viral hastalıklarda patogenez
advertisement
VİRAL HASTALIKLARDA PATOGENEZ Prof.Dr.Ömer POYRAZ Viral Hastalıkların Özellikleri • Viral enfeksiyonların esas süreci, konak hücrede kısmen ya da tamamen virüsün replikasyon siklusunun başlamasıyla oluşur. • Bu tür enfeksiyonlara karşı oluşan hücresel yanıtın derecesi, hücresel ölümün eşlik ettiği sitopatolojiden hiperplaziye, kansere ya da hiçbir etki görülmemesine kadar değişir. • Üçyüzün üzerinde virüs türü insanları enfekte etmekte olup, bu enfeksiyonlar sonucunda elliye yakın klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Viral enfeksiyonlarda şu tür özellikler görülmektedir. 1 - Çoğu viral enfeksiyonlar semptomsuz seyretmektedir. 2 - Aynı klinik bulgular değişik virüsler tarafından oluşturulmaktadır. 3 - Aynı virus farklı klinik bulgularla seyreden hastalıklara yol açmaktadır. 4 - Oluşan hastalıkların virüsün morfolojisiyle hiç bir ilgileri bulunmamaktadır. 5 - Bazı özel durumlar virüs ile konak hücre arasındaki etkileşimlerden kaynaklanmaktadır. Viral Hastalıkların Patogenezi • Viral patogenez virüse ve konağa bağlı faktörler sonucunda ortaya çıkmaktadır. • Şayet bir virüs konağı enfekte eder ve hastalık oluşumuna yol açarsa, o canlı için patojendir denir. • Virüslerin virülansı in vitro kültürlerdeki sitopatik etki ile doğru orantılı değildir. • Kültürde CPE oluşturan virüsler, insan için in vivo zararsız olabileceği gibi, CPE oluşturmayan virüsler insan için oldukça zararlı olabilirler. Viral Hastalıkların Patogenezi • Hastalık oluşumu için virüslerin ilk önce konak canlıya ulaşması, duyarlı hücrelerle temas haline gelmesi, hücreler içerisinde replike olması ve hücrelerde hasar oluşturması gerekir. Viral Patogenez Basamakları Viral hastalık oluşumunda şu basamaklar yer almaktadır. 1 2 3 4 - Virüsün konak organizmaya girişi Virüslerin organizmada yayılışı Hücrelerde hasar oluşumu ve hastalık tablosu Hastalığın sonlanması Virüslerin Konak Organizmaya Girişi • Bakteriyel enfeksiyonlarda olduğu gibi, viral enfeksiyonlarda da hastalık oluşması için virüsün çeşitli yollardan organizmaya girmesi gerekir. 1 – Solunum Yolu 2 – Oral Yol 3 – Deri ve Mukoza Yolu 4 – Enjeksiyon ve Transfüzyon Yolu 5 – Genital Yol 6 – Plasenta Yolu • Virüsler girdikleri bölgede primer replikasyonu takiben kendilerine duyarlı hücrelere ulaştıkları zaman, maksimum bir replikasyon oluştururlar. • Bunun sonucu olarak da hastalık belirtileri ortaya çıkar. Solunum Yolu • Bir çok virüs vücuda solunum yolu ile girer. • Hem lokal hem de sistemik enfeksiyon yapan virüsler solunum yolu ile konağa girerler. • Damlacık enfeksiyonu adı verilen bu bulaş biçiminde, havada bulunan aerosollerdeki, yani asılı damlacıklardaki virüsün üst solunum yolu epiteline tutunması ile başlar. Örnek : Rhinovirus'lar, İnfluenza virüsleri, Kızamık, Kızamıkçık gibi virüsler bu yolla bulaşırlar. Oral Yol • Virüs ile kontamine su ve gıdaların alınmasıyla oluşan bulaşma şeklidir. • Oral yolla vücuda girerek hastalık oluşturan virüsler genellikle zarfsız virüslerdir. • Zarflı virüslerdeki lipit yapı nedeniyle, bu tür virüsler mide asiditesine, safra tuzlarına ve sindirim enzimlerine karşı dayanıksızdırlar. • Zarftaki lipit yapı bu tür etkilerle kolaylıkla parçalanırlar. • Oral yolla vücuda giren virüsler sindirim sistemi ve bağırsak epiteline ulaşarak enfeksiyonu başlatırlar. Örnek : Poliovirüsler, Hepatit A virüsü, Rotavirus enfeksiyonları. Deri ve Mukoza Yolu • Normal koşulllarda sağlam deri