PS*K*YATR*K AC*LLER
advertisement
PSİKİYATRİK ACİLLER Dr. Elif USAL • Acil psikiyatri genel psikiyatrinin, acil terapotik girişimin sıklıkla gerekli olduğu durumlarla başetmek için özel becerilerin varlığını gerektiren bir alt dalı haline gelmiştir. Epidemiyoloji • Psikiyatrik acil servislerine başvuran kadın erkek sayısı eşit • Bekarlar evlilere göre daha fazla başvurmakta • Hastaların yüzde 20 kadarı süisidal • Yüzde 10 kadarı saldırgan • • • • Sık konulan tanılar: Duygu durum bozuklukları Şizofreni Alkol bağımlılığı • Acile başvuran hastaların yaklaşık yüzde 40’ı hospitalizasyon gerektirmekte Acil psikiyatrik görüşme • Standart psikiyatrik görüşmeye benzer • Fark : ZAMAN ve RİSK • Psikiyatristin kurduğu ilişki belirleyicidir • Hasta farketmeden birşeyler saklıyor olabilir • Dolambaçsız, dürüst, ılımlı, tehdikar olmayan psikiyatrist • Medikal hastalıkları atlama!!! SAİD • Stabilize – stabilizasyon • Ask – muayene • İdentify – tanımlama • Disposition - çıkış Hastaları değerlendirmede genel strateji • 1. KENDİNİ KORU • 2.ZARAR GELMESİNİ ÖNLE • 3.GENEL TIBBİ DURUMLARIN YOL AÇTIĞI BİLİŞSEL BOZUKLUKLARI EKARTE ET • 4.OLASI PSİKOZU EKARTE ET Tıbbi değerlendirme şart! • Bilinen altta yatan tıbbi hastalığı olanlar • Anormal vital bulguları olanlar • Yaşlı hastalar • Yeni ortaya çıkmış psikiyatrik semptomları olanlar • • • • • • • • • • • • • • • Tıbbi ve psikiyatrik etiyolojileri ayırt etmede yardımcı olabilecek prediktörler 40 >yaş, <12 yaş Ani başlangıç İlk atak Dalgalanan seyir Algısal bozukluklar- görme, koku halusinasyonları gibi Bilinen tıbbi hastalık ve nörolojik semptomlar (bilinç kaybı, nöbet, kafa yaralanması, baş ağrısı paterninde değişiklik, görmede değişiklik) Klasik mental durum belirtileri (azalmış uyanıklık, dezoryantasyon, bellek bozukluğu, konsantrasyon ve dikkat bozukluğu, diskalkuli, somutlaştırma) Konuşma bozukluğu Diğer mental durum belirtileri (konuşma, hareket, yürüyüş bozuklukları) Yapısal apraksi (saat çizmede güçlükler) Anormal vital bulgular İnkontinans Komplike olmuş ilaç tedavisi Alkol veya ilaç kullanımı Psikiyatrik hikayenin olamaması Laboratuvar testleri • Biyokimya, tam kan sayımı, idrar toksikolojisi, gebelik testleri, EKG, beyin görüntüleme, serum alkol düzeyleri, serum toksikoloji taraması, KCFT, TFT, pulse oksimetre, nefes testi, INR, asetaminofen ve ASA serum düzeyleri, terapötik ilaç düzeyleri (digoksin, Li, VA, karbamazepin, teofilin gibi) Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüz ; bir kişiyi istemediği halde zorla cinsel eyleme sokmaktır. • Genel olarak cinsel birleşme olmakla beraber anal ilişki ve oral seks de tecavüz eylemidir. Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüz edenlerin çoğu erkek, kurbanların çoğu kadındır. • Ancak erkek tecavüzleri erkeklerin hapsedildiği kurumlarda da görülmektedir. • 16-24 yaş arası kadınlar en yüksek risk kategorisindedir ama 15 aylık kadar genç ve 82 yaşında kadar yaşlı kurbanlar da vardır. Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüzlerin üçte birinden fazlası kurbanların bildiği kişiler tarafından gerçekleştirilir. • Yüzde 7si yakın akrabalardır. • Beşte birinde birden fazla tecavüz eden vardır (çete tecavüzü). Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüz kurbanın sıklıkla fiziksel bir zararla (genellikle bir silahla) tehdit edildiği hayatı tehdit eden bir deneyimdir. • Tecavüze ek olarak cinsel tacizin diğer formları yabancı cisimlerle genital manipulasyon, acı çektirmek ve cinsel aktiviteye zorlamadır. Eşlik Eden Durumlar • • • • Şiddete Maruz kalma Ölüm Korkusu Cinsel Yolla Bulaşan Hastalık Korkusu Hamile Kalma Korkusu Yaklaşım • Tecavüz acil ve doğru girişimi gerektirir. • Tecavüz kurbanları ömür boyu süren psikolojik ve cinsel bir sekelle yaşamak zorunda kalabilirler. Yaklaşım • Çok boyutlu müdahale – Medikal – Psikiyatrik – Hukuki Yaklaşım • İlk yapılması gereken psikolojik güvenliğin yeniden sağlanmasıdır. – Teropatik ilişki • güven verici, saygılı • Şefkatli ve destekleyici • yargılayıcı olmaktan uzak ve duyarlı olmalıdır. – Yanlış atıfların düzeltilmesi – Etkin Başetmenin Yeniden Yapılanması ve desteklenmesi – Sosyal Destekten Emin Olma – Bilgi Sağlama – Delil Toplama Yaklaşım • Mümkünse eğer hastayı daha rahat konuşabilmesi açısından kadın klinisyen değerlendirmelidir. • Değerlendirme gizli, özel olarak yapılmalıdır. Yaklaşım • Psikolojik Güvenliğin yeniden Yapılanması – Hastanede olduğunu anlaması ve algılamasına izin verin. – Güvendesiniz. – Güç ve kontrol konularında duyarlı olabilirler. Güven hissi ve saygı gösterildiğini hissettiren bir ilişki bu duyarlılığı güven hissine dönüştürebilir. Yaklaşım • Tecavüz ve cinsel tacize tipik tepkiler utanç, aşağılanma, anksiyete, konfüzyon ile nefret ve öfkedir. • Birçok kurban kısmen sorumlu olup olmadığını ve saldırıyı bir şekilde davet edip etmediğini merak eder. • Hastaların katastrofik korkuları vardır. Karanlıkta kalamaz, aşırı korkar, dışarı yalnız başına gitmenin tehlikeli olduğunu düşünür. Yaklaşım • Tecavüz sonrası inançların katostrofik doğasını anlamasına, tanımasına yardımcı olunmalıdır. • Anksiyete, suçluluk ve öfkeyi azaltmaya çalışmak gerekir. Yaklaşım • Tecavüzü presipite etmekte kurbanın davranışı, homisid veya bir hırsızlığı presipite etmektekinden daha az önemlidir. • Tecavüz ve cinsel taciz kurbanları saldırıdan sonra sıklıkla konfüzedir. Yaklaşım • Tecavüz ya da cinsel taciz açıkça kabul edilmediyse, hastaların saldırıyı tartışmadaki duraksaması ve konudan kaçınması karşımıza çıkabilir. – Stigma – Tabu – Yeniden saldırgan tarafından şiddete maruz kalma veya öldürülme korkusu Yaklaşım • Hasta sorulardan kaçınırsa bu kaçınma kabul görmelidir. • Tecavüz kurbanının beklenmeyen, hayatı tehdit edici strese maruz kaldığı hatırlanmalıdır. • Disosiyatif belirtiler de sakinlik veya başına gelenlere kayıtsızlık olarak karşımıza çıkabilir. • Bu bireyler TSSB gelişimi için riskli bireylerdir. Yaklaşım • Hasta TSSB belirtileri açısından eğitilmeli, gerektiğinde normalizasyon yapılmalıdır. Yaklaşım • Saldırının detaylı ve tam öyküsünü almak terapötik açıdan ve yasal açıdan önemlidir. Yaklaşım • Güvenlik duygusu