şizofreni - STEPS - Schritt für Schritt besser leben

advertisement
ŞİZOFRENİ
Hastalar ve Akrabalar
için Bilgiler
SEVGİLİ OKUR,
Kendiniz veya size yakın kişiler şizofreni
siz veya akrabalarınız başlamak üzere olan
hastasıysa, birden birçok soru üşüşür aklınıza:
bir şizofreni hastalığını veya bir şizofreninin
Bu hastalığın benim için anlamı ne? Nasıl
nüksetmesini mümkün olduğunca erken
seyreder? Tedavi edilebiliyor mu?
anlayabilmeniz için uyarı işaretlerine de sahip
Şizofreni, birçok yüzü olan bir hastalıktır.
olabileceksiniz. Bu bilgilendirme broşürü
Şizofreni hastası olmak farklı gerçeklikleri
doktorunuzla yapacağınız bir görüşmenin
algılamak anlamına gelir. Bunun da birçok
yerine geçmez. Ama bu broşürden anlamlı bir
sonucu vardır. Bu yüzden de hasta veya
hazırlık olarak yararlanabilmenizi umuyorum.
akraba olarak bilgilenmeniz önemlidir. Eskiye
göre bugün şizofreniyi tedavi etme imkânları
hem daha fazla, hem de daha iyi. Bu imkânlar
arasında hem psikoterapi ve sosyoterapi gibi
ilaçsız tedavi işlemleri hem de ilaçlı tedavi bulunur. Son yıllarda özellikle antipsikotik etken
madde geliştirmede birçok gelişme görüldü.
Bugün artık sayısız etkili ve tolere edilebilir
ilaçlar vardır. Doktorunuz sizinle birlikte size
Dr. med. Stefan Spittler
en uygun tedaviyi seçecektir.
Her hastalıkta olduğu gibi şizofrenide de
şu geçerli: Tedavi ne kadar erken başlarsa
başarısı o kadar iyi olur. Bu nedenle bu
broşürde nedenler, hastalık belirtileri ve tedavi imkânlarıyla ilgili kapsamlı bilgiler yanında
bir kontrol listesi de bulunmaktadır – böylece
02
03
İçindekiler
03
06
07
08
Giriş
Şizofrenik psikoz nedir?
Şizofreni nasıl oluşur?
09 Beyinde metabolizma bozuklukları
Hastalıkta hangi belirtiler ve şikâyetler görülür?
11 Erken uyarılar
15 Hastalık belirtileri
18
19
20
21
İlaçsız tedavi işlemleri
27 Psikoterapi
Psikoz nedir?
08 Strese Yatkınlık Modeli
11
27
Hastalık nasıl seyreder?
Tanı nasıl konulur?
Tedavi 27 Sosyoterapi
30
31
32
34
36
37
38
38
Nasıl devam edecek?
Hastalığın nüksetmesine karşı korunmak mümkün mü/nasıl korunur?
Akrabalara ve arkadaşlara ipuçları
Belirtiler tekrar ortaya çıktığında ne yapmalı?
Kendi kendine yardım: adresler
Bağlantılar
Kitaplar
Film
İlaçla tedavi
21 Antipsikotik ilaçlar nasıl etki eder?
22 Tipik ve atipik antipsikotik ilaçlar
22 Yan etkiler
25 Tedavi plan
25 Nüksetmenin önlenmesi
26 İlaçlı tedavi sırasında dikkat etmeniz gerekenler
04
05
PSİKOZ NEDİR?
ŞİZOFRENİK PSİKOZ NEDİR?
Psikoz, hastanın gerçeklikle ilişkisini
kaybettiği ağır bir ruh hastalığıdır.
Bir psikozun karakteristik hastalık belirtileri (semptomlar), hezeyanlar, düşünce
bozuklukları ve duygudurumunda
değişkenliklerdir.
Psikozlar, beyin tümörleri veya
„Şizofreni“ kelimesi, Yunanca
kaynaklıdır ve „ruhun bölünmesi“
anlamına gelmektedir.
beynin parçalanma süreçleri gibi
çeşitli hastalıklarda meydana gelebilir.
O zaman organik psikozdan söz edilir.
Sıklıkla şizofreni hastasının iki kişilikli olduğu
Şizofreni nadir değildir: Her yüz kişiden biri
varsayılır. Bu da yanlıştır. Dahası şizofren has-
hayatı boyunca en az bir şizofrenik epizot
tasının iki gerçekliği algılaması demektir: „reel
yaşar, kadınlarla erkekler aşağı yukarı aynı
bir gerçeklik“, yani sağlıklı kişilerin de yaşadığı
sıklıkta hastalanırlar. İlk hastalık belirtisi, yani
Psikoz çoğu zaman geçici bir durumdur. Bu
bir gerçeklik ve sağlıklı kişilerin anlayamadık-
akut hastalık dönemi, kadınlarda erkeklere
durumda hastalar hasta olduklarını ve günlük
ları duygu izlenimleri ve olaylarıyla birlikte
göre daha geç olmak üzere genelde ergenlik-
sadece hastanın yaşadığı bir gerçeklik.
le otuzuncu yaş arasında başlar.
Bu hastalıkta algılamanın dışında düşünme,
Bu sırada hastalığın şiddet derecesi ve seyri
hissetme ve duygudurumu da değişmiştir.
epey farklı olabilir.
hayatla baş etme yeteneklerinin büyük ölçüde bozulduğunu anlamazlar.
Uyuşturucu kullanımı da bir psikoz tetikleyebilir. Hastalık derecesinde aşırı coşku (mani)
veya ağır bir depresyon gibi duygudurumda
ağır bozukluklara affektif psikozlar denilir.
06
07
ŞİZOFRENİ NASIL OLUŞUR?
