İli: Eczanenin Adı Ve Adresi: Hastanın Reçete Seri ve Adı No Soyadı Hastanın Kurumu KAN ÜRÜNÜ REÇETE FORMU (Human Albumin,Immunglobulin) Ait Olduğu Ay: Sigorta/Emekli Reçete Tarih Dr.Adı Soyadı Eczanenin Sicil No Teşhis ve Protokol Diploma No Verdiği İlaç ve Ürün Seri No Fiyatı No Miktarı