oluştuğunda hastaya medikal durumuyla ilgili bilgi verilmeli ve ilerideki tıbbi sorunlarla ilgili konuşulmalı. – Gebelik – Cinsel yolla bulaşabilir hastalıklar – HIV • Bu bilgilendirmede gerekli önlemlerin alınabileceği ve takiplerin yapılabileceğine ilişkin bilgiler içermeli, ümit kırıcı olmamalı. Yaklaşım • Dokunulmak, vajinal veya rektal muayene olmak hastada girici düşünceleri ve flashbackleri tetikleyebilir. Bunun farkında olunmalı ve hasta desteklenmelidir. • Aileden ya da arkadaşlardan birinin varlığı bu esnada-muayenede- yardımcıdır. Yaklaşım • Bilgilendirme – Yasal süreç – Polisin sorumluluğu – Delil toplama Son aşama • Hastanın yazılı rızasıyla semen ve pubik kıl gibi tecavüzcüyü belirleyecek kanıt toplanmalıdır. • Kanıtların fotoğrafları mümkünse çekilmelidir. • Kriminal işlemlerde tıbbi kayıtlar kanıt olabileceğinden değerlendirmenin titiz ve objektif bir şekilde dökümantasyonu gereklidir. • Tüm tecavüz madurlarına mutlaka psikiyatrik destek önerilir. TRAVMA • Travma ruhsal yapı üzerinde uzun süreli ve kronik değisiklikler yapma kapasitesinde olan önemli bir patolojik etkendir. • Bir travmadan sonra ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklarından en sık görülenleri travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve depresyondur. • Bunlar dısında travmaya bağlı olarak çesitli anksiyete ve somatizasyon bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. • Dolayısıyla travma sonrasında yapılacak yardım daha sonra kronik bir tablonun gelisme riskini azaltabileceğinden önemlidir. Epidemiyoloji • ABD’de 8090 kisilik bir örneklem üzerinde yapılmıs bir arastırmada, erkeklerin %60.3’ü, kadınların %50.3’ü yasamları boyunca TSSB’nin A ölçütünü karsılayan en az bir travma geçirdikleri gösterilmistir. • Bu örneklem grubunda TSSB gelismesinin yaygın nedenleri erkeklerde çarpısma, ağır yaralanma ya da ağır yaralanmaya veya ölüme tanıklık etme iken; kadınlarda tecavüz ve cinsel taciz olarak bulunmustur. • Kadınlarda, kaza geçirme %13.8, tecavüze uğrama %9.2 oranında görülürken, erkeklerde bu oranlar sırasıyla %25 ve %0.7’dir. • Kadınlarda TSSB gelisme riskinin erkeklere göre iki kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Etiyoloji • Çok sayıda arastırma, travmayı takiben otonom sinir sisteminin harekete geçtiğini göstermistir. • Sempatik aktiviteye bağlı olarak kalp atısı ve kan basıncında artıs olurken daha sonra travmayı hatırlatan durumlarda da aynı fizyolojik tepkiler gelismektedir. • Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses gibi çesitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır. • Arastırmalara göre travmatik stres beyinde nörohormonlar ve transmiterler düzeyinde bir çok değisiklik olusturmaktadır. • Serotonin, asetilkolin, dopamin, GABA, opiyatlar, oksitosin ve vazopresin • Travmayı takiben ilk görülen tablo, akut stres bozukluğudur. • Travmayı takiben ilk bir ay içinde ortaya çıkar ve en az iki gün, en çok 4 hafta sürer. • Eğer semptomlar 4 haftadan daha uzun sürerse tanı “travma sonrası stres bozukluğu” olarak değistirilir. Klinik • Akut stres bozukluğu, dissosiyatif semptomlar(B ölçütü); • travmanın çesitli biçimlerde tekrarı ya da travmayı anımsatan durumlarda sıkıntı duyma (C ölçütü); • travmayı anımsatan durumlardan kaçınma (D ölçütü) ve • artmıs uyarılmıslık (E ölçütü) belirtileri ile seyreder. • Travmaya doğal yanıt ise akut stres bozukluğunu doldurmayacak ölçüde travmaya bağlı kimi semptomların bulunmasıdır. • Bunlar tanı için yeterli düzeyde olmayan dissosiyatif, intruzif, kaçınma ya da uyarılmıslık belirtileri olabilir. • Örneğin sadece ilgisizlik ve yabancılık hissi ve/veya uykusuzluk bulunabilir. Tedavi • Travmaya yönelik koruma, birincil, ikincil ve üçüncül koruma olarak ayrılabilir. • Birincil koruma travmanın önlenmesi ya da olaydan önce hazırlık çalısmalarını içerir. • Birincil korunmadan amaç olası travmatik durumlarda zararların en az indirgenmesidir. • İkincil korunma için olayın hemen ardından yapılacak koruma, yani olayın etkilerinin giderilmeye çalısılması, • Üçüncül koruma da ortaya çıkan psikiyatrik sorunların tedavisi anlamına gelir. • Travmatik stresi önlemede yapılabilecek müdahaleler söyle sıralanabilir. 1. Eğitim 2. Deneyim 3. Grup ve örgüt liderliği 4. Olayın anlamlandırılmasının yönetilmesi 5. Maruz kalmayla bas etme 6. Yorgunluk, uykusuzluk ve tükenmislikle bas etme 7. Dayanısma 8. Doğal, toplumsal destekler ve bakıcılar 9. Felaket stresi ve gerginliği konusunda eğitim 10.Sağlık personelinin eğitimi 11.Bunların isleyisinin kontrol edilmesi • İkincil Koruma: Acil Tedavi • Bir travmadan sonra ilk hafta içinde yüksek düzeyde intruzyon ve kaçınma gösterenler, • Travma sırasında ölüm tehlikesi atlatanlar ya da ölümle sonuçlanmıs olaylara yakın olanlar , • Düsük düzeyde sosyal destek görenlerde travmadan sonra bir psikiyatrik bozukluk gelisme riski yüksektir. • Akut dönemde uygulanacak yardımlar kroniklesebilecek psikiyatrik tabloları önleyebilir. • Ancak gene de akut tedavi, semptomları geçirse de daha sonra TSSB gelisme riskini tamamen ortadan kaldırmaz. • Travmanın gerçek anlamda hissedilmesi toplumsal desteğin sönmeye basladığı zamanlarda açığa çıkar. • Bu rüyadan uyanma hali negativizm, dezorganizasyon, travma ve kaybın bütünüyle algılanması biçiminde karakterizedir. • Motorlu araç kazaları, tecavüz ve saldırı gibi bir veya iki kisiyi ilgilendiren durumlarda maruz kalınan travmalar genellikle yaygın bir ilgi olusturmazlar. • Bu tip olaylara maruz kalanların sayısı, büyük felaketlerde zarar gören insan sayısından fazla olmasına rağmen bu tip deneyimler daha çok izole edici olabilir. • Bu nedenlerle kisisel travmalar toplumsal sağlığı felaketlerden daha fazla etkilerler. • Akut Değerlendirme Önceliklerin Değerlendirilmesi ve İlk Yardım • Güven verme • Tehlikeleri bertaraf etme • Akut bozukluk biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan bir kombinasyon olarak algılanmalıdır. • Umut ve kontrol inancının yeniden kurulması • Tehlikeyi reddetmesinin olası riskler ve tehlikeye karşı yapabilcekleri anlatılmalı • Suçluluk duyguları ve rahatsızlıkları ele alınmalı • Travmanın anlamlandırılması • Affektif modülasyonun yeniden kurulması • Hipervijilans ve aşırı uyarılma • Travmadan kurtulmuş, başa çıkabilen, şimdiye bakan, gelecek için amaçlar geliştiren hale gelmek • Kısa müdahalenin temel bileşenleri (Symonds): • Kontrol duygusu kazandırmak • Yalnızlık duygularını gidermek • Plan yapmasına yardım etmek • Egemen bir davranışa maruz kalmadığını hissettirmek • Kisisel önem, bütünlük ve saygınlık duygusunun yenilenmesi ve kontrol kazanma • Özgürlük, rehberlik ve sorumluluk duygusuna ihtiyaçları vardır. • Akut Dönemde İlaç Kullanımı • Travma sonrasındaki akut dönemde su amaçlarla ilaç kullanılabilir: • 1- İleri derecede ajitasyon ve dezorganizasyon durumlarında sedasyon sağlamak amacıyla, • 2- Travmatik anıların açığa çıkarılması ve onlarla yüzlesilmesi amacıyla. • Akut dönemde ilaç kullanma mantığı akut yoğun stres ve kaygı reaksiyonlarını azaltmak ve geriletmektir. • İlaç tedavisi müdahaleleri genelde semptomları hedefler ve nihayi bir çözüm olmaya yönelik değildir. • Semptomları azaltma, psikoterapötik müdahaleye yanıtı kolaylaştırma • Fluoksetin, peroksetin ve sertralinin içinde bulunduğu SSRI grubu son yıllarda çok gözde bir arastırma konusudur ama bu ilaçların akut asamada yararları pek çalısılmamıstır. İNTİHAR • İntihar kisinin toplumsal ya da ruhsal nedenlerle yasamına son vermesidir. • İntihar girisimiyse kisinin kendini öldürme amacıyla gerçeklestirdiği eylemdir. • Dünya Sağlık Örgütü'nün verilerine göre dünyada yılda 800.000 kisi intihar nedeniyle ölmektedir. • Son 45 yılda dünyada intihar hızlarının %60 oranında arttığı ve tüm dünyadaki intihar hızının 16/100.000 olduğu bildirilmektedir. Epidemiyoloji • Ülkemizde 2002 yılı istatistiklerine göre intihar hızı ortalama 3.3/100.000’dir • Bu oran erkeklerde 4.05/100.000 kadınlarda 2.72/100.000 • 2002 yılında Türkiye’de toplam 2301 kisi intihar etmistir. • Bunların %55’i 15-34 yas grubundadır. • 15-24 yas grubunda kadınlarda intihar oranı daha yüksektir. • Diğer yas gruplarında erkeklerde daha öndedir. Etiyoloji • Serotonerjik disfonksiyon • Noradrenerjik sistem değişiklikleri • Alfa 2 rsp artışı • Lokus seruleusta norepinefrin nöron sayısında azalma İntiharda Klinik • Psikiyatrik bozukluklar intihar eyleminde oldukça önemli bir risk faktörüdür. • İntihar girisiminde bulunan kisilerin %87’sinde bir psikiyatrik bozukluk olduğu saptanmıstır. • Duygu durum bozukluklarının %15’i intihar edecektir. • İntihar edenlerin %45-70’inde duygu durum bozukluğu vardır. • İntihar edenlerin %19-24’ünde daha öncesinde süisid girişimi vardır. • Süisid girişiminde bulunanların %10’u 10 yıl içinde intihar edecektir. Risk faktörleri • 1) Sosyo-Demografik Özellikler • · Cinsiyet: İntihar erkeklerde, intihar girisimiyse kadınlarda daha sık görülmektedir. • Yas: İntihar puberte öncesinde nadirdir. • Erkeklerde intihar 45 yasından sonra artmakta, kadınlarda ise intiharların çoğunluğu 55 yasından sonra olmaktadır. • İntiharların %25’i ileri yaslarda olmaktayken, intihar girisimleri genç yaslarda daha sıktır. • Yetmis bes yasın üzerinde intihar oranı üç kat