Dejeneratif Eklem Hastalıkları

Tanım
Dejeneratif Eklem Hastalıkları
Dr.Ümit Dündar
Epidemiyoloji
z Osteoartrit,
bütün eklem hastalıkları
içinde en yaygın görülenidir ve fiziksel
bozukluğun en sık sebeplerinden biridir.
z Her iki cinsiyeti ve bütün ırkları etkiler
z 75 yaşındaki bireylerin %30'u semptom
vermekle birlikte, nonsemptomatik
(radyolojik) osteoartrit 3. dekadda %20,
8. dekkadda ise %80'den fazla
görülmektedir
Eklem kıkırdağı
Eklem kıkırdağı, düşük sürtünme
derecesiyle kemikler arasındaki hızlı
hareketi sağlar.
ƒ Sağlıklı bir kıkırdak ekleme binen yükü
dağıtır ve geniş bir alana yayarak
subkondral kemiği korur.
ƒ Ayrıca eklem stabilitesine de yardımcı
olur.
ƒ
z Dejeneratif
eklem hastalığı (osteoartrit),
sinovyal eklem kıkırdaklarında bozulma,
eklem yüzeyleri ve kenarlarında yeni
kemik oluşumu ile karakterize kronik,
noninflamatuar,sık görülen eklem
hastalıklarından biridir
Risk Faktörleri
z İleri
yaş,
cinsiyeti,
z obezite,
z travma önemli risk faktörleri arasındadır.
z Kadın
Eklem kıkırdağının yapısı
kollajen lifleri
kondrosit
proteoglikan
65-80% su
1
Eklem kıkırdağının yapısı
z
z
z
Eklem kıkırdağının yapısı
Eklem kıkırdağı matriks makromoleküllerinden ve
sudan oluşan ekstrasellüler matriks (ESM) ve ESM
içine gömülmüş kondrositlerden oluşur.
Toplam kıkırdak hacminin % 2-3 kadarını kondrositler
oluştururken, %65-80 oranında su bulunur.
Kıkırdak, kan-lenf damarları ve sinir dokusu içermez.
Kondrositler, eklem kıkırdağındaki tek hücre tipidir ve
matriks makromoleküllerinin yapım ile yıkımı
arasındaki dengeden sorumludurlar.
Eklem kıkırdağının yapısı
z
z
z
Patogenez
z
z
z
z
Proteoglikanlar, glikozaminoglikan (GAG) zincirleri ile
bağlı protein yapılardan oluşmaktadırlar. Burada yer
alan GAG’lar; hyalüronik asit (HA), kondroitin
sülfat, keratan sülfat ve dermatan sülfatı
içermektedir.
Eklem kıkırdağında proteoglikanlar; geniş kümeler
(agregan) yada küçük yapılar (dekorin, biglikan,
fibromodulin) halinde bulunurlar.
Nonkollajen matriks proteinleri ise %5-15 oranında yer
alırlar. Bunlar arasında ankorin, fibronektin,
tenaksin ve kartilaj oligomerik matriks protein
(COMP) sayılabilir.
Patogenez
z Tip
IX ve Tip II kollajen yıkımı ile
matrikse su girer ve kıkırdakta şişme,
yumuşama gözlenir.
z Kıkırdak beslenmesi bozulur. Kopan
kıkırdak parçalarının sinovyal hücrelerce
fagositozu inflamatuar reaksiyonu arttırır.
z Kıkırdak şişmesini takiben radiyal
yırtıklar (fibrilasyon), erozyon ve
ilerleyen dönemlerde yarıklar oluşur.
Kıkırdağın yapısında bulunan makromoleküller
başlıca; kollajenler, proteoglikanlar ve
nonkollajen matriks proteinleridir.
Kollajenler, hiyalen kıkırdakta % 60 gibi
yüksek orandadır ve içeriğini % 95 oranında
tip II kollajen oluşturur.
Eklem kıkırdağında düşük oranda tip V, IX , XI
gibi diğer kollajenler de vardır. Özellikle tip IX
kollajenin, tip II kollajen arasında yer aldığı ve
bağlayıcı rol oynadığı düşünülür.
z
z
OA’de matriks yıkım ve yapım sürecindeki denge birçok
faktöre (bilinen ve bilinmeyen) bağlı olarak bozulur.
