Kalp debisi ve ölçüm yöntemleri

advertisement
Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
Methods Used in the Measurement of Cardiac Output
*Mehmet ALKANAT, *Şükrücan H. BAYTAN
ÖZET
ABSTRACT
Kalbin dakikada pompaladığı kan hacmi
olarak
tanımlanan
(KD),
most important hemodynamic parameter to
fonksiyonlarını
evaluate cardiac functions concept, represents
değerlendirirken göz önüne alınan en önemli
the volume of blood being pumped by the heart
hemodinamik
kardiyovasküler
kalp
debisi
Cardiac output (CO), which is one of the
sistem
Kalp
in one minute of time. Various methods have
debisinin ölçümü için invaziv ve non-invaziv
been devised to measure cardiac output.
çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerin
Application
uygulama şekilleri, avantaj ve dezavantajları
disadvantages of these methods generally differ
birbirlerinden farklıdır. Deneysel çalışmalarda
from
non-invaziv
transtorasik
bioempedance, a non-invasive method, is used
elektriksel biyoempedans yöntemi kullanılırken,
in experimental studies while thermodilution
klinikte
method, an invasive method is utilized much
yöntemi
parametrelerden
bir
invaziv
yöntem
biridir.
olan
yöntemlerden
termodilüsyon
daha çok tercih edilmektedir.
one
methods,
another.
advantages
Transthoracic
and
electrical
Bu
more than other methods in the clinics. In this
derlemede kalp debisi ölçüm yöntemlerinin
review, we aim to describe the most important
gözden geçirilmesi ve ayrıca son çalışmaların
CO measurement methods and also determine
ışığında
most prevailing methods under the light of recent
ölçüm
yöntemlerinin
belirlenmesi
amaçlanmıştır.
studies.
Anahtar kelimeler: Kalp Debisi, Fick,
Key words: Cardiac Output, Fick, Dilution,
Dilüsyon, Kardiyak Kateterizasyon.
Cardiac Catheterization.
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 89 - 100, 2008
Giriş
Kalbin her sistolde artere pompaladığı kan
miktarına atım hacmi (AH) adı verilir. Kalp debisi
(KD) en temel ifadeyle AH ile atım sayısının
(AS)’nın çarpımıdır. Her bir AH’nin 70 ml, AS’nin
de dakikada 72 olduğu varsayılırsa KD, ortalama
5 litre olarak hesaplanır.
*
Karadeniz Teknik Üniversitesi Fizyoloji Anabilim Dalı, TRABZON
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
89
Sağlıklı
istirahat
halinde
yetişkin
bir
aynı
insanda sol ventrikülün 70 ml olan ortalama AH’i,
çeşitli
koşullarda
140
ml’ye,
hatta
pompalanır (2).
KD değerleri bireylere göre farklılıklar
kalbin ritim yapıcı (pace-maker) yapıları ile
gösterir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, vücut büyüklüğü,
belirlenir (1). Normal kalplerde fizyolojik sınırlar
bazal metabolizma düzeyi ve egzersiz gibi
içerisinde AS en fazla % 300’lük bir artış
faktörler
gösterebilirken, AH ancak % 50 oranında
AH
parametrelerdir.
ile
AS
AS’nın
birbirine
bağımlı
artmasıyla
ventrikül
olarak
düşük
olduğu
normal bir kişi ortalama 1.7 m 2 vücut yüzey
alanına sahiptir.
Buna göre erişkinler için
ortalama kalp indeksi, KD/yüzey alan= 5,1 / 1,7
Diyastol sonu volüm, bazı faktörlerden
= 3 litre/dakika/m2 olarak hesaplanabilir (1).
etkilenerek değişimler gösterir. Örneğin perikard
Kan arterler sistemine sol ventrikülden
içi basınç artışı ventrikül’ün doluş derecesini
girer, arteriyoller yoluyla sistemi terk eder. Giren
sınırlar. Miyokard infraktüsü gibi hastalıklar
miktar,
ventrikül doluş derecesini azaltır. Normalde
kalbin
pompaladığı
kan
miktarına
bağlıdır. Çıkan miktar ise, arteriyollerin yarattığı
negatif olan göğüs içi basıncındaki negatif artış
dirence bağlıdır. Eğer kalp çok kan pompalar
kanın kalbe akışını sağlayan basınç farkını
fakat arteriyol direnci artarsa, kan basıncı
arttırırken, göğüs içi basıncının pozitife kayması
yükselir.
venöz dönüşe engel olarak diyastol sonu volümü
Buna
göre,
kan
basıncı
kalbin
pompaladığı kan miktarı ve periferik dirençle
ventrikül’ün
doğru
doluşuna bir miktar katkı sağlarken KD için
orantılıdır.
Arter
çeperi
esnekliğinin
ortalama kan basıncı üzerine etkisi önemli
önemli bir etken değildir (2, 4).
değildir, fakat nabız basıncı üzerine daha çok
KD’nin oluşumunda görev alan asıl faktör,
yeteneği
daha
KD’nin
miktarıdır (1, 3). Örneğin 70 kg ağırlığında
yük olarak kabul edilir (3).
kontraksiyon
10-20
göre
yüzey alanının her bir metrekaresi başına düşen
andaki diyastol sonu volüm ise kalp kası için ön
kalbin
%
erkeklere
kavramı kullanılır. Kalp indeksi, KD’nin vücut
açmaya yetecek yüktür. Ventrikülün dolduğu
kontraksiyonlar
aktivite
KD’lerinin değerlendirilebilmesi için kalp indeksi
birbirine
kalbin yenmesi gereken yük yani aorta kapağını
Atrial
değişen
KD’si
Farklı vücut büyüklüğüne sahip kişilerin
bağımlı iki faktör tarafından etkilenir (2). Ard yük,
azaltır.
bağlı
Kişinin
belirtilmektedir (3).
isimlendirilir. AH ise kalbin ön yükü (preload) ve
oluşan,
ihtiyaca
kadınlarda
ortalama
KD’nin değişiminde kardiyak faktörler olarak
(afterload)
belirleyebilir.
düzeyiyle geniş ölçüde artar veya azalır. Genel
sayısı ve miyokardiyal kasılabilirlik yeteneği
yükünden
KD’ni
metabolik
dolum zamanı azaldığından AH’de düşer. Atım
ard
Böylece kalbe
fazladan gelen kan otomatik olarak aortaya
bazı
sporcularda 200 ml’ye kadar yükselebilir. AS
artabilir.
oranda perifere atılır.
değil
etkilidir(5).
venöz
Herhangi bir boru içinde sıvı akışı, borunun
dönüştür. Fizyolojik sınırlar içerisinde venöz
iki ucu arasındaki basınç farkı (ΔP) ile doğru
dönüş sonucu diyastolik dolum ne kadar artarsa
orantılı, direnç (R) ile ters orantılıdır.
sistol esnasında kasılma da aynı oranda artar.
