Tam Metin

advertisement
KANDİDEMİ
Dr.Hüsnü Pullukçu
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Tel: 0-232-3904775
e-posta: husnup@yahoo.com
Artan tanı ve tedavi amaçlı invazif girişimler, gelişen cerrahi teknikler, bağışıklığı
baskılanan hasta sayılarının artışına paralel olarak hastane kökenli enfeksiyon sorunlarının da
arttığı bilinen bir gerçektir. Özellikle büyük cerrahi girişimlerin yapıldığı, organ
transplantasyonu ve kanser tedavilerinin yoğun olarak uygulandığı üçüncü basamak
hastanelerle, büyük yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’ne sahip hastanelerde bu enfeksiyonlar
önemli problemler arasında yer almaktadır. Ülkemizde nozokomiyal enfeksiyonların sıklığına
bakıldığında; 22 merkezin katıldığı bir nokta prevalans çalışmasında YBÜ’lerde %49,
anestezi ve reanimasyon ünitesi bazlı bir çalışmada %51.8, nöroloji yoğun bakım ünitesi bazlı
bir diğer çalışmada ise %88.9 oranında olduğu görülmektedir.1-3 Ülkemizdeki benzer
çalışmalarda kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE) 2.-3. sıralarda yer almaktadır.4-5 Kateter ile
ilişkili KDE başlığı altında yayınlanan çalışmalara bakıldığında etkenler içerisinde KNS ve S.
aureus’un 1-2. sıralarda oldukları, bu iki etkeni Pseudomonas spp, Acinetobacter spp,
Klebsiella spp, Enterokok, E. coli ve kandidaların izlediği görülmektedir. Günümüze yakın
çalışmalarda önceki yıllara göre kandida türlerinin 7.sıralardan 3-5.sıralara yükseldiği oldukça
dikkat çekicidir (Tablo 1).6
Kandida türleri normal floranın bir parçasıdır. Normalde yenidoğan döneminde ve
doğumdan kısa bir süre sonra ağız, boğaz, bağırsaklar ve genitoüriner bölgeye kolonize olur.
Gastrointestinal kanalda, balgamda, kadın genital yolunda ve foley kateteri yerleştirilmiş
hastaların idrarında bulunabilirler. Sağlık çalışanlarının cildinde taşınabilirler. Endojen
florada değişiklikler sonucu, cilt ve mukoza yüzeylerinde çoğalabilirler. Kandida
enfeksiyonları genellikle endojen kaynaklı olsa da, insandan insana geçiş ile hastane
ortamından da kazanılabilir.
En fazla
KİKDE*
görülen
klinik
Kan
kültürün
de de
üreme
(%)
1. sıra etken
2. sıra etken
3. sıra
etken
4.sıra etken
5.sıra
etken
Kandidemi ****
Araştırmacı,
merkez, yayın
yılı,
çalışmanın
yapıldığı
bölüm,
Etken sayısı (n)
Tablo 1. Ülkemizde bildirilen yayınlarda Kateter ilişkili KDE’lerin sıklığı ve etken dağılımı
(Kaynak 6’dan modifiye edilmiştir).
Çiftçi C,
Antalya, 2003,
Hastane geneli
26
YBÜ
Veri yok
S. aureus
KNS
Klebsiella spp
Enterococcus spp
E.coli
7.sıra
Can B,
İstanbul, 2005,
Hastane geneli
Gazi H,
Manisa, 2006
Hastane geneli
Ergin ÖY,
İzmir, 2006,
YBÜ***
Bayraktar B,
İstanbul, 2007,
Hastane geneli
243
-
Veri yok
KNS
S.aureus
Pseudomonas spp
Enterokok
7.sıra
202
YBÜ
Veri yok
KNS
P. aeruginosa
A. baumannii
Acinetobacter
spp,
Klebsiella spp
Kandida
S. aureus
4.sıra
47
-
26
KNS
S.aureus
Acinetobacter spp
P. aeruginosa
E.coli
6.sıra
83
Nefroloji
Veri yok
S. aureus
KNS
Pseudomonas spp
Acinetobacter spp
Kandida
5.sıra
Geyik MF,
Diyarbakır,
2007, Hastane
geneli
15
-
Veri yok
Staphylococcus
spp
E.coli
Pseudomonas spp
Stenotrophomona
s maltophilia
Klebsiella
spp
A.baumann
ii
-
Leblebicioğlu
H, Samsun,
2007, Çok
merkezli, YBÜ
-
-
Veri yok
Acinetobacter
spp
S. aureus
Enterobacteria
ceae
KNS
Pseudomonas spp
Kandida
5.sıra
Pişkin N,
Zonguldak,
2008
Hastane geneli
37
Nefroloji
94
S. aureus
KNS
Enterobacter spp
K. pneumoniae,
Kandida
P. aeruginosa,
E.coli
Acinetobacter
spp,
Proteus spp
3.sıra
Engin DÖ,
İstanbul, 2009
Beyin
Cerrahisi
7
-
Veri yok
S. aureus
Pseudomonas
spp
Acinetobacter spp
Enterobacter spp
Kandida
5.sıra
*KİKDE: Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
**İzole edilen Gram olumlu bakterilerin yüzde oranı/izole edilen Gram olumsuz bakterilerin yüzde oranı
***YBÜ: Yoğun bakım ünitesi
****Kandidemilerin KDE içindeki sıklık sırası
Risk faktörlerine maruz kalınması, sekonder hematojen yayılımı mümkün kılmaktadır.
