Penetran Kalp Yaralanmasıyla Gelişen Ventriküler Septal Defekt

advertisement
Çetin et al
Ventricular Septal Defect
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:190-192
Penetran Kalp Yaralanmasýyla Geliþen Ventriküler Septal Defekt:
Olgu Sunumu
VENTRICULAR SEPTAL DEFECT CAUSED BY PENETRATING CARDIAC
INJURY: A CASE REPORT
Gürkan Çetin, Ahmet Özkara, Ali Murat Mert, *Numan Ali Aydemir, **Özge Köner, Rüstem Olga, ***Özen Güven
Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
*Siyami Ersek Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
**Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Anestezi ve Reanimasyon Kliniði, Ýstanbul
***Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji Kliniði, Ýstanbul
Özet
Penetran kalp yaralanmalarýnda zamanýnda müdahale hayati önem taþýmaktadýr. Kalbe ve batýna nafiz delici-kesici alet yaralanmasý ile
bir baþka klinikte acil torakotomi ile ilk müdahalesi yapýlan erkek hasta takibinde kalp yetersizliði geliþmesi ve ventriküler septal defekt
saptanmasý üzerine kliniðimize sevk edildi. Zaman kaybetmeden ameliyata alýndý ve defekt tamir edildi. Penetran kalp yaralanmalarýnda
hayat kurtarýcý ilk müdahaleden sonra intrakardiyak bir lezyonun varlýðý mutlaka deðerlendirilmelidir.
Anahttar kelimeler: Penetran yaralanma, travmatik, ventriküler septal defekt, kalp
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:190-192
Summary
Early surgical intervention has a major significance for penetrating cardiac injuries to the heart. A patient with a stab wound on the heart
and abdomen was urgently operated in another clinic. In a few days cardiac failure developed and a ventricular septal defect was
suspected. Therefore he was transferred to our clinic for detailed evaluation and surgical treatment. The patients was immediately
operated after verification of the diagnosis and the defect was repaired with success. After lifesaving urgent operation for penetrating
injuries to the heart the possibility of the existence of an intracardiac lesion has to be considered.
Keyywords: Penetrating injury, traumatic, ventricular septal defect, cardiac
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:190-192
Giriþ
baþlamasý üzerine mekanik ventilasyon desteðine alýnmýþ ve
intrakardiyak bir defekt olduðu düþüncesiyle kliniðimize
nakledilmiþti. Hasta kliniðimize geldiðinde 6µg/kg/dak
epinefrin desteðinde ve arter kan basýncý 85/45 mmHg, nabýz
120/dak idi. Fizik muayenede her iki akciðerde yaygýn
konjesyon ve koltuk altýna yayýlan 4/6 þiddetinde sistolik
üfürüm saptandý. Sol anterolateral ve medyan laparotomi
insizyonlarý
mevcuttu.
Elektrokardiyografide V2-V6
derivasyonlarýnda T negatifliði gözlenmekteydi. Laboratuvar
bulgularý CK 541 U/L, CKMB 15 U/L, AST 31 U/L, ALT 78
U/L, LDH 960 U/L, beyaz küre 13200/mm3 þeklindeydi.
Yapýlan transtorasik (TTE) ve transözefageal ekokardiyografik
(TEE) incelemelerde soldan saða önemli þant akýmýna neden
olan apikal yerleþimli 2 cm geniþliðinde bir ventriküler septal
defekt (VSD) belirlendi. Swan-Ganz kateteri yerleþtirildi, solsað þant oraný 3 olarak hesaplandý ve hasta acil olarak
ameliyata alýndý. Medyan sternotomi ile göðüs açýldý. Perikard
açýldýðýnda bol miktarda hemorajik mayi boþaltýldý. Sol
anterior inen dalýn (LAD) 1/3 distalini içine alan yaralanma
bölgesi ve buraya konulmuþ 2 adet dikiþ gözlemlendi (Resim
1a). Aorto-bikaval kanülasyonu takiben antegrad-retrograd
aralýklý kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest saðlandý.
Penetran kalp yaralanmalarý delici aletlerle veya ateþli
silahlarla olabilir ve çoðu zaman hastanýn kaybýyla sonuçlanýr.
Hastaneye ulaþabilen hastalara ise en kýsa zaman sürecinde acil
müdahale endikasyonu vardýr.Yaralanma kalbin dýþ yüzeyinde
olabileceði gibi, beraberinde intrakardiyak lezyonlara da yol
açabilmektedir. Bu olasýlýk göz önünde bulundurulmalý ve
müdahale stratejisi belirlenmelidir [1,2].