Kondrositlerin hasarı ile çeşitli enzim ve sitokinlerin
salınımı oluşur. Bu sitokinlerin başında IL-1 ve TNF- α yer
alır. Bunlar inflamasyona yol açarlar ve matriks
metalloproteinaz (MMP) gibi yıkım enzimlerinin salınımını
arttırırlar.
Bu sitokinlerin etkisiyle proteoglikan içeriğinde azalma,
GAG zincirde kısalma, HA ve keratan sülfatta azalma,
kondroitin sülfatta artma, kondroidin 4-sülfat/kondroidin 6sülfat oranınında artma ve kollajen ağ yapısında
parçalanma görülür.
Patogenez
z
z
z
Bunlara reaksiyon olarak IGF-1 ve TGF- β gibi büyüme
faktörleri salınır ayrıca PAI-1 (plazminojen aktivatör
inhibitörü) ile TIMP (doku metalloproteinaz inhibitörü)
düzeyleri artar. Katabolik olaylar dengelenmeye çalışılır.
Süreç devam ettikçe subkondral kemikte remodelling
(yeniden şekillenme) olur. Basınç altında kalan
bölgelerde osteoblastik aktivite ve vaskülarizasyonda
artış ile parlak görünümde subkondral kemikte skleroz
(eburnasyon) oluşur.
Fokal doku nekrozu veya sinovyal sıvının subkondral
kemikteki mikrofraktürlere dolması ile kistler (psödokist)
gelişir.
2
OA’de kıkırdak metabolizması
kıkırdak yıkımında inhibitör ve aktivatörlerin dengesizliği
↑ Doku metalloproteinaz
inhibitörü (TIMP)
↑ plazminojen aktivatör
IL-1
İnhibitörü (PAI)
(kondrositler)
Rejenerasyon
z
↑ stromelizin
↑ MMPs
↑ plazminojen aktivatör
↑ jelatinaz
z
z
degradasyon
Patogenez
z
Patogenez
Sonuçta OA ilerledikçe morfolojik
değişikler ile beraber eklem
hareketlerinde kısıtlılık, eklem ağrısı ve
tutukluk gibi klinik bulgular oluşur.
Basıncın az olduğu bölgelerdeki cevap ise marjinal
osteofitlerin gelişimidir.
İnflamasyonun etkisiyle sinovyal membranda villöz
hipertrofi ve eklem kapsülünde kalınlaşma gözlenir.
Bazı durumlarda eklemden ayrılan kıkırdak veya
kemik parçaları eklem boşluğunda serbest cisim
olarak bulunurlar (eklem faresi). Merkezlerinde nekroz
ve kalsifikasyon gelişir. Zaman zaman sinovyal
membrana tutunabilirler, bu koşulda kan damarı
invazyonu ve enkondral ossifikasyon meydana gelir.
Risk faktörleri
1-Yaş
2- Cinsiyet
*
3- Genetik faktörler
4- Obesite
5- Kemik yoğunluğu
6- Eklem bozuklukları
ve travma
7- Mesleki
zorlanmalar
8- Spor aktiviteleri
9- Kas güçsüzlüğü ve
propriosepsiyon
bozukluğu
10- Fiziksel aktivite
azlığı
11- Diyet
12- Hipermobilite
13- Sigara
14- Diğer hastalıklar
Osteoartrit sınıflaması
I- TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA
z
A. Tutulan eklem sayısına göre
a- Monoartiküler
b- Oligoartiküler
c- Poliartiküler
z
B. Tutulan eklem lokalizasyonuna göre
d- Kalça OA
1. Superolateral
2. Medial
3. Konsantrik
e- Diz OA
1. Medial kompartman
2. Lateral kompartman
3. Patellofemoral kompartman
f- El OA
1. İnterfalangeal
2. Baparmak tabanı
3. İnterfalangeal ve
başparmak tabanı
g- Vertebra OA
1. Apofizyal eklem
2. İntervertebral disk hastalığı
h- Diğer
3
Osteoartrit sınıflaması
II- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA
z
A. Primer (İdyopatik ) OA
B. Sekonder OA
a) Metabolik nedenlere bağlı
z
1. Okranozis
2. Akromegali
3. Wilson Hastalığı
4. Hiperparatroidizm
5. Hemokromatozis
6. Kashin-Back hastalığı
7. Kristal depo hastalığı
8.Monosodyum ürat monohidrat
(Gut)
9. Kalsiyum pirofosfat dehidrat
(Psödogut)
10. Basit kalsiyum fosfat (Hidroksi
apatit gibi )
b) Anatomik nedenlere bağlı
1. Üst femoral epifiz kayması
2. Epifizyal displazi
3. Doğuştan kalça çıkığı
4. Blount hastalığı
5. Perthes hastalığı
6. Bacak boyu eşitsizliği
7. Hipermobilite sendromları
c) Travmatik nedenlere bağlı
1. Major eklem travması
2. Ekleme uzanan kırıklar ve
osteonekroz
3. Eklem cerrahisi
4. Kronik hasarlanma ( meslek
artropatileri )
KLİNİK ÖZELLİKLER
z
z
z
z
z
z
GENEL PREZENTASYON:
Hastalar genellikle orta ve ileri yaştadır ve aşırı
kiloludur.
