-
Sıtma
-
Demir eksikliği anemisi
-
Talasemi
-
Tüberküloz Varis
-
Antibiotik kullanımı (Rifampisin, hariç)
-
Griseofulvin
-
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve mış olanlar
-
HIV riski art-
-
HIV pozitif ya da AİDS
Bazı ilaçların kullanımı : barbitüratlar,
Fenitoin, Karbamazepin, Rifampisin,
Griseofulvin.
4) KESİNLİKLE KULLANILMAMALI
- 35 yaş üzerin günde 15 sigara veya fazlasını
-
içen kadın
-
Migren (lokal nörolojik bulgu mevcut)
-
Gebelik varlığı veya şüphesi
-
Postpartum ilk hafta (emziren)
-
Meme kanseri varlığı
-
Orta ağır hipertansiyon (TA > 160/110
mmHy)
-
Derin ven trombozu öyküsü veya varlığı
-
iskemik kalp hastalığı öyküsü veya varlığı
40 yaş ve üzeri
-
İnme (SVH) öyküsü
-
Obezite
-
Hipertansiyon ile birlikte vasküler hastalık
-
35 yaş altında sigara kullanımı
-
varlığı
-
Migren (35 yaş altı ve fokal nörolojik bulgu
-
-
yok)
Vasküler kamplikasyonlu veya 20 yıldan
uzun
-
Preeklampsi öyküsü
-
süren diyabet
Postpartum 6. aydan sonra (Emziren)
-
Aktif viral hepatit
-
Serviks Ca
-
Dekompense siroz
-
Yüzeysel tromboflebit
-
Karaciğer tümörü
Komplike olmıyan kalp kapak hastalığı
-
Komplike kalp kapak hastalığı
2. GENELLİKLE KULLANILABİLİR
-
-
-
174
UZUN ETKİLİ HORMONAL KONTRASEPSİYON
MPA (medroksiprogesteron asetat) - 3 ay
NET - EN (noretinaron enantat) - 2 ay
NOR-PLANT (levongestrel) subdermal - 5 yıl
MESİGYNA (noretisteron enantat + östradiol valerat) - 1 ay
Uzun etkili hormonal kontrasepsıyonda ostrojenler tek başlarına kullanılamazlar. Çünkü östrojen kaçak kanaması yaparlar. Progesteronlar tek başlarına veya Östrojen ile kombine edilerek kullanılırlar.
1)
MPA : Depot - Provera - 150 mg i.m.
Özellikle östrojen kullanımının kontrendike olduğu durumlarda kullanılırlar. Effektif kontrasepsiyon süresi -150
mg için- 4 aydır. Ama 3 ayda bir yapılırlar. Bu yüzden % 100 koruma sağlarlar. Bir başka önemli nokta da,
vücuttan tamamen atılabil-meleri için 6-8 ay gereklidir. Yani enjeksiyonlara son verildikten sonra
ovulasyonların geri dönmesi için bu kadar bir sürenin geçmesi gerekir. MPA, esas olarak LH pikini engeller. Ama
FSH'ı aynı güçte engellemediği için folikül gelişimi bir miktar devam eder. Vücutta hipoöstrojenemi olmaz.
KOK'lardaki gibi, östrojen seviyeleri 6-8. gün seviyesinde kalır. MPA ilaveten endometriyumda giderek artan
oranlarda atrofi yapar ve implantasyona olanak vermez. Ayrıca servikal mukus yapısını koyulaştırır, miktarını
azaltır, elastikiyetini bozar. Bu şekilde sperme geçit vermez.
Yan Etkileri
MPA Kullanımında özellikle dikkate alınması gereken 5 durum vardır. Bunlar;
1- Tromboemboli: MPA'nın tromboemboli riskini artı-rıcı bir etkisi yoktur. Bu nedenle, daha önce tromboemboli
geçirmiş kişilerde kullanılabilinir. Ama aktif tromboembolik olaylarda yine de kullanılmamalıdır.
2- İskemik kalp hastalığı: HDL'yi sürekli azalttığı için bu hastalarda artışa neden olur.
3- Meme kanseri: Meme kanserine karşı koruma sağlamaz. Hatta köpeklerde yapılan çalışmalarda, uzun etkili
progesteronlar ile meme kanseri oluşturulabilmiştir.
4- Osteoporoz: Uzun süreli kullanımda osteopo-roz riski artar.
Serbest kortizol artışına bağlı olarak gelişebilir.
5- Cushingoid yüz: Serbest kortizol artışına bağlı olarak gelişebilir.
KOK'lara tercih edilmesi gereken durumlar
• Geçirilmiş tromboemboli
• Emziren kadın
• İleri yaşta ve sigara içen kadın
• Konjenital kalp hastalığı olan kadın
• Miyomu olan kadın
• Orak hücre anemisi olan kadın
• İlk enjeksiyonda, endometrial atrofi gelişi n-ceye kadar düzensiz progesteron kaçak kanaması yapar.
• Baş ağrısı (% 20)
• Kilo artışı
• Depresyon
• Fertilitenin gecikmesi
• Memelerde hassasiyet
Kullanılmaması gereken durumlar
• Miyokard enfraktüsü geçirmiş olanlar veya koro-ner iskemik hastalığı olanlar
• Aktif veya kronik karaciğer hastalığı olanlar
175
• Meme kanseri veya genital kanseri olanlar
• Akut tromboembolik olay
Rölatif Kontrendikasyonlar
Kontrendikasyonları
Depresyon
• Diabet
• Hipertansiyon
• Fonksiyonel över kisti
Fetus üzerinde hiçbir teratojenik etkisi veya androje-nik etkisi yoktur.
• Gebelik
• Akut ve kronik karaciğer hastalığı
• Tanı konmamış anormal vajinal kanama
• Tromboembolik olay
• Koroner arter veya serebrovasküler hastalık
• Orak hücreli anemi
• Meme kanseri ve diğer hormon bağımlı kanserler
2) Net-En (noretinaron enantat)
2 aylık enjeksiyonlar şeklinde kullanılır. MPA gibi yan etkilere sahiptir. Gebelik ihtimali 1/100'den azdır.
3) Nor-plant (Levongestrel)
İçerdiği hormon yani Levongestrel uzun yıllardır KOK' lar içerisinde emniyet ile kullanılan bir progesterondur.
Kolun üst ve iç bölümüne, subdermal olarak 6 tane 36 mg'lık Levongestrel içeren silastik kapsül yerleştirilir.
Yerleştirme işlemi siklusun ilk 7 gününde yapılır.
Postpartum uygulama 6. haftada, postabortal uygulama ise hemen yapılır. Uygulamayı izleyen ilk 24 saatte
kontraseption etkisi başlar. Ve 5 yıl devam eder. Bu sürede gebelik olasılığı 1/100 kadardır.
Etki mekanizması
• LH pikini baskılar.
• Servikal mukusun sperme geçit veren yapısını değiştirir.
• Endometriyumda atrofi yapar.
Kullanıldığında dikkatle izlenmesi gereken durumlar
• Diabet
• Hipertansiyon
• Migren
• Depresyon
• Memenin fibrokistik hastalığı
• Adet kanamasının uzun sürmesi, lekelenmeler ve amenore
• Baş ağrısı - baş dönmesi
• Akne
• Kilo alma
• Memelerde hassasiyet
• Hirsutismus veya saç dökülmesi
• Fonksiyonel över kisti
MPA'dan en büyük farkı çıkarıldıktan hemen sonraki siklusta fertilitenin geri dönmesidir. Kimlerde
kullanılmalıdır
176
• Östrojen kullanımı sakıncalı olanlarda
• Emzirenlerde
• İleri yaştaki kadınlarda
• Uzun süreli koruma isteyenlerde
4- Mesigyna (Noretishteron enantat + Östradiol Valerat)
İlk ampul siklusun birinci günü, takip edenler ise 30 günlük intervaller ile yapılır
Etkileri, yan etkileri, kontrendikasyonları aynen KOK gibidir
5) Progesteron içeren RİA'lar
• Progestasert içerenler: Total 38 mg progestasert içerirler. 1 yıllık koruma sağlarlar.
• Aktif viral hepatit Levongestrel içerenler: (L-Ng -20): 5 yıllık koruma sağlarlar.
6- Progesteron içeren vajinal halkalar
Genellikle levongestrel içerirler
Hipertansiyon ve tromboz riski yoktur.
KISA... KISA...
1)
20
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
OK'ların, Meme kanserini azalttığı, artırdığı veya değiştirmediği yönünde bugün için kesin bilgi yoktur. Ancak
bazı iddialar vardır.
Bunlar:
yaşın altında ve hiç doğum yapmadan OK kullanımı başlamışsa ve bu kullanım 4 yılı geçmişse, risk faktörü
artmaktadır. Eğer doğum yapıldıktan sonra kullanılmaya başlanmışsa risk artmaz.
OK kullanımı, 20-35 yaş arası meme kanserini artırır. 35-44 yaş arası değiştirmez., 45-54 yaş arası ise
azaltır
OK kullananlarda meme kanseri oluşmuşsa, tümör daha düşük grade olmakta, lenf yayılımı daha az olmakta,
mortalite daha düşük olmaktadır.
OK'lara karşı tek hepatit kontrendikasyonu, karaciğerin akut veya kronik kolestatik hastalığıdır. Siroz ve
geçirilmiş hepatit tekrar alev
lenmez.
Karaciğer hastalığının akut evresi geçer geçmez OK'ya devam edilebilinir.
Uzun süre OK kullananlarda karaciğerde peliozis adenom ve lokal nodüler hiperplazi gelişebilir. OK
kesilince bunlar gerileyebilir.
Tanıda BT en iyi yöntemdir.
Hepatosellüler karsinomun oluşumunda OK'lar sorumlu değildir.
OK'lar, karaciğerde, cholestasisi, vaskülarizasyonu, mikrozomal enzim yapımında artışı thrombogenezi, kan
damarlarında kalınlaşmayı ve tümör gelişimini hızlandırır.
OK'lar, B6 başta olmak üzere tüm B vitaminlerini, C vitamini ve folik asidi azaltırken bir tek A vitaminini
artırır. Azalanların takviyesi bir fayda sağlamaz.
OK'lar, özellikle progesteron içeriklerine bağlı olarak insüline karşı periferik direnci artırarak, hem kan
glükozunu, hem insülin miktarını artırır. Gebeliğinde gestasyonel diabet tanısı almış olanlarda açık diabet
gelişene kadar OK kullanımına izin verilmelidir.
Çünkü insülin ve glukoz artmış olmasına rağmen, bu hastalarda OGTT değişmez.
OK'lardaki östrojen, kortizol bağlayan globülin olan transkortini artırır. Ama buna rağmen OK kullananlarda
kandaki serbest kortizol artar. Bunun 2 nedeni vardır;
a)
Östrojen karaciğerin kortizolü metabolize etme yeteneğini azaltır.
b) Progesteronun kendisi transkortine bağlanır.
OK kullanımı sırasında hamile kalanlarda, konjenital malformasyon
riski artar mı?
Bunun cevabı kesin değildir ama 3 anomali ile
ilişkilendirilmektedirler.
a) Kardiyak
b) Ekremite kısalığı
c)
VACTERL kompleksi
Uzun süre OK kullanılmış ve kesilmişse, fertilitenin tam olarak geri dönmesi ne kadar zaman alır?
Aslında, bu soruya da kesin cevap vermek zordur. Çünkü OK kullananlar, haplarını almayı unutunca hamile
kalabilmektedirler. Bununla birlikte, OK bırakıldıktan sonraki ilk 3 ay içinde, konsepsiyon oranı düşüktür.
177
Tam normale dönmesi için 24 ay gibi bir zamandan bahsedilmektedir. Buna karşın OK kesildikten kısa süre
sonra hamile kalanlarda iki misli artmış dizigotik ikizlik tespit edilmiştir.
9) OK'ların, laktasyon devrinde kullanılmaları, özellikle 3. aydan sonra gerekebilir.
Ancak, KOK'lar, laktasyon süresini, miktarını ve sütün kalitesini azaltır. Bu yüzden, sütün kalitesini ve
miktarını artıran Minipil laktasyon esnasında güvenle kullanılabilirler. Postpartum oral kontraseption için,
3'ler kuralı vardır. Buna göre, emzirme düşünülüyorsa 3 ayda, düşünülmüyorsa 3 haftada, OK başlanır.
10) OK'lar, PİD'ye ve cinsel ilişki ile geçen hastalıklara karşı koruma sağlar. Bunun nedeni
1.
Servikal mukusun kıvamının artırılması
2.
Mens kanı miktarının azaltılmasına bağlı olarak uterus içi kültür ortamının azalması
olarak gösterilmektedir. Ancak OK kullananlarda 2 hastalığın artışı göze çarpar.
1.
Kandida
2.
Klamidya
Birincinin nedeni, OK'ların vajen epitelini deprese etmesi olarak yorumlanırken, 2. ye yorum
getirilememektedir. Buna karşın viral ve cinsel yol ile geçen hastalıklarda OK'lar değil, bariyer yöntemleri en
iyi koruyucudurlar.
11) OK'lar 40 yaşın üzerinde kullanılmalı mı?
Çünkü bu yaşlarda, hem anovulasyonlar başlar, hem ovum kalitesi düşer, hem de kardiyovasküler hastalıklar
artar. Son zamanlarda, bu kadınların sigara içmeyenlerinde, OK kullanımının faydalı olduğu anlaşılmıştır.
Ancak majör risk trombüsdür ve bu östrojen miktarı ile ilgilidir. Östrojenlerin bu devrede 30 pg. altında olması
gerekir. Östrojen tedavisi kontrendike ise Minipill veya MPA kullanımına geçilir. Sorun, OK tedavisinden
HRT tedavisine ne za-man geçileceğine nasıl karar verileceğidir. Çünkü en düşük dozdaki OK'da dahi
HRT tedavisinde uygulanan östrojen dozundan 4 kat fazlalık söz konusudur. Buna göre kutu bittikten sonraki
5-7 günde FSH bakılması ve 30 IU geçmişse, HRT'ye geçilmesi önerilir.
12) MPA'nın, siklusun ilk 5 günü veya postpartum 5-6 gün yapılması kesin koruma sağlar. Son enjeksiyondan 9
ay sonra da ovulasyonlar başlar. Ancak eğer çok uzun süre kullanılmışsa gebelik 12. aya kadar uzar.
MPA'nın en sık görülen yan etkisi baş ağrısı dır ve %20 hasta bu nedenle Depo-Provera'yı bırakır. İkinci
sıklıkla görülen yan etkiler ise kanama düzensizlikleridir. Genelde ilk enjeksiyondan sonra progesteron
kırılma kanamaları, enjeksiyon devam ettikçe de oligomeno-re ve amenore görülür. Mastolji, galaktore ve
akne sık görülen yan etkisidir. Aknede SHBG yapımını azaltarak testosteron seviyesini yükseltmesi söz
konusudur. Depresyon ve şişmanlama sık görülür.
13) MPA uygulaması meme kanseri riskini azaltmaz veya artırmaz.
Ama endometriozisi, PID ve ektopik gebelik riskini azaltır.
OK'ların aksine olarak laktasyonda iken süt miktarını artırır.
Konjenital kalp hastalığı, orak hücreli anemi, tromboemboli öyküsü ve 30 yaşın üzerinde sigara
içenlerde de rahatlıkla kullanılabilir.
Hatta orak hücreli anemide oraklaştırmayı azaltarak iyileşme sağlar.
HDL'yi düşünüp LDL'yi yükseltmesi olumsuz bir etki olarak, bugün için araştırma
safhasındadır.
MPA'da diğer ilgi çeken bir olay, bunu kullanan kadınlarda defeminizasyon bulgularının hiç görülmemesidir.
Bunun nedeni FSH'ı tam baskılayamayışı nedeniyle folikül büyümesini inhibe edememesi ve kandaki
östrojen düzeyini korumasıdır.
14) Norplant (Levongestrol) 6 x 36:216 mg'lık uygulanışı ile 5 yıllık bir koruma sağlar. Yan etkileri
aynen MPA'daki gibidir.
Ancak ondan 2 önemli farkı vardır.
a) Çıkarıldıktan sonra ilk 48 saat içerisinde, kandaki seviyesi ölçülemez. Dolayısı ile ilk ay içerisinde bile
hamile kalınır.
b) Levangestrolde folikül kisti oluşması ihtimali normale göre 8 misli artmıştır. Bazen operasyon bile
gerekebilir. Bunun nedeni tam baskılanmamış FSH ve engellenmiş LH pikidir.
15) Ektopik gebelik riskini, düşük doz progesteron içeren minipiller, progesteronlu RİA'lar, progesteronsuz
RİA'lar artırır ama MPA ve Le-vongestrel kullanımı azaltır.
16) KOK'ların osteoporoza karşı koruma sağladığı bir gerçektir. Ama aynı şeyi MPA ve Levonorgestrol gibi
uzun etkili progestagen ajanlar için söylemek mümkün değildir.
Çünkü her ikisi de kan östrojen düzeyinde azalma ve kortizon düzeyinde artma yaparlar. Bu da kullanıldıkları
süre zarfında kemik kaybı yapıyorlar demektir. Bu kemik kaybı acaba ileride osteoporozun artmasına neden
mi olacaktır?
17) MPA ve Levongestrol, cinsel yol ile bulaşan viral ve bakteriyel hiçbir ajana karşı
koruma sağlamaz. Üstelik, Levonorgestrol kullananlarda artmış genital herpes
enfeksiyonları tespit edilmektedir.
18) OK kullananlarda, eğer karaciğerin mitokondrik enzim aktivitesini artıran rifampisin, fenitoin, primidon,
karbamazepin ve griseofulvin gibi, ilaçları kullanma zorunluğu ortaya çıkarsa, OK'ların Metabolizması
hızlanır. Ve etkileri azalır. Bu durumda kesilmelidirler.
Buna karşın, klordiazepoksit (Librium), trisiklik antidepresanlar ve teofilinin de etkisini artırırlar. Epilepsi veya
antikonvülzif tedavi görenlerde, bu durumda, OK etkinliği azalırken, antikonvülzif ilaçların etkisi artar
178
19) Kıl folikülü epidermis derivesi olarak, 8. gebelik haftasında oluşur. Kolonlar halinde, epidermis bazal
tabakası, dermişin içine ilerler. Dermal papilla adı verilen mezodermal tabaka ile karşılaşır. Ve dermal
babillayı uru (bulp) ile sarar. Kolon delinir ve pilasebase aygıtı (kıl folikülü Sebase glandlar + m. errektör
pili) oluşur. 22. haftaya gelindiğinde yeni kıl folikülü oluşmaz.
Kıl folikülü sayısı cinsiyete göre değişmez ama ırka göre değişir. Bu fark 5 a redüktaz enzim aktivitesi ile
ilgilidir.
20) Kıl gelişimi 3 aşamadan geçerek tamamlanır.
•Anajen (büyüme): Kıl tam uzunluğunu kazanıncaya kadar devam eder.
Katajen: Hızlı gerileme veya geçiş dönemi (melanin üretiminin bitişi ile başlar)
•Telojen (istirahat dönemi). Böylece yeni folikül sürekli büyürken, eski kılın yerini yenisi alır.
21) İnsan vücudunda 3 tip kıl vardır.
Aseksüel KıllanGH'una bağımlıdır, (saç-kirpik-kaş-alt ve üst ekstremitelerin distal kısmı) Androjen etkisine
bağımlı değildir.
• Ambiseksüel Kıllar: Kadın ve erkekte benzerlik gösterirler. Ör: Pubis, aksiller, alt ekstremite, alt
abdominal kıllar. Steroid hormonların etkisindedirler.
Seksüel Kıllar: Testosterona bağlı, gelişen, sakal-bıyık, nazal kanal dışkulak yolu kıllarıdır.
Hirsutismus seks kıllarının artışı demektir.
Androjenler, saç hariç, kılların büyümes, pigmente olması ve kalınlığının artmasına neden olur.
Östrojenler ise tam tersi etki ile büyümeyi, pigmentasyonu ve kalınlaşmayı azaltır.
Isı da kıl büyümesini hızlandırır.
22) Genel olarak androjene cevap verecek dokuda, androjenler hücre içine girince, Testosteron 5 a R enzimi ile
DHT'ye dönüşür. DHT solubl reseptöre bağlanır. Ve bu kompleks nükleus içine taşınır. Reseptör tekrar
geriye döner.
Sadece kas dokusunda, testosteron, DHT'ye dönüşmeden etkili olur.
23) Androjen artımı için en hassas belirleyici hirsutismus dur. Bunu defeminizasyon ve son olarak da
virilizasyon izler. Ama akne ve yağlı ciltte artmış androjen aktivitesinin bir diğer göstergesidir.
24) 12-22 haftalık fetusta, ürogenital kıvrım ve tüberküllerden gelişen yapılarda, 5 a - redû'ktaz aktivitesi tespit
edilmiştir.
Bu, erkek ve kadında genital deride de, testos-teron'dan DHT oluşmasını sağlar ve her iki cinste miktarı
eşittir. Bu yüzden klitoris androjen etkisi altında kalırsa kolayca hipertrofiye uğrar.
25) DHT'nin periferik dokudaki metaboliti 3 a AS dır. Bunun idrardaki atılım ürünü ise 3 a
AS glukoroniddir.
Bu metabolitlerin artışı, periferik 5 a- redüktaz seviyesi hakkında bize bilgi verir.
Eğer testosteron (over-androjeni kaynaklı) ve DHEA-S (sadece adrenal) artmadan 3 a AS artmışsa tanımız
idiyopatik hirsutismus olacaktır.
26) Periferde androjenlerin birbirine çevrilmesinde ol oynayan 3 tane enzim
vardır. Bunlar:
1. 5a redüktaz -» Testosterondan DHT
2.
17-p" hidroksisteroid- dehidrogenaz AS'den Testosterona ve ^ B Eı'e
3.
Aromataz -* AS'dan E-j veT'den E2
27) Hirsutismusun ağırlığını saptamada bugün için, tüm dünyada en yaygın kullanılan skorlama Feri-man
Gallway ismini taşır; ve 11 bölgenin kıllanma miktarı 1 'den 4'e kadar belirtilir. 8-13 arası normal kabul edilir.
28) insülin reseptörlerine karşı otoantikorlar varlığında, hiperandrojemi açığa çıkmaktadır. Hele de bu kişi
şişmansa, hiperandrojemi oluşması daha da artar.
Peki, androjen üretimi ile insülin arasında ne gibi bir bağlantı vardır? Bunu 4 başlık altında
inceleyebiliriz.
a) İnsüline periferik direnç oluşunca, hiperinsülinemi ortaya çıkar.
b) insülin artmış, reseptörleri azalmış olunca, insülin, foliküllerdeki IGF-I reseptörlerine bağlanır. Çünkü
bu reseptörler kendi reseptörleri ile aynı yapıdadır. IGF-I reseptörleri uyarılınca LH'a karşı androjen
cevabını artırma özelliğine sahiptir. Böylece teka interna hücrelerinde testosteron ve AS salgılanmaya
başlar. Folikül içindeki lokal androjen artması anovulasyona neden olurken, testosteron artışı
hirsutismusa neden olur.
c)
Hiperinsülinemi, karaciğerde SHBG yapımını azaltır. Bu da kanda serbest E2 miktarını artırarak, FSH
süpresyonu sağlar. Netice ano-vulasyondur. SHBG azalınca ikinci olay testosteronun artmasıdır.
Netice hirsutismudur.
d) Hipernsülinemi karaciğerde IGF PB-I (insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı globülin) yapımını
azaltır. Böylece överde teka interna reseptörlerini artıran IGF-I miktarı artar. Netice daha çok AS ve
testosterondur. Bu da hirsutismus yapar.
Ayrıca artmış olan AS periferde daha çok testosterona dönüşür. Netice Hirsutismustur.
Hiperinsülinemisi ve artmış androjeni olan, bu bozuk glükoz toleresanslı kadınlarda sıklıkla android tipte
obezite ve / veya akantosis nigrikansa rastlanmaktadır. Buna HAIR-AN denmektedir.
Acantosis Nigrikans: Boyunda, kasıkta ve koltuk altlarında gri-kahverengi renkte, bazen verrüköz özellik
gösteren cilt lezyonlarıdır. Histolojik olarak bu lezyonlar hiperkeratozis ve papillomatozis gösterir. Hirsut bir
179
kadında AN görülünce, bu hiperinsülinemiyi akla getirir.
29) Son zamanlarda, hirsutismus tedavisinde, bir antifungal ajan olan ketokonazol da kullanılmaya başlamıştır.
Bu ajan, P-450 sitokrom enzimlerini ve özellikle 3 tanesini bloke etmektedir. Bunlar;
1.17 a Hidroksilaz
2.17-20 Desmolaz
3.11- B Hidroksilaz'dır.
Böylece başta T olmak üzere DHEA'i ve AS azalmakta, buna karşın 17 OH Progesteron artmaktadır.
DHEA-S seviyesi ise değişmemektedir. Öyleyse esas etkisi ovarial kaynaklı hirsutismus üzerine olmaktadır.
Progesteron ve östrojen seviyeleri de düşmemektedir.
En ciddi yan etkisi karaciğer üzerine olduğu için dikkatli kullanılmalıdır. Günlük dozu 400-1200 mg
arasındadır.
30) Artan yaş ile birlikte kadınların doğum oranlarında azalma olmaktadır. Bunun iki nedeni vardır.
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
1. Fekondasyonun düşmesi
2. Spontan abort riskinin artması.
40 yaşın üzerinde, tanı konmuş klinik abort yüzdesi, normal insidansın 3 misline yani %34'e yükselir. En sık
neden de otozomal trizomilerdir.
Kadınlar yaşlandıkça, inhibin düzeyinde 35 yaşlarda başlayan azalma FSH'ın artmasına neden olur. Eğer
siklusun 3 günü, FSH seviyesi 15 lÜ/L'nin üstünde ise, IVF'de başarı yüzdesi düşük olacaktır demektir. Eğer
FSH seviyesi 25 IU 'den yüksekse başarı şansı sıfıra yakındır.
Tüm kadın infertilitesinin en sık rastlanan nedenleri
•
Ovulator disfonksiyon:
%40
•
Tubal ve pelvik patoloji:
%35
•
Uterus anomalileri:
%10
•
Endometriozis:
% 6-15
•
Nedeni açıklanamayan infertilite
% 10
Post koital test ne zaman yapılmalıdır?
Koitten sonraki ilk 2 saat içinde yapılmasını önerenler çoğunluktadır. Ama eğer mukusta sperm inmobilize
edici ASA'lar varsa, bu ilk 2 saat içinde etkilerini göstermeyebilir. Bu nedenle 8 saat sonra yapılmasını
tavsiye edenler vardır.
Tubal infertilitenin, tartışmasız en sık nedeni PİD dir. Ama bu kadınların en az yarısında, geçirilmiş akut PİD
hikayesi yoktur, buna karşılık bunlarda antiklamidya antikorları yüksektir.
Korpus luteum yetersizliği, infertilite nedeni olabilir ama bundan daha sıklıkla abort nedenidir.
Son zamanlarda, yeterli Spinbarkeit ve Fern reaksiyonu göstermeyen, servikal mukusun, gebeliği
önleyeceği üzerinde durulmaktadır. Bu takdirde, 3 madde servikal mukusun kalitesini düzeltmek amacıyla
kullanılabilinir.
Preovulasyon döneminde 5 mg. konjuge
östrojen Guanifenesin
Klamidya şüphesi varsa doksosilin. Buna rağmen "kalın mukus" yapısı devam ederse en iyisi
yıkanmış spermlerle aritifisiel inseminasyon yapmaktır.
HSG, PID'si olanlarda yapılmaz. PID'ye karar verilemiyorsa en iyisi önce sedimentasyon yapmaktır.
Yükselmişse AB verilir ve işlem bir ay ertelenir.
HSG'de yağlı kontrast madde kullanımı, granülasyon oluşmasını ve embolizasyon riskini artırır. Buna karşın
gebelik şansını yükseltir. Daha iyi görüntü verir. HSG'yi takip eden ilk 7 ay içinde, gebeliğin yağlı maddeler ile
%33, suda eriyenler ile de %17 oranında gerçekleştiği görülmüştür. Yağlı kontrast maddesi gebeliği nasıl
artırır?
Servikal müküs tıkacını yerinden oynatır. Tubaları gerer ve pelvis yapışıklıkları çözer Tubaların siliyer
aktivitesini stimüle eder. İodin, müköz membranlarda bakterostatiktir. Fagositoz aktivitesini in vivo olarak
azaltır.
Klomifen sitratın, yan etkileri, çoğul gebelik riski, sıcak basmaları ve kendini iyi hissetmeme dönemleridir.
Ama en ciddi yan etkisi, tartışmasız görme bozukluğudır. Hemen daima yüksek dozlarda ortaya çıkar ve geri
dönebilir.
Erkek infertilitesi olanlarda, semenden en sık izole edilen mikroorganizma mycoplasma dur.Bu erkeklerin %
60 doksosilin tedavisi ile eşlerini hamile bırakabilmişlerdir. Aynı şekilde, eşlerinde bu mikroorganizma olan
kadınlarda salpenjit ve spontan erken abortlara da çok sık rastlanılmıştır.
Spermler antijenik özelliğe sahiptirler. Erkekte seminifer tubululerde Sertoli hücrelerinin yan yana gelmesi ile
oluşan kan testis bari-yeri, bu antijenik özelliklerini engeller. Bu bariyer yıkılırsa erkekte, kendi spermlerine
karşı antikorlar oluşur, bu da semen içinde aglu-tinasyona neden olur.
ASA'lar, hem kadın hem erkeğin serumunda IgG ve IgM tiplerine servikal mukus ve semende IgG IgM ve
IgA tiplerinde bulunur. Servikal mukusa spermin girememesine, girmişse aglutinasyonunu veya spermin
titrek hareketler yapmasına neden olur.
SCMT (Servikal mukus kontakt tesi) yani Kremer testi, servikal mukusta bu antikorları göstermeye yarayan
en önemli testtir. Eğer sperm % 100'ü bu antikor ile kaplı ise servikal mukusa penetre olamazlar, %50 veya
daha azı ASA ile kaplıysa servikal mukus içerisine girebilirler ama hareketleri bozulur.
180
43) IgG'ler başa, IgA'lar ise genellikle kuyruğa yapışırlar. En önemli ASA, mukusta lokal olarak bulunan IgA'lardır.
Bunlar:
•
Spermin mukusa penetrasyonuna
•
Ovum veya zigotun transportuna
•
İmplantasyona
•
Akrozom enzimlerinin bozulmasına
•
Embriyonun gelişmesine engel olurlar.
44) ASA varlığında yapılacak işlemler;
Bunlar arasında en iyi netice veren
IVFdır.
Kondom kullanarak 3-6 ay beklemek. Bu ASA' larda % 44 azalmaya neden olur. Kortizon kullanmak. En
korkulan yan etkisi kemik başı aseptik nekroz dır. Yıkanmış spermler ile Al yapmaktır.
• IVF
45) Mikroinjeksiyon tipleri şunlardır:
• Zona'nın delinmesi (Zona Drilling) Tyrode solüsyonu ile zona üzerinde delikler açılması. Polispermi oranı
yüksektir.
Kısmi zona diseksiyonu: Ovum hipertonik sukroz içine konur. Sitoplazma büzülür. Keskin bir pipetle sperm
injeksiyonu yapılır. Subzonal sperm enjeksiyonu: Hareketsiz de olsa spermler zona içine konur.
İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu: Sadece sperm başı sitoplazma içine konur.
46) Ovulasyon bozuklukları 3 grupta incelenir.
a) Anovulasyon
b) Oligo ovulasyon
c)
LUF
181
GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR
KOMPLETT MOLLER
Sıklık:
Mole Hidatiform (Tayvan 1/125 - ABD 1/1500) İnvazif Mol: 1/12000 Koriyokarsinoma: 1/40.000
Predispozan faktörler
• Protein, karoten ve folik asitten eksik beslenme
• Sosyo ekonomik seviyenin düşük olması
• Yaş: Kadınlarda 20 yaşın altı ve özelikle 40 yaşın üstünde olmak. Erkekde 45 yaşın üstünde olmak
• Maternal diabet varlığı
• Kan grupları: 0 grubu erkekten hamile kalmış A grubu kadınlarda daha sık görülür
• Daha önce mol hastalığı geçirmiş olmak
• A vitaminden fakir beslenme, erkekte seminifer tubulilerde dejenerasyon, kadında fetal rezorbsi-yon
veya abort gelişimine neden olur
ƒ
Bütün bu predispozan faktörler arasında ikisi ] çok önemlidir.
1- Anne yaşı
2- Daha önce moler gebelik geçirmiş olmak
Hastanın kaç doğum yapmış olduğu yani paritesi ise predispozan neden sayılmaz. Hangi
korunma metodunu kullandığı da önemsizdir.
Etyoloji:
Etyolojik neden tamamen genetiktir.
Çünkü komplet moller her zaman 46 XX karyogramı-nı gösterir. Ve her iki X de paternal kaynaklıdır. Bir diğer
deyişle, paternal kromozomların kontrolünde bir ovumun gelişmesi söz konusudur.
Bugün için üzerinde en çok durulan teori, nukleustan yoksun boş bir ovumun, daha sonra duplikasyon gösterecek olan bir haploid sperm tarafından döllenmesi-dir. Paternal antijenlerin normale göre daha fazla artmış
olması, annede daha fazla maternal immun cevaba neden olacaktır. Bu da gebeliğin reddi anlamına
gelecektir
Nadir olgularda, boş ovum iki ayrı sperm ile de döllenerek, molu oluşturabilmektedir.
Sınıflama
1- Mol Hidatiform: İyi huylu ve invazif değil
2- İnvazif mol (Mole Destruens): Kötü huylu ama metastatik değil. İnvazyon özelliği var.
3- Koryokarsinoma (Koryon Epitelyoma): Hem
kötü huylu, hem invazif, hem metastatik
4- Parsiyel Mol
5- Persiste Mol
6- PST
182
Komplet Moller
• Mol hidatiform (% 80-85) Sadece uterus içerisinde lokalizedir
• İnvazif mol (%10-15) Miyometrium içerisine vil-lus yapısı bozulmadan invaze olmuştur. Ama metastazı
yoktur
• Koriyokarsinoma (% 2,5) Villus yapısı tamamen bozulmuştur. Miyometrium içerisine invaze olur ve sırası
ile akciğer - vajen - M5S ve karaciğere metastaz yapar.
Koriyokarsinoma %50 olguda, bir mol gebeliğinden sonra gelişir. Bir diğer deyişle, geçirilmiş moler hastalık,
koryokarsinoma için en önemli predispozan nedendir.
%30 aborttan sonra, %20 normal bir doğumdan sonra ve %2,5 olasılıkla da bir ektopik gebelikten sonra
ortaya çıkabilir.
Bunlar arasında en kötü prognozlu olan normal doğumdan sonra ortaya çıkandır.
Mol hidatiform vakalarının tedavi ile % 85'i iyileşirken, %15'inde invazif mol ve koriyokarsinom gelişir
Histolojik yapı
Moler hastalıkların çok iyi tanımlanmış bir histolojik yapıları vardır.
Ancak bu histolojik yapı, molün nasıl davranacağını, prognozunu ve hastalığın gidişini belirlemez.
Belirleyici olan fj HCG'nin takibidir.
Mole hidatiform ve invazif molün histolojik yapısı aynıdır
•
• Hidropik dejenerasyon gösteren villuslar
• Villuslarda avaskülarizasyon
• Sito ve sinsitiyotrofoblastlarda proliferasyon
• Fötal doku yokluğu
Eğer bu klasik histolojik yapı, endometrial kavitede lo-kalize ise mol hidatiform, eğer miyometrium içerisinde
de mevcut ise invazif mol tanısı alır. Ancak küretaj ile miyometrium dokusu alınamayacağına göre, invazif
mol tanısı, küretaj ile konamaz. Bu durumda p HCG'nin takibi ile ancak invazif mol düşünü-lebilinir.
Bu klasik histolojik yapıya fetus veya fetal zar, fetal eritrosit gibi fetal dokular da eklenmişse tanı parsiyel
moldür. Bunların çok büyük bir bölümü, basit bir abort olarak sonlanacaktır
Koriyokarsinomada karakteristik olan, villus yapısı tamamen bozulmuştur. VillÖz yapı yoktur. Onun yerine,
sito ve sinsitiyotrofoblastların oluşturduğu, pur epitelyal bir tümör vardır. Tümör dokusu içerisinde yaygın
hemoraji ve nekroz alanları mevcuttur. Bu tümör çoğu zaman, uterusun fundus bölgesinde, lokalize bir nodul
şeklinde başlar. Ancak, küretaj materyalinde çıkmayabilir. Çünkü ilk odak hızlı bir şekilde kendini yok edebilir.
Bu tümörü daha çok metastazları ile tanımak mümkündür. Erken ve hematojen yayılma ile sırası ile akciğervajen-MSS ve karaciğere metastaz yapar.
Küretaj materyalinde koriyokarsonoma yoksa, (3 HCG takipleri ile varlığı araştırılmalıdır
Görüldüğü gibi, histolojik kriterler, prognozu tayin edemezler. Ama son yıllarda, histolojik yapıda 5 kriterin
araştırılması ile prognoz hakkında fikir sahibi olunabileceği iddia edilmiştir. Bu 5 kriter şunlardır
183
1- Trofoblastik hiperplazi ne kadar ileri ise
2- Nükleer atipi ne kadar fazla ise
3- Nekroz ve kanama alanları ne kadar yaygın ise
4- Trofoblast matürasyonu ne kadar düşük oranda ise
5- Nitabuch tabakası gözlenemiyor ise trofoblastik tümör gelişmesi ihtimali de o kadar fazladır denmektedir
Dünyaca kabul edilen klasifikasyonlarda, yine de histolojik yapı yerine, klinik ve laboratuar bulgular ön planda
gelmektedir.
I- Nonmetastatik hastalık: Uterus dışında hastalık
bulgusu yok
II- Metastatik hastalık: Uterus dışında hastalık mevcut
A - İyi prognozlu metastatik hastalık
• Kısa süreli (son gebelik oluşalı 4 aydan kısa süre)
• Tedavi öncesi düşük HCG titresi (24 saatte 100.000 lU'den az veya serumda 40.000 mlU/ml'den az)
• Beyin veya karaciğer metastazı yok Daha önce kemoterapi yok
B- Kötü prognozlu metastatik hastalık
• Uzun süreli (son gebelik oluşalı 4 aydan uzun ise)
100.000 lU'den fazla veya serumda 40.000 mlU/ml'den fazla)
• Beyin veya karaciğer metastazı
• Daha önce başarısız kemoterapi
Klinik
•
Birinci trimester kanaması %90 ilk semptomdur. Vezikül düşürme % 80 vakada görülür
•
Fetal kalp atımları ve fetal kısımların görülmemesi
•
Uterusun beklenenden büyük olması (%50 beklenenden büyük, % 30 beklenen gibi, % 20 beklenenden
küçük) Eğer büyükse, inatçı trofob-lastik hastalık daha sık görülür
•
p HCG titresinin beklenen gebelik haftasından daha yüksek olması. Normal bir gebelikte elde
edebileceğimiz en yüksek titre 60.000 lU/mL iken, GTH'da 100.000 IU/ mL'yi geçer
•
Şiddetli hiperemezis gravidarum (% 14-32)
•
Bilateral teka lutein kistleri: 5-10 cm arasında, iki taraflı kistlerdir. LH'ya çok benzeyen HCG'nin teka
hücrelerini aşırı uyarması ile oluşur. (% 15-30 vakada görülür)
Bu kistler var ise habis GTH gelişmesi ihtimali artar. Ve % 49 vakada da sonradan kemoterapi gerekir.
Operasyon endikasyonu yoktur. Mol geçince bu kistler spontan geriler.
•
Birinci veya ikinci trimesterde preeklampsi veya eklampsi görülebilir. (% 12) Eğer görülürse patognomotiktir.
•
Hipertiroidi: % 10 vakada görülür. HCG ve korto-kotropin hormon suçlanmıştır. Antitiroid tedavi bile
gerekebilir.
•
Sinsitisyel endometrit veya miyometrit
184
Bir trofoblast hücresinin hem invazyon yapma hem de genel dolaşıma geçme özeliği vardır (PAKUDO
Tümör Hücreleri)
Uterus içerisinde, bir trofoblast hücresi normalde, miyometrium ile desidua bazalis bileşkesindeki fib-röz bir
tabaka olan NİTABUCH tabakasına kadar invazyon yapabilir. Eğer bu tabakayı aşmış endo-metrium ve
miyometrium içine nüfuz etmişse, buna sinsitiyel endometrit veya miyometrit denir. Kürtajda tespiti zordur.
Ama histerektomi piyeslerinde görülebilir. Bir iltihabi olay söz konusu değildir. Mol'de de görülebilir. Ama
invazif molde hemen her zaman görülür. Villus yapısının bozulmaması, miyometriumda nekroz ve
harabiyet yapmaması ile koryokarsinoma'dan ayrılır. Bazen miyometrium aşılıp, pelvik damarlarda
invazyon yapabilir (%10). Bu da, tehlikeli kanamalara neden olabilir. Koryokarsinom'un yaptığı invazyon
ise, miyometriumda yaygın kas nekrozu ve kanama ile birliktedir. Villus yapısı yoktur.
10-18. haftadan önce trofoblastlara akciğerde rastlamak mümkündür. Ama bunlar nadiren şikayete neden
olurlar. Ancak invazif molde seyrek olarak villuslar görülebilir. Bazen dispne, solukluk, ağrı gibi geçici
şikayetler yaparlar. Çoğu kez kemoterapi gerekmeden de kendiliğinden düzelirler. Buna "Villus sürgünü"
denir.
Teşhis
1) p HCG tayinleri
En önemli teşhis kriteridir. Sadece teşhis amacı ile değil, takip için de kullanılır. Mol boşaltımından sonra 12
hafta içerisinde, |3 HCG sıfırlanmalıdır. Eğer bu dönem içinde azalacağına artmış ise veya 12 hafta geçtiği
halde sıfırlanmamış ise tanımız persiste moldür. İnvazif mol ve koriyokarsinoma aranmalıdır.
2) Ultrasonografi
%90 üzerinde moler gebeliği tanır. "Kar yağdı manzarası" tipiktir. Ancak miyometriumu görüntüleyip, invazif
mol tanısı koyamaz
3) Küretaj
Küretaj materyalinin incelenmesi, mol hidatiform tanısını koydurtur. Ancak diğerlerini tanımada nadiren yardımcı olabilir. Üstelik mol hastalıkları birlikte olabilirler.
4) Röntgende Bal Peteği Manzarası:
14. haftadan sonra, amniyosentez ile uterus içerisine, boya maddeleri vererek, uterus radyografik olarak görüntülenir. Pek kullanılan bir yöntem değildir
Mol hastalıklarında kötü prognoz kriterleri
• Hasta 40 yaşın üstünde ise
• SAT'den 4 ay geçtikten sonra anlaşılmışsa
• Ş HCG değerleri kanda 40.000 Ü üzerinde ise
• Daha önce mol gebeliği geçirmiş ise
• Hipertiroidi bulguları var ise
• Normal spontan doğumdan sonra ortaya çıkmış ise
• Çapı 6 cm'den büyük bilateral teka lutein kistleri var ise
• Karaciğer ve beyin metastazı var ise
• Persiste mol oluşmuşsa: Mol Hidatiform küre-taj ile boşaltıldıktan sonra % 15 vakada görülür. Düzensiz
vaginal kanama, persiste teka lutein kistleri, uterusun involsiyonunda duraklama ve (5 HCG değerlerinin
düşmemesi ile karakterizedir. Kemoterapi gereklidir.
185
İnvazif mol
Primer tedavisi kemoterapidir. Mol boşaltımından sonra persiste mol oluşmuşsa beklemeden kemoterapi
yapılır. Kemoterapide kullanılacak olan en seçkin ilaçlar metotreksat ve aktinomisin-D'dir. Bunlar ya tek
ajan ya da iki ajan alterne olarak da kullanılabilir. Eğer hasta çocuk istemiyor ise histerektomi de yapıla-bilinir.
Histerektomi ile kemoterapi alterne edilebilinir.
Histerektominin bir diğer uygulama alanı ise, kemote-rapiye yanıt vermeyen olgulardır.
Buna "geç histerektomi" uygulaması adı da verilir. Operasyon kemoterapi baskısı altında yapılır
Koriyokarsinoma
Primer tedavisi kemoterapidir. Metotreksat ve Ac-tinomycin yine en seçkin iki ajan olarak kullanılır. Ancak
ağır ve cevapsız vakalarda, yardımcı kemoterapö-tik ajanlar kullanılır;
Tedavi
Mol Hidatiform: Primer tedavisi suction küretajdır. 28. haftaya kadar uygulanabilir. 12.haftaya kadar olan
olgularda, keskin küret de kullanılabilir.
Boşaltım esnasında, oksitosin kullanılması kanamayı azaltır ama trofoblastik embolizasyona da neden olabilir.
16. haftadan sonraki boşaltımlarda villöz doku emboli-zasyonu sıklıkla oluşabilir. Ve buna sekonder akciğer
yetersizliği gelişebilir.
Bunu engellemek için küretaj öncesi profilaktik kemoterapi yapılmalıdır
Eğer hasta 40 yaşın üstünde ise, başka çocuk istemiyor ise, uterus 12 haftadan büyük ise, histerektomi tercih
edilmelidir. Histerektomi % 15 olan, trofoblastik kötü hastalık gelişmesi insidansını % 3,5'a düşürür
Her mol boşaltımından sonra, 3 kez üst üste negatif çıkıncaya kadar, haftalık (3 HCG ölçümleri yapılmalıdır.
Sonra aylık p HCG ve akciğer grafileri ile 1 yıl hasta takip edilmelidir. 1 yıl sonra tekrar hamile kalmasına izin
verilir.
Bu bir yıl içerisinde, hastaların hamile kalmalarını engelIpmplc irin KOK kullanmaları tavsivp pdilir
• MAC (Metotreksat + aktinomisin D + siklofosfa- 1 mid)
• EMACO: (Etopsoid - MAC - Onkovin)
• CHAMOCA: Siklofosfamid – Hidroxiürea
• AktinomisinD - Metotreksat - Onkovin - Melfalan - Adriyamisin)
Metotreksat uygulamasında folik asid de ilave edilmesi toksisiteyi azaltmaktadır.
Radyoterapi: GTH'larda tek başına etkili değildir. Ama eğer karaciğer ve beyin metastazları var ise, kemoterapi ile küçülme başladığında, kanama olmasını engellemek amacı ile kullanılır
Kemoterapi ile metastatik olmayan hastalıklar % 100 iyileşir. Metastaz olanlar ise % 80-90 iyileşir
Artanlar- Azalanlar
• β-HCG çok artar
• Serum progesteron artar
• HPL artar
• Schvvangerschaft - protein 1 artar
• AFP azalır
•
E3 azalır
• Ovarial testosteron artar
186
Evreleme ve prognostik faktörler GTH'larda başlıca 3 evrelendirme sistemi vardır. Bunlar içerisinde en çok
kullanılan evreleme sistemleri klinik evrelendirmedir.
Bunun dışında FİGO'nun yaptığı anatomik yaygınlığa göre evrelendirme ve VVHO'nun yaptığı progrostik
faktörlere göre evrelendirme sistemleri de vardır. WHO sisteminde prognostik faktörlere göre skorla ma
yapılır ve elde edilen puanların toplamına göre hastalar 3 gruba ayrılır.
Düşük risk: 4 veya daha az puan; orta risk: 5-7 puan; yüksek risk: 8 ve üstü puan olarak değerlendirilir.
FIGO evrelemesi
Evre I : Hastalık uterus korpusuna sınırlı
Evre II : Hastalık uterus dışında genital yapılara yayılmış (örneğin adneksial yapılar)
Evre III : Akciğer metastazı
Evre IV : Diğer metastazlar
Alt evreler:
A. Risk faktörü yok
B. Bir risk faktörü var
C. İki risk faktörü var
Risk faktörleri:
Serum hCG > 100.000 mlU/mL Hastalık süresi > 6 ay
Metastatik gestasyonel hastalıkta tedavi
Uterus dışında metastaz bulunmasına metastatik gestasyonel hastalık denilir ve en sık metastaz bölgeleri
akciğer, vajen, pelvis, SSS ve karaciğerdir.
Metastatik hastalık tespit edilen olgular tedavi açısından düşük riskli ve yüksek riskli olmak üzere iki gruba
ayrılırlar.
VVHO skorlaması ve FİGO evrelemesi hastalığı daha ileri alt kategorilere ayırırlar ama tedavi yaklaşımı ve
prognoz belirleme açısından çok belirgin bir etkileri yoktur.
Düşük riskli grupta tedavi nonmetastatik hastalık yani invazif molde olduğu gibidir. Genellikle metotreksat
içeren tek ajanlı protokoller uygulanır.
Histerektomi şart değildir ama, eğer yapılırsa kemote-rapi ihtiyacını azaltır. Yaklaşık %40 hastada tedavi başarısız olur.
Bunlarda ya p-HCG değerleri yeteri kadar düşmez veya yeni metastatik lezyonlar görülür. Bu hastalarda daha
agresif tedavi protokollerine geçilir.
Yüksek riskli (kötü prognozlu) metastatik hastalıkta kombine kemoterapi rejimleri uygulanır. Bunlar MAC,
EMA-CO ve POMB rejimleridir. Ama en çok tercih edileni yan etkileri oldukça az olan EMA-CO rejimidir.
Bu protokollere sıklıkla adjuvan radyoterapi ve cerrahi uygulamalar eklenir. Tedavi negatif (3-HCG değerlerinin elde edilmesinden sonra iki kür daha devam eder.
187
VVHO prognostik skorlama sistemi
Skor
Prognostik faktör
0
1
2
4
Yaş
<39
>39
-
-
Önceki gebelik
Mol
Abortus/ektopik
Term
-
Tedavi süresi (ay)
<4
4-6
7-12
>12
3
3
İlk hCG
<10
104-105
>105
Kan grubu
-
O, A
B veya AB
-
Tümör çapı (cm)
<3
3-5
>5
-
Metastaz
Akciğer
Dalak/böbrek
Barsak/KC
Beyin
1-4
4-8
8
Tek ajan
Multi ajan
Metastaz sayısı
Daha önceki tedavi
10 -10
4
-
Çocuk istemeyenlerde sıklıkla histerektomi yapılır.
Beyin ve karaciğer metastazlarında radyoterapi sıklıkla kemoterapiye ilave edilir.
Ancak acil kanama görülen hastalarda kraniotomi ve hepatik arter ligasyonu yapılır.
Metastatik hastalıklar kemoterapiye çok iyi cevap verirler. İyi prognozlu olgularda rekû'rens sadece %5 ve
kötü prognozlularda ise %20'dir.
Nonmetastatik hastalıklarda rekürens yok denecek kadar azdır ve tedavi %100'dür.
Parsiyel mol
Sıklıkla triploidi ve trizomi gösteren, fetal doku ile klasik mol histolojinin birlikte bulunduğu durumlardır.
En sık görülen şekli 69 XXY'dir. Çoğu kez 16 trizomi gösterir. Çoğu 8-9 haftada abort ile sonuçlanır. Eğer
doğarlar ise mültipl anomali gösterirler. Çok nadiren koriyokarsinomaya dönüşebilirler.
Kürtaj yeterli tedaviyi sağlar
İki seks kromozomu paternal, bir seks kromozomu matemal orijinlidir.
PST (plasental site mol veya tümör)
Ekstravillöz trofoblastlardan gelişir. Bunlar her zaman diploittir ama fetus içerirler. Çoğu zaman abortus ile
neticelenirler. Nadiren, miyometrium içerisine invaze olurlar ve HCG'den fazla HPL salgılarlar.
İnvazyon yok ise küretaj yeterlidir. İnvazyon var ise kemoterapi fayda sağlamaz, histerektomi yapılmalıdır
Transizyonel mol: Abort materyallerinde hidropik dejenerasyon gösteren villusların %50'den fazla olmasına
verilen isimdir. Gerçek ve parsiyel moller ile ilgisi yoktur.
Tuberoz mol: Amnion zarı ve koryon zarı arasında kanama olmasıdır. Abort ile sonuçlanır
Bruce mol: Amnios sıvısının içine kanama olmasıdır. Abort ile sonuçlanır.
Kameöz mol: Desidua ile koryon arasında kanama olmasıdır. Abort ile sonuçlanır.
188
EMA-CO Kemoterapisi
Gün 1
Etoposid
100 mg/m2 IV infüzyon >30 dk'da (200 ml_ SF içinde)
Aktinomisin-D
0.5 mg IV puşe
Metotreksat
100 mg/m IV puşe +
2
200 mg/m IV infüzyon 12 saat içinde
Etoposid
100 mg/m IV infüzyon >30 dk'da (200 mL SF içinde)
Aktinomisin-D
0.5 mg IV puşe
Folinik asit
15 mg İM Günde iki kez toplam 4 doz
Vinkristin
1 mg/m IV puşe
Siklofosfamid
600 mg/m IV infüzyon
2
Gün 2
Gün 8
2
2
2
* Gün 1,2,8,15,16,22...
EKTOPİK GEBELİK
Dış gebeliklerin lokalizasyonuna göredağılımı
Sıklık
Tüm gebeliklerin % 1,3-2'si ektopik gebeliktir. Ancak son yıllarda dış gebelik insidansı 3 kata yakın bir artış
göstermiştir. Bunun 3 önemli nedeni vardır.
1- Multipartnerlik: Cinsel ilişki ile geçen hastalıkları artırır. Bunlar da PİD'ye neden olur.
2- RİA kullanımının yaygınlaşması: PİD'yi artırır
3- Yardımcı üreme tekniklerinin giderek daha fazla kullanılması
TANIMI
Fertilize ovumun endometrial kavite dışında herhangi bir dokuya implante olmasıdır.
Ancak intrauterin yerleşim gösteren interstisyel ve ser-vikal gebeliklerde birer dış gebeliktir.
Ektopik gebeliklerin % 99'u tubada lokalizedir.
Önemi
Gebeliğin ilk 3 ayında, matemal mortalitenin en sık karşılaşılan nedenidir.
Kadının fertilite şansını ciddi şekilde tehlikeye sokar
189
Ektopik gebeliğin çeşitleri
1- Tubal gebelik (% 99)
Ampullar: % 55 (en sık) İstmik : % 25
İnfindibular (fimbrial) % 17 İnterstisyel: % 2
2- Ovarial gebelik
3- Servikal gebelik
4- Abdominal gebelik
5- Rudimenter horn gebelik
6- İntraligalimenter gebelik
7- Post-Histerektomik gebelik (en nadir)
Ektopik gebeliğin etyolojisi ve patogenezi
Ektopik gebeliğe yol açan faktörler, mekanik, fonksiyonel, yardımcı üreme teknikleri ve kontrasepsiyon başarısızlıkları başlıkları altında toplanır. Bu nedenler neticede ya tubal faktörü bozarak ya da fertilize ovumun
kalitesini bozarak ektopik gebelik riskini artırırlar.
Mekanik faktörler:
•
Geçirilmiş tubal cerrahiler: Özellikle sterilizasyon amacı ile yapılan bipolar tubal koagülasyon metodunda, fistüller gelişebileceği için ektopik gebelik oranı artmıştır. İlginç olan bu gebeliklerin operasyondan
iki yıl sonrasından başlayarak artış göstermesidir. Ayrıca tubalar ile ilgili diğer cerrahi girişimler
(rekonstrüktif cerrahi, ektopik gebelikte uygulanan konservatif cerrahi ve sterilizasyondan geri dönüş
cerrahisi) ektopik gebelik riskini artırırlar.
•
Geçirilmiş PID: Tubal mukoza kapantılarında yapışıklıklar yaparak, lümeni daraltarak, kör cepcikler
oluşturarak, tıkanıklıklar yaparak ve tubadaki siliala-rı azaltarak ektopik gebelik riskini artırırlar. Özellikle
klamidyal enfeksiyonları geçirmiş olmak bu riski en fazla artırandır. Tekrarlıyan PID atakları ile risk de
artar.
•
Peritubal adhezyonlar: Abortus, puerperal infek-siyon, endometriozis, apendisit gibi nedenler bu gruba
dahi edilir.
•
Tüp anomalileri: İn-utero DES maruziyeti, hipopla-sik tuba, tuba divertikülü, aksesuar ostium gibi durumları kapsar.
Fonksiyonel faktörler:
•
Tubal motilitede değişme: Östrojenler tubal mo-tiliteyi artırırken, progesteronlar azaltır. Sadece progesteron içeren doğum kontrol hapları, morning after pili kullanımı, ovulasyon indüksiyonu proges-teron
içeren RİA gibi ösrtojen-progesteron dengesini bozan durumlarda ektopik gebelik riski artar.
•
Luteal faz defekti: Progesteron yetersizdir.
•
Sigara içimi: Siliar aktivite ve tubal motilite azalır.
•
Vaginal oluş ile korunma.
Yardımcı Üreme Teknikleri (YURT):
YURT kullanımına bağlı olarak artan ektopik gebelikler muhtemelen infertilite nedeni olan tubal faktör ile ilgilidir. Ama ayrıca ovulasyon indüksiyonu ile elde edilen çok sayıda ovum ve yüksek hormon seviyeleri de bu
riski artırmaktadır.
Önemli bir mekanizma da retrograd embriyo migras-yonudur. IVF ve GIFT uygulamalarından sonra tubal
gebelik insidansı artar ama ilginç olan heterotropik ge-beliklerdeki yüksek artıştır. Heterotropik gebelikler
sportan gebelikler içerisinde 30.000 gebelikte 1 görülürlerken, GIFT ve IVF uygulamalarında bu oran 100'de
Ve yükselir.
Yine YURT kullanımı, atipik implantasyonları artırır. Kornval, ovarial, servikal, abelominal yerleşimli ektopik
gebelikler artar.
Başarısız kontrasepsiyon
Progesteron içeren RİA dışında kalan tüm diğer kontrasepsiyon yöntemlerinde, ektopik gebelik sıklığı azalır,
190
ancak kontrasepsiyon başarısız olmuşsa ektopik gebelik insidansıda, intrauterin gebeliğe göre re-latif bir artış
olur.
Progesteronlu RİA ile ektopik görülme riski fazladır, çünkü muhtemelen etkisi lokal olarak endometrium
üzerinde sınırlı kalmakta ve ovulasyonu engelleyeme-mektedir.
Levonorgestrel içeren RİA ile çok az ektopik gebelik bildirilmiştir. Çünkü levonorgestrel genadotropinleri de
baskılayarak, siklusların önemli bir kısmında ovulasyonu bozmaktadır.
Kontrasepsiyon olmaksızın gebe kalanlarla karşılaştırıldığında RİA kullanan bir kadın gebe kaldığında, tubal
gebelik olasılığı 6-10 kat artmıştır. Bakirli RİA'larda, başarısız gebeliklerin %4'ü, progesteronlu RİA'ların
%17'si tubal gebeliktir.
RİA kullanım süresi ektopik gebeliğin mutlak riskini atırmaz.
Bakirli RİA ve levonorgestrel içeren RİA ile ektopik gebeliği karşı elde edilen koruma göstermektedir ki, geçirilmiş ektopik gebeliklerin varlığında, kontrasepsiyon için bu RİA'lar uygun bir seçenek olabilir.
Norplant kullanımı esnasında ektopik gebelik riski, genel hızdan daha düşüktür. Ancak yüksek kontraseptif
etkinliği nedeni ile gebelik oluşmuşsa ektopik gebelikten şüphelenilmelidir. Minipiller için de aynı durum geçerlidir. Bir gebelik oluştuğu takdirde, ektopik gebelik olasılığı minipilde %4-10 olup, Norplantıda bu oran
%30'a kadar çıkar.
Nadiren histerektomi sonrasında tubal gebelikler oluşabilir. Bu vakalar gözden geçirildiğinde, bir kısmında,
histerektomi esnasında, tüpte önceden fertilize olmuş bir ovumun sıkışıp kaldığını ve bir kısmında ise histerektominin üzerinden zaman geçtikten sonra vaginal KAF'daki fistülden sperimin tubaya geçtiği tespit edilmiştir.
Tartışmalı nedenler:
Psikolojik stres varlığı, kromozomal anomalili fetus, semen kalitesi, semendeki prostoflandinlerin miktarı, genital tümörler gibi nedenler ektopik gebelik etyoloji-sinde tartışmalıdırlar. Bunlar teorik olarak risk faktörü kabul
edilseler bile, bugüne kadar yapılan çalışmalar bunu desteklemekten çok uzaktırlar.
Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri Yüksek risk:
• Tubal cerrahi
• Sterilizasyon
• Geçirilmiş ektopik gebelik
• in-utero DES maruziyeti
• RİA kullanımı
• Tubal patoloji
Orta risk:
• İnfertilite
• Geçirilmiş genital enfeksiyon (klamidya, gonore,
PID)
• Multiple partner
Hafif risk:
• Geçirilmiş pelvik-abdominal cerrahi
• Sigara
• Vaginal duş
• Erken cinsel yaşam
Tartışmalı risk:
• Stres
• Kromozomal anomalili fetus
• Semen kalitesi
• Genital tümörler
191
Tubal gebeliğin klinik bulguları
1-2 istisna dışında, her dış gebelik eninde sonunda bozulmak zorundadır. Çünkü, yuvalanma yerinde desidual reaksiyon yetersizdir.
Tuba muskularisi miyometrium gibi hiperplazi ve hipertrofi potansiyeline sahip değildir ve trofoblastik aktivitesi
engelliyecek Nitabuch tabakası yoktur. Bu nedenle en sık rüptür ile sonuçlanır.
1- Tubal rüptür
Tüm dış gebeliklerin % 60'ı rüptüre olarak son-lanır
2- Tubal düşük
Tubanın sadece mukozası yırtılır. Zigot yerinden ayrılır. Fimbrialardan karın boşluğuna düşer. Eğer canlı
ise sekonder ektopik gebelikleri oluşturur. Ama çoğu kez zigot ölmüştür. Tubada he-matosal-pinks
gelişir. Kanama çok fazla değildir.
3- Spontan regresyon
4- Henüz bozulmadan anlaşılırsa operasyon
Ektopik gebeliğin klinik bulguları
Pelvik ağrı + düzensiz vajinal kanama + adet rötarı gibi klasik bir triaddan bahsedilse de, spesifik hiçbir
bulgusu yoktur. Kesin tanı laparoskopi veya laparato-mi ile konur.
Çoğunlukla tek taraflı pelvik ağrı veya abdominal hassasiyet ilk bulgudur. Kolik tarzında veya bıçak saplanır
gibi tarif edilen bu ağrı, rüptür öncesinde %90-100 vardır.
Tubal rüptür gerçekleşirse, iç kanama ve akut batın bulguları ile şok tablosu yerleşir. Peritoneal kavitede biriken kan, diafragmatik irritasyona ve N. frenicus'un uyarılmasına neden olarak, omuz ağrısı yapabilir (% 20)
Adet gecikmesi veya amenore %75-95 sıklıktadır Düzensiz vaginal kanama ise % 50-80 sıklıkta olup, hafif ve
aralıklıdır. Desidua parietalisin dökülmesine bağlıdır. Gebeliğin erken semptomlarından olan bulantı, meme
hassasiyeti gibi bulgular, sadece % 10-25 vakada görülebilinir.
Fizik muayene bulguları
• Abdominal hassasiyet
• Pelvik muayenede tek taraflı adneksial kitle ve tek taraflı ağrı
• Uterusta yumuşama ve hafif büyüme
• Servikste yumuşama ve hareket ettirilince ağrı ortaya çıkışı
• Cri-Du-Douglas: Eğer Douglas boşluğunda kan toplanmış ise Douglas'a dokunulduğun-da hastanın acı
ile bağırması
• Rüptür olmuşsa, akut batın bulguları varlığı
Teşhis
Erken dönemde transvaginal ultrasonografi ile seri β -HCG ölçümlerinin birlikte değerlendirilmesi % 80 vakada erken tanıya yardımcı olur.
1- Ultrason
Tubalarda bozulmamış bir ektopik gebeliğin görülmesi çok nadir bir olaydır. Ama uterus içinin boş olduğu ve
Douglas'ta sıvı varlığı kolaylıkla anlaşılır.
Yüksek rezülasyonlu USG aletleri sayesinde 5.haftada uterus içerisinde "çift desidual görünümlü" gebelik
kesesi görülür. Dış gebeliklerin yaklaşık %30'unda ise uterin kadükün dekole olması sonucu oluşan kan toplanmasına bağlı "yalancı gebelik kesesi" vardır. Çift desidual görüntü bu açıdan iyice aranmalıdır.
192
USG'de ustalaşmış kişiler dahi iki durumda hata yapabilirler.
1- Unicollis bicornis uteruslarda, kornu içindeki normal bir gebeliği dış gebelik sanabilirler
2- İnterstisyel bir gebelikte çift desidual görüntüyü ise normal bir gebelik olarak yorumlayabilirler.
Her 2 durumda da hastanın hayatı söz konusudur.
2- β-HCG
β-HCG ölçümleri, ektopik gebelik tanısında önemli rol oynar. Burada β -HCG'nin birkaç özelliğini bilmek lazımdır.
• Doubling Time: Erken gebelik haftalarında, p-HCG seviyeleri her iki günde bir kendini ikiye katlar. Eğer
bu katlama olmaz ise, gebelik bozulmuş demektir.
• 1500 mlU/mL Ş-HCG seviyelerinde, transvaginal USG ile uterus içerisinde gebelik kesesi görülmelidir.
• (3-HCG konsepsiyonun 13. gününde 60 mlU/mL, 19. günde 600 mlU/mL, 25. günde 6000 mlU/ mL'dir.
• Tansvaginal USG ile 6000-6500 mlU/mL seviyelerinde f$-HCG varlığında fetal kalp atımı görülür
3- Progesteron ölçümü
Serum progesteron değerleri normal intrauterin gebeliklerin büyük kısmında 15 ng/mL'nin üstünde bulunur.
Bozulmuş intrauterin veya ekstrauterin gebeliklerde bu değere erişilmez. Eğer 5 ng/mL altında bir değer
varsa, hiçbir canlı gebelik mümkün değildir. 5 ng/mL'lik progesteron, probe küretaj için yeterli bir
endikasyondur.
25 ng/ml üzerinde progesteron varlığı yaşıyan fetusu gösterir yani ektopik gebelik yoktur.
4- Uterin Küretaj
Uterin küretajın esas yapılma aracı, şüpheli durumlarda, koryon villus araştırmasıdır. Çünkü gebelik nereye
implante olmuşsa koryon villuslar oradadır. Bir dış gebelikte uterus içerisinde koryon villus yoktur.
Küretajda, koryon villus olmadan desidua görülmesi ektopik gebelik lehinedir.
Ektopik gebeliklerin % 17'sinde, Arias-Stella fenomeni görülebilinir. Eskiden dış gebelik için patognomonik
olarak kabul edilen bu görünüm, bazı başka durumlarda da ortaya çıktığı için eski değerini kaybetmiştir.
Küretaj materyalinin patolojik incelenmesi bazen sek-retuar veya proliferatif endometrium bulguları da verebilmektedir.
5- Douglas Ponksiyonu (Kuldosentez)
Dış gebelik tanısı almış kişilerde % 90 pozitiviteye sahiptir. Tubal rüptür olmuşsa veya tubal düşük başlamışsa, Douglas'ta kan toplanır. Kuldosentez ile bu kan alınırsa, pıhtılaşmadığı ve Hct değerinin % 10 üzerinde olduğu görülür.
Artık ektopik gebelikler rüptüre olmadan tanı aldıkları için eski değeri kaybolmuştur.
Kuldosentezi yalana pozitif yapan durumlar vardır. Hemoperitonyum adı verilen bu durumlar şunlardır.
• Abortus incompletus
• Retrograd menstürasyon
• Korpus luteum rüptürü (korpus hemorajikum)
• Endometriozis
6- Laparoskopi:
İster rüptüre olsun, ister intakt olsun, % 0,01 hata ile ektopik gebelik tanısı koydurtur. Üstelik aynı seansta
operasyon da gerçekleştirilir.
193
Ektopik gebelikte sinsitiyotrofoblast kaynaklı hormonlar ve üretimi için fetusa ihtiyaç duyulan hormonların
tümü azalır. Bunların başlıcaları
1- HCG
2- HPL
3- E3
4- AFP
5- Progesteron
Buna karşın tubal rüptür olmuşsa kreatinin kinaz, CRP, LDH , lökosit ve ateşte artış olabilir.
Tedavi
Tedaviyi 3 başlık altında toplamak mümkündür.
1- Cerrahi tedavi
2- Medikal tedavi
3- Spontan gerilemeyi bekleme tedavisi
1- CERRAHİ TERAVİ
Cerrahi tedavinin amacı, kana-mayı durdurmak ve gebelik ürününü' çıkartmaktır
Bunu yaparken ya konservatif davranılır ve tuba muhafaza edilerek fertilize korunmaya çalışılır, ya da tuba
büyük hasara uğramış ve üreme fonksiyonunu kaybetmiş ise, radikal davranılır ve salpenjektomi yapılır;
A-Salpinjektomi (tubanın çıkarılması) endikas-yonları
•
Daha fazla fertilite istenmemesi
•
İn vitro fertilizasyon planlanması ve istenmesi
•
Tubanın ciddi şekilde hasar görmesi
•
Konservatif tedavi yapılmış olmasına karşın kanamanın durmaması
•
Hastanın şokta olması
Salpinjektomi hem laparatomi hem laparoskopi ile yapılabilir. Genellikle tubal rüptürlerde birinci seçenektir.
Ayrıca şu durumların varlığında yine salpinjektomi yanılmalıdır
• Çapı 6 cm'den büyük dış gebelikler
• HCG'nin 20.000 Ü üzerinde olması
• Öyküsünde dış gebelik için yüksek risk taşıması
B- Salpingostomi: Rüptüre olmamış, tuba ampulla-sında veya infundibular bölgede oturmuş, çapı 5 cm'den
küçük dış gebeliklerde uygulanır. İnsizyon yeri di-kilebilinir de açık bırakılabilinir de.
C- Segmentar Rezeksiyon: Özellikle rüptür şansı çok olan İsthmik gebeliklerde uygulanır. Aynı seansta veya
daha çok tercih edilen sonraki bir zamanda, mikrocer-rahi ile reanastomoz yapılır
D- Tubanın Elle Sıvazlanması (Milking - Sgueze):
Özellikle infindubuler gebeliklerde uygulanır. Bu teknikte, bazı raporlara göre, dış gebelik rekürrensinin fazla
olduğu ve tubaların zarar gördüğü belirtilmektedir.
194
E- Nadir bir durum olan kornu gebeliklerinde, bir kısım miyometrium'da eksize edilmelidir. Bu işlemden sonra
reanastomoz sıklıkla mümkün olmaz. Bazen histerek-tomi gerekebilir; bazen de medikal tedavi öncelikli
olarak denenebilir. Çünkü eğer miyometrium eksize edilmiş ise, sonraki gebeliğinde rüptür ihtimali vardır
Laparotomi laparoskopiye ne zaman tercih edilmelidir?
•
Şok durumu varsa
•
2 litreden fazla kanama olmuşsa
•
Kornu gebeliği varsa
2- MEDİKAL TEDAVİ
Rüptüre olmamış dış gebeliklerde, fertilite şansını korumak için, belirli kriterlerin varlığında medikal tedavi uygulanılır. Bu amaçla, günümüzde birçok terapötik ajan kullanılmaktadır. Metotreksat, daktinomisin, prostoglandinler, trikosantin, hiperosmolar glikoz, KCI, mifep-riston bunlara örnektir. Ama üzerinde en çok deneyim
kazanılan ve kullanılan ajan metotreksattır.
Trofoblastik dokuya karşı etkinliği bilinen metotreksat, bir folik asid antagonistidir ve DNA sentezini bozan bir
kemoteropatiktir. Metotreksat, dihidrofolat redük-tazı inhibe ederek, DNA içinde timidilat katılmasına engel
olur ve böylece DNA sentezi engellenir ve hücre proliferasyonu durur. Uygun seçilmiş olgularda başarı şansı
%91-95 arasındadır. Bu oran linear salpingostomi sonuçları ile benzerdir.
Medikal tedavi için aranan kritelrler:
• Hastada şok bulguları olmamalı ve hasta hemo-dinamik açıdan stabil olmalıdır.
• Rüptüre ektopik gebelik olmamalıdır.
• Endometrium boş olmalı ve endometrial kürtajda villus bulunmamalıdır.
• Kese çapı 4 cm4den küçük olmalıdır.
• β-HCG titresi 10.000'u altında olmalı ve kardiak aktivite saptanmamalıdır.
• Hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal olmalıdır.
Doz ve Uygulama
En çok kullanılan tek doz metotreksat semasıdır, çünkü uygulaması ve takibi daha kolaydır.
2
Tek doz uygulamada ya 50 mg/m veya 1 mg/kg olacak şekilde doz ayarlanır ve intramüsküler yapılır. Tedavi
etkinliğini kontrol ve takip etmek için seri (3-HCG ölçümleri gerçekleştirilir. Genelde uygulamadan sonraki ilk 4
günde Ş-HCG yükselmeye devam eder. Dördüncü günden yedinci güne kadar olan dönemde p-HCG'de
195
%15'den fazla bir azalma tedavinin başarılı olduğunu gösterir ve metotreksatın plazmadan kaybolması 14-21
günü bulur. Sadece %25 olguda doz tekrarı gerekir. Doz tekrarı haftada bir kez yapılır. Ancak genelde tek
doz yeterli olmaktadır.
Metotreksatın ciddi toksik etkileri olabilirse de, genellikle tüm rejimlerde minimal laboratuar değişiklikler ve
semptomlar görülür ve bunlar genelde tedavi kesildikten 3-4 gün sonra spontan olarak düzelir. En sık karaciğer testlerinde bozulma (%12) sonra stomatik (%6) ve gastroenterit görülür.
Metotreksatın yan etkileri:
• Bulantı-kusma ve gaz
• KC testlerinde yükselme
• Stomatit
• Gastroenterit
• Kemik iliği depresyonu ve nötropeni
• Ateş
• Geçici pnömoni
• Alopesi
Kontrendikasyonları:
• Emzirme
• immun yetmezlik
• Alkolizim
• Kronik karaciğer hastalığı
• Belirgin lökopeni ve trombositopeni
• Aktif pulmoner hastalık
• Peptik ülser
• Aktif intraabdominal hemoraji
• Kan diskrazileri
• Metotreksata karşı hassasiyet varlığı
Primer tedavi sonrası gelişen başarısızlığın en ciddi komplikasyonu rüptür olup, insidansı %25 civarındadır ve
ortalama 14 günlük bir zamanda oluşmaktadır. İnatçı karın ağrısı gelişen kadınlarda persistanstan şüphelenilmelidir. Bunun ayrımı gerekir, çünkü metotreksat verilen kadınların %70'inde birkaç gün sonra giderek
artan bir ağrı oluşur. Buna "ayrılma ağrısı" denilir ve genellikle hafif olup narkotik olmayan analjeziklere cevap
verir. Ciddi ağrı varlığında dikkatli bir klinik gözlem, vaginal USG ve p-HCG tayinleri yapılmalıdır.
Medikal tedavi uygulanan hastalarda bir sonraki gebeliğin ektopik olması olasılığı %10'dur.
Servikal, kornu ve ovariyal gebeliklerde medikal tedaviye karşı en baştan karşı çıkanlar vardır.
Buna karşın fetal aktivite (+) olsa da medikal tedavi uygulanmasını savunanlar da vardır.
Gebelik 6 haftadan düşük ise başarı şansı yüksektir.
Persistan Trofoblast
Persistan ektopik gebelik, konservatif tedavi esnasında yani özellikle salpingostomi operasyonlarıda,
trofoblastların tam olarak çıkarılmaması sonucunda gelişir. Salpingostominin en sık görülen komplikasyondur (%5-20). Laparatomi ile yapılan operasyonlarda bu oran %4'ün altındadır. Bu persistan
trofoblastlara bağlı hemoroji ve nadiren rüptür olabilir ama genelde iz bırakmadan iyileşir. Bu nedenle
konservatif cerrahi sonrasında bile b-HCG takipleri yapılmalı ve HCG düzeyleri persiste ettiği durumlarda
metotreksat ile medikal tedavi uygulanmalıdır.
196
3- SPONTAN GERİLME (BEKLEME) TEDAVİSİ
İyi durumda olan hastalarda uygulanır. Hasta klinikte yatırılarak ve |3 HCG değerleri takip edilerek beklenilir.
Eğer dış gebelik kanamaya başlarsa o zaman müdahale edilir. 0 HCG değerleri bekleme esnasında yükselir
ise de ameliyata geçilir
Özetle: Tek tubası olan hastalarda, primer tedavimiz konservatif cerrahi olmalıdır. Çünkü bu vakalarda operasyon sonrası intrauterin gebelik şansı % 46-100 oranındadır. Bu oran IVF'den daha yüksektir. Buna karşın
tekrar ektopik gebelik geçirme şansı % 15-38'dir.
Eğer yeniden dış gebelik oluşmuşsa, bu defa radikal cerrahi ve takiben IVF yapılmalıdır.
Tubal olmayan dış gebelikler
Tubal olmayan gebeliklerin insidansı
Abdominal gebelik
1/3372-1/7931
Ovaryan gebelik
1/7000
Servikal gebelik
1/1000-1/18000
İntraligamenter gebelik
1/49765-1/183000
Rudimenter korn gebelik
1/100000
Abdominal gebelik
Tubal, ovarian ve intraligamenter gebelikler dışında, peritoneal kavitenin herhangi bir yerine lokalize olan
gebeliklere, abdominal gebelik denilir. En öldürücü ektopik gebelik tipidir.
Abdominal gebelikler ya primer ya sekonder olur. Se-konder olanlar çoğunluktadır. Ve bunlar,
• Tubal abort (en sık) ve tubal rüptürden sonra gelişirler. Ayrıca:
• Post histerektomi gebeliği
•
Legal küretajda perforasyona sekonder de gelişe
bilirler
Teorik olarak, abdominal gebeliklerde canlı bebek elde edilebilinir.
Abdominal gebelikler tespit edilince, çocuk viabilite kazansın diye beklemek doğru değildir. Çünkü bu anne
için çok riskli bir durumdur. Kaldı ki fetusta da büyük ihtimalle anomali mevcuttur.
Operasyonda fetus çıkartıldıktan sonra, plasentanın çoğu zaman yerinde bırakılması ve dejenerasyona uğraması beklenir.
Dejenerasyonu hızlandırmak için metotreksat verilir
Abdominal gebeliklere sıklıkla ancak terme yakın iken tanı konulur.
197
Malprezantasyon, fötal kısımların kolayca palpe edilmesi, ÇKS'nin net alınması, bimanuel muayenede uterusun gebelikten bağımsız olarak ele gelmesi, radyografide fetal vertebra ile maternal vertebranın çok yakın
olması tanıda yardımcı olan kriterlerdir.
Primer ve sekonder dış gebelikleri ayırt etmek İçin Spielberg kriterleri kullanılır.
Bir abdominal gebeliğe primer diyebilmek için şunlara bakılır.
Ovarial gebelik
• Her iki tuba ve överler normal olmalıdır
• Utero-plasentar fistül olmamalıdır
• Gebelik tamamen peritoneal kavitede olmalıdır
Primer veya sekonder olabilir.
Primer olanda muhtemelen LUF gelişmiştir. Yani ovulasyon olmuş ama ovum folikülden atılamamıştır.
Sperm ile döllenme folikülde olmuştur.
Sekonder olanlar ise tubal düşük neticesinde gelişir. Yani gebelik folikül içerisinde değil, överin yüzeyinde
oluşmuştur.
Primer ovarial gebeliği, sekonderlerinden ayırd etmek için Spielberg kriterleri konmuştur
• Tubanın fimbria ovaricası sağlam olmalıdır
• Gebelik kesesi uterusa Lig.proprium'la bağlı olmalıdır.
• Gebelik kesesinin duvarında över dokusu varlığı saptanmalıdır
• Gebelik kesesi normal pozisyondaki överi işgal etmelidir
Tedavide, gebeliğin çıkarılması ve mümkün olduğunca överin korunması düşünülmelidir
Servikal gebelik
Son yılarda yurt kullanılması ile insidansı artmıştır ve ovarial gebelik ile hemen hemen eşitlenmiştir. Zigotun
internal os ile eksternal os arasına yerleşmesi ile ortaya çıkan dış gebelik türüdür. İlk şikayet her zaman
vaginal kanamadır. Bu nedenle abortus tanısı konulur.
Pelvik muayenede "fıçı serviks" karakterize bulgudur.
Eğer 8 haftadan önce yakalanmışsa servikal kürtaj ve medical tedavi ile uterus kurtarılmaya çalışılır. Foley
sonda ile tampon yapılır.
Ancak çoğu zaman kanama çok fazladır. Histerektomi yapılması gerekir
Servikse düşmüş abort materyalleri Servikal gebelik ile karışabilir.
Bunları ayırt etmede RUBİN kriterleri kullanılır. Bunlar:
1- Plasentada yerleşim yerinin karşısında servi-kal glandlar olmalıdır
2- Plasentanın serviksteki yeri uterin arterlerin altında olmalıdır
3- Fötal elemanlar korpus uteride bulunmamalıdır
4- Plasentanın servikse tutunumu sıkı olmalı ve internal os kapalı olmalıdır
Tanıda MR en değerli teşhisi aracıdır.
İntraligamenter gebelik
Lig. latum yaprakları arasında oluşan gebeliklerdir.
198
Plasenta invazyonu minimal olup, kolayca çıkarılabilirler. (Abdominal gebeliğin tersi).
Çoğu sekonderdir.
Rudimenter horn gebeliği
Kornu gebeliğinden ayrımı çok zordur. Ama rudiman-ter horn ile uterus arasında bağlantı olmaması tanıyı
koydu rtur.
Büyük ihtimalle karşı överdeki ovum ile spermin birleşmesine sekonder gelişir.
Tedavi rudimenter horn ile birlikte gebeliğin çıkarılmasıdır
Hetero gebelik
Bir iç ve bir dış gebeliğin birlikte olduğu nadir gebeliklerdir.
En sık, HMG ile ovulasyon indüksiyonu yapılan IVF, GIFT ile tedavi edilen primer infertilite hastalarında
oluşur
Birleşik (hetero) gebelik tipleri
• Ayrı yumurta ikizlerinden birinin uterusa, diğerinin tubaya implantasyonu
• Ayrı yumurta ikizlerinden birinin bir tubaya, diğerinin diğer tubaya implantasyonu
• Sönmeye yüz tutmuş bir dış gebeliğe rağmen, bir intrauterin gebeliğin başlaması
Ektopik gebelik gibi tedavi edilmelidirler
ENDOMETRİOZİS
Uterin kavite dışında endometrium dokusunun bulunmasına endometriozis denir. Bu doku, siklik değişme ve
deskuamasyona uğrar.
Endometriozis, genitalis interna (över, tuba, Doug-las peritonu, uterus ligamentleri, vajen, vulva ve ser-viks)
ve genitalis eksterna (paretal periton, umbli-kus, barsak, inguinal kanal, nadiren ekstremite, plevra ve
akciğer) diye ikiye ayrılabilir. Histogenes
Endometrium dokusunun uterin kaviteden nasıl olup da çıktığı tam açıklanmış değildir. Bununla ilgili teorileri
şöyle sıralayabiliriz:
1- Retrograd implantasyon teorisi (Sampson) Adet kanının tubalar aracılığı ile periton boşluğuna geçmesi
ve implantasyon özelliğine sahip endometrium hücrelerinin pelvis dokularına implante olmasıdır.
İmperfore hymen, vaginal aplazi, servikal stenoz gibi olgularda endometriozisin sık görülmesi bundandır.
Ama uzak metastazları açıklamaz.
Öte yandan hemen her kadında adet kanı tubalar yolu ile peritona dökülebildiği halde, endometriozis
prevalansı %1'dir. Bunun nedeni, periton boşluğuna dökülen endometrium hücrelerinin hücresel
immünolojik bir defekte bağlı olarak reddedilememesidir (immünolojik neden). Endometriozisli hastaların
1. derece yakınlarında endometriozis prevalansı 5-6 misli fazladır (genetik neden).Poligenik
multifaktöriyel bir geçiş söz konusudur.
2- Coelum epitelinden metaplazi teorisi (Merill) Bütün genitai sistem mukozası, periton, plevra ve perikard
coelum epitelinden gelişir. Bunlar uygun bir stimulus altında metaplaziye uğrayıp, endometriuma
dönüşebilir. Bu stimulusun muhtemelen endometriumun salgıladığı bir madde olduğunu iddia edenler
vardır. (Merill ve Her-ting-Gore)
3- Özellikle lenf ve vena yolu ile yayılma (Halban)
Metastaz teorisi.
4- Direkt yayılma Komşuluk yolu ile yayılma.
5- AYERS teorisi
Utero tubal hipotomi
199
Yaş ile ilişkisi
Cinsel olgunluk çağında ve en sık 25-35 yaşlarında görülür.
Çocuk doğurmamışlarda ve steril kadınlarda daha sıktır.
Adenomiyozis ise, sıklıkla 40 yaşın üstünde görülür.
Gebelik ve menopozda geriler.
Mikroskopi
Bazal tabaka yoktur. Sadece fonksiyonel (spongioz + kompakt) tabaka gözlenir.
1. Endometrial bezler
2. Yeni veya eski interstisyel kanama
3. Endometrial stroma
4. Çevrede fibrozis ve inflamatuar
5. Epitel altında hemosiderin yüklü hücreler makro-fajlar (köpük hücreleri)
Bunların damarlanması yoktur ve çevredeki kapiller sistemden beslenirler.
Östrojen ve progesteron reseptörleri normal endometriuma göre daha azdır.
Bez yapısı hakimse progesterona, stroma yapısı ha-kimse östrojene daha iyi cevap verir.
En çok
1. Över,
% 33
2. Cul-de-sac'ı,
% 19
3. Sakrouterin bağlar
% 7 tutar.
Överde sıklıkla bilateral olan çikolata kistleri vardır.
KLİNİK BULGULAR
(Dismenore - Disparuni - Pelvik ağrı - İnfertilite)
• Dismenore
Menstruasyondan 7-10 gün önce başlar, 1-2 gün kalınca şiddetlenir, menstruasyon boyunca da sürer. Sekonder dismenorenin en sık rastlanılan nedenidir.
• Disparuni
Özellikle sakrouterin bağlar, rekto-vajinal bölme ve Douglas tutulduğu zaman ortaya çıkar.
• Pelvik ağrı
Pelviste yaygın yapışıklıklar varsa, siklik pelvik ağrı olabilir.
• İnfertilite
Endometriozislide %30-40 oranında 'ınfertilite görülür. Kadın infertilitesinin %6-15'inden ise, endometriozis
sorumludur, (Kadın da sterilite yapabileceği de kabul edilmektedir). Büyük kitleler ve yapışıklıklar varsa infertilite nedeni sekonder gelişen anatomik yapıyla izah edilebilir. Ancak hafif ve orta endometriozis bozukluğunda sebep belli değildir (Peritoneal Infertilite)
200
Peritoneal infertilite nedenleri
a. Endometriozisli hastalarda, periton boşluğun- daki sıvıda PgF2a yüksek bulunmuştur. Bu, LUF'a
neden olarak ovulasyonu bozar veya tubalarda motiliteyi azaltarak ya da cornularda spazm yaparak,
ovum ile spermin birleşmesini engeller.
b. Endometriotik odaklardan TxA2 ve PgF2 α fazla salgılanır. TxA2, agregasyon, trombus ve okluzyona
neden olur.
c. Periton boşluğunda bulunan ve endometrial odaklardan dökülen hemosiderin yüklü makrofajlar (köpük
hücreleri) spermleri fagosite eder.
d. Periton sıvısındaki immunglobulin artışı da tüp motilitesini bozar.
Tanı
•
Kesin tanı, laparoskopi ile konur.
•
FM'de vajen, vulva, serviksteki odaklar görülürse teşhis konur. Sakrouterin bağ ve Cul-de-sac'taki nodüller
ele gelebilir. İlerlemiş vakalarda uterus ve pelvisteki yapışıklık hissedilebilir.
•
Laboratuvar bize yardımcı olmaz. Ancak Ca-125 antijeninin bunlarda arttığı iddia edilmektedir. Nüks ve
tedavi başarısı takip edilebilir.
•
Bazı hastalarda sabah PRL düzeyleri artmış veya Prolaktinin TRH'ye cevabında artış vardır.
Endometrioziste tedavi
Endometrioziste tedavi 4 grupta incelenir.
• Gözlem Tedavisi
• Medikal tedavi
• Cerrahi tedavi
• Kombine tedavi
1) Gözlem tedavisi
Minimal ve 4 yıldan daha az infertilitesi olan kadınlarda uygulanabilir. İnfertilite nedenini araştırmak için
uygulanan tanısal laparoskopide, minimal endometriozis tanısı konmuşsa, denenir. Tubaların açıklığını anlamak için yapılan kromopertübasyon tüpleri yıkama etkisi yapmaktadır. Ayrıca aspire edilen Douglas sıvısı
tubal motiliteyi etkileyen prostaglandinler gibi maddeleri azaltmaktadır.
2) Medikal tedavi
Dismenore, disparoni ve pelvik ağrıda medikal tedavi son derece başarılıdır. Ama infertilite için aynı şey söylenemez. Bu tedavi fazla adezyonları olmayan, gebelik istemeyen veya primer infertil olmayan kadınlarda uygulanabilir.
Endometriozis odaklarının gebelikte ve menopozda, gerilediği bilinmektedir. Psödomenopoz ve pseudocyesis yaparak odaklar regrese edilebilinir. KOK kullananlarda endometrium ile birlikte, eğer varsa bu odaklar
da sığlaşabilir.
a) KOK
Kombine oral kontraseptiflerin, endometriumda sığlaşma yaptığı gibi, östrojen ve progesteron reseptörü
içeren odaklarda da sığlaşma yapar. Ama kullanım kesilince bazal tabaka endometriumu yeniden eski haline
getirirken, odakta bu olamaz. Çünkü bazal tabakası yoktur.
Önerilen tedavi süresi 6-9 aydır. Siklik kullanımdan ziyade ara vermeden kullanım daha etkilidir (pseudocyesis) Minimal vakalarda ve profilaktik olarak kullanılır.
Tedavi sonrasında gebelik oranı % 40-50 olarak bildirilmektedir.
201
b)
Danazol
Bir 17-α- etiniltestosteron türevidir. Psödomenopoz yaparak odaklarda atrofi oluşturur. Etki mekanizması çok
yönlüdür. Yan etkileri oldukça fazladır. Danazol her şeyden önce bir antigonadotrop-tur. Gonadotropların
piklerini engeller ama bazal seviyede salınımları devam eder. Neticede överin ovulas-yon yapma şansı yok
olur, östrojen seviyeleri düşer.
Bunun yanı sıra, överlerde, 17-20 lyase, 17 α hidroksi-laz ve 17-β-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimlerini
bloke eder. Aromataz enzimlerini etkilemez. Bu şekilde överde steroid sentezini bozarak östrojen seviyelerini
düşürür.
Odaktaki steroid hormon reseptörlerinden, androjen ve progesteron reseptörlerine bağlanır ama östrojen
reseptörlerine bağlanamaz.
SHBG ve transkortine bağlanır. Bu şekilde seks steroidlerinin serbest komponentlerinin serbest düzeylerini
etkiler.
Bu çeşitli ve değişik etkilerin net sonucu olarak, Dana-zol'un zayıf antiandrojenik, zayıf antiöstrojenik ve zayıf
antiprogestasyonal etkisi yanında androjenik etkisi de ortaya çıkar. Buna bağlı olarak östrojen ve progesteron
miktarları kanda azalırken, androjenler kanda artar. Danazolun immun sistem üzerine süpresif etkisi vardır.
IgG , IgA ve IgM düzeylerini belirgin şekilde azaltır Lipoproteinler üzerinde de olumsuz etkileri vardır.
HDL'yi % 60 oranında düşürürken, LDL'yi % 40 oranında artırır. Bu da bazı kadınlar için kardiyovaskû'ler hastalık için risk faktörü oluşturur. Androjenik etki ile hepatit enzimleri yükseltir
Ayrıca tedavi esnasında periferik insülin rezistansını artırır ve buna bağlı olarak da oral glükoz toleransı değişir.
Anabolik etkileri vardır. Kilo aldırtır.
Danazol'un kullanılırken ortaya çıkan yan etkileri, antiöstrojenik ve androjenik özelikleri ile ilgilidir. Bu etkiler
sıklık sırasına göre şu şekilde sıralanabilir;
1- Kilo alma (% 85)
2- Memelerde Atrofi (% 48)
3- Akne ve Hirsutismus (%27)
4- Sıcak basması
5- Yorgunluk
6- Libido artması
7- Ses kalınlaşması
Danazol tedavisi sırasında hamile kalınır ve farkına varılmadan içilmeye devam ederse, fetus üzerinde virilizasyon ve maskülinizasyon yapıcı etkisi oluşur Özellikle, hafif ve orta endometriozisi olan, operasyon
istemeyen ama gebelik isteyen kadınlarda kullanılmalıdır. Ayrıca cerrahiye gereksinim duyulan ve gebelik isteyen ağır vakalarda, operasyona yardımcı olmak amacı ile de preop veya postop kullanılabilir.
Fibrokistik hastalığı kısmen düzelttiği de bilinmektedir.
Önerilen günlük doz 400-800 mg arasındadır. Ve tedavi süresi 6-9 aydır.
Gebelik oranı % 60 olarak bildirilmektedir.
Hafif endometriozis ve infertilitede danazolun tedavi edici yönü gözden geçirilmelidir Daha ziyade ağır vakaların ilacı olarak algılanması gerekmektedir. Danazol tedavisinin etkisini Ölçmede en iyi yol, serum östradiol
düzeyinin ölçümüdür. 20 pg/ml altındaki ös-tradiol seviyesi ağır vakalarda, 40 pg/ml civarındaki seviye ise
orta ve hafif vakalar için öngörülmektedir.
c) GnRH-A: (Gonadotropin Relasing Hormon Ana-logları)
202
GnRH-A'ları, ön hipofizdeki FSH ve LH reseptör-lerini sürekli uyararak, reseptör düzeyinde, dovvn-regülasyon etkisi yapar. Tedavinin başındaki agonistik etki, 2-3 hafta sonra antagonist etkiye dönüşür. Östrojen düzeyleri postmenopozal değerlere iner. Oluşan bu tablo bir psödomenopoz tablosudur ve bazı yazarlar tarafından "medikal ooferektomi" olarak da adlandırılır. Odakların gelişimi özellikle östrojen ve biraz da progesterona bağlıdır, östrojen seviyelerinin düşmesi yanında anovulasyona bağlı olarak progesteron seviyeleri
de düşürülmektedir. Ve odaklar hızla regresyona uğramaktadır.
Semptomatik iyileşme ve gebelik oranları açısından Danazol ile aralarında istatistiksel açıdan bir fark yoktur.
Ama özellikle pelvik ağrının giderilmesi yönünden Danazol'dan daha üstündür Ama Danazol'a en büyük
üstünlüğü, androjenik etkisinin olmayışıdır. Hatta GN-RH-A'ı ile tedavide androjenler azalmaktadır. Yan
etkileri
•
Ateş Basmaları: Tedavinin ikinci haftasından itibaren % 80-100 hastada görülür. Tedavinin en az 6 ay süreceği göz
önüne alınırsa bu önemli bir sorundur. Bazı araştırmacılar bu 6 ay zarfında, noretin-dron vererek sıcak basmalarını
engellemeyi önerir.
•
Osteoporoz veya osteopeni : Özellikle 6 aydan uzun sürecek tedavilerde, majör problemdir. Trabe-küller kemik
mineral dansitesinde % 8 civarında bir azalma olur. Ancak bu etki reversibldır. Tedavi kesildikten 3 ay sonra düzelir.
Tedavi esnasında günde 1 gr Ca vermek, noretindron ve düşük doz östrojen ilave etmek gibi koruyucu önlemlere
başvurmak akılcıdır. (Add-Back rejimi)
•
GnRH-A'nın da lipid profilleri üzerinde olumsuz etkileri vardır. Ama bu etkiler Danazol'a kıyasla 3 misli azdır.
•
Libidoda azalma (androjenler azaldığı için)
•
Depresyon (östradiol azaldığı için)
•
Uykusuzluk, baş ağrısı, kronik yorgunluk, ara kanamalar ve kemik eklem ağrıları da önde gelen yan etkileri arasındadır.
Görüldüğü gibi GnRH-A'ları yan etkilerinin daha az ve katlanılabilir olduğu için giderek danazolun yerini almaktadır
İntravenöz , intramüsküler, sübkutan, intranazal, rek-tal ve vaginal yol ile uygulanabilir. Ama en sık kullanılan
intranazal ve subkütan yoldur
En sık kullanılan 3 çeşidi ise: Buseralin, leuprolid ve na-faralindir.
d)
Gestrinon
Bir antiöstrojenik ve antiprogesteron ajandır. İki haftalık oral uygulama etkilidir. Ama SHBG bağlanarak serbest testosteron düzeylerini artırır. Yani androjenik yan etkileri vardır
FSH ve LH'ın bazal düzeylerini değiştirmeden, pikle-ri-ni engeller. Folikül gelişimini durdurur Haftada 2 kere,
2,5 mg'lık dozlar şeklinde oral yol ile alınır. Menstürasyonun 3. günü başlanır; 6 ay kullanılır.
Danazol gibi androjenik yan etkilerine sahiptir (akne-sebore-memelerde atrofi-kas krampları-bulantı-kusma)
Ama, karaciğer fonksiyonlarını bozmaz, lipidler üzerine etkisi ise minimaldir
Semptomatik yakınmalarda tama yakın düzelme sağlar. Gebelik oranları ise % 33'dür.
e)
Progesteronlar
(MPA, Levonorgestrel, noretindron) Etki yolları 2 aşamalıdır
1- LH pikini engelleyerek överde steroid sentezini baskılarlar. Kandaki östrojen seviyesi siklusun 5-6.günkü
seviyede kalır
2- Odaklarda önce desidual reaksiyon sonra atrofi yaparlar. Hem semtomatik iyileşme, hem gebelik
açısından danazol ile aralarında pek fark yoktur. Üstelik yan etkileri minimaldir ve ucuzdurlar Ara
kanamalar, su tutulumu ve bulantı yan etkilerinin başında gelmektedir.
f) Tamoksifen ve Gossypol: Antiöstrojenik ajanlar olup, endometriozisin medical tedavisinde klinik kullanımları henüz araştırma düzeyindedir
g) Östrojenler: Sürekli verilerek, ovulasyonun baskı-lanması ve buna bağlı olarak endometrial odağın gerilemesi düşünülerek, tarihte ilk kullanılan ilaçtır. Artık kullanılmaz
203
h) Testosteron: Endometriozis odağında atrofi yapabilir. Ama bu etkisi geçicidir. Yan etkileri nedeni ile kullanılmaz
3) Cerrahi tedavi
Endikasyonları: İleri derecedeki endometrioziste, medical tedavi ile düzelmeyen infertilitede, endometrioma'ların varlığında, medical tedaviye cevap vermeyen ağrı ve diğer semptomların ortaya çıkmasında cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi
1) Konservatif
2) Radikal
3) "Second-loop" operasyonları şeklinde sınıflanabilir
Konservatif cerrahi: Temel amacı, tüm endometriozis odaklarının destrüksiyonu veya ortadan kaldırılması,
yapışıklıkların açılması ve normal anatominin yeniden oluşturulmasıdır
Bu amaçla laparotomi de yapılmasına karşın, tercih edilen metod laparoskopidir. Koter veya lazer kullanılarak
bu amaca erişilmeye çalışılır. Lazer kullanımı dokular için minimal zarar vericidir; postoperatif yapışıklık
oluşumu da kotere göre daha az olmaktadır.
