tekrarlayan gebelik kayıplarında trombofililer
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ III. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİLER TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. GAZİ YILDIZ İSTANBUL-2009 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ III. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARINDA TROMBOFİLİLER TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. GAZİ YILDIZ DANIŞMAN OP.DR. NİLGÜN TANDOĞAN İSTANBUL-2009 TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemi sağlayan başta değerli hocam Doç. Dr. Necdet Süer’e ve değerli hocam Doç. Dr. Neşe Yücel’e, Rotasyonlarımda bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı, Doç. Dr. Melek Çelik, Doç. Dr. Reşit Tokuç ve Dr. Güler Utku’ya, Hastanemiz Başhekimi Sayın Prof. Dr. Hamit Okur’a hastanemizde rahat çalışma ortamı sağladığı için, Eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım başta kendi kliniğim uzmanları Op. Dr. Nilgün Tandoğan, Op. Dr. Gülten Güran, Op. Dr. Cemalettin Özarpacı, Op. Dr. Sadık Şahin ve tüm uzmanlarıma, Genetik incelemelerimi yapan sayın Uzman Biolog Hatice Eroğlu’na, istatistiksel verilerimi inceleyen istatistik uzmanı Emire Bor’ a, Özel anılarımı paylaştığım, hayat boyu sevgiyle hatırlayacağım tüm doktor arkadaşlarıma, her zaman saygı ve sevgi duyduğum ebe, hemşire ve hizmetli personelimize, Varlıklarını hiçbir şeye değişmeyeceğim, her şart ve koşulda yanımda olan canım annem, babam ve kardeşlerime, Beni dünyanın en şanslı insanı yapan her şeyim canım eşime, EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Gazi Yıldız İstanbul 2009 i İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR..................................................................................................................i İÇİNDEKİLER.............................................................................................................ii KISALTMALAR........................................................................................................iii TABLO LİSTESİ........................................................................................................iv ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................v ÖZET...........................................................................................................................vi SUMMARY ..............................................................................................................vii GİRİŞ VE AMAÇ.........................................................................................................1 1. GENEL BİLGİLER..................................................................................................3 1.1. GENETİK NEDENLER....................................................................................5 1.2. ENDOKRİN NEDENLER.................................................................................6 1.3. ANATOMİK NEDENLER................................................................................7 1.4. ENFEKSİYON NEDENLER............................................................................9 1.5. İMMÜNOLOJİK NEDENLER.......................................................................10 1.6. ÇEVRESEL NEDENLER...............................................................................11 1.7. TROMBOFİLİK NEDENLER........................................................................11 1.7.1. Edinsel trombofililer.................................................................................14 1.7.2. Kalıtımsal trombofililer............................................................................18 1.7.2.1. Faktör V Leiden Mutasyonu..............................................................18 1.7.2.2. Protrombin G20210A Mutasyonu.....................................................19 1.7.2.3. MTHFR mutasyonu ve hiperhomosistinemi......................................19 1.7.2.4. Antitrombin III eksikliği....................................................................21 1.7.2.5. Protein C ve Protein S eksikliği.........................................................21 2. GEREÇ VE YÖNTEM...........................................................................................24 3. BULGULAR...........................................................................................................27 4. TARTIŞMA............................................................................................................36 SONUÇLAR...............................................................................................................44 KAYNAKLAR...........................................................................................................45 ii KISALTMALAR ACA: Antikardiolipin antikor AntiB2 GPI: Antibeta2 Glikoprotein I APC: Aktive protein c aPL: Antifosfolipid APS: Antifosfolipid sendrom AT III: Antitrombin III hcG: human koryonik gonadotropin CI: Confidens indeks (güvenlik aralığı) C4b-BP: Kompleman 4b bağlayıcı protein EDTA: Etilendiamintetraasetikasit FDP: Fibrin yıkın ürünleri F V Leiden: Faktör V Leiden GPL: Fosfolipide yönelik Ig G HLA: Human lökosit antijen HPV: Human Papilloma Virüs IVIG: İntravenöz immunglobulin LA: Lupus antikoagulan LMWH: Düşük molekül ağırlıklı heparin MPL: Fosfolipide yönelik Ig M MTHFR: Metilentetrahidrofolat redüktaz OR: Odd ratio (göreceli orantı) PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu TFPI: Doku faktör plazminojen inhibitörü tPA: Doku plazminojen aktivatörü TSH: Tiroid stimülan hormon VTE: Venöz tromboemboli iii TABLO LİSTESİ Tablo 1: Genç kadınlarda erken gebelik kayıp riskleri.................................................4 Tablo 2: Spontan düşük hızının maternal ve paternal yaşla olan ilişkisi......................5 Tablo 3: Grupların yaşlara göre değerlendirilmesi.....................................................27 Tablo 5: Kontrol grubunda gen mutasyonlarının dağılımı.........................................29 Tablo 6: Gruplara göre F V Leiden gen mutasyonunun değerlendirilmesi................31 Tablo 7: Gruplara göre Protrombin gen mutasyonunun değerlendirilmesi................32 Tablo 8: Gruplara göre MTHFR gen mutasyonunun değerlendirilmesi....................33 Tablo 9: Gruplara göre multiple gen mutasyonuun değerlendirilmesi.......................35 iv ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Koagülasyonun ekstrensek ve intrensek yolları............................................12 Şekil 2: Hazırlanan striplerin değerlendirilmesi.........................................................25 Şekil 3: Çalışma grubunda F V Leiden gen mutasyonu dağılımı...............................28 Şekil 4: Çalışma grubunda MTHFR gen mutasyonu dağılımı...................................29 Şekil 5: Kontrol grubunda F V Leiden gen mutasyonu dağılımı................................30 Şekil 6: Kontrol grubunda MTHFR gen mutasyonu dağılımı...................................30 Şekil 7: Kontrol grubunda Protrombin gen mutasyonu dağılımı................................31 Şekil 8: Grupların F V Leiden gen mutasyonu dağılımı ............................................32 Şekil 9: Grupların Protrombin gen mutasyonu dağılımı ............................................33 Şekil 10: Grupların MTHFR gen mutasyonu dağılımı ..............................................34 Şekil 11: Grupların gen mutasyonlarına göre dağılımı..............................................34 Şekil 12: Grupların multiple gen mutasyonu dağılımı ..............................................35 v ÖZET Amaç: Faktör V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonlarına bağlı gelişen trombofilinin tekrarlayan gebelik kaybındaki rolünün, bu mutasyonların prevalansı ile araştırılarak ortaya konulması amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Bu çalışmaya 2006-2008 yılları arasında SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran 104 olgu dahil edildi. Çalışma grubu olarak 20. gebelik haftası öncesinde en az üç düşüğü olan 57 olgu ile kontrol grubu olarak en az bir canlı doğumu olan, düşüğü veya gebelik komplikasyonu olmayan 47 olgu dahil edildi. Periferik kanda maternal Faktor V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları incelendi. Bulgular: Faktör V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları açısından tekrarlayan gebelik kaybı olan çalışma grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilememiştir (p>0.05). Ayrıca multiple gen mutasyonu görülme oranları da gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Sonuçlar: Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan hastalarda rutin Faktör V Leiden (G1691A), protombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları taraması önerilmemektedir.Ancak tromboemboli öyküsü gibi ilave risk faktörleri olan hastalar trombofili taraması açısından değerlendirilebilirler. Anahtar kelimeler: Tekrarlayan gebelik kaybı, trombofili vi SUMMARY Purpose: To determine the prevalence and role of thrombophilia due to Factör V Leiden (G1691A), prothrombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations in recurrent pregnancy loss. Materials and Method: 104 cases admitted to the 3. Obstetrics and Gynecology Outpatient Clinic of Goztepe Training and Research Hospital between 2006 and 2008 were included into the study. The study group consisted of 57 cases with a history of 3 miscarriages before the 20th gestational week and the control group consisted of 47 cases with at least one prior live birth without any history of miscarriage or pregnancy complications. The maternal blood was evaluated for Factor V Leiden (G1691A), prothrombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations. Findings: A statistically significant difference in the Factor V Leiden (G1691A), prothrombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations between the study and control groups could not be detected (p>0.05). Furthermore, no statistically significant difference was found between the groups in the prevalence of multiple gene mutations (p>0.05). Conclusions: The routine screening of Factör V Leiden (G1691A), prothombin G20210A and MTHFR C677T gene mutations in patients with a history of recurrent pregnancy loss is not recommended. However, patients with a history of thromboembolic disease may benefit from screening for thrombophilia. Key words: Recurrent pregnancy loss, thrombophilia vii GİRİŞ VE AMAÇ İnsan gebeliği aslında zorlu bir yolculuktur ve bu gebeliklerin çoğu kaybedilir. Oluşan gebeliklerin yaklaşık %50-70’i birinci trimesteri tamamlamadan düşük ile sonuçlanır (1). Gebelik kayıplarının önemli bir kısmı (yaklaşık %40) kişi gebe olduğunun farkında olmadan ve ancak beta hcG ölçümleri ile ortaya konabilen, klinik anlamda adet gecikmesi olmadan veya bir iki gün gecikme sonrası oluşan kayıplardır (2). Tekrarlayan gebelik kaybı, 20. gebelik haftasından önce 3 veya daha fazla sayıda gebelik kaybı olarak tanımlanmaktadır. Canlı doğumu olmayan olgulara primer, olanlara ise sekonder tekrarlayan gebelik kaybı denir. Fertil populasyonda tekrarlayan gebelik kaybı sıklığı, kayıp sayısı 3 veya daha üzeri olarak alındığında %1-2; 2 veya üzeri olarak alındığında ise %5 oranlarında bildirilmektedir (3). Mevcut tanı metodlarımız ile tekrarlayan gebelik kayıplarının ancak yaklaşık yarısında neden belirlenebilmektedir (4). Trombofili, konjenital veya edinsel nedenler ile koagulasyon sistemindeki dengenin pıhtılaşma lehine bozulmasına yol açan ve kişideki tromboz riskini artıran bozukluklar olarak tanımlanmaktadır (5). Kalıtsal trombofililer isminden de anlaşılacağı üzere gen mutasyonları sonucu oluşan, anne ve babadan fetusa geçen kalıtsal hastalıklardır. Pıhtılaşma sisteminde veya damar içindeki kanın normal akışkanlığını sağlayan dengede rol alan pekçok faktörü ilgilendiren gen mutasyonları, sistemi tromboz lehine bozarak trombofiliye yol açabilir. 1 SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 2006–2008 yılları arasında yapılan bu çalışmada tekrarlayan gebelik kayıpları ile maternal trombofili arasındaki ilişki Faktor V G1691A (Leiden), protrombin G20210A gen ve MTHFR C677T gen mutasyonları incelenerek değerlendirilmiştir. 2 1. GENEL BİLGİLER Spontan abortus veya gebelik kaybı, gebeliğin 20. haftasından önce veya fetal ağırlığın 500 gramın altında istemsiz sonlanması olarak tanımlanır. 12. gebelik haftasına kadar olan abortuslar erken abortus, 12–20. gebelik haftaları arasında olan abortuslar ise geç abortus olarak adlandırılmaktadır (6) . Abortus nedeniyle olan vajinal kanamalar birinci ve ikinci trimesterde olan kanamalar arasında ilk sırayı almaktadır. Abortus gebeliğin en sık görülen komplikasyonudur (7) . 20. haftadan önce uterin kaynaklı vajinal kanama olmasına rağmen servikal açıklık yok ise düşük tehditi (abortus imminens), servikal açıklık mevcut ve giderek artıyorsa kaçınılmaz düşükten (abortus incipiens) bahsedilir. 20.gebelik haftasından önce fetüs ölmüş, 4 hafta veya daha uzun süre kavitede kalmış ise missed abortus adını alır. Enfekte bir abortus sonucu enfeksiyonun maternal dolaşıma yayılmasına septik abortus denir (6). Tekrarlayan gebelik kaybı arka arkaya üç veya daha fazla spontan gebelik kaybı olarak tanımlanır. 1930 ve 1940’larda popüler teori spontan gebelik kaybı riskinin her kayıptan sonra progresif olarak arttığı yönündedir. Malpas ve daha sonra Eastman’ın varsayımlarına göre yapılan hesaplamalarda ard arda üç gebelik kaybının bir sonraki gebelik kayıp riskini %73-84 oranında arttırdığını göstermiştir (8). Yıllar sonra deneysel gözlemlere dayalı klinik çalışmalar üç gebelik kaybı sonrası kayıp riskinin beklenenden az olduğunu (%33-45) ve daha önceki canlı doğum sayısıyla değiştiğini göstermiştir (9). (Tablo:1) 3 Tablo 1: Genç kadınlarda erken gebelik kayıp riskleri Önceki düşük sayısı Sonraki gebelikte En az bir canlı doğumu olan 0 düşük risk yüzdesi %12 kadınlar 1 %24 2 %26 3 %32 4 %26 6 %53 2 veya daha fazla %40-45 Canlı doğumu olmayan kadınlar Tüm erken gebelik kayıplarının çoğunluğu kromozom anomalileri sonucu oluşur ve rastlantısal olaylardır. Düzenli tekrar eden gebelik kayıpları tek başına tesadüf sonucu oluşabilir, fakat etkilenen çiftlerin en azından bir kısmında hazırlayıcı faktör vardır. Araştırılan tüm faktörlerin içerisinde tekrarlayan gebelik kayıp nedenlerinden kesin olarak kabul edilenler genetik, anatomik ve immunolojik faktörlerdir. Alloimmunopatoloji, kalıtsal trombofililer, endokrinopatiler, enfeksiyonlar ve çevresel faktörlerle tekrarlayan gebelik kayıpları arasındaki ilişki ise halen araştırılmaktadır. Ayrıntılı bir değerlendirmeden sonra etkilenen çiftlerin yarısından fazlasında tekrarlayan gebelik kayıplarının nedeni açıklanamamıştır. Obstetrik hikayesinden bağımsız olarak spontan kayıp riski yaşla birlikte artmaktadır. (Tablo:2) 4 Tablo 2: Spontan düşük hızının maternal ve paternal yaşla olan ilişkisi Maternal yaş <20 Düşük hızı(%) 12.2 Paternal yaş <20 Düşük hızı(%) 12.0 20-24 14.3 20-24 11.8 25-29 13.7 25-29 15.7 30-34 15.5 30-34 13.1 35-39 18.7 35-39 15.8 40-44 25.5 40-44 19.5 1.1. GENETİK NEDENLER Kromozom anomalisi olan gebeliklerin çoğu (%90) kaybedilirken, olmayanların çoğu ise yoluna devam eder. Bu açıdan düşükler bir anlamda da tabii bir seleksiyonu gösterir. İlk trimester gebelik kayıplarının %50’sinde, ikinci trimester kayıplarının %30’unda ve ölü doğumların %3’ünde kromozomal anomali tespit edilmiştir (10,11). Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda düşük materyalinde kromozom anomalisi sıklığı yaklaşık %50-60 dolayındadır (12). Dolayısıyla düşük materyalindeki kromozom anomalisi sıklığı açısından bakıldığında tekrarlayan gebelik kaybı ile spontan düşükler arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır (13). Bu bilgiye karşılık tekrarlayan aneuploid düşüklerin bulunduğunu ve aneuploid düşük yapan birinin diğer düşüğünün de aneuploid olma olasılığının yüksek olduğunu ve tekrarlayan aneuploidinin bir tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olduğunu düşünen araştırmacılar da mevcuttur (14). Düşüklerde tespit edilen kromozomal anomalilerinin %90’ından fazlası sayısaldır (anöploidi, poliploidi), geri kalanlar yapısal anomaliler (translokasyon, inversiyon) ve mosaizmdir. En sık görülen anomali otozomal trizomilerdir (kromozom 13, 16, 21 veya 22). Trizomi insidansı yaşla birlikte artar. Trizomi 16 tüm trizomilerin %30’unu oluşturur ve en sık rastlanılandır. Daha sonra monozomi X (45XO) ve poliploidiler 5 gelmektedir. Turner Sendromu sitogenetik olarak anormal olan abortusların %20-25’ini oluşturur. Diğer genetik anomaliler arasında anormal fertilizasyona bağlı olanlardan tetraploidi ve triploidi gibi anomaliler sayılabilir, ancak bunlar yaşamla bağdaşmazlar. Genlere ait bazı mutasyonların da tekrarlayan gebelik kaybına neden olabilecek bozukluklara yol açabileceği açıktır. Tekrarlayan gebelik kaybıyla ilgisi kanıtlanan tek gen bozukluklarının en iyi örneği yüksek geçişli otozomal dominant bir hastalık olan myotonik distrofidir (15). Fetüsü etkileyen ve düşüğe yol açan diğer otozomal dominant bozukluklar thanatoforik displazi ve tip II osteogenesis imperfecta gibi ölümcül iskelet displazileridir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan çiftlerin %2-5’inde ebeveynlerin birinde yapısal dengeli kromozom anomalisi saptanır. Normal populasyonda ise bu oran %0.2’dir. Ebeveynlerde saptanan kromozom anomalileri çoğunlukla translokasyon ve inversiyondur ve daha yüksek oranda da maternal kaynaklıdır (16). Paternal kromozom anomalisi saptanan çiftlerin canlı çocuk sahibi olma olasılıkları genel anlamda %50-70 dolayındadır (3). Ancak bu oran mevcut kromozom bozukluklarının tipi ile yakından ilişkilidir ve bu konuda deneyimli bir gentisyen tarafından danışma verilmelidir. 1.2. ENDOKRİN NEDENLER Gebelik kayıp riskini arttıran endokrin faktörler; tiroid hastalıkları, diabetes mellitus, polikistik over sendromu (PCOS) ve luteal faz defektidir. Tedavi edilmemiş gizli veya subklinik hipotiroidizmde gebelik kayıp riski artmaktadır. Gebelik kayıp insidansı, normal tiroid fonksiyonları olan tedavi edilmiş hipotiroidik kadınlarda çok düşük iken, tedavi edilmemiş subklinik hastalığı olan ve yetersiz tiroid hormon replasmanı yapılan aşikar hastalarda TSH düzeyiyle birlikte belirgin şekilde yüksektir (17). Bu gözlemler subklinik hipotiroidizmin benign olarak kabul edilmemesi gerektiğini ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda TSH taramasını da içeren erken incelemenin gerekliliğini belirtmektedir. 6 Diabetes mellitusu olan kadınlar metabolik kontrolleri iyi olduğu sürece normal kadınlardan daha fazla abortus yaşamazlar. Ancak diabetes mellitusu olan ve ilk trimesterde yüksek glukoz ile HbA1C düzeyleri olan kadınlarda hem fetal kayıp hem de fetal anomali oranı belirgin olarak artmıştır. Glukoz kontrolü yetersiz olan insülin kullanan diabetes mellituslu kadınlarda normal topluma göre 2 ya da 3 kat artmış spontan abortus oranı mevcuttur (18,19). Herhangi bir zamanda bakılan glukoz düzeyi normalin üstünde olmadıkça asemptomatik kadınların diabetes mellitusun taramasına gerek yoktur. Tekrarlayan gebelik kaybı olup hemoglobin A1C konsantrasyonu yüksek olan diabetes mellituslu kadınlara, düzeyler normale dönene kadar gebe kalmamaları önerilmelidir. Polikistik over sendromu sıklığı tekrarlayan gebelik olgularında genel populasyona kıyasla daha yüksek oranda saptanmıştır. PCOS olgularında gözlenen LH hipersekresyonu ve hiperandrojenemi ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında ilişki düşünülmekle birlikte son yıllardaki çalışmalar böyle bir ilişkinin bulunmadığı yönündedir (20). Luteal faz defekti ile tekrarlayan gebelik kaybı arasındaki ilişki kanıtlanabilmiş değildir ve luteal fazda endometrium biyopsisi ve progesteron ölçümü önerilmemektedir . Hiperprolaktinemi ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur (21). 1.3. ANATOMİK NEDENLER Gebelik kaybı riskini arttıran anatomik uterin anomaliler; konjenital malformasyonlar, uterin leiomyomlar, intrauterin adezyonlar, endometrial poliplerdir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan olgularda uterus anatomisini değerlendirmek amacıyla rutin HSG önerilmemekte ancak pelvik USG önerilmektedir (22). Genel populasyonda müllerian anomali oranı %5 dolayındadır (16). Tekrarlayan gebelik kaybı olan olgularda bildirilen uterus anomalisi oranları ise %1.8 ile %37.6 arasında değişmektedir. Uterus anomalisi prevalansı geç düşükleri olanlarda erken düşükleri olanlara kıyasla daha yüksektir (23). 7 En sık rastlanan uterin anomaliler septat, bikornuat ve didelfis uteruslardır. Unikornuat uterus en nadir rastlanılan anomalidir. Reproduktif dönemde kayba en fazla neden olan anomali bikornuat uterus iken (%47), en düşük kayıp oranı unikornuat uterusta (%17) görülmektedir. En sık anormal doğumlar unikornuat ve didelfis uterusa sahip kadınlarda izlenmektedir. Uterin septumu bulunan kadınlardaki reproduktif kayıp %26 oranındadır. Konjenital uterin malformasyonlarda gebelik kayıplarının patogenezi net değildir fakat genellikle azalmış intrauterin volüm ve vasküler yetersizlikle ilgili olduğu bulunmuştur (24). Unikornuat uterusta gebeliklerin yaklaşık yarısı kayıpla sonuçlanmaktadır (25). Cerrahi prosedürlerin hiçbirisi unikornuat uterusu genişletememektedir. Servikal serklaj sonrası başarılı gebelik bildiren birçok rapor olmakla birlikte unikornuat uteruslarda serklajın etkinliği net değildir. Didelfis uterus müller kanallarının tam olarak birleşmemesi sonucu oluşur. Ayrı serviks ve hemiuterus mevcuttur. Bunlarda reproduktif sonuçlar birleşmiş iki kornu arası kollateral kan dolaşımı daha iyi olduğundan unikornuat uterustan daha iyidir. Bununla birlikte uterin didelfisli kadınların gebeliklerin yaklaşık %40’ı spontan kayıpla sonuçlanmaktadır (25). Genel olarak didelfis uterusta tek cerrahi endikasyon varolan longitidünal vajinal septumun (%75 sıklıkta) rezeksiyonudur (26). Bikornuat uterus, fundus seviyesinde müller kanallarının yetersiz birleşmesi sonucu oluşur. Birleşik alt segmenti olan iki ayrı uterin kavite ve tek serviks vardır. Bikornuat uterusu olan kadınlardan elde edilen verilerde erken gebelik kayıp oranı %30, tüm gebeliklerde fetal kayıp oranı %40 bulunmuştur (25). Birleşik alt uterin kavite boyutu arttıkça preterm doğum riski azalmaktadır (27). Her ne kadar birleştirme prosedürlerinin faydaları sistematik olarak araştırılmamışsa da cerrahi genellikle gereksizdir ve sebebi açıklanamamış tekrarlayan gebelik kaybı, viabilite öncesi doğum öyküsü olanlarda düşünülmelidir (25). Uterus septus, normal olarak birleşmesi gereken iki hemiuterusu ayıran orta hat septumun yetersiz rezorbsiyonu sonucu oluşur. Uterin septum, en sık görülen uterin septum anomalisidir ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda (%3.5 sıklık) ve genel populasyonda tüm major malformasyonların %80-90’ını oluşturur. Bu 8 anomali aynı zamanda kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkili olan en sık anomalidir (26). Birçok çalışmadan elde edilen veriler, uterin septumu olan kadınlarda gebelik kayıp oranının %65 olduğunu göstermektedir (25). Her ne kadar septum her zaman kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkili değil ise de tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda saptandığı zaman cerrahi onarım gerekmektedir. Arkuat uterus genellikle normalin varyantı olarak kabul edilmektedir ve 1cm’in altında rezidüel septumun gebelik sonuçlarına olumsuz etkisi olmamaktadır (28). Uterin myomların tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olduğunu gösteren kesinleşmiş kanıtlar yoktur. Myomların tekrarlayan gebelik kayıplarındaki mekanizmaların tümü bölgesel kan akımındaki yetersizliğine bağlanmıştır. Genel olarak submukoz myomlar tek ve küçük boyutta ise histeroskopik myomektominin faydaları riskinden çoktur (29). İntrauterin adezyonlardaki tekrarlayan gebelik kayıplarının mekanizması azalmış fonksiyonel uterin hacim ve endometrial fibrozis ile plasental yetersizliğe neden olabilecek inflamasyondur (30). Bu hastalardaki gebelik sonuçları genellikle kötüdür (%40-80 spontan gebelik kaybı, %25 preterm doğum) ve adezyolizis sonrası düzelme olmaktadır (%50-90 term doğum, %7-23 gebelik kaybı). Prognoz genellikle hastalık derecesiyle ilgilidir. Servikal yetmezlik , serviksin fonksiyonel veya yapısal bozukluğuna bağlı olarak gebeliği miada kadar taşıyamaması anlamına gelir. Servikal yetmezlik tanısı konan olgularda 12-14 gebelik haftaları arasında proflaktik serklaj uygulaması önerilen tedavi metodudur ancak etkinliği tartışmalıdır (31). 1.4. ENFEKSİYON NEDENLER Bakteri, virüs ve parazitler düşüklere neden olabilir, ancak tekrarlayan düşüklere yol açmaları beklenmemektedir. Enfeksiyöz bir ajanın tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilmesi için genital kanalda sürekli bulunması ve kadında da semptomlara yol açmaması gerekir. Toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes ve listeria bu kriterlere uymamaktadır ve tekrarlayan gebelik kayıplarında rutin TORCH taraması önerilmemektedir (32). 