Gebeliğe Bağlı Böbrek Sorunları

advertisement
Preeklampsi Nefroloji Yaklaşımı
Tanı ve Tedavi
Dr Hayriye Sayarlıoğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Samsun
Preeklampsi
• Preeklampsi
– Kan basıncında artış
– Proteinüri
– Hedef organ hasarı
– Gebeliğin son yarısı
– % 5-8
Preeklampside Tedavi
• 15. yy
– Muska, dua, totem, inanç terapileri, takılar..,
– Flebotomi
• 18. yy
–
–
–
–
–
–
Flebotomi,
Opiatlar,
Sıcak banyo,
Soğuk su ile yüz yıkama,
Diyet,
Doğum
Brosens I: A study of the spiral arteries of the decidua
basalis in normotensive and hypertensive pregnancies. J
Obstet Gynaecol Br Commonw 71: 222–230, 1964
Preeklampsi
• Gebeliğin 20 haftasından sonra
– TA > 140/90 mm/Hg 4 saat ara ile iki kez
– TA > 160/110 mm/Hg
• Proteinüri > 0.3 mg/gün veya
• Son organ hasarı
– Trombosit <100,000/µl
– Serum kreatinin >1.1 mg/dL veya kreatinin değerinin 2
katına çıkması
– ALT/AST iki katına çıkması
– Pulmoner ödem
– Serebral ve vizüel semptomlar
Gebelikde Hipertansiyon
• Preeklampsi
– Eklampsi
– HELLP
• Kronik hipertansiyon
• Kronik hipertansiyona eklenmiş preeklampsi
• Gebelik hipertansiyonu
Gebede Hipertansiyon Klavuzları
Gebede Hipertansiyon Klavuzları
Preeklampsi Risk Faktörleri
Güçlü risk faktörleri
Orta dereceli risk faktörleri
• Daha önceki gebelikte
• Yaş > 40
preeklampsi
• İlk gebelik
• Hipertansiyon
Böbrek vericilerinde preeklampsi
2 kat daha fazla
• İki gebelik arasının 10
• Kronik böbrek hastalığı
• Antifosfolipid antikor sendromu
yıldan fazla olması
veya kalıtsal trombofili
• VKI ≥ 35
• Vasküler veya konektif doku
• Polikistik over sendromu
hastalığı
• Diyabet (pregestasyonel ve
• Aile öyküsü
gestasyonel)
• Multipl gebelik
Patogenez
• Plasentanın anormal gelişimi
–
–
–
Spiral arterlerin anormal gelişimi
Defektif
diferansiyasyonu
Yetersiztrofoblast
spiral arter
remodeling----plasental iskemi
Hipoperfüzyon, hipoksi, iskemi
• İmmunolojik faktörler
• Angiotensin II tip 1 reseptör duyarlılığın artması
• Genetik faktörler
İskemik
faktörler---Endotelial disfonksiyon
– plasenta----Antiangiogenik
Ailevi yatkınlık
– sFlt-1 geni (kromozom 13 tedir, trizomi 13)
• Diyet
• Sistemik endoteliyal disfonksiyon
• İnflamasyon/İnfeksiyon
http://www.nature.com/ki/journal/v71/n10/pdf/5002318a.pdf
http://jasn.asnjournals.org/content/15/9/2440/F3.large.jpg
Patofizyoloji
Vazokonstriksiyon
Trombosit aktivasyonu, intravasküler koagülasyon
Maternal plazma azalması
•
•
•
•
NO ↓
HO ↓
AT1 AA
COMT ↓
Anormal plasentasyon
Hipertansiyon
Proteinüri
ABH
• Oksidatif stres
• Genetik, çevresel ve
immunolojik faktörler
↑sFlt-1/sVEGFR1/sEndg
↓dolaşan VEGF/PIGF1
Misfold plasental protein
Anneye ait faktörler
Kapiller kaçak
Pulmoner ödem
Başağrısı
Nöbet
PRES
Uygunsuz spiral arter
remodelingi
↑LFTs
Karaciğer
infarkt
Aktive koagülasyon
Trombositopeni
Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B Preeclampsia: Updates in Pathogenesis, Definitions, and Guidelines CJASN ePress. Published
on April 19, 2016 as doi: 10.2215/CJN.12081115
Preeklamside Klinik Özellikler
Klinik Bulgular
• Hipertansiyon
• İnatçı ve/veya ağır başağrısı
• Görme anormallikler (skotom, fotofobi,
cotomata, photophobia, bulanık görme, geçici
körlük)
• Üst abdominal veya gastrik ağrı
• Bulantı, kusma
• Dispne, retrosternal göğüs ağrısı
• Mental durumda değişiklik
Laboratuar Bulgular
• Proteinüri 0.3 g/gün
• Mikroanjiopatik hemolitik anemi