artmaktadır. • Türkiye’de intihar oranları 15-24 yaslar arasında zirve yapmaktadır ve ilerleyen yasla birlikte bu oranlar kadınlarda daha belirgin olmak üzere azalmaktadır. • Medeni durum: Bosanmıs ya da dul olmak, yalnız yasamak intihar için risk faktörüdür. • İntihar, evlilere oranla bekarlarda iki kat, bosanmıs ya da ayrı yasayanlarda dört-bes kat daha sık görülmektedir. • Irk: ABD’de beyazlarda siyahlara göre 2-3 kat daha fazladır. • Eğitim, meslek ve ekonomik durum: İssiz olmak intihar için bir risk faktörüdür. • Seçilen yöntem: Erkekler silah, ası, yüksekten atlama gibi daha öldürücü yöntemleri seçerken, • Kadınlar daha çok ilaç alma gibi yöntemleri tercih etmektedir. • Türkiye’de intihar yöntemleri ve yüzdeleri su sekilde sıralanmaktadır: • Yönteme Göre İntihar Yüzdesi •Kendini asarak: %46.08 •Atesli silah kullanarak: %22.91 •Kimyevi madde kullanarak: %14.93 •Kendini yüksekten atarak: %10.65 •Kendini suya atarak: %2.16 •Diğer: %3.27 • Yasam olayları • İliski problemleri, bir yakının kaybı, sosyal hayatla ilgili zorluklar, ekonomik problemler intihar için önemli risk faktörleridir. • Ülkemizde yasam olaylarına göre intihar nedenleri sıklıkları su sekildedir. •Hastalık: %38.9 •Aile geçimsizliği: %21.43 •Geçim zorluğu: %14.21 •Hissi iliski ve istediği ile evlenememe: %10.39 •Ticari basarısızlık: %3.95 •Öğrenim basarısızlığı: %3.82 •Diğer: %7.3 • Tıbbi Hastalık Varlığı • Fiziksel hastalık varlığı, intihar için bağımsız bir risk faktörüdür. • Tüm intiharların %25-75’i fiziksel hastalığı olan kisilerden olusmaktadır. • Aile öyküsü • İntihar Girisimi Öyküsünün Varlığı • Çalısmalar intihar girisiminden sonraki 3-6 aylık sürede intihar riskinin yüksek olduğunu göstermektedir • ikinci girisimlerin mortalitesi daha yüksektir. • Tüm intiharların %19-24’ünde daha önce yapılmıs intihar girisimleri bulunmakta • Girisimlerin %10’u 10 yıl içinde ölümle sonuçlanmaktadır. • İntihar girisiminde bulunanların %50’sinin son 1 hafta içerisinde bir hekime basvurmus olduğu çalısmalarla gösterilmistir. İntihar Girisimi ya da Düsüncesi Olan Hastaya Yaklasımda Temel İlkeler • Tıbbi müdahalenin ardından hemen psikiyatrist görmeli • Aksi halde tekrarlama olasılığı var • Bu dönemde hasta yardıma açıktır • Görüşmecinin tutumu: • Empatik, koruyucu, destekleyici, cesaret verici, iyi bir dinleyici • Çatışmaya girmemek gerekir • Açık net soru sormalı • Hissettiği duyguları ifade etmesi sağlanmalı • Bilgi toplama: HASTAYI SORGULAMA! • Kimlik bilgileri, eğitim, meslek, yaşadığı çevre, aile bireyleri A-1- İsim • 2- Yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi • 3- Mesleği • 4- Ailesiyle ilgili genel bilgiler • 5- Şu anda kimlerle birlikte yaşadığı • B- Gözlem: Görünüş, davranış ve tutumlar • • • • Girişimin ayrıntılı anamnezi ve nedenleri Yakınmaları Yakınmalarının gelişim hikayesi Sorunun başlangıcını araştırma: Ne zaman başladığını sorarak o sırada önemli olaylar olup olmadığını, hastanın sorunu neye bağladığını araştırma. Sorunla ilgili örnekler isteyerek sorun iyice anlaşılmaya çalışılır. Sorunlar özetlenerek daha