9 Vaginal florada bulunabilecek klamidya, mikoplasma, HPV gibi enfeksiyöz ajanlar ile tekrarlayan gebelik kayıpları arasında ilişki olabileceği öne sürülmüş ancak kanıta dayalı tıp açısında böyle bir ilişki ortaya konamamıştır (32). Bakteriyal vaginosis ile tekrarlayan gebelik kaybı ve erken doğum arasındaki ilişkiyi araştıran cochrane derlemesi ve üç ayrı randomize kontrollü çalışma rutin bakteriyal vaginosis tarama ve tedavisinin tekrarlayan gebelik kaybı ve erken doğumu önlemek açısından anlamlı bir yararı olmadığını ortaya koymuştur. Erken doğum öyküsü olan olgularda bakteriyal vaginosis tedavisinin erken doğumun tekrarını önlemede yararlı olabileceği gösterilmiştir (33). Mevcut bilgiler tekrarlayan gebelik kayıplarının incelenmesinde rutin serolojik klamidya testlerini, servikal kültürleri ve endometriyal biyopsiyi önermemektedir. Bununla birlikte infertil kadınlarda olduğu gibi klinik servisit, kronik veya tekrarlayan bakteriyal vaginosis veya pelvik enfeksiyon düşündüren diğer semptomları mevcut tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda ileri inceleme ve tedavi gerekli olmaktadır. Yapılan kontrolsüz çalışmalardan bazıları genital mikoplasma ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda ampirik antibiyotik tedavisinin kayıp riskini azalttığını belirtmiştir (32). 1.5. İMMÜNOLOJİK NEDENLER Normal bir gebelik için, embriyodaki paternal kaynaklı antijenlere karşı maternal immunolojik tanıma ve yanıt gereklidir. Bu yanıttaki anormallikler tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilir. Paternal antijenlere karşı oluşan aşırı veya dengesiz maternal immün cevap ve sitokin üretiminin tekrarlayan gebelik kaybına neden olabileceği kabul edilmektedir (34). Tekrarlayan gebelik kaybı olan gebelerin periferik dolaşımları ve endometriumlarındaki naturel killer hücre miktar ve aktivitelerinde farklılıklar olduğu gösterilmiştir (1). Maternal immun sistem paternal human lökosit antijeni yabancı olarak algılayıp ona karşı oluşturduğu alloantikorlar fetusu kaplayarak reddini önleyebilir. Koruyucu nitelikteki bu alloantikorların yetersizliği tekrarlayan gebelik kaybına yol açabilir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan eşlerde HLA benzerliği ve buna bağlı olarak da alloantikorların yetersizliliği gösterilmiştir (35). 10 Gebelik immunolojisi ile ilgili bugün de tam olarak bilemediğimiz mekanizmalar gebeliğin reddi ve dolayısıyla da tekrarlayan kayıplara yol açabilir. Eşler arasındaki HLA uyumsuzluğu, maternal lökositotoksik ve maternal blokan antikor yetersizliği ile tekrarlayan gebelik kaybı arasındaki ilişki konusunda yeterli kanıt yoktur (32). 1.6. ÇEVRESEL NEDENLER Sigara, alkol ve aşırı kahve tüketimi gebelik kaybına hazırlayıcı çevresel faktörler olarak bilinmektedir. Sigaranın yan etkilerinin doza bağımlı olarak gebelik kaybı riskini arttırdığı tespit edilmiştir (36). Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte nikotin, karbondioksit ve siyanid gibi komponentlerinin vazokonstrüktif ve antimetabolik etkileriyle plasental yetersizliğe yol açtığı şeklinde değerlendirilmektedir. Alkol, doza bağımlı yan etkileri olduğu bilinen bir teratojendir. Günde 2 kadehin üzerinde alkol tüketimi spontan gebelik kayıp riskini ikiye katlamaktadır (37). Alkole bağlı yan etkiler sigara tüketimiyle artabilmektedir. Anestezik gazlar, perklor etilen ve diğer organik çözücüler ve ağır metallere (civa , kurşun) maruz kalmak gebelik kaybı nedeni olarak bildirilmiştir (38). Egzersiz programları riski artırmadığı gibi yatak istirahati de tekrarlayan gebelik kayıp riskini azaltmamaktadır. 1.7. TROMBOFİLİK NEDENLER Hemostatik sistem gebeliğin üç aşamasında (ovulasyon, implantasyon ve plasentasyon ) önemli rol oynar. Hemostaz kan kaybının önlenmesi anlamına gelir. Bir damar zedelendiğinde ya da yırtıldığında birbirini izleyen bir seri mekanizma ile hemostaz sağlanır. Bu mekanizmalar; damar spazmı, trombosit tıkaç oluşumu, kanın koagülasyonu sonucu kan pıhtısının oluşumu ve fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılmasıdır. 11 Koagülasyon ekstrensek ve intrensek yollar ile gerçekleşir. Ekstrensek yol, kan damarı yırtılıp doku hasar gördüğünde hızlı bir şekilde aktive olur. İntrensek yol ise damarın iç duvarı zarar gördüğünde ya da düzensizleştiğinde aktive olur. (Şekil 1) Şekil 1: Koagülasyonun ekstrensek ve intrensek yolları Fibrinin yıkımı da fibrinin oluşumu kadar hemostaz için önemlidir. Hemostaz sağlandıktan sonra fibrinoliz yani fibrinin plazmin tarafından yıkılması gerekir. Böylece aşırı fibrin oluşumu önlenir. Plazmin, plazminojen aktivatörleri tarafından plazminojenden oluşturulmaktadır. Bir pıhtı oluşturulduğunda çok miktarda plazminojen de diğer plazma proteinleri ile birlikte pıhtının içinde tutulur, fakat aktive olana kadar plazmine dönüşmez. Yaralanan dokular ve damar endoteli çok yavaş olarak tPA (doku plazminojen aktivatörü) adı verilen güçlü bir aktivatör 12 salgılarlar ve bu madde pıhtı kanamayı durdurduktan bir gün ya da daha sonra plazminojeni plazmine çevirir ve pıhtıyı ortadan kaldırır (39). Plazmin fibrin iplikçiklerinin yanı sıra fibrinojen, F V, F VIII, protrombin, F XII gibi maddeleri de sindiren bir proteolitik enzim görevi yapar. Az miktarlarda plazmin kanda sürekli olarak yapılır ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunu ciddi olarak engelleyebilir. Fakat kanda bulunan diğer bir faktör alfa 2 antiplazmin, plazmini bağlayarak inhibe eder. Bu nedenle plazminin etkili olabilmesi için plazmin oluşum hızının kritik bir düzeyi aşması gerekmektedir (39). Aynı zamanda koagulasyon inhibitörleri de aşırı trombin oluşumunun ve trombozun önlenmesinde önemli role sahiptirler. Normal damar sisteminde pıhtılaşmayı önleyen en önemli faktörler şunlardır: 1. Endotelin düzgünlüğü (İntrensek yol aktivasyonunu engeller.) 2. Glikokaliks tabakası (Pıhtılaşma faktörlerini ve trombositlerin endotele yapışmasını engeller.) 3. Trombomodulin (Hem trombini bağlayarak onu ortamdan uzaklaştırır hem de protein C yolunu aktivasyonunu sağlar.) 4. Fibrin iplikçikleri (Trombinin çoğunu içine hapsederek ortamdan uzaklaştırır.) 5. Antitrombin III (Trombini bağlayarak fibrinojen üzerine etki etmesini engeller.) 6. Heparin (Antitrombin III ile birleştiğinde antitrombin III’ün trombini uzaklaştırma yeteneğini 10 kat arttırır. Ayrıca heparin-antitrombin III kompleksi F XIIa, XIa ve Xa’yı da ortamdan uzaklaştırır.) 7. Alfa 2 makroglobulin (Pek çok pıhtılaşma faktörünü bağlayarak proteolitik etkilerini önler.) Gebelikte hematolojik sistemde de bir takım değişiklikler meydana gelmektedir. Bunların başında plazma volümü artışı gelir. Volüm artışı en fazla 1. ve 2. trimesterde olmak üzere 24. haftada en yüksek düzeye ulaşır (40). Gebelikte artan plazma volümüne ek olarak değişen hemostatik mekanizmalar trombus oluşmasına yatkınlık oluşturmaktadır. Bu fizyolojik değişiklikler fetoplasental dolaşımın 13 sürdürülebilmesi için zorunlu olmakla beraber, kadınları gebelik ve puerperium sırasında tromboz açısından gebe olmayan kadınlara göre yaklaşık 4-10 kat daha riskli bir hale getirmektedir (41). Normal gebeliklerin yaklaşık %6-10’unda özellikle 3. trimester sonuna doğru herhangi bir obstetrik komplikasyona yol açmayan hafif bir trombositopeni görülmektedir (42) . Gebeliğin koagulasyon faktörleri üzerindeki etkisi gebeliğin 2. trimesterinden itibaren belirgin hale gelmektedir. Fibrinojen, Faktör VII, VIII, IX, X, XII, yüksek molekül ağırlıklı kininojen ve prekallikrein gebelik sırasında artış gösterir (43). Faktör VIII koagulan aktivitesi ve von Willebrand faktörü de gebelik boyunca progresif olarak artar. Gebeliğin 20. haftasında fibrinojen düzeyleri normalin iki katına ulaşır ve gebeliğin sonuna kadar da bu şekilde seyreder. Gebelik sırasında Faktör XI ve XIII düzeyi ise %70’lere varan bir azalma göstermektedir. Faktör II ve V’in düzeyleri ile ilgili çelişkili raporlar olmakla birlikte esasen önemli bir değişiklik göstermedikleri söylenebilir (44). Gebelik sırasında hafif artış gösteren fibrin yıkım ürünleri (FDP) ise fibrin oluşumundaki artışı yansıtmaktadır. Gebelikte arttığı düşünülen fibrinopeptit A düzeyleri de yine fibrin oluşumunun arttığını göstermektedir. Bütün bu değişikliklere bağlı olarak sağlıklı bir gebelikte geçici bir hiperkoagülabilite dönemi gelişmektedir. Trombofili edinsel ya da kalıtsal olabilen tromboza eğilimin arttığı bir grup pıhtılaşma bozukluklarını içermektedir. Trombofilik nedenler iki kısma ayrılır: 1. Edinsel trombofililer 2. Kalıtsal trombofililer 1.7.1. Edinsel trombofililer En sık görülen edinsel trombofili antifosfolipid antikor sendromudur. Antifosfolipid antikor sendrom (APS) sistemik otoimmün bir hastalıktır (45). Sendromun klinik ve laboratuar kısımları bulunmaktadır. 