MALARYA: GÜNCEL GÖRÜNÜM, BİR ANTİK PROBLEM Danışman:Prof.Dr.Bülent BAYSAL Arş.Gör.Dr.M.Emin DEMİRCİLİ Genel Bilgiler Sıtma parazitleri, hayvanlar aleminin bir alt evreni olan Protozoa’ların Apicomplexa subesi, Eucoccidida takımı, Plasmodiidae ailesi ve Plasmodium cinsi içerisinde yer alırlar. İnsan sağlığı yönünden en önemli türler; P. vivax P. falciparum P. malariae P. ovale Bu dört türün dışında bazı maymun türlerinin sıtma paraziti olan P. cynomolgi de insanda hastalık yapabilir İnsanda sıtma yapan türlerden P. vivax, tüm dünyada sıtmanın % 80’inin etkenidir. P. falciparum tüm dünyada % 5 etkendir. P. malariae ve P. ovale daha nadir olarak sıtma yaparken, P. ovale türü Türkiye’de görülmemektedir İnsan Plasmodium’larının tipik morfolojisinde, sitoplazma değişik gelişme evrelerinde düzensiz şekildedir. Kromatin, pigment ve granüller içermektedir. Sıtma pigmenti; eritrositlerden kaynak alan parazitlerce metabolize edilen bir denatüre protein kompleksi olup, hematin ve hemozoin olarak bilinir. Bu pigment karaciger hücrelerindeki eritrosit dışı dönemde ki parazitlerde yoktur P. vivax ve P. ovale retikülositlere eğilim gösterirken, P. falciparum her yaştaki eritrositleri, P. malariae daha çok olgun eritrositleri infekte etme eğilimindedir. P. vivax ile infekte olan eritrositler soluk, hemoglobinden daha geniş olurlar P.ovale P.malaria P. falciparum gametosit Yasam Döngüsü İnsan (omurgalı) ve dişi sivrisinekte (omurgasız) geçer Şizogoni İnfekte olmuş dişi anofelin tükrük bezindeki sporozoitler sineğin ısırması ile insan kan akımına geçer. Bu silindir biçimli hareketli organizma 30 dakika içinde yaşam döngüsünün eritrosit dışı kısmını başlatıp karaciğer hücrelerine girer. Bu evre eritrosit içinde olmadığından eritrosit dışı evre adını alır Karaciğer hücresinde gelişen yapı kriptozoik şizont adını alır. Bu yapı karaciğerde bölünüp merozoitleri bulunduran bir yapı haline gelir. Bu hücreler parçalanır ve merozoitler serbest kalırlar Bir merozoit bir eritrosite girince eritrositer evreyi başlatır. Önce bir halka (ring) şeklinde trofozoit halini alır. Trofozoit büyüdükçe sitoplazma boyutu artar, pigment geliştirmeye başlar. Genç şizontlara dönüşür. Daha sonra olgun şizont oluşur ve merozoitlere bölünür. Merozoitlerin serbest kalmasıyla eritrosit parçalanır ve merozoitler tekrar bir şizogonik evreyi başlatırlar. Eritrositlere giren bazı merozoitler gametosit olarak cinsel evreyi de başlatabilirler Sporogoni Seksüel üreme dönemine sporogoni veya gametogoni denir. Dişi ve erkek gametositler sivrisinek tarafından sıtmalı birinin ısırılması sırasında alınır Mikrogametositte eksflajellasyon Bundan koparak ayrılan çıkıntılardan mikrogamet Dişi üreme hücresi olan makrogametositlerden makrogamet Döllenme sonucu zigot Zigot daha sonra hareketli olan ookinete dönüşür ve bu da sivrisineğin mide duvarına penetre olur Bu yapıdan ookist gelişir ve içinde çok sayıda sporozoit mevcuttur (Sporokist) Rüptüre olan ookistten açığa çıkan sporozoitler sivrisineğin tükürük bezi ve diğer dokularına yayılır İnsanda infeksiyonu