Bu özellik kalbin Frank-Starling yasası olarak
Sıvı akımı
Akım =
adlandırılmaktadır. Kalp kası, artmış venöz
Denklem
dönüşe bağlı olarak artan gerilmenin sonucu
damar
ΔP
R
sistemlerine
de
uygulanabilir. Akış = Kalp debisi olarak ifade
daha güçlü kasılır ve kalbe dönen kan miktarıda
edilebilir. ΔP borunun iki ucu arasındaki basınç
90
II - Non-invaziv yöntemler
farkı iken damarlarda ise ΔP; ortalama aort
basıncı ile vena kava’nın son ucu arasındaki
basınç
farkıdır.
R,
tüm
kan
damarları
sistemindeki dirençtir ve total periferik direnç
olarak
ifade
Kalpdebisi =
1.
Nabız sayım analizi yöntemi
2.
Doppler Yöntemleri
3.
Gaz inhalasyon yöntemi
4.
Transtorasik elektriksel biyoempedans
edilebilir.
ölçüm yöntemi
Ortalamaaortabasıncı- Venakavabasıncı
5.
Ballistokardiyografi yöntemi
Totalperiferikdirenç
Vena kavanın son ucunda basınç sıfırdır ve
I - İNVAZİV YÖNTEMLER
denklem düzenlendiğinde,
1 - Fick yöntemi:
Kalp debisi =
Alman fizyolog Adolph Fick tarafından
Ortalama aorta basıncı
olur (3, 5).
1870
Total periferik direnç
oluşturulan
yöntem,
homojen
dağılmış bir kütlenin hacminin hesaplanmasını
Sağlıklı bireylerde periferik direncin arttığı
ifade eder. Fick ilk olarak akciğerlerdeki difüzyon
durumlarda tansiyon artmış ise refleks bradikardi
yasasını oluşturmuş ve kütlenin korunması
ile KD düzenlenmeye çalışılır.
yasasına
Total periferik direncin arttığı hipotiroidizim
göre
pulmoner
vendeki
oksijen
miktarının, arteryel oksijen ve kapillerlerden
gibi hastalıklarda KD düşerken, anemi, atriyo-
diffüze olan oksijen miktarının toplamı olması
ventriküler şant, hipertiroidizim gibi total periferik
gerektiğini çalışmasında belirtmiştir. Vücudun
direncin düşmesine neden olan hastalıklarda KD
tükettiği oksijen miktarı kadar oksijenin, akciğer
artabilir (3, 4). Kalbin miyokardiyal kontraktilite
kapillerlerinden diffüze olması gerektiği önemle
yeteneği AH’yi etkileyen en önemli kardiyak
vurgulanmıştır. Fick yöntemi ile kalp debisinin
faktörlerden biridir.
Kalp debisi
yılında
bazı
hesaplanması aşağıdaki eşitlikte belirtilmiştir (2).
iç ve dış faktörler
Kütlenin korunumu yasası:
tarafından etkilenebilir. Bu etkenler arasında;
q1 + q2 = q3
çevre ısısının artışı, gebelik, egzersiz, öfke,
Q[O2]pa + q2 = Q[O2]pv
korku gibi faktörler KD’ni artırırken, hemen
hemen tüm düşük debili kalp hastalıkları ve
Bu eşitliklerde:
ortostatik
Q = Birim zamanda akan kan miktarı
değişimler
Menstürasyon,
KD’ni
orta düzeydeki
azaltır.
çevresel
q1 = Q[O2]pa
ısı
arterde akan kanının oksijen konsantrasyonu.
değişimleri KD’ni değiştirmez (1-4).
En fazla kullanılan kalp debisi
yöntemlerinin sınıflandırılması :
I - İnvaziv yöntemler
1.
Fick yöntemi
2.
Dilüsyon yöntemleri
3.
4.
q2 = Birim zamanda akciğerlerden diffüze
ölçüm
olan oksijen miktarı veya başka bir ifade ile birim
zamanda
organizmanın
tükettiği
oksijen
miktarıdır.
a.
Boya dilüsyon yöntemi
b.
Floresan dilüsyon yöntemi
c.
Termodilüsyon yöntemi
d.
Lityum dilüsyon yöntemi
q3 = Q[O2]pv Birim zamanda pulmoner
vendeki akan kanının oksijen konsantrasyonu.
Birim
zamandaki
kan
akımı
eşitliği
düzenlendiğinde, Fick formülü:
Q = q2 / ([O2]pv – [O2]pa)
Radyoizotop analiz yöntemi
Kontrast ve radyonüklid
Birim zamanda pulmoner
uygulanır.
anjiografi
yöntemi
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
91
şeklinde
KD, ölçülen maddenin, birim zamanda, bir organ
başladığında eğri tekrar yükselişe geçer ve ikinci
(ya da tüm vücut) tarafından tutulan miktarının,
sirkülasyon olarak adlandırılır. Bu yöntemde
arter ve ven kanı arasındaki konsantrasyon
ikinci sirkülasyon birinci sirkülasyonun sağlıklı
farkına oranıdır. Fick yöntemi uygulanırken
olarak
sistemik arteryel O2 miktarı homojen olduğu için,
kullanılır. KD hesaplanmasında kullanılan asıl
herhangi bir arterden alınmış kan örneğinden
değer birinci sirkülasyon alanıdır (3). (Şekil 1)
ölçülebilir.
Venöz
olmadığından
ventrikül
kan
genellikle
veya
ise,
bittiğinin
anlaşılması
için
homojen
kateterizasyon
pulmoner
başlayıp
arterden
sağ
yapılır.
Fluroskop yardımıyla uygulanan kateterizasyon
Forssmann tarafında geliştirilmiştir (3, 4). Bu
yöntem yerini daha kullanışlı manyetik rezonans
görüntüleme
ile
kateterizasyona
bırakmaya
başlamıştır (6). Metabolik yöntem olarak da
adlandırılan Fick yöntemi fizyolojik altın standart
olarak
adlandırılmasına
rağmen
bazı
Şekil 1. Dilüsyon yöntemlerinde kullanılan,
özel
hatalarından ötürü klinikte altın standart olarak
indikatör madde ölçüm grafiği ve hesaplama
kabul edilmez. Oksijen tüketiminin arttığı akut
formülleri.
respiratuvar distress sendromu ve pnömonide
2a - Boya dilüsyon yöntemi:
belirgin hatalar oluşturur (7, 8). Bu ölçüm tekniği
Bu teknikte kullanılan boyanın dolaşımda
düşük KD değerlerinin ölçümünde uygun bir
uzun süre kalması, hemodinamik etkilerinin
yöntem
olmasına
rağmen
yükselmiş
KD
değerlerini ölçmede yeterli değildir (7).
bulunmaması
ve
gerekmektedir.
