Anormal Smear Yönetimi

Anormal Smear Yönetimi
Prof. Dr. M. Anıl Onan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
1924
1943
1975
HARALD zur HAUSEN
***FDA Duyurusu-24.04.2014
• Primer servikal kanser taramasında
‘ HPV DNA Test’ onaylandı.
• 14 yüksek riskli tip(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)
• Tip 16, 18 (+)
Kolposkopi
• Diğer 12 tip (bir yada birkaçı(+))
Pap smear
(+)
Tarama
• 30-64 yaş arası
• Ko-test (Sitoloji + HPV DNA)
• 5 yılda bir
• Tarama öyküsü normal olanlarda
CIN III+ riski
8/10000
Saslow D, CA Cancer J Clin 2012; 62: 147-72
Moyer VA, Ann Intern Med 2012;156:880-91
Katki HA, J Lower Genit Tract Dis 2013; 17:S28-35
Genç Hasta
• 21- 24 yaş arasında
• A.B.D.’de yıllık serviks kanseri insidansı
1.4 / 100 000
• 1 kanseri yakalamak için 55 000 smear
Benard VB, Obstet Gynecol 2012;120:1117–23.
Kullanılan testler
• Ko-test
• Refleks test
1.4 milyon kadın- Kaiser Permanente Northern
California Medical Care Plan
•
•
•
•
HPV (-) olsa bile yetersiz smear
TEKRAR ET
Sitoloji(-) TZ (-)
erken smear tekrarı YOK
HPV tip 16, 18(+), sitoloji(-)
erken kolposkopi
ASC-US
hemen kolposkopi, 12. ayda sitoloji
(-)
3 yılda bir sitoloji
• Genotipe bakmaksızın HPV(+) ASC-US
kolposkopi
• HPV(-) ASC-US
3.yılda ko-test
• HPV(-) ASC-US
65 yaşında taramadan çıkarma
Yetersiz Smear
• Sıklığı < % 1
• Yetersiz sayıda skuamoz hücre
• Ko-testte HPV (-) olsa bile
• Güvenilir değil
Sıvı bazlı yöntem
Atrofi ve inflamasyonu tedavi et
Sito(-), EC/TZ yok veya yetersiz
•
•
•
•
•
SK bileşkenin örneklenme yetersizliği
Sıklığı % 10-20
Yaşlı populasyonda daha yüksek
Yaşlı populasyonda CIN 3+ lezyon riski düşük
CIN 2+ tedavisi sonrası, EC/TZ(-) olsa bile risk artışı YOK
Zhao C, Gynecol Oncol 2007;107:231–5.
Huang A, Aust NZ J Obstet Gynaecol 2009;49:426–8.
16, 18 (-)
16, 18 (+)
kolposkopi
Negatif Sitoloji ve HPV(+)
•
•
•
•
•
30-64 yaş arası ko-test
HPV (+) olanlarda CIN 3+ risk yüksek
Persistan HPV (+)liğinde risk artışı var
Tip 16(+) liği CIN 3+ ile ilişkili
Tip 18 ise adenokarsinom ile (sitoloji ile
yakalanması daha zor)
ASC-US
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vakaların 1/3 – 2/3’ü HPV ile ilişkisiz
5 yıllık CIN 3+ riski % 3
Sito veya ko-test ile
> 65 yaş HPV(-) ASC-US riskli, taramaya devam
ASC-US ve HPV 16,18(+) CIN 3+ riski 2 kat artar
Refleks test tercih edilir.
HPV(-) ASC-US 3 yıl sonra ko-test
HPV(+) ASC-US kolposkopi
LEEP = over-treatment
Gebelerde pp 6.haftada kolposkopi, ECC X
İnvaziv girişimden
SAKIN!!!
LSIL
•
•
•
•
•
•
HPV (+)liği % 77
Ko-test yapılmışsa(> 30 y) HPV(-) LSIL, CIN 3+ riski
21-24 yaş LSIL CIN3+ riski
25-29 yaş LSIL’a HPV testi yok olarak yaklaşılır(kolpos.)