14 Klinik bulguların bir grubu (arterial, venöz, kapiller) tromboz oluşumu ile ilgili sorunlardır. Tromboz vücudun herhangi bir damarını ilgilendiriyor olabilir ve buna bağlı olarak da farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir. Diğer bir grubu ise kötü obstetrik sonuçlar ile ilgilidir ve ön planda plasenta yetmezliği ve tekrarlayan gebelik kayıpları vardır. Laboratuar bulgular ise antifosfolipid (apl) antikorların serum ve plazmada en az 12 hafta ara ile 2 ayrı ölçümde de pozitif tespit edilmesidir. APS için 1999 yılında Sapporo sınıflaması ortaya konulmuş ve daha sonra 2004 yılında güncelleştirilmiştir (46). Tanı için en az bir klinik ve bir laboratuar bulgunun bir arada bulunması gerekir. Klinik kriterler: 1. vasküler tromboz: herhangi bir organda arterial, venöz, kapiller tromboz 2. gebelik morbiditesi: a. 10. gebelik haftası üzerinde nedeni bilinmeyen morfolojik olarak normal görünümlü gebelik kaybı (1 veya daha fazla) b. 10. gebelik haftasından önce nedeni belirlenemeyen 3 ve daha fazla düşük öyküsü c. 34. gebelik haftası öncesinde ağır preeklampsi, eklampsi veya plasenta yetmezliği nedeniyle doğurtulmak zorunda kalınan gebelik (1 veya daha fazla) Laboratuar kriterler: 1. Antikardiolipin IgG veya IgM antikorlarının en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması 2. Lupus antikuagulanın en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması 3. Anti-B2 GPI (B2 glikoprotein I ) IgG veya IgM antikorlarının en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması Antifosfolipid antikorlar, kelime anlamı ile fosfolipidler ile etkileşime giren antikorlar anlamına gelir. APS sendromunda kullanılan klinik anlamında ise negatif yüklü fosfolipidler ile ilişkiye giren otoantikorlar anlamına gelir. Bu otoantikorlar aslında plazmada mevcut protein yapısındaki kofaktörlere bağlanmaktadır ve eğer bu 15 kofaktörler fosfolipidlere bağlı ise otoantikorlar dolaylı olarak fosfolipidlere etki etmektedir. Fosfolipid otoantikorlarının hedefindeki antijenik kofaktörler; B2glikoprotein, protrombin, protein C, protein S, annexin V, kininogenler, faktör XII ve doku plasminojen aktivatörüdür (47). Antifosfolipid antikorları tespite yönelik testlerden ancak iki tanesinin (lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikor) laboratuar anlamında standartları belirlenmiş, klinik sonuçlar ile ilişkisi ortaya konulmuş ve rutin klinik kullanımda değer kazanmıştır. Fosfatidilserin, fosfatidilethanolamin gibi fosfolipidlere karşı oluşan antikorları tespite yönelik testler daha henüz rutin klinik kullanım için yeterli standartizasyona sahip değildir (48). Lupus antikoagulan (LA) tanısı fosfolipid bağımlı pıhtılaşma testlerine dayanmaktadır. Fosfolipid bağımlı pıhtılaşma testlerinde, pıhtılaşma mekanizmasında yer alan enzim ve kofaktörler lupus antikoagulanları ile etkileşime girerler ve pıhtılaşma süreleri uzar. LA testi pozitif çıkarsa bu olgu ilave testler ile doğrulanmalıdır (49). Antikardiyolipin antikorlar (ACA IgG ve ACA IgM) ELISA yöntemi ile belirlenir. IgG ve IgM için sırasıyla GPL (fosfolipide yönelik IgG) ve MPL (fosfolipide yönelik IgM) üniteleri cinsinden bildirilir. Normal bireylerin serumlarında da düşük düzeylerde ACA bulunabileceğinden APS tanısı için orta (20-80 GPL, 20-50 MPL) ve yüksek düzeyde (>80 GPL, >50 MPL) pozitiflik gerekmektedir (50). Anti-B2-GPI antikor testi APS tanısı için güncel Sapporo sınıflaması içine konulmuş olmakla birlikte standartizasyonu ve klinik ile ilişkileri açısından tartışmalar devam etmektedir (51). APL antikor testleri açısından aşağıdaki noktalar belirtilebilir (45): • LA pozitifliği ACA pozitifliğinden daha belirleyicidir. • Yüksek ACA titrelerinin belirleyiciliği düşük belirleyiciliğinden daha fazladır. • IgG ACA, IgM ACA’dan daha belirleyicidir. • Birden fazla testin pozitif olması belirleyiciliği artırır. 16 titrelerin Fosfolipidlere karşı oluşan otoantikorlar dışında, genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan ve dolaşımda geçici bir süre için bulunan antikorlar da vardır. Bu enfeksiyon bağımlı antikorlar farklı antijenik bölgelere bağlanırlar ve APS’ye neden olmazlar. Otoantikorlar ile enfeksiyona bağlı antikorları ayırt etmenin yolu, testi 8-12 hafta sonra tekrarlayarak antikorların sürekliliğini göstermektir. LA ve ACA normal gebeliklerin yaklaşık sırasıyla %0.2 ve %2’sinde saptanır (52). Buna karşılık antifosfolipid antikorlar ile olumsuz obstetrik sonuçlar arasındaki ilişki ise çok belirgindir. Antifosfolipid antikorlara sahip gebelerin yaklaşık %15-20’inde obstetrik komplikasyonlar gözlenir. Olumsuz obstetrik öyküsü bulunan , başka bir deyişle APS olan gebelerin yaklaşık %50-70’inde bir sonraki gebeliklerinde de olumsuz obstetrik sonuçlar gözlenir (47). Tekrarlayan gebelik kaybı olan olguların %7-25’inde APS ana etyolojik etken olarak bildirilmiştir (48). Antifosfolipid antikor bulunan gebeliklerdeki fetal kayıpların %50’si ikinci ve üçüncü trimesterde gerçekleşen geç fetal kayıplardır ve bu dönemde gerçekleşen fetal ölümlerin %30’unda aPL antikorlar pozitifdir. APS olgularının %15’inde preeklempsi, %35’inde ağır intrauterin gelişme geriliği bildirilmiştir (47). APS’ye bağlı gebelik komplikasyonlarının odak noktasında plasenta yer alır. Antifosfolipid antikorların plasentada oluşturduğu hasara yönelik iki temel mekanizma üzerinde durulmaktadır. Birincisi aPL antikora bağlı oluşan trombozların neden olduğu hasarlar, diğeri ve son yıllarda daha yoğun olarak üzerinde durulan aPL antikorların doğrudan trofoblast ve endotel hücreleri üzerine olumsuz etkileri sonucu oluşan plasenta hasarlarıdır (53). APS’de canlı doğum oranlarını artırmak ve gebelik komplikasyonlarını azaltmak amacıyla aspirin, kortikosteroidler, fraksiyone heparin veya LMWH, plasma değişimi ve IVIG infüzyonu uygulamaları tek başına veya kombine olarak kullanılmaktadırlar. Fakat düşük doz aspirin (80 mg/gün) ve LMWH’nin (enoksaparin 1mg/kg/gün, dalteparin 5000 IU/gün, nadroparin 3800 IU/gün) birlikte kullanımı aPL pozitif gebelerde obstetrik koplikasyonları önlemede günümüz için önerilen standart tedavi protokolüdür (47). Postpartum dönemde tromboz öyküsü olanlar 6 hafta tromboz öyküsü olmayanlar ise 5 gün LMWH ile tedaviye devam etmelidir. Bu tedavinin emzirme açısından herhangi bir olumsuz yan etkisi yoktur. 17 Lohusalar ayrıca ileride gelişebilecek obstetrik dışı olası komplikasyonlar açısından uyarılmalıdır. 1.7.2. Kalıtımsal trombofililer Birçok genetik mutasyon kalıtımsal olarak tromboza eğilimi artırmaktadır. Bunlar arasında Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu, AT III eksikliği, protein C eksikliği ve protein S eksikliği en sık görülen kalıtımsal bozukluklardır. 1.7.2.1. Faktör V Leiden Mutasyonu Faktör V plazma yarı ömrü 12 saat (bazılarına göre 36 saat) olan büyük bir glikoproteindir. Faktör V geni ise kromozom 1q21-q25’te olup 70 kb uzunluğunda ve 25 ekzon içermektedir. Faktör V’in asidik bölgeleri yüksek oranda aspartat ve glutamin rezidüleri içermekte olup trombinle etkileşimi sağlamaktan sorumludurlar (54). Faktör V Leiden mutasyonu, faktör V molekülünde 506. pozisyonundaki glutaminin yerine arginin değişikliğine neden olan gen mutasyonudur. Normal pıhtılaşmada aktive protein C (APC), faktör Va ve faktör VIIIa’yı spesifik bölgelerde ayrılma ile inaktive eder. Mutant faktör V normaline göre on kat daha yavaş inaktive olmakta, dolaşımda daha uzun süre kalmaktadır. Faktör V mutasyonunun varlığında bu faktörün ayrılması inhibe olur, böylece trombin üretimi ve pıhtı oluşumu artar. Bu mutasyon gebe olmayan bireylerde APC direncinin yaklaşık %95’inden sorumludur ve bilinen en sık kalıtsal tromboza eğilim durumudur (55) Kalıtımı otozomal dominant olup, genel insidans toplumda heterozigotlar için %3.6-8, homozigotlar için %0.02-0.1 arasında değişmektedir. Tromboembolik hastaların %20-40’ında Faktör V Leiden heterozigot mutasyonu mevcuttur. Emboli atağı geçirmeyen birçok kadında da heterozigot mutasyon bulunabilir. Faktör V Leiden mutasyonu nedeniyle varolan trombotik predispozisyonun takip eden gebeliklerde uteroplasental yatakta tromboza neden olabileceği hipotezi birçok yazar tarafından test edilmiş ve kanıtlanmıştır (56) . Faktör V Leiden mutasyonu tanısı genetik testler veya fonksiyonel koagulasyon testleri (APC rezistans ölçümü) ile saptanabilir. APC reziztansı saptanan olguların %37’sinde Faktör V Leiden dışında başka bir sorun saptanır. 