virüsler için uygun bir geçiş yolu değildir. • Deride oluşan çizikler, travmalar, böcek sokmaları, hayvan ısırmaları virüslerin bu yolla vücuda girmelerini kolaylaştırır. • Mukoza yolu bazı virüslerin vücuda girmesi için uygun bir yoldur. • Sağlam mukozadan virüsler kolaylıkla vücuda girebilirler. Örnek : Togavirüslerin eklem bacaklı ısırması ile, Kuduz virüsünün köpek ısırması ile, Molloscum contagiosum virüsünün mekanik travma ile vücuda girmesi. Enjeksiyon ve Transfüzyon Yolu • Virüs ile kontamine iğneler ile vücuda enjeksiyon yapılması yoluyla, ya da kan transfüzyonu ile çeşitli virüsler kana karışarak kan yoluyla kolaylıkla hedef organa ulaşıp hastalık oluşturabilirler. • Örnek : HIV ve Hepatit B Virüslerinin oluşturduğu enfeksiyonlar. Genital Yol • Bazı virüsler genital salgılarda bulunduğu için cinsel ilişki ile kadından erkeğe, ya da erkekten kadına bulaşabilir. Örnek : HIV ve Hepatit B virüsü. Plasenta Yolu • Bazı virüsler gebe kadınlarda plasenta yoluyla fetüse geçerek, fetüste asemptomatik enfeksiyonlardan, ölü doğuma kadar değişen tablolarda hastalıklar oluştururlar. • Örnek : Rubella, Sitomegalovirus, Herpesvirus enfeksiyonları Vücuda Giren Virüslerin Organizmada Yayılışları • Çeşitli yollardan vücuda giren virüsün hastalık oluşturabilmesi için primer replikasyonu takiben, hedef organlara ulaşmak üzere yayılım göstermesi gerekir. • Virüslerin organizmada yayılması için çeşitli yollar bulunmaktadır. 1 – Lokal Yayılım 2 – Primer Hematojen Yayılım 3 – Sekonder Hematojen Yayılım 4 - Nöral Yayılım • Vücuda giren virüsler ancak kendilerine uygun olan yollarla yayılabilirler. • Bu da virüsün patogenezine göre değişir. Lokal Yayılım • Lokal yani sınırlı enfeksiyon yapan virüsler, yalnızca konağa giriş yerinde belirli bir mukozal yüzeyde, ya da organda üreyerek buradan sınırlı bir çevreye yayılırlar. • Diğer organlara ya da kana yayılmazlar. • Örnek : Rhinovirus'lar solunum yolları enfeksiyonu, Rotavirus'lar gastrointestinal sistem enfeksiyonu yaparlar. Primer Hematojen Yayılım • Bu tür yayılımda virüsler çeşitli yollardan direkt olarak kan dolaşımına karışarak, kan yoluyla hedef organlarına ulaşırlar. • Virüsün kana karışarak yayılması olayına viremi adı verilir. • Örnek : Enjeksiyon ya da kan nakli yoluyla kana karışan hepatit B virüsü, direkt olarak kan yoluyla karaciğere ulaşarak hastalık yapar. Sekonder hematojen Yayılım • Bu tür yayılımda virüsler ilk önce vücuda girdikleri bölgede primer çoğalma gösterirler. • Burada bir miktar replike olan virüs lenfatik yolla kana karışarak hedef organa ulaşırlar. • Primer üreme asemptomatik olarak devam ederken, esas semptomlar hedef organa ulaştıktan sonra ortaya çıkar. • Örnek : Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak enfeksiyonları. Nöral Yayılım • Bazı virüsler yüzeyel dokulardan vücuda girdikten sonra periferik sinirlere ulaşarak, sinir sistemi yoluyla merkezi sinir sistemine doğru yayılırlar. • Örnek : Kuduz virüsünün oluşturduğu enfeksiyon. Virüslerin Organizmada Oluşturduğu Enfeksiyon Şekilleri • Virüsler organizmaya girdikten sonra virüsün özelliğine ve vücuda giriş kapılarına göre iki türlü enfeksiyon oluşturur. 