Konservatif tedavide ana amaç şüphesiz fertilitenin sağlanması olmalıdır. Ama eğer inatçı ve geçmeyen bir
ağrı varsa presacralnöroktemi de yapılabilinir. Bunun gebeliği önleyici bir etkisi yoktur.
Fertilite şansı ağır vakalarda % 40, hafif vakalarda % 55 olarak bildirilmektedir.
Laparoskopik cerrahide, 2 cm'den küçük, kırmızımor renkli olan aktif odaklar tahrip edilir. Endometriomalar
eksize ve direne edilir
Yine laparoskopi esnasında, tubaların transservikal kromopertübasyonu da yapılmalıdır. Bu işlem, peritubal ve intraluminal adhezyonları çözerken, intratu-bal mukus tıkaçlarını da yerinden oynatır.
Ayrıca, tubalar dışındaki yapışıklıklar açılır ve fimbrial uç serbestleştirilir. Douglas'taki sıvı aspire edilir. Ve
Douglas yıkanır. Böylece infertiliteye neden olan periton sıvısı uzaklaştırılmış olur
Radikal cerrahi: Çocuk istemeyenlerde, çok ağır vakalarda ve örneğin konglomerat kitle oluşturmuş endometriozislerde, ağrının bir türlü giderilemediği durumlarda uygulanır. Klasik tedavi TAH+BSO'dur. Överlerin
çıkartılması ile endometriozisi rekürens şansı % 1,1'e indirilir. Operasyondan sonra progesteronlu HRT
tedavisine geçilir.
Bazı araştırmacılar tek överi bırakırlar. Ve kadını erken menopoza girmekten korurlar. Ancak bu durumda %
25 ihtimalle endometriozis şikayetleri yeniden ortaya çıkar ve yeni bir operasyon gerekir.
Radical cerrahi laparatomi ile yapılır. Bazı merkezlerde ise laparaskopik radical cerrahi başarı ile
uygulanmaktadır
Second loop operasyonu: Klasik olarak ilk ameliyattan 4-6 hafta sonra yapılır. Amacı operasyonda oluşmuş
yapışıklıkların açılmasıdır. Bu süre içinde yapışıklıklar incedir; henüz vaskülarizasyon oluşmamıştır
4) Kombine tedavi
(Medikal Tedavi + Cerrahi Tedavi) veya (Cerrahi Tedavi + Medikal Tedavi)
Preoperatif medikal tedavi, implantların kolay eksize edilmesini sağlarken, postoperatif yapışıklıkları da
azaltır. Üstelik operasyon sonrası gebeliklerin ilk 1 yıl içerisinde olduğu düşünülürse, bu yıl ovulasyon baskılanarak geçirilmez. Buna karşın postoperatif medical tedavi uygulanacak olursa, reoperasyon ihtimali minimale indirilir
Ama yine de her iki metod ile elde edilen gebelik oranları istatiksel olarak pek farklı değildir.
204
5) IVF ve GIFT
IVF ve GIFT genelde başarısız medikal ve cerrahi uygulamalardan 1 yıl sonra önerilir.
Prognoz hastalığın evresi ve yaygınlığı gibi, hastanın yaşı ve infertilite süresine de bağlıdır
Orta ve şiddetli endometriozis tubal obstrüksiyona neden olur. Bu durumda GIFT düşünülmemelidir
Adenomiyozis
Endometrial glandlar ve stromanın miyometrium içinde bulunmasıdır. Sıklıkla 40-50 yaşlar arasında görülür.
Uterus, global olarak büyümüştür. Hipermenore ve daha sıklıkla menoraji vardır. Premenstruel dismeno-re
vardır ve giderek artar. Menstürasyon erken fazında veya hemen önce adenomiyozis adacıkları yumuşar ve
bu da tuşede hissedilebilir (HALBAN bulgusu). Adenomiyozise bağlı şikayetler, menopozda geriler. Genellile
klinik olarak tanı konulamaz. Ama histerek-tomi piyeslerinde %20 sıklıkla görülür.
%70 vaka semptom verirken %30'u da asemptomatik kalır.
Sıklıkla miyomlar ile birlikte bulunur (%50-60). Adacıklar etrafında, kas hipertrofisi ve hiperplazisi vardır. Ve
bu kaslar içinde hemosiderin yüklü makrofajlar görülebilir.
Histolojik incelemede, bu aberan adacıkların çoğunun, endometrium ile ilişiğinin kesilmiş olduğu gözlenir.
Tedavi
Adenomiyozis önlenemez. Belki OK'lar ile şikayetler azalabilir. Ama kesin tedavi, histerektomidir.
Endometriozis tedavisi, bunlar için de geçerlidir.
CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR
Genital sistem İnfeksiyonları ve cinsel yol İle bulaşan hastalıklar
Kadın genital sistem infeksiyonları anatomik lokalizas-yona göre alt genital traktüs infeksiyonları (vulvo
vajinitler) ve üst genital traktüs infeksiyonları (pelvik inflama-tuar hastalık) olmak üzere iki ana başlıkta
toplanır.
Yine bir başka sınıflama ajanın ekzojen veya endojen olmasına göre yapılır. Bu sınıflamada genital sistem
enfeksiyonları CYBH ve vajen florasının bozulmazı sonucunda -indüklenen endojen kökenli ajanlar ile ortaya
çıkan hastalıklar olmak üzere iki başlık altında toplanılır.
Kadın genital infeksiyonları, eğer yeterince tedavi edilmezlerse, uzun dönemde belli sağlık problemlerine yol
açabilir. Bunlar, infertilite, ektopik gebelik, kronik pelvik ağrı, gebelik kaybı, neonatal morbilite ve mortalite ve
nihayet bazı jinekolojik kanserlerin gelişimidir.
Normal Vagina
Vajen sürekli nemli ve ıslaktır ama vajende gerçek anlamda salgı yapan bez yoktur.
Normal vaginal sekresyonlar:
• Vulvadan gelen sebase sekresyonlar
• Bartholin ve skene bezi sekresyonları
• Ter
• Vaginal duvardan gelen transüdasyon
• Vajene dökülen vajinal ve servikal hücreler
• Servikal mukus
• Tubal-endometrial sıvı
• Mikroorganizmalar ve onların metabolitlerinden oluşur.
Vajinal sekresyon miktarı değişkendir ve dökülen hücrelerin, servikal mukusun ve üst genital kanalın sekresyonlarının tipi ile miktarına ve hormon seviyelerine bağlı biyokimyasal olaylar sonucunda belirlenir. Örneğin,
menstrüel siklusun ortalarında, östrojen pikine denk gelen yerde, servikal mukusun aşırı salgılanması ile en
fazla artar.
205
CYBH'lere neden olan mikroorganizmalar
Bakteriler
Virüsler
Mantarlar
Protozoonlar
Helmintler
Ektoparazitler
Sık rastlananlar
Sık rastlananlar
C.albicans
Sık rastlananlar
E.vermicularis
P.pubis
T.pallidium
Herpes simplex Tip 1, II
E.floccosum
T.vaginalis
S.stercoralis
N.gonorrhoeae
Hepatit B ve C virüsü
Microsporum
Ender rastlananlar
C.tachomatis
Cytomegalovirus
Trichophyton
E.histolytica
M.hominis
Human papilloma virüs
U.urealyticum
Molloscum contagiosum
H.ducreyi
HIV 1, II virüsü
C.granulomatis
Ender rastlananlar
G.vaginalis
Enteroviruslar
B grubu Strept
Adenoviruslar
Ender rastlananlar
Hepatit A virüsü
G.lambdia
Salmonella
Shigella
Enteropatojen E.coli
Campylobacter
Normal vaginal flora esas olarak aeorobiktir ve çok sayıda bakteriden oluşur. Bunlardan en sık görüleni hidrojen peroksid içeren laktobasillerdir (Döclerlein basilleri). Laktabasiller vajen epitelinin özellikle süperfisiel
hücrelerinde bol miktarda bulunan glikojenden laktik asid üreterek vajen pH'ını 4,5 altında tutarlar. Vajen
epitel hücrelerindeki glikojeni ise belirleyen kandaki östrojen düzeyleridir. İşte bu nedenle kanda östrojen
artarsa vaginal pH azalır, azalırsa artar.
Vajen bir floraya sahipken, servikal os'tan itibaren üst genital kanal sterildir.
Laktobasiller gram(+) basil tipinde bakterilerdir ve va-jeni dolayısı ile de genital kanalı infeksiyondan koruyan
laktosidin, asidolin ve asidofilin gibi maddeler üretirler.
Vulva ve vajenen benign hastalıkları
1- Vulvovajinitler:
• Bakteriyel vaginozis
• Tricomanas vajiniti
• Candida vajiniti
• Atrafik vajinit
• Nonspesifik infumatuar vajinitler
2- Vulvar ülser yapan hastalıklar
• Herpeks (en sık)
• Sifiliz
• Lenfogranuloma venerium
• Granüloma ingüinale
• Behçet hastalığı
• Crohn hastalığı
• Liken planus
• Şankroid
206
3- Genital papül yapan hastalıklar:
• HPV (Condyloma aküminatum) en sık
• Mollascum contagiosum
4- Pelvik enfeksiyonlar (PID):
• Akut
• Kronik
5- Vulvar distrofiler:
• Atrofik distrofi (licen sklerozis)
• Hiperplastik distrofi
• Mixt distrofiler
Vajenitler
Bakteriyel vaginozis: Gardenerella kolpitisi En sık görülen vajinit tipidir ve etkeni gardnerella vagi-nalistir.
Eskiden hemophilius vaginalis olarak adlandırılır ama bu isim günümüzde artık kullanılmamaktadır.
Normal vajinal bakteriyel floranın değişmesiyle, lakto-basillerin kaybı ve anaerobik bakterilerin artarak florya
hakim olması ile karakterizedir. Normal kadınların vajen florasında anaeorobik bakteri oranı %1'in altındadır
ve bunların başkaları gardnerella, mobilinicus bacteroides ve peptokoklardır. İşte bunların 100 ile 1000 kat
artmaları sonucu ortaya çıkan hastalık bakteriyel vaginozis olarak adlandırılır. Çoğu kez micoplazma
hoministe bu artışa eşlik eder.
Etyolojisinde sık vajinal duşlar ve sık cinsel ilişki gibi vajen alkalizasyonunu artıran durumlar sorumlu tutulur.
Vaginal pH mutlaka 4,5 üzerindedir ve pis kokulu gri-beyaz renkte bir akıntısı vardır. Kaşıntı, eritem ve yanma
yoktur veya nadiren görünür.
Tanıda Amstel kriterleri kullanılır. Bu kriterler aşağıdaki gibidir:
• Gri-beyaz renkli ve vajen duvarını ince bir tabaka gibi örten bir akıntısı vardır.
• Vaginal pH 4,5 üzerindedir ve genellikle 4,7 ile 5,7 arasındadır.
• Vaginal sekresyondan serum fizyolojik ile hazırlanan yaymada, artmış Clue-cell'ler (ip ucu hücreleri)
görülür ama lokosit infiltrasyonu görülmez. Clue-cell, genellikle gardnerella vaginalisten oluşmuş
bakterilerin süperfisiel vajen epiteli hücrelerinde laktobasillerin yerini alacak şekilde yapışmasına ve
keskin hücre sınırlarının bu nedenle kaybolmasına verilen isimdir.
• Vaginal sekresyona KOH damlatılması ile bayat balık kokusu gibi bir koku oluşur. İşte bu testin adı VVhiff
testidir.
Tanıda yeteri kadar spesifik olmadığı için kültür önerilmez.
Eş tedavisi, tedavinin etkinliğini artırmaz ve bu nedenle önerilmez.
KOK kullanan kadınlarda, vaginal pH 3,8-4,2 arasında sabitlendiği için bakteriyel vaginozis görülmez. Ama
candida vajiniti artar.
Tedavi: İdeal tedavi anaeropları baskılarken laktoasille-re etki etmemektir ve bu amaçla en sık kullanılan ajan
metranidazoldür.
Metranidazol 2x500 mg oral 7 gün boyunca uygulanılır. Kullanım süresince ve ilacın kesilmesinden 24 saat
sonrasına kadar alkol alınmamalıdır. Tedavi başarısı %95'dir.
Metranidazol alternatif bir kullanım şekli olarak tek doz halinde oral 2 gr olarak da verilebilinir. Tedavi başarısı
%84'tür.
Metranidazol jel günde iki kez beş gün boyunca intra-vaginal yol ile de verilebilinir.
Tedavide kullanılabilen diğer etkin ajan klindamisindir. Oral veya vajinal yol ile kullanılabilinir.
207
Metronidazol tedavisini takiben beyaz-krem gibi ve parlak bir akıntı ortaya çıkarsa, bunun nedeni Mobilinicus Curtisii enfeksiyonudur. Bunun tedavisi içinde klindamisin veya rifanmycin kullanılır.
Bakteriyel Vaginozisin Komplikasyonları
• PİH (pelvik iltihabı hastalık)
• EMR
• Preterm eylem ve doğum
• Koryoamniyonit
• Sezeryan sonrası endometrit
• Anormal servikal sitoloji
• Histerektomi sonrası kuff enfesiyonu
Trikomanas vajiniti
Etkeni kamçılı bir protozal parazit olan Trikomanas va-ginalistir. Bulaşma cinsel ilişki ile olur ve çok
bulaşıcıdır. Tek bir cinsel ilişki ile bile bulaşma olasılığı %70'dir. Bu nedenle multiple partneri olan kadınlarda
sık görülür.
Bu parazit anaerobtur ve olguların %60'ında bakteriyel vaginozis ile birlikte bulunur. Dolayısı ile bunlarda
Whiff testi pozitif olabilir. Gonore olgularının %50'sinde de birlikte görülür. Tanı: Olguların çoğu
asemptomatiktir. Semptomatik olan olgularla bol miktarda, yeşilimsi, köpüklü ve kötü kokulu bir akıntı vardır.
Vulvar kaşıntı ve yanma hissi eşlik eden bulgudur. Ürethrayı da tutabildiği için diziliri yapabilir. Vajinal pH
mutlaka 5'in üzerindedir.
Makroskopik olarak vajen incelendiğinde, epitel altında peteşral kanamalara bağlı "colpitis macularis" adı
verilen kırmızı renkli odaklar görülür. Hem vajende hem de servikste görülebilen bu peteşial odaklara "çilek
görüntüsü" de denilir.
Vaginal akıntıdan serum fizyolojik ile hazırlanan taze prepratlarda motil trikomanas paraziti görülebilir.
Tanıda altın standart kültürdür ve bu parazit Feinberg-vVhittington besiyerinde üretilebilir.
Tedavi: En etkili ajan Metranidazol'dür. Ya 2 gr tek doz ya da 500 mg x 2 olacak şekilde 7 gün kullanılır. Eş
tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Ancak metranidajolün jel formu yani vaginal kullanımı aynı şekilde etkili
olmadığı için, kullanılmamalıdır.
Metranidazol mutajenik bir ajandır, ancak teratojen etkisi günümüze kadar gösterilememiştir. Bu nedenle
gebelerde kullanılabilir. Gebeler tek doz 2 gr metranidazol ile tedavi edilir.
Temelde cinsel ilişki ile bulaşan bir hastalık olduğundan, tanı konulduğunda Gonokok, Klamidya gibi diğer
cinsel yol ile bulaşan ajanlar da aranmalıdır. Komplikasyonları: Trikomanas infeksiyonlu hastalar,
histerektomi sonrası "Kaf" selüliti için yüksek bir risk taşırlar. Yine bu kadınlarda EMR ve preterm doğum riski
yüksektir, infertiliteye yol açtığı ise tartışmalıdır.
Vulvovajinal kandidiazis
Bakteriyel vaginozisten sonra ikinci sıklıkla görülen va-jinit nedenidir. Üçüncü sıklıkla görüleni ise Trikomanas
vajinitidir.
Vaginal kandidiaziste izole edilen ajan %90 olguda Candida albikanstır. Diğer olası ajanlar ise Candida
glabrata ve Candida tropikalistir ve bunlar genellikle tedaviye dirençli olgulardan sorumludur. Candida
vajinal lümene genellikle perianal bölgeden ulaşır ama vajende normal flora içerisinde de bulunabilir ve
sağlıklı kadın popülasyonunda %5-20 olasılıkla vajen florasından izole edilir.
208
Asemptomatik kolonizasyonlarda, genellikle non infi-lamentöz yapıda ve az sayıdadır. Bu durumda Candida
lokal savunma mekanizmaları ve flora ile bir denge halindedir. Candida virulansını artıran veya bağışıklık
sistemini güçsüzleştiren bir etken semptomatik infek-siyona neden olabilir. İşte bu risk faktörleri, aşağıdaki
gibidir.
• Stress
• Diyabet
• Uzun süreli antibiotik kullanımı (Laktobasilleri azaltır)
• Gebelik (gebelikte en sık görülen vajinittir)
• Laktasyon
• İmmunsüpresif tedaviler (örnek, kortikosteroid almak)
• Çinko ve biotin eksikliği
• KOK kullanımı
• Östrojen kullanımı
• GİS'te kolonizayson varlığı
• HİV infeksiyonu
• Sentetik sıkı çamaşır ??
Bu enfeksiyonda görülen yaygın inflamasyon ve kaşıntı ekstraselüler bir toksin veya enzime bağlanmıştır.
Bütün kadınların %75'ini hayatı boyunca bir kez candida vajiniti geçirdiği tahmin edilmektedir. Bunların da
yaklaşık yarısında enfeksiyonların tekrar görüldüğü de bilinmektedir.
Tanı: Tanısı klinik olarak konabilen hastalıkların başında gelir. Klinik bulguları aşağıdaki gibidir.
•
En sık görülen iki semptomu vulvar kaşıntı ve pey-nirimsi (süt kesiği) akıntıdır.
•
Vulvar eritem ve ödem
•
Eksternal dizüri
•
4,5 altında vaginal pH
•
Disparoni
•
Vaginal yanma
•
Serviks tutulmaz ve normaldir.
Klinik bulgular dışında, %10'luk KOH ile hazırlanan taze prepratlarda mantar hif ve sporları %80 olguda görülür. Yaymada lökositlerde hafif artış vardır.
Tanıyı kesinleştirmek için Saboroud-Nickerson vasatında kültürü yapılabilinir ama rutin uygulaması yoktur.
Pap smearde veya tam idrar incelemelerinde de görülebilinir.
Tedavi: Antimikotik ajanlar hem vaginal hem oral yol ile kullanılabilirler ve başarılı olma olasılıkları eşittir.
Nystatin krem ve vaginal supozituarlar son yıllara kadar yoğun olarak kullanılmıştır. Ama günümüzde artık en
çok kullanılanlar azol grubu ilaçlardır ve bunlar genelde topikal olarak kullanılmaktadır. Aralarında etkinlik
açısından bir fark yoktur. Bunlar:
•
Miconazole 200 mg. supp (3 gün)
•
Terconazole 80 mg. supp (3 gün)
•
Clotrimazole 500 mg. supp (1 gün) şeklinde kullanılır.
Oral antifungal ajanlar nispeten son yıllarda kullanılan tedaviler olmuştur. Çünkü uygulama kolaylıkları vardır.
•
Flukanazol 150 mg. tek doz
•
Ketakanozol 400 mg/gün x 5 gün
•
İtrakonazol 200 mg/gün x 3 gün
Bu grupta en çok kullanılan tek doz avantajına sahip olan flukanazoldür. Tek doz uygulama sonrası sonuç
alınamayan olgularda 72 saat sonra bir doz daha verilmelidir.
209
Gebelikte tedaviye cevap az ve rekürensler fazladır. Bu nedenle topikal ajanlar daha uzun süre
kullanılmalıdır.
Gebelik dışında kronik vulvo-vajinit olgularında, semptomlar kaybolana kadar ketakanazol 100 mg/gün veya
flukanazol 150 mg/hafta olarak kullanılmalıdır. Eş tedavisi tartışmalıdır.
Atrofik vajinit
Östrojenin azaldığı durumlarda ve özellikle postmena-pozal dönemde görülür. Bunun dışında erken laktasyon
döneminde, psödenenapoz yapan GN-RH analog-ları, danazol gibi ilaçların kullanımı esnasında görülür.
Östrojen desteğinden yoksun kaldığı için vejen epiteli incelir. Süperfisiel ve intermedier hücreler görülmez. Ve
en büyük tanı kriteri olan parabazal hücre hakimiyeti artar.
Vajen pH'ı 4,5 üzerine çıkar ve normal vaginal flora bozulur. Bu durumda da sekonder infeksiyon ajanları
enfeksiyona neden olur.
Postkoital kanama, disparoni ve akıntı olabilir.
Tedavide intravajinal östrojenli kremler kullanılır. Postmenapozal dönemde özellikle E3 içeren kremler tercih
edilmelidir.
Diğer vajinal enfeksiyonlar
Stafilokok vajiniti: Sağlıklı kadınların %5'inin vajina-sında stafilokok aureus bulunur ve bunlar zaman zaman
infeksiyonu neden olabilir. Bu bakterinin yaptığı vajinitte, vulvuda ödem, vulva ve vajende eritem bulunur.
Hastaların sadece %25'inde prülan ama az bir akıntı görülür.
Ayrıca bu bakteri ile vajinit hikâyesi olanlarda toksik şok sendromu ile ilişki vardır.
Bu vajinitler dışında yabancı cisim vajiniti, herpeks simpleks vajiniti, HPV vajiniti, salmonella ve enterobakteria vajinitleri de bildirilmiştir.
3-5 yaş arasındaki kız çocuklarında A tipi streptekoka bağlı vajinit gelişebilir. B grubu streptekoklar genellikle
vajinit yapmaz veya çok nadiren yapar ve asempto-matik seyreder.
Haemoptülus influenza nadiren pediatrik vajinit yapar.
N.gonore ve klamidya trachomatis prepübertal dönemde kız çocuklarında vajinite neden olabilir.
Sitolitik vaginoz veya doderlein sitolizi'nde, premens-trüel dönemde laktobasillerin artması sonucu hiperasidite gelişir ve buna bağlı olarak irridatif semptomların ortaya çıkması ile karakterizedir.
Vulvada ülser tipinde lezyon yapan hastalıklar
Vulvada ülsere neden olan hastalıklar:
• Herpex (en sık)
• Sifiliz
• Lenfogranüloma venerium
• Granüloma ingüinale
• Şankroid
• Behçet hastalığı
• Liken planus
Genital herpeks
En sık genital ülsere neden olan infeksiyondur. Ayrıca en yaygın seksüel geçiş gösteren viral enfeksiyondur.
Non seksüel geçişi yoktur.
210
Genital herpeksin %80 nedeni HSV-Tip H'dir. Sadece %20'si HSV-Tip I ile oluşur.
Vulva, vajen ve serviksi tutabilir. Tekrarlayan ve tedavisi olmayan bir hastalıktır.
Hastalık 2-20 günlük bir inkübasyon döneminden sonra, kaşıntı, yanma ve diziliri gibi prodromal belirtiler ile
başlamaktadır. Prodromal faz 2-5 gün sürer. Bunun ardından 3-7 günde mütiple veziküller belirir. Bunlar çok
sayıda ve yüzeyseldirler. Bu dönemde lezyonlar çok ağrılıdırlar ve en bulaşıcı dönem de bu dönemdir.
Vaziküller 5-7 günde açılırlar ve ülserleşirler. Bu ülserler de ağrılı ve girintili çıkıntılıdırlar ve 3-4 haftada
iyileşirler.
Primer enfeksiyonda genellikle ateş, halsizlik ve ağrılı ingüinal LAP'lar gelişir. Bunlar da yaklaşık 3-4 haftada
düzelir.
%70 olguda infeksiyon tekrarlar ve ortalama olarak yılda 4-5 kez bu tekrar gerçekleşir. Reküren lezyonlar
daha kısa sürer ve 5-10 günde iyileşir, ilk enfeksiyona göre daha hafif seyreder.
Servikal lezyonlar ancak kolposkopi ile izlenilebilinir.
Primer infeksiyonu takiben lezyonlar sakral 2-4 gang-lionun dorsal köklerine yerleşir ve ayrıca dermişte la-tent
halde lokalize kalır.
Tanı: HSV'nin tanısında kullanılan laboratuar testlerin hassasiyeti veziküler dönemde en fazladır. Tanısı genelde klinik muayene ile konulur.
•
Lezyondan alınan sürüntünün kültürü altın standarttır.
•
Yine lezyonlardan alınan sürüntünün giemsa ile boyanmasında
•
-
Multinükleer dev hücreler görülür. Buna Tzanck testi denilir.
-
İntranükleer inklzyon cisimcikleri (Cowdry-A) görülür.
Sitoplazmada buzlu cam görünümü tipiktir ve buzlu cam görünümünün nedeni sitoplazmada bulunan
asidofilik inklüzyon cisimcikleridir.
Günümüzde, tanıda ayrıca antijen saptamaya yönelik floresan mikroskopi ya da enzim immünoassay (EIA)
yöntemleri de kullanılmaktadır.
Tedavi: Tedavide virüs eradike edilemez. Akut dönemde asiklovir 3x1 400 mg olacak şekilde 7 gün verilir.
5x1 200 mg ve 5 gün verenler de vardır. Rekürenslerde 3x400 mg ve 5 gün yeterlidir.
Bir yıl içerisinde 6'dan fazla rekürens oluyor ise, düşük doz asiklovir ile bir yıl süpresyon tedavisi uygulanır.
Topikal kremler de tedavide kullanılabilir.
Komplikasyonları:
•
Serviks kanseri: HSV-Tip 2 direkt olarak serviks kanseri yapmaz ama HPV'nin kanser yapıcı etkisini kolaylaştırır.
•
3 misli artmış abort
•
Radikülomiyelitis
•
Ansefalit
Gebelik ve HSV:
•
Gebelerde 36.haftadan sonra antiviral tedavi başlanır.
•
Doğum eylemi esnasında aktif hepatik lezyonlar varsa fetusa geçiş olmaması için sezeryan önerilir.
•
Aktif primer lezyonu olan gebelerde yeni doğana bulaşması olasılığı %40-50 iken, reküren enfeksiyonlarda %5'dir.
•
Yeni doğanın enfekte olması %60 mortaldir ve yaşayan bebeklerin en az yarısında nöro oftalmik se-keller
görülür.
211
Sifiliz
Etkeni bir spiroket olan Treponema pallidumdur. Ana-eorobtur. Ya deri defektinden ya da mukozadan ino-kule
olur. En sık cinsel ilişki ile bulaşır ama öpüşme ile de bulaşabileceği bilinmektedir. 10-90 günlük bir kuluçka
süresi vardır.
Primer şifiz: Şüpheli ilişkiden ortalama 3 ay (genellikle 2-6 hafta) sonra temas bölgesinde çoğunlukla tek,
ağrısız, sınırları net ve tabanı sert bir ülser belirir. Buna ulcus durum: sert şankr denilir. Bundan bir hafta
sonra, ingüinal ve ağrısız lenfadenopati gelişir. Şankr 3 hafta sonra kaybolur.
Sekonder sifiliz: Şankrdan 40 gün sonra ortaya çıkar. Bu döneme özgün vulvadaki lezyon kondiloma latadır.
Vulvada geniş gri-beyaz lezyonlar oluşur. Lenfadenopati gelişir. Ama hem lezyonlar hem de LAP'lar bu defa
ağrılıdır ve 2-6 haftada iyileşir. Burda esas olay sis-temik vaskülit gelişmesidir.
Sekonder sifiliz (2. devre sifiliz) bulguları:
• Condyloma lata
• Ağız ve boğazda plak müközler
• Sifilidler (papüllü veya püstüllü)
• Genel yaygın lenfadenopati
• Alopesi
Latent sifiliz: Enfeksiyondan sonra hastaların sero-ak-tif olduğu arcak hastalığın diğer bulgularının olmadığı
dönemdir ve görünürde hiçbir lezyon yoktur. Bu dönem 2-20 yıl sürer.
Tersiyer (3. devre sifiliz): Yeterince tedavi edilmemiş hastalarda gelişir. Bu dönemde farklı organlarda gomlar görülür ama bunlar vulvada görülmez. Bu devre lezyonları bulaşıcı değildir. Bu dönemde nörosifiliz (ta-bes
dorsalis) kardiyovasküler sifiliz (aort anevrizması veya yetmezliği), menenjit, parezi veya paresteziler ve
tübero-ülsero-serpingiöz sifidler görülebilir. Sifilizin 1 ve 2. devre bulguları vulvada görülür ve bunlar
bulaşıcıdırlar.
Teşhis
Karanlık saha mikroskopisi ve serolojik testler ile konulur. Vulvadaki lezyonlardan alınan sürüntüler karanlık
saha mikroskopisi ile incelenir ve T.pallidumlar görülür.
Serolojik testler ise iki tiptir.
1-
Nontreponemal testler: Bunlar T.pallidumun konak dokuyla ilişkisi sonucunda ortaya çıkan ve kendi
yapısında da bulunan lipoidal antijenlere karşı oluşan IgG ve IgM tipi antikorları ölçer. Bunlar erken
dönemde %70, ikinci devrede %99 ve 3. ayın sonunda %100 pozitif olurlar.
Bunlar içerisinde en çok kullanılan ikisi VDRL (Venerial Disease Research Labaratory) ve RPR (Rapid
Plazma Reagin)dir. Bunlar tarama testleridir.
Bu gruptaki testler:
• VVDRL
• RPR
• VVasserman reaksiyonu
• Kolmer reaksiyonu
• Kahn bulanıklık testi
• Meinicke saydamlaşma testidir.
2-
Treponemal testler: VVDRL veya RPR testi pozitif çıkanlarda bu tertler yapılır. Çünkü non treponemal
testler sifilizi diğer treponemal infeksiyonlardan ayırt edemez. Treponemal testler kanıtsal testlerdir ve
sipiroket alındıktan iki hafta sonra pozitif olurlar. Kanıtsal testlerden en çok kullanılanları FTA-ABS
(fluorescent treponemal antibody absorsiyon) ve MHATP (mikro haem afflutination) testleridir.
212
Pozitif nontreponemal test sonuçları olanların %20'sin-de, kanıtsal testler negatif olmaktadır. Bu durumda
"biyolojik yalancı pozitiflik" denir. İntravenöz ilaç bağımlılarında, gebelerde SLE gibi otoimmun hastalıklarda,
enfeksiyonlarda ve yaşlılarda "biyolojik yalan" pozitiflik görülebilinir.
Tedavi: Parenteral peniselin tüm basamaklardaki sifiliz için ilk seçenektir. Pozitif serolojik test sonucu olup,
yeterli tedavi öyküsü olmayanlar da aktif sifiliz gibi tedavi edilmelidir.
•
•
•
Primer ve sekonder sefiliz
-
Benzatin penicilin G 2,4 mU (tek doz)
-
veya Tetrasiklin/Eritromisin 4x500 mg 15 gün
Laten sifiliz
-
Benzatin Penicilin G 2,4 mU hafta bir 3 hafta
-
veya Tetrasiklin/Eritromisin 4x500 mg 30 gün
Nörosifiliz
-
Prokain peniselin G 2,4 mU 1x1 + Probenecid
500 mg 1x1 64 gün
Jaricsh-Herxheimer reaksiyonu: Antibiyotik tedavisi esnasında sipiroketlerin ani ve masif destrüksiyonuna
bağlı olarak ortaya çıkar. İnjeksiyondan 2 saat sonra başlar ve 7 saat sonra ateş en yüksek seviyeye ulaşır
(40°-41°C)
Ateş, titreme, miyalji, taşikardi, lökositoz, vazodilatas-yon ve hipotansiyon vardır.
Erken devrede çok kez önemsiz olan bu allerjik reaksiyon, ileri devrelerde hayatı tehdit eder. Önleyici olarak
tedaviye düşük dozlarda antibiyotikler ile başlanılmalıdır.
Gebelik ve sitiliz
Sifiliz her ne kadar cinsel yol ile bulaşsa da, kan trans-füzyonu ve gebelikte vertikal yol ile geçiş gösterir.
T.pallidum gebeliğin her döneminde plasentayı geçer. Ama ilk 18 haftaya kadar fetüste immun cevap olmadığı için, doku hasarı oluşturmaz. 18. haftadan sonra ise doku hasarı vardır ve en yüksek bulaşma riski 2.
devrededir ve fetusa geçiş oranı %75-90'dır.
İntrauterin infeksiyonda konjenital sifiliz kemikte yapısal bozukluklardan fetusun kaybına kadar giden geniş bir
spekturuma neden olur.
1-
Fötal tip:
•
Fetus ölür.
•
Fetal deri maseredir ve büllerle kaplıdır.
•
Hepatosplenomegali ve portal fibrozis vardır.
•
Akciğerlerde intraalveoller fibrozis vardır (Pnomo-nia Alba).
•
Uzun kemik uçlarında osteokondrit vardır.
2-
İnfantil tip (konjenita preacox):
•
Doğumdan hemen sonra veya 1-2 hafta içerisinde ortaya çıkar.
•
El ve ayak tabanlarında büller (pemfigus) vardır.
•
Uzun süreli kanlı rinit görülür.
•
Burunda septum perforasyonuna bağlı semer burun olabilir.
•
Kemiklerde osteokondrit oluşur (Parrot psödopara-lizi).
•
Ağız, göz ve burun delikleri etrafında rafatlar vardır (Parrot çizgileri).
•
Hepatomegali, interstisyel hepatit ve anemi de görülebilir.
3-
Geç tip (konjenita tarda):
•
İki yaşından sonra ortaya çıkar.
•
Hutchinson dişleri görülür (kesici dişlerin serbest kenarlarında yarımay şeklinde çentikler).
213
•
İntersitisyel keratit olur.
•
İç kulak sağırlığı görülür.
Bu üç bulgunun toplamına Hutchinson triadı denilir.
•
Ayrıca eğer burun, nöroretinit ve splenomeguli de
olabilir.
Sifilizin takibinde, 3 aylık aralıklar ile en az bir yıl sero-lojik testler yapılarak tedavinin başarısı ve relapsları izlenir. Latent dönemde bu işlem 3 yıla uzatılmalıdır. Pri-mer dönemde hastanın partneri 3 ay, sekonder dönemde 6 ay, latent dönemde ise 1 veya 2 yıl klinik ve serolojik olarak takip edilmelidir.
Laten dönemde hatalığın transmisyonu zayıflamakta, ancak vertikal geçiş, enfeksiyonun başlangıcından itibaren 10 yıl süre ile görülmektedir.
HIV enfeksiyonu ile sifiliz arasında epidemiyolojik bir ilişki vardır. Sifilizin tüm devreleri HIV pozitif olan kişilerde yaygın olarak görülür ve daha erken dönemlerde oluşur. Ayrıca HIV prevelansı da sefilizli kişilerde
normal popülasyona göre üç misli daha fazladır.
Lenfogranüloma venereum
Chalamidyalar gram (-) bakteri gibi hücre duvarına sahip, DNA ve RNA içeren ama virüs gibi de hücre içinde
yaşayan canlılardır.
Bunlar obligat intraselüler bakterilerdir. Columnar ve transizyonel epitele bağlanırlar ve pinositoz ile hücre
içerisine alınırlar. Hücreyi patlatıncaya kadar da içinde çoğalırlar. Enkümasyon süresi bu nedenle haftalar ve
aylar sürer.
Chlamidyaların çeşitli serotipleri vardır (D, E, F, G, H... ve K). Ama bunlardan lenfogranüloma venereum yapan sadece H, 2, 3 serotipleridir. Enkübasyon süresi ortalama 3-20 gündür ve genellikle tropikal ve
subtropikal bölgelerde görülür. Başlıca 3 dönemi vardır:
1. dönem: Etkenin girdiği genital mukozada bir pa-pül oluşur. Sonra popüller vezikül haline geçer ve bunlar
da patlayarak ülserleşir. Böylece Lvenere-um şankırı oluşur. Bu değişimler ağrısızdır.
2. dönem: Haftalar sonra lenfatik yayılıma bağlı len-fadenopati gelişir. Lenf bezleri ağrılı ve eritemlidir.
Büyüyen lenf bezleri arasında cilt çökük görünür. Buna oluk belirtisi (groove) denir. Daha sonra bunlar
fistülleşebilir. Bu dönemde ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı, kas ağrısı, artrit konjuktivit, perikakdit ve
meningoensefalit gibi sistemik belirtiler olabilir.
3. dönem: Genitoanal rektal fibrozis dönemidir. Bu dönemde, anorektal stenoz, vaginal daralma ve şekil
bozuklukları ile vulvar elefantiyazis (ödem) gelişebilir.
Tanı: Antijenlerin tespiti, etkenin hücre kültüründe izolasyonu ve serolojik testler ile konulur.
•
Ağrılı lenf nodlarından aspire edilen sıvının kültür çalışması ki kullanılan vasat Mc Coy vasatıdır.
•
Monoklonal antikor tayini
•
Aktif dönemde kompleman fikasyon titresine bakılması güncel kullanılan tanı tekniklerini oluşturur.
indradermal Frei testi, eskimiş ve sensitif olmayan bir testtir.
Tedavi:
•
Tetrasiklin 4x500 mg 3-6 hafta verilmeli
•
veya Eritromisin 4x500 y 3-6 hafta verilmelidir. Obstrüksiyon ve deformasyonlar için cerrahi tedavi
gerekebilir.
Granüloma ingüinale
Etkeni, kapsüllü ve gram(-) bir bakteri olan Colymma-to bakterium granülomatisdir ve bir kokobasildir.
Genellikle dev multinükleer hücreleri, histiositleri, nöt-rofil lökositler ve plazma hücreleri içindeki vakuolü
parçalar ve serbest hale geçerek yeni hücreleri infekte ederler. Böylece, hücre sitoplazmalarında sayısız kapsüllü bakteri içeren, Donovan cisimcikleri adını alan, patagnomik hücreler meydana getirir. Klebsiella ile
antijen benzerlikleri vardır ve özellikle K.rhino-scleromatis ile çapraz antijen reaksiyonları verir. Kuluçka süresi
214
8-80 gündür. Primer lezyonu vulva veya perinede başlayan papül veya sert nodüllerdir. Bunlar kısa sürede
ülserleşirler. Ülserleri kırmızı-kahverenkte, ağrısız, frajil, nekrozlu bölgeler içeren, yüzeyel ülserlerdir.
Lezyonların çoğu bu aşamada kalır ve geriler, skar dokusu bırakarak iyileşir. Ağır vakalarda fibröz oluşumlar
lenf yollarını tıkayarak esmer renkli bir ödeme neden olurlar. LAP nadiren oluşur ve ağrısızdır.
Hastalık ilerledikçe granülasyon dokusu oluşturur.
Tanı:
•
Ülser tabanından yapılan smearin VVright boyamasında lökositler içerisinde çomak şeklindeki basiller
yeni Donovan cisimcikleri görülerek konulabilir.
•
Smar (-) çıkmışsa, alınan biopside çomak şeklindeki intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri yani Miku-licz
hücreleri görülür. Bunlara granoloma hücreleri de denilir.
Kompleman fiksasyon testi 1/40 üzerinde ise güvenilir.
•
Tedavi:
•
Tetrasiklin 4x500 mg 2-3 hafta
•
Siprofloksasin 2x750 mg 3 hafta
•
Eritromisin 4x500 mg 3 hafta
•
Trimetropin sülfametaksazol 2x800 mg 2-3 hafta uygulanabilinir.
Dirençli vakalarda kinolon grubu vea aminoglikozid grubu ilaçlar tedaviye eklenebilir.
Gebelerde ilk tercih eritromisindir.
Peniselin tedavisi etkisizdir.
Skar dokusu cerrahi eksizyon ile düzeltilebilir.
SANKROİD (ulcus molle - yumuşak şankr)
Etkeni gram(-) bir koko basil olan Haemophilus duc-reyi'dir. Bu bakteri, hareketsiz, sporsuz ve kapsülsüz-dür.
Kanlı ağarda veya embriyonlu yumurtanın koryo-allantoisinde üretilebilinir.
Bakteri genital bölge cilt ve mukozalarındaki sıyrık ve çatlaklardan vücuda girer. Prodomal dönemi yoktur.
Kuluçka süresi 2-7 gündür.
Başlangıç lezyonu çevresi ve zemini eritemli olan pa-püldür. Bu papül 2448 saat içerisinde püstüle döner ve
daha sonra hızla ülserleşir. Bu ülserler çok sayıda, yumuşak kaideli, kenarları belirsiz ve düzensiz, pis kokuludurlar (Kissing ülser). Ama en Önemli özelliği çok ağrılı olmalarıdır.
Ülserlerin çıkışından yaklaşık bir hafta sonra %50 olguda, genelde tek taraflı, ama nadiren bilateral olan lenfadenopatiler gelişir. Tedavide geç kalınırsa lenf bezlerinde süpürasyon ilerler ve periadenitle karakterize bubonlar oluşur. Bunlar kendiliğinden rüptüre olurlar. Bubon oluşmuş LAP'lar fluktasyonludur.
Tanı: Ülserin tabanından ya da lenf bezlerinden aspi-rasyon ila alınan materyalden hem kültür yapılır, hem de
iki preprat hazırlanır.
Prepratlardan birisi gram ile boyanır. Bipolar boyanmış, zincir oluşturan ve gram negatif koka basil şeklinde
bakteriler görülür (tren yolu görünümü) ve tanı böyle konulur.
Prepratlardan ikincisi Giemsa ile boyanır. Burdaki bakteriler de balık sürüleri gibi görülür (fish of shool).
Ama kesin tanı kültür ile konulur.
Sifiliz, Lvenerium, herpeks ve AİDS lezyonlarına son
derece benzer ve onlar ile ayırıcı tanıya gider.
215
Tedavisi:
•
Azitromisin 1 gr. tek doz
•
Seftriakson 200 mg im. tek doz
•
Eritromisin 4x500 mg 7 gün
Trimetroprim / sulfametoksazol vetetrasikline çoğu sujlar artık direnç geliştirmiştir. Yine ampisilin ve
amoksiline karşı direnç göstermektedirler.
Behçet hastalığı
Behçet hastalığı tekrarlayan oral, genital ülserler ve gözde iritis üçlemesi ile karakterize, muhtemelen otoimmun nedenle ortaya çıkan bir vaksülittir. Bu sayılan kısımlar dışında, deri, sinir sistemi ve eklem tutulumları
da yapabilir.
Orjini hakkında pek çok teori, dolayısı ile de pek çok tedavi önerisi vardır. Ama temelde tedavisi kortizondur
(40 mg/günprednizolon).
Crohn hastalığı: Genital bölglede fistüller yapabilir.
Genital papüller
•
Condyloma aküminata
•
Molluscum contagiosum
Condylomu Aküminata
Etkeni papovavirus ailesinden bir DNA virüsü olan HPV'dir ve condylom oluşumundan %60 HPV-Tip 6 ve
%30'undan da HPV-Tip II sorumludur. Bunlar prekanse-röz değillerdir.
Aslında genital bölgede 35'e yakın HPV virüsü görülebilir. Bunların 12'si prekanserözdür (16-18-31-33-35-4551-52-56-58-59-68). Bunlar içerisinde de serviks kanseri oluşumundan en az %60 sorumlu olan Tip-16'dır.
Düşük risk grubunda ise 5 HPV tipi vardır ve bunlar içerisinde de en sık görülenler HPV-6 ile 11'dir. Cinsel yol
ile partnere ve vertikal yol ile de bebeğe bulaşabilir. Kötü hijyenik koşullarda ve immünsüpresif tedavi
alanlarda daha sık görülür. Vulvada, perinede, perianal bölgede, vajende ve ser-vikste yerleşebilir.
Lezyonları Wart (karnıbahar görünümünde ve kahverengi) veya flat (düz ve beyaz) şeklinde olabilir.
Tanı: Genelde klinik olarak konulur. Ayrıca smea ve kalposkopik incelemede koilositozlar görülebilir. DNA
hibridizasyonu ile tiplemesi yapılabilinir.
Tedavi: Kondilomların eredike edilmesi prensibine göre planlanır. Ancak lezyonların ortadan kaldırılması,
subklinik infeksiyonu ortadan kaldırmayabilir. Tedavi vöntemleri iki baslık altında toolanır.
1) Cerrahi yöntemler (gebelikte uygulanabilir)
-
Koter ve kriyo ile eksizyon
-
Cerrahi eksizyon
-
Lazer eksizyon
2) Medikal tedavi
-
Podofilin %10-25'lik lokal uygulama (gebelikte yapılmaz)
-
5-Fluoro oracil %5 (7-14 günde tekrar) gebelikte uygulanamaz
-
İmiguimod %5 haftada 3 kez, 16 hafta (gebelikte uygulanmaz)
-
Triklor asetik asid, gebelikte uygulanabilir.
-
İnatçı olgularda interferon kullanılabilir.
216
HPV'nin doku üzerindeki etkileri başlıca 3 değişik infeksiyon türü olarak görülmektedir. Bunlar latent,
prodük-tif ve nonprodüktif infeksiyonlardır.
Latent infeksiyon: Çok sayıda virüs partikülünün epitelyal çatlaklar yolu ile bazal dermiş hücrelerine
ulaşmasını ve hücreleri infekte etme aşamasını içerir. Bu aşamada virüs, hücre içerisinde ayrı bir sirküler
DNA fragmanı (epizom) olarak yer alır. Bu dönemde infekte hücreler histolojik olarak tespit edilemez.
Prodüktif infeksiyon: Bir kaç hafta ile yıllar arasında değişen bir inkübasyon periyodundan sonra, viral
repli-kasyon başlar. Hücrelerde bu dönemde karakteristik koilositoz lezyonu (peri nükleer hah) görülürken
kondi-lom adı verilen papillamatöz çıkıntılar da oluşur. Bu kondilomlar çıplak gözle görülen lezyonlar
olabileceği gibi, sadece kolposkopi ile görülebilen subklinik infeksiyonlar da olabilir. Gözle görülen ve bazen
dev boyutlara bile ulaşabilen bu kondilomlardan HPV-Tip 6-11 sorumludur. Bunlar onkojenik değildir.
Nonprodüktif infeksiyon: Yüksek onkojenik potansiyelli HPV tipleri ile infeksiyonda infekte hücreler
diferen-siye olamazlar ve viral siklusun tamamlanabilmesimümkün olamaz. Bu safhada yüksek grade'li
dipslazi ve in-vasif kansere kadar ilerleyen neoplastik değişiklikler görülür.
HPV ile temas sonrası hangi tür infeksiyonun gelişeceği bir çok kof aktörün etkisine bağlıdır. Çünkü tüm
HPV infeksiyonlarının sadece %10 kadarı kondulom olarak belirti verirken, %1'den az bir kısmı neoplastik
değişikliklere ilerler..
Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum etkeni proxviridae grubundan olan bir DNA virüsüdür. Bu virüs epidermis içerisinde
replike olarak, küçük, ortası pembe-beyaz, sıkınca içinden peynirimsi bir madde çıkan, papülleri oluşturur.
Çocuklarda ve gençlerde ayrıda da HIV infekte kişilerde sık görülür.
Cinsel ilişki ile bulaşsa da, bunun dışında da bulaşabilir. Direkt vücud teması ve kontamine havluların ortak
kullanımı da bir bulaşma nedenidir. Çok bulaşıcı bir hastalıktır.
Kuluçka süresi 14-50 gündür.
Genelde klinik bulgu vermez yeni asemptomatiktir.
Teşhis: Genelde gözle tanınır. Ayrıca papüllerin kazınması ile elde edilen mumsu materyalin, VVright ve Giemsa boyaması ile, intrasitoplazmik eozinofilik inklüz-yon cisimciklerinin görülmesi teşhisi doğrular.
Tedavi: Eğer tedavi edilmezse lezyon geriler ama bu zaman alabilir. Bu nedenle, lezyonların ablazyonu, sıvı
nitrojen ya da kriyoprobe ile dondurulması en tavsiye edilen yöntemdir.
Ayrıca, papüllerin sıkarak içinin boşaltılması ve ardından körete edilmesi, gümüş nitrat ile kotere edilmesi,
lazer ile ablasyon yapılması da tedavide kullanılan yöntemlerdendir.
Serviksin enflamatuar hastalıkları
Serviks iki farklı epitel ile örtülüdür. Bunlar, internal ve eksternal os arasında uzanan kolumnar epitel ile external ostan vajene doğru uzanan skuamöz epiteldir.
Ektoservikal skuamöz epitelinin tutulması ile oluşan servisitlerin etkeni vajinit yapan ajanlardır (trikomanas,
candida, HSV gibi).
Buna karşın endoservikal kolumnar epiteli en sık N. Gonore ve C. trachomatis enfekte eder. Bunlar
mükoprülan servisite neden olurlar.
Gonore
Etkeni
Neisseria Gonore'dir. Gram (-) diplokok ve oksidaz (+)'dir. Glikozu fermente edebilir. Optimal besiyeri Thayer-Martin veya Martin-Lester besiyeridir.
217
Bulaşma
Yenidoğan dışında genellikle seksüel geçiş söz konusudur. Ancak eşyalar ve muayene ile geçtiği de söylenir.
Kuluçka süresi 3-5 gündür.
Yerleştiği yer
Alt genital sistem ile bulaştıktan sonra, üretra-Bartho-lin ve Skene bezleri anus ve serviksin columnar ve
transizyonel epiteline yerleşir.
Tutulma oranları: Ürethra %95, serviks %80, Bartho-lin %20, rektum %10'dur. Ya pinositoz ile epitel hücresi
içine girer, ya epitel altında yaşar.
Klinik belirtiler
Kadında %50-70 asemptomatik seyreder.
Alt genital yolları tutmuşsa: Prülan servikal akıntı + dizüri + pollaküri
Anus tutulmuşsa proktitis (%20) vardır.
Sistemik gonore: %2 vakada sistemik enfeksiyon yapar. Poliartrit, dermatit, tendosinovit en sık görülen
triaddır. Ayrıca farenjit, tonsillit, septisemi de yapabilir. Menenjit ve endokardit en kokulan iki komplikasyonudur.
Yukarı gonore: %15-17 vakada akut PİD gelişir. As-sendan enfeksiyon, serviksin antibakteriyel ve mekanik
bariyerinin bozulduğu menstürasyon esnasında gerçekleşir. Aşağı gonore ne kadar sakinse, yukarı gonore de
o kadar gürültülüdür.
Önce geçici bir endometrit yapar, sonra prülan salpen-jit gelişir. Tüpler ödemli ve hiperemiktir. Fimbria uçlarından periton boşluğuna dökülürler. Piyosalpinks, tubaovarial abse ve pelviperitonit gelişir. Geniş
yapışıklıklar yaparak iyileşebilir. Bazen operatif müdahale gerekir. Kronik devresinde hidrosalpinks ve infertilite söz konusudur.
Hastalık erkekten kadına %60-90, kadından erkeğe ise %20-50 bulaşır ve servikste yıllarca asemptomatik
olarak yaşar.
Prepubertal kızlarda non-keratinize vulvo-vajinit yapabilir.
Yenidoğanda, doğum kanalından bulaşma ile oftal-mia neonatarum yapabilir.
Teşhis
•
Uretra ve serviksten yayma ile (metilen mavisi ile gonokoklar maviye, gramla kırmızıya (%60)) boyanır.
Lökosit içinde diplokoklar kahve tanesi şeklinde görülür.
•
Kültür: Thayer - Martin vasatına ekilir.
Eğer gonore tespit edilmişse %40-50 Chlamydia da vardır.
Ayrıca gonorede sfiliz ve condyloma acuminata olasılığı artmıştır.
Bartnoiın absesının %5ü nedeni gonoredır. Akut PİD %40-60 nedeni gonoredir. Her ikisinde de belki
gonoreden de daha sık chlamydia enfeksiyonu da nedendir.
Gonore komplikasyonları
1. Gonokokal artrit: Genellikle dermatit ile birliktedir.
2. Endokardit ve menenjit
3. Oftalmia neonatarum: Profilaksi için doğumdan hemen sonra tetrasiklin, eritromisin veya %1 nitrat
d'argant solüsyonu damlatılır.
4. Fritz - Hugh - Curtis sendromu (perihepati-tis akuta): Karınla duvarı ile karaciğer arasında keman
tellerine benzeyen yapışıklıklar, sağ üst kadranda ağrı ve yüzeysel solunum vardır.
5. İnfertilite
218
Nüks
%90 3. haftada görülür. Daha sonrakiler reinfeksiyon-dur.
Tedavi
Aşağı gonorenin tedavisi basittir. Eş tedavisi ile birlikte yapılır.
3 gr amoksina, 3.5 gr ampisilin, 4-8 milyon Ü Pen-Pro-kain, 500 mg tetrasiklin gibi. 3. kuşak sefalo-sporinler 1
gr'lık dozlarda bile etkilidir.
Yukarı gonorede AB kombinasyonları uygulanabilir. En etkilisi gentamisin + klindamisin, penisilin + gentamisin ve/veya klindamisindir.
Piyoovarian abseyi boşaltmak için cerrahi müdahale gerekir.
Chlamydia tedavisi de gonore tedavisi esnasında unutulmamalıdır. (7 gün süreyle 2 x 100 mg doksosilin)
Oftalmia neonatarumda 7 gün süre ile 20-50 milyon Ü Penisilin-Prokain
En sık akut servisit ve akut PİD nedeni, (lohusalık dışında) gonore ve chlamydiadır.
Chlamdia
Chamydiaların çeşitli serotipleri vardır (D, E, F, G, H, I, J ve K).
Bunların hepsi de gonorede olduğu gibi üretrit- bar-tolinit- servisit- endometrit-salpenjit ve peri-hepa-tit
yapabilirler.
Ama lenfogranüloma venerum yapan sadece L (1-2-3) serotipidir.
Chlamydialar gram (-) bakteri gibi hücre duvarına sahip, DNA ve RNA içeren ama virüs gibi de hücre içinde
yaşayan canlılardır.
L tipi hariç derin doku invazyonu yapamazlar. Bu nedenle infeksiyon hafif geçer.
Obligat interselüler bakterilerdir. Columnar ve transiz-yonel epitele bağlanırlar ve pinositoz ile hücre içine alınırlar. Hücreyi patlatıncaya kadar da içeride çoğalırlar. Enkubasyon süresi bu yüzden haftalar ve aylar sürer.
Chlamydial salpenjit ve gonoreye göre daha hafif seyreder.
Ama neticede tubal hasar ve infertiliteye neden olurlar.
Ayrıca annede chlamydia enfeksiyonu varsa;
• İnfertilite veya ektopik gebelik (yapışıklığın bü yüklüğüne bağlı olarak)
• Prematür eylem
• Postpartum infeksiyon
• Abort? Ölü doğum? (tartışmalı)
• Yenidoğanda (annede servikal infeksiyon varsa) inkluzyon kojunktiviti %50, geçici pnömoni %10 ve
otitis media yapabilir. Pnömoni ilk üç ay içinde olur.
Teşhis
•
Doku kültürleri en hassas metoddur.
•
Giemsa boyama: Servikal infeksiyonda (%40), konjunktivitli bebeklerde hemen her zaman tanınabilir.
•
Kompleman fiksasyon (güvenilmez)
•
ELİSA
•
Servikal yaymadan floresan antikor testi yapılabilirse güvenilirdir. Buna "floresan monoklonal antikor"
arama testi de denir.
219
Tedavi
Dokzosilin: 7 gün, 2 x 100 mg veya 2 x 300 mg
Tetrasiklin: 1 x 500 mg, 4 gün
Ofloksasin, eritromisin ve klindamisin de kullanılabilir.
Normal seksüel aktif kadınlarda %15-20, asemptoma-tik servikal kolonizasyon vardır.
PID (PELVİK ENFLAMATUAR HASTALIK
PID, en sık servikovaginal floradan orjin alan mikroorganizmaların, assendan yol ile, endometri-um,
tubalar ve pelvik organlara yayılması ile ortaya çıkan, gebelik ve cerrahi hastalıklar ile ilgisi olmayan
bir klinik sendromdur. Nadiren bu enfeksiyon Lig. latumun yaprakları arasındaki damar ve lenfatikleri de
tutabilir. Gebelikte PID gelişmez.
Bu bağlamda, en sık salpenjit terimi kullanılsa da, en-dometrit, ooferit, pelviperitonit ve tuba ovarial abse,
PID'nin hem ağırlığını hem de farklı formasyonlarını anlatır.
PID genel olarak, akut ve kronik olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Bunlardan akut olanı iyi tanımlanabilen
bir hastalık olmasına karşın, kronik olanı tanımlamak kolay değildir. Ancak genel bir prensip olarak,
kronik PID, sıklıkla, uterus, tuba ve pelvik dokularda adhezyonlara ve tubada mikroskopik infla-masyonlara
neden olup, pelvik anatomiyi bozabilen kalıcı bir durum olarak algılanır. Kronik PID vakalarında, değişikliğe
uğramış bu dokulardan etken ajan patojen elde edilemez.
Akut PID geçiren kadınların % 15'inde ilk tedavi başarısız olurken, % 85'inde tedaviye cevap alınır. Ancak
tedavi başarılı olsa dahi, bu kadınların ileriki hayatlarında 4 önemli sekel kalabilecektir. Kadı ki, akut PID geçiren kadınların 2/3'ü tedavi bile görmemektedir.
Sekeller
1) REKÜRREN PID: PID geçiren kadınların % 25'inde rekürrens görülür. Bunun nedeni hasarlanmış tubal
mukozanın rekürrens enfeksiyonlara karşı daha az direnç göstermesidir. KOK kullananlarda hem PID oluşumu hem de rekürrens PID azalır.
2) İNFERTİLİTE: Bir kez PID geçiren kadınlarda infer-tilite oranı % 11 iken, iki kez geçirenlerde % 23 ve üç
kez geçirenlerde % 54'tü'r. Ancak tubal oklüzyon gelişmesi, PID'nin tipine, hastanın yaşına ve PID'nin ağırlığına da bağlıdır. PID'ye neden olan etken gonokok dışında bir organizma ise infertilite daha sıktır.
3) EKTOPİK GEBELİK: Antibiyotik kullanımının giderek yaygınlaşması ve daha etkili antibiyotiklerin bulunması ile total tubal oklüzyonlar azalırken, aynı antibiyotiklerin tubadaki hasarı düzeltememesi, ektopik
gebelik sıklığını artırmıştır.
İlk kez PID geçirmiş bir kadında % 7 sıklık ile ektopik gebelik görülürken, tüm ektopik gebeliklerin yaklaşık
yarısını ise geçirilmiş PID oluşturmaktadır.
4) KRONİK ABDOMİNAL AĞRI: PID geçiren kadınların, yaklaşık % 15'inde, 6 aydan fazla süren, menses,
yorgunluk ve cinsel ilişki ile artan kronik pelvik ağrı gelişmektedir. Bu ağrılar hospilatizasyonu bile gerektirebilmektedir. Ağrıların nedeni açık olmamakla birlikte, rezidüel patolojilerden kaynaklanabileceği ileri sürülmektedir.
Bu ağrılar ovarial hormonların süpresyonu ile veya la-paraskopik lizis metodları ile geçirilebilmektedirler. Ancak nadiren histerektomi, ooferektomi gibi metodlara bile başvurmak gerekmektedir.
PID'de mikrobiyolojik etyoloji
PID'nin tartışmasız en sık iki nedeni, N. gonore ve C. trachomatis'dir. Ama bunların dışındaki servikovaginal
floradaki aeorob ve anaerob bakteriler de PID yapabilmektedir.
220
PID'de Mikroorganizmalar
A) Seksüel Geçişli Olanlar
- N. Gonore
- C. Trachomatis
- Mycoplazma
B) Non Seksüel Hastalıklar
1) AEROB OLANLAR
- Nonhemolitik streptekoklar
- E. Coli
- Hemophilus influenza
2) ANAEROB OLANLAR
- Peptococi
- Bakteroidesler
- Aktinomiçez
Predispozan nedenler ve korunma
• Seksüel aktif kadınlarda, seksüel partner sayısı arttıkça PID oluşması ihtimali artar. N. gonore ve C.
trachomatis normal servikovajinal floradaki bakterilerden ve genital mycoplazmalardan daha virilandırlar.
Üstelik bunlar spremlere bağlanarak endometrial kavi-teye ve tubalara taşınabilmektedirler. Bu nedenler dolayısı ile N. gonore ve Chlamidya enfeksiyonları bu kadınlarda daha sık görülmektedir.
•
RİA kullanan kadınlarda PID gelişmesi olasılığı 2-4 misli artmıştır. RİA'ların vajen içerisindeki iple-, ri
vasıtası ile vajinal veya servikal enfeksiyon amilleri üst genital yollara taşınabilmektedir. RİA kullanımı ile
gonokok dışı PID gelişmesi ve örneğin akti-nomiçes enfeksiyonları artmaktadır.
•
Daha önce PID geçirmiş olan kadınlar, geçirmemiş olanlara göre, iki kat daha fazla PID geçirme riskine
sahiptirler. Bu, kronik latent bakterial enfeksiyonların tekrar aktif hale geçmesi ile açıklanmaktadır.
•
Servisiti olan kadınlarda, PID gelişmesi ihtimali artmıştır. En çok servisit yapan iki infeksiyon N. gono-re
ve C. trachomatis'tir.
Menstürasyon kanaması olan günlerde, etyolojik ajan ne olursa olsun, serviksin aşılması en kolay olmaktadır
ve genelde akut PID'nin ortaya çıkışı menstürasyonun 7. gününde olmaktadır.
Siklusun foliküler fazında ise bu geçiş en zor gerçekleşmektedir. Çünkü servikal mukusun bakteriyostatik
etkisi en fazla bu dönemde yükselmektedir. KOK kullanımı PID oluşumunu 3-4 misli azaltmaktadır. Çünkü
KOK'lar bir yandan servikal mukusu koyulaştıra-rak sperm penentrasyonunu engellerken, bir yandan da
endometriumdaki kan miktarını azaltarak mikroorganizma için uygun kültür ortamını bozmak-tadır. Ayrıca
endometriumu sığlaştırması nedeni ile de, mikroorganizmaların endometrial hücrelere bağlanmasını
zorlaştırmaktadır.
Klinik bulgular
• Abdominal ağrı (İlk ve en sık görülen bulgudur)
• Servikal akıntı
• İntermenstrüel kanama ve/veya hipermenore
• Ateş
• Lökositoz
• Sedimantasyonda artış
• CRP'de artış
• Nadiren USG'de tubal absenin görüntülenmesi
• Bulantı - kusma
• Perihepatit: Fritz - Hugh - Curtis sendromu
221
Özellikle alt abdomende yoğunlaşan ağrı, en sık ve ilk görülen bulguyu oluşturur. Bu ağrıya, pelvik muayenede, servikal hareketlerin ağrılı oluşu ve adneksial hassasiyet de eklenir. Çoğu olguda serviksten mukoprü-lan
bir akıntının geldiği gözlenir.
Eğer, endometrit gelişmişse, lekelenme tarzında ara kanamalar ve/veya hipermenore % 40 olasılıkla tabloya
eklenir. Yine hastaların % 40'ında 38° 'yi geçen ateş ve lökositoz vardır.
Eritosit sedimantasyon hızı ve CRP miktarı yüksek bulunabilir.
Nadir vakalarda özellikle vajinal USG'de tubal abse formasyonları da görüntülenebilir. Bulantı ve kusma
daha sonraki safhalarda ortaya çıkar. Periton tahrişine sekonder olabileceği görüşü vardır.
Salpenjit geçiren kadınların % 5 - 10'unda, abdominal ağrı ile eş zamanlı veya kısa bir süre sonra, sağ üst
kadranda da ağrı olduğu gözlenir. Bu ağrı, karaciğer kapsülünün enfekte olduğunu yani bir perihepatit oluşumunun geliştiğini gösterir. Fritz - Hugh - Curtis sendromu diye de adlandırılan bu durumun Gonore ve
Chlamidya enfeksiyonlarına sekonder geliştiği görüşü yaygındır.
Perihepatit gelişimine, hepatomegali veya karaciğer fonksiyon testlerinde artış eşlik etmez ama nadiren geçici
bir "friction rub" duyulur.
Bugün için, bakterilerin karaciğer kapsülüne lenfatik veya hematojen yol ile geldiği kabul edilmektedir. Eski
görüş olan bakterilerin intraabdominal yayılım ile karaciğere ulaşması ise artık kabul görmemektedir.
Tanı metodları
•
•
•
•
•
•
•
Anamnez
Fizik muayene
Laboratuvar bulgular
Kuldosentez
Cinsel partnerin muayenesi
Ultrasonografi: tubal abse
Kültür
Anamnez: Hastalarda ilk görülen bulgu abdominal ağrıdır ve bu ağrı intermitant özellik göstermez. Üstelik 15
günden uzun da sürmez. Menstürasyondan hemen sonra ve en sıkta 7. mens gününde ağrının başlaması
karakteristiktir. Diğer klinik bulguların tanıda değeri sınırlıdır.
Fizik Muayene: Hastaların sadece % 10'unda, tek taraflı adneksial hassasiyet vardır. % 90 vaka bilateral-dir.
Yaygın inanışa göre abdominal ağrı ve hassasiyet arttıkça tubal hasar da artar. Buna karşın artmış ateş,
lökositoz veya artmış sedimentasyon varlığı tubal hasar ile korelasyon göstermez.
Laboratuvar bulguları: Bunlar tanıya pek fazla yardımcı değillerdir. Çünkü yanlış negatif sonuçlar sık görülür. CRP pozitifliği en kıymetli tetkik olarak kabul edilir.
Servikal sekresyonların gram boyaması ile incelenmesi servisit ve gonokok PID'si için çok değerli testlerden
birisidir. Sekiz ve üzerinde polimorf nüveli lökositlerin görülmesi servisit tanısı koydurur.
Gram boyası, gram negatif diplokokları, N. gonoresi olan kadınların 2/3'ünü gösterir. Kuldosentez, eğer pelvik
bölgede sıvı yoksa ya da sıvıda beyaz küre yoksa pek faydalı değildir. Daha ziyade bir ektopik gebeliği, bir
kist rüptürünü veya bir apen-disiti ekarte etmek amacı ile yapılır. Pıhtılaşmayan kan ektopik gebeliği,
serohemorojik sıvı kist rüptürünü ve eksüda ise apendisiti düşündürtür.
Yoksa kuldosentez materyalinden kültür yapmak çok faydalı değildir. Ancak yine de, anaerobik kültür ve gonore için Thayer-Martin besiyerine ekim yapılmalıdır. Chlamidya'yı üretmek pek olası değildir.
Kültür yapılacaksa, en faydalı olanı, serviksten kültür yapmaktır. Çünkü serviksten yapılan kültürde hem
N. gonone hem Chlamidya üretmek mümkündür. Ancak son zamanlarda geliştirilmiş olan spesifik direkt
fluoresan ile işaretli monoklonal antiklamidyal SLİDE testi, kültür kadar değerlidir.
222
Cinsel partnerin üretral akıntısından örnek alınarak incelenmesi, gram boyanması veya kültür yapılması N.
gonone ve Chlamidya araştırmaları açısından önemlidir.
Gram boyama negatif çıkmış ama üretal örnekte çok sayıda lökosit varsa Chlamidyal PID akla gelmelidir.
Ultrasonografi: Tubalar USG ile görüntülenemez. Ama eğer bunlarda abse oluşursa, abse görüntülenebilir
ve % 80 doğrulukla abseler tanınabilir.
Tedavi
Tedavinin esasını AB kullanımı, abse mevcudiyetinde ise cerrahi müdahaleler oluşturur. Hastaların bir kısmı
hospitalize edilirken, bir kısmı ayaktan tedavi edilebilinir.
Hospilatizasyon kriterleri şunlardır:
1) İleri derecede peritoniti olan hastalar
2) Pelvik abse varlığı
3) AB tedavisine cevap vermeyen poliklinik hastalar
4) Salpenjit tanısı kesin konulmayan hastalar
İdeal AB tedavisi şüphesiz tubalardan izole edilen organizmalara yönelik olmalıdır ama bu kolay değildir.
Çünkü tubalardan kültür almak kolay bir iş değildir. Bu nedenle çoğu kez, özellikle Gonone ve Chlamidyalara
karşı etkili olan AB'ler ile tedaviye başlanır.
Farklı AB kürleri vardır. Ama bunlar arasında, tüm dünyada en yaygın olarak uygulanan birkaç öncelikli rejim
ön plandadır. En sık uygulanan AB rejimi doksisik-lin ve sefoksitinin birlikte uygulandığı rejimdir. Çünkü bu
rejim, penisilinaz üreten Gonore suşları da dahil olmak üzere, klamidyalara, aerobik birçok bakteriye ve
anaerobik bakterilerin % 90'ına etkilidir.
İkinci sıklıkla uygulanan rejim, özellikle pelvik abse oluşumlarını engelleyen rejimdir. Klindamisin ve bir aminoglikozidin birlikte kullanılması ile oluşur. Bu rejimde klamidyai etkinlik için, klindamisinin yüksek dozda kullanımı gereklidir.
Üçüncü sıklıkla kullanılan rejim, özellikle anaeorobik pelvik abse formasyonlarında endikedir. Metronidazol ve
doksisiklini kapsayan bu rejim, streptekoklara ve enterobakterilere karşı etkili değildir.
Anaerobik bakterilerden B. Fragilis en fazla pelvik abse yapabilen mikroorganizmadır. Bu saptandığı
takdirde, AB uygulamasına iyi cevap verir. Çoğu zaman cerrahi müdahaleye gerek kalmaz. Ama yine de 6
cm. çapı geçmiş ya da pelvise boşalmış ab-selerde hiç beklenmeden laparatomi yapılarak abse drenajına
geçilmelidir. Bu acil müdahale septik şok oluşumunu engellemek için yapılmalıdır.
Büyük ama bozulmamış abselerde son yıllarda batın açılmadan ultrason eşliğinde perkutan katater uygulanarak abse drenajı yapılabilmektedir.
AB uygulanışı PID sekellerinin oluşumunu engellemez. Çünkü kalıcı tubal hasarların birçoğu AB uygulamasından önce gerçekleşir. AB tedavisinin başarısı hakkında ise daha sonra rastlanılan fertilite oranları
klinik cevaptan daha değerli bir parametredir.
KRONİK PELVİK AĞRI
Kronik pelvik ağrı (KPA), kadınlarda 6 aydan daha üzün süreli, siklus ile ilişkili olmayan ve non-nar-kotik
analjeziklere yanıt vermeyen ağrılardır.
Etyolojik neden jinekolojik, non-jinekolojik veya psikolojik olabilir. Jinekoloji polikliniklerine başvuran hastaların
% 10'u KPA'dır.
223
Kronik pelvik ağrı etyolojisi
1) Jinekolojik patolojiler
A - SİKLİK OLANLAR
- Mittelschmerz
- Dismenore (primer - sekonder)
B - ASİKLİK OLANLAR
- Endometriozis (en sık)
- Pelvik adhezyonlar
- Ovarian tümörler
- Pelvik vasküler konjesyon (Taylor sendromu) Diğer jinekolojik patolojiler
C - Disparenü (ağrılı ilişki)
2) Non jinekolojik olanlar
- Abdominal ve miyofasyal ağrılar (en sık)
- GİS patolojileri
- Ürolojik patolojiler
- Enfeksiyon patolojileri
- Diğer non-jinekolojik patolojiler
3) Psikolojik patolojiler
Jinekolojik patolojiler
Mittelschmerz: Siklus ortasında hissedilen, kısa süren ve tek taraflı olan ağrılardır. Ovulasyon ağrısı olarak
da adlandırılır. Graf folikülü içeriğinin, ovulasyon esnasında, pelvise boşalıp, pelvik peritonu irrite etmesi ile
ortaya çıkar. En iyi tedavi şekli KOK vererek ovulasyonu inhibe etmektir.
Dismenore: Ağrılı adet görme demektir. Başlıca iki tipi vardır.
a) Primer dismenore: 14-22 yaş grubundaki genç kadınların yaklaşık % 50'sinde görülür. Primer
dismenoredeki ağrının üç büyük özelliği vardır.
1- Sadece ovülasyonlu sikluslarda görülür
2- Ağrı menstürasyondan birkaç saat önce veya menstrüasyon ile birlikte başlar. En fazla 48-72 saat sürer.
3- Ağrı kramp tarzında ve intermitanttır. Özellikle suprapubik bölgede yoğunlaşır.
Etyolojik nedenleri arasında, en çok kabul göreni, menstürasyon esnasında aşırı dozda PGF2a yapılması
veya PGF2a'ya karşı bu genç kadınların aşırı hassas olmalarıdır.
Doğum yapan kadınların büyük kısmında düzelme göstermesi, ikinci etyolojik nedenin servikal stenoz
olabileceğini akla getirir.
Retroversio uterisi olanlarda daha sık görülmesi ise, uterusun pozisyonu ile ilgili olabileceğini düşündürtür.
Tedavisinde prostaglandin sentetaz inhibitörlerinin en az 48 saat kullanılması ya da ovulasyonun KOK'lar ile
baskılanması ile iyi neticeler alınır. 4-6 aylık bir tedavi süresi genellikle yeterlidir. Eğer bu sürede yine de
düzelme sağlanmaz ise, organik bir neden ve örneğin endometriozis akla gelmelidir,
b) Sekonder dismenore: Nedeni mutlaka organiktir ve en sık endometriozis ile ilgilidir. Ayrıca miyom,
servikal polip, RİA varlığı, PID, uterin malformasyonlar, adenomiyozis, ovarial kitleler ve Asherman sendromu
da sekonder dismenore yapabilir.
Disparenü: Ağrılı cinsel ilişki demektir. Başlıca üç tipi var demektir.
1- İntroital: Ağrı vajen girişindedir. Bunun en sık rastlanılan nedeni vajinismustur. Ayrıca intakt veya rijit
himen, klitoral problemler, vajinal atrofi, vulvar distrofi, operatif skarlar ve Bartholin veya Skene bezlerinin
enfeksiyonu da nedenler arasındadır.
2- Midvaginal: Üretrit, trigonit, sistit gibi ürolojik nedenler en sık görülenleridir. Operatif skarlar ve kısa vajen
varlığıda bu tip disparenüye neden olurlar.
224
3- Derin: En sık nedeni Douglas'ta yapışıklık yapan endometriozis odaklarının varlığıdır. Ayrıca retro-versiyo
uteri, PID, ovarial patolojiler, GİS patolojileri, ortopedik patolojiler ve anormal penis boyu da akla
gelmelidir.
Asiklik jinekolojik patolojiler
Her zaman en sık neden endometriozistir. Menarştan menopoza kadar olan dönemde, tüm pelvik ağrılar
arasında, mutlaka akla gelmelidir. Ancak en sık görüldüğü yaş dilimi 25 - 35 yaş arasıdır ve en sık çocuk
doğurmamış kadınlarda görülür. Pelvik adhezyonlar yapan geçirilmiş PID'nin bu tip ağrılar yapabileceği iddia
edilse de, bu iddia kesinlik kazanmamıştır.
Bu grupta birkaç özel durum daha vardır ki oldukça nadir görülürler. Bunları şöyle özetleyebiliriz:
Reziduel över sendromu: Daha önce histerektomi geçirmiş olgularda, oluşan ve postoperatif adhezyon-lar
arasında sıkışan bir överde gelişen kist formasyonu sonucu ortaya çıkan pelvik ağrı tipidir. Raund ligament
sendromu: Özellikle gebeliğin son üç ayı içerisinde oluşur. Round ligamentin aşırı gerilmesi ile ilgilidir.
Genellikle sağda olmak üzere tek taraflıdır. Ağrısı keskin tarzdadır ve vulvaya kadar vurabilir. Tedavide
pozisyon değişikliği, ısı uygulaması, masaj yararlıdır. Nadiren inguinal bölgeye 3-5 cc'lik lokal anestezi
enjeksiyonunu gerektirebilir. Allan Masters sendromu: Zor doğumlara bağlı olarak Lig. latumun arka
yaprağının veya Lig. Cardina-le'nin zedelenmesi sonucu oluştuğu iddia edilen bir sendromdur. Ama bu iddia
hiç ispat edilememiş olup, artık böyle bir sendrom kabul edilmemektedir.
Taylor sendromu: Pelvik damarlarda konjesyona bağlı gelişen, isterik tipli kadınlarda görülen ve genelde retroversio uteri ile birlikte bulunan bir sendromdur.
Edinsel servikal stenoz: Kriyo veya kotere sekonder gelişen servikal stenozdur. Tedavisinde Hegar bujileri
ile dilatasyon yeterlidir.
nonjinekolojik KPA
1- Abdominal ve miyofasial ağrılar: Nonjinekolojik KPA'lar arasında en sık görülenidir. Tüm KPA'la-rın
yaklaşık % 15'ini oluştururlar. Abdominal ve miyofasial ağrıların esasını "triggers po-intlerin" varlığı ve
özellikleri oluşturur.
Triggers pointler, abdominal duvarın yağ ve fasia dokularında yaygın olarak bulunan hassas noktalardır.
Bunlar abdominal duvar, kostovertebral açı ve dorsal vertebral bölgelerinde en yoğun olarak bulunurlar.
Bunlar arasında en hassası abdominal duvardır.
Triggers pointler, ister iç organlardan kalkan viseral ağrılar olsun, ister abdominal duvardan kaynaklanan
somatik ağrılar olsun, bunları diğer dermatomlardaki hassas noktalara yansıtabilme özelliklerine sahiptirler.
Üstelik bu tetik çeken noktaların viseral organlardaki fizyolojik değişiklikleri de algılama ve yansıtma özellikleri
vardır. Örneğin KPA'lı bir kadında varolan ağrı, ko-it, dolu mesane ve mensturasyon gibi fizyolojik durumlarda
şiddetlenir.
İşte bu abdominal duvardaki veya miyofasial dokudaki trigger pointleri irrite eden durumlar bazen pelvik
bölgeye de yansıyabilirler. Örneğin gergin bir kas bandı, disfonksiyonel fibrozis, geçirilmiş bir insizyonun skar
dokusu veya kasa ait bir başka patoloji pelvik ağrı olarak algılanır.
Abdominal muayene esnasında, uyarılmış bu tetik çeken noktaya bası yapılırsa, ağrı ile birlikte, otonomik
fenomen adı verilen bir durum da oluşur. Göz yaşarması, kulak çınlaması, burun akıntısı gibi semptomlar da
ortaya çıkar.
Miyofasial ağrının tedavisinde bu hassas noktalara lokal anestezi uygulanması, transkütanöz elektrikli sinir
stimülasyonu (TENS) gibi yöntemler kullanılır. Abdominal ve miyofasial ağrıları olan kişilerin yaklaşık
yarısında, anksiyete, depresyon, hipokondriazis gibi ilave psikolojik bozukluklar da bulunur.
2- GİS Patolojileri: Tüm KPA'ların yaklaşık % 10'unu oluşturur. En sık görüleni ise irritabl kolon sendromudur. Aralıklı diyare ve konstipasyon öyküsü veya ağrılı distansiyon dönemleri ve fışkırır tarzda diyare varlığı
bu sendromu akla getirir. Bu kişilerde depresyon ve histerik ve hipokondriak nevrozlar sıklıkla birlikte
bulunurlar. Peptik ülser ve proktalgia fugax, KPA ile ilgili olabilen diğer GİS patolojileridir.
3- Ürolojik hastalıklar: En sık rastlanılan ürolojik patoloji "üretral sendromdur". Dizüri, pollaküri, negatif idrar
kültürü, pelvik muayenede üretra palpasyonu-nun ağrılı olması ile tanınabilir. Üretral dilatasyon ve AB
tedavileri başarılı olur.
225
Ayrıca interstisial sistit, üreter taşları ve destrüsser kası disfonksiyonları da KPA yapabilir.
4- Enfeksiyöz hastalıklar: En sık nedenler Klamidyal servikal enfeksiyonlar ve RİA'ya bağlı endometritlerdir.
5- KPA'ya neden olan nadir durumlar: Retroperito-neal fibrozis, SLE ve akut intermitant porfiri gibi nedenler
bu gruba dahil edilir.
6- Psikosomatik KPA'nın en sık rastlanılan nedeni depresyondur.
KPA'da tedavi
Tedavi etyolojik nedene göre yapılır. Ancak etyolojinin net bir şekilde saptanması için multidisipliner araştırmalar gereklidir. KPA sadece jinekologu ilgilendirmez. Ancak organik bir nedenin varlığının araştırılması gerektiğinde, laparoskopi mutlaka yapılmalıdır. TAH yapılması artık terk edilmiş bir yöntemdir. Çünkü belli birkaç
durum dışında KPA'yı geçirmediği artık bilinmektedir.
KISA.. KISA..
1)
Endometriozisin gerçek prevalansı nedir ? Klasik olarak % 1-3 olarak kabul edilmekle birlikte, laparoskopi tekniğinin gelişmesi neticesinde, bu sayının daha yüksek olduğu gözlenmiştir. İnfertil kadınlarda bu oran % 15-25'dir. Lapoaroskopi ile tüpü bağlanan kadınlarda ise
% 23-40 oranında, pelvik laparotomilerde ise % 50 oranında endometriozise rastlanılır.
2)
Erkeklerde endometrium dokusu olmadığı halde, prostatektomi ve orşitektomi ameliyatlarından sonra veya uzun süren östrojen tedavilerinden sonra endometriozise rastlanılır. Bu çölemik metaplazi teorisi ile açıklanabilir. Çünkü erkekte ve kadında, genital kanalı döşiyen mukozalar, çölemik epitelin modifikasyonu ile gelişir. Överlerde germinal epitel için de aynı şey geçerlidir. Primer amenoreli genç
kızlarda ve dermoid kistler içerisinde de bu bağlamda endometriozis gelişebilir. Ancak püberte öncesi görülmez.
3)
CA-125 endometriumda dahil, tüm çölemik epitel derivelerinin hücre yüzeyinde bulunan bir antijendir. Kadın Doğum'da
a) Epitelyal över tm'lerinde
b) Endometriozis'te yükselir.
Endometriozisli hastalarda özellikle mensturasyon esnasında, endometrial yıkımın artışına bağlı olarak, 2-3 misli yükselir. Bu nedenle endometriozis'te bir tarama testi olarak değil, tedaviye verilen cevabı değerlendirmekte kullanılır.
4)
LUF Sendromu olan kadınların %79'unda endometriozis belirlenmiştir. Bu hastalarda ovulasyon esnasında peritoneal kaviteye çok az östrojen ve progesteron sızmakta ve bu da mensturasyon esnasında retrograd yol ile gelen kanın içindeki endometrial dokunun implantasyonunu kolaylaştırmaktadır. Ama yine de, bugünkü bilgimize göre LUF endometriozise değil, endometriozis LUF'a neden olmaktadır.
5)
Endometrial odakta hem stroma hem de glandlar mevcuttur. Ama buna rağmen hormonal tedavi ile tam düzelme sağlananamakta-dır.
Bunun nedeni progesterona cevabın zayıf olmasıdır.
6)
Endometrial kistlerde nadir olmakla birlikte habis değişim olabilmektedir. Bu şekilde en çok akantoma rastlanılır. Bu da düşük habis
potansiyele sahiptir. Endometroid tümörler endometriozis orjinli değildir ama birlikte bulunabilirler (% 15-20)
7)
Endometriozis'te infertilite nedenleri nelerdir?
I. Mekanik faktörler: Adhezyon ve skarlar, hem tubal anatomiyi, hem tubal motiliteyi bozar. Böylece ovum transportu gerçekleşemez.
II. Periton sıvısındaki değişiklikler ve lokal immun cevap
a) Özellikle luteal fazda, periton sıvısında PGF2a ve PGE2 konsantrasyonunda artma, tromboksan B (T x B) ve 6 - keto-PG-F Trombokson A ve prostasaklin miktarlarında artış veya değişme olmaktadır. Bunlarda tubal motiliteyi değiştirir ve LUF'a neden olabilir.
b) Periton sıvısında makrofajlar hem sayıca artar, hem daha aktiftirler. Bunlar spermleri fagosite eder. Böylece hem infertiliteye neden
olurlar, hem de embriyo gelişmesini bozarak aborta neden olurlar.
İmmün sistem cevabında değişiklik:
•
IgG, IgM ve IgA miktarında pek artış olmamakla birlikte, C3 ve C4 komplementlerinde artış olmaktadır. Ayrıca IgC çok artmış olarak,
periton sıvısında bulunur.
Ayrıca "kardiyolipin antikorları"nda endometriozis'te artmış olarak bulunur. Bu da endometriozisin, lupus gibi bir otoimmun hastalık
olabileceğini düşündürür.
•
Çoğu araştırmacı, endometriozis'te korpus luteum yetersizliğindeki artışa işaret etmektedirler. Bazıları, endometriozis'te artmış PRL ve
galaktore'ye dikkat çekerken, bazıları da, luteal fazın ortalarında, korpus luteum'da, progesteron reseptörlerinde ani ve hızlı artış olduğunu
iddia ederler. Böylece relatif düşük bir progesteron düzeyi ortaya çıkar. Korpus luteum yetersizliği ya infertilite ya da daha sık olarak abort
nedenidir.
•
Endometriozis'te TRH'a karşı artmış bir PRL ce-vabı vardır. Bu da hiperprolaktinemi yaparak veya yapmayarak, korpus luteum yetersizliğine neden olabilmektedir.
8)
Endometriozisin belirgin bir klinik bulgusu yoktur. Tanısı laparoskopi ile konur.
Ama yine de şu üç belirti Endometriozisi düşündürür.
• Dismenore
• Disparoni
• İnfertilite
En sık görüleni premenstrüel dismenore dir. Sacrouterin ligamentler veya vaginal
septum tutulduğu zaman disparoni ortaya çıkar.
9)
Danazol tedavisinde, tedavinin etkisini ölçmenin en iyi yolu serum E2 seviyesinin tespiti ile olur. Ağır olgularda 20 pg / mL ve hafif olgularda da 40 pg / mL altına düşülmesi tedaviyi başarılı kılar.
10) Danazol, androjen, progesteron ve kortizol reseptörlerine bağlanarak hem agonist hem antagonist etki yapar. Ama östrojen reseptörlerine bağlanamaz.
226
Hipoostrojenizim yani psödomenopoz yapmasının nedeni, överde aromatizasyon aşamasına kadar olan steriodegenez inhibe etmesi ve
FSH ile LH seviyesini direkt etki ile baskılamasıdır aromatizasyonu engellemez.
Ayrıca SHBG globülin ile Kortikosteroid Bağlayıcı globüline bağlanır. SHBG'nin yapımını azaltır. Testosteron kanda serbest kısmı ile artar ve hirsutismusa neden olur.
Oysa GnRH analogları da hipoostrojenizim yapmakla birlikte androjen seviyesini de düşürürler. Yani hirsutismus yapmak bir tarafa
varsa engellerler.
11) GN-RH analoglarının en korkulan yan etkisi, özellikle vertebral kemiklerde, dansite azalması ile giden kemik kaybıdır. Ama ilaç kesil
dikten 3 ay sonra bu kayıp düzelir.
12)
Normal fertilizasyondan sonra 5-25 günlerde serum β HCG düzeyi 48 saatte bir katlanarak yükselir.
13) Tubada dış gebeliğin yerleşmesi ile ilgili olarak 3 değişik neden vardır. Ve bunlar ile ilgili olarak da farklı klinik tablo ve hormonal pro
fil oluştuğu ileri sürülmektedir.
1.
Zigot ve Corpus luteum normal - tuba kusurludur → Progesteron ve HCG seviyesi normal erken gebelik gibidir. 12. haftaya kadar
gebelik devam edebilir.
2.
Tuba ve corpus luteum normal - zigot kusurludur (anembriyojenik gebelik: Blighted Ovum) → HCG ve progesteron seviyeleri en baştan
itibaren düşüktür. Gebelik erken bozulur.
3.
Zigot - Tuba normal- Cor. Luteum kusurludur → β HCG normal ama progesteron düzeyi düşüktür.
14) E.G'te, probe küretaj ile alınan endometrial örneklemelerde neler görebiliriz?
•
Chorian Villus kesinlikle görülmez.
•
Çok erken fazda küretaj yapılmışsa (18. Fertilizasyon gününden önce) aynen erken gebelikteki hipersekreyon ve stromal desidu-alizas-yon
görülebilinir. % 12-60
•
18. Günden sonra Arias-Stella fenomeni görülebilinir. % 10-20
•
Daha geç devrede proliferatif endometrium görülür. % 10-30
•
Geri kalanlarda mikst glandüler yapılar gözlenebilir, (irregüler shedding)
15) Ektopik gebelik maternal mortalite riski yönünden, doğum ve legal abortusa göre daha risklidir. Bir dış gebelik 1. trimestir düşüğün
den 50 kez, spontan miad doğumundan ise 10 kez fazla mortalite riskine sahiptir.
Ayrıca, dış gebeliğin yeri de mortalite yönünden önemlidir. İnterstiel ve diğer nontubal gebelikler, sadece % 5-10 oranında görülürken,
maternal ölümlerin % 20 oluştururlar. Dış gebelikte ölüm nedeni 3 tanedir
1. Kanama
2. Enfeksiyon
3. Anestezi
16) Abdominal gebelikte, fetuslar genetik olarak normal olmalarına karşı oligohidramnios ve basıya bağlı olarak bazı malformasyonlar
gösterir. Bunlar fasial ve ekstremite defektleri, torkikolis ve pulmoner hipoplazidir.
17) Parsiyel mol iki paternal bir maternal kromozom komplemanı ile oluşur ve triploidi ile birlikte bulunur. Nadiren 16 trizomi de tespit
edilmiştir.
Çoğu 8 hafta içinde düşük ile sonlanır. Yaşayanlarda kardiak kranial, ekstremite ve ürogenital malformasyonlar izlenebilir.
Bazende hem fötus hem plasenta normal olabilir. Habaset potansiyeli vardır ama komplet molden daha azdır.
18) GTH'a bağlı koriokarsinomada fetus olmadığı için a-fetoprotein sentezlenemez ve düşük seviyededir. Buna karşın germ hücreli bir ha
baset olan primer koriokarsinomada, a-fetoprotein yüksek olarak bulunur.
Ayrıca parsiyel mol'de, fetus olduğu için a fetoprotein yüksek olarak bulunabilir. '
19) Mol Hastalıklarında, akciğer metastazı varsa, toraks grafisinde 3 farklı görünüm tespit edilebilir. Bunlar;
1.
1 cm çapından 15 cm çapına kadar uzayabilen, tek veya mültipl olabilen, yuvarlak opasite
2.
Milier Tbc'yi andıran kar fırtınası görünümü
3.
Unilateral veya mültisegmenter kayıp
20) Beyin metastazı varsa ama BT ile saptanamamışsa veya şüpheleniliyorsa, BOS/serum HCG oranına bakılır. Normalde bu oran 1/60 dan
yüksektir.
Eğer bu orandan daha düşük değerler bulunmuşsa MSS metastazı vardır demektir.
21) 40 yaşın üzerinde ve 15 yaşın altında kadınlarda mol hastalıkları görülme ihtimali artar. Bu artış 40 yaş üzerindekiler için 5-6 misli ola
rak belirtilmiştir.
Buna karşın parsiyel molün böyle yaş ile ilişkisi yoktur.
Baba yaşı arttıkça hem mol hastalığı hem Trizomi görülmesi riskide artar. Yani zannedildiği gibi erkek fertilitesi ölümsüz veya kusursuz
değildir.
22) İmplantasyon bölgesinde morfolojik olarak farklı iki trofoblastik hücre görülür.
1-
Villöz Trofoblastlar: Koryonik villusları kapsar.
2-
Ekstravillöz trofoblast: İntravillöz boşluklarda kolonlar yapacak şekilde bulunur.
Komplet moller villöz trofoblastlardan PST (plasental site Tm) ise bu ekstravillöz trofoblastlardan gelişir. HPL salgısı bunlarda ön
planda gelir. Nadiren kötü prognozlu olabilir. Hemen her zaman diploid yapıdadırlar ve doğumdan, aborttan ve bir mol hastalığından
aylar ve yıllar sonra da ortaya çıkabilirler.
227
PELVİS
DOĞUM
Miadındaki (37-42. hafta) gebede muayyen olgunluk devresine girmiş (2500-4000 gr) canlı fetusun, doğal
kuvvetlerin etkisi ile, baş geliş, oksiput anterior pozisyonda, vajinal kanaldan çıkmasına normal doğum denir.
Normal doğum mekanizması %95-96 gebede fizyolojik sınırlarda seyreder. Fetus tektir, anne ve fetus hayatı
tehlikede değildir. En fazla 500cc kan kaybedilir ve doğum standart sürede sonlanır.
Doğum yolu
1- Kemik pelvis
2- Yumuşak doğum yolundan oluşmuştur.
Kemik pelvis: Sakrum, koksiks ve iki os coxae'dan oluşur. Her bir 'os coxae' ise pubis iskium ve ileum
parçalarından oluşur.
Büyük pelvis: Linea terminalisin üst kısmında kalan, posteriorda lumbal vertebralar, lateralde ise fossa iliacalar ile çevrelenmiş pelvis bölümüdür. Doğum açısından hiçbir önemi yoktur; "false pelvis" de denir.
Küçük Pelvis (true pelvis)
Doğum açısından önemlidir. 3 kısımdan oluşmuştur.
1. Pelvis girimi
Enlemesine ovaldir. 4 tane diametresi (çapı) vardır. En önemli çapı conjugata veya anatomika diye
adlandırılan ön-arka çapıdır. Bu çap 9 cm'den küçükse dar pelvis tanımı konulur.
•
Conjugata vera anatomica (ön-arka çap)
Promontorium ile symphisis pubisin üst kenarı arasındadır; 11 cm'dir. Bu çap vajinal tuşe ile ölçülemez.
Ama promontorium ile symphisis pubisin alt kenarı tuşe ile ölçülebilir. Buna, conj. vera diagonalis denir
ve 12.5 cm'dir.
Bundan 1.5 cm çıkarılarak conj. vera anatomica hesaplanabilir. Conj. vera obstetrica, promontorium ile
simfizis pubisin en çıkıntılı noktası arasındaki mesafedir. 10.6-11 cm kadardır.
•
Transvers çap
Linea innominenta'lar üzerindeki en uzak iki nokta arasındaki mesafedir (Veya her iki linea iliopectina-ta
arasındaki mesafedir) 13 cm'dir.
•
Oblik (çapraz) çaplar
2 tanedir. Bir taraf sakroiliak eklemle, karşı taraf eminentia iliopectinata arasındaki mesafedir. 12-12.5
cm'dir.
2. Pelvis boşluğu (midpelvis)
Girim ile çıkım arasında kalan dairesel kesitli boşluktur.
Arkada sakrumun ön yüzü, önde symphisis pubisin alt yüzü ve yanlarda os ischi'ler ile çevrelenmiştir.
Burada bulunan interspina! çap, 10-10.5 cm'dir ve bütün pelvisin en dar yeridir. Geri kalan bölümlerde bu çap
11 cm. dir.
228
3. Pelvis çıkımı
Önden arkaya ovaldir. Enlemesine çapı (tuber ischialar arası) 11 cm'dir.
Ön-arka çap ise koksiks ve symphisis alt kenarı arasındadır ve 9 cm'dir. Ancak doğumda başın baskısı ile
genişler ve 11 cm'e çıkar.
Pelvis girimi, ortası ve çıkımındaki ön-arka çapların orta noktalarından bir çizgi geçirilirse, açıklığı öne bakan
bir parabol elde edilir. Buna CARUS eğrisi denir.
Bu eğrinin öne döndüğü yer symphisis alt düzleminin altına isabet eder. Buna da "doğum dirseği" denir.
Yumuşak doğum yolu
Bir kısım kemik pelvis içinde kalır. Bir kısmı ise doğum yolunu dıştan kuşatır.
İç doğum yolu
Alt segment, serviks, vajen ve vulvadan oluşmuştur. İsthmus 3. ayda silinerek korpus uteri'ye dahil olur.
Dış doğum yolu
Pelvis tabanını oluşturur.
- Levator aniler,
- Diaphragma urogenitale
- Perine kaslarından oluşmuştur.
Ama en önemli kısmı, m. levator anilerin 3 parçası arasında kalan hiatus genitalis'tir.
Oluk şeklindedir.
Doğum objesinin önde gelen kısmını pelvis çıkımına yöneltir.
Şekil 6-1. Pelvis girimine göre pelvis çeşitleri
229
1. Gynekoid pelvis: En sık görüleni ve doğuma en uygun olanıdır.
-
Girimi yuvarlak-ovaldir. Enine çap, Ön-arka çaptan biraz büyüktür.
-
İnterspinal mesafe 10 cm'den biraz daha fazladır ve spinal dikenler siliktir.
-
Yan duvarlar düz, pubis kemeri geniş ve sakrum eğiktir.
2. Android pelvis:
-
Girimi kalp biçimindedir. (Fetusun başı ise yuvarlak-ovaldir. Bu üçgen, girime kolay kolay uyum
sağlayamaz.)
-
Yan duvarlar birbirine yakındır.
-
Pubis kemeri (arcus pubis) dardır. Midpelvis dardır. Spinleri belirgindir. Bu yüzder midpelvis daha da
daralmıştır.
3. Andropoid pelvis
-
Girimin ön-arka çapı, enlemesine çaptan daha büyüktür.
-
Pubis kemeri dar olup spinler belirgindir.
-
Oxiput - posteriör gelişin en sık rastlanılıp nedenidir.
4. Platipelloid pelvis: En az görülenidir.
-
Enlemesine çapı geniştir. Ama bütün düzlemler deki ön-arka çaplar daralmıştır.
-
Doğuma en uygun olmayan olan tip budur.
-
Raşitizmde sık görülür.
-
Derinde transvers duruşun nedenidir.
Hodge düzlemleri: Hayali düzlemlerdir. Pelvis içindeki bir nesnenin tam yerini tanımlamaya yarar. Daha çok
orta-pelvisi ilgilendirir.
1. Düzlem: Promontorium ile pubis üst kenarından geçer. Pelvis girimine uygundur.
2. Düzlem: Sinfiz alt kenarından geçer.
3. Düzlem: Spina ischiadikalardan geçer.
4. Düzlem: Koksiks ucundan 3. düzleme paralel olarak çizilir.
Pelvis dış ölçüleri: Artık hiç önemi kalmamıştır. Pelvi-metri isimli bir aletle ölçülür.
1) Distancia Spinarum: Spina iliaca anterior su-periorler arasındadır ve 24 cm'dir.
2) Distancia Cristarum: Crista iliacalar arasındadır ve 28 cm'dir.
3) Distancia Trochanterica: Trochanter majörler arasındadır ve 32 cm'dir.
Üçü de pelvisin enlemesine çaplarını dıştan ölçer.
4) Conjugata Extema (Boudolocgue): L5'in proces-sus spinosus'u ile symphisis pubis üst kenarı
arasındadır. 20-21 cm'dir. Conjugata vera ana-tomica'nın darlığını değerlendirmeye yarar.
Doğum objesi
En önemlisi baştır. Çünkü doğum kanalına en büyük direnci baş gösterir.
Baş doğduktan sonra, birkaç istisna dışında, omuz, gövde ve bacaklar kolaylıkla doğar.
Çocuk başı
1) Kafa (sinsiput-verteks-oksiput)
2) Yüzden oluşmuştur.
230
Kafa da frontal, parietal, temporal ve oksipital kemiklerden oluşmuştur. Bu kemiklerin birleşim yerlerin
de suturalar vardır.
Sutura sagittalis: Sağ ve sol iki parietal arasındadır. Doğum açısından en önemli sutura budur.
Sutura frontalis: Frontal iki kemik arasındadır. Sutura coronalis: İki taraftan frontal ve parietal kemikler
arasındadır.
Sutura lambdoidea: Parietal kemikler ile occipital kemik arasındadır.
Hodge düzlemleri: Hayali düzlemlerdir. Pelvis içindeki bir nesnenin tam yerini tanımlamaya yarar. Daha
çok orta-pelvisi ilgilendirir.
Fontaneller
1) Büyük fontanel (BREGMA)
Sut. sagittalis, sut. frontalis ve sut. coronalis arasındadır. Eşkenar dörtgen şeklindedir.
2) Küçük fontanel
Sut. sagittalis ve sut. lambdoidealar arasındadır.
