gastroenteropatilerde laboratuvar
advertisement
GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR Dr. Aslıhan KARUL Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2010 SUNUM PLANI • GASTROİNTESTİNAL SİSTEM • GASTROENTEROPATİLER • GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR İNCELEMELERİ GASTROİNTESTİNAL SİSTEM GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Yapı • Gastrointestinal kanal (Özofagus,mide, ince bağırsak, kalın bağırsak) • Karaciğer • Ekzokrin Pankreas Mide * Özofagus ile ince bağırsağın ilk kısmı olan duodenum arasındadır. * Yüksek oranda asidiktir. İnce bağırsak Duodenum: İlk ve en kısa kısımdır. Mideyi jejunuma bağlar. pH seviyesi yaklaşık 9'dur. Jejunum: Orta kısımdır. Duodenum ile ileum arasında bulunur. Yetişkin insanlarda boyu 2-8 metre arasında değişir. pH seviyesi yaklaşık 7-8 aralığındadır. İleum: Son kısımıdır. İnsanlarda yaklaşık 4 metre uzunluğundadır. pH seviyesi genellikle 7-8 arasındadır. Kalın bağırsak Çekum veya kör bağırsak: İlk kısımdır. Çekumun bir uzantısı apandisdir. Kolon: Çekumdan rektuma kadarki olan kısımdır. Rektum: Kalın bağırsağın son kısmıdır. Karaciğer ve pankreas Karaciğer: sindirimde rol oynayan safrayı üretir. Pankreas: bikarbonat ve tripsin, kimotripsin, lipaz ve panktreatik amilaz, elastaz, RNAz, DNAz -amilaz, -glikozidaz, -galaktozidaz gibi çeşitli enzimler içeren bir sıvıyı ince bağırsağa salgılar. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Fonksiyon • Besinlerdeki besin maddelerinin sindirilmesi • Sindirim ürünlerinin emilmesi • Sindirilmeyen artıkların dışkı olarak atılmasıdır Midede normal fonksiyon • Mekanik parçalama • Kimyasal parçalama (proteinler) • Gastrin (Antral mukoza G-hüc) • → Asit salgısı (paryetal h.) ve bağırsak motilitesini uyarır • → Pankreas salgılarını başlatır • pH: 1-2 • pepsinojen →pepsin • Mide salgısı intrinsik faktör de içerir İnce bağırsakta normal fonksiyon • Enzimler yardımıyla sindirim işlemi devam eder. • Sindirim ürünleri kana emilir. • Emilimin çoğu duodenum ve jejunumdan olur. • Terminal ileumda B12 vitamini ve safra asitlerinin taşınımı için özel taşıyıcı mekanizmalar bulunur. Karaciğer ve pankreas normal ekzokrin fonksiyonu • • • • Karaciğer→ safra (lipid sindirimi) Pankreas → Sekretin ile bikarbonat • Kolesistokinin – Pankreozimin (CCKPZ) ile enzimler (amilaz, lipazlar ve proteazlar) salgılar Kalın bağırsakta normal fonksiyon • Kalın bağırsakta, su ve elektrolitler emilir; dışkı oluşur. • Rektumda biriken dışkı, günlük dışkılama ile atılır. Karbonhidratların Sindirim ve Emilimi • Polisakkaritler ve disakkaritler • Glikozit bağları • Özel glikozidazlarla parçalanır Karbonhidratların ince barsak epitel hücresine alınması *glukoz ve galaktoz → aktif transport *fruktoz → kolaylaştırılmış diffüzyon Lipidlerin Sindirim ve Emilimi • Lipid sindirimi sonunda: • Misellerde az miktarda trigliserid, bol miktarda 2-monogliserid, yağ asidi, gliserol, fosfolipid, serbest kolesterol ve safra tuzları oluşur. Lipidlerin Sindirim ve Emilimi • %95’i ileumdan pinositoz veya pasif diffüzyonla emilir. • İnce bağırsak mukoza hücresi içine geçer. • Şilomikronlar oluşur. • Lenf sistemi yoluyla genel dolaşıma katılırlar. Proteinlerin Sindirim ve Emilimi • Sindirim sonunda: • ince bağırsakta – amino asitler – di- ve tripeptidler oluşur. Proteinlerin Sindirim ve Emilimi • Amino asitler Na+ bağımlı taşıyıcılarla epitel hücresi içine alınırlar. • Daha sonra kolaylaştırıcı taşıyıcılar yoluyla vena portaya ve genel dolaşıma katılırlar. GASTROENTEROPATİLER GASTROENTEROPATİLER • Gastrik fonksiyon bozukluğu • Pankreas ekzokrin fonksiyon bozukluğu • İnce bağırsak fonksiyon bozukluğu • Mide, pankreas, ince bağırsak, kalın bağırsak hastalıkları GASTROENTEROPATİLER • Malabsorbsiyon sendromu – – – – Mide Karaciğer Safra yolları Pankreas hastalıkları Sonucu ortaya çıkan sindirim bozukluğu – ya da ince bağırsak hastalıkları ile ilgili emilim bozukluğuna bağlı olarak besin maddelerini kullanamamak Gastrik fonksiyon bozukluğu • Hipersekresyon: – Duodenal ülser – Gastrinoma (pankreasın adacık hücrelerinde gastrin salgılayan tm) – Gastrin fazlalığına bağlı Zollinger-Ellison Sendromu • Hiposekresyon: – Mide ülserlerinde – Mide kanserlerinde (Paryetal hücrelerin yıkılımına bağlı olarak IF üretimi olmaz, B12 vitamini emiliminde bozukluk ve pernisiyöz anemi ortaya çıkar ) Pankreas ekzokrin fonksiyon bozukluğu • Enzim eksikliği – – – – Kistik fibrozis (KF) Akut pankreatit Kronik pankreatit Pankreas kanseri • Sonuçta: – gıda maddelerinin sindiriminde aksama – dışkıda aşırı yağ çıkması (steatore) İnce bağırsak fonksiyon bozukluğu • Malabsorbsiyon: İnce bağırsak hastalıkları • Malabsorbsiyon : Sistemik hastalıklar – Amiloidoz – Skleroderma • Özgün emilim mekanizmalarında bozukluk – Disakkaridaz eksikliği Özgün emilim