Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Ba¤l› Geliflen Hepatit Ensefalit ve

Olgu Sunumu / Case Report
70
Olgu Sunumu: Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Ba¤l›
Geliflen Hepatit Ensefalit ve Akut Böbrek Yetmezli¤i
Case Report: Parvovirus B19 Infection Associated Hepatitis,
Encephalitis and Acute Renal Failure
Nihan Uygur Külcü, Aysu Say, Feray Güven, Serpil De¤irmenci, Erdal Sar›
Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Summary
‹nsan Parvovirus B19 sadece insanda hastal›k yapan
farkl› klinik tablolara yol açabilen bir virüstür. Eritema
enfeksiyozum’un yan› s›ra ensefalit, myokardit, hepatit, vaskülit, glomerulonefrit tablolar›na sebep olabilmektedir. Burada akut böbrek yetmezli¤i, hepatit ve
ensefalit sebebiyle yat›r›l›p Parvovirüs B19 enfeksiyonu saptanan befl yafl›ndaki bir erkek hasta sunulmufltur. Lökopeni ve trombositopeni saptanan hastada Parvovirüs B19 IgM ve Parvovirüs DNA pozitifli¤i
ile akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu tan›s› konulmufltur. Hasta sekelsiz olarak iyileflmifltir.
(Çocuk Enf Derg 2007; 1: 70-2)
Anahtar kelimeler: Parvovirüs B19, hepatit, ensefalit,
akut böbrek yetmezli¤i
Human Parvovirus B19, pathogenic only for humans,
can cause different clinical conditions. It can be the
cause of erythema infectiosum and as well as
encephalitis, myocarditis, hepatitis, vasculitis and
glomerulonephritis. We report a fiveyearold boy with
Parvovirus B19 infection presenting with encephalitis,
acute renal failure and hepatitis. He had leucopenia,
thrombocytopenia, ParvovirusB19 IgM seropositivity
and Parvovirus DNA positivity in blood. He was diagnosed as acute Parvovirus B19 infection. He recovered
without any sequelae. (J Pediatr Inf 2007; 1: 702)
Key words: Parvovirus B19, hepatitis, encephalitis,
acute renal failure
Girifl
Yaz›flma Adresi
Correspondence Address
Dr. Nihan Uygur Külcü
Köse Raif Pafla Sk.
No:5/14 Çimen Apt.
34800 Yeflilköy
‹stanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 391 06 80/1445
Gsm: +90 505 688 00 77
E-mail:
11
nihanped@hotmail.com
‹nsan Parvovirus B19 de¤iflik klinik tablolara
sebep olabilen, zarfs›z tek zincirli bir DNA virüsüdür. Parvovirus B19 s›kl›kla eritema infeksiyozum’a neden olur. Ayr›ca poliartropati, hemolitik
anemili hastalarda geçici aplastik kriz, immun yetmezlikli konakta kronik enfeksiyon, anemi ve hidrops fetalis geliflmesine yol açabilir (1). Parvovirus
B19 ile enfekte olgularda böbrek tutulumu nadirdir
(2). Parvovirus B19’un ensefalit, myokardit, hepatit, vaskülit ve glomerulonefrit tablolar› görülebilir.
Yaz›m›zda, befl yafl›nda akut böbrek yetmezli¤i,
hepatit ve ensefalitle seyreden Parvovirus B19 enfeksiyonlu bir olgu sunulmufltur.