Günümüzde
non-toksik
olması
boya
olarak
lissamina yeşili ve cardio green olarak bilinen
2 - Dilüsyon yöntemleri:
Tüm
indosiyanin yeşili kullanılmaktadır (1, 3, 9-13).
dilüsyon tekniklerinde KD ölçüm
Boya
dilüsyon
yönteminde
KD
yine
yöntemi, vene verilen indikatör bir maddenin
Steward-Hamilton eşitliği ile hesaplanır (Şekil 1).
arterdeki konsantrasyonunun ölçülüp grafiğinin
Yöntemde alınan arteryel kan örnekleri santrifüj
çizilmesine dayanır. Grafikte indikatör maddenin
edilerek
plazmaları
ayrılır.
Boya
logaritmik
eğrisi
ilk sirkülasyon grafiğinde eğrinin altında kalan
konsantrasyonlarının
alan ve süresi kaydedilir; Steward-Hamilton
kaydedilerek KD hesaplamaları yapılır. (1).
eşitliği kullanılarak KD hesaplanır (Şekil 1).
2b - Floresan dilüsyon yöntemi:
İndikatör madde vene verildikten sonra
ölçüm
İnvaziv
arterden yapılır. İndikatör maddenin
yöntemler
güvenilir
olmalarına
rağmen çeşitli komplikasyonlara sebep oldukları
bulunduğu kan kitlesi artere ulaştığında ölçülen
için
maddenin konsantrasyonu artmaya başlar ve
uğramaktadır. Bu klasik yöntemler yerlerini
tepe noktasına ulaşır. Daha sonra düşüşe
zamanla daha az invazyon yaratan yöntemlere
geçerek minimuma ulaşır. Elde edilen grafik
bırakmaktadır. Bu amaçla floresan indosiyanin
eğrisinin içinde kalan alan ilk sirkülasyon alanı
yeşilinin kullanıldığı yöntemde, KD ölçümünün
olarak adlandırılır. İlk sirkülasyondan sonra
deri üzerinden de gerçekleştirilebileceği
indikatör madde ikinci kere sirkülasyona
92
araştırmacılar
tarafından
eleştirilere
bildirilmiştir (9). İlk ölçümler deney hayvanlarında
arteryel ve santral venöz kateterizasyon yeterli
gerçekleştirilmiştir. Bu yöntem güvenilirliği
olmaktadır (23).
kanıtlandıktan sonra sağlıklı insanların burun
Termodilüsyon
kanatları, kulak memeleri ve alın bölgesinde
optik
algılayıcı
yardımıyla
yapılmıştır.
rağmen çok
Termodilüsyon klinikte kullanım
kontrendike
alanı
yöntemle
fazla tercih edilen yöntemdir ve altın standart
yöntem
değildir.
hipotermili
Aynı
zamanda
hastalarda
bu
güvenilir
artere kadar ilerletildiğinden ayrıca bir arterin
ölçümü için pulmoner arteryel kateterizasyon
invazyonuna gerek yoktur, kullanılan soğuk
uygulanır. Yöntemde oda sıcaklığındaki izotonik
indikatörlerin (serum fizyolojik veya dekstroz)
sodyum klorür veya % 5’ lik 10 ml dekstroz
küçük miktarları zararsızdır ve bu nedenle tekrar
ölçümü
tekrar ölçüm yapılabilir. Az miktarda yeniden
gerçekleştirilir (8, 14). Isı ölçümü balonlu Swan-
dolaşan soğuk serum fizyolojik, kaydedilen
Ganz kateterinin distal ucundaki ısı algılayıcı
sıcaklıkta ihmal edilebilir bir etkiye sahiptir.
termistör tarafından gerçekleştirilir (8, 18, 21).
Soğuk kan, pulmoner arterdeki termistöre ikinci
Termodilüsyon yönteminde boya dilüsyon
arteryel
23).
yayınlar
periferik venadan uygulanan kateter pulmoner
yöntemde izotonik maddenin enjeksiyonu ve
ısı
(7,
belirten
sonuçlar elde edilememektedir (19). Ancak,
olarak kabul edilmektedir (7, 9-11, 15-19). Bu
kanın
olduğunu
bulunmaktadır
bulması ve uygulama kolaylığı bakımından en
olarak,
bir
çeşitli akciğer hastalığı bulunan hastalarda
Ganz ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır
farklı
güvenilir
infraktüs olgularında, koroner arter bypass’lı ve
Termodilüsyon yöntemi ilk olarak 1971’de
yönteminden
klinikte
pulmoner arteryel kateterizasyonun miyokard
2c - Termodilüsyon yöntemi:
kullanılırak
ve
Örneğin, KD ölçümü esnasında uygulanan
yapılacağı bildirilmiştir (10).
çözeltisi
çabuk
kolaylıkla uygulanabilen bir yöntem olmasına
Deri
üzerindeki farklı noktalarda da yine doğru ölçüm
(12).
tekniği
kez gelmeden önce dengeye ulaşılır (2, 4)
kan
ölçümlerinde ikinci bir artış gözlenmez. Ölçümün
2d - Lityum dilüsyon yöntemi:
ardından KD hesaplanırken yine tüm dilüsyon
Lityum
yöntemlerinde olduğu gibi Steward-Hamilton
eşitliği
kullanılır.
Termodilüsyon
ölçüm
yapılabilmektedir.
enjeksiyon
Aralıksız
venöz
uygulanmaktadır.
damara
bolus
şeklinde
Lityum
klorid
vücutta
metabolize edilmeyen bir bileşiktir ve tamamına
bolus termodilüsyon yöntemden daha güvenilir
yakını idrarla atıldığı için oldukça güvenilir bir
sonuçlar elde edildiği rapor edilmiştir (22).
indikatördür.
Termodilüsyon yöntemi, kateterizasyonun
Erişkinler
için
kalp
debisini
etkilemeyecek ve iyon-seçici elektrot tarafından
yapılış şekline göre; pulmoner arteryel veya
algılanabilecek en küçük doz olan 0,15-0,3 mmol
transpulmoner termodilüsyon yöntemi olarak
Transpulmoner
ve
izotonik lityum klorid kullanılır. Bu yöntemde
enjeksiyonun, düşük KD değerlerinin ölçümünde
isimlendirilir.
