Kronik pelvik a*r*n*n patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve

Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi,
ürojinekolojik nedenleri ve
yönetimi
Prof. Dr. Hulusi GÜREL
Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi
KPA-TANIM
• ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK
ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK
SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN
• JİNEKOLOJİ PLK. %10-15
• LAPAROSKOPİ YAPILANLARDA %25-35
Pelvik taban
• Pelvisin geniş ve yassı kemik yapısı sakroiliak
eklem stabilitesi için güçlü kas, ligament ve
fasya yapısı gerektiriyor
• Pelvisin kas ve fasyaları uterus, vajina ve
rektumu da destekler
• Pelvik tabanın en önemli kası levator ani,
vajina ve anüs ile de ilişkilidir: pelvisin diaframı
Pelvisin sinir yapısı
• Efferent yollar: Pelvik taban kasları ve organları
besleyen motor nöronlar T12-S5’den çıkar, spinal
korddan ventral kök olarak çıkarak spinal sinirleri
yapar.
• Otonom (parasempatik) dallar pelvik pleksusu
yapar; ventral kökten (sakral pleksus) gelen S2-S4
somatik dallar ise pudental siniri yapar. Piriformis
ve koksigeus kasları arasından iskial spinanın
yanından geçer, iskiorektal fossadan geçerek
dallarını verir.
• Levator ani’nin ana siniri sakral pleksus.
• Pudental sinir ve sakral pleksus pelvik taban
ağrısının ana sinirleridir.
• Otonom yollar: Sempatik: T11,T12,L1,L2’den
gelir; İdrar ve gaita kontinansını sağlar.
Parasempatik: Vagus, S1-S3’den gelir; gevşeme
ile ürinasyon ve defekasyonu sağlar.
• Afferent yollar: Üretra, distal vajina ve
anogenital afferentler pudental sinir ve sakral
pleksus içinde ilerler. S1-S4 dorsal gangliada
mesaneden gelen parasempatiklerle birleşir.
Patofizyoloji
• BAŞLANGIÇ: Travma
Enflamasyon
mediatörleri: NGF(verve growth f), PG,
bradikinin, serotonin vb
• Bunlar ağrı eşiğini düşürür ve ağrı algısını
artırır, kasta kasılma ile sonlanır: Periferik
sensitizasyon.
• İNDÜKSİYON: Genetik, çevresel faktörler?
• SÜRDÜRME: Uzun süren uyarı ve ağrı
nedenleri: Santral sensitizasyona neden olur.
Patofizyoloji-Temel Kavramlar
• PERİFERİK SENSİTİZASYON
• SANTRAL SENSİTİZASYON
• BİRLEŞME (CONVERGENCE):
Visserovisseral, Visserosomatik, Somatovisseral
• Visseral Ağrı: Gerçek, Yansıyan
• Pelvik Taban Hipertonisitesi
• SOMATİK KÖKENLİ KPA
• VİSSERAL “
“
• SOMATİK+VİSSERAL “ “
• CONVERGENCE: SİNİR LİFLERİNİN FARKLI
ORGANLARA DAĞILMASI
• BİR ORGANDAKİ PATOLOJİ DİĞER ORGANI VEYA
DOKUYU ETKİLEYEBİLİR
• RAT KOLON İNFLAMASYONU MODELİNDE
MESANEDE PLAZMA EKSTRAVAZASYONU
(Winnard KP ve ark, 2005)
• Ratlarda kuyruk kasına pseudorabies virusu
enjekte edilerek hemorajik sistit m.g.(Doggweiler
R ve ark, 1998)
• KPA ve İBS aynı hastalık olarak görülmeli (Matheis
A ve ark, 2007)
• Başlatıcı travma doğum veya cerrahi gibi
travmalar olb
• Doğum sayısı arttıkça KPA artar (Gürel SA,
Gürel H, 1997)
• Patofizyoloji tam aydınlatılmamış olsa da izole
bir ağrı değil bir ağrı kompleksi olarak kabul
edilmektedir
• KPA, disparanü ve belağrısı bir ağrı kompleksi
oluşturur (Gürel H, Atar Gürel SA,1999)
KPA-NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
KAS-İSKELET
MİDE-BARSAK
ÜROLOJİK
JİNEKOLOJİK
NÖROLOJİK
SEKSÜEL
PSİKOLOJİK
ÜROLOJİK NEDENLERİ
• AĞRILI MESANE SENDROMU:
İNTERSTİSYEL SİSTİT
• AĞRILI ÜRETRA SENDROMU:
ÜRETRAL SENDROM
JİNEKOLOJİK NEDENLERİ
• AĞRILI VULVA: VULVODİNİ
• AĞRILI VAJİNA: VESTİBÜLİT
• PELVİK ORGAN PROLAPSI: SİSTOSEL,
REKTOSEL, ENTEROSEL, UTERİN PROLAPS
• ENDOMETRİOZİS İLE İLİŞKİLİ AĞRI
• PELVİK TABAN İLE İLİŞKİLİ AĞRI
PELVİK TABAN İLE İLGİLİ KPA
• I.YÜZEYEL
1.Vulvodini
2 Üretra sorunları
3.Enfeksiyon
4.Duygu bozukluğu: Anksiyete, Depresyon,
İstismar öyküsü
• II. DERİN PELVİK TABAN AĞRISI
1.Artmış kas dinlenme durumu
2.Azalmış “
“: gnl tek taraflı
a.Kas-iskelet kökenli: pudental nöropati,
lumbosakral pleksopati, polinöropati, travma
veya cerrahiye bağlı kas-kemik hasarı
b. Doğuma bağlı doku-sinir hasarı;
postoperatif mesane, uterus, kolon hasarı;
radyasyon hasarı
PELVİK TABAN HİPERTONİSİ (PTH)
• Bu olgularda çocukluk çağında tekrarlayan İYE,
vezikoüreteral reflü, kabızlık, yetersiz barsak
boşalması sıktır.
