çocuğum altını ıslatıyor

Kontinans
 Sosyal olarak uygun olacak şekilde idrarı tutabilme uygun
zamanda uygun yerde ve istemli olarak idrarı yapabilme
yeteneği
 Bu yeteneğin kaybedilmesine :inkontinans
Alt üriner sistem
 Mesane ve mesane boynu(internal sfinkter)
 Üretra
 Periüretral çizgili adale(external sfinkter)
 Bu yapıların innervasyonunu sağlayan otonom ve somotik
sinir sisteminin santral ve periferik bölümleri.
İdrar kontrolünün gelişimi
 Yenidoğanda refleks işeme
 Det/sfinkter sinerjisi yetersiz rezidüel idrar(+)
 İlk bir yıl ortalama günde 20 işeme





.kapasite artar,kiloya göre idrar miktarı azalır.
.9.aydan sonra kesintili işemeye pek rastlanmaz.
.3 yaş civarında günde ortalama 11 işeme
Önce external sfinkteri kasarak başlayan idrarı durdurma
daha sonra istemli işemeyi başlatma alışkanlığı edinilir.
4 yaş civarı erişkin tipi özellikler kazanır.
Alt üriner sistem fonksiyonları
 İdrarın depolanması
 Sempatik sistem aktif
 Depolanan idrarın boşaltılması
 Parasempatik sistem.
Erişkin tipi işeme
 Dolma fazında detrusör kasılması yok
 External sfinkter istemli olarak gevşetilip spinal refleks ile
detrüssör kontraksiyonu başlatılır.
 Detrüsör ve sfinkterin sinerjik olduğu düşük basınçlı ve
rezidüel idrar olmayan bir işeme sağlanır.
Enürezis etiyoloji
 Sinir sisteminin maturasyonun gecikmesi
 Genetik faktörler
 Psikolojik faktörler
 Uyku bozukluğu
 ADH ritmik salgılanmasındaki bozukluk
 Sosyoekonomik seviye
 İdrar kaçırma şikayeti, çocuk ürolojisi polikliniklerine
başvuran hastaların çok önemli bir kısmında mevcuttur.
Çocuklarda önce gece barsak ,sonra sırası ile gündüz barsak,
gündüz idrar, ve gece idrar kontrolleri kazanılır.
 Genel olarak 2 yaşa kadar gündüz ve 4 yaş sonuna kadar da
gece idrar kontrolü sağlanır.Yedi yaşına kadar gelmiş kızların
%6'sında, erkeklerin de %3.8'de gündüz idrar kaçırma
problemi ile karşılaşılır.
 İdrar kaçırma inkontinans olarak adlandırılır. Burada belirli
(küçük) bir miktar idrar kaçması söz konusudur.
ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR
 İdrar kaçırma gece ya da gündüz meydana gelebilir. Bu grup hastalıklar genel
olarak "fonksiyonel işeme bozuklukları" olarak adlandırılır. İnkontinans
olmadan da, işeme ile ilgili şikayetler (sıkışma, sık ya da seyrek işeme,
bekletme vb.) altta yatan bir fonksiyonel işeme bozukluğunu düşündürmelidir.
Fonksiyonel işeme bozukluklarının asıl önemi sıklıkla idrar yolu enfeksiyonları
(İYE) ve veziko-üreteral reflü (VUR) ile birlikte görülmesidir.
 Fonksiyonel işeme bozukluklarının varlığında normal mesane dinamikleri
bozulmakta ve buna bağlı olarak da İYE sıklığı artmaktadır. Reflü ile işeme
bozukluğu arasında da bir birliktelik vardır. Hastaların %15-50 kadarında reflü
ve işeme bozukluğunun birlikte görüldüğü bildirilmektedir. Altta yatan işeme
bozukluğunun tedavisi reflünün kendi kendine düzelmesini hızlandırmaktadır.
 VUR varlığında, işeme bozukluğu İYE sıklığını da arttırdığı için,
bu çocuklar daha sık pyelonefrit yani ateşli böbrek enfeksiyonu
geçirmektedirler. Ayrıca, işeme bozukluğuna sıklıkla kabızlık ya da
gaita kaçırma gibi barsak boşaltım (eliminasyon) problemleri de
eşlik etmektedir.
 İşeme bozukluğu ile birlikte, kronik kabızlık varlığında,
barsaklardaki bakteri sayısı artmakta bu da enfeksiyonları
kolaylaştırıcı bir faktör olarak rol oynamaktadır.
 Sıkışma (urge) sendromu ve sıkışma (urge)
inkontinansı: Depolama bozuklukları içerisinde bulunmaktadır.
Gün içerisinde sık ve ani olarak ortaya çıkan işeme ihtiyacı ile
karakterizedir. Çocuk bu sırada idrar kaçırmayı engellemek için bir
takım idrar tutma manevralarına (çömelme, bacakları çaprazlama,
perineye bası, penisi sıkma vb.) başvurur.