Tek bir eklem etkilenmişse hasta çoğunlukla
önceki bir anormalliğin öyküsünü verir.
Primer OA’e bağlı semptomların sıklığı ve
şiddeti yaşla birlikte artar.
Genç yaşta şiddetli OA varlığı altta yatan
sekonder etyolojik faktörleri düşündürmelidir.
Eklem semptomları ile patolojik değişiklikler
veya radyolojik bulgular arasında korelasyon
yoktur.
SEMPTOMLAR:
Ağrı
z
z
z
z
Hastalığın temel semptomu ağrıdır.
Sıklıkla derinde, iyi lokalize edilemeyen bir ağrı olarak
tanımlanır. Ekleme lokalize olabilir veya yayılabilir. (kalça
OA-diz ağrısı, lomber faset eklem OA-kalça ağrısı)
Tipik olarak başlangıçta ağrı eklem hareketi ile ortaya
çıkar, istirahatle azalır. Hastalık ilerledikçe minimal
hareketle ve istirahatte bile ağrı meydana gelir.
Ağrı kıkırdak dışındaki intraartiküler ve periartiküler
yapılardan kaynaklanır.
Osteoartrit sınıflaması
II- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA
d) Enflamatuar nedenlere bağlı
1. Enflamatuar hastalıklar ( Romatoid
artrit gibi )
2. Septik artrit
e. Nöropatik hastalıklara bağlı ( Charcot
eklemi )
1. Tabes Dorsalis
2. Diabetes mellitus
SEMPTOMLAR:
AĞRI
EKLEM TUTUKLUĞU
3. ŞİŞLİK VE DEFORMİTE
4. KREPİTASYON
5. EKLEM HAREKET KISITLILIĞI
1.
2.
SEMPTOMLAR:
Eklem tutukluğu
z Tutukluk
sık görülen bir semptomdur.
eklemlere lokalizedir.
z 30 dakikadan kısa sürer.
z Sabah uykudan uyanınca ve gün içinde
inaktivite sonrasında belirgindir.
z Ağrı ve tutukluk karakteristik olarak hava
değişiklikleri ile ilişkilidir.
z Tutulan
4
SEMPTOMLAR:
Eklem şişliği, deformite ve krepitasyon
z Şişlik
ve deformite dizler ve elin
interfalangeal eklemleri gibi yüzeyel
eklemlerde rahatsız edici olabilir.
z İlerlemiş hastalık varlığında hastalar
eklem hareketi sırasında
krepitasyondan yakınabilirler.
z Krepitasyon kıkırdak kaybından ve eklem
yüzeyinin düzensizliğinden kaynaklanır.
SEMPTOMLAR:
Fonksiyon kaybı
z Fonksiyon
kaybı tutulan bölgeye
spesifiktir.
z Ellerin OA’inde kavramada yetersizlik,
z Omuz OA’te giyinmede problemler
z Kalça ve diz OA’te azalmış yürüyüş
mesafesi, topallama
Fonksiyon kaybının temel nedeni
ağrıdır, diğer faktörler kas gücünde ve
EHA’da azalmadır.
BULGULAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Palpasyon ile hassasiyet
Pasif hareketle ağrı
Krepitasyon
Eklemde genişleme
Hareket kısıtlılığı
Deformite-subluksasyon
z 1.KMK
eklem tutulumu (rizartroz):
z Başparmak kökünde lokalize ağrı ve
hassasiyet ile birliktedir.
z Eklem kare görünümü alabilir (shelf
sign).
z Hareket sıklıkla kısıtlı ve ağrılıdır.
z
z
DİF eklemlerdeki
kemik nodüller
Haberden nodülleri,
PİF eklemlerdekiler
Bouchard nodülleri
olarak adlandırılır.
Heberden nodülleri
kadınlarda erkeklere
göre 10 kat fazla
görülür.
z 1.MTP eklem tutulumu (Hallux Rigidus):
z Başlangıç genellikle sinsidir.
z Yavaş progresyon gösteren ağrı ve şişlik
vardır.
z Eklem
konturu düzensizdir, palpasyonla
hassas olabilir.
5
z
DİZ TUTULUMU (Gonartroz):
z
z
Hasta istirahatle azalan hareketle artan ağrıdan
yakınır.
Eklem tutukluğu uzun süreli inaktivite sonrasında
vardır.
Krepitasyon sık görülen bir bulgudur.
Eklemin çeşitli bölgelerinde hassasiyet olabilir.
Aktif ve pasif hareketle ağrı ortaya çıkar.
z
KALÇA TUTULUMU:
z
Kalça tutulumunun belirtileri sinsi başlangıçlı ağrı ve karakteristik
topallamadır.
Ağrı sıklıkla kalçanın dış tarafında, kasıkta veya uyluğun iç kısmında
hissedilir. Obturator sinirin dalları aracılığıyla dizlere yayılabilir.
Sabah ve inaktivite sonrasında eklem tutukluğu sık görülür.
Muayenede erken dönemde bile hareket kısıtlılığı saptanabilir. IR en
fazla etkilenen harekettir.
OA’in ileri dönemlerinde femur başının yer değiştirmesine bağlı
olarak ekstremitede kısalık saptanabilir.
Eklem çevresindeki kaslarda atrofi gelişir.
Tüm bu özellikler antaljik yürüyüşe yol açar.
z
z
z
z
z
z
z
z
z
GÖRÜNTÜLEME
RADYOGRAFİ:
z
z
z
z
z
z
Radyografik görüntüler karakteristiktir, diğer
görüntüleme yöntemlerine nadiren ihtiyaç
duyulur.
Temel özellikler;
Eklem aralığında daralma,
Subkondral kemik sklerozu,
Subkondral kistler,
Eklem kenarlarında osteofitlerdir.
z
z
z
z
z
Osteofitler palpe edilebilir.
Diğer eklem bölgelerine göre sinovit ve eklem
effüzyonu daha sık gelişir.
Eklem hareketinde kısıtlılık saptanabilir.
Kuadriseps kas atrofisi geç şiddetli hastalıkta
görülür.
Eklem instabilitesi ve subluksasyon dizin medial
ve lateral kompartmanlarının orantısız tutulumu
sonucu gelişir.(varus-valgus deformiteleri)
OMURGA TUTULUMU ; Spondiloz (spondylosis),
spondiloartroz:
z
z
z
z
z
Ağrı ve tutukluk spinal OA’in karakteristik
belirtileridir.
En sık servikal ve lomber omurga tutulur.
Lokal ağrı, paraspinal ligamentler, eklem
kapsülü ve periosttan kaynaklanır.
Sinir köklerinin eklem aralığında daralma veya
osteofit formasyonu sonucu olarak kompresyonu
radiküler ağrıya yol açar.
Spinal kanal ve intervertebral foramenin
nispeten dar olması nedeniyle nörolojik
komplikasyonlar daha çok servikal bölgede
görülür
TEDAVİ
z Günümüzde
dejeneratif eklem hastalığı
tedavisi semptomatiktir, hastalığı
düzelttiği kanıtlanmış bir ajan veya
program bulunmamaktadır.
z OA tedavisinde amaç hastanın ağrılarını
kontrol altına almak, fonksiyonel
yetersizlikleri gidermeye çalışmak ve
hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir.