Olgu
Yirmiyedi yaþýnda erkek hasta göðüse ve batýna nafiz kesici
alet yaralanmasýna baðlý þok tablosuyla bir baþka merkeze
baþvurmuþ, acil torakotomi ve laparotomi yapýlmýþtý. Batýn
organlarýnda önemli bir lezyon saptanmamýþ ve anterolateral
torakotomide kalbin anterior yüzünde tespit edilen 3 cm
uzunluðundaki lezyon tek tek sütürlerle tamir edilmiþti. Þok
tablosu düzelen ve servis takibine alýnan hastada, ilk
müdahaleden bir gün sonra kalp yetersizliði bulgularýnýn
gözlemlenmesi, fizik muayenede koltuk altýna yayýlan sistolik
üfürüm saptanmasý ve klinik durumunun hýzla bozulmaya
Adrres: Dr. Ahmet Özkara, Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
e-m
mail: aozkara@veezy.com
190
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:190-192
Çetin ve Arkadaþlarý
Ventriküler Septal Defekt
Resim 1a. Ventriküler septal defektin lokalizasyonu.
Resim 1b. Defektin dakron yama ile kapatýlmasý.
Ekokardiyografide saptanan yerleþimine göre tamirin en rahat
yapýlabileceði düþünülen apikal bölgeden insizyon ile sol
ventrikül açýldý. Septumun apikal bölgesine yakýn düzensiz
kontürlü 3x2 cm büyüklüðünde VSD tespit edildi. Dakron
yama ile tek tek Teflon destekli 3/0 monoflaman sütürlerle
defekt tamir edildi (Resim 1b). Ventrikülotomi teflon destekli
sütürlerle kapatýldý. Ekstrakorporeal dolaþým sonlandýrýldýktan
sonra 8 mg/kg/dak dopamin, 0.03 mg/kg/dak epinefrin
desteðiyle hasta yoðun bakýma alýndý. Operasyon sonrasý erken
dönemi aritmi ve kalp yetersizliði bulgularý olmadan stabil
geçiren hasta 10. saatte solunum cihazý desteðinden ayrýldý ve
postoperatif 3. gün yoðun bakýmdan çýkarýldý. Onuncu gün
yapýlan ekokardiyografide ventriküller arasýnda herhangi bir
geçiþ saptanmadý. Kontrol anjiyografisinde proksimal LAD ve
dallarýnda bir özellik olmadýðý, 1/3 distalde ise akýmýn kesildiði
ve apikal bölgede sýnýrlý hipokinetik bir alanýn varlýðý saptandý.
Herhangi bir iskemik þikayeti olmayan hasta postoperatif 12.
gün iyi durumda taburcu edildi.
septumda bir defekt olarak görülebilir [3,4]. Ýki boyutlu
ekokardiyografi kesin tanýnýn konulmasýnda çok etkin bir
yöntemdir [5,6]. Transtorasik ekokardiyografinin yetersiz
kaldýðý veya ek baþka bir patolojinin varlýðýndan þüphelenildiði
durumlarda TEE ile inceleme yapýlmalýdýr [1,2,4-6] Bazý
hastalarda ventriküler septumda bir defekt oluþmasýna raðmen
klinik tablo oldukça stabildir. Ýlk birkaç günlük akut dönemi
problemsiz geçiren bu hastalarda defektin tamiri için birkaç
hafta geçmesini önerenler de vardýr. Akut dönemde yapýlacak
tamirde dokularýn frajil olduðu ve rekürren bir VSD’nin
oluþabileceði düþünülmektedir [2,6,7]. Hastanýn klinik durumu
ameliyatýn zamanlamasýnda en önemli faktördür. Kardiyak
yetmezlik veya kardiyojenik þok tablosunun mevcudiyeti
durumunda zaman geçirmeden cerrahi müdahale yapýlmalýdýr.
Ancak klinik tablosu stabil olan hastalarda sol-sað þant
oranýnýn cerrahi endikasyonda belirleyici bir rolü
bulunmaktadýr. Bu gibi hastalarda þant oraný 1.5 ise cerrahi
müdahale 2-4 haftaya kadar ertelenebilir. !-1.5 arasýnda bir þant
ölçülmüþse cerrahi müdahale bile tartýþmalýdýr [7].