mekanizmalarında bozukluk • Disakkaridaz eksikliği – Genetik – Edinsel • Sükraz ve izomaltaz eksiklikleri – Genellikle birlikte görülür • Laktaz eksikliği (laktoz intoleransı) sıklıkla izoledir. • Sindirilmeyen şeker, kalın bağırsakta bakteriler tarafından fermante edilir; CO2, CH4, H2 gibi gazlar ve fekal pH’ı düşüren organik asitler oluşur. Laktoz intoleransı • İnce bağırsak mukoza hücrelerinin fırçamsı kenarında laktaz yetmezliği vardır. – Dünyada en sık görülen sindirim bozukluklarındandır. – Asya-Avrupa ırklarında daha fazla görülür. Mide hastalıkları • • • • • Peptik ülser (PÜ) hastalığı Helicobacter pylori (Hp) infeksiyonu Gastrit Zollinger-Ellison (Z-E) sendromu Mide kanseri Peptik ülser (PÜ) hastalığı • Kronik ve tekrarlayıcı • Kronik duodenal ülser ve kronik mide ülserine verilen genel isimdir • Duodenal ülser, duodenum veya midenin distal antrum ve pilorik kanal mukozasının yuvarlak, belirgin şekilde delikli lezyonlarıdır. • Kronik iyi huylu mide ülserleri, daha çok küçük kıvrım üzerinde bulunmakla birlikte midenin herhangi bir yerinde oluşabilir. Peptik ülser (PÜ) hastalığı • Duodenal ülserli olguların %95-100’ünde, mide ülserli olguların %75-85’inde H.pylori infeksiyonu bulunmaktadır! Helicobacter pylori infeksiyonu • Gastrointestinal sistemle ilgili pek çok patolojiden sorumlu tutulmaktadır. • Demir eksikliği anemisi, migren, koroner kalp hastalığı gibi hastalıklarla da ilişkisi olduğu konusunda çalışmalar vardır. • H.pylori infekte ettiği tüm kişilerde gastrit oluşturmaktadır. • H.pylori infeksiyonu mide kanseri için 1. derecede risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Helicobacter pylori • Mikroaerofilik, motil, Gram (-), Spiral bakteridir. • Oral-oral, kusmukoral, fekal-oral, kirlenmiş sular ile bulaşır. H. Pylori ile ilişkili klinik tablolara yaklaşım • 2005 “Maastricht III Florence Consensus Report” • H.pylori eradikasyon tedavisinin kesinlikle önerildiği hastalıklar: • • Peptik ülser • • Atrofik gastrit • • Gastrik MALToma (Mucosal Associated Lymphoid Tumors) • • Gastrik kanser rezeksiyonundan sonra • • Mide kanseri hastalarının birinci derece yakınları • • Hasta tedavi istiyorsa Gastrit • Mide mukozası inflamasyonudur. • Eroziv gastrit (akut gastrit) – – – – Şiddetli travma Şiddetli yanık Kraniyotomi veya kafa travması Kortikosteroid, etanol, aspirin, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç kullanımı • Noneroziv gastrit (kronik gastrit) – – – – Peptik ülser hastalığı Pernisiyöz anemi Helicobacter pylori infeksiyonu Sağlıklı yaşlı kişiler Zollinger-Ellison (Z-E) sendromu • Pankreas adacık hücrelerinin tümöründen (gastrinoma) kaynaklanır. – Ani ve şiddetli peptik ülserler – Yoğun mide hipersekresyonu – Hipergastrinemi – İshal ve yağlı ishal (steatore) görülür. Mide kanseri • Mide mukozasının müköz hücrelerinden köken alır (adenokarsinom). • H.pylori infeksiyonu önemli etkendir. – Hastaların %70’inde başlangıçta üst abdominal-epigastrik ağrı veya rahatsızlık hissi vardır. – Daha sonra kilo kaybı, bulantı, kusma, hematemez, melena, ileri iştahsızlık ve şişkinlik yakınmaları ortaya çıkar Pankreas hastalıkları • Kistik fibrozis (KF) • Akut pankreatit • Kronik pankreatit • Pankreas kanseri Kistik fibrozis (KF) • Otozomal Resesif kalıtılır. • Epitelyal klor transportu bozulmuştur. • Salgı kanalları ve alveolleri visköz salgılar tıkar. • Hastaların %85’inde pankreas yetmezliği oluşur. – Bebek ve çocuklardaki malabsorbsiyonun ve çocukluk çağındaki kronik pulmoner hastalıkların en başta gelen sebebidir. – Anormal elektrolit salgısı karakteristiktir. – Normalde ter klorür miktarı 0-35 mmol/L iken kistik fibroziste 60-120 mmol/L bulunur. Akut Pankreatit • Pankreas enzimleri bez içinde aktifleşmiştir. • Sıklıkla safra yolları hastalığıyla, alkolizmle veya her ikisiyle birden ilişkilidir. Kronik pankreatit • Gelişmiş ülkelerde aşırı alkol kullanımına bağlı olarak görülür. • Az gelişmiş ülkelerde ciddi protein enerji malnütrisyonu önemli bir etiyolojik faktördür. • Hastalığın ilerleyen evrelerinde endokrin parankim de bozulur Pankreas kanseri • Pankreatik kanal epitelinden kaynaklanır (Adenokarsinom). • Genellikle karın ağrısı, kilo kaybı veya sarılık ile karakterizedir. • Hastaların yaklaşık yarısında, pankreas başındaki tümörün distal ortak safra kanalını çevrelemesi ve tıkamasına bağlı olarak sarılık gelişir İnce bağırsak hastalıkları • Mukoza bozuklukları (Villus atrofisi): Çölyak hastalığı, AİDS, tropikal sprue • İnflamatuvar veya infiltratif hastalıklar: Bölgesel enteritler (Crohn hastalığı), Amiloidoz, infektif ince bağırsak, İnce bağırsak lenfoması • Vasküler hastalıklar: Mezenterik vasküler yetmezlik, Vaskülit • Endokrin ve metabolik hastalıklar: Karsinoid sendrom, Abetalipoproteinemi, Diabetes Mellitus Çölyak hastalığı (glutene duyarlı enteropati) • Diyetten