Olgu Sunumu
Befl yafl›nda erkek hasta atefl, kusma, ishal flikayetleri ile poliklini¤imize baflvurdu. fiikayetlerinin
iki gün önce bafllad›¤›, bu sebeple hastaneye bafl-
vurdu¤u ve akut tonsillofarenjit tan›s› ile hastaya
amoksisilin ve antihistaminik flurup tedavisi verildi¤i ö¤renildi. Tedaviye ra¤men flikayetlerinde gerileme olmamas› ve bilinç de¤iflikli¤i geliflmesi sebebiyle santral sinir sistemi enfeksiyonu flüphesi
ile yat›r›ld›. Olgu 39 yafl›ndaki sa¤l›kl› baba ve 32
yafl›ndaki sa¤l›kl› annenin dördüncü çocu¤uydu,
di¤er kardeflleri sa¤l›kl›yd›. 32 haftal›k prematüre
olarak do¤mufl ve prematüriteye ba¤l› solunum s›k›nt›s› sebebiyle yo¤un bak›m ünitesinde takip
edilmifl, ventilatör tedavisine ihtiyaç duymam›flt›.
Üç yafl›nda inguinal herni operasyonu geçirmifl
olan hastam›z›n afl›lamas› tam ve büyüme geliflmesi normaldi.
Fizik muayenede bilinç bulan›k, sorulara anlams›z yan›tlar veriyor, zaman oriyentasyonu bozulmufl, pupiller izokorik, bilateral ›fl›k refleksi
olumlu, TA: 100/70 mmHg, atefl (aksiler) 38º C,
kalp at›m h›z›: 104/dk idi. Dehidratasyon bulgular›na rastlanmad›. Meningeal irritasyon bulgular›
yoktu. Solunum sesleri kaba ve belirgin inspiratu-
Çocuk Enf Derg 2007; 1: 70-2
J Pediatr Inf 2007; 1: 70-2
Külcü ve ark.
Olgu Sunumu: Çoklu Sistem Tutulumlu Bir Parvovirüs Enfeksiyonu
ar stridoru bulunmaktayd›. Di¤er sistem muayene bulgular› do¤ald›.
Baflvuruda lökosit: 11000/mm3, Hgb: 15.8 gr/dl, trombosit: 333.000/mm3, Hct: % 46.5, MCV: 76.1 fl. Biyokimyasal tetkiklerinde kan flekeri: 107 mg/dl, BUN: 62 mg/dl, kreatinin: 2.4 mg/dl, AST: 180 IU/ml, ALT: 107 IU/ml, LDH: 836
U/l, Na: 131 mEq/lt, K: 4.7 mEq/l, klorür: 96 mEq/lt, kalsiyum: 5.9 mg/dl, fosfor: 7.3 mg/dl, magnezyum: 2.3 mg/dl,
serum total protein: 5.9 gr/dl, albumin: 3.4 gr/dl, GGT: 14
U/l, total bilirubin: 0.46 mg/dl, direkt bilirubin: 0.16 mg/dl,
PT: 16.8 saniye, aPTT: 31.9 sn, PT aktivitesi: % 65, INR:
1.35, fibrinojen: 216 mg/dl, CRP: 16.7 mg/dl, arteryel kan
gaz› analizinde pH: 7.46, pCO2: 22.9 mmHg, pO2: 55.7
mmHg, bikarbonat: 16.4 mmol/l, BE: -7.6 mmol/l olarak
saptand›. Böbrek fonksiyon testleri bozuk olan olgunun
tansiyonu, ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› miktar› takip edildi. Baflvuruda hesaplanan GFR: 25 ml/dk/1.73 m2 idi. 3-5 ml/kg/saat
aras›nda de¤iflen idrar ç›k›fl› oldu. Hastan›n günde 2-3 kez
sulu, yeflil renkte d›flk›lamas› vard›. D›flk› mikroskopisinde
patoloji saptanmad›, Rotavirüs ve Adenovirüs negatifti, gaita kültüründe üreme olmad›. Takipte ateflleri 37.5-38.4 ºC
aras›nda seyir gösterdi. Bilinç de¤iflikli¤i olan hastan›n
kranyal bilgisayarl› tomografi görüntülemesinde anormal
bulgu izlenmedi. Lomber ponksiyon ile al›nan beyin omurilik s›v›s›n›n rengi berrakt›, 15 lenfosit say›ld›. BOS flekeri: 84
mg/dl (Kan flekeri: 126 mg/dl), BOS protein: 62 mg/dl, BOS
klorür: 111 mg/dl olarak saptand›. BOS gram boyamas›nda
ve kültüründe etken saptanmad›. CRP pozitifli¤i de saptanan hastaya olas› bir bakteriyel enfeksiyona yönelik 100
mg/kg/gün dozunda seftriakson tedavisi baflland›. Hipokalsemisini düzeltmek amac›yla intravenöz kalsiyum glukonat
tedavisi 50 mg/kg/gün dozunda baflland›. 24 saatlik idrarda kalsiyum/kreatinin oran› normal s›n›rdayd›.