oluşturan şekiller bunlardır 15°C altında sporogoni inhibe olur Sinekteki gelişim fazı sadece Plasmodium türüne değil, sineğe ve ortam sıcaklığına da bağlıdır Bu süre, P. vivax’da 8 gün, P. falciparum’da 38 gündür. Sporozoitler sivrisinegin tükrük bezlerine geçip, sağlıklı bir insanı ısırdığında inokule edilir Dört türde de cinsel olmayan çoğalma karaciğerde olur. Fakat P. vivax ve P. ovale’de bir miktar parazit cinsel olmayan çoğalma öncesi hipnozoit denilen bir dinlenme dönemine girerler Klinik Türe göre değişiklik gösterir Tipik nöbetler 48 saatte bir gelirse bu tersiyana (P. vivax ve P. ovale) Nöbetler 72 saatte bir olursa kuartana sıtması (P. malariae) Nöbetler 36-48 saatte bir gelirse buna tropikal sıtma denir(P. falciparum) Sıtmada belirtiler iki neden ile olur: 1) Konağın parazite yangısal tepkisi olup, tipik sıtma nöbeti gelişir. 2) Kansızlık (anemi); infekte olan veya olmayan eritrositlerin yıkımına bağlıdır. En şiddetli tipi tropikal sıtmada görülür Sıtmada görülen ateş, savunma mekanizması olup şizogoni sonucu kana dökülen merozoitler, pigment ve eritrosit artıklarının aktive makrofajlardan tümör nekroz faktörü (TNF) salgılatmalarıyla gelişir. Sonuçta ateşle beraber tipik sıtma nöbetleri görülür Sıtma nöbetleri tipik olarak 3 dönemden olusur: 1) Üşüme-titreme dönemi: 30 dakika -1 saat sürer. Hasta çok aşırı üşür, titrer. Ateş yükselince bu evre biter. 2) Ateş dönemi: Yoğun bir baş ağrısıyla birlikte ateş 39-41°C yi bulabilir. Ateş, terleme başlayınca 2-6 saat arasında genellikle biter. 3) Terleme dönemi: 2-3 saat sürer. Bu dönemden sonra hasta halsiz düşüp uykuya dalar Sıtma nöbetleri yaklaşık 6-12 saat sürer Tedavi 1)Destek Tedavi: Klinik belirtilerine göre semptomatik tedavi (Kan transfüzyonu, vitaminler, demirli preparatlar, beslenme v.s.) uygulanmalıdır 2.İlaç Tedavisi: 4-aminoquinoline (chloroquine) 8-aminoquinoline(primaquine) Dihidrofolat redüktazı inhibe edenler (Proguanil,Chlorproguanil,Pyrimethamine, Trimethoprim), Sulfonomidler (Sulfodoxine sulfalene) Sulfon’lar(Dapson) Quinolinemetanoller (Ouinine, Ouinidine, Mefloquine), Acridin’ler(Mepaerine, Floxacrine) Antibiyotikler (Tetracycline, Doxycycline, Mincycline,Clindamycin, Eritromycine) Klorokin, kinin, kinidin, meflokin, proguanil, pirimetamin, sülfadoksin kandaki şizontlara pirimakin ekzoeritrositer sizontlara ve hipnozoitlere karşı etkindir Ayrıca primakin gametositlerin anofellerdeki gelişimlerini engeller. Proguanil ve pyrimethamine de doku şizontlarına etkilidir Murat Hökelek The 4th Eurasia Congress of Infectious Diseases Malarya Plazmodyum türlerinin neden olduğu protozoal bir hastalıktır.Parazitler insanlara Anopheles ailesinden sivrisineklerle geçer DSÖ verilerine göre endemik bölgelerde yıllık yaklaşık olarak 300 milyon malarya klinik olgusu ve 1 milyon malarya ilişkili ölüm meydana gelir Ölümcül infeksiyonların çoğunluğu sub-Saharan Afrika’da Plazmodyum falsiparum nedeniyledir. Malaryanın Afrika’da yıllık olarak 10 milyar dolar ekonomik kayba neden olduğu tahmin edilmektedir Plazmodyum genusunda klinik olarak