gluten çıkarıldığında klinik ve histolojik olarak düzelir. • Lokal immünolojik reaksiyonlar vardır. • Bu enfeksiyonlar bağırsak villuslarında atrofiye neden olur. • Glutenin bir parçası olan gliadinin, mukozaya girerek T-lenfositlerini aktive ettiği ve bunların da mukoza hücrelerine zarar veren sitokinleri (TNF, IL-2, -interferon) ürettiği düşünülmektedir. Çölyak Hastalığı Tropikal sprue • İnfeksiyon ajanı • Villus atrofisi vardır – emilim yüzeyi azalmıştır. – ince bağırsak enzimlerinin yetmezliği vardır. • Malabsorbsiyon oluşur Crohn hastalığı • Sürekliliği bozulmuş olan bağırsak segmentlerini etkiler, • Etiyolojisi belli değildir • Kronik inflamatuvar bir hastalıktır. • Terminal ileum sıklıkla etkilenir – safra tuzlarının enterohepatik dolanımı – B vitamininin emilimi aksar 12 Malabsorbsiyona yol açan diğer durumlar • Bağırsak iskemisi ve bağırsak infarktüsleri • Diabetes mellitus (pankreas ekzokrin yetmezliği ve otonomik nöropati) • Abetalipoproteinemi, apolipoprotein B (Apo B)’nin sentezlenememesi nedeniyle diyetsel trigliseridlerin mukozada tutulması, bağırsak duvarının yağ ile gerginleşmesi ve emilim işlevlerinin aksamasına yol açar. • Karsinoid sendrom Karsinoid sendrom • Karsinoid tömörler – Bir çok organda görülürler. – En çok akciğer, bronşlar ve gastrointestinal kanal • Tümörün sekresyon ürünleri:serotonin ve diğer vazoaktif aminlerdir • Sistemik dolaşıma katılan bu ürünler: – – – – epizodik flushing wheezing ishal kardiak semptomlara yol açarlar. Kalın bağırsak hastalıkları • Ülseratif kolit • Kolonun divertiküler hastalığı • İrritabl bağırsak sendromu • Kolorektal kanser Ülseratif kolit • Kronik inflamatuvar bağırsak hastalığıdır. • Başlıca klinik bulgu, kanamalı diyaredir. Divertikül • Kolon duvarının kese biçimindeki çıkıntısıdır • Bir ya da birkaç divertikülün inflamasyonuna divertikülit adı verilir. • Gelişmiş ülkelerde ve ileri yaşlarda sıktır. • Lifli gıda alımındaki azalma önemli sorunlardan biridir İrritabl bağırsak sendromu • Bilinen organik bir sebebi yoktur. • Stres veya emosyonel gerilimin yüksek düzeyde olduğu dönemlerde ortaya çıkar. • Karın ağrısı , ishal ve kabızlık gibi defekasyon alışkanlığındaki değişiklikler ile seyreder. • Fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır. • Sadece kolonda değil, bağırsakların tümünde bozukluklar vardır. • Bazen ekstraintestinal fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar ile seyrettiğinden hastalığa ideal bir isim bulunamamıştır Kolorektal kanser • Premalin lezyonlar olarak değerlendirilen (Famiyal) adenomatöz poliplerden kaynaklanır. • Kolorektal kanserler, erkeklerde akciğer ve prostat, kadınlarda ise akciğer ve meme kanserinden sonra en sık görülen kanserlerdir. • Etiyolojide; İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı), Yaşam tarzı (Diyet, Fiziksel inaktivite), Obezite, Diyabet vardır. Gastroenteropatilerde Yakınmalar • • • • • Dispepsi Gastroözofageal reflü (GÖR) İshal (diyare) Kabızlık Gastrointestinal kanama Dispepsi • Yunanca asıllı dis (kötü) ve pepsi (sindirim) kelimelerinden oluşmuştur. • Karnın üst bölümünde ve epigastriumda tekrar edici ve ısrarcı rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. • Dispepsi hastalarının çoğunluğu, organik bozukluğu olmayan bireylerdir fonksiyonel dispepsi (FD) ya da aynı anlamda kullanılan nonülser dispepsi hastası olarak kabul edilirler Gastroözofageal reflü (GÖR) • Mide içeriğinin retrograd olarak distal özofagusa doğru hareketidir. • Normal kişilerde yemeklerden sonra olan ve günde yaklaşık 10-15 defa gözlenebilen normal, fizyolojik bir olaydır. • Semptomatik ya da asemptomatik olabilir. • Semptomatik ise, gastroözofageal reflü hastalığından (GÖRH) söz edilir. İshal • Sıklığı günde 3-4 kezden ve miktar olarak yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişmek üzere 200 gramdan fazla, normal dışı, sulu dışkılama olayı olup, artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir sendromdur. • İnfeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere bağlı oluşur. • Akut ishal seyrinde genel komplikasyonlar; dehidratasyon, metabolik asidoz, elektrolit düzensizlikleridir Kabızlık • Haftada iki veya daha az sayıda dışkılama alışkanlığı olarak tarif edilir. • Yalnız başına sayı yeterli bir kriter değildir. Çünkü dışkılama sayısı ve miktarı bireylerde ve toplumlarda çok fazla değişiklikler göstermektedir. Gastrointestinal kanama • Hastanelerin acil ünitelerine başvuru sebepleri arasında en sık görülen nedenlerdendir. – – – – – Halsizlik anemi ortostatik hipotansiyon gizli veya ani, hızlı kan kaybıyla karakterizedir. Hastaların 1/3’ünden fazlasında kanama gastrointestinal sistem hastalığının ilk semptomu olabilir ve %70’inde daha önce kanama hikayesi bulunmamaktadır. GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR İNCELEMELERİ • Gastrointestinal yakınmalarda ayırıcı tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri • Bozulmuş gastrointestinal fonksiyonun tanısına yönelik laboratuvar incelemeleri • Gastrointestinal hastalıklarda tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri Gastrointestinal yakınmalarda ayırıcı tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri • Dispepside laboratuvar incelemeleri • Gastroözofageal reflüde laboratuvar incelemeleri • İshalde laboratuvar incelemeleri • Gastrointestinal kanamalarda laboratuvar incelemeleri Dispepside laboratuvar incelemeleri • Tam kan sayımı, sedimentasyon, rutin elektrolit ölçümleri, Ca, karaciğer fonksiyon testleri, dışkıda parazit ve yumurtası, dışkıda gizli kan (özellikle >40 yaşta), tiroid fonksiyon testleri, amilaz ve gebelik testleri gerekirse istenmelidir. • HP infeksiyonu tanısı için invaziv testler (histoloji, kültürler, PCR, hızlı üreaz testi) ve noninvaziv testler (13C veya 14C üre nefes testi, serolojik testler) yapılabilir Gastroözofageal reflüde laboratuvar incelemeleri • pHmetre yöntemi • Duyarlılık ve özgüllüğü en fazla olan yöntemdir • (Duyarlılığı %93’e, özgüllüğü %97’e kadar çıkabilmektedir) – Özofagusa konulan bir elektrod aracılığıyla, mideden gelen asit sıvının etkisi ile normalde 5-7 arası olan özofagus pH’ının asit pH’a kayması esasına dayanır. – Yorumu: Reflü indeksi önemlidir (pH’ı 4’ün altında olan sürenin tüm süreye yüzdesi) > %5 ise patolojiktir. İshalde laboratuvar incelemeleri • Hematokrit, lökosit sayısı (Salmonella ve Shigella infeksiyonlarında yükselebilir; dehidratasyona bağlı yalancı yükselmelere dikkat edilmelidir), lökosit formülü, BUN, kreatinin, elektrolitler • Uzamış olgularda eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, açlık kan şekeri, serum proteinleri, tiroid fonksiyon testleri, tam idrar tahlili istenir. • Laktoz intoleransı kuşkusunda dışkıda redüktan madde bakılır. • Gereğinde dışkıda yağ tayini, malabsorbsiyon testleri yapılır Gastrointestinal kanamada laboratuvar incelemeleri • Üst gastrointestinal sistem kanaması : – BUN 30-50 mg/dl’ye yükselebilir. – BUN/kreatinin oranı > 36:1 ise kanama üst gastrointestinal sistem kaynaklıdır – prognoz ve teşhiste değerlidir • Kanaması devam eden hastaların izleminde: – Hematokrit, PT ve APTT, Trombosit sayısı, Kalsiyum seviyesi, Serum elektrolitleri, BUN ve kreatinin, direkt batın grafisi, EKG, hikayeye göre ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubinler ve albümin istenebilir Gastrointestinal fonksiyon bozukluğunun tanısına yönelik laboratuvar incelemeleri • Bozulmuş mide fonksiyonun araştırılması • Bozulmuş pankreas ekzokrin fonksiyonunun araştırılması • Özgün emilim bozukluklarının araştırılması • Malabsorpsiyon sendromunun araştırılması Mide fonksiyon bozukluğunun araştırılması • Mide suyu analizi – Mide içeriğinde normalde bulunmaması gereken maddelerin saptanmasına yönelik (açlık sonrası mide içeriği) – Bazal durumda ve uygun bir uyaran ile uyarıldıktan sonraki mide salgı hızının belirlenmesi – intrinsik faktör ve pepsinojenlerin ölçülmesi gibi testler artık nadiren kullanılmaktadır. Pankreas ekzokrin fonksiyon bozukluğunun araştırılması • Amilaz ve diğer pankreas enzimleri tayinleri • Sekretin/CCK-PZ stimülasyon testi • Lundh test yemeği testi • PABA emilim testi • Fluorescein dilaurat testi • Gaita örneklerinde, lipitler, tripsin, kimotripsin ve elastaz Sekretin/CCK-PZ stimülasyon testi • Altın standart testtir! • 0,15 mol/L NaCl içinde 0,25-1,0 U/kg sekretin İV verilir. Daha sonra 1 U/kg CCK verilir ve pankreatik sıvı alınır. Volümü, bikarbonat miktarı, enzim içeriği (amilaz, lipaz, tripsin) tayin edilir. • Pankreasta asiner hücre harabiyetinde enzim dışa atılışında belirgin bir azalma olur. Lundh test yemeği testi • %5 protein + %6 yağ + %15 karbonhidrat + %74 besin dışı fibrilden oluşan Lundh test yemeğinden sonra alınan duodenal sıvıda tripsin, amilaz ve lipaz aktiviteleri tayin edilir. • Steatore, pankreatik obstrüksiyon, sarılık durumlarında duodenal sıvıda enzim aktivitesi düşük bulunur PABA emilim testi (Tripeptit hidroliz testi, bentiromid testi) • Ağız yoluyla N-Benzoil-Tirozil-p-Amino Benzoik Asit (BTP) verilir. • Pankreastan kimotripsin salınımı yeterliyse N-Benzoil-Tirozil-p-Amino Benzoik Asit, kimotripsin etkisiyle benzoil tirozin ve p-amino benzoik aside (PABA) parçalanır. PABA bağırsaklardan emilir ve metabolitleri olan arilaminler şeklinde idrarla atılır. • Kimotripsin yetmezliğinde idrarla arilamin atılımı azalır Fluorescein dilaurat testi (pankreatik arilesteraz testi) • Standart bir kahvaltı sırasında ağızdan fluorescein dilaurat (FDL) verilmesi esasına dayanır. • FDL, pankreatik arilesterazlar tarafından hidroliz edilir ve fluorescein açığa çıkar. • Fluorescein, emilir, karaciğerde konjuge edilir ve idrarla atılır. • 10 saatlik idrar toplanır ve bunda fluorescein miktarı spektrofotometrik olarak ölçülür. • Kimotripsin yetmezliğinde idrarla fluorescein atılımı azalır Gaitada tripsin ve kimotripsin testi • Dilüe edilmiş gaita, jelatin bir jel üzerine damlatıldığında jel sindirilirse normal triptik aktivitenin bulunduğu anlaşılır. • Yetişkinlerde alt intestinal motilite sonucu enzim otodigesyona uğradığından test sadece çocuklara uygulanır Özgün emilim bozukluklarının araştırılması • Biyopsi materyalinde enzim aktivitesi tayini • Laktoz tolerans testi • Hidrojen nefes testi • Schilling testi (Vitamin B12 absorpsiyon testi) Laktoz tolerans testi • Laktaz yetmezliği düşünülüyorsa yapılır. – Açlık kanı alınır – 100 gram laktoz oral yoldan verilir. – 30. ve 60. dakikalarda kan alınır serum glukoz düzeyi ölçülür. • Laktoz yüklemeden sonraki 1.saatte serum glukozu açlığa göre; • >%40 mg malabsorbsiyon bağırsak orijinli değildir. • >%20-40 mg> malabsorbsiyonun bağırsak orijinli olabilir. • <%20 mg ise bozulmuş laktoz toleransından söz edilir. • Ya laktaz eksikliği ya da bağırsak orijinli emilim bozukluğu vardır. Ayırıcı tanı için D-ksiloz tolerans testi yapılır; D-ksiloz tolerans testi normalse izole laktaz eksikliği tanısı konur. Hidrojen nefes testi • Karbonhidrat malabsorbsiyonunun araştırılmasında kullanılan invaziv olmayan testlerdendir. • İlgili şekerin yenmesinden sonra ekspirasyon havasında H2 atılımının artışının gösterilmesi esasına dayanır • Hastaya 50 gr laktoz verilir. 30-60-90 ve 120. dk’da nefes H2 düzeyi ölçülür. 20 ppm’den (part per million) az artış malabsorpsiyonu gösterir. Schilling testi (Vitamin B12 absorbsiyon testi) • 12 saatlik açlıktan sonra mesane boşaltılır ve oral yoldan 0,5 g 57Co işaretli siyanokobalamin verilir. • Bir saat sonra 1000 g vitamin B12 İM olarak verilir. • 24 saatlik idrar toplanır. • 24 saatlik idrarda 57Co işaretli siyanokobalamin tayini yapılır. • Normal kişilerde, verilen siyanokobalaminin %8-15’i idrarla kalanı da feçesle 24 saatte dışarı atılır. Schilling testi (Vitamin B12 absorbsiyon testi) • İdrarla 24 saatte atılan miktar verilen dozun %0-2’si kadar ise – intrinsik faktör yokluğunu (pernisiyöz anemi) dışlamak gerekir – 60 g intrinsik faktör ve 0,5 g 57Co işaretli siyanokobalamin oral yoldan birlikte verilerek test tekrarlanır. – İdrarla 24 saatte atılan miktar verilen dozun %15 veya daha fazlası ise pernisiyöz anemi tanısı konur. idrarla 24 saatte atılan miktar artmazsa distal ileumda vitamin B12 emilimini engelleyen bir durum düşünülür Malabsorbsiyon sendromunun araştırılması • Fekal yağ tayini • Triolein nefes testi • D-ksiloz emilim testi • Laktüloz bağırsak geçiş süresi testi • 14C glikokolat nefes testi • Mukozal hasarda Ca, Mg, Fe, Zn emilimi azalır. Fekal yağ tayini • Kalitatif tayin: sudan III ile trigliserid artışı saptanabilir. – Kantitatif tayin için iki gün öncesinden hastaya ortalama 100 gram yağ içeren standart bir diyet verilir ve 72 saatlik feçes toplanır. • 24 saatlik feçesteki yağ miktarı normalde 5,0 g kadardır ( 6 g’dan daha az). • 7-10 g ve daha fazla olursa steatore vardır • 10-20 gr/gün ise orta derece (gluten) • >20 gr/gün ise şiddetli steatore (egzokrin pankreas yetersizliği) Yağ retansiyonu % koefisienti • Diyet yağı Feçes yağı • • • Yağ retansiyonu % koefisienti = X100 Diyet yağı *Yağ retansiyonu % koefisienti normalde 95 ve daha yüksektir. *Steatorede düşük bulunur. Triolein nefes testi • 14C işaretli triolein içeren bir test menüsü verilir. • Normal kişilerde yağ emilir ve metabolize olurken, açığa çıkan 14CO2, nefeste ölçülebilir. • Malabsorbsiyonda ve ayrıca yağı yağ dokularında depolayan obezlerde nefesle 14CO2 atılımı azalır. • Triolein nefes testinin çeşitli varyasyonları tarif edilmiştir D-Ksiloz emilim testi • (D-ksiloz tolerans testi) • Aç ve mesanesini boşattıktan sonra 25 gram D-ksiloz 250 mL suda çözülerek oral yolla verilir. • • • • – (Çocuklara 0,5 g/kg vücut ağırlığı D-ksiloz verilir.) – 15 gram D-ksiloz verilerek daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. D-ksiloz verilmesinden sonra 5 saatlik idrar toplanır. Yüklemeden sonraki 2.saatte (çocuklarda 1.saatte) kan alınır. Kanda ve idrarda D-ksiloz miktarı tayini yapılır. D-ksiloz yüklemeden sonraki 5 saatlik idrarda normalde 4 g kadar D-ksiloz bulunur. • 3 g ve üzerinde ise malabsorbsiyon bağırsak orijinli değildir. • 0,9-1,2 g ise malabsorbsiyonun bağırsak orijinli olabilir. • 0,9 gramın altında ve 2. saatte alınan kanda da %20 mg’ın altında ise malabsorbsiyon bağırsak orijinlidir Laktüloz bağırsak geçiş süresi testi • İnce bağırsak enzimleri tarafından hidroliz edilmeyen bir disakkarit olan laktülozun oral yolla verilmesiyle yapılan H2 nefes testidir. • Laktüloz, kalın bağırsak bakterileri tarafından yıkılarak H2 açığa çıkar. • Laktülozun yenilmesiyle nefes hidrojeninin yükselmesi arasında geçen zaman ağız-çekum geçiş süresidir. 