Şizofreninin kesin nedenleri ve ortaya çıkışı
Strese Yatkınlık Modeli
Şizofreni hastalığına kapılma yatkınlığı miras
Uyuşturucu, özellikle de halüsinojenler,
konusunda henüz kesin açıklamalar yok. Bili-
Günümüzde, „kritik bir sınır değeri“ aşıldığında
alınır. Belki ailenizde kalıtsal bir yükleme ve
kokain veya marihuana kullanımı da bilgilerin
nen sadece bir tetiğin bulunmadığı, şizofreni
mevcut bir yatkınlığın (lat. vulnerabilite) ve
şizofreni hastası akrabalarınız vardır. Bu şekilde
beyne aktarımında bozukluklara yol açabilir
hastalığının tetiklenmesi için birkaç
zorlayıcı dış faktörlerin (stres veya uyuşturucu)
hastalığın kendisi değil, ama daha yüksek
veya zaten mevcut bozuklukları güçlendire-
faktörün bir araya gelmesi gerektiğidir.
hastalığın ortaya çıkmasına neden olduğu
hastalığa yakalanma riski miras kalmış olabilir.
bilir ve böylece hastalığı tetikleyebilir veya
düşünülmektedir. Bu modele strese yatkınlık
Merkezi sinir sisteminin normal gelişimini
kötüleştirebilirler.
modeli denilmektedir.
olumsuz etkileyebileceğinden hamilelik-
doğumun da hastalığın oluşumuna katkı
Beyinde metabolizma
bozuklukları
sağladığı tahmin edilmektedir.
Bir insanın bütün duyu izlenimleri ve
Sevilen insanların ölümü veya sevilen
düşünceleri beyinde işlenir.
insanlardan ayrılma gibi olumsuz deneyimler
100 milyar kadar sinir hücresinden
ve suiistimal deneyimleri gibi psikososyal
oluşan bir ağ, bir tür arayüzlerle birbir-
faktörler de tetikleyici olabilir. Ama evlilik, bir
leriyle bağlantıdadır. Vücudun kendi
çocuğun doğumu gibi mutlu olaylar, yani
semiyokimyasalları, yani nörotransmitterler
„olumlu stres“ de rol oynayabilir. Örneğin
bu bağlantının işlemesini sağlarlar.
sürekli mesleki aşırı yüklenme veya sık yer
Günümüz bilimsel bilgilerine göre
değişimi gibi kalıcı stres de tetikleyici bir
şizofrenik psikozda dopamin ve seroto-
faktör olabilir.
nin semiyokimyasalların metabolizması
te annenin virüs enfeksiyonu veya zor bir
Stres
„Kritik sınır
değeri“
Stres
Yatkınlık
Yatkınlık
Stres
bozulmuştur. Beynin belli bölgelerinde
A
B
C
semiyokimyasal artıkları vardır. Bunun
Şek. yatkınlık ve stres (Bäuml, 1994‘e göre)
Yatkınlığın yüksekliğine bağlı olarak stresten kaynaklanan bir yük bir psikoza neden olabilir.
A. Orta derece yatkınlık; stres seviyesi henüz psikoza yol açmıyor.
B. Belirgin derece yatkınlık; stres kritik sınır değerinin aşılmasına yol açıyor.
C. Yatkınlık yok; stres yükü tehlike oluşturmuyor.
08
09
HASTALIKTA HANGI BELIRTILER
VE ŞIKÂYETLER GÖRÜLÜR?
sonucunda beyne fazla uyarı ulaşır ve bunun
sonuncunda da beyinde bilgi alımı ve bilgi
işleme önemli derecede bozulur. Bu bozukluk
Semptomlar (hastalık belirtileri) ve erken
Erken uyarılar
da hezeyanlar veya halüsinasyonlar gibi
uyarı semptomları hastalarda epey farklıdır.
Erken uyarılar, çoğu zaman çok geneldir:
psikotik hastalık belirtileri (semptomlar)
Aynı hastada bile hastalığın farklı anlarında
birçok hasta çok sinirli, içten huzursuz ve
ortaya çıkarabilir. Aynı zamanda beynin diğer
tamamen farklı semptomlar ortaya çıkabilir.
kendilerini gergin veya sıkıntılı hisseder;
bölgelerinde dopamin ve serotonin eksikliği
Çoğu zaman geriye doğru bakıldığında
çoğu zaman belirsiz bir korku içinde yaşarlar.
bulunur; şizofreninin, güçsüzlük ve kayıtsızlık
hastalığın başlamasından önce dikkat çeken
Konsantrasyon bozuklukları, dolambaçlı
(diğer adıyla negatif semptomlar) gibi diğer
durumların erken uyarı semptomları olduğu
düşünme ve düşüncelerin „kopması“ da
hastalık belirtileri bu semiyokimyasal ek-
anlaşılır. Bunlar asıl hastalıktan haftalar, aylar,
erken uyarılar olabilir. Bazı hastalar, ses ve
siklikle bağlantılıdır büyük olasılıkla.
hatta yıllar önce görülebilir.
gürültü duyarlılığının arttığından şikâyet
Bu yüzden tedavinin önemi
ederken, bazıları da uykusuzluk çeker ve
semiyokimyasalları tekrar dengelemektir. Bu
iştahları yoktur. Birçoğu çevrelerini değişmiş
konuda modern ilaçlar yararlı olmaktadır.
olarak algılar, artık anlaşılmadıklarını düşünür
ve özel ve mesleki hayatta içe kapanırlar.
Erken uyarılar
➔ İçsel huzursuzluk ve gerginlik
➔ Belirsiz korku
➔ Uykusuzluk
➔ Konsantrasyon bozuklukları
➔ Dolambaçlı düşünme
➔ Sinirlilik, güvensizlik
➔ İlgi kaybı, moralsizlik
➔ İçine kapanma
➔ Ses ve gürültü duyarlılığının artması
➔ Aile ve arkadaşlarla daha sık ortaya çıkan sorunlar
10
!
11
Elbette her keyifsizlik, huzursuzluk veya geçici
Ancak bazen bunlar başlamakta olan
uykusuzluk şizofreni başlangıcı anlamına
şizofrenik bir hastalığa veya şizofreninin
gelmez. Bu belirtilerde geçici olgular veya
nüksetmesine dair erken uyarılar olabilirler.
hayattaki zorlayıcı olaylara tepkiler de söz
Yatkınlıkları yüksek olan kişiler, dengede
konusu olabilir.
olmak için özellikle dikkatli olmalı ve özellikle
de birkaçı aynı anda meydana geldiğinde bu
tür uyarıları ciddiye almalıdır.
Uzun bir süre içinde değişikliklerin farkına
varmak bazen zordur. Belki bu konuda, en
iyisi güven duyduğunuz bir kişiyle birlikte
sık sık cevaplayacağınız aşağıdaki anket size
yardımcı olabilir.