3) Yan fontaneller
Temporal kemiklerin ön ve arka kenarlarında bulunurlar. 2 tanedirler. Kafada 7 diameter (çap) ve 7 planum
(düzlem, çevre) bulunur. Omuz çevresi: 32-34 cm.
Çocuk pelvisi 24 cm'dir. Ancak çömelmiş ise 32 cm, ayaklar yandan yukarı uzanmışsa 27 cm'dir.
1. Diameter frontooccipitalis:
5. Diameter maxilloparietale
Glabella ile occiputun en çıkıntılı noktası arasıdır;
Maxilla ile sutura sagittalise uzanır; 13 cm'dir.
12 cm'dir. Planum frontooccipitale 34 cm'dir.
Planumu, 35.5 cm'dir.
Vertex ve Bregma gelişlerinde kullanılır.
Alın gelişlerinde kullanılır.
2. Diameter subocciputa Bregmatica
Enseden büyük fontanele kadar olan mesafedir;
6. Diameter bitemporalis
Sutura coronalisler arasındaki en geniş
9.5 cm'dir. Planumu, 32 cm.
mesafedir; 8 cm'dir.
Normal doğumda kullanılı. Başın en küçük ön
Başın en küçük çapıdır. Anensefalik gelişlerde
arka çapıdır.
3. Diameter mentooccipitalis
Çene ile occiputun en uzak noktası arasıdır; 13.5
kullanılır.
7. Diameter biparietalis
Her iki parieta| kemik çıkıntısı arasındaki en
cm'dir. Planumu, 35 cm'dir.
geniş mesafedir; 9.5 cm'dir.
Baş.n en büyük çapıdır.
Angajmanda kullanılır
4. Diameter trakeoparietale
Trakea'dan, büyük fontanelin arkasına kadar
uzanır. 10 cm'dir. Planumu 33 cm'dir. Yüz
gelişlerinde kullanılır.
231
Şekil 6-2. Kafanın çapları ve düzlemleri
Normal travay ve doğum nasıl başlar
A) Miyometrial fizyoloji
Korpusun yaklaşık %80'ini düz kas hücrelerinden, %20'si kollajen matriksi ve glikozaminoglikanlardan
oluşmuştur. Buna karşın serviksin %10-25'i düz kas dokusundan, geri kalanı ise kollajen ağırlıklı bağ
dokusundan oluşmuştur.
Gebelikte miyometrial hücreler, hem hiperplazi hem hipertrofi neticesinde büyürler. Büyümeyi sağlıyan temel
hormon östrojendir. Ancak progesteronun gevşe-tici etkisi ve mekanik distansiyon da bu büyümede yardımcı
olur.
Gap Junction'lann oluşumu
Gap junction'lar miyometrial hücreler arası protein kanallardır ve iki hücre arasındaki iletişimi organize
ederler.
Böylece, fundusta başlayan kontraksiyonların hem hızlı hem de senkronize bir şekilde tüm miyometrial
hücrelere yayılmasını organize ederler.
Bu kanallar, içerisinden, hücreden hücreye ionlar, küçük moleküllü maddeler ve elektriksel uyarılar kolaylıkla
geçerler.
Konneksin 43 en önemli 'gap junction' proteinidir.
Gap junktionların tam olarak hangi gebelik haftasında ortaya çıktığı açık değildir. Ancak Faz-l'in sonralarına
doğru süratle arttığı ve doğumdan sonra ise süratle azaldığı gösterilmiştir.
Doğum ister miadında, isterse erken olsun, gap junction'lar mutlaka artmış olarak bulunur.
232
Gap Junctionları artıranlar
•
Ostrojen
•
Prostoglandinler
•
RIM86
•
Mekanik distansiyon
Gap Junktionları azaltanlar
•
Progesteron
•
PG - sentetaz inhibitörleri
Oksitosin gap junction oluşumuna yardım etmez ve oksitosin reseptörlerini de artırmaz. Ancak gap junctionlar oluşmadan da ritmik kontraksiyonları başlatmaz.
Oksitosin ve oksitosin reseptörleri
Ritmik doğum kontraksiyonlarını başlatan ve doğumu gerçekleştiren majör hormon oksitosindir.
Oksitosin esas olarak supraoptik ve paraventriküler nöronlarda sentez edilir.
Burada sentezi yapılan prohormonlar taşıyıcı prote-in-ler ile aksonlar boyunca hipofiz arka lobuna gelir ve
buradan kana verilir.
Prohormonlar bu taşıma sürecinde oksitosin haline dönüşür.
Faz l'de oksitosin verilerek travay başlatılabilinir ama Faz O'da bu olası değildir. Çünkü oksitosin reseptörleri
Faz O'da yoktur ve oksitosin Faz l'de oluşmaya başlamıştır.
Faz 2'de ise oksitosin reseptörleri en fazla artmış olarak bulunur. Bu nedenle en güçlü kasılmalar bu
dönemde gerçekleşir.
Oksitosin, travay esnasında, uterustan, plasentadan ve hatta fetustan da salgılanır.
Oksitosin doğum kontraksiyonlarını başlatan hormon değil ama travayın seyrini en fazla etkileyen hormondur.
Oksitosinin uterus kasılmalarını nasıl sağladığı tam anlaşılmış değildir.
Ancak, muhtemelen diğer uterotoninlerle beraber kalsiyumun hücre içerisinde birikmesine ve serbest hale
geçmesine yardımcı olduğu görüşü vardır.
Ayrıca desiduada prostaglandin sentezini artırdığı da bilinmektedir. Desidua da sentezlenen majör
prostaglandin, PGE2'dir.
Atosiban oksitosin reseptörlerini kompetatif olarak in-hibe eder. Kontraksiyonları durdurur. Plasentayı çok az
geçen bu ilaç bu nedenle tokoliz amacı ile kullanılır.
Uterotropinler ve uterotoninler
Uterotropinler, uterusu uykudan uyandıran, yani Faz O'dan Faz 1'e geçmesini sağlayan maddelerdir. Bu
maddeler ya uterustan salgılanırlar ya da parakrin veya endokrin mekanizma ile uterusa gelirler.
Bunların ana amaçları, uterusu kontraksiyona sokacak olan uterotoninlerin etkileri için uterus ve servikste
uygun ortam oluşturmaktır. Bunlar;
233
•
Gap-Junctionları oluştururlar
•
Serviksi yumuşatırlar
•
Oksitosin reseptörlerini olgunlaştırırlar.
Başlıca uterotropinlar şunlardır;
•
Paratiroid hormonla ilişkili protein: Esas olarak vazodilatasyon yapan bu hormonun, ayrıca Adenilat
siklaz aktivasyonunu artırarak uterot-ropin etki yaptığına inanılır.
•
Calbinidin D 9 K: Bu protein kalsiyuma bağlanarak onun hücre içinde taşınmasını sağlar ve bu da
uterus kontraksiyonlarının düzenlenmesini sağlar.
•
Transforming Grovvth Faktör: Bu faktörde, paratiroid hormon Related protein yapımını artırır.
•
Endotelin-1 reseptörleri A - B
Uterotoninler: Bunlar uterusun düz kasının kasılmasını sağlayan maddelerdir. Bunlar ancak uterotropinler ile
uyarılmış ve hazırlanmış miyometriumda kasılmaya neden olurlar.
Bunların bir kısmı uterusta oluşurken, bir kısmı uterus dışında oluşup, uterusa taşınırlar. Başlıca uterotoninler
şunlardır;
•
Oksitosin
•
Prostaglandinler
•
Endotelin-1
•
Ergod alkaloidleri (Vücutta yoktur)
Hepsininde ortak tarafı intraselüler kalsiyumun serbest hale geçişini artırmaktır.
Bazı maddelerde hem uterotropin hem de uterotonik gibi hareket ederler.
Uterotropinler
(Faz O'dan - Faz 1'e geçişi sağlarlar)
•
Oksitosin reseptörlerini olgunlaştırırlar
•
Gap Junctionları artırırlar
•
Serviksi yumuşatırlar
- Paratiroid hormon - Related Protein
- Albinidin D 9 K Transforming Grovvth Faktör
- Connexin 43
- Endotelin 1 reseptörleri A ve B
Uterotoninler
•
Faz-1 'den sonra devreye girerler
•
Uterusu kontrakte ederler
•
İntraselüler Ca++' a artırırlar
- Oksitosin
- PG E2 ve F2α
- Endotelin -1
234
Doğum ağrılarının başlaması ile ilgili teoriler
Henüz tam aydınlatılmış değildir. Ama üzerinde en çok durulan prostaglandin teorisi ile fetal adrenal ve
hipofizinin rolüdür. Bu iki teori aslında iç içe geçmiş gibidir. Şöyle ki;
•
Uterus kas liflerinin kasılması için, hücre içinde ak-tin (ince), miyozin (kalın) flamanların, ATP ve ATPaz ile
Ca++ iyonunun artması gereklidir. Östrojen hormonu bunları hücre içinde arttırır ama progesteron
hormonu, özellikle Ca++ iyonunu sarkoplasmik reti-kulum içinde tutarak, kontraktibiliteyi engeller.
•
Oksitosin ve prostaglandinler, Ca 'un bu bağını çözüp, hücre içinde artmasına neden olurlar. Böylece
aktin ve miyozin flamanları içi içe geçip, kasın kasılmasını sağlarlar.
•
Prostaglandinler, araşidonik asitten, fosfolipaz A2 enzimi aracılığı ile açığa çıkarlar. Araşidonik asit, gebelik
boyunca, östrojen etkisi ile, desiduada çok miktarda yapılan fosfolipidler içerisinde bulunur ve özellikle
amnios ile chorion zarında depolanırlar. Fosfolipaz A2 ise lizozomlar içerisinde depolanır. Salınımı
progesteron tarafından engellenir.
•
Fetal kortizon miada yakın giderek artınca, östro-jenlerin plasentada yapımını arttırırken, progestero-nun
yapımını bloke eder. Böylece fosfolipaz A2 enzimi açığa çıkar ve araşidonik asitten Prostaglandin F-, ve
F2a yapımı artar ve doğum sancıları başlar.
•
Fetus adrenali gebelik boyunca zaten plasentadan östrojen yapımını (DHEAS prekürsör maddesini
arttırarak) artırmaktadır.
•
Anensefali vakalarında, fetal adrenal hipoplazi de vardır. Bunlarda doğum geç başlamaktadır. Bu da, bu
teoriyi desteklemektedir.
++
Bundan başka öne sürülen teoriler şunlardır
1. Fetus hipofizinin gebeliğin sonlarına doğru, giderek artan miktarda oksitosin yaptığı ve bunun plasenta
ya geçtiği bilinmektedir.
Ancak plasentada oksitosinaz enzimi yapılmakta ve bu fetal oksitosini süratle bloke etmektedir.
Plasentada yaşlanma başlayınca, oksitosinaz yeterince yapılamadığından, oksitosin doğum ağrılarını
başlatır.
2. Gebelikte, uterin kaslar yaklaşık 1500 defa uzar.
Ancak bu gerilme belirli bir kritik seviyeye gelince kontraksiyonlar başlar (boy / gerilim teorisi).
3. Östrojen α reseptörlerinin (noradrenalin), progesteron ise |3 reseptörlerinin (adrenalin) duyarlılığını artırır,
α reseptörler kontraksiyon, β reseptörler ise gevşeme yaparlar. Gebeliğin sonlarında östrojen dominant
etkili olduğu için, kasılmalar başlar. Çünkü PG F2a yapımı artar.
4. Desidua ve plasentadan salgılanan bradikinin de artar. Buna karşılık över, plasenta ve desiduadan
salgılanan relaksin miktarında azalma olmaz.
5. Gebelik sonlarında MAO yapımının azalması, Ca++ iyonunun intraselüler seviyesinin artmasına neden
olur.
Uterusta gerçek bir pace-maker yoktur. Ama kontraksiyonlar, fundus iki yanından başlayarak uterusa
yayılır. Yani fundus dominanttır.
Ağrılar başladıktan 15 sn sonra bütün uterusta aynı anda zirveye ulaşır. Bundan "gap junction"lar
sorumludur.
Bu "gap junctionlar, plazma membranlarında yerleşmiş protein köprüleridir. Miyometrial kontraksiyonları
senkronize ve koordine ederler. Bunlar yoksa miyometrium kasılamaz ve inaktif halde kalır.
Termde oluşan bu gap junctionların nasıl meydana çıktığı bilinmemektedir. Ama PG'ler üzerinde
durulmaktadır.
Uterusun kas lifleri her kontraksiyondan sonra biraz daha kısalırlar ve istirahatteki boylarına
dönemezler. Buna, "Brachyotasis" denir. Ancak aynı olay alt segmentte tam olamaz. Çünkü burada kas
lifleri az, bağ dokusu fazladır. Alt segment uterus kontraksiyonlarına açılma ve silinme ile karşılık verir.
Serviks üst kısmında, kaslar kısaldıkça korpus kalınlaşır. Altta ise incelir. İşte bu ikisi arasında "fizyolojik
retraksiyon halkası" oluşur. Normal doğumlarda da bu görülür.
Ancak, eğer bu halka olması gereken yerden, göbeğe doğru yükselir ve genişlerse buna da BANDL halkası
denir ve uterus rüptürünün habercisidir.
235
Normal Doğum
Fetusun intrauterin durumu
1. Situs (duruş): Çocuğun uzun ekseni ile uterusun uzun ekseni arasındaki ilişkidir.
Situs longitudinaiis: Uzunlamasına duruş
Situs transversus: Baş solda 1., baş sağda 2. durum (sırt önde veya arkada)
Situs obligus
2. Positio (vaziyet): Çocuk sırtının uterusa göre
konumudur.
a. Sol ön, sol arka
b. Sağ ön, sağ arka
3. Prezentasyon: Çocuğun pelvise hangi kısmı ile
girdiğini ifade eder.
% 96 baş, %3 makat, %1 omuz
4. Habitus (tavır): Normal habitusta, fetusun columna vertebralisi öne doğru eğilmiş, çene göğse değecek
şekilde antefleksiyonda ve kol ile bacaklar gövde önünde çapraz yapmış haldedir.
En önemli habitus anomalileri başa ait olanlardır. Defleksiyon gelişleri (yüz - alın - büyük fontanel -verteks)
baş gelişlerinin %1-2'sini oluşturur. Verteks gelişi defleksiyon geliş sayılmakla birlikte, pelvis giriminde ne
fleksiyon ne defleksiyon vardır.
Normal doğumda doğum mobjesinin doğum kanalına uyumu
Descent (iniş): Angajman ile başlar, doğum ile son-lanır.
Normal doğumların %95'ini küçük fontanel gelişler oluşturur.
Prezentasyon: Pelvisin enlemesine oval girimine, baş enlemesine geniş planumu ile yani sut. sagittalisini
enlemesine kutura uydurarak girer. Henüz fleksiyon veya defleksiyon hali yoktur. Bundan sonra;
Normal doğum evreleri
Faz 0
•
Uterus düz adelesinde oksitosin reseptörü yoktur. Oksitosin verilerek kontraksiyon oluşturulamaz.
•
Serviks serttir ve kolay aşılamaz.
•
Bu dönem implantasyondan hemen önce başlar ve geç gebelik dönemlerine kadar devam eder.
•
Uterus uykudadır da denilebilinir.
Faz I
•
Uterus adelesinde kontraksiyon hazırlıkları başlamıştır.
•
Oksitosin reseptörleri az da olsa oluşmuştur.
•
Serviks yumuşaktır
•
Alt segment oluşmaya başlamıştır.
•
Uterus uyarılırsa kontraksiyonlar ile cevap alınabilir.
•
Yalancı doğum ağrıları ve Braxton Hicks kasılmaları bu dönemde görülür.
Faz II
•
•
Aktif travayın başladığı devredir.
Doğum bu devrede gerçekleşir.
- Açılma devri
- Ikınma = indifa devri
- Halas devri Faz III
•
Lohusalık dönemidir
Travayın başlangıcı Faz O'dan Faz l'e geçiş olarak kabul edilir
236
1. Angajman: Bıparıetal çapın girim düzleminden aşağıya inmesi ve spına ıschıadıcalar hizasına
gelmesidir.
2. Fleksiyon: Suboccipito-bregmatik çevre (en küçük dairesel çevre) ile dairesel olan pelvis boşluğuna
uyum sağlamak için yapılır.
3. İnternal (iç) rotasyon: Sut. sagittalis ön - arka kutura gelecek şekilde bir iç rotasyon yapar. Küçük
fontanel öne gelir (90°lik bir dönüş söz konusudur.)
4. Defleksiyon: Doğumdan hemen önce, suboksiput arcus pubise dayanır ve defleksiyon hareketi ile sut.
sagittalis, ön - arka kuturda (çeneye kadar) baş doğar.
5. Eksternal (dış) rotasyon: Omuzlar da pelvis çıkı-mını geçmek için, ön-arka kutura gelmek zorundadır.
Bunun için rotasyon yapar. Çocuğun yüzü annenin bacaklarından birine bakar.
6. Ekspulsiyon: Geri kalan kısımların doğumu.
1. Açılma devri
Doğum ağrılarının en az 10 dakikada bir ritmik olarak başlamasından, serviksin tam açılmasına kadar geçen
devredir.
Bu devrede, portio sentralize olmuştur. Nişan gelir. Silinme ve açılma tamamlanır.
Su kesesinin açılması %60-70 vakada bu devrenin sonunda gerçekleşir.
Eğer ağrılar başlamadan açılırsa EMR, dilatasyon başlangıcında açılırsa vakitsiz açılma denir (tam açılma 10
cm'dir).
Bu devrede intrauterin basınç 60 mmHg'yı geçmez. Primiparda 6-8 saat, multiparda 3-5 saat sürer.
2. İndifa devri (2. devre)
Tam açılmadan çocuğun doğumuna kadar geçen devredir.
Ikınma ağrıları bu devreye özgüdür, intrauterin basınç 120 mmHg'ya çıkmıştır.
Bu devrede fetal başın sıkışması ve kordon kompres-yonuna bağlı fetal distres açısından çok dikkatli
olunmalıdır.
Bu devre multiparda 1/2 saat, primiparda 1 saat kadar sürer.
3. Halas devri (3. devre)
Plasentanın atılması ile sonlanır.
Plasenta ayrılması iki türlü olur.
a. Schultze tarzı (daha sık): Önce retroplasentar ve santral bir hematom oluşur. Hematom çevreye doğru
büyüdükçe plasentayı ayırır ve plasenta fetal yüz ile doğar.
b. Duncan tarzı: Ayrılma plasentanın bir kenarından başlar ve plasenta da bir kenarı ile doğar.
Plasenta ayrılma devresi 30 dakika'yı geçmemelidir. Kanama da 250-400 cc arasında olur. 500 cc'yi
geçmemelidir.
Plasenta ayrılmasına aktif yardımda bulunmak, kanama miktarını azaltacağı için sık uygulanır, intrauterin
basınç 300 mmHg'dır (en fazla bu devrededir).
Plasentanın ayrılma belirtileri
•
Küstner belirtisi: Pubis üzerine basılırsa, ayrılma yoksa kordon içeri çekilir.
•
Ahfeld belirtisi: Pens konmuş kordon, ayrılma olunca sarkar.
•
Schröder Belirtisi: Doğumdan hemen sonra ute-rus göbek hizasındadır. Ayrılma başlayınca kontrakte olduğu için sağa ve yukarı doğru çıkar.
237
Plasenta ayrılmasını hızlandıran manevralar
•
Creede: Korpusun el ile masajı
•
Brand - Andrevvs: Kordondan hafif çekmne ve korpusa hafif tazyik
•
Baer manevrası: Karın iki elle sıkılarak ıkındırılır.
4. Dördüncü Evre
Plasenta çıktıktan sonraki ilk 60 dakikadır. Vajinal kanamaların izlenmesi açısından önemlidir. Doğum,
uterusun kas tabakasının, diafragmanın ve karın kaslarının kasılmaları ile oluşur.
İki tür güç söz konusudur.
1. Hidrolik basınç artması
Amnios sıvısı vasıtası ile uterus içinde her yöne eşit dağılır.
Alt segmentin açılmasına ve silinmesine neden olur.
Retinaculum uteri ve lig. rotundum uterusu yerinde tutarak, hidrolik basıncın işlevini yapmasına yardımcı
olurlar.
2. Aksiyel itme
Uterus kontraksiyonları, fundus uteriden columna ver-tebralis aracılığı ile çocuğu doğum kanalına doğru iter.
Hidrolik güç yanında bu, önemsizdir.
Ikıntı ağrıları, refleks yol ile ortaya çıkan, karın kasları ve diafragmanın istemsiz kasılmalarıdır.
Ferguson refleksi: Başın servikse basısı ile refleks yoldan oksitosin salgılanmasını sağlayan reflekstir.
Baş alt segmenti gerdirmeye başlayınca ortaya çıkar.
Doğumda zaman faktörü (Friedman eğrisi)
1. Birinci faz (latent faz) Ortalama 8-8.5 saat sürmekte ve dilatasyon ancak 2-2.5 cm'e erişmektedir.
2. İkinci faz (aktif faz)
Akselerasyon fazı Dilatasyonda birden hızlanma başlar. 2 saat sürer ve dilatasyon 4 cm'e ulaşır.
Maksimal hızlanma: Yine iki saat sürer. Dilatasyon 9 cm'e kadar erişir.
Deselerasyon fazı Dilatasyon tamamlanmakta ve doğum gerçekleşmektedir.
Anormal baş geliş tipleri
Kural
• Oksiput posterior geliş dışında hiçbir posterior geliş doğmaz.
• Alın gelişi doğmaz.
Derinde transvers duruş doğmaz, eğer forseps ile iç rotasyonu yaptırtılmaz ise.
Deffleksiyon gelişleri (%1)
Baş pelvis içine girince defleksiyon habitusunda bulunur ve iç rotasyonunu yaparken sırt öne geleceğine, arkaya
döner.
238
4 tip defleksiyon gelişi vardır.
1. Verteks (tepe) gelişi
En hafif defleksiyon gelişidir. Pelvis girimini, fronto-oksipital düzlemi (34 cm) ile geçer. Yuvarlak veya kule
kafalarda görülür.
2. Bregma (büyük fontanel) gelişi
Bu da frontooccipital düzlemle pelvis girimini geçer. Kule kafa veya dolicocephal kafalarda görülür.
3. Alın gelişi
En tehlikelisidir. Çocuk mortalitesi %20-30, anne mortalitesi %1-2'dir. Geçiş düzlemi maksillo-parietal
(35-36 cm) düzlemdir. Sut. sagittalis pelvis giriminde oblik kuturdadır. Yüz gelişine dönebilir.Sezaryen
yapılmalıdır.
4. Yüz gelişi
Başın defleksiyonu en fazladır. Trakeo-parietal düzlemle (33 cm) pelvise girer.
Alın gelişinde mutlak sezaryen yapılır.
Diğerlerinde eğer neden baş-pelvis uyumsuzluğu ise, yine sezaryan yapılır. Değilse, beklenir. Eğer mentum
anteriöre dönerse doğum gerçekleşir, posteriore dönerse doğum çıkmaza girer ve sezeryan yapılır.
Etyoloji
a) Ya pelvis kusurludur (genellikle dar pelvis, raşitik dar pelvis, enlemesine dar pelvis, doğum yolunda
tümör);
b) Ya kafa biçiminde defekt vardır (yuvarlak ve kule kafalar tepe gelişine, dolicocephal kafalar büyük
fontanel gelişine neden olabilir. Anensefalide de yüz geliş sık görülür);
c) Ya da plasenta previa, sarkık karın veya doğum yolunda tümöral oluşumlar vardır.
Yüksekte düz duruş
Pelvis giriminde, sut. sagittalisin enlemesine kutur yerine, ön-arka kutura yerleşmesidir. 2 tipi olabilir.
•
Ya küçük fontanel sakruma dönüktür (dorso posterior); Doğum gerçekleşmez
•
Ya da küçük fontanel simfize dönüktür (dorso an-terior) %80 normal doğabilir. Doğum kanalında iç
rotasyonunu yapmaz.
Enlemesine dar ve uzunlamasına oval pelvislerde görülür.
Derinde transvers duruş
Normal doğumda, yani küçük fontanel gelişlerinin %0.3-1.9'unda, baş iç rotasyonunu yapamaz ve sut.
sagittalis, interspinal çap üzerinde enlemesine takılıp kalır.
Küçük fontanel sağda veya solda olabilir. Platipelloid, pelvis spinlerin belirgin olması veya hiatus genitalisin
gevşek olması suçlanmıştır.
Hasta küçük fontanel tarafına yatırılır.
Rotasyon olmaz ise forsepsle rotasyon yaptırılır. (Scazoni - Kieland forsepsleri ve manevraları)
239
Occipito-posterior doğum
Pelvis girimde sutur sagital oblik çap üzerine oturmuş ve küçük fontanel promontorium tarafında
bulunmaktadır. Pelvis antropoid (sık) veya android (nadir) tiptedir.
Pelvis girimi geçildikten sonra 3 ihtimal vardır;
•
Pelvis ortasında 90'lik değil, 135'lik bir iç rotasyon yapar ve normal doğum gibi doğar (%65).
•
Pelvis ortasında öne doğru 45'lik rotasyon yapar ve derinde transvers pozisyona döner (%20).
•
Pelvis ortasında arkaya doğru 45'lik rotasyon ile tam occiput-posteriora döner.
Bunlardan, birincisi doğar, diğer ikisinde ya forsepsle rotasyon ya da sezaryen yapılır.
Bunlarda Kiealand rotasyon ve ekstraksiyonu uygulanır.
Defleksiyon gelişlerinden farkı, kanal içinde, fleksi-yon habituslarını korumalarıdır. Defleksiyon gelişlerinde,
defleksiyon habitusundadırlar.
Tüm doğumların %1.5-2'sini kapsar.
Asinsilitismus anterior ve posterior Platypleoid ve android pelvislerde
görülür.
Baş, yine normal doğumda olduğu gibi, enlemesine kutur ile pelvis girimine angaje olur. Ancak conj. vera dar
olduğu için, parietal kemikler birbiri üzerinde fazla kayar. Baş, hafif bir laterofleksi-yon yapar.
•
Anteriorda sut. sagittalis promontoriuma yaklaşır ve ön parietal, arka parietal üzerine biner.
•
Doğum olabilir.
•
Posteriorda ise, sut. sagittalis, simfize yaklaşır. Arka parietal ön parietal üzerinden kayar.
•
Doğum mümkün değildir.
Makat gelişi
Doğumların %3'ünü teşkil eder. Gebeliğin 5. ayında fetuslerin %40'ı makat prezantasyonu gösterir.
Şu durumlarda sık görülür;
•
Prematürite (en sık)
•
Oligo ve polihidramnios
•
Çoğul gebelikler
•
Fötal anomaliler
•
Uterus anomali veya tümörleri (miyom)
•
Pelvik tümörler
•
Plasenta previa
Daha önce makat doğum yapmış olanlar
Makat gelişlerinde %6 konjenital anomali görülür. Saf makatta %0.5, tam makatta %5-6 ve ayak gelişte %1518 kordon sarkması görülür.
240
Makat geliş tipleri
• Saf makat gelişi: Bacaklar gövde yanlarından yukarıya doğru uzanır. En sık görülen tipidir (%50-70).
• Tam makat gelişi: Makatın yanında ayaklar da bulunur.
• Gayrı tam makat gelişi: Bir ayak yukarıya uzanmış, bir ayak makatın yanındadır.
• Tam ayak gelişi: En önde iki ayak birden gelir.
• Gayrı tam ayak gelişi: En önde tek ayak gelir.
• Tam diz gelişi: İki diz önde gelir.
Gayrı tam diz gelişi: Tek diz önde gelir.
Makat gelişler özellikle çocuklar için mortalitesi yüksek bir doğum şeklidir (%3-12). Çünki başın takılması,
veya kordon sarkması riski vardır. Ölüm nedeni,
- Beyin kanaması
- Asfiksi (kordon sarkmasına bağlı olan veya olmayan),
- Tentorium yırtıklarıdır.
Makat doğumunda uygulanan manevralar (skapu-la-lar doğuncaya kadar müdahale edilmez)
•
Bracht: çekme yoktur.
•
Müller: Kalçalardan yakalanıp aşağıya, koksikse doğru çekilir.
•
Lovset (klasik manevra): kolların kurtarılması için yapılır.
•
Welt - Smelle - Moriceau veya Prag: Başı kurtar-mak için yapılır.
•
Wiegend - Martin - VVinckel: Pelvis girimine başı oturtmak için yapılır.
•
Pinard
Arkadan gelen başa forseps uygulayanlar da vardır.
Bu durumda Piper forsepsi kullanılır.
Makat gelişlerinde sezeryan ile doğum gerçekleştirilmesi sık yapılır.
Sezaryan indikasyonları
•
Primipar makat
•
3.500 gr. üzerinde fetus
•
2.500 gr, altında fetus
•
Başın deflexionda olrnasl
Oblik ve transverse duruşlar
•
%1 sıklıkla görülür. Etyoloji makat gelişteki gibidir.
•
Baş ve makat, her ikisi de karşılıklı iki fossa iliacada duruyorsa transvers, sadece birisi duruyorsa oblik
duruştan bahsedilir.
•
Hemen her zaman omuz prezante olur. Kol ve kordon sarkması sıktır. Çocuk yaşadığı sürece normal
doğum mümkün değildir.
•
Bandl halkası oluşur. Müdahale edilmezse uterus rüptürü olur.
•
Ölmüş çocuk eğer prematüre ise, fetus tonusu kaybolduğu için normal doğum belki olabilir. Bu taktirde
fetus ikiye katlanarak doğar (condapilacio veya evaulatio).
Tek tedavi gecikmeden sezaryandır.
241
Şekil 6-3. Makat gelişleri
242
PRETERM EYLEM VE DOĞUM
Preterm doğum, 20-37 haftalık bir fetusun, dünyaya gelmesi demektir. Bu fetus başta akciğer maturasyo-nu
olmak kaydı ile matüritesini tamamlamamıştır. Genel olarak tüm doğumların % 6-10'nun preterm olduğu kabul
edilir.
Preterm olarak doğan bebeklerin bir kısmı ölürken, bir kısmında ise fiziksel ve mental ciddi problemler
gelişmektedir.
Bunları şöyle özetleyebiliriz:
•
RDS
•
Retrolental fibroplazi
•
Bronkopulmoner displazi
•
PDA'nın hipoksiye bağlı açık kalması
•
Hiperbilüribinemi
•
Anemi-polisitemi
•
Nekrotizan enterokolit
•
Diafragma hernisi
•
Hipoksik beyin zedelenmesi
•
İntrakranial kanama
•
Sepsîs: ((3 Streptokoklar)
Preterm eylem nedenleri
Genellikle preterm eylemin birden fazla nedeni olduğu bilinmektedir.
Ama bunlar arasında idiyopatik olguların çoğunluğu oluşturduğu görülür, ayrıca daha önce preterm doğum
yapmış bir kadında, yeniden preterm doğum yapma olasılığı 3-4 misli artmıştır.
Maternal hipertansiyon, maternal kalp ve böbrek hastalıkları, anormal plasentasyon, intrauterin enfeksiyonlar,
immünolojik nedenler, servikal yetersizlik, uterin anomaliler, oligo ve polihidramnios, fetal anomaliler gibi bir
dizi etyolojik faktör daha nedenler arasında sayılmaktadır.
Preterm eylemde risk faktörleri
Bazı faktörlerin varlığında preterm eylem riskinin artmış olduğu gösterilmiştir. Bunlar arasında en önemlisi
önceki gebeliklerinde preterm eylem veya doğum olmasıdır.
Ama yine de % 60 olgu bu risk faktörlerini taşımadığı halde erken doğum yapmaktadır.
Spontan preterm eylemde risk faktörleri
243
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EMR
Anne yaşının 17'den küçük, 35'ten büyük olması
Gebelik öncesi kilonun 50'nin altında olması
Gebelik sırasında ateşli hastalık
Çoğul gebelik
Polihidramnios
Uterin anomaliler
Geçirilmiş abdominal ve servikal operasyonlar
Önceki gebeliklerde tekrarlayan abortuslar
Önceki gebelikte preterm eylem
Önceki gebelikte preterm doğum ( 2-25 kat artmış risk)
Önceki gebelikte indükte abortus (1.6 kar artmış risk)
Artmış maternal serum AFP düzeyi (4.6 kat artmış risk)
Gebelik sırasında kanama (4.3 kat artmış risk)
Servikal konizasyon (3.2 kat artmış risk)
Bakteriyel vaginosis (2.8 kat artmış risk)
Üriner sistem enfeksiyonu (1.6 - 5.4 kat)
Sigara kullanımı (2 kat artmış risk)
Yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen gebelikler (riskte % 27 artış)
Hemşire olarak çalışma (5.6 kat artmış risk)
Ria varlığı
Preterm eylem nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medikal Nedenler
Hipertansiyon
Matemal kalp hastalığı
Matemal böbrek hastalığı
Matemal enfeksiyonlar
Şiddetli anemi
Hipertiroidi
Hepatit
Yanık veya travma
Cerrahi girişimler
Malnütrisyon veya obesite
Sigara-alkol içimi
Obstetrik nedenler
Sık doğum
Önceki gebeliklerde preterm doğum
Önceki gebeliklerde abortus anamnezi
Gebelikte yetersiz veya aşırı kilo alımı
Asemptomatik intrauterin enfeksiyonlar
Membranların rüptüre olması
Plasenta patolojileri
Konjenital fetal anomaliler
Polihidramnipos veya oligohidramnios
Multifetal gebelik
Servikal patolojiler
Uterin anomaliler
Nedeni bilinmeyenler (en sık)
244
Preterm eylem kriterleri
- Her 10 dakikada en az iki kontraksiyonun olması
- Kontraksiyonların en az 30 saniye sürmesi
- Servikal dilatasyonun 2 cm'den fazla olması
- Servikal silinmenin % 80'den fazla olması
- Progresif servikal değişiklikler olması
Preterm eylem tedavisi ve prognozunda Bishop skor-lanması oldukça faydalı bir rol oynar. Bishop skoru
4'ü'n altında ise, prterm eylemin durdurulması ihtimali artmıştır
Yine preterm eylemin prognozunda, internal osun açık olması da önemlidir. Çünkü bu durumda tokoliz
başarısız olacaktır
İnternal os ile ekstemal os arası mesafe transvajinal USG ile Ölçülebilinir.
Normalde bu mesafe 4-5 cm kadardır. 3 cm altında olması, prognozun kötü olacağını gösterir, (servikal hunileşme)
Preterm travayda tanı:
Preterm travayın belirtileri, uterus kontraksiyonları, pelvik başı hissi, bel ağrısı, artmış vaginal akıntı ve
menstürasyon benzeri kramplardır. Preterm travayın tanısı için bilenen bir biyokimyasal belirteç yoktur. Ancak
son zamanlarda servikal salgıda fibronektin artışı üzerinde durulmaktadır. Normalde servikal salgıda
fibronektin bulunmaz. Eğer bulunursa başka preterm eylem olmak üzere bir dizi gebelik komplikasyonu gelir.
Preterm eylem tanısında kullanılan yardımcı yöntemler
Amaç, malforme veya lUGR'li bir fetusu tanıma ve to-kolizin tutup tutmıyacağını önceden öngörmedir.
1) Ultrasonografi
Preterm eylemde mültipl anomali insidansı 6 misli artmıştır. Bunlar arasında en sık tanı konulan SSS malformasyonlarıdır.
Preterm eylem tanısı ile başvuran bir kişide, anomali görünmüşse, bundan sonra doğumun şekli ve zamanı
ya da karyotip araştırmaları gerekecektir. FSH (Fetal Solunum Hareketleri): 45 dakika süre ile FSH
görülemiyorsa, doğum 48 saat içerisinde olacaktır. Doppler kan akım hızı dalga şekillerinin incelenmesinde,
uterin ve umbilical arterlerde düşük enddiasto-lik kan akımı görülmesi preterm eylem lehine değerlendirilir.
Servikal hunileşme: İnternal osun açık ekstemal osun kaptı olması erken doğum habercisidir. Servikal
kanalın 3 cm altında olması preterm doğum lehine değerlendirilir. Hatta bazı merkezlerde, servikal
uzunluktan, servikal dilatasyon çıkarılarak bir skorlama yapılır. Eğer bulunan değer O'ın altında ise bu
preterm doğum lehine değerlendirilir.
2) Biyokimyasal testler
Doğum ağrıları başlamadan önce serum progesteron seviyeleri düşer. Buna bağlı olarak tükrükte östrojen /
progesteron oranı artar
Serum AFP değerleri, doğumdan önce artar. 3 MOM (Multiple of Median) üzerindeki AFP değerleri preterm
eylemi gösterir.
Preterm eylemde en erken yükselen, plasental kortikotropin serbestleştirici hormondur. Eylemden
haftalarca önce artar.
Servikal salgıda ve vajinal sıvıda fibronektin bulunması doğumun habercisidir. (En değerli öngörü
materyalidir)
245
Fibronektin normalde amnios sıvısı içerisinde ve kori-yoamniotik membranlarda vardır. Ama servikal veya
vajinal akıntıya, korion-desidua arasındaki inflamasyon veya yıkım sonucu ayrılma oluşmuşsa geçer. Yine
servikal salgıda tümör nekroze edici faktör (TNF) artışı da erken doğum ile ilgili olabilir. Çünkü bu amnios
sıvısı enfeksiyonun en güvenli göstergesidir. Relaksinin ilk trimestirde normalden fazla artışı preterm
doğumun habercisi olabilir. Tartışmalıdır.
Preterm doğum da ennfeksiyonların rolü
Amniotik kavite normalde sterildir. Amnios sıvısından mikroorganizmalar, bakteriyel endotoksinler ve inflamatuar mediatörlerin gösterilmesi, preterm doğum habercisidir.
Üstelik bunların varlığı ille de aşikar koriyoamnionit olduğunu da göstermez. İdiyopatik sayılan vakaların bir
bölümünde, amnios sıvısı kültüründe üreme olduğu gösterilmiştir.
En sık izole edilenler Mycoplasmalardır (Üreplazma Üreletikum - Mycoplasma Hominins)
Ayrıca, bakteriel vaginozis, chlamidya, fusubakteri-um sujları, tricomanas ve B grubu hemolitik streptekoklardır.
Enfeksiyonlarda CRP artar. EMR olsun veya olmasın eğer CRP 1,5 mg/dL'yi geçerse 7 gün içerisinde doğum
olacaktır denilebilinir.
Asemptomatik enfeksiyonların varlığında, tokoliz başarısız olur, RDS daha sık ortaya çıkar, fetal ağırlık daha
düşük olur. Servikal değişiklikler daha hızlı seyreder.
Amniyosentez
Amniyosentez, preterm eylemde 2 nedenle yapılır.
1) Fetal pulmoner maturite tayini
2) Subklinik amniotik sıvı enfeksiyonun tanımı
Eğer amniotik sıvıdan yapılan kültürde pozitif netice alınmışsa, % 80 tokoliz başarısız olmaktadır. % 40
olguda ise EMR gelişmektedir.
Amniotik sıvıdaki mikroorganizmaların çoğu aneoro-bik olup, kültürde buna dikkat etmek gerekmektedir.
Eğer kültürlerde üreme olmamış ama amniotik sıvı lö-kosit sayısı 50 hücre/mm3 üzerine çıkmışsa, bu da
preterm doğumun habercisidir.
Amniotik glikoz miktarı 14 mg/dL altında ise, bu da bir enfeksiyonu gösterir. Çoğu zaman preterm eylemin çok
güvenilmeyen bir habercisi olur Amniotik sıvıda; interlökin-l ve -6'nın artması, endotelin I ve 2'nin artması,
PAF'ın (trombosit aktive edici faktör) artışı preterm eylemin ciddi habercileridir.
246
Preterm Eylem öngörüsü
• Servikovaginal sıvıda fibronektin artışı.
(en değerlisi)
• Servikal olgunlaşmanın saptanması.
• Bishop skor 4'ün üzerine çıkmışsa
| Servikal transvaginal ultrasonografi bulguları.
• internal os'da dilatasyon
• Servikal uzunluğun 3 cm altına düşmesi
• Amnion kesesnin servikal kanala sakkulasyo-nu. (servikal hunileşme)
• Maternal kan bulguları
• CRP artışı
• Plasental CRH (kortkotrop relising hormon) artışı.
• Östrojen/progesteron ornının artması
• İzole AFP artışı
• Amnios sıvısı bulguları
^9 PAF artışı (tokolizin başarısız olacağının göstergesidir)
• İnterlokin 1-6 artışı, (amniotik sıvıda infeksiy-on olduğunun en erken ortaya çıkan göstergesidir)
• Endotelin 1-2 artışı
• TNF (tümör nekroz faktörü) artışı
• Lökosit esteraz artışı
• PGF2a artışı
• HNP (nötrofil defensin) 1-2-3 artışı
• Kalprotekin gibi antimikrobial protein artışı
• Amniotik glikoz miktarının 14 mg/dl altına düşmesi
• Lökosit sayısının 50 hücre/mm3 üzerinde olması
Bütün bu bulgular içerisinde fibronektini negatif olan ve servikal hunileşme saptanamıyn vakalarda, takip
eden hafta içinde doğum olması olasılığı %6'ın altındadır.
Tedavi yöntemleri
Yatak istirahati: Uterin aktiviteyi azalttığı kabul edilse de, bilimsel olarak ispatlanamamıştır.
Sedasyon: Hastada, korku ve paniğe bağlı oluşabilen uterin kontraksiyonları önler. Bu amaçla en çok
kullanılan ilaç fenobarbitaldir.
Hidrasyon: Uterin kontraksiyonları baskılamada etkili olduğu iddia edilmektedir. Genel uygulamada 500 mL
laktatlı ringer laktat veya % 5'lik dekstroz 60 dk içerisinde verilir. Başarılı olunmuşsa saatte 150 mL ile devam
edilir. Tokoliz
Tokoliz uterin kontraksiyonların durdurulması demektir.
Tokolize başlama kriterleri
1- Gebelik 20-37 hafta arasında olmalıdır
2- Serviks 4 cm'den daha az açık olmalıdır
3- Servikal silinme % 80'den daha az olmalıdır
4- Amnios kesesi intakt olmalıdır
247
Tokolitik ajanlar çeşitlidir ama bunlar arasında en sık kullanılanı β sempatikomimetiklerdir
1) Beta mimetik ajanlar (β-reseptör aganistleri)
(Ritodrin - terbutalin - salbutamol - isokssuprin - orsip-renalin - fenoterol). Bunlar arasında ülkemizde en çok
kullanılanı, Ritodrin'dir.
Uterus kasında α ve β reseptörler vardır, a reseptörlerin uyarılması kontraksiyona neden olurken, β
reseptörlerin uyarılması kontraksiyonları engeller. Bu reseptörler hücrenin yüzeyindedirler ve tüm vücuda
yayılmışlardır, β reseptörler uyarılınca, hücre içindeki cAMP'yi artırırlar. cAMP'nin artması ise intraselüler Ca
düzeylerini azaltarak, miyometrial kasların kontraktibilitesini azaltırlar.
Bilindiği gibi adrenerjik reseptörler alfa ve beta olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Alfa reseptörlerinin
uyarılması genellikle vazokontriksiyona, beta reseptörlerinin uyarılması ise genellikle vazodilatasyona ve
kalbin hızlanmasına yol açar.
Beta reseptörlerin ayrıca beta-l ve beta-ll olmak üzere iki tipi vardır. Beta-1 reseptörlerinin uyarılması kalpte
hızlanmaya, yağ dokusunda lipolize neden olur. Beta-II reseptörlerinin uyarılması ise uterusta gevşemeye,
vazodilatasyona ve bronkodilatasyona neden olur.
Sürekli uygulanmaları durumunda reseptör sayılarını azaltırlar yani "down" regülasyona neden olurlar.
Ancak, yaygın bir görüşe göre, ritodrin kullanımının peri-natal mortalite, gebeliğin terme kadar uzatılması
veya doğum ağırlığı üzerinde olumlu bir etki sağlanmaz. Uygulamanın en önemli faydası, kortikosteroid
verilmesine bağlı olarak, fetal akciğer matürasyonu kazanılıncaya kadar zaman kazanmaktır
Maternal yan etkiler: β mimetik ajanlar, maternal KVS'deki beta I ve 2 reseptörlerini de stimüle ederler.
Bunlara bağlı olarak %5 olguda, hipotansiyon, taşikar-di, miyokardial iskemi ve pulmoner ödem, %8-15
olguda ise ateş basması , palpitasyon ve göğüs ağrısı görülebilinir. Sistolik kan basıncı bir miktar artarken,
diastolik basınç bir miktar düşer.
Tartışmasız en korkulan komplikasyonu, pulmoner ödem gelişmesidir. En sık tedavinin 30-60. saatleri
arasında ortaya çıkar. Bu durumdan Na tutulması ve kolloid osmotik basıncın düşmesi sorumludur. Derhal
müdahale edilmezse adult RDS sendromu ortaya çıkabilir. Önlem olarak tedavi esnasında sıvı alınımı kısıtlanmalı ve örneğin 1,5-2 L civarında tutulmalıdır. Kortikosteroid kullanı pulmoner ödem riskini artırır.
Hepatik glikojenolizi artırması, maternal hiperglisemi-ye neden olması yanında, hiperinsülinemi de yapabilir.
Bu yüzden diabetik gebelerde kullanılmamalıdır. Ayrıca tedavinin başlangıcında hipokalemi olabilir ancak 24
saat içerisinde normale döner. Serbest yağ asitlerinde ve keton cisimlerinde artış olabilir ama bunlar maternal
asidozise neden olacak boyutlara erişmez.
Beta mimetiklerin yan etkileri
• Tasikardi (en sık)
• Hipokalemi
• Hiperglisemi
• Nefes darlığı Göğüs ağrısı
• Kardiak disritmi
• İskemik EKG değişiklikleri
• Hipotansiyon
• Pulmoner ödem
Fetal etkileri: Ritodrin ve terbutalin plasentayı geçer; diğerlerinin geçişi sınırlıdır.
248
Bunlar fetal kalp atım hızında ve kardiak debide artışa neden olurlar. Fetal taşikardi, ventriküler septum hipertrofisi, miyokard iskemisi ve nekrozu yapabilirler. Yenidoğanda kardiyak yetersizlik ve hatta hidrops fe-talis
yapabilecekleri görüşü vardır
En tartışılan etkileri, fetal akciğer matürasyonunu artırıp artırmadıkları yönündedir. Artırdığını kabul edenlerin
yanında, çoğunlukla bu etki reddedilir.
Yeni doğanda, hipoglisemi hipokalsemi, ileus ve hipotansiyon gibi ciddi durumlar rapor edilmiştir. Hatta peri
ve intraventriküler kanamaya neden oldukları bile iddia edilmektedir. Uzun süre kullanılırsa fetusta endomiyokardiyal hipertrofi bile yapabileceği bildirilmiştir.
Tokolizin kontrendikasyonları
Maternal
•
Hipertansiyon
•
Kalp hastalığı
•
Ablasyo plasenta
•
Aşırı kanama ile giden plasenta previa
•
Hipertiroidi
•
Diyabetik ketoasidoz
•
Travma
•
Ateşli hastalıklar
Fetal
Fetal ölüm veya ciddi anomali
•
Amnionit
•
Fetal distres İntrauterin gelişme geriliği
•
Gestasyonel yaşın > 37.hafta olması
•
Fetal ağırlığın >2500 gr olması
•
Servikal dilatasyonun > 4 cm olması
Tokolizin Başarı Şansını Kısıtlayan Durumlar
•
Servikal yetmezlik
•
EMR
•
•
Tedavi edilmemiş üriner infeksiyon
İlerlemiş eylem (servikal dilatasyonun 5 cm'den fazla olması)
2) Magnezyum sülfat MgS04
Asetilkolinin salınımını engeller ve bu maddeye karşı sinir uçlarının duyarlılığını azaltır. Bu özelliğinden
ötürü gebelik toksemisinde konvülziyonları engellemede kullanılır. Ancak, miyometrial kontraktibiliteyi azaltıcı
etkisi, cAMP'yi aktive ederek intraselüler Ca miktarını azaltması ve Ca ile yarışmaya girmesi olarak
gösterilmektedir.
Ortamdaki yüksek yoğunluktaki Mg hücre yüzeyinde Ca reseptörlerini bloke eder. Kan seviyesi yükseldikçe,
derin tendon reflekslerinin kaybı, solunum depresyonu ve kardiak arrest yapabilir (Bk 7. ders). Etkin doz, toksemilerdeki doza eşittir.
Kontraksiyonlar kesildikten sonra, idame dozu olarak, Mg glükonat, Mg Oksit veya betamimetik ajanlara geçilebilinir.
249
Uygulama esnasında santral depresyon oluşur. Ayrıca kan Ca seviyesi düşer. İdrarda atılan Ca miktarı artar.
Serum fosfor ve paratiroid hormon miktarı yükselir. Tedavinin uzaması durumunda ise kemik mineral dansitesi azalır.
MgS04 dan etkilenmiş bebek, kardiak ve respiratuar depresyon ile doğar. Kas tonusu hipotonik olur. En
önemlisi non-stress test ile fetal iyilik hali araştırılırken non-reaktif netice alınır (Bk 7. ders).
Tedavi uzamış ise fetal kemiklerde de demineralizas-yon yapabilir.
Tokolitik etkisi |3 mimetiklere eşittir. MgS04, diyabet gibi Ritodrinin kontrendike olduğu durumlarda özellikle
tercih edilmesi gereken tokolitiktir.
3) Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar: (PG sentetaz İnhibitörleri)
indometazin, aspirin, naproxen ve fenoprofen başta olmak üzere, bu tip ilaçlar siklooksijenaz enzimini inhi-be
ederek PG sentezini azaltırlar. Bunun net sonucu "gap-junction" oluşumunun engellenmesidir.
indometazin oral veya rektal yoldan kullanılarak, hızlı bir şekilde, uterin kontraksiyonları engeller. Ancak uzun
süreli kullanımları PDA'yı kapatabilir ayrıca fetal idrar yapımını azaltarak oligohidramniosa neden olabilirler.
Gebelik ilerledikçe bu etkileri daha da artar.
30. haftadan önceki kullanımında, eğer doğum oluşmuşsa, neonatal nekrotizan enterekolit ve intraventriküler
hemoraji insidansını artırırlar.
32. haftadan sonra ve 48 saatten daha uzun kullanılmamalıdırlar.
4) Kalsiyum kanal blokeler (Nifedipin - Verapamil)
Miyometrial hücre membranlarındaki kalsiyum kanallarındaki kalsiyum akımını inhibe ederek etkili olurlar.
Bununu sonucunda intraselü'ler Ca miktarları azalır ve kontraksiyonlar engellenir. Bu grupta en iyi bilinen
ilaç nifedipin'dir. Bu ilaç L tipi slow kanallarından Ca'ın hücre içine geçişini engeller. Bu inhibisyon reversibldır.
Uteroplasentar ve fetal dolaşım üzerinde hiçbir önemli etkisi yoktur. Bilinen bir fetal yan etkisi yoktur.
Vazodilatasyon yaparak, sistemik vasküler direnci azaltır. Dil altından verilirse %100 emilir. Ve etkisi 3-5 dk
içinde başlar. Hipotansiyon, taşikardi, flushing, baş ağrısı yapabilir.
Gebelik süresince verilse de fetusu kötü yönde etkilemez. Hem MgS04 hem ritodrin ile kombine edilebilinir.
5) Oksitosin antagonistleri
Atosiban oksitosin reseptörlerini kompetetif olarak inhibe eder. Ve kontraksiyonları durdur. Plasentayı çok az
geçer. Deneme aşamasındadır
6) Diazoksid
Diazoksid, düz kasların kontraktibilitesini inhibe eder ve kontraksiyonları engeller. Ama aşırı hipotansiyona
neden olur
7) Aminofilin
Etkisinden çok yan etkileri nedeni ile kullanılmaz
8) Antibiotikler
Antibiotiklerin preterm eylemin engellenmesinde gündeme gelmesi ilk bakışta şaşırtıcıdır. Ancak preterm
eylem ile subklinik amniotik sıvı enfeksiyonları arasında da inkar edilemez bir bağ vardır.
250
Gerçekten de membranların intakt olduğu olgularda, tokoliz işlemine ampisilin veya penisilin, eritromisin ve de
metronidazol eklenmesi, gebelik süresini kesinlikle uzatmaktadır.
Üstelik AB ilavesi, nekrotizan enterokolit görülmesi ihtimalini de azaltmaktadır.
9) Progesteronlar
Progesteronlar daha ziyade abortusların engellenmesinde, yani erken gebelik dönemlerinde etkilidirler. Ancak
17 - alfa - hidroksiprogesteron kaproat'ın tokoliz amacı ile kullanılabileceği iddia edilmektedir
10) K. kanal açıcıları
11) Atosiban
12) Kortikosteroidler
Fetal akciğer matürasyonunun endüksiyonu, preterm doğumlarda dikkate alınması gereken bir konudur
Preterm eylemde olan 31-32. haftalık fetusların %33' ünde ve 33 haftadan büyük olanların % 50'sinde L/S
oranı matür sınırlardadır
Preterm eylemin tokolitik ajanlar ile geciktirilmeye çalışılmasının en temel nedeni de akciğer matürasyonu için
zaman kazanılmasıdır.
Gebelerde 24 saat ara ile 12 mg betametazon veya 6 saat ara ile 4 kez 6 mg deksametazon verilmesi
RDS'yi azaltıcı etki gösterdiği geniş kabul görmektedir. En faydalı etki 28-34. haftalar arasında olmaktadır. Bu
ilaçların verilmesinden 2-7 gün sonra doğum olması durumunda, beklenen fayda sağlanmaktadır. Eğer 7 gün
geçtiği halde doğum gerçekleşmezse, aynı dozlar tekrarlanmalıdır. Ancak bu ikinci dozun faydası
tartışmalıdır. Bu uygulamanın pulmoner morbititeyi ve se-rebral komplikasyonları azalttığı ve neonatal yaşam
şansını artırdığı yönünde genel bir görüş vardır. Ancak Ritodrin ve MgS04 ile birlikte kortikosteroid verilmesi,
akciğer ödemi insidansını ise artırmaktadır.
Karşıt görüşte olanlar, kortikosteroid verilmesinin değil, fetal distres altındaki fetusun doğumunun
geciktirilmesinin akciğer matürasyonunu artırdığını söylemektedirler. Çünkü fetal distresin bizzat kendisi,
endo-jen kortizon artışına neden olmaktadır demektedirler.
Hele de EMR var ise bu tartışma daha da ciddi boyutlara ulaşmaktadır.
Kortizon verilmesi fetusta NEC gelişimini intraserebral kanamayı ve akciğer komplikasyonlarını engeller.
251
ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (EMR)
Amnios sıvısının görevleri
•
Fetal kas gelişimine ve somatik büyümeye yardımcı olur
•
Fetal akciğerlerin gelişimini sağlar
•
Isı transferini sağlar
•
Fetal kordun sıkışmasını engeller
•
Fetusu travmalardan korur
•
Vajen ve serviksten gelebilecek assendan enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak koruma sağlar.
Fetal membranlar normalde doğumun birinci devresinin sonlarına doğru açılır.
Eğer bu açılma, doğum ağrıları başlamadan gerçekleşir ise EMR diye adlandırılır.
Eğer bu açılma 37. haftadan önce gerçekleşir ise pre-matür erken membran rüptürü (PEMR) diye anılır.
Fetal membranların, gebeliğin erken dönemlerinde daha güçlüyken, gebelik ilerledikçe bir takım biyokimyasal
ve biofiziksel olaylara bağlı olarak güç kaybederler. Ayrıca gebelik ilerledikçe de intrauterin basınçta doğal bir
artış olur. işte bütün bu nedenlerden dolayı, EMR olgularının %80'den fazlası 38. haftadan sonra görülür ve
bunlarda yapılacak tek şey gecikmeden doğumu gerçekleştirmek olmalıdır.
EMR oluşursa belirsiz bir süre sonra doğum ağrıları başlar. İşte bu süreye latent periyod adı verilir. EMR'den
sonraki latent devre her ne kadar 0-12 saat sürse de, bu devre değişken olabilir. Fetus küçüldükçe de latent
devre uzar.
Latent devrenin uzaması, assendan enfeksiyon riskini de artan oranlarda gündeme getirir.
İnsidans: EMR bütün gebeliklerin %10'unda görülür. EMR'nin %80'i termde ortaya çıkar. PEMR ise daha
nadirdir. Ancak bütün preterm doğumların %45'ini PEMR oluşturur.
Etyoloji: PEMR'nin en önde gelen etyolojik nedeni assendan enfeksiyonlardır. Bunlar arasında N. gonore, B
grubu streptekoklar, Bacterioides türevleri, Tricomonas vajinalis, C. trachomatis ve mycoplazmalar başta
gelir.
Bu enfeksiyonal etkenler muhtemelen, içerdikleri kol-lagenaz enzimi aracılığı ile, membran kollajen aktivi-tesi
dayanıklılığını bozarak rüptüre neden olurlar.
Yapılan araştırmalarda vajinal pH'ın değişmesi ile EMR arasında sıkı bir ilişki tespit edilmiştir ve bütün bu
mikroorganizmalar vajinal pH'ı değiştirir.
Özellikle vajinal pH'ın 4,5 üzerine çıktığı durumlarda bu olasılık artar. Atipik vajinal kolonizasyon amnios
hücrelerindeki araşidonik asit metabolizmasını stimüle ederek PG E2 sentezini artırır.
Nonenfeksiyöz nedenler arasında C vitamini eksikliği ön planda gelmektedir. Çünkü C vitamini kollajen
doku formasyonunu belirleyen majör faktördür. C vitamini eksikliğinde kollajen doku, sağlamlığını yitirir.
İkinci sıklıkla üzerinde durulan faktör ise çinko eksikliğidir. Çünkü çinko amniotik sıvıdaki en önemli antivi-ral
ve antibakteriyel elementtir. Amnios sıvısında yoğunluğunun azalması mikroorganizmalara karşı zaaf
oluşturup, EMR'ye neden olur. Üçüncü sıklıkla üzerinde durulan faktör ise bakır eksikliğidir. Çünkü bakır
elastin üretimini artırarak kollajen dokunun sağlamlığını artırır. Eksikliğinde EMR oluşabilir.
Bu üç nonenfeksiyöz neden dışında, günde 10 taneden fazla içilen sigara, bir yandan askorbik asit miktarını,
bir yandan da maternal immüniteyi baskılayarak, enfeksiyonların işini kolaylaştırır. Ayrıca nikotin desidual
arteriollerde hipoksi yaparak, desidual iskemi-ye neden olabilir.
252
Neticede 34 haftadan önce EMR görülmesi, sigara içenlerde, içmeyenlere göre 3 misli artar. Desidual is-kemi
kanama riskini artırır. Sigara içen gebelerde bu kanamanın olması EMR prevelansını daha da artırır.
Servikal yetersizlik olgularında, membranlar daha fazla vajinal bakteri ile karşılaşırlar.
Hele serklaj operasyonu yapılmış ise bu olasılık daha da artar. Hatta koriyoamniotis bile gelişebilir.Çünki
uzun süre servikate duran cerclaj ipi infeksiyon kaynağı olur.
Prolaktin amnios sıvısında su, tuz ve elektrolit metabolizmasını düzenleyen majör hormondur. EMR'lerde
genelde yüksek olarak bulunmaktadır. Belki de bu yüksek prolaktin düzeyleri, fetal membranlarda elastikiyeti
bozacak değişiklikler yapar.
İkiz gebelik ve polihidramnios uterusu ve zarları aşırı gerilmeye zorlayarak EMR nedeni olabilirler.
Daha önceki gebeliğinde EMR geçiren kadında PEMR geçirme olasılığı %20 artar. Koit sayısı ile EMR
arasında varolduğu iddia edilen bağlantı ise ispat edilememiştir. Folik asit eksikliği de EMR nedenleri
arasında gösterilir.
EMR etyolojisi
•
Assendan enfeksiyonlar (en sık)
•
Vajinal pH'ın 4,5 üzerinde olması
•
C vitamini eksikliği
•
Çinko ve bakır eksikliği
•
Folik asit eksikliği
•
Servikal yetersizlik ve serklaj operasyonları
•
Sigara içimi ve kanama
•
Amnios sıvısında prolaktin yüksekliği
•
Polihidramnios ve ikiz gebelik
•
Daha önce EMR geçirmiş olmak
•
Travma
TANI
1) Anamnez: %90 vakada tanı anamnez ile konulur. Hastanın "vajinasından bol sulu bir akıntı" geldiğini
söylemesi akla EMR'yi getirir. Spekulum muayenesi ve hatta çoğu zaman pelvik muayene ile bile bu
doğrulanır.
Ancak ani idrar kaçırma veya vajinal enfeksiyona bağlı artmış vajinal akıntı da göz önüne alınmalıdır. Eğer
EMR 24 saat önce gerçekleşmiş ise veya gelen kısım pelvise angaje olmuş ise vajen ıslak olmayabilir.
Bu durumda USG muayenesi ile amnios sıvısının kalmadığı veya azaldığı görüntülenebilir.
USG ile netice alınamamış ise diğer yöntemlere geçilir.
2) Vajen sıvısının pH'ı 4 civarında, amniotik sıvının pH'ı ise 7,1 - 7,3 arasındadır. Nitrazin kağıtları ile bu pH
tayini yapılabilinir. Eğer vajen pH'ı 6,5 üzerinde ise kağıt mavi - yeşil bir renk alır. Yalancı pozitifliği % 1-17
arasındadır.
3) Amniotik sıvıda ferning (eğrelti otu) yapacak kadar tuz kristali mevcuttur. Vajinal sıvıda bu yoktur.
4) Amnios sıvısında çekirdeksiz fetal epitel hücreleri vardır. Sitolojik inceleme ile bunlar araştırılabilinir.
Çünkü vajen epitel hücreleri çekirdeklidir.
5) Vajen sıvısında normalde bulunmayan ama amniotik sıvıda bulunan bazı maddelerin tespiti ile de EMR
tanısı konulabilir. Örneğin prolaktin, AFP, di-amino - oksidaz gibi
Bunlar arasında özellikle son zamanlarda geliştirilen anti - AFP monoklonal antikor kistleri % 100 doğrulukla
EMR tanısı koydurtur.
253
EMR'nin komplikasyonları
•
Maternal ve fetal enfeksiyon riski
•
Prematür doğum riski
•
Kordon sarkması
•
Kordon basısına bağlı hipoksi gelişmesi
•
Pulmoner hipoplazi
•
Fetal deformiteler
PEMR'de şüphesiz en büyük problem doğum kararını zamanında vermektir. Fetal akciğer matürasyonunu
beklemek bazen anne hayatını tehlikeye atmak demektir. Gebelik haftası ne kadar küçük ise, latent periyot da
uzun olacaktır ve latent periyot 24 saati geçince anne ve fetusta enfeksiyon riski artacaktır. Süre dışında,
amnios sıvısı ne kadar azalmış ise enfeksiyon riski de o kadar çoğalacaktır. Bütün bu olasılıklar ışığında,
doğum kararı verilmelidir.
Eğer hata yapılır ise annede endometrit, septik pelvik tromboflebit, septik şok, DİK, renal yetersizlik ve
yetişkin tip RDS gelişebilir.
Yenidoğanda enfeksiyon riski, prematüritenin ağırlığı ile doğru orantılı olarak artar. Ayrıca annede pstreptekok kolonizasyonu var ise ve fetus erkekse bu risk daha da artar.
Tedavi
"Ya hemen doğurt, ya da bekle gör" prensibine göre planlanmalıdır. Eğer hastada koriyoamnionit, fetal kord
prolapsusu, antepartum hemoraji ve fetal malfor-masyonlar var ise derhal doğum gerçekleştirilmelidir. Bunun
dışındaki durumlarda, şartlara göre davra-nılmalıdır.
24. gebelik haftasından önceki PEMR'lerde beklemenin çok fazla bir faydası olmaz. 36. haftadan sonra da
beklemek anlamsız olur. 26 - 36. hafta arasında bekle gör prensibi uygulanabilir.
En kritik bekleme kararı 24-26. gebelik haftalarında verilir. Aktif travay yok ise, amnios sıvısı gelişi durmuş
ise, beklemek fayda sağlayabilir. Burada esas pro-plem, oligohidramniosa sekonder gelişebilecek fetal
akciğer hipoplazisidir. Amnios sıvısı akışı durmuş ise, çoğu zaman amnios sıvısı miktarı normale döner. Eğer
bu normale dönüş gerçekleşmez ise amniyoin-füzyon denenebilir.
26 - 36. hafta arasında AB, kortikosteroid ve tokolitik tedaviler kontrollü bir şekilde uygulanabilir.
AB tedavisinde ampisilin ve gentamisin ilk seçenektir.
Kortikosteroid tedavisinde ise ilk seçenek betameta-zondur. Doğum betametazon tatbikinden 24 saat sonra
ve ilk 7 gün içerisinde olursa maksimum etki sağlanır. Eğer bu süre içinde doğum gerçekleşmez ise doz
tekrarı gereklidir. Ancak kortikosteroid tedavisinin bir yan etkisi de maternal ve fetal enfeksiyonu artır-masıdır.
TRH uygulamaları da tıpkı kortizol gibi akciğer matü'rasyonunu geliştirir. Üstelik enfeksiyon riskini de
artırmaz. Yeni bir uygulamadır, kortikosteroidler kadar etkilidir ve geleceğin ilaçlarından birisidir.
Tokolitik tedavi, kortikosteroidlere akciğer matüras-yonunu geliştirecek kadar zaman kazandırmak için
yapılır. 29. haftadan sonra yapılmasına karşı çıkanlar çoktur.
Aslında bu kadar belirsiz ve sınırları net olmayan tedavi esaslarının ana fikrini fetal akciğer matürasyonu
gelişmesi oluşturmaktadır. Çünkü fetusta en son gelişen organ akciğerlerdir. Enfeksiyon riskini göze alarak
beklemenin nedeni de budur. Ancak fetal akciğerler şu haftada şu kadar, bu haftada bu kadar gelişecek
denilmesi olası değildir. Çünkü gelişimi belirleyen faktörler tek değildir. Bunlar ana başlıklar altında şöylece
sıralanabilir.
254
•
Akciğer matürasyonu için fetusta iki yol vardır. Birinci yol 24. hafta civarında, ikinci yol 35. haftada
devreye girer. Ama birinci yol her zaman çalışmayan ve kimde çalışacağı belli olmayan bir yoldur.
•
EMR fetal stres nedenidir. Bu da fetusta alışılmadık bir şekilde kortizol salgılanmasına neden olur.
Kortizol ise akciğer matü'rasyonunu artıran ana maddedir. Ama aynı kortizol doğum ağrılarının
başlamasına da neden olur.
•
Amniotik kesede enfeksiyon varlığı, fetal korti-zolun bu etkisini engeller. Fetal kortizol ise enfeksiyon
riskini artırır.
•
Akciğer matürasyonu ile ilgili tetkiklerin çoğu amniyosentez ile belirlenir. EMR vakalarında bunun
yapılması mümkün değildir. Ancak vajene akan amnios sıvısından bu tetkikler yapılabilinir. Vajinal pH
ise bu tetkikleri etkileyebilir. Ama yine de bugün için en değerlisi, fosfatidilgliserol tayinidir gibi
görülmektedir.
EMR'de yeni tetkikler
1) Assendan enfeksiyonu engellemek amacı ile sürekli vajinal katater takıp, antiseptik solüsyonlar ile alt
genital sistemi yıkamak.
Bu amaçla % 0,5'lik PVP (polivinil pirolidin) uygulanır. PVP, fetusta TSH'ın artışına neden olabilir.
2) Koryon zarının desiduaya fibrin ablikasyonu ile yapıştırılarak, amniotik sıvı kaybı azaltılabilinir.
3) Amniyoinfüzyon ile AB'li sıvıların amniotik kaviteye verilmesi.
Böylece hem amnios sıvısı miktarı, hem de enfeksiyona koruma artar. Bugün için ince servikal kata-terler bu
iş için kullanılmaktadır.
Laboratuvar bulguları
•
CRP artışı enfeksiyon varlığını gösterir. Ama fe-tusun bundan ne kadar etkilendiğini göstermez.
•
Vajinal sıvıda fibronektin varlığı erken doğumun %86 ihtimalle gerçekleşeceğini gösterir.
•
Lökositoz çok anlamlı değildir.
255
FETAL AKCİĞER MATÜRASYON TESTLERİ
Pulmoner sürfaktan 22-24. gebelik haftasından itibaren tip II alveoler pnömositlerden yapılarak, lameller
cisimcikler halinde alveollere sekrete edilir. Primer görevi alveollerdeki yüzey gerilimini azaltarak, her soluk
alışverişte alveollerin kollabe olmasını önlemektir.
Sürfaktan eksikliğinde yüzey gerilimi artar, böylece ilk soluk alış verişlerde, yetersiz gaz değişimi nedeni ile
C02 retansiyonu oluşur.
Bu durum RDS ve hyalen membran hastalığının gelişimine neden olur. Klinik olarak hipoksi - hiperkapni asidoz - siyanoz ve yenidoğanda dolaşım bozukluğu ortaya çıkar.
Sürfaktan lipid yapısındadır. Bileşiminde %80-90 fos-folipid, %10-20 protein ve %1-2 karbonhidrat
bulunur. Majör bir fosfolipid olan lesitin sürfaktanın büyük bir kısmını oluşturur.
Diğer minör fosfolipidler ise, lesitini sürfaktan tabakasında stabilize eden fosfotidilgliserol (PTG), fosfotidilkolin (PTC) ve fosfotidilinositol (PTI) dur.
Lesitin sentezinde iki Önemli yol vardır. Birinci yol gebeliğin 35. haftasında oluşur ve bu yolun oluşumu,
akciğerin biyokimyasal olarak olgunlaştığını gösterir.
İkinci yol ise gebeliğin 22-24. haftasında oluşmaya başlar ve bazen çok küçük bebeklerin yaşamasını sağlar.
Bu yol çok frajil bir yoldur. Asidoz, hipotermi ve hi-poksiden etkilenir.
Bazı durumlarda ve özellikle fetal stres durumlarında 28-30. haftada akciğerlerin fonksiyone olabilmesi bu yol
nedeni ile gerçekleşir ve bu ikinci yol terme kadar çalışmaya devam eder.
1. Yol fosfokolin transferaz üzerinden, 2. Yol ise metil transferaz üzerinden gider. Her iki yolda da palmitik asit
rol alır.
Fetal akciğer matürasyonunu etkileyen bazı faktörler vardır. Glükokortikoidler, tiroksin, prolaktin, östrojen, α
adrenerjik stimulanlar, aminofilin, bromeksin, amb-roksol ve mazenşimal doku olumlu yönde etkilerken,
insülin olumsuz yönde etki gösterir.
Bazı obstetrik patolojilerde özellikle fetal stres durumlarında fetal kortizol artışı bu ikinci yolu etkileyerek
RDS'nin beklenenden az olarak ortaya çıkmasını sağlar.
Bu obstetrik patolojilerin başlıcaları şunlardır.
•
Uzamış EMR
• Kronik toksemi
•
Maternal hipertansif hastalık
• Orak hücreli anemi
•
Bazı narkotiklerin kullanılması
• Plasental fonksiyonu azaltan diğer bazı durumları sayılabilir.
Fettal akciğer matürasyonu tayininde kullanılan testler
•
Lesitin / sfingomiyelin oranı
•
Shake (çalkalama) testi
•
Amniotik sıvıda fosfotidilgliserol (PTG), fosfotidi-lin (PTI) ve disatüre fosfotidilkolin (PTC) ölçümleri
•
Amniotik sıvıda palmitik asit ile palmitik asit / stearik asit oranı tayini
•
Amniotik sıvıda prolaktin düzeyleri
•
Amniotik sıvıda kreatin düzeyleri
•
Amniotik sıvıda fosfor düzeyleri
•
Amniotik sıvıda kortizol düzeyleri
•
Amniotik sıvıda lipid içeren hücre sayısı
•
Akciğer profili çıkararak pulmoner matürite tayini
•
Ultrasonografik olarak plasenta derecelendirmesi ile fetal akciğer matürasyonu tayini
•
Amniotik sıvıda 650 nm'deki optik dansite ölçümü
•
Tükürükte geç gebelik proteini tayini (henüz akademik düzeydedir)
256
1) Lesitin / Sfingomiyelin Oranının Tayini (L/S)
Bugün için L/S oranının amnios sıvısından tayini en fazla kullanılan tetkiktir. Bu testin esasını sfingomiyelinin gebelik süresince pek değişmeyen, buna karşın lesitin üretiminin giderek artan düzeyidir.
Komplike olmayan gebeliklerde L/S oranları şöyledir.
haftada
:
0,5/1
31-33. haftada
12.
:
1/1
35.
haftada
:
2/1
37-38. haftada
Term'de
:
:
2,5/1
3-4/1
Görüldüğü gibi L/S oranı 34. haftaya kadar ba-şabaş giderken, 35. haftada lesitin hızla artarak bu oranı
2'ye çıkarır. Bu ikinci yolun çalışmaya başladığını gösterir.
L/S oranının 2'yi geçmesi klasik olarak akciğer matürasyonunu yüksek oranda doğru gösterirken,
immatüriteyi aynı oranda doğru gösteremez. Bu nedenle L/S değerinin 2'nin altında olduğu durumlarda diğer
tetkiklerden destek alınması gerekmektedir. Özellikle, diyabet, Rh izoimmünizasyonu IUGG ve pe-rinatal
asfikside yanlış pozitif sonuçlar verdiği için kullanımı sınırlıdır.
Ayrıca yenidoğanın hemolitik sarılığı ve diyabetin pul-moner matüriteyi yavaşlattığı da göz önüne alınmalıdır.
2)
SHAKE testi (köpük stabilizasyon testi - acil test)
Hasta başında yapılabilen ve 15 dakika içinde netice
alınabilen bir testtir.
Amniosentez yolu ile alınan, kan ve mekonyum karışmamış amnios sıvısı üzerine, %0,9'luk serum fizyolojik
solüsyonu ve %95'lik atenolun 1/1 ve 1/2'lik di-lüsyonda da köpük oluşması testin pozitif olduğunu yani
akciğerin matür olduğunu gösterir. Yalancı pozitifliği fazla, yalancı negatifliği fazla olmayan bir testtir.
3)
Amniotik sıvıda fosfotidilgliserol (PTG), fosfoti-
dilin (PTI) ve disatüre fosfotidilkolin (PTC) tayinleri Sürfaktanların %80'ini lesitin, %10'dan fazlasını ise fosfotidil gliserol (PTG) oluşturur. En sık kullanılan test L/S oranları olmakla birlikte, özellikle diyabetik gebelerde
yüksek yalancı negatiflik nedeni ile bu testlere başvurulur. PTI gebeliğin 30. haftasından sonra artmaya başlar
ve 36-37. haftalarda pik yapar. Daha sonra azalır. PTG ise 35. haftadan sonra görülmeye başlar ve
termeadarda artmaya devam eder. Yani birinci yolun oluştuğunu gösterir. PTG tayini akciğer matürasyonu
konusunda en kesin indikatörlerden birisidir ve en güvenilir testtir. PTG total fosfolipidler arasında %2'- den
fazla olması akciğer matürasyonu göstergesidir. Lesitinin yüzey aktif şekli olan disatüre fosfatidilkolin
tayinlerinde akciğer matürasyonları araştırmaların da kullanılır.
PTG ve PTI, L/S'den farklı olarak amnios sıvısının kanlı ve mekonyumlu olmasından etkilenmez.
PTG ve PTI'nın yalancı matüriteyi göstermesi yok denecek kadar azdır. Ama yalancı immatürite konusunda
en güvenlisi PTG'dir. 5) Amniotik sıvıda prolaktin (PRL) tayinleri
Süt üreten meme dokusu ile gelişmekte olan akciğerlerin yapı benzerliği vardır. Her iki dokuda da aşırı yağ
sentezi ve palmitik asidi fosfolipidlere çevirebilme özelliği vardır. Bu nedenle 24-26. haftalarda sürfaktan
yapımını başlatan hormonun PRL olduğu düşünülmektedir. Yine ilginç bir şekilde 24. haftada PRL amnios
sıvısındaki miktarı ile pik yapmaktadır. Amnios sıvısındaki PRL miktarı ile PRC ve L/S oranı arasında bir
korelasyon bulunmaktadır.
5)
Amniotik Sıvıda Kreatinin Düzeyi
Amniotik sıvıda kreatinin düzeyleri aslında fetal matüriteyi saptamak için kullanılır. Fetal matürite arttıkça
amniotik sıvıda kreatin de yükselmektedir. Genellikle 100 mi.'de 2 mg.'lik kretainin düzeyi fetal matüritenin
257
tamamlandığını gösterir. Bu değer veya üzeri bir değer indirekt olarak fetal akciğerin matür olduğunu da
yaklaşık olarak belirtir.
6)
Amniotik Sıvıda Fosfor Düzeyleri
Fosfolipidlerin yaklaşık %4 oranında fosfor içerdiği varsayımından yola çıkılarak, semikantatif bir yöntem
olarak, amniotik sıvıda fosfor ölçümleri yapılmaktadır. Amnion sıvısında 0,1 mg.'ın üzerindeki fosfor
değerlerinde RDS görülmediği bildirilmiştir.
7)
Amniotik Sıvıda Kortizol Değerleri
Kortikosteroidlerin fetal sürfaktan yapımını artırdığı görüşünden yola çıkılarak, amniotik sıvı kortizolünün
miktarı araştırılmıştır. 30 ng/ml'nin üstündeki total kortizol düzeyleri akciğer matürasyonunun bir göstergesi
olabileceği iddia edilmektedir.
8)
Amniotik Sıvıda Lipid İçeren Hücre Sayısı
Amnios sıvısının Nil mavisi ile boyanması, iki türlü hücreyi açığa çıkarır. Mavi boyanan hücreler, dökülen fetal
epitel hücrelerini, portakal rengine boyananlar ise sebase bezlerinden dökülen hücreleri gösterir.
Gebeliğin geç dönemlerinde, portakal renkli hücrelerin artışı, sebase bezlerinin matüritesini gösterir.
Portakal hücrelerinin % 10'dan fazla olmasının en az 35 haftalık bir gebeliği, %30'dan fazla olması ise 36
haftanın üzerinde bir gebeliği işaret eder. Akciğer ise 35. haftadan itibaren matürdür.
9) Akciğer Profili Çıkararak Matürasyon Tayini
Tek bir testin doğru sonuç vermediği gebeliklerde uygulanılmaktadır.
Bu araştırmada 4 kriter birden kullanılmaktadır.
1. L/S oranı
2. PTG değerleri
3. PTI değerleri
4. Desatüre lesitin miktarları
PTI (fosfotidil inasitol) %15 üzerinde ise L/S oranı ne olursa olsun akciğer matürasyonu tamdır. Ama yine de
en değerli parameter PTG (fosfotidilgliserol) değeridir.
10) USG İle Plasenta derecelendirilmesi ve Akciğer Matürasyon Tayini
Plasental matürasyonun gradelenmesi fetal matüriteyi gösterir ve başlıca 4 plasental grade vardır. 3.
plasental gradeden itibaren RDS gelişimi gözlenmez.
Ancak, hipertansif, diyabetli veya peşpeşe birkaç se-zaryan geçirmişlerde güvenli değildir.
11) Amniotik Sıvıda 650 nm'deki Optik Dansite Ölçümü ile Fetal Akciğer Matürasyonu Tayini
Amniyosentez ile alınan amnios sıvısı önce santrifüje edilerek, hemoliz olmuş veya mekonyumlu örnekler
ayrılır.
Optik yoğunluk ölçümleri 1 cm'lik distile suya karşı spektrofotometrik olarak çalışılır. Bu metodun en güvenli
yanı, amniotik sıvıdaki total sürfaktanı ölçmesidir.
Amniotik sıvının optik dansitesi 650 nm'de 0,15'den büyük ise fetal pulmoner matürite tamdır ve başka bir
tetkike de gerek yoktur. Hızlı çalışılması ise ayrı bir avantajıdır.
12) Amniotik Sıvıda Palmitik Asit ve Palmitik Asit/Stearik Asit Değerleri
Her iki marker de L/S oranından daha değerlidir ve özellikle diyabetli gebelerde çalışılmalıdır. Palmitik asidin
matürite sınırı 0,042 mmoL/L veya 9 mg'dir.
258
Palmitik asit / stearik asit oranı için matürite sınırı ise 3,7/1 ile 4,5/1 arasındadır.
13) Geç gebelik proteini (LPP)
Tükürükten yapılabilen gebeliğin ancak geç dönemlerinde salgılanabilen bir proteini ölçmeye yarayan testtir.
Üzerinde çalışılmaktadır ama rutin uygulamada henüz yeri yoktur.
Sezaryen endikasyonları
Sezaryen fetus, anne veya her ikisinin de hayatını kurtarmak için yapılan obstetrik bir operasyondur.
Gerçek endikasyonu %5-6 civarında olmasına karşın, günümüzde bu oran % 25-30'lara yükselmiştir.
Bunun nedenleri şöylece sıralanabilir:
•
Kadınların daha az doğum yapmaları. Böylece tek doğum yapan kadınların sayısı yükselmekte ve tek
çocuk için tek sezaryen isteği artmaktadır.
•
Kadınların geç evlenmesi veya 35 yaştan sonra çocuk sahibi olma isteğinin artması
•
Fetal moniterizasyon uygulama tekniklerinin gelişmiş olması nedeni ile fetal distresin erken farkına
varılması
•
Annenin doğum sancısından korkması ve çekmek istememesi
•
Gelişmiş ülkelerde doğuma ait komplikasyonların hukuksal yönden doktorların başını ağrıtması
Sezarven indikasvonları
1) Acil sezaryen endikasyonları
- Kord prolapsusu
- Ab. plasenta (ağır vaka)
- Fetal metabolik asidoz gelişmesi
- Uterus rüptürü
- Annenin ölmek üzere olması
2) Acil olmayan ama mutlaka yapılması gereken durumlar
- Sefalopelvik uygunsuzluk (Dar pelvis: en sık)
- Vasa preavia
- Pl. preavia
- Tekrarlayan klasik sezaryen
- Geçirilmiş uterin ameliyatlar
- Aktif HSV veya bazen HPV enfeksiyonları
3) Başarısız indikasyon sonrası
- Preeklampsi - eklampsi -IUGG
- Prematürite
- Diyabet
- Rh uyuşmazlığı
4) Anenin isteği
259
DİSTORİ (ZOR DOĞUM)
Doğumların %10'unda görülür. Aktif doğum yardım gerektirir.
1- Doğum objesine bağlı olanlar:
• Situs, habitus, prezentasyon ve pozisyon anomalileri
• İri çocuk (4 kg'in üstü)
• Çocuk başını ve gövdesini büyüten anomaliler
• Çocuk anomalileri
• Monstr'lar
• Çoğul gebelikler vb.
2- Doğum yollarına ait olanlar:
• Dar pelvis
• Pelvis anomalileri
• Serviks rijiditesi
• Doğum yollarında tümörler
• Hipoplazik vajen
• Perinede daha önce yapılmış plastik ameliyatlar
• Uterusun yer değiştirmeleri (prolapsus)
• Uterus torsiyonu vb.
3- Komşu organlara ait distosiler:
• Başta, kistik ve solid adnex tümörleri
• Pelvis böbreği
• Megakolon
• Rektum tümörleri
• Dolu vezika ve rektum v.b.
4- Dinamik distosiler: (Uterus kasını ilgilendiren distosilerdir)
1. Ağrı zaafı: Primer veya sekonder olabilir.
a) Primer ağrı zaafı: Doğum ağrıları açılma ağrılarına dönüşemez. Oksitosin salgılanmasında yetersizlik
veya adrenalin salgılanmasında fazlalık (panik) suçlanmaktadır. Frekansı seyrek (10 dakikada 3'ten az),
amplitüdü düşük (25-30 mmHg) ve ağrılar arasında bazal tonus düşüktür. Oksitosin ile düzeltilebilir.
Postpartum a tanı nedenlerindendir.
b) Sekonder ağrı zaafı: Normal başlayan ama uzun süren bir ağrı faaliyetinden sonra ortaya çıkar. Etyolojisinde, enerji kaynaklarının tükenmesi ve elektrolit denge bozuklukları vardır. Hasta dinlendirilmeli,
sedatize edilmeli ve özellikle dar pelvis, sefalo-pelvik uygunsuzluk aranmalıdır. Pospartum a tanı
nedenlerindendir.
c) Hiperaktif ağrı faaliyeti: Frekans 10 dakikada 4'ten fazla, amplitüd yükselmiştir (50-70 mmHg üzerinde).
Buna, "tetani uterus" da denir. Partus precipitatus olabilir. Tokoliz yapılmalıdır. Çünkü fetal distrese
neden olur.
260
d) Hipertonik ağrı faaliyeti: Frekans değişmemiş, amplitüd kısalmıştır. Ama esas olan, ağrılar arasındaki
bazal tonustaki yükselmedir. Bazal tonus normalde 10 mmHg kadar iken, burada 60 mm-Hg'ya kadar
yükselir. Çocuk hayatı tehlikededir. Etyolojik olarak 3 tipi vardır:
a. Pasif gerilmeye bağlı (ikiz gebelik - polihidroamnios - iri bebek gibi). Aşırı gerilmiş uterin adele liflerinde
membran potansiyeli düşer, iyon alış verişi bozulur, b mimetikler veya su alma (hidroamnios) düşünülür.
b. Esansiyel tipte hipertonik kasılmalar: Aşırı gerilme ile ilgili değildir. Nörovejetatif sinir sisteminde tonus
bozukluğu veya Ferguson refleksi aşırı oksitosin salınımına neden olur. Tokoliz ve sectio yapılabilir.
4. Taşistoli
5- Koordinasyon bozuklukları
Normal dilatasyon için; kontraksiyonların şu özellikleri vardır:
a. Fundusun iki köşesinden başlayıp, yukarıdan aşağı yayılmalıdır.
b. Fundus kasılmaları daha şiddetli olmalıdır.
c. Fundus kasılmaları daha uzun olmalıdır.
Bunların birisinde bozukluk, inkoordine kasılmalara neden olur. Bu da iki tipte gözlenir,
a. Kasılmaların dominansının ters yönde işlemesi, yani alt segmentin kasılmalarının fundustan şiddetli
olmasıve daha uzun devam etmesi (serviks açılamaz).
b. Tam koordinasyon bozukluğu: Uterusun çeşitli yerlerinde, gelişigüzel pace-maker odaklarının bulunması.
Ağrılarda bir anarşi söz konusudur. Sedasyon, analjezi (epidural anestezi) ve gerekirse sezaryan ile
tedavi edilirler.
Bütün bu distosiler içerisinde en sık görüleni, pel-vik darlık ve buna eşlik eden uterin kasılma disfonksiyonlarıdır.
En sık görülen sectio endikasyonu ise kemik pelvik distosi ve fetal distrestir.
Bütün kontraksiyon ve eylem anomalileri arasında "aktif faz" anomalileri daha sıktır. Aktif fazın özelliği,
dilatasyon ile çocuğun inmesinin bir arada olmasıdır. İkisinden birisi bozulduğu taktirde distosi oluşur.
Dilatasyon bu devrede primiparda saatte en az 1.2 cm, multiparda 1.5 cm; decent (inme) primiparda saatte 1
cm, multiparda 2 cm'dir.
Doğum 3 saatten daha hızlı olmuşsa, presipite doğum denir. Doğum yolu travmaları fazla olur.
Pelvis darlığı çeşitleri
Forseps
Günümüzde forseps uygulamaları eski değerini yitirmiştir ve doğumlarda eskisi gibi sık kullanılmamaktadır.
Forsepsin iki ana endikasyonu vardır.
1. Doğumun ikinci devresindeki fetal distrese son vermek
2. Yorulmuş ve acı çekmiş bir anne adayını doğumun ikinci evresinden bir an önce kurtarmaktır.
Bu amaçlar ile yapılan forseps uygulamaları başlıca 3 gruba ayrılır.
1. Yüksekte forseps uygulamaları: O ile pelvik girim arasındaki başlara uygulanır. Günümüzde yerini
sezaryene bırakmıştır.
2. Çıkımda forseps uygulamaları: perineye inmiş ve suturasagitalis ön arka çap üzerinde oturmuş veya ön
arka çaptan en fazla 45 derece sapmış başlara uygulanır. Günümüzde kullanılır.
3. Özel durumlarda kullanılan forseps uygulamaları: Derinde transvers duruş, asinsilitusmus posteriör ve
makat gelişinde arkadan gelen başa forseps takma gibi durumları ilgilendirir.
1.
Pelvik girimde darlık: conj. diagonalis 11.5 cm'den küçük (conj. anatomica 10 cm'den küçük, conj.
obstetrica 10 cm'den küçük).
2.
Midpelvik darlık: İnterspinöz mesafe 10 cm'den küçüktür.
3.
Genellikle dar pelvis: Her kuturda genelde bir darlık vardır.
4.
Çıkımda darlık: İschial tüberositeler arası mesafe 8 cm'den küçük. Genellikle çıkımda darlık izole
değildir. Midpelvis darlığı ile birliktedir.
261
Müdahaleli doğumlar
Özellikle doğumun 2. devresini hızlandırmak amacı ile forseps ve vakumla yapılan doğumlara müdahaleli
doğumlar denmektedir.
Forseps ile hem fraksiyon (çekme) hem de rotasyon (döndürme) yapılabilinirken, vakum ile sadece trak-sivon
yapılır.
Forseps kondikasyonları (koşulları)
•
Kollum tam açık olmalıdır.
•
Su kesesi açılmış olmalıdır.
•
Baş angaje olmalıdır.
•
Başın ve suturaların durumu iyice anlaşılmış olmalıdır.
•
Fetus ve pelvis arasında uyumsuzluk olmamalıdır.
•
Mesane boş olmalıdır ve epizyotomi açılmalıdır.
Sütür sagital ön arka kuturda olmalı ve biparietal çap spina ischiadika seviyesinin altına inmiş
olmalıdır.
•
Forseps tipleri ve kullanım özellikleri
Traksiyon forsepsleri: Neagle - Simpson - Tucker Mc La ne - Tarnie
Rotasyon forsepsleri
•
Derinde transvers duruş: Scanzoni - Kiealand
•
Asinsilitusmus posteriör: Lyman Barton
•
Makat gelişlerinde arkadan gelen başa: Pi-per
•
Alın ve mentum posteriör yüz gelişlerinde forseps uygulamaz
Forseps, sutur sagitale paralel yani biparietal çap üzerine konulur.
Forseps geliş anomalileri dışında, özellikle kalp ve akciğer hastalığı olan anne adaylarında da uygulanmalıdır
Forseps ve vakum komplikasyonlarının karşılaştırılması
1. Sefal hematom: Periost ve kemik arasında kan toplanması sonucu, sütura çizgilerini aşmayan bir şişlik
oluşumudur. Bir veya iki parietal kemikte ve nadiren de oksiput üzerinde olabilir. Bunlar 1 - 2 ay içerisinde
kendi kendine düzelir ve boşaltılmamalıdırlar. Sefal hematoma sekonder neonatal sarılık gelişebilir. Sefal
hematomun vakum ve forsepsli doğumlarda ortaya çıkış yüzdesi eşittir ve %5 civarındadır.
2. Kaput suksedaneum: Baş gelişlerde, sü'tür bileşke yerlerinde kraniyal kemikler üst üste geçer ve kafa
dersinde de bir miktar ödem veya ekimoz oluşabilir. Müdahalesiz doğumlarda da sıkça görülen zararsız
bir durumdur.
3. Fasiyal paralizi ve fasiyal sinir yaralanması: Doğum travmasına bağlı gelişebilen tek kraniyal sinir
yaralanması fasiyal sinir ile ilgilidir. Fasiyal sinir pa-ralizisinin iki büyük nedeni vardır.
a) Uterusun kontraksiyonlarının başa yaptığı basınç
b) Forseps uygulanması
262
PUERPERİUM (LOHUSALIK)
Puerperium, plasentanın çıkışı ile başlayıp 6 hafta süren bir dönemin ismidir. Bu sürenin ilk 24 saatine çok
erken lohusalık denir ve majör problemi kanamalardır. Yine bu dönemin ilk 7 günü erken lohusalık diye
adlandırılır ve burada da majör problem enfeksiyonlardır.
Lohusalık döneminde 3 Önemli olay gerçekleşir;
• Reşenerasyon: Doğumun bıraktığı izlerin düzelmesi demektir.
• İnvolsİyon: Gebelikte olan metarnal fizyolojik değişikliklerin geriye dönmesi demektir.
• Laktasyon
İnvolsiyon
Genital lorganlar
1) Korpus uteri: Doğumdan hemen sonra uterus 1000 gr'dır ve umbilicus hizasına inmiştir. 2 hafta sonra
300 gr'dır ve pelvise girmiştir. 6 hafta sonra normal büyüklüğüne ve ağırlığına inmiştir. Uterusun
küçülmesi, miyometrial liflerin sayıca azalması sonucunda değil, boyutça küçülmesi sonucunda oluşur.
Gebelikte östro-jen ve progesteron artışı, miyometrial kollajen ve akto-musin sentezini artırarak uterusu
büyütür. Doğumdan sonra aşağıdaki nedenler ile uterusun miyometrial lifleri küçülmeye başlar.
• Oksitosin etkisi (Emzirenlerde daha fazla)
• Östrojen ve progesteron azalması ile kollajen ve aktomusin sentezinin azalması
• Miyometrial kan akımında azalma (canlı ligatür)
• Postpartum 5. günde en yoğun olarak, uteri makrofaj sayısı artar.
• Bunlar bağ dokusu rezorpsiyonu için kollajenleri fagosite etmesi ve sonrada lizozomal enzimlerini aktive
ederek kendilerini parçalaması
• Miyometrial kas hücrelerinde lizozomal enzimler proteolitik etki ile gebelikte artmış hücre içi or-ganelleri
parçalaması
Bu litik işlemler sonucunda, idrarda ve surumda, ami-no asit hidroksİprolı'n düzeyi artar ve uterus invalsiyonunun göstergesi olur.
Postpartum ilk birkaç günde, uterin kavite içerisindeki pıhtılar, uterin kontraksiyonlar ile dışarı atılır. Bu
nedenle bu günlerde doğum ağrılarının benzeri ama daha şiddetsiz olanı gibi ağrılar oluşur. (Tronse uteri) Bu
durumda laktasyonun durdurulması gerekebilir. Fibirin yıkım ürünleri ilk birkaç günde kanda artar.
2) Endometriyum: Plasenta desidua spongiosa tabakasından ayrılır. Doğumdan sonra bu tabaka başta
olmak üzere, desiduanın süperfisiel tabakası nekrotize olarak dışarı atılır. Buna Loşi denir ve sırası
aşağıdaki gibidir.
• Loşia crurenta ve loşia rubra: 3-4 gün sürer. Kan, pıhtı, mekonyum, vesnix caseosa, ve pla-sental
membranları içerir.
• Loşia fuska: 4-6 gün sürer. Kan völümü azalmıştır.
• Loşia seroza: 6 gün sürer.
• Loşia flava: 6 gün sürer. Çok miktarda lökosit içe-rir. Bu fazı fizyolojik endometrit diye de ad-landıranlar
vardır.
• Loşia alba: 4 gün sürer. Bazal desiduanın normale döndüğünü gösterir.
Emziren kadınlarda ovulasyon:
• %5'inde 6. hafta
• %25'inde 12. hafta
• %65'inde 24. hafta başlar Bazılarında ise aylarca başlamaz Emzirmeyen kadınlarda ovulasyon
• %15'inde 6. hafta
• %40'ında 12. hafta
• %75'inde 24. hafta başlar.
Doğum kontrolü isteyen kadınlarda, postpartum hor-monal kontraseptinon ideal olarak 5. haftada
263
başlatılmalıdır.
KOK kullanımı
Loşiler sürerken, endometriyum enfeksiyona açıktır.
Loşi herhangi bir nedenle dışarı atılamaz ise loşiomet-ra adı ile anılır ve kolayca enfekte olabilir. Desidua
bazalisin total rejenerasyonu 3. haftada tamamlanır ve ortalama loşi miktarı 1,5 litredir.
3) Serviks: Doğumdan sonra serviks ince, kollabe olmuş gevşek bir yapı halindedir. Tam iyileşmesi ve eski
haline dönmesi 4-5 ay sürer. Ancak 7-8 günde internal servikal osta, servikal mukus tıkaç oluşur ve
assendan enfeksiyonlara karşı baraj vazifesi görür. Reepitelizas-yonu 6-12 hafta arasında tamamlanır.
External os doğumdan sonra, artık yuvarlak kalmaz, laserasyonlara bağlı olarak balık ağzı şeklini alır.
4) Vajen: Doğumdan sonra vajina kademeli olarak küçülür ve 3. haftada eski haline yaklaşır, ama nullipardaki haline dönmez. Rugralar 3. haftada yeniden belirir. Doğumda hymen parçalanır ve artıkları carancule myrtiformes olarak adlandırılır.
5) Över: Över involsiyonu ovulasyon başlayınca tamamlanır. Ovulasyon başlamasını engelleyen majör
neden prolaktin yüksekliğidir. Bu nedenle emziren kadınlarda ovulasyonlar daha geç başlar.
Prolaktin klasik olarak doğumdan sonra azalarak 6. haftada normal düzeylere inebilir ama bu kural her zaman
geçerli değildir. Hatta uzun süren emzirmeye se-konder olarak, bir amenore-galaktore sendromu olan ChiarriFrommel sendromu oluşabilir. Vajende ve uterusta atrofi gelişebilir.
• İlk iki haftada emboli riski nedeni ile verilmez
• Emzirmeyen kadınlarda 5. hafta başlanabilir.
• Emziren kadınlarda kullanımı tartışmalıdır. Çünkü sütün miktarını ve bileşimini değiştirebilir. Ayrıca
bebeğe steroid hormonların geçişi nedeni ile, bebeğin büyümesi, kemik ve ilerki hayatında gonad
gelişiminin etkilenmesi beklenebilir. Bu konuda kesin kanıt olmasada, minipiller tercih edilmelidir. Kesin
olan ilk 6 ayda KOK verilmesinin mutlak kontendikasyon oluşturduğudur.
RİA
• Doğumdan hemen sonra takılabilir.
• Ama en iyisi postportum 8. haftadan sonra ta-kılmasıdır.
Tubal ligasygon
• Yaşlı ve çok çocuğu olanlarda uygulanır.
Barier yöntemleri, cinsel ilişki başladığı zaman kullanılabilir.
5) Parametrium ve pelvik ligamentlerin involsiyonu 6.haftada tamamlanır.
6) Abdominal duvar eski haline 6-7 haftada dönebilir. Ama çoğu vakada rektus diastazı kalır. Egzersiz,
abdominal duvarın eski haline gelmesini hızlandırır.
Ekstra genital organlar
1)
Matemal ağırlık değişiklikleri
• Doğumda anne, yaklaşık 6 kilo kaybeder. Bunları fetus, plasenta, amnion sıvısı ve kan oluşturur.
• İlk hafta sonunda, ekstraselû'ler sıvısının atılmasına bağlı gelişen diû'rez ile 3-5 kg daha kilo kaybı olur.
• Takip eden postportum haftalarda ise uterusun küçülmesi ve loşinin atılımına bağlı olarak 1,5 kg daha
kaybeder.
2)
Solunum sistemi
• Diafram tekrar aşağıya iner, ve solunum gebelikteki kostal tipten, abdomino-kostal tipe döner.
• Respiratuar alkaloz düzelir çünkü hiperventilas-yon düzelir.
3)
Dolaşım sistemi
• Gebeliğin taşikardisi 24-48 saatte düzelir ve hatta vagal kontur regülasyonuna bağlı olarak bra-dikardi
gelişir.
• Gebelikte kan völümünde ortaya çıkan %30-•40'lık artış, 2-3 hafta içerisinde normale döner. Ancak
postpartum ilk birkaç gün içerisinde, ekst-raselüler sıvının, genel dolaşıma geçmesine bağlı olarak
264
%10-15 artar ve hematokrit bir miktar düşer
• Kapiller permeabilite ve azalmış periferik direnç doğumdan hemen sonra düzelir.