1 – Lokal ya da yerel enfeksiyonlar 2 –Sistemik enfeksiyonlar Lokal ya da Yerel Enfeksiyonlar • Virüsün yalnızca konağa girdiği bölgede sınırlı yayılım göstermesi ile oluşan enfeksiyonlardır. • Bu tür enfeksiyonların sonlandırılmasında yerel salgılarda bulunan lokal Ig A'lar önemli rol oynarlar. • Lokal IgA'ların ömürlerinin kısa olması nedeniyle oluşan bağışıklık kısa sürelidir. • Bu yüzden lokal viral enfeksiyonlar sık sık geçirilirilebilirler. • Yalnızca girdikleri bölgede çoğalarak hastalık oluşturdukları için inkübasyon süreleri oldukça kısadır. • Örnek : Rhinovirus'ların oluşturduğu nezle enfeksiyonu. Sistemik Enfeksiyonlar • Bu tür enfeksiyonlar bütün vücudu etkileyen enfeksiyonlardır. • Virüs birden çok bölgede üreme gösterebilmektedir. • Hastalığa özgün tipik belirtilerin ortaya çıkışı, ancak hedef organın enfeksiyona yakalanması ile olmaktadır. • Örnek : Kızamık virüsü solunum yoluyla vücuda girer, ilk üremeyi solunum yolu epitel hücrelerinde yaptıktan sonra kana karışır. Kan yoluyla hedef organ olan deriye ulaşarak, deride kızamığa bağlı tipik döküntülerin oluşumuna yol açar. Sistemik Enfeksiyonlar • Sistemik enfeksiyonlarda virüsün primer üremesi sırasında özgül olmayan birtakım genel hastalık belirtileri ortaya çıkar. • Bu belirtilere ön dönem belirtileri anlamına gelen prodromal dönem adı verilir. • Örnek : Kızamık hastalığında üst solunum yollarında virüsün primer replikasyonu sırasında nezleye benzer semptomlar görülür. • Sistemik enfeksiyonlarda birkaç farklı bölgede virüs üremesine bağlı olarak, inkübasyon süresi daha uzundur. • Sistemik enfeksiyonlarda hem lokal Ig A, hem Ig G hem de Ig M antikorları oluşur. Viral Enfeksiyonlarda Hastalık Oluşumunu Etkileyen Faktörler • Bir virüsün organizmaya girerek çoğalması her zaman için hastalık semptomlarının ortaya çıkması için yeterli olmamaktadır. • Hastalık oluşumunda virüse ve konağa ait çeşitli faktörler önemli rol oynar. • Bu faktörler şunlardır: Vücuda Giren Virüsün Sayısı ve Virulansı • Hastalık oluşumu için vücuda yeterli sayıda ve yeterli virulansa sahip virüsün girmesi gerekir. • Yeterli sayıda ve virulansta olmayan viruslar konağın savunma sistemlerini aşamayacağı için hastalık oluşturamazlar Etkenin Vücuda Giriş Yolu ve Hedef Organa Olan Uzaklığı • Virüsler girdikleri bölgede kendilerine karşı reseptör taşıyan hücreler varsa, yalnızca bu hücrelere tutunarak enfeksiyon yapabilirler. • Aksi taktirde kısa sürede yaşamlarını kaybederler. • Bu yüzden hangi yolla girdiğinde hastalık yapıyorsa, virüsün o yolla vücuda girmesi gerekir. • Örnek : Solunum yoluyla vücuda giren İnfluenza virüsü, kan yoluyla vücuda girecek olursa hiç bir hastalık oluşturmaz. Konağın Virusa Karşı Bağışıklık Durumu • Organizma virüs ile daha önce karşılaşmış ve bu virüse karşı antikor oluşturmuşsa, aynı virusun ikinci bir enfeksiyonuna karşı dirençlidir. • Bu tür kişilerde virus, spesifik antikorların etkisiyle hastalık yapmasına fırsat kalmadan nötrlenir. Konağın Genetik Özellikleri • Çeşitli genetik faktörler virüs enfeksiyonlarının gelişimini etkilemektedir. • Örnek : Bazı kişiler sık sık gripal enfeksiyon geçirirken, bazıları genetik özelliklerinden dolayı daha seyrek olarak bu hastalığa yakalanırlar. Konağın Beslenme Durumu • Dengeli beslenen kişilerde immun sistem daha iyi çalıştığı için viral enfeksiyonların oluşumu bu tür kişilerde daha zor olur. Konağın O Andaki Genel Durumu • Viral enfeksiyon oluşumu sırasında konağın hasta veya sağlıklı olması, hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasında önemli faktörlerdendir. • Başka bir nedenle hasta olan kişilerde immun sistem zayıfladığı için hastalık oluşumu daha kolay olur. Konağın Kötü Alışkanlıkları • Konağın sigara içmesi, içki içmesi, ilaç bağımlılığı gibi kötü alışkanlıkları