önemli olan beş tür P. falsiparum P. vivaks P. ovale P. malarya P. knowlesi Parazit türlerinin yaşam siklusları Anopheles ailesinde seksüel siklus ve vertebralı konaklarında aseksüel siklus olarak aralarında karşılıklı değişim meydana gelir. Bulaşma sivrisineğin insanı ısırması ve sporozoitleri dolaşıma enjekte etmesiyle meydana gelir. Bundan sonra karaciğer şizontlarının geliştiği hepatositlere girer. Sırasıyla, hepatositler rüptüre olur, binlerce merozooit salınır ve eritrositleri invaze ederler. Bu hastalığın tüm belirtilerinin karşılaşıldığı fazdır Hastalık ateş, titreme, terleme, baş ağrısı, kırıklık ve diğer sistemik semptomlarla karakterizedir İnsanlar da ölümlerle ilişkili olan malarya en sık olarak P.falciparum nedeniyledir. Özellikle altı ay-3 yaş arasında endemik bölgelerde yaşayan çocuklar risk altındadır Malaryanın laboratuvar tanısı kalın ve ince yaymalarda parazitin identifikasyonu ile doğrulanmalıdır. Üç kez kalın ve ince yaymalar 12–24 saatlik periyotlarla yapılmalıdır Alternatif tanı metotları kan yaymalarında Plasmodium türlerinin incelenmesinde yeterli uzman personel yok ise yapılmalıdır Hızlı tanı testleri örneğin PCR ve nükleik asit sekans temelli amplifikasyon (NASBA) gibi yeni moleküler yöntemler tanı için günümüzde alternatiftir Plasmodium türlerinin tüm formlarını eradike edebilecek bir ilaç henüz geliştirilmemiştir. Bu nedenle bir veya daha fazla ilaç malaryal infeksiyonlarda sinerjik olması için kombine edilir P. falciparum klorokine karşı yaygın direnç gösterir. Direnç P. vivax infeksiyonların da nadirdir. P. ovale ve P. malariae’da klorakine karşı duyarlılık devam etmektedir Primakine P. ovale ve P.vivaks infeksiyonlarında karaciğer hipnozoit formalarını elimine etmek amacıyla tedavide ihtiyaç vardır Güneydoğu Asyadan olan hastalarda P. knowlesi infeksiyonu farklı özelliği ile akılda tutulmalıdır. Bu türler sıklıkla hiperparazitemi’ye neden olur ve non falsiparum malaryadan daha ciddi semptomları vardır. P knowlesi infeksiyonları P.falsiparum ile aynı şekilde tedavi edilmelidir Artesunat ve kinidin glukonatın da içinde bulunduğu intravenöz ilaçlar şiddetli komplikasyonlu malaryanın tedavisinde kullanılabilir Artemisinin deriveleriyle monoterapi yüksek relaps oranından dolayı tavsiye edilmemektedir Artemether ve lumefantrin labletleri akut komplike olmayan malaryanın tedavisinde kullanılabilir Atovakuan ve proguanil HCL veya doksisiklin veya klindamisin ile kinin kombinasyonları gibi çeşitli kombinasyonlar çok etkilidir Malaryanın önlenmesi için sivrisineklerden korunmak önemlidir. Uzun kollu elbiselerin giyilmesi ve böcek kovucu maddelerin kullanılması tavsiye edilir. Permetrin ile muamele edilen cibinlik kullanmak da faydalıdır. Endemik bölgelere yolculuk yapanlarda antimalaryal kemoproflaksi düşünülmelidir Sonuç olarak; malarya gelişmekte olan ülkelerde hala en büyük sağlık tehditlerinden biridir. Daha ileri çalışmalara korunma ve tedavi için ihtiyaç vardır TOKSOPLAZMOZ Toxoplasma gondii Kesin konak kedi Etobur,otobur ve omnivor canlılar ara konak Kedi dışkısı ile milyonlarca ookist atılır. Kist içeren az pişmiş veya çiğ etlerle, ooksit içeren su ve gıdalarla bulaşabilir. Akut infeksiyon geçiren anneden fetusa transplatensal yol,organ transplantasyonu,kan nakli ile geçebilir İMMUN SİSTEMİ SAĞLAM KİŞİLERDE AKKİZ TOKSOPLAZMOZ %10-20’ sinde oluşan servikal lenfadenopati ile hasta gelir. Ağrısız, hareketli 3 cm’ den büyük, sert veya yumuşak lenf nodülleri Ateş, halsizlik, gece terlemeleri, kas ağrıları, boğaz ağrısı,döküntü, hepatosplenomegali, karın ağrısı, korioretinit Semptomlar birkaç ayda kaybolur. İyileşmeyen,kronikleşen olgularda görülür İMMUN SİSTEMİ BASKILANMIŞ OLANLARDA AKKİZ veya REAKTİV TOKSOPLAZMOZ AIDS’li Olgularda; AIDS Dışı Olgular; Beyin, akciğer ve göz tutulumu •Santral sinir sistemi Akut solunum yetmezliği ile multiorgan tutulumu Toksoplazmik ensefalit Pulmoner tutulum •Myokardial, pulmoner toksoplazmoz •Tedavi edilmeyen olguların %99 unda ölüm OKÜLER TOKSOPLAZMOZ Toksoplazmik korioretinit ( göz ağrısı, görmede azalma) Sağlam bireylerde subklinik seyreder. Konjenital Toksoplazmozda Klinik Belirtiler Hamileliğin ilk 3 ayında bulaşma: Abortus Ölü doğum Hamilelik sonlandırılabilir 2. ve 3. trimestırda bulaşma: •Mikrosefali •Hidrosefali •Beyinde kalsifikasyon •Genel sarılık •Hepatomegali •Korioretinit TANI Direk İnceleme: Mikroskobi: BOS, heparinize sıvı, salgılar, doku örnekleri Giemsa ile boyanır Antijen saptama : Doku kesitlerinde,doku kültürlerinde immunofloresan Nükleik asit saptama: PCR (amniyotik sıvıda konjenital toksoplazmoz tanısında çok duyarlı) İzolasyon Yöntemleri: Hücre kültürleri, fareye inokulasyon Serolojik Testler Antikor saptama: Metilen mavisi boyama testi (SFDT) Aglütinasyon testleri, IFA, EIA Ig G avidite testi ( infeksiyonun en az 4-5 ay içinde oluştuğunu saptar) TEDAVİ Primetamin + sulfadiazin: Konj. toks, oküler toks, AIDS’li hastalarda kullanılıyor Spiramisin: Hamilelerde fetüsü korumak Primetamin ve sulfadiazin + lökovarin: Immun sist. baskılanmışlarda LEŞMANYOZ Doğal kaynaklar Vahşi ve evcil karnivorlar Küçük memeliler İnsanlar • Vektörler Phlebotomus Lutzomyia cinsi kum sinekleri Klinik Tablo: Visseral leşmanyoz Kutanöz leşmanyoz Etkenler: L. infantum, L. donovani, L. chagasi L.infantum, L. tropica, L.major,L.mexicana, L. chagasi, L. braziliensis Mukokutanöz leşmanyoz L. braziliensis, L. donovani, L. panamensis Diffüz kutanöz leşmanyoz L. mexicana, Post kalaazar dermal leşmanyoz VL’ un Klinik Belirtileri RES hücrelerini enfekte eder. Ateş Splenomegali Hepatomegali Öksürük İshal Kilo kaybı Anemi Lenfadenopati İştah kaybı Ödem (L. chagasi) Türkiye’ de Visseral Leşmanyoz Etken; L. infantum Rezervuar; Köpekler Genellikle 12 yaş altı çocuklarda 1997-2000 yılları S.B. verileri 78 Akdeniz bölgesi 30 Ege bölgesi 30 Orta Anadolu bölgesi KL’ de Klinik Belirtiler Subklinik kalabilir. 1-12 hafta kuluçka dönemi Eritemli papül, ağrısız nodül, ülser kabuklanma, nedbe dokusu ile iyileşme Yaş tipte lezyon geniş, iltihaplı,hızlı ilerler kısa sürede nedbe ile iyileşir. Sekonder bakteriyel enf sık görülür, ağrı yapar. Türkiye’de Kutanöz Leşmanyoz Güneydoğu Anadolu bölgesi, Şanlıurfa’ da en çok Çukurova, Ege, Marmara, Batı Akdeniz, Orta Anadolu’ da da görülür. L. tropica en sık görülen etken (kuru tip) L. major ve L. infantum Adana’ da. 1988-2001 yılları arasında 30.089 olgu Leşmanyozda Tanı VL: Dalak,lenf nodu,K.İ aspirasyonları,k.c biyopsisi,venöz kan buffy coat, idrar,BAL sıvısı, plevral effüzyon,GIS biyopsi, orofarinks örnekleri KL:Kutanöz lezyon %70 alkol ile iyice temizlenir. Ülser tabanı bistüri ile kazınır. Aspirasyon, punch biyopsi örnekleri TANI Boyalı preparatların mikroskobik incelenmesi (Giemsa) Kültür: NNN (Novyi, Mc Neal ve Niccolle) besiyeri, %30 fetal sığır serumlu Drosophila besiyeri Moleküler teknikler Serolojik testler: Formol jel testi (Ig G, Ig M’ de ARTIŞ ) IFA, ELİSA, Immunblot, (Rk39 ag) TEDAVİ Kriyoterapi,ısıtma,cerrahi eksizyon Na stiboglukonat (VL,KL) Meglümin antimoniat (KL) Pentamidin isetiyonat (VL için alternatif) AMB Allopurinol (KL) Heksadesil fosfokolin (Miltefosine – VL,KL) Salih KUK The 4th Eurasia Congress of Infectious Diseases GEÇMİŞİ VE GELECEĞİ: PROTOZOON PARAZİTLERE KARŞI AŞILAMA Parazitler milyarlarca insanın baş belasıdır Her yıl milyonlarca insanı öldürür ve körlük, spontan abortus ve anemi gibi insanları yetersiz kılan durumlara neden olur Malarya her yıl her yaş grubundan bir milyondan fazla insanın ölümüne neden olur 3.3 milyar insan (Dünya popülasyonunun yarısı) malarya riski altındadır DSÖ yıllık yaklaşık 60 000 mortalite ile dünya çapında leşmanyazis prevelansını ortalama olarak 12 milyon olgu hesaplamaktadır Risk altındaki popülasyonun boyutu 350 milyon kadardır. Amoebiazisin genel popülasyonda %50’ye ulaşan prevelansı ve her yıl 100.000’den fazla ölüme neden olduğu hesaplanmaktadır. Toxoplasma gondii insanların %30 kadarını infekte etmiş olan önemli medikal bir parazittir. Trypanasomiazis hâla önemli bir halk sağlığı sorunu olarak devam etmektedir ve Dünya’da morbidite ve mortalitenin major bir nedenidir Bioteknoloji de son gelişmeler aşılama aracılığı ile paraziter hastalıkların kontrolü üzerine daha ileri çalışmaları gayrete getirmektedir Henüz herhangi bir paraziter hastalıktan koruyan etkili bir aşı bulunamamıştır. Bu patojenlere karşı aşı denemelerinde in vitro kültürlerinin zorluğu çok basamaklı yaşam döngüleri ve/veya multiselüler organizasyonlarının karmaşıklığı antijenik çeşitliliklerinin fazlalığı nedeniyle güçlük çekilmektedir İnsanlar için uygulanabilir profilaktik malarya aşısının olduğunun bazı kanıtları ileri sürülmüştür Aşı geliştirilmesinde temel engeller Hayvan modellerinin olmayışı Korumada immun korelasyonun olmayışı İnvitro immun deneyler Parazitin antijenik değişikliği İmmun yanıtı indükleyenlerin çoğunun evre spesifik olması Büyük ekonomik engellerdir. Malarya aşısının geliştirilmesinde geleneksel yaklaşımlar parazit gelişiminin farklı evrelerini hedeflemektedir(preeritrositik, aseksüel ve seksüel evreler) Pre-eritrositik aşının kısmi etkinliği kan evresine yeni başlamış olan infeksiyonların insidansının düşürülmesinde umut vericidir Aseksüel kan evresi (eritrositik) aşısı merozoitlerin çoğalmasını azaltması ile çoğunlukla endemik ülkelerde hastalığı azaltan bir aşı olarak hizmet edebilmektedir Parazitlerin seksüel evresini veya sivrisinek evrelerini hedefleyen aşılar aşılı bireylerde infeksiyonu veya hastalığı önlemeyi amaçlamamaktadır, fakat parazitin yeni konaklara bulaşmasını azaltır veya önler Şu anda 30’dan fazla diğer malarya aşılama çalışmaları klinik değerlendirme aşamasına gelmişir En fazla ilerlenen ve en iyi kanıtlanan pre-eritrositik aşı adayı infekte hepatositlerin ve sporozoitlerin yüzeyinde bulunan circumsporozoit protein (CSP)’den derive edilir RTS,S/AS01’in çok uluslu Faz 3 ruhsat denemeleri Mayıs 2009’da başlamıştır ve Burkina Faso, Gabon, Gana, Kenya, Malaka, Mozambik ve Tanzanya’yı içermektedir Malarya aşı teknolojisinin yol haritası 2015’e kadar geliştirilecek şiddetli hastalığa ve ölüme karşı %50 yararı olan hedef noktasına sahip aşıdır. RTS,S/AS01’in bu amaca ulaşması olasıdır Komitenin uzun dönem amacı 2025’e kadar geliştirilecek en az dört yıl süreyle koruma ve klinik malaryaya karşı %80 yararı olan aşıdır Leyşmanyazis için ilk kuşak aşılar tüm ölü parazit kombinasyonları hazırlanmıştır. Çeşitli subunit rekombinant aşı adayları kobaylarda test edilmiştir ve leyşmanyazise karşı bir derece koruyuculuk sağlamıştır Bu aşılar; rekombinant yüzey antijeni gp63, proteaz aktiviteli lipofosfoglikanı olan bir glikoprotein, bir yüzey glikokonjugat; L. amazonensis’den derive edilen 46 kD ağırlığında promastigot antijeni veya leyşmanya aktive C kinaz (LACK)’a dayandırılmıştır Farelerde L. major infeksiyonuna karşı koruma gp63 ve LACK’ içeren bir takım Leyşmanya antijenlerini kodlayan DNA kalıpları ile sağlanmıştır Son kanıtlar tatarcık vektörünün tükürük bezinden elde edilen 15 kD ağırlığında protein antijenin farelerde aşılama yapıldığında koruyucu olabildiğini göstermiştir Aşının faz 1 denemelerinde Amerika da sağlıklı gönüllülere adjuvan olarak skualenin içinde monofosforil lipid A ile kombine olan füzyon protein formunda üç rekombinant leyşmanyal antijenler (LelF, LmSTI-1 ve TSA) yapılmış ve Latin Amerikada ki hastalarda terapotik aşı olarak başlangıç verimlilik testlerinde aşının immunojenitesi ve koruyuculuğu açısından tavsiye edilmiştir Aslında T. gondii aşılama ile en iyi şekilde kontrol altına alınabilen tıbbi olarak önemli bir parazittir Günümüz ilaçları sadece T. gondii’nin takizoit evresine karşı etkilidir ve immunsüpresyon esnasında ki reaktivasyonda kullanılır İlk aşı denemelerinde ölü T. gondii, lizatları veya ham ekstraktları kullanılmıştır Bangladeşli çocuklarda yapılan kohort çalışmasındaki kanıtlar mukozal IgA’nın major amebik adherans molekülü 170 kD ağırlığındaki lektini hedeflediğini ve E. histolytica ile reinfeksiyona karşı direnç ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir Lektin antijeni ile immunize edilen kobaylar da parazitle mücadeleyi takip eden karaciğer apselerinin önemli derecede küçüldüğü rapor edilmiş, koruyucu immunite sağlayabilecek bir aşı olduğu öne sürülmüştür