Takibin ikinci gününde bilinç seviyesinde iyileflme izlendi. ‹drar ç›k›fl› 5 ml/kg/saat ve GFR 50 ml/dk/1.73 m2 olarak
hesapland›. BUN ve kreatinin de¤erleri s›ras›yla 31 mg/dl ve
1.2 mg/dl olarak ölçüldü. Hastan›n inspiratuar stridorunda
belirgin düzelme izlendi. Bat›n ultrasonografisinde karaci¤er
ve böbrek boyutlar› normal, hepatik inflamasyon lehine de¤erlendirilen periportal eko art›fl›, her iki böbrekte evre II parankim eko art›fl› izlendi. Serum AST ve ALT de¤erlerindeki
yüksekli¤in nedeni araflt›r›ld›. Hastan›n HAV, HCV, HIV, Toksoplasma, CMV, EBV serolojilerinde anormal bulgu saptanmad›. Afl›lamaya ba¤l› antiHBs pozitifti. Yat›fl›n üçüncü gününde olgunun trombosit say›s›: 79.000/mm3, serum BUN:
10 mg/dl, kreatinin: 0.3 mg/dl, GFR: 85 ml/dk/1.73 m2, saatlik idrar ç›k›fl› 2.5 ml/kg idi. Yat›fl›n dördüncü gününde trombosit say›s›: 65000/mm3, lökosit say›s›: 3700 /mm3, mutlak
nötrofil say›s›: 1600/mm3 bulundu.
Tedavinin dördüncü gününde lomber ponksiyon tekrarland›. Al›nan örnekte 3 lenfosit say›ld›. BOS proteini: 104
mg/dl, BOS flekeri: 51 mg/dl (kan flekeri: 84 mg/dl) idi. BOS
Gram yayma ve kültüründe etken saptanmad›. BOS viral etkenler aç›s›ndan incelendi: CMV-PCR: negatif, BOS enterovirus PCR: negatif, BOS HSV-DNA: negatif idi. Trombositopeni ve nötropeninin olas› nedeni için bak›lan serum Parvovirüs IgM (titresi 2.21, >1.2 pozitif) pozitif bulundu. Hastan›n
71
son bir ayl›k dönemde herhangi bir döküntülü hastal›k geçiren çocuk yada eriflkin ile karfl›laflmad›¤› ö¤renildi. PCR
yöntemi ile Parvovirus DNA bak›lmas› için kan örne¤i gönderildi. Serum kalsiyum seviyesi yat›fl›n›n yedinci gününde
normal düzeye ulaflt›. Kalsiyum yerine koyma tedavisinin kesilmesinden iki gün sonra bak›lan kalsiyum, fosfor, alkalen
fosfataz, serum parathormon düzeyleri ile 24 saatlik idrarda
kalsiyum/kreatinin oran› normal s›n›rlar içindeydi. Hastan›n
idrar ve kan kültürlerinde üreme olmad›. Kanda Parvovirus
B19 DNA’n›n saptanmas› ile akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu tan›s› konuldu. Uygulanan antibiyoterapi yedinci günde
kesildi. Yat›fl›n onuncu gününde bat›n ultrasonografisi normal bulunan hasta taburcu edildi.