Linton
yöntemdir (24). İndikatör olarak 150 mM’lık
şeklinde uygulanabildiği gibi aralıksız enjeksiyon
de
yöntemi
arkadaşları tarafından 1993’de geliştirilen bir
yönteminde
izotonik tuzlu su veya dekstroz çözeltisi bolus
ile
dilüsyon
lityum klorid kullanılmaktadır (16, 21). Yöntemde
termodilüsyon
lityum venöz damardan enjekte edilir ve iyon
tekniği sağ arteryel kateterizasyonu içermeyen
seçici bir elektrot tarafından arteryel plazma
bir invaziv ölçüm metodudur. Bu yöntemde
konsantrasyonu ölçülerek grafiği çizilir. Enjekte
edilen lityumun birinci sirkülasyonu sonunda
oluşturduğu eğrinin altında kalan alan
93
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
hesaplanır. Aşağıdaki formülde değerler
Radyonüklid anjiografi, kolay güvenilir ve
yerlerine konarak KD hesaplanır.
hastaya herhangi bir sıkıntı vermeden rahatlıkla
uygulanabilmektedir. Bu yöntem için teknesyum
99m ile işaretlenmiş serum albumin damar içine
uygulanır. İşaretlenmiş albuminin bulunduğu kan
pasajı kalpten geçerken scintillation kamerası ile
Enjekte edilen lityum sadece plazmada
bulunduğundan
çıkarılması
%
hematokrit
gerekmektedir.
hematokrit
değerinin
Bu
değiştiği
değerden
ardışık görüntüler kaydedilir. Bu yöntem ile
yüzden
ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu volüm gibi
önemli
hastalıklarda
bilgiler
elde
edilirken
güvenilir sonuçlar elde edilememektedir (21).
ölçümünde
Ayrıca lityum tedavisi gören hastalarda bu
ölçülebilmektedir (27).
kullanılan
yöntemin kullanılması ölçüm hatalarına sebep
II - NON- İNVAZİV YÖNTEMLER
olabilmektedir (13).
1- Nabız sayım analizi yöntemi
kalp
AH
debisi
kolaylıkla
Nabız sayım analiz yöntemi (Pulse contour
3- Radyoizotop analiz yöntemi:
analysis)
Radyoizotop analiz yöntemi ile KD’nin
ölçümü,
ilk
olarak
Prinzmetal
ile
gerçek
yapılabilmektedir.
zamanlı
Ölçülen
KD
ölçümü
nabız
basınç
tarafından
dalgalarının grafiksel analizinden AH hesaplanır.
tanımlanmış, Shipley ve Campione tarafından da
AH; basınç grafiğinde diyastol sonu basınç ile
geliştirilerek kullanılmıştır (26).
ejeksiyon sonu basınç arasında kalan alandır
Bu yöntemde indikatör madde olarak,
serum albüminine bağlı Radyoaktif iyot (I
131
(Şekil 2). Nabız sayım yönteminde duyarlı bir
)
kalibrasyona ihtiyaç duyulmaktadır (13, 16, 28).
kullanılır. 1 ml standart izotop eriği vena
Basınç
basilica’ya enjekte edilir. Aorta veya kalp üzerine
yapılabildiği gibi yarı invaziv olarak transduserli
uygulanan iyonize radyoaktif maddeyi ölçen
bir arteryel kanül tarafından da ölçülebilir (7).
algılayıcı, bir kollimatör yardımı ile aortadan
geçen
radyoizotop
radyokardiyogramda
miktarını
boya
ölçer
dilüsyon
ölçümü,
bir
algılayıcı
vasıtasıyla
Son yıllarda gerçek zamanlı ölçümlerin
ve
yapılabildiği yöntemlerden biri de arteryel basınç
eğrisine
dalga
analiz
(arterial
pressure
waveform
benzer bir eğri kaydedilir (1, 26). Ayrıca bu
analysis) yöntemidir. Bu yöntemde diğer gerçek
yöntemle
zamanlı ölçüm yapabilen sistemlerden farklı
radyokardiyogramda
sağ
ve
sol
ventriküllere ait ayrı ayrı iki pik gözlenebilir (26).
olarak kalibrasyona ihtiyaç duyulmaz (19)
4- Kontrast ve Radyonüklid Anjiografi:
(Şekil 2)
Klinik kardiyolojide ventrikül fonksiyonları
değerlendirilirken en sık kullanılan ve en kesin
ölçümün
yapılabildiği
yöntem
kontrast
anjiografidir. Bu yöntemin bu denli iyi bir yöntem
olmasının yanında, belirli bir süre içerisinde
ölçümün yapılması gerekliliği, pahalı ve hastalar
için az da olsa bir risk taşımaktadır. İnvaziv bir
yöntem olduğundan mutlaka hospitalizasyon
Şekil 2 : Nabız sayım yönteminde basınç-zaman
gerektirir.
grafiği (13).
94
P : Basınç (mmHg) , t : Zaman (saniye) cal :
yöntemler sayılabilir (13). Klinikte en geçerli olan
kalibrasyon faktörü, p (t) : eğri altında kalan alan,
yöntem özofajial Doppler yöntemidir. Özofajial
C (p) : kompliyans, f : frekans
Doppler
yöntemi
konulmuştur
2 – Doppler Yöntemleri
Ultrasonik
yansıyan
kullanarak
incelenmesi
kalpten
yılında Christian Andreas Doppler
Özofagus ve aorta, toraks içinde paralel
tarafından
seyrettiğinden kullanılacak Doppler esnek bir
algılayıcının
etkisi” ekokardiyografinin temelini oluşturmuştur
oluşturmaktadır.
uzaklaştıkça
Bu olay
pes
sabit
derecelik
açıyla
kadar ilerletilir (şekil 3). Bu yöntemle aortada
akan kanın hızı ölçülür ve grafiksel eğrisi çizilir
ses
kaynak
45
bölgede aortanın inen kolunun hemen üstüne
dalganın gözlenen frekansındaki değişimidir.
tiz,
ucuna
yerleştirilir. Algılayıcı, oral olarak mid-torasik
etkisi, hareketten dolayı bir
Sabit frekanslı ses veren hareketli bir kaynak
yaklaştıkça
vücut
akım hacmi hesaplanmış olur (18).
geliştirilmiş ve kendi adıyla anılan “Doppler
Doppler
uygulamaya
Yöntemde
ile çarpıldığında birim zamanda geçen sıvının
yöntemine
ekokardiyografi denir (1). Bu yöntem 1842
(29).
1971’de
18).
akışkanlarının hızı ölçülüp, bölgenin kesit alanı
dalgalar
dalgaların
(13,
(28). (Şekil 3.)
ve
hareketli cisimlerde de aynı etkiyi oluşturur. Ses
frekansındaki
harekete
bağlı
bu
değişime
Doppler etkisi denir (1, 13, 29).
