İntihar

• Yatış gerekiyorsa gerekçeleri açıkça anlatılmalı, çevreye ve kendisine
zarar verebilme riski belirtilmelidir.
• Yasal sorumluluktan bahsetmeli ve tek başına ya da güvenlik
görevlisi eşliğinde güç kullanarak seçenekleri anlatılmalıdır.
• Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi anlatılmalıdır.
• Mutlaka üzeri aranmalıdır.
• Acilde tedavinin reddi ya da servise götürülme yaygın tetikleyicidir.
• Davranışlardaki ani değişiklikler, intoksikasyon varlığı, içerde güneş
gözlüğü kullanımı uyarı olarak değerlendirilmelidir.
• Şiddet içeren sözler daima ciddiye alınmalı ve sorgulanmalıdır.
• Ajitasyon, anksiyete, gerginlik, hiperaktivite veya eksitasyonda hızlı
trankilizasyon uygulanır:
• Kas içi antipsikotik (haloperidol, klorpromazin, zuklapentiksol
akufaz, olanzapin, ziprasidon,)
• Benzodiazepinler (diazepam oral, lorazepam kas içi, midazolam
kas içi)
• Antipsikotik+Benzodiazepin kombinasyonu
Psikotik hastaların acile başvurusu genellikle şu nedenlerle
olur:
• Psikiyatrik: ajitasyon, varsanıda artış, tuhaf davranışlar, ileri
düzeyde sosyal çekilme, katatoni, apati,
• Diğer tıbbi: malnütrisyon veya başka ektanılar,
• Sosyal: uygunsuz yaşam koşulları, kendisi ve çevresi için tehlikelilik
olabilir.
Başvuru her zaman asıl psikiyatrik hastalığa bağlı değildir.
• Hastayı destabilize eden nedenler:
• Tedavi uyumsuzluğu
• Yan etkiler (distoni, akatizi, idrar güçlüğü)
• Madde kullanımı
• Depresyon ve suisid eğilimi
• Hemen tüm akut psikotik akut dönemlerde şiddet davranışı artar.
Psikotik hastaların tehlikelilik ve suç davranışını öngörmek
mümkün değildir.
• Damgalamadan önlem almak önemlidir.
• Tedavi ekibi, hastalıkla hangi unsurların etkileşimi sonucunda
tehlikeli bir davranışın ortaya çıkabileceğini değerlendirmelidir.
Acilde manik eksitasyon olduğunda;
1. Güvenlik çağırılmalı,
2. Eksite hasta diğerlerinden ayrılmalı,
3. Hasta önce sözel olarak yatıştırılmaya çalışılmalı,
4. Hızla sakinleştirmek amacıyla tedavi uygulanıp gerekirse güvenliğini
sağlamak için yatak tespitine alınmalıdır.
J Battaglia Drugs 2005
Eksitasyonu yatıştırmak amacıyla:
• ABD’de 911 kodlu tedavi uygulanmaktadır:
9mg Haloperidol, 1mg Cogentin ve 1 mg Lorazepam
• Ülkemizde de aslında benzer bir tedavi önceleri “kokteyl” sonra da 11-2 koduyla yapılmaktadır. Benzer şekilde acil sağlık numarasıyla 112
olarak da kodlanabilir:
2 amp (10mg) Haloperidol, 1 amp (25mg) Klorpromazin ve 1 amp
(5mg) Biperiden
İntihar
• İntihar acil psikiyatri açısından önemli ancak ele alınıp önlenmesi
güçlükler taşır.
• İyi bir öngörü ve eş zamanlı yaklaşımla genellikle önlenebilir.
• İyi bir klinik değerlendirme için hekimin empatik olabilmesi
gerekir; fakat, çaresizlik duygusu empatik olabilmeyi de
zorlaştıracaktır.
• Tekrarlayan intihar öyküsü tedavi ekibinde korku ve öfke
uyandırabilir. Yansız değerlendirme zorlaşır. Risk, terapötik bir
yaklaşımın yerini cezalandırıcı yaklaşımın alabilmesidir.
• Hekim bazen hastanın intihar düşüncesinden hiç söz etmemeye
çalışır. Oysa, intihar mutlaka konuşulabilmeli, tabu olarak
algılanmamalıdır. Konuşmak hastanın aklına bu düşünceyi
getirmek anlamına gelmez.
• Hekim kendi öznel duygularının farkında olmalı ve bunun görevini
engellemesine izin vermemelidir.
İntiharla ilgili değerlendirme sırasında, ciddiyet sırasıyla şu hastalara
dikkat edilmelidir:
1. Daha önce girişimde bulunmuş hastalar
2. İntihar düşüncesini dile getiren hastalar
3. Diğer yakınmalarla gelen ama görüşmede intihar düşüncelerini dile
getirenler
4. İntihar düşüncesini inkar eden ancak suisid potansiyeli olduğunu
gösterir şekilde davranan hastalar
İntiharla ilgili olarak tüm tehditler ciddiye alınmalıdır:
1. Ümitsizlikten söz eden hastalarda intihar düşüncesi değerlendirilmeli,
konuşmayan hastaların ailesiyle görüşülmelidir.
2. Sık kaza geçirme öyküsü olan hastalar araştırılmalıdır.
3. Depresif iken aniden düzelenlere çok dikkat edilmelidir.
4.İntihar potansiyeli olduğu düşünülen hasta değerlendirme yapılıncaya
kadar acilde tutulmalı ve bu süreç ayrıntılı biçimde belgelenmelidir.