– Anormal periferik yayma,
– Bilirubin düzeylerinde artış,
– Haptoglobulin düzeyinde azalma
• Trombositopeni (<100,000/microL)
• Artmış serum kreatinin düzeyi (>1.1 mg/dL)
• Artmış karaciğer enzimleri
Ağır Preeklampsi
• Santral sinir sistemi disfonksiyon semptomları
– Yeni başlangıçlı serebral ve vizüel bozukluklar
• fotopsi, skotom, kortikal körlük, retinal vazospazm
• Şiddetli başağrısı
• Mental durumda değişiklik
• Hepatik anormallikler
– Şiddetli sağ üst kadran ağrısı, epigastrik ağrı
– Serum transaminazlarının 2 kat yükselmesi
Ağır Preeklampsi
• Şiddetli kan basıncı artışı
– Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg veya diastolik kan
basıncı ≥110 mmHg
• Trombositopeni
– <100,000 /µl
• Renal anormallikler
– Progresif böbrek yetmezliği (serum kreatinin >1.1
mg/dL veya kreatinin düzeyinin iki kat artması
• Pulmoner ödem
Eklampsi
• Preeklampsi
• Konvülsiyonlar
Eklampsi
• Böbrek fonksiyonlarında bozukluk ve dissemine
intravasküler koagülasyon
• Görülme sıklığı
– Ağır preeklampsili hastalarda--- % 2-3
– Ağır preeklampsi olmayan hastalarda--- % 0.6
• Konvülziyonlar
– Doğumdan önce, sırasında, doğumu takip eden günlerde
ortaya çıkabilir
Eklampsi
• Semptomlar
– Başağrısı, (%56)
– Görme bozukluğu (%23)
– Hipertansiyon (%48)
– Proteinüri (%46)
– Epigastrik ağrı, (%17)
– Tonik ve klonik konvülziyonlar
– Koma
HELLP Sendromu
• Görülme sıklığı
– Tüm gebeliklerde % 0.1-0.8
– Ağır preeklampsi/eklampsi %10-20
• Tanı (Teneesse sınıflaması)
– Mikroanjiopatik hemolitik anemi
– Trombosit ≤100,000 /µl
– Total bilirubin ≥1.2 mg/dL
– Serum AST ≥70 IU/L
HELLP Sendromu Klinik Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
Proteinüri
Hipertansiyon
Sağ üst kadran/epigastrik ağrı
Bulantı, kusma
Başağrısı
Vizüel değişiklikler
Sarılık
% 86 -100
% 82 - 88
% 40 - 90
% 29 - 84
% 33 - 61
% 10 - 20
%5
Preeklampsi Göstergeleri
Preeklampsi Göstergeleri
• Growth faktör↓
– Maternal, plasental (VEGF, TGFß, PlGF)
• Solubl reseptörler↑
– sFslt-1
– sEndoglin
Ürik
asit
düzeyi
preeklampside
yararlı
bir
gösterge
değil
• Proteinler
–
–
–
–
Gebelik ilişkili plazma protein-A (PAPP-A)
Plasental protein 13,
Disintegrin
Metalloproteaz -12 (ADAM12)
• Uterin arter Doppler ultrasound
Tedavi
• Preeklampsinin tedavisi doğumdur
• Doğum zamanı
– Gebelik yaşı, preeklampsinin ağırlığı, maternal ve fetal
durum
• Ağır preeklampsili hastalarda aşağıdaki koşullarda
doğum yaptırılmalıdır
– Fetal canlılık öncesi
– Gebeliğin 34 hafta ve sonrasında
– Gebelik yaşı ne olursa olsun fetal veya maternal
tehlike durumunda
Tedavi
• Ağır olmayan preeklampside 37 haftaya kadar
doğum beklenebilir
• Trombosit sayısı
• Karaciğer ve renal fonk testleri Takip edilmeli
• Kan basıncı takibi
• Fetal büyüme
Tedavi
• Eklampsi profilaksisi
– Eklampsi veya nörolojik semptomların varlığında
MgSO4 4 -6 gr/20 dk iv, 1.5 -2 gr/sa 48 saat
• Destekleyici tedavi
– Trombosit 20-40 X10⁹--- Trombosit infüzyonu
– Pıhtılaşma faktörleri ↓, mikroanjiopati--- TDP
– ABH--- Hemodiyaliz
Tedavi
• Kan basıncı kontrolu
– TA ≥ 160/110 mm/Hg tedavi edilmeli
Gebede Hipertansiyon Klavuzları
Hedefler
• Diastolik 85 mmHg
• Diastolik 100 mmHg
Ciddi perinatal ve maternal
komplikasyonlar benzer
HT ↑
Trombositopeni↓
Hemoliz ↑
ALT/AST ↑
Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in
pregnancy. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2367-8.
