Herediter anjiyoödem nadir görülen bir hastalık olup, yaklaşık % 99

advertisement
Herediter anjiyoödem nadir görülen bir hastalık olup, yaklaşık % 99’u konjenital C1 inhibitör
eksikliği veya disfonksiyonyuna bağlı gelişmektedir. Hastalık tekrarlayan anjiyoödem atakları
ile karakterizedir. Ataklar en sık ekstremiteler, yüz ve gastrointestinal sistemi etkilemektedir.
Hastaların büyük çoğunluğu ilk iki dekatta tanı almaktadır ancak önemli bir kısmında tanı
gecikmektedir. Vakaların büyük çoğunluğunun çocukluk çağında tanı almasına rağmen
çocukluk çağında hastalığın yönetimi ile ilgili tam bir konsensus bulunmamaktadır.
Herediter anjiyoödem tedavisini akut atakların tedavisi, kısa süreli proflaksi ve uzun dönem
proflaksi şeklinde gruplandırmak mümkündür. Her ne kadar çocuk ve erişkindeki tedavi
algoritması benzer olsa da yaşa bağlı anatomik ve fizyolojik özellikler dikkate alınmalıdır.
Akut atak tedavisinde intravenöz plazma kaynaklı C1-inhibitör konsantresi en uygun tedavi
seçeneğidir. Erişkindekine benzer şekilde 10-20 ıu/kg genellikle etkilidir. 50 kiloya kadar 500
ıu, 50-100 kilo arası 100 ıu, 100 kilonun üzerinde 1500 ünite uygulanması pratik açıdan
uyundur. C1 inhibitörün temin edilememesi durumunda 10 ml/kg taze donmuş plazma
tedavisi verilebilir ancak atağı daha da alevlendirebileceği için hala tartışmaya açıktır.
Almakta olunan uzun dönem proflaksi tedavisinin iki katına çıkarılması akut atak düzelme
süresini kısaltacaktır. Erişkin vakalarda akut atak tedavisinde kullanılmakta olan bradikinin
reseptör antagonisti olan icatibant henüz 18 yaş altında ruhsat almamıştır. Kallikrein
inhibitörü olan ecallantide ise 12 yaş üzerinde kullanılmaktadır ancak henüz ülkemizde
ruhsatlandırılmamış olup endikasyon dışı rapor düzenlenerek kullanılabilmektedir. Her iki
ilaç da 30 mg subkutan olarak uygulanır. Yaklaşık %4 anaflaksi riski bulunduğu için hastane
şartlarında uygulanması gerekir.
Çocuklarda özellikle baş ve boyun bölgesinde yapılacak cerrahi girişimler öncesi kısa süreli
proflaksi önerilir. Çocuklarda kısa süreli proflakside ilk tercih plazma kaynaklı C1 inhibitör
konsantresidir. İşlemden 1-2 saat önce, 50 kilonun altında 500 ıu, 50-100 kg arası 1000 ıu,
100 kilonun üzerinde 1500 ıu intravenöz yolla uygulanır. Eğer C1 inhibitör konsantresi
mevcut değilse Tanner evre 5 puberteye ulaşmış çocuklarda girişimden önce 5 gün ve girişim
sonrası 2 gün olmak üzere 2.5-5 mg/kg/gün danazol kullanılabilir. Diğer bir alternatif
tedavide girişimden yaklaşık 1 saat önce taze donmuş plazma uygulamasıdır. Genel bir
konsensus olmasa da tranexamic asit (TA) tedavisini (25 mg/kg 2-3 doz/gün) de önerenler
bulunmaktadır.
Uzun dönem proflakside kullanılan ajanlar antifibrinolitikler (tranexamic asit, epsilon
aminocaproic asit), androlenler (danazol, stanozolol, oxandrolon) ve plazma kaynaklı C1
inhibitörden oluşmaktadır. Çocuklarda uzun dönem proflakside öncelikle TA tercih
edilmektedir. Ancak tromboemboli öyküsü ve trombofili defekti olan hastalarda
kontraendikedir. Tedavide 20-50 mg/kg/gün 2-3 bölünmüş dozda verilmesi önerilir. Düşük
dozda başlanıp cevaba göre doz artırılabilir. Traneksamik asitten cevap alınamayan hastalarda
uzun dönem proflakside plazma kaynaklı C1 inhibitör tedavisi önerilir. C1 inhibitör tedavisin
çocuklarda uzun dönem proflakside etkinliği ve güvenliği henüz tam olarak gösterilememiştir.
Ancak bu knuda çalışmalar devam etmektedir. Tedavide haftada bir veya iki doz 10-20 ıu/kg,
maksimum 1000 ıu önerilmektedir. Atenue androjenler Tanner evre 5’in altındaki çocuklarda
uzun dönem proflakside önerilmemektedir. Kullanılacak vakalarda ise minimum efektif dozda
kullanılması uygundur. Danazol 2,5 mg/kg/gün dozunda başlanıp (maksimum 200 mg) 2
haftada bir semptomlar düzelene kadar 5 mg/kg/gün dozuna kadar artırılabilir.
Sonuç olarak çocuklardaki HEA tedavisinde genel olarak ilk tercih plazma kaynaklı C1
inhibitördür. Uzun dönem proflakside traneksamik asit ilk tercih iken, puberteyi tamamlamış
çocuklarda atenue androjenler dikkatle denenebilir. İcatibant çocukluk yaş grubunda henüz
ruhsatlandırılmamış olup ecallantide 12 yaş üzerinde kullanılabilmektedir.
Download