• Kardiak debi, postportum 8-10. haftada normallesin
• Hematokrit 8. haftada normalleşir.
4)
Kan elemanları
• Lökositoz ikinci haftada normalleşir.
• Trombosit postportum dönemde 500.000 cu/ mm üstündedir. Ama 2. haftada normale döner.
• Sedimentasyon yüksekliği 2-3. haftada normalleşir.
• Albümin oranları yükselir.
• Ca seviyeleri düşer
• Plazma lipidleri yavaş yavaş düşer
• Erken lohusalık döneminde, uterustaki kan pıhtılarının parçalanmasına bağlı olarak fibrin ürünleri
serumda artar.
• Gebelikteki yüksek tromboplastik faktörlerin yüksekliği en az 15 gün devam eder, bu nedenle
tromboemboli riski artar. Gebe bu dönemde sık mobilize edilmelidir.
5)
GİS değişiklikleri
• 3-4 hafta içinde normale döner
• İlk düzelen barsak motilitesindeki yavaşlamadır.
• 3-4. haftada gastrin ve pepsin seviyeleri normale döner.
6)
Üriner sistem değişiklikleri
• Erken puerperumda en sık rastlanılan problem, mesanede rezidüel idrar kalmasıdır. Bunun nedeni
travayda mesanenin hırpalanmasına bağlı mesane epiteli ödemidir.
• İlk 1-2 günde proteinüri olur.
• Glomerül filtrasyon artışı 8 hafta kadar sürer.
• Üre ve ürik asid düzeyleri 3-4 haftada normale döner.
• Postpartum diüerez artar.
• Glikozun' görülebilinir.
• Laktozun (süt yapımına bağlı olarak) görülebilir.
• Pelvikalsiyel ektazi en geç düzelir. Bazen 3 ay bile sürebilir.
7)
Hormonlar
• Östrojen ve progesteron seviyeleri doğumdan sonra azalır.
• FSH ve LH seviyeleri artmış PRL'ye bağlı olarak azalır. 11-12. günde mutlaka düşüktür.
• HPL, matemal serumda bir gün sonra ölçülemez.
• HCG 14-16 gün sonra sıfırlanır.
• Diğer plasental hormonlarda hızla azalır.
Laktasyon
Meme bezleri gebelik ve postpartum periyodda hızlı fizyolojik değişiklikler gösterebilen modifeye küçük birer
endokrin glanddırlar.
Çok çeşitli hormonların dengeli etkisene bağımlıdırlar ve laktasyonun başlıyabilmesi ve devam edebilmesi
için, fonksiyonel bir hipofiz ile hipotalamus varlığı şarttır. Laktasyon üç aşamada gerçekleşir.
• Mamogenezis (meme gelişimi ve büyümesi)
• Laktogenezis (süt sekresyonunun başlaması)
• Galaktopoezis (süt sekresyonunun devamı)
Mamogenez
Pubertal değişikliklerden telarş ile başlar ve çok çeşitli hormonlann etkisi ile gelişir. Bu hormonlar ve etkileri
265
aşağıdaki gibidir.
• Östrojenler ductal dokuların ve alveoler yapıların gelişimi sağlar
• Progesteron - ki varlığı için ovulasyon şarttır - al-veoler glandların optimal matürasyonunu sağlar
• PRL süt sentezi için şarttır, fakat bu etkisinin gerçekleşmesi için ortamda az da olsa östrojene
gereksinimi vardır.
• Tiroid hormonları meme bezlerinin PRL bağlama kapasitesini artırır.
• HPL, gebelikte memenin global büyümesinde rol oynar.
Gebeliğin ilk yansında alveoler epitel hücrelerinde pro-liferasyon başlar, yeni süt kanalları ortaya çıkar, ve löbüler yapı tamamlanır.
Gebeliğin ilerlemesiyle hücrelerde sekretuar değişiklikler başlar. Memelerde kan akımı iki misli artar.
Gebelik 2.trimestirde sonlanırsa laktasyon oluşabilir.
Laktogenez
Doğumdan 2-4 gün sonra süt salgısı başlar.
Gebelik boyunca meme yeterince sekretuar değişiklik yaptığı halde süt salgısı başlamaz. Çünkü plasental
kaynaklı 3 hormon, östrojen - progesteron ve HPL bunu engeller.
Östrojen ve progesteron a - laktoalbümin sentezini in-hibe ederek, HPL ise bizzat kendisi PRL reseptörlerini
bloke ederek, süt sekresyonunu engellerler.
Plasenta çıktıktan sonra bu 3 hormonun kandaki seviyesi hızla düşer ve PRL önündeki bu engel kalkarak süt
salgısı başlar.
Bebeğin erken emzirtilmesi, bu olayı hızlandırdığı gibi, oksitosin salgısını artırarak involsiyonada katkı sağlar.
Galaktopoez
Sütün devamlılığının sağlanmasında majör faktör emzirmedir. Emzirme uzatıldıkça galaktopoezde uzar.
Galaktopoez için PRL şart olmasına karşın, kandaki seviyesinin çok yüksek olması şart değildir.
Özellikle geç puerperium dönemin de emzirmeyen kadın seviyesindedir.
Galaktopoezin süresini ve esasını belirleyen emzirmedir. Prolaktinin yükselmesi meme başının stimülüsüne bağımlıdır.
Emilme memeden afferent implusların oluşmasına neden olur. Bu impluslar hipotalamusta PİF yani Dopa-min
sentezini inhibe ederler. Böylece PRL emzirme süresince serbest salgılanır.
Emzirme aynı zamanda hipofiz arka lobunda oksitosin salgılanmasını da artırır.
Oksitosin ise süt kanalları etrafındaki miyoepitelleri kasarak sütün, bebeğin ağzına fışkırmasını sağlar. (LetDown refleksi)
Süt salgısı stresle inhibe olur.
Bebek ağlaması, orgazm ve düşünce ile de süt salgısı spontan olarak oluşabilir.
Süt
• %7 laktoz (karbohidrat)
• %3-5 yağ, %0,9
• a-laktoalbomin (protein)
• Laktoferin
• IgA ve diğer immünglobilinler ve
266
• %0,2 mineral bulunur.
• İnsan sütünde hakim olan karbohidrat laktozdur, ve esas olarak glikoz ve galaktozdan yapılır.
• Laktoz sentezini spesifik bir protein olan a-laktoalbomin katalize eder. Bu proteinin sentezini östrojen ve
progesteron engeller.
• PRL ve insülin meme bezlerinde glikozun tutulmasını sağlar, ayrıca trigliserid yapımımda stimüle eder.
• Yağ sentezi endoplazmik retikulumda gerçekleşir.
İnsan sütünde
• K vitamini hariç diğer vitaminlerin tümü vardır.
• Sütteki tüm immünglobilinlerin %90'ı IgA'dır. Bu globilin enterik enfeksiyonlara karşı bebeği koruyucu
etkiye sahiptir.
• Sütte en çok bulunan kan elemanları lökösitlerdir. (Mononükleer hücreler, makrofajlar, T ve B lenfositleri)
• Sütte ayrıca nonspesifik antimikrobial faktör ve rezistans faktörler de vardır.
• Yağda eriyen ilaçlar süte geçer.
Kolostrum
• Gebeliğin son ayı ile postpartum ilk 2-3 günde görülen, alkali yapıdaki sıvıdır.
• Anne sütüne göre daha az karbohidrat, potasyum ve yağ içerir.
• Lakstatif etkilidir.
• Suda eriyen ilaçlar kolostromu geçer
267
LOHUSALIK PATOLOJİLERİ
POTSPARTUM KANAMALAR
Normal doğumda, plasenta ayrıldıktan sonra 500 cc, sezeryan ile doğumdan sonra ise yaklaşık 1000 cc
kanama olur. Eğer bu kanama miktarları aşılırsa postpar-tum hemorajiden söz edilir.
Anne mortalitesi açısından doğum sonu kanamaları, en sık obstetrik nedeni oluşturur. Tüm doğumların %45'inde görülür. Eğer hızlı ve yeterli müdahale edilirse kanamaya bağlı ölümlerin %90-95'i önlenebilir.
Postpartum dönemde maternal mortalite nedenleri
Postpartum Atoni Kanamaları
Miyometriumun kontraksiyon yeteneğini bozan, yani canlı ligatürün çalışmasını engelleyen durumlarda ortaya
çıkar.
Tedavide de, uterus kontrakte edilmesi prensibine göre davranılır.
Uterotonik ilaçlar ana tedaviyi oluşturur (oksitosin-prostaglandinler-ergotalkaloidleri). Çoğu zaman plasenta
çıkmadan bazen de plasenta çıktıktan sonra başlar.
Atoni kanamalarının etyolojisi
• Postpartum kanamalar (en sık atoni kanamaları)
• PIH (hem anneyi hem fetusu birlikte en fazla öldüren hastalıktır)
• Enfeksiyonlar
• Tromboembolik olaylar (ilk 15 gün içerisinde gerçekleşir)
Doğum sonu plasenta ayrılınca, binlerce onbinlerce damar yırtılır ve kanar. Ancak bu kanamanın 500 cc'yi
geçmemesinin iki büyük nedeni vardır.
1) Canlı ligatür: Uterus doğumdan sonra hızla küçülür ve bu damarlar miyometrial lifler tarafından şiddetle
ligatüre edilir.
2) Gebelikte aktive edilmiş ve artmış pıhtılaşma faktörleri nedeni ile, bu damarlar ağzında hızla
pıhtılaşma gerçekleşir. Eğer canlı ligatür çalışmaz ise atoni, eğer pıhtılaşma sistemi defektli ise DİK
kanamaları gelişir.
Postpartum Kanamalar
A) Erken Kanamalar: (doğumdan sonraki ilk 24 saatte oluşur)
• Atoni (en sık)
• Laserasyon
• DİK
• Uterus inversiyonu
• Plasental insertion anomalileri, (acreata, inkre-ata, perkreata)
B) Geç Kanamalar (doğumdan sonraki 2-31. günleri arasında görülür)
• Plasental retansiyon
• Subinvolsiyon
• Çoğul gebelik, polihidramnios ve makrozomik fetus gibi, uterusu aşırı geçen durumlar
• Primer veya segonder ağrı zaafları
• Grandmultiparite
• Uterusta eski operasyon nedbeleri
• İndüksiyon amacı ile uzun süreli oksitosin kullanımı
• PIH tedavisi amacı ile Mg S04 kullanımı
• Uterin enfeksiyonları
268
• Uterus anomalileri
• Çok hızlı gelişen doğumlar (partus presipitatus)
• Halothan narkozu
• Pl. Previa: (alt segmentte insersion anomalilerine bağlı olarak)
Tedavi
• Eğer plasenta çıkmamış ise hemen elle çıkartılır. Eğer plasenta elle de çıkmıyor ise akla acreata ve
perkreata gibi insertion anomalileri gelir, ve gecikmeden subtotal histerektomiye geçilir.
• Plasenta çıkmışsa uterotonikler infüzyon içinde verilir (oksitosin, metilergobasin veya prostaglandin-ler).
Yeterince damar yolu açılır ve taze kan verilir.
• Uterusa masaj ve soğuk tedavisi uygulanır.
• Kavumda biriken kan küretajla boşaltılır. Küretaj Fergusan refleksinide uyarır. Kontraksiyon lan şid-
detlendirilebilir ayrıca plasental parçalar kaldı ise onlar temizlenir.
• Frisch-Zvveifel manevrası yapılarak, kanamanın tampon etkisi ile kontrolü sağlanır.
• Zaman kazanmak için aort kompresyonu yapılır.
• Kanama yine durmuyor ise gecikmeden operasyona geçilir. Eğer fertilitenin devamı isteniyor ise hi-
pogastrik arter ligasyonu yapılır.
• Son çare subtotal histerektomidir.
• Eğer atoni kanamasına müdahale gecikilir ise, DİK kanamaları da başlayabilir.
• Uterus içerisine tampon koyma mümkündür ama pek kullanılan bir yöntem değildir.
Laserasyonlar
Doğumda oluşan yırtıklar başlıca 4 tiptir ve hepside i gatüre edilerek kolayca durdurulabilinir. Ancak zor
doğumlarda, epizyotomi açılarak bu yırtıkların oluşumu-da engellenebilir.
1. Derece yırtık: Vajen mukozası ve vulva derisi yırtılmıştır.
2. Derece yırtık: Bunlara ilaveten perine kaslarıda yırtılmıştır.
3. Derece yırtık: Bunlara ilaveten anal sfinkter to-tal veya parsiyel olarak yırtılmıştır.
4. Derece yırtık: Bunlara ilaveten rectum da yırtılmıştır.
DİK Kanamaları
Kadın-Doğumda DİK kanamalarının görüleceği durumlar bellidir. Bunlara göre bu durumlarda uyanık olmak
gereklidir.
DİK nedenleri
• Ablatio plasenta (en sık)
• Missed abort
• Septik abort
• Amnios sıvısı embolisi
• Uzamış atoni kanaması
• Ölü fetus sendromu
• HELLP sendromu
Klinik bulgular
• Şok: Kaybedilen kan miktarı ile orantılı değildir.
• Tam inversiyonda kanamalı kitlenin vajen içinde veya introitusun dışında görülmesi
• Tam olmayan inversiyonda kanamalı kitlenin ser-vikste görülmesi veya palpe edilmesi
İnsidans: 1/2000
269
Etyoloji
• Plasentanın doğurtulmasında aşırı traksiyon uygulaması (en sık)
• Fundal plasental implantasyon
• Parsiyel plasenta acreata
• Kanjinital miyometria' doku zaafı
• Miyoma uteri
Tedavi
• Uterusun genel anestezi altında el ile yukarıya rededilmesi
• Bu yeterli olmaz ise özel operasyonlar ile uterusun ait olduğu yere fixe edilmesini kapsar.
Plasental İnsersiyon anomalileri
İnsidansı: 1/5000
Etyoloji: desidua spongiosanın yetersiz olması veya Nitabuch tabakasının defektli olması sonucunda, villuslar değişik derecelerde uterusa penentre olurlar.
• Plasenta acreata: Plasenta (viliuslar) desidua bazalise penentre olmuş ama miyometriumda invazyon
yoktur.(%80)
• Plasenta increata: Plasenta (villüsler) miyomet-rium içine penentre olmuşlardır (%15)
• Plasenta perkreata: Plasenta (villüsler) miyo-metriumu boyudan boya geçmişler ve sıklıkla mesane
mukozasında invaze etmişlerdir. (%5)
Predispozan faktörleri
Uterus İnversiyonu
Fundusun servikse (inkomplet) ya da serviksten dışarıya (komplett) doğru ters dönerek prolabe olmasına
uterin inversiyon denilir.
• Pl. Preavia (en sık)
• Uterin skar bırakan geçirilmiş operasyonlar, (ön sezaryanlar)
• Submüköz miyomlar
• İntrauterin sineşiler yapan geçirilmiş kürtaj operasyonları
• Folik asit eksikliği: Nitabuch tabakasının gelişimini etkiler
Tedavi
• İnkreata ve perkreatada primer tedavi subtotal his-terektomidir.
• Acreatada kürtaj ile başlanır, kanama durmaz ise subtotal histerektomiye geçilir. Kürtajın en büyük
kompiikasyonu Asherman sendromu gelişmesidir.
Postpartum geç kanamaları
• Plasenta retansiyonu: Pospartum atoni ve laseras-yon kanamalarından sonra 3. sıklıkla görülen
kanamadır.
• Uterus involsiyonu normal seyreder ama buna karşın kanama devam eder.
• AB baskısı altında revizyon küretaj ile tedavi edilir.
• Eğer üzerinde durulmaz ise, müdahale gecikirse, plasental polipler olyuşur ve bunların küretajında
durdurulmayan kanamalar oluşur. Histerektomi yapmak gerekebilir.
Her plasental retansiyonda akla plasenta in-sertion anomalileri gelmelidir.
Subinvolsiyon
• Uterus involsiyonunun gecikmesi sonucunda ortaya çıkan kanamalardır. Plasental retansiyondan farklı
olarak uterus beklenenden büyük ve yumuşaktır.
• Etyolojik nedenler arasında en sık görüleni postpartum enfeksiyonlardır. Ayrıca yetersiz emzirme,
sezaryan ve plasental parça retansiyonla-rıda nedenler arasında gösterilir.
• Tedavide ana fikir uterusun involsiyonunu uterotonik ilaçlar vererek hızlandırmaktır. Özellikle
270
metilergonovin ilk tercih edilenidir. AB baskısı şarttır.
Postpartum geç kanamaların nadir görülen tipleri
• Submüköz miyomlar
• Varriköz damar rüptürleri
• Desiduomalar
Puerperal morbitide
Tanım: Günde en 4 kez ölçülen oral ısının, ilk 24 saati hariç olmak üzere doğumdan sonraki ilk 10 gün
içerisinde en az iki gün 38°C üzerinde olmasıdır. Febril morbidite olarak adlandırılan da vardır.
Puerperal morbidite ile ima edilen esas olay puerperal enfeksiyondur.
Ancak bu dönemde gerçektende ateşin yüksek olmasının en sık nedeni puerperal enfeksiyon olmakla birlikte,
ateş yapan başka enfeksiöz ve nonenfeksiöz nedenlerde vardır.
Puerperal ateş nedenleri
1) Puerperal enfeksiyonlar
• Endometrit (en sık)
• Miyometrit
• Parametrit
• Septik şok
• Peritonit - pelvik abse
• Puerperal ovarian ven tromboflebiti
2) Diğer organlar ile ilgili enfeksiyonlar
• Pnömoni-atalektazi
• Üriner enfeksiyonlar
• Sezaryan operasyonunu izleyen enfeksiyonlar (yara enfeksiyonu nekrotizan fasitis)
• Epizyotomi enfeksiyonları
• Tromboflebit
• Perineal abseler
• Toksik şok sendromu
• Mastit
3) Nonenfeksiöz ateş nedenleri
• Meme ongorjmanı (süt ateşi)
• Rezorbsiyon ateşi
• İlaç ateşi
Puerperal genital enfeksiyonlar
İnsidans: Gelişmiş ülkelerde %1-8 sıklıkla görülür. Gelişmemiş veya gelişmekte olan ülkelerde bu oran doğal
olarak daha yüksektir. Sezaryan ile doğum sonrası bu oran %15-30'a çıkar
Predispozan nedenler
• Sezaryan ile doğum (en sık)
• EMR
• Plasentanın elle çıkarılması
• Uzamış travay
• Plasental retansiyon
• Cerclaj operasyonları
• Müdahaleli doğumlar
• Epizyotomi
271
• Anemi
• Malnütrisyon
• Düşük sosyo-ekonomik durum
• Obezite
• İntrauterin fetal monitorizasyon
Bu predispozan nedenler arasında, özellikle uzamış EMR sonrası sezaryan ile doğumun gerçekleştirilmesi,
puerperal enfeksiyon riskini Önemli Ölçüde artırmaktadır.
Etyoloji
Postpartum endometrit ve enfeksiyona neden olan ajanlar genellikle servikovajinal flarada bulunan
bakterilerdir. Bunlar aasendan yol ile postpartum ilk 8-10 gün içerisinde endometrial kaviteye rahatça
ulaşabilirler.
Çünkü bu dönemde assendan yolu kesecek internal servikal osun mukus tıkacı henüz oluşmamıştır. Kaldı ki
nekroze olmuş desidual artıklar bu mikroor-ganiz-malar için, uygun bir besiyeri görevi görecektir. Yine aynı
nedenle puerperal enfeksiyon en sık endometrit olarak başlayacak ve daha sonra farklı yollar ile ve
farklı yönlere doğru gelişerek çok sayıda enfeksiyon tiplerine ve DIK'e neden olabilecektir.
Postpartum endometritler en sık 3. gün içerisinde ortaya çıkarlar ve etyolojilerinde çoğu kez polimikrobial
nedenler rol oynar ama en sık karşılaşılan ajnın B grubu hemolitik strentekoklar olunduğuna inanılır.
Çünkü gebelerin %20-25 'inde B grubu streptekokla-rın genital tarktus kolonizasyonları mevcuttur.
Öte yandan sezaryan sonrası görülen endometritlerde B grubu streptokokların rollerinin olmadığı kabul
görmektedir. Bu olgularda bakteriyel vaginozis ile ilişki kurulmakta ve gram boyama kriterleri ile ispat edilmiş
bakteriyel vaginozis varlığında sezaryan sonrası 6 misli sıklıkta endometrit oluştuğu ileri sürülmektedir.
Son olarak B grubu hemolitik streptekokların endometrit yaptıkları durumlarda bile olayın parametrit pelvik
abse, peritonit gibi farklı ve ağır formasyonlara dönüşmesinde başka bakterilerin rol oynadığına
inanılmaktadır.
Postpartum endometrit yapan mikroorganizmalar
1- Gram (+) Koklar: B grubu strepkoklar,
A Grubu olanlar 1980'den sonra nedenler arasından çıkartılmıştır.
2- Gram (+) anaerop koklar: (Kültürlerin %90'ında izole edilirler)
Peptostreptekoklar
• Peptokoklar
• Bakteroides fragilis
3- Gram (+) basiller
• Clostridium
• Listeria
4- Gram (-) koklar
• N.Gonore. (gebelik sürerken yukarı gonore yapmazlar)
2- Diğerleri
E. Coli (en sık üriner enfeksiyon nedeni)
• Klebsiella
• Proteus
• Mycoplazmalar
• Ûreoplazmalar
272
Patogenez
Uterin kavitede bakterilerin varlığı enfeksiyon arlığına eşdeğer değildir.
Risk faktörlerininde etkisi ile, bu bakterilerin, alt uterin segmenti, plasental yatağı, insizyon ve laserasyon
bölgelerini inoküle etmeleri ve kolonizasyonlarını artırmaları gereklidir.
Bundan sonra, desidualar boyunca, lenfatik ve vasküler kanallar yolu ile yayılımlarını sürdürerek, bir dizi,
farklı enfeksiyon çeşitlerine neden olurlar. (Parametrit - Mi-yometrit - Pelvik abse - Peritonit - Septik pelvik
trombof-lebit - Septik şok ve DİK gibi)
Klinik Bulgular
• Ateş ve titreme
• Taşikardi
• Pis kokulu loşi
• Uterin hassasiyet
• Lokositoz: güvenli değildir çünkü bu dönemde zaten fizyolojik olarak lokositoz vardır.
Tanı
• Klinik bulguların varlığı
• Desidual kültür
• Kan kültürü
• İdrar kültürü
• Pelvik abse varsa USG ve BT
Tedavi
İdeal olan kültür sonuçlarına göre antibiotik vermektir.
Ancak bu durum, gecikmeye ve çok değerli bir zamanın kaybına neden olacağı için ampirik antibiotik tedavisi
derhal başlanılmalıdır.
Üstelik bu dönemde hala gebeliğe ait olan %30-40'lık kan volümü artışı devam ettiği için antibiotik tedavisine
parenteral yoldan ve yeterince yüksek dozlardan başlanması önerilmektedir.
Bugün için dünyada yaygın olarak kullanılan üç seçim vardır.
• Penisilin + Aminoglikozid uygulaması %80 vakada tam yanıt ile sonuçlanır. Eğer yanıt alınmamış ise
B. Fragilis sujlarının varlığı düşünülerek klinda-misin veya kloramfenikol bu ikiliye ilave edilir.
• Özellikle anaeorob bakterilerin varlığı düşünülen olgularda aminoglikozid + klindamisin veya
aminoglikozid + metronidazol tercih yapılır.
• Üçüncü tercih ise yeni batalaktam antibiotiklerini tek olarak vermektir.
Yeni betalaktam antibiotikleri
Peniselinler: Mezlosilin, Piperasilin, Ampisilin / sul-baktam Tikarsilin klavulanat.
Sefalosporinler: Seftizoksim, sefotaksim, sefok-sitin, sefmetazol.
Ateş düştükten sonra, antibiotik tedavisinin de en az 48 saat daha devam edilmesi hatta bu süreden sonra
bile 7-10 gün oral bir antibiotik (Amoksilin + klavulo-nik asit) verilmesi tavsiye edilmektedir.
Son yıllarda geniş spekturumlu bir karbapenem olan imipenenin özellikle pelvik abse olgularında tek ajan
olarak kullanımı önerilmektedir. Preterm eylem, 12-18 saati geçen EMR veya preterm prematür membran
rüptürlerinde veya annede B grubu stereptekok kolonizasyonu varlığında, intrapartum profilaktik antibiotik
uygulaması tavsiye edilmektedir. Böylece erken neonatal dönemde bebekte oluşacak olan enfeksiyonların
büyük bir kısmı engellenirken, postpartum endometrit riski de azalmaktadır.
273
Puerperal dönemde rastlanan özel enfeksiyon tipleri
Septik Pelvik Tromboflebit
Postpartum endometritin nadir rastlanılan ve en korkulan komplikasyonlarından biridir.
İnsidansı %0,18'dir
Genellikle uterusun üst kısmının venöz drenajını sağlıya n V. ovaricalardan sağdaki izole olarak tutulur.
Nadiren her iki V.ovarica da olaya katılır. Postpartum endometrit tedavisi gören hastalarda, ateş uzun süre
düşmez ise akla gelmelidir. Bu durumda heparin verilirse ateşin hızlı bir şekilde düştüğü gözlenir. Bu
diagnostik olaya "Heparin challenge testi" denilir.
Tedavide antibiotikler ve heparin birlikte verilmelidir.
Tanıda MR ve BT görüntüleme yöntemleri yararlıdır.
Tedavi başarılı olursa, trombozlar organize olur ve gerilir. Ancak çok nadir vakalarda ani ölümler ile
sonuçlanan pulmoner embolizasyonlar oluşur.
Bir sonraki gebelikte tekrarlama riski yoktur ve profilaktik olarak heparin vermek gereksizdir.
Puerperal ovarian ven tromboflebiti
Septik pelvik tromboflebitten farklı bir olaydır. Genelde puerperiumun ilk haftasında ve sağ vena ovarikada
görülür. Apandisit tanısı alır ve öpere edilirler. Kesin tanı böyle konulur. Heparin tedavisi uygulanır.
Septik pelvik tromboflebit ise puerperal enfeksiyonların geç bir komplikasyonudur. Genelde ilk
haftadan sonra ortaya çıkar.
Hemolitik üremik sendrom
Postpartum dönemde nadir görülen ve nedeni bilinmeyen bir komplikasyondur.
Lohusalık döneminde mikroanjiopatik hemolitik anemi ortaya çıkar. Bunu hipertansiyon ve renal
yetersizlik izler. Prognoz çok kötüdür. Tedavide plazma değişimi ve infüzyonu yapılır.
Nekrotizan fasiitis
Fasial ve kas dokularını kapsıyan ve sıklıkla Ölümle sonuçlanan bir komplikasyondur. Nadiren kadın-doğumda, operasyonlardan ve sezaryanlardan sonrada görülebilir.
Etyolojik bakteri belli değildir. Klinikte başlangıcın hızlı oluşu streptekok enfeksiyonları ile uyumludur. Ancak
anaeorop bakterilerin de genelde olaya karıştığı gözlemlenmiştir.
Özellikle C. perfringens de sıklıkla izole edilmektedir. Predispozan neden olarak, diabet, periferal vasküler
hastalıklar, ve immun yetersizlik gösterilir. Genelde doğumdan 24-48 saat sonra ve çok hızlı bir seyir ile
başlar. Subkutan dokuları ilgilendirdiği için, üstteki deri başlangıçta lezyon vermez.
Ama kısa bir süre sonra subkutan damarların trom-bozu sonucu patagnomonik mavi-siyah renk oluşur.
Yarada pürülan akıntı olmayışı tipiktir.
Tedavide, erken ve geniş debridasyon yapmak hayat kurtarıcıdır.
Ölüm nedeni septisemi ve dolaşım yetersizliğidir.
En çok kullanılan antibiotikler, aminoglikozid + klindamisindir
En sık perineal bölgede görülür (Epizyotomi). En uygun ve agresif tedavide bile %50 mortalite hızına sahiptir.
274
Miyonekrozis
Nekrotizan fasiitisin ileri bir aşaması olarak kabul edilir. Fasyalardanda daha derine uzayan enfeksiyonu
gösterir.
En sık karşılaşılan etkeni C. perfringenstir.
En sık görülen predispozan nedeni ise doğumun ikinci devresinin uzamasıdır.
Tedavide geniş debridasyon, antibiotik ve hiperbarik oksijen kullanılır.
Porstpartum hematomlar
1) Vulvar hematomlar
En sık görülen postpartum hematom nedenidir. En sık karşılaşılan nedeni epizyotomi hatalarıdır.
Hematomu oluşturan, anterior ve posterior pelvik üçgenlerdeki süperfisiyel fasyanın damarlarının yırtılmasıdır.
Kanama genellikle ürogenital diafram ve Colles fa-siasının sınırına kadar yayılır. Yani yüzeyel kalır.
2) Vajinal hematomlar
Sıklıkla yumuşak doku altındaki epitelde spina isc-hiadikalar sayesinde travma sonucu gelişirler.
En çok yırtılan damar pudental damarın dallarıdır. Büyüdükçe rektuma vuran ağrı yapar. Tedavide insizyon
ve drenaj gerekir. Açık damarlar tek tek bağlanır. Dren kullanılması görüşü çelişkilidir.
Ama 12-24 saat vajinal tampon uygulaması konusunda fıkirbirliği vardır.
3) Supravajinal hematomlar
Uterin rüptür ve sezaryene sekonder gelişirler. Pelvik taban seviyesinde seyreden damarların yırtılması ile
ortaya çıkar ve retroperitoneal mesafeye kadar yayılırlar. Bir süre gözlemle rezolüsyonla-rı beklenir.
Eğer bu gerçekleşmez ise operatif tedaviye başvurulur. Hipogastrik arter ligasyonu çoğu zaman gereklidir.
Eğer uterus rüptürü var ise veya ameliyat ile he-mostaz sağlanmaz ise histerektomi gerekebilir.
Postpartum endokrin hastalıklar
Postpartum tiroidit: Postpartum dönemde en sık görülen endokrinolojik hastalıktır.
Genelde immünolojik hastalık olduğu kabul edilir ve duyarlı popülasyonda %5-11 sıklıkla görülür.
• Doğumdan 4-12 hafta sonrası önce hipertiroidi olarak başlar ve kısa bir süre sonra hipotiroid'h ye
dönüşür.
• Otoantikorlar saptanabilir. Doğumdan 6-9 ay sonra spontan olarak düzelir.
• Postpartum depresyon ile karışabilir.
Sheehan sendromu: Gebelikte hem büyümesi hem de kanlanması %100 armış olan adenohipofizin,
postpartum şiddetli kanamalar neticesinde, nekroze olması, ve FSH, LH, PRL, ACTHJSH gibi hormonların
salgısının durması ile karekterize bir segonder ame-nore tipidir.
• İlk bulgusu laktasyonun başlamamasıdır ve zaten PRL'si düşük tek hipofizer hastalıktır.
• Hipotiroidi, pubik ve akiller kılların dökülmesi, gebeliğe ait pigmentasyonların erken kaybolması gibi eşlik
eden semptomları vardır.
• İlk verilmesi gereken ilaçlar glukokortikordlerdir.
• Yıllar sonra tedricen ortaya çıkan parsiyel tipleride bildirilmiştir.
Postpartum psikiatrik bozukluklar
Çoğu kadının doğumdan sonraki ilk emosyonel cevabı, sağlıklı bebeliklerini görerek neşe mutluluk
275
hissetmesidir. Negatif ve anormal emosyonel cevaplar, sıklık sırasına göre aşağıdaki gibi sıralanır.
1- Postpartum Blues (Hüzün) (%50-80): genelde postpartum ilk hafta içerisinde ortaya çıkar premenstrüel
sendromu olan kadınlarda daha sık görülür.
• Yetersizlik duygusu ve ağlamaya yatkınlık ilk bulgularıdır.
• Mood dalgalanmaları, yorgunluk baş ağrısı gibi şikayetler oluşur.
• Kendisinin ve bebeğinin bakımını genelde sağlar
• İlaç tedavisi gerektirmez, güven telkini ile düzelir.
• Nadiren eşini ve bebeğini görmek istemez.
2- Postpartum depresyon: (%5-25)
• Keder, anksiyete, umutsuzluk ile seyreden ağır bir durumdur.
• Kendisinin ve bebeğinin bakımını ihmal eder
• 2-6 hafta kadar sürer ama bazen aylarca sürebilir.
• Diğer gebeliklerinde tekrarlama oranı yüksektir.
• Tedavisi gereklidir. Trisiklik antidepresanlar, serotonin uptake inhibitörleri ve psikoterapi fayda sağlar.
3- Postpartum psikoz: (%0,1-0,2)
• Akut psikoza benzer
• Hallüsinasyonlar ve delüzyonlar ile birlikte seyre der. Gerçeği değerlendiremezler.
• Kendisine ve bebeğine zarar verebilir. Bebek ayrılmalıdır.
• Genelde 2-3 hafta kadar sürer. Ama 2-3'aya kadarda uzayabilir.
• Djğer gebeliklerinde tekrarlıyabilir.
• Hospitalizasyon ve antipsikotik tedavi gereklidir. Gebelikte görülen bu psikolojik bozuklukların gebelik
öncesi dönem ile ilgisi pek saptanamamıştır. Bir diğer değişle, gebelik öncesi yaşam tarzı, depresyon
varlığı, sosyoekonomik seviye, parite gibi nedenler etkin gibi görülmemektedir.
Purerperal meme şikayetleri
Mastitis: Meme glandlarının parenkimatöz enfeksiyonudur. Hemen daima unilateral olarak ortaya çıkar.
Bugün için endemik ve epidemik olmak üzere iki türü olduğu kabul edilmektedir. Endemik olan %1-5 sıklıkla
görülmekte iken, epidemik dönemlerde epidemik nedenli mastit %19'lara ulaşan bir oranda görülebilmektedir.
• Etyolojiden sorumlu mikroorganizmaların başında S. aureus gelir. Ayrıca streptekoklar ve ko-agülan
negatif stafilokoklarda sık izole edilen ajanlardır.
• Fetusun nazofarinksinde S. aureus kolonizasyonu varsa, bu meme uçlarındaki emmeye bağlı gelişen
fissürlerden süte geçer ve sütte de 24 saat sonra kolonizasyonlar oluşur. Epidemik olgularda
memeye geçiş için fissüre ihtiyaç yoktur.
• Klinikte titreme ile yükselen ateş, taşikardi, ve meme angorjmanını takiben ortaya çıkan inflamasyon
bulguları ile tanınır. Bu olguların %10'nu abse formasyonuna dönüşür.
• Peniseline rezistans suşların varlığı göz önünde tutularak tedaviye sefolosporinler veya kloksasi-lin ile
başlanılması en tercih edilen yoldur. Van-komsinden de faydalanıiabilinir.
• Apse veya süpüratif enfeksiyon varlığında emzirme kesilirken, diğer olgularda emzirme devam eder.
Eğer bu kurala uyulmaz ise, bebekte akciğer apsesi gelişebilir.
• Apse varlığında cerrahi drenaj gerekir.
• Uygun antibiotik ve drenaja rağmen enfeksiyon yeterince gerilmez ise süt kesilmelidir.
• Predispozan nedenleri arasında, hastahane personelinin elleri ve annenin meme başındaki
candidiazis varlığı gösterilir.
• Doğumdan sonraki 9. günde anne süt örneklerinde S. aureus görülmesi oranı %90'lar civarındadır.
Meme angorjmanı: Süt sekresyonun başlangıcını izleyen ilk 24-48 saat içerisinde, genellikle göğüsler
gergin, sert ve nodüler bir görünüm alabilir. 37,8-39 °C arasında 4-6 saati geçmeyen bir ateş yükselmesi
olabilir. Eskiden bu ateşin yükselmesinin meme süt kanallarının süt ile dolması nedeni ile ortaya çıktığına
inanıldığı için, bu ateşe "süt ateşi" denilirdi. Bugün ise, olayın nedeninin süt kanalları etrafındaki venöz ve
lenfatik dolgunluk yani konjesyon olduğu bilinmektedir.
• Genelde birkaç gün içerisinde gerilir.
276
• Tedavide, memeye soğuk tatbiki, memelerin alttan desteklenmesi ve analjezikler gündeme gelir.
• Puerperal endometritin yaptığı ateş 4 saatlik aralıklarla günde 4 kez Ölçülse de 38 OC üzerinde kalır.
Oysa süt ateşi en fazla 4-6 saat sürer. Ayırıcı tanıda bu Özellik değerlendirilmelidir.
Agalaksi süt salgısının hiç olmayışıdır. Çok nadir görülen bir durumdur. Sheehan sendromu olmasa bile
spontan görülebilinir.
Poligalaksi; Aşırı süt sekresyonu denemektir. Daha sık görülür.
Galaktosel: Yoğun süt sekresyonunun süt kanalını tıkaması sonucu, memenin baz lob veya loblarında fluktan bir kitle oluşturacak kadar süt birikmesi demektir. Spontan olarak geriler, nadiren aspirasyon gerekir.
Polimasti: Süt çizgisi denilen, ve aksiller bölgeden başlayıp inguinal bölgeye kadar uzanan hayali çizgi
üzerinde, aksesuar meme dokusuna rastlanılabilinir. Bunlar bazen bilateral ve simetrik olabilirler. Gebelikte
büyürler ve lipomlar ile karışabilecek makroskopik bir görünüm alırlar. Süt salgısı başlayınca bunlarda ağrı
başlar.
En sık aksiller bölgede görülürler. Çoğu spontan olarak regrese olurlar Laktasyon supresyonu
Bromokriptin uygulamalarının serebrovasküler hastalık riski artırıcı olduğu bildirildiği için lohusalık döneminde
dikkatli olunmalıdır.
Fiziksel ve hormonal yöntemler ile gerekince süt supresyonu yapılabilinir.
Fiziksel yöntemler:
• Memelere elastik bandaj tatbiki ile kompresyon yapmak
• Soğuk kompres uygulamak Hormonal yöntemler
• Bromokriptin vermek (en sık)
• Cabergolinin 10 mg'lık megelik tek doz şeklinde verilmesi ve pospartum ilk 24 saatte verilmesi günceldir.
• Östrojenleri yalnız veya testosteronla birlikte vermek (eskiden)
Diğer nadir lohusalık komplikasyonları
Peripartum Kardiyomiyopati: veya Gebelik Kardiyopatisi
1. Gebelik Kardiyomiyopatisi (=peripartum kardiyomiyopati - postpartum kalp hastalığı)
Çok nadirdir. Bu tanıyı koyabilmek için;
1. Konjestif yetersizliğin, gebeliğin son ayında veya puerperiumun ilk 5 ayında gelişmesi,
2. Kalp yetersizliğinin başka bir nedenle izah edilememesi,
3. Gebeliğin son ayından önce, hastada kalp hastalığına ait hiçbir belirtinin olmaması gereklidir.
Çoğul gebelikler ve preeklampsiden sonra daha sık görülürler.
Hastalarda biventriküler kalp yetersizliğinin tüm semptomları vardır.
%25-30 ihtimalle pulmoner embolizm gelişir. Ventriküler ekstrasistoller ve atrial fibrilasyon görülebilir.
6 aylık yatak istirahati ve tedaviden sonra %50 vaka tam düzelirken %50'sinde kalıcı kardiyomegali gelişir.
2. Hipertrofik Kardiyomiyopati
Otosomal dominant bir bozukluktur. Ve özelliği sol ventrikül kan akım yolunun, kas hipertrofisi nedeni ile
engellenmesidir. Bu hastaların çoğunda mitral yetmezlik de vardır.
En korkulan yanı, gebe olsun olmasın, hastanın ventriküler aritmi ile ani ölümdür, b blokerler ge-be-likte
bu aritmileri yeterince önleyemezler. Spesifik antiaritmikler ile tedavi edilmelidirler. Spontan primer karoner
arter disseksiyonu: Peri-partum dönemde olan, etyolojisi bilinmeyen ve hemen hepsi ölümle sonuçlanan
nadir bir hastalıktır. Obstetrik paraliziler: Doğum eylemi sırasında, basıya bağlı olarak, lumbosakral plexus
dalları, femoral, obturatuar veya siyatik sinirler etkilenebilirler.
277
• En sık eksternal popliteal sinir etkilenir. Klinikte ayağın dorsofleksiyonunda zayıflamaya bağlı para
liziler görülür. Düşük ayak (foot drop) ile tanınır.
Pnömoni ve atelektazi: Özellikle sezaryan olan hastalarda görülür. Postpartum ilk 24 saat içerisinde ortaya
çıkar.
İlk bulgu ateştir. Taşikardi ve solunum hızının artması ateşi izler.
• Etyolojisinde supin pozisiyonda yatılmasına bağlı olarak FRC'nin düşmesi ve postoperatif abdominal ağrı
nedeni ile yüzeysel kalan solunumun akciğer ekspansiyonunu bozması yatar
Geç pospartum eklampsi: Doğumdan 48 saat sonra ile 4 hafta sonrası arasındaki dönemde ortaya çıkar.
Proteinüri ve ödem mutlaka oluşur. Diğer konvülziyon yapan nedenlerden ayırt edilmesi böylece yapılır.
Puerperal komplikasyonlara genel bir bakış Postpartum kanamalar
a) Erken kanamalar
• Atoni (en sık) Laserasyon
• DİK
• Uterus inversiyonu
• Plasental insertion anomalileri
b) Geç kanamalar
• Plasental retansiyon (en sık)
• Subinvolsiyon
Puerperal Enfeksiyonlar
• Endometrit (en sık)
• Miyometrit-parametrit
• Pelvik abse-Peritonit-Septik şok Septik pelvik tromboflebit Puerperal ovarian ven tromboflebiti
Postpartum hematomlar
• Vulvar (en sık) Vajinal
• Subravajinal
Puerperal Endokrinolojik Hastalıklar
• Postpartum tiroidit (en sık) Sheehan sendromu
Tromboemboli Psikiyatrik bozukluklar
• Postpartum Blues (Hüzün) (en sık)
• Postpartum depresyon
• Postpartum psikoz
Puerperal Meme bozuklukları
• Mastit (staf aureus ) Engorjman
Diğerleri
Hemolitik üremik sendrom
• Postpartum kardiyomiyopati
• Pnömoni ve atelektazi
• Postpartum eklampsi
278
KORDON SARKMASI
Kordonun kendisinin tek başına veya önde gelen fetal kısım ile birlikte vajene inmesine kordon sarkması
denir.
Eğer kordonun kendisi tek başına vajene inmiş ise bu gerçek kordon sarkması olarak adlandırılır ve daha
sık görülür. Eğer kordon Önde gelen fetal kısım ile birlikte ise buna kordon prezentasyonu veya gizli
kordon sarkması denilir ve daha az görülür.
Bu iki tipten birincisinde tanı koymak kolay, ikincisinde ise son derece zordur. Sıklık: Bin doğumda 14-62
arasındadır. Risk faktörleri ve etyolojisi Kordon sarkmasının iki ana etyolojik neden grubu vardır. Bunlar:
• Maternal pelvisin yeterli olarak dolmadığı durumlar.
• Obstetrik girişimlerdir.
Maternal pelvisin yeterli dolmadığı durumlar:
• Fetal malprezentasyon: Kordon sarkması olgularının %40'ından sorumlu olan en Önemli faktördür.
Bunlar içerisinde özellikle ayak geliş kordon sarkması ile en sık birlikte olan nedendir. Ancak, kordon
sark ması durumu, non-sefalik prezentasyonlar rölatif olarak daha az görüldüğü için, verteks
prezentasyonları ile birlikte daha sık görülürler.
• Prematürite: Bebek ağırlığı azaldıkça kordon sarkması insidansı da artar.
• Çoğul gebelik: Özellikle ikinci doğacak bebeklerde artar.
• Mu İti par ite
• EMR
• Polihidramnios Obstetrik girişimler
• Membranların artıfisiyel olarak açılması
• İnternal skalp elektrodu yerleştirilmesi
• Amniyosentez veya amniyoredüksiyon
• İntrauterin basınç katateri yerleştirilmesi
Klinik ve tanı
Gerçek kordon sarkması vaginal tuşe ile kolayca tanınır. Ama kordon prezentasyonu vaginal tuşe ile tanısı
her zaman konulamaz. Ancak, ilk belirtisi dikkat çekicidir. Çünkü önceden normal seyreden fetal kalp trasdeninde değişken deselerasyonlar ya da ciddi ve uzamış fetal bradikardi oluşur.
Ani fetal bradikardi gelişen diğer durumlar ile ayırıcı tanı yapılması gerekebilir. Bunlar:
• Maternal hipotansiyon
• Ab. plasenta
• Uterin rüptür
• Vasa preavia
• Epidural anestezidir.
Ama kordon prezentasyonu veya gizli kordon sarkmasında kesin tanı ancak sezeryan esnasında konur.
Tedavi
•
•
•
•
•
En uygun tedavi gecikmeden sezeryandır. Sezeryan yapılıncaya kadar gerçek kordon sarkması
olgularında, muayene eden kişinin elini vajenden çekmeden, kordonu yükseltmesi lazımdır. Bunun iki nedeni
vardır. Birinci neden, kordonun gelen kısmı ile doğum yolu arasında sıkışmasını önlemektir. İkinci neden,
kordonun dış ısı ile karşı karşıya kalıp, kordon damarlarında vazospazm oluşumunu engellemektir.
Funik redüksiyon: Özellikle kordon nucal bölgeye doğru yükseltilir. Ama faydalı bir işlem değildir.
Mesanenin doldurulması: Trandelenburg posizyo-nunda mesane 500 cc kadar doldurulur. Gerilen mesane
önde gelen kısmın yükselmesini ve kordon üzerine olan basısını engeller.
Kısa süreli acil tokoliz: Uretusu gevşetip kordon üzerine olan basıyı azaltmak ve fetal bradikardiyi
düzeltmek amacı ile yapılır.
Vaginal doğum: Medikal ve teknik nedenler ile se-zeryanın hemen yapılamadığı durumlarda yapılır.
Forseps ve vakum ile hızlı bir şekilde doğum gerçekleştirilir.
279
Korunma
Su kesesinin erken ve gereksiz yere doktor tarafından açılmaması dışında başka bir korunma yöntemi yoktur.
UTERUS İNVERSİYONU
Sıklık: 20.000'de bir Etyoloji
• Umbilikal kordun, erken dönemde ve gereksiz şekilde sert çekilmesi (en sık)
• Fundal yerleşimli plasenta ve hipotonik uterus
• Plasente acreata varlığı
• Kısa kordon
• Gebelik dışında malin tümör varlığında da oluşabilir.
Sınıflaması
A) Servikse göre
• Komplett: Fundus serviks düzeyini aşmış
• İn komplett: Fundus servik düzeyini aşmamış
B) Vagen ve vulvaya göre
• I. Derece: Sadece fundus vajendedir.
• II. Derece: Korpusun tamamı vajendedir.
• III. Derece: Tüm uterus vajenden dışarıdadır.
C) Zamana göre
• Akut puerperal inversiyon: Doğumdan hemen sonra olur, plasenta ayrılmış veya ayrılmamış olabilir.
• Kronik inversiyon: Doğumdan en az bir ay sonra tanı konmuş veya tedavi edilmemiş olgulardır.
Tedavi
1) Akut inversiyon
• Şok düzeltilir
• Bir buçuk saat içerisinde ya Halothun narkozu ile ya da tokolitik ilaçların yardımı ile uterus eski yerine
yerleştirilir. Ovitosin veya diğer uterotonik ilaçlar bundan sonra verilir.
• Eğer el ile repozisiyon başarısız olmuş ise hemen operasyona geçilir. Huntington operasyonu yapılır.
2) Gecikmiş veya kronik olgularda Haultain operasyonu yapılır
Bulguları
• Kanama
• Nörojenik şok
• Vajen içerisinde veya dışarısında kitle görülmesi. Bunu karşın batından fundusun ele gelmemesi.
• Tanıda en yardımcı yöntem MR'dır.
280
DOĞUM İNDÜKSİYONU
Doğum indüksiyonu, travay spontan olarak başlamadan önce doğumu sağlamak için medikal veya cerrahi
yöntemler ile uterus kontraksiyonlarının başlatılmasıdır. Doğum indüksiyonu endikasyonlu olabileceği gibi
elektif de olabilir.
Doğum indüksiyonu genel olarak doğumu sonlandır-manın ane ve/veya fetusa gebeliğe devam etmekten
daha faydalı olduğu koşullarda uygulanır.
Gebeliğin gestasyonel haftası bu kararı en fazla etkileyen en önemli kriterdir. Eğer gebelik miadında ise veya
fetal akciğerlerin matürite kazandığı kesinse bu kararı vermek kolaydır. Prematüritelerde ise bu kararı vermek
bazen çok güç olmaktadır.
Doğum indüksiyonunun yapılıp yapılmamasını belirleyen majör faktör gestasyonel yaştır ama indüksiyonun
başarılı olup olmayacağını belirleyen majör faktör ser-viksin başlangıçtaki matürasyonudur. Bir diğer deyişle
serviksin yumuşaması ve incelmesidir. Bu konuda karar vermede kullanılan skorlama sistemi BİSHOP skorlamasıdır. Eğer BİSHOP 9'un üzerinde ise indüksiyon başarılı olacak, 8'in altında ise başarılı olamayacaktır
denilebilinir.
KESİN KONTRENDİKASYONLARI
KESİN ENDİKASYONLAR
MATERNAL ENDİKASYONLAR
• Preeklampsi-eklampsi
MATERNAL KONTRENDİKASYONLAR
• Aktif genital herpes
• PIH
• Kronik maternal hastalıklar
- Diyabet
- Kronik renal hastalık
- Kronik pulmoner hastalık
FETAL ENDİKASYONLAR
• Koryoamninonit
• Ciddi kronik hastalıklar
• Baş pelvis uygunsuzluğu
FETAL KONRENDİKASYONLAR
• Transvers veya oblik duruş
• Ciddi fetal distress
UTEROPLASENTAR KONTRENDİKASYONLAR
• Kordon prolapsususu
• Pl. preavia
• Anormal antepartum fetal testler
• Vasa preavia
• IUGR
• Postmatürasyon
• RH uyuşmazlığı
• Fetal ölüm
• Klasik %5
RÖLATİF KONTRENDİKASYONLARI
• Servik kanseri
• Grandmultiparite
• Ab. Plasenta
• Polihidramnios ve çoğul gebelik gibi uterusu
RÖLATİF ENDİKASYONLAR
• Kronik hipertansiyon
aşırı geren durumlar
• Makat gelişleri
• Gestasyonel diabet
• Fetal makrozomi
• EMR
• Low-Lying plasenta
• Fetal makrozomi
• Açıklanamayan vaginal kanama
• Ölü doğum öyküsü
• Kordon prezentasyonu
• Majör konjenital anomalili fetus
• Uterin kaviteyi etkileyen geçirilmiş
• Açıklanamayan oligohidramnios
miyomektomi
operasyonları
281
BİSHOP SKORLAMASI
Skor
0
1
2
3
Ser. Açıklık
Yok
1-2 cm
3-4 cm
4cm'den fazla
Ser. Silinme
%0-30
%40-50
%60-70
%80'den fazla
Ser. Kıvamı
Sert
Orta sert
Yumuşak
Ser. Pozisyonu
Posterior
Mid.
Anterior
BM
^9
Başın Seviyesi
-3
-2
-1
+ 1+2
Eğer serviks uygun değilse, doğum indü'ksiyonu öncesinde serviks matû'rasyonunu artırmaya çalışmak daha
akılcıdır ve eğer bu yapılırsa başarısız doğum indüksi-yonlarına ikincil yapılan sezeryan operasyon oranları
azalmaktadır.
Klasik olarak BİSHOP skoru 5'in üzerinde ama 8'in altında ise öncelikli olarak serviks matürasyonu
sağlanmalıdır.
SERVİKS MATÜRASYONUNU ARTIRAN TEKNİKLER
FARMOKOLOJİK METODLAR
Hormonal metodlar
• Prostoglandinler
- PGE2 (dinoprostone)
- PGE1 (misoprostol)
• Oxitosin
• Östrojenler NON-FARMAKOLOJİK METODLAR
• Mekanik dilatatörler
• Higroskopik dilatatörler
- Laminaria
- Lamicel
- Dilapan
• Balon kateterler
• Amniotomi
Doğum indü'ksiyonu metodları
Amaç ritmik kontraksiyonları oluşturmak ve canlı bir fetus doğurtmak ise tek seçenek oksitosin kullanımıdır.
Ancak oxitosinin ritmik kontraksiyonları başlatması için uterusta gup-junctionların oluşması, yani doğumun en
azından 1. fazından bulunulması şartı vardır. Bunun öncesinde verilmesi bir anlam taşımaz.
Eğer bebek ölmüşse, ya da konjenital anomalili ise, prostoglandirler başta olmak üzere diğer seçenekler
kullanılabilinir.
Doğum indüksiyonu metodları
Hormonal teknikler:
• Oxitosin
• Prostoglandinler
- PGE2 (Dinoprostone)
- PGE2a (Dinoprost)
- PGET (Misoprostol)
• RU-486 (Mifepristone) Cerrahi teknikler
• Amniotomi
282
Oxitosin
Oxitosin supraoptik ve paraventriküler nöronlarda sentez edilir. Burda sentezi yapılan prohormonlar taşıyıcı
proteinler ile aksonlar boyunca hipofiz arka lobu-na gelir ve daha sonra dışarı salgılanır. Prohormorlar taşıma
süresinde oxitosin haline gelir.
Oxitosin ritmik kontraksiyonları sağlayan hormondur. Ancak bu kasılmaları nasıl sağladığı tam olarak
bilinmemektedir. Muhtemelen diğer uterotoniklerde olduğu gibi hücre içi serbest kalsiyum birikimine neden
olmaktadır.
Endometriumda serbest prostoglandin yapımını da artırdığı gösterilmiştir.
Oxitosin doğumun 1. fazından yani gup-junctionların oluştuğu fazdan başlayarak uterusu kasma özelliğine
sahiptir. İnfüzyona başladıktan sonra 3-5 dakika içerisinde uterus yanıtı başlar. Plazma sabit
konsantrasyonuna 40 dakika içerisinde ulaşır. Prostoglandinlerden farklı olarak oksitosine uterus cevabı tüm
gebelik boyunca aynı değildir. 20 ile 30. hafta arasında uterus cevabı hızla artar. 34. haftadan sonra terme
kadar değişmez, fakat termde yeniden hızlanır.
Östrojenler oksitosinin uterustaki reseptörlerini artırırken, progesteron bu reseptörleri azaltır. Doğum
esnasında bu reseptörler çoğalırken, doğumdan sonraki ilk 1-2 gün içerisinde de hızla azalırlar. Buna karşın,
uteru-sun postpartum involsiyonundan birinci derecede sorumlu olan hormon yine de oxitosindir. Yine
oksitosin, laktasyon döneminde, emme esnasında da salgılayarak, süt kanalları etrafındaki miyo epitelleri de
kasarak, sütün fışkırır tarzda bebeğin ağzına akmasını sağlar. Oxitosin hem doğumun başlatılmasında hem
de hızlandırılmasında en fazla kullanılan hormondur. İntrave-nöz ve infizyon yolu ile verilir. Verilme süresince
mutlaka hem uterin kontraksiyonlar hem de fetal kalp atımları kontrol edilmelidir. Çünkü kontraksiyonlarda hiperstimülasyon yapabilir ve uterus tetanisine neden olabilir ve bu durumda da fetal distress ortaya çıkabilir.
Eğer 10 dakika içerisinde 5, 15 dakika içerisinde ise 7 kontraksiyon oluşmuşsa ve bu kontraksiyonlar 60-90
saniye sürüyorsa derhal kesilmelidir. Oxitosin infüzyo-nu kesildiği anda plazma konsantrasyonu hızla düşer,
çünkü oksitosinin yarılanma ömrü sadece 5 dakikadır.
Oxitosin indüksiyonu ile doğumu başlatma kararı verilirken, BİSHOP skoru belirleyicidir. Bu skorlamada elde
edilen toplam skor 9'un üzerinde ise başarı şansı yüksektir.
1000 mi Ringer Laktat solüsyonu işine 10-20 Ü sentetik oksitosin konularak, infüzyon şeklinde kullanılır.
Damla sayısı duruma göre ayarlanır.
Grandmultiparlarda uterus rüptürü riski olduğu için kullanılmaz. Ölü fetuslarda sefalopelvik uygunsuzluk
olmadığı sürece kullanılabilinir. Oxitosin amino asid yapısı bakımından ADH'a benzerliğinden Ötürü, yüksek
dozlarda antidiüretik etki gösterebilir. Hiponatremi, konvülziyonlar, sıvı retansiyo-nuna bağlı kalp yetmezliği ve
pulmoner ödem ve komaya neden olabilir. Tansiyonu yükseltebilir.
Travay esnasında oksitosin sadece arka hipofız lobun-dan değil, ayrıca endometriumdan, plasentadan ve
hatta fetal hipofizden de salgılanmaktadır. Prostoglandinler (PG'ler)
Prostoglandinlerin doğum indüksiyonundaki gerçek yeri servikslerin matürasyonunu sağlamaktır ve bu
amaçla en çok kullanılan tipi PGE2'dir. BİSHOP skoru 4'ün altında ise PGE2 kullanımı yaygındır.
Gerek term, gerekse preterm gebeliklerde travay öncesinde artmış prostolglandin sentezi vardır. Bunlar
etkilerini otokrin ve parakrin yoldan gösterirler, yarılanma ömürleri 1-2 dakikadır.
Uterusta PG sentezi kompartmanlara ayrılmıştır. Desi-duada esas olarak PGF2a, amnionda PGE2 ve miyometriumda ise PGI2 üretilmektedir.
İn vitro PGE2ctve PGE2 ikisi de kontraksiyona neden oldukları halde in vivo etkileri farklıdır, in vivo PGF2ct
kontraksiyon yaparken, PGE2 serviksi yumuşatır yani gevşetir. İşte bu nedenden ötürü miadında bir doğumun
indüklenmesinde PGF2a kullanılamaz, sadece PGE2 kullanılır.
283
PGF2a ise daha çok ikinci trimestirde ölmüş veya gözden çıkartılmış fetusların doğum indüksiyonunda
kullanılır.
PGE2 jelin (Dinoprostone) lokal kullanımı serviks matürasyonunu sağlamada sık kullanılan.bir yöntemdir.
Histolojik olarak kollajen liflerin ayrılmasını sağlar ve submukozal sıvı miktarını artırır. Bu değişiklikler normal
doğumda görülen değişikliklerdir.
PGE2 jel 0,5 mg dinoprostone içeren 2,5 ml'lik şırıngalarda bulunmaktadır. Ancak son yıllarda 10 mg
dinoprostone içeren vaginal fitillerde üretilmiştir (Cervidil). Bu fitiller hem daha yavaş salınım gösterirler, hem
de hiperstimulasyon bulguları ortaya çıkarsa, vajenden geri alınabilirler.
PGE2 jel veya fitilinin en önemli yan etkisi uterusta kontraksiyonları artırması yani hiperstimulasyon
yapmasıdır. Hiperstimulasyon PGE2 uygulamasından sonraki ilk bir saat içerisinde başlar.
Düşük doz PGE2'nin ateş, kusma, diyare gibi prostog-landinlere özgü yan etkileri çok nadirdir. Glukom, ağır
hepatik ve renal yetmezlik ve bronkodilatatör olduğu halde astımda kullanımı kontrendikedir.
Sentetik PGE-, (misoprostol) 100 mikrogramlık tabletler halinde peptik ülser gelişimini engellemek amacı ile
kullanılır. Ama servikal matürasyonu da artırır. Dinoprostone göre daha ucuzdur. Oral ya da vaginal yol ile
verilir, fakat intraservikal olarak verilemez.
İntravaginal kullanımda 25 mikro gram (1/4 tb) 3-6 saatte bir posteriör fornikse yerleştirilir. Oral kullanımda ise
100 mikro gram 3-6 saatte bir verilir. Uterus hiperstimülasyonu, fetal kalp atım hızında değişiklikler ve uterus
rüptürü gibi komplikasyonlara neden olabilirler.
Progesteron Reseptör Antagonistleri
RU-486 (mifepriston) hem progesteron hem de gluko-kortikoid reseptörlerini bloke eden kompetitif steroid
antagonistidir.
Ardarda iki gün vaginal olarak 200 mg uygulandığında servikal matürasyonu ve dilatasyonu sağladığı ve
uterus kontraksiyonlarını başlattığı gösterilmiştir. Genellikle erken dönem abortusları için kullanılmaktadır.
Canlı bebeklerde doğum indû'ksiyonu için kullanılamaz.
Doğum indüksiyonunda non-farmakolojik teknikler
1- Membranların elle ayrılması (Amniotomi)
Bir parmak yardımı ile koriyoamnitotik zarların, serviks ve alt uterin segmentten ayrılması anlamına gelir.
Başarılı olabilmesi için başın servikse oturması ve ser-viksin parmak girimine izin verecek kadar açılması
gereklidir.
Etkisini membranlardan ve desidadan endojen pros-toglandinlerin salgılanmasını artırarak gösterir. Ayrıca
varlığı henüz kanıtlanmamış olan, Ferguson refleksinin devreye girmesini sağlar.
Tek başına kullanılmasının ne denli yararlı olacağı tartışmalıdır.
Ayrıca membranların açılması da yani amnion kesesinin erken ve jatrojenik açılması da aynı etkileri gösterir.
Baş oturmadan amnion kesesi açılmamalıdır. Eğer açılırsa kordon sarkabilir ve doğum çıkmaza girer. Fetus
kaybedilebilinir.
Amniotoninin avantajları:
• Doğum süresini 1-2 saat kısaltır.
• Amnion sıvı miktarı ve karakteri hakkında bilgi verir.
• Uygulanan diğer indüksiyon yöntemlerinin başarısını artırır.
284
Amniyotoninin komplikasyonları:
• Kordon prolapsusu
• Fetal yaralanmalar
• İntraamniotik enfeksiyon
• Fetal malprezentasyon
• Vasa previa rüptürü
• Kanamadır Kontrendikasyonları:
• Plasenta preavia
• Viral hepatit
• Maternal HİV
• Aktif herpex genitalis varlığıdır.
2-
Mekanik dilatatörler
Mekanik dilatatörlerin de etki mekanizması, amnioto-minin etki mekanizması ile aynıdır. Yani membranlardan
ve desiduadon endojen PG salınımı artırırlar ve in-traservikal jeller ile aynı güçte etkilidirler.
Bu amaçla kullanılan kataterler içerisinden, doğumu hızlandırmak amacı ile uterus içerisine ekstraamniyotik
şalin injeksiyonu da yapılabilir. BİSHOP skorunda hızlı bir ilerleme sağlarlar. Ama en büyük avantajları
PG'lerin kullanılamayacağı glukom, astım ya da pulmoner hastalıklarda da rahatlıkla kullanılabilmeleridir.
3-
Higroskopik dilatatörler
Bunlar servikse uygulandıkları durumlarda, servikal sıvıyı emerek şişerler ve servikse basınç yapıp
dilatasyona neden olurlar. Avantajları konulma ve çıkarılma kolaylığıdır. Ama etkileri çok yavaş bir şekilde
ortaya çıkar.
Belirgin bir yan etkileri yoktur ama çok nadiren anafi-laksi yapabilirler. Higroskopik dilatatör tipleri
• Laminaria (kurutulmuş su yosunu)
• Dilapan (poliacrilonitrile)
• Lamicel (polivinilalkol içinde magnesium sülfat) Doğum indüksiyonunun komplikasyonları
• Hiperaktif yeni tetanik kontraksiyonların gelişmesi (en sıkı)
• Fetal distress
• Uterus rüptürü
• Özellikle ihmal edilen olgularda fetal ve maternal kayıplardır.
Bu durumlarda derhal oxitosin infüzyonu kesilir veya vaginadan PG'ler temizlenir. Acil tokolize geçilir. Hasta
yan yatırılır ve oksijen verilir. Yine de düzelmezse se-zeryan yapılır.
285
NÖROLOJİ
1.SİNİR SİSTEMİNİN YAPISI
Sinir sistemi periferik ve santral sinir sisteminden oluşur. Periferik sinir sistemi somatik ve otonomik sistem
(parasempatik ve sempatik sistem), santral sinir sistemi ise beyin ve medulla spinalisten oluşur.
Sinir sisteminin histolojisi: Santral sinir sistemi, nöronlar ve bunlara destek olan glial hücrelerden oluşur.
Nöronlar: Nöronlar nöral krest kökenli, ektodermal hücrelerdir.
Şekil 1-1. sinir sisteninin yapısı ve organizasyonu
Şekil 1-2. sinir sisteninin yapısı ve organizasyonu
286
Şekil 1-3. Sinir sistemi hücresel yapısı
Şekil 1-4. Sinir hücresinin yapısı
Şekil 1-5. Sinaptik bağlantı
287
Nöronlar, dendrit adlı kısa kollara ve akson adı verilen uzun kollara sahip hücrelerdir. Beyinde nöronlar arası
ara maddeyi oluşturan ve nöronların akson ve dendrit-lerinden oluşan zemine "nöropil" adı verilir.
Nöronlarda hücre gövdesi perikaryon olarak adlandırılır. Nöron sitoplazmasında granüllü endoplazmik retikulum ve serbest ribozomlardan oluşan bazofılik gra-nüler bölgelere Nissl cisimleri adı verilir. Aksonun prokaryondan ayrıldığı üçgen şeklindeki alana akson hil-lock olarak adlandırılır. Aksondaki plazma membranı
aksolemma, içeriğine aksoplazma adı verilir.
iki nöronun birbirlerine temas ettikleri alana sinaps adı verilir. Presinaptik terminal ve postsinaptik terminal
olarak iki kısımdan oluşurlar.
Periferik sinirlerin aksonunda miyelin kılıflar arası küçük miyelinsiz bölgelere Ranvier boğumları adı verilir.
Şekil 5-1. Spinal sinirler
Astrositler
Beynin majör destek hücreleridir ve tipik olarak uzantılı, yıldız görünümûndeki hücrelerdir. Astrositler aynı
zamanda kan-beyin bariyerini oluşturan hücrelerdir (sitoplazmik uzantılarının damarları sarması ile). İkinci
önemli görevleri beyindeki bir parenkimal hasarın onarımıdır. Hasara cevap olarak astrositler yoğun bir ara
madde oluştururlar, bu diğer bölgelerdeki doku kayıplarında gelişen skara benzerdir.
Oligodendrositler
Periferik sinir sistemindeki schvvann hücrelerinin beyindeki anoloğu olan, merkezi sinir sisteminde miyelini
üreten hücrelerdir. Ependimal hücreler
Beyin ventriküllerini (beyinde boşlukları) döşeyen hücrelerdir, ayrıca koroid pleksusu döşeyen ve burada
beyin omurilik sıvısının üretiminden sorumludurlar.
288
Periferik sinir sisteminin (PS5) görevi MSS' den aldığı uyarıları, perifere, periferden aldığı uyarıları ise MSS'ye
iletmektir.
Sinir hücresi akson ve dendritlerden oluşmuştur. Akson nöronun dar ve çok uzun bir parçasıdır. Aksonların
büyük bir bölümü miyelin kılıfı adacıkları ile kaplanmıştır.
Bu adacıklar arasında miyelinsiz Ranvier boğumları bulunur. Miyelin Schwann hücrelerinin oluşturduğu
birkaç katlı sarmal bir tabakadır.
Arka kökler ve ön kökler omurilikten subaraknoid boşluğa geçerler. Daha sonra birleşerek intervertebral
delikten omurga dışına çıkarlar ve spinal (periferik) sinir adını alırlar. Medulla spinalis 33 segmentten
oluşmuştur. Servikal 8, Torakal 12, Lomber 5, Sakral 5, Coxygeal 3. Periferik sinirler motor, duyusal ve
otonomik lifler içerir.
Arka kökler, periferden gelen yüzeyel (ağrı, dokunma, ısı) ve derin duyu (konum, vibrasyon) liflerini toplarlar.
Omuriliğin arka boynuzdan geçerek MSS'ye gider (Bak duyu muayenesi).
Ön boynuz hücreleri alfa-motor ve gamma-motor nöronları içerirler. Bir alfa-motor nörondan 20-1000
arasında akson uzantısı çıkar ve bunların her biri ayrı bir kas lifini innerve ederek kas kasılmasını Sağlar.
Gamma-motor nöronlar intrafüzal kas liflerini innerve ederler ve refleks modülasyonunu sağlarlar.
Mikroglia
Glial hücre
Orijin
Lokalizasyon
Ana fonksiyon
Oligodendrosit
Nöral tüp
Merkezi sinir sistemi
Miyelin üretimi, elektrik izolasyonu
Schvvann hücresi
Nöral tüp
Periferik sinirler
Miyelin üretimi, elektrik izolasyonu
Astrosit
Nöral tüp
Merkezi sinir sistemi
Ependimal hücre
Nöral tüp
Merkezi sinir sistemi
Beyinde boşlukları döşeme
Mikroglia
Kemik iliği
Merkezi sinir sistemi
Fagositik aktivite
Yapısal destek, onarım, kan-beyin bariyeri, metaboli
değişimler
Sinir tipleri
Tip A: Aksonları 2-20 µm çapında olup kalın miyelinlidirler. Motor ve derin duyu fonksiyonları vardır, ileti hızı
yüksektir (10-70 m/sn)
Tip B: Aksonları 3 µm çapında olup miyelinleri incedir. Preganglionik otonom ve derin ağrı duyusu ile ilgili
fonksiyonları vardır. İleti hızı (5-7 m/sn)
Tip C: Aksonları <1 µm çapında olup miyelinsizdirler. Yüzeyel duyuları iletirler. Ağrıya en duyarlı sinir
lifleridir. Ayrıca otonom sinirlerde de bulunurlar. İleti hızı <2m/sn'dir.
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN (MSS) GELİŞİMİ
MSS kökenini ektodermden alır. İstisnai olarak mikroglia hücreleri mezodermal orjinüdir. 3.haftanın başında
(18.gün) embriyonun sırt bölgesinde chorda dorsalisten kalkan indüksiyon etkisi ile önce nöral plak, daha
sonra da nöral katlantı- nöral çukur- (sulcus neuralis) oluşur.
Nöral plağın iki yanı nöral krista ile sınırlandırılır. Nöral plak yüzeyden ayrılarak nöral tüpü oluşturacak
şekilde kapanmaya başlar. Kapanma servikal bölgede başlar; kaudal ve kraniyal bölgeye doğru ilerler. Nöral
tüpün ön (ön nöroporus) ve arka kısımları (arka nöroporus) sırasıyla 25. ve 27. günde kapanır. Nöral tüpün
ön bölümü beyni, arka bölümü ise medulla spinalisi oluşturur.
289
NÖRAL KRİSTA
Nöral krista prosencephalondan kaudal somitlere kadar uzanır. Kraniyal bölgedeki nöral krista hücreleri hasar
görürse damak yarıklarını da içeren yüz anomalileri ortaya çıkar.
Nöral Kristadan Gelişen Yapılar
ƒ
Kraniyal ve spinal ganglionların duyu nöronları
ƒ
Satellit ve Schvvan hücreleri
ƒ
Piamater ve araknoid
ƒ
Pigment hücreleri
ƒ
Adrenal medullanın kromaffin hücreleri
ƒ
Odontoblastlar
ƒ
Sempatik ve parasempatik ganglionların post-ganglionik nöronları
ƒ
DNES' e ait hücreler
NÖROEPİTEL
Nöral tüpü döşeyen epitele nöroepitel denir (yalancı çok katlı epitel); Nöroblastlar ve glioblastlardan
oluşmuştur. Mikroglia, kan monositlerinden orjin alır.
Ependim Hücresi: Nöral tüp lümenini döşeyen hücreler yaşam boyunca epitelyal Özelliklerini kaybetmez.
Beyin ve omurilik boşluklarını döşeyen ependimal hücrelere dönüşürler.
NÖRAL TÜPÜN FARKLILAŞMASI (OMURİLİĞİN GELİŞİMİ)
Nöroepitel ile döşeli nöral tüp duvarında içten dışa doğru 3 tabaka vardır;
1. Ependimal tabaka (ventriküler zon)
2. Manto tabakası (intermedier zon)
3. Marjinal tabaka
Nöroblast → manto → zona nuclearis → substantia grisea (gri cevher)
Nöroblast uzantıları → zona marjinalis → substantia alba (miyelinleşme ile beyaz cevher)
Miyelinleşme merkezi ve periferik sinir sisteminde fötal 4. ayda başlar. 12-14. ayda nöronların büyük kısmı
miyelinleşir. 2. yaş sonunda ise piramidal ve rubraspinal yollar miyelinleşir.
Nöral tüpün lateral olarak her iki kenarında hücre birikimleri vardır. Bunlar birbirlerinden sulcus limitans
olarak adlandırılan sığ çukurla ayrılırlar. Sulcus limitansın dorsalindeki hücre kütlesi alar plak, ventralindeki
ise bazal plak olarak adlandırılır.
Alar plak, duysal afferent nöronları içerir ve cornu posterioru; bazal plak motor efferent nöronları içerir ve
cornu anterior'u oluşturur. Medulla spinalisin sadece torakal ve üst lomber bölgelerde (L2-3) otonomik sinir
sisteminin sempatik bölümü bulunur ki bu bölgeler de cornu lateralis (yan boynuz) olarak adlandırılır.
Başlangıçta omurilik ile omurga aynı hızla büyür. Daha sonra omurga daha hızlı büyür. Medulla spinalis'in
kaudal ucu vertebral kanal içinde yükselmeye başlar. Medulla spinalis'in alt ucu (conus medullaris )
doğumda 3.lomber vertebra, erişkinde ise 1-2. lumbar vertebra hizasındadır. Bu nedenle BOS almak için en
uygun yer 3-5. lomber vertebralar hizasıdır.
BEYNİN GELİŞİMİ
Beyin nöral borunun ön tarafından gelişir. 3.haftanın sonunda primer beyin keseleri belirir. Bunlar: 1)
Prosencephalon (ön beyin), 2. Mezencephalon (orta beyin), ve Rhombencephalondur (arka beyin).
290
5.
haftaya
gelindiğinde
prosencephalon,
telencephalon
ve
diencephalon;
rhombencephalon
ise
metencephalon ve myelencephalon olmak üzere ikişer bölüme ayrılırlar. Böylece toplam 5 beyin kesesi
oluşur.
PROSENCEPHALON
Telencephalon
Buradan iki beyin hemisferi, ortada lamina terminalis, lateral ventriküller, lateral ventrikülleri 3. ventriküle
bağlayan foramen interventrikülare Monro, giruslar, loplar (temporal, frontal, oksipital ve paryetel loplar)
gelişir.
Diencephalon
Üç plağı vardır (bir tavan plak ve iki alar plak). Tavan plağın önünden 3.ventrikülün pleksus choriodeusu;
arkasından ise epifiz gelişir. İki alar plağın önünden hipotalamus arkasından ise talamus gelişir.
Diencephalonun tabanından → infundibulum ve göz taslakları gelişir. Diencephalonun taban plağı ve bazal
plağı bulunmaz.
MEZENCEPHALON
Mezencephalon bazal plağından II. ve IV. sinirlerin çekirdekleri, Edinger- Westpal nukleusu ve crus cerebriler gelişir.
Mezencephalon alar plağından superior (görme) ve inferior (işitme) colliculuslar gelişir.
Mezencephalon lümeni daralarak aquaductus cerebri'yi (Slyvii) oluşturur.
RHOMBENCEPHALON
Metencephalon: Dorsal kısmından postür ve denge ile ilgili cerebellum, ventral kısmından ise beyin ve
beyincik korteksleri arasında seyreden liflerin bir araya toplandığı pons gelişir.
Ponsun bazal plağından V. (trigeminal ), VI. (abducens) ve VII. (yüz) kraniyal sinirlerin motor nukleuslan
gelişirken; alar plağından V., VII. ve VIII. kraniyal sinirlerin çekirdekleri ile vestibulo-cochlear kompleksin
küçük bîr kısmının çekirdekleri gelişir.
Ponsta sinir fibrillerine ek olarak pontin nukleuslar da bulunur. Bu nukleuslar, metensefalon ve myelencephalonun alar plaklarından gelişir.
Myelencephalonun bazal plağından bazal plağın hücreleri, IX, X. XI. ve XII. kraniyal sinirlerin motor
çekirdekleri gelişir.
Myelencephalonun alar plağından alar plağın hücreleri, kulak, yüzün yüzeyi, tat tomurcukları, kalp ve
gastrointestinal yoldan bilgi alan duysal nukleuslan gelişir. Alar plaktaki diğer hücreler göç ederek nucleus
olivariusu oluşturur.
Myelencephalonun kaudal kısmından, medulla oblongata'nın kapalı bölümü; kranial kısmından açık
bölümü gelişir.
Myelencephalonun tavanında, 4.ventrikülün pleksus choroideusu ve foramen laterale Luscka oluşur.
291
ÇOĞUL GEBELİK
PIH
Gebelik ile birlikte bulunan hipertansif hastalıklar 4 başlık altında toplanabilir.
1- PREEKLAMPSİ - EKLAMPSİ
• 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkar
• Sadece primigravidlerde görülür.
• Etyolojisi belli değildir.
2- SÜPEREMPOZE PIH (pregnancy Induced Hipertansion)
Gebelikten önce varolan ve gebeliğin şiddetlendirdiği hipertansiyondur.
• 20. haftadan öncede ortaya çıkabilir.
• Her gebelikte tekrarlıyabilir.
• Etyolojileri bellidir ve bunlar aşağıdaki gibi sıralanırlar.
-
Uterusu aşırı geren durumlar. (Komplett veya inkomplett moller, oligohidramios, çoğul gebelik, hidrops
fetalis)
-
Diabet
-
Primer veya sekonder antifosfolipid sendromu
-
SLE nefriti
-
Triploidili fotus (parsiyel mol gibi)
13Trizomi
-
Persiste proteinüri ile giden her durum.
3- KRONİK HİPERTANSİYON
Gebelikten önce de vardır, gebelikten sonra da kalıcıdır.
4- GESTASYONEL HİPERTANSİYON
Gebelikte ortaya çıkar ama proteinüri ve ödem oluşmaz. Doğumdan 12 hafta sonra düzelir. Epigastrik ağrı ve
trombostopeni gibi bulgularla birlikte bulunabilir.
PIH'ın tanımı
20 haftadan sonra oluşan hipertansiyon, ödem ve pro-teinüri preeklampsi, bunlara konvülziyonların eklenmesi
ise ekmapsi olarak adlandırılır.
Preeklampsi tanısında hipertansiyon ve proteinüri mutlaka olmalıdır. Ödemin varlığı veya yokluğu, ağırlığı
veya haifiliği önemli değildir ve prognozu etkilemez.
Bu hastalık, gebelik gestozları, gebelik toksemisi, gebelik toksikozları ve EPH sendromu olarak da adlandırılır.
Preeklampsi ve eklampsinin sıklığı: Tüm nullipar gebeliklerin %8'inde görülür. Bu nedenle genç ve nullipar
kadınların hastalığı olarak bilinir. Bununla birlikte bimodal yaş dağılımı gösterir ve ikinci piki 35 yaş üzeri
multipar kadınlarda görülür. İlk gebeliklerinde preeklampsi geçirmiş kadınların, daha sonraki gebeliklerinde
rekürens şansı % 3 gibidir. Ekmapsi sıklığı %0,2-0,5'dir.
Etyoloji
İnsanlık tarihi kadar eski olan bu hastalığın etyolojisi belli değildir, ve sadece insana özgü bir hastalıktır. Etyolojisini izah etmeye çalışan bir sürü teori nedeni ile, bu hastalığa teoriler hastalığı da denilir.
Bu teoriler arasında en ilginci "rejeksiyon fenomenidir". Buna göre, yabancı bir greft (allograft) olarak
düşünülen fetusun, rejeksiyonuna yani dışarıya atılımını engelliyen HLA blokan antikor yapımında bir de-fekt
292
olduğu ve bu blokan antikorların bu hastalarda yapılımlarının azaldığı söylenmektedir. Bu blokan antikorların
yapımından sorumlu olan bir genin varlığı ve bu genin resesif geçişinin olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle
preeklampsi - eklampsi öykülü bir kadını kız çocuklarında bu hastalığın ortaya çıkış frekansı artmaktadır.
Fizyopatoloji
Preeklampsi ve eklamside fizyopatolojinin temeli va-zospazm'dır. Vasküler daralma kan akımına direnç
oluşturarak arteriyel hipertansiyona neden olur. Ayrıca vazospazmlar damarlarda hasar oluştururlar.
Bunun sonucunda Anjiotensin-ll endotel hücrelerinin kontraksiyonuna sebep olur ve sonuçta endotel hasarı
ortaya çıkar. Böylece bu damarların beslediği dokularda, lokal hipoksi, hemoraji, nekroz ve end-organ bozuklukları oluşur.
Preeklampsi fizyopatolojisini birkaç başlıkl altında toplamak mümkündür:
1.
Pressör cevap artışı: Normel gebelerde vazopresör ajanlara karşı baskılanmış bir cevap,
preeklamptiklerde ise abartılmış bir cevap vardır.
2.
Prostoglandinler: Normal gebelerde vasküler en-dotelyal hücrelerden sentezlenen prostoglandin ve
prostoglandin benzeri maddeler, bu vazopressür ajanlara verilen cevaba duyarsızlığı oluşturur. Normal
gebelerde vazodilatatör prostoglandinlerin sentezi artarken (PGE2, PGI gibi), vazokonstriksiyona
neden olanların sentezi azalır (Tromboxane A2 gibi). Preeklamtiklerde bu da tersine dönmüştür.
3.
Nitrik Oxid: Endotel hücrelerinden salgılanan, bu güçlü vazodilatatör ajanın preeklampside azalmış olması hipertansiyon oluşumunu kolaylaştırır. Ancak nitrik oxidin azalması nedeni tam açık değildir. Hatta
hipertansiyonun nedeni değil, tam tersi sonucunda azaldığı ileri sürülmektedir.
4.
Endotelinler: Endotelde üretilen Endotelin-I ile ilgili bazı spekülasyonlar olmuştur, ancak günümüzde bu
maddenin preeklampsi ile ilişkisi saptanamamıştır.
5.
Vasküler Endotelyal GROVVTH Faktör (VEGF): VEGF, endotel hücreleri için mitojenik özelliği olan glikozillenmiş bir glikoprotein olup, vaskülogenez ve mik-rovasküler permeabiliteyi kontrol eder.
Preeklampside olduğu gibi, uteroplasental direnç artışı durumlarında, artar ve azalmış uteroplasental kan
akımını normale çevirmeye çalışır.
6.
Genetik yatkınlık: Bazı ailelerde daha sık görülmesi genetik bir yatkınlığın varlığını akla getirir. Ama bu
yatkınlığın ne tip bir genetik geçişle ilgili olduğu anlaşılamamıştır. Ya tek gen modeli ya da multifaktöriyel
bir kalıtım tipi üzerinde durulmaktadır.
7.
İmmünolojik faktörler: Plasentanın antijenik alanlarına karşı oluşturulan blokan antikorların bozulmasıyla
bu hastalığın oluştuğu ileri sürülmüşse de ispat edilememiştir. Ayrıca preeklampsiye aday gebelerde T-helper hücre düzeylerinde azalma tespit edilmiştir. Ama bunun da ne anlama geldiği anlaşılamamıştır.
8.
İnflamatuar faktörler: Sitokinler, TNF ve interlo-kinler preeklamptiklerde artmıştır ve bunların artışı
toksik radikallerin artışını destekler ve neticede endotel hücrelerinde hasara nedeni oxid ve
prostoglandin salınımı azalır.
Ayrıca yine bu kişilerde, lipid ihtiva eden makrofaj köpük hücrelerinin oluşması artar ve bunlar da ateroza
neden olurlar. Trombositopeni ve artmış kapiller geçirgenlik (proteinüri) de inflamatuar faktörlerin artışı ile
Hailidir.
9.
Endotel hücre aktivasyonu: Preeklampside, sipi-ral arterlerin trofoblastik invasyonunda yetersizlik vardır. Bunun neticesinde fetoplasentar hipoinfüzyon oluşur ve matemal dolaşıma çeşitli faktörler salınır.
İşte bu faktörler endotelyal hücrelerde aktivasyona neden olur.
Normal endotel hücreleri antikoagülan özelliklere sahiptir ve vasküler düz kasları agonistlere karşı
duyarsız-laştırır. Buna karşın hasarlı endotel hücrelerinde bu olay tersine döner. Koagülasyon ve vasküler
yapılarda vazopressör etkileşim artar.
Temel Patoloji
Etyolojisi bilinemiyen bu hastalığın temel patolojileri çok iyi bilinmektedir ve bunlar aşağıdaki gibidir.
-
Jeneralije arteriol vazospazım: (Tromboksan A2 lehine bozulmuş PG2/TXA2 dengesine bağlı gelişir).
-
İntravasküler völümde azalma.
-
Periferik dirençte artış.
-
Renin-anjiotensin sistemine abartılı cevap.
-
Su ve tuz tutulumu ile birlikte azalmış glomerül filtrasyon
-
Artmış SSS irritabilitesi
293
-
Mikroanjiopetik hemolitik anemi ve DİK gelişimi.
-
Uterin kasın aşırı gerilmesi ile oluşan iskemi.
-
Damar endotellerinden kaynaklanan yapısal ve fonksiyonel bozukluklar.
-
İmplantasyon esnasında, sitotrofablastların yetersiz interstiel ve sınırlı endovasküler iinvazyonu.
Predispozan nedenler
En önemli predispozan neden, tartışmasız nutlipari-tedir.
-
Anne yaşının 20'nin altında veya 35'in üstünde olması
-
Düşük sosyo-ekonomik düzey.
-
Birinci derece akrabalarda preeklampsi öyküsünün varlığı
-
Geçirişmiş preeklampsi öyküsü
-
Artmış body - mass indeksi
-
B avitaminozu
-
Sıcak iklim
Preeklamsinin süperempoze olabileceği altta yatan kronik hipertansif hastalıklar
A) Hipertansif Hastalıklar
• Esansiyel hipertansiyon
• Renovasküler hipertansiyon
• Aort koarktasyonu
• Primer aldesteronizim
• Feokramasitoma
B) Renal ve Üriner sistem Hastalıkları
• Glomerulanefrit (akut veya kronik)
• Nefrotik sendrom
• Kronik renal yetersizlik
• Pyelonefrit
•
SLE
• Skleroderma
• Periarteritis nocloza
• Akut renal yetmezlik
• Tubuer nekroz
• Kartikal nekroz
• Polikislik böbrek hastalığı
• Diabetik nefropati
Preeklampsi
(Hipertansiyon - Proteinüri - Ödem)
20. haftadan sonra bu 3 bulgunun ortaya çıkması preeklampsi olarak adlandırılır. Bu 3 bulgudan en önemli
olanı ve prognozu belirleyeni hipertansiyon ve özellikle diastolik basıncın artışıdır. En önemsiz olanı ise
Ödemdir, Çünki gebelerin nerde ise yarısında ödem zaten vardır.
24 saatlik idrarda 300 mg ve üzerindeki protein kayıplarında preeklampsi düşünülmelidir. Ancak, proteinüri
yoksa veya bu seviye altında ise, hipertansiyon varlığı "gestesyonel hipertansiyon" olarak değerlendirilmelidir.
Özetle ödem olsun veya olmasın, 0,3 gr/L üzerinde proteinün ve 140/90 mmHg üzerinde hipertansiyon
varlığında tanı her zaman preeklampsi olmalıdır.
294
Klasik olarak preeklampsi hafif ve ağır olarak ikiye ayrılır. Bu ayrımın amacı gebeliği sonlandırmak ve tedavi
prensiblerini belirlemek açısından ödem taşır.
Hafif preeklampsi olgularında, istirahat, uygun diet ve antihipertanriflerin dikkatli kullanımı ile doğum geciktirilebilinir ve bu şekilde fetusa yaşam şansı tanınır. Ancak ağır preeklampsi olguları tıpkı ekmapsi gibi tedavi
edilir ve doğum geciktirilemez. Aşağıdaki bulguların bir veya daha fazla olması ağır preeklampsi tanısı
koydurtur.
-
Diastolik basıncın 110 mmHg üzerinde olması çok önemlidir. Sistolik basınç çok önemli değildir ama sürekli
160 mmHg üzerinde kalıyorsa anlamlıdır.
-
Proteinürinin 3 gr/gün'den fala olması veya gelişigüzel toplanmış idrar örneklerinde stikle 3+, 4+ olması.
-
Oligüri: 24 saatte 400 ml'den az olması.
-
Serum kreatinin değerinin 12 mg/L den yüksek olması
-
Trombosit sayısının 100.000'nin altında olması.
-
Karaciğer enzimlerinin yükselmesi (ASI, CDH, direkt bilüribin)
-
Hemolitik anemi varlığı.
-
Reinal hemorajiler, eksidasyon ve papilla ödemi varlığı.
-
Ciddi son-organ hasarını düşündürten semptomlar (baş ağrısı, epigastrik ağrı, sağ üst kadran ağrısı ve
görme bozukluğu)
-
Pulmoner ödem ve siyanoz olması.
-
Fetal büyümenin azalması veya durması
-
Klonus gözlenmesi.
Eklampsi
(Ağır Preeklampsi + Tonik ve Klonik Kasılmalar + Şuur Kaybı ve Koma)
Eklampsi beyin tutulumunun olduğunu gösterse de, konvulziyonların nedeni tam olarak bilinmemektedir
Konvülziyonların, hastanın ortalama arteriyel kan basıncının serebral otoregülasyonun üst sınırını aşması
durumunda ortaya çıktığı üşünülmektedir. Böylece ar-terioller, serebral kapillerleri sistemik hipertansiyona karşı
koruyamamaktadır.
Ayrıca, konvulziyonların oluşumunda, artmış serebral ödem ve intrakraniyal basınç veya herikisi birden de rol
oynayabilir.
Eklamptik konvulziyon, SSS, KVS, hematolojik , renal ve hepatik sistemi içeren bir olayın parçasıdır da denilebilinir.
Ama neden ve mekanizması ne olursa olsun, konvülzi-yonlar, tonikklonik seklinde olup, maksimum 60-90 sn
içerisinde kendisini sınırlayıcı tiptedir. Hastalar konvül-ziyonu hatırlamaz ve konvulziyonlardan sonra postikal
durum gelişir. Konvulziyon esnasında hasta dilini ısırı-balir ve idrarını kaçırabilir.
Konvulziyon geçirecek hasta önceden tesbit edilemez. Çünki preeklampside görülen klinik bulguların düzeyi ile
konvulziyon geçirme riski orantılı değildir. Ama yine de baş ağrısı (%83) ve görme bozukluğu (%44) en sık
görülen iki predromal semptomdur.
Konvulziyonların %50 doğumdan önce, %30 doğum esnasında ve %20 doğumdan sonra ortaya çıkarlar.
Doğumdan sonra görülenler, iki gruba ayrılırlar. İlk 48 saatte ortaya çıkanlara erken, ilk 3-4 hafta içerisinde
ortaya çıkanlara ise geç konvülziyonlar denilir.
Aralıklı (İntercurrent ekmapsi): Termden uzak ve preeklampsi bulgularının hafif olduğu durumlarda da
hastalar konvulziyon geçirebilir ve konvulziyonlardan hemen sonra hasta eski oryantasyonuna yeniden döner.
Konvulziyon ataklarından sonra, pulmoner ödem, serebral kanama ve retina dekolmanı gelişebilir.
295
HELLP sendromu
HELLP sendromu, ağır preeklampsi ve eklampisili hastaların %5-10'und laboratuar sonuçları ile kanıtlanan,
hemoliz, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve trombosi-topeni içeren mikroanjiopatik hemolitik anemiye se-konder
gelişen bir tablodur.
En sık 34 gebelik haftasında ortaya çıkar. Yaklaşık %10-30 olguda ise postpartum 6 gün içerisinde HELLP
sendromu gelişebilir. HELLP sendromunda karaciğer tutulumu ön planda olmasına karşın, serebral hemora-ji,
renal yetersizlik, pulmoner ödeme DİK gibi çok sayıda ağır komplikasyon gelişebilir
HELLP sendromu ile preeklampsi arasında yakın bir ilişki bulunsada HELLP'de proteinüri ve hipertansiyon olmayabilmektedir. Primipar ve multiparda görülme oranı eşittir.
HELLP sendromu tanı kriterleri
• Hemoliz bulguları.
Anormal periferik yayma
-
Total bilüribinde yükselme (>1,2 mg di)
-
LDH'da yükselme (>800 u/L)
• Karaciğer enzimlerinde yükselme
-
AST 70 U/L'den yüksek
• Trombosit sayısında düşme
-
100.000 altı ağrı vakadır.
HELLP sendromunda ilk ortaya çıkan ve ağırlık kriteri olarak kullanılan bulgu trombosit sayısında düşmedir.
Terminal aşamada ise ikter ve karciğer rü'ptürü oluşabilir.
HELLP sendromunun tedavisinde, gestasyonel yaştan bağımsız olarak doğumun gerçekleştirilmesi esastır.
Ancak trombosit sayısı ve karaciğer enzimlerinin sıkı takibi şartı ile, akciğer matürayonu gelişmemiş
bebeklerde, kortizon tedavisi için 48 saat beklenebilir.
Doğum sonu dexametazon uygulamasının, HELLP sendromunda iyileştirici vea iyileşmeyi hızlandırıcı
etkesi vardır. Postpartum 1. gün 2x1 10 mg, ikinci gün 2x1 5 mg dexametazon (toplam 3 doz) verilmesi
önerilmektedir.
HELLP tedavisinde ilave destek tedavileri
• Plazma hacim genişleticileri
• Antitrombotik ajanlar
-
Düşük doz aspirin
-
Antitrombin 3
-
Dipiradamol Heparin
-
Prostosiklin infizyona
• Kortizon
• Taze donmuş plazma
• Plazmaferez
• Hemodializ
Preeklamps eklampsi anne hayatını ve fetus hayatını tehdit eden hatta her ikisini, birlikte en fazla öldüren
hastalıktır. Hem annede hem de fetusta çok yönlü komplikasyonlara neden olur. Bunlar aşağıdaki gibi sıralanabilir.
Maternal komplikasyonlar
• Konvülziyonlara bağlı nörolojik sekeller.
• HELLP sendromu
• İnterserebral hemoraji
296
• Kalp yetersizliği
• Pulmoner ödem
• Akut tubuler ve kortikal mekroz
• DİK
• Akut ve kronik böbrek yetmezliği
• Ölüm
Fetal komplikasyonlar
• Plasenta dekolmanı
• IUGR
• Prematür doğum
• Oligohidramnios
• Ölüm
PİH'de organ disfonksiyonları
Gebelik nasıl tüm organlarda gebeliğe özgü değişiklikler yapabiliyorsa, PİH'de tüm organlarda aynı şekilde ama
patolojik değişiklikler yapabilir. PİH bir diğer deyişle, sistemik bir hastalık gibi düşünülmelidir. Renal
değişiklikler
PIH'ın böbrekteki karakteristik ve patognomonik bulgusu glomeruloendoteliozis'tir. Gebelik sonlandıktan 6
hafta sonra düzelir. Glomerül endoteli şişer, glome-rül büyür, kapiller lümen daralır. Fakat bazal mem-bran,
tübüller ve damarlar genellikle değişmez.
Glomerül endotelini şişeren, IgM , IgG ve kompleman bileşiklerinin buralara çökmesi olduğu görüşü vardır.
Yani olay immünolojiktir ve proteinürisi başlamış olan hastalarda glomeruloendoteliozis başlamıştır.
-
Bu lezyon olsun veya olmasın glomerül filtras-yon azalır, renal plazma akımı azalır, Oligüri gelişir.
-
Serum kreatinin düzeyi yükselir.
-
İdrarda Ca++ atılımı artar.
-
Serum ürik asit seviyesi yükselir.
-
Renin - Anjiotensin II yükselir, aldosteron azalır.
-
DOC yükselir
-
HPL yükselir
Hepatik değişiklikler
Eğer böbrekte kortikal nekroz gelişirse bu inreversibil-dir.
3 majör değişiklik görü'lebilinir.
1.
Sağ kalp yetersizliğinde görülene benzer kronik pasif konjesyon
2.
Hepatik rüptû'r oluşturacak kadar ilerleyebilen sub-kapsüler hemoraji
3.
HELLP sendromu
Hepatik tutulumun en belirgin olduğu durum HELLP sendromudur.
KC disfonksiyonunda SGOT, SGPT ve transaminazlar yükselir.
HELLP sendromunda özellikle LDH, indirekt biliru-bin ve AST (aspartat aminotransferaz) yükselir.
Total bilirubin > 5 mg/100 mL'yi geçebilir. Hatta hastada ikter gelişebilir.
Karaciğer enzimlerini yükselten en büyük sebeb, karaciğer lobüllerinin periferindeki "periportal hemorajik
nekroz"dur. Bu lezyonlardan olan kanama aynı zamanda aşağıya doğru da sızarak kapsül altında birikir ve
sübkapsüller hematomu oluşturur. Eğer kapsül.yi r-tılırsa karaciğer rüptürü meydana gelir.
297
Plasental değişiklikler
Plasental değişikliklerin esasını desidual spiral arterlerde normal gebeliğin aksine olan lümen daralmaları
oluşturmaktadır. Normal gebeliklerde, trofoblastlar 12. gebelik haftasından itibaren miyometriumun spiral
arterlerini invaze eder. Ve onları uteroplasentar arterlere çevirir. Uterusda 100'e yakın spiral arter vardır ve bu
dönüşüm gebelik ilerledikçe artarak devam eder.
Bu olayın net neticesi, bu arter duvarlarındaki elastik müsküler yapının incelmesi ve yerini amorf fibrinoid bir
yapıya bırakmasıdır.
Gebeliğin 2. yarısında trofoblastlar vasküler yapıdan çekilirler ve bu damarların duvarı incelmiş lümeni kalınlaşmış
olur.
PIH'li hastalarda, bu fizyolojik olay gerçekleşemez. Spiral arterler bu muskuloelastik yapıyı kaybetmedikleri gibi,
spiral arterlerin miyometrium içerisinde kalan parçalarında da akut aterozis gelişir.
Akut aterozis plasentaya özgü bir nekrotizan anji-opatidir. Habis hipertansiyonda görülene çok benzer.
Damarlarda giderek obliterasyon gelişir.
Damar lümenleri giderek bu nedenle daralınca, uteroplasentar perfüzyon da giderek azalır. Bunun neticesinde;
aşağıdaki durumlar ortaya çıkar.
-
Plasenta büyüyemez.
-
Oligohidramnios gelişir.
-
IUGR oluşur ve fetus ölebilir
-
Ablatio plasenta gelişebilir
Kardiak ve pulmoner değişiklikler
Preeklampsili hastalarda, intravasküler plazma volümü mutlaka azalmıştır. Ancak bunun nedeni tam olarak
açıklanamamıştır. Muhtemelen, jeneralize arteriols-pazmın yaptığı vazonkonstriksiyona sekonder geliştiği
kabul edilir. Ama, hipertansiyona bağlı olarak per-füzyonu bozulan uterus veya plasentadan da bazı pressör
maddelerin salgılanması ve buna kompan-se etmek için katekolamin salgılarının artışına bağlı olabileceği
görüşü de vardır. Kardiak debi değişmemiş, periferik direnç artmış ve kan basıncı yükselmiştir. Öte yandan,
gebeliğe özgü hemodilüsyon ters dönmüş ve hemokonsantrasyon ortaya çıkmıştır. Hb ve Hct değerleri
yükselmiştir. Hct'nin %40'ı geçmesi kötü prognoz bulgusu olarak kabul edilir.
Şiddetli hastalıklarda kardiak debi düşebilir. Şiddetli PIH durumlarında, kalp yetersizliği sık rastlanılan bir ölüm
nedenidir.