vücudu zayıf düşürdüğü için, bu tür kişilerde hastalık oluşumu daha kolay olur. Konağın Psikolojik Durumu • Konağın psikolojik durumundaki dengesizlikler, korku, heyecan, stres gibi faktörler vücudun savunma sistemini zayıflattığı için, hem primer enfeksiyonların oluşmasını, hem de reenfeksiyonların oluşumunu kolaylaştırır. VİRAL ENFEKSİYON TİPLERİ • Bir virüsün organizmaya girerek çoğalması her zaman için hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olmaz. • Çeşitli faktörlerin etkisiyle, virüsün organizmaya girmesi sonucu üç türlü enfeksiyon oluşur. 1 - Belirtisiz enfeksiyon 2 – Akut enfeksiyon 3 – İnatçı viral enfeksiyon Belirtisiz Enfeksiyon • Bu tür enfeksiyonlar inapparent ve subklinik enfeksiyonlar olarak da adlandırılırlar. • Hedef organda virüs replikasyonu olmasına rağmen hastalık belirtisi ortaya çıkmaz. • Virüsün tipi, konağın fizyolojik durumu ve yaşı belirtisiz enfeksiyon oluşumunda önemli faktördür. • Örnek : Kızamık, Kabakulak, Kızamıkçık enfeksiyonları çocukluk döneminde geçirildiğinde genellikle hafif ya da belirtisiz şekilde seyreden hastalıklar oluşturmaktadır. Akut Enfeksiyon • Hastalığa özgül tipik bulguları ön planda olan, hızlı gelişen enfeksiyon şeklidir. • Hastalığın bütün klinik belirtileri görülür. • Bu tür enfeksiyonlarda ön belirtilerin görüldüğü prodromal dönem, tipik belirtilerin görüldüğü hastalık dönemi ve iyileşme dönemi görülür. İnatçı Viral Enfeksiyon • Bazı viral enfeksiyonlarda hastalık kesin iyileşme ile sonlanmaktadır. • Organizmada uzun süreli ya da ömür boyu enfeksiyon oluşmaktadır. • Bu da farklı şekillerde ortaya çıkmaktadır. 1 – Latent enfeksiyon 2 – Kronik enfeksiyon 3 – Yavaş enfeksiyon Latent Enfeksiyon • Organizmaya çeşitli şekillerde giren virüsler, konakta oluşan immun yanıta rağmen tamamen inaktive olmazlar. • Bu tür virüsler konağın belirli hücrelerine yerleşerek, hiçbir belirti oluşturmaksızın canlı olarak kalabilirler. • Bu enfeksiyonlara latent enfeksiyonlar adı verilir. • Bu tür virüsler korku, heyecan, malign hastalıklar gibi çeşitli hazırlayıcı faktörlerin etkisiyle bulundukları yerden aktif hale geçerek, tekrar hastalık tablosu oluştururlar. • Bu tür reaktivasyondan sonra tekrar latent hale geçerler. • Örnek : Herpes simplex virüsleri primer enfeksiyonu takiben latent hale geçerler. Korku, heyecan ve stres gibi faktörlerin etkisi ile zaman zaman yeniden aktive olarak uçuk olarak adlandırılan enfeksiyonları oluştururlar. Kronik Enfeksiyon • Persistan enfeksiyonlar olarak da adladırılırlar • Bazı akut enfeksiyonları takiben organizmada yeterli antikor oluşmaması nedeniyle, virüs organizmadan temizlenmeyerek uzun süreli, yani yıllarca süren enfeksiyon oluştururlar. • Örnek : Bazı kişilerde Hepatit B enfeksiyonu kronikleşerek yıllarca devam edebilmektedir. Yavaş Enfeksiyon • Bazı akut enfeksiyonlardan sonra tamamen iyileşmeye rağmen, yıllar sonra enfeksiyonun geç komplikasyonları ortaya çıkabilmektedir. • Örnek : Kızamık enfeksiyonu geçiren kişilerde yıllar sonra Subakut Sklerozan Pan Encephalit ( SSPE ) tablosu ortaya çıkar. İnatçı Viral Enfeksiyon Oluşumundaki Faktörler 1 - Virüse bağlı faktörler A - İmmünolojik olmayan bazı virüsler organizmada yeterli antikor oluşturmadığı için konaktan temizlenemezler. B - Bazı defektli yani eksik olan virüsler hücresel genetik maddelerle birleşerek yaşamlarını sürdürürler. İnatçı Viral Enfeksiyon Oluşumundaki Faktörler 2 - Konağa Bağlı Faktörler A - Konağın makrofajlarında virüs üreyerek immun sistemin etkisinden korunurlar. B - Konağın bağışıklık sistemindeki yetersizlik nedeniyle antikor oluşumu tam olmaz. C - İmmun sistemi çeşitli nedenlerle baskılanmış kişilerde virüsler organizmadan ekarte edilemezler. D - Organizmada nötralizan antikorların oluşmaması nedeniyle viral antijenlere karşı tolerans durumu gelişir. Viral Enfeksiyonlara Karşı Konağın Yanıtı • Virüs enfeksiyonlarına karşı savunma mekanizmaları iki ana grup altında incelenir. 