Tart›flma
Parvovirus B19’un sebep oldu¤u klinik tablolar genifl bir
yelpaze oluflturur. En belirgin klinik görünümler eritema infectiosum, artrit ve artralji, intrauterin enfeksiyon ve hidrops
fetalis, hemolitik hastal›¤› olan bireylerde geçici aplastik krizler ve immun yetmezlikli olgularda kronik anemi ile birlikte
direngen (persistan) enfeksiyon’dur. Miyokardit, vaskülit,
glomerulonefrit ve nörolojik tutulum ise daha az s›kl›kta izlenir (3).
Farkl› ülkelerde yap›lan çal›flmalarda Parvovirus B19 enfeksiyonunun dünyada yayg›n oldu¤u gösterilmifltir (4,5,6)
2-5 yafl aras› çocuklarda seropozitiflik oran› %5-10’dur, artan yafl ile birlikte oran yükselmekte ve 15 yafl›nda Parvovirus B19’a karfl› IgG oran› %50 ve 30 yafl›nda %60 seviyesine ulaflmaktad›r(4). Ülkemizde 4-6 yafl grubunda yap›lan bir
çal›flmada Parvovirus B19 IgG antikor pozitifli¤i %38.6 oran›nda saptanm›flt›r (5). Türkiye’de yap›lan baflka bir çal›flmada 12 yafl alt›ndaki çocuklarda Parvovirus IgG ve IgM seroprevalanslar› s›ras›yla % 11.4 ve % 1.4 olarak bulunmufltur (6).
Sokal ve arkadafllar› Parvovirus B19 enfeksiyonuna ba¤l› akut hepatit ve h›zl› ilerleyen (fulminan) hepatit geliflebilece¤ini bildirmifltir (7). Hillingso ve arkadafllar› Parvovirus
B19’un çocuklarda hepatit, geçici bilinç de¤iflikli¤i, karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u ve non-A, non-B fulminan karaci¤er yetmezli¤i, eriflkinlerde ise hepatit/karaci¤er fonksiyon
bozuklu¤u yapabilece¤ini düflünmüfllerdir (8). Ülkemizden
bildirilen iki çocuk olgunun akut hepatit tablosunun nedeni
olarak PCR ile Parvovirus B-19 saptanm›flt›r (9). Yoto ve arkadafllar› iki hipotez ile hepatik ifllev bozuklu¤unu aç›klamaya çal›flm›flt›r: Birinci hipotez Parvovirus B19 için hücresel
almaç (reseptör) ifllevi gören eritrosit P antijeni ile ilgilidir. Fetal karaci¤er hücreleri de eritroid hücreler gibi P antijeni
eksprese edebilir ve fetal ölümlerin ço¤u karaci¤er hasar› ile
ba¤lant›l› olabilir. ‹ntrauterin ölen olgular›n karaci¤er dokular›n›n incelenmesi ile Parvovirus B19 gösterilmifl ve insitu hibridizasyon yöntemi ile onaylanm›flt›r. ‹kinci hipotezde ise karaci¤er fonksiyon bozuklu¤unun immunolojik olaylar sonucunda geliflti¤i düflünülmektedir. Artm›fl sitokin seviyeleri fagositik sistemde bozuklu¤a ve dolay›s›yla hepatik ve/veya
pansitopenik ifllev bozuklu¤una sebep olmaktad›r. Parvovirus B19’la ba¤lant›l› hemofagositik sendrom ve baz› sitokinlerin (interferon gamma ve tumor necrosis factor alfa) kara-
72
Külcü ve ark.
Olgu Sunumu: Çoklu Sistem Tutulumlu Bir Parvovirüs Enfeksiyonu
ci¤er hasar›nda rolü oldu¤u düflünülmektedir (10). Naides ve
arkadafllar› Parvovirus B19’un düflük üretim h›z›na sahip hepatositleri enfekte etti¤ini ve virüsün yap›sal olmayan proteini, NSI, ekspresyonu ile hepatositlerde hasar ve ifllevlerde
bozuklu¤a yol açt›¤› hipotezini öne sürmüfllerdir. Ayn› araflt›r›c›lar Parvovirus B19’a karfl› hümoral ba¤›fl›kl›k yan›t›nda
seçici eksikli¤in yada di¤er hepatotropik virüslerle enfeksiyonun hastalar› klinik olarak karaci¤er hastal›¤›na yatk›n k›ld›¤› sonucuna varm›fllard›r (11). Olgumuzda hepatite sebep
olabilecek viruslere karfl› serolojik araflt›rma yap›ld›. Serumda Anti-Parvovirus B19 IgM, afl›lamaya ba¤l› antiHBs IgG
pozitifli¤i ve PCR yöntemi ile Parvovirus B19 DNA’s› saptad›k. Immunolojik aç›dan araflt›rma yapamad›k.
‹nsan parvovirus B19 çocuklarda menenjit, ensefalit, meningoensefalit ve periferal nöröpati’ye sebep olabilir (12). ‹ngiltere’de 1997-98 y›llar› aras›nda izlenen meningoensefalit
tan›l› 162 çocuk (yafllar› 1gün -15yafl iki ay) hastan›n 7’sinde
(%4.3) beyin omurilik s›v›s›n›n PCR ile analizi ile etken olarak
Parvovirus B19 saptanm›flt›r. Hastalar›n tümünün beyin
omurilik s›v›s› (BOS) fleker ve protein düzeyleri normal s›n›rlarda ve BOS’ta lökosit say›s› ise 13-75 /mm3 aras›nda bulunmufltur. Araflt›r›c›lar yenido¤an, okul çocu¤u ve adölesan
dönemdeki meningoensefalitlerin ay›r›c› tan›s›nda ParvovirusB19’un da düflünülmesi gerekti¤ini önermifllerdir (13).
Hastam›z›n baflvuruda beyin omurilik s›v›s›ndaki hücre say›s›
15/mm3 ve protein seviyesi hafif artm›fl olarak bulundu.
Erol ve arkadafllar› Parvovirus B19’a ba¤l› meningoensefaliti sebebiyle geliflti¤ini düflündükleri refrakter bir status
epileptikuslu bir k›z çocu¤unu yay›nlam›fllard›r (14). ‹ki yafl›nda bir erkek çocu¤unda Parvovirus B19’a ba¤l› akut serebellar ataksi bildirilmifltir (15). Ensefalit klini¤i gösteren olgumuzda beyin omurilik s›v›s›nda PCR yöntemi ile enterovirus
ve herpes simpleks viruslerine ait DNA’ya rastlanmad›.
Parvovirus B19 enfeksiyonu seyrinde böbrek tutulumuna
ba¤l› farkl› tablolar geliflebilir. Segmental/fokal proliferatif
glomerulonephritis (16), akut böbrek yetmezli¤i (2), HenochSchönlein purpuras› (17) izlenebilir. Olgumuzun baflvurusunda böbrek fonksiyonlar›nda bozukluk ve glomerül filtrasyon h›z›nda düflüklük saptad›k. S›v›-elektrolit tedavisinin düzenlenmesi ile olgumuzda böbrek fonksiyon bozuklu¤u k›sa
sürede düzeldi.
Parvovirus B19 enfeksiyonu s›ras›nda farkl› klinik semptom ve bulgular›n ortaya ç›kmas›nda sitokin yan›t›ndaki farkl›l›klar önemli rol oynar. Semptomatik parvovirus B19 enfeksiyonunda etkili sitokin polimorfizmleri saptanm›flt›r. TGF
beta 1 +869 T allel varl›¤› akut enfeksiyon esnas›nda cilt döküntüsünden sorumlu tutulmufltur. Di¤er klinik bulgu ve
Çocuk Enf Derg 2007; 1: 70-2
J Pediatr Inf 2007; 1: 70-2
semptomlardan ve virusun persistans›ndan sorumlu sitokin
polimorfizmleri araflt›r›lmaktad›r (18). Farkl› klinik tablolar›n
birlikte izlendi¤i çocuklarda Parvovirus B19’un sorumlu etken olarak karfl›m›za ç›kabilece¤ini hat›rlatmak amac›yla bu
olguyu sunduk.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Portmore AC. Parvovirus (erytema infectiosum, aplastic crisis). In:
Mandell GJ, Bebbet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectiosus Diseases. 4th edition New York: Churchill Livingstone: 1995;
p.1439-46.
Leray H, Canaud B, Cristol JP, Jonquet O, Dapres G, Ortiz JP, Mion
C. Parvovirus B19 infection revealed by acute renal insufficiency.
Nephrologie 1992; 13: 123-5.
Cherry JD. Human parvovirus B19. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan SL (eds). Fifth
edition. Saunders. 2004; p.1796-809.
Cohen BJ, Buckley MM. The prevalence of antibody to human parvovirus B-19 in England and Wales. J Med Microbiol 1988; 25: 151-3.
Çolak D, Ö¤ünç D, Aktekin M, Baflustao¤lu AC, Gültekin M. Antalya’n›n Ahatl› bölgesinde 4-6 yafl grubu çocuklarda Parvovirus B19 antikor seroprevalans›. KL‹M‹K Dergisi 1998; 11: 61-2.
Bahar A, Kocabeyo¤lu Ö, Karademir F, Emekdafl G, Göçmen ‹, Mete
Z. ‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2001; 15: 283-5.
Sokal EM, Melchior M, Cornu C et all. Acute Parvovirus B19 infection
associated with fulminant hepatitis of favorable prognosis in young
children. Lancet 1998; 352: 1739-41.
Hillingso JG, Jensen IP, Tom-Petersen LT. Parvovirus B19 and acute
hepatitis in adults. Lancet 1998; 351: 955-6.
Ayd›n M, Bulut Y, Poyrazo¤lu G, Turgut M, Seyrek A. Detection of
human parvovirus B19 in children with acute hepatitis. Ann Trop
Paediatr 2006; 26: 25-8.
Yoto Y, Kudoh T, Haseyama K et all. Human parvovirus B19 nfection
associated with acute hepatitis . Lancet 1996; 347: 1563-4.
Naides SJ, Karetnyi YV, Cooling LL et all. Human parvovirus B19 infection and hepatitis. Lancet 1996; 347: 1563-4.
Török TJ. Unusual clinical manifestations reported with parvovirus
B19 infection. In: Anderson LJ, Young NS (eds). Monographs in
Virology: Human parvovirus B19. Basel: Karger; 1997 vol 20. p.61-92.
Barah F, Valley PJ, Chiswick ML, Cleator GM, Kerr JR. Association of
human parvovirus B19 infection with acute meningoncephalitis. Lancet 2001; 358: 729-30
Erol I, Alehan F, Yalç›n K. Refractory status epilepticus owing to
human parvovirus B19 ensefalitis in a child. J Child Neurol 2006; 21:
820-2.
Shimizu Y, Ueno T, Komatsu H, Takada H, Nunoue T. Acute cerebellar ataxia with human parvovirus B19 infection. Arch Dis Child 1999;
80: 72-3.
Onguru P, Dede F, Bodur H, Ayli D, Ak›nc› E, Cevik MA, K›l›ç A.
Glomerulonephritis associating parvovirus B19 infection. Ren Fail
2006; 28: 85-8.
Sharad S, Kapur S. Emerging human infections: An overview on Parvovirus B19. JIACM 2005; 6: 319-26.
Kerr JR, McCoy M, Burke B, Mattey DL, Pravica V, Hutchinson IV.
Cytokine gene polimorphisms associated with symptomatic parvovirus B19 infection. J Clin Pathol 2003; 56: 725-7.