Doppler Etkisi şu şekilde formüle edilebilir
V = c × ∆F /( 2 Fe × Cosθ )
Formülde V: Kırmızı kan hücrelerinin hızı,
c: Dokularda ultrasonik dalgaların hızı, ∆F :
Doppler
frekans
değişimi,
kaynağın ürettiği frekans,
:
Ultrasonik
Şekil 3. Toraksta algılayıcının yerleştirildiği
Cosθ
: Ölçülen
bölge (35)
Fe
Bu yöntemde aortanın kesit alanı da yine
maddenin vektörü ile algılayıcı arasındaki açı.
İnsanlarda dolaşıma ait hemodinamiklerin
ultrasonik ölçümlerle hesaplanmaktadır. Teorik
Doppler yöntemi kullanılarak ölçümü, ilk olarak
olarak bu yöntem ile çok hassas KD ölçümleri
Franklin ve Satomura tarafından yapılmıştır.
yapmak olası değildir. Çünkü birim zamanda
Yöntemde alyuvarlar dolaşım sisteminin hareket
aortanın inen kolundan geçen kan akımı sol
kaynağı olarak belirlenir (29). Bu yöntemde
ventrikülden pompalan kan miktarı ile eşit
piezoelektrik kristal aralıklı şekilde uyarılarak
değildir. Aortanın inen kolundaki tahmini kan
ultrasonik dalgalar oluşturulur. Ses dalgaları
akımının kalp debisine oranının yaklaşık % 70
çeşitli yönlerde kalbe gönderilir. Kalpten geri
olduğu bildirilmektedir (18). Bu yöntemle elde
yansıyan bu dalgalar bir transdüser ile algılanıp
edilen sonuçlar birim zamanda aortadan geçen
elektrik enerjisine çevrilerek kaydedilir (1).
kan akımının kesit alanına bağımlı olması
Ekokardiyografi
ile
KD
nedeniyle
tayininde
kullanılır.
Bunların
herhangi
bir
yapısal
anomalisinde ölçüm hatalı olacaktır.
algılayıcının uygulandığı bölgelere göre farklı
yöntemler
damarın
Yine
arasında
ekokardiyografi
transözofajial, transtorasik ve transtrakeal
suprasternal
yöntemi,
transtorasik
özofajial
yöntemine benzer şekilde hemodinamik
95
Doppler
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
ölçümlerde kullanılmaktadır. Prob yerleşim yeri
toraksta sternum üstündendir. Uygulaması diğer
yöntemlere göre daha kolaydır, fakat prob
(VCO 2N − VCO 2R )
(CaCO2 R − CaCO2 N )
KD =
bölgede hassas bir şekilde sabit tutulmalıdır.
Uzun süreli ölçümlerin gerektiği durumlarda
yöntemin kullanım alanı sınırlıdır. Anatomik
VCO2N: Normal şartlarda CO2 oluşum
olarak özafagus Aortaya yakın olduğu için
miktarı,
özofajial Doppler yöntemi bu yönteme göre
CO2 oluşum miktarı CaCO2R: Normal periyotta
belirgin bir avantaja sahiptir çünkü transtorasik
arteryel CO2 konsantrasyonu, CaCO2N: Tekrar
ekokardiyografik yöntemde kaburga ve akciğerin
varlığı
sinyallerin
zayıflamasına
inhalasyon
sebep
eritrositlerin
hareketli
hücrelerin,
özellikle
hareketinin
ölçümüne
dayanan
Gaz
yöntemdir.
Diğer
gerçek
ölçüm
yapabilen
gaz
fonksiyonlara
sahip
kişilerde
uygulanabilmektedir.
Herhangi
bir
akciğer
Çalışmacılar,
inhalasyon
sporcuların
hemodinamik
egzersiz
esnasında
yapılan
ölçümlerin, dinlenim halinde yapılan ölçümlere
yönteminde hastanın ağız kısmına yerleştirilen
göre daha doğru sonuç verdiğini bildirmektedir
maske ile şahıs % 35 O2 , % 59,7 N2 , % 5,0
(7).
helyum, % 0,3 karbon monoksit ve % 0,3
4 - Transtorasik elektriksel biyoempedans
asetilen’den oluşan bir gaz karışımını inhale
yöntemi:
eder. Bu işlem 30 sn süresince devam ettirilir.
Dalgalı akım üreten akışkanların elektriksel
Kullanılan inert gaz, kütle spektrometre cihazı
direncine empedans denir (31). Bu yöntemin
kullanılarak ölçülür. Daha sonra entegre bir
asetilenin
genellikle
parametrelerinin ölçümünde uygulanmaktadır.
yöntem olarak isimlendirilir. Çoğunlukla CO2 ve
ile
zamanlı
yöntem
yöntemlerden olup, modifiye Fick veya metabolik
yardımı
şekilde
yaygın
yanlış ölçümlere sebep olabilmektedir (6). Bu
Gaz inhalasyon yöntemi invaziv olmayan
bilgisayar
ötürü
patolojisinin var olduğu durumlarda uygulanması
3 - Gaz inhalasyon yöntemi
Asetilen
yıllardır
yanı sıra bu yöntem ancak normal pulmoner
değişken bu yolla ölçülebilir (1, 30)
kullanılır.
yöntemi
analizatörlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun
Doppler
yöntemlerinde olduğu gibi birçok hemodinamik
asetilen
CO2
kullanılamamaktadır. Bu yöntemde hassas ve
geliştirilmiştir (30). LDF, “Doppler kaymasını”
bir
inhalasyon
şartlardan
olarak1964 yılında Yeh ve Cummins tarafından
alan
arteryel
bilinmesine rağmen, bazı teknik ve kısıtlayıcı
“Lazer Doppler Flovmetri” (LDF) yöntemi ilk
esas
periyodunda
konsantrasyonu.
olmaktadır (18).
Kandaki
VCO2R: Tekrar inhalasyon esnasında
amacı, vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlarla
azalma
elektriksel empedans değişimlerinin ölçülüp,
eğrisinden KD hesaplanır (1, 15).
doku
CO2 inhalasyon yönteminde ise hastanın
hacimlerinin
tarafından
her 3 dakikada bir, 50 saniye süresince ekspire
1966’da
belirlenmesidir.
formüle
Kubicek
edilip
tıpta
kullanılmaya başlanan yöntem aynı zamanda
ettiği havayı tekrar soluması sağlanır. Normal
uzay uçuşlarında da kullanılmıştır (7, 16). Özel
şartlardaki CO2 eliminasyon eğrisindeki azalma
bakım
ile KD hesaplanır (21).
gerektiren
elektriksel
hastalarda
biyoempedans
transtorasik
(TEB)
yöntemi
kullanılarak herhangi risk oluşturmaksızın gerçek
zamanlı KD ölçümleri yapılabilmektedir.
96
ALKANAT ve Ark.