Pulmoner ödem ağır vakalarda sık görülen bir durumdur. Kardiyojenik veya nonkardiyojenik nedenler ile
ortaya çıkabilir. Çoğu olguda doğumdan sonra görülür.
Plazma kolloid basıncının düşük olmasına se-gonder geliştiği iddiası vardır. Hatta en sık nedeninin tedavi
esnasında aşırı sıvı yüklenmesi olduğu da söylenmektedir. Hastanın gastrik içeriği aspire etmesi de az
rastlanılan bir durum değildir. Ama sebep ne olursa olsun, PIH'de en sık rastlanılan ölüm nedenidir.
Hematolojik değişiklikler
Hematolojik değişiklikler çok geniş bir spektrum oluştururlar. Ancak bunun nedeni intravasküler koagülas-yon
olmayıp, mikroanjiopati ile ilişkili olabileceği görüşü yaygındır. Damar endotellerinin zedelenmesi neticesinde
bir dizi değişiklik oluşur. Bunlar;
a) Trombositopeni: En sık görülenidir. Çoğu hastada 150.000/ ml'den azdır
b) Fibrinojen yüksektir. Ancak, ablatio plasenta veya fetal ölüm olmuşsa düşer
c) Fibrin parçalanma ürünleri % 20 vakada yüksektir
298
d) % 5 vakada DİK'in diğer bulguları olmadan mikroanjiopatik hemolitik anemi görülür
e) Fibronektin yüksektir.
f) Antitrombin III düşüktür.
g) Betatromboglobülin yüksektir, (son 3 madde endotelin zedelendiğinin göstergesidir)
h) Trombus oluşması ve DİK gelişmesi mümkündür
Serebral sorunlar
En sık görülen, nöropatik değişiklikler, gri-ak madde bileşkesinde çok odaklı peteşial kanamalardır.
-
Hipertansif ensefalopati çoğunluk tarafından kabul edilir.
-
Oksipital ve parietal bölgede, ak madde yoğunluğunda azalma gözlenmiştir.
-
Vazokonstriktif serebral iskemi ve buna bağlı gelişen vazojen ödem klinik belirtilere uyar.
Endokrin ve metabolik değişiklikler
-
Normal gebeliklerde renin anjiotensin-ll aldesteron artar. Ancak preeklampside bu değerler paradoksal
olarak azalırlar.
-
Hiponatremi ve hipotansiyonda renin salgısı artar ve bu artış anjiotensinojenden anjiotensin-l'i, bu da
anjiotensin-ll'yi, o da aldesteronu artırır. Oysa pre-eklampsi eklampside sürekli Na tutulumu ve hipertansiyon
vardır. Bu nedenle renin salgılanması azalır ve üstteki mekanizma bozulur.
-
Aldestoron düşük olmasına karşın DOK seviyesi normal gebelere göre fazladır. Plamadaki progos-terondan
üretilir.
-
ANP normal gebelerde artarken, preeklampside bilinmeyen bir nedenle azalır.
-
Elektrolit değerleri normal olmakla beraber, diüre-tik tedavisi, Na kısıtlaması ve oxitosin-sıvı replasma-nı
nedeni ile değişebilir.
-
Hiperkalsiüris ağır vakalarda gözlenir. Ca atılımının etyolojik neden olduğu ve Ca takviyesinin profilak-tik
olabileceği bir aralanopüler olan bir iddiaydı.
-
Epinefrin-Norepinefrin ve Epinefrin/Norepinerfın oranı artmıştır.
-
ADH genelde düşmüştür.
-
Serum ürik asid düzeyi artmıştır. Bunun nedeni ürik asit sentezinin artması değil, böbrekten atılımının
azalmasıdır.
-
a-feto protein azalmıştır.
Hangi gebelerde PIH gelişeceği 20. haftadan önce yapılan 3 test ile anlaşılabilinir.
1- Rol I över testi
Hasta 10-20 dk sol yanına yatırılır. Ve tansiyon ölçülür. Sonra sırtüstü döndürülür ve tekrar tansiyon ölçülür.
Eğer 2.ölçümde tansiyon yükselmişse ve özellikle de diastolik basınçta 20 mmHg'lik artış olmuşsa, test pozitiftir.
Bu kadında ileride muhtemelen PIH gelişecektir.
2- Anjiotensin infüzyon testi
Anjiotensin II normal gebeye infüzyon ile verilirse tansiyonu artırmaz. Çünkü zaten anjiotensine karşı gebede
bir direnç vardır. Ama eğer tansiyon 20 mmHg üzerinde bir artış gösterirse, bu kadında da ileride PIH
gelişecektir. Bu Roll-Over testinden daha değerli bir test olarak kabul görmektedir.
3- DHEA-S'ın metabolik klirens hızı
Preeklampsi gelişecek kişilerde, azalmıştır. DHE-AS'ın plasental kan akımını yansıttığına inanılır.
Profilakside, aspirin en güncel yöntemdir. Günde 75-100 mg arasında verilmelidir. Ayrıca, C ve E vit omega 3,
takviyesi, kilo almanın azaltılması ve proteinden zengin beslenme de tavsiye edilmelidir.
Tedavi
PİH'in gerçek tedavisi doğumdur.
299
Ancak hafif vakalarda, kontrollü bir şekilde zaman kazanılmaya çalışılırken, ağır preeklampsi ve eklampsi ile
HELLP sendromunda, konvulziyonlar engellenip tansiyon kontrol altına alınır alınmaz doğum yaptırtılır.
Doğum şekli önemli değildir ama vajinal doğum tercih edilmelidir.
Hafif preeklampsi
Yatak istirahati verilir. Yatak istirahati utero plasentar dolaşımı artırır. İdrar çubuğu ile günlük proteinüri ve
günlük kan basıncı takipleri yapılır.
Hasta haftada en az 2 kez görülürken, en az 1 kez NST yapılır.
Diastolik basınç 110 mmHg'yı aşmadıkça ve ges-tasyonel yaş 28 haftanın altında ise, antihipertan-sif
tedaviden kaçınılır.
Hasta, yüksek proteinli, düşük kalorili, karbonhidrat ve yağdan fakir diyet ile beslenilir.
Hasta, epigastrik ağrı, baş ağrısı ve görme bozuklukları gibi tehlike sinyali sayılacak konularda bilgilendirilir. Ağır
preeklampsinin ve eklampsinin tedavisi aynıdır ve hastaneye yatırılmalıdırlar.
Bu ağır vakalarda 3 amaç vardır.
-
Konvülziyonların önlenmesi
-
Maternal kan basıncının kontrolü
-
Doğumun başlatılması
Gebelik 29. haftayı aşmış ise, doğum en seçkin tedavidir. Çünkü PIH'lerde akciğer matürasyonu daha erken
kazanılır.
Ancak, akciğer matüritesi kazanılsın diye beklemek veya kortikosteroid tedavisi yapmak, anne hayatını riske
atmak demektir.
Konservatif gidildiği takdirde, karşılaşilabilecek en kötü komplikasyon ablatio plasentadır.
Öte yandan, yine konservatif gidildiği takdirde, fetal sağlığın da korunabileceği şüphelidir. Çünkü intraute-rin
ortam artık fetusun sağlığı için ideal değildir.
Preeklampsili hastalarda doğum endikasyonları
-
Diastolik kan basıncının 24 saatlik zamanda sürekli 100 mmHg'dan yüksek seyretmesi veya 110
mmHg'dan yüksek olduğunun kanıtlanması
-
Yükselen serum kreatinini
-
Persistan veya ciddi başağrısı
-
Epigastrik ağrı
-
Anormal karaciğer fonksiyon testleri
-
Trombositopeni
-
HELLP sendromu
-
Eklampsi
-
Pulmoner ödem
-
Anormal NST
-
Haftalık USG muayenelerinde büyümeyen SGA fetus
1- Konvülziyonların engellenmesi
Bu amaçla kullanılan en seçkin ilaç MgS04'dır.
MgS04 karaciğerde yıkılmadan, direkt böbrekler yolu ile atılır. Bu önemlidir çünkü PIH'lerde sıklıkla oligüri vardır.
MgS04'ın kanda birikmesine ve toksik etki göstermesine neden olabilir.
MgS04, nöromüsküler tabakada asetilkolin deşarjını engelleyerek kas kasılmalarını inhibe eder.
300
++
Santral depresif etkisi de vardır. İntraselüler Ca
seviyelerini de düşürerek tokolize de neden olur. Damar
endotellerinde PGI2 miktarını artırır. MgS04 plasentayı geçer.
Fetusta, kardiyak ve pulmoner depresyon yanında, motor depresyona da neden olabilir.
MgS04 etkisinde doğan çocuk, uykuya meyilli, adale tonusu azalmıştır.
MgS04 tedavisinde olan annede, NST yapılırsa, vari-abilite kaybı nedeni ile nonreaktif olarak değerlendirilebilinir.
Ama biofizik profil skorlaması değişmez. Bu nedenle NST yerine biofizik profil tercih edilmelidir.
MgS04'ın değişik serum düzeylerinde maternal etkisi farkılıdır. 4,8 - 8 mg/dL seviyeleri terapötik seviyelerdir.
- 7-10 mg/dL derin tendon reflekslerinin kaybı
-
10-15 mg/dL solunum depresyonu
-
25 mg/dL üzeri ise Kardiak arrestte neden olur.
Başlangıç dozu 4-10 gr arasıdır 9-12 mg/dL'de, sıcaklık hissi, somolans, konuşma güçlüğü ve kas zaafiyeti
ortaya çıkar
Doğumdan sonra 24 saat daha devam edilmelidir. MgS04'ın antidotu Ca-Glükonat'tır.
Konvülziyonların engellenmesinde başka ilaçlar da kul-lanılabilinir. Ama hiçbirisi MgS04 kadar güvenli değildir.
Bu amaçla kullanılan diğer Antikonvülzif ilaçlar şunlardır:
-
Diazepam: Fetusta respiratuar depresyon, hi-potoni, zayıf beslenme ve termoregülasyon problemleri
yapar.
-
Fenitoin: Yükleme dozunu vermek için 4-5 saat gerekir. Annede bu esnada aritmi-bradikardi ve
hipotansiyon oluşabilir.
-
Na-Tiopental
2- Antihipertansif tedavi
Preeklamptik hastalarda kullanılan antihipertansif ilaçlar ve yan etkileri
-
Labetolol
-
Na nitroprusid
: Kusma, kalp bloğu
: Kusma, kalp bloğu
-
Nitrogliserin
: Methemoglobinemi, taşifilaksi
-
Nifedipin
: Bağ ağrısı, bradikardi, MgS04 ile sinerjik etki
-
Klonidin
: Sersemlik, bradikardi, ortostatik hipotansiyon
-
Trimatafan
-
Diazoksid
Bu amaçla kullanılan tüm ilaçlarda, temel prensip, di-astolik basınç 110 mmHg'yı geçince verilmesidir.
Amaç diastolik basıncı 90-100 mmHg sınırlarında tutmaktır.
Hidralizin: Tartışmasız en seçkin ilaçtır. Bunun nedeni şöyle açıklanabilir.
Direkt arterioler vazodilatatördû'r. Ve PIH'de var olan jeneralize arteriol vazospazmını çözer.
Baroreseptörlerin aracılık ettiği sempatik deşarja neden olur. Kardiak debiyi artınken taşikardiye neden olur.
Bu etkiler neticesinde, uteroplasentar perfüzyon bozulmadan tansiyon düşürülmüş olur.
Başlangıç dozu İV 5 mg'dır. İstenen düzey sağlanıncaya kadar 20 dk'da bir 5-10 mg artırılarak devam edilir.
200 mg/gün'den fazla verilirse idiosenkrotik lupus benzeri sendrom oluşur.
Labetatol: Hidralazin tedavisine cevap vermeyen, ya da hidralazin verilemeyen hastalarda uygulanır.
Labetatol, hidralazinden daha hızlı bir başlangıç etkisine sahiptir. Ve bu da uteroplasentar perfüzyo-nu
bozmaz. Kalp bloğu olan gebelerde kullanılmaz.
- Trimetafan: Ganglion blokeridir. Fetusta mekon-yum ileusu yapabilir.
-
Nitrogliserin: Hızlı bir şekilde ve başlangıçta tansiyonu düşürmek için kullanılır.
-
Diazoksid: Hidralazin gibi bir arteriol vazodilatatördû'r. Ondan daha güçlüdür. Ancak %50 vakada travayı
durdurur. Fetusta geç deselerasyonlara neden olabilir.
301
-
Nifedipin
-
Na-nitroprasid
-
Klonidin
Sıvı tedavisi
Preeklamptik hastalar serum onkotik basıncının düşük olması ve kapiller permeabilitenin artması dolayısı ile,
interstisiyel boşluklara sıvı kaybedilmesinden dolayı genellikle hipovolemiktirler. Hastalar ayrıca bu anormalliklerden ötürü pulmoner ödem açısından da artmış bir risk altındadır.
Bu nedenlerle hipovolemiyi düzeltmek amacı ile aşırı sıvı verilmesi, pulmoner ödeme neden olabilir. En
iyisi idrar çıkarımını kontrol etmek ve 4 saatte 100 mi altında olmasını engellemektir.
Ciddi PIH vakalarının komplikasyonları
-
Ablatio plasenta
-
Renal yetersizlik (akut tubuler nekroz)
-
Akut kortikal nekroz
-
Kardiyak yetersizlik
-
Pulmoner ödem
-
Trombositopeni
-
DİK
-
Serebrovaskü'ler bozukluklar
Kronik hipertansiyon: Molar gebelik olmaksızın, gebeliğin 20. haftasından önce hipertansiyon olması ve
postpartum 6. haftadan sonra da sebat etmesidir. Bu takdirde hastada hipertansiyon sekelleri vardır.
Süperimpoze preeklampsi: Kronik hipertansiyonu olan bir hastada proteinüri ve ödem meydana gelmesidir.
Süperimpoze eklampsi: Kronik hipertansiyonu olan bir hastada eklamptik kriz gelişmesidir.
Geçici hipertansiyon: Gebeliğin belli dönemlerinde kısa süreli tansiyon yükselmesidir.
Preeklampsi diyebilmek için, proteinüri + HT olması lazımdır. Bunların sadece biri varsa "gestasyonel HT"
"gestasyonel proteinüri"den bahsedilir
Hellp sendromu
(Hemoliz-Yükselmiş KC fonksiyon testleri -Trombositopeni)
Ciddi preeklampsi vakalarının % 10'u, eklampsi vakalarının %30-40'ında görülen ölümcül bir komplikas-yondur.
Hastalıklara bağlı bir stimulus ile ortaya çıkan mikroanjiyopatik hemolitik anemiye sekonder geliştiği kabul
edilir. Bir sonraki gebelikte %3-27 rekürens riski vardır.
Preeklampsinin gidişi esnasında trombositopeni ile başlayan giderek ilerleyen, karaciğer hasarı, hemoraji-si,
rüptürü DİK ve multiple organ yetersizliği ile sonla-nan bir hastalıktır.
3
Hastalığın başlangıcında trombosit sayısı mm 'te 100.000 -150.000 arasındadır. Farkedilmezse 50.000 100.000 arasına düşer ve 50.000 altında ise en ağır formu ortaya çıkar.
ikinci önemli laboratuar bulgusu LDH yükselmesidir. LDH seviyesi hem hemolizin hem KC disfonksiyo-nunun
göstergesi olduğundan, yükselmesi önemlidir.
Üçüncü önemli laboratuar bulgusu indirekt bilirubin ile AST yükselmesidir.
Hipertansiyon, ödem ve proteinüri tabloya ilave edilebilir ama bunların şiddeti ile HELLP arasında direkt bir ilişki
her zaman yoktur.
Hastaların çoğu 26-34 hafta arasında tanı alan pretermlerdir. Primipar ve multipar oranı eşittir.
Protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanında uzama ortaya çıkmışsa DİK başlamıştır denilir.
302
HELLP'in tek tedavisi doğumdur. Ve plasentanın re-zidü bırakılmadan çıkarılmasıdır.
Eğer, fetusta akciğer matürasyonu gelişsin diye bekle-necekse, temel kriter trombosit sayısı olmalıdır. Kortizon
verilmesi, hem akciğer matürasyonu hem hastalığın kendisi için faydalı olacaktır.
Bugün için MgS04ve kortikosteroid kullanımı ön plandadır.
HELLP'in ağırlığını tayin etmek için Missisipi sınıflaması kullanılır.
- Trombosit sayısı 100.000-150.000 arası hafif.
-
50.000-100.000 arası ağır.
50.000 altı ise çok ağır vakadır.
HELLP sendromunda konservatif yaklaşımın Riskleri
-
Ablasyo plasenta
-
DİK
-
Pulmoner ödem
-
Akut böbrek yetmezliği
-
Karaciğer hematomu rüptürü
-
SUGR
-
Perinatal asfiksi
-
Fetal ölüm
-
Eklampsi gelişimi
-
İkter
-
Maternal ölüm
PREEKLAMSİDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
A) HAFİF PREEKLAMSİ
• 37 haftadan sonra doğum
• Bishop skoru 7'nin üzerinde ise vaginal yol.
• Değilse sezeryan
• 34-37 haftada, yatak istirahati, takip veya doğum
Doğum Kriterleri
• Non-reaktif NST
• Anormal biofizik profil
• Fetal ağırlığın 10. persantil altında olması
• Trombosit sayısında düşme veya KC fonsiyon testleri ile Hb-Hct'de yükselme
beklerken Mg S04 antihipertansif ve diüretik tedavisi önerilmez.
•
34 haftadan önce yatak istirahati ve takip
Aşağıdaki durumlardan birisi olursa doğuma geçilir.
• EMR
• Vaginal kanama
• Non-reaktif NST
• Persiste baş ağrısı ve visüel semptomların ortaya çıkması
• Epigastrik ağrı - bulantı kusma
• Anormal biofizik profil A) AĞIR
PEEKLAMPSİ
• 34. haftadan sonra derhal doğum
34. haftadan önce ya hemen doğum ya beklemek
Beklerken MgSo4, antihipertansif tedavi (gerekirse diüretik tedavisi) ve akciğer matüvasyonu için kortijen
verme.
303
ÜÇÜNCÜ TRİMESTR KANAMALAR
Obstetrik nedenli kanamalar
Obstetrik nedenli olmayan kanamalar
- Nişan gelmesi = en sık ama patolojik değil
-
Ablatio Plasenta = en sık ve patolojik
-
Plasenta Preavia
-
Circumvallata Plasenta
-
Marginal Sinüs Rüptürü
-
Uterin Rüptür
-
Kan Pıhtılaşma Bozuklukları
-
Servisit - Servikal Polip
-
Servikal erozyon, eversion
-
Servikal Neoplazmalar (Benign veya Malin)
-
Vajinal Laserasyonlar
-
Varisler
-
Vajinal Neoplazmalar (Benign veya Malin)
ABLATİO PLASENTA
(Dekolman Plasenta - Abruptio Plasenta) Tanım: Fetus doğmadan plasentanın ayrılması demektir.
Sıklık: 120-150 doğumda bir görülür. (% 1-2) Bunların yaklaşık % 10'u fetal kayıp ile birlikte görülür. Maternal
mortalite % 1-2 fetal mortalite % 50-80 dır. Tipik hasta grubu, hipertansiyonlu, yaşlı ve yüksek pa-ritelidir.
Tekrarlama riski % 15-20'dir. Ab. plasentalar %20 gizli, % 80 açık kanama ile prezanta olurlar.
Şekil
• Patolojik 3. trimestr kanamalarının en sık nedenidir.
• Obstetrik DİK'in en sık rastlanılan nedenidir.
• En sık etyolojik nedeni maternal hipertansiyondur.
• İndüksiyon yapılabilinir. Tokoliz yapılamaz.
• Vajinal kanama miktarı ağırlığını göstermez.
• Uterin Apopleksi = Couvellaire Uterus gelişir.
• Tek tedavisi doğumdur ama sezaryen şart değildir.
304
Etyoloji
1- Desidual arter lezyonları ile birlikte giden
Hipertansiyon:
Bunlar arasında PIH en sık görülen hipertansiyon nedenidir. Ayrıca, diyabet, folik asit eksikliği, C vit eksikliği ve
kronik hipertansiyonlu hastalarda da sıklıkla görülür.
2- Travmalar (Mekanik veya psişik olabilir)
3- İntrauterin ani basınç düşmesi
-
İkiz gebelikte birinci fetus doğduktan sonra
Polihidramniosta su boşaldıktan sonra
- V.cava =Supin hipotansif sendrom'a bağlı
olarak, ani in utero basınç düşmesi sonucun
da oluşabilir.
4- Hasta plasenta
35 yaştan sonra sık görülür. Plasenta yapışkanlığının kaybolması ve buna bağlı yetersiz plasentasyon oluşması,
son yıllarda ortaya atılmış bir hipotezdir. Konjenital anomali olmadan, gebeliğin 2. Trimestirinde AFP'nin yükselmesi
ile karakterizedir.
5- Uterin fibroid (Miyom)
3
200 cm den büyük, plasenta altına yerleşmiş int-ramural veya submüköz miyomlar Ablatio'ya neden olabilir
6- Kısa kardon
7- Sigara (Günde 10 taneden fazla içmek Ablatio yapabilir)
8-EMR
9- Koryoamniyonit veya funisit
10-Heretider trombofililer
Fizyopatoloji
Plasentanın ayrılmasını başlatan esas olay, desidua ba-salis içerisine olan kanamadır. Bu giderek bir retroplasentar hematoma dönüşerek, plasentayı yapıştığı yerden ayırmaya başlar
Plasenta yerinden ayrıldıkça, spiral arterler parçalanır. Bu damarların açık ağızları pıhtı oluşturularak tıkanmaya
çalışılır. Bunun için fibrinojen tüketilmeye başlar
Retroplasentar hematom baskı ile plasenta üzerinde harabiyet oluşturur. Fetusa giden kan miktarı ve dola-yısı
ile 02 miktarı azalır
Retroplasentar hematom giderek büyür. Burada toplanan kan 3 şekilde drene olur.
1-
Desidua boyunca aşağıya doğru akar ve vajinal kanamaya neden olur
2-
Amnios sıvısı içine akar ve hemorajik amnios sıvısı oluşturur
3-
Miyometrial lifler içerisin girer. Lifleri birbirinden ayırır. Bu uterusta başlangıçta kontraksiyona, bazal tonusun
artmasına ve uterusta gevşemeyen hi-pertonusa neden olur. Miyometrium içine kanama artarak devam ederse
uterin apopleksi | Couve-larie uterus gelişir. Uterus mor renkli bir kan torbası şekline döner.
Uterin kanamanın uterin serozadan ve tubalardan batına sızması ile de periton boşluğunda da kan birikir.
Maternal fibrinojen giderek tüketilir ve DİK gelişir. Öte yandan hem artan kanama hem artan uterin kontrak-siyon
fetusa giden 02 miktarını azaltarak, önce hipok-siye daha sonra fetal ölüme neden olur.
Bu kanamanın ve buna sekonder gelişen DİK'in önü alınamaz ise maternal mortalite de gerçekleşir.
Bu anlatılan bulguların ortaya çıkabilmesi için, plasen-tal ayrılmanın %15'dan daha fazla olması gerekir. Ayrıca
fibrinojenin 150 mg/dL'nin altına düşmesi de olayın ağırlaştığını gösterir.
DİK'in bir nedeni de ayrılan bölgede maternal kana karışan tromboplastindir. Tedavide heparin verilmemelidir.
305
Klinik bulgular
• Vajinal kanama (% 78) Her zaman içteki kanamayı gerçek ölçüde belirtmez.
• Uterusta hassasiyet ve ağrı (% 66)
• Kontrakte
uterus, artmış uterin hipertonus uterus gevşeyemez.
• Fetal distress veya ÇKS'nin alınamayışı
(%15)
• Nedeni bilinemeyen erken eylem (% 22)
• Proteinüri ve hipertansiyon bulunması tanıda yardımcı olur
• Ancak kanama arttıkça tansiyonun düşeceği de unutulmamalıdır.
Klinik ve laboratuar bulgulara göre ablatio plasenta 3 gruba ayrılır:
1- Grade-I
-
Kanama 100 cc'den azdır.
-
Hafif vaginal kanama vardır.
-
Minimal uterin hassasiyet vardır.
-
Maternal kan basıncı ve fibrinojen düzeyleri normaldir.
-
Fetal distres yoktur.
2- Grade-ll
- Kanama 100-500 cc arasındadır.
- Hafif veya orta şiddette bir vaginal kanama vardır.
- Uterus hassas ve hipertoniktir.
- Maternal taşikardi ve postural kan basıncı değişiklikleri vardır.
- Fetal kalp atımında bozulmalar, örneğin bradikardi vardır.
- Fibrinojen seviyesinde azalma başlamıştır.
- Doğum yaptırılmaz ise Grade-IH'e ilerler.
3- Grade-lll
-
Kanama 500 cc üzerindedir.
-
Orta ve ağır vaginal kanama vardır.
-
Uterus tetanik ve ağrılıdır.
-
Fetus ölmüştür.
-
Fibrinojen seviyesi 150 mg/dl'nin altına düşmüştür.
-
Maternal hipotansiyon başlamıştır.
-
Couvelier uterus gelişmiştir.
3a
-
DİK yoktur. 3b
-
DİK vardır.
-
Eğer plasental ayrılma yüzeyi %10'un altında ise olgular genelde asemptomatik kalır ve oluşan hematom
kanamayı durdurur. Tanı sadece doğum sonu plasentanın incelenmesi ile konulur. Buna kronik ablasyon
plasenta denilir.
Teşhis
-
Hasta multipar, açılma ve silinme uygun ise, vaka ağır değilse indüksiyon asılarak, doğum vaji-nal yol ile
gerçekleştirilir.
-
Hasta primipar, fetus canlı ise, sezaryen yapılır.
-
Ağır vakalarda, fetus ölmüş bile olsa, anne hayatını kurtarmak için sezaryen uygulanır. Eğer Co-uvelair
Uterus gelişmişse, sezaryen da yetmez, sezaryen histerektomi = Porro Ameliyatı yapılır
-
DİK ile savaşılır. Taze kan ve fibrinojen verilir.
306
1-
Klinik tablo: en önemlisidir,
2-
Ultrason: % 25 vakada tanı konabilir. Çünkü retroplasentar hematom ile plasentanın ekoje-nitesi
çoğu zaman benzer. Ama plasentanın kalınlığının artması ve küresel bir şekil alması ya da pıhtıların
giderek hipoekojenik bir yapı alması USG tanısında yüzdeyi artıran faktör olur.
3-
Fibronektin düzeyinin artması
4-
CA-125 miktarının ve AFP'nin yükselmesi
5Fibrinojenin düşmesi.
Ablatio plasentanın komplikasyonları
• DİK kanamaları
• Postpartum atoni (uterin apopleksi gelişmiş ise)
• Renal kortikal ve tubuler nekroz
• Sheehan sendromu
• Akut kor pulmonale
• Amninc cı\/ırı ûoonnlıcı
• DİK'in labaratuvar bulguları
• Tedavi
Asla zaman kazanmak ve fetusun hayatını kurtarmak için, tokoliz ile uterin kontraksiyonları durdurmaya çalışılmaz.
Çünkü bu retroplasentar hematomu artırır ve DİK'ın oluşmasını hızlandırır.
Yapılacak iki şeyden birisi doğum ikincisi ise DİK'i engellemektir.
• Trombosit sayısının azalması
• Plazma fibrinojen düzeyinde azalma
• Periferik yaymada şiştozitlerin görülmesi
• Parsiyel tromboplastin zamanında uzama
• Protrombin zamanında uzama
• Oglobülin lizis zamanında kısalma
• Plazma fibrin monomerlerinde artma
• Serum fibrin parçalanma ürünlerinde artma
Plasenta Preavia
• En büyük etyolojik nedeni grandmultiparitedir.
• Tek klinik bulgusu 30. hafta civarında, ağrısız va-jinal kanamadır.
• Tek tedavisi sezaryen ile doğumdur.
• Tokoliz yapılabilinir - indüksiyon yapılamaz.
• Hastanın ağırlığı kanama şiddeti ile doğru orantılıdır.
• Malprezantasyon sıklıkla vardır.
Şekil
307
Sıklık: İlk ve ikinci trimestirde pl. previa sıklığı % 5-30'dur. Ancak 20.haftadan sonra Pl.Previa sıklığı ortalama
200 doğumda birdir.
Bu büyük farkın nedeni, plasental göç'tür.
Gebeliğin ilk 20. haftasına kadar pl. previa tanısı alan hastaların sadece %40'ında pl.previa persiste eder.
Geri kalanlarda alt segmente yerleşmiş plasenta fundusa doğru göç eder.
Tanım
Plasentanın alt segmente ve internal os civa-rına yer-leşmesidir. İnternal os ile ilişkisine göre 4 tipi vardır
1. Pl. previa marglnalis: Plasentanın sadece bir kenarı internal os'a ulaşmıştır (% 35-55).
2. Pl. previa parsialis: Plasenta internal os'un yarıya yakınını kapatmıştır. Zarlar da tuşede ele gelir. (%20-35)
3. Pl. previa totalis: Plasenta internal os'un tamamını kapatmıştır. En tehlikelisi budur. (% 20-30)
4. Basse insertion: Low Lying Plasenta (Yerde yatan): Plasenta alt segmente yerleşmiştir ama internal os ile
ilgisi yoktur.
Etyoloji
En önemli iki etyolojik nedeni yüksek parite ve ileri anne yaşıdır
1. Grandmultiparite: Plasenta bir defa yerleştiği yere, bir daha yerleşmez. Bu nedenle parite arttıkça, alt
segmente yerleşem ihtimali de artar.
2. İleri Anne Yaşı: 35 yaş üzerinde kadınlarda Pl.Previa ihtimali 100 doğumda bir iken, 40 yaş üzerinde bu oran
50 doğumda bir olabilmektedir.
3. Geçirilmiş alt segment sezaryen operasyonları veya uterin kavitenin açıldığı uterus operasyonları
pl.previa riskini iki misli artırır. Çünki plasental göçü engellerler.
4. Çoğul gebelik Plasental yüzey artmıştır.
5. Geçirilmiş uterin enfeksiyonlar ve mesela endometrit
6. Uterin konturları bozan tümörler ve mesela miyomlar
7. Daha önceki abortuslar
8. Geç ovülasyon
9. Daha önce plasenta preavia geçirmiş olmak
Klinik
Tek klinik bulgusu, 30 hafta civarında ortaya çıkan ağrısız kanamalardır.
Çoğu zaman bu kanamaları provoke eden koit, pelvik muayene veya prematür eylem bulguları yoktur. Ve ilk
kanama atağı en sık 32 haftada görülmektedir.
Provakasyon olmadan bu haftalarda başlayan ağrısız kanamanın etyolojisinde, alt segmentin
bu haftalarda,
incelmesi ve silinmesi yatar. Plasenta buna uyum sağlayamaz ve parçalanır.
Bu kanama parlak, renkli, pıhtılı ve abondan bir kanamadır.
Kanamanın şiddeti hem ayrılma alanının büyüklüğüne hem plasentanın tipine bağımlıdır.
Ancak kanama şiddetli olsa da DİK nadiren gelişir.
Bunun nedeni DİK'e neden olabilecek maddelerin, matemal dolaşıma katılmayıp, servikal kanal vasıtası ile
dışarıya atılmasıdır.
Pl. previa vakalarında, malprezentasyonlar da sıklıkla görülür. Çünkü, alt segmente yerleşmiş olan plasenta,
gelen kısmın yolunu kapattığı için, prezentasyon ve situs anomalilerine neden olur.
Olguların % 10'unda, üstte kalan plasenta parçasında ablatio görülebilinir.
308
Pl.Previa'nın bir diğer özelliği de, pl.Acreata, pl. incre-ata ve pl. percreata gibi, plasental insersion anomalileri ile
birlikte bulunmasıdır.
Bunun nedeni ise alt segmentin miyometrium gibi yeterli kas dokusuna sahip olamayışıdır. Ayrıca alt segmentte Nitabuch tabakası da yetersizdir. Doğum geçekleştikten sonra kanama devam ediyor ise akla
gelmelidir.
Tanı
1. Ultrasonografi ile kolayca tanınabilinir. Mesanenin boş olmasına özellikle dikkat edilerek USG yapılmalıdır.
Tanı %99 olasılıkla konulur.
2. Vajinal Tuşe: İnternal os'taki plasentaya dokunu-labilinir. Ama tehlikelidir. Sezaryen hazırlıkları yapıldığı
takdirde tuşeye başvurulur
3. Malprezentasyon olgularında pl.previa'dan şüphelenilmeli ve araştırılmalıdır. Gerçekten de transvers situs olgularının % 60'ında, oblik situs olgularının ise % 25'inde Pl.previa mevcuttur. Tüm malprezentasyonların ise % 30'unda Pl. previa vardır
4. MR, yakın gelecekte USG'nin yerini alacaktır.
Tedavi
Eğer vaka hafif ise, kanama şiddetli değil ise veya kanama olmadan tanı konmuş ise, fetus viabilite sınırına
erişinceye kadar tokoliz ile zaman kazanılmaya çalışılır. Tokolizde ilk tercih MgS04 olmalıdır.
Bunun dışında tek tedavisi sezaryendir. Sadece Low-lying ve marginal olanlarda vaginal doğum
denenebilir.
Kadın doğumda klasik sezaryenin alt segment trans-vers sezaryena tercih edildiği iki durumdan birisidir. Diğeri
ise, transvers duruştur.
Sezaryenda Pl. acreata, increata ve perkreata varlığı da araştırılmalıdır.
Eğer bunlar var ise sezaryen histerektomi yapılmalıdır. Pl.Previa'da her ne kadar kanama maternal diye kabul edilse
de, önemli derecede fetal kan kaybı da olabileceği hesaplanmalıdır.
Hele de vasa preavia ile birliktelik de varsa, su kesesi açılınca fetal kanama daha da artar.
Plasenta previa ile ablatio plasentanın ayırıcı tanısı
Ultrason en değerli ayırdedici teşhis elemanıdır.
Plasenta Previa
• Dışa kanama vardır.
• Ağrısız kanamadır.
• Uterus yumuşaktır.
• Uterus normal çap ve çevrededir.
• Prezente olan kısım çoğu kez mobildir.
• Kan açık kırmızıdır.
• ÇKS vardır.
• Şok pek olmaz, olsa da kanama bunu açıklayacak kadar fazladır.
• İdrar bulgusu normaldir.
• Tuşede plasenta hissedilebilir.
• Tansiyon düşebilir ama yükselmez.
Komplikasyonlar
• Maternal şiddetli kanamaya bağlı hemorajik şok, Sheehan sendromu, renal yetersizlik ve irrever-sibl
renal kortikal nekroz
• Atoni Kanamaları (canlı ligatür çalışmaz)
309
• Plasenta insertion anomalilerine bağlı kanamalar
• Alt segment rüptürü
• Amnios sıvısı embolisi
• Ablatio ile birlikte bulunma
• Vaza previa ile birlikte bulunma
• İntrauterin gelişme geriliği
• 2-4 kat artmış konjenital anomaliler (En sık SSS ve KVS anomalileri, daha nadir GİS ve Solunum sistemi
anomalileri)
• DİK (çok nadir)
Ablatio plasenta
• Dışa kanar ama çoğu uterus içindedir.
• Uterus ağrılıdır veya ağrılı bölgeleri vardır.
• Uterus ya tam ya da yer yer serttir.
• Uterus büyüyebilir.
• Baş mobil de olabilir, angaje de olabilir.
• Kan rengi vişne çürüğü gibidir.
• ÇKS ya yoktur, ya bozuktur.
• Hafif veya ağır şok vardır.
• Silendirler ve proteinüri vardır. Oligüri olabilir.
• Tuşe bulgusu normaldir.
• Hipertansiyon % 50 vakada vardır.
• Hipofibrinojenemi ve toksemi belirtileri olabilir.
310
ÜTERUS RÜPTÜRÜ
Tanı kriterleri
-
Artmış suprapubik ağrı
Yırtılma hissi ile birlikte uterin kasılmaların aniden durması
Fetal kalp atımının durması
Vajinal kanama veya hematü'ri
Önde gelen kısmın geri çekilmesi yükselmesi
Hipovolemik şok
Karında fetusun serbest kısımlarının rahat hissedilmesi
Sıklık: 1200-1500 doğumda bir görülür. Maternal mortalite % 10-40 arasındadır. En sık karşılaşılan etyolojik
nedeni geçirilmiş sezeryan operasyonlarıdır.
Etyolojik nedenler
A-Doğum eylemi başlamadan önceki Tüptürler
- Skar ayrılması (en sık)
-
Plasenta perkreata
-
İnvanzif mol
-
Koriyokarsinoma
-
Kornu gebeliği
-
Trafik kazaları
B-Doğum eylemi esnasında görünenler
1-Obstetrik müdahaleye bağlı olanlar
- Forseps uygulamaları
-
İnternal pedalik versiyon
-
Omuz distosisi
-
Hatalı oksitosin uygulanması
-
Eksternal versiyon uygulamaları
-
Plasentanın elle çıkartılması
2- Spontan olanlar
-
Yüksek parite (20 misli sık)
-
Alın ve yüz gelişi
-
Hidrosefali
-
Dar Pelvis
-
Mentum posteriör yüz geliş
-
Yan duruş
Tipleri
1.
Komplet rüptürler: Uterus duvarının tamamının ve çoğu olguda serozasının da yırtılmasıdır. Bu durumda uterusa birleşik olan fetal membranlarda yırtılır, fetus ve fetus eklerinin tamamı veya bir kısmı
periton boşluğuna düşer. Bunu batın içine ve vagenden dışarıya yoğun bir kanama izler. Hasta hızla
şoka girer.
2.
İnkomplet rüptür: Uterin duvarın bir kısmı yırtılmıştır. Seroza sağlamdır. Fetal membranlar intaktır.
Kanama ya hiç yoktur ya da çok azdır. Bu tip rüptür genellikle "Uterus skar ayrılması" olarak da
adlandırılır; uterustaki geçirilmiş eski operasyon skarlarından gelişir. Tüm rüptürlerin % 60-70 nedeni
de budur.
Uterin rüptürlerin en sık nedeni tartışmasız geçirilmiş uterin ameliyatlardır. Klasik sezaryen, altseg-ment
transvers sezaryen, miyomektomi, histerektomi, kornu rezeksiyonu gibi
Obstetrik
müdahaleler sonucu oluşan rüptürlerde, çoğu kez infant doğmadan tanı konamaz. Bu da hasta
açısından kıymetli olan zamanın kaybedilmesi demektir.
311
Tedavi
Uterus rüptürünün tedavisi cerrahidir. Komplet rüptürlerde genellikle histerektomi veya subtotal histerektomi
yapılır.
En çok uygulanan metod budur.
Eğer kadın için doğurganlık önemli ise ve uzun vadeli riskler kabul edilebilinirse, rüptürün tamiri denenebi-linir.
Eğer alt segmentte yırtık olmuş, A.uterinalar parçalanmış ise varolan hematom ve kanama operasyonu zorlaştırır.
Bu takdirde hipogastrik arter ligasyonu yapılır.
Komplikasyonları
• Kanama - Şok
• Postoperatif İnfeksiyon
• Üretral zedelenme
• Amnios sıvısı embolisi
• DİK
• Sheehan Sendromu
• Ölüm
AMNİOS SIVISI EMBOLİSİ (ASE)
Sıklık: 47.000-63.000 doğumda bir görülür. Ancak çok tehlikeli bir durumdur. Maternal mortalite % 80
civarındadır. Hastaların çoğu DİK'e girmeden ölürler. Patogenez: Amnion sıvısı embolisi, amnion sıvısının, uterin
ve servikal venler ile uteroplasentar lokalizas-yondan maternal sirkülasyona geçerek pulmoner dolaşıma
embolize olmasıdır. ASE'nin oluşabilmesi için 3 şart vardır
1.
Amnion ile koryon arasında bir boşluk gelişmesi
2.
Uterin ve endoservikal venlerin, amnios sıvısı boşalmadan açılması
3.
Venöz dolaşıma bu sıvıyı geçirecek güçte bir basıncın oluşması
Amnios sıvısı içeriğinde, lanugo kılları, verniks caseosa, fetal cilt hücreleri, müsin ve mekonyum gibi partiküllü
materyaller vardır. Prostaglandin ve serotonin içeriği yüksektir.
Buna ilaveten, termdeki bir amnios sıvısının pıhtı oluşturma aktivitesi yüksektir. Ayrıca anne için de kuvvetli
antijenik özelliği vardır.
Şartlar oluşup da amnios sıvısı maternal dolaşıma geçerse sırası ile şu olaylar gerçekleşir.
1.
ASE'ne ilk yanıt, pulmoner vazospazma bağlı ciddi pulmoner hipoksi ve pulmoner hipertansiyondur. Bunun nedeni tam açık değildir ama pulmoner damarların partiküllü materyaller ile tıkanmaları
ve buna ilaveten prostaglandinlerin vazokonst-rüktör etkileri suçlanmaktadır. Bu ilk faz yaklaşık iki saat
sürer ve hastaların % 50'si bu fazda ölür.
2.
Bu ilk fazı geçiren hastalar, ilk fazdaki şiddetli hipok-sinin sonucunda gelişen kalp yetersizliği ile
karak-terize olan 2.faza girerler. Hastaların bir kısmı da bu fazda kaybedilir.
3.
İkinci fazı da geçenlerin % 40'ı şiddetli DİK'e girerler. DİK'in nedeni tam açıklanmamış olmak ile birlikte
ileri sürülen teoriler şöylece özetlenebilir.
• Amnios sıvısının içerdiği tromboplastin miktarı fazladır
• Amnios sıvısının akciğerde mukus ile karışması, faktör X'u uyararak intravasküler koagülasyonu başlatır.
Eğer amnios sıvısı bakteriel endotoksinler de içeriyorsa veya fetus ölü ise, bu etki daha da artar. DİK hızlı bir
şekilde ortaya çıkar. Plasenta ayrılma yerinden ve vücudun diğer taraflarından kanama başlar.
Klinik tanı
1.
Hemen hemen tüm hastalarda ilk şikayet, daha doğum masasında başlayan ani dispne hipotansiyon
ve bezen de siyanozdur. Bunu birkaç dakika sonra kardiyorespiratuar arrest takip eder. Bu aşamada
%10-20 ihtimalle konvulziyonlar da görülebilinir.. %50 hasta bu ilk aşamada ve ilk bir saat içinde ölür.
Sağ kalanlarda nörolojik defisit veya beyin ölümü in-sidansı yüksektir.
312
2.
İlk kardiyovasküler ataktan sağ çıkanlarda pulmoner ödem ve buna bağlı kalp yetersizliği gelişir.
3.
Bundan sonra eğer hasta sağ kalmayı başarırsa DİK ve bununla birlikte atoni kanaması gelişir. Ato-ni
kanamasının nedeni DİK'e bağlı olabileceği gibi, amniotik sıvının direkt miyometriumu deprese etmesine de bağlı olabilir.
Amnios sıvısı embolisini provoke eden durumlar
• Çoğu doğum esnasında olmaktadır. Artırıcı bir neden yoktur, (idiyopatiktir) (en sık)
• Birinci ve ikinci trimestirde özellikle hipertonik şalin veya prostaglandinler kullanılarak yapılan abortuslar
• Gebeye yapılan histerotomi operasyonları
• Uterin rüptür
• Ab plasenta veya daha nadir pl.previa
• Kunt abdominal travma
• 3. trimestirde amniyosentez uygulaması
• Sezaryen
• 32 yaş üzerinde doğum yapan kadın
Tanı
Tanı genellikle otopside, pulmoner damarlarda amnion sıvısı ve debrislerinin gösterilmesi ile konur. Ölüm öncesinde tanı ise, pulmoner arter kateteri takılarak, buradan alınan kan örneğinde aynı maddelerin gösterilmesi ile
konur Mekonyumlu amnios sıvısı varlığı prognozu kötüleştirir.
Tedavi
1. Entübasyon ve 02 vermek
2. Hipotansiyon için: Kristalloid sıvılar ve kardiak out-putu artırmak için dopamin vermek
3. İntravenöz digitalizasyon yapmak
4. Koagulopati ile savaş: Heparin verilmez. Eritrosit süspansiyonu, Taze kan, taze donmuş plazma verilir. Kallikrein
ve streptokinaz da düşünülmelidir.
5. Uterus atonisi ile savaşmak
İKİZ GEBELİK
Şekil
İkiz gebelikler iki çeşittir.
1. Dizigotik ikizler: Fraternal ikizler: Ayrı yumurta ikizleri
2. Monozigotik ikizler: identikal ikizler: Aynı yumurta ikizleri
Sıklık: Doğumların %1'ini oluşturur. Bunların %70'i dizigotik %30'u monozigotiktik.
313
Monozigotik ikizler için herhangi bir sıklık oranı bildirmek doğru değildir. Çünkü tesadüfi olarak ortaya çıkarlar.
Ama yine de % 0,3-0,4 en kabul gören orandır. 100 ikiz gebeliğin 30'u monozigotiktir.
Dizigotik ikizliğin sıklığı içinse HELLİN Kuralı geçerlidir.
-
ikiz gebelik :1/80 : 12,5/1000
-
Üçüz gebelik: 1/80 : 1/6400
-
Dördüz gebelik : 1/80 : 1/512.000
2
3
Etyoloji ve predispozan faktörler
Monozigotik ikizlik tesadüfidir. Nasıl oluştuğunu açıklayarak hiçbir hipotez yoktur.
Teratojenik bir olay gibi değerlendirenler çoğunluktadır. Ortalama olarak 250 doğumda bir görüldüğü ve tüm
ikizliklerin 1/3'ünü oluşturduğu bilinir. Ama son yıllarda ovulasyon indüksiyonunun monozigotik ikiz sıklığını iki
misli artırdığı görüşü yaygınlaşmıştır.
Buna karşın dizigotik ikizliğin etyolojik ve predispozan faktörleri çok iyi açıklanmıştır. Bunlar arasında heredite, anne
yaşı ve ırk özel bir yer tutar. Ama şüphesiz en sık rastlanılan neden jatrojeniktir.
Dizigotik ikizlik için predispozan faktörler
Yatrojenik: IVF, Aİİ, ovulasyon indû'ksiyonu (en sık)
Heredite: Annenin birinci derecedeki kadın akrabalarında ikiz gebelik olması, kendisinin ikiz gebelik şansını artırır. Eğer
kadın daha önce kendisi dizogit ikiz doğur-muşsa, yeniden ikiz doğurma ihtimali, normal populas-yondan 2 misli
fazladır. Bunun nedeni, herhalde indi-rekt bir genetik geçişe bağlı olarak, bu kişilerde hipofi-zer gonadotropin
düzeylerinin yüksek olmasıdır. Anne yaşı: İkiz gebelik oranı 20 yaşından itibaren giderek artmaktadır. Özellikle 35
yaş üzerinde ve obez olan annelerde dizigotik ikizlik şansı daha fazladır. Ancak bu şans 39 yaşından sonra ani olarak
düşmektedir. Bunun nedeni tam anlaşılamamış olmakla birlikte, 35 yaştan sonra azalan foliküler inhibin düzeyleri olabilir, ikiz gebelik ilginç bir şekilde, doğum sayısı arttıkça da artabilir. Genellikle ilk gebelik değil daha sonraki gebeliklerde
dizigotik ikizlik oluşur. Irk: Dizigotik ikizlik zencilerde beyazlara göre daha çok görülür. Örneğin Nijerya'da zenciler
arasında ikizlik 1/25'dir. Buna karşın sarı ırkta ikizlik en düşüktür ve 1/155'dir. Beyaz ırk bunların arasında kalır. İlaçlar:
Özellikle infertilite tedavisinde, ovulasyon indük-siyonu amacı ile kullanılan Klomifen ikizliği %8, FSH ve LH uygulanan
%25 kadar artırır. Uzun süre KOK kullananlarda, KOK'lar kesildikten sonraki ilk 3 ay içerisinde dizogitik ikizlik ihtimali
artmaktadır. Bu muhtemelen bir "rebound fenomeni" ile ilişkilendirilir. Opiat kullananlarda dizigotik ikizlik olasılığı
artmıştır. İVF: Aİİ, gibi yardımcı üreme tekniklerinde, genelde, birden fazla zigot kullanıldığı için ikizlik zaten
beklenen birşeydir. Yani yatrojenik.
1.
Dikoryonik-diamniotik ikizlik: Bölünme 0-3. gün arasında oluşmuştur. Görülme sıklığı %33' dür. İki
ayrı plasenta vardır. Dizogit ikizlik ile karışabilir. Cinsiyetler her zaman aynıdır
2.
Monokoryonik - diamniotik ikizlik: Bölünme 3-8. gün arasında oluşmuştur. Görülme sıklığı en fazla
olan budur, %50'den fazladır. Tek plasenta vardır
3.
Monokoryonik -monoamniotik: Bölünme 8-14 günler arasında olmuştur. Görülme sıklığı %10'dur.
Tek plasenta vardır
4.
Yapışık ikizler: Bölünme 14-17.günler arasında olmuştur. Monokaryonik - Monoamniotiktirler ama ikizler
yapışıktır. Klasik olarak embriyonik disk oluştuktan sonra, bölünme gerçekleşmişse bileşik ikizlikten
bahsedilir.
Yapışıklık şekilleri
-
Toracophagus : en sık : göğüsleri ile birleşmiş
-
Xyphopagus: ksitoid kemikler ile birleşmiş
-
Pygopagus: arkadan kalçaları ile birleşmiş
-
Craniopagus: başları ile birleşmiş
-
İsciopagus: kaudal olarak birleşmiş
Yapışık ikizlerde, eğer ikizlerin kullandıkları organlar hayati organlar değilse cerrahi müdahale ile birbirlerinden ayrılırlar
314
Monokaryonik ikizlerde, fetal komplikasyon oranı, dikar-yonik olanlar göre oldukça fazladır. Bunun nedeni, ikizden ikize transfüzyona neden olacak olan damar anas-tomozlarının oluşmasıdır.
Çünkü bu damar anastomozları, bir fetusun lehine diğer fetusun aleyhine çalışacaktır. Bu damar anastomozları
sıklık sırasına göre şöyle oluşur.
-
A-A (arterioarterial): % 30.Sadece yüzeyel damarlarda olur
-
(A-A)+(A-V): % 28
-
A-V (arteriovenöz) % 11
-
V.V. (venö-venöz)
-
3. tipte dolaşım: Derin damarlar arasında görülen bir Arterio-venöz anastomozdur. Kotiledon yapısını besleyen
arterin kanı diğer ikiz eşinin veni tarafından drene edilir. Akım her zaman tek yönlü çalışır. Ve yüzeyel
anastomozlardan daha tehlikelidir. Eğer arada, yüzeysel olarak çalışan, bir A-A veya A-V anastomoz yoksa,
volüm eşitliği sağlanamaz. Ve gerçek anlamda ikizden ikize transfüzyon sendromu gelişir (Twin-Twin Transfüzyon sendromu).
Yüzeysel çalışan A-A veya A-V anastomozlarda, akım iki yönlü olabilir. Bu da ikizler arasında, kan volümü ve basıncı açısından denge sağlayabilir.
Tekil gebeliklere göre, ikizlerde, hem fetal mortalite, hem konjenital anomali insidansı belirgin bir şekilde artmıştır.
Bir örnek vermek gerekirse, prenatal mortlite, ikizlerde, tekizlere göre 10 misli artmıştır denilebilinir.
İkiz gebelikler hem maternal hem fetal komplikasyonla-ra neden olurlar.
İkizlerde maternal komplikasyonlar
1- İkiz gebeliklerde fizyolojik maternal değişiklikler daha abartılı olarak ortaya çıkar.
Fizyolojik gebelik anemisi daha ağırdır.
-
Kardiak debi, nabız hızı daha çok artmıştır.
-
Tidal volüm daha çok artmıştır.
-
Glomerül filtrasyon daha çok artmıştır.
-
Maternal kilo alımı daha artmıştır. Ortalama 18,5-20 kg civarındadır.
-
Abdominal büyümeye bağlı gerilme, dispne, erken yorulma, V. cava sendromu vb. gibi durumlar artmıştır.
2- Hyperemezis Gravidarum: p HCG arttığı için artmıştır.
3- Preterm Doğum: Erken doğum ihtimali % 50'lere çıkmıştır. Bir diğer deyişle, normale göre 7-10 misli artmıştır.
Zaten ikiz gebeliklerde miad 37.hafta olarak kabul edilir. Kritik zaman 26-32. haftalar arasıdır. Çünkü ikizler de
akciğer matürasyonu, tekil gebeliklere göre 3-4 hafta önce tamamlanır. 31. haftayı geçmiş ikizlerin yaşama
şansı yüksektir.
İkizlerde, erken doğuma nedeni iki faktöre bağlıdır
a) Artmış fetal kortizon miktarı: Bu hem akciğer ma-türasyonunu hızlandırır, hem erken doğuma neden olur
b) Kritik boy/gerilim sınırına daha erken ulaşılır 2500 gr altında doğan ikizler, her zaman, tekillere göre daha
fazla yaşam şansına sahiptir. İkizlerde, kritik ağırlık 1.800 gr.dır.
4- Hipertansiyon: Uterusu aşırı geren, plasentayı aşırı büyüten her durum, hipertansiyon ve PIH'e
neden olabilir.
Gerçekten de ikiz gebelerde hem hipertansiyon ortaya çıkması tekil gebeliklere göre 2-5 misli artmıştır, hem
de 20.haftadan önce PIH ortaya çıkabilmektedir.
5- Ablatio Plasenta: 3 misli artmıştır. Ablatio plasenta, hem artmış hipertansiyona bağlı gelişebilir, hem de
dikoryonik ikizlerin doğumunda, birinci bebek çıktıktan sonra, intrauterin ani basınç düşmesine sekonder
olarak ortaya çıkabilir.
6- Anemi: Tekil gebeliklere göre 2-3 misli artmıştır. Hem Fe eksikliği hem folik asid eksikliğine bağlı gelişebilir.
Bu nedenle folik asit günde 1 mg, Fe günde 60 mg alınmalıdır
7- Polihidromnios: Tüm polihidromniosların % 10'u ikiz gebeliklerde ortaya çıkar. İkiz gebeliklerin ise % 25'inde görülür. İkiz gebeliklerde polihidramni-os ortaya çıkması, artmış konjenital malformasyon sıklığının
artığını göstermez. Ama PIH'e, EMR'ye ve prematür doğuma neden olabilir. Bu nedenle, zaman zaman
amniosentez ile boşaltılması ve in-dometazin ile fetal idrar yapımının azaltılması de-nenebilinir.
315
İkizden ikize transfüzyon gerçekleşmişse, bir ikizde polihidramnios, diğerinde oligohidramnios gelişir. Bu tehlikeli
bir durumdur
8- Üriner sistem enfeksiyonları: Alt üriner sistem infeksiyonları normale göre 1,4 misli artar ama piyelonefrit gelişmesi ihtimali artmaz
9- Post partum atoni kanaması: Tüm ikiz doğumların % 10'unda Atoni gelişir. Nedeni uterusun aşırı
gerilmesidir.
10- Plasenta previa: Bu özellikle dikoryonik ikizlikler-de daha sık görülür. Artmış plasental yüzey ile ilgilidir
11- Sezaryen oranında artış: İkiz gebeliklerde % 50 ihtimalle gebelikler sezaryen ile sonlanır.
Bunun klasik olarak 2 nedeni vardır.
1- Malprezantasyon ihtimalinin artmış olması
2- Prematür doğumların, doğum travmasına maruz kalmalarını engellemek
Ama ayrıca ablatio veya pl.previa varlığı da sezeryan nedenleri arasındadır
İkizlerde fetal komplikasyonlar
(On bebek kpmplikasyonu)
1. Abortus-prematü'rite
2. Konjenital anomali
3. Diskordans gelişmesi
4. Kaybolan ikiz sendromu
5. Monoamniotik ikiz gebelik
6. Ölü fetus sendromu
7. Kilitlenen ikizler
8. Bileşik (Hetero) gebelik
9. Bir mol bir normal gebelik
10. İkinci doğumun gecikmesi
Nadir Görülen Komplikasyonlar
• Fetus in fetus: Doğan fetusun üst abdomeninde, periton arkasında, vertebral axial iskeleti iyi gelişmiş,
ikinci parazitik bir fetus vardır. Bu teratomlar ile karışır. Ancak vertebranın normal gelişimi ile ondan ayrılır
• Fetus papyraceus: Dikoryonik ikiz gebeliklerde, bir fetus Ölürse yaşayan fetus baskısı ile uterus duvarına doğru
itilir. Ve fetus papyraceus ortaya çıkar. Eğer plasenta monokoryonik ise bu defa ölü fetus sendromu
gelişebilir.
• Akardiak ikizlik: Twin Reversed Arterial Perfüzyon Seguence (TRAP Seguence): Burada, baş, gövde veya kalbin
yokluğu ile birlikte, doğan ikizde, yumuşak doku kitlesinde bir artış vardır. Bir diğer deyişle, aslında bir yapışık
ikizlik söz konusudur ama, ikizlerden bir tanesi erken başlayan ikizden ikize transfüzyonu sonucu, organlarının
morfolojik gelişimini kaybeder. Akardiak Monster ortaya çıkar.
On bebek komplikasyonları
1. Prematürite: Yaşama sınırı 31-32.hafta ve üzeridir. 1850 gramı aşanlar genelde yaşarlar.
2. Konjenital Anomaliler: Tekil gebeliklere göre 2 misli artmış olarak bulunur. Bu daha fazla monokoryonik ikizleri
ilgilendiren bir durumdur. Bir Anomalinin aynı anda diğer ikizinde de bulunma ihtimali % 5-50 arasındadır
İkiz gebeliklerde en sık görülen anomaliler, anensefali, hidrosefali, konjenital kalp hastalıklarıdır. Nadiren
yapışık ikizliklerde görülebilinir. Akardiyak ikizlikte konjental anomali sayılır
USG'de şu 3 durumun varlığı fetal anomalileri hatırlatmalıdır.
a) Tek arterli umbilikal kord
b) İnsertio velementoza
c) Vasa previa
3- Diskordans Gelişimi (IUGR)
Diskordans demek, iki fetusun ağırlıklara arasında % 20-25'den fazla fark bulunması demektir. Bunun bir diğer
açıklaması ise fetuslardan birisinde IUGR oluşmasıdır.
316
Diskordans nedenleri arasında, en sık neden, tartışmasız, ikizden ikize transfüzyon sendromunun varlığıdır.
Buna bağlı olarak, ikizlerden birisi alıcı, diğeri ise verici olacaktır. İkinci neden plasental yüzeyin farklı büyüklüğüdür
Verici olan, küçük (IUGR), soluk ve anemiktir. Oligohid-ramniosu vardır. Aneminin derecesine göre in utero ölebilir
de, doğabilir de. Eğer doğarsa, kalp yetmezliğine adaydır
Alıcı olan, iri, polisitemiktir ve polihidramniosu vardır. Ancak bu bebek de doğunca, polisitemiye bağlı kalp yetersizliğine adaydır. Üstelik, polisitemi nedeni ile, bu fe-tusu bekleyen ikinci bir tehlike daha vardır. O da hiperbilüribinemidir. Diskordans araştırılırken şunlara bakılır
1. USG ile yapılan ağırlık tahminlerinin % 20-25 den fazla olması
2. BPD arasında, 28 haftadan sonra 5-7 mm'den fazla fark olması
3. 28.haftadan sonra abdominal çevre ölçümleri arasında 20 mm'den fazla fark olması
4. Doğumda veya kordosentezde Hb düzeyleri arasında 5 mg/dl'den fazla fark olması
5. İnsertio velementoza varlığı
6. Doppler ile S/D oranlarında fark olması
Polihidramnios gelişen bebekte, yani alıcı olan bebekte, atrial natiüretik peptid seviyesinin yüksek olması
polihid-ramniosa neden olarak gösterilir.
Verici bebekte hidrops gelişmişse, USG ile yapılan BPD ve AÇ ölçümleri yanıltıcı olabilir.
4- Kaybolan ikiz sendromu (VVanishing Twin Send-romu): Erken gebelik döneminde, USG'de ikiz gebeliğin
görülmesi, ama doğumda tek bir bebeğin doğmasına verilen addır. Yaklaşık % 50 sıklıkla görüldüğü söylenmektedir. Gebelik kaybına genellikle bir kanama dönemi eşlik edebilir. Belki de bu kanama ile bir fetus düşer. Ama çoğu zaman, yaşamını yitiren fetus, düşmez ve giderek gelişen fetus ile uterus duvarı arasına sıkışır. Doğumda kaybolan ikize ait plasenta ve gebelik kesesi, doğan bebeğin zarları üzerinde beyaz bir plak olarak görülebilinir.
Kaybolan ikiz sendromunun anne ve yaşayan fetusa hiçbir zararı yoktur. Bundan esinlenerek, IVF'de 4
zigot verilmekte, eğer dördüz gebelik olmuşsa 8-9. haftalarda iki fetus termine edilmektedir. Yani kaybolan ikiz
sendromu iyatrojenik olarak yapılmaktadır.
5- Monoamniotik ikiz gebelik: Tüm monozigotik ikizlerin % 10'unda görülen bu nadir durum fetüslerin ilk 32
hafta içerisinde, fazla hareketli olmaları sonucu, birbirlerinin kordonlarına dolanıp boğulmalarına neden olur.
Veya fazla hareketli olmaları, kordon düğümlenmesini sağlar. Bu şekilde ya bir ya iki fetus kaybedilir.
Önlemek için ise herhangi bir şey yapılamaz
32. haftadan sonra hareket alanları daraldığı için, bu risk azalır
6- Ölü fetus sendromu: İkiz gebeliklerin % 2-7'sinde, gebeliğin ikinci yarısında, fetuslardan birisi ölür. Bu durumda eğer dikoryonik bir ikizlik varsa, çoğu zaman, yaşayan fetus bundan çok etkilenmez.
Ancak eğer monokoryonik bir gebelik söz konusu ise, yani ikizden ikize transfüzyon sendromu varsa, hem yaşayan ikiz hem anne hayatı tehlikededir. Çünkü ölü fetusun başta doku tromboplastini olmak kaydı ile yıkım
ürünleri bu damar anastomozu vasıtası ile, canlı olana aktarılır. Bu durumda, eğer müdahale edilmezse diğer
fetus %25 olasılıkla ölür. %50 olasılıkla ise oluşan akut DİK nedeni ile multipl organ zararına uğrar. Özellikle iki
organ, beyin ve böbrek en büyük zararı görür. Renal Kortikal kistler ve beyinde multiple kistler oluşur (Multikistik Ensefalomalasi).
Yaşayan fetus, sağ kalabileceği haftada hemen doğur-tulmalıdır. Ancak yine de bu fetusta yıkım sekelleri yaşam
boyu sürecektir.
Ölü fetus sendromunda, annenin hayatı da tehlikededir. Çünkü ölü fetusun yıkım ürünleri anneye de aktarılacaktır. Ve
annede DİK gelişimine bağlı ölüm olabilecektir. Bu durumda anne sık sık hipofibrinojenemi yönünden ta-ranmalıdır.
Eğer maternal fibrinojen seviyesi 150 mg/dL düzeyi altına inerse, yaşayan fetus düşünülmeden, anne hayatını
kurtarmak için doğum yaptırtılmalıdır.
7- Kilitlenen ikizler: Birinci fetus makat, ikinci fetus ver-teks ile gelirse, bazen fetuslar çenelerinden kilitlenir. Bu
angaje olan kısmı genişlettiği için normal doğum olamaz. Sezaryen gerekir. 10.000 de bir sıklıkla görülür.
Makat tuşe ediliyor, serviksin açıklığı tam ama doğum ilerlemiyorsa şüphe edilmelidir. Sadece monokoryonik
monoamniotik ikizlerde görülür.
8- Bileşik (hetero) gebelik: Bir intrauterin gebelikle, bir dış gebeliğin birlikte görülmesidir. 30.000 de bir sıklıkla
görülür. Ektopik gebelik gibi tedavi edilmelidir
9- Mole hidatiforrne ve fetus: Komplet veya parsiyel mol şeklinde meydana gelebilir. Komplet mol özellikle
dizogitik ikizlerde görülür. Fetusların birisi normal iken, diğerinde komplet mol oluşur. Monozigotik ikizlikte
317
parsiyel mol daha sık görülür.
10- İkinci fetusun doğumunun gecikmesi: Birinci fetus doğduktan sonra, 2. fetusun doğumu gecikebilir.
21-143 günlük gecikmeler bildirilmiştir. 2. fetusun doğumunun beklenmesi için şart, ikinci bir plasenta ve
amnios kesesinin olması ve ikinci kesenin intakt olmasıdır.
İkiz gebelerde gebelik takibi
1- Genellikle 24-34 haftalar arası yatak istirahatı' tavsiye edilir. Bu utero-plasentar perfüzyonu artırır. Ve doğum
zamanını bir miktar geciktirir. Bebeklerin ağırlığını bir miktar artırır (Ancak bunu kabul etmeyenler de vardır)
2- Profilaktik tokoliz uygulanması: Genel olarak ya 16.gebelik haftasında, ya da Braxton - Hicks kasılmaları
başlayınca tokolize başlanılır. 36.haftaya kadar da uygulanır.
(Ancak bunun da bir faydası olmadığını iddia edenler de vardır). Çoğul gebeliklerde Ş-mimetiklerin kullanılması, akciğer ödemi oluşmasını artırabilir. Dikkat edilmelidir
3- Profilaktik serklaj: Bazı kliniklerde uygulanılır. Ama faydası tartışmalı olduğu gibi, bazılarına göre de uygulama doğumu başlatabilir.
4- 28-34 haftalar arası betametazon verilmesi
5- Profilaktik progesteron uygulamaları: 16-21 haftalardan başlayarak 250 mg hidroksiprogesteron kaproatenin intramüsküler, haftalık uygulanması, doğumu geciktirdiği görüşünde olanlar vardır
6- Fe ve folik asid takviyesi
7- USG ile sık kontrol ve diskordans aranması
8- Biofizik profil ve doppler incelemeleri son za-manlarda önem kazanmıştır. Çünkü her iki fetusa ayrı ayrı
yapılabilinir. Doppler de S/D oranı 3 ya da daha fazla olması, lUGR'u düşündürtmelidir. Bu araştırmalara 2628. haftadan sonra başlanılır.
9- 33 yaşın üzerindeki her kadında, Konjenital Anomali riskini araştırmak için amniyosentez yapılmalıdır. Bu
her iki amnios kesesinden ayrı ayrı olmalıdır.
10- 37.gebelik haftası geçmiş ve doğum henüz olmamış ise, bu postmatürasyon olarak algılanmalı ve ona
göre davranılmalıdır.
İkiz doğumlarda prezentasyon
• Birinci Verteks + İkinci Verteks: % 45: en sık
• Birinci verteks + İkinci makat: % 40
• Birinci verteks harici + ikinci verteks
• Birinci verteks harici + ikinci verteks harici: en nadir
Doğum
• Her iki fetus verteks ile geliyorsa, normal vajinal doğum ağırlık kazanır. Çünkü çoğu kez ilk önce büyük olan
fetus doğar. Bu nedenle ilk bebek, serviks vedoğum kanalındaki yumuşak kısımları dilate ederek, ikincinin
doğmasını kolaylaştırır. Ama yine de mutlaka epizyotomi açılmalı, bu suretle hem doğumu hızlandırmak, hem
fetal travmaları engellemelidir. Burada klasik soru, "Birinci fetus çıktıktan sonra, ikincisinin ne kadar
beklenmelidir" de düğümlenir. Bunun klasik cevabı 5-15 dk'dır. Ama artık fetal monitari-zasyon olanağı
vardır. Bu nedenle çok acele etmeyede gerek yoktur. Birinci bebek doğar doğmaz, kordon klemplenmelidir.
Çünkü monokoryonik bir gebelik söz konusu olabilir. Bu durumda ikinci bebek kankaybeder.
• Birinci doğduktan sonra, ani olarak düşen, intraute-rin basınç ablatio'ya neden olabilir. Sezaryen hazırlığı
yapılmış olmalıdır.
• Birinci bebek verteks ikinci transvers geliyorsa, birinci fetus doğurtulduktan sonra, tam açılmış serviks-ten
girilerek, ikinci bebeğe internal pedalik versiyon uygulanır. Fakat bazı merkezlerde, bu durumda daha
baştan sezaryan yapılır.
• Eğer birinci fetus makatla geliyorsa, doğumda birçok komplikasyonlar olabilir. Travay esnasında bebek
ölümünün 16 kez fazla olduğu, intrapartum as-fiksinin 3-8 kez fazla olduğu, kordon sarkmasının 5-20
kez fazla olduğu, arkadan gelen başın takılmasının %8 civarında olduğu ve spinal kord yaralanmalarının %21
arttığı gösterilmiştir. Üstelik birinci makat ikinci verteks geliyorsa, kilitlenme olabilir. Bütün bu
nedenlerden ötürüsü sezaryen tercih edilmelidir.
• Geri kalan geliş şekilleri baştan sezaryen yapılmalıdır
• Prematür bebeklerin doğum travmalarına dayanmaları zordur. Ve asfiksi ile beyin kanamasına uğramaları
318
ihtimalleri artmıştır. Malprezentasyon olmasa bile, bu nedenle, sezaryen tercih edilmelidir.
• Postpartum atoniye karşı uyanık olmak ve gerekli tedbirleri almış olmak gereklidir
• Doğumun 4.devre dediğimiz, 1 saatlik dönemi, ikizlerde 3 saat olarak kabul edilmelidir.
• Postpartum depresyon ikizlerde daha çoktur.
İkizlerle ilgili ilginç notlar
• Üçüncü tipte ikizlik: Çok nadir olarak, tek bir ovu-mun, iki ayrı sperm ile döllenmesi ya da polar cismin döllenmesi
ile ortaya çıkan ikizliğe verilen isimdir
• Süperfekondasyon: Birkaç saat ara ile atılan iki ovumun farklı iki kişinin spermi ile döllenmesine verilen isimdir. Ve
mesela bir cinli ve bir zenci çocuk aynı batında doğabilir.
• Süperfestasyon: İnsanlarda olmaz. Hamile bir dişinin, hamileliği sürerken yeni bir ovulasyon ve yeni bir döllenmenin
olmasıdır
• Çoğul gebeliklerde bebek sayısı arttıkça, kız bebek olasılığı da artar. Örneğin eğer gebelik tekse erkek fetus
ihtimali %51,6'dır. İkiz gebeliklerde %50,8'dir. Üçüz gebeliklerde %49,5'dur. Dördüz gebeliklerde %46,5 dur.
Bunun nedeni belli değildir ama muhtemelen yeni doğan devresinde, kız çocuklarının dış ortama adaptasyonu daha
fazladır. Ya da dişi zigotların çoğul gebeliğe meyli daha fazladır
• Heterokaryotip - Monozigotizm: Monozigotik ikizlerden birisinin normal, birisinin Dovvn sendrom-lu doğması
demektir
• İkiz gebeliklerde MSAFP değerleri normal değerlerin 2,5 misli artmıştır. Eğer 4-5 misli artmış ise fetal kayıp ve
komplikasyonlar da artar.
Üçüz gebelikler:
2
• Sıklığı Hellin formülüne uygunluk gösterir ve 1/80 sine eşitir.
• 1990'lı yıllardan sonra, yardımcı üreme yöntemlerinin kullanılışı hem üçüzlüğü hem de daha fazla sayıda
fetuslu gebeliği artırmıştır.
• Ortalama gebelik süreleri 32-34 hafta kadardır.
• Ortalama yenidoğan ağırlığı 1800-1900 gr'dır.
• İlk iki trimestirde fetal büyüme normal iken, 27. haftadan itibaren yavaşlamaya başlar. İkizlerde bu
yavaşlama 30. haftadan sonra gerçekleşir.
• Üçüzlerde diskordans daha yaygındır ve %30 civarındadır.
• Perinatal mortalite oranı ikizlere eşittir.
• Maternal ve perinatal komplikasyonları ikizlere eşittir.
• Genelde hepsi sezaryan ile doğurtulur. Dördüz gebelikler:
• Çoğu IVF ile oluşan gebeliklerde ortaya çıkar.
• Ortalama doğum haftası 30-31'dir.
• Ortalama yenidoğan ağırlığı 1200-1500 gr'dır.
• Beşizlerin başarılı doğum ile yaşadığını bildiren çalışmalara rağmen yaşatılabilen altız yoktur.
DİYABET VE GEBELİK
Normal gebelikte karbonhidrat metabolizması değişiklikleri
1. AKŞ'de düşme (en çok 20. gebelik haftasında)
2. Oral glukoz yükleme testinde, glükoz değerlerinin yükselişinin uzun sürmesi
3. Maternal pankreasın (3 hücrelerinde hipertrofi. Buna bağlı olarak ileri gebelik dönemlerinde, normale göre
2-3 misli insülin artışı
4. İnsülin rezistansı (östrojen, progesteron - HPL -kortizol). Kanda glükoz artar. Hücre içine girişi zorlaşır.
Ama plasentadan kolaylaştırılmış diffüz-yonla fetusa geçer. İnsülin plasentayı geçemez.
Diyabet
Sekonder diyabet: Kronik pankreatit, feokromasito-ma gibi hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkar.
Primer diyabet: Genel populasyonda, reprodüktif çağdaki kadınlarda %1 oranında görülür, %14'ü Tip I
319
diabettir.
Tip I Diyabet (IDDM): 40 yaşın altında, obez olmayanlarda görülür. İnsülin yetersizliği veya cevapsız-lığı söz
konusudur. İmmun sistem hastalığıdır. Genetiktir.
Spesifik histokompatibilite ve (5 hücre adalarına karşı antikorları vardır. Ş hücre antikorları, |3 hücrelerinde
yıkıma neden olurlar. Ketoasidoza eğilim fazladır.
Tip II Diyabet (NIDDM): Familyaldir ama immunite ile ilişkisi yoktur. Periferik insülin rezistansı vardır.
Plazma insülin seviyesi normal veya yüksek olabilir. 40 yaşın üstünde ve obezlerde daha sık görülür. Keto-asidoz
gelişmesi nadirdir.
Gestasyonel diyabet: Bazı gebeliklerde, 20. haftadan sonra insülin yapımında yetersizlik oluşur. Hiperglisemi
ortaya çıkar. Doğumdan sonra ise düzelir. Bunların %20'si ilerde diyabet hastası olurlar
Gestasyonel diyabetin nedeni doğuştan gelen ve pankreasta var olan potansiyel bir insülin yetersizliğidir.
Gebelik özellikle 20. haftadan sonra periferik insülin direnci oluşturarak bu yetersizliği ortaya çıkarır. Gebelikte
diet veya insülin tedavisiyle düzeltilir. Tedavide ana prensip AKŞ'nin 140 altında tutulmasıdır. HgAlc yüksekse
bu gestasyonel diyabet değildir.
Bunları açığa çıkarmak için;
1) Tarama testi: 24. haftalarda 50 gr oral glukoz yüklenir. 1 saat sonra plazma glukozu 140'tan yüksek ise,
gestasyonel diyabet şüphesi vardır. Bu durumda,
2) OGGT (oral glükoz tolerans testi) yapılır. Açlık 105, Lsaat 190, 2. saat 165, 3. saat 145 olmalıdır. Eğer
bunlardan en az iki değer bozuksa G.D. tanısı konulur.
G.D.'de, fötal anomali riski artmaz. Ama A2'de (insülin ile tedavi edilen GD) inutero ex riski artar. Gebeliğin
diyabete etkisi: GD açığa çıkar, latent dia-bet açık diyabete dönüşür, açık diyabet varsa ağırlaşır, damar
lezyonları ağırlaşır, ketoasidoz oluşma ihtimali artar.
Diabet gebelikte maternal problemler
• Hipoglisemi: Gebeliğin ilk yarısında, hyperemezis gravidarum varsa görülür. Çünkü hasta insülinini sabit
almaya devam eder, buna karşılık annenin kalori alımı azalmıştır.
• Hiperglisemi: Gebeliğin 2. yarısında, insüline rezistans artması sonucu oluşur. 20.-30. hafta bu rezistansın
en çok arttığı haftadır. Gebeliğin sonlarına doğru eğer bu rezistansta düşme olursa plasenta yetersizliği
düşünülür.
• İdrar yolu enfeksiyonları ve diğer infeksiyonlar artar. Asemptomatik bakteriüri görüldüğü taktirde bile,
piyelonefrit gelişebilir.
• Hipertansiyon: Hem diyabetik damar lezyonları, hem de bu damarların endotellerinin Pİ2 (prostosı-lin)
üretememeleri hipertansiyona neden olur. 3-4 misli fazla preeklampsi ve eklampsi gözlenir.
• Hidramnios (% 10-20): Maternal hiperglisemi, fe-tal hiperglisemiye yol açar. Fetal hiperglisemili bebekten,
hem poliüri hem de glikozun ile glikoz çok miktarda amnios sıvısına geçer. Bu geçiş esnasında su çeker ve
polihidromnios oluşur.
• Retinopati: Eğer kadında retinopati varsa %15'in-de alevlenme ve ilerleme görülür. Hatta en korkulanı olan
proliferatif retinopati gelişebilir ve körlüğe neden olabilir. Eskiden bu aşamada gebelik sonlandırılırdı.
Şimdi, lazer ile tedavi edilebilir. Geriye dönmiyen tek damar lezyondur.
320
White sınıflaması
Perinatal prognozu değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.
Class D ve
üzerine gebelik izni verilmez.
Başlama Yaşı
Class A (latent)
Süresi
Herhangi bir yaş (miad
Tedavisi
Herhangi bir süre
Diyet
% 100
geçirilmemeli)
Class B
20 yaştan sonra
10 yıldan az
İnsülin
%67
Class C
10-19 yaşları arası
10-19 yıl
İnsülin
%48
10 yaştan önce
20 yıldan fazla
(kronik hipertansiyon +"backraund" retinopati
İnsülin
%32
Class E
Class D + Pelvis ve uterinalarda kalsifikasyon
İnsülin
% 13
Class F
Herhangi bir yaş,
İnsülin
% 13
İnsülin
%3
Class D
Herhangi bir süre
Nefropatia Diyabetica= Kimmelstiel VVİlson sendromu
Class H
Koroner arter hastalığı
Class R
Hızlı gelişen retinopati
Class T
Renal transplantasyon
Gebelikte fetal problemler
• Abort: Birinci trimesterde hiperglisemi olması veya ciddi damar lezyonlarının varlığı, düşüğe neden olabilir.
Vasküler lezyonlar desidua ve spiral arterleri de tutabilir. Mol ve bruce mol, bunlarda daha sık görülür.
• Konjenital Malformasyonlar: Diyabet, kromozom bozukluğuna bağlı anomali yaptırmaz. Ancak, konjenital
malformasyonlar artmıştır. Özellikle 3.-6. gebelik haftasındaki hiperglisemi oluşmuşsa mal-formasyon riski
artar.
• Sadece diyabete özgü anomali "sakral agene-zis"tir. Ancak en sık görülen anomali kalp anomalileridir
(kalp transpozisyonu - VSD - aort koark-tasyonu - kardiomegali).
• Ayrıca iskelet ve SSS anomalileri (NTD, anensefali, mikrosefalı). Renal anomaliler (hidronefroz, age-
nezi). GIS anomalileri (duodenal atrezi, anal atre-zi) ve tek umblikal arter anomalileri de diabette
görülebilir. Konjenital malformasyon sıklığı 3 misli artmıştır.
• Respiratuar distress sendromu (RDS): 5-6 kat artmıştır. Bunun nedeni fetal hiperinsülinizm, fetal
kortizolden surfaktan yapımını azaltmasıdır. Ayrıca, pnömosit ll'lerin, surfaktan yapımı da bozulmuştur. L/S
oranı diyabette güvenilir değildir. Fosfotidilgli-serolün amniotik sıvıda ölçümü daha güvenilirdir. L/S oranı
2.5'u geçmediği sürece akciğer matüras-yonu hakkında olumlu karar vermemek gerekir. Fosfotidilgliserol
35. haftadan sonra amnibs sıvısına geçer. Daha önce ammios sıvısında bulunmaz.
• Neonatal Hipoglisemi: Doğumu takip eden ilk saatlerde görülür. Çünkü, kordon bağlandıktan sonra, artık
bebeğe anneden glükoz geçemez. Ama fe-tus bir süre daha insülini fazla üretmeye devam eder.
Fetusta glukoz seviyesi 40 mg/dL'nin üzerinde tutulmalıdır. Aksi taktirde, beyinde kalıcı yıkım yapabilir.
• Makrozomi: 4000-4500 gr üstü bebekleri kapsar. Nedeni, fetustaki hiperinsülinizm ve anneden fazla
miktarda geçen glukozun glikojen ve yağ olarak depolanmasıdır. Distosi nedenidir. Özellikle omuz çapları
daha büyük olduğundan, omuz takılması sıktır. Bu durumda bu çocuklar VVood manevrası ile doğurtulur.
• Hipokalsemi: İrritabilite ve tetani ile kendini belli eder.
• Hiperbilirübinemi: Nedeni, bu fetuslarda, inutero daha yüksek hemaokrit bulunmasıdır 02 azlığında Htc
değeri yükselir. Daha çok eritrosit yapılır ve po-lisitemi oluşur.
• Perinatal veya ani in-utero ölüm: Annede ke-toasidoz oluşmuşsa fetusların %50'si ölür. Ayrıca şiddetli
maternal hiperglisemide de fetus ölebilir. Bunun nedeni, glukozun Hb'ne ani ve çok miktarda bağlanması
ile ortaya çıkan akut Oj yetersizliğidir. Eğer maternal hiperglisemi varsa tüm "fetal sağlık testleri"
değerlerini yitirir.
321
Tedavi ve yaklaşım
3 faktörün ciddi uygulanışına bağlıdır.
a) Glükoz kontrolü
b) İzleme
c) Erken doğum
Yardımcı tetkikler
1.-2. trimesterde USG taramaları, konjenital malfor-masyonları saptamaya yardımcı olabilir. 16-18. haftada a feto-protein tayinleri (nöral tüp defektlerini tanımaya yarar)
Hg A\ç, incelemeden önceki 4-6 haftada, annenin hi-perglisemiye girip girmediğini söyler. Gebelikte normalde
%1 oranında alçalır ve en düşük noktaya 24. haftada gelir. Artması, kötü prognozu gösterir. Özellikle 9-12.
haftalar arasında yapılmalıdır. Eğer yüksek çıkarsa gebelik sonlandırılmalıdır.
Amniotik sıvı glukozu, maternal kan glükoz seviyesinin 7 gün önceki durumunu yansıtır. Normalde son aylarda
bu değer, 20 mg/dl'dir. Bunu aşmış bir değer, fetusun depresif olduğunu ve kötü bir APGAR ile doğacağını
söyler.
Fetal monitarizasyon: Genellikle 32. haftada, ya haftada iki kez NST ya da haftada bir kez OCT (oksi-tosin
yükleme test) yapılmalıdır. Bunlarda amaç, "geç deselerasyonları" erken saptamaktır. Doğum 40. haftaya
nadiren bırakılır. 38. Hafta idealdir. Ancak takip neticesinde daha önce de doğum yapılabilir. Fetal makrozomi
saptanmışsa ve çocuk 5000 gr'ın üzerinde sezaryen uygulanır. Bunun haricinde fetal distres geliştiği her durumda
sezaryendan kaçınılmamalıdır.
Postpartum Aile Planlaması
Glükoz kontrolü
Esası, kadının hergün aynı saatte aynı kaloriyi tüket-mesidir.
Eğer anne diyette ise, diyete sadece günde 300 kalori eklenir.
Eğer diyette değilse, ideal kilo başına 35 kalori kullanarak, 1-3 gr protein ve 250 gr karbonhidrat almalıdır.
Eğer insülin kullanıyorsa, 20-30. haftalarda ihtiyacın arttığı göz önünde tutulmalıdır.
Oral antidiyabetikler kullanılamaz. Çünkü bunlar, plasentayı geçer ve fetusta hem ciddi hipoglisemi yapar, hem
de fetal anomali riskini artırır.
Doğumdan hemen sonra, östrojen - progesteron ve HPL, maternal kandan hızla kaybolduğu için, insülin
rezistansı düzelir. İnsülin dozu yeniden ayarlanmalıdır.
• Eğer sezaryen olmuşsa tüp ligasyonu düşünülebilir.
• RIA, en çok kullanılandır. Ancak infeksiyon riskini arttırdığı şeklinde eleştiriler de vardır. Ama bunu doğrulayan
çalışma bulguları yoktur.
• OK kullanılacaksa, düşük dozlu progesteron içerenler kullanılır. (Minipill)
• Bariyer yöntemleri veya mekanik yöntemler uygulanabilir.
322
KAN UYUŞMAZLIĞI
Sıklık: ABO uyuşmazlığı %20-25 çiftte vardır. Ancak %3'ünde hemolitik hastalıklar gelişir. Rh uyuşmazlığı
%13 çiftte vardır. Ancak %1'inde hastalık gelişir.
Fizyopatoloji
Rhesus kan grup sistemi 3 çift faktörden oluşmaktadır. Cc Ee Dd. Bunlar, eritrositler üzerindedir. En güçlü
antijenik özellik D'dedir. (D, otozomal dominant, d otozomal resesif geçiş gösterir)
Rh (-) bir anne, Rh (+) bir babadan hamile kalmışsa ve fetus Rh (+) olmuşsa, Rh uygunsuzluğu gelişebilir. Bunun için fetus eritrositlerinin maternal kana geçmesi ve anne tarafından eritrositler üzerindeki Rh antijenlerine
karşı IgG tipinde antikorların gelişmesi gereklidir. Bu IgG tipindeki antikorlar, plasentayı geçip fetus eritrositlerine
yapışırlar ve onları hemolize uğratırlar. Ancak antikorlar hemoliz işleminden zarar görmez. Eritrositten ayrılır ve
başka eritrositlere bağlanıp, onları da hemolize eder. Fetusta anemi gelişir. Fetus önlem olarak, eritrosit yapımını
kemik iliğinden başka "ekstrameduller eritropoez" odaklarına kaydırır (karaciğer, dalak gibi). Bu odaklardan
tam olgunlaşmamış, çekirdekli eritroblastlar fetus kanına karışır (eritroblastozis fetalis).
Anemi devam ederse, bunu portal vena hipertansiyonu - hipoproteinemi ve karaciğer iflası - kapiller perme-abilite
bozukluğu ve anazarka tarzında ödem (hid-rops fetalis) pulmoner ödem ve kalp yetersizliği ile ölüm izler.
Anemi haricindeki 2. problem, hızlı eritrosit yıkımı neticesi ortaya çıkan hemoglobinin bilirubine dönüşmesidir.
Hiperbilirubinemi in utero hayatta anneye aktarılır ve sorun çözülür. Ancak fetus doğunca, kendi bilirubi-nini
kendi karaciğerinde parçalamak zorundadır. Ancak bu iş için gerekli glükronil transferaz fermenti ve y
transport proteinleri eksiktir ve nonkonjuge bilirubin kanda birikmeye başlar.
Bilirubin kanda 20 mg/100 mUyi aştığı zamanda, kor-tekste ve beyin bazal ganglionlarında birikmeye başlar. Ve
kernikterus ortaya çıkar. Yenidoğan ya ölür ya da nörolojik sekeller ile yaşar.
Bu nörolojik sekeller ekstrapiramidal fonksiyonlar ile ilgilidir (atetoz, spastisite, ataksi). Ayrıca debilite ve sağırlık
da kalıcı olur.
Soru 1: Fetus kanının ne kadarı maternal kana geçerse izoimmünizasyon başlar?
0,1 mL ve üzeri fetal kanın anneyi immunize edeceği ka-bul edilmektedir.
Fetal kan, 6. gebelik haftasından itibaren maternal kana giderek artan miktarlarda geçebilir (I. trimesterde %6.7,
II. trimesterde %15, III. trimesterde %29 olasılıkla maternal kana geçer.)
Tüm gebelik boyunca 0.5 mL- 40 mL arasında fetal kanın anneye geçtiği kabul edilir.
Anneye geçen fetal eritrosit antijenlerine karşı, anne önce IgM yapısında antikorlar yapar. Ama bunlar, plasentayı geçemezler. IgG'lerin yapımı ise, 3-6 hafta kadar sürer.
IgG'ler plasentayı geçer.
Soru 2: Anne kanına geçen fetal eritrosit sayısı he-saplanabilir mi?
Evet Kleihauer - Betke testi ile hesaplanabilir. HbF'ler özel olarak boyanabilir ve mikroskop altında soluk renkte
görülen HbA'lardan ayırd edilebilir. Bu test fetal eritrositlerin alkaliye dirençli olma özelliğinden favdalanarak
vaoılır.
Şekil
323
Ayrıca "asit yıkama tekniği" veya "eritrosit rozetle-me testi" de bu amaçla kullanılabilir. Ancak bu testler
her zaman hastalığın şiddetini belirlemezler. Çünkü, hastalığın şiddeti sadece eritrosit sayısının fazlalığı ile ilgili
değildir.
Soru 3: Hastalığın şiddeti ne ile ilgili olarak artar ve eksilir?
Rh uyuşmazlığı %13 evli çiftte görüldüğü halde, hemolitik hastalık görülme sıklığı %0.5-Vdir. Bunun nedenleri
şunlardır:
1.
Booster" efekt: ilk doğanlar hemen her zaman sağlamdır. Ancak 2. ve takip eden doğumlarda çok az
fetal eritrosit dahi anneye geçse, annede antikor fitresi bir anda kat be kat yükselmektedir. Yani annede bir
çeşit hafıza oluşmaktadır. Buna "booster" efekt denir.
2.
Baba heterozigot ise (Dd), çocukların %50'si zaten Rh (-) olcaktır. Eğer homozigot ise (DD) hepsi Rh (+)
doğacaktır.
3.
Eğer anne ve fetusun ABO kan grupları uyumlu ise, Rh (-) anneyi immunize etme şansı %16'dır. Eğer
anne O ve fetus A; B veya AB ise, anne kanında bulunan anti-A ve anti-B antikorları, geçen eritrositleri
derhal tahrip eder ve antijen gibi etki göstermelerini engeller. Bu durumda izoimmüni-zasyon şansı, %
1.5-2'ye düşer.
4.
Fetal eritrositteki D geni her zaman kuvvetli antijen etkisine sahip değildir.
Soru 4: Feto-maternal hemoraji riskini neler artırır?
Soru 6: Amniosentez ile hastalığın ağırlığı ve tedavinin planlanması hakkında nasıl bilgi sahibi olunur?
İndirekt Coombs (+) çıkınca ve özellikle 1/32 sınırı ge-çilmişse 18-22 haftalar arası amniosentez yapılır. Hemoliz
yıkım ürünlerinden amnios suyuna geçen pigmentlerin ve özellikle bilirubinoid maddelerin miktarları ile hemolitik
hastalık arasında ilişki vardır. Bu maddeler spektrofotometri ile ölçülür. 450 dalga boyunda sapma, bu maddelerin
varlığını gösterir. Sapmanın şiddeti ise Liley eğrisine yerleştirilerek, hangi zona uyduğuna bakılır ve tedavi ile
doğum planlanır.
Lilev eğrisinde 3 zon vardır.
-
Amniosentez / villus biopsisi
-
Abortus imminens, pl. previa, ablatio plasenta
-
Abdominal travma
-
Dıştan version
-
Fetal ölüm
-
Çoğul gebelik
-
Sezaryen
-
Anemik bebek
Zon 1 A°(0 450'den sapma: 0.01-0.20) Bebek etkilenmemiş veya çok az etkilenmiş. 2-3 haftada bir tekrar.
Zon 2 A°(0 450'den sapma: 0.21-0.34) Orta şiddette etkilenmiş. 1-2 haftada bir tekrar.
Zon 3 A°(0 450'den sapma: 0.34 f ) Ağır vakadır. Miad uygunsa, doğum yaptırılır. Değilse, intraüterin
transfüzyon yapılmalıdır.
Amniosentezde ayrıca total bilirubin de değerlendirilebilir.
Soru 5: Teşhis ve takipte indirekt coombs ve direkt coombs'un önemi nedir?
İndirekt Coombs annede oluşan antikorları aramaya yarar. Bir tarama testidir.
Eğer annede (+) çıkmışsa antikor titresi yapılmalıdır. 1/16'ya kadar çocuk emniyette demektir.
1/32 ise tehlike sınırıdır. Bu durumda amniosentez en-dikasyonu vardır.
Direkt Coombs'da ise, çocuk kordonundan alınan kanda, eritrositlerin yüzeyine yapışmış antikorlar tespit edilir.
Direkt Coombs (+) ise, anne sensitize olmuş, antikorlar çocuğa geçmiş ve eritrositlerine bağlanmış demektir.
Yani eritroblastozis fetalis var demektir.
324
Ancak, eğer gebeliğinde hastaya anti D globulin yapılmışsa direkt Coombs, yanlış (+) çıkabilir. Bu durum
unutulmamalı ve hastaya sorulmalıdır.
1.
grup -» TB 0.26'dan küçük (normal veya muhtemel hasta)
2.
grup I 0.27 - 0.46
3.
(hasta ama henüz tehlikede değil)
4.
grup E 0.47 - 0.95
5.
(fetal disres var, konjestif kalp yetersizliği yakın) grup M 0.96 f = (fetus ölmek üzere)
Soru 7: İntrauterin transfüzyon nasıl yapılır?
Ultrason altında 22.-34. hafta arasında yapılır. 34. haftadan sonra zaten çocuk viabilite kazanmıştır (32. hafta
olarak benimseyenler de vardır). İki türlü yapılır:
1.
Ultrason altında, fetal periton boşluğuna eritrositler verilir. Bunlar damara verilmiş gibi, bozulmadan,
subdiafragmatik lenfler tarafından emilirler. Verilecek kan miktarı şöyle hesaplanır: Gebelik haftası
20x10 ml_.
2.
Fetal umblikal vene transfüzyon yapılması. Fetal vene girilmişken Hb ve Htc değerlerine bakılarak kan
miktarı ayarlanır.
Soru 8: Profilaktik Rhogam (Anti D globulin) ne zaman ve nasıl uygulanır?
Gebelik boyunca indirekt Coombs (-) çıkmış vakalarda uygulanabilir. İndirekt Coombs (+) ise etkisi yoktur.
Doğumda direkt Coombs (+) ise yine uygulanmaz. Çünkü sensitizasyon oluşmuştur. 300 mgr Rhogam, yaklaşık
30 mi fötal kanı veya 15 mi eritrositi nötralize eder.
Erken düşükler, dış gebelik sonrası veya kürtaj sonrasında 50 mgr yeterlidir. Amniosentez yapılmışsa, 300 mgr
verilmelidir.
28 veya 35. haftalarda veya doğumdan sonraki ilk 72 saat içerisinde verilmelidir (babanın homozigot veya
heterozigot oluşuna göre).
Sorun 6. hafta öncesi düşüklerde, Blighted ovumda verilip verilmemesi yönündedir. Netice itibarıyla, sorun
çözülene kadar 50 mgr verilmelidir.
Mol hidatiformdan sonra gerekmez, çünkü fetus yoktur.
Soru 9: İmmunize olmuş annenin bebeğinin prog-nozu ne olur?
1.
Anemia neonatarum: Bebek hafif bir hemolitik anemi ile doğar.
2.
Icterus gravis (hemolitik ikter) Daha ilk günden itibaren bilirubin yükselir. Kernikterus gelişir. Nörolojik sekeller - debilite ve sağırlık gelişebilir.
3.
Hidrops fetalis: Ya inutero ya hemen doğumdan sonra ölür. Mortalite %100'dür. Hb, 4-5 gr'ın
altındadır. Ultrasonda HALO belirtisi (baş derisindeki ödem) karakteristiktir. Sadece %10 vakada
görülür.
ABO uygunsuzluğu
ABO uyuşmazlığında hemen daima anne O, fetus A veya B, baba ise genellikle A nadiren B grubundandır. Anne
O olunca, serumlarında anti-A ve anti-B antikorları IgG yapısındadır ve plasentayı geçerek çocuk eritrositlerine ulaşabilir. Ama anne A veya B grubunda olursa, anti-A ve anti-B antikorları IgM yapısındadır.
Plasentayı geçemez.
ABO uygunsuzluğu %50 vakada ilk çocuğu da etkiler.
Rh uygunsuzluğundan daha sık görülür. Ama çok hafif geçer. Nadiren kan değişimi gerektirir.
Daha önce ABO uygunsuzluğunu belirtecek serolojik test yoktur. Amniosentez indikasyonu yoktur. Antikor
fitresi ile hastalığın ağırlığı arasında ilişki de yoktur.
Eğer anne O Rh (+) ise ve ilk gün çıkan sarılık varsa şüphelenilir.
Hafif geçmesinin nedeni, maternal kana geçen eritrositlerin doku antikorları tarafından yok edilmesine
bağlanmıştır.
37°C'da anne serumu ile fetal eritrositler karşılaştırılır-sa hemoliz gözlenir. Teşhiste kullanılır.
325
FETAL İYİLİK HALİNİN TAKİBİ VE FETAL DİSTRESİN TEŞHİSİ
Plasenta maksimum yüzey genişliğine ve boyutlarına 37. haftada ulaşır. Tüm fonksiyonları da yine bu devrede
doruğa ulaşır.
Bu haftadan sonra göreceli bir gerileme başlar ve eğer miad geçmesi söz konusu olursa, fetus buna enerji harcamasını kısarak cevap verir. Bunun için, ya büyümesini yavaşlatır ya da hareketlerini azaltır. Böylece "plasen-tal
yetersizlik" olgusu ortaya çıkar. Plasental yetersizlik fetal distrese neden olur. Plasental yetersizlik kronik veya
akut olabilir.
Kronik plasental yetersizlik: Fetusa geçen kar-bohidrat, arninoasit yağ ve 02'de kademeli bir azalma oluşur.
Bu azalma doğumdan önce olmuşsa çocuk hem boyca hem kiloca eksik doğar.
1. Utero-plasentar damar lezyonları: hipertansiyon, diyabet, sigara, miad geçmesi, Rh/rh
2.
Patolojik ağrı faaliyetleri: frekans 10 dak'ta 3'ten fazla, bazal tonus 10 mmHg'den fazla, ağrı şiddeti
60 mmHg üzerinde
3.
Lokal kan dağılımını kısıtlayan faktörler: v.
4.
caya sendromu - sağ arteria iliaca communis kompresyonu .
5.
Annede hipotansiyon: periferde vazokonstrik-siyon yapar, çocuğa az kan gider.
6.
Annenin ağır akciğer ve kalp hastalıkları
7.
Annede hiperventilasyon: alkaloz, uterus damarlarında ve özellikle arteriollerde vazospazm yaptırır.
8.
Sedatif, analjezik ve anestezik maddelerin yanlış uygulanışı
Doğuma yakın olmuşsa, boyu normal, kilosu eksik olur. Fetus %25 azalmayı tolere eder ama %60 veya üstünde
azalma, fetal distres geliştirir. Bu çocuk in-utero eksitus adaydır.
Akut plasental yetersizlik: Gebelik normal seyreder ama doğum başlayınca fetusa 02 geçişi birden azalır veya
durur.
Eğer annede kronik plasenta yetersizliği üstüne otur-muşsa daha da ağırlaşır. Çünki tüm kronik plasental
yetmezlikler, doğum kontraksiyonları başlayınca akut yetmezliğe dönüşür.
02 transfüzyonunu bozan durumlar
02 eksilince ilk olarak fetusta sentralizasyon gelişir (yani beyin, kalp ve akciğer ile böbrek korunur ve 02 tercihli
olarak buralara aktarılır).
Bunu takiben anaerob yoldan enerji sağlanmaya çalışılır. Çocuğun karbohidrat ve yağ depoları bu amaç için
harcanır. Glükoz, 19 misli fazla harcanır.
Oluşan laktatlar kanda birikir. H20 ve C02'ye kadar parçalanamaz. Bu da metabolik asidoz demektir.
pH 6.7'ye düşerse fetus ölür. Çünkü terminal kapiller-lerde geçirgenlik bozulur, kan sıvıları dokulara kaçar,
kanama ve nekrozlar oluşur. Pıhtılaşma bozulur. Se-rebral kanama veya hiperkalemi nedeni ile ölüm olur.