Dürüst olmanız önemli. Soruları en iyisi hemen cevaplandırın ve tarihi de yazın ki daha
sonra karşılaştırma yapabilesiniz.
tarihindeki kişisel kontrol listem
Suskunlaştım ve başkalarıyla bir şey yapmak yerine kendi dört duvarım arasına çekilmeyi tercih
ediyorum.
onaylıyorum
onaylamıyorum
bilmiyorum
Başkalarına karşı kendimi daha güvensiz ve çekingen hissetmeye başladım.
onaylıyorum
onaylamıyorum
bilmiyorum
Haftalarca kendimi sıkıntılı, üzgün veya çaresiz hissediyorum.
onaylıyorum
onaylamıyorum
bilmiyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Sık sık uyumakta zorluk çekiyorum.
onaylıyorum
İştahım arttı veya azaldı.
onaylıyorum
Hareketlerim, düşüncelerim ve konuşmam belirgin bir biçimde yavaşladı.
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Kişisel ihtiyaçlarıma, sağlığıma, beslenmeme, kıyafetime, hijyenime ve evdeki düzene gitgide
daha az dikkat ediyorum.
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Sık sık sinirli, huzursuz ve gerginim.
onaylıyorum
12
13
Hastalık belirtileri
Eskiye göre akrabalar, arkadaşlar ve başka kişilerle daha sık kavga ediyorum.
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Kafamın içinde birçok farklı düşünce karışıyor.
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Başkalarının beni aldatmak, kandırmak veya benden yararlanmak istediğini sık sık düşünüyorum.
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Şizofrenik bir psikozda görülebilen en sık
Hastalığın farklı dönemlerinde ya pozitif ya da
hastalık belirtileri (semptomlar) iki gruba
negatif semptomlar daha çoktur. Ama burada
ayrılır: pozitif semptomlar ve negatif semp-
sayılan bütün semptomlar görülmek zorunda
tomlar. Pozitif hoş anlamına gelmez, normal
değildir. Sıklıkla sadece bir veya iki semptom
duruma ilaveten anlamındadır; negatif nor-
görülür.
mal durumla veya sağlıklı günlerdeki durumla
karşılaştırmada eksiklik anlamına gelir.
Gündelik hayatta belli olayların (uyarıların, mesajların) sadece benimle ilgili olduklarını veya
sadece benim için olduklarını sık sık düşünüyorum.
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Alışkın olduğum çevre bana bazen gerçekdışı ve tuhaf geliyor (örn. özellikle tehditkâr veya etkileyici).
onaylıyorum
onaylamıyorum bilmiyorum
Birkaç soruya „evet“ cevabı verdiyseniz riskli
Her durumda doktorunuza gidip yanınızda
bir durumda olabilir ve cevaplarınızın bir
da kontrol listenizi götürün! Her hastalıkta
psikozun erken semptomları olabilir. Bu
olduğu gibi burada da şu geçerli: Tedavi ne
durumda bir tedaviye başlanmalıdır, çünkü
kadar erken başlarsa başarısı o kadar iyi olur.
önemli olan ortaya çıkışın önlenmesidir.
Bunu sadece kendiniz için değil, sevdiğiniz ve
önemsediğiniz kişiler için de yapıyorsunuz.
14
+
Pozitif semptomlar
Negatif semptomlar
➔ Heyecan ve gerginlik
➔Halüsinasyonlar
➔ Hezeyanlar
➔ Düşünme bozuklukları
➔
Benlik yitimleri ve dış
etkilenme deneyimleri
➔ Kayıtsızlık
➔ İçsel boşluk
➔ Moralsizlik
➔ Cesaretsizlik ve ümitsizlik
➔ İçe kapanma davranışları
➔ İnsanlardan kaçma
➔ Konuşmada bozukluk
➔ Konsantrasyon bozuklukları
–
15
+
Pozitif semptomlar
Negatif semptomlar
Halüsinasyonlar
Negatif semptomlar, özellikle duygusal hayatta
Halüsinasyonlar varsanılardır, yani dış uyarıcı ol-
yapabilir. Bazen hastalar çok belirsiz ifadeler-
zayıflama ve yeteneklerin kaybıyla kendini
madan ortaya çıkan duyusal izlenimler. Hasta,
de bulunurlar: Kelimelerin sıralanması artık
gösterirler: Birçok hasta içlerinin boş olduğunu
gerçekte olmayan şeyleri duyar, görür, koklar
mantıklı değildir ve tamamen keyfi görünür.
hissederler ve artık sevinç duymazlar. Sık sık da
veya hisseder. Şizofrenide en sık görülense
Bu durumda düşünmede „dağınıklıktan“ söz
mutsuzluk, cesaretsizlik ve ümitsizlikle birlikte
ses duymadır. Hastalar örneğin, „kulaklarının
edilir.
ağır bir depresyon vardır. Kayıtsızlık ve sosyal
içinde birinin oturduğunu“ ve kendileri-
davranış bozuklukları da sıktır: Hastalar kayıtsız
ne ne yapmaları gerektiğini emrettiğini
Benlik yitimleri
ve güçsüzdür ve içe kapanırlar; bundan da
veya yaptıkları her şeyle ilgili yorumlarda
Hasta, kendi benliği ile çevresi arasındaki
sosyal izolasyon ortaya çıkabilir. Bazen vücut
bulunduğunu anlatırlar.
sınırı geçirgen olarak yaşadığında benlik
bakımı da savsaklanır.
yitiminden söz edilir. Bazı hastalar kendilerini
Negatif semptomlar, akut bir hastalık dö-
Hezeyanlar
dışarıdan etkilenmiş gibi hissederler, bir
neminden sonra da kısmen devam eder ve
Hezeyan, gerçeklikle ilgili hastalıklı olarak or-
kukla gibi dışarıdan yönetildikleri duygusuna
hastalarla akrabaları için çoğu zaman pozitif
taya çıkan yanlış değerlendirmedir. Hastanın
kapılırlar. Ayrıca hastalar sık sık düşüncelerinin
semptomlardan daha ağırdır.
inançları, karşıt savlarla veya kanıtlarla orta-
başkaları tarafından okunduğunu veya
dan kaldırılamaz. En sık hezeyan paranoyadır.
kendi düşüncelerinin başkaları tarafından
Hatırlama kabiliyeti ve konsantrasyon
Başka hezeyanlar arasında referans, kontrol
çalındığını düşünürler.
Birçok hasta çok zor konsantre olabil-
veya büyüklük hezeyanı bulunur.
mektedir; bunun nedeni önemsiz bilgileri
filtreleme işlevinin bozuk olmasıdır. Aynı
Düşünme bozuklukları
Biçimsel düşünme veya konuşma seyri bozuktur. Birçok hasta eskiye göre daha dolambaçlı
ve yavaş düşünür. Düşünce silsilesi aniden
kesilebilir veya hasta arada bir bağlantı fark
edilemeden farklı konular arasında geçiş
16
–
zamanda hatırlama kabiliyeti, kısa ve uzun
süreli hafıza da belirgin biçimde olumsuz
etkilenebilir.ein.
17
HASTALIK NASIL SEYREDER?
TANI NASIL KONULUR?
Şizofreninin seyri hastadan hastaya çok değişir. Ama genellikle üç dönem ayırt edilir:
TANI NASIL KONULUR?
Şizofreninin akut döneminde tanı çoğu zaman
algılayamaz veya ifade edemez.
görece kolay konulur. Ancak tanı her zaman
1
Prodromal dönem
büyük bir dikkatle konulmalıdır, çünkü başka
Ayrıca laboratuvar tanıları ve beynin görüntülü
fiziksel veya ruhsal hastalıklarda da psikotik
incelemesi gibi ilave muayenelerle birlikte
Bir hastalığın erken dönemi prodromal dö-
setme için uyarı olarak görmeyi öğrenirler. Bu
semptomlar görülebilir.
ayrıntılı bir fiziksel muayene de yapılmalıdır.
nem olarak tanımlanır. Bu dönemde „erken
erken dönemde tedavinin kontrol edilme-
Bir şizofrenin erken dönemi çoğu zaman
Bu ilave muayenelerle hastanın belirtilerinin
uyarı işaretleri“ altında açıklandığı gibi gitti-
si zararlı bir nüksetmenin ortaya çıkışını
ancak geriye dönüp bakıldığında anlaşılabilir
nedeni olarak örn. bir beyin tümörü gibi somut
kçe değişen duygudurumu ve davranışlarıyla
önleyebilir.
çünkü prodromal dönemdeki semptomlar çok
nedenler dışlanır.
sık sık negatif semptomlar görülür. Şizofreni
belirsizdir.
hastası olduklarını bilen birçok kişi, bu erken
Bunun üzerine bütün bulguların özetinden akut
semptomları hastalığın aktif dönemine nük
2
Akut veya aktif dönem
Bu dönem sırasında hezeyanlar, halüsinasyonlar veya dağınık düşünme gibi pozitif
semptomlar belirgin biçimde anlaşılırdır ve
anlamamasıdır. Bir kriz sırasında en güvenli
barınak sıklıkla bir kliniktir. Burada hasta muayene edilir ve etkili bir tedavi başlatılır.
Tanı koymak için psikiyatri uzman doktoruyla
dönemde şizofrenik psikoz tanısı genellikle gü-
ayrıntılı bir mülakattır. Burada hastaya ayrıntılı ve
venilir bir biçimde konulur. Bunun içinse uzman
özenli sorular sorulur. Tanı koymak için, ayrıntılı
personel tarafından sabır, tekrar tekrar konuşma,
davranış gözlemleri de yapılır; bunun için de
özenli gözleme ve deneyim
akrabaların verdikleri bilgiler de çok önemlidir
gereklidir.
çünkü bazı hastalar belli semptomları kendileri
bir kriz durumu ortaya çıkabilir. Hastalığın bir
parçası da hastanın hasta olduğunu
3
Artık dönem
Tedavi etki gösterir göstermez çoğu hasta
Diğerlerindeyse negatif semptomları kalıcı
durumlarının istikrarlaştığını yaşar ve akut
olabilir. Bu dönem birçok yıl sürebilir, bazen
semptomlar yavaş yavaş ortadan kalkar.
de akut döneme nüksedebilir. Tutarlı ilaçlı
Kayıtsızlık veya sosyal içe kapanıklık gibi
tedavi ve destekle birçok hasta bu nükset-
bazı negatif semptomlar, farklı uzunlukta bir
meleri en aza indirgeyebilir.
dönem boyunca devam edebilirler – bazı
hastalarda çabuk ortadan kaybolurlar ve
bundan sonra bu hastalar şikâyetsizdir.
18
19
TEDAVİ
Şizofreni tedavisi iki bölüme
ayrılabilir:
➔ilaçlı tedavi
➔psikoterapi ve sosyoterapi gibi
(hastanın gündelik hayat durumunun
iyileştirilmesi) ilaçsız tedavi
İLAÇLI TEDAVİ
Şizofreninin akut döneminde ilaçlar tedavinin
Antipsikotik ilaçlar nasıl etki eder?
en önemli parçasıdır. Şizofreni tedavisindeki en
Antipsikotik ilaçlar (eskiden: nöroleptik ilaçlar)
önemli ilaç grubu antipsikotik ilaçlardır. Günü-
beyindeki bozulan semiyokimyasal metaboliz-
müzde sayısız antipsikotik ilaç bulunmaktadır.
ması üzerinde dengeleyici etki gösterirler. Bu
Bu şekilde ihtiyaç halinde, sizin için en iyi ilaç
şekilde bilgiler, hastalıktan önce olduğu gibi
veya etken madde kombinasyonu bulununca-
işlenebilir.
ya kadar çeşitli ilaçlar kullanılabilir.
Bunun yanında şiddetli heyecan durumlarında
sedatifler, yani sakinleştirici ilaçlar da anlamlı
olabilir. Depresif epizotlarda antidepresif ilaçlar
da verilir.
Antipsikotik ilaçlarla şizofreni semptomları ortadan kaldırılır veya en azından belirgin
bir biçimde zayıflatılır:
Şizofreninin akut dönemindeki hastalar çoğu
zaman aşırı gergin, heyecanlı ve endişelidir.
Antipsikotik ilaçlar hastayı sakinleştirerek psikoterapi gibi ileri bir tedavi imkânı sağlanır.
Antipsikotik ilaçlar halüsinasyonları, hezeyanları ve diğer pozitif semptomları hafifletir
veya ortadan kaldırırlar.
Düzenli alındıklarında nüksetme riskini belir-
Duygudurumu iyileştirerek, güvensizliği ve
gin bir biçimde azaltabilirler.
sosyal içe kapanıklığı azaltarak negatif semptomlar üzerinde etkili olurlar.
Genel olarak yaşam kalitesinin iyileşmesi
imkânını sağlarlar.
20
21
Tipik ve atipik antipsikotik ilaçlar
Günümüzde iki tür antipsikotik ilaç
bulunur:
Yan etkiler
Antipsikotik ilaçlar kullanılırken ortaya
huzursuzluk, yanlış hareketler ve sürekli hareket
Olağan (tipik) antipsikotik ilaçlar
Bütün güçlü ilaçlar gibi antipsikotik ilaçlar da
çıkabilecek en sık yan etkilerden birkaçını
etme dürtüsü özellikle uzun süreli tedavide
Pozitif semptomlar üzerinde iyi bir etkileri
istenen etkilerin yanında istenmeyen etkilere,
burada daha ayrıntılı açıklamak istiyoruz:
görülebilir. Bu durumda doktorunuz, bu yan
olsa da birçok hastada, özellikle hareket
yani yan etkilere neden olabilirler.
bozuklukları gibi güçlü ve rahatsız edici bir dizi
Yan etkiler genellikle tedavinin başında görülür.
Genel
yan etkiye neden olurlar.
İlaç ve hastaya göre birkaç gün veya hafta için-
Antipsikotik ilaç aşırı uyarılmaya karşı bir
de azalabilir veya tamamen ortadan kalkabilirler.
koruma kalkanı olarak etki gösterdiğinden
kilo artışı
Atipik antipsikotik ilaçlar
Bu nedenle şikâyetlerde doktorunuzun başka
konsantrasyonun zayıflaması ve dikkatin
Bazı antipsikotik ilaçlar kullanıldığında iştah
Atipik denilmesinin nedeni olağan antipsikotik
bir ilacı dikkate alması belli bir süre sürebilir.
azalması ortaya çıkabilir. Bazen moralsizlik veya
artar, yeme alışkanlıkları değişebilir veya meta-
ilaçlar gibi aynı ölçüde kısıtlayıcı yan etki ortaya
Lütfen tedavinizi kendiniz kesmeyin, sorununu-
üzüntü görülebilir. Burada bunların hastalığın
bolizma değişiklikleri görülebilir. Bazı hastalar
çıkarmamaları ve bu yüzden de genel olarak iyi
zu doktorunuzla görüşün. Bundan sonra ilgili
semptomları mı, yoksa ilaçların yan etkileri mi
bu yüzden epey kilo alırlar.
tolere edilmeleridir. Geneldeyse çok iyi tolere
ilacın etkilerini ve yan etkilerini karşılaştırarak
olduğu konusunda ayrım yapmak zordur
edilirler. Atipik antipsikotik ilaçların ayrıca daha
değerlendirebilir ve böylece sizin için doğru ilacı
geniş bir etki spektrumu vardır. Bu nedenle sade-
bulabilirsiniz.
etkileri azaltan ilave bir ilaç verebilir veya başka
alternatif bir ilaç düşünebilir.
Cinsel hayatta değişiklik
ce pozitif semptomlar değil, negatif semptomlar
Bazı antipsikotik ilaç alımında hormon salgısı
da daha iyi tedavi edilebilmektedir. Günlük olarak
değişir. Bu yüzden de cinsel hayatın azalması
alınması gereken tablet şeklindeki atipik antipsi-
veya cinsel arzunun zayıflaması mümkündür.
kotik ilaçların yanı sıra ayda bir kere doktorunuz-
22
dan modern ve uzun etkili bir antipsikotik ilaç
Hareket bozuklukları
enjeksiyonu almak da mümkündür. Bu yeni uzun
Hareket etmede bozukluk ve Parkinson
etkili antipsikotik ilaçlar, genellikle iyi tolere edilir
hastalığına benzer biçimde titreme özellikle
ve etkileri de iyidir.
olağan antipsikotik ilaçlarda ortaya çıkar. Fiziksel
23
Atipik
antipsikotik ilaçlar
➔
Şizofreninin pozitif semptomlarının
etkili kontrolü
Ana avantajlar
➔
Duygu azalması, güçsüzlük ve içine
Tipik (olağan)
antipsikotik ilaçlar
➔ Halüsinasyonların, hezeyanların ve
paranoyak düşüncelerin etkili biçimde
Nüksetmenin önlenmesi
Sizi tedavi eden psikiyatr sizinle birlikte, ilaçlı
Antipsikotik etki gösteren ilaçla sadece
tedavi ve ilaveten psikoterapi veya sosyote-
sıhhatiniz iyileştirilmekle kalmamalı bu iyi
rapi gibi önlemler içeren kapsamlı bir tedavi
haliniz sürdürülmelidir de. Bu da kendinizi
oluşturacak.
daha iyi hissetmeye başladığınızda bile ilacı
kontrolü
almaya devam etmek zorunda olduğu-
kapanma gibi negatif semptomlar
Şizofrenide kullanılabilen çok sayıda ilaç vardır.
nuz anlamına gelir. Başarılı bir tedaviden
üzerinde de etki
Psikiyatrınızın hangi ilaca karar verdiği ve
sonra nüksetmenin en sık nedenlerinden
tedavi planını nasıl oluşturduğu birçok faktöre
biri hastaların ilacı doğru biçimde almayı
hareket bozukluklarının daha nadir
bağlıdır: Sizde hangi semptomlar en belirgin ve
bırakmalarıdır.
görülmesi
sizi en çok rahatsız eden semptomlardır? İlaç
➔
Eski tipik antipsikotik ilaçlara göre
➔
Olası yan etkiler (maddeden maddeye ➔ Kayıtsızlık, duygu azalması ve sosyal
Ana dezavantajlar
Tedavi planı
değişir): sorunlu kilo artışı, sedasyon
içe kapanma gibi negatif semptom-
(yorgunluk, reaksiyonda yavaşlama),
lar üzerinde az etki
istenmeyen teşvik artışı.
bu semptomları ne kadar iyi kontrol ediyor?
Bu yüzden de doktorunuzla birlikte size uygun
Tedaviye başlamışsanız: Tolere edilemeyen yan
tedaviyi bulmanız bu kadar önemlidir. Örneğin
etkiler görülüyor mu? Tedaviniz hakkında ne
her gün tablet almak istemeyen hastalar için
düşünüyorsunuz?
enjeksiyon olarak uzun etkili antipsikotik ilaç
verilmesi yararlı bir alternatif olabilir. Bunun
Duygudurumunuzun, düşünmenizin, konsant-
için ilaç sadece ayda bir kere doktorunuz veya
➔ „Sık yan etkiler“, örn. kontrol edile-
rasyonunuzun ilacı aldığınızda nasıl değiştiğini
muayenehanede veya klinikteki başka bir tıbbi
meyen hareketler, titreme ve ağız
gözlemleyerek tedaviye aktif olarak katılabilirsi-
uzman tarafından enjeksiyon olarak verilir. Ayrı-
kuruluğu.
niz. Pozitif değişikliklerle birlikte yan etkileri sizi
ca doktorunuzla düzenli randevular sorularınızı
tedavi eden doktorunuzla görüşerek sizin için
vaktinde görüşme imkânı da sağlar.
Artık ilk seçim ilacı değil.
doğru dozda doğru ilacın bulunmasına katkı
sağlayabilirsiniz.
24
25
İLAÇSIZ TEDAVİ İŞLEMLERİ
İlaçlı tedavi sırasında dikkat etmeniz gerekenler
İlaçlara ilaveten tekrar normal bir hayat sür-
iyisi, doktorunuzla birlikte bir plan yapmak
menize yardım eden ilaçsız tedaviler bulunur.
ve planlanan önlemleri yukarıda bahsedilen
Trafiğe çıkış
durmalı ve gerektiğinde doktorunuzla bu
Burada ruhunuz güçlendirilip strese daha
tedavi planına dahil etmektir. Bu plan, hem
Bazı ilaçlar, konsantrasyon ve tepki verme
durumu görüşmelisiniz. Uyuşturucular için
dirençli olmanız önemlidir.
pratik gündelik işlere yardımları hem de kişisel
yeteneğini kısıtlayabilir. Bu nedenle bir araç
de alkoldeki gibi benzer şeyler geçerlidir: Yan
kullanırken kendinizi ve başkalarını tehlikeye
etkileri vardır, komplikasyonlara neden olurlar
Sizin için hangi imkânların olduğu durumu-
atabilirsiniz. Bu yüzden nöro-psikolojik mua-
ve hastalığı şiddetlendirirler.
nuz ve elbette kişisel zevkinize bağlıdır. En
stresinizi azaltmada desteği içermelidir. İkisi de
gereklidir.
yenelerle araç kullanıp kullanamayacağınız
veya tekrar araç kullanabilmek için bir süre
Güvenilir kişi
bekleyip beklemeyeceğiniz belirlenmelidir.
Sadece ilaç kullanımında geçerli değil:
Sorumluluk sizi aşıyorsa vazgeçmeyin,
Alkol ve uyuşturucu
sorumluluğu bir süre başkasına devredin.
Birçok ilacın etkisi alkolle güçlenir veya zayıflar.
Gerektiğinde zor bir durumda yanınızda
Alkolün etkisiyle gerçeklik duygusu azalır. Bu
olabilecek bir akraba veya iyi bir arkadaşınız
durum da gerçeklikle başa çıkma yeteneğinin
vardır büyük olasılıkla.
zaten bozuk olduğu psikozlu kişiler için
Yardım alarak tedavi ve iyileşme süreçlerine
özellikle tehlikelidir. Böylece alkol psikozun
size de katılın.
şiddetini artırabilir. Bu nedenle alkolden uzak
Psikoterapi
Sosyoterapi
Şizofrenide psikolojik tedavi önlemlerinin
Sosyoterapi kavramıyla bir hastanın „sosyal
merkezinde destekleyici tedavi bulunur. Buna
koşullarını“ iyileştirecek olan bütün tedavi
hastalık, hastalığı etkileyen ve koruyan etki
önlemleri özetlenir. Bu koşullara kişilerarası
faktörleri hakkında bilgilendirme – akrabaları
ilişkiler, oturma durumu, ama aynı zaman-
da – dahildir. Hasta, ilişkiler, evlilik ve aile veya
da hastanın mesleki ve finansal durumu
arkadaşlarla sorunlarda desteklenir. Davranış
dahildir. Aşağıda birkaç sosyoterapiyi daha
terapisi, şizofrenide kullanılan özel bir psikote-
yakından açıklıyoruz.
rapidir. Bu terapi sırasında, çoğu zaman bir tür
“eğitim programı” ile yoğun korku duyguları
veya güvensizlik gibi sorunlar hedeflenerek
ele alınır. Tedavinin amacı, hastanın kendisinden memnun olmasını ve kendi kabiliyetlerine güvenini artırmaktır.
26
27
Topluma kazandırma
Sosyal-psikiyatrik hizmet
Psikoeğitim grupları
Akut bir aşamadan sonra tekrar toplumla
İş ortamındaki sorunlarda, finansal sorunlarda
Psikoeğitimde, hastalara ve akrabalarına açık
Hobi ve spor
bütünleşmek zor gelebilir. Herhalde kendinizi
ve topluma yeniden kazandırma ve sosyal
ve anlaşılır bir biçimde hastalıkları hakkında
Hobiniz de daha hızlı sağlıklı olmanıza yardım
güvensiz ve hassas hissediyorsunuz. Bu arada
yardımda sosyal-psikiyatrik hizmet size yar-
bilimsel bilgiler ve gerekli tedavi önlemleri
edebilir. Hastalığınızdan önce müzik çalmayı,
kişisel girişim yeteneğiniz de kaybolduysa ha-
dım edebilir. Bu hizmeti oturduğunuz yerde
aktarılır. Bilgi aktarımının yanı sıra hastanın
fotoğraf çekmeyi veya spor yapmayı sevmiş
yatınızı tekrar yapılandırmaya yardım edecek
veya yakınlarda bulabilirsiniz. Doktorunuza,
ve akrabaların duygusal yükten kurtarılma-
olabilirsiniz. Özellikle de Nordic Walking,
birine ihtiyacınız var.
pratik sorunları halletmek için iletişim kurabi-
sı da önemli bir rol oynar. Kendi kendine
bisiklet sürme veya yüzme gibi dayanıklılık
leceğiniz yerleri sorun.
yardım gruplarında olduğu gibi burada da
gerektiren spor türleri, iyileşme yolunda size
başka hastalarla alışveriş ve onların tedavi ve
yardım ederken halter gibi güç gerektiren
Birçok psikiyatrik kliniğe yararlanabileceğiniz
gündüz ve gece klinikleri bağlıdır. Bu durumda
Kendi kendine yardım grupları
kendi kendine yardım imkânlarıyla olumlu
spor türleri tavsiye edilmez. Sağlıklı olmanız
ya gündüz ya da gece kliniğe gidersiniz ve
Birçok yerde şizofreni hastaları için kendi ken-
deneyimlerin iyileşmede büyük bir destek
konusunda herhangi bir engel olmadığında
bireysel öğrenme aşamalarında size eşlik edilir.
dine yardım grupları vardır. Bütün katılımcılar
sundukları anlaşılmıştır.
bunlara tekrar başlayın.