Empedans grafiği incelenirse A dalgası
organizmadaki
elektriksel
biyoempedansı
EKG’de P dalgasına karşılık gelmektedir B
değiştiren durumlarda (intratorasik sıvı miktarı ve
noktası
vücuttaki
aort
kapağının
açılması,
X
aort
sıvıların
kompozisyonundaki
kapağının kapanması, Y pulmoner kapağın
değişimler)
kapanması, O mitral kapağın açılmasına denk
sebebiyet verebilir. Yine hematokrit değişimi de
gelmektedir (Şekil 4) (31).
elektriksel
uygulanması
iletkenlik
ölçüm
hatalarına
değişimine
sebep
olacağından ölçümlerde farklı sonuçlar elde
edilebilmektedir (16). Günümüzde TEB yöntemi
ve
bu
yöntemin
güvenilirliği
üzerinde
araştırmalar yoğun olarak sürdürülmektedir.
5 - Ballistokardiyografi:
Kalbin
oluşturduğu
KD’nin
ejeksiyon
kuvvetinin
sarsıntıların
ölçümü
hesaplanmasına
gövdede
yardımıyla
ballistokardiyografi
yöntemi denilmektedir (1). Ballistokardiyografi;
ileri geri hareket edebilen ve hareket algılayıcı
akselerometre (ivmeölçer) bulunan bir yüzeyde
oluşan kuvvetleri ölçebilen bir sistemdir. Temel
olarak kalpten çıkan kanın hareketi omurgaya
paraleldir. Newton’un hareket ile ilgili 3. yasasına
göre kalpten çıkan kan gövdeye paralel bir
vektör oluşturuyorsa bu harekete karşı gövdenin
vektörü, hareketin tersine doğrudur (1, 33). Bunu
bir merminin ateşlendiğinde ileri hareketine
Şekil 4. Biyoempedans yönteminde elektrotların
karşın silahın geri tepmesine benzetebiliriz.
Bu ölçüm yöntemi 50 yıldır bilinmesine
yerleştirildiği bölgeler ve dalgalar.
rağmen kanın kütlesel ivmesi, masa (ölçümün
TEB ölçüm yönteminde yüksek frekansa
yapıldığı yüzey) ve vücudun kütlesel ivmesinden
sahip elektrotlar, toraks ve boyun bölgesine
oldukça düşük olduğundan hatalı ölçümlere
yerleştirilir. Sensorlar yardımı ile göğüs kafesinin
empedans
değişimleri
gözlenir.
sebep olabilmektedir.
Empedans
kullanımı yaygın değildir (33).
değişimleri aortadaki kan akımı ile ilişkilidir.
Sonuç
Göğüs kafesine uygulanan akım, 20–200 kHz’lık
Dolaşım
frekansa sahip olup düşük enerjilidir. Akım hasta
sağlanmadığı
genel işleyişinde herhangi bir zarara yol açmaz.
yöntemi
uygulama
sisteminin
ana
görevi
olan
organlar için gerekli kan akımının sağlanıp
tarafından hissedilmediği gibi, organizmanın
TEB
Bu sebepten klinikte
KD
ölçümleri
ile
değerlendirilmektedir. Aynı zamanda kalp ve
kolaylığı,
dolaşım sistemine ait hastalıklar ve bunların
maliyetinin düşük oluşu ve gerçek zamanlı
prognozları
ölçümlere olanak sağlaması sebebiyle diğer
incelenirken
göz
önünde
bulundurulması gereken en önemli ölçümlerden
yöntemlere göre daha avantajlıdır (12, 31, 32).
biri
TEB yönteminde en büyük hata elektrotların
KD’dir
(7).
KD
ölçümlerinde
amaç,
hastalarda invaziv olmayan, uygulaması kolay,
yerleştirilmesi esnasında oluşmaktadır. Ayrıca
güvenilir ve maliyetsiz yöntemlerin
97
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
uygulanmasıdır (16). Bu sebeplerden ötürü
olan çeşitli çalışmalarda kanıta dayalı herhangi
gerçek zamanlı ölçümlerin yapabildiği,
olumsuz bir bulguya rastlanmadığını belirtmiştir
uygulaması
uzmanlık
ve
(24). Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 1990 yılında
uygulama koşullarından etkilenmeyen yöntemler
aldığı karara göre dilüsyon yöntemleri halen altın
halen araştırılmaktadır. Non-invaziv yöntemler
kural veya standart olarak kabul edilmesine
uygulama kolaylığı yaratmış olmalarına rağmen
rağmen yeni non-invaziv yöntemlerin, dilüsyon
çok
yöntemleriyle
duyarlı
gerektirmeyen
kalibrasyonlara
duymaktadırlar.
yanlış
ihtiyaç
sonuçların
elde
karşılaştırılması
belirtilmiştir.
Ayrıca
var
gerektiği
olan
non-invaziv
edilmesine neden olmaktadır. Bu açıdan invaziv
tekniklerin ise güvenilirliğinin araştırılması veya
yöntemler halen non-invaziv yöntemlerden halen
yeni tekniklerin geliştirilmesinin gerekli olduğu
daha güvenilir sonuçlar ortaya koymaktadır.
vurgulanmıştır
Örneğin, Saka ve arkadaşlarının septisemili
çalışmalar
hastalar
çalışmada,
yöntemlerin güvenilirliği mutlaka altın standart
transpulmoner termodilüsyon yöntemi ile kalibre
olarak kabul edilen yöntemlerle kıyaslanmalıdır.
edilmemiş
Sonuç olarak bu karşılaştırmalı çalışmalar KD
üzerinde
yaptıkları
nabız
karşılaştırılmıştır.
sayım
Çalışmada
termodilüsyon
sonuçlar
bir
yönteminin
ortaya
yöntemi
invaziv
daha
koyduğu
olan
Günümüzde
yeni
yapılan
geliştirilen
ölçüm yöntemleri geliştiren ya da bu konuda
güvenilir
bildirilmiştir
(12).
incelendiğinde
çalışan
(34).
araştırmacıların
değerlendirmeleri
gereken ölçüt olmalıdır.
Spiering ve arkadaşları tarafından da invaziv ve
non-invaziv
yöntemler
karşılaştırılmış,
boya
Kaynaklar
dilüsyon yönteminin TEB yönteminden daha
1.
güvenilir olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada
TEB
yöntemi
kullanılan
ile
KD’nin
Nobel Tıp Kitapevleri; İstanbul, 2001
hesaplanmasında
Sramek-Bernstein
eşitliğinin
2.
bazı
eşitliğin
daha
güvenilir
3.
olduğu
4.
dünyada sıklıkla kullanılan yöntemler olup,
5.
Medical
Edition The McGraw-Hill
Noyan A, Yaşamda ve Hekimlikte Fizyoloji,
2008.
kullanılmaktadır.
en
of
16. Baskı, Meteksan Yayınevi Ankara
kabul edilen Fick yasasına bağlı birçok invaziv
klinikte
Review
Company, USA, 2005.