Kolonizasyon, kandidoz gelişimini kolaylaştırır. Ancak, kandida suşlarının genotiplendirmesi
esas alınarak yapılan çalışmalarda, pek çok ciddi kandidoz olgusundan endojen
kolonizasyonun sorumlu oldugu gösterilmistir.7
Kandida türlerinin invazyonunda, sağlam deri en etkili bariyerdir. Cildin bütünlüğünü
bozan herhangi bir durum, örneğin intravasküler kateterler, yanık ve ülserasyonlar, sağlıklı
bireylerde bile, cildin bu mantarlara karsı geçirgen olmasına yol açar. Antimikrobiyal ajanlar,
gastrointestinal kanaldaki bakteriyel mikroflorayı elimine ederek mantarların seçilip
çoğalmasına ve sonuçta, hastanede yatan hastada invazif hastalığın oluşumuna yol açarlar.
Kandidemisi olan akut lösemili hastaların otopsilerinde hemen hemen tüm hastalarda
gastrointestinal kanalda yaygın tutulum ve submukozal invazyon saptanmıştır.8 Nötropenik
kanser hastalarını kapsayan retrospektif bir seride, birden fazla vücut bölgesinde kolonize
olan hastaların % 32’sinde dissemine kandidoz gelişirken bu oran kolonize olmayan
hastalarda % 0,5 olarak bulunmuştur.9
C.albicans’ın çeşitli dokulara yapışma ve vücuda konulan yabancı cisimlere implante olma
yeteneği, kolonizasyonda ve kandidoz patogenezinde en önemli faktörlerden biridir.
Nozokomiyal kandidemili hastalarda yapılan eşleştirmeli bir vaka-kontrol çalışmasında en
güçlü risk faktörünün hastaya uygulanan antibiyotik sayısı olduğu belirtilmiştir. Üçten fazla
sayıda antibiyotik alanlarda kandidemi riski, hiç antibiyotik almayan veya en fazla iki
antibiyotik alana göre 12,5 kat yüksek olarak bulunmuştur.10 Aynı çalışmada, Kandida
kolonizasyonu, hemodiyaliz ve Hickman kateteri, diğer anlamlı risk faktörleri olarak
saptanmıstır. Arteriyel kateterler, Swan-Ganz kateterleri veya Hickman dışı uzun kateterlerin,
kandidemi riskini arttırmadığı bildirilmektedir.
Parenteral beslenme, malignite, nötropeni, immünsüpresif tedavi, üretral kateterler, diyare,
cerrahi girişimler (özellikle komplike gastrointestinal kanalı ilgilendiren cerrahi), kandidoz
riskini arttıran diğer faktörlerdir. Yoğun bakımda kalış süresi ile invazif kandidoz riski
arasında doğrudan ilişki bulunmaktadır. Enfeksiyonun pek çok olguda yatışın 7. ile 21.
günleri 16 arasında geliştiği tespit edilmiştir.11 Yeni eklenen önemli bir risk faktörünün akut
pankreatit olduğu ve kandidozun bu hastalıkla yaklaşık % 25 oranında komplike olduğu
bildirmektedir.12 İnvazif kandidoz için risk faktörleri tablo 2’de özetlenmiştir.