• İdyopatik idrar retansiyonu
• Vajinismus
• Kabızlık: Anatomik (rektosel) veya fonksiyonel
(dissinerjik defekasyon) olb
PTH ile ilişkili sendromlar
• AĞRILI MESANE SENDROMU(AMS):İnterstisyel Sistit
Olguların %50-87’sinde PTH var(Peters K ve ark,2007)
KPA oranı %93; Disparöni %70; Vulvodini %60;
Kabızlık %52; İBS %49 (Peters K ve ark, 2008)
Vulvodini, İrritabl Barsak Sendromu(İBS),
Fibromiyalji, Endometriozis, Kronik Yorgunluk
Sendromu ile ilişkilidir.
Mesane gerginliğine bağlı bacak veya kasık ağrısı ve
sık idrar yakınması olur; yakınmalar gündüz
şiddetlidir.
PTH ile ilişkili sendromlar
• VULVODİNİ: Özl introitusta yanma, irritasyon
• Yakınmalar seks ile alevlenir
• Yakınmalar sürekli de olb
Başta AMS/İS olmak üzere fibromiyalji, İBS gibi
diğer ağrı sendromları ile sıklıkla birliktedir
• AMS/İS olgularında %12-68 vulvodini vardır
(Kennedy CM ve ark,2007)
• Vulvodini olgularında PTH %80-90 (Reissing ED
ve ark,2007)
PTH ile ilişkili sendromlar
• KOLOREKTAL AĞRI SENDROMU: 2 ana tipi var:
• Proctalgia Fugax: Anal-rektal alanda 5
dakikadan az süren ani, şiddetli, aralıklı ağrı
• Levator Ani Sendromu: Nispeten sabit, daha
künt anüs ve rektum ağrısı
• Pelvik tabanda gevşeme yetersizliği nedenli
defekasyonda engel vardır; anüs içinde
defekasyon sonrası ağrı m.g.
PTH ile ilişkili sendromlar
• MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU: KPA’nın
önemli bir nedenidir
• Birincil
• İkincil:AMS/İS, vulvodini veya İBS’ye bağlı olb
• Sekonder ise tedavide primer neden de tedavi
edilmeli
PELVİK ORGAN PROLAPSI
• Mesane, barsak ve cinsellikle ilgili sorunlar olb
%44 olguda KPA (Ellerkmann ve ark,2001)
• Pelviste ağırlık, baskı, ağrı hissi kontrol grubuna
göre daha yüksek (Reddy J ve ark, 2011)
• POP ile KPA ağrı arasında korelasyon bulamayan
çalışmalar da vardır (Heit M ve ark, 2002)
• Parsiyel denervasyon gösterilmiştir
• POP’un cerrahi tedavisinde özl meş kullanılanlarda motor veya duyusal sinir hasarı olabilir
TANI
•
•
•
•
•
•
AYRINTILI ÖYKÜ: ÖNEMLİ
FİZİK MUAYENE:
“
PELVİK MUAYENE: “
USG: KATKISI SINIRLI
MR:
“
“
EMG, ÜRODİNAMİ,
ÖYKÜ
• Ağrının yeri, yayılması, şiddeti, sürekliliği
• PTH: Gündüz saatinde, egzersiz, seks, işeme,
dışkılama, oturma, yürüme ile artan ağrı
• Seksten sonra 12-48 saat ağrı
• Etkili faktörler araştırılır: Uyku bozukluğu
Kr stress
Hipotiroidi
Vitamin eks (D ve C)
İdrar tutma (iş nedenli
olb)
Pozisyon-postural faktör
Beslenme bozukluğu
Katastrofik düşünce
Taciz öyküsü
Anksiyete
İş stresi
PELVİK MUAYENE
• Gözlem: Labiumlar, skar, kist, şişlik, lezyon
Valsalva manevrası ile: prolaps, inkontinans
Anal refleksin varlığı
• Q-tip ile vulvodini araştırması
• Palpasyon ile ağrı noktaları, gevşeme, kasılma
(kas performansına bakılır)
Yüzeyel kaslar, obturator internus, sakrospinöz
ligament, arkus tendineus, koksigs muayene edl
• Rektal tuşe ile sfinkter tonusu muayenesi
TEDAVİ
• Yaşam tarzı değişikliği:
Uyku, stress, iş stresi
Psikolojik değerlendirme
• Cerrahi:POP’un cerrahi tedavisi:yaş, hastanın
isteği, yöntem tercihi
Meşli yöntemler de novo ağrı nedeni olb
LUNA: Etkinliği?
TEDAVİ
• DAVRANIŞ TEDAVİSİ:
• Eğitim: Pelvik kasların dinlenmede gevşek
olması ve kendini sıkmaması gerektiği
öğretilmeli
• Sıcak uygulaması
• Tetikleyicilerden kaçınma: idrarını tutma, uzun
süre oturma
• Sıvı alımı ve dışkı kontrolü
TEDAVİ
• FİZİK TEDAVİ:
Biofeedback: Eğitimli fizyoterapistlerce yapılır.
Vajinal veya perineal problarla hastaya pelvik
taban kaslarını nasıl kasıp gevşeteceği öğretilir.
Temelde ’Ters’ Kegel egzersizi yaptırılır; aşırı
kasmadan kaçınılır. Haftada 1 kez 20-30 dk yapılır;
Hasta evde her gün yapar.
Miyofasyal tedavi, Masaj: İlk kez Thiele tarafından
koksidini için 1930’larda tanımlanmış. Vajene
sıcak veya soğuk (buz) uygulaması gevşemeyi
kolaylaştırır
Ultrasound/diatermi tedavisi: Masaja ek; derin
kaslarda gevşemede yararlı
TEDAVİ
• İLAÇ TEDAVİSİ
NSAİ: Etkinliği?
Lokal: estrojen kremi, lidokainli krem
Vitamin desteği: B kompleks ve C vit.
Amitriptyline: trisiklik antidepresan:Laroxyl. uykudan 1
saat önce 25-75 mg. Sempatik tonusu azaltır
Kas gevşeticiler: Tiazadine (Sirdalud)
Baclofen:Lioresal 10 mg tb, merkezi kas gevşetici; fitil
3x30 mg vajinal veya rektal
Antiepileptik: Pregablin(Gabapentin): Lyrica, Neurontin.
600 mg/gün. Myofasyal ağrıda ve yanma gibi bazı
nöropatik semptomlarda etkili. Sallanma ve sakarlık
başta birçok yan etkisi olb. Vulvodinide 3 olgudan
2’sinde etkili (Harris G ve ark, 2007)
TEDAVİ
• AĞRI NOKTALARINA ENJEKSİYON
Önceki tedavilere yanıt alınamazsa tetik
noktalarına 3-5 seans enjeksiyon
Aynı zamanda tanıda işe yarar: enjeksiyonla tam
düzelme (kısa bile sürse) ağrıda miyofasyal
komponentin ağırlıklı olduğunu gösterir.
Trans abdominal veya vajinal yapılır ağrının
yerine göre
Tetik noktalarına enjeksiyon
• Kuru veya ıslak (lidokain, markain, ketamin vb
anestezik) enjeksiyon olb
• Steroid eklenebilir:Fasyal insersiyon, cerrahi,
meş
varlığı
vb Ani tetik noktaları enjeksiyonu
KPA’da
Levator
ile en az %72 olgu ağrıda en az %50 düzelme
bildirdi (Langford CF ve ark, 2007)
• Komplikasyonları sık değil:Hematom,
enfeksiyon ve ilaç reaksiyonu
• Botoks A: Ağrı noktalarına enjeksiyon sonrası
iyileşme kısa sürüyorsa Botoks eklenebilir.
Anal fissür, perianal ağrı, idrar retansiyonu,
işeme bozukluğu, engellenmiş defekasyon,
vajinismus, KPA, vulvodini gibi durumlarda
yararlıdır. Lokal etkisi yanında santral etkisi var
150-400 ü Botoks A ile vajinismusta 1 yıllık izlemde
%75 kalıcı düzelme (Ghazizadeh S, 2004)
Aşırı aktif mesane ve AMS/İS’de intravezikalsubmukozal enjeksiyon yapılabilir.
• Nöromodulasyon
Sakral sinir stimulasyonu:S2-S4 seviyesi
Posterior tibial sinir stimulasyonu: S3 seviyesi
• Akupunktur
ÖZET
• Convergence nedenli farklı doku ve organlarda ağrı
duyulabilir
• İBS veya AMS/İS olsa da miyofasyal komponent
aranmalı ve tedavi edilmeli
• Nedene yönelik tedavi
• Stres, anksiyete, beslenme boz ve hipotiroidi gibi eşlik
eden etkenlere yaklaşım
• Multidisipliner tedavi: Kadın doğum, üroloji,
gastroenteroloji, gastroenteroloji, genel cerrahi, fizik
tedavi, psikiatri, anestezi vb
• Çoklu tedavi: Davranış tedavisi, enjeksiyon, ilaçlar
(duruma göre kas gevşetici, gabapentin veya trisiklik
antidepresan) birlikte kullanılır