Gebelikte Kullanılan Antihipertansifler
• Metildopa
• Beta blokerler
– Labetolol
– Pindolol
– Metaprolol
• Klonidin
• Hidralazin
• Kalsiyum kanal
blokerleri
–
–
–
–
Nifedipin (uzun etkili)
Amlodipin
Diltiazem
Verapamil
• Tiazid diüretikleri
Gebelikte Kaçınılması Gereken
Antihipertansifler
• ACEI, ARB, direkt renin inhibitörleri
• Nitroprusid
– 2 mcg/kg/dk ve 4 saatten fazla kullanılmamalı
Komorbit hastalığı olanlarda gebelik öncesi dönemde ACEI/ARB kesilmemeli
Gebelik saptandığında ACEI/ARB kesilmeli
CooperWO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, RayWA: Major congenital malformations
after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 354: 2443–2451, 2006
Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR: Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of
malformations in offspring: A retrospective cohort study. BMJ 343: d5931, 2011
Emziren Annede Antihipertansif
Kullanımı
• Beta blokerler ve alfa blokerler
– Propranolol, metaprolol, labetolol
• Kalsiyum kanal blokerleri
– Diltiazem, nifedipine, nicardipine, verapamil
• ACE inhibitörleri
– Kaptopril, enalapril
• Diüretikler
Preeklampside Deneysel Tedaviler
• İyon bağlayan aferez (sFlt-1)
• Rekombinan human vasküler endoteliyal growth
faktör (rhVEGF)
• TNFꭤ blokajı
• AT1- AA epitop peptid
• NO----cGMP---fosfodiesteraz enzim (PDE)
metabolize eder
– PDE inhibitörü Sildenafil (NCT00141310)
• ET A reseptör antagonist ABT-546
Preeklampsinin Uzun Dönem Sonuçları
•
•
•
•
•
•
•
Fatal ve non fatal koroner kalp hastalığı
Serebrovasküler olay
Hipertansiyon
Tromboembolizm
Son dönem böbrek yetmezliği
DM
Kognitif disfonksiyon ve beyin BT’de beyaz
maddede lezyon
• Ölüm
Preeklampsi---KBH
• Preeklampsi öyküsü olanlarda KBH riski ↑
– Proangiogenic/antiangiogenic proteinler
– RAAS
• Preeklampside
– angII azalır, angII tip1 reseptör duyarlılığı artar
– angII tip 1 res antikorları ↑
• AT1R
• AT1AA
sflt1 aktive eder
Preeklampsi---KBH
• Preeklampsi öyküsü olan kadınlarda
– Hipertansiyon
– Hipertansiyon ilişkili hastalıklar
• Erken kardiyak olaylar
• Serebrovasküler
• Periferk arter hastalığı
• Kardiyovasküler mortalite
2 kat fazla
Preeklampsi Sonrası Takip
• Kardiyovasküler profil
– Kan basıncı,
– Lipid,
– AKŞ
• Mikrolbüminüri
• BMI
Preeklampsi Korunma
Önerilir
• Aspirin
• Kalsiyum ve vitamin D
• Folik asit
• NO prekürsörü L Arginin
• Meyve, sebze ve bitkisel
yağlar
• Yaşam tarzı değişiklikleri
• Kilo verme
Önerilmez
• Vitamin C, E ve magnezyum
• Balık yağı
• Uzun zincirli yağ asitleri
Download