belirgin hale getirilir. • Sorunun önemli boyutları araştırılır: Hastaya sorunun sıklığı, süresi, düzelmesi vb. boyutlarla ilgili sorular sorulur. • Aktif intihar düşüncesi var mı • İlk görüşme sırasında terapist intihar riskine karşı uyanık olmalıdır. • A) hikayede intihar girişimi varsa, b) Endojen depresyon tanısı söz konusu ise (tekrarlayan ataklar, erken uyanma, istek kaybı, fonksiyonlarda yavaşlama, enerji ve cinsel dürtülerde azalma,...) c) İlaç bağımlılığı, d) Alkol bağımlılığı, e) Yakında dul kalış, boşanmış, ayrılmış olma, f) Yaşlı yalnız hasta, söz konusu ise intihar riski yüksektir. • Önceki girişim ya da planları • Hastanın daha önce intihar girişimlerinin olup olmadığı araştırılır varsa ne zaman, nasıl olmuş? • O zaman ki presipitan faktörler nelerdi? • İntihar girişiminden sonra hayat nasıl devam etmiş. • Yaşamındaki olumlu ve olumsuz olaylar nelerdir? • Problemleriyle nasıl başa çıkmış? • Şimdi ne olmuş da problemleriyle başa çıkamamış ve tekrar intihar girişiminde bulunmuş? • • • • • • • Hastanın daha önceki tedavileri ayrıntılı araştırılır: Daha önce tedavi nerede ve kimlerle görüşmüş? Ne çeşit bir tedavi almış? Kullandığı ilaçlar ve dozları neler? ilaç kullanması ne zaman bırakmış, neden? Tedaviden yarar görmüş mü? Tedavi olma ve ilaç kullanma hakkındaki düşünceleri neler? • Hastanın ilgileri, uğraşları, kuvvetli ve zayıf yönleri araştırılır. • Hastanın çocukluğu ve gelişmesi araştırılır (gerekli görülürse) • İçgörü ve motivasyonu değerlendirilir • Ön tanı konulur Genel olarak hastayı değerlendirirken şunlara dikkat etmeliyiz: • • • • • • • Semptomları neye karşı geliştirdi? Semptomların fonksiyonu ne? Semptomların olumlu tarafları ne? Semptomların zayıf tarafları ne? Semptomlar nelere tepki olarak çıktı? Semptomlar hangi zayıf tarafa tepki olarak çıktı? Semptom neyi sergiliyor? Fonksiyonu ne? • • • • • • Self-estemi, ego gücünü değerlendir. (Yetersizlikler ve patoloji değil geçmişteki başvuruları, sorunlarla başedebilme gücü önemlidir.) Öfke kiminle ilgili, neye öfke? Terapideki savunmaları neler? Neyi baskıladı da semptom çıktı? Neyle başa çıkamadı da sistemi bozuldu, uyumsuz düşünce oldu? Bilişsel ve davranışsal açıdan ele alınmalı. İnsan ilişkileri nasıl etkilendi? • Aile veya yakın çevrede intihar/ girişimi • Yaşam olayları • Ayrıntılı psikiyatrik muayene • Destek sistemleri • Ölümcül araçlara ulaşabilirliği • Bilişsel çarpıtmalar • • • Bazen krize müdahale yeterli olurken bazen de hastanın daha ileri bir tedaviye gereksinimi olabilir. Krize müdahalede aşırı anksiyete ve kişilik çözülmesi belirtileri varsa bir süre için sedatifler kullanılır. Bu durum kısa dönemde kontrol edilmezse hasta hospitalize edilebilir. Depresyon tanısı olan hasta hemen tedaviye alınmalıdır. • • • • • • • • • Tedaviyi planlama: Ayaktan takip mi yatırılarak tedavi mi? Yatrılarak takip ve tedavi: Israrlı düşüncesi varsa, Dürtüsünü kontrol etme zorluğu varsa, Öyküde ciddi intihar girişimi varsa, Ciddi psik. hastalık varsa, Destek sistemleri yetersizse, Detaylı tanı- tedavi kaynağı gerekiyorsa • Psikotrop ilaç kullanımı: • Major depresyon ya da anksiyete nedeniyle yapmışsa ugun antidepresan tedaviyi başla • TCA , MAOI, BZD !!!!!!! • Psikotik hastada hospitalizasyon uygun olacaktır. • EKT • Lİ • Klozapin • Antipsikotikler (dürtüsellik varlığında) • Psikoterapi: • Problem çözmeye odaklı, kriz müdahalesi • Alternatif ve uygulanabilir çözüm yolları bulma konusunda yardım • Zorlayıcı ve direktif olmadan!! Hastayla İlişki • • • • • • Otorite ilişkisi değil Bilgilendirme değil Dertleşme değil Öğüt vermek değil Onun yerine karar verme değil İkna değil • Görüşmelerde hastanın duygularını ifade edebilmesi için ortam hazırlamak çok önemlidir. • Tedavi süreci içinde hastanın kendini ifade etmesi, sorunlarını dile getirmesi için destekleme ve cesaretlendirme önemlidir. • Temelde destekleyici, çok yönlü bir yaklaşım esas alınır. • Her koşulda yaşam değerlidir, inancı içinde yaklaşılır. • Kriz gelişmek için bir şanstır. Birey daha az savunucu ve yardım almaya daha açıktır. • Kişiler arası ilişkiler yeniden düzeltilmeli • Yakın bir aile bireyi ya da arkadaşı bu süreçte yardım edebilir Tedavide Genel Amaçlar • Davranış değişikliğine işlerlik kazandırmak • Başa çıkma becerilerini artırmak • Karar verme becerisini artırmak • İç ve dış kaynakları bulma, kullanma • Düşük benlik imge ve saygısını normale getirme • İç ve dış çevre üzerinde kontrol etkinliği (iç ve dış etkenlerle baş etme) • Şimdiki yakınmalar, daha önceki dekompanzasyon dönemleri ve süre giden kişilik örüntüleri arasında bağlantı kurulmaya çalışılır. • Hastaya yaşadığı güçlüklerle ilgili, hastanın anlayabileceği biçimde açıklama yapılır. • Hastanın korkuları ve direnci ortaya çıkarılmalıdır. • Geçmişe yönelik çok fazla müdahalede bulunmaktan kaçınılmalıdır. • Gereksinim duyduğunda yine yardım alabileceği güvencesi verilerek, mutlak gerekli ise bireysel veya grup psikoterapisi önerilerek tedavi sonlandırılmalıdır. • KDT: Altta yatan anksiyete bozuklukları ve depresyon gibi psikiyatrik tabloların tedavisi • Psikanalitik psikoterapiler • Aile terapileri Teşekkürler • Comment: One could argue that these researchers were studying treatment of evolving PTSD, not prevention of PTSD in an at-risk group. Still, a moderate antidepressant dose seems to not alter the risk for full-blown PTSD and to produce worse outcomes at 9 months than prolonged exposure and cognitive therapy. PE and CT seem very effective for short-term PTSD symptoms, but people with few PTSD symptoms seem not to need these interventions. Soon after catastrophic events that affect a large number of people, those with PTSD symptoms should be offered PE or CT. If resources are limited, treatment can be deferred for some (e.g., those who do not yet want it), with the understanding that later treatment works but delays the start of recovery. Tecavüz kurbanları Uzamış exposure V EMDR ve Bekleme Listesi (BL) … Her iki yöntem de BL den daha etkili, ama her ikisi arasında fark yok… 1980-2005 arası yapılmış 23 klinik araştırmanın meta analizi BDT V Diğer tedaviler BDT de EMDR ye göre daha iyi düzelme