18 (APS, LA gibi). Bu nedenle APC rezistansı saptanan olgular genetik testlerle doğrulanmalıdır. APC rezistansı negatif çıkan olgularda genetik teste gerek yoktur. Genetik testlerin yanlış pozitif ya da yanlış negatif sonuç verme ihtimali de mevcuttur. 1.7.2.2. Protrombin G20210A Mutasyonu Protrombin, k vitamini bağımlı ve karaciğerde sentezlenen bir glikoproteindir. 1996’da Poort ve ark’ı protrombin geninin 3’-untranslated bölgesindeki G20210A polimorfizmini tanımlamışlar ve bunun plazmada artmış PT düzeyleri ve tromboza eğilimle birlikte olduğunu belirtmişlerdir (57). Protrombin geni 11. kromozomun sentromere yakın kısmında, 21 kb uzunluğunda, 14 ekzon ve 13 introndan oluşmaktadır. Protrombin FXa/Va kompleksi tarafından 271. ve 320. pozisyonlardan kesilir. Böylece katalitik domain olan trombin ve plazma protrombin aktivasyonunun bir belirteci olan protrombin fragman 1.2 oluşur (58). Tek bir baz çiftinin yer değiştirmesiyle meydana gelen mutasyon protrombin seviyelerini artırmaktadır. Dolayısıyla tromboemboli için risk artar. Heterozigot mutasyon beyaz popülasyonda % 2-3 olarak görülür. Gebelikteki tromboembolilerin % 17’sinden sorumludur. Protrombin gen mutasyonu tanısı genetik olarak konur. Her ne kadar dolaşımdaki F II seviyesi artmış olsa da klinik pratikte F II seviyesi veya aktivitesini taramak yararlı değildir. Çünkü normal populasyonda da miktarı çok değişkendir. 1.7.2.3. MTHFR mutasyonu ve hiperhomosistinemi MTHFR geni 1. kromozom kısa kolunun 363. bölgesinde yer alır. Genin toplam büyüklüğü 1980 baz çifti, tahmini molekül ağırlığı 74,6 kDa’dur. Enzim, 5,10- metilentetrahidrofolat’ı 5-metiltetrahidrofolat’a dönüştürmede görevlidir. MTHFR enzim etkinliğinin düşük olduğu iki ayrı genetik polimorfizm saptanmıştır. Homozigot bireylerde etkinlik normalin % 35’ine geriler. Aynı düzeyde olmasa da heterozigot bireylerde de enzim etkinliği yükselmektedir (59). 19 azalmakta, homosistein düzeyi MTHFR C677T mutasyonunun toplumda görülme sıklığı %12 olarak bildirilmektedir (60). Türkiye’de yapılan çalışmalarda sağlıklı bireylerde homozigot mutant oranı %5, heterozigot mutasyon oranı ise %35 olarak bildirilmiştir (61). Polimorfizmin nedeni ya sistationin B sentetazda otozomal dominant defekt (popülasyonun %0,3–1,4’ü) ya da daha sık olarak C667T metilentetrahidrofolat mutasyonu için otozomal resesif homozigositedir (beyazların %6–12’sidir) (62). Azalmış MTHFR aktivitesi ve takip eden hiperhomosistinemi sadece folat eksikliğinde belirgin hale gelebilir ya da B6, B12 vitaminlerinin eksikliğinde alevlenebilir. Yeterli folat desteği mutasyonun fenotipik ekspresyonunu önleyebilir (63). Homosistein, metionin metabolizması sırasında oluşan bir aminoasittir. Transsülfürasyon yolu sırasında katabolize olur ya da remetilasyon yolu ile metionine geri çevrilir. Her iki yoldaki defektler homosistein artışına neden olur. Homosistein ateroskleroz ve VTE için bağımsız bir risk faktörüdür. Homosistein endotelde ve vasküler düz kas hücrelerinde ters etkileri modifiye ederek, endotel ile koagülasyon sistemleri arası etkileşimde rol oynar. Serbest radikaller oluşturarak hızla otooksidasyona uğrar. Artmış oksidatif stres preeklampsiye predispozisyon oluşturabilir. Doku faktörü ekspresyonundaki artış, protein C aktivitesindeki azalma, plazminojen aktivatörlerindeki düşüş koagülasyon eğiliminde artışa sebep olur (64). Tanı için açlık plazma homosistein düzeyi önerilir. Ancak tokluk sırasında kan homosistein seviyesindeki artış %10’dan az olduğundan pratikte her ikisi de kullanılabilir. Hiperhomosistinemi açlık homosisteinindeki artışa göre 3 gruba ayrılır . 1) Şiddetli (> 100 μmol/ lt) 2) Orta (25 –100 μmol/lt) 3) Hafif (16-24 μmol/lt) Homosistein kan düzeyleri gebelikte genellikle %30-50 azalır (65). Tekrarlayan gebelik kaybı ile hiperhomosistinemi arasındaki ilişkiye dair çelişkili raporlar bulunmaktadır. Günümüzde homosistein düzeylerinin tetkikini destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır . 20 1.7.2.4. Antitrombin III eksikliği Antitrombin III (AT III) serin proteaz inhibitör ailesinin bir üyesi olup karaciğerde sentezlenir, plazmada 150 mikrogram/ml bulunur ve en etkili antikoagulandır (66). Antitrombin trombinle birlikte serin proteaz yapısındaki kuagulasyon faktörleri IXa, Xa, XIa ve XIIa’ya bağlanarak tekrar kullanılmalarını engeller. AT III geni kromozom 1q23-25’te olup, 13.4 kb uzunluğunda, 7 ekzon ve 6 introndan oluşmaktadır (66). AT III yetmezliği otozomal dominant olarak kalıtılır ve kalıtsal trombofilik durumların en trombojenik olanıdır. Homozigot formu yaşamla bağdaşmaz. Hayat boyu en az %50 tromboz riski vardır. Heterozigot mutasyonun prevalansı düşüktür, 1/2000-1/5000 arasındadır. VTE öyküsü olan vakaların sadece %1’inde görülmektedir (54). AT III aktivitesi gebelikte değişmez. AT III seviyeleri karaciğer sentez bozuklukları, nefrotik sendrom, akut kanama ve heparin tedavisi durumunda azalır. Warfarin AT III seviyelerini artırır. Bu durumlarda AT III ölçümleri yanlış sonuç verir (5). Genel olarak AT III’deki mutasyonlar iki tip defekte yol açmaktadır. Tip 1 defekt daha sık görülüp hem antijen düzeyleri hem de plazma aktivitesinde paralel bir düşme ile seyretmektedir. Bu tip defekte sebep olan pek çok delesyon, çerçeve kayması (frameshift) mutasyonu ve anlamsız (nonsense) mutasyon bulunmaktadır. Tip 2 defektte antijen seviyeleri normal veya normale yakın olup, fonksiyonel bölgelerdeki mutasyonlar nedeniyle plazma aktivitesinde azalma söz konusudur (66). Tekrarlayan gebelik kaybı ile ilişkisini gösteren yeterince veri bulunamadığı için bu hastaların değerlendirilmesinde AT III bakılması önerilmemektedir. 1.7.2.5. Protein C ve Protein S eksikliği Protein C geni kromozom 2q14-21’de bulunmakta olup, 11 kb uzunluğunda, 9 ekzon ve 8 introndan oluşmaktadır. Protein S geni kromozom 3p11.1-11.2’de bulunmakta olup, 80 kb uzunluğunda, 15 ekzon ve 14 introndan oluşmaktadır (54). Protein C, k vitaminine bağımlı 62 kD molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. Karaciğerde sentezlenir ve yarıömrü 6-8 saattir. Trombinin endotelyal bir reseptör 21 olan trombomoduline bağlanması, protein C aktivasyon hızını yaklaşık 20000 kat artırır (67). Protein C koagulasyon faktörleri Va ve VIIIa’yı inhibe eder. Aktive olmuş protein C’nin temel kofaktörü, 69 kD molekül ağırlıklı k vitaminine bağımlı bir glikoprotein olan protein S’tir. Temel olarak karaciğer tarafından daha az miktarlarda endotel ve megakaryositler tarafından sentezlenir ve yarı ömrü 42 saattir. Protein S dolaşımda %40 serbest, %60 proteine bağlı olarak bulunur. Komplement 4b bağlayıcı protein (C4b-BP), protein S için temel bağlayıcı protein görevini görür. Sadece serbest protein S aktive olmuş protein C ile kompleks oluşturduğu için C4b-BP seviyesini artıran durumlar (gebelik, enfeksiyon, cerrahi stres) protein S aktivitesini azaltır (68). Protein C sistemi genetik bozuklukları otozomal dominant olarak geçer. Protein C eksikliği birçok mutasyon ile beraber olabildiği halde iki temel fenotip gözlenmektedir. Tip I eksiklikte hem immünreaktif hem de fonksiyonel olarak aktif protein C seviyesi düşmekteyken, Tip II eksiklikte immunreaktif seviyeler normalken aktivite büyük oranda düşmüştür. Protein C eksikliğindeki trombotik risk eksiklik tipine göre değişmemektedir (68). Protein C eksikliği görülme sıklığı sağlıklı kişilerde 1/200 ile 1/36000 gibi değişik oranlarda bildirilmiştir (69). Protein S eksiklikleri üç temel fenotip olarak gözlenir. Tip I eksiklikte total ve serbest seviyeler düşüktür. Tip II eksiklikte serbest protein S seviyesi normaldir, fakat aktive olmuş protein C kofaktör aktivitesi azalmıştır. Tip III eksiklikte ise total protein S seviyesi normalken serbest protein S seviyesi düşüktür (68). Protein S eksikliği görülme sıklığı sağlıklı kişilerde 1/33000 olarak bildirilmiştir (60). Gebelikte birçok koagulasyon faktörlerinin seviyeleri değişse de fonksiyonel ve antijenik protein C seviyelerinde değişme olmaz. İlk iki trimesterde total protein S seviyesi değişmezken serbest protein S anlamlı olarak düşmektedir (70). Bu yüzden gebe bir kadında trombofili araştırılırken protein S seviyesinin değişimi bilinmeli ve anormal sonuçlar gebelik sonrasında tekrarlanmalıdır (71). 