Çocuğum altını ıslatıyor
 Bu şekilde, idrar kaçırmayı pelvik taban kaslarını kasarak
engellemeye çalışır. Eğer bu engellemeler yeterli olmazsa idrar
kaçırma meydana gelir ki bu sıkışma inkontinansı olarak
adlandırılır. Tipik olarak şikayetler, dikkatin azaldığı öğleden sonra
akşam üzeri saatlerinde artar. İşeme normal şekilde olup,
çoğunlukla işeme sonrası artık (rezidü) idrar kalmaz.
 Çocuğun idrar kaçırmamak için kendini sıkması İYE gelişimini
son derece kolaylaştıran bir olaydır. Ayrıca kendini sıkma nedeni
artmış pelvik taban kas aktivitesi daha önce de belirtildiği gibi
büyük tuvaletin geciktirilmesine ve kabızlığa yol açar. Kabızlığa
bağlı zaman zaman oluşan gaita kaçakları nedeni ile, iç
çamaşırlarda kirlenmelere rastlanabilir.
 Disfonksiyonel İşeme Sendromu: Bu tablonun sıkışma
sendromundan en önemli farkı artık normal işeme şeklinin
bozulmuş olmasıdır. Bu çocuklarda işeme kesikli hale
gelmektedir ve genellikle işeme sonrası geride artık idrar
kalır.
 Bu tablonun daha ilerleyen hallerinde çocuk sürekli idrar tutmaya
çalıştı için mesane kası gücünü yitirmeye başlar. Bu durum artık
Tembel Mesane Sendromu olarak adlandırılır. Sürekli artık
idrar nedeni ile İYE riski çok yüksektir. Bir çalışmada tembel
mesane sendromlu kızların %58'inde İYE geliştiği saptanmıştır.
 Vajinal İşeme: Özellikle şişman, bacakları kapalı olarak işeyen
kızlarda görülür. İdrar önce vajene dolar, sonra çocuk ayağa
kalkınca iç çamaşırlar ıslanır. Bu çocukların alafranga tuvalete ata
biner gibi ters oturmalarının sağlanması bile çoğu olguda sorunu
çözmeye yeter. Muayenede labial yapışıklık olmadığı kontrol
edilmelidir.
 Gülme İnkontinans: Neredeyse tamamen kızlarda görülen
bu durumda gülme sırasında mesane aniden ve tamamen
boşalır. Nedeni tam belli değildir. Bu durumda antikolinerjik
tedaviden fayda görülebilir. Bu olgularda zaman içerisinde
spontan düzelme beklenir.
Tanım olarak enürezis, normal işeme döngüsünün sosyal olarak
uygun olmayan bir ortamda meydana gelmesidir. Uluslararası
çocuk kontinans cemiyetinin (ICCS) tanımına göre enürezis:
"Beş yaş ve üzerindeki çocuklarda, ürodinamik açıdan
normal bir işeme eyleminin uygun olmayan bir ortamda
gerçekleşmesi" dir.
Nokturnal enürezis genel olarak gece idrar kontrolünün başlaması
gereken 5 yaş ve üzerinde, uyku sırasında meydana gelen idrar
yapılmasıdır. Beş yaşındaki çocukların %15'i yataklarını ıslatmaya
devam ederler.Yıllık %15 kadar bir kendi kendine düzelme oranı
söz konusudur. Onbeş yaşındaki çocukların %99 unde yatak
ıslatma kendiliğinden düzelmiş olur.
 Anne ve babası enüretik olan çocukların %77'sinde, sadece anne
ya da baba enüretik ise çocukların ise %44'ünde enürezis
saptanmıştır. Ayrıca anne ya da babadaki düzelme yaşı da
çocuktaki düzelme yaşını tahmin etmede belirleyici olabilir.
 Enürezis ile ilgili en önemli noktalardan bir tanesi eşlik eden
gündüz işeme şikayetlerinin olup olmamasıdır. Gündüz idrar
şikayetleri varlığında olay daha ciddi bir boyut kazanmış
demektir. Bu durumda altta yatan daha detaylı tetkik ve
tedavi gerektiren bir tablo yer alabilir
 Bu olayın nedenleri ile ilgili çok çeşitli görüş ve teoriler söz
konusudur. En klasik kabul edilen ve birçok olguda az ya da
çok iç-içe geçmiş olarak bulunan 3 teori, gece artmış idrar
yapımı, azalmış mesane kapasitesi ve uyku faktörüdür. Özellikle
son çalışmalarda bu çocukların uyandırılmalarının daha güç
olduğu üzerinde durulmaktadır.
 Fonksiyonel işeme bozuklukları kısmında anlatıldığı gibi iyi
bir anamnez, işeme çizelgesi ve detaylı muayene çoğunlukla
tanı koydurucu olur. İdrar akım eğrisi ve rezidü idrar ölçümü
disfonksiyonel bir işemenin olaya eşlik edip etmediğini
ortaya koymak için oldukça faydalıdır. İşeme öyküsü ya da
idrar akım eğrisi işeme disfonksiyonunu düşündürüyor ise
üst üriner sistemin ultrason ile değerlendirilmesi önerilebilir.
Teşekkürler….