Form-12

PSİKİYATRİK ÖYKÜ ALMA FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Yaşı:
Eğitim Durumu:
Medeni Durumu:
Çocuk Sayısı
Hastaneye Başvuru Şekli:
Daha Önce Aldığı Tanı ve Tedavi:
Anemnez bilgileri Kimden Alındı:
Hastanın Geliş Nedeni (Şikayetleri):
Tanısı:
Hastalık Öyküsü:
Hastanın Özgeçmişi:
Doğum Öncesi ve Doğum Öyküsü:
Bebeklik ve Okul Öncesi Dönem:
Okul Çağı ve Ergenlik Dönemi:
Cinsel Gelişimi:
Evlilik Öyküsü:
Mesleği:
Yaşadığı Yer:
Askerlik Öyküsü:
İş Yaşamı:
Tıbbi Öyküsü:
Alışkanlıkları:
Sosyal Durumu:
Premorbid Kişilik ve Uyumu:
Soygeçmiş Bilgileri:
Ruhsal Durum Muayenesi:
Kullandığı İlaçlar:
Varsa Normal Değerler Dışındaki Labaratuar Bulguları:
Hemşire Günlük Gözlemi: