Diyabetik Ketoasidoz ve Tedavisi - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
19 Temmuz 2013
İnt. Dr. Enes Genç
Kocaeli Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları
Anabilim Dalı
13 aylık,kız hasta
Şikayet:halsizlik,fazla idrara
çıkma,fazla su içme
Hikaye:Hastanın doğduğundan itibaren her beslenme sonrası
.
kusmaları oluyormuş Hasta ek gıdalara geçikten sonra anne
sütünden ziyade ek gıdalarla beslendikten sonra kusmaları daha
fazla oluyormuş.Hastamızın kusmalarına rağmen tartı alımı
iyiymiş.Hasta son 1 aydır sık su içiyor sık idrara
çıkarıyormuş.Hasta yatışından 1 gün önce halsizlik
şikayetiyle dış merkeze götürülmüş.Hastanın dehidratasyon
bulguları saptanmış fakat bu ishale bağlanmış.Hastaya sabah
bakılan KŞ:410 mg/dl ,TİT de glukoz(+) keton(++),Ph=7,13
,HCO3=5 mEq/l bulunmuş.Bunun sonucu hasta tarafımıza
yönlendirilmiş.Çocuk acilde uykuya meyilli olması nedeniyle
Yoğun bakıma yatışı yapılmış.









Natal:3630 g,CIS, 8 aylık
Postnatal:Patoloji yok
Beslenme:Anne sütü alıyor,ek gıdalara 6
aylıkken geçmiş.
Gelişim:Desteksiz oturuyor,koltuklarından
tutularak yürüyebiliyor
Soygeçmiş:
Anne.32 yaş, ev hanımı
Baba:33 yaş, işçi, sağ sağlıklı
1.çocuk:5 yaş,kız,sağ sağlıklı
2.çocuk:hastamız



Akraba evililiği yok
Anneanne TİP 2 DİYABET
Hala 20 günlükken kalp
hastalığından ölmüş.
FM





Ateş:36.7
T.A:132/85 mmHg
Nabız:144/dk
SS:42/dk
Tartı:9 kg
FM






Genel durumu orta,
Cilt turgor tonusu doğal.
HİHTSEK,KUSMALL SOLUNUMU
S1, S2 doğal, ek ses yok, üfürüm yok.
Batın rahat, defans rebound yok,
oraganomegali yok.
Uykuya meyilli,IR +/+,kas kitlesi ve tonus
doğal
LABORATUAR
Tam idrar tetkikinde:
Keton(++++)
Glukoz(+++)
Dansite :1020
Protein:30
 Hemogram:
Hb:10,7
HTC:29,3
WBC:10100
MCV:63
TROMBOSİT:353000
CRP:0,35
SEDİM:2
Biyokimya:
BUN:5
KREATİN:0,76
GLUKOZ:526
Na:128
K:3,86
ALBÜMİN:3,5
VLDL:334
LDL:202
TG:1672






Kan gazı:
pCO2:13,7
SO2:97,5
pH:7,136
GLUKOZ:508
Tanınız nedir
?
DKA tanı kriterleri:






Plazma Glu > 250mg/dl
pH < 7.3
Serum cHCO3 < 15mEq/L
İdrar ketonu ≥ 3+
Serum ketonu 1:2 dilusyonda
pozitif
Serum osmolalitesi değişken
DKA patogenezi:
1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ
 Periferik insülin kullanımında azalma
Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve
gliserolün artması
 İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin
düzeylerinde artma
 Glukagon salınımında artma

2) GLUKAGON FAZLALILIĞI
KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol)
 SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında
artma

3) KATEKOLAMİN VE KORTİZOL
DÜZEYLERİNDE ARTMA
KC de glukoneogenezde artma
Kas dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑)
Lipolizde artma
Glukagon salınımında artma
Kas dokusunda glukoz kullanılmasında azalma
4) VAZOPRESSİN SALINIMINDA ARTMA

Glukagon salınımında artma
Başvuru bulguları:







İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın
ağrısı
Hemen daima süresi değişmekle
beraber ;
poliüri
polidipsi
kilo kaybı
halsizlik
mental fonksiyonlarda küntleşme
YBÜ de tedavi ihtiyacı:





< 3yaş
pH <7.1
Bilinç bozuklukları
Bolus veya hızlı SF verilmesine
karşın dolaşımı stabilize
olmayan hastalar
Başlangıç kan şekeri
>1000mg/dl
İV İnsülin Tedavisi İhtiyacı:




%5 den fazla dehidratasyon
Klinik asidoz bulgusu
(hiperventilasyon)
Kusma varsa
S.C. İnsülin tedavisine yanıt
yoksa
DKA tedavi izlemi






Saatlik vital takibi
AÇT
Monitorizasyon
Saatlik kan şekeri
4 er saat aralarla biyokimya, 2 şer
saat aralarla kan gazı
SEREBRAL ÖDEM
BULGULARI:SAAT BAŞI YADA
DAHA SIK TAKİP EDİLMELİDİR.
Sıvı ve elektrolit tedavisi





Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki
katından fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla
olmamalı
Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı
(özellikle baş. glu>1000mg/dl, düzeltilmiş
Na>150 mEq/L veya kafa içi basınç artışı
bulguları olanlarda)
Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue
olmamalı
Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360
mOsm/L), düz. Na>150 mEq/L veya
başlangıçta hipotansiyon veya şok olan
vakalarda SF verilmelidir.
Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un
yükselmediği durumlarda beyin ödemi riski
açısından sıvı yarı yarıya azaltılmalı.
DKA da bikarbonat tedavisi




Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9
veya cHCO3 < 5mEq/L)
Kardiyak kasılmada bozulma
Periferik vazodilatasyon
Şiddetli hiperkalemi
Asidoz tedavisi
BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI
Hızlı NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi
eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış
olan ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb
ayrışmasını bozarak doku oksijenasyonunu azaltır.
Bikarbonat
tedavisi paradoksal olarak MSS
asidozuna neden olabilir.
Asidozun
düzeltilmesi K un hücre içine hareketine
neden olarak hipokalemiye neden olabilir.
Na
yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik
keton üretiminin artmasına neden olabilir.
Serebral ödem bulguları






Baş ağrısı
Kalp hızında beklenmeyen
düşüşler
Tekrarlayan kusma atakları
Huzursuzluk, uykuya eğilimde
artma ,inkontinans, kranial sinir
felci, asimetrik pupil
Hipertansiyon
O2 saturasyonunda düşme
MSS komplikasyonu riski:








Yeni tanı diyabet
< 5yaş
Uzamış ketoasidoz
Başlangıç parsiyel CO2 basıncının
düşük olması
Başlangıçta Üre yüksekliği
Koma ile başvuru
Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin
yüksek olması
Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl)
DKA da serebral ödem tanı
kriterleri













Tanısal kriterler
Anormal postür
Pupil dilatasyonu
Majör kriterler
Kalp hızında azalma
Bilinç değişiklikleri
İdrar inkontinansı
Minör Kriterler
Kusma
Letarji
Baş ağrısı
Kan basıncı artışı
Nispi bradikardi (en sık gözden kaçan bulgu)
Serebral ödemi olan
hastalarda :




Baş orta hatta 30 derece
yükseltilir.
İV hacim ve serebral perfüzyon
yetersizliğine yol açmamak
kaydıyla sıvı kısıtlanır.
0.2-1.0 gr/kg/doz mannitol 30
dak içinde infüzyonu yapılabilir.
Entübasyon luzümhalinde
HASTAMIZDA Tedavi


Hasta uykuya meyil nedeniyle yoğun bakım
ünitesine yatırıldı
KŞ:332 keton:5,5 olan 0,05 U/kg/saat ten insülin
alan hastanın SF li mayisi KŞ hızla düştüğü için %5
deksroz %0,9 NaCl lu mayiye geçildi.Hastanın kan
gazı Ph:7,11 pCO2:13 ,HCO3:6,9 olmasından
sonraki KŞ:214 gelmesi üzerine mayisi % 10
deksroz SF li mayiye geçildi.Çocuk endokrin
tarafından değerlendirilen hastanın beyin ödemi
açısından yakın takibi önerildi.Hasta YBÜ ne
yatışından 1 gün sonra(13.07.13) genel durumunun
iyi olması , kan gazlarında Ph.7,34 , pCO2:26 ,
HCO3;16 olması üzerine takip edilmek üzere
pediatri servisine yatırıldı.Hastanın tedavisine sabah
7.00 de 7 NPH , 18:00 de 4 NPH ve gerektiğinde
homolog insülin verilerek devam ediliyor