Fetal distresi teşhisi
Fetal distressi tanımak amacı ile yapılan testler, genellikle 32. gebelik haftasından itibaren uygulanmakta ise de,
fetal yaşam şansının 26. hafta 24. haftadan itibaren mümkün olduğu düşünüldüğünde, bazı testlerin 26-32.
hafta arasında da kullanımı gündeme gelmiştir.
Bu amaçla yapılan testler başlıca iki başlık altında toplanabilir:
1. Biyokimyasal testler
2.
Biofizik testler.
Biyokimyasal testler, plasentadan ve fetoplasental üniteden salgılanan hormon ve enzimlerin matemal serum
düzeylerinin ölçülmesi temeline dayanır. Ancak bu testler günümüzde büyük ölçüde terk edilmişlerdir. Yine de
bu testlerin başkaları aşağıdadır:
-
Ostriol ölçümleri: Ya 24 saatlik idrarda ya da ma-ternal kanda bakılabilinir. Bilindiği gibi östriol fetus
plasenta işbirliği ile sentezlenen majör gebelik ös-trojenidir. 32. haftadan sonra ölçülürse bu ikilinin sağlığı
hakkında fikir verebilir. 24 saatlik idrarda 12 mg - 36 mg arasında olmalıdır. 4-10 mg arası fetus tehlikede, 2-4
mg arası fetus ölmek üzere ve 2 mg altı ise fetus ölmüş anlamına gelir.
326
-
HPL ölçümü: HPL 32. haftadan sonra 4-40 mg arasında olmalıdır. 4'den küçükse fetal distress düşünülmelidir.
Güvenli değildir.
-
Alfa-feto protein tayinleri: Azalması plasental yetmezlik lehinedir. (İlgili bölümde anlatılmıştır.)
-
Sistin ve lösin aminopeptidaz: Bu iki enzim sadece plasenta tarafından sentezlenir ve gebelik boyunca sürekli
artar. Haftada bir Ölçülerek plarental yetmezlik araştırılabilinir. Düşme veya gerileme görülmemelidir. Diyabet
ve RH uyuşmazlığında anlamı yoktur.
-
Amniyosentez yapılarak da, amnios sıvısında belli maddelere bakılarak fetal gelişim ve distress konusunda
fikir sahibi olunabilinir.
Kreatinin tayini: Böbrek matürasyonunu gösterir. Mi-adda 0,75-3,4 mg arasında olmalıdır.
Sitoloji: Alınan amnion sıvısı Nil mavisi ile boyanırsa, fetal cildin yağ dokusundan dökülen hücreler portakal
rengi olur. Eğer bu hücreler %50'den fazla ise miad geçmiştir, %10'dan fazla ise gebelik en az 36 haftalıktır
denilebilinir.
RH uyuşmazlığında spektrofotometrik incelemede, 6/5 oranı, köpük testi ve fosfotidil gliserol tayinleri ile
akciğer matürasyonu tayinlerinde de kullanılabilinir.
Serum okistokinaz, plasental alkali fosfataz bakılması da bir ara kullanılmıştı.
Biofizik testler
Günümüzde en yaygın kullanılan tetkikler bu gruptandır. Bunlar:
-
NST: non-stres test
-
KST: kontraksiyon stres test
-
Biofizik profil
-
Doppler USG
-
Amniotik fluid index (amniyotik sıvı hacmi)
-
USG'de abdominal çevre takibini kapsar.
Bunlar içerisinde en çok kullanılan iki tetkik NST ve KST'dir. Her iki tetkik de kardiyotokogram isimli aletle
yapılmaktadır. Kardiyotokograma internal veya sıklıkla eksternal olarak bağlanır. Hasta belli bir süre belli kriterlere göre monitorize edilir ve değerlendirilir. Bu değerlendirme yapılırken üç majör özellik dikkate alınmalıdır.
Bunlar bazal kalp hızı, variabilite ve kalp hızındaki değişikliklerdir. Bu üç majör özelliği ne anlama geldiğini
kısaca inceleyelim.
Bazal kalp hızı
Bazal kalp hızı, en az 10 dakikalık bir süre içerisinde akselerasyon ve deselerasyonlar dikkate alınmaksızın
saptanan baskın hızdır ve normalde 120-160 atım/dakikadır. Gebelik ilerledikçe düşme eğilimindedir. Bazal
kalp hızında 120 altı bradikardi, 160 üstü ise taşikardi olarak adlandırılır.
Bradikardi genellikle sinoatrial noda olan vagus stimü-lasyonunun artması ile olur. Bu durum nadiren AV blok
gibi kardiyak bir bozukluğu bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Hipoksi ve p-bloker kullanımı bradikardi yapabilir.
Taşikardi ise vagal stimulasyon azalması veya sinoatrial noda olan sempatik stimulasyonun artması ile oluşur.
Fetusta taşikardi yapabilen durumlar aşağıdaki gibidir:
-
İnfeksiyon
-
Maternal ateş
-
Sempatikomimetikler (ör. ritodrin, terbutalin)
-
Parasempatikolitikler (ör. atropin)
-
Fetal anemi
-
Fetal hipovolemi
-
Fetal kalp yetmezliği
-
İnmetürite hipertiroidi
327
Variabilite
Bazal kalp hızı variabilitesi, otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik bölümleri arasındaki sürekli
varolan ilişkiden kaynaklanır. Sempatik etki nispi olarak tonik, parasemyatik etki ise dinamik karakterdedir.
Ancak bu sisteme, a ortik arktaki baroreseptörler ve karotit cisimdeki kemorereptörler de etki ederler. Kan
başmandaki değişiklikler baroreseptörleri, kandaki oksijen ve karbondioksit düzeyleri ise kemoreseptör-leri
etkileyerek, vagal uyarıyı değiştirebilirler.
İşte vagal tonustaki bu değişiklikler trasede short-term (beat to beat) variabilite ve bu short-time variabilitenin üzerine süper-empoze olduğu daha geniş siklik bazal dalgalanmalar yani long-term variabilite
şeklinde görülürler.
Böylece, fetal kalp atımının variabilitesi shoıt-term ve long-term variabilitenin bir kombinasyonu şeklinde
görülür.
Normal bir vahabiliteden bahsedildiği zaman, bunun üst ve dip noktalar arasındaki farkın short-term variabilitede 2-3 atım/dakika, long-term variabilitede ise 6-15 atım/dakika olması gerekir.
Nadiren 25 atım/dakika olan daha yüksek bir variabilite görülür. Bu, normal bir fotusun aşırı otonom cevabını
gösterir. Ancak bazen bu durum fetal hipoksinin başlangıcında da, artmış kate kolaminlere bağlı olarak da
ortaya çıkabilir.
Long-term variabilite 3-5 atım/dakika arasında ise, bu variabilite azalması, 0-2 atım/dakika arasında ise variabilite yokluğunu gösterir. Bunların varlığı SSS'nin zayıflaması ile ilgilidir ve başlıca nedenleri aşağıdaki gibidir.
-
Fetal uyku
-
Bazı fetal anomalilerin varlığı
-
Analijezik kullanımı
-
MgS04 kullanımı
-
Fetal asidoz
Eğer long-term variabiliterde azalma fetal uyku dışında gelişmişse ve persiste ediyor ise, kötü bir bulgu olarak
kabul edilmelidir ve özellikle fetal hipoksi akla gelmelidir.
Periyodik fetal kalp hızı değişiklikleri
Periyodik fetal kalp hızı değişiklikleri, uterin kontraksi-yonlar başlayınca ontaya çıkar ve kontraskiyonlar ile ilgili
olan değişikliklerdir. Kontraskiyonlar ile fetusta oluşan stress, trasede kendini deselerasyon ve akseleras-yon
şeklinde gösterir.
Akselerasyonlar: Sıklıkla fetal hareketlere cevap olarak kendini gösterir. Muhtemelen artmış katekolamin
deşarjı veya azalmış vagal stimülasyonlara bağlı gelişir.
Akselerasyonların sağlıklı bir fetusta, 30-32. haftadan başlamak üzere, fetusun uyanık olduğu dönemlerde saatte
15-20 adet olması beklenir.
Bunlar hem antepartum hem de intrapartum dönemde aynı öneme sahiptirler ve NST'nin de esasını oluştururlar.
On dakikalık bir zaman aralığında en az 15 saniye süren ve 15 atım üzerine çıkan iki akselerisyonun görülmesi,
fetusun sağlıklı olduğunun göstergesidir.
Deselerasyonlar: Bazal kalp hızı frekanslarına göre, fetal kalp atım hızındaki 10 dk'dan daha kısa süreli yavaşlamalardır. Genellikle uterus kasılmalarına eşlik ederler ve esas olarak strese karşı oluşan adaptasyonu
gösterirler. Erken, geç ve değişken deselerasyonlar gibi tipleri vardır.
Deselerasyonlar KST'in esasını oluştururlar.
328
NST (Non-Stres Testi)
Günümüzde en sık ve yaygın kullanılan antepartum fetal değerlendirme ve kronik plasental yetmezlik tarama
testidir.
Fetus çeşitli uyaranlara, kalp atım hızını geçici bir süre artırarak cevap verir. Bu duruma reaktivite denilir. Bu
uyaranlardan bir tanesi de fetal harekettir ve fetal SSS'nin ve miyokardin asfiksiden zarar görmediğinin
göstergesidir.
NST'de genelde 20 dk sürer. Bu süre içerisinde fetus eğer uyumuyor ise en az 2A kez hareket etmelidir. Her
hareketten sonra FKA'da en az 15 saniye süren ve en az 15 atımı kapsıyan akselerasyonlar olmalıdır. Test bu
durumda normal yani reaktiftir. Fetus için 7 gün süre ile tehlike yok demektir (diyabet hariç). Reaktif test 7 gün
sonra tekrarlanır.
Ancak aşağıdaki durumlarda NST haftada bir kezden fazla yapılmalıdır.
-
Preeklampsi
-
Posterm gebelik
-
IUGR
-
Diyabet
-
EMR
-
Doppler analizinde end-diastolik akımda yavaşlama veya durma
NST'nin 30-32. haftadan önce yapılması doğru değildir. Çünkü fetus inmatürdür ve NST non-reaktif sonuç
verir. NST olumsuz çıkmışsa, yani ya fetal hareket ya da ak-selerasyon bozulmuşsa, non-reaktif olarak adlandırılır. Ancak sezaryan veya doğum kararı verilmez. KST'ye geçilir.
NST'nin en önemli sorunu yalancı pozitiflik oranının yüksek olmasıdır ve bu oran %20-80 arasındadır. Test
süresinin uzatılması non-reaktif testlerin oranını azaltır. Böylece non-reaktif diye adlandırılan testlerin %75'i
reaktif gruba girer. Bu sürenin 1-2 saat arasına uzatılması en çok kabul gören süredir. Yalancı pozitifliği
elemine etmenin bir yolu da biofizik profil yapmaktır.
NST'nin bir diğer handikapı ise fetusun REM uykusunda olmasıdır. Çünkü fetuslar intrauterin hayatın 24 saatinin
16 saatinde uyurlar ve uykularının büyük bölümü REM fazında gerçekleşir. REM uykusundaki fetus hareket
etmez. Bu fetusun uyandırılması gerekir. Fetusun elle uyandırılması veya gebeye glikoz yüklenmesi metod olarak
seçilebilinir ama bunlar yararsız uygulamalardır. Tercih edilmemelidirler. Günümüzde tercih edilen yöntem,
akustik uyarıdır. Buna FAST (fetal akustik stimülasyon testi) denilir. Ses kaynağı olarak 1000-2000 Hz ve 100
desibel kullanılmalıdır. Alkol, fenobarbital ve MgS04 gibi ilaçların kullanımı, SSS bozuklukları ve kardiyak
anomaliterde NST non-reaktif olabilir.
NST'nin tek amacı pozitif test sonuçları ile sorunlu fe-tusu yakalamak değildir. Negatif yani reaktif test sonuçları ile gebeliğin devamına izin verilmesi de önemli bir amaçtır. Bu durumda perinatal mortalite ve morbidide binde 11 'in altındadır.
NST esas olarak fetal hareketler ve bunlara karşı gelen akselerasyonları araştıran ve buna göre değerlendirme
yapan bir tetkiktir. Ancak, gözlem sırası boyunca ya uterin kontraksiyonlara bağlı ya da bundan bağımsız
deselerasyonlar da görülebilinir. Bunlar fetal prognoz açısından kötü yorumlanması gereken bulgulardır. Hele de
NST sırasında bir dakikadan uzun bradikardi sap-tanmışsa, fetall distres nedeni ile sezaryan olasılığı %40
civarında gerçekleşir ve yine bu olguların %60'ın-da IUGR ortaya çıkar.
KST (kontraksiyon stres test)
Travaydaki gebelerde var olan kantraksiyonları kullanarak, travayda olmayan gebelerde ise oxitosin indüksiyonu aşarak standart kontraksiyonları oluşturarak yapılan bir tetkiktir.
Kontraksiyonlar esnasında fetusa geçen 02 azalır ve geçici bir hipoksi durumu ortaya çıkar. İşte bu azalan 02
fetal kemoreseptörleri uyararak geçici bir desele-rasyon sağlar. Normal bir fetusta, kontraksiyon zirvesi ile
deselerasyon zirvesi çakışır (ayna görüntüsü).
329
KST de oluşabilen deselerasyonları birkaç başlık altında toplayabiliriz:
•
Geç deselerasyonlar: Kontraksiyonlar sonlandık-tan sonra ortaya çıkan deselerasyonlardır. Eğer
kontraksiyonların %50'sinden fazlasında geç deselerasyonlar oluşmuşsa derin fetal hipoksi anlamını taşır
ve acil sezaryan ve doğumu gerektirir.
Ancak günümüzde, akselerasyonların da deselerasyonlar ile birlikte değerlendirilmesi yönüne gidilmektedir. Eğer
geç deselerasyonlar akselerasyon yokluğu ile birlikte ise, fetal asidoz başlamış demektir ve sezaryan ilk seçenektir.
Eğer geç deselerasyonlar akselerasyonlar ile birlikte ise vaginal doğum -takip altında- denenebilir. Eğer geç
deselerasyonlar varsa ama tekrarlayın tipte değilse, yani %20-30 sıklıkla oluşuyor ise test 24 saat sonra
tekrarlanır.
Şişmanlarda ve polihidramnios olgularında KST başarısız olabilir.
•
Variabl deselerasyonlar (değişken deselerasyonlar): Muhtemelen fetusun kendi kordonuna basısı
sonucu oluşur. Doğum kontraksiyonu ile direkt birilişkisi yoktur. Genellikle başlangıç ve bitişinde
omuzcuk denilen küçük akselerasyonları vardır.
İlk omuzcuk umbilikal ven basısına bağlı olarak gelişir. Bu durumda barareseptör refleks cevabı ile vagel to-nus
azalır ve geçici fetal taşikardi oluşur. Daha sonra umbilikal arter kompresyonu olur. Bu durumda pla-sental yatak
kanı, fetoplasantel dolaşımdan ayrılır ve buna bağlı olarak fetal periferik direnç ve kan basıncı
önemli ölçüde artar. Kan başmandaki bu artış barore-septörleri uyarır. Bu da sinoatrial nodun vagal stimülasyonunun artmasına yani bradikardiye neden olur. Kordon kompresyonu ortadan kalkınca, tüm bu olaylar
tersten yaşanır.
Variabl deselerasyonlarının klinik anlamı, deselerasyo-nun derecesine ve sıklığına bağlıdır. İzole ve minimal
deselerasyonlar genelde anlamlı değildir. Tekrarlayıcı ağır variabl deselerasyonların varlığında, deselerasyon-ların
arasında fetus kendini toparlayabilmek için gereken zamanı bulamaz. Bunun sonucu olarak fetal hipoksi, fetal
asidoz ve fetal ölüm görülebilinir. Bu nedenler ile variabl deselerasyonlar dikkatli ve titiz bir ta-kimi ve gerekirse
doğumu gerektirir. Eğer variabl deselerasyonlar 30 saniyeden kısa ise kalp atım sayısındaki değişikliğe
bakılmaksızın minimal olarak kabul edilir.
Eğer bunlar 30-60 sn sürüyor ve 70 atım/dakikaya ulaşıyor ise orta şiddette olduğu söylenir. Eğer bunlar 60
sn'den fazla, 70-90 atım/dakikaya ulaşıyor ise ağır olgu olduğu kabul edilir. Bunlar dışında atipik variabl
deselerasyonlar da vardır ve bunlar kötü prugnozludur. (Bifozik deselerasyon, akselerasyon kaybı ile giden,
uzamış sekonder aksele-rasyonu olan gibi.)
-
Erken deselerasyonlar: Bunlarda da tipik ayna görüntüsü vardır ama deselerasyonlar kontraksiyonlardan önce başlar. Baş basısına bağlı gelişir ve hipoksi ile ilgisi yoktur. Baş doğum yolunda özellikle
flexion yaparken veya çıkımda defleksiyon yaparken bası altında kalır, kafa işi basıncı artar, N. vagus uyarılır
ve bradikardi gelişir. Bunlar geçici durumlardır.
-
Sinüzoidal patern: Düzenli bir sinüs eğrisi şeklindedir. Bazal variabilite yoktur. Yani akselerasyonlar ve
deselerasyonlar görülmez. Fetal derin aneminin ve buna bağlı gelişen sağ kalp yetmezliğinin ve buna bağlı
gelişen hidrops fetalisin göstergesidir. Rh uyuşmazlıklarında izoimmünizasyon gelişmişse aranmalıdır.
KST'nin yapılmasının kontrendike olduğu durumlar:
- Preterm eylem
-
Servikal yetmezlik
-
Çoğul gebelik
-
Pl. preavia
-
Geçirilmiş skar bırakan uterin operasyonlar
KST yapmak için primer uygulama oxitosin indü'ksiyo nu asmaktır.
Ancak eğer üstteki kontrendikasyon
oluşturan nedenler varsa bu uygulama yapılamaz. KST yapmak için ikinci yol meme başının stimulasyonudur. 5 dakika aralar ile ikişer dakika süre ile tek taraflı meme başı uyarısı yapılır. Standart kontraksiyon-lar
elde edilince uyarıya son verilir. Bazı kontrendikasyon durumlarında bu yol uygulanabilir. FHT (Fetal
Hareketlilik Testi) Anne 12 saat boyunca, fetusun kaç kez hareket ettiğini sayar. Eğer 8 veya daha fazla
hareket varsa test olumludur. Eğer 81 den az hareket varsa test olumsuzdur. NST ve KST gibi diğer
araştırmalara geçilir.
330
Amniotik Sıvı Hacmi (AFI:Amniotik Fluid lndex) 4 hayali uterus kadranından en derin sıvı ceplerinin dikey
eksen uzunlukları ölçülür ve toplanır. 5 cm'den küçükse oligohidramnios ve 20 cm'den büyükse polihidramnios olarak kabul edilir. Her ikisi de patolojiktir. Ama oligohidramnios'tan daha çok korkulur. Daha önce
takip edilmiş bir hasta ise ve ilk defa oligohidramnios saptanmışsa, plasental yetersizlik oluşuyor demektir.
Doppler USG
Doppler ultrasoundların esası, önce ses dalgası gönderen kaynak, sonra dönen bu dalgaları alan kaynak
olmasıdır.
Gönderilen ses dalgaları, damar içindeki hareketli eritrositlere çarparak geri döner. Ancak eritrositlerin hareketi nedeni ile geri dönen sinyalin frekansında bir kayma olacaktır. Bundan faydalanılarak geliştirilmiş Doppler
eşitlik formüllerine göre;
1.
Kan akım hızı hesaplanabilir.
2.
Kan akım yönü gösterilebilinir.
3.
Yüzbinlerce akan eritrositlerden yansıyan ses dalgalarının frekansı ve amplitüdü farklıdır. Bunları
belli formüllere göre değerlendirilip, frekans ve amplitüd analizleri yapılabilinir.
Günümüzde 3 tip Doppler USG vardır
1.
Sürekli dalga doppler
2.
Atım dalga doppler
3.
iki yönlü akım haritalanması
Doppler endeksleri 3 tanedir;
1.
Pulstatilite endeksi (Pl)
2.
Rezistans endeks (Rl)
3.
Sistol - Diastol oranı (S/D) (A/B)
Pulstatif indekste, doppler dalgalarının, sistoldeki zirve değeri ile diastol sonundaki değere bakılır
Rezistans (rezidiv) endekste, pulstatif bir dolaşımda, kan akımına karşı oluşan dirence bakılır Sistol-diastol
oranında ise özellikle diastol sonunda kan akım hızının azalması, durması veya tersine dönmesine bakılır
Dopplerin kullanımı
Üstte sayılan bu özelliklerden dolayı, Doppler USG ile çeşitli fetal arterler incelenebilir ve kan akımı ile ilgili
patolojiler saptanabilir. Bu arterler şunlardır.
1.
Umbilical arterler
2.
Serebral arterler
3.
Fetal aorta
4.
Renal arterler
5.
Ductus venozus
6.
V.Cava inferior ve süperior
7.
Uteroplasentar arterler
Bütün bu damarlar arasında en çok incelenen um-bilikal arterlerdir. Bunun nedeni, kolay bulunmaları, geniş
olmaları ve fetus için çok önemli olmalarıdır. Doppler ölçümleri fetal apne döneminde yapılmalıdır. Bu
damarların incelenmesinde ana prensip şudur. Gebelik ilerledikçe bu damarların çapları genişler, duvarları
incelir. Buna bağlı olarak da kan akımı empedansı (direnci) düşer. Diastol sonu kan akım hızı artar.
Eğer, plasental yetersizliğe bağlı IUGR gelişmiş ise, bu arterlerde daralmalar olur. Bunun neticesinde kan
akım hızı yavaşlar, empedans (direnç) artar, diastol sonu kan akım hızı yavaşlar.
Bunlardan sürekli dalga doppler uygulamaları muayenehane koşullarında da kullanılabilmektedir.
Doppler incelemeleri 16. gebelik haftasından sonra yapılmaktadır ve esas amacı IUGR tanısını koymaktır.
331
Bunun klasik olarak dopplere yansıması
1.
Pl ve Rl oranları azalırken, S/D oranı artar. 28-30 haftadan itibaren S/D oranının 3'ü geçmesi IUGR'
unu gösterir
2.
Eğer damarlarda daralma ve empedans daha da artarsa, bu kez diastol sonu kan akımı durur. Buna
AEDV(Absent End Diastolic Velocity) denir.
3.
Eğer damarlarda daralma ve empedans daha da artarsa bu defa kan akımı ileri gideceğine geri döner.
Buna REDV (Reverse End Diastolic Velocity) denir
AEDV varlığında IUGR bulunması ihtimali % 80'dir. Üstelik bu fetuslarda fetal hipoxi ve asidozun varlığını da
göstermektedir.
Doppler incelemelerinde 2. sıklıkla incelenen arter MCA (middle cerebral arter=arteria cerebri media'dır) Burada esas
prensip, hipoksi durumunda, beyin, kalp ve adrenal bezin korunma altına alınmasıdır. Fetal Hipoksi durumunda,
serebral arter değerleri ile umbilical arter değerlerinin oranına bakılır. Çünkü MCA'da S/D değeri azalırken,
U.arter'de S/D değerinin artış göstermesi fetal hi-poksiyi gösterecektir. Aynı şekilde MCA'de Pl düşerken,
U.Arterde Pl yükselir
Doppler incelemelerinde 3. bakılacak damar fetal aor-ta'dır. Aorta normalde, yüksek sistolik hız ve düşük diastol sonu hız ile karakterizedir. Ve bu olay 3.trimestr boyunca da sabit kalır. Pl 2,2 ± 0,3 civarındadır. Ancak
IUGR vakalarında, diastol sonu basınç düşmekte ve hatta durmaktadır. Pİ yükselmektedir. Fetal hipokside
renal kan akımı azalır. Buna bağlı olarak Pl yükselir.
Dooplerin kullanım alanları
1. IUGR
2.
Umblical arterde S/D oranı 3 üzerinde ise kötü Apgar ile doğum beklenir.
3.
Aortada diastol sonu akım durmuş ise perinatal mortalite beklenir.
4.
İkiz gebeliklerde: Özellikle ağırlık farkı bulunan ikizlerde, A.Umbilicalis S/D oranlarındaki farka
bakılarak, fetuslar kıyaslanabilir.
5.
Non-immun hidrops fetalis: Burada beklenen kardiyak yetersizliktir. Belirtisi ise v.umbilicalis ve v.cava
inferiörde pulsasyonların artışıdır.
6.
Gün aşımı gebelikte özellikle renal arterlerde Doppler indeksleri yüksektir
7.
Lupuslu hastalarda: Diastol sonu akımın kaybolması kötü prognozu gösterir
8.
Ablatio plasentada veya PIH'da Pl'nin 2,6'yı geçmesi kötü prognozu gösterir.
Kordosentez
Özellikle eritroblastosis fetalis ve antitrombosit antikorlara bağlı ağır trombositopeni vakalarında kullanılır.
Ultrason yardımı ile umbilikal venden kan örneği alınması ve bu örneklerde gerekli analizlerin yapılmasını kapsar.
Plasental gradeleme
Biofizik profil
Ultrason ile 4 diameterin değerlendirilmesi esasına dayanır. Bunlar:
1.
Fetal solunum hareketleri: 30 dk'lık gözlemde, 30 sn devamlı solunum hareketleri olmasıdır.
2.
Fetal tonus: Ekstremitelerden birisinin, 30 dk içerisinde en az bir kez fleksiyon-ekstansiyon-fleksiyonun gözlenmesidir.
3.
Fetal Vücud Hareketleri: 30 dk içerisinde en az bir defa kaba vücud hareketlerinin gözlenmesidir.
4.
Amniotik Sıvı hacmi: Ölçümü yapılan iki dik plan-da en az 2 cm kalınlığında, sıvı paketi olmasıdır.
Bunlar çeşitli skorlamalar ile değerlendirilir.
Biofizik profile 5. parametre olarak genellikle NST ilave edilir.
Böylece fetus hakkında geniş bilgi elde edilir.
Şöyle ki;
Çok küçük fetal distres ile önce NST'nin reaktivitesi kaybolur.
Bunu takiben fetal solunum hareketi kaybolur.
En geç fetal tonus kaybolur. (Bunlar normal gelişme esnasında, tersinden başlayarak ortaya çıkar)
332
GENETİK HASTALIKLAR TEŞHİSİ
Prenatal tanı'nın amacı, gebeliğin terminasyona elverdiği dönem içerisinde, risk altındaki fetus'ta genetik bir
hastalığın bulunup bulunmadığını ortaya çıkarmaktır. Son zamanlarda, pek çok hastalıkta tamamen ya da
kısmen genetik faktörlerin sorumlu olduğu anlaşılmıştır.
Genetik hastalıkların sınıflaması
Bu tip mütasyonlara de nova mutasyonu denir. Bu durumda, anne ve babanın diğer çocuklarında, artmış bir
risk söz konusu değildir. Ancak hasta çocuk fertil ise, hastalığı kendi çocuklarına geçirme olasılığı yine %
50'dir. Bu gruptaki başlıca hastalıklar;
Tek gen bozuklukları (monogenik bozukluklar)
• Kromozomal bozukluklar
• Multifaktöriel poligenik kalıtım (en sık)
• Mitokondrial kalıtım
• Genomik imprinting
• Somatik hücre mütasyonları (kanserler)
• Osteogenezis imperfekta (dominant tip :en sık)
• Marfan sendromu
• Miyotonik distrofi (dominant tip)
• Akondroplazi
• Huntington koresi
• Nörofibromatozis
Tek gen bozuklukları
Genler, biri anneden, biri babadan gelen homolog kromozomlar üzerinde, aynı bölgede yer alan "bir çift allel"
biçiminde bulunurlar.
Tek gen bozuklukları, tek bir gendeki mutasyon sonucu ortaya çıkarlar. Genetik geçiş mendel kalıtım kurallarına uygunluk gösterir.
Başlıca 3 tipi vardır.
1. Dominant kalıtım: Mutant (mutasyona uğramış) tek allel varlığında ortaya çıkar
2.
Resesif kalıtım: Her iki allel'inde mutasyonu sonucu ortaya çıkar.
3.
X'e bağlı kalıtım modelleri
A- Otosomal dominan hastalıklar
Alleli oluşturan iki genden sadece bir tanesinde bozukluk hastalığı ortaya çıkarabilir. Bu yüzden, hasta olan
kişi, gen mutasyonu açısından heterozigot'tur. Hasta kişinin, hastalığı çocuklarına aktarma riski %50'dir ve
cinsiyetten bağımsızdır. Ancak yine de iki istisna durum vardır.
1.
Değişken ekspressivite: Babada çok ağır malfor-masyonlar görüldüğü halde, çocuğunkilerin hafif
olması
2.
Penetrans eksikliği: Kişi mutant geni taşır ama hiçbir hastalık belirtisi göstermez.
Otosomal dominant hastalıkların çoğunda, anne ve babalar, hem fenotip, hem genotip olarak normaldir.
Hastalık anne ya da babanın gamet hücrelerinde oluşan yeni bir mutasyon sonucu ortaya çıkmıştır.
B- Otomozal resesif hastalıklar
Her iki allel gende mutasyon olmuştur. Hasta kişi söz konusu gen açısından homozigot'tur. Akraba evliliğinden doğan çocuklarda görülen genetik bozukluklar, doğuştan metabolizma bozuklukları ve depo hastalıkları
bu gruba girer.
Taşıyıcı anne ve babadan doğan çocuklarda, hastalık görülme riski, cinsiyete balmaksızın % 25'dir.
333
Bu gruptaki başlıca hastalıklar:
-
Orak Hücreli Anemi (özellikle ABD zencilerinde sık): 1/400
-
Kistik Fibrozis Kuzey Avrupa'da sık görülür 1/2000
-
Fenilketonüri = 1/3000 - 1/20.000
-
Beta - talasemi
-
Konjenital adrenal hiperplazi
-
Galaktozemi
-
Alfa - 1 antitripsin eksikliği
C- X'e bağlı katılım modelleri 1) X'e bağlı resesif geçiş gösteren tipler: Klinik olarak hastalığın ortaya
çıkabilmesi için, her iki kromozomdaki allelin mutant olması gereklidir. Ancak erkekler tek X taşıdıklarından
ötürü tek bir mutant allel durumunda bile, hastalık belirtileri verirler. Kadınlar ise iki X taşıdıklarından bu
hastalıkları göstermeleri daha zordur ve genellikle taşıyıcıdırlar.
-
Anneden X'e bağlı resesif geçiş, erkek çocuklarına %50 hastalık olarak aktarılırken, kız çocuklarına %50
taşıyıcılık olarak aktarılır.
-
Eğer kadın 45 X O monozomisi veya başka bir X -otosomal kromozom translokasyon taşıyıcısı ise, hastalığı
gösterebilirler.
2) X'e bağlı dominant geçiş: Son derece nadir görülürler. Ve her iki cinste de hastalık kendini belirtir.
Hasta bir kadının kız ve erkek çocuklarında, hastalık görülme ihtimali % 50 iken, hasta bir babanın çocuklarında tüm erkek çocuklar normal, tüm kız çocuklar ise hasta doğacaktır.
Tüm X'e bağlı hastalıkların en çarpıcı Özelliği, erkekten erkeğe geçiş göstermeyişidir. Bir diğer deyişle, baba
mutant X genini erkek çocuklarına aktarmaz.
X Bağlı resesif geçiş gösteren hastalıklar
-
Duchenne tipi müsküler atrofi (erkek)
-
Frajil - X - sendromu
-
Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
-
Hunter Sendromu
-
Hemofili A - B
-
Testiküler feminizasyon
-
Renk körlüğü
Kromozon bozuklukları
insan kromozomları, gamet hücreleri hariç tüm hücrelerde 46 adettir ve biri anneden biri babadan olmak üzere
çiftler halinde bulunur. 46 kromozomun 22 çiftini otozomal kromozomlar, bir çiftini de erkekte XY kadında XX
olmak üzere cinsiyet kromozomları oluşturur. Somatik hücrelerdeki bu 46 sayısı diploid yapıyı simgeler ve (2n)
olarak adlandırılır. Gamet hücreleri 23 kromozom içerir ve haploid yapıyı simgeler . (n) olarak adlandırılır.
Kromozomlar büyüklük ve sentomerlerine göre sıralanırlar. Sentomer kromozomu kısa (p) ve uzun (g) kollarına
ayırır. Sentomer lokalizasyonlarına göre kromozomlar "metasentrik" "submetasentrik" ve "akro-sentik"
olarak gruplandırılırlar. Büyüklük ve sentomerlerine göre kromozomlar 7 grupta incelenirler. Her insana özgü
bu kromozom diA: 1-2-3
B: 4-5
C: 6-7-8-9-10-11-12 ve X
D: 13-14-15
E: 16-17-18
F: 19-20
G: 21-22 ve Y
334
Kromozomlar, kimyasal yapılarına ve DNA'nın çeşitli boyalara karşı farklı affinitesine dayanarak, bantlama
yöntemleri ile boyanabilirler. Bu bantlama yöntemleri ile kromozom analizleri yapılabilinir. En sık kullanılan
boyama yöntemi GTG (Giemsa - Tripsin - Giemsa) dır. Ayrıca floresans boyalar kullanılarak Q,R,C ve NOR
bantlamalar da yerine göre kullanılmaktadır. Yüksek çözünürlüklü yöntemler ise daha hassastır ve ufak yapısal değişiklikleri saptamada kullanılırlar.
Kromozom bozuklukları sayısal ve yapısal olmak üzere başlıca 2 ana gruba ayrılır: 1) Sayısal Bozukluklar
(Anöploidi): 2n+1 veya 2n-1 şeklinde sıklıkla görülür. 2n+1 Diploid kromozm setinde bir fazlalık yani 47
kromozomu simgeler ve TRİZO-Mİ diye adlandırılır. 2n-1 ise 45 kromozomu simgeler ve monozomi olarak
adlandırılır.
Şekil
-
Dovvn sendromu S Trizomi 21
-
Edvvard sendromu -* Trizomi 18
-
Patau sendromu -»Trizomi 13
-
Klinfelter sendromu E 47-XXY
-
Turner sendromu -» 45 x - Monozomi
Sayısal bozukluklar, haploid setin katları kadar artış biçiminde de görülebilinirler. Triploidi (3n) ve tetraploidi (4n)
bunlara örnek olarak verilebilinir.
Triploidi sıklıkla ovum veya spermdeki bölünme hatalarına bağlıdır. Bunlardan paternal olanlar parsiyel mole neden
olurken, matemal olanlar erken düşükle sonuçlanırlar.
Tetraploidiler ise, zigotun erken dönem bölünme hatalarına bağlıdırlar. 92 XXXX veya 92XXYY biçiminde ortaya
çıkarlar.
2) Yapısal Bozukluklar: Sayısal olanlara göre daha nadir görülürler. En sık görülenleri; Translokasyon, de-lesyon,
duplikasyon, halka kromozomlar, izokromo-zomlar ve inversiyonlardır.
Translokasyon (t): Genelde, homolog olmayan iki kromozom arasında genetik madde değişimi şeklinde ortaya
çıkar. Eğer genetik yapıda bir kayba neden olmazsa dengeli translokasyondan söz edilir ve feno-tipte değişiklik
olmaz. Eğer genetik kayıp gerçekleşirse buna dengesiz translokasyon denilir ve fenotip bozuklukları mutlaka
oluşur.
Akrosentrik kromozomlar arasındaki translokasyon Robertson tipi, diğer kromozomlar arası translokasyon ise
Resiprokal translokasyon adını alır. Delesyon (del): Kromozomda, belli bir parçanın kaybını simgeler. Genetik
kayıp söz konusu olduğu için, mutlaka zihinsel ve bedensel özürlere neden olur. Klinikte en iyi bilinen iki örneği
vardır. 1) Cridu-Chat Sendromu (del-5p). 2) VVolf-Hirschhom Sendromu (del 4p) Duplikasyon (dup):
Kromozomun belirli bir bölgesinde genetik materyalin 2 doz halinde olması sonucu ortaya çıkar. Ve bu fenotipe
yansır.
İzokromozom (i): Ya kromozomun 2.Meios bölünmede sentomerden transvers bölünmesi ya da sen-tomere
yakın kardeş kromatidler arasında translokasyon neticesi ortaya çıkar. Yapısal görüntüde, kromozomun
kollarından birisinin olmaması ve diğerinin duplikasyonu şeklindedir. Kromozom seti, fazla kol için trizomi,
eksik kol için monozomi gösterdiğinden, fenotip her zaman bozuktur. En sık görülen izokromozom, X
335
kromozomunun ait olan i (Xg)dur ve Turner Sendromuna neden olabilir (g büyük kol demektir).
Halka kromozom (r): Ring Kromozom: Kromozomun iki ucunda oluşan kırık sonucu, bu uçların birleşmesi ile
ortaya çıkar. Genetik kayba neden olduğu için fenotipi bozar. Sıklıkla X kromozomunu ilgilendirir.
İnversiyon (inv): Aynı kromozomdaki iki kırık nokta arasındaki bölgenin, 180°lik bir dönüşle, aynı kırık
noktalardan birleşmesidir. Sentomer bölgesini içerenler perisentrik, içermeyenler ise parasentrik olarak adlandırılırlar.
Genetik kayıp olmadığı için fenotipi pek bozmazlar. En sık görüleni, tüm populasyonda % 1 sıklıkla rastlanılan
9.kromozomda perisentrik inversiyondur.
Multifaktöriyel katılıP (polijenik katılım)
Genetik hastalıkların çoğunluğu multifaköriyel kalıtım ile ortaya çıkarlar. Bu kalıtım modelinde, çok sayıda
minör mutant gen ve çevresel faktörlerin birlikte etkileşimi söz konusudur.
Mendel kanunlarına uymazlar, özel bir soy ağacı modeli ya da özgün bir kalıtım modeli göstermezler. Dolayısı
ile yineleme riski tek gen kalıtım modellerine göre düşüktür. Yakın akrabalar bile % 4-10 sıklıkla yinelerler.
Bu geçişe örnek olacak hastalıklar şunlardır.
- İzole Nöral Tüp Defektleri (en sık)
-
izole yarık damak ve dudak anomalileri
-
Konjenital kalp malformasyonları
-
Pilor stenozu
-
Diyabetes mellitus
-
Konjenital kalça çıkığı
-
Hipertansiyon
-
Şizofreni
-
Allerjik hastalıklar
-
İskemik kalp hastalıkları Endometriozis
Yenidoğanda kromozom bozukluklar
Hastalık Adı
Down sendromu
(Trisomi 21)
Karyotip
46XX + 21
46XY,t(14;2)
Edwards Sendromu
(Trisomi 18)
47XY + 18
Patau Sendromu
(Trisomu 13)
47XX+ 13
Tumer Sendromu
45X0
Klinik Bulgular
Hipotoni, brakisefali, çekik gözler.düz profil, ufak burun, ufak ağız,
ensede cilt kıvrımlarında artış, mak-roglossi, konjenital kalp
defektleri, simian çizgisi, du-odenal atrezi, gebelikte ultrasonda
"nukal ödem", fe-mur kısalığı
Düşük doğum ağırlığı, skafosefali, çıkık oksiput, mik-rognati, düşük
kulak, yumuk el, üstüste binmiş parmaklar, "rocker-bottom feet",
konjenital kalp defektleri, gebelikte polihidra-mnios ve intrauterin
gelişme geriliği
Holoprozansefali , yarık damak/dudak, mikroftalmi, saçlı deri
defekti, post-aksial polidaktili , yumuk el, kriptoşidizm
Periferik lenfödem, ensede artmış deri kıvrımları, kısa boyun,
konjenital kalp defektleri, böbrek anomalileri
Cri-du-chat sendromu
(parsiyel 5p
monosomi)
46XYdel(5)(p
15)
Mikrosefali, yuvarlak yüz, hipertelorism, epikantal kıvrımlar,
strabismus, mikrognati, konjenital kalp defektleri
Monosomi 4p
(parsiyel 4p
monosomi)
46XXdel(4)(p
16)
Gelişme geriliği, mikrodolikosefali, kranial asimetri, hipertelorism,
strabismus, ptozis, kolobom, nistag-mus, mikrognati, kulak
önünde deri kalıntıları
336
MİTOKONDRİAL KATILIM
Kalıtımsal hastalıkların bir kısmı nükleer genleri ilgilendirmez. Mendel kalıtımına uygunluk göstermez. İşte
mitokondrial hastalıklar bu grubun en iyi bilinen örneğidir.
Mitokondriler, çekirdekten ayrı olarak kendilerine özgü kromozom ve DNA'ya sahiptirler ve bunlar sadece
anneden çocuğa aktarılabilinirler.
Bunun nedeni ovumun mitokondrial DNA'dan zengin olmasıdır.
Bu grubun en iyi bilinen hastalığı LOHN (Leber'in kalıtımsal optik atrofisi) dur.
GENOMİK İMPRİNTİNG
Maternal ve paternal kromozomlar farklı fonksiyonel davranış içerisindedir. Buna Genomik İmprinting denir.
Ve bu da genetik hastalıkların ekspresiyonunu etkilemektedir.
Genomik imprintingin en iyi iki örneği Prader-vVilli ve Angelman sendromudur.
Prader-VVilli sendromunda, babadan gelen 15. kromozomun proksimalinde kromozomal delesyon bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın genomları sadece anneye ait [(15) g 11 g 13] bilgisine sahiptir.
Angelman sendromu ise bunun tersidir. Yine 15. Kromozomun aynı bölgesinde, delesyon vardır ama söz
konusu kromozom maternal kromozomdur.
SOMATİK HÜCRE MUTASYONLARI (KANSERLER)
Prenatal tanı
Prenatal tanının amacı, tedavisi olanaksız kromozomal bozukluklar ile genetik hastalıkları, gebeliğin 24. haftaya
kadar olan döneminde tanımaktır.
Bu hastalıkların pek çoğunun tedavisi yoktur. Bu nedenle prenatal tanı nadir birkaç durum dışında tedaviye
yönelik değildir. Ailenin bilgilendirilmesi ve gebeliğin terminasyonuna yöneliktir.
Prenatal tanının tedaviye olanak sağladığı hastalıklar:
-
Fetal anemiler
-
Fetal trombositopeniler
-
Polihidramnios (bir kısım)
-
Oligohidramnios (bir kısım)
-
Fetal hipotiroidi ve hipertiroidi
-
Akut toxoplazmosis
-
KAH
-
Ürethral obstüriksiyonlar vesiko-amniyotik şart
-
Plevral effû'zyonlarda torako-amniyotik şart
-
Hidrosefalide ventrikülo-amniyotik şart
-
Sakrokoksigeal teratom operasyonu
-
Kistik Adenomatoid Malformasyonlarda açık fetal cerrahi ile akciğer rezeksiyonu
-
Diafrogmatik hernide açık fetal cerrahi
-
İkizden-ikize transfüzyon sendromunda lazer cerrahisi ile anastomozu kapatmak
Bak: Fetal Tedavi Bölümü.
337
Halen gebeliklerin % 8'inde prenatal, genetik amaçlı tanı endikasyonu vardır.
Prenatal tanı yaklaşımları, tıbbi genetik, obstetrik, USG, sitogenetik, moleküler genetik, patoloji, nükleer tıp,
radyoloji ve biyokimyasal genetik gibi pek çok dalın işbirliğini gerektirmektedir. Bugünkü tüm prenatal tanı
metodları tam kullanılırsa, selektif terminasyon % 7 civarında gerçekleşecek demektir.
Prenatal tanı endikasyonları
1) İleri anne yaşı
Prenatal tanı endikasyonları içerisinde en geniş grubu "ileri anne yaşı" oluşturmaktadır. Klasik olarak bu yaş 35
ve üzeridir. 35 yaş üzeri kadınlarda non-disjunction ve buna bağlı trizomi görülme ihtimali artmıştır.
2) Önceki çocukta kromozom bozukluğu (De-No-va)
Anne ve babanın kromozomal yapısının normal olduğu durumlarda bile, ilk çocuğu Dovvn sendromu olan bir
ailede, takip eden gebelikte yeniden Dovvn sendromu görülme riski, genel toplum riskine göre artmıştır.
Öte yandan aynı olmayan ama yineleyen trizomilerde de nondisjunctiona yatkınlık vardır.
3) Anne ve babada dengeli translokasyonlar
Dengeli translokasyon taşıyıcıları, fetal kromozomal anomaliler açısından en yüksek riski oluştururlar. İnversiyon taşıyıcılarının da bir kısmı bu gruba girer. Bunlardan doğacak çocuk, hafif veya ağır malformas-yonlar
gösterebilecektir. Mental retarde olabilecektir. Spontan abort veya ölü doğum ile sonlanan gebeliklere sahip
olabilecektir.
Ama sağlıklı bir bebek sahibi de olabileceklerdir.
4) Tek gen mutasyonları
Etkilenmiş bireylerin kardeşlerinde hastalığın tekrarlama riski % 25-50 civarındadır. DNA analizleri, biyokimyasal ve enzimatik testler aracılığı ile tanı konulabilinir.
5) X'E Bağlı genetik hastalıklar
Önce cinsiyet belirlenip, fetus erkek ise DNA analizlerine geçilir.
6) Reprodüktif öyküde iki veya daha fazla spontan abortus ve/veya ölü doğum bulunması
Tekrarlayan abortusların (özellikle 1. trimestirde) % 50'sinde ölü doğumların ise %7'sinde kromozomal anomali
vardır. Her iki durumda da takip eden gebelikte kromozomal bozukluk ihtimali genel populas-yona göre
artmıştır.
Bu durumda öncelikle anne ve baba genetik hastalıklar yönünden taranmalıdır. Ancak onlar normal bulunsa bile
fetuslarda kromozomal anomali olması ihtimali her zaman vardır.
7) NTD öyküsü
Soy ağacında veya 1. ve 2. Derece akrabalarında NTD öyküsü varsa, bunlara mutlaka amniyosentez uygulanmalıdır. Amniosentezde AFP ve asetilkolinesteraz tayini yapılırken, fetal karyotip de unutulmamalıdır.
8) İVF ve mikroenjeksiyon sonucu oluşan gebelikler
İVF ve mikro-enjeksiyonlar ile oluşan gebeliklerde, normale göre artmış kromozomal bozuklukların varlığı artık
kabul edilmiştir. Özellikle mikroinjeksiyonlarda bu oran daha fazladır.
Bu grupta özellikle seks kromozomlarını ilgilendiren si-togenetik bozukluklar ön planda gelmektedir.
9) Ailenin köken aldığı etnik grup
Ailenin köken aldığı etnik grup, kimi genetik hastalıklar için predispozan faktör olmaktadır. Bu durumda, etnik
kökene yönelik, anne ve babada taşıyıcılık testleri yapılmalıdır.
Örneğin Kıbrıs popülasyonunda Talasemi, Kuzey Avrupa'da Kistik Fibroz, Askenazi Yahudilerinde Tay-Sachs ve
ABD zencilerinde Orak Hücreli Anemi yaygındır.
338
İnvazif yöntemler
-
Klasik amniyosentez
-
Erken amniyosentez
-
CVS (Koryon villus biopsisi)
-
Kordosentez
-
Fetoskopi
-
Fetal cilt biopsisi
-
Fetal kas biopsisi
-
Fetal karaciğer biopsisi Non invazif yöntemler
-
Ultrasound
-
Diğer görüntüleme yöntemleri (röntgen)
-
Maternal dolaşımda fetal hücrelerin saptanması
-
Uterin lavaj Tarama testleri
-
1 .Trimester trizomi tarama testi
-
3'lü tarama testi
-
4'lü tarama testi
- İntegre test
Amniosentez
Amniyosentez endikasyonları:
- Anne yaşının 35 ve üzerinde olması
-
Tarama testlerinin pozitif çıkması
-
Kromozom anomalilil doğum öyküsü
-
NTD'li doğum öyküsü
-
X'e bağlı hastalıklarda cinsiyet tayini??
-
USG'de konjenital anomali saptanması
-
Tekrarlayan fetal kayıp
-
Tanımlanamayan konjenital anomalili doğum öyküsü
-
Hemoglobinapotiler
-
Metabolizma hastalıkları
-
Tek gen hastalıkları
Klasik amniosentez gebeliğin 15. haftasından sonra uygulanır. Karın duvarı yolu ile 18-20 ml_ amnios sıvısı
aspire edilir. Bu işlem USG altında ve plasentanın loka-lize olmadığı bölgede yapılır.
Amnios sıvısı içeriğinde, fetusun cilt ve diğer vücut alanlarından dökülen hücreler, proteinler (örneğin AFP)
tuzlar ve hormonlar ile enzimler vardır.
Elde edilen sıvı, ilgili merkezlere gönderilmeden önce santrifüje edilir. Amniotik hücreler ayrıştırılır ve hücre
kültürleri için kullanılır. Bu hücrelerde, kromozom analizleri, DNA testleri veya enzimatik testler yapılabilinir.
"Supernatant" denilen sıvı kısım ise biyokimyasal ve serolojik amaçlı testler için kullanılır.
Klasik amniosentezin 15-20 hafta arasında uygulanmasının iki önemli nedeni vardır.
1.
Amnios Sıvısı 16. haftada yaklaşık 200 ml_ ulaşmıştır. 18-20 cc alınması çok önemli eksikliğe neden
olmaz (10. haftada ise ortalama 35 cc'-dir).
2.
Canlı hücrelerin cansız hücrelere oranının en yüksek olduğu devredir.
Amnios sıvısı alınırken, maternal kan amnios sıvısına karışabilir. Ama bu kültürün yapılmasını engellemez. Bunun
dışında amnios sıvısının rengi önemli bir kriterdir. Eski bir kanamayı simgeleyen kahverengi veya şarap renkli
amnios sıvısı, kötü prognozu gösterir ve bu tür gebeliklerin 1/3'ü fetal kayıp ile sonlanır. Amniotik sıvı renginin bu
değişikliği eğer yüksek AFP değerleri ile birlikte ise, bu olasılık daha da artar. Amnios sıvısının ye-Şil-sarı
renkte olması, mekonyum içerdiğini gösterir. Ama bu kötü prognoz bulgusu olarak kabul edilmemelidir. Ancak
hücre kültürü yapmayı zorlaştırır.
339
Girişimlerin % 1-2'sinde vajinal 'spotting' tipi kanama veya az miktarda amnios sızıntısı olabilir. Önemli değildir.
Hastanın 1-2 gün istirahati önerilir. Amnionit oluşması çok nadirdir. Fetal kayıp % 0,5-1'i geçmez. Eğer hastada,
amniyosentez öncesi vajinal kanama veya düşük tehdidi varsa, amniyosentez yapılmasına engel değildir.
Unutulmamalıdır ki, trizomi 21 öyküsü olan gebelerin %21'inde Ltrimestr kanaması olabilir. Eğer hastada Rh
uyuşmazlığı varsa, amniyosentez uygulamasından hemen sonra anti-D globulin koruması yapılmalıdır.
Amniyosentez ile elde edilen canlı hücrelerde kültür uygulaması yapılır. Netice alınması için 2-5 haftaya gerek
vardır. Her örnek için iki kültür yapılır. Kültürde, mitotik aktivitenin maximum olduğu dönemde hücre çoğalması
ve bölünmesi "Colcemid" adı verilen bir madde ile engellenerek, hipotonik şok ve hücre filtras-yonunu takiben
kromozomlar elde edilir.
Amniyosentez vakalarında kromozomal anomali yakalama şansı % 2-3'dür.
Amniyosentezde, sitogenetik açıdan, en önemli sorun kromozomal mozaisizm'dir.
Eğer fetus ve plasentada gerçek bir mozaisizim varsa, ilk örnekten üretilen tüm hücrelerde ve kontrol, kültür
grubunda görülür.
Psödomozaisim: 5Yalancı mozaisim): İn vitro koşullarda ortaya çıkmakta, fetusu ilgilendirmemektedir. Ve
anormal kromozomal yapı sadece tek bir kültürde ortaya çıkmaktadır. Şüpheli durumlarda kordosentez
uygulamasına başvurulmalıdır.
Tüm amniyosentez olgularında, gerçek mozaisizim % 0,25 sıklıkla görülürken, yalancı mozaisizim % 1 sıklıkla
görülür.
Son zamanlarda, amniosentez ile elde edilen hücrelerde, kültür yapmaksızın "in situ hibridizasyon" ile bazı
kromozomal anomaliler tespit edilmektedir. İn situ hibridizasyonda işaretlenmiş DNA propları kullanılmaktadır.
FISH yöntemi ile de kültüre edilmemiş hücrelerde in-terfaz hücrelerinin analizine dayalı kromozom bozuklukları
tespit edilebilmektedir.
DNA analizi ile prenat altanı konabilen genetik hastalık örnekleri
-
Erişkin tip polikistik böbrek
-
Alfa-talasemi
-
Alfa 1-antitripsin eksikliği
-
Beta-talasemi
-
Konjenital adrenal hiperplazi
-
Kistik fibroz
-
Familial hiperkolesterolemi
-
Frajil - X sendromu
-
Hemofil A ve B
-
Huntington hastalığı
-
Lesch-Nyhan sendromu
-
Duchenne ve becker müsküler distrofi
-
Miyotonik distrofi
-
Spinal müsküler atrofi
-
Ornitin transkarbamilaz eksikliği
-
Osteogenezis imperfekta
-
Orak hücreli ünemi
Prenatal olarak tanı konabilen metabolik hastalıklara örnekler
Lipid metabolizması
Tay-Sachs, Gaucher, Niemann-Pick, ailevi Hiperkolesterolemi, Adrenolökodistrofi, Metakromatik lökodistrofi
Mukopolisakkaridozlar Aminoasid Metabolizması Fenilketonüri, metilmalonik asidemi, homosistinüri,
340
Sistinozis, "akçaağaç çubuğu hastalığı"
Arginosüksinikasidüri Karbonhidrat Metabolizması
Galaktozemi, glikojen depo hastalıkları (bazıları)
Diğer
Lesch-Nyhan sendromu, adenozin deaminaz eksikliği, kseroderma pigmentozum, üre siklus defektleri, organik
asidüriler, sialidozis
Erken amniosentez
Genetik hastalıklara, daha erken tanı konması amacı ile, amniyosentezin 12-15. haftalar arasında yapılması
giderek popülarite kazanmaktadır. İlk çalışmalarda fetal kayıp oranı %1,5 - 4,5, amniotik sıvı sızıntısı %5,5
olarak elde edilmiştir. Bu klasik am-niosenteze göre daha yüksek oranlardır. Ayrıca %1-6 olguda, fetal pulmoner
komplikasyonlarda görülmektedir.
Koryonik doku biopsisi (KDB) Koryonik doku biopsisi, gebeliğin 10-12. haftasında, transservikal veya
transabdominal yol ile, tersiyer kor-yon villus alanından, trofoblastik dokunun fetal aspiras-yonu amacını güder.
Kısa sürede netice alınması, termine edilecek gebeliklerde kolaylık sağlanması, 21-Hidroksilaz eksikliği gibi,
gebeliğin çok erken dönemlerinde tedavi gerektiren durumlarda tedavi olanağı sağlaması gibi avantajları
vardır.
18-30 mg koryonik doku aspire edildikten sonra, bu doku ya direkt olarak, ya da hücre çoğaltımı için kültüre
gönderilerek, kromozom ve DNA analizleri ile enzi-matik testler için kullanılabilinir. Direkt preparasyonlar-da 6-72
saatte fetal karyogram elde edilebilinir. Ama bunun 2-3 hafta süren kültür neticeleri ile doğrulanması gerekir.
İki büyük dezavantajı vardır. Bunlardan birincisi NTD tanısında güvenilir olmayışı, İkincisi ise Plasental Confined
Mozaisizim denilen olaydır. KDB'de yüksek oranda mo-saizime rastlanılır. Ama bunların çoğu fetusa ait değil,
plasentaya ait mosaizimlerdir. Bir diğer deyişle yalana negatif ve yalancı pozitiflik ihtimalleri yüksektir. Ve bunların
elemine edilmesi için yine amniosenteze ihtiyaç duyulmaktadır.
Klasik amniosenteze göre fetal kayıp ihtimali 2 ile 5 misli fazladır. 8-9 haftadan Önce uygulananlarda fetus-ta
ekstremite redüksiyon defektleri ve mandibula hi-poplazisi oluşabilmektedir. Kordosentez
Kordosentez, ultrasonografi eşliğinde, umbilikal kord-dan direkt kan elde edilmesi girişimidir. 18. haftadan itibaren
yapılabilir. Fetal kan kültürü 48-72 saat içerisinde netice verir. Alternatifleri hepatosentez veya kardiyo sentezdir.
Acil durumlarda tercih edilir.
Amniotik sıvı kültüründen sonuç elde edilemediği durumlarda ya da DNA analizlerinin yapılamadığı durumlarda
tercih edilir. Fetal düşük oranı % 1.5'dir . Kordosentezin Başlıca İndikasyonları;
1.
Fetal enfeksiyonlar
2.
Amniotik hücre kültüründe başarısızlık
3.
Şüpheli mozaisizim
4.
Rh uyuşmazlığı ve in utero transfüzyon
5.
IUGR
6.
Ultrasonografide saptanan anomaliler
7.
DNA analizinin yapılamadığı durumlar (orak hücreli anemi, frajil - X sedromu, beta - talasemi)
Kordosentezin komplikasyonları:
Fetal bradikardi
-
Ponksiyon yerinde kanama
-
Preterm travay
-
EMR
-
Enfeksiyon gelişmesi
341
Amniosentez ve koryonik doku biyopsisi (KDB): kültür ve sitogenetik sonuç açısından özellikler
Klasik Amniosentez
KDB
Uygulama zamanı
15-16 hafta
10-11. hafta
Sonuç Alma Süresi
2-3 hafta
24 saat - 3 hafta
Metafaz Kalitesi
Çok iyi
Orta-İyi
Fetal Kayıp Oranı
% 0.5-1
% 1.5
Yalancı Pozitiflik
Ender
> % 1.2
Biyokimyasal Analiz (AFP, UE3, HCG)
Uygulanabilir
Uygulanamaz
Fetoskopi
Fetoskopi, fetusun endoskopik olarak görüntülenmesidir. Optimal uygulama zamanı 18-20. haftalardır.
Fetoskopi ile birlikte fetustan biopsi de alınabilir. Örneğin konjenital iktiyozis de fetal ciltten, ender metabolik
hastalıklarda ise fetal karaciğerden biopsi yapılabilir.
Ultrasonogrofi
Pek çok konjenital malformasyon USG ile, prenatal dönemde tanınabilir. Bu amaçla 2. düzey USG incelemeleri
yapılır. 2. düzey incelemede fetusun organ sistemleri belirli bir disiplin içerisinde incelenir.
2. Düzey obstetrik ultrasonografi endikasyonları
•
Konjenital anomalili doğum öyküsü
•
Poli veya oligahidramnios
• Diyabetik gebe
• IUGR
• Maternal serum veya amnios sıvısı AFP değerlerinin yüksekliği
• Term gebelerde maket veya transveri duruşlar
• Akraba evliliği (tek gen ve multifaktöriyel hastalık riskini artırır)
• Gebelikte teratojen etkiler ile karşılaşmış olmak
• Anne veya babada konjenital anomali varlığı
• Dopplerde A. umbilikaliste enddiastolik kayıp varlığı
• Anksiyete (anneyi rahatlatmak için)
USG ile saptanan fetal malformasyonların önemli bir kısmını kromozom bozukluklarına bağlı olanlar oluşturur
(%8,9-32). Çoğul malformasyonların izole olanlara göre kromozomal anomaliler ile birlikte bulunması ihtimali
daha yüksektir.
Bu kromozom bozukluklarının başında trizomi 21-13 ve 18 gelmektedir. Bunların her üçünde ortak görülen
anomali konjenital kalp anomalileridir.
21 - Trizomi dü'şündürten bulgular: Kistik higroma - duodenal atrezi - nukal ödem - femur kısalığı - Doub-leBouble
18 - Trizomi dıişündürten bulgular: Hidrosefali -koroid pleksus kisti - NTD - diafragma hernisi j yumruk el ve
polidaktili omfalosel'dir. Renal anomalide görülebilir.
13 - Trizomi düşündürten bulgular: Holoprozanse-fali - yüz birleşme defektleri - omfalosel ve Renal anomalidir.
342
Nukal ödem ve femur kısalığı kolayca tanınabilen USG bulgularıdır.
Nukal ödem: Gebeliğin 10-14 haftalarında saptana bilen, 16 - 18. Haftada rezorbe olarak gerileyen bir
bulgudur. Lenfatik kapiller damar ağındaki bir bozukluktan kaynaklandığı düşünülmektedir. Nukal ödem pek çok
kromozomal bozukluk veya kromozom dışı genetik hastalıklar ile birlikte bulunabilir. Ama en sık nedeni otosomal
trizomilerdir. Ancak fetal görüntülenme, fetal anomalilerin saptanmasında tek başına kullanılabilecek bir yöntem
değildir. Non - invazif olması, uygulanmasının kolay olması her gebelikte başvurulması gereken ilk metod olması
açısından önemlidir.
1. AFP ve Asetilkolinesteraz (PAGE testi) tayinleri: AFP amniotik sıvıda, fetal serum konsantrasyonunun
1/100'ü oranında bulunur.
Buna karşın maternal serumda, amnios sıvısındaki konsantrasyonun 1/1000'i
oranında bulunur. Fetal kandaki düzeyi 12 - 14. haftada en yüksek olurken, amniotik sıvıda 14. gebelik
haftasında belirmeye başlar ve 22. haftaya kadar yükselir. Bunun nedeni, amnios sıvısındaki AFP'nin normal
şartlarda, fetal idrar ile oluşmasıdır. Fetal idrar 12. haftadan sonra amnios sıvısına katkıda bulunur. Maternal
serumda ise yükselme yine 14. haftada başlar ama 32. haftada doruğa ulaşır.
AFP tek başına özellikle NTD tanısında kullanılır. Ön-ce 16.-20. haftalarda MSAFP ölçülür, median değerin 2 katı bir
artış saptanmışsa yeniden ölçülür. Eğer artış devam ediyorsa amniosentez ile amnios mai alınır. Amnios
sıvısından hem AFP hem asetilkolinesteraz ölçülür. Yine yüksekse veya asetilkolinesteraz için PAGE testi (Poly akrilamid Gel Elektroforez) pozitif ise, tanı NTD'dir.
MSAFP yüksek ise, nedeni açıklanamıyor ise, abort, prematüre IUGR veya in utero ex beklenmelidir.
MSAFP, anensefali için % 100, açık sipina bifida için ise % 88 spesifiktir. Amniotik sıvıda tayini anansefali için %
100 ve açık spina bfida için % 98 spesifiktir
2.
3'lü Marker tarama testi: (E3 + b HCG + MSAFP) MSAFP, E3, b HCG tayinleri ve bunun yaşa göre
oranlanması ile elde edilen istatiksel anlamlı bir tarama testidir. Özellikle trizomiler ve NTD taraması için
kullanılmaktadır. MSAFP değerleri, NTD'de yüksek, tri-zomilerde ise düşük çıkmaktadır. AFP'nin trizomilerde
düşük çıkmasının nedeni, fetal karaciğerde, AFP'nin yapımının yetersizliğine bağlanmaktadır.
MSAFP için Down sendromunda saptanan ortalama değer 0,74 MOM (multiples of the median) dolaylarındadır.
HCG düzeyi Down sendromunda yüksek, (2,30 MOM)
E3 değeri düşüktür (0,70 MOM).
18 Trizomilerde her 3 marker de düşüktür.
Trizomileri Özellikle Down Sendromunu yakalama riski % 50 - 65 civarındadır. "Cut off level" sınırı 1/250 olarak
kabul edilmiştir. Yani 1/250 altındaki değerler istatiksel olarak anlamlı kabul edilir ve amniosenteze gider.
16.-18. hafta arası yapılmalıdır.
4'lü Marker tarama testi: (E3, p* HCG, MSAFP, İn-hibin İnhibin ölçümleri Down sendromlu vakalarda genellikle
yüksek çıkmaktadır. 1,79 MOM üzeri değerler anlamlı kabul edilmektedir. 4'lü tarama testi ile Down yakalama
şansı % 77 - 79' a yükselir.
Birinci Trimestir Trizomi tarama testi: (Anne yaşı - nucal kalınlık - p HCG-PAPP-A)
Sadece trizomileri özellikle Down Sendromunu yakalamak açısından önemlidir. 11 -14. haftalar arasında yapılmaktadır. PAPP-A (pregnancy associated plazma protein) 21-Trizomilerde anlamlı olarak düşük bulunmaktadır.
(0,42 MOM'dan daha düşük) Down Send-romu yakalama ihtimali % 90 - 95'dir. Ancak burada problem evre
kalınlığın tam olarak tespitidir. 3 mm'den kalın ense, pozitif bir bulgu olarak değerlendirilir .
Uterin lavaj
Regrese olan villöz koryondan, fetal hücrelerin, uterus alt kutbuna dökülebileceği ve servikal mukusun bu
hücreleri içerebileceği fikriyle ortaya çıkmıştır. Mukusun aspire edilmesi veya servikal kanalın serum fizyolojik ile
internal osa lavaj uygulanması ile bu hücreler elde edilebilir. Güvenilirliği tartışmalıdır.
343
Maternal dolaşımda fetal kan
Hücrelerin incelenmesi
Gebelik boyunca trafoblast hücreleri, fetal eritrositler ve lökositler, maternal kana geçebilirler. FISH ve PCR
yöntemleri ile bunlar incelenebilirler. İleri teknoloji gerektirmektedir. Güvenilirliği tartışmalıdır.
Hidrosefali
Otozomal trizomiler ile birliktelik gösteren ultraso-nografik bulgular
+
Ender
Holoprozansefali
+
-
-
Koroid pleksus kisti
-
+
Ender
Ender
+
-
Kistik higroma
-
+
+
Yüz birleşme defektleri
+
Ender
-
Konj.kalp anomalisi
+
+
+
Diyafragma hernisi
-
+
-
Omfalosel
+
+
-
Renal anomali
+
+
Ender
Duodonel atrezi
-
-
+
Yumruk el
-
+
-
Polidaktili
-
+
-
Femur kısalığı
Ender
Ender
+
Nukal ödem
Ender
Ender
+
-
+
Ender
Nöral Tüp defekti
Koroid pleksus kisti
Anormal ultrasonografik bulgularda sık görülen kromozom anomaliler
Ultrasonografik anomali
Kromozom anomalisi
Koroid Pleksus Kisti (Bilateral)
Kistik Higroma
+18, +21.X/XX,X/XY,
Diyafragma Hernisi
"Double Bouble"
+18, +21, iso 12p, 69, XXY
+21
8^0 %
5-50 %
Konjenital Kalp Hastalıkları
+18,+ 21
10-75%
Ansefalosel
Hidrosefali
45, XO, + 18
+21, +18, Triploidi, Monosomi 21, XXY, XXX
Holoprozansefali
+ 13
9-33 %
Omfalosel
+18, 45, XO, + 13
20-54 %
Hidrops
45, XO, + 21, +18, + 13 Triploidi
37-50 %
IUGG (*)
+ 18, +21,+13,+22 Triploidi
33-71 %
Nukal Ödem
+21, +18, 45, XO, +9
15-45%
Polihidramnios
Oligohidramnios
+18, +21, +13, XXX, 45, XO
Triploidi, + 13, +21
23%
14%
Göbek Kordonunda 2 damar
+ 18, +21,45, XO
5%
45, XO, + 21, + 18, 13q-, 8q-, XXY, 69 XXY
* IUGG: Intrauterin Gelişme Geriliği
344
Sıklık
21 %
65-77.7%
6%
25%
USS İLE FETAL ANOMALİLERİN SAPTANMASI
Malformasyonların erken tanısı erken tıbbi tahliyeye olanak tanıdığı gibi, hastanın psikolojik travmasını da
azaltır.
Bugün için özellikle 14.gebelik haftasına kadar tanı alan anomali oranları artmıştır.
14. haftaya kadar fetal USG
1
Ense ödemi + Hidrops Fetalis + Kistik Higroma
10-14 gebelik haftalarında görülebilinir. Görüldüğü takdirde bir kromozomal bozukluk düşünülür. En sık 45 X
(Turner) ile 21-Trizomi (Down)'u akla getirir. Bu durumda mutlak karyogram yapılmalıdır.
Eğer onlarda bozukluk yoksa, bu hidropik yapılar 14. haftadan sonra kaybolur
Anensefali
9-10 gebelik haftasından sonra, kafa kemiklerinin ve beyin hemisferlerinin görülmemesi ile 16.gebelik haftasından
sonra tipik "kurbağa kafası" görünümü ile tanınır
Meckel Grubel Sendrom
-
Ensefalosel: 12.haftada
-
Polikistik böbrek ve oligohidramnios: 16. haftada
-
Postaksiyal hekzadaktili: 13-14. haftada tanınabilir
Prime - Belly Sendromu
Dev boyutlara erişen mesane ile 12-14. haftalarda tanınabilinir.
Fizyolojik Omfalosel
12. haftaya kadar, omfalosel tanısı konmamalıdır. Çünkü fizyolojik omfalosel denen durumla karışabilir.
Multikistik Böbrek
11-14 hafta aralarında tanınabilinir
Tanıda temel prensipler
Kalp ve böbrek ile ilgili değerlendirmeler için ideal haftalar 20-22 haftalardır.
Bunun dışında fetal anomalilerin çoğu 16-20.hafta arasında saptanabilmektedir.
Genel olarak malformasyon şüphesi uyandıran 4 temel bulgu vardır.
1- Anatomik yapıların yokluğu: (Anensefali gibi)
2- Anatomik profilde değişiklik: (Omfalosel gibi)
3- Anatomik yapılarda kistik genişleme veya ekojenite artışı (Hidronefroz gibi)
4- Amnios sıvısında azalma veya çoğalma gibi
Bunlardan bir veya birkaçı bir arada ise, fetal Anomalilerden mutlaka şüphelenmeli ve araştırma derinleştirilmelidir.
1 -Kraniyo-spinal malformasyonlar
Bu anomaliler birçok ülkede en sık görülen ve çoğunluğu multifaktöriyel - poligenik geçiş gösteren olgulardır.
2.sıkla görülen geçiş şekli X'e bağlı geçiştir.
USG'de fetus başı ölçülürken BPÇ/FROÇ (Biparietal Çap-Frontooksipital çap) endeksine bakılır. Bu oran 0,84'e
eşittir. Eğer bu endeks büyümüş ise, brakisefali, küçülmüş ise dolikosefali diye adlandırılır. Bunlardan
brakisefali daha sıklıkla kromozomal anomaliler ile birlikte bulunur (en sık 21 trizomi)
Kafa konturlarını ilgilendiren 2. önemli bulgu "muz" ve "limon" siluetinin görülmesidir. Her ikisi de NTD'le-rini
akla getirmektedir.
Limon bulgusunda, kafa kemikleri frontal bölgede çıkıntı yapar. Muz belirtisinde ise, serebellar heminisifer-ler
öne doğru eğilirler ve sisterna magna oblitere olur.
345
Şekil
NTD'ler
Birçok ülkede en sık görülen majör malformasyonlar-dır. Multifaktöryel ve poligenik geçiş gösterirler. Etyo-lojilerini bu
nedenle tam olarak bilmek mümkün değildir ama şu durumlarda sık görülürler.
•
Diyabetes mellitus
•
Folik asit eksikliği
•
Vitamin A eksikliği
•
Vitamin B12 eksikliği
•
Çinko eksikliği
•
Gebelikte valproik asit, alkol, aminophterin kul-la-nımı
•
Hipertermi
NDT tanılarında AFP ölçümleri en değerlidir. Ve ideal yapılma haftası 16-20 haftalardır NTD çeşitleri
•
Anensefali (en sık): Tüm NTD'lerin % 55'ini oluşturur.
•
Eksensefali: Az miktarda beyin dokusu vardır ama üstü örtülü değildir.
•
Akrania: Kafa kemikleri oluşmamıştır
•
Ensefalosel: Kafa kemiklerindeki bir defekten beyin dokusunun dışarı çıkmıştır.
•
Meningosel: İçinde beyin dokusu olmadan, sadece menixlerin kese şeklinde dışarıya çıkma-sıdır
•
Spina-Bifida: Columna vertebralisin farklı derecelerde açık kalmasıdır. Daha çok lumbal verteb-ralarda görülür.
Bu açıklıktan menixler dışarı çıkarsa meningosel, sinir kökleri ile birlikte med-dula spinaliste dışarı çıkarsa
meningomiyolosel diye adlandırılır. Ve 2.sıklıkla görülen NTD'dir.
•
Hidrosefali: Sadece kromozom bozukluklarında değil, infeksiyonlarda ve beyin içine kanamada da oluşabilir.
•
Holoprozensefali: Tek ventrikül görülmesidir. En sık 13-Trizomi ile birlikte bulunur
•
Mikrosefalı': Çoğu zaman otozomal resesif geçiş gösteren bir genetik hastalıktır (Primer) Men-tal retardasyon
ile birlikte olabilir. Tanısı en zor konan NTD'dir.
• Koroid Plexus Kistleri: Her zaman patolojik değildir. En sık 18 Trizomi ile birlikte görülür.
USG ile 16-20 hafta arasında tanı konanlar Hidrosefali 20.haftadan önce kolay tanınamaz. Çünkü beyin
dokusunun yoğunluğu fazla değildir ve ven-tricül duvarlarını ayırd etmek zordur
İki türlü Hidrosefali vardır
1- Kominikan: Obstrüksiyon ventricül dışındadır
(NTD gibi)
2- Nonkominikan: Obstrüksiyon ventricül içindedir Dandy -VValker: Otozomal resesif geçiş gösteren bir
hastalıktır. Konjenital olarak foramen Magendi ve Luschka'nın atrezisine bağlı gelişir. Hidrosefali, yanın
da, posteriör fossada kist ve serebellar vermişte defekt ile karakterizedir.
346
Meckel Gruber Sendromu: Ot.resesif geçiş gösterir. Hidrosefali ile birlikte bulunabilir.
Holoprozensefali ön beyin gelişmesinde bozukluk nedeni ile korpus collosum bulunmamakta, büyümüş tek bir
ventrikül görülmektedir.
En sık yüz anomalileri ile birlikte bulunur En sık Tirizomi 13 ile birlikte görülürler. Yarık dudak: En sık görülen
yüz anomalisidir. Trizomi 13 olgularının % 60, Trizomi 18 olgularının % 15'inde görülür.
Kistik higroma
Fetusun en sık Kromozomal anomalisi ile birlikte bulunan anomalisidir. Boynun iki tarafında bulunan
juguler lenf bezlerinin stazına bağlı gelişir. Genelde bilateraldir.
En sık Turner Sendromu ile birlikte bulunur (% 70) İkinci sıklıkla , 21 Trizomi ile birlikte bulunur (% 16) Ayrıca
Noonan, Cowchock ve Zellvveger sendromların-da da görülebilir. Alkol, aminopterin ve Trimetadion da kistik
Higroma yapabilir.
Ense ödemi
Lenfatik sistem anomalisi olabileceği gibi, kromozomal anomaliler ile de birlikte bulunur
Kalınlığın özelllikle 15-20.gebelik haftasında 5-6 mm'-den fazla olması patolojiktir. 11-14 hafta arasında ise 3
mm'den daha fazla olması patolojiktir. En sık 21-Trizomilerde gözlenir Şilotoraks :21-Trizomilerde
görülebilinir.
Kalp
20-22. haftadan önce değerlendirmesi zordur En sık görülen 4 anomali şunlardır
1) VSD
2) PDA
3) Pulmoner stenoz
4) ASD
Kalp anomalilerinin sadece beşte biri kromozomal anomaliler ile birlikte bulunur
Kromozomal anomalilerden en sık 18 Trizomiler-de rastlanılır. 2. sıklıkla trizomi 13'lerde, 3. sıklıkla 21trizomilerde bulunur. 21-trizomilerin % 50'sinde kardiyak anomali vardır. Özellikle ASD görüldüğü zaman 21trizomi araştırılmalıdır. Çünkü VSD hemen hemen tüm trizomilerde görülür. Fetal aritmilerden en sık görüleni
supraventriküler ekstrasistollerdir. Genellikle fetusa bir zarar vermezler A-V bloklar görüldüğü takdirde, ciddi
araştırma gerekir. Genellikle iki durum üzerinde durulmalıdır. 1-ASD ile birlikte olabilir 2- SLE ve Sjorgen
sendromu ile birlikte olabilir GİS
Özefagus Atrezisi; En sık 18 Trizomilerde görülür. VACTERL sendromunda da görülebilinir.
Duodenal Atrezi: "Double-Bubble" ile tanınır. En sık 21-Trizomilerde görülür.
Batın duvarı defektleri
Omfalosel: En sık 18 trizomilerde görülür
Beckvvith - VViedermann sendromunda da görülebilinir.
(Omfalosel - makroglossi - organomegali) Bu sendromla doğan çocuklarda, ağır hipoglisemi gelişir.
Gastroşizis: Kromozomal anomali nadiren bulunur
Ekstremiteler
Ekstremitelerin karakteristik bazı anomalileri, bazı kromozom anomalilerinde sık görülür.
347
Sindaktili: Triploidi
Klinodaktili: Down sendromu
Polidaktili:13 Trizomi
Üst üste parmak. Golf sopası şeklinde ayak ve talipes eguinovarus: 18 Trizomi
Özel bazı kromozom anomalilerinde USG bulguları
21-
Trizomi
• Brakisefal kafa
• Ense ödemi
• %50'sinde kalp anomalisi: En sık görüleni komplett atriyoventriküler defekt, VSD ve Fallot tetralojisidir.
• Duodenal Atrezi: Röntgende Double - Bubb-le'nın görülmesi tipiktir ama genellikle 3.tri-mestirde görülür.
• Femur Kısalığı
• Klindodaktil (% 50) 5. parmağın orta falank-sında hipoplazi (%60)
• Pelvikalsiyel ektazi: (% 25)
• Nazal kemik yokluğu
18-Trizomi
• Kalp anomalileri (% 99) En sık VSD ve tam atrio-ventricüler defekt (Tam AV-kanal)
• Hidronefroz (% 80)
• Omfalosel (% 30)
• Bilateral koroid pleksus kistleri: En erken görülür. Uyarıcıdır.
• Orta parmağın işaret parmağı üzerine binmesi (%80)
• Golf sopası şeklinde ayak (% 50)
• Polihidramnios ve IUGR
• Tek arterli kordon 13-Trizomi
• Kalp anomalileri (%90) en sık VSD
• Üriner Anomaliler (% 80) en sık Tip II kistik böbrek, ayrıca obstriktif üropati ve multikis-tik displazi
• Omfalosel (% 35)
• Holoprozansefali
• Orta hat yüz yarıkları
• Polidaktili
• Mikrofıtalmi
Prenatal tanısı olası olan bazı tek gen hastalıkları
1- Enzim analizleri ile
• KAH
• Mukopolisakkaridoz Tip 1-4-6-7
• Glikojen depo hastalığı Tip 2-3-4-8
• Menkes sendromu
• GM-1 ve GM-2 gangliositoz
• Hemosistinüri
• Lesh-Nyan sendromu
• Manosidoz
• Metakromatik lökodistrofi
• Morbus Fabry
• Morbus Goucher Tip 1-2-3
348
• Morbus Krabbe
• Morbus NeimanrvPick Tip A-B-C
• Morbus VVolmann
• Morbus Refsum
• Mukolipidoz Tip 1-4-6-7
• Tirozinemi
• Sistinoz
2- DNA analizleri ile
• Direkt Mutasyon analizi
- Hemoglobinopatiler
- Kistik fibroz
- Alfa-1 antitripsin
- Duchenne muskuler distrofi
- Hemofili A ve B
- Fenilketonüri
• İndirekt mutasyon analizi
- Hungtington koresi
- Retinitis pigmentoza
- Chorioderemie
- Lowe sendromu
- Frajil X sendromu
- VViskott-AIdrich sendromu
349
OVER TÜMÖRLERİ
ADNEKSİYAL KİTLE VE ADNEKSİYAL KİTLEYE YAKLAŞIM
Anatomik olarak adneksler, her iki taraftaki Overlerden, tubalardan, uterusun bağlarından ve Lig. Latum içerisindeki
oluşumlar ile paraovariumdaki embriyolojik artıklardan oluşurlar. Adneksiyal kitlelerin çoğunluğu işte bu yapılardan
gelişen, palpe edilebilen dolayısı ile ölçülebilen normal dışı durumlardır, Adneksiyal kitleyi oluşturan nedenlerin en
büyük kısmı jinekolojiktir ve bu nedenler içerisinde de Overler en sık adnexiyal kitle nedenidirler.
Adneksiyal kitleler
A. JİNEKOLOJİK KÖKENLİLER
Ovarial nedenler
• Non-Neoplastik kistler
Tubal nedenler
• Ektopik gebelik
1 Fonksiyonel kistler
a. Follikül kisti
b. Korpus Luteum kisti
c. Teka Lutein kisti
2- Endometriomu
3- Polikistik Over sendromu
4- İnfeksiyonlar (Tuba-ovarian abse)
5- Ovarian gebelik
•
Neoplastik tümörler
•
Over tümörleri
Miyom
•
Uterus gelişim anomalileri
•
Endometrium kanseri
•
Uterus sarkomu
Salpenjit
•
Tuba-ovarial abse
•
Hidrosalpinks
•
Primer tuba kanseri
•
Piyosalpinks - hidrosalpinks
3- Presakral teratomlar
•
Tubal kist hidatik
2-Divertikulozis
3- Barsak ve omentum yapışıklıkları
4- Peritoneal kistler
5- Pelvik böbrek
• Gebelik lateoması
Uterin nedenler
• Gebelik
•
•
1-Apendisiyal abse
2- Habis
Para ovarian kistler
Neo-Plastik olanlar
• Tbc.
B. NON-JİNEKOLOJİK NEDENLER
• Non-Neoplastik oluşumlar
1- Selim
•
•
1- Kanserler
- Sigmoid
- Çekum
- Appendiks
- Mesane
2- Retroperitoneal neoplazımlar
6- Pelvik lenfoma
7- Pelvik kisthidatik
8- Urakalkist
9- Anteriör sakral meninyosel
10- Mesane veya rektumun dolu
olması
Adneksiyel kitleler, asemptomatik bir kadında pelvik veya ultrasonografik incelemeler esasında tesadüfer de
yakalanabilirler veya ağrı, kanama gibi herhangi biı şikayet üzerine yapılan muayene ile de saptanabilirler
Adnexiyal kitleye yaklaşımda kullanılan tetkikler Adnexiyal kitlelerin saptanması ve değerlendirilmesin' de en
basit yöntem pelvik muayene, vaginal veya rek-tal tuşedir. Buna takiben küçük pelvisteki kitlelerde transvaginal,
abdominal kitlelerde ise transabdomina ultrason yapılmalıdır. Sebat eden kitlelerde veya baş tan solid veya
semisolid kitlelerde, tümör markerler bakmak üçüncü sırada gelen işlemdir. Ancak bu mar kerlerin yalancı
pozitifliği ve negatifliği olduğu unutul mamalıdır. En çok bakılan tümör merkezleri CA 12ü başta olmak üzere
CA 19,9, AFP ve HCG'dir. İlave olarak kullanılabilecek tetkikler arasında, eğe GİS şikayetleri varsa
rektosigmoidoskopi ve kolon gra fisi yapılması gelir. Üriner yakınma olsun veya olmasın kitle ile üreterler
1
arasındaki ilişkileri gözlemleyebilirle! için IVP yapılması tavsiye edilir. Direk karın radyografi sinde miyomlara
ya da Over tümörlerine (teratomlar ait kalsifikasyonla izlenebilir.
Laparaskopi, pelvik patolojinin özelliklerini saptama da, karın içi yayılımı ve asidi göstermekte yararlıdır. Bı
yöntemin verdiği bir diğer imkânsa, patolojik veya sitolojik inceleme için örnek alınabilmesidir. Laparatom
düşünülen hastalarda uygulanması gereksizdir.
350
BT, 2 cm üzerindeki tüm lezyonları büyük bir hassasi yet ile gösterebilir. Barsakları, üreterleri, pelvik kas ve
kemik yapılarını da gösterebildiği için USG’ye göre çok üstün bir yöntemdir. Paraservikal ve parametrial tutulumu gösterebilmekte ve tümörlerin rezeke edilip edilmeyeceğini belirlemede de yardımcı olmaktadır. Tek
kötü yanı hastanın ışın almasıdır.
Adreksiyal kitlelerde yapılması gerekli olan tetkikler
•
Anamnez
•
Sistemik muayene
•
Jinekolojik muayene
•
USG
•
Magnetik rezonans (MR)
•
BT
•
Tümör markerleri (CA-125, CA-19,9, AFP, HCG)
•
Hemogram, kan biyokimyası
•
Radyolojik tetkikler (AC grafisi, direkt batın gra-fisi, IVP, kolon grafisi)
•
Smear ve gerekirse kolposkopi
•
Laparaskopi
•
Laparatomi
Adneksiyal kitlelerde değerlendirme
Adneksiyal kitlenin Overlere ait olduğu saptandıktan sonra yapılması gereken ilk iş, bu kitlenin selim mi yoksa
habis mi olduğunu belirlemektir. Klasik olarak 6 cm'i aşmış her ovarial kitlenin aksi ispat edilinceye kadar malin
olduğunu düşünmek ve araştırmaları o yönde yapmak gereklidir. Selim-malign ayrımında, kesin olmayan ama
kabaca yol gösterebilen kriterler şunlardır:
Adneksiyal kitlede ayırıcı tanı
Organ
Kistik Kitle
Over
Solid Kitle
Fonksiyonel kist
Primer neoplasm
Endometriyozis
Selim
Neoplastİk kist
Habis
Selim
Habis
Tuba
Uterus
Kolon
Diğer
Salpenjit
Metastatik Over tümörü
Tuba-ovarian apse
Tuba ovarian apse
Hidrosalpinks
Ektopik gebelik
Para-ovarian kist
Primer neoplasm
İntrauterin gebelik
İntrauterin gebelik Myom
Uterus gelişim anomalisi
Feçes
Kolon kanseri
inflamatuvar hastalık
İnflamatuvar hastalık
Apendisit
Apendisit
Dolu mesane
Pelvik lenfoma
Abdominal duvar apsesi, hematom
Pelvis böbreği
Adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde, hastanın yaşı da önemlidir ve gözönüne alınmalıdır.
Prepübertal dönem:
Bu dönemde tespit edilen solid-kistik tüm kitleler anormal kabul edilip, malinite potansiyeli açısından mutlaka
araştırılmalıdır. Over tümörlerinin sadece %5'den azı bu dönemde görülür ve bu dönemde görülen tümörlerin
de sadece %1'ini Over tümörleri oluşturur.
351
Ancak bu dönemde görülen Over tümörlerinin %80'ini maligndir ve genelde germ hücreli tümör grubuna aittir.
Bu dönemde, pelvik kavite küçük olduğu için, abdomi-nal palpasyon ile kitle kolay farkedilir ama tümörün
torsiyone olması olasılığı da oldukça yüksektir ve bu olay ağrılıdır.
Yine bu dönemde pelvik kitlesi olanlarda karyogram araştırması yapılmalı ve olası bir gonadoblastom aranmamalıdır.
Adölesan dönemi
Malin neoplazi riski prepübertal döneme göre daha düşüktür. En sık görülen kitle matür kistik teratom
(dermoid kist) tir ve bu dönemde görülen tüm Over neoplazımlarının yarısından fazlasını oluşturur. Yine bu
dönemde disgenetik gonadlardan gelişen Over tümörleri ile karşılaşmak mümkündür. Âdet görmeyen kızlarda
pelvik kitle saptanmışsa, karyogram mutlaka yapılmalıdır.
Müllerian anomalileri olan kızlarda, hematokolpoks veya hematometra oluşumlarına en sık bu dönemde
rastlanılır.
Pubertadan önce overlere ait adneksiyal kitleye yaklaşım algoritaması
Pubertadan sonra overlere ait adneksiyal kitleye yaklaşım algoritaması
Cinsel olgunluk çağı
Bu yaş grubunda görülen Over tümörlerinin yaklaşık %80-85'i benigndir.
45 yaş altında görülen bir Over tümörünün malin olma şansı %15'in altındadır.
Bu dönemde en sık görülen kitle nedeni fonksiyonel kistlerdir (follikül kisti - corpus luteum kisti).
Bu dönemde 8 cm'i aşmış kistik yapılarda malinite olasılığı yüksektir.
Postmenapozal dönem
Postmenapozal bir hastada solid veya semi-solid alanlar içeren kitleler aksi ispat edilinceye kadar malinite olarak
kabul edilmelidir. Ve bunların çoğu epitelyal tümörlerdir.
Premenapozal Over çapları 3,5x2 cm iken, postmenapozal dönemde bu çaplar 1,5x0,75 cm'e kadar düşer.
Eskiden postmenapozal palpe edilebilen iri Overler, anormal kabul edilip, acil olarak değerlendirmeye alınırdı.
Ama günümüzde bu kural değişmiştir. Bu dönemde asemptomatik olan, 5 cm'in altında ve uniloküle, ince
duvarlı olan ve CA-125 değerleri normal olan hastalarda, cerrahi girişim gerektirmeden güvenle takip edilmesi
önerilir.
352
Over kanserlerinde erken evrelerde tanı koymak şansa bağlıdır. İleri evrelerde ise tanı kolaydır ve basit bir jinekolojik muayene ile çoğu kez tanı konur.
Klinik şikâyetlere bakarak tanı koymak pek olası değildir. Çünkü Over kanserlerine Özgü spesifik klinik bulgu
yoktur.
Over kanserlerinde sıklıkla görülen semptomlar
•
Abdominal rahatsızlık hissi (şişkinlik, konstipas-yon, bulantı) (en sık)
•
Karında ve belde ağrı
•
İştahsızlık, yorgunluk
•
Pollaküri - dizüri
•
Kilo değişiklikleri
•
Asit oluşmuş ise abdominal çevrede genişleme
Erken Over kanserlerinde tanı, asemptomatik adnexi-yal kitlenin, rutin jinekolojik muayene sırasında palpe
edilmesi ve bunu takiben yapılan tetkikler ile konulur. Bu durumda bu tetkikler ve bunların değerlendirilmeleri
önemlidir.
Tanıda kullandığımız başlıca yöntemleri kısaca özetlersek:
1- Ultrasonografi (USG)
Hem ayırıcı tanıda, hem de selim-habis ayrımında, Overlere ait patolojilerin saptanmasında çok önemli katkıları
vardır.
Pelvik kitlenin sonografik özellikleri spesifik histopatolojik tanıya imkân vermese de, klinik olarak önemli bilgiler
sağlar. USG ile selim-habis ayrımını %53-88 oranında yapmak mümkündür.
USG'de habaseti düşündürten bulgular
•
Kitlenin 10 cm'den büyük olması
•
Kist cidarının 3 mm'den kalın olması
•
Kistin septasyonlar içermesi
•
Kitlenin irregüler olması
•
Solid olması veya solid alanlar içermesi
•
Papiller yapılar içermesi
USG'nin sensitivitesini vespesivitesini artırmak için bazı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Sassone skorlaması bunlardan en çok bilinendir.
Sassone skorlaması:
Kitlenin iç duvar yapısı
•
•
Duvar kalınlığı
•
Septaların kalınlığı
•
Ve ekojenite kriterlerini kapsar
2- Renkli Doppler:
Renkli Doppler araştırmalarının esasını kitle içerisindeki ve çevresindeki damarların incelenmesi oluşturur.
Malign tümörlerde görülen neo-vaskülarizasyon ve an-jiogenez sonucu anormal damarlar gelişir. Tipik olarak
damar çapları normalde olduğu gibi bir ağaç dalı gibi sıralı bir şekilde ve giderek daralmaz. Ayrıca hızlı gelişen
bu damarların çeperinde de yeterli kas dokusu oluşmaz. Bu durumda, renkli Doppler USG'de tipik olarak,
azalmış direnç, artmış akım hızı ve düşük em-pedans görülür.
Bu bilgilerin renkli Doppler USG'ye ise yansıması şöyledir:
Pulsatil İndeks (Pİ): 1 'in altında ise
•
•
•
Rezistanı İndeks (Rİ): 0,4'ün altında ise
Artmış santral tipte damarlanmalar var ise akla habaset gelmelidir.
353
3- Serum tümör markerleri
Epitelyal Over tümörlerinde araştırılan başlıca tümör markeri CA-125'dir. CA-125 normalde 35 mg/U/ml
düzeylerinin altında olmalıdır. Eğer bu düzey aşılırsa arttığı söylenir. Ancak 65 mg/U/ml aşıldıktan sonra
sensitivitesi artar. CA-125:
Epitelyal Over kanserlerinde
•
•
Disgerminomda
•
Sertolli-Leyding hücreli tümörlerde
•
Granuloza hücreli tümörlerde
•
Endometrium kanserinde
•
Tuba kanserlerinde yükselir
Ancak CA-125 yükselmesi kanser dışındaki jinekolojik olaylarda veya non-jine kolojik nedenli olgularda da
yükselebilir.
CA-125'i yükselten selim ve malign hastalıklar
CA 125’i yükselten nedenler
Selim hastalıklar
Malign hastalıklar
Endometriyozis
Epitelyala Over kanserleri
Adenomiyozis
Disgerminom
Myom
Tuba kanseri
Normal gebelik
Sertoli-Leyding hücreli Over
Ektopik gebelik
tümörü
PİD
Endometriyum kanseri
Luteal faz - menses
Meme kanseri
Karaciğer hastalıkları
GİS kanserleri
Peritonit Tbc.
Akciğer kanseri
Over tümörlerinde yükselen tümör markeleri
Tümör markerler
Selim hastalıklar
Fötal antijenler
Hormonal markerler
Enzimler
Doku antijenleri
Malign hastalıklar
AFP
CEA
HCG
HPL
İnhibin
Steroidler
LDH
CA 125
CA 19.9 CA 15.3
4- MR ve BT
MR, BT'den, BT USG'den daha değerlidir.
5-PET
1 cm üzerindeki malign oluşumları büyük bir doğruluk ile saptar.
6- Laparaskopi
Over kanserlerinde kullanılan diğer markerler arasında, müsinöz tümörlerde CA-19,9 ve CEA'e bakılması ve
germ hücreli tümörlerde ise AFP, HCG ve LDH bakılması günceldir.
354
OVER TÜMÖRLERİ
Genital kanserler arasında 3. sıklıkta görülen ama en öldürücü olan kanserdir. Ancak son yıllarda, serviks
kanserlerinin daha displazi aşamasında teşhis edilebilme olasılıkları arttığı için, Over kanserleri ikinci sıraya
oturmuş gibi görülmektedir.
1.
Genital kanserlerin sıklık dağılımı
2. Endometrium kanseri
3. Serviks kanseri
4. Over kanseri
5. Vulva kanseri
6. Vajen kanseri
7. Tuba kanseri
Over kanserlerinin gerçek etyolojik nedeni belli değildir. Ancak özellikle epitelyal Over kanserleri için risk
faktörleri belirlenmiştir. Bu faktörleri çevresel, endokrin, genetik ve diğer faktörler olarak sınıflamak doğru
olacaktır. Bu faktörlerin çoğunluğu Over kanser oluşumunu artırmasına karşın bazıları önleyici özelliğe sahiptirler.
Etyoloji
Over kanserlerine karşı koruyuculuğu ispatlanmış olan en önemli faktör gebelik sayısı ve KOK kullanımıdır.
Bunların ortak özelliği ovulasyonu önlemeleri ve doğal olarak kadın hayatındaki ovulasyon sayısını
azaltmalarıdır. KOK kullanılan yılların ve gebelik ile geçen yılların toplamı 9 yıla ulaşırsa, epitelyel Over kanserlerinin görülmesi ileri derecede azalır. İşte bu 9 yıllık süreye "koruyucu süre" denilmektedir. Emzirmenin
uzatılması, menarş yaşının gecikmesi veya mena-poz yaşının erken olması da teorik olarak ovulasyon sayısını
azaltacağı için epitelyal Over kanserlerine karşı koruyucu etki gösterirler.
Tüp ligasyonu ve histerektomi geçirenlerde, assendan olarak Overe ulaşan kanserojen ajanın geçişi bloke
edildiği için Over kanseri sıklığında açık bir düşme olur. Over kanserlerinin coğrafi dağılımında farklılıklar
görülmektedir. Bunu diyet farklılıklarına bağlayanlar olmuştur. Hayvansal yağlar, proteinler, tam yağlı süt ve
yüksek kalorili diyetler Over kanseri insidansını artırırlar. Buna karşın yeşil sebzeler, karbonhidratlar, havuç, A
ve C vitaminleri ise azaltırlar.
Yine bu bağlamda olmak kaydı ile galaktoz alımı ve galaktoz 1 - fosfat üridil transferaz eksikliği ile Over
kanserleri arasında bir ilişki tespit edilmiştir. Ayrıca laktoz alımı ve düşük transferaz eksikliği ile Over kanserleri
arasında riski artıran bir ilişki kurulmuştur. Virüslerden kabakulak virüsünün ilginç bir şekilde Over kanseri
riskini azalttığı, buna karşın influenza ve rubella virüsünün bu riski artırdığı öne sürülmüştür.
Genellikle bariyer kontraseptifler ve genital deodorantlar içerisinde yer alan talkın ve asbest sanayisi gelişmiş
toplumlarda asbestin de Over kanserlerini artırdığı yönünde tam ispat edilememiş görüşler vardır.
Over kanserlerinde heredite
Tüm Over kanserlerinin ancak %10 kadarı herediter geçiş gösterir, %90 olgu ise sporadik olarak görülür.
Herediter Over kanseri otozomal dominant olarak kalıtım gösteren, fakat penetransı değişken olan heterojen bir
gruptur ve günümüzde en az iki alt grup olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunlar:
•
BRCA-1 ve 2 gen mutasyonu taşıyıcıları
•
Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) ailesi veya Lynch-ll sendromudur.
355
Herediter Over kanserlerinin tartışmasız en sık sebepleri BRCA-I ve BRCA-II mutasyonu taşıyıcılığıdır ki bunlar
daha önceden sırasıyla "bölgeye özgü familya Over kanseri sendromu" ve "herediter meme-over kanser
sendromu" olarak iki yan grup olarak adlandırılırdı. Ancak günümüzde bu iki antitenin BRCA-I ve BRCA-II
mutasyonu ile ilişkili tek bir patolojinin sonucu olduğu ortaya çıktı.
Herediter Over kanserlerinin yaklaşık %75'i BRCA-I mutasyonu taşıyıcıları ve %25-30 kadarı da BRCA-II
mutasyon taşıyıcılarıdır.
BRCA-I taşıyıcılarında Over kanseri gelişme riski %30 iken, BRCA-II taşıyıcılarında bu risk %27'dir. BRCA-I geni
17 g kromozomda, BRCA-II ise 13 g kromozomda lokalizedirler ve bunların kodladığı proteinler, DNA'nın çift
zincir kırıklarının onarılmasında görev yaparlar. Böylece bu genlerin mutand olduğu durumlarda bu tamir süreci
yapılamaz. Tüm BRCA-I mutasyonlu Over ve meme kanserli kadınlarda, BRCA-l'in normal olan ikinci kopyası
kaybolmuştur.
BRCA-I mutasyonlu kadınlarda, Over kanseri gelişimi 40'lı yaşlarda yani normal ortalama yaşa göre daha önce
başlar.
Bazı araştırmalarda BRCA-l'in karboksi ucunda olan mutasyonlar meme kanserine, amino ucuna yakın olanlar
ise Over kanserine sebep olduğu gösterilmiştir. BRCA-II gen mutasyonu olan kadınlarda ise meme kanseri daha
erken başlamaktadır. BRCA-I geni mutasyonu 1/800 sıklıkla ve BRCA-II mutasyonu ise daha az sıklıkla görülür.
Ancak bazı etnik gruplarda örneğin Eşkenazi Yahudilerinde 8-10 misli daha sık bulunurlar.