Araştırmacılar tarafından altın standart olarak
yöntemi
WF.
Physiology. 22
uygulanmakta olan yöntemler de mevcuttur.
zamandır
Ganong
th
burada belirtilmeyen ancak deneysel olarak
Termodilüsyon
AJ, Hall JE. Tıbbi Fizyoloji 11.
2006.
Yukarıda adı geçen KD ölçüm yöntemleri,
uzun
Guyton
Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri; İstanbul,
bildirilmiştir (12).
yöntem
Berne, R. M., and M. N. Levy. Physiology,
4th Edition. Mosby; St. Louis, 2001.
hatalı sonuçlara neden olduğu ve Kubicek’in
geliştirdiği
Yiğit R. Kardiyopulmoner ve kan fizyolojisi.
6.
fazla
Razavi R, Hill D, Keevil SF, Miquel ME,
Muthurangu V, Hegde S, Rhode K, Barnett
kullanılan ve klinisyenler için altın standart olarak
M, Vaals JV, Hawkes DJ, Baker E. Cardiac
belirtilen bir yöntemdir. Bu yöntemin pulmoner
catheterisation guided by MRI in children
arteryel kateterizasyon gerektirmesi, bazı riskleri
and adults with congenital heart disease
de beraberinde getirmektedir (7, 24). Ramsay,
Lancet. 2003; 362: 1877–1882.
pulmoner arteryel kateterizasyonun belirlenmiş
7.
risklerine rağmen son 10 yıl içinde yayınlanmış
Singer M. Cardiac output in 1998. Heart.
1998; 79: 425-28.
98
ALKANAT ve Ark.
8.
Gonzalez J, Delafosse C, Fartoukh M,
caused by ventilation–perfusion inequality.
Capderou A, Straus C, Zelter M, Derenne
Physiol. Meas. 2006; 27: 1023-32.
JP, Similowski T. Comparison of bedside
16. Hett DA, Jonas MM. Non-invasive cardiac
measurement of cardiac output with the
output monitoring. Intensive and Critical
thermodilution method and the Fick method
Care Nursing. 2004;20: 103-108.
in mechanically ventilated patients. Critical
9.
17. Su NY, Huang JC, Tsai P, Hsu YW, Hung
Care. 2003; 7: 171-178.
YC,
Maarek JM, Holscheneider DP, Harimoto J,
measurement
Yang J, Screming OU, Rubinstein EH.
Eosophagal Doppler versus pulmonary
Measurment
artery catheter. Acta. Anaesthesiol. Sin.
indocyanine
of
cardiac
green
florescence
output
with
transcutaneus
dilution
Cheng
CR.
Cardiac
during
cardiac
output
surgery:
2002; 40: 127-133.
technique.
18. Laupland
Anesthesiology. 2004; 100: 1476-1483.
KB,
esophageal
10. Maarek JM, Holschneider DP, Rubinstein
invasive
Bands
Doppler
CJ.
as
hemodynamic
a
Utility
of
minimally
monitor:
a
EH. Fluorescence dilution technique for
review.Can. J. Anesth. 2002; 49: 4, 393-
measurement
401.
of
cardiac
output
and
circulating blood volume in healthy human
19. Mayer J, Boldt J, Schöllhorn T, Röhm KD,
subjects Anesthesiology. 2007; 106: 491–
Mengistu AM, Suttner S. Semi-invasive
498.
monitoring of cardiac output by a new
11. Sakka GS, Reinhart K, Wegscheider K,
device using arterial pressure waveform
Hellmann AM. Comparison of cardiac
analysis: a comparison with intermittent
output and circulatory blood volumes by
pulmonary artery thermodilution in patients
transpulmonary thermo-dye dilution and
undergoing cardiac surgery. British Journal
transcutaneous
of Anaesthesia. 2007; 98: 2: 176–182.
indocyanine
green
measurement in critically ill patients. Chest.
20. Ziegler D, Grotti L, Krucke G, Smith J.P.
2002; 121: 559-565.
Comparison
of
cardiac
output
12. Spiering W, Van Es PN, De Leeuw PW.
measurments by TEB vs. intermittent bolus
Comparison of impedance cardiography
thermodilution in mechanical ventilated
and dye dilution method for measuring
patients. Chest, 1999; 116: 281.
cardiac output Heart. 1998; 79: 437-441.
21. Kothari N, Amaria T, Hegde A, Mandke A,
13. Reuter DA, Goetz AE. Messung des
Mandke NV. Measurement of cardiac
herzzeitvolumens. Anaesthesist. 2005; 54:
output:
1135–1153.
methods IJTCVS 2003; 19: 163–168.
Comparison
of
four
different
14. Ganz W, Donoso R, Marcus HS, Forrester
22. Le Tulzo Y, Belghith M, Seguin P, Dall'Ava
JS, Swan HJ. A new technique for
J, Monchi M, Thomas R, Dhainaut JF.
measurement
by
Reproducibility of thermodilution cardiac
thermodilution in man. Am. J. Cardiol.
output determination in critically ill patients:
1971; 27: 392-396.
Comparison between bolus and continuous
of
cardiac
output
15. Bogaard HJ, Wagner PD. Measurement of
method. J Clin Monit. 1996; 12: 379-385.
cardiac output by open-circuit acetylene
23. Bajorat J, Hofmockel R, Vagts D. A, Janda
uptake: a computer model to quantify error
M, Pohl B, Beck C, Noeldge-Schomburg G.
Comparison of invasive and less-invasive
99
Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri
techniques of cardiac output measurement
30. Tjin SC, Ho YC, Lam YZ, Hao J, Ng
under different haemodynamic conditions
BK.Continuous cardiac output monitoring
in a pig model. European Journal of
system Med. Biol. Eng. Comput 2001; 39:
Anaesthesiology, 2006; 23: 23–30.
101-104.
24. Ramsay
J.
Is
the Pulmonary
Artery
31. Buell
JC.
A
practical,
cost-effective,
Catheter Dead? Journal of Cardiothoracic
noninvasive system cardiac output and
and Vascular Anesthesia. 2007; 21: 144-
hemodynamic analysis. Am. Heart J. 1988;
146.
116: 2, 657-664.
32. Van De Water JM, Miller TW, Vogel RL,
25. Linton RA, Band DM, Haire KM. () A new
method of measuring cardiac output in man
Mount
BE,
Dalton
ML.
using lithium dilution. Br J Anaesth 1993;
Cardiography:
71: 2, 262-266.
Technology? Chest. 2003; 123: 2028-2033.