Gebelerde hemen yada pp 6.haftada kolposkopi
Postmenapoz LSIL HPV testi yok; 6. ve 12. aylarda kotest ve kolposkopi
İnvaziv girişimden
SAKIN!!!
ASC-H
•
•
•
•
•
CIN 3+ riski > ASC-US,LSIL, < HSIL
21-24 yaş CIN 3+ riski < 25-29 yaş
Refleks test X
HPV(-) ASC-H; 5 yıllık kanser riski % 2
21-24 yaş kolposkopi, hemen LEEP X
ECC(-)
HSIL
• Kolposkopide % 60 oranında CIN 2+
% 2 oranında servikal kanser
• Hemen LEEP – ‘gör ve tedavi et’ uygun bir seçenek
• Refleks test X
• Kolposkopi yetersiz ise tanısal eksizyon
• 21-24 yaş kanser riski düşük, LEEP X
• > 30 yaş 5 yıllık kanser riski % 8
• HPV(-) HSIL 5 yıllık CIN 3+ riski % 29, kanser riski % 7
• HPV(+) HSIL 5 yıllık CIN 3+ riski % 50, kanser riski % 7
AGC
•
•
•
•
•
•
•
Polip, metaplazi ve adenokanserlerle ilişkili
AGC-favor neoplazi, AIS; neoplazi riski yüksek
< 35 yaş AGC, CIN 2+ riski yüksek, kanser riski
> 30 yaş AGC, CIN 3+ riski % 9, kanser riski % 3
AIS vakalarının % 50’sinde beraberinde CIN mevcut
Refleks test HPV(-) ise endometrium kanseri riski
Postmenapozda benign endometrial hücre, stromal
hücre veya histiosit % 5 oranında endometrium Ca riski
+ ECC
Sınırlar değerlendirilebilir olmalı
Eve Götürülecek Mesajlar
•
•
•
•
•
•
HPV(-) olsa bile yetersiz smear tekrar edilmeli
Sito(-) TZ(-) ise hemen smear tekrarı gerekli değil
30 yaş üstü Sito(-) HPV(+); 1 yıl sonra ko-test
ASC-US HPV(+) ise kolposkopi
ASC-US HPV (-) 3 yıl sonra ko-test
ASC-US HPV(-) olsa bile 65 yaşından sonra da
taramaya devam etmeli
• 21-24 yaş genç kadınlarda daha konservatif yaklaşılır
• Gebelerde invaziv girişimlerden sakınılır.
Eve götürülecek mesajlar
• Hasta anksietesi azaltılmalı
• Hekim hastanın; anormal smear = kanser
algısını kırmalı
• İyi bir danışmanlık hizmeti verilmeli
• Anormal smear histerektomi endikasyonu
olmamalı
• Kolposkopik inceleme ihtiyacı varsa deneyimli
merkezlere refere edilmeli
19 MAYIS’DA ATATÜRK’ü ANARKEN…
SOMA ŞEHİTLERİMİZE ALLAHTAN RAHMET DİLİYORUZ
“ Maden işleri yeni bir açılma devresindedir.
Maden mühendislerimizi ihtiyaca
yeter sayı ve değerde yetiştirmeyi
önemsemek gerektir. Kömür havzasının
rasyonel işlemesi için tedbirler aramak
lazımdır ”
Anormal sitoloji sonrası CIN I
• ASC-US, LSIL sonrası CIN I, 5 yıllık CIN 3+ riski % 3.8
• HSIL sonrası CIN I’de;
5 yıllık CIN3 + riski % 15
• ECC’de CIN I(+) ise; CIN 2+ riski düşük, 1 yıl sonra ECC
• Önceki sitoloji ne olursa olsun 21-24 yaş grubunda
CIN I için tedavi önerilmez.