Burada tekrar gündelik hayatınıza dönmek için
hastalığı ve ilgili sorunları bilir ve karşılıklı
Psikoeğitim grupları, özellikle psikiyatri klinik-
tavsiye ve yardım alabilirsiniz.
birbirlerini destekleyebilirler. Onlarla değerli
lerinde veya gündüz kliniklerinde sunulmak-
tüyo ve deneyim alışverişinde bulunabilirsiniz.
tadır. İlgileniyorsanız psikiyatrınız veya hasta
ve akrabaların kendi kendine yardım dernekleri (bkz. ek) üzerinden size yakın bir yerlerde
böyle bir grubun bulunup bulunmadığını
öğrenebilirsiniz.
28
29
NASIL DEVAM EDECEK?
HASTALIĞIN NÜKSETMESİNE KARŞI
KORUNMAK MÜMKÜN MÜ/NASIL
KORUNUR?
Hangi terapi imkânlarının olduğu ve tedavini-
Klinikte kaldıktan sonra ilk yardım önlemleri
zi nasıl destekleyebileceğiniz konusunda bir
mi, yoksa tekrar ortaya çıkan sorunlarda
şeyler okudunuz artık. Şimdi soru şu: Sizin için
desteğe mi ihtiyacınız var? Sorunlar daha çok
„Erken Uyarı İşaretleri“ bölümünde olası bir
Yolu tek başına geçmek zorunda kalmamanız
somut olarak nasıl devam edecek?
pratik, mesleki ve finansal, yoksa özel sorunlar
nüksetmeyle ilgili uyarılar açıklanmaktadır.
için endişelerinizi bir aile üyesine veya başka
mı? Bu farklı zorluklar için önemli olan en
Nüksetmek üzere olup olmadığınızı bilmi-
güvendiğiniz kişilere anlatmanız önemlidir.
En acil olanı bulmak.
iyi nasıl aşılabilecekleri konusunda yollar
yorsanız bölümü bir daha okuyun. Kontrol
İyileşmenin hangi aşamasında olduğunuz
bulmak.
listesini doldurup sonuçla birlikte doktoru-
önemli. Aileniz, eşiniz veya iyi bir arkadaşınızla
nuza gidin. Doktorunuz durumu daha iyi
bir araya gelin. Şu anda sizin için en acil olan
değerlendirmenize yardım edebilir.
şeyin ne olduğunu görüşün.
İki örnek:
Klinikten ayrılışınızdan sonra dışarıya ilk
adımlarınızı attığınızda gündüz ve gece kliniği,
psikoterapi veya terapili grup çalışmaları gibi
koruyucu bir çerçeve size daha büyük bir
Özgüveninizi ve ilişki kurma yeteneğinizi
güvenlik sağlar.
güçlendirmek söz konusuysa örneğin sanat
terapisi, ata biniş terapisi, kendi kendine yardım grupları ve spor sizin için doğru olabilir.
Bu konuda neyi sevdiğiniz ve neyi istediğiniz
önemlidir.
30
Nüksetme kesin olarak önlenemez. Ama,
aşağıdaki hususları dikkate alırsanız epey
korunmuş olursunuz:
➔ İlaçlarınızı düzenli olarak alırsanız
➔ yan etkilerini doktorunuzla birlikte kontrol altına alırsanız
➔ semptomları gözlemleyip vaktinde dile getirirseniz
➔ uzun süreli zorlanma ve stresten mümkün olduğunca uzak durursanız
➔ görevlerinizi kapasitenize uyarlarsanız
➔ düzenli mola ve dinlenme dönemlerinden yararlanırsanız
➔ alkol ve uyuşturucudan vazgeçerseniz
➔ sağlık yönetiminize güvendiğiniz bir kişiyi dahil ederseniz
31
AKRABALARA VE
ARKADAŞLARA İPUÇLARI
Bu noktada bakıcı olan size hitap ediyoruz.
Akrabanız için önemli bir direksiniz. Söz
konusu olan çocuğunuz, eşiniz veya bir
➔ Şizofreni hakkında mümkün olduğunca kapsamlı bilgi edinin.
➔ Bakıcılar ve aile üyeleri için yazılı tavsiyelerin olup olmadığını doktorunuza sorun.
➔
Yakınlarınızda hangi danışmanlık hizmetlerinin, psikoeğitim gruplarının ve kendi kendine
arkadaşınızsa hasta kadar siz de etkilenirsiniz.
Kendinizi çaresiz hissedersiniz ve hisset-
yardım gruplarının bulunduğunu öğrenin.
➔
Deneyim alışverişinde bulunmak ve karşılıklı desteklemek için bakıcılar/aile üyeleri için bir
mişsinizdir. Sevdiğiniz kişiye karşı endişe
kendi kendine yardım grubuna girin.
duyguları, geleceğin ne getireceği konusu ve
➔ Arkadaşınız veya akrabanız kendisi hastalığı kabul etmiyorsa siz doktora gidip sorunlarınızı ani ve bazen de yerine getirilemeyen talepler
arasında parçalanmış olabilirsiniz. Bu birbirine
➔ Akrabanızı, ilaçları düzenli almasına dikkat ederek destekleyin.
➔
Uyarı işaretlerini herhalde herkesten önce siz fark edersiniz. Bu işaretleri ciddiye alın, bazen
zıt duyguların aileniz için bir parçalanmaya
onunla görüşün.
neden olmaması için siz de yardım ve tavsiye
uyarı işareti olup olmadığını anlamak zor olsa bile. Durumu açıklığa kavuşturmak için dokto-
almalısınız. Ancak o zaman bir yandan duru-
ra giderken akrabanıza eşlik edin.
mu aşabilir ve diğer yandan sevdiğiniz kişiyle
uygun biçimde uğraşabilirsiniz. Aşağıdaki
➔ Bakımı konusundaki bütün kararlara akrabanızı da katın.