Çalışma grubumuz (BAMÇAG) tarafından yapılmış olan araştırmada üretral kateter varlığı,
daha önce antibiyotik kullanımı, eritrosit suspansiyonu transfüzyonu ve parenteral nütrisyon
en önemli risk faktörleri olarak belirlenmiştir.13
Tablo 2. İnvazif Kandidoz İçin Risk Faktörleri
Yoğun bakımda kalma süresi
Genis spektrumlu antibiyotik kullanımı
Hemodiyaliz
H2 reseptör blokörleri
Santral venöz kateterler
Şok
Gastrointestinal hastalık
Total parenteral beslenme
Gastrointestinal perforasyon ya da cerrahi
Pankreatit
Mekanik ventilasyon
Birden çok kan transfüzyonu
Candida türleri ile kolonizasyon
Düşük gestasyonel yaş
Düşük Apgar skoru
Konjenital malformasyonlar
KANDİDEMİDE TÜR DAĞILIMI
Candida albicans en sık kandidemi etkeni olmasına rağmen son yıllarda kandidemilerde
albikans dışı kandida türlerinin oranının arttığı bilinmektedir.14 Albikans dışı kandidalara
bağlı kandidemilerdeki artışın en önemli nedeni proflaktik ve ampirik olarak antifungallerin,
özellikle azol türevi ilaçların kullanılmasıdır. Azol türevi antifungallerin yoğun kullanımı C.
albicans türlerinde dirençli susların ortaya çıkmasına yol açarken, intrensek olarak azollere
daha az duyarlı (C. glabrata) veya dirençli (C. krusei) kökenlerin artışına yol açmaktadır.
Yapılan birçok çalışmada kandidemi etkenleri ülkeden ülkeye, aynı ülkede yıllar arasında,
hastaneler arasında gerek insidansı gerek ise etken spektrumunun değiştiği bilinmektedir. Bu
nedenle bu enfeksiyonların iyi yönetilmesi için hastanelerde mantar enfeksiyonları açısından
sürveyans çalışmalarının belirli aralıklarla yapılması gereklidir. Ege bölgesinde çalışma
grubumuz (BAMÇAG) tarafından yapılan çok merkezli çalışmada kandidemili hastalarda C.
albicans en sık izole edilen kandida olarak saptanmıştır. Bunu C. tropicalis, C. parapsilosis,
C. glabrata izlemiştir.13
KANDİDEMİDE TEDAVİ
Kandidemide erken tanı ve tedavi önemlidir. Uygun olmayan tanı ve tedavi mortalite ve
morbiditeyi artırır, ciddi ekonomik kayıplara yol açar. Ancak erken tanı her zaman kolay
olmaz. Candida kan kültüründe % 50 oranında ve geç ürer. Bu nedenle çoğu kez altta yatan
risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde preemptrif ve ampirik tedaviler planlanır. Bu
nedenle tedavilerde kurumun epidemiyolojik verileri ve yıllar içindeki antifungal duyarlılık
paternlerinin izlenmesi uygun tedavinin başlanması için önemli köşe taşıdır.
Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2009 kandida rehberi baz alınarak diğer
rehberlerin önerileri de göz önünde bulundurularak; enfeksiyon odağına göre kandidoz
tanısının
konulması,
tedavisinin
planlanması
ve
profilaksi
uygulamaları
aşağıda
irdelenmektedir.15-20 Kanıt derecelendirmesi yine IDSA rehberinden alınmıştır.
1) Nötropenik olmayan hastada kandidemi tedavisi: Flukonazol [800 mg yükleme (12 mg/kg)
dozunu takiben 400 mg (6 mg/kg)/gün], Kaspofungin (70 mg yükleme dozunu takiben 50
mg), Mikafungin (100 mg/gün), Anidulafungin (200 mg yükleme dozunu takiben 100
mg/gün).
Bu antifungal ilaçlar bir çok hastanın tedavisinde ilk sıralarda önerilmektedir (A-I).
Durumu iyi, enfeksiyonu ağır olmayan ve önceden azol almamış olan hastalarda flukonazol,
ancak orta-ciddi enfeksiyonlarda kaspofungin kullanımı A-III düzeyinde önerilmektedir.