Kalbin dýþ yüzeyinde oluþan lezyon ise koroner arterin
zedelenmesi biçiminde karþýmýza çýkabilir. Acil þartlarda
müdahale eden cerrahýn bu olasýlýðý mutlaka göz önüne almasý
gerekmektedir. Koroner arterin proksimal kesiminde meydana
gelen yaralanmalarda eðer mümkünse revaskülarizasyon
yapýlmalýdýr. Olgumuzda da görüldüðü gibi LAD’nin 1/3 distal
kesimden oluþan lezyonlarda ise koroner arterin baðlanmasýnýn
hemodinamik
açýdan
bir
sorun
oluþturmayacaðý
bildirilmektedir [4,8]. Ancak söz konusu hastada yaralanmaya
baðlý olarak ventrikülün apikal bölgesinde bir enfarktüs
mevcuttu. Literatürde kardiyak travma sonucu oluþan enfarktüs
neticesinde VSD geliþimi bildirilmemiþtir. Ventriküler septal
defekt nedeni iskemik veya travmatik olmasýnýn tedavi
stratejisini deðiþtirmeyecektir.
Delici-kesici aletlerle meydana gelen kalp yaralanmalarýnda
zamanýnda yapýlan acil torakotomi hayat kurtarýcý olmasýna
raðmen, ilk müdahale sonrasý hastalar yakýn takip edilmeli ve
ileri tetkik yapýlarak intrakardiyak bir lezyonun varlýðý mutlaka
araþtýrýlmalýdýr.
Tartýþma
Penetran kalp yaralanmalarý delici-kesici aletlerle veya ateþli
silahlarla olabilmektedir. Ateþli silah yaralanmalarda daha
geniþ bir alanýn yaralanmýþ olmasý, doku kaybýnýn fazla olmasý
ve komþu organ ve dokularýn da etkilenmesi nedeniyle
mortalite oranlarý yüksekken, delici-kesici aletle meydana
gelen kalp yaralanmalarýnda erken müdahale edildiði taktirde
%80’in üzerinde saðkalým oranlarý bildirilmiþtir [2]. Yaralý
hasta kliniðe þok tablosunda gelebileceði gibi, oldukça stabil
þartlarda da ulaþabilir. Vital bulgularý zayýflamýþ, þok tablosuyla
baþvuran bir hastaya, çoðu zaman acil serviste torakotomiyle
yaralý bölgeye ulaþýlmalý ve eðer kanama devam ediyorsa
defekt tamir edilmelidir. Kimi zaman perikard boþluðunda
birikmiþ 50-100 mL kan boþaltýlmasý bile tamponad geliþmiþ
olan hastanýn klinik durumunun düzelmesini saðlayabilir [1,2].
Bu ilk müdahale sýklýkla açýk kalp cerrahisi imkaný
bulunmayan bir merkezde yapýlmaktadýr. Acil þartlarda
baþvuran hastanýn hayati fonksiyonlarý kontrol altýna alýndýktan
sonra mutlaka açýk kalp cerrahisi yapýlan bir üst merkeze sevk
edilmelidir.
Þok tablosuyla baþvuran bir hasta gerekli müdahaleleri takiben
vital fonksiyonlarý kontrol altýna alýndýktan sonra mutlaka
intrakardiyak lezyonun varlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir.
Eðer intrakardiyak bir lezyon mevcutsa, bu sýklýkla ventriküler
Kaynaklar
1. Karel R, Shaeffer MA, Franaszek JB. Emergency
diagnosis, resuscitation and treatment of acute penetrating
cardiac trauma. Ann Emerg Med 1982;11:504-17.
191
Çetin et al
Ventricular Septal Defect
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:190-192
2. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG, eds. Cardiac Surgery. New
York: Churchill Livingstone, 1983:1627-33.
3. Fallhnejad M, Kutty AC, Wallace HW. Secondary lesions
of penetrating cardiac injuries: A frequent complication.
Ann Surg 1980;191:228-33.
4. Asensio JA, Soto SN, Forno W, et al. Penetrating cardiac
injuries: A complex challenge. Injury 2001;32:533-43.
5. Gölbasi Z, Çiçek D, Uçar O, et al. Traumatic ventricular
septal defect and mitral insufficiency after a Kebab's shish
wound to the chest. Eur J Echocardiogr 2001;2:203-4.
6. Mandal AK, Sanusi M. Penetrating chest wounds: 24 years
experience. World J Surg 2001;25:1145-9.
7. Edmunds HL Jr, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New
York: Mc Graw-Hill, 199:1271-303.
8. Espada R, Wisennand HH, Mattox KL, et al. Surgical
management of penetrating injuries to the coronary
arteries. Surgery 1975;78:755-60.
192
Download