22 Protein C eksikliği tanısında protein C fonksiyonel aktivitesine bakılmalıdır. Çünkü sadece antijen seviyesi bakıldığında tip II protein C eksikliği tanınamaz. Protein S eksikliği tanısı plasmadaki serbest ya da bağlı protein S bakılarak konabilir. Fakat yaş, cinsiyet, ırk, gebelik gibi birçok nedene bağlı olarak gün içinde bile seviyeleri değişkendir. Sadece antijen seviyeleri bakıldığında tip II tanısı atlanabilir. Sadece aktivite bakıldığında bazı kantitatif protein S eksiklikleri tanınamaz. Aktivite ölçümleri de yanlış negatif sonuç verebilir. Bu yüzden tanıda fonksiyonel (protein S aktivitesi) ve immunolojik (serbest ve total protein S antijeni) laboratuar testlerinin beraber kullanımı uygun olacaktır. K vitamini antagonist kullanımı, yüksek FVII ve LA seviyeleri durumlarında yanlışlıkla protein S ve protein C aktivitesi düşük sonuç verebilir. K vitamini antagonisti kullanan hastalarda ölçüm 2-3 hafta sonra doğru olarak yapılabilir (60,68). Kalıtımsal trombofilili kadınlarda kötü obstetrik sonuçların (tekrarlayan gebelik kayıpları, fetal ölüm, fetal gelişim kısıtlılığı, dekolman plasenta) tekrarlama riskini ortaya koyan az sayıda çalışma mevcut olmasına karşın, bildirilen oranlar (%66-83) oldukça yüksektir (72). Bu nedenle kalıtsal trombofili ve kötü obstetrik öyküsü olan gebelere trombofilinin tipine göre düşük doz aspirin, LMWH, folik asit, vit B6 ile profilaksi öneren araştırmacılar mevcuttur. Düşük doz aspirin ve/veya LMWH profilaksisi uygulayan ve gebelik sonuçlarını daha önceki gebeliklerinin sonuçları ile kıyaslayan, randomize olmayan az sayıda çalışma profilaksisinin yararlı olabileceğini göstermektedir (41). Günümüzde kalıtımsal trombofilide kötü obstetrik öyküsü olan gebelerde tromboz profilaksisi uygulanımı kanıta dayalı tıp açısından ortaya konabilmiş değildir ve kişisel tercihlere dayanmaktadır. 23 2. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza 2006-2008 yılları arasında kliniğimize başvuran 104 olgu dahil edildi. Çalışma grubu olarak 20. gebelik haftası öncesinde en az üç abortusu olan 57 olgu ile kontrol grubu olarak en az bir canlı doğumu olan, abortusu veya gebelik komplikasyonu olmayan 47 olgu dahil edildi. Hastaların yaşı, eşlerinin yaşı, abortus sayıları, abortus haftaları, akraba evliliği, sistemik hastalık (diabetes mellitus, tiroid hastalığı, kronik karaciğer, böbrek ve kalp hastalığı ), venöz tromboz öyküsü belirlendi. Antikardiolipin antikor Ig G ve Ig M, lupus antikoagulanına antifosfolipid antikor sendromunu ekarte etmek amacıyla bakıldı. İki olguda antikardiolipin antikor Ig G tespit edilerek çalışma dışında bırakıldı. Bir olguda diabetes mellitus, bir olguda hipotiroidi, bir olguda da ikinci derece akraba evliliği tespit edilerek çalışma dışında bırakıldı. Periferik kanda maternal Faktor V Leiden (G1691A) mutasyonu, protrombin G20210A mutasyonu, MTHFR C677T mutasyonu incelendi. Çalışma grubunu oluşturan olgulardan K3 Etilendiamintetraasetikasitle (EDTA) kaplı tüp içerisine (Vacuette, Avusturya) 2 cc kan örneği alındı. Alınan örnek SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Genetik Laboratuarı’na gönderildi. Burada alınan örneğe Genomik DNA From Blood (Macherey-nagel, Almanya) kiti kullanılarak sırasıyla aşağıdaki prosedür uygulandı ve DNA izole edildi: Kan örneklerinin lizise uğratılması DNA bağlanma koşullarının ayarlanması 24 DNA bağlanması Silika membranın iki aşamalı yıkanması Silika membranın kurutulması Saflaştırılmış DNA’nın elüe edilmesi İzole edilen DNA -20°C’de saklandı. 0.2 mililitrelik PCR tüpünde (Greiner bio-one, Almanya) amplifikasyon miks, taq dilution buffer (vienna lab, Avusturya) ve taq DNA polimeraz enzimi (fermentas, Kanada) kullanılarak mastermiks hazırlandı. Mastermiks PCR tüplerine eşit şekilde dağıtıldıktan sonra alınan örneklerin DNA’ları eklenerek thermal cycler (applied biosystems, ABD)’da çoğaltıldı. Son aşamada strip assay kiti içinden çıkan stripler profiBlot cihazında (tecan, İsviçre) hibridizasyona bırakıldı. Boyanan stripler gösterildiği gibi değerlendirildi. (şekil 2) Şekil 2: Hazırlanan striplerin değerlendirilmesi Bu çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında, normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t test 25 kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve Fisher’s exact ki-kare test kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 26 3. BULGULAR Çalışma 2006-2008 tarihleri arasında SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde 57 çalışma ve 47 kontrol grubu olmak üzere toplam 104 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların tümü 35 yaş altında olup ortalama yaş 26,89±7,32’dir. Tablo 3: Grupların yaşlara göre değerlendirilmesi Yaş Ort±SD p Çalışma grubu 26,12±7,86 Kontrol grubu 27,80±6,36 (Student t test kullanılmıştır.) 0,665 Çalışma ve kontrol grubunun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çalışma grubu olgularının yaş ortalaması 30.12±7.32, kontrol grubu olgularının yaş ortalaması ise 27.80±6.36’dır. 27 Tablo 4: Çalışma grubunda gen mutasyonlarının dağılımı Negatif Heterozigot Homozigot TOPLAM F V Leiden n (%) MTHFR n (%) Protrombin n (%) 50 (%87,7) 6 (%10,5) 1 (%1,8) 57 34 (%59,6) 21 (%36,9) 2 (%3,5) 57 57 (%100) 57 Çalışma grubundaki olguların %87.7’sinde F V Leiden gen mutasyonu negatif iken, %10.5’inde heterozigot ve %1.8’inde homozigot mutasyon görülmektedir. FV Leiden Heterozigot 10,5% Homozigot 1,8% Negatif 87,7% Şekil 3: Çalışma grubunda F V Leiden gen mutasyonu dağılımı Çalışma grubundaki olguların %59.6’ında MTHFR gen mutasyonu negatif iken, %36.9’unda heterozigot ve %3.5’inde homozigot mutasyon görülmektedir. 28 MTHFR Homozigot 3,5% Heterozigot 36,8% Negatif 59,6% Şekil 4: Çalışma grubunda MTHFR gen mutasyonu dağılımı Çalışma grubundaki olguların tamamında protrombin gen mutasyonu negatiftir. Çalışma grubunda 1 olguda hem homozigot F V Leiden gen mutasyonu, hem de heterozigot MTHFR gen mutasyonu görülmektedir. Üç olguda ise heterozigot F V Leiden gen mutasyonu ve heterozigot MTHFR gen mutasyon birlikteliği görülmektedir. Tablo 5: Kontrol grubunda gen mutasyonlarının dağılımı Negatif Heterozigot Homozigot TOPLAM F V Leiden n MTHFR n Protrombin n 43 (%91,5) 4 (%8,5) 47 26 (%55,3) 20 (%42,6) 1 (%2,1) 47 46 (%97,9) 1 (%2,1) 47 Kontrol grubundaki olguların %91.5’inde F V Leiden gen mutasyonu negatif iken, %8.5’inde heterozigot mutasyon görülmektedir. 29 FV Leiden Heterozigot 8,5% Negatif 91,5% Şekil 5: Kontrol grubunda F V Leiden gen mutasyonu dağılımı Kontrol grubundaki olguların %55.3’ünde MTHFR gen mutasyonu negatif iken, %42.6’sında heterozigot ve %2.1’inde homozigot mutasyon görülmektedir. MTHFR Homozigot 2,1% Heterozigot 42,6% Negatif 55,3% Şekil 6: Kontrol grubunda MTHFR gen mutasyonu dağılımı Çalışma grubundaki olguların %97.9’unda protrombin gen mutasyonu negatif iken, %2.1’inde heterozigot mutasyon görülmektedir. Kontrol grubunda 1 olguda hem heterozigot F V Leiden gen mutasyonu hem de heterozigot MTHFR gen mutasyonu görülmektedir. 30 Protrombin Heterozigot 2,1% Negatif 97,9% Şekil 7: Kontrol grubunda Protrombin gen mutasyonu dağılımı Tablo 6: Gruplara göre F V Leiden gen mutasyonunun değerlendirilmesi Çalışma Kontrol n (%) n (%) Pozitif 7 (%12,3) 4 (%8,5) Negatif 50 (%87,7) 43 (%91,5) F V Leiden p ODDS %95 CI 0,534 1,505 0,412-5,491 (Ki-kare test kullanılmıştır.) F V Leiden gen mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda F V Leiden gen mutasyonu görülme oranı %12.3, kontrol grubunda ise %8.5’tir. F V Leiden gen mutasyonu çalışma grubunda riski 1.505 kat arttırmakla beraber %95 CI değerlerinin 0.412-5.491 aralığında olup bu aralığın 1’i ihtiva etmesi bulunan riskin çok önemli olmadığı yolunda bize bilgi vermektedir. 31 FV Leiden oran (%) 100 90 80 70 60 Pozitif 50 Negatif 40 30 20 10 0 Çalışma Kontrol Şekil 8: Grupların F V Leiden gen mutasyonu dağılımı Tablo 7: Gruplara göre Protrombin gen mutasyonunun değerlendirilmesi Çalışma Kontrol n (%) n (%) Pozitif 0 (%0,0) 1 (%2,1) Negatif 57(%100,0) 46 (%97,9) Protrombin p ODDS %95 CI 0,452 - - (Fisher’s Exact test kullanılmıştır.) Protrombin gen mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda hiçbir olguda protrombin gen mutasyonu görülmediğinden, bu parametreye hesaplanamamıştır. 32 ilişkin risk Protrombin oran (%) 100 90 80 70 60 Pozitif 50 Negatif 40 30 20 10 0 Çalışma Kontrol Şekil 9: Grupların Protrombin gen mutasyonu dağılımı Tablo 8: Gruplara göre MTHFR gen mutasyonunun değerlendirilmesi Çalışma Kontrol n (%) n (%) Pozitif 23 (%40,4) 21 (%44,7) Negatif 34 (%59,6) 26 (%55,3) MTHFR p ODDS %95 CI 0,656 0,838 0,383-1,830 (Ki-kare test kullanılmıştır.) MTHFR gen mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda MTHFR gen mutasyonu görülme oranı %40.4 iken kontrol grubunda bu oran %44.7’dir. MTHFR gen mutasyonu görülme oranı çalışma grubunda riski kontrol grubuna göre 0.838 kat arttırmakla beraber %95 CI değerlerinin 0.383-1.830 aralığında olup bu aralığın 1’i ihtiva etmesi bulunan riskin çok önemli olmadığı yolunda bize bilgi vermektedir. 