1 – Nonspesifik savunma mekanizmaları 2 – Spesifik immünolojik savunma mekanizmaları Nonspesifik Savunma Mekanizmaları Organizmada bulunan virüse özgül olmayan çeşitli savunma sistemleri viral etkenlerin vücuda girmesine engel olurlar. A - Derideki Engeller : Sağlam deri travma ya da hastalık nedeniyle zedelenmedikçe çoğu virüslerin geçişini engeller. B - Solunum Sistemi : Üst solunum yollarında bulunan siliyer epitel hücrelerinin mukus tabakasını yukarı doğru süpürmesi, virüslerin alt solunum yollarına doğru ilerlemesini engeller. C - Gastrointestinal Sistem : Mide asiditesi, asitlere duyarlı virüsleri inaktive ederler. D - Üriner Sistem : Üriner sistemden sürekli olarak idrar atılımı, virüslerin bu bölgeye yeleşmesine engel olur. E - Konjuktiva : Göz yaşı akıntısı gözü sürekli yıkayarak virüslerin yerleşmesine engel olur. F - Fagositoz : Çeşitli vücut sıvılarındaki fagositoz yapan hücreler virüsleri yutarak etkisiz hale getirirler. Spesifik İmmünolojik Savunma Mekanizmaları Virüslere karşı immünolojik savunma mekanizmaları iki türlü oluşur. • • • • • A- Humoral Antikor Yanıtı : Virüse karşı vücut sıvılarında oluşan spesifik IgG, IgM ve IgA antikorları virüsleri nötralize ederek etksiz hale getirirler. Ig M antikorları enfeksiyonu takiben ilk hafta içerisinde oluşur. Yaklaşık 4 6 hafta sonra ortadan kaybolur. IgG antikorları genellikle birinci haftadan itibaren pozitifleşmeye başlar ve pozitiflik uzun süre devam eder. IgA antikorları ise salgılarda ve kanda bulunur. Başlıca tükrük, solunum sekresyonları, göz yaşı, intestinal salgılarda bulunur. B - Hücresel Yanıt : • Hücresel immünite vücudun virüse karşı yanıtında önemli rol oynar. • Virüsle enfekte hücrelerin ortadan kaldırılmasına yönelik bir mekanizmayla vücudu savunur. • Bu da T helper, T supresor ve T sitotoksik hücrelerle sağlanır. Viral Enfeksiyonlar Sırasında Oluşan Döküntüler • Bir çok viral enfeksiyonun seyri sırasında deride ve mukozada çeşitli klinik formda döküntüler ortaya çıkabilir. • Bu döküntüler bazı hastalıklarda tüm formları ile ortaya çıkarken, bazılarında ise bir ya da birkaç klinik form şeklinde görülür. • Bu döküntüler sonucunda deride ve mukozada az ya da çok hasar oluşur. • Döküntüler şu şekilde sıralanabilmektedir. Makül Deride oluşan küçük çaptaki, kırmızı renkli, kabarık olmayan döküntülerdir. Papül Makül şeklinde başlayan döküntülerin, daha büyük, hafif kabarık, soluk kırmızı renkli hale gelmesiyle oluşan döküntü formudur. Vezikül Papüllerin iç kısımlarının berrak bir sıvı ile dolması sonucu, kabarcıkların oluşmasıyla karakterize döküntü formudur. Püstül Vezikül sıvılarının irinleşmesiyle ortaya çıkan döküntü formudur. Kabuk İçi irin dolu püstüllerin kuruyarak kabuk bağlaması sonucu oluşan döküntü formudur. Eritem Derinin yaygın ya da lokalize bir şekilde kızarmasıyla karakterize döküntü tablosudur. Peteşi ve Ekimoz Deri içerisinde oluşan küçük nokta şeklindeki kanamalara peteşi, daha büyük alanlara yayılan kanamalara ise ekimoz adı verilir.