➔
Şizofreni hastası bir çocuğun ebeveyni olarak: Diğer aile üyelerinizi ihmal etmeyin. Şizofreni
önlemler, bir yandan akrabanıza hastalığını
hastalarının kardeşleri sık sık kendileriyle yeterince ilgilenilmediği duygusuna kapılırlar. Bu
aşma konusunda yardım sunabilir ve diğer
da geri çekilmeye ve kıskançlığa yol açabilir.
yandan da sizi ve diğer aile üyelerini durumu
alt etme konusunda destekleyebilir:
➔
Sizin de yaşamaya hakkınız var. Kendiniz ve önemsediğiniz şeyler için yeterince vaktiniz olmasını sağlayın. Fazla zorlandığınızı hissediyorsanız, bakım ekibine (psikiyatr, bakıcılar, sosyal
hizmet uzmanları, vs.) “nefes almak” için bakımda geçici bir bakıcı imkânlarını sorun.
32
33
BELİRTİLER TEKRAR ORTAYA
ÇIKTIĞINDA NE YAPMALI?
Tekrar uyarı işaretleri gördüğünüzde bir pla-
Yalnızsanız size destek olabilecek birini arayın.
Acil durum için doktorun tavsiyesi
nınız olması iyi olur. Bu planı en kısa zamanda
Daha şimdiden aşağıdaki adları ve telefonları
(doktor tarafından doldurulacak)
doktorunuzla görüşmelisiniz. Genel şeyler
not alın.
dışında acil durumda ne yapılması gerektiğini
bilir.
Haber verilecekler listesi
1
1. Akraba, bakıcı
Ad:
Tel. No.:
Ad:
Tel. No.:
2
Bu liste, bütün ilgili kişilere bir kriz durumunda en önemli adımları başlatmada yardımcı
olacak. Bu listeyi hemen bulunabilecek kolay
erişilebilir bir yerde saklayın. Ayrıca size güven
de sağlamalı. Kendinizi sağlıklı hissetseniz bile
ad ve adres alanlarını doldurun ve doktorunuzdan yazılı bir tavsiye isteyin.
2. Tedavi eden uzman doktor
Ad:
Tel. No.:
Vekil Adı:
Tel. No.:
3
3. Kimseye ulaşılmadığında klinik
Kliniğin adı:
Adres:
İrtibat kişis:
Tel. No.:
34
35
KENDİ KENDİNE YARDIM:
ADRESLER
BAĞLANTILAR
Bundesverband der Angehörigen psy-
Şizofreni Yetkinlik Ağı: Federal Eğitim ve Araştırma Bakanlığı (BMBF) destekli, şizofreni hastaları-
chisch Kranker (BApK-Ruhsal Hastalığı
nın bakımını iyileştirme hedefini güden bir araştırma programı.
olanların Akrabaları Derneği)
www.kompetenznetz-schizophrenie.de
Oppelner Str. 130, 53119 Bonn
Tel.: 0228 71002400
Aktion Psychisch Kranke (APK-Ruhsal
Şizofreni konusunda kılavuz odaklı hasta bilgileri
Faks: 0228 658063
Hastalar Hareketi) e. V.
http://www.patienten-information.de/mdb/edocs/pdf/info/patientenleitlinie-schizophrenie
E-posta: bapk@psychiatrie.de
Oppelner Str. 130, 53119 Bonn
Internet: www.bapk.de
Tel.: 0228 676740/41
Psikiyatri Mülakatı: Hastalar ile psikiyatri deneyimli kişiler, akrabalar ve yardımcılar arasında
Faks: 0228 676742
alışveriş ve görüşme
E-posta: apk@psychiatrie.de
http://www.psychiatriegespraech.de
Köln Üniversitesi Psikiyatri ve Psikoterapi Kliniğinde Ruhsal Krizler için Erken
Internet: www.psychiatrie.de/apk
Tanı Merkezi
Uniklinik Köln (Gebäude 31, Erdgeschoss),
50924 Köln
Tel.: 0221 4784042 (AB)
Faks: 0221 4787490
E-posta: beratung@fetz.org
Internet: www.fetz.org
Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (Almanya Sosyal Psikiyatri Derneği) e. V.
DGSP-Şubesi
Zeltingerstr. 9, 50969 Köln
Tel.: 0221 511002
Faks: 0221 529903
E-posta: dgsp@netcologne.de
Internet: www.psychiatrie.de/dgsp
36
37
KİTAPLAR
Josef Bäuml
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Ein Ratgeber für Patienten
und Angehörige – Ein Leitfaden für professionelle Helfer – Eine Einführung
für interessierte Laien
Yayıncı: Springer Verlag, Heidelberg, 2; aktualisierte u. erw. Aufl. 2008
Fiyat: 19,95 Euro
Werner Kissling und Gabriele Pitschel-Walz (Hrsg.)
Mit Schizophrenie leben. Informationen für Patienten und Angehörige.
Alliance Psychoedukations-Programm (Taschenbuch)
Yayıncı: Schattauer Verlag, Stuttgart 2003
Fiyat: 14,95 Euro
Renate Klöppel
Die Schattenseite des Mondes. Ein Leben mit Schizophrenie.
Yayıncı: Rowohlt Taschenbuch Verlag, Reinbek 2004;
Fiyat: 8,90 Euro
Heyecanlı yazılı bir roman, şizofreni hastası genç bir kadının gerçek hayat hikâyesini anlatıyor.
FİLM
Akıl Oyunları – Deha ve Delilik
2001 yılına ait Amerikan sinema filmi.
Oyuncular: Russell Crowe, Jennifer Connelly vs.
Film, 1950‘li yıllarda paranoyak şizofreni hastası olan ve yıllarca sosyal ve mesleki izolasyonu kabullenmesi gereken dahi matematikçi John F. Nash‘in gerçek hayat hikâyesini anlatıyor. 1990‘lı yıllarda harika
bir geri dönüş yaparak 1994‘te Nobel ödülünü kazanır.
38
39
OPG/0314/ABI/1133
Download