BRCA gen mutasyonları ile herhangi bir histolojik tip Over kanseri görülebilmesine rağmen, en sık seröz papiller
tip görülür.
Bu genlere ait defekti olmayan, ancak ailesinde Over kanseri olan olgularda da Over kanseri riski artmıştır.
Sadece bir tane birinci derece akrabada Over kanseri bulunması durumunda, Over kanseri riski %2-3 iken, iki
tane birinci derece akrabasında Over kanseri olanlarda ise risk %50'ye çıkmaktadır.
Lynch II sendromunda multiple adenokanserler görülür. Bu kanserler kolon, Over, endometrium ve memeden
oluşur. Bu sendromla ilgili mutasyonlar MSH2, MLH1, PMS1 ve PMS2'dir.
BRCA-1 ve 2 geni kimlerde taranmalıdır? Bunun cevabı, toplumda yüksek risk taşıyan yani aile hikâyesi %10 mutasyon ihtimali gösteren bireyler taranmalıdır. Bunlar:
•
Birinci veya ikinci derece akrabalarda herhangi bir yaşta geçirilmiş Over kanseri varlığı veya 50 yaştan önce
geçirilmiş iki adet meme kanseri varlığıdır. Kanser olan kadınların genindeki mutasyon noktaları bulunduktan
sonra ailenin diğer bireylerinin taranması daha kolay olacaktır.
Sporadik Over Kanserleri
Peptid Büyüme Faktörlerinden (PBF), HER-2/neu (here-gulin) geninin aşırı ekspresyonu Over kanserlerinde
%20, meme kanserlerinde %30 civarında görülür ve kötü prognozu işaret eder.
HER-2/neu'ya karşı geliştirilen antikorların meme ve Over kanserlerinde tedavi amaçlı kullanımları başlamıştır.
Büyüme stimülasyonunu nukleusa üreten G proteinleri grubundan olan K-ras mutasyonlarına ise borderline Over
tümörlerinde %20-50 sıklıkla rastlanılmaktadır. İn-vasif Over kanserlerinden sadece müsinöz olanlarında bu K-ras
mutasyonları görülür. Bu da bize epitelyal Over kanseri ile borderline Over kanserleri arasında moleküler
patoloji açısından önemli farklar olduğunu gösterir. Over kanserlerinde c-myc onkogeninde artışı olguların %3137'sinde görülür ve bu artış genellikle ileri evre seröz tümörlerde en fazladır
Nükleer tümör süpresör geni olan p53'ün mutasyon ve inaktivasyonu, Over kanserlerinde görülen en sık genetik
bozukluktur.
356
İleri evre Over kanserlerinde %40-60 civarında görülürken, evre 1'de görülme oranı %10-20 civarındadır. Bu da
p53 inaktivasyonunun onkogenezin geç devrelerinde ortaya çıktığını göstermektedir. Ayrıca p53 geninin
kemoterapi ile ortaya çıkan apopitoziste önemli rol oynadığı düşünülmektedir. p53 aktivasyonunun kaybolması
kemozesistansa neden olmaktadır. Son yıllarda FSH ve LH yüksekliğinin de Over kanseri nedenlerinden birisi
olabileceği görüşü ortaya atılmıştır.
Gerçektende ovulasyon indüksiyonu yapılan kişilerde, Over kanseri olasılığı yükselmektedir. Öte yandan
vakaların 80'inin 50 yaş üzerinde, yani FSH ve LH'ın çok arttığı postmenopozal dönemde görülmesi bu hipotezi
desteklemektedir.
Over kanserlerinde risk faktörleri
1) RİSKİ ARTIRAN FAKTÖRLER
•
Yaş
•
Irk: İskandinav ırkı çok - Japon ırkı az
•
Nulliparite
•
İnfertilite
•
Genetik
•
Meme endometrium ve kolorektal kanserleri ailesinde görülmesi
2) RİSKİ AZALTAN FAKTÖRLER
•
Çok doğum yapmış olmak
•
Emzirmek
•
KOK kullanımı
•
Tüp ligasyonu veya histerektomi geçirmiş olmak
3) SONUÇLARI HENÜZ TAM NETLEŞMEMİŞ OLANLAR
• Talk, asbestoz: artırır
•
Ovulasyon indüksiyonu: artırır
•
HRT kullanımı: Endometrioid tümör oluşumunu artırır
•
Erken menarş - geç menopoz: artırır
•
Diyet: Hayvansal yağlar, proteinler ve tam yağlı süt artırır
•
Karbonhidrat, havuç, yeşil sebzeler, A ve C vitaminleri: azaltır
•
Kabakulak: azaltır
•
Rubella - influenza: artırır
Over tümörlerinde çeşitlilik nedenleri
Over tümörleri, hiçbir tümörde olmadığı kadar zengin histolojik, patolojik görünüm ve davranış zenginliğine
sahiptir. Bunun nedenlerini kısaca şöyle özetleyebiliriz:
1)
Over ve testis, özel ve aynı mezanşim dokusundan gelişir. Bu mezanşimal dokuyu oluşturan hücrelerin,
Overin granuloza, teka ve testisin tubulus hücrelerine dönüşme potansiyeli vardır.
Overden çıkan bir tümörde bu nedenle testise ait yapıları görmek olasıdır. Örneğin Sertoli-Leydig hücreli
tümörlerin içerisinde, testisin embriyojenik gelişim aşamaları gözlenebilir.
2)
Çölemik epitel metaplazisi: Bütün genital kanalı döşeyen ve Overin üzerindeki germinal epitel, çölemik
epitelden gelişir. Bir diğer deyişle, çölemik epitel, intauterin hayatta bu farklı epitelleri oluşturma potansiyeline
sahiptir. İşte bu potansiyel, ekstrauterin hayatta da ortaya çıkabilir.
357
Tuba epiteline dönüşüm seröz tümörlerde, endoserviks-intestinal epitele dönüşüm müsinöz tümörlerde ve
proliferasyon fazındaki endometrium endometrioid tümörlerde gözlenebilir.
3)
Bipotent gonad taslağına göç yolu ile gelen pri-mordial germ hücreleri, bu taslağı Over veya testis
yönünde değiştirme potansiyeline sahiptir. Germ hücreli Over tümörleri işte bu primor-dial germ
hücrelerinden gelişir.
Bu gelişim esnasında bu potansiyel değişim kendini gösterebilir ve bu nedenle Overdeki bir tümör, testisten
çıkan bir tümör ile özdeş histolojik yapıyı oluşturabilir. Overdeki disgerminom ile testisteki seminom buna en iyi
örneği oluşturur.
4)
Overlerin gelişimi embriyojenik olarak böbrek ve adrenal beze çok yakın olarak gerçekleşir.
Bu nedenle bu komşuluğun izlerini, Overden çıkan bir tümörde görebiliriz.
Örneğin mezonefroid tümörlerde psödoglomerül (Hobnail) yapılarını ya da böbrek tümörlerinde görülen clearcell (berrak-hücreleri) gözleyebiliriz.
5)
Overdeki siklik değişiklikler ve kan dolaşımının zengin olması Over tümörlerinin, kolay metastaz yapmasına
ve kolay metastaz almasına neden olabilir.
Overe metastaz sırası
1- Endometrium kanseri (en sık)
2- Kolorektal kanseri
3- Meme kanseri
4- Mide kanseri
5- Lenfomalar (en sık Burkitt lenfoması)
Over tümörlerinin çeşitlilik nedenleri
•
Over ve testisin aynı mezanşimal dokudan gelişmesi
•
Primordial germ hücrelerinin Over ve testisi geliştirme potansiyeli
•
Çölemik epitelin metaplazi özelliği
•
Overin embriyolojik gelişiminin mezonefroz ve adrenallere yakın olması
•
Overde siklik değişikliklerin ve kan dolaşımının zengin olması
Over tümörleri sınıflaması
Over tümörleri orjin aldıkları hücrelere göre sınıflanırlar.
A- Epitelyal tümörler
•
Seröz Tümörler (İyi huylu - sınırda - kötü Huylu)
•
Müsinöz Tümörler (İyi huylu - sınırda - Kötü huylu)
•
Endometrioid tümörler
•
Mezonefroid (Clear-Cell = Berrak hücreli) tümörler
•
Brenner Tümörleri (İyi huylu - Borderline -Kötü huylu)
•
Mikst Epitelyal Tümörler (İyi huylu - Borderline -Kötü huylu)
•
Non Differansiye Ca'lar
358
B- Seks cord Stroma s Gonadal Stromal Tümörler
•
Granulosa - theka hücreli tümörler
•
Tekoma (fibrom dahil)
•
Sertoli - Leydig hücreli tümörler (= Arrhenoblas-toma - Androblastoma )
•
Gynandroblastoma
•
Özgün olmayan gonadal stroma tümörler
C- Lipid (LİPOİD) hücreli tümörler
D- Germ hücreli tümörler
•
Disgerminom
•
Endodermal sinüs tümörleri
•
Kötü huylu (olgunlaşmamış = immatür) Teratom
•
İyi huylu (olgunlaşmış = matür) Teratom
•
Struma ovari
•
Embriyonal hücreli karsinom
•
Poliembriyomlar
•
Koryokarsinomlar
E- Gonadoblastoma
F- Non-Spesifik bağ dokusu tümörleri
G- Klasifikasyon dışı tümörler
H- Metastatik (İkincil) Tümörler
Epitelyal tümörler
Seröz tümörler
(Tüm epitelyal Over tm'lerin yarısını oluşturur)
• Selim kistadenom (% 50-70)
• Fibroadenom ve kistadenofibrom
• Sınırda (düşük habis potansiyelli) seröz tümörler %10
• Habis seröz tümörler (% 25)
1) Selim Seröz kistadenom
Genellikle ünilokülerdir. Açık renkli bir sıvı içerir. Kistin iç cidarı düzgün olup, çoğu kez basit folikül kistinden
ayırt etmekte zorlanılır. Nadiren papiller yapı gösterebilir.
Epiteli, tek katlı kuboidden, kolumnar epitele kadar değişen bir yapı gösterir. Hücreler çoğu kez siliali tu-bal
epitele benzer. Fibroz bir stroması vardır ve hidro-pik dejenerasyon gösterir.
Papiller yapı gösterenlerde Psammoma cisimcikleri vardır. Bunlar kalsiyum, magnezyum ve alüminyum ihtiva
eden kalseröz granüllerdir. Röntgen filmlerinde görülebilinir. Psammoma cisimcikleri ayrıca tüm adenokarsinom, papiller tiroid Ca'da ve meningiomlarda görülebilinir.
Psammoma cisimcikleri epitele yakın fibroz stromada görülür.
2) Fibroadenom ve Kistadenofibrom
Histogenezisleri seröz kistadenom'lar ile aynıdır Bu tümörler etrafları hiperplastik fibroz doku ile çevrilmiş ve Over
içine invaginasyon yapmış olan yüzey epi-telinden gelişirler. Memenin fibroadenomuna çok benzerler. Genellikle
mikroskopik boyutlarda veya çok küçük olarak, tesadüfen görülürler.
Eğer invaginasyon kistik oluşmuşsa ve büyük boyut-la-ra erişmişse Kistadenofibrom adını alır.
359
Genellikle selimdirler ve nadiren habisleşirler.
3) Sınırda seröz tümörler
Mikroskopik olarak kistik ve papiller yapıda olabilirler.
Düşük habaset potansiyeline sahip tümörlerdir. Uzun süre Over içerisinde kalırlar. Bu yüzden primer tedavi
unilateral ooferektomidir.
Atipik mitotik figür genellikle göstermezler. Nükleer atipi gösterebilirler ama bunlarda hafif ve orta derecedir.
Periton yüzeyinde, omentumda ve pelvik organlarda multipl ve süperfisiel implantasyon metastazları görülebilir. Ama bunlar genelde noninvaziftirler.
Asit ile birlikte de bulunabilirler. Ama stromal invazy-on göstermezler.
Psammoma cisimcikleri vardır ve çok sayıdadır. Stromal nekroz ve/veya enflamasyon varsa, daha çok iyi
diferensiye kanser düşündürtür.
4) Habis seröz tümörler
Tüm Over kanserlerinin % 40-50'sini oluşturur. En sık 40-60 yaşlar arasında ortaya çıkar. Genellikle
multilobuler ve semisolid kistik tümörlerdir. Genellikle yumuşak, frajil ve proliferatif papillaları vardır. Ve bazen bu
papiller yapılar, tüm kist kavitesini dolduracak kadar artar. Kist sıvısı hemorajiktir.
Mikroskopik olarak, tubal epiteli taklit eden bir yapıda görülür. Ancak kötü diferensiye olmuş vakalarda, bunu
saptamak zorlaşır.
Hücrelerde, pleomorfizim, atipik mitotik aktivite, nükleer atipi vardır. Stromal invazyon, nekrozis ve enflamasyon mevcuttur. Ortalama 5 yıllık yaşam %20'dir.
• En sık görülen Over tümörleridir.
• En fazla bilateral olan Over tümörleridir.
• En fazla habisleşen Over tümörleridir.
Müsinöz tümörler
1) Selim müsinöz kistadenomlar (Bütün selim Over tümörlerinin %15-20'si)
2) Sınırda müsinöz tümörler
3) Habis müsinöz tümörler
1) Selim müsinöz kistadenomlar: En sık 30-50 yaş arasında görülürler. Bazen gebelikte de bulunabilirler.
Herediter predispozisyon gösterebilirler.
Multilobuler yapıda olup, çoğunlukla büyük dev tümörler meydana getirirler.
Müsinöz yapıda, soğukta jelatinöz kıvam kazanan, berrak bir sıvı içerirler. Çevre dokular ile yapışıklık yapabilen, enflamatuar reaksiyon gösterirler.
Kist cidarı sekretuar hücrelerden oluşmuştur. Ve endo-servikal epitele çok benzerler. Ayrıca intestinal diferensasyon gösterebilirler ve Goblet Hücreleri saptanabilir
Malinite potansiyeli %50'yi geçmez. Bu yüzden tümörün çıkartılması yeterli tedavidir.
2) Sınırda müsinöz tümörler
Bunlar çeşitli derecelerde papiller ve nükleer atipi gösteren proliferatif epitele sahiptirler.
Nadiren bilateral olup, makroskopik olarak benign müsinöz tümörlere benzerler. Mikroskopik olarak ise
kolonun adenomatöz poliplerini andırır. Hafif nükleer pleomorfizim ve orta derecede mitotik figürler
gösterirler.
İki tipi vardır.
1) MMBT (Müllerian Müsinöz Borderline Tümör): En-doservikal yapı
2) İMBT (intestinal Müsinöz Borderline Tümör): İntestinal yapı ön plandadır.
MMBT'ler %40'tan fazla bilateral olabilirler. Müsinöz borderline tümörler seröz borderline'lardan daha iyi bir
prognoza sahiptirler ve 5 yıllık yaşam oranı %98'dir. Bu yüzden, kistin çıkarılması yeterli tedavidir.
360
3) Habis müsinöz tümörler
Epitelyal Over kanserlerinin % 3'ünü oluştururlar. En sık 40-60 yaş arasında, ortalama 53 yaşında görülürler.
Multilöbülerdirler. En önemli özellikleri invazif olmalarıdır. Çoğunlukla intestinal tipte hücre içeren bu tümörler, histolojik ve antijenik olarak kolon kanserlerine çok benzerler. Bunlarda CEA belirgin şekilde yüksek
olarak bulunur. Beş yıllık yaşam süresi % 66'dır.
Psödomiksoma peritonei: Müsinöz tümörler spon-tan veya operasyon esnasında rüptüre olurlarsa, müsinöz
içeriği peritona implante olur ve burada müsinöz salgıyı yapmaya devam ederler. Neticede malnütris-yon,
kaşeksi ve intestinal obstruksiyon gelişir. Histolojik olarak iyi huylu ama biyolojik olarak kötü huylu olan bu
duruma psödomiksoma peirtonei denir. Ke-moterapi ve radyoterapi ile düzelmez. Tekrar tekrar operasyon
gerekir.
Çoğunlukla müsinöz tümörler appendiksin mukoseli veya kalın barsak karsinomu ile birlikte bulunurlar.
Müsinöz tümörler
• En fazla büyüyebilen Over tümörleridir.
• İkinci sıklıkla görülen Over tümörleridir.
• En fazla tekomatoza odaklarına sahip epitelyal Over Tm'leridir (Östrojen salgılayan odaklar).
• Brenner ve dermoid kistler ile birlikte bulunabilirler.
• Apandiksin mukoseli ve kolon kanseri ile birlikte bulunabilirler.
• Gebelik ile birlikte bulunabilirler.
• Goblet hücreleri içerebilirler.
• Psödomiksoma peritonei yapabilirler
• Habisleşme oranları düşüktür % 5-10
• CEA'ni en fazla salgılayan Over tümörüdür.
Endometroid tümörler (% 15-20)
Kökeni tam aydınlatılmamıştır. Kist cidarını döşeyen epiteli endometriumun proliferasyon fazındaki görünüşünü andırır.
Nadiren benign olarak bulunur. Benign olanlar adeno-fibrom veya kistadenoma benzer.
Malign endometroid tümörler, tüm epitelyal Over tümörlerinin % 15-20'sini oluşturur. Yüzde 50 sıklıkla bi-lateral
olarak bulunur. İçerdiği glandüler epitel nötral ve asid mukus salgılar. Ve bazı hücreler içerisinde, tıpkı
endometrial hücrelerde olduğu gibi glikojen granül-leri mevcuttur.
Seröz ve müsinöz dejenerasyona uğrayabilir. Skuamöz diferansiyon
da
gösterebilir.
Bu
dejenerasyon
benign ise prognoz iyi, malignse kötüdür. (Adeno - Akantom)
Endometroid tümörler ile, endometriozis ve endomet-rium kanseri %20 sıklıkla birlikte bulunabilinir. Aynı zamanda mezonefroid tümörler ile birlikteliği de gösterilmiştir.
5 yıllık yaşam oranı % 40-55 arasındadır. Ancak bu oran tümörün evresi ve diferensasyonu ile yakından ilgilidir.
Grade I ve Evre I endometrioid tümerlerde'de, 10 yıllık yaşam oranı operasyon sonrası % 100'dür.
Endometroid tümör
• 2. sıklıkla bilateral olan Over tümörüdür
• Endometriozis ile en sık birlikte olan Over tümörüdür.
• Adeno-Akantom'u endometriozis odağından çıkar.
• Endometrium Ca ile identikal olarak en sık birlikte bulunan Over tümörüdür (% 20).
• Seröz - Müsinöz dejenerasyon gösterebilir.
• Mezonefroid tümör ile birlikte bulunabilir.
361
Mezonefroid tümörler
(Berrak - Hücreli Tm, Clear - Celi karsinom, GRAWİTZ TM)
Mezonefroid tümörlerler, bütün Over kanserlerinin % 5-1 Tini oluşturur. Bugün için germinal epitelden veya
Müller kanalı epitelinden geliştiği anlaşılmıştır. Ancak 3 özelliği vardır ki, bunlar, bu tümörün mezonefrik kalıntılardan geliştiğini düşündürtmektedir.
1. Clear - Celi yapısının böbrek karsinomlarına benzemesi
2. Tubuler yapı içermesi ve HOBNAİL (psödo-glomerül) hücrelerini ihtiva etmesi
3. Tümörün, mezonefrik kanal trasesi üzerinde, her-hangi bir yerde ortaya çıkabilmesi
% 97 tek taraflı bulunur.
Ortalama görülme yaşı 48-58'dir. Tümörle birlikte olguların %10'unda hiperkalsiüri ve hiperpireksi vardır. %30
vakada ise tümör içerisinde Ca depolarına rastlanılır.
Mikroskopik olarak, en büyük özelliği berrak, vakuollü sitoplazmaya sahip hücreler içermesidir. Bu vakuoller
glikojen içermezler. Ayrıca tubuler yapı içerirler. Ve tu-bulusların lümenlerinde müsin salgısı bulunabilir. 5 yıllık
yaşam oranı % 40-50'dir.
Endometroid tümör ve endometriozis ile birlikte bulunabilir.
Seröz tümörler ile birlikteliği de gösterilmiştir.
Ayrıca endometroid ve seröz Over tümörlerinin %2' sinde Clear-Cell hücreleri görülebilinir.
Mezonefroid tümör
• Berrak hücre yapısı içerir.
• Hobnail hücreleri vardır
• Sadece Overde değil, mezonefrik trase boyunca görülür
• Kalsiüri ve Ca depoları içerir
• Endometriozis, endometroid tümör ve seröz tümör ile birlikte bulunabilir.
Brenner tümörleri
(Transizyonel hücreli tümörler)
Brenner tümörleri, çolemik epitelden orjin alır. Ancak, metaplazi ile üriner sistem epiteline benzer bir yapı
gösterir. Epitelyal Over tümörleri arasında tek kistik yapı içermeyen solid tümörlerdir. VValthard hücre artıklarından türediğini iddia edenler de vardır. Fibroma çok benzer ve onun gibi de Meigs sendromu yapabilir.
Genelde, hemen her zaman postmenopozal dönemde ve unilateral olarak ortaya çıkar. İçerdiği tekomatoza
odakları ile östrojen salgılayarak endometrial postme-napozal kanama veya endometrium kanserlerine neden
olabilir. Bazen androjen salgılarsa defeminizasyon ve maskulinizasyon yaptırabilir. Nadiren 5 cm geçer. Ve
nadiren habisleşebilir.
Benign Brenner tümörleri, bazen seröz, müsinöz ve endometroid tümörler ile birlikte bulunabilir veya müsinöz
dejenerasyona uğrayabilir. Habis brenner tümörleri ise mesane ve alt üriner sistem karsinomlarına çok benzeyen
bir yapı gösterirler. Nukleuslarında Coffea Bean görünümü olan tek epitelyal tümördür.
Meigs sendromu yapanlar
• Fibroma ( Gonadal - Stroma Tümörü) En sık
• Tekoma (Gonadal - Stroma Tümörü)
• Brenner (Tek Epitelyal Over Tümörü)
• Struma ovari (Tek Germ Hücreli Tümör)
• Granuloza hücreli tümör (Gonadal Stroma Tümörü)
362
Mixt epitelyal tümörler
Eğer bir epitelyal tümörde iki veya daha fazla hücre tipi varsa, mikst epitelyal Over tümörü adını alır. Mikst tümör
adını alabilmesi için, ikinci hücre tipinin, tümörün en az % 10'unu oluşturması gerekir. Selim, sınırda ve habis
mikst epitelyal tümörler olabilir. En sık rastlanılan selim mikst tümörler, Brenner-müsi-nöz veya seröz - müsinöz
tümörlerdir.
En sık rastlanılan habis mikst tümörler ise, endometroid, mezonefroid veya endometroid - müsinöz tümörlerdir.
İndiferansiye karsinom
Bunlar genelde solid ve kötü diferensiye kanserlerdir. Malignite potansiyelleri fazladır ve çok hızlı bir yayılım
gösterirler. Genelde, Overdeki tümör küçüktür ama tanı konduğunda omentum ve peritona yayılmıştır
Primer karsinomaların %5-10'u bu gruba girer. Ve yarısı bilateraldir. Beş yıllık yaşam oranı % 15'in altındadır.
Sınıflandırılmayan Over tümörleri
Temel histolojik yapıları karsinom olmasına karşın, ciddi anaplazi göstermeleri ayırıcı tanılarını güçlendirir. Seröz
ve endometroid tümörler arasından sıklıkla çıkarlar. Yüksek malinite potansiyeline sahiptirler.
Hepatoid Ca: Yeni tarif edilmiş, bir primer Over tümörüdür. Yetişkin kadınlarda görülür. Histolojik olarak,
hepatoselüler ca'ya benzer, immunoreaktif a-feto proteine sahiptir.
Gonadal stroma (seks-cord) tümörleri
Tüm Over Tm'lerin % 3-4'ünü oluşturur. En sık 20-40 yaşları arasında görülür. En önemli özellikleri hormon
salgılayabilmeleridir. Östrojen salgılarlarsa, endometrial kanama veya endometrium Ca nedeni olabilirler.
Androjen salgılarlarsa, hirsutismus, defeminizasyon ve virilizasyon yaptırabilirler.
Peutz - Jegers sendromu ve psödo puberta preacox yapabilirler.
Bu tümörler, ovarial stromayı oluşturan, granuloza, Theca, Sertoli Leydig ve fibroblastlardan orjin alırlar. Bu
gruptan çıkan tümörlerin bir ksmı Over dokusuna benzerken bir ksımı testiküler yapıyı andırır. Morfolojik yapıları,
şaşılacak kadar birbirine benzer. Kesitleri çoğu zaman sarı renk gösterir.
Feminizan diye bilinen bir tümör, maskülinizasyon da yapabilir. Veya maskülinizan diye bilinen bir tümör feminizasyon yaptırabilir. Bunun nedeni steroid sentezi yapabilen bir hücrede, enzimlerin ve biyosentez hızının
farklı olabilmesidir.
Ortak bir kökene ve ortak bir biyolojik aktiviteye sahip olan bu tümörler çoğu kez mikst şekikde bulunabilirler. En
sık birlikte olabilenler granuloza -teka hücreli tümörlerdir. Gronuloza hücreli tümörler Tüm ovarial
kanserlerin % 10'unu ve tümörlerin % 2'sini oluştururlar. Her yaşta ama en sık postmeno-po-zal yaşlarda
görülebilirler (% 50).
Postmenopozal endometrial hiperplaziye ve hatta en-dometrium kanserine neden olabilirler. Çünkü esas olarak
östrojen salgılarlar.
Püberteden önce görülürlerse psödo puberta preacox yaparlar ve psödo puberta preacox'un en sık rastlanılan
nedenidir. Erken yaşlarda görülenler, genelikle habis olmazlar.
Cinsel olgunluk çağında görülürlerse, KGH (kistik glan-düler hiperplazi), amenoreye kadar giden adet bozukluklarına neden olurlar. % 95 tek taraflıdırlar.
Boyutları mikroskopik olabileceği gibi 30-40 cm çapında da olabilir.
Sadece % 10 olguda Over dışına yayılım gösterirler ve asid oluştururlar.
363
Bunlarda başlıca 4 farklı histolojik tip ayırt edilir:
Bu histolojik tiplerden 2 veya daha fazlası aynı tümör
1. Foliküler Tip: Cali - Exner Body içeren tipi budur. (Cali - Exner Body, inaktif ovuma benzeyen, sulu ve
eozinofik hyalin materyal ile dolu, bir veya iki piknotik çekirdek içeren, küçük yuvarlak boşluklardır Ve
granuloza hücreli tm'ler için patogno-moniktir)
2. Trabeküler tip
3. Tubuler veya alveolar tip
4. Diffuz veya sarkomatoid tip (en habis tip).
Granuloza ve teka hücreli tümörler zaman zaman luteinizasyon odakları gösterebilirler. Bu takdirde progesteron salgılayarak, endometriumda aşikar desidual reaksiyon oluşturabilirler. Luteinizasyon odaklarının
varlığı iyi prognoz bulgusu olarak kabul edilir. Peutz - Jegers sendromunun (intestinal polip + bazal hücreli
nevüsler) en sık rastlanılan ovarial nedenidir.
Tedavisi: Cerrahidir. Aslında çok iyi prognoza sahiptirler. Fertilitenin devamını isteyen olgularda, tek taraflı
ooferektomi yapılabilinir. Ama 20-30 yıl sonra bile tekrarlayabileceği unutulmamalıdır. TAH + BSO yapılanlarda
rekürrens sadece % 6'dır. Radyoterapi sıklıkla postoperatif olarak kullanılır. Ama prognoz üzerinde bariz bir
etkisi yoktur. Rekürrens olgularında etkili olabildiği kabul edilir.
• Her yaşta görülebilen 2. Over tümörüdür (l.der-moid kist)
• %50'den fazlası Postmenopozda görülür. Postmenopozal kanama (% 65) ve endometrium Ca (% 20)
yaptırtabilir
• Erken pubertenin en sık rastlanılan tümöral nedenidir.
• Çocuklarda habis değildirler
• Cali - Exner Body içerirler
• Progesteron salgılayan tek Over tümörüdür
• Peutz - Jegers sendromuna en sık neden olan Over tümörleridir.
• Nadiren Meigs sendromu yapabilir.
• Olier hastalığı ile en sık birlikte bulunan tümördür.
• Klasik tedavi unilateral ooferektomidir.
Tekoma
Tüm Over tümörlerin % 0,6 sini oluştururlar. Lipitten zengin, teka interna hücrelerine benzeyen, stromal
kaynaklı hücrelerden oluşmuşlardır. Ama bu hücreler arasında granuloza hücre gruplarına da rastlanılır.
Genellikle tek taraflı ve selimdirler.
Lipitler hemen her zaman intraselüler olarak bulunurlar. Bunun anlamı steroid sentezi yaptıklarıdır. Gerçekten
de sıklıkla östrojen sentezlerler. En sık postmenopozal dönemde görülürler. Çocuklarda veya gençlerde
görülmeleri çok nadirdir. Mikroskopik büyüklükten 20 cm çapına kadar olabilirler.
Leydig hücreli tümörlere çok benzerler. Onlardan Re-inke kristallerinin olmaması ile ayırd edilirler.
Teka
interna
benzeri
hücrelerden
oluşmalarına rağmen esas olarak östrojen salgılamaları şaşırtıcıdır.
Östrojen salgılayarak KGH ve endometrium karsino-muna neden olabilirler. Meigs sendromu yapabilirler.
Tedavi: Çoğu zaman unilateral ooferektomi ve hatta VVedge rezeksiyonu ile tedavi edilirler. Ama eğer
granuloza hücre komponentleri fazla ise, habisleşme potansiyelleri fazla olduğundan, TAH+BSO tercih
edilmelidir.
Sertoli - Leydig hücreli tümörler (Androblastoma - Arrhenoblastoma)
• En sık rastlanılan gonadal stroma tümörüdür.
• Selim ve tek taraflıdır.
• Meigs Sendromunun en sık nedenidir.
• Hormonal aktif değildir.
364
• Postmenapozal dönemde sık görülür
• Görün sendromu ile en sık birlikte bulunan tümördür.
• Tümörün çıkartılması yeterlidir.
Fibrommalar
• Teka interna benzeri hücrelerden oluşur.
• Selim ve tek taraflıdır
• Leydig hücrelerinden, REİNKE kristalleri içer-meyişi ile ayrılır.
• Esas olarak östrojen salgılar. KGH ve endometrium kanseri yapar.
• Meigs sendromu yapabilir
• Unilateral ooferektomi yeterlidir.
Bütün Over tümörlerinin % 4'ünü oluşturur ve gona-dal stroma tümörleri arasında en sık görülenidir. Ancak,
hormonal aktif değildir. Over üzerinde bir nodul şeklinde olabileceği gibi, tüm batını dolduracak büyüklükte de
olabilir.
Solid bir tümördür ve genellikle tek taraflıdır. Ortalama 48 yaşlarda görülürse de, daha fazla postmenapo-zal
dönem tümörüdür.
Mikroskopik olarak, fibröz doku çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilir. Bazı kısımlarda, fuziform ve yıldız şeklinde, bazı
kısımlarda ise iğ şeklinde hücre grupları görülür. Kas (fibromyom), kıkırdak (fibrokondrom) veya kemik
(fibroosteom) ile birlikte bulunabilir. Bu yüzden kalsifiye odaklar içerebilir. Meigs sendromuna en sık neden
olan tümördür Peutz Jegers sendromu ile birlikte bulunabilir. Tedavi: Tümörün çıkartılması yeterlidir.
Tüm Over tümörlerinin % 0,4'ünü oluşturur. Bir diğer deyişle en nadir görülen Over tm'leridir. İçerdikleri Sertoli
ve Leydig hücreleri embriyonal gonadal mezenşim-den gelişir.
Daha çok genç hastalarda görülür. Ortalama yaşı 24,5' dur.
Esas olarak androjenik tümörlerdir. Hirsutismus defe-minizasyon ve virilizasyon yaptırırlar. 20-40 yaş arasında
ortaya çıkan virilizasyonun en sık rastlanılan nedenidir.
Genellikle küçük ve habis tümörlerdir. Ama habisleş-mesi diğer Over tümörlerinden çok daha azdır.
Eğer iyi diferensiye ise habis değildir. Bu durumda, tu-buler yapıdadır ve tubuler yapıları Sertoli-Leydig hücreleri
çevreler.
Kötü diferensiye olanlarda Sertoli hücreleri predo-minanttır.
Leydig hücreleri Reinke kristalleri içermesi ile tanındığı için, varlığında iyi prognoz kriteri kabul edilir.
Diferansasyonun çok az olduğu durumlarda, müsinöz epitel kıkırdak ve çizgili kas gibi değişik yapılarda içerebilir.
Androblastoma terimi, bunlara, testisin gelişim evrelerini taklit ettiği için verilmiştir. Ama bunların hücrelerinde,
Barr cisimciği bulunması ilginçtir.
Arrhenoblastoma terimi ise, androjen salgılama özelliğini belirlemek için kullanılır. Bunlar, testesteron başta olmak
üzere AS ve DHEA salgılayabilirler. Bununla birlikte, hormonal yönden değişik tipleri olabilir. Sadece Sertoli
hücreleri içerenler, ya hormonal inaktiv-di, ya da östrojen salgılayabilirler.
Sadece sertoli hücrelerinden oluşmuş, tubuler yapı gösteren Pick'in tubuler adenomu östrojen salgılar.
Leydig hücreleri fazla ise, androjen salgı ön plandadır. Ancak bunlarda sarkomatöz değişiklik oluşabilir. Bunlar
Cushing sendromu yapabilirler. Üriner 17-ke-tosteroid seviyeleri bu durumda yüksek bulunur. Tedavi:
Malignite potansiyelleri düşük olduğu için, fertilite devamı isteyenler için tümörün çıkartılması yeterlidir.
Hilus hücreli tümörler
Matür hilus hücrelerinden veya ovarian mezenşim-den köken alırlar. Tümörler uniform, sitoplazmaları li-poid
vakuoller ve reinke kristalloidleri içeren, poligonal hücrelerden oluşmuştur.
365
Hem androjen hem östrojen salgılayabilirler. Ama maskülinizasyon ön plandadır. Hemen her zaman küçük ve
tek taraflı oluşan selim tümörlerdir.
Sadece yaşlı kadınlarda görülürler.
Gynandroblastoma
Çok nadir ve tek taraflı tümörlerdir.
Yapısında hem Call-Exner cisimciği içeren granuloza hücreleri hem Sertoli - Leydig hücreleri vardır. Leydig
hücreleri Reinke kristalleri içerir.
Hem androjen hem östrojen salgılarlar
Defeminizasyon yapmadan virilizasyon yapmaları dikkat çekicidir.
Androjen etki Ön plandadır.
Lipid hücreli tümörler
Lipid hücreli tümörler, ayrı bir grup olarak kabul edilse de bunlar, gonadal - stroma tümörlerine çok benzer.
Tümör hücreleri incelenirse, hilus hücreleri, Leydig hücreleri yanı sıra sürrenal korteks hücrelerini andıran
yapılara rastlanılır.
Daima tek taraflıdır. Sarı renkli ve solid tümörlerdir. Genellikle androjenik etki ön plandadır. Ama hor-monal
inaktif olabilecekleri gibi, östrojen de salgılayabilirler. Cushing sendromu yapabilirler. Ayrı bir grup olmasının
nedeni, sürrenal korteks kalıntılarından oluştuğunun düşünülmesidir.
Hipemefromlar bu gruba girerler. Bu takdirde eritro-poetin salgılarlar ve çok malin olurlar.
Germ hücreli tümörler
• Tüm Over tümörlerinin %15-20'sini oluştururlar.
• En sık 20-40 yaşları arasında görülürler.
• Disgerminom hariç, hemen hepsi tek taraflıdırlar.
• Dermoid Kist (matür teratom) hariç hepsi habistirler.
• Saf halde bulmak çok zordur. İki veya üç tipi karışık bir şekilde bulunurlar.
• Hormonal aktif değildirler ama kendilerine özgü tümör markerleri oldukça fazladır. (HCG-LDH-HPL-PLAP-
AFP)
•
HCG salgılayarak yalancı erken puberte yapabilir.
366
DİSGERMİNOM
En sık görülen habis germ hücreli tümörlerdir. Tüm Over kanserlerinin % 2-4'ünü oluştururlar. Germ hücreli
Over kanserlerinin ise % 50'sini teşkil ederler.
Mikroskopik olarak solid tümörlerdir.
Mikroskopik olarak, primordial germ hücrelerini andıran yuvarlak veya poligonal hücrelerden oluşmuşlardır. Bu
hücrelerin, bir veya daha fazla nükleoli içeren vezi-küllü nukleusları ve glikojen içeren, granülleri berrak
stoplazmaları vardır. Bazen içlerinde % 1-2 sıklıkla görülen sinsitiyotrofoblastları andıran dev hücreler vardır. Bu
hücreler HCG salgılarlar. Bu takdirde, Overin geri kalan kısmında, luteinizasyon görülür. Hemoraji ve nekroz içeren
alanları varsa, bu alanlarda endodermal sinüs tümörlerine rastlanılabilinir ve bunlarda AFP salgılarlar, kistik yapı
içeren bölümlerinde ise immatür teratom'lara rastlamak mümkündür.
Olguların % 75'i 10-30 yaşlar arasındadır. Ortalama yaşı 22.dir. Çocuklarda, adolesans'da, gebelikte ve Y
Kromozomlu disgenetik, gonadları olanlarda bulunabilir. Tek bilateral olabilen, germ hücreli tümördür. Ama
genellikle tek taraflıdır.
Profoz safhasında gelişimi durmuş tetraploid DNA içeren oositlerden geliştiğini iddia edenler de vardır. Bu
konu ile ilgili olarak, primordial germ hücrelerinden çıktığını, bunların erkeklik ve dişilik yönünde henüz
farklılaşmadıkları için;
1) Testisteki seminom ile özdeş olduğu
2) Seks kromozom anomalisi olanlarda da sık görüldüğü ileri sürülmektedir
Genellikle kapsüllüdürler ve tümör bu kapsülü yararak çevre organları infiltre eder.
Disgerminom'da şu kriterler varsa kötü huyluluk düşünülmelidir.
1- Bilateral ise
2- Ameliyatta saçılma söz konusu ise
3- Kapsül sağlam değilse veya aşılmışsa
4- Beraberinde teratömatöz veya trofoblastik Öğeler var ise
Radyoterapiye en hassas olan Over tümörüdür.
Ovarial disgenezis vakalarında gonadoblastoma ile birlikte bulunabilir.
Prognozu en iyi olan habis germ hücreli tümördür
HCG salgılayarak, psödo puberta preacox'a en sık ne den olan germ hücreli tümördür
Tedavi
Hastanın yaşı ve fertilite durumu göz önüne alınarak planlanır. Asidi olmayan, periton sıvısında sitolojisi negatif
çıkan, kapsülü sağlam olan ve negatif lenfogra-mı olan, çocuk isteyen genç kadınlarda, unilateral sal-pingo
ooferektomi yapılır. Bu takdirde, rekürrens oranı %22'dir. Ama postoperatif radyoterapi ile bu rekür-rensler %
60-100 oranında engellenir.
Bunun dışındaki vakalarda veya Y gonadal disgenezili olgularda, bilateral olarak gonadların çıkartılması gerekir.
Uygun vakalarda rekürens oranı %9'dur; ve radyoterapi ile rekürensle engellenebilmektedir. Tümör sadece
Overde ise, 5 yıllık yaşam oranı %96 iken, tümör Overin dışına çıktığı takdirde, bu oran % 63'e iner.
Tümör Over dışına taşmış ise kemoterapi gerekir. Dis-germinomda tercih edilen protokol BEP protokolüdür
(Bleomisin - Etoposid ve Cisplatin grubu)
Endoermah sinüs tümörleri
Tüm Over kanserlerinin yaklaşık olarak %1'ini temsil eder. Ve Disgerminom'dan sonra ikinci sıklıkla görülen
germ hücreli kanserlerdir.
367
Yolk sac (Vitellin Kesesi) kökenlidir. Hemen her zaman tek taraflı ve büyük tümörlerdir.
Ortalama görülme yaşı 19'dur. En habis Over tümörüdür. Daha Evre 1a'da iken bile mortalite % 93'dür.
Zaten endodermal sinüs tümörlerinin, klinik prezentasyonu çok akuttur. Olguların yarısında, klinik belirtilerin
ortaya çıkışı bir haftayı geçmez. Abdominal ağrı ve abdominal kitle hızla oluşur. Tümör, rüptür, hemoraji veya
torsiyon ile, appandisiti taklit edebilir.
Yolk Sac'tan kaynaklandığı için, bu tümörler AFP salgılarlar. Tümörün tedavi sonrası gelişimi AFP ile takip edilir. B
HCG bunlarda yükselmez. Yüksek AFP ve düşük HCG seviyeleri bunlar için karakteristiktir.
Makroskopik olarak, tümör tek taraflı ve büyüktür. Kesitlerinde bal peteği görünümü vardır. Operasyon esnasında çok kolay rüptüre olabilirler.
Sadece % 5 olguda bilateral olurlar. Ve endodermal sinüs tümörler % 15 olguda aynı Overde selim matür te-ratom
ile birlikte bulunurlar.
Mikroskopik olarak, bu tümör bazı alanlarında, psö-dopapiller yapılar gösterirler. Ve psödopapiller yapılar
Schiller - Duval cisimcikleri olarak adlandırılırlar.
Bu yapılar, mezonefrik glomeruli de de görülmesine karşın, endodermal sinüs tümörleri, mezonefrik kanal
orjinli değillerdir.
İntraselüler ve ekstraselüler, hiyalin cisimciklerine sahip olması, bu tümörün bir diğer özelliğidir.
Tedavi
Hızlı tedavi esastır. Ama çoğu zaman cerrahi girişim ve radyoterapi için geç kalınmıştır. Bu takdirde, VEP protokolü ile kemoterapi önerilmektedir. Mortalitenin VEP tedavisi ile % 50'ye indirildiğini belirten yayınlar vardır.
İnmatür teratom (habis teratom)
Habis germ Hücreli tümörlerde 3. sırayı alır. Özellikle çocuklarda ve genç kadınlarda sık görülür. Ortalama yaşı
19'dur.
Her 3 germ yaprağından orjin alır. (Endoderm - Mezoderm - Ektoderm) Ama bunlardan gelişen dokular iyi
diferensiye olmamışlardır. Bu dokular ne kadar, matü-rasyondan uzak iseler, tümör o kadar habis olur.
Makroskopik olarak, büyük, tek taraflı olup, ortalama çapları 18 cm'dir. Hakim doku solid yapılardır. Fakat kistik
kısımları da bulunur. En sık saç en nadir diş ihtiva eder. Ayrıca, makroskopik olarak kıkırdak, kemik ve kartilajlar da
görülebilinir.
Mikroskopik olarak, çok çeşitli yapılar gösterir. Ve endodermal sinüs tümörü ile ayırd edilmelidir. Çünkü endodermal
sinüs tümörü yapıları içeriyorsa "Mikst Germ Hücreli" tümör sınıfına sokulur ve prognozu daha kötü olur.
Malinite belirlenmesinde sinir dokusunun varlığı ve diferansiasyon derecesi göz önüne alınır. Mito-tik
aktivitenin derecesi de prognozu belirleyen bir diğer faktördür.
AFP, HCG ve CEA salgılayabilir ama bunlar yüksek seviyelere ulaşamaz. Tedavi
Evre I olgularda, tek taraflı ooferektomi yeterlidir. Ama operasyon esnasında rüptür olmuş ise, kemoterapi ilave
edilir.
Evre II ve lll'de, operasyon daha geniş tutulur ve kemoterapi mutlaka ilave edilir Ortalama 5 yıllık yaşam oranı
%3'dür.
Matür selim, olgunlaşmış, teratom, kistik teratom, dermoid kist
Birinci mayoz bölünmeden sonra duraklayan germ hücrelerinden oluşur. İyi farklılaşma gösteren ektoder-mal,
mezodermal ve endodermal yapıların herhangi bir bileşkesinden oluşmuştur.
Tüm ovarial neoplazmaların %18-25'ini oluşturur, (se-röz ve musinöz kistadenomlardan sonra 3. sırayı alır.)
368
Her yaşta görülebilir ama en sık 20-40 yaşlarında görülür.
%12 vakada bilateraldir. 5-10 cm çapındadır. Eğer tekse daha fazla sağ tarafta görülür.
Genellikle tek boşlukludur ve bu boşlukta koyu yağlı bir materyal ve karışık saç kitleleri vardır. Kistin bir kutbunda,
hücresel elementler ile çeşitli dermal yapıların çoğunu içeren solid bir kısım vardır. En sık görülen dokular,
diyaframın yukarısında kalan dokulardır (cilt, ter bezleri, solunum epiteli, kıkırdak, vs.). Ektodermal yapılar hemen
her zaman bulunur, mesodermal ve endodermal yapılar, biraz daha seyrek görülür. Diş % 30-50'sin-de bulunur.
Uzun bir sapı olduğu için, sıklıkla, uterus önünde palpe edilir. Kolay torsiyone olur.
Malignleşme ihtimali % 1-2'dir. Ve bu da menapozdan sonra olur. Eğer malignlesirse % 80 ihtimalle epider-moid
karsinoma ve nadiren de sarkoma dönüşebilir. Bu taktirde prognozu çok kötü olur.
En sık torsiyone ve infekte olan Over tümörüdür. Prolaktin salgılayabilen iki Over tümöründen birincisidir.
İkincisi gonadoblastoma'dır.
Birlikte oto-immun hemolitik anemiye rastlanır.
Struma ovan
Aslında selim kistik teratomun bir çeşididir. Ancak bunlarda, kistin hücresel kısmının %50'den fazlasını tiroid
dokusu oluşturur.
Tüm teratomların sadece %2'si struma ovari'dir. Bunların %10'unda hipertiroidi bulguları olur. Kist çıkarılınca
düzelir. Meigs sendromu yapabilirler.
%5 ihtimalle malignleşebilir.
Karsinoid Tümör: Teratomların %1'inde görülür. Tra-bekülar veya insüler olmak üzere iki çeşit yapıdadırlar.
Karsinoid sendroma neden olurlar. Her zaman tek taraflıdırlar. Argentaffin granülleri içerir. Serotomin
salgılarlar.
Embriyonal hücreli karsinom
Tüm germ hücreli tümörlerin %4'ünü oluşturur. Ortalama görülme yaşı 14'tür. Makroskopik olarak soliddir.
Mikroskopik olarak, primitif germ hücrelerinin solid kısımlarına ve guddeye benzer yapılar içerdiği gözlenir.
Embriyoner karsinomlar dinamik bir farklılaşma po-tensi taşıyan ilginç tümörlerdir. Ekstraembriyojenik yönde
farklılaşırsa endodermal sinüs tümörlerine ve koryokarsinomaya dönüşebilir. Embriyojenik yönde farklılaşırsa
habis teratoma dönüşebilir. Bu değişim devamlı olduğu için tümörü saf haliyle bulmak çok nadir bir olaydır.
Embriyonal karsinom, endodermal sinüs tümörleri ile koryokarsinomaya dönüştüğü taktirde HCG ve AFP salgılayabilir ve puberta preacox yapabilir ve bu kızda gebelik testi (+) olabilir.
Çok habistirler ve Evre 1 a'da bile %50 ihtimalle morta-lite vardır.
Poliembriyomalar
Çok sayıda embrioid cisim içeren, son derece habis tümörlerdir.
Kariokarsinoma
Overin primer koryokarsinomu nadiren saf halde bulunur. Genellikle karışık germ hücreli tümör elemanlarını
içeren "kombinasyon germ hücreli tümörler" içinde görülürler.
Eğer saf halde ise, büyük ihtimalle gestasyonel orijinlidir, yani metastatiktir. Saf diyebilmemiz için puberte-den
evvel görülmesi gerekir. Bu taktirde sito ve sinsit-yotrofoblastlardan oluşmuş, HCG salgılayan saf epitel-yal
yapıda bir tümör ile karşılaşırız. Kemoterapiye duyarsızdır. Erken puberte puberta pra-ecox yapabilir.
369
Kombinasyon germ hücreli tümörler
Şimdiye kadar bahsedilen germ hücreli malign tümörlerin 2 veya daha fazlasının bir tümörün içinde bulunmasıdır. Germ hücreli tümörlerin %8'ini oluşturur. Ortalama görülme yaşı 16'dır.
Yapısında, endodermal sinüs tümörü, koryokarsinoma ve immatür teratom oranı ne kadar fazla ise, o kadar habistir.
Puberta praecox yapabilir.
Gonadoblastomlar
(Germ Hücreli Tümörler + Gonadal Stroma Tümörleri)
Gonadoblastoma, disgerminoma hücrelerine çok benzeyen germ hücreleri ve "gonadal stroma" hücrelerinin
karışımından ibarettir. Stroma hücreleri Sertoli hücrelerini çok andırır. 2/3'ünde, Reinke kristalleri içermeyen
Leydig hücrelerine benzer hücreler de görülür.
Gonadoblastomlar, çoğunlukla Y kromozomu taşıyan disgenetik gonadlardan çıkarlar. Doğum yapmış bir kadında veya gerçek bir hermafroditte görülmeleri imkansız gibidir.
Gonadal stroma içerdikleri için, androjen veya östrojen salgılayabilirler.
Solid tümörler olup, sadece 1/3'ü bilateraldir.
Tümör içerisinde, endodermal sinüs tümörü, embriyonal karsinoma veya koryokarsinoma odakları varsa,
prognoz kötüleşir.
Gonadoblastoma, anormal gonadların en sık görülen tümörüdür. Ve sadece gonad kökenlidir.
Fenotipleri kadın olan bu tiplerin %90 Y kromozomları vardır ve Barr cisimcikleri negatiftir.
Hayatın ilk 30 yıl içerisinde ortaya çıkarlar ve öldürücüolurlar.
Metastatik (İkincil tümörler)
Over kanserlerinin yaklaşık %10-30'u metastatiktir.
Genellikle bilateraldir (%75).
%60'ı 50 yaşından önce görülür. Oysa primer Over kanserleri bu yaştan sonra (60-70) görülür.
Overe metastaz yapan kanserler, sıklık sırasına göre şöyle sıralanırlar:
1. Endometrium kanseri
2. Kolorektal kanser
3. Meme kanseri
4. Mide kanseri
5. Lenfomalar. (%50'si Burkit lenfoması)
Ancak meme kanseri %20-30 olguda identikal olarak Over kanserleriyle birlikte bulunurlar.
Krukenberg Tümörü: Özellikle GİS'ten kökenini alan metastazlar için tipiktir. Taşlı yüzük manzarası taşıyan
hücreler patognomoniktir.
Bu hücrelerde müsin birikmesi neticesi, nüve hücrenin bir kenarına doğru itilmiştir.
Akut Krukenberg Sendromu: Lenfatiklerin tümör embolileri ile tıkanması ve tümörde süratle sıvı toplan-masıdır.
Bu, karında asit, hidrothoraks ve şiddetli ağrı yapar.
Overdeki metastatik tümör odakları Over stroması hücrelerinin stimule ederek hormon yapımına neden olabilirler.
Bu şekilde bir tablo granulosa - teka hücreli tümörleri akla getirebilir.
370
Over CA'nın evrelenmesi
Cerrahi evrelendirme, Over kanseri cerrahisinin en önemli basamaklarından birisini oluşturmaktadır. Çünkü
hem tedavinin hem de prognozun belirlenmesinde çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu önemine karşın, cerrahi
evrelendirmenin tam yapılmaması birçok hastada evrenin tam olarak ortaya çıkmasını ve dolayısı ile yeterli
tedavi olanaklarının tam olarak uygulanmasını önler.
Over kanserlerinde evrelendirme cerrahisi:
• Önce karın orta kat insizyonu ile açılır ve tüm abdo-minopelvik kavite ve organları eksplore edilir. Peri-
toneal yüzeyler gözden geçirilir.
• Batın içine girilir girilmez, eğer varsa asitten, eğer yoksa batın yıkanarak yıkanma sıvısından sitoloji için
örnek alınır. Örnek alınacak bölgeler sırası ile sağ ve sol parakolik mesafeler, diafram altı bölgeler ve
Douglas boşluğudur.
• Bundan sonra mutiple biyopsi alınımına geçilir. Tüm şüpheli lezyonlardan, adezyonlardan ve sitoloji için sıvı
alınan yerlerden biopsi alınır. Ayrıca, normal görülen bölgelerden de sistematik olarak biopsi alınmalı ve
böylece mikroskopik hastalık tanınmaya çalışılmalıdır.
• Retroperitoneal alana girilerek, pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılması bunu izler.
• Vakanın ağırlığına göre ya total ya da infrakolik omenektomi yapılır.
• TAH + BSO veya seçilmiş olgularda tek taraflı ove-rektomi uygulanır.
• Eğer gerekiyor ise appendektomi ve diğer organ re-zeksiyonları gerçekleştirilir.
Dikkatli bir evrelendirme sonucunda, Overe sınırlı görünen kanserlerin %30'unda gizli (okult) metastazlara
rastlanılır. Özellikle peritoneal yıkama ve paraortik lenf bezi direksiyonlarında bu okult metastajlar en sık görülür.
Evrelendirmee cerrahi olarak yapılır ve in opkriteri yoktur.
Evre I- Tümör büyümesi Overde sınırlıdır.
I A: Büyüme bir Overde, asit yok (a. Kapsül salim b. Kapsül rüptüre) I B: Büyüme iki Overde, asit yok (a.
Kapsül salim b. Kapsül rüptüre)
I C: Büyüme bir veya iki Overde ama içinde malign
hücreler bulunan asit mevcut.
Evre II - Büyüme bir veya iki Overi tutmuş ve pel-vik yayılım yapmış.
I A: Yayılma ve/veya metastaz, uterus ve/veya tuba-ya olmuş.
II B: Diğer pelvik dokulara yayılmış.
I C: Asit de vardır.
Evre III - İntraperitoneal Yayılma ile birlikte, bir veya iki Overi tutan tümör. Karaciğer kapsülü atake
eden metastaz
III
A: Tümör gerçi pelvistedir ama peritonda mik
roskopik metastazlar mevcuttur.
III B: Peritonda 2 cm'den küçük metastazlar vardır. Lenf nodlarına metastaz yoktur
III C: Peritonda 2 cm'den büyük metastazlar vardır. İnguinal veya retroperitoneal lenf nodlarına metastazlar
vardır.
Genellikle tümör bu safhada gerçek pelvis içindedir. Ama histolojik olarak ispatlanmış ince barsak ve omentum
metastazları da vardır.
Evre IV - Uzak metastazlar ile birlikte bir veya iki Overde büyüme vardır. Karaciğer parankimi-ni tutar
veya plevrada malign effüzyona neden olur.
371
Over kanserlerinde yayılma
• Peritoneal implantasyon: En sık ve ilk görülen yayılma yoludur.
• Per continuatem (komşuluk): Tuba, uterus, mesane ve rectuma bu yol ile yayılırlar.
• Lenfatik yol: Over lenfatikleri diğer genital organ lenfatiklerinden daha sık ve geniş kapsamlıdır. Para-
aortik lenf bezlerine çok çabuk metastaz yapar. Bunu subovariel lenf bezlerine metastaz izler.
• Hematolojik yol: Uzak metastazları izah eder.
• Asit: Peritoneal yayılımı hızlandırır
Over tümörlerinde klinik belirtiler
İlk ve en erken bulgu abdominal distansiyon olarak kabul edilir.
Bası belirtileri: (mesane -»inkontinans)
(üreter → hidronefroz)
(rektum → konstipasyon
(pelvik venler → varisler ve alt extremitelerde ödem)
• Asit
• Ağrı: Tümörün büyümesi veya sinirlerin atake edilmesi.
• Hormonal düzensizlikler: Gonadal stroma tümörleri genellikle östrojen veya androjen salgıladıkları için
oligomenore - amenore'den virilizasyona kadar giden belirtiler verir.
• Erken puberte Gonadal stroma tümörlerinde östrojen ve androjene bağlı, germ hücreli tümörlerde HCG'ye
bağlı olarak gelişebilir.
• Struma Ovari: Hipertiroidi yapabilir.
• Meigs Sendromu: Fibroma, Thekoma, Brenner Tm,
• Selim papiller kistadenoma, Struma Ovari, granu-loza hücreli tümör, Strumu Ovari
• İnfertilite
• Torsiyon veya rüptüre bağlı akut batın gelişebilir. En çok torsiyone olan, dermoid kisttir.
• Bilateral, sabit ve uterusa yapışık ise, %90 habistir.
• Tipi ne olursa olsun, tüm Over tümörleri hebisleşebilir (%20-50).
• Eğer menopoz sonrası veya 20 yaş öncesinde ise, bu ihtimal artar.
• 7 cm'den büyük kistlerde veya solid kısımların fazla olduğu kistlerde bu olasılık artar.
• İleri aşamada kaşeksi ve uzak metastazlara bağlı sbelirtiler ortaya çıkar.
Tedavi
Over kanserlerinin primer tedavisi cerrahidir ve bu tedavide in-op sınırı yoktur.
Klasik olarak, tek başına cerrahi tedavi ancak Evre-1A ve Evre-1B olgularında olasıdır. Evre-1C'den itibaren
mutlaka adjuvan kemoterapiye gereksinim vardır. Cerrahi tedavinin törapötik amacı tüm tümörü çıkartmaktır.
Ancak bu Evre-1 ve bazı Evre-2 olgularında mümkün olmaktadır. İleri evrelerde tümörün tümünün ve
metastazların tümünün çıkartılması mümkün olmamaktadır. Bu durumlarda sitoredüktif cerrahi (debul-king)
uygulanabilir ve 1 cm'den daha büyük rezidü bırakmaksızın cerrahi çıkarım gerçekleştirilir.
Evre-1A-1B-GRADE 1-2
• TAH + BSO (fertilite arzusu varsa USO) + cerrahi evreleme
• Clear Celi kanser hariç
Evre-1 A-B - GRADE 3 veya Evre-1 C ile Evre-2
• TAH + BSO + PPLND + Adjuvan kemoterapi
• Crear Celi kanser dahil
372
Evre-lll-IV
• Sitoredüktif (debulking) cerrahi: rezidü 1 cm'den küçük
• TAH + BSO + PPLND + Omenektomi + appen-dektomi
• Adjuvan kemoterapi
PPLND: Pelvik ve paraortik lenf bezi dirreksiyonu Sitoredüktif cerrahi: Büyük ovarian kitlelerin ve omen-tumun
çıkartılması tümör yükünü yaklaşık %8Q-90 azaltmaktadır. Sitoredüktif cerrahi, teorik olarak, tümör
hücrelerinin sayısını azaltarak, adjuvan kemotera-piden daha fazla yarar sağlanmasına yardımcı olmaktadır.
Sitoredüksiyon, kemoterapiye duyarlılığı, tümör hücrelerinin perfüzyonunu ve grovvth fraksiyonunu artırarak
sağlamaktadır.
Kemoterapötik ajanlar hücrelere kapiller perfüzyonla ulaşmaktadır. Bu ancak 2 cm'den küçük implantlarda
mümkün olmaktadır. Diğer taraftan tümör hücreleri özellikle proliferasyonun olduğu grovvth fraksiyonunda
sitotoksik ajanlara duyarlıdır ve GO fazında bumn-lara yanıt vermezler.
Sitoredüksiyon, aynı zamanda hastada büyük tümörün metabolik etkilerini ortadan kaldırarak, asit oluşumunu
engelleyerek ve beslenmeyi düzelterek, adjuvan tedaviden bağımsız olarak palyasyon oluşturmaktadır. Yakın
zamana kadar 2 cm'den küçük olarak kabul edilen optimal sitoredüksiyon, günümüzde 1 cm'den daha küçük
olarak kabul edilmiş ve benimsenmiştir. Günümüzde 2 cm'den küçük olan tüm rezidüel tümörlerde yaşam
süresinin aynı olduğu bildirilmektedir. Preoperatif CA-125 seviyesi 500 u/ml'den düşük olan hastalarda optimal
sitoredüksiyon olasılığı %73 iken, yüksek olanlarda bu oran %22'ye düşmektedir. Kemoterapi: Over kanserleri
genel olarak kemoterapiye iyi cevap veren tümörlerdir. En sık kullanılan ajanlar platin deriveleri ve
paklitakseldir. Günümüzde karboplatin + paklitaksel kombinasyonu standart kemoterapi olarak kabul
görmektedir. Topotekan ve gemsitabin gibi ajanlar,
genellikle ikinci sırada kullanılırlar.Genelde Over
kanserli hastalarda radyoterapi tercih edilmez.
Platin deriveleri:
• Sisplatin, bu grubun ilk örneği ve prototipidir.
• DNA çift zincirlerine çapraz bağlanma yaparak etki eder.
• Hücre siklusuna özgü olmayan bu ilaç alkilleyici gibi etkilidir.
• Mide ve barsaktan emilmediği için sadece i-v. kullanılır.
• En önemli yan etkisi nefrotoksisitedir. Bu nedenle ilaç öncesi ve sonrasında hidrasyon yapılmalıdır.
• Diğer önemli yan etkileri, nörotoksisite (periferik nöropati) ve ototoksisitedir.
• Güçlü bulantı ve kusma yapar.
• Karboplatin ikinci kuşak bir platin türevidir.
• Nefrotoksisitesi ve bulantı, kusma yapıcı etkisi daha azdır. Buna karşın kemik iliği toksisitesi daha fazladır.
Trombosit sayısına bakarak verilmelidir.
• Calvert formülüne göre kullanılır.
Paklitaksel:
• Taxus türü bitkilerden elde edilen taksanların ilki ve prototipidir.
• Primer etkisi mitozu metefaz döneminde mitoz iğ-ciklerinin oluşumunu engelleyerek bozmaktadır. Bu
nedenle mitoz zehiri olarak da bilinir.
• Nörotoksik etkileri vardır.
• Platin deriveleri ile kullanıldığında daha iyi ve daha kalıcı yanıt alınır.
Topotekan:
• Topoizomeraz-I inhibitörüdür.
• Platin türevlerine refrakter olgularda kullanılır.
• Sadece i-v. uygulanışı vardır.
• En önemli toksik etkisi kemik iliği toksisitesidir. Gemistabin:
• Primidir antimetabolitidir.
373
• Kemoterapiye aşırı rezistan gösteren olgularda kullanılır.
• Önemli toksisitesi kemik iliği depresyonu yapmasıdır.
• Sadece i-v. kullanılır.
Kemoterapide kullanılan diğer ajanlar ise dosetaksel, etopsoid, doxorubisin, vinorelbin, ifosfamid, 5Floraurasil ve heksammetil melamindir.
Over tümör belirteçleri
İdeal bir tümör belirleyicinin özelliği şunlardır
1- Tümör hücreleri tarafından salgılanmalı ve vücut kompartımanlarında güvenle ölçülmelidir
2- Selim- habis ayrımını kolayca yaptırtmalıdır
3- Rezidü tümör kitlesinin varlığı ve miktarı ile korele olmalıdır
4- Aranılan kanser için spesifik olmalıdır. Sensitivite-si yüksek olmalı yani yanlış negatif sonuç vermemelidir.
Bugün için Over tümörlerinde böyle ideal bir tümör markeri pek yoktur.
Germ hücreli tümörlerde markerler
• HCG
•
AFP
• LDH
•
CA-125
• PLAP
•
HPL
Bunlardan AFP özellikle endodermal sinüs tümörlerinde artarken, HCG koriyokarsinoma ve mikst germ hücreli
tümörlerde yükselir. LDH epitelyal Over tümörlerinde de artar ama bu grupta özellikle disgerminom da en çok
artar. Disgerminomlarda iki fraksiyonunun artması tipiktir. LDH-I LDH-2
CA-125 ile ilgili çalışmalar yetersizdir. Ama inmatür te-ratom ve disgerminom'da arttığı gösterilmiştir.
Germ Hücreli tümörlerde tümör belirteçleri
Tümör
hCG
aFP
LH
CA125
Mikst GCT
+
+
+
+
Embrional Ca
+
+
+
+
-
+
+
?
Disgerminom
+
-
+
+
İnmatür teratom
-
+
+
+
Koriokarsinom
+
-
+
+
Endodermal sinüs Tm
Gonadal stromal tümörlerde tümör belirteçleri
a) Granuloza hücreli tümör
1- Östradiol
2- FRP
3- İnhibin
4- Nadiren Progesteron
b) Sertolli - leydig hücreli tümörler
1- Androjenler (AS-DHEA-Testosteron)
2- Nadiren östrojen ve progesteron
374
c)
Lipid hücreli tümöler
1- Eritropoetin
2- Kortizon ve diğer adrenokortikal steroidler
3- Nadiren östrojen ve progesteron
Epitelyal Over tümörlerinde tümör belirteçleri
•
CA 125
•
Lipid associated sialic acid (LASA)
•
İdrar gonadotropin fragmanları (UGF)
•
NB/70 K
•
CA 15.3
•
Tissue polypeptide antigen (TPA)
•
Cancer associated serum antigen (CASA)
•
Ovarian serum antigen (OSA)
•
Carcinoembryonic antigen (CEA)
•
CA 19.9
1. CA-125: Bütün kanserler arasında en yüksek epitelyal Over kanserlerinde bulunmaktadır. Bu grupta en
yüksek seröz adeno Ca'lar ile birlikte bulunurken , müsinöz adeno ca'larda nadiren yükselir. Operasyon
sonrası takipte de kullanılabilinir. En ilginç yanı ise, histolojik tipi yanısıra, tümör kitlesi ile de yakından ilgili
olmasıdır. 2 cm-10 cm arasındaki tümörlerde % 100'e yakın yüksek bulunur. Evre arttıkça CA-125'de artar.
2. LASA (Lipid Associated Sialic Asit): Selim durumlarda negativ olduğu halde, malim ve dissemi-ne Over
kanserlerinde yükselir. Yükselmesi CA-125 ile korelasyon gösterir.
3. UGF (Ürin gonadotropin fragmanları): Esas olarak GTH'larda yükselmesine rağmen, epitelyal Over
Ca'ların % 73'ünde yüksek bulunur.
4. NB/70-K: Histolojik ve diferansasyona bakmaksızın tüm epitelyal Over tümörlerinde yüksektir.
5. CA 15.3: Daha çok meme kanserlerinde yüksektir. Ama epitelyal Over Ca'larda yükselir. Müsinöz olanda
düşüktür.
6. TPA (Tissue polypeptide antijen): Epitelyal Over ca'larda değeri düşüktür. GİS ve meme Ca için kullanılır
7. CASA: (Cancer associated serum antijen) ve OSA (Ovarian serum antigen), küçük volümlü Over
kanserlerinde bile yükselir. Bu açıdan CA-125'e göre başlangıçta daha değerlidir.
8. CEA: Özellikle Müsinöz, daha sonra endometroid ve Brenner tümörlerinde yüksektir.
9. CA-19.9: Özellikle kolon Ca İçin kullanılır. Ama bu grupta da Müsinöz tümörlerde yükselir.
Epitelyal Over kanserlerinde prognostik faktörler
Epitelyal Over kanserlerinin mortalitesi çok yüksektir. Bu nedenle prognostik faktörlerin doğru olarak belirlenmesi ve hastaların yönetimi son derece önemlidir.
Prognostik faktörleri iki ana grupta toplamak mümkündür. Bunlardan birinci grubu bilinen prognostik
faktörler ve ikinci grubu araştırma safhasında olan prognostik faktörler oluşturur.
Bilenen Prognostik Faktörler
• Evre: Hastalığın tanı aldığı andaki evresi en önemli prognostik faktördür ve 5 yıllık yaşam ile doğrudan ilişki
gösterir. Bu nedenle cerrahi evrelendirmenin tam olarak yapılması önemlidir.
• Rezidüel Tümör Volümü: Yakın zamana kadar, optimal sitoredüksiyon 1,5-2 cm olarak kabul edil-
mekteydi. Ancak günümüzde tümörsüz veya 1 cm altında tümör bırakılan hastalarda prognozun daha
iyi olduğu gösterilmiştir. Kontrol edilebilen tek prognostik faktördür.
• Rezidüel tümör sayısı.
• Histolojik tip: Genel olarak diğer prognostik faktörlere göre önemi daha azdır. Berrak hücreli kanserler
(dear-cell) kötü prognozlu olanlardır. Ancak bunlardan da daha kötü prognozluları, epitelyal kanserlerin
sadece %1'ini oluşturan indiferensiye ve küçük hücreli Over kanserleridir.
375
• Grade: Özellikle erken evre Over kanserlerinde önemli bir prognostik faktördür. Yalnız cerrahi uygulanan
Evre-1 Over kanseri olgularında Grade-1 ve 2'de 5 yıllık yaşam %90'ı bulurken, Grade-3'de %5-25' düşer ve
adjuvan kemoterapi mutlaka uygulanır.
• Hastanın yaşı ve genel durumu: İleri yaşlarda prognos kötü, genç yaşlarda daha iyidir.
• Cerrahi prognostik faktörler: Erken evrelerde, tümörün büyüklüğü, bilateral olması ve malign tümör
hücreleri içermeyen asit varlığı, prognoz açısından önem taşımamaktadır. Ancak kapsül invazyonu ve
pozitif sitoloji kötü prognoz ile ilişki göstermektedir. Sıkı yapışıklıkların ve preop kistik tümör rüptürününde kötü prognozla ilişkili olabileceği yönünde çalışmalar vardır.
• CA-125 düzeyleri: Direkt olarak tümörün volümünü yansıtır. Preop CA-125 düzeylerinin yüksek olması,
tümörün tam olarak çıkartılamayacağını ve sürvinin düşük olacağını gösterir.
Postoperatif CA-125 yüksekliği daha önemlidir. Özellikle 3 kür kemoterapiden sonra CA-125 düzeyleri hala
100 u/ml üzerinde ise ortalama yaşam süresi 7 ay, 10 u/ml altında ise 5 yıllık yasak süresi %50 gibidir.
Araştırma safhasında dlan prognostik faktörler:
• Anöploid kromozomlu olgular, diploid kromozom-lulara göre daha kötü seyirlidir ve kemoterapiye di-
rençlidir.
• Her-2/neu, p53 ve P20 gibi genetik ve moleküler faktörler bağımsız prognostik faktörler olarak kabul edilir.
Epitelyal Over Kanserlerinde Prognostik Faktörler
• Evre (en önemli)
• Rezidüel tümör volümü
• Residüel tümör sayısı
• Histolojik tip (en kötü clear-cell ca)
• Histolojik grade
• CA-125 düzeyleri
• Hastanın yaşı ve genel durumu
• Kapsül rüptürü
• Sitoloji pozitif periton sıvısı
• Asit
• Çevre ile yapışıklık
• Biyolojik belirteçler
- Anöplöidi
- S-fazı/proliferatif fraksiyon
- p53 ekspresyonu
376
OVER KİSTLERİ
1. Fonksiyonel kistler
* Folikül kisti *Corpus luteum kisti *Theca lutein kisti
2. Hiperplaziye bağlı kistler
* Germinal inklüzyon kisti
* Hipertekoz
* Luteoma
* PKOS
3. Endometrial kistler
4. Paraovarian kütler
Folikül kistleri
Ovulasyonun olmaması sonucunda, folikülün büyümeyi sürdürmesi neticesinde ortaya çıkar. Puberteden önce mikroskopik büyüklükte ve sıktırlar. Puberteden sonra ise, ovariumun en sık görülen kistidirler. Genellikde tek
taraflıdırlar.
Torsiyone ve rüptüre olmazlar ise, pek belirti vermezler ve 60 gün içerisinde de spontan gerilerler. Siklus bozukluğu yapabilirler. Bu taktirde, adet düzenlenmesi gerekebilir. Adet gören kadında 60 günden fazla sebat
eden kist, folikül kisti olamaz. Mikroskopik olarak, kist cidarında, bir sıra granulosa ve bunun altında teka
hücreleri bulunur. Bunlar östrojen salgıların, östrojen kaçak kanamaları yaparlar. Kistin 7-8 cm'i geçtiği vakalarda
eskiden operasyon yapılırdı. Şimdi KOK verilerek birkaç hafta içinde düzeldikleri saptanmıştır. KOK'ların FSH'ı
baskılamaları bu düzelmeyi sağlar. Ovülasyon indüksiyonunda ortava çıkan hiperstimulasyon sendromu'ndaki iri
kistler bunlardır.
Corpus luteum kistleri
Ovulasyondan sonra oluşan corpus luteum, gebelik olmamışsa belli safhalardan geçerek geriler. Gebelik
oluşması halinde ise, 4. aya kadar ayakta kalır. Gebelik dışında, corpus hemorajikum devresinde, turnene
kanamanın fazla olması veya kanamanın rezor-be olamaması neticesi, nadiren gelişir. Gebelikte ise, daha
sıklıkla görülür.
Corpus luteum kistleri de, 8 hafta içinde, spontan olarak geriler. Ancak torsiyon, rüptür veya kanama halinde,
dış gebelik ile karışan bir tablo oluşturabilir (Halban Hastalığı). Bunlar progestoren salgılayarak progesteron
kaçak kanaması yaparlar.
Sağda daha sık görüldüğü kabul edilir. Mikroskopik olarak, kist duvarında corpus luteum'un tüm elemanları bulunur. Theca - lutein kisti
Artan HCG miktarı ile ilgili olarak ortaya çıkan, hemen her zaman bilateral olan, HCG miktarı düşünce de
kendiliğinden gerileyen kistlerdir. Mol, korio-karsinoma ve çoğul gebeliklerde görülebilir. Mikroskopik olarak,
kistler çeşitli derecelerde luteinizas-yon gösteren theca hücreleri ile döşelidir. Granulosa hücreleri ya yoktur, ya da
çok nadir görülür. Yer yer theca hücreleri arasında fibröz bağ dokusu gözlenir. Hipertekoz
Hipertekozis, her iki Overde de luteinize stromalar içeren, bilateral olan ve sıklıkla menopozdan sonra ortaya
çıkan küçük kistlerdir; androjen salgılarlar. Post-meno-pozal kanama ve endometrial hiperplaziye neden olabilirler. Selim ve malin arası bir şeydir. Operasyon ile çıkartılması tavsiye edilir. Gebelik luteoması
HCG uyarısı ile oluşurlar. Theca hücrelerinde yaygın lu-teinizasyon gözlenir. Annede %25, fetusta %65 virilizasyona neden olurlar. Gebelikten sonra spontan gerilerler.
377
Polistik Over sendromu
Tunica albuginea kalınlaşmış, beyaz - sedefimsi renktedir. Onun altında 3 katına kadar kalınlaşmış Over korte-xi
vardır. Kalın, fibröz bir kapsül halini almıştır. Bu kapsül içerisinde ve altında çok sayıda küçük folikül kistleri
vardır. Bunların mikroskopisinde, çok sayıda luteinleş-miş theca interna hücreleri görülür. Primordial folikül-ler
stromada görülür. Ancak burada da geçmiş ovulas-yonları gösteren folikül değişmeleri pek bulunmaz.
Germinal - İnklüzyon Kistleri Bunlar, yüzey epitelinin (germinal epitelin), Over korte-xinde sıkışıp kaldığı
yerlerde, özellikle girintileri döşeyen epitelde, tekrarlayan ovulasyonlar sonucu oluşur. Büyüklükleri, birkaç
mm ile birkaç cm arasındadır. Bu kistleri döşeyen epitelde, Over tümörlerine ait mar-kerların bulunması,
bunların Over tümörlerinin kaynağı olduğunu düşündürmektedir. İri olanlar paraovarian kistler ile karışır
(kistlerin, meso-ovariumda bulunduğu hatırlanmalıdır).
Endometrial Kistler
Endometrioziste sık görülen, ama sadece endometri-ozise ait olmayan kistlerdir (Çikolata kistleri).
TUBA ÜTERİNA'NİN TÜMÖRLERİ
Tubaların ve lig. latum'un embriyolojik gelişimi, kistik oluşumlar yapabilen, mesonefrik ve paramesonefrik
türevlerdendir. Bunlar arasında en sık görülen "Mor-gagni Hidati" dir. Saplı bir kisttir. Sapı, fimbriaya yakın bir
yerden tubaya bağlıdır. Genellikle küçüktür, ama 15 cm'e de ulaşabilir.
VValthard hücre kalıntıları: Yüzey çölemik epitelden kaynaklanırlar. Tubanın periton yüzeyinde, 1-2 mm
büyüklükte, mumsu yapıda kistlerdir. Salpingitis isthmitic nodosa: İsthmusta bir veya daha fazla nodüler
kalınlaşma ile karakterizedir. Bu no-düller, tubanın düz kasının kalınlaşması ile oluşur. Etyolojileri kesin değildir.
Embriyonel kalıntılardan geliştiğini, tubanın iltihabi se-keli olduğunu veya tubanın adenomiyozisi olduğunu
söyleyenler vardır.
• Adenomatoid tümörler: En sık görülenidir. Kas tabakası içinde, sınırları çok net belirgin, küçük
tümörlerdir. Glandüler yapılar da içerdikleri için tuba adeno Ca'sı ile karışabilir. Kökeni belli değildir.
• Dermoid kist (kistik teratom): Overlerden farklı olarak, malinleşmezler.
• Miyomlar: Genellikle lig. rotundum'dan gelişirler.
• Hemangiom - Lenfangiyom
• Adrenal kalıntılarına, tubanın mesosunda ve lig. latum'da rastlanır. Genellikle çok küçük olup, mikroskopik
yapılarında tipik adreno-kortikal yapılar gözlenir.
• Endometriozis
Tubanın primer habis tümörleri
Klinik triadı
• Pelvik ağrı
• Pelvik kitle
• İntermitant seröz akıntı (hidrops tuba profluens)
1. Adenokarsinoma
Kadın genital sisteminin en nadir görülen kötü huylu tümörüdür ve kadın genital sisteminin kötü huylu
tümörleri arasında %0.5 görülme sıklığı ile sonuncu sıradadır. Tanı genellikle postoperatif olarak konur. Ortalama
yaşı, 55'tir. Genellikle unilateraldir ve en sık fimbrial uca yerleşir.
Vakaların %50'si hiç çocuk doğurmamış nulliparlar veya primer infertillerdir. Kronik tuba iltihaplarının da oluşumu
arttırdığı sanılmaktadır. "Hidrops tuba profluens", distal kısmın tıkanması sonucunda tuba içinde biriken
378
sıvının, kolik tarzında ağrılar ile uterus ve vajen yolu ile zaman zaman dışarıya atılmasına verilen isimdir. Hasta,
tubası boşalınca rahatlar. CA - 125 bunlarda da artar, Postmonapozdaki kadında, sitolojik incelemede ma-lign
hücre görülmüş ama endometrial ve servikal kanser varlığı ekarte edilmiş ise, akla gelmelidir. HSG çekilmesi
doğru değildir.
Overin papiller seröz adenokarsinomasına çok benzer. Lenf yolu ile çok erken ve hızlı yayılır. Fimbrialar kapanmamış
ise periton boşluğuna implantasyonları da erken olur.
Tedavi: TAH + BSO + omenektomiyi kapsar. Radyoterapi ve kemoterapinin uygulanması konusu henüz
çözülmemiştir. Ama herhalde kemoterapi daha faydalıdır (Cisplatin, Cyclophosphamide veya Doxoru-bicin
kullanılmaktadır).
2. Mikst mezodermal tümör
Postmenapozal devrede tesadüfen görülebilen son derece nadir bir tümördür.
3. Korio karsinoma
Genellikle bir dış gebeliği takiben ortaya çıkar.
4. Mezonefroma
Mesonefrik kanalın kalıntılarından orijin alır. Hobnail komponentleri içeren epitelyal doku ve mesonefrik
glomerüller, bunlar için tipiktir. Histolojik yapıları, "Schiller Paterni" denilen yapıyı oluşturan clear-cel-l'ler ile
karakterizedir. Böbreğin clear-cell tümörüne çok benzer.
Daha erken dönemlerde Overe yayılma gösterdiği için, belli bir büyüklüğe erişince bunları Over tümörlerinden
ayırmak güçtür. %60 vakada unilateraldir Ara sıra, endometriosis olguları ile birlikte bulunur
Rete ovarilerin neoplastik potansiyelinden geliştiğini öne sürenler de vardır. Çünkü tümör her zaman Overin
hilar bölgesi ile ilişkilidir.
5. Sarkoma
Adenokarsinomdan 25 kez daha az sıklıkta görülür Postmenapozal devrede görülür. Saf halde nadiren
bulunur. Genellikle leiomyomlar; kötü huylu Müller tümörleri ve karsinomalar ile karışık halde görülür. Metastatik
Tuba Kanserleri (Over kanserlerinde olduğu gibidir)
• Tüm tuba kanserlerinin %90'ını oluşturur.
• Çoğu ovarium ve uterustan kaynaklanır.
• Meme ve GIS'ten de metastazlar olabilir.
• Tuba epitelinin sağlam kalması ile primer kanserden ayırd edilir.
Over sarkomlar
Over sarkomları, Over karsinomalarından 40 kez daha seyrek görülür.
Eskiden, çocuklarda daha sık görüldüğü kabul edilirdi. Ancak bugün için, her yaşta görüldüğü ve % 80'inin
menapozdan sonra ortaya çıktığı görüşü yaygındır.
Over sarkomları en sık gonadal stromadan kaynaklanır ve iğ hücreli tipleri de en sık görülendir.
Homolog Over sarkomları son derece nadir olup, çoğu heterolog tiptedir. Yani mikst mezodermal sarkomlardır.
Tam kabul görmese de, Over sarkomlarını 4 grupta incelemek mümkündür.
1. Teratoid sarkomlar: En sık genç hastalarda bulunur ve çok kötü seyirlidir. Dermoid kist içerisinde görülür.
Endometriozis ile ilgisi olmıyan tek ovarial sarkomdur.
2. Mikst mezodermal veya Stromal sarkomlar: Her yaşta görülür. En sık rastlanılan grubu oluşturur. Çoğu
zaman endometriozis ile bir arada bulunur. Veya endometriozis ile ilgili olduğu kabul edilir.
3. Paramezonefrik sarkomlar: Bunların kaynaklarının paramezonefrik kalıntılar olabileceği varsayılsa da,
gerçekte, çoğu otör bunları mikst mezodermal grubun bir versiyonu olarak kabul eder. Üstelik bu grupta
endometriozis ile birlikte bulunabilir
4. Endometrial sarkom denilen grubun endometriozis ile ilişkisinden ötürü bu ismi verilmiştir.
379
Tuba uterina karsinomunda evrelendirme (Over kanseleri gibidir)
Evre
I
Ia
Ib
Ic
Evre
II
II a
II b
II c
Evre
Lezyon tubada sınırlı
Lezyon tek tubada. Asit yok, dış yüzde tutulum yok, seroza intakt
Lezyon her iki tubada. Asit yok, dış yüzde tutulum yok. Seroza intakt
Tümör I a ve I b olabilir, fakat tümör bir veya iki tubal yüzeyde, tubal seroza rüptüre olmuş, asit
habis hücre içeriyor veya pozitif sitoloji
Bir veya iki tüp tutulmuş. Pelvik yayılım var
Uterus ve/veya Overlere metastaz var
Diğer pelvik dokulara yayılım var
Tümör II a veya II b olabilir, habis hücre içeren asit vardır veya periton yıkama suyu pozitiftir
III
Tümör bir veya iki tubayı tutmuştur, pelvis dışında peritoneal implantlar vardır, retroperitoneveya inguinal lenf nodları pozitiftir, tümör pelvistedir, incebarsak ve omentuma histolojik yayılım vardır.
III a
Tümör pelviste lokalize, lenf nodu tutulumu yok, abdominal periton yüzeyinde mikroskopik tutulum var
Abdominal periton yüzeyindeki implantların çapı 2 cm'yi geçmez. Lenf nodları negatif
Abdominal implantlar 2 cm'den büyük. Pozitif retroperitoneal veya inguinal lenf nodu
III b
III c
Evre
IV
Bir veya iki tubada büyüme, uzak metastaz. Karaciğer metastazı. Plöral efüzyon varsa,
evre dört olduğunu ayırt etmek için sitoloji ile desteklenmelidir
Tedavide çoğu zaman tek taraflı ooferektomi yeterlidir. Ancak genellikle tanı geç konmakta ve hastalar ilk 2 yıl
içerisinde ölmektedirler.
Kemoterapide Adriamycin ya tek başına ya Cytoxan ile birlikte kullanılır
Cisplatin ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.
Tuba sarkomlar
Tubanın adenokanserinden 25 kez daha nadir görülürler. Primer tuba sarkomu çok habis bir tümördür. En sık
57-60 yaşlar arasında görülürler. Erken hemato-jen lenfatik yayılım gösterirler.
En sık görülen tipi malign mixt mezodermal tiptir. Ama çoğu da leiomyosarkom olarak tanı alırlar. Bunların
içerisinde rhabdomyosarkom ve kondrosarkom elemanları da sıklıkla odaklar şeklinde görülür
Primer tedavisi cerrahidir. Cisplatin grubu kemotera-pötik ajanlar ile desteklenmelidir Sağ kalım süresi 2 yılı
geçmez
380
KlSA…
1. Over dokusu içerisine, invaze oları yüzey epitelinden, inklüzyon germinal kistleri yanısıra, fibroadenom ve kist adenofibrom'da gelişebilir.
Fibroadenomlar, memenin fibroadenomu ile benzerlik gösterir ve seröz ovarial tümörler grubuna dahil edilir. Ama
nadiren habisleşirler.
2. Mû'sinöz Over tümörleri, çoğunlukla endoservikal epitel ile kaplıdır. Ama intestinal epitel ve Goblet hücreleri de bunlarda
görülebilir. Ve müsinöz tümörler, genellikle apendiks'te mukosel ve kalın barsakta karsinoma ile birlikte bulunurlar.
Bunun nedeni, genellikle, müsinöz tümörün rüptürüdür. Bu rüptür neticesinde, ya yırtılan periton, mû'sinöz metaplazi için
stimüle edilir ya da periton üzerinde implantasyonlar meydana gelir.
3. Mû'sinöz tümörler histolojik olarak ve antijenik olarak, kolon Ca'ya şaşırtıcı şekilde benzerler. Bu yüzden bunlarda CEA
(Karsinoembriyoje-nik antijen) çok yüksek seviyelere çıkabilir.
4. Berrak hücreli tümörlerin (mesonefromalar) ortalama % 10'unda hiperkalsemi vardır. % 30'unda ise tm içerisinde Ca
depolan görülür. Ay-1 rica berrak hücreler içerisinde glikojen içermeleri ilginçtir. Bazı endometroid tümörlerde de hücre
içindeki bu glikojen granüllerini görmek mümkündür.
5.
Brenner tümörlerinde, transizyonel tipte epitel görülür. Ama bazen de metaplazi ile üriner sistem epiteline benzer bir yapı
gösteren epi- I tel gözlenir. Bazen de yapı olarak, mesane ve alt üriner traktus karsinomalarına çok benzerler. Bu
benzerlik o kadar fazladır ki, metastaz- I lara bakarak, primer kaynağın Brenner mi, yoksa üriner sistem mi olduğu
söylenemez. Ayrıca Brenner tümörleri hem müsinöz dejenerasyo-1 na uğrar, hem müsinöz başta olmak üzere diğer
epitelyal Over tümörleri ile birlikte de bulunabilir.
6. Eğer bir epitelyal Over tümörlerinde iki veya daha fazla hücre tipi varsa ve azınlıkta olan hücre tipi % 10'u geçmişse
Mikst epitelyal Over tömürü adını alırlar.
En sık birlikte bulunanlar, selim ise Brenner-müsinöz ve seröz-müsinözdür.
Habis olanlarda ise en sık bir arada bulunan, endometroid - mesonefroid ve endometroid müsinöz tümörlerdir.
7. Eğer habis epitelyal Over tümörlerinde, tümörün Overdeki bölümü küçük fakat periton veya omentuma yayılma
olmuşsa indiferensiye karsinoma adını alırlar.
8. "Hepatoid karsinoma" yeni tarif edilmiş, yeni tip primer Over tümörleridir. Bunlar yetişkin kadınlarda görülmektedir.
Histolojik olarak hepatoselüler karsinomaya çok benzerler ve immunoreaktif AFP'ye sahiptirler.
Bunlar sınıflandırılamayan epitelyal Over tümörleri grubuna dahil edilmiştir. Çok malindirler.
Genellikle seröz ve endometroid tümörler arasında bir yerdedirler ama granuloza hücre tümörlerine çok benzerler.
9. Tekomatoza odakları, aslında, tekal stromal luteinizasyondan başka bir şey değildir.
Yani bir görüşe göre epitelyal tm'ün varlığı tekal stromal hücreleri, steroid üreten hücrelere differensiye olmaya stimüle
eder. Dolayısı ile bunlar ağırlıklı olarak östrojen ve bazen de androjen salgılayabilirler.
En yüksek hormonal aktiviteye neden olan epitelyal tm müsinöz tümörlerdirler.
10. Germ hücre tümörleri, diğer Over tümörlerine göre Over tm markerleri yönünden daha zengindirler ve % 60'ı da 20 yaş
altında görülür. Bu markerler: AFP, HCG, LDH (laktik asid dehidrogenaz) HPL, PLAP (plasental alkali fosfataz)dır.
Kemoterapide takip için kullanılırlar.
11. Endodermal sinüs tümörleri ile kistik teratomlar, sıklıkla birlikte bulunurlar. Bu beraber oluş aynı Overi kapsar.
12. Endodermal sinüs tümörlerinde bulunan Schiller Duval cisimcikleri mezonefrotik glomerülide görülen yapılardır.
Psödopapiller yapı karakteridirler. Ancak bu tümör, mesonefroid kaynaklı değildir.
13. 20 yaşın altında da, 10 yaşın altında, en sık rastlanılan Over tm'leri kistik teratomlardır.
14. Kistik teratomun duvarında, kolesterol içeren yabancı cisim dev hücreleri ve endotelyal lökositler görülebilinir. Bunlara
"psödo-ksantoma" hücreleri denilir.
15. Karsinoid sendrom Over tümörleri arasında ve tera-tomlar içerisinde çok az bir yüzdeyi oluştururlar. Argentaffin
grandileri taşırlar. Genellikle tek taraflıdırlar ve tedavileri için USO yeterlidir.
Karsinoid sendrom, postoperatif geriler. Ancak kardiyak valvuler hasar oluşmuşsa bu kalıcıdır. Karsinoid sendrom
struma ovari ile birlikte bulunabilirler.
16. Gonadoblastoma, Y kromozomu içeren disgenetik gonadlardan orjin alır (%90) 1-30 yaş arasında görülür. Fenotipi erkek
olanlarda ise anormal genitelya gözlenir. Öte yandan eğer odak over'se FSH ve LH yüksek olması, teşhiste yardımcı
olur.
17. Gonadal stroma tümörlerinin bir kısmı Over dokusuna benzerken bir kısmında da testiküler yapı gösterir.
18. Granuloza - teka hücreli tümörlerde kistik glanduler hiperplazi görülme insidansı % 65, endometrium ca görülmesi
ihtimali ise bunun yarısı kadar yani % 23'tür.
19. Fibromlar ihtiva ettikleri, fibröz dokuya göre adlandırılırlar. Örnek: Kas-fibromyom, kartilaj-fibrokondrom, kemikfibroosteom.
Bunlar, gonadal stroma tümörleri arasında sayılmakla beraber, hormonal aktif değildirler, kadında menstürasyon
düzensizlikleri bile yapması nadirdir.
20. Over Sarkomlarının büyük kısmı stroma orjinlidir. Ve kanserlerden 140 misli daha seyrek görülürler. Her yaşta
görülürler.
Çocuklukta daha sık görüldükleri söylense de tartışmalıdır.
İğ şeklinde olanı en sık görülenidir.
Overin, tubanın ve endometriumun en sık görülen sarkomları malin müllerien mikst tümörlerdir.
381
ENDOMETRİYUM KANSERİ
Endometriyum kanseri meme, kolorektal ve akciğer kanserinden sonra 4. sıklıkta görülen kadın kanseridir.
Gelişmiş ülkelerde en sık görülmesine karşın, gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen jinekolojik kanser değildir.
Genel olarak, insidansı 70-134 olgu / 100.000 kadın olarak bildirilmektedir. Buna karşın postmenopozal kadın
populasyonunda ise, 1-2 / 1000 / yıl gibi yüksek bir insidans ile görülmektedir. Ortalama görülme yaşı 59-61
dir. Olguların sadece %2-5'i 40 yaş altında, %15'i ise perimenopozal dönemdedir. Etyolojisi kesin
aydınlatılamamıştır. Ancak gelişiminde progesteron östrojen oranının azalması suçlanmaktadır.
Predispozan faktörler
En önemli predispozan faktörün obezite olduğu belirtilmektedir. 9-23 kg arasında fazla kilosu olanlarda
risk 3 kat artarken, 23 kg üzerinde fazla kilosu olanlarda ise bu risk 10 kat artar. Bunun nedeni androstenodionun periferik yağ dokusunda östrona ve dolayısı ile östradiole daha fazla dönüşmesi, buna karşın
SHBG miktarının şişmanlarda azalmış olarak bulunmasıdır.
Periferde progesteron sentezinin olmaması, artmış bu serbest östrojenin endometriyum üzerine etkisini frenleyememektedir.
İkinci önemli risk faktörü doğum yapmamış olmaktır. Gebelik 9 ay boyunca, endometriyum üzerine sürekli
progesteron etkisi demektir. Keza postmenopozal dönemde HRT tedavisinin progesteronsuz yapılması,
endometriyum kanserini 3-8 misli artırmakta, progesteron ilavesi ise bu artışı engellemektedir. Üçüncü önemli
risk faktörü PKOS gibi kronik anovu-lasyon ile giden durumlardır. PKOS' de endometriyum kanseri görülme
sıklığı 3 misli artmaktadır.
Nonsteroidal antiöstrojen olan tamoksifenin, endometriyum üzerine gösterdiği zayıf östrojenik etki bile,
endometriyumu stimüle etmektedir. Meme kanseri olgularında rekürensi engellemek için kullanılan tamoksifen
endometrium kanseri riskini 6 misli artırmaktadır. Turner sendromu gibi gonadal dis-genezili olgularıda, 4-20 yıl
östrojen kullanımı sonunda endometrial adenokanser geliştiği gözlenmiştir. Endometriyum kanseri ile
östrojenler arasında kuvvetli bir ilişki olduğu görülüyorsa da endometrial atrofi ile birlikte olan hormon bağımsız
endometrial kanser tür-lerininde varlığını unutmamak lazımdır. Üstelik bu tip kanserlerin prognozu daha da
kötüdür.
Predispozan Faktörler
- Obezite: Periferde androstenodion'dan öst-ron yapımının fazla olması
-
Nulliparite: Över disfonksiyonu ve muhtemelen anovulasyon
-
İnfertilite
-
Hipertansiyon: Endometriyum kanserli hastaların %25'inde hipertansiyon vardır.
-
Diabet: Endometriyum kanserli hastaların %40' ında diabet vardır.
-
Geç menopoz
-
Tamoksifen tedavisi görenler
-
Beyaz ırk
-
Bekar kadınlar
-
PKOS
-
Progesteronsuz HRT
-
Ardışık (iki fazlı) OK kullanımı
-
Hayvansal yağ kullanımı
-
Ailevi öykü
-
Östrojen salgılayan tümörler. (Granuloza hücreli tümör-Tekoma-Brenner-Müsinöz tümör)
382
Bunlara karşın aşağıdaki durumların varlığı ise endometriyum kanseri gelişimini azaltır.
- Kombine oral kontraseptif kullanımı
-
Doğurganlık
-
Sigara
-
Geç menarş-erken menopoz
- Vejetaryen beslenme
Endometrial hiperplaziler (öncü lezyonlar)
Endometriyum kanseri oluşmadan önce belli aşamalardan geçer. Bu aşamalar önceden beri endometrial
hiperplaziler olarak adlandırılmaktadır. Endometrial hi-perplazi uterus kavitesini döşiyen endometrial bez ve
stromanın, hiperplastik değişiklikleri ile karakterize patolojik bir antitedir. Bu hiperplazik olguların kanser ile
ilişkisi göz önüne alınarak zaman içerisinde farklı sınıflamalar yapılmıştır. Günümüzde geçerli olan sınıflama,
uluslararası Jinekolojik patoloji cemiyeti (ISGP) tarafından 1984 yılında yapılandır. Bu sınıflamada endometrial
hiperplaziler glandların yapısal düzeni ve sitolojik atipileri göz önüne alınarak 4 gruba ayrılmıştır.
Tanı
Sitolojik atipi
Yapısal düzen
Basit
-
Regüler
Kompleks
-
İrregüler
Basit atipik
+
Regüler
Kompleks atipik
+
İrregüler
IGSP sınıflaması
Eskiden en çok kullanılan sınıflama Velios (1974) sınıflaması idi. Günümüzde halen sıkça karşılaşılan bu
sınıflama ile IGSP sınıflaması aşağıdaki gibi denkleştirilebilir.
Kıstık glandüler hiperplazi: Basit hiperplazi Adenomatöz hiperplazi: Kompleks hiperplazi Atipik adenomatöz
hiperplazi: Atipik basit hiperplazi
Carsinoma in sitü: Atipik kompleks hiperplazi
Progesteron
Östrojenler ile birlikte kullanılan progesteronların en-dometrium kanseri gelişimi riskini azalttıkları artık bir
gerçektir. Progesteronun bu önemli özelliğinin nedeni üç başlık altında toplanabiliniz
1.
Progesteron hem östrojen hem de progesteron reseptörlerinin sentezini inhibe eder.
2.
Estrojenlerin endometriyum üzerindeki proliferatif yani büyütücü etkilerini inhibe eder.
3.
Progesteron, endometrial hücrelerde var olan 17-(3-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimini aktive eder.
Bu enzim ile östradiolün daha zayıf bir östrojen olan östrona dönüşümü hızlanır.
Yeni sınıflamanın en büyük özelliği atipi başladığı anda, bunların artık mutlak prekanseröz olduklarını kabul etmesi
ve genellikle TAH + BSO yapılmasını gerekli kılmasıdır.
Çünkü» endometrial hiperplazilerin kansere dönüşümlerini belirlemede en önemli kriterin sitolojik atipi
olduğu, ve bunun uzun süreli östrojen etkisinden daha değerli olduğu anlaşılmış ve gösterilmiştir.
Öte yandan kopleks atipili olguların bile en fazla %29' unun kansere dönüşmesi, gündeme, "kansere yatkın
hücre" düşüncesini getirmiştir.
383
Endometrial hücrelerde, hücresel düzeyde çok çeşitli kriterlere dayanılarak çeşitli araştırmalar yapılmıştır.
"kansere yatkın hücre" belirlemesi için uğraşılmıştır. Bunlar arasında, bugün için, sitoflovvmetre ile DNA indeksi
araştırması ile aneuploid yapının gösterilmesi kansere ilerleme açısından en prognostik faktör olarak kabul
edilmiştir.
Endometrial hiperplazi olgularında tedavi
Atipik
Cerrahi tedavi (Endometrial küretaj ve Histerektomi arasında değişir.)
Atipisiz
Medikal tedavi uygulanır
-
Oral gestagenler ( ör. MPA)
-
Progesteronlu RİA
-
GN-RH analogları
-
Danazol
Endometriyum kanseri tipleri
1- Adenokanser (en sık)
- Saf tip
-
Papiller tip
-
Sekretuar tip (en nadir olandır)
-
Silialı tip
-
Sertoliform tip
2- Adenoskuamöz tip (2. sıklıkla görülendir)
3- Clear<ell karsı'nom (2. habis olandır)
4- Seröz papiller karsinom (en habis olandır)
5- Müsinöz adenokarsinom
6- Adenoakantom (en iyi prognoza sahip olandır)
7- İndiferensiye karsinom
8- Skuamöz hücreli karsinom
Endometriyum kanserinde yayılım başlıca 4 yolla olur.
Bu tedaviler 3-6 ay arasında olmalıdır. Başarı şansı %90'dır.
Endometrial ablasyon yapılmış olgularda, daha sonraki yıllarda kanser geliştiği görüldüğü için, tedavide tercih
edilmez.
Endometrial metaplazi: Neoplastik bir lezyon değildir. Endometriyumun glandüler epitelinin başka bir epitelle
yer değiştirmesi demektir. Bu metaplazi skumöz, papiller, sinsityalı, silialı, müsinöz ve hobnial (çivi)
hücrelerinden oluşur.
Endometriyum kanserinin başlama ve yayılması
Genellikle fundustan köken alırlar, diffuz veya fokal olabilirler. Nadiren polip zemininde gelişirler. Bundan sonra,
büyürken ya endometrial kaviteye doğru "ek-zofitik" olarak, ya da miyometrium için doğru "endo-fitik" olarak
büyürler.
Endofitik yayılma daha geç dönemde oluşur.
384
Endometriyum kanserinin çok büyük kısmını (%86) adenokanserler oluşturur. Miyometrial invazyon %50'yi
geçtiği takdirde fundustan paraaortik lenf bezlerine doğru yayılım başlar.
1) Komşu organlara direkt yayılım
2) Exfolye hücrelerin transtubal yayılımı
3) Lenfatik yayılım
• Paraservikal veya parametrial lenfatikler.
• Ovarial lenfatikler
• Round Ligament lenfatikleri ile gerçekleşir.
4) Hematojen yayılım: En sık akciğere olur.
Direkt yayılım ile önce miyometriuma penetre olur. Sonra, serviks tubalar ve parametrium tutulur.
Miyometrial invazyon gerçekleştikten sonra, serozanın aşılması hedeflenir ama bu zaman alır.
Buna karşın erken olgularda bile pozitif peritoneal si-toloji ve intraabdominal metastasların tespit edilmesi,
kanser hücrelerinin retrograd olarak transtubal yaydı-mini kanıtlar.
Lenfatik yayılım, korpustan paraaortik ve hipogastrik lenf bezlerine doğru olmaktadır.
Miyometrial invazyon derinliği %50' yi geçtiği olgularda, round ligament ve infindibulopelvik ligamentin
lenfatikleri boyunca paraaortik lenf bezlerine doğru yayılım başlar.
Servikste ise parametriumlar tutulunca primer servikal lenf bezlerine yayılır.
Paraortik lenf metastazı varlığında %66 sıklıkla pelvik lenf bezleri metastazlarda vardır. Vajinal metastazlar
doğrudan direkt yayılım ile olabileceği gibi, lenfovasküler kanallar ile de olabilmektedir.
Hematojen yayılım geç dönemde ve en çok akciğere olmaktadır.
Endometriyum kanserinin 'grade'lendirilmesi
Endometriyumun adenokanserleri, östrojen ve progesteron içeren endometriyumdan köken alır.
Eğer kanser iyi diferensiye ise kanser içerisinde solid kısımlar azınlıkta, östrojen ve progesteron reseptörleri ise
yeterli sayıda olur.
Eğer kanser kötü diferensiye ise, solid kısımlar çoğunlukta, reseptörler ise yetersiz olur veya hiç olmaz.
Grade I: Solid kısımlar %5' den az, reseptörler var.
Grade II: Solid kısımlar %5-50 arası, reseptörler az.
Grade III: Solid kısımlar %50' den fazla, reseptörler yok.
Düşük gradeli olgular, genelde genç hastalarda görülür. Bu tümörlerin invazyon ve metastaz güçleri zayıftır.
Progesteron tedavisinde olumlu yanıt verirler.
Miyometrial invazyon daha fazla grade III olanlarda gerçekleşir ve prognoz tayininde en önemli iki kriterde
zaten 'grade' ve miyometrial invazyon olur.
Evrelendirme
Evrelendirmede endometrial yaygınlık ve uterusun büyüklüğü göz önüne alınmaz. Artık evrelendirme cerrahi
olarak yapılmaktadır.
Klinik evrelendirmeden cerrahi evrelendirmeye geçiş 1988 yılında olmuştur. Çünkü çeşitli çalışma gruplarında,
klinik ve cerrahi evrelendirmenin %15-20 olguda uyuşmadığı, çoğu vakada klinik evreye göre cerrahi evrenin
yanlış bir üst evrede olduğu gözlemlenmiştir. Endometriyum kanserlerin en büyük bölümü (%75) I.evrede,
teşhis edilir. %11' i ikinci %10' u ise üçüncü evrede yakalanır.
385
Klinik bulgular
%90 olguda ilk bulgu olarak asiklik uterin kanamalar görülür. Bunlar çoğunlukla postmenapozal kanamalardır.
Çünkü endometriyum kanseri en sık postmenapozal dönemde ortaya çıkar.
Postmenopozal Kanamalar
- Ekzojen östrojen alınıması
%30
-
Atrofik endometriyum ve vajen
%30
-
Endometrial kanser
%15
-
Polip
%10
-
Endometrial hiperplazi
%5
-
Diğer ürogenital kanserler
%10
Evrelendirme
Evre I : Tümör korpusta sınırlıdır
I A - G 1 2 3 Tümör endometriyuma sınırlıdır.
I B - G 1 2 3 Miyometriumun %50' sinden fazlasına invazyon vardır.
I C - G 1 2 3 Miyometriumun %50' sinden fazlasına invazyon vardır.
Evre II : Korpus ve collumda sınırlıdır.
II A - G 1 2 3 Sadece endoservikal glandlar tutulmuştur.
II B - G 1 2 3 Servikal stromaya invazyon vardır.
Evre III : Uterus dışına ve küçük pelvise taşmıştır
III A - G 1 2 3 Tümör serozayı ve / veya adnexleri invaze etmiştir.
Ve / veya (+) peritoneal sitoloji vardır.
III B - G 1 2 3 Vajinal metastaz vardır, (in op)
III C - G 1 2 3 Pelvik ve / veya paraaortik lenf nodlarına ulaşılmıştır.
Evre IV : Abdominal ve uzak metastazlar vardır.
IV A - G 1 2 3 Mesane ve / veya kalın barsak mukozasına invazyon vardır.
IV B - İntraabdominal ve / veya akciğer başta olmak üzere uzak metastazlar vardır.
Östrojenden bağımsız kanserli, zayıf hastalarda, servi-kal stenoza bağlı olarak, vajinal kanama görülmeyebilir.
Bunların bir kısmında piyometra gelişebilir. Uterus içerisinde irin birikir, pis koku ve gerilmeye bağlı ağrı olabilir.
Endometriyum kanserinde klinik bulgular
- Postmenopozal kanama (en sık)
-
Kanlı akıntı
-
Menometroraji (pre veya perimenopozal döneminde)
-
Hematometra - Piyometra
-
Kilo kaybı
-
Anemi
-
Fikse uterus ve asit
Tanı
Klasik olarak, şüpheli olgularda risk faktörleri ve semptomlar önce tarama yöntemleri ile değerlendirilir sonra
kesin tanıyı koymak için fraksiyone küretaj uygulanır. Fraksiyone küretaj, endometrial kavitenin ve endoservikal kanalın ayrı ayrı kürete edilmesi ve elde edilen parçaların ayrı kablarda patolojik incelemeye gönderilmesi demektir.
Tanı koydurtma olasılığı %100' e yakındır. Ancak bu metodla tanıya ulaşılamayan hastalarda histereskopik
gözlem altında biyopsi uygulanır.
386
Fraksiyone veya probe kû'retajın postmenopozal dönemde atrofik uterusu olan kadınlara uygulanması,
beraberinde perforasyon riskini de getirir.
Bu nedenle, bu riski minimale indirgeyen aspirasyon biyopsisi veya endometrial biyopsi yöntemleri günümüzde
yaygın olarak kullanılmaktadır. Sensitiviteleri %90 üzerindedir.
Tarama Yöntemleri
Asemptomatik olgularda kullanılan tarama yöntemlerinin değeri bugün için tartışmalı olmakla birlikte, noninvazif
yöntemler olduklar için uygulanmaları basittir. Bu yöntemler aşağıdaki gibidir;
Transvajinal ultrasonografi ile endometrial çizgi kalınlığının ölçülmesi: Postmenopozal dönemde
endometrial çizgi kalınlığı 1-2 mm' dir, ve bu çizgi düz bir çizgidir.
Bu kalınlığın 5 mm'den fazla olması, girintili çıkıntılı olması veya endometrial kavitede sıvı birikimi görülmesi,
endometrial örneklemeyi gerektirir.
Pap Smear: Bu yöntem aslında servikal displazi ve
kanseri araştırmalarında kullanılır, Ancak normal bir
pap-smear de, endometrial hücreler ve histiositler
görülmez.
Eğer bu hücreler pap-smerde görülürse, endometrial
kanseri akla getirir. Sensitivitesi %60 civarındadır.
Brush smear: Özel bir fırça ile endoservikal kanaldan smear alınması esasına dayanır. Sensitivitesi %80'dir.
Jet yıkama: Endometrial kavitenin 1 mL'lik serum fizyolojik ile yıkanması, ve geri gelen sıvıdan sitolo-jik
inceleme yapılması esasına dayanır.
%30-40 olasılıkla yalancı pozitif netice vermesi, %20 olasılıklada yetersiz materyal elde edilmesi, bu metodun
popülaritesini azaltmıştır.
Progesteron yükleme testi: Postmenopozal dönemde progesteron verilerek kanama olup olmadığının
araştırılmasına dayanan bir testtir.
Çünkü progesteron verilerek kanama yaptırılabilmesi için endometriyumun östrojenler ile hazırlanmış olması
gereklidir.
Postmenopozal dönemde ise östrojen doğal olarak eksiktir. Buna rağmen kanama oluyorsa bu endometrial
biyopsi ile değerlendirilmelidir.
Tarama Endikasyonları
-
Östrojen tedavisi gören postmenopozlular
-
Obes veya diabetli postmenopozlular
-
Ailesinde, endometriyum, över veya meme kanseri öyküsü olanlar
-
Geç menopoza girenler (> 52 yaş)
-
Premenopozal kronik anovulasyonlu hastalık-ları olanlar (PKOS...)
Prognostik Faktörler
Adenokanserlerde prognozu belirleyen en önemli faktörler grade ve miyometrial invazyon derinliğidir.
Ancak lenfovasküler yatak tutulumu, ölüm olasılığı ile rekürens şansını artıran ve bütün histolojik tiplerde geçerli
olan bağımsız ve kötü bir risk faktörüdür.
Yaş: Genç hastalarda, yaşlılara göre prognoz daha iyidir. Çünkü daha düşük grade ve daha yüzeyel invazyon
vardır.
387
Histolojik Tip: En iyi prognoz Adenokarsinomlar da, en kötü prognoz Clear-Cell karsinomlardadır. Grade ve
miyometrial invazyon: En önemli prognostik faktördür. Çünkü grade ve invazyon artıkça pelvik ve paraaortik
tutulum da artar. Ayrıca ekstra-uterin yayılım ihtimali de yükselir.
Lenfovasküler yatak tutulumu: Bütün histolojik tipler için geçerlidir. Ölüm ihtimalini artırır.
Peritoneal sitoloji pozitifliği: Grade 3 vakalarda, adneksiyal metastazlarda ve derin miyometrial invazyonlarda peritonel sıvıda kanser hücrelerine rastlanılır. Çoğu zaman pelvik ve paraortik lenf tutulumu ile
korelasyon gösterir.
Hormon reseptör durumu: Östrojen ve proges-te-ron reseptörleri olanlarda, olmayanlara göre prognoz daha
iyidir. Progesteron reseptörlerinin varlığı, östrojen reseptörlerine göre prognozu be-lirtmede daha faydalıdır.
Nükleer 'grade': Histolojik gradeden daha önemli bir faktördür. Ama henüz araştırma safhasındadır.
Tümör büyüklüğü: Bağımsız bir risk faktörüdür. Klasik olarak tümör büyüdükçe miyometrial invazyon artar.
DNA ploidi: Endometriyum ca'ların %25' i aneplo-idi gösterir. Bu olgularda rekürens ihtimali artmıştır
Lenf nodu tutulumu
Tedavi
Tedavi seçeneklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.
-
Cerrahi
-
Radyoterapi
-
Kemoterapi
-
Kombine tedaviler
-
Destekleyici tedaviler
Radyoterapi eskiden preoperatif ve postoperatif olarak kullanılıyordu. Günümüzde ise postoperatif adju-van
olarak veya rekürenslerde uygulanmaktadır. Kemoterapi daha çok rekürrenslerde ve ileri evre tümörlerinde
kullanılmaktadır.
Kombine tedavilerden en çok cerrahi ve radyoterapi uygulanmaktadır.
Destekleyici tedaviler beslenme ve psikolojik desteği içerir.
Tedavi cerrahi evrelendirmeye göre belirlenir.
Evre la + Ib, Grade 1-2
Hastaların %75' den fazlası bu dönemde teşhis edilir. Bu devrede TAH + BSO yeterlidir, adjuvan tedavi verilmesine genelde gerek yoktur. Ancak seçilmiş riskli olgularda pelvik ve vajinal nüksleri azaltır. Eksternal radyoterapi tercih edilir.
Endometrial kanser, operasyondan sonra en sık, vagi-nal KAF'da rekürens eder ve bu rekürensler kötü prognozu
da beraberlerinde getirir. Eğer pelvik lenf bezlerinde tutulum yoksa, bu aşamada vajinal radyasyon ile rekürrens
şansı %14'den %1,7'e indirilir. Colpostats ile 5500-6000 cGy yüzey dozu uygulanır. En sık vajinal stenoz ve
disparoniye neden olur. Pelvik lenf bezi tutulumu olan hastalarda external pelvik radyasyon tercih edilir.
Biyopsi ile paraaortik lenf nodu metastazı, tespiti, gros pozitif pelvik nod veya mültiple pelvik nod, gros adneksial metastaz, 1/3 dış miyometrial tutulum ve grade 2-3 hastalıkta, Extended field (genişletilmiş alan)
radyasyonu ile abdomen ışınlanır.
P32, adnexial metastaz, pozitif periton sitolojisi veya periton metastazı tutulumunda uygulanan yeni bir metoddur
ama sonuçları netleşmemiştir.
Adjuvan progestin kullanımı, reküren ve ileri evre hastalıklarında başarılı olmakla birlikte, erken evrelerde
kullanımı henüz tam değerlendirilememiştir.
388
Evre II hastalıkta tedavi
İki yaklaşım şekli vardır.
Cerrahi yaklaşım
Tip 3 Histerektomi + BSO + Lenfadenektomi + Omen tüm biyopsi
Kombine yaklaşım
Eksternal + internal radyoterapi ve 6 hafta sonra TAH + BSO
Evre III hastalıkta tedavi
TAH + BSO + Debulking + Adjuvan WAR (tüm abdo-minal ışınlama) + Kemoterapi + pozitif reseptör varlığında
progesteron verilmesi Evre IV hastalarda tedavi
Evre lll'teki gibidir. Ancak rektum ve mesanede tutulum varsa ve tümör sadece pelvise lokalize ise eksen-trasyon
(pelvisi boşaltım operasyonları) ilave edilir.
Eğer endometriyum kanserine rastlanır ve bunlar evre IA - IB, Grade 1-2 ise ilave tedaviye gerek yoktur. Gözlem
yapılır.
Rekürren Tümörler
Lokal ve uzak rekürenslerin %50' si ilk yılda, %75' i ilk 3 yılda ortaya çıkar.
Lokal rekürenslerde, daha önce radyasyon alınmışsa direkt ekzantrasyon yapılır.
Radyasyon almamış ise ve tümör 2 cm' den küçük ise, radyasyon verilir. 2 cm' den büyük ise eksizyon ve radyasyon yapılır.
Uzak nükslerde, progesteron reseptörü varsa, hormo-noterapi ve sitotoksik ilaçlar verilir.
En çok kullanılan progesteron MPA' dır ve 150mg/ gün olarak kullanılmalıdır.
Eğer hormon pozitif değilse, ilk seçenek adriamisindir. Tamoksifen reseptör pozitif olgularda, 2x10 veya
2x20mg olarak kullanılır veya progesteron tedavisine ilave edilir.
Rekürenslerde
1) Lokal Nüks
-
Radyasyon almışsa eksizyon
-
Radyasyon almamış ise radyasyon
2) Uzak Nüks
-
Progesteron
-
Adriamisin
-
Tamoksifen
Rekürenslerin tanısında en çok CA - 125 miktarlarına bakılır. CEA takibi yapanlar da vardır. Bunlar dışında
endometriyum kanserinde tümör mar-kerlerine bakılmaz.
Tedavi
Evre la + Ib G I - G-2
•
TAH + BSO
•
Adjuvan postoperatif radyoterapi (gerekirse)
Evre II
•
Tip 3 histerektomi + BSO + Lenfadenektomi + Omentum biyopsisi veya
•
External ve internal radyoterapi + 6 hafta sonra TAH + BSO
Evre III
•
TAH + BSO + WAR + kemoterapi + progesteron Evre
IV
• Evre III gibi + pelvik ekzentrasyon
389
SERVÎKS KANSERİ
Klasik olarak, ikinci sıklıkla görülen ve ikinci sıklıkla öldürücü olan genital kanserdir.
Ancak sıklığı ülkeden ülkeye değişmektedir. Örneğin Brezilya, Hindistan ve Kolombiya gibi gelişmekte olan
ülkelerde en sık görülen genital kanser olurken, gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı giderek azalmaktadır. Yirmi
yaştan önce çok nadir görülür ve bu yaştan itibaren görülme sıklığı giderek artar, 45-50 yaş dolayında en yüksek
değere ulaşır. Buna karşın CIS (karsino-ma in situ) yaşı ortalama 35 yaştır.
Predispozan nedenler
Serviks kanserinde predispozan nedenleri, ana hatları ile mültiparite, multipartnerlik ve HPV-Tip 16 başta olmak
üzere, cinsel ilişki ile geçen virüsler arasındaki karmaşık ilişki oluşturur.
Gerçekten de bakirelerde hiç görülmüyor oluşu, tetik-leyici faktörlerin başında cinsel ilişki ve doğumun geldiğini akla getirmektedir.
Doğum yapan kadınlarda görülme sıklığı tek artan ve gebelikte en sık birlikte bulunan genital kanser-serviks
kanseridir.
Predispozan faktörler
A) Serviks kanserinin sık görüldüğü gruplar
•
Sosyoekonomik düzeyi düşük olan kadınlar
•
Erken yaşta cinsel ilişkiye giren kadınlar
•
Kötü hijyenli kadınlar
•
Çok eş değiştiren kadınlar
•
Hayat kadınları
•
Kocası çok eşli kadınlar
•
Seksüel geçişli hastalık öyküsü olan kadınlar
•
Sünnetsiz toplumlar ?
•
Doğum yapmış kadınlar
•
İmmunsüpresif tedavi görenler
B) Serviks kanserinin gelişiminde rol alanlar
•
HPV-Tip 16-18 31
•
HSV - Tip 2
• Diğer seksüel geçişli hastalıklar
• Sigara
• A vit, C vit, E vit, folik asit ve beta karoten eksikliği
• 6 yıldan uzun KOK kullanımı servikal ade-nokanser riskini artırdığı iddia edilmektedir.
HPV enfeksiyonları
HPV seksüel yolla bulaşan bir DNA virüsüdür. HPV ler serotiplere göre değil, viral genomdaki DNA sıralanmasına
göre sınıflandırılırlar. Bu virüsler yüzey epitelini ve müküz membranları enfekte edip, epital proliferas-yonuna neden
olan, epiteliotropik virüslerdir.
Bu gün için 70' den fazla HPV tipi belirlenmiştir. Bunlardan 22 tanesi anogenital sistemde bulunurlar. Bunlar
kanserlerle olan ilişkilerine göre aşağıdaki gibi sıralanırlar.
1) Yüksek riskli tipler: 16-18-31
2) Orta riskli tipler: 33-35-39-40-43-45-51-56-58
3) Düşük riskli tipler: 6-11
HPV enfeksiyonları servikste iki türlü lezyona yol açarlar.
-
Değişik formlarda condyloma acuminata
-
Sadece asetik asit uygulaması sonrasında görülen subklinik papilloma virüs (SPI) enfeksiyonu
390
HPV ile karşılaşan ve enfekte olan hücrelerde perinük-leer halo görünümü vardır ve bunlar koilositoz olarak
adlandırılırlar.
HPV enfeksiyonları servikal neoplaziler için gerekliyse de tek başına yeterli değildir. Değişimin
gerçekleşmesi için bazı moleküler olaylarını da oluşması gereklidir.
Selim lezyonlarda viral genom serbest molekül halinde iken invazif kanserlerde konakçı hücrenin DNA' sına
entegrasyon gösterir. Bu entegrasyon myc ve ras on-kogeni bölgelerine olmakta ve bu konakçı onkogenler
aktive olmaktadır. Virüs genomunda bulunan E6 ve E7 tarafından kodlanan onkoproteinler konakçının p53 ve
pRB (retinablastom geni) adlı antionkogenle-rine bağlanarak onları parçalar veya inaktive eder.
Bu antionkogenlerden p53 tümör süpresör geni, DNA kırıkları veya hasarlanmalarında, DNA tamir oluncaya
kadar, hücreyi istirahatle tutar, tamiri olası kılarken genetik lezyonların birikilmesini de önler.
İşte E 6 - E 7, P53'ün bu fren etkisini ortadan kaldırır ve hücre anormal bir şekilde, kontrolsüz büyümeye
başlar.
HPV-Tip 16 epidermoid HPV-Tip 18 ise adeno-kanserlerde daha sık görülmektedir.
HPV nin saptanmasında güncel ve sık kullanılan yöntemler şunlardır.
1.
Southern blot, (en sık)
2.
PCR (polimeraz zincir reaksiyonu)
3.
İn sütü hibridizasyon
Ancak bunlarda HPV ve tipinin saptanması, mutlak bir servikal kanserin gelişeceğini göstermez. Çünkü primer
HPV enfeksiyonların oranı %10-30 iken, kadın yaşamı boyunca servikal kanser gelişme riski %1' den azdır.
İleri evre CİN ve servikal kanserlerde en sık görülen tip HPV-16 olup, skuamöz hücreli kanserde %50, adeno
-kanserlerde ise %30 oranında görülür. Buna karşın HPV-18 CİN olgularında %5 gibi az oranda, invazif kanserde
ise %25 sıklıkla görülür. Adenokanserlerde ise HPV-16' dan daha sık rastlanır.
HPV-18' in CİN' lerde az, kanserlerde ise daha sık görülmesi, bu tipin çok virulan olduğunu ve perinvazif
lezyonları çok hızlı geçtiğini düşündürtmektedir. Gerçekten de HPV-18 içeren kanser olguları daha erken
yaşlarda ortaya çıkmakta ve 3 misli daha fazla nüks etmektedir.
Tüm bunlardan da anlaşılacağı üzere, HPV-18 başlı başına kötü prognoz bulgusu olarak kabul edilmelidir.
Cinsel ilişki
Özellikle menarşa çok yakın cinsel ilişkiye başlamış grup en yüksek riske sahiptir. 20-23 yaşlarında cinsel ilişkiye
başlamış grupta ise risk hemen hemen ortadan kalkmaktadır. Buradaki sorun, genç kadınlarda aktif
transfarmasyon zonundaki mevcut immatür metapla-zinin displaziye dönüşümünün daha hızlı olmasıdır.
Bazı yazarlara göre cinsel ilişki yaşından da önemlisi cinsel partner sayısıdır. 10 veya daha fazla partner
değiştiren kadınlarda, invanzif serviks kanseri görülmesi 3-3,5 misli artmaktadır.
Sigara
Sigara içen kadınlarda, sigara ürünleri olan nikotin, kolitinin, fenoller, ve hidrokarbonlar servikal mukusa
geçmektedir. Bu maddeler içilen sigara miktarı ile orantılı olarak, servikste lokal immütenin sağlanmasında
hayati rol oynayan Langerhans hücrelerinin miktar ve fonksiyonunu azaltmaktadır. Böylece, HPV nin in-matür
metaplazi üzerindeki onkogenetik etkisi engel-lenememektir.
Ancak adenokanserler ve CİN in ortaya çıkışı sigara içiminden etkilenmemektedir.
Oral Kontraseptifler (OK)
6 yıl veya daha fazla OK kullananlarda servikal neop-laziler ve özellikle adenokanser oluşumu artmaktadır. CIN-3
ve invazif kanser ile OK arasındaki bu ilişki CİN oluşumunu etkilememektedir.
Bir diğer değişle, OK kullanımı displazi oluşturmaz ama oluşmuşu belli bir aşamadan sonra kansere dönüşecek
şekilde hızlandırır. OK' in bu ilginç etkileri şu şekilde özetlenebilir.
391
-
OK kullanan kadın bariyer yöntemlerine başvurmaz.
-
OK kullanımına bağlı kolumnar epitelin eversi-yonu hızlanır.
-
OK kullanımı kadında folik asit düzeyini azaltır ve serviks epitelinde megaloblastik değişikliklere neden olur.
-
OK kullanımı içindeki östradiol etkisi ile, virüsteki E6-E7 bölgelerinin transkripsiyonunu 7-8 misli artırır.
Benzer etkiyi progesteron ve glukokortikoidlerde yapmaktadır. Nitekim bir antiprogesteron olan RU-486 ile bu
viral proteinlerin indüksiyonu durur.
Parite
Gebelik ve doğum sırasında kolumnar epitelin eversi-yonu sonucunda immatür metaplastik epitel daha çok
etkene maruz kalarak transformasyona uğramaktadır. Ayrıca gebelikte artan progesteron ve eksilen folik asid
HPV onkogenlerini indükler.
Diyet
A, C, E vitaminleri ve beta karotenlerin yüksek miktarda alınımı ile servikal neoplazilerin anlamlı azalma gösterdiği saptanmıştır.
Özellikle C vit. alımı ile bu azalmanın %60 gibi yüksek bir orana ulaştığı gösterilmiştir.
İmmünosüpresyon
Böbrek transplantasyonu yapılan ve bu nedenle im-munsüpresor tedavi uygulanan kadınlar ile HİV'li kadınlarda CİN oluşumu 16 misline yakın bir artış gösterir.
HSV-tip 2
HSV-tip 2' nin bugün için servikal kanser ile direkt ilişkisi gösterilememiştir. Ancak HSV-2' nin HPV-16' nin
genomlarını etkileyerek, onu daha aktif hale getirdiği varsayımı üzerinde durulmaktadır.
Patogenez
Servikste başlıca iki türlü epitel vardır. Bunlardan birincisi intemal servikal os ile eksternal servikal os arasında
uzanan yani endoservikste varolan ve müküs salgılayan tek sıralı silenderik epiteldir. Buna kolumnar epitel de
denir, ikincisi ise vajen epi-telinin devamı olan ve portionun üzerine kapsıyan 25-30 katlı yassı epiteldir. Buna
da skuamöz epitel denir.
Bu iki farklı epitel eksternal os civarında karşı karşıya gelir. İşte bu iki epitalin karşılaştığı bölgeye skuamokolumnar bileşke veya transformasyon zonu denilir. Bu zon sabit anatomik bir zon değildir.
Serviks volümünün çok artığı gebeliğin bir diğer dönemde bu zon hareketlenir ve kolumnar epitel eksternal os
sınırını aşarak dışarıya doğru yayılır. Bu olaya yani kolumnar epitelin ekzoserviks üzerinde bulunmasına eversiyon
veya ektropiyon denilir.
Bu zonu hareketlendiren 3 olay ise, intrauterin hayatın son ayları, püberte ve ilk gebeliktir. İlerleyen yıllar içerisinde, dışa taşan kolumnar epitelin yerini metaplazi ile tekrar skuamöz hücreler alır. Buna skuamöz metaplazi
denilir ve tamamen fizyolojik bir olaydır.
Doğum yapan kadınlarda, serviksin kısmen yırtılması ile birlikte kolumnar epitelin eversiyonu hızlanır ve vajen
asiditesi ile karşı karşıya kalan bu epitel, kendisini asitten korumak için daha güçlü bir skuamöz metap-laziye
uğrar.
İşte bu esnada eğer bu bölgede kanserojen ajanlar örneğin HPV - virüsleri var ise, bu metaplastik hücreler
giderek atipik metaplaziye dönüşür. Atipik metaplazilerin yaklaşık %30' u organizmanın yeterli cevabı ile
baskılanırken, %70'i zaman içerisinde displaziye dönüşür.
Displazi skuamöz epiteli giderek daha çok tutarak, ağırlaşır ve yıllar sonra önce karsinoma in situ, sonra
mikroinvanzif kanser ve en son, invazif kansere dönüşür.
İşte hafif displazi ile başlayıp, invanzif kanser ile son-
392
lanan bu sürece CİN (servikal intraepitelyal reoplazi) denilir.
Kolumar epitelin skuamöz epitele dönüşümü tam açıklanamamış olmakla birlikte, iki farklı şekilde gerçekleşir.
1.
Kolumnar epitelin kendisi skuamöz epitele dönüşür.
2.
Endoservikal stromada bulunan, bipotent rezerv hücrelerinin proliferasyonu ile metaplazi oluşur.
Ama hangi yol ile olursa olsun, bu değişim, eksternal os civarındaki transformasyon zonunda gerçekleşir.
Öğleyse eski ismi ile displazi, yeni ismi ile CİN, bu bölgede ortaya çıkacaktır.
Displazi - CİN - tanısı koydurtan histolojik kriterler
- Aneploidi
-
Pleomorfizim
-
Atipik mitoz
-
Matürasyon yokluğu
-
Karyoreksiz (çekirdeğin parçalanması)
-
Hiperkromatoz
Normal servikal epitelyal yüzeyde, epitel hücreleri stro-madan bazal membranla ayrılmıştır. CİN ve CIS olguları
bu bazal membranı geçemez. Kanserde ise bu mem-bran aşılmıştır.
Öyleki başlangıçta bu epitel hücreleri tomurcuklar halinde, sonra ise bir ağacın kökleri gibi bu stromayı in-vaze
etmişlerdir. 3 mm' e kadar olan invazyona mikro-invazif karsinom denilir ve lenfatik yayılımın başlamadığı kabul
edilir. Daha derin invazyon yapan kanser artık invazif kanser adı ile anılır ve lenfatik yayılım başlar. CİN' lerin
ağırlık kriterleri ve kansere dönüşüm zamanları aşağıdaki gibidir.
CİN - 1 (Hafif displazi): Servikal epitelin bazal membrandan uzak bölümünün 1/3 veya daha azını tutmuştur. 57 yıl içerisinde karsinoma in situya (CIS) dönüşür.
CİN - 2 (Orta displazi): 2/3 veya daha azını tutmuştur. 3 yıl içerisinde CIS' a dönüşür.
CİN - 3 (Ağır displazi): Bazal membrana yakın bir iki sıra epitel dışında tüm servikal epiteli tutmuştur. 1 yılda
CIS' a dönüşür.
Carsinoma in situ (CIS): Tüm servikal epiteli tutmuştur. Ancak bazal membranı aşıp invazif kansere dönüşmesi 10 yıl gibi zaman gerektirir.
Adenokarsinoma in situ (AIS) ve adenokanser
Serviksin primer ve en sık görülen kanseri sguamöz hücreli kanserlerdir. Ancak, adenoca'lar invanzif ca'la-rın %510'unu oluşturur ve prognozları daha kötüdür. Adenokarsinomlarda CIN'e karşı gelen GIN (glan-düler
intraepitelyal neoplazi) kelimesi kullanılır.
Bunlar her zaman transformasyon zonunun proksi-malinde gelişir ve endoservikal kanal boyunca ilerler. Serviksi
büyütüp FIÇI servikse neden olurlar. Övere daha fazla metastaz yaparlar.
Clear-Cell karsinom, Müsinöz Adenokarsinom (en sık), Papiller adenokarsinom ve hatta adenos-kuamoz Ca
diye adlandırılan alt grupları vardır.
HPV-Tip 18 annenin DES kullanımı ve 6 yıldan uzun süre OK kullanımı ile ilgilidir.
Serviks kanser tipleri
En sık görülen serviks kanseri skuamöz hücreli olanlardır. Bunların çok büyük kısmı T-Zon'da başlar, CIN-I,
CIN-II, CIN-III ve mikroinvazif aşamadan geçerek oluşur. Nadiren T-Zon dışındaki yassı epitelin bazal hücrelerinden gelişen tipleri olduğu bildirilmiştir.
Skuamöz kanserler diferensasyon derecelerine göre 3 grade altında değerlendirilirler;
Serviksin en kötü prognozlu kanseri küçük hücreli anaplastik tipleridir. Oldukça nadir görülürler.
393
Serviks kanseri Tipleri
Skuamöz serviks kanserleri (%85-90)
•
Büyük hücreli nonkeratinize (en sık)
•
Büyük hücreli keratinize
•
Küçük hücreli
•
Verrüköz
Servikal adenokanserler (%5-10)
•
Müsinöz tip (en sık)
•
Clear - celi kanser
•
Adenoma malignum
•
Papiller adenokanser
Küçük hücreli serviks kanserleri (en habis grub)
• Nöroendokrin serviks karsinoma
• Serviksin karsinoid tümörü
• Yulaf hücreli kanser
Serviksin diğer nadir tümörleri
• Sarkom
• Lenfoma
• Melanom
Grade-I: İyi farklılaşmış hücrelerden oluşmuş kera-tin incileri yapan tümörler
Grade-ll: Arada kalan tümörler Grade-lll: Yoğun mitotik aktivite gösteren ileri derecede atipik hücrelerden
oluşmuş tümörler.
Servikal adenokanserlerin oluşumunda, 3 önemli risk faktörü vardır.
HPV - tip 18 enfeksiyonu
6 yıldan daha uzun süre OK kullanımı
Annesi bu kadına hamile iken DES kullanmış olması
Serviks kanserlerinin %5-10'unu adenokanserler oluşturur. Son yıllarda 35 yaşın altındaki kadınlarda daha sık
ortaya çıktığı bildirilmektedir.
Diyabetiklerde, obezlerde, hipertansiyonlularda, sigara içenlerde ve en önemlisi nulliparlarda diğer popülasyonlara göre daha sık görülmektedir.
Serviksin adenokanserleri, skuamöz olanlardan daha kötü prognoza sahiptir. Endoserviks içerisinde büyüyerek
fıçı serviks neden olurken, erken metastaz yaparlar.
Bir önemli özelliği de, skuamöz kansere göre, övere daha sık metastaz yapmalarıdır.
Serviks kanserlerinin makroskopik olarak 4 şekilde görülür.
Ekzofitik: Vajinaya doğru büyürler
Endofitik: Seviksin içine doğru büyürler, ama portio-da ülseratif lezyonlar yaparlar.
Fıçı serviks (Barrel-shaped): Adenokanserlere özgüdür.
İnfiltratif: Bu makroskopik görünümlerde derhal biyopsi endikasyonu vardır.
Mikroinvazif kanser genelde gözle görülmez.
394
MİKROİNVAZİF KARSİNOM
Mikroinvazif karsinomun gündeme gelmesinin iki nedeni vardır.
Lenfatik yayılma hangi invazyon derinliğinden sonra başlar?
Tümör büyüklüğü İnvazyon derinliğini prognozu etkiler mi?
- Bugüne kadar 20 tane mikroinvazif karsinom tanımı yapılmıştır.
- Bugün için özellikle iki tanesi kabul görmektedir.
1.
Stromaya 5mm'den az invazyon yapan ve 7mm'den az horizontal yayılımı gösteren kanserler
mikroinvazif karsinomdur. Bu iki boyutu ile 35mm2 ve buna derinlik eklenerek yapılan 3. boyut ile de
368mm3'e eşittir.
2.
Tümörün lenfatik veya vasküler damar invazyo-nu tanıyı değiştirmez (FIGO)
3.
Stromaya 3 mm'den az invazyon yapan, lenfatik veya vasküler tutulum göstermeyen kanserler
mikroinvazif karsinomdur.
Serviks kanserinde prognozu belirleyen lenfatik yayılım olduğuna göre, acaba, invazyon derinliği ile
lenfatik yayılım nasıl bir oran vardır?
3 mm'den az invazyon= lenfatik yayılım %0,2 3-5 mm arası = lenfatik yayılım %7 • Vasküler tutulum varsa =
Bu oranları 2,5 ile çarpmak gerekir.
Serviks kanserlerinde yayılma
Serviks kanserleri önce komşuluk yolu ile yayılmaya başlar. Bu yol ile yayılım serviksten 4 farklı yöne doğru
gerçekleşir.
•
Vajene doğru: %65
*
Parametriuma doğru: %40
♦
Endometriyuma doğru
•
Mesane ve rektuma doğru: Çok nadirdir.
Bu dört yayılım yolundan en önemlisi, prognozu en fazla etkileyecek olanı, parametriuma doğru olandır. Çünkü
parametriumlar tutulunca lenfatik yayılım başlayacaktır ve serviks kanserlerinde en önemli prognostik
faktörlerden birisi de lenfatik yayılımdır.
Bu dört yayılım yolundan en önemsizi ise endometriyuma doğru olandır. Bu yol evrelendirme yapılırken göz
önünde tutulmaz.
Parametriumlar tutulduktan sonra, kanser, primer servikal lenf bezlerine doğru belli bir sıra ile yayılır.
Bunlar;
•
Parametrial veya paraservikal
•
Obturatuar
•
Hipogastrik
•
Eksternal iliak
•
Sakral lenf bezleridir.
Ayrıca, serviksin segonder lenf bezleri vardır ki bunlar tutulduğu zaman evre 4b olur
•
İnguinal
•
Paraaortik
•
İliak kominus nodlar (ana iliak nodlar)
395
Serviks kanserinde lenfatik yayılımı artıran faktörler
- Tümör büyüklüğü
-
Tümörün parametriuma ilerlemiş olması
-
Vasküler invazyon varlığı
-
Tümörün stromal invazyon derinliği
Ancak ileri dönemlerde hematojen yayılım başlar. Bu yolla başta karaciğer olmak üzere, akciğer ve kemik
metastazları gerçekleşir.
Evrelendirme
Evre 0: Karsinoma in situ Evre I: Kanser servikste sınırlıdır. I A Mikro-invazif karsinom
a-|: Sadece mikroskopla görülür. a2: Lezyon, 7x7 mm'den daha küçük I B İnvazif karsinom
by. 4 cm'den küçük
b2: 4 cm'den büyük
Evre II: Kanser serviksi aşmış ama pelvis duvarına ulaşamamıştır. Vajenin 2/3 üst kısmında tutulma vardır.
II A Aşikar parametrium tutulumu yoktur.
II B Aşikar parametrium tutlumu vardır (in.op)
Evre III Kanser pelvis duvarına ulaşmıştır. Rek-tal tuşede, serviks ile pelvis duvarı arasında kansersiz olanı
yoktur.
-1/3 vajen alt tutulumu bu devreye girer.
- Hidronefroz veya fonksiyon yapmayan böbrek bu gruba girer.
III A: 1/3 alt vajen tutulumu bu gruba girer.
III B: Hidronefroz ve afonksiyone böbrek bu gruba girer.
Evre IV: Kanser küçük pelvisten dışarı yayılmıştır. Klinik olarak rektum ve mesane mukozası tutulmuştur.
IV A: Tümörün rektum ve mesaneye yayılımı vardır.
IV B: Uzak organ metastazları vardır.
Günümüzde serviks kanseri FİGO'nun 1994'de kabul ettiği klinik evreleme sistemine göre değerlendirilir.
Bu evrelendirme sisteminde, özellikle mikroinvazif kanser tanısı konulurken, tartışılan iki konudan yani
"büyüklük mü yoksa invazyon derinliği mi önemlidir", tartışması büyüklük yönünde ele alınarak yapılmıştır.
Derinlik göz önüne alınarak yapılan alternatif sınıfla ma ise aşağıdaki gibidir;
Evre I: Servikste sınırlıdır.
la: Tümör mikroskopiktir.
la-]: 3mm altında stromal invazyon vardır.
Ia2: 3mm üstünde - 5 mm altında invazyon vardır.
Evre la tanısı, ancak konizasyon, amputasyon ve histe-rektomi ile çıkarılan piyesin histolojik incelemesi sonucu
konulur.
Klinik bulgular
1) Erken dönemde ortaya çıkanlar
• Postkoital travmatik kanamalar
• Asiklik kanamalar
• Kanlı akıntı
• Kötü kokulu akıntı
2) Geç dönemde ortaya çıkanlar
• Bacak ve kasık ağrıları
• Fistüller (serviko-vajinal / veziko-vajinal / ser-vikorektal / rekto-vajinai)
• Üreter obstrüksiyonu sonucunda oluşan hidronefroz ve böbrek fonksiyon bozuklukları
• Alt ekstremitelerde ödem
• Anemi
396
Genelde herhangi bir klinik bulgu vermeden, tarama yöntemleri ile yakalanır.
Ancak kanser ilerledikten sonra, patognomik olmayan birtakım bulgular vermeye başlar. Bu bulguları iki başlık
altında toplayabiliriz; Serviks kanseri bulgu vermeye başladığında evre Ib veya ilerisindedir.
Tanı
Serviks malinitelerinde tanı koyarken, iki büyük özellik mutlaka göz önüne alınmalıdır.
1- Serviks kanseri yavaş gelişir.
Çoğu displazi şeklinde başlar ve 7-15 yıl gibi uzun bir süreden geçerek kanserleşir. Öyle ise bu uzun süreçte,
tüm kadınlara, tarama yöntemleri uygulanabilir.
2- Serviksin premalin ve malin skuamöz kanseri %85 sıklıkla T-zone de gerçekleşir.
Burası ulaşılması kolay olan bir bölgedir. Burada tarama yöntemlerinin uygulanmasını kolaylaştırır. Servikal
premalin lezyonların tanınmasında üç teşhis aracı vardır.
Bunlar;
• Sitoloji
• Kolposkopi ve
• Patolojidir.
Bu üç yöntemin planlı bir şekilde kullanılması, kanser başlamadan önce, premalin lezyonların erken tanınmasına yardımcı olur.
Displazi tanısında kullanılan yöntemler
•
•
•
•
•
Pap - smear
Bethesta smear
Kolposkopi
Schiller testi
Mikrokolpohisteroskopi
Karar Yöntemleri
•
•
•
•
Kolposkopik biyopsi
Punch biyopsi
Kon biyopsi
Endoservikal küretaj
1) Sitolojik İncelemeler
1. Pap-smear: Hem portiodan, hem endoserviksten örnek alınarak yapılır. %90 doğru netice verir.
• Class I: Normal hücreler
• Class II: İltihabi, dejeneratif, metaplastik, rejene-ratif, hiper ve parakeratoz hücreleri
• Class III: Şüpheli.
Ağır iltihabi ve dejeneratif hücreler. Hafif veya orta şiddette displazi. CIN-I ve CIN-II ayırt edilmez.
Class IV: Ağır displazi veya karsinoma in situ. CIN-III ve CIS ayırt edilmez.
• Class V: İnvazif karsinom
Bethesda sınıflaması
Orijinal Papanicalaus sınıflamasının yeniden düzenlenmiş şeklidir. Buna göre 5 tipte bulgu tanımlanır.
1- Normal sınırlama
2- ASCUS: Sebebi açıklanamayan atipik skuamöz hücre demektir. 3-6 ayda bir sinir tekrarı gerektirir.
397
3- ASC-H
4- a- LGSIL (LSIL): Düşük derecede skuamöz intr-aepitelyal lezyon düşündürten hücresel değişiklikler (CIN-l'e uyar)
5- 0- HGSIL (HSIL): İleri derecede skuamaz intraepitelyal lezyonu düşündürten hücresel değişiklikler
(CIN-2-CIN-3) Bunlardan ASC-H'den itibaren kolposkopi ve biyopsi endikasyonu vardır. Koilositoz ASCUS veya
ASC-H'ye dahil edilir.
2.
Schiller Testi: Serviksin normal sguamöz epiteli glikojen ihtiva eder. Bu da, iyod ile boyanırsa koyu kah
verengi bir renk alır.
Displazik hücreler veya kanser hücreleri glikojen ihtiva etmedikleri için açık renkte kalır. Ancak bu durum kanser
için spesifik değildir. Çünkü skar dokusu ve kistler de boya almayabilir.
Bu test, lugol çözeltisi ile de yapılabilir; iyot (+) Schiller (-), iyot (-) ve schiller (+) diye adlandırılır.
3.
Kolposkopi
Kolposkop, serviksi 6-10 kez büyüterek incelemeye yarayan çift gözlü bir mikroskoptur. Hem tarama hem de
biopsi yapmaya yarar.
Muayenelerin çoğu 5-10 büyütme ile yapılır. Kan damarlarının daha iyi görebilmesi için yeşil filtre kullanılır. İyi bir
kolposkopik inceleme için, birinci şart, kolum-nar epitelin, T-zonun ve skuamöz epitelin birlikte gö-rülmesidir.
Bundan sonra incelenecek bölgeye %3-5'lik asetik asit solüsyonu veya daha seyrek olarak normal şalin sürülür.
Asetik asit, dokunun özellikle silenderik ve atipik epi-telde nükleer şişmeye neden olur. Atipik epitel beyazlaşır
(Aseto-VVhite epitel), normal epitel ise pembe renkte kalır.
Asetik asit geri dönüşümlü olarak epitelyal ve stromal sitokeratinlerin koagülasyonuna neden olur. Bu etki 60 sn
kadar sürer, ve işlem sonrasında atipik epitel ile normal epitel arasında keskin bir sınır oluşur (bazı kol-poskopistler
bu aşamada Schiller testi de yaparlar) Asetik asit uygulaması esnasında görülen aseto-vvhite, epitel kolposkopinin
en değerli bulgusudur. Ayrıca atipik epitelde iki damarlanma Örneği bulunur; noktalanma ve mozaik.
Noktalanma (benekli görünüm) stromadaki papilla-larda bulunan kapiller halkaların neden olduğu görünümdür. Bunlar tricomanas enfeksiyonlarında da görülebilinir.
Mozaik görünümde ise kapillerler paralel bir şekilde bulunurlar ve kaldırım taşı benzeri bir görünüm oluştururlar. Doku malinitesi ne kadar fazla ise interkapil-ler mesafe o kadar fazladır.
Noktalanma mozaik olanlardan ileride, karakterstik atipik damarlanmalar (spagetti, virgül, tribüşon) ortaya
çıkacaktır.
Premenopozdaki hastalarda, % 12-15 oranında yetersiz bulguya rastlanabilir. Menapozda bunlar artar.
Kolposkopide anormal bulgulardan biyopsi alınabilir.
Anormal kolposkopik bulgular
• Aseto-vvhite epitel (en değerli)
• Punktasyon (noktalanma)
• Mozaik
• Lokoplaki
• İyot negatif-epitel
• Atipik damarlanmalar (spagetti, virgül, tribüşon) invanzif karsinomu düşündürür.
• Atipik transformasyon zonu
• Kondilom ve papillomlar
• Hiperemi
398
Kolposkopik inceleme gebelikte yapılırken, doğum yapmamışta yapılması kolay değildir. Mikroinvazif
kanserde tanı koyması güçtür.
4.
Mikro kolpohisteroskopi
60 büyütme yapabilen bir özel kolposkopi çeşididir. Doku yassı epitel hücreleri tarafından tutalan VVater-man
mavi mürekkebi ile boyandıktan sonra yapılır.
5.
Servikografi
Asetik asitle serviks silindikten sonra 35 mm'lik bir kamera ile serviksin fotoğrafı çekilir. Bu fotoğraflar kolposkopiste verilir. Hasta buna göre değerlendirilir.
BİYODSİ yöntemleri
• Kolposkopik biopsi
• Punch biyopsi: Schiller testinde veya kolposkopik incelemede şüpheli görülen bölgelerden alınır.
• KON Biyopsi: T- zonun büyük diatermi loop ile tamamen çıkartılması demektir. Son yıllarda popüler hale
gelmiştir. Biyopsi de alttaki stromadan en az 3-4 mm ve serviks epitelinde 5 mm uzunluğunda parça bulunması
gerekir.
• Endoservikal Küretaj: T- zonun uterus yönüne doğru üstte kalan kısmın araştırılması için yapılır. Ancak epitelin
stroma ile olan ilişkisi saptanamadı-ğı için örneğin mikroinvazif kanser tanısı konamaz.
Bunlar aşağıdaki gibidir.
1) Kriyoterapi
Dokunun hızlı bir şekilde dondurulması, hücre sıvısının kristaliye olmasına, hücre membranı ve hücre içi
organellerin parçalanmasına neden olur. Bu amaçla C02 ve N02 gazları kullanılır. Tüm CIN'lerin %80-90' nını
ortadan kaldırır. Servikal stenoz assendan enfeksiyon, ve geç kanama gibi koplikasyonları vardır ama bunlar
%1'in altındadır.
2) Lazer ile Vaporizasyon
C02'li lazer ile kolposkopi eşliğinde, atipik epitelin buharlaştırması demektir. Kriyoterapiye göre daha etkilidir,
üstelik destrüke edilecek doku derinliği daha iyi kontrol edilir.
3) Konizasyon
Yıllarca ilerlemiş CİN olgularının ve CİS'ın klasik tedavisi olmuştur. Bugün için 3 tip konizasyon metodu vardır.
• Soğuk konizasyon: (cold-kinife-cone): Bisturi ile
• Sıcak konizasyon(hot-cone):Elektrokoter ile yapılır
• C02'li lazer ile yapılan konizasyon
Konizasyon endikasyonları
• Sitolojide, kolposkopide ve biyopside invazif lez-yon şüphesi
• Kolposkopide normal bulgular olsada Bethesta smearde HGSIL saptanması
• Kolposkopide negatif netice olsada sürekli tek-rarlıyan anormal pap smear varlığı
• CIN-II veya CIN-III olgularının görünenden fazla endoservikal kanala uzadığı şüphesi
• Sitoloji ve kolposkopide anormal glandüler lez-yon şüphesi
• Endoservikal küretajın prekanseröz veya kanse-röz lezyon göstermesi
• Kolposkopide T-zon'nun görülememesine karşın pozitif sitoloji neticesi
• Sitoloji - histoloji arasında uyumsuzluk
399
Tedavi
Bir ara dünyadaki yaygın trend bütün ileri dereceli CIN'lerin tedavisi, düşük dereceli CIN'lerin ise izlenmesi
yönünde idi. Ancak son 3-4 yılda konservatif tedavi olan kadınlarda invanzif kanser gelişimine rastlandığı için,
tüm CIN'lerin tedavisi gündeme gelmiştir. Bu amaçla çeşitli tedavi yöntemleri gelişmiştir.
Konizasyonun Komplikasyonları
• İntraoperatif kanama
• Postoperatif kanama
• Servikal stenoz
• Uterin perforasyon
• Enfeksiyon
Konizasyon yapılan kadınlar, eğer isterlerse hamile kalabilirler. Ama vajinal yol ile doğum yapamazlar, sezeryan ile doğururlar.
4) Elektrokoagülasyon diatermi
Basit ve etkili bir tekniktir. Şüpheli lezyonun bir prop ile yakılması esasına dayanır ve dünyada en yaygın kullanılan metoddur.
5) Soğuk koagülasyon
Bu teknikte bir termoprop lezyona uygulanır ve tüm anormal dokuyu harp etmek için 2-5 kez tekrarlanır. Her
tekrar yaklaşık 2 dakika sürer, ve hemostaz kendiliğinden olur.
6) Loop - Elektrocerrahi Eksizyon İşlemi (LEEP)
Yüksek başarı oranına sahip yeni bir metoddur. Etkilenen dokunun, diatermik loop elektrodlar ile kesilip çıkartılması esasına dayanır. Hem biyopsi hem tedavi aynı anda gerçekleşir.
Üstelik diatermi ile çıkarılan dokular tahrip olmadıkları için, patolojik tanı daha sıhhatli konulur. Fertilite üzerine
etkisi yoktur.
7) Histerektomi
CIN'in tüm tedavi metodları arasında histerektomi en yüksek başarı oranına sahiptir, çünkü rekürensleri %1'den
de az görülür, bunların çoğu vajinde ortaya çıkar. Bu metod çocuk istemeyenlerde evre lb' ye kadar olan
vakalarda tercih edilir.
Servikal adenokanserin övere metastazı skumöz kansere göre daha fazla olduğundan, bu olgularda, TAH+BSO
yapılması daha uygun olur.
CIN'lerde uygulanan bu farklı ve çok çeşitli tedavi me-todlarını aşağıdaki gibi özetliyebiliriz.
CİN - I, CİN - II
• Kriyoterapi
• Koter
• Lazer ile Vaporizasyon
• Soğuk koagülasyon
• LEEP
CİN - III, CIS, Evre - I a (mikroinvazif karsinom)
• Konizasyon (çocuk isteyende)
• Histerektomi (çocuk istemeyende)
• Serviks ampütasyonu çocuk istemeyenlerde uygulanır ama tavsiye edilmez
Evre I b ve II a
• VVertheim Meigs operasyonu
• Post op radyo terapi Evre II b
• Primer tedavi radyoterapi
400
Evre III
• Primer tedavi radyoterapi
Yardımcı tedavi kemoterapi
Evre IV
• Primer tedavi kemoterapi
• Yardımcı tedavi radyoterapi
Evre II b'den ihtibaren gerekirse ekzentrasyon operasyonları (üreteri serbestleştirmek için) yapılır.
İnvazif kanserde tedavi
Klinik olarak evrelendirilen bu kanserin tedavisinde, radikal histerektomi, radyoterapi veya bunların kombinasyonları ile yapılır.
Bazı durumlarda tedaviye kemoterapide ilave edilir.
Radikal Histerektomi: Evre I a2 -1 b ve II a olgularında standart tedavidir.
VVertheim - Meigs operasyonu olarak da adlandırılan bu operasyon aşağıdaki özellikleri kapsar.
1. Tip III histerektomi: Üreterler disseke edilip ser-bestleştirildikten sonra, parametriumlar kemik pelvise
tutundukları yerden kesilerek, uterus ile birlikte çıkarılırlar. Buna 1/3 üst vajen parçasında ilave edilir.
2. Primer servikal lenf bezleri tek tek temizlenir.
3- Özellikle genç hastalarda överler bırakılabilinir. Sadece edenokanser olgularının övere daha sık metastaz
yaptığı (%13) bilindiğinden bu vakalarda överlerin çıkartılması tavsiye edilir.
Radikal histerektomi sonrasında evre I b ve II a olgusunda 5 yıllık yaşam %85-90 civarındadır.
Serviks kanserlerinde radyoterapi uygulama nedenleri
• Evre I tümörlerde
-
Primer tedavi olarak veya
-
Postoperatif adjuvan tedavi olarak
• Evre II tümörlerde
-
Primer tedavi olarak
• Evre III tümörlerde
-
Primer tedavi olarak
• Evre IV tümörlerde
-
Kemoterapi ile birlikte primer tedavi olarak
-
Primer cerrahi tedavi sonrası tümör nükslerinde
Cerrahi tedavi sonrasında pelvik lenf bezi metastazı tespit edilirse, cerrahi sınırlarda tümör varsa, ve 2/3 ü
aşmış derin stromal invazyon varsa, hastaya postoperatif dönemde radyoterapi uygulanır. Bu uygulama pelvik
nüksleri azaltırken, hastanın yaşam süresini uzatır.
VVertheim - Meigs operasyonlarında ölüm %1'den azdır ama birtakım komplikasyonları vardır. Bunlar
• Üriner fistüller (en sık)
• Lenf kistleri
• Sinir yaralanmaları
• Mesane disfonksiyonudur.
Radyoterapi
Serviks kanseri tedavinin her evresinde ya primer ya da posteoperatif olarak radyoterapinin mutlaka yeri vardır.
Evre I b ve II a olgularında primer tedavi her ne kadar cerrahi gibi görülsede, radyoterapide olabilir. Bu çok
tartışılan bir konudur.
Buna karşın Evre II b, III a ve III b olgularında tartışmasız primer tedavi radyoterapidir.
Evre IV olgularında ise kemoterapi ile birlikte radyoterapi yine kullanılır.
401
Kemoterapi
En yaygın kullanım alanı, primer tedavi, sonrası tümör rekürensleridir. En çok kullanılanlar ise sisplatin kombine
şemalardır. Radyoterapi alanlarda sonradan uygulanan kemoterapi genelde başarılı sonuçlar vermez. Bunun
nedenleri aşağıdaki gibidir.
• Radyoterapi olan bölgelerde damarlanma bozulur, ve kanlanma azalır.
• Radyoterapi olanlarda kemoterapiye dirençli tümör hücre kolonları oluşur.
• Üreter obstrüksiyonu oluşmuş ise solunum yetersizliği ortaya çıkar.
Son yıllarda, redikal cerrahi girişimler öncesi profilaktik kemoterapi uygulamaları gündeme gelmiştir ama neticeleri açık değildir. Tedavi sonrası tümör rekürensleri
Bunlar en sık tedavi sonrası ilk iki yıl içerisinde görülür. En çok vajen kafında, sonra pelvik-paraaortik lenf nodlarında, intraabdominal organlarda, kemik ve akciğerde gözlenir. KAF'da olanlarda primer tedavi operasyon,
diğerlerinde ise kombinedir.
Serviks kanserinde prognostik faktörlerin başında klinik evre gelir. Lenfatik metastazlar ise ikinci önemli faktörü
oluşturur. Serviks kanserli olguların %60'ı üremiden, %40'ı enfeksiyondan ve %2 civarın-dakilerde kanamadan
ölür. Serviks Kanserinde Prognostik faktörler
-
Hastalığın evresi (en önemli)
-
Lenfatik metastaz
-
Tümör volümü
-
Tümörün stromal invazyon derinliği
-
Cerrahi sınırda tümör
-
Kapiller ve lenfatik damar invazyonu
-
Yaş, grade ve multiparite tartışmalıdır.
Serviks Kanserinde Ölüm Nedenleri
- Üremi: en sık
-
Enfeksiyon
-
Kanama
Gebelik serviks kanserleri ve CIN'ler
Gebelikte 1000 kadının 10-15'inde anormal smear saptanır. Bu bulgu sonrasında yapılacak ilk işlem kol-poskopi
olmalıdır. Gebelikte ilk iki trimestirde kolpos-kopi sorun teşkil etmez, üçüncü trimestirde ise yapılması artmış
servikal mukus nedeni ile zordur. Ama gebelik değişiklikleri kolposkopi uygulamalarını kolaylaştırır. Genellikle CİN
saptanmış ise, doğum beklenir.
Gebelikte en sık görülen genital ve ekstragenital kanser serviks kanseridir. 2000-4000 gebeliğin birinde görülür.
Gebelikte uygulanacak tedavi, normalde uygulanan tedaviden farklı değildir ve evrelere göre değişir.
Kanser tedavisi yapmak için doğum bekletilmez. 24. haftadan önce gebelik sonlandırılır ve tedavi başlar.
Eğer fetusun matürasyon kazanmasına az bir zaman kalmışsa 1-2 hafta beklemenin mahzuru yoktur ama, 6-8
hafta kalmışsa annenin fikrine başvurulur.
Gebelikte CIN-III veya CIS çıkarsa konizasyon veya LE-EP yapılabilinir.
Serviks kanserinde ekzentrasyon operasyonları
Evre II b üzeri her ne kadar inop kabul edilsede, üretendeki pasajın bir şekilde sağlanması, tümör völümü-nün
küçültülmesi böylece radyoterapi ve kemoterapi dozunun azaltılması için bu operasyonlar uygulanmaktadır. İlk
kez 1940'lı yıllarda Alexander Brunschvving tarafından yapıldığı için bu isimle anılır.
402
Mortalite ve morbiditesi yüksek olan bu operasyonlarda nerdeyse pelvis boşaltılır (mesane - rektum - uterus rektosigmoid - parametrium - paravajinal doku ve va-jen çıkartılır)
Serviks stump Kanserleri
Daha önce subtotal histerektomi geçirmiş kadınlarda ve özellikle ileri yaşlarda görülen kanserlere denir. Cerrahi
veya radyoterapi uygulanır ancak cerrahi müdahale genelde zordur. Bu nedenle büyük kısımda radyoterapi
tercih edilir.
Serviks kanseri takibinde tümör merkezleri hemen hemen hiç kullanılmaz ama son yıllarda bu amaç için kullanılan
bir marker tesbit edilmiştir. SCCAg (skuamöz hücreli kanser antijeni)
Serviksin adenokanserlerinde ise CA-125 ve CEA dı-şın-da başka seçenek şu anda yoktur. SCCAg bunlarda
yükselmez
Okuma parçası
Radyoterapi external ve intrakaviter olmak üzere iki aşamada yapılır.
a) Eksternal radyasyon tedavisi
• Pelviste 15x15 cm'lik bir alan ışınlanır.
• Tedavi sahası L5 - 51 veya 14 - L5 den başlar obturatuar kanalların alt ucuna kadar uzanır.
• Cobalt, linear akseleratör ve betatron gibi megavoltaj cihazları kullanılır. '
Pelvise toplam 4000-5000 cGy'lik doz uygulanır.
• Günde 180-200 cGy'lik bölümler halinde 4-5 hafta sürer.
Paraaortik metastazlarda uygulama alanı genişletilir.
Ekternal tedaviden sonra intrakaviter tedaviye geçilir.
b) İntrakaviter radyasyon tedavisi
• Işın kaynağı olarak radium, cobalt veya cesium kullanılır. Toplam 2000-4000 cGy'lik doz verilir.
• Radyasyon kaynağı ya uterin kaviteye ya da vajinal arka fornikse yerleştirilir.
• Paris, Stockholm veya Manchester teknikleri uygulanır. Radyoterapinin başta üriner, GİS ve lokal olmak üze
re pek çok komplikasyonları vardır, ve bunların görülme sıklığı %5-10 arasındadır.
VAJİNA KARSİNOMU
Genital kanserlerin %1-2'sini oluştururlar. %85-95 kadarı yassı hücreli (epidermoid) kanserlerdir. Geri kalanı,
adenokanser, sarkom ve melanomlardır.
Vajenden çıkan primer bir kanserde serviks mutlaka etkilenir. Etkilenmemiş ise, bu sekonder bir kanserdir.
Etyoloji
1. DES: Gebeliğin ilk 10. Haftasına kadar DES içen kadınların kızlarında, 7-35 yaş arasında, adenom ve berrak
hücreli karsinoma rastlandığı kesindir. (DES: fetüste ürogenital sinus-paramezonefrotik dönüşüm alanını vajinal
kanala kaydırır)
2. HPV: Özellikle tip 16
3. Pelvik radyoterapi
4. infertilite
İlk belirtisi çocukta akıntıdır. Radikal cerrahi uygulanır.
Son zamanlarda kemoterapi ve radyoterapi ile kombine edilmiş ultraradikal operasyonlar uygulanmaktadır.
Mikroskopik olarak: Rabdomiyoblastı çevreleyen, uzun kötü huylu mesodermal yapılar karakteristiktir.
Vajina'nın "in situ" karsinoması 3 durumda sık görülür
403
1. Genital kanalın alt kısmında başka malign lezyon-lar varsa, onlarla birlikte
2. Serviks CİN'inin tam olmayan cerrahi eksizyonların-dan sonra
3. Serviks invazif karsinomu ışınlanmasından sonra
Vajen kanserinin evrelendirilmesi
VAİN (vajinal intraepitelyal neoplazi)
Genellikle vajen arka duvarının 1/3 üst kısmını tutar. Kabarık plaklar halinde görülürler. Çoğu asemptomatiktir. Ortalama 45 yaşlarında görülür.
Primer vajen karsinomu bunu takiben yaklaşık 10 yıl sonra ortaya çıkar.
Tedavide lokal eksizyon veya 5-florourasilli krem kullanılır.
Çok yaygın ise total kolpektomi yapılır. Total kolpekto-miden sonra suni vajen yapmak gerekebilir.
Yassı epitel hücreli kanser
VAiN'den sonra ortaya çıkar. 50 yaş üzerindeki kadınlarda görülür.
Kanlı akıntı, bazen prolapsus uteri, miksiyon bozuklukları yapar.
Lenfatik yol ile yayılır.
Tedavide, radyoterapi ön plandadır.
Adenokarsinomlar
Mezonefrik, paramezonefrik ve mukoid tipleri vardır.
Mukoid tip, DES ile ilişkilidir. Öncü lezyonu vajinal ade-nozistir.
Sadece radyoterapi veya cerrahi + radyoterapi ile tedavi edilir.
Botroid sarkom
En sık 0-3 yaş grubunda görülür. Müllerian tüberkülün alt ucundan gelişir ve çok habis bir tümördür. Gözle
üzüm salkımına benzer.
Evre
0
VAİN (= karcinoma in situ)
Evre
I
Kanser, vajen duvarında sınırlıdır.
Evre
II Subvajinal dokuya ilerlemiştir,ama peivis duvarına erişememiştir,
Evre
III Pelvik duvara ulaşmıştır.
Evre
IV Pelvisi aşmıştır.
a.
Yayılım, komşu organlaradır
b.
Yayılım, uzak organlaradır.
Prognoz
Evre I ve ll'de I %70-75 Evre III -* %20-25 Evre IV -» sağ kalım nadirdir. Vajenin iyi huylu lezyonları
1. İnklüzyon Kistleri
Eski yırtıklar veya epizyotomi yerinde oluşurlar. Vajen çıkışına yakındır ve nadiren tedavi gerektirir. Perineal
operasyonlar veya lazer tedavisinden sonra oluşurlar. Skarlar içerisinde olması karakteristiktir.
2. Gartner (mesonefrik) kanal kistleri
Ya çok sayıda ufak kistler halinde, vajinal mukozanın arka forniksinde, ya da tek kist halinde vajen ön duvarının orta çizgisinde görülürler.
404
Semptom vermezse, çıkarılmazlar. Çıkarılacaksa, eksizyon yeterlidir.
Vajende en sık rastlanılan kistlerdir.
3. Endometriozis
Arka fornikste mor renkli çıkıntılar olarak görülür. Ya çıkarılır ya da endometriozis tedavisi uygulanır.
4. Adenozis
Servikal ektopik bezlerden kaynaklandığı sanılmaktadır. Vajenin iç orta yarısında görülür. DES'le ilişkili olduğu
bilinmektedir.
Genellikle vajen 1/3 iç kısmında bir septum veya serviks etrafında "yaka* benzeri bir yapı ile birlikte bulunur.
Vakaların %75'inde DES veya benzeri hormonların alınmış olduğu saptanmıştır. Gelecekte adenokansere
dönüşmesi riski vardır.
5. Vaginitis Amfizematoza
1-2 mm çapında, yaygın, CO2 dolu submukozal yerleşimli kistlerdir.
Gebe kadınlarda ve dekompanse kalp hastalığı olanlarda görülür.
Birlikte trikomonas iltihabı da vardır.
Vajinit tedavisi ile geçer.
Etken: Gardneralla enfeksiyonlarıdır.
Vajenin iyi huylu solid lezyonları: Fibromiyoma, polipler, papilloma ve kondilomadır.
VULVA HASTALIKLARI VE KANSERLERİ
Vulvada hem deriye ait, hem de genital sisteme ait hastalıklar görülebilir.
Vulvadaki ülseratif, eritematöz, proliferatif ve hiperke-ratotik lezyonlar, vulva kanseri ile ilişkili olabilir.
Dolayısı ile, vulvar lezyonlardan %1'Hk Toluidin mavisi (Collins testi) veya %2-3'lük asetik asitle boyatılıp belirgin
hale gelince erken biyopsi almak gerekir.
Anormal keratinizasyon en değerli bulgudur.
Vulva kanserinde predispozan faktörler
-
Obesite
-
Hipertansiyon
-
Kronik vulvar irritasyon
-
Hipertrofik distrofiler
-
Atrofik distrofiler
-
Kronik granulomatöz hastalıklar (LGV; sifiliz, granuloma inguinale)
-
İrradiation
-
Pigmente moller
-
Paget hastalığı
-
İntraepitelyal karsinoma (VİN)
-
Condyloma accuminata
-
Tiroid disfonksiyonu
-
Ancak enfeksiyon hastalıkları arasında bugüne değin kanser yaptığı ispatlanmış tek ajan HPV-tip 16'dır.
VİN (Vulvar İntraepitelyal Neoplazi)
405
(Vulvar Displazi - Preinvazif vulvar neoplazi - Evre O vulva kanseri)
VIN'ın en sık görüldüğü yaş ortalama 35'dir. Vulvar kansere dönüşmesi olasılığı hem nadir hem de çok yavaştır.
VIN'ler multisentrik orjinlidir. Bunun iki nedeni vardır:
*
Serviks, vajen ve vulva kloak'tan gelişmiştir. Yani aynı orjinlidir. Bu nedenle, aynı onkojenik ajana bu
bölgelerin birden fazlasından aynı cevap alınabilinir (multisentrik neoplazi)
Bir diğer deyişle CİN, VİN veya VAIN birarada bulunabiliniz Ve bunları oluşturan nedenler de aynı olabilir.
• Bu nedenler arasında HPVve özellikle Tip 16'nın rolü çok önemlidir. Tip 18 ise ikinci sırada gelen etyolojik nedendir.
VIN'in risk faktörleri
1- Enfeksiyonlar
• HPV 16-18-31
• HSV - 2
2- Sigara
İçerdiği nitrosaminler ile vulvada, displaziye neden olabilir.
3- Kötü hijyenik şartlar ve düşük sosyoekonomik seviye.
Yaş ve parite VİN için risk faktörü oluşturmaz.
Klinik bulgu
%70 vakada persistan pruritus mevcuttur.
Muayenede sıklıkla diskolore lezyonlar görülür. (Beyaz -kırmızı - siyah)
Bu lezyonlar gençlerde multifokal ve multisentrik iken, yaşlılarda unifokal ve unisentriktir.
Bu lezyonların en sık birlikte oldukları hastalık kondylo-ma akuminatadır.
VIN'in sınıflaması
1- Skuamöz hücreli (Bovvenoid Tip – Basaloid Tip)
-
VİN - I Hafif displazi ve atipi
-
VİN - II Orta displazi ve atipi
-
VİN - III Ağır displazi ve atipi (Karsinoma in situ)
2- Non skuamöz hücreli (kırmızı lezyonlar)
-
Paget
-
Melanoma İn situ veya melanositer tümör
VİN tipleri
1- Bazaloid tip VİN
a) Bazal ve parabazal hücre hipertrofisi vardır
b) Bu hücreler epidermisin üst katmanlarına ulaşmıştır
2- Bovvenoid tip VİN
a) Prematur hücresel matürasyon
b) Nadiren epitelyal multinukleasyon
c) Corps ronds
d) HPV'ye sekonder koilositoz vardır.
406
Her iki şekilde ortak özellikler
• Anormal mitotik figürler
• Hücresel ve nükleer pleomorfizm
• Nükleer keratinde irregüler kümeleşme
• Parahiperkeratoz
VIN'de histolojik özellikler
• Akantozis
• Hiperkeratozis
• Diskeratozis veya parakeratozis.
• Koilositoz
• Atipik Mitoz
• Matürasyon Kaybı
• CORPS - RONDS = Aglutine nükleer DNA içeren pleomorfik multinükleer, neoplastik hücreler demektir.
Bovvenord tie özgüdür.
• Hücresel disorganizasyon ve konezyon kaybı
• Bazal membran aşılmadan, hücre içerisinde anöploid ve hipertetraploid yapılar görülür. Ama en önemli
histolojik özellik atipik keratinizasyondur.
TANI VE TEDAVİ
• Parlak ışık altında görülen lezyondan 5 mm derinlikte olmak kaydı ile Wedge - Rezeksiyon yapılır
• Lezyon görülmüyorsa % 3'lük asetik asit sürülerek Vulvoskopi (Vulvar Kolposkopi) yapılarak, eksizyon
gerçekleştirilir.
• Vulvoskopide normal ise Collins testi yapılır ve şüpheli alanlardan parça alınır
• Multifokal odakları olanlarda 'skinning vulvekto-mi' yapılır
• Kemoterapi: Genellikle başarısız kalınır
-
5 Florourasilli krem
-
İnterferon uygulaması
-
DNCB (Dinitroklorobenzen)
-
Fotodinamik tedavi (Hematoporfirin)
Vulvanın beyaz lezyonları
Vulvada beyaz lezyonların nedeni ya depigmentasyon yani lökoderma (vitiligo) ya da hiperkeratozis yani lökoplazidir.
Bunlardan depigmentasyonun gonadotropin veya MSH ile ilişkili olabileceği görüşü vardır.
Konjenital şekli de çoğunlukla menarştan sonra ortaya çıkar.
En sık anorektal bölgede görülür.
Sonradan oluşanlar travma, enfeksiyon ve radyasyona sekonder gelişir.
Lökodermalar kanseröz kabul edilmez, kanseröz olarak kabul edilen lökoplazilerdir.
Kronik enfeksiyonlar (granülomatoz hastalıklar, ekze-matoid, nörodermatidis, sebore gibi) skarla sonuçlanabilirler. Bu durumda hem lökoderma hem lökoplazi yapabilirler.
Ancak lökoplazi yapsalar da, histolojik olarak, malinite bulguları göstermezler.
Beyaz lezyonlardan distrofiler, yani anormal beslenmeden kaynaklanan şekil bozuklukları premalin olarak
değerlendirilebilirler.
407
Beyaz lezyonların sınıflanması
I- Depigmentasyon - lökoderma veya vitiligo
II- Hiperkeratoz (Lökoplaziler)
•
Kronik enfeksiyonlar
•
İyi huylu tümörler
•
Distrofiler
1- Liken sklerozis (Atrofik distrofi)
2- Hiperplazik distrofi
• Tipik
• Ati pik
• Mixt
•
İn situ karsinom
•
İnvazif kanser
Vulvanın kırmızı lezyonları
1- Paget hastalığı; keratinli
2- Bovven hastalığı: keratinli
3- Eritroplazia kueirat: keratinsiz
4- Psöriazis 1
5- Candida prekanseröz değil
6- Hemangiomlar
Distrofiller
Anormal beslenmeden kaynaklanan bir bozukluk anla-mına gelir.
Distrofik lezyonlarda, epitel tabakası üstünde değişken kalınlıkta bir keratin örtü vardır (beyaz veya gri rengin
nedeni). Epitelin kendisi de ya kalınlaşmış ya da incelmiştir.
Epitel altındaki bağ dokusunda farklı derecede değişimler ve damarlanmalar vardır.
Eskiden bunlara "lökoplazi" denirdi (lökoplazinin anlamı, beyaz leke'dir).
a. Atrofik distrofi (Lichen sclerosis et atroficus)
Prepubertal devre de dahil olmak üzere her yaş grubunda görülür. Ama esas olarak, postmenopozal
dönemde görülür.
Kaşıntı, vulvada büzüşme ve ciltte incelme ile dikkati çeker, %2-3'ünde vulva kanseri gelişir.
Patolojik olarak, keratin altındaki epitelde incelme ve
epitel altı bağ dokusunda doku kaybı ile karakterizedir.
Tedavi: Kaşıntı için antihistaminik ve hidrokortizon verilirdi. Postmenopozal devrede intravajinal östrojen
eklenirdi.
Eğer anaplastik değişiklikler oluşmuşsa, vulvektomi yapılır. Ancak son zamanlarda % 2'lik testosteronlu pomadlar kullanılmaya başlanmıştır.
b. Hipertrofik Distrofi (hiperplastik distrofi)
Epitel üzerinde keratin tabakası kalınlaşmış, epitelin kendisinde aşırı proliferasyon vardır. Ama maturasyon
anomalisi epitel hücrelerinde görülmez. Biyopsi yapılmalıdır.
Tedavide ya eksizyon ya florinli hidrokortizon uygulanır ya da progesteronlu kremler verilir.
408
c. Mikst tip
Liken sklerozis ile hiperplastik tip bir arada bulunur.
d. Atipik hiperplazik distrofi
Bu da bir beyaz lezyondur.
Epitel hücrelerinde atipik maturasyon entraepitelyal inci oluşumu karakteristiktir.
Sıklıkla invazif vulva kanserinin yanında görülür veya ona dönüşür. Epidermoid vulva kanserinin en ilk
rastlanan öncü lezyonudur.
Pigmentli nevüsler: Vulva'da 3 tipi görülür:
- İntradermal : Habisleşmez
-
Dermoepitelyal (junctionae): En sık habisleşen
-
Bileşik lezyonlar: Habisleşebilir.
Paget hastalığı
Makroskopik olarak alev kırmızısı bir fon üzerinde, benekler halinde beyaz renkli hiperkeratotik adacıklar
şeklinde görülür. Mikroskopik olarak ise, apokrin kökenli iri, soluk hücrelerin varlığı ile karakterizedir. Epi~ tele
göç eden deri eklerine ait duktal hücrelerden kaynaklandığı sanılmaktadır. Başlangıçta bazal tabaka, daha
sonra tüm epitel tabakaları işgal edilir.
CEA'sı yüksek olan tek vulvar hastalıktır.
Vulvada görülen tipi, %90 intraepitelyaldir.
Apokrin hücreler müsin-karmen boyası ile boyanabilir. Müsin-karmen boyası tutan CEA ihtiva eden hücrelerdir.
Çıkartılmalı veya basit vulvektomi yapılmalıdır. Kolon ve meme kanser ile birlikte bulunabilir. Altında
epidermoit invanzif karsinom görülebilir.
Condyloma Acuminata: HPV tip 16-18 vulva ca ile ilgilidir. Tip 6 ve 11 nadiren vulva ca'ya neden olur.
VULVA CA
Bir cilt kanseridir. Bu yüzden epidermoid değil, yassı epitel kanseri olarak adlandırılır.
Tipleri
• Yassı hücreli karsinom: %90
• Habis melanom: %8-11
• Bazal hücreli karsinom: %4
• Sarkom
• Verriköz kanser: %1'den az
• Bartholin bezi kökenli karsinom: %1'den az
• Sekonder (metastatik) karsinom
Bazal hücreli kanser
Rodent ülseri de denir. Geç dönemde lenfatik yayılma yapar. Hemen her zaman labium majusta gelişir.
En iyi prognoza sahiptir.
Verriköz kanser
Lokal eksizyon yapılır. Lenf bezlerine metastazı yoktur.
Habis melanom
İkinci sıklıkla görülen vulvar kanserlerdir. Çoğunlukla de novo olarak gelişirler. Ancak nadiren vulvar nevüs-lerden
geliştikleri de görülmüştür.
En çok postmenopozal kadınlarda, labium minus veya klitoriste ortaya çıkar.
Hızlı yayılırlar ve yayılmayı belirleyen de invazyon derinliğidir. Bu yüzden bunlarda FIGO evreleme sistemi
kullanılmaz. Onun yerine mikroevrelendirme sistemleri kullanılır (Clark - Chung - Breslovv)
409
Sarkom
Vulvada en sık görülen sarkomlar leiomiyasarkom-lardır. Bunlar, lig Rotundum'un canalis inguinalisi geçip,
vulvada dağılan düz kaslardan orjin alırlar.
Mikroevreleme sistemleri
Yassı hücreli kanser
60-70 yaşlarında sık görülür. En sık yerleşim yeri, labi-um majuslardır (%65). Primer semptomu, kaşıntıdır. Çoğu
vakada, öncelik lezyonu tipik distrofi iken, zamanla atipik distrofiye dönüşür. Bunu takiben, VİN oluşur.
Bazı vakalarda ağrı, kanama ve ülserasyonlar görülür. Tanı biyopsi ile konur.
Genellikle iyi differansiye keratohyalin incileri ve dikensi hücreler içerir.
İntraepitelyal odaklar çoğunlukla birkaç yerden birden çıkar.
Tümör başlangıçta yüzeysel olarak büyür. Daha sonra, anus, vajina ve üretraya yayılır. Ama en önemli yayılım yolu,
lenfatik yoldur. Ve özellikle femoral ve inguinal lenf bezlerine yayılır. Lenf noduna metastazları belirleyen,
tümörün büyüklüğüdür. Ancak, tümörün lokaliza-syonu da, lenfatik yayılımı etkiler. Öellikle üretra üzerine yerleşmiş
veya rektumu tutmuş bir kanser derin pelvik lenf bezlerine yayılır. En çok obturatuar lef bezine metastaz olur ve
evre 4b olunur. Tedavi: Lezyon tek taraflı ise geniş eksizyon, yaygın ise vulvektomi yapılır. Operasyon esnasında
lenf bezlerinden (femoral, inguinal) biyopsi alınır. Eğer tutul-muşlarsa, pelvik ışınlama yapılır.
Clark
Chung
Breslovv
l-İntraepitelyal
İntraepitelyal
< 0.76 mm
Il-Papiller dermiş
< 1 mm gran-uler
0.76-1.50 mm tabaka
lll-Demal papilla
1.1-2 mm gran-uler
1.51-2.25 mm tabaka
IV-Retiküler dermis>
2 mm granuler
2.26-3.0 mm tabaka
V-Subkütan yağ
Subkutan yağ
> 3 mm
1 mm altında invazyonlarda, kimisine göre ise 0,76 mm altındaki invazyonlarda radikal lokal eksizyon yapılır.
Daha ileri lezyonlarda en blok rezeksiyon ve regional lenf nodu disseksiyonu yapılır.
Adjuvan kemoterapi ve immunterapi denenmektedir.
Seviye II altında, prognoz kötüdür.
Bartholin bezi kanseri
Tümörlerin yaklaşık yarısı adenokarsinomlardır. Ayrıca transizyonel karsinomu veya adenoskuamöz karsinomlarıda vardır.
Öyküde %10 vakada geçirilmiş Bartolin absesi vardır.
Lezyonlar vulvada elerinde oldukları için, tedavide radikal vulvektomi, bilateral lenfadenopati ve pelvik lenf
disseksiyonu yapılır.
Bartholin bezi kanserini vulvaya metastaz yapmış endi-metrium kanserinden ayırmak için honan kriterleri kullanılır.
Honan kriterleri
-
Tümör doğru anatomik pozisyonda olmalıdır
-
Tümör labium majusta derin yerleşimli olmalıdır
-
Üstteki deri dokusu intakt olmalıdır
-
Tümör dokusu ile normal bir glandüler yapı beraber olmalıdır
Bartholin bezi kanseri, derin pelvik lenf nodlarına erken metastaz yapar.
Bu yüzden post operatif pelvik radyasyon uygulanmalıdır.
Sekonder kanserler: Serviks - endometriyum - rektum kanseri ve koryokarsinomdan gelir.
410
Evrelendirme
Evre 0: Karsinoma in situ
Evre I : Tümör, vulva veya perine sınırları içinde,
çapı 2 cm'den az.
Kasıkta lenf bezlerine metastaz yok,
Mikroinvazif kanser: 2 cm'den küçük - 1 mm'den az invazyon yapan kanserlerdir.
Evre II : Tümör, vulva ve perine sınırları içinde, çapı 2 cm'den fazla
Kasıkta lenf bezlerine metastaz yok.
Evre III: Tümör herhangi bir boyda, ama
• Üretra altına,
• Vajen veya anüse doğrudan yayılma var.
• Unilateral lenf metastazı var.
Evre IV: Tümör herhangi bir boyda, ama
• Ürethra üzerinde
• Rektuma yayılmış
• Veya bilateral lenfatik metasis var.
Evre IV A: Rektum, sigmoid, mesane tutulumu
Evre IV B: Pelvis lenf düğümlerini kapsayan herhangi uzak metastaz
Vulvanın selim hastalıkları
Ektoderm orjinli vulvar deri bütün dermatolojik hastalıkların görülebildiği bir yerdir.
Bu bölge ayrıca, vajinal ve menstrüel akıntı ile feçes, idrar ve deri bezlerinin salgılarının irritasyonundan da
etkilenmektedir.
Dermatozisler
1-İntertrigo
İnterlabial ve deri kıvrımlarında oluşur. Önce deri kırmızıdır, daha sonra linear fissürler oluşur. Daha sonra ise
deride likenifikasyon ve hiperkeratoz gelişir. Deri kalınlaşır ve lökoplazi ile karışabilir.
2-
Sebero ve seboreik dermatit
3-
Nörodermit
1- Nevus: Eğer kanama, renk değiştirme veya lase-rasyon olur ise melanoma dönüşebilecekleri akla
gelmelidir
2- Papillom: Makroskopik olarak, kondiloma benzer. Ancak epidermal kıvrımların varlığı ve kompleks
vaskülarizasyon göstermesi ile ondan ayrılır.
3- Leiomıyom: Lig.Rotundumun vulvaya dağılan kas liflerinden orjin alır; nadirdir.
4- Fibrom
5- Lipom
6- Hidroadenom: Vulva ter bezlerinden orijin alır. Genelde labium majusun iç yüzünde görülür. Mikroskopik
olarak adenokarsinom ve Bartholin karsinom ile karışabildiği için önemlidir. Nadiren habisleşir.
7- Granüler hücreli miyoblastom: Vulvada görülürse epidermoid ca ile karışır.
Vulvanın kistik tümörleri
1- Seboreik kistler
Yağ bezlerinin kanallarının tıkanması ile oluşur.
2- İnklüzyon kistleri Epizyotomi skarları içinde oluşurlar.
3- Bartholin kisti
(en sık görülen Vulvar kist)
411
4- Kronik bartholin adenitisi
5- Müköz kistler
Rektal endotelden kalan artıklardan gelişen embri-yojenik kökenli kistlerdir. Üretra altı ve labium mino-ra iç
yüzünde görülürler.
6- Hidrosel
Lig.rotundum, inguinal kanal içinden geçip, I. maju-sa dağılırken, beraberinde peritonu da sürükleyebilir. Burada
sıvı birikmesi oluşursa kistik hidrosel ortaya çıkar.
7-Endometriozis
Vulvada dolaşım sistemi hastalıkları
1- Varisler En sık
2- Pampiniform pleksusun genişlemesi ile vari-kosel
3- Vulvar ödem
İntrapelvik büyük bir tümöre, asite veya inguinal kanalda metastatik lenf nodüllerine segonder gelişir. Ayrıca
herpes akut dönemde ödem yapabilir.
4- Vulvar elephantiasis
Vulvar lenfatiklerin parazitik veya inflamatuar tıkanıklıklarına
ikincil gelişir. En sık lenfo granuloma
venerium'da görülür.
5- Ektopik meme
Vulva süt çizgisinde bulunduğu için özellikle gebelerde, bu bezlerin genişlemesi ile açığa çıkarlar.
Vulvanın diğer habis tümörleri
1-Sarkomlar: Leiomiyosarkom en sık rastlanılır. Ve her zaman yaşlılarda görülür. Gençlerde ise rabdomiyosarkom gözlenir.
Bunlar en sık labium minoralarda gözlnir. Erken hema-tojen yayılma ile akciğere metastaz yapar. Kemoterapi ön
planda gelir. Adriamycin ve Vincristin kullanılır.
2- Lenfoma
3- Endodermal sinüs tümörü
4- Merkel hücre karsinomu
5- Habis şvannom
6- Dermatofibrosarkoma protüberans
Metastatik kanserler
-
Serviks kanseri = en sık
-
Endometrium kanseri
-
Böbrek kanseri
-
Üretra kanseri
Vulvada ûlseratif lezyonlar
1. Behçet hastalığı
2. Crohn hastalığı
412
UTERİN SARKOMLAR
Uterusun kas ve bağ dokusundan orjin alan malign tümörlerdir. Bütün uterin tümörlerin % 3-5'ini oluşturur.
Yüzbin kadında 0,5 sıklıkla görülür Uterin Sarkomlar için çeşitli klasifikasyonlar vardır. Bunlardan Ober
klasifikasyonu sarkomların hücre tipi ve orjin aldığı yere göre yapılır. Kempson - Bari sınıflamasında ise
bunlara ilaveten sarkomlardaki malinite kriterleri de belirtilir.
Sarkomların Terminolojisi
(OBER klasifikasyonal)
• Saf sarkom
Sadece tek tip hücre içerirler
• Mikst sarkom
Birden fazla hücre tipi içerirler
• Homolog sarkomlar
Sadece uterusa ait dokuların hücrelerini içerirler, (düz adale, endometrial stroma, kan damarları, fibröz bağ
dokusu)
• Heterolog sarkomlar
Uterusa yabancı olan dokuların hücrelerini içerirler (çizgili kas, kıkırdak, kemik ve yağ dokusu)
•
Mikst sarkomlar
Homolog veya heterolog olabilirler.
•
Habis mikst müllerian tümör
İndiferensiye adenokarsinom, skuamöz hücreli karsinom ve indiferensiye karsinom gibi habis epitelyal
elemanları içerirler.
Sarkomlarda Habaset kriterleri
1. İnvazyon: Eğer varsa mutlak sarkomdur ve malindir.
2. Mitoz sayısı: Her 10 büyük büyütme alanında, mi-toz sayısı 10'un üzerinde ise tümör malindir, 5-10 arası ise
şüphelidir, bu takdirde nükleer atipi tanı koydur-tur. 5'in altında ise tümör benigndir.
3. Nükleer Atipi Predispozan nedenleri
1-Obezite
2- Hipertansiyon
3- Diabet
4- Pelvik radyasyon yapılmış olması
Ortalama yaşı 58'dir. Yani en sık post-menopozal dönemde görülür.
Klinik belirtiler
-
Anormal Uterin kanama (% 86)
-
İrregüler Uterus büyümesi
-
Abdominal ağrı ( % 19)
-
Abdominal kitle (% 15)
-
Kilo kaybı (% 7)
-
Vajinal akıntı (% 4)
-
Piyometra (nadir) ve pelvik selülitisdir.
Miyomlar ile çoğu kez ayırıcı tanıya girer. Ancak mi-yom'lardan sonra gelişmesi %0,1 - 0,5 ihtimalle olmaktadır.
Tanı ancak postoneratif ameliyat piyesinin incelenmesi ile konulabilinir.
413
Sarkom tipleri 1) Leomiyosarkom (LN S)
Uterusun düz adalesinde gelişir. Miyoma çok benzer. Tıpkı onun gibi en sık int amural olarak bulunur. Sub-seröz
(%10), submüköz ( S20) yerleşimi de vardır. Ancak çok nadiren bir miyor dan sonra gelişir.
Onu miyomdan ayıran, er büyük özellik, artmış mitotik orandır.
Ayrıca selüler atipi, dev hüc elerin varlığı, stromal veya vasküler invazyon varlığı da sarkoma özgüdür.
5 cm üzerindeki çapa erişe iler veya postmenopozal dönemde görülenler de pro noz çok kötüdür.
Premenopozal olanlarda 5 yi k yaşam %75 iken, postmenopozal olanlarda %35'e düşmüştür.
Komşuluk yolu ile pelvik ve at iominal metastazlar yapar.
Ancak hematojen yol ile metastaz yaptığında en sık akciğere gider ve orda coint lezyon yapar. Ayrıca plevra,
karaciğer ve kemik metastazı da yapar.
İyi prognoz kriterleri
-
Premenopozal dönemde ortaya çıkması
-
Bir miyom nodülü içinde bulunması
-
Az sayıda mitotik aktivite göstermesi
-
Nekroz içermemesi
- Çevre dokuda hyalinizasyon bulunması
2) Endometrial stromal sarkom (ESS)
ESS'e saf olarak endometrial stroma hücrelerine benzeyen hücrelerden oluşmuşlardır. Başlıca 3 tipi vardır
-
Endometrial stromal nodul: Uterusta sınırlıdır. Mitotik aktivite 10'un altındadır. Benign kabul edilir.
Vasküler invazyon yoktur.
Endolenfatik stromal miyozis (endometrial stromatozis): Mitotik aktivite 10'un altındadır ama vasküler
ve özellikle lenfatik invazyon sıktır. Miyometriumu infiltre edebilir ve metastaz yapabilir.
ESS: Mitoz sayısı 10'un üzerindedir. Daha agresif seyreder.
Obezite, hipertansiyon, diabet ve pelvik radyasyon almak gibi, predispozan faktörlerle ilgisi yoktur.
Perimenopozal yaşlarda sık görülür. TAH + BSO yapılmalıdır.
3) Mikst sarkomlar
- Karsinosarkom: Karsinomatöz elemanlar glandü-ler, sarkomatöz elemanlar endometrial stromal or-jinlidir.
-
Heterelog MMMT: Karsinomatöz elemanlar glan-düler, sarkomatöz elemanlar ise heterelogdur (kemik,
çizgili kas, kıkırdak) Uterusun hem en sık hem de en malin olan sarkomudur.
En sık görülür.
Sarkomun kaynak aldığı hücreler, endometriumun hem glandüler hem stromal yapısını oluşturma potansiyeline
sahip, bipotent stromal hücrelerdir.
Tümör endometrial kaviteyi dolduracak şekilde büyür. Eğer homolog ise yumuşak, heterelog ise sert alanlar
içerir.
Perinükleer, üzüm salkımı şeklinde, eozinofilik inklüz-yon cisimcikleri içerir. Ve bunlar PAS ile boyanabilinir.
Yaşam oranı, tümörün büyüklüğü ile ilgilidir. Eğer tümör sadece uterusta ise, iki yıllık yaşam % 53, pelvis-te ise
%8,5 ve pelvis dışında ise % 8'idir.
Sadece kıkırdak doku içeren heterolog MMMT'-ler'de prognoz daha iyidir.
Adenosarkom
Adenosarkom, MMMT'nin seyrek bir varijantıdır. Benign neoplastik glandüler yapı ile sarkomatöz stroma-nın
karışımından oluşmuştur.
Derin miyometrial invazyon hiç olmaz ve tümör sadece endometrial stromada kalır.
Rekürens edebildikleri için yine de primer tedavi TAH+
BSO'dur.
Evrelendirme (FİGO)
Tıpkı Endometriyum Ca gibidir. Sadece miyometrial derinliği hematojen yayılmayı belirler.
414
Tedavi
Primer Tedavi Cerrahidir
Evre I'de TAH
Evre ll'de TAH+BSO yapılmalıdır (Sadece LMS vakalarında eğer hasta premenopozal dönemde ise överler
bırakılmalıdır.
Çünkü östrojenin prognozu iyileştirdiği görüşü vardır. En kötü prognozu olanlar MMMT'dir. Radyoterapi: Klasik
olarak sarkomlar radyorezistans-tır. Ama, MMMT'li ve ESS'li olgularda radyoterapinin yaşam süresini uzattığı ve
rekürensleri azalttığı yönünde görüşler varken LMS için aynı şeyler söylenemez. Kemoterapi: Çeşitli
kombinasyonlar üzerinde çalışmalar ve yayınlar vardır. Bunlar:
VAC: (Vincristin - Aktinomisin - D ve Cylofosfamid) -DTIC: (Dimetil - triazeno - imidazole - karboksamid) Doxorubicin + Cisplatin kombinasyonu'dur.
Uterus sarkomlarının OBER klasifikasyonu
Hemolog
Heterolog
Saf
Saf
Stromal sarkom (endolenfatik stromal miyosis)
Rabdomiyosarkom
Kondrosarkom
Leiomiyosarkom
Osteosarkom
Angiosarkom
Liposarkom
Fibrosarkom
Mikst
Mikst
Karsinosarkom
Mikst müllerian tümörler (miks mezodermal tümör)
Kempson ve Bari'nin uterus sarkomları klasifi-kasyonu
I- Saf sarkomlar
A- Saf homolog
-
Leiomiyosarkom
- Stromal sarkom
-
Angiosarkom
- Fibrosarkom
B- Saf heterolog
- Rabdomiyosarkom
-
Osteogenik sarkom
- Kondrosarkom
- Liposarkom
ll-Mikst sarkomlar
-
Mikst homolog
-
Mikst heterolog
-
Mikst homolog ve heterolog
lll-Habis mikst müllerian tümörler
- Malign mikst müllerian tümör, homolog tip.
-
(Karsinom+lA'daki sarkomların biri veya daha fazlası)
-
Habis mikst Müllerian tümör, heterolog tip.
-
(Karsinom + IB'deki heterolog sarkomların biri veya fazlası veya homolog sarkomlarda bir arada olabilir)
IV-Klasifiye edilemeyen sarkomlar
V-Habis lenfoma
415
Myoma Uteri
Sıklık: Reprodüktif çağdaki kadınların %25'inde myom olduğu tahmin edilmektedir. En sık görüldüğü yaş ise
40-50 arasıdır.
En sık görülen jinekolojik pelvik neoplazmdır. Pel-vik laparatomilerin %60'ı myom nedeni ile yapılır.
Histogenez ve patogenez
Kökenleri ve gelişimleri tam anlaşılmış değildir. Bugün için, en çok kabul gören görüş, miyomların, miyometriumdaki kan damarlarının düz kaslarından geliştiğidir, ayrıca embriyolojik hücre kalıntılarından kaynakladığı da
ileri sürülmektedir.
Östrojen uyarısı ile oluştukları iddiası henüz kanıtlana-mamıştır. Ancak östrojen tedavisi esnasında veya oral
kontraseptif kullananlarda büyüdüğü, buna karşın menopozda gerilediği bilinmektedir. Ayrıca, miyomlarda,
miyometriumdan daha fazla, endomet-riumdan daha az olmak kaydı ile östrojen reseptörleri mevcuttur.
Gebelikte miyomlar büyür. Bu hem östrojen artışı hem de HPL'nin varlığı ile olmaktadır.
Klinek belirtiler
Miyomlar genelde belirti vermezler ve rastlantısal olarak muayene esnasında anlaşılırlar.
1. Uterusun düzensiz büyümesi.
2. Kanama: En sık hipermenore ve menoraji nadiren bazen metroraji şeklindedir. Kanama nedenleri;
•
Normal uterus kavitesinin yüzey alanı 15 cm2'dir. Miyomlar bu kaviteyi büyütebilir ve 225 cm2'ye kadar
çıkarabilir. Artmış endometrial yüzey, artmış kanamaya neden olabilir.
•
Özellikle intramural miyomların varlığı, miyomet-riumun yeterli kontraksiyonlarına engel olabilir.
•
Submüköz myomlar, yüzeylerinin konjesyon, nekroz ve ülserasyonuna bağlı olarak kanamaya neden
olabilirler.
•
Kanamanın nedeni, myom varlığında %36 ihtimalle varolan anovulasyon olabilir. Zaten anovulasyon varlığı
belki de myom oluşmasına da neden olmaktadır.
3. Basınç: İdrar torbasına ise pollaküri ve stres inkontinans, rektuma ise konstipasyon, büyük pelvis venalarına ise alt ekstremitelerde ödem oluşur. Üretere bası ile nadiren hidroüreter ve hidronefroz oluşabilir.
4. Ağrı: Miyomlar özel durumlar dışında ağrı yapmazlar. Bu özel durumlar şunlardır.
•
Torsiyon
•
Vagene doğmaz
•
Dejenerasyonlar (kırmızı - septik - postpartum nek-rozitan)
5. Dismenore: Özellikle intramural miyomlarda görülür.
6. İnfertilite
•
Endoservikal kanalda tıkanıklık yaparak
•
Tubanın isthmusunda şekil bozukluğu yaparak
•
Endometriumda implantasyona engel olacak kadar incelme yaparak infertiliteye neden olabilir.
Histolojik yapı
Değişik yönlerde ve farklı kalınlıklarda, birbirlerine köprüler ile bağlı kas lifi demetlerinden oluşmuştur.
Aralarda değişik miktarlarda bağ dokusu içerirler.
Çevrelerinden, basıya uğramış miyometriumun oluşturduğu bir psödokapsül ile ayrılırlar. Miyomla-rın
arteriel yoğunluğu miyometriumdan daha azdır ve arterleri daha az spirallidir.
Anatomik lokalizasyona göre sınıflama: (En sık corpus'ta)
1. Subseröz: Uterusun seroza yüzeyinin altında, dışa doğru büyür. Büyüdükçe de saplı bir yapı haline gelir.
Bazen bu saplı myomlar periton veya omen-tuma yapışır ve primer kanlanması bozulur. Yapıştıkları bu
dokulardan sekonder olarak kanlanırlar (parazitik miyom). Bazen de intraligamenter büyürler. Bu taktirde
üreter ve büyük pelvis damarları üzerine otururlar. Ameliyatla çıkartılmaları zor olur.
2. İntramural: En sık görülen şeklidir. Tamamen kas duvarı içinde bulunurlar. Büyüdükçe uterus ka-vitesinin
şeklini bozarlar.
416
3. Submüköz: Endometriumun hemen altınd