Ekinokandin ile tedaviye başlandıktan sonra flukonazole duyarlı olduğu bilinen bir köken
izole edilirse (örneğin kandida albikans) flukonazole geçilebilir (A-II). Candida glabrata ile
oluşan enfeksiyonlarda kaspofungin tercih edilmelidir. Flukonazol ya da vorikonazole geçiş
duyarlılık sonuçları belirlenene dek önerilmez (B-III). Ancak bu iki ilacı kullanmakta olan
hastalarda klinik stabil ise ve kültürler negatifleşmiş ise tedavinin devamı kabuledilebilir.
Candida parapsilosis ile oluşan enfeksiyonlarda flukonazol önerilir (B-III).
Klasik amfoterisin B (KAMB) ve lipit formülasyonlar yukarıdaki antifungallere intoleransı
olan hastalarda tedavi alternatifidirler (A-I). İlk tedavide bu ilaçlar başlanmış ve fukonazole
duyarlı bir etken saptanmışsa tedavi değişikliği yapılması mümkündür (A-I). Vorikonazol
kandidemide flukonazole oranla az bir avantaja sahip olmakla birlikte C. krusei ya da
vorikonazole duyarlı C. glabrata’nın oral tedavisine geçişte kullanılabilir (B-III).
Tedavi süresi kan kültüründe üreme olan hastalarda kültür negatifliği sağlandıktan sonra iki
hafta olmalıdır (A-III). Kandida enfeksiyonuna bağlı olduğu düşünülen bulguların
kaybolmasına kadar tedavi de öneriler arasındadır (AIII).
Kateter enfeksiyonu olan hastalarda kateterin uzaklaştırılması kuvvetle önerilmektedir (A-II).
2) Nötropenik hastada kandidemi: Bir çok hastada ekinokandin [kaspofungin, mikafungin (AII) ya da anidulafungin(A-III)] ya da LAMB (A-II) ile tedavi önerilmektedir. Durumu iyi,
enfeksiyonu ağır olmayan ve önceden azol almamış olan hastalarda flukonazol alternatif
olarak kabul edilebilir (B-III). Aspergillus gibi küf enfeksiyonlarının kapsanması da
düşünülüyorsa vorikonazol kullanılabilir (B-III). C. glabrata ile gelişen enfeksiyonlarda
ekinokandinler tercih edilmelidir (B-III). C. parapsilosis ile oluşan enfeksiyonlarda
flukonazol veya LAMB önerilir (B-III). C. krusei için ise ekinokandin, LAMB ya da
vorikonazol önerilir (B-III). Kateter enfeksiyonlarında kateter uzaklaştırılmalıdır (B-III).
Tedavi süresi kan kültürü negatifliği sağlandıktan sonra iki hafta ya da kandidemiye bağlı
bulgular kayboluncaya ve nötropeni geçinceye kadar sürmelidir (A-III).
Avrupa rehberinde (kaynak 4) tür tayini yapılana kadar ağır olmayan hastalarda flukonazol
(C-III düzeyinde) dahil olmak üzere kaspofungin, anidulafungin, mikafungin, amfoterisin B
preparatları B-II düzeyinde önerilmektedir. Vorikonazol daha önce azol profilaksisi almayan
hastalarda kullanılabilir (A-I). Kandida türü saptandıktan sonra duyarlılığa göre tercih
yapılabilir. Hematolojik maligniteli hastalarda C. albicans, C. glabrata, C. krusei için
sırasıyla LAMB (B-II), KAMB (C-III), vorikonazol (C-III), ekinokandinler (B-II) düzeyinde
önerilmektedir. Kateter enfeksiyonu olanlarda kateterin uzaklaştırılması gereklidir.
3) Nötropenik olmayan hastada şüpheli invazif kandidyaz için empirik tedavi: Empirik
antifungal tedavi invazif kandida enfeksiyonu için risk faktörleri olan, ateş sebebi
belirlenemeyen kritik hastalarda klinik bulgulara, serolojik bulgulara ve/veya steril olmayan
bölgelerden elde edilen kültür sonuçlarına dayanılarak yapılabilir (B-III). Tedavi şekli kanıtlı
invazif kandida enfeksiyonlarında olduğu gibidir (B-III).
4) Nötropenik hastada şüpheli invazif kandidyaz için empirik tedavi: Tanı için ateş ve
hipotermi çok spesifik değildir (kaynak 3). Diğer klinik bulgular dikkatle takip edilmelidir.
Kültür ısrarla takip edilmeli, B-D glukan, kandidal enolaz testleri istenmelidir. Negatif kan
kültürü invazif kandidal enfeksiyonu dışlamaz (kaynak 3). LAMB, kaspofungin (A-I) veya
vorikonazol (B-I) önerilir. Flukonazol ve itrakonazol alternatif ilaçlardır (B-I). KAMB etkili
bir alternatif olmakla birlikte LAMB’ye göre daha toksiktir (A-I). Azol profilaksisi alan
hastalarda azol ile empirik tedavi uygulanmamalıdır (B-II).
5) Kardiyovasküler sistem kandida enfeksiyonlarında tedavi: Bu enfeksiyonlarda tüm tedavi
önerileri B-III düzeyindedir.
-Doğal kapak endokarditinde flusitozin (günde 4 kez 25 mg/kg) ile beraber ya da flusitozinsiz
LAMB (3-5 mg/kg/gün) önerilmektedir. Alternatif olarak ekinokandinler (yüksek doz
gerekebilir; kaspofungin 50-150 mg/gün, mikafungin 100-150 mg/gün, anidulafungin 100-
200 mg/gün) kullanılabilir. Flukonazole duyarlı kökenlerle oluşan enfeksiyonlarda basamak
tedavisi olarak, kliniği stabil ve kandidemi sona ermiş ise flukonazol 400-800 mg/gün
dozunda uygulanabilir. Tedavi kapak replasmanından sonra altı hafta devam etmelidir.
Perivalvüler abse ve diğer komplikasyonlarda tedavi süresi daha uzun olmalıdır. Kapak
replasmanı yapılamayan hastalarda tedavi dozundaki flukonazol ile uzun süreli baskılama
tedavisi verilmelidir.
-Prostetik kapak enfeksiyonlarında aynı tedavi önerileri geçerlidir. Kapak replasmanı
yapılamayan hastalarda baskılama tedavisi ömür boyu yapılmalıdır.
- Perikarditlerde perikardiyal pencere açılması ve ya perikardiyektomiyle beraber LAMB (3-5
mg/gün), KAMB (0.6-1 mg/gün), ekinokandin (yüksek dozlarda), flukonazol 6-12 mg/kg/gün
aylarca kullanılabilir. Amfotesin B ya da ekinokandinlerle kliniği düzelmiş olan hastalarda
basamak tedavisi olarak flukonazole geçilebilir.
-Miyokarditlerde tedavi endokarditlerde olduğu gibidir.
-Süpüratif tromboflebitlerde kateter varsa uzaklaştırılmalı ve drenaj sağlanmalıdır. Klasik
veya LAMB, ekinokandin, flukonazol yukarıda belirtilen dozlarda kandidemi sanlandıktan iki
hafta sonrasına dek kullanılmalıdır. Trombüsün rezolüsyonu da tedavi sonlandırılmasını
destekleyen bir bulgudur.
-Pace-maker veya implane edilmiş kardiyak defibrilatör gibi cihaz enfeksiyonlarında implante
edilmiş olan cihaz uzaklaştırılmalı ve endokardit tedavisi uygulanmalıdır. Sadece cihazın
yerleştirildiği bölgede enfeksiyon varsa yine cihaz uzaklaştırılır ve 4 hafta antifungal tedavi
önerilir. Cihazın kalp içerisine giden telleri enfekte ise cihaz uzaklaştırıldıktan sonra en az 6
hafta antifungal tedavi önerilir.
-Ventriküler pompa cihazlarının enfeksiyonu olan hastalarda tedavi endokarditlerde olduğu
gibidir. Hastanın kliniği düzeldikten sonra ya da kandidemi sona erdiğinde cihaz
uzaklaştırılana kadar flukonazolle baskılama tedavisi uygulanmalıdır.
6) Antifungal profilaksi gereken durumlar: Karaciğer (A-I), pankreas (B-II) ve ince bağırsak
Solit organ transplantasyonu yapılacak yüksek riskli hastalara operasyon sonrası 7-14 gün
boyunca flukonazol (3-6 mg/kg) ya da LAMB (1-2 mg/kg) ile profilaksi önerilmektedir .
Yüksek oranda invazif kandidyazis görülen yoğun bakım ünitelerinde yüksek riskli hastalara
günde 3-6 mg/kg flukonazol profilaksisi verilebilir (B-I).
İndüksiyon kemoterapisi verilen hastalarda nötropeni süresince flukonazol 6 mg/kg/gün
(A-I), posakonazol 200 mg 3x1 (A-I), kaspofungin 50 mg/gün (B-II) önerilir. Oral itrakonazol
200 mg/gün alternatif olarak kullanılabilir (A-I).
Kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda riskli nötropeni dönemi boyunca flukonazol
6 mg/kg/gün, posakonazol 200 mg 3x1 ya da mikafungin 50 mg/gün dozunda önerilir (A-I).
İngiliz rehberinde allojenik kemik iliği naklinde itrakonazol ya da posakonazol ile profilaksi
önerilirken otolog kemik iliği nakli yapılanlara profilaksi önerilmemektedir.
KAYNAKLAR
1. Esen S, Leblebicioglu H. Prevalence of nosocomial infections at intensive care units in
Turkey: a multicentre 1-day point prevalence study. Scand J Infect Dis 2004;36:144148.
2. Erbay H, Yalçin AN, Serin S, Turgut H, Tomatir E, Cetin B et al. Nosocomial
infections in intensive care unit in a Turkish university hospital: a 2-year survey.
Intensive Care Med 2003;29:1482-8.
3. Cevik MA, Yılmaz GR, Erdinc FS, Ucler S, Tulek NE. Relationship between
nosocomial infection and mortality in a neurology intensive care unit in Turkey J
Hosp Infect 2005;59:324-30.
4. Erdinç FS, Yetkin MA, Hatipoglu CA, Yücel M, Karakoc AE, Cevik MA et all. Fiveyear surveillance of nosocomial infections in Ankara Training and Research Hospital.
Journal of Hospital Infection (2006) 64, 391-396.
5. Çelik İ, Şenol A, Karlıdağ GE, İnci NA. Fırat Üniversitesi Hastanesi 2006 yılı hastane
enfeksiyonları sürveyans sonuçları. Fırat Tıp Dergisi 2009; 14(4):242-6.
6. Pullukçu H. Hastane kökenli kan akımı enfeksiyonları. Türkiye Klinikleri Dergisi
Hastane Enfeksiyonları Özel Sayısı, 2010;3(1):38-39.
7. Nucci M, Anaissie E. Revisiting the source of candidemia:skin or gut? Clin Infect Dis,
2001; 33:1959-67.
8. Walsh TJ, Merz WG. Pathologic features in the human alimentary tract associated
with the invasiveness of Candida tropicalis. Am J Clin Pathol, 1986; 85: 498-502.
9. Martino P, Girmenia C. Candida colonization and systemic infection in neutropenic
patients. A retrospective study. Cancer, 1989; 64: 2030-4.
10. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors of hospitalacquired
candidemia:
A
matched
case-control
study.
Arch
Intern
Med,
1989;149:2349-53.
11. Rex JH, Sobel JD. Prophylactic antifungal therapy in the intensive unit. Clin Infect
Dis, 2001; 32:1191-1200.
12. DeWaele JJ, Vogelaers D. Fungal infections in patients with severe acute pancreatitis
and the useof prophylactic therapy. Clin Infect Dis, 2003; 37: 208-13.
13. Yapar N, Pullukcu H, Avkan-Oguz V, Sayin-Kutlu S, Ertugrul B, Sacar S, Cetin B,
Kaya O. Evaluation of species distribution and risk factors of candidemia: a
multicenter case-control study.Med Mycol. 2011 Jan;49(1):26-31.
14. Yapar N. İnvazif Fungal İnfeksiyonların Epidemiyolojisi: Maya Epidemiyolojisi.
BAMÇAG Mantar Simpozyumu-1, Simpozyum Kitabı;6-8, 2009.
15. Pullukçu H. Sık Rastlanan Fungal İnfeksiyonlarda Uluslararası Tedavi Kılavuzları:
Kandidiyaz BAMÇAG Mantar Simpozyumu-1, Simpozyum Kitabı;48-53, 2009.
16. Clinical practice guidelines for the management of candidiazis: 2009 update by the
Infectious Diseases Society of America.
17. Guidelines on the management of invasive fungal infection during therapy for
haematological malignancy. British Committee for Standards in Haematology.
18. 2007 update of the ECIL-1 guidelines for antifungal therapy in leukemia patients.
19. Segal HB, Herbrecht R, Stevens DA et al. Defining responses to therapy and study
outcomes in clinical trials of invasive fungal diseases: Mycoses Study Group and
European Organization for research and treatment of cancer consensus criteria. CID
2008; 47:674-83.
20. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and Treatment of
Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of
Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Cosensus
Group. CID 2008;46:1813-21.
Download