The
Next
Impedance
Vital
Sign
26. Hill DW. The analysis of radioisotope
33. McKay W. The Ballistocardogram. Dept. of
cardiac output dilution curves. Med. Biol
Physics. Of Toronto. 2003; Available from
Eng. 1975; 13: 6: 819-824.
http://www.upscale.utoronto.ca/GeneralInte
rest/Harrison/BCG/BCG.html.
27. Kostuk WJ, Chamberlain MJ, Chin Sang H.
a
34. Sakka SG, Kozieras J, Thuemer O, Van
noninvasive method for evaluating left
Hout N. Measurement of cardiac output: a
ventricular ejection fraction and regional
comparison
wall motion; comparison with contrast left
thermodilution
ventricular
contour analysis. Br J Anaesth. 2007; 7: 4,
Radionuclide
angiocardiography,
angiography.
CMA
Journal
between
and
transpulmonary
uncalibrated
pulse
1-6.
1978, 21; 119,877-883.
Noninvasive
35. Berton C, Cholley B. New techniques for
techniques for measurements of cardiac
cardiac output measurement; oesophageal
output. Crit. Care 2005; 11: 424-429.
Doppler,
28. Cholley
BP,
Payen
D.
Fick
principle
using
carbon
dioxide, and pulse contour analysis. Crit
29. Turner MA. Doppler-based Hemodynamic
Care. 2002, 6; 3, 216–221.
Monitoring. AACN. 2003; 14: 2, 220-231.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç Dr. Şükrücan H. BAYTAN
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fizyoloji AD 61080 - TRABZON
Tlf : 0-462-3775523 Fax : 0-462-3775523
cbaytan@gmail.com
100
30. Cilt Konu Dizini
Alopesi
Alopesi Areata Olgularında Depresyon …......................................................
68
Çevresel risk
İzmir Karşıyaka Belediye Çalışanlarında Çevresel Risk Algılama Düzeyi ….
20
Divertikül
Meckel Divertikülünün Ayırıcı Tanısında Önemli Bir Veri; Mobilite ….........
42
Endometriyozis
İnsizyonel endometriyozis: Olgu sunumu ..........................................................
77
Fistül
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dalı’nda
Yapılan Hemodiyaliz Amaçlı A-V Fistül Oluşturulması:
Ameliyatlarının Sonuçları …................................................................................. 28
Kalp debisi
Kalp debisi ölçüm yöntemleri …........................................................................... 89
Konka Bülloza
Konka bülloza sıklığının araştırılması ….............................................................. 72
Kontrasepsiyon
Emziren Kadınlarda Kontrasepsiyon Amacıyla Kullanılan Rahim İçi Araç ve DepoMedroksiprogesteron Asetatın (Depo-Provera(R)) Karşılaştırılması …..........
8
Laparoskopi
Kolorektal Hastalıklarda Laparoskopik Rezeksiyon:
İlk 26 Hastanın Sunumu …..................................................................................
Mikrozomi
101
14
İlginç bir hemifasiyal mikrozomi olgusu.............................................................
85
Nevüs
Dev Konjenital Melanositik Nevüs Zemininde Gelişen Skrotal Malign Melanom Olgusu
…................................................................................................................
38
Pelvik ağrı
Adneksiyel Patolojilere Bağlı Akut Pelvik Ağrısı Olan Hastalarda Tedavi ve
Hastanede Kalış Sürelerinin Değerlendirilmesi …..........................................
1
Probleme dayalı öğrenme
Yeni bir öğrenim modeli probleme dayalı öğrenmede ilk yıl deneyimimiz …..
53
Pterjium
Pterjium etyopatogenezinde p53 ve apoptozisin rolü …....................................
58
Sendrom
Branchio-Oculo-Facial Sendrom Olgu Sunumu …............................................
33
Spinal anestezi
Hiperbarik bupivakain ve hiperbarik levobupivakain ile yapılan spinal
anestezinindüzeltilmiş QT aralığına etkileri: Randomize kontrollü bir çalışma... 47
Tüberküloz
Toraks duvarında tüberküloz soğuk abse olgusu ….........................................
102
82
30. Cilt Yazar Dizini
Adnan Ayvaz.......................................
53
Atilla Kurt..........................................
14
Ayşe Vural Özeç...................................
58
Ayşegül Özdal....................................
42
Bülent Turgut......................................
42
Caner Mimaroğlu................................
47
Cem Yenisu ......................................
1
Cengiz Güney...................................
38
Cevdet Düger......................................
47
Çağlar Yıldız......................................
33
Deniz Torun.......................................
85
Ersin Tuncer........................................
33
Filiz Özen..........................................
33
Gonca İmir......................................
1
Gökhan Köylüoğlu...........................
38
Gülay Özel Şahin.............................
68
Hakan Yanar......................................
14
Haldun Sümer......................................
53
Hale Aktün......................................
8
Hatice Özer......................................
38, 58
Haydar Erdoğan.....................................
58
İclal Özdemir Kol..............................
47
İlhan Sezgin.......................................
33
İlker Toker..........................................
58
İsmail Sapmaz......................................
28
103
Kasım Doğan......................................
28
Kemal Arıcı........................................
58
Kenan Kaygusuz...............................
47
Levent Cankorkmaz...........................
42
Leyla Mollamahmutoğlu....................
8
Mehmet Alkanat...................................
89
Mehmet Çimen......................................
72
Mehmet İlkay Koşar..............................
72
Mehmet Şerif Arslan........................
38
Mehmet Tekinel..................................
14
Melih Akyol......................................
68
Meltem Çiçeklioğlu............................
20
Meral Çetin......................................
1, 33
Meral Türk Soyer.................................
20
Muhterem Bahçe..................................
85
Nadir Koçak.......................................
33
Naim Nur.............................................
53
Nesim Kuğu......................................
68
Neslihan Çelik......................................
82
Nil Börekçi......................................
20
Nurkay Katrancıoğlu............................
28
Oğuz Karahan......................................
28
Özgür Karakaya....................................
33
Perran Moröy......................................
8
Pınar Çakmak Minareci.......................
8
Reyhan Eğilmez....................................
33
104
Salih Kozan........................................
85
Savaş Karakuş....................................
8
Sedat Özçelik....................................
68
Selma Çetinkaya..................................
53
Serdal Gül..........................................
42
Serdar Aksoy......................................
14
Sinan Gürsoy......................................
47
Suphi Müderris.....................................
72
Şafak Taner Gürsoy...........................
20
Şefik Güran.......................................
85
Şinasi Manduz......................................
28
Şule Karadayı......................................
82
Şükrücan Baytan...................................
89
Taner Erselcan......................................
42
Tuncay Küçüközkan.........................
1
Türkan Tekeş........................................
72
Yağmur Minareci.................................
8
Yusuf İzzettin Barış.............................
82
Zekiye Hasbek...................................
42
Zeliha Öcek …...................................
20
105
Download