6
OA’de kullanılan tedavi seçenekleri şunlardır:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Eğitim ve koruyucu önlemler
Fizik tedavi ve egzersiz
Sistemik ilaç tedavileri (Basit analjezik,
NSAİİ, yavaş etkili semptomatik ilaçlar)
İntra-artiküler ilaç tedavileri (İA steroidler)
Topikal ilaç tedavileri (topikal NSAİİ,
kapsaisin)
Yardımcı aletler (ortez, ayakkabı ve yürüme
cihazları)
Hidroterapi ve kaplıca tedavisi
Cerrahi tedavi
Diz osteoartritinde nonfarmakolojik tedavi
yaklaşımları
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Hasta eğitimi
*Bireysel bakım ve kendini takip programları
• Psikososyal destek
*Psikolojik yardım, uzmanlarla düzenli telefon bağlantısı
• Kilo verme (aşın kilolularda)
• Fizik tedavi
*Diz eklem hareket açıklığı egzersizleri
*Quadriceps güçlendirici egzersizler
*Germe egzersizleri
*Soğuk-sıcak-elektroterapi uygulamaları
• Ambulasyon için yardımcı cihazlar
*Bastonlar, ayakkabı tabanlıkları, dizlikler, bandajlama vb.
• İş-uğraşı tedavisi
*Eklem koruma ve enerji tüketimini azaltma
*Günlük yaşam aktiviteleri için yardımcı gereç ve
düzenlemeler
• Aerobik egzersiz programları
• Cerrahi Tedavi
Rehabilitasyon
z Dejeneratif
eklem hastalığı
rehabilitasyonunda temel amaçlar;
inaktivite sertliğinin etkileri ile, mekanik
strese bağlı ve istirahatteki ağrıyı
azaltmak, eklem hareket açıklığını
korumak, deformiteler, fonksiyonel
kısıtlılık vemuhtemel disabiliteyi
önlemektir
Kalça osteoartritinde nonfarmakolojik
tedavi yaklaşımları
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Hasta eğitimi
*Bireysel bakım ve kentlini takip programları
• Psikososyal destek
*Psikolojik yardım, uzmanlarla düzenli telefon bağlantısı
• Kilo verme (aşırı kilolularda)
• Fizik tedavi
*Kalça eklem hareket açıklığı egzersizleri
*Kalça fleksörlerini germe egzersizleri
*Kalça abduktör ve ekstensörlerini güçlendirici egzersizler
*Derin ısı ajanları, elektroterapi uygulamaları
• Ambulasyon için yardımcı cihazlar
*Bastonlar, koltuk değnekleri, ayakkabı tabanlıkları vb.
• İş-uğraşı tedavisi
*Eklem koruma ve enerji tüketimini azaltma
*Günlük yaşam aktiviteleri için yardımcı gereç ve
düzenlemeler
• Su içi aerobik egzersiz programlan
• Cerrahi Tedavi
Omurga osteoartritinde nonfarmakolojik
tedavi yaklaşımları
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Hasta eğitimi
*Bireysel bakım ve kendini takip programları (şiddetli egzersiz, ağır kaldırma, uzun süre aynı
pozisyonda kalma ve boyun hiperekstensiyonundan kaçınma vb)
• Psikososyal destek
• Kilo verme (aşın kilolarda)
• Fizik tedavi
*Eklem hareket açıklığı egzersizleri
*Boyun ekstensörlerini güçlendirici egzersizler
*Bel ve karın kaslarını güçlendirici egzersizler
*Hamstring germe egzersizleri
*Yüzeyel-derin ısı ajanları, traksiyon, elektroterapi
uygulamaları
*Manipulasyon, masaj, akupunktur vb. uygulamalar
• Ambulasyon için yardımcı cihazlar.
*Yumuşak boyunluk ve yastıklar, korseler (akut dönemde
kısa süreli).
• İş-uğraşı tedavisi
* Enerji tüketimini azaltma
*Günliik yasam aktiviteleri için yardımcı gereç ve
düzenlemeler
• Su içi aerobik egzersiz programları
7