ÇOCUĞUN T.C. Kimlik No : Adı-Soyadı : Doğum tarihi : Cinsiyeti

T.C.
Gazi Üniversitesi
Ek 1
Çocuk Gelişimi Araştırma Uygulama ve Eğitim Merkezi Müdürlüğü
Uygulama Anaokulu
TANIMA FORMU
ÇOCUK ve AİLEYE AİT BİLGİLER
ÇOCUĞUN
T.C. Kimlik No
:
Adı-Soyadı
:
Doğum tarihi
:
Cinsiyeti
:
Velisi
:
Doğum Sırası
:
Bu Formu Dolduran: Anne (…..) Baba (…..)
Hayatta
Öz
T.C.Kimlik Nu.:
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
E-Posta Adresi:
Ev Telefonu:
Cep Telefonu:
İş Telefonu:
Anne
Hayatta değil
Üvey
Birinci Kardeş
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Öz-Üvey:
Gazi Üniversitesi Uygulama Anaokulu
Telefon: 0(312) 202 22 35
ÖZEL EĞİTİM GEREKSİNİM
( ) Yok
( ) Davranış bozukluğu
( ) Dil ve konuşma
( ) Görme problemi bozukluğu
( ) İşitme bozukluğu
( ) Ortapedik bozukluk
( ) Yaygın gelişimsel bozukluk ( ) Serebral Palsi
( ) Süreğen hastalığı var
( ) Zihinsel gerilik
( ) Otizm, hiperaktivite asperger. ( ) Üstün yetenek
• Gereksimini nedeniyle özel eğitim aldı mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Çocuğun Fotoğrafı
Baba
Hayatta
Hayatta değil
Öz
Üvey
T.C.Kimlik Nu.:
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
E-Posta Adresi:
Ev Telefonu:
Cep Telefonu:
İş Telefonu:
İkinci Kardeş
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Öz-Üvey:
Fax: 0(312) 202 22 32
VELİNİN STATÜSÜ
( ) Akademik Personel ( ) İdari Personel
( ) Anaokulu’na Mensup Tüm Personel ( ) Dış Veli
ÇOCUĞU ANAOKULUNA TESLİM EDECEK KİŞİ
( ) Anne
( ) Baba
( ) Diğer……………(Yazınız).
ÇOCUĞU ANAOKULUNDAN TESLİM ALACAK KİŞİ
( ) Anne
( ) Baba
( ) Diğer……………(Yazınız).
Ailede anne-baba ve kardeşler dışında yaşayan başka aile
bireyleri var mı? Var ise kimler?
Anne-baba ayrı ise çocuk kiminle yaşıyor? Diğer ebeveyn ile
ne kadar sıklıkla görüşüyor?
......./......../..........
Velinin Adı Soyadı İmza
ANKARA
Mail: cogaum@gazi.edu.tr