33 MTHFR oran (%) 60 50 40 Pozitif Negatif 30 20 10 0 Çalışma Kontrol Şekil 10: Grupların MTHFR gen mutasyonu dağılımı oran (%) 100 90 80 70 60 50 Pozitif Negatif 40 30 20 10 0 Çalışma Kontrol FV Leiden Çalışma Kontrol Protrombin Şekil 11: Grupların gen mutasyonlarına göre dağılımı 34 Çalışma Kontrol MTHFR Tablo 9: Gruplara göre multiple gen mutasyonuun değerlendirilmesi Multiple gen Çalışma Kontrol n (%) n (%) Var 4 (%7,0) 1 (%2,1) Yok 53 (%93,0) 46 (%97,9) mutasyonu p ODDS %95 CI 0,375 3,472 0,375-32,17 (Fisher’s Exact test kullanılmıştır.) Multiple gen mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda multiple gen mutasyonu görülme oranı %7,0 iken kontrol grubunda bu oran %2,1’dir. Multiple gen mutasyonu görülmesi riski 3,472 kat arttırmakla beraber %95 CI değerlerinin 0.375-32,17 aralığında olup bu aralığın 1’i ihtiva etmesi bulunan riskin çok önemli olmadığı yolunda bize bilgi vermektedir. Multiple Gen Mutasyonu oran (%) 100 90 80 70 60 Var 50 Yok 40 30 20 10 0 Çalışma Kontrol Şekil 12: Grupların multiple gen mutasyonu dağılımı 35 4. TARTIŞMA Abortus nedeniyle olan vajinal kanamalar ilk iki kanamalar arasında ilk sırayı almakta olup gebeliğin trimesterde olan en sık görülen komplikasyonudur (7) . Obstetrik hikayesinden bağımsız olarak spontan gebelik kaybı riski yaşla birlikte artmaktadır. Bu çalışmada çalışma ve kontrol grupları 35 yaş altında alınmış olup iki grup arasında yaş bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Düşük olasılığı gebelik ilerledikçe azalır. Gebelik kesesinin saptanıp embriyonun görülmediği durumda %11.5, kese içerisinde 5 mm embriyo ve kalp atımları gözlendiğinde %5 ve 11. gebelik haftasına ulaşıldığında ise %3’ün altında düşük riski bulunur (73). Araştırılan tüm faktörlerin içerisinde tekrarlayan gebelik kaybı nedenlerinden kesin olarak kabul edilenler genetik, anatomik ve immunolojik faktörlerdir. Alloimmunopatoloji, kalıtsal trombofililer, endokrinopatiler, enfeksiyonlar ve çevresel faktörler gibi nedenler halen araştırılmaktadır. Ayrıntılı bir değerlendirmeden sonra etkilenen çiftlerin yarısından fazlasında tekrarlayan gebelik kayıplarının nedeni açıklanamamaktadır. Trombofili edinsel ya da kalıtımsal olabilen tromboza eğilimin arttığı bir grup pıhtılaşma bozukluklarını içermektedir. Birçok genetik mutasyon tromboza eğilimi artırmaktadır. Bunlar arasında Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu en sık görülen kalıtımsal bozukluklardır. 36 Kalıtımsal trombofililere bağlı fetal kayıplar, plasenta damarlarındaki artmış tromboz, infaktlar ve uteroplasental yetmezlik sonucu oluşabilir. Fetusta mevcut trombofili de plasentanın fetal kısmında trombozlara yol açarak fetal kayıp etyolojisinde rol alabilir (74). Kalıtımsal trombofililer, tromboz dışında implantasyon ve trofoblast farklılaşmasında sorunlara yol açarak da kayıplara neden olabilir. Bu çalışmada, F V Leiden mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda F V Leiden gen mutasyonu görülme oranı %12.3, kontrol grubunda ise %8.5’tir (OR 1.505 (0.412-5.491)). Hashimato K. ve ark (1999) 3 ve daha fazla 1.trimester düşük öyküsü olan 52 Japon asıllı bayan hasta ve düşük öyküsü olmayan 55 sağlıklı kadından oluşan kontrol grubunda F V Leiden mutasyonunu araştırmış ve hiçbir olguda F V Leiden mutasyonu tespit edilmemiştir (75). Yusoff N. ve ark (2002) 3 ve daha fazla 1. ve 2. trimester tekrarlayan gebelik kaybı olan 46 Malezya kökenli hasta ve kontrol grubu olarak herhangi obstetrik komplikasyonu olmayan 46 sağlıklı bayanda F V Leiden mutasyon prevalansını araştırmış ve sonucunda ne hasta grubunda ne de kontrol grubunda F V Leiden mutasyonu saptanmamıştır (76). Donna S. ve ark (1997) 3 ve daha fazla tekrarlayan gebelik kaybı olan 40 hasta ve 25 kontrol grubu ile yaptıkları bir çalışmada, hiçbir hastanın F V Leiden mutasyonu açısından taşıyıcı olmadığını belirtmişlerdir (77). Kutteh ve ark (1998) 28 primer düşüğü 22 sekonder düşüğü olan 50 hastalık vaka grubunu yine 50 hastadan oluşan kontrol grubu ile F V Leiden taşıyıcılığı açısından karşılaştırdıklarında, iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark olmadığını görmüşlerdir (p>0.05) (78). Rai ve ark (2001) yaptıkları çalışmada F V Leiden mutasyonunu çalışma ve kontrol gruplarında benzer oranda (% 3,3) bulmuşlar ve istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını belirtmişlerdir (p>0.05) (79). Grandone ve ark (1997) tekrarlayan erken gebelik kaybı olan grupla kontrol grubu arasında F V leiden gen mutasyonu sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit etmemişlerdir (p>0.05) (80) . 37 Balasch ve ark (1997) 2 ve daha fazla düşüğü olan 55 hasta ve 50 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, heterozigot F V Leiden mutasyonu açısından iki grup arasında istatiktiksel fark olmadığını belirtmişlerdir (OR 0.91(0.06-14.90)) (81). Raziel ve ark (2001) 2 ve daha fazla düşüğü olan 36 hasta ve 40 kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada, çalışma grubunda F V Leiden mutasyon oranını kontrol grubuna göre daha yüksek oranda saptamış (OR 3.42(0.14-86.71)) olmakla beraber iki grup arasında istatistiksel fark olmadığını belirtmişlerdir (82). Bu çalışmada, protrombin mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubundaki hiçbir olguda protrombin gen mutasyonu görülmediğinden bu parametreye ilişkin risk hesaplanamamıştır. Pickering ve ark (2001) 3 ve daha fazla düşüğü olan 91 hasta ve 66 kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada, iki grup arasında heterozigot protrombin mutasyonunu benzer oranlarda saptamışlardır (OR 0.93(0.16-5.26)) (83). Aksoy M. ve ark (2004) tekrarlayan düşük öyküsü olan 41 hasta ve 50 kontrol grubunda F V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonlarını araştırmışlar, çalışma grubunda hiçbir hasta protrombin G20210A mutasyonu açısından taşıyıcı değilken kontrol grubunda 2 hastada (% 4) bu mutasyon taşıyıcılığı saptanmış olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Çalışma grubunda 10 hasta F V Leiden mutasyonu açısından taşıyıcı iken (%22,4), kontrol grubunda 5 hastada (%5) bu mutasyon taşıyıcılığı saptanmış olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.06) (84). Bu çalışmada, MTHFR gen mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda MTHFR gen mutasyonu görülme oranı %40.4 iken kontrol grubunda bu oran %44.7’dir (OR 0.838 (0.383-1.830)). Unfried ve ark (2002) 2 ve daha fazla düşüğü olan 133 hasta ve 74 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, çalışma grubunda 46/133 (%35) kontrol grubunda 16/74 (%22) homozigot MTHFR mutasyonu saptamış ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamışlardır (p>0.05) (85). 38 Wang ve ark (2004) 2 ve daha fazla düşüğü olan 57 hasta ve 50 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, çalışma grubunda 30/57 (%57.7) kontrol grubunda 36/50 (%72) homozigot MTHFR mutasyonu saptamış ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamışlardır.(p>0.05) (86). Lissak ve ark (1999) 2 ve daha fazla düşüğü olan 41 hasta ve 18 kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada, homozigot MTHFR mutasyonu açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını belirtmişlerdir (OR 0.38(0.08-1.72)) (87). Holmes ve ark (1999) 2 ve daha fazla düşüğü olan 173 hasta ve 67 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, çalışma grubunda 43/173 (%25) kontrol grubunda 22/67 (%31) MTHFR mutasyonu saptamış ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını belirtmişlerdir (p>0.05) (88). Makino ve ark (2003) 2 ve daha fazla düşüğü olan 85 hasta ve 76 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, iki grup arasında homozigot MTHFR mutasyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gösterememişlerdir (p>0.05) (89). Dilley A. ve ark (2002) 3 ve daha fazla tekrarlayan gebelik kaybı olan 60 hasta ve 92 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, F V Leiden, protrombin G20210A ve MTHFR C677T mutasyonu açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterememişlerdir (p>0.05) (90). Jivraj ve ark (2006) 3 ve daha fazla düşüğü olan 357 hasta ve 68 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, hasta ve kontrol grubu arasında F V Leiden (%2), protrombin gen (%2) ve MTHFR C677T (%31