14C glikokolat nefes testi • Glisini 14C işaretli 14C glikokolat oral yolla verilir. • Normal olarak safra tuzları terminal ileumdan geri emilirler ve ve bu yüzden kalın bağırsakta glisin bağının çok azı yıkılır. • İnce bağırsakta bakteri üremesi durumunda glisin bağı yıkılarak glisin serbestleşir ve emilip 14CO2’ye metabolize olur • Nefesteki 14 CO2 miktarı sintilasyon sayacı ile ölçülür Gastrointestinal hastalıklarda tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri • • • • • • • • • • • Kistik fibrozis (KF) Akut pankreatit H.pylori infeksiyonu Gastrit Çölyak hastalığı (glutene duyarlı enteropati) Crohn hastalığı Ülseratif kolit İrritabl bağırsak sendromu Pankreas kanseri Mide kanseri Kolorektal kanserler Kistik fibrozis (KF) tanısı • Ter testi • Doğumdan hemen sonra alınan kurutulmuş kan örneklerinde immünreaktif tripsin çalışması • Normalde ter klorür miktarı 0-35 mmol/L iken kistik fibroziste 60-120 mmol/L bulunur. Akut pankreatit • Tanıda radyolojik tetkikler daha önemlidir – Amilaz (Serum amilaz aktivitesinde artış, pankreatik harabiyetin ağırlığı ile paralel olmayabilir.İdrar amilazı daha değerlidir) – Lipaz (Amilazdan daha spesifiktir) – Tam kan sayımı – Eritrosit Sedimantasyon hızı Akut Pankreatit Tanıda Amilaz-kreatinin koefisienti (ACCR) daha yararlıdır. İdrar amilazı Serum kreatinini 100 Serum amilazı İdrar kreatinini amilaz-kreatinin koefisienti Amilaz-kreatinin koefisientinin normal değeri 2-5 arasındadır. Akut pankreatitte normalin 3 katına ulaşır ve uzun süre yüksek kalır. Helicobacter pylori infeksiyonu • -İnvaziv testler; histoloji, kültür, hızlı üreaz ve simir testleri ile Hp DNA PCR’dır. • -İnvaziv olmayan testler; üre nefes testleri (14C ve 13C), seroloji, dışkıda bakteri antijeni tayinidir. Helicobacter pylori infeksiyonu Hp tanısı invaziv testler • Endoskopik inceleme sırasında alınan biyopsilerle yapılır. • Histoloji, invaziv testler arasında en değerli olanıdır. • Kültür, sadece bakterinin varlığı konusunda bilgi verir. • Hızlı üreaz testleri, ticari CLO (Camphilobacter-Like Organism) veya Pyloritek kitleri ile veya %10 üreli sıvı (indikatör olarak fenol kırmızısı eklenmiş) ile yapılabilir. • Simir testi, biyopsinin ezilip lama yayılır ve gram veya karbol füksin ile boyanır. Histoloji - H&E Histoloji -Alcian Blue Gastrik mukozada üreaz testi • Endoskopi ortamında yapılır. • pH indikatörü içeren bir agar jel veya kağıt üzerinde ürenin parçalanması sonucu oluşan amonyağın tespiti esasına dayanır. İnvaziv olmayan testler • Üre nefes testleri: Bakterinin üreaz aktivitesi ile oluşturduğu CO2’in solunum havasında ölçülmesine dayanır. • Seroloji: Bakteriye karşı oluşmuş IgG ve IgA antikorları kanda ELISA ile saptanır. • Dışkıda H.pylori antijeni: Immunassay olarak (HpSA) yapılmaktadır (Çok merkezli bir çalışmada sensitivitesi %94.1, spesifitesi %91.8 olarak bildirilmektedir). Üre nefes testi • Karbonu (C) işaretli üre solüsyonu içirilir. – H.pylori varlığında işaretli üre, işaretli CO2 ve amonyağa dönüşür. – Hasta 20 dk süre ile CO2 toplayıcı ajana nefes verir. • 14CO2 nükleer tıp laboratuvarlarında sintilasyon sayacı ile ölçülür. 13CO2, kütle spektrometresi gerektirir, radyoaktivitesi yoktur fakat pahalıdır. • Eradikasyon takibinde en kullanışlı testtir. • Tekrarlanabilirliği ve güvenirliği çok iyidir. Üre nefes testi Hp antikor testleri • ELİSA testleridir • IgA ve IgG düzeyleri tedavi edilmemiş kişilerde aktif enfeksiyon lehine yorumlanır. • IgG , IgA dan daha düzenli artmaktadır. Daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. • Hızlı olarak bakılan IgG kart testleri negatif çıktığı takdirde mutlaka ELISA temelli bir yöntemle veya üre nefes testi ile teyit edilmelidir. Dışkıda H.pylori antijeni tayini • H.pylori’nin katalazına karşı monoklonal veya poliklonal olarak geliştirilmiş ELISA testleridir. • Dışkı çok katı veya sulu olmadığı sürece antijenler değişikliğe uğramazlar. Gaytada antijen testi uygulaması kolay ve hızlı sonuç veren bir yöntemdir. • Maastricht III kriterlerinin “test and treat” stratejisinde önerilen test olmasına ve üre nefes testi kadar başarılı sonuçlar alınmasına rağmen maalesef yaygın kullanılmamaktadır. H.Pylori için PCR • Mukoza biyopsi örnekleri ve mide sıvısında PCR ile tespit edilebilir. • Pahalıdır • Duyarlılığı ve özgüllüğü %95 in üzeridedir. Gastrit tanısı için laboratuvar testleri • Atrofik gastrit: Serum pepsinojen I ve II düzeyleri ile gastrin-17 düzeyi ölçülür. • Otoimmün gastrit: – – – – Antiparietal cell antikor (APCA) İntrensek faktör (IF) blokan antikor Gastrin Serum kobalamin (vitamin B12) ölçümü ve Shilling testi yapılabilir Atrofik gastrit tanısı • Serum pepsinogen I düzeyleri azalır • Pepsinojen I/pepsinojen II oranında değişiklik olur (Hp enfeksiyonunda azalır) • Fundus atrofisi için pepsinogen I düzeyleri <20 ng/mL (duyarlılık % 96.2 ve özgüllük % 97). • Antrum atrofisinde gastrin-17 salgılanması azalır. • Düşük gastrin-17 düzeyi korpustan yüksek asit sekresyonunun veya antrum atrofisinin göstergesidir Otoimmün gastrit tanısı • Aklorhidri ve hipergastrinemi, serum kobalamin (vitamin B12) düzeylerinde düşme (< 100 pg/mL) önemlidir. • Gastrik parietal hücrelere karşı antikorlar (APCA), pernisiyöz anemide % 90 pozitif bulunur. • İntrensek faktör (IF) blokan antikor, pernisiyöz anemide pozitiftir Çölyak hastalığı • İnce bağırsak mukoza biyopsisi altın standart testtir! • Serumda antigliadin antikor (AGA-IgG ve IgA), • Antiendomisyum antikor (EMA-IgA) • Antiretikulin antikor (ARA) • Antidokutransglutaminaz antikor (tTG-IgG ve IgA) • Antideamine gliadin peptid (DGP-IgG ve IgA) • ölçülmesi de oldukça yararlı tarama testleridir Antigliadin antikor (AGA) • • • • ELİSA ile IgG ve IgA antikorları saptanır. Çölyak şüphesinde ilk önce istenirler. Glutensiz tedavide kaybolurlar. Ayrıca: – – – – – – inek sütü protein enteropatisi Crohn Hastalığı IgA nefropatisi eozinofilik enteritis tropikal sprue dermatitis herpetiformiste de pozitif olabilmektedir Antideamine gliadin peptid antikor (DP-AGA) • AGA a göre tanısal üstünlüğü vardır. • tTGA IgA ve IgG ELİSA ile saptanır. • tTGA ya ek olarak tarama için de kullanılabilir. Antiendomisyum (EMA) antikor • EMA düz kas fibrillerinin etrafındaki konnektif dokuya karşı oluşur. • EMA IgA 2 yaşın altındakiler hariç çok iyi bir tarama testidir. • EMA titre artışı intestinal hasarla korele olarak artar. • EMA IgG,EMA IgA ve AGA Pozitif ise pozitif prediktif değer %99 dur. • Glutensiz diyet tedavisi sonrası 6-9 ayda negatifleşir. • Diyet tedavisinin takibinde kullanılabilir Antiretikulin Antikor • İndirek immünfluoresans Antikor (IFA) yöntemi ile saptanır. • Oldukça spesifiktir. • Yüksek risk grubundaki hastaların taranması ve sessiz çölyak hastalığının erken tanısında güvenilirdir. Doku transglutaminaz antikor (tTGA) • Doku transglutaminazı bir i.b. enzimidir. • Gliadin peptidlerini deamine eder. • tTDA IgA ve IgG antikorları ELİSA ile saptanır • Duyarlılığı %92-94, özgüllüğü %95-98'dür. • Selektif IgA eksikliği olan çölyak hastalarında tTGA IgG bakılması uygundur. • tTGA, tip 1 diabetes mellitusu olan, 1. dereceden akrabasında çölyak hastalığı olan kişilerin taranmasında kullanılabilir Çölyak hastalığının tanısında strateji • Serolojik testler pozitif ve ince bağırsak biyopsisi negatif ise yanlış pozitif serolojiyi veya henüz bağırsak histolojik değişikliğinin görülmediği latent çölyak hastalığını düşündürmelidir. • % 3-7 oranında görülen selektif IgA eksikliği nedeniyle tTG-IgA ve antigliadin IgA negatif bulunan hastalarda tTG-IgG ve antigliadin IgG bakılması gerekmektedir. • Pozitif serolojik sonuçların glutensiz diyet sonrası negatif olması çölyak tanısı lehinedir Crohn hastalığının tanısı için laboratuvar testleri • Laboratuvar bulguları nonspesifiktir. • Anemi, kronik hastalıktan, kan kaybından, Fe, Folat ve B12 eksikliğinden ileri gelebilir. • Aktif Crohn hastalığında sedimentasyon yüksekliği ve lökositoz görülür, fakat bunların ileri derecede yükselişi, apseden de ileri gelebilir. • Hipoalbüminemi, protein kaybeden enteropati veya malnütrisyondan ileri gelebilir. • Dışkıda ileri derecede yağ kaybı, ileal hastalığın mevcut olduğunu gösterir Ülseratif kolitte laboratuvar testleri • Ülseratif kolitte hastalığın aktivasyonunu gösteren laboratuvar bulguları; hemoglobin seviyesi, lökosit sayısı, albümin seviyesi, serum elektrolitleri ve ESR‘dir. • Laboratuvar bulguları hafif ve orta şiddetli hastalarda genellikle normaldir, fakat hafif ESR ve hafif anemi görülebilir. • Şiddetli durumda yüksek ESR, anemi, hipoalbümeni, hipokalemi ve metabolik alkaloz belirgindir İrritabl bağırsak sendromunda laboratuvar incelemeleri • İrritabl bağırsak sendromunda laboratuvar incelemeleri, diğer hastalık ihtimallerini ortadan kaldırmak için yapılır. • Hematolojik incelemeler (sedimentasyon, kan sayımı ve diğerleri) normaldir. • Gaitada gizli kan yoktur. Gaitanın mikroskopik tetkikinde malabsorpsiyona ait bulgular yoktur. • Direk tetkik veya kültürde patojen bir bakteri ve irin saptanmaz. • Rektosigmoidoskopide mukoza normaldir Karsinoid sendromda laboratuvar incelemeleri • Serotonin metabolitlerinin idrarla atılımının ölçülmesi (5-HİAA) • Serumda Kromogranin-A ve serotonin tayini Pankreas kanserinin tanısında laboratuvar incelemeleri • Pankreasta muhtemel tümörün varlığını göstermek için radyolojik testler kullanılır. • CEA, CA 125, CA 15-3, CA 19-9 kullanılır • CA 19-9 klinik kullanımda en yararlı test gibi görülmektedir. Mide kanserinin tanısında laboratuvar incelemeleri • Kontrastlı grafiler • Endoskopi • Hematolojik inceleme: Sıklıkla hipokrom, mikrositer tipte bir anemi vardır. Erken gastrik kanserli olguların %20’sinde de anemi tespit edilebilir. • Dışkıda gizli kan (+) olabilir. Hastaların yaklaşık 2/3’ünde aklorhidri saptansa da bunun tanısal açıdan değeri çok azdır. • İlerlemiş hastalığı olan olguların %30’unda CEA serum seviyeleri yükselir Kolorektal kanserlerin tanısında laboratuvar incelemeleri • Kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, transrektal ultrasonografi ve CT en sık kullanılan yöntemlerdir. • Laboratuar testlerinin hiçbiri kolorektal kanserlere spesifik değildir! • Dışkıda gizli kan tanı ve tarama amaçlı kullanılabilir. • CEA kolorektal kanser hastaların yanı sıra mide, pankreas, meme, akciğer, prostat, over, safra yolları ve uterus gibi çeşitli organların selim ve habis durumlarında artabilir. Bu nedenle erken tanıdan daha çok takipte kullanılmalıdır. • Dışkıda DNA analizi • Sanal Kolonoskopi Gaitada gizli kan (GGK) testi • Gaitadaki hem fraksiyonunun yalancı peroksidaz aktivitesine dayanan kimyasal yöntem ve lateks aglütinasyon teknolojisini kullanan immunokimyasal yöntemler en sık kullanılan yöntemlerdir. Gaitada gizli kan (GGK) testi Kimyasal yöntem • Ticari test kitleri, içerisinde guaiac emdirilmiş özel filtre kağıdı bulunan test aparatı ve renk reaktifi (%75 etil alkol içinde <%6 hidrojen peroksit) içerir. • İki gün önceden diyetten kırmızı et, perosidaz aktivitesi gösteren meyveler (turp, şalgam, pişmemiş domates, armut ve muz) çıkarılmalıdır. • Test, hemoglobinin guaiac ile reaksiyonundan alfa guaiconic acid oluşması ve sonra hidrojen peroksit ilavesiyle 30-180 saniye arasında mavi-yeşil renkli guinon maddesi meydana gelmesi esasına dayanır. • Aspirin, kortikosteroid, günde 250 mg’dan fazla C vitamini kullananlarda yalancı pozitif sonuç olabilir Gaitada gizli kan (GGK) testi İmmünokimyasal yöntem • Lateks aglütinasyon teknolojisi kullanılır • İnsan hemoglobinine karşı meydana gelmiş antikorlarla kaplı lateks partiküllerinin, hemoglobin ile oluşturdukları aglütinasyon, turbidimetrede ölçülür. • Son yıllarda bu teknolojinin kullanıldığı, GGK testini otomatik olarak yapan analizörler de geliştirilmiştir. Örnek Vaka • 36 yaşında kadın hasta • 1 yıldır devam eden ishal ve karın ağrısı • Anamnez: eskiden 2-3 günde 1 kez olan dışkılama sıklığı, bir yıl önce, günde 8-10 kez ve sulu (ancak kan içermeyen) olmaya başlamış • Beraberinde zaman zaman yineleyen yaygın karın ağrısı şikayeti varmış • İshal geceleri uykudan uyandırıyormuş • Karın ağrısının yiyeceklerle açlıkla ve toklukla ilgisi yokmuş Örnek Vaka • Başvurduğu sağlık kuruluşlarında ishale yönelik çeşitli ilaçlar verilmiş. • Bu ilaçlarla ishal kısmen azalmış ancak tamamen kaybolmamış. • İshalinin arttığı dönemlerde ekşime yanma ve pirozis de varmış. Örnek Vaka • Fizik muayene: • barsak sesleri dört kadranda da artmış • • • • • • Laboratuar incelemeleri: Hb:14 g/dl, Hct: %39.7, Lökosit:9600/ml ESR: 3mm/saat KCFT: N, Ca:9 mg/dl, Antigliadin-Antikor: Negatif Gaita mikroskobisi: eritrosit,lökosit, parazit veya yumurtası saptanmadı • Gaita kültürü: Normal gaita florası Örnek Vaka • Endoskopi: Mide antrumda eritematöz görünüm, duodenumda çok sayıda, 1 cm den küçük, eksuda kaplı ülser • Rektosigmoidoskopi: İnternal hemoroid • Korpus ve antrumdan biyopsi alındı hızlı üreaz testi yapıldı : sonuç olumsuzdu Örnek Vaka • Zollinger-Ellison Sendromu düşünülerek; • Açlık serum gastrin düzeyi istendi • Sonuç: 500pg/ml • (Normal değerler: 25-125 pg/ml) • Gastrinoma Primer odağı açısından: BT incelemesi normal idi • In-111 Octreotide tüm vücut SPECT incelemesinde karaciğer hilusunun inferiorunda yerleşimli fokal aktivite tutulumu izlendi. KAYNAKLAR 1) Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Editörler: Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy, Prof. Dr. Hülya Uzunismail. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sempozyum Dizisi Yayın No: 23, Ocak 2001: http://www.ctf.edu.tr/stek/bb23.htm (erişim:13.11.2009) 2) Klinik Biyokimya. M.F.Laker. Çeviri editörü: E.Ulukaya. Güneş ve Nobel. 1998 3) Tanyel T, Ateş KB. Gastroenteropatiler ve Tanısal Yaklaşım. 2009 4) Dişçigil G. Kolorektal Kanserlerde Etiyoloji ve Risk Faktörleri. Klinik onkolojide güncel tedaviler sempozyumu. 2009 5) Yükselen V., Karaoğlu A.Önder, Yaşa M. Hadi. Kronik diyare yakınmasıyla başvuran bir olgu nedeniyle ZollingerEllison sendromu. Akademik Gastroenteroloji Dergisi. 3(2):106-109 , 2004 6) Metthew J.Armstrong ve ark. Çölyak hastalığında son gelişmeler. Current Opinion in Gastroenterology, Türkçe baskı, 2(2): (97-111),2009 7) Prof. Dr. Ahmet Kemal Gürbüz. Endoskopist.Org 8) Altekin E Solak A. Tuncel P. Gaitada gizli kan testlerinde guaiac ve immünkimyasal yöntemlerin karşılaştırılması. Klinik Biyokimya Derg. 3(143-147), 2003