İntihar girişimiyle acile başvuran hastalar:
• Ayaktan izlenmek üzere eve gönderilebilir.
• Genel hastanede dahiliye veya cerrahi servislerine yatırılır, psikiyatri
konsültasyonu yapılır.
• Açık psikiyatri servisine yatırılır.
• Kapalı psikiyatri servisine istemli yatırılır.
• Zorunlu yatış yapılır.
Her durumda adli sonuçları olabileceğinden iyi bir kayıt ve belgeleme
gerekir.
Acil Başvuruda Kişilik Bozukluğu
•
•
•
•
Psikososyal kriz nedeniyle acile başvuranların çoğunluğu
“Borderline” hastalardır ve tedavileri daha güçtür.
Sorunları daha belirsizdir, aşırı talepkar / aşırı bağımlıdırlar (daha
uzun görüşme isteği bulunur).
Tedavi ekibinde karmaşık duygular yaratırlar ve ekibi manipule
etme eğilimleri belirgindir.
Dürtü denetimleri zayıftır ve duygusal olarak instabildirler.
•
•
•
•
•
Acil psikiyariye başvuran hastaların % 25 ‘i Borderline kişiliktir.
Çoğu 31-50 yaş arası kadın hastalardır.
Ek psikiyatrik tanı ve madde kullanımı sıktır.
Sosyal destek sistemleri zayıftır, %90’nı acile tek başına gelir.
Hastane yatışları çoktur.
Hostil ve şüphecidirler, işbirliğine girmezler.
•
•
•
•
•
Kriz çoğunlukla hastanın hayatındaki gerçek veya algısal bir terk
edilmenin sonucudur.
İntihar düşüncesi veya davranışı ile self-mutilasyon olabilir.
Dezorganizasyon ve anksiyete: Psikoz benzeri semptomlar ve
disosiasyon
Artmış impulsivite
Duygusal labilite: Yoğun öfke, homisid riski
•
•
•
•
Tutum içerikten önemli olabilir.
Bekleme süresini kısaltın ve güvenli bir yerde görüşü.
Yatış kararı çıkmazsa hasta kendini reddedilmiş hissedebilir.
empatik ancak sınır koyucu olun.
Hastanın bütün sorunlarının acilde çözülmeyeceği anlatılmalı.
•
•
•
•
•
Antisosyal kişilik bozukluğu olan hastalar doğru bilgi vermezler.
Zayıf impuls kontrolü ve engellenme eşiğinin düşük olması
nedeniyle hızlı ve kararlı bir yaklaşım olmalı.
Hem suçlu hem güçlü tutum takınırlar.
Koşulları istedikleri gibi belirlemek isterler, beklemeye tahammülleri
yoktur.
Kendisi geldiyse ikincil kazançları araştırılmalıdır: madde isteği, adli
kazanç, askerlik durumu..
•
•
•
•
•
Bazen tek başına konuşmak yeter.
Oral uygulama tercih edilmeli.
Anksiyetede lorazepam 1-2 mg tercih edilir.
Ajitasyon varsa IM uygulama yapılır.
Alprazolam, paradoksal dizinhibisyon yaptığı için tercih
edilmez.
•
•
•
•
•
•
Acil semptomatik tedavi gerekebilir:
Kendine fiziksel zarar verme
Yoğun öfke ve şiddet
Psikoz benzeri semptomlar
İlaç uygulaması:
Mümkünse açıklama yapılmalı,
Gerektiği için,
Cezalandırıcı bir tutumla değil,
Etkinin geç olmasına rağmen oral ilaç tercih edilmeli.
Major psikiyatrik bozukluk saptanırsa etkin tedavi planı
Lorazepam+Haloperidol
Kısa süreli yatış
Acilde uzun süreli ilaç tedavisi planlanmamalı.
Somatizasyon veya Konversiyon Belirtileriyle
Acile Gelen Hastada Yaklaşım
• Kısa ve sık görüşmeler planlayın,
• Sık doktor değiştirmemesi için empatik olun,
• Fiziksel belirtilere değil psikososyal sorunlara odaklanın, psikoterapi
önerin,
• Psikotropları az kullanın, tıbbi test ve girişimleri en aza indirin,
• Canını yakmayın!
• Ne (ve neden öyle) hissettiğinizi kendinize soru.
Yapay Bozukluğu Olup Acile Başvuran Hastada
En sık belirti oluşturma yolları
Enjeksiyon / kontaminasyon
Gizlice ilaç kullanmak
Yaraları açmak, kanatmak
Termometre manipulasyonu
Üriner sistem manipulasyonu
Sahte tıbbi rapor
Oluşturulmuş yara
% 29
% 24
% 17
% 10
%7
%7
%2
Yapay Bozuklukta Acil Girişim
• Ciddiye alın ve diğer olasılıkları dışlayın,
• Empatik olmayı deneyin,
• Küçümsemeyin,
• Yüzleştirmeyin,
• Hedefi beslemeyin,
• Psikoterapi için yüreklendirin ve destekleyin.
Açıkça
Kabul
Yapay Boz
K. yaralama
Hayır
Genellikle
İstemli
Kontrol
Evet
Evet
Hedefe
Yönelik
Hayır
Bazen
Konversiyon
Hayır
Hayır
Evet
Temaruz
Hayır
Evet
Evet
Hastalığın
Yapay Boz
Konversiyon
Temaruz
Mekanizması
Bilinçli
Motivasyonu
Bilinç dışı
Bilinç dışı
Bilinç dışı
Bilinçli
Bilinçli