Paratiroid bez cerrahisi

Paratiroid bez cerrahisi
Prof. Dr. Ercihan Güney
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
KBB-BBC Anabilim Dalı
Normal olarak her biri 5-7 mm boyunda (2x4x6 mm) 3050 mg ağırlığında olmak üzere 4 paratiroid bez vardır.
Değişik şekillerde olabilirler ve karamela rengindedirler.
Yüzde 3 oranında üç, yüzde altı oranında beş, binde dört
oranında altı paratiroid dokusu tanımlanmıştır. Otopsi
çalışmalarında 4 den fazla görülme oranı % 13’ lere kadar
çıkmaktadır.
Paratiroid bezler üç tip hücreden yapılıdır. Asıl ve
aktif olanlar ufak eozinofilik sitoplazmaları ile şef
hücrelerdir. Diğerleri berrak ve oksifil hücrelerdir.
Salgıladıkları PTH ile kalsitonin ve D vitamini
eşliğinde kalsiyum ve fosfor homeostazının
sağlanmasına yardım ederler.
Gebeliğin 5. haftasında üst
bezler 4., alt bezler 3.
brankial arkın dorsal
endoderminden gelişirler.
Üst bezler tiroid bezle, alt
bezler timus bezi ile birlikte
hareket ederler.
Üst paratiroid bezler
Yerleşim yerleri alt bezlere
göre daha sabittir ve
sıklıkla tiroidin orta ve üst
1/3 kısımlarının birleştiği
hizada arka yan kenarda
krikotiroid birleşimin arka
dış, RLN’ nin dış
tarafındadır.
Alt paratiroid bezler
Lokalizasyonları üsttekilere
göre daha değişkendir.
Karotid bifürkasyonundan
mediastine kadar olan bir
bölgede yerleşmiş olabilirler.
En sık olarak tiroid bez alt
kutbuna ve timus diline yakın
olarak yerleştikleri
görülmektedir. Genellikle RLN
iç tarafındadırlar.
Paratiroid bez hastalıkları kendilerini genellikle
hiperparatiroidi tablosu ile gösterirler
Hiperparatiroidi geleneksel olarak
Primer
Sekonder
Tersiyer
Olmak üzere üç kategoriye ayrılmaktadır.
Primer hiperparatiroidi, Otonom faaliyet gösteren
bez veya bezlerin yükselmiş kalsiyum
düzeylerinden bağımsız olarak aşırı hormon
üretmeye devam etmesi ile oluşur.
Üçüncü en sık gözlenen endokrin rahatsızlıktır.
28/100.000, ilerleyen yaşta 154/100.000
Kadınlarda 2-3 misli daha fazla ( % 60-65 menapoz sonrası)
Primer hiperparatiroidi
Adenom
% 85-90
Hiperplazi
% 8-10
Karsinom
% 0.5-2
Paratiroid adenomu olguların hemen tamamına yakınında
(% 98) tek bir bezi ilgilendirir ve daha fazla olmak üzere
alt bezlerden birinde lokalizedir. Çift adenom % 0,5- 2.
Olguların önemli bir kısmı çift adenomdan ziyade
hiperplazi ile ilişkilidir.
Sekonder hiperparatiroidi, kronik böbrek yetmezliği
başta olmak üzere malabsorpsiyon ve diğer nedenlere
bağlı gelişen kronik hipokalsemiye cevap olarak ortaya
çıkar.
Tersiyer hiperparatiroidi veya otonom ikincil
hiperplazi, öncül hipokalsemi ve sekonder
hiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar.
Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden
aşırı PTH salınımı söz konusudur.
Tüm bezlerde orta derecede bir hiperplazi ve büyüme
vardır. Bu durum alt bezlerde daha belirgindir.
Tersiyer hiperparatiroidi veya otonom ikincil
hiperplazi, öncül hipokalsemi ve sekonder
hiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar.
Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden
aşırı PTH salınımı söz konusudur.
Paratiroid tüberkülozu
Ektopik hiperparatiroidi
Bronş yassı hücreli karsinomu
Renal adenokarsinom
Primer hiperparatiroidinin küratif tedavisi cerrahidir.
Tüm genç hastalar
Belirgin semptomları olanlar
50 yaş üzeri ve asemptomatik hastalardan
 Serum kalsiyum değeri normalin 1mg/dl veya daha fazla
üzerinde olanlar
 24 saatlik idrar kalsiyum değeri >400mg olanlar

Normale göre kreatinin klirensi % 30 veya daha fazla
azalmış hastalar

Kemik mineral dansite T değeri < -2,5 olanlar

Tıbbi tedaviye uyumsuz hastalar
Sekonder ve tersiyer HP’ de cerrahi endikasyonlar
Bu tür hiperparatiroidilerde tıbbi tedavi esastır. Cerrahi, tıbbi
tedaviye cevap alınamayan hastalarda gündeme gelmelidir.
•Böbrek transplantasyonu için aday hiperkalsemili hasta
•Başarılı transplantasyona rağmen hiperkalsemi
•İskelet deformiteleri, patolojik kırıklar
•Kemik tümörleri gelişmesi
•Yaygın kalsifikasyon ve kemik ağrıları
•Ca x P > 70, Kalsifleksi
Primer hiperparatiroidi tedavisinde cerrah ile
endokrinolog, radyolog, nükleer tıp uzmanı
ve patolog arasında uyumlu bir diyalog son
derece önemlidir.
Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidi
tedavisinde cerrahi girişim kararı alınmasında
bir nefroloji uzmanı mutlaka yer almalıdır.
•Cerrahi tedavide hedef parathormon ve kalsiyum
düzeylerinin normal sınırlara getirilebilmesidir.
Morbidite, mortalite ve nüks olmamalıdır.
•Hastalar düşünülen cerrahi girişimin şekli, boyutları,
sonuçları ve olası komplikasyonlar açısından
bilgilendirilmelidir.
•Vokal kord muayenesi yapılmalı ve vokal kordların
hareketli olup olmadığı kaydedilmelidir.
•Hiperkalsemi normalleştirilmelidir.
•Diyaliz alan böbrek hastaları cerrahiye
hazırlanmalıdır.
Paratiroid cerrahisi planlanan her hasta
tiroid, tiroid cerrahisi düşünülen her hasta
da paratiroid patolojisi açısından
incelenmelidir.
US
Rutin serum Ca ölçümü
Paratiroid bez cerrahisi ile tiroid bez cerrahisi
benzerlik gösterir. Strap kasların altından
doğrudan tiroid lojuna girilebileceği gibi, SKM
kası ve strep kaslar arasından visero-vertebral
açıdan da paratiroid bezlere ulaşılabilir. Bu
ikinci girişim şekli özellikle nüks olgularda
bozulmamış planlarda ilerlenebilmesi açısından
avantaj sağlayacaktır.
İki taraflı boyun eksplorasyonu
hiperparatiroidi cerrahisinde geleneksel
yaklaşımdır. Bu yaklaşımla primer
hiperparatiroidi tedavisinde % 95-99 kür söz
konusudur.
Günümüzde paratiroid adenomu ve karsinomu
tedavisindeki yerini kaybetmiş olmakla
birlikte diğer hiperparatiroidi nedenlerinin
cerrahi tedavisinde son derece önemlidir.
Çoklu bez hastalığında
•Total paratiroidektomi + ototransplantasyon
•Subtotal paratiroidektomi (3.5 bez rezeksiyonu)
•Total paratiroidektomi gerektiğinde
dondurulmuş bez otogrefti
4 bez bulunup çıkartılsa da timus rastlandığında
çıkartılmalıdır (5. ve 6. bezler için)
Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır
ekime bağlı paratiromatozis ve nüks
gelişebilecektir.
Frozen tanı doğrulanana kadar buzla soğutulmuş
SF içerisinde saklanmalıdır
Normal lokalizasyonlarında bir bezin bulunamadığı
durumda
•
Timus, tirotimik ligaman araştırılır timektomi
yapılır.
•
Negatif ise aynı taraf tiroid lobektomi
•
Postoperatif PTH ve Ca değerleri yüksek ise
görüntülemeçalışmaları:
•Negatif
Tıbbi tedavi
•Pozitif
Reoperasyon (US, Rad
rehberli paratiroidektomi),
etanol injeksiyonu
Tec m99 Sestamibi
Yüksek çözünürlü US
İntraoperatif PTH ölçümü
SPECT/CT (rutin ?)
Giderek gelişen endoskopik ve
video destekli girişimler
Odak (Hedef)
Paratiroidektomi
Tec m99 Sestamibi + Yüksek çözünürlü US % 98’ lere
ulaşan doğruluk oranları
İntraoperatif PTH ölçümü
Kesin bir teknik standart yok
Baz değerin % 50’ sinden fazla azalma anlamlı
Taraf belirlemede kullananlar var (sestamibi -)
Tiroid nodülü - paratiroid ayırımında
Biyokimyasal frozen (Sestamibi +)
Kür tahmininde yüksek prediktif değeri
Tek taraf boyun eksplorasyonu
Minimal invaziv girişimler
MİVAP
MİRGP(MİRP)
Endoskopik paratiroidektomi
(Bu tür girişimler sadece cerrahi öncesi lokalize
edilmiş adenomda uygulanmalıdır)
TEK TARAF BOYUN EKSPLORASYONU
Lokal anestezi altında yapılabilir
Cerrahi öncesi lokalize edilmiş patoloji şart
Tek bir beze hedeflenen
Aynı taraftaki her iki beze hedeflenen
(Eğer ikinci bez normal ise çoklu bez hastalığı olasılığı ortadan
kalkar)
Lokal anestezi
Direkt infiltrasyon + sedasyon
Servikal blok + sedasyon
ODAK PARATİROİDEKTOMİ
Daha iyi kozmetik görünüm
Daha az ağrı
Doku planlarının korunması
Azalan komplikasyon
Daha az maliyet
MİVAP
Önemli avantajlarına karşılık genel
anestezi gerektirmesi, daha uzun
sürmesi ve daha kompleks olması
endoskopik girişimlerin önemli
dezavantajlarıdır.
BABA
MİRGP (MİRP)
Minimal invaziv girişimler için genellikle
kontrendikasyon kabul edilen durumlar
Çoklu bez hastalığı ( İzole familyal primer hiperparatiroidi ve
MEN sendromları ile ilişkili hiperparatiroidi, Sekonder ve
Tersiyer hiperparatiroidi )
Mikroadenom (% 6)
Birlikte büyük guatrlı hastalar
Daha önce geçirilmiş boyun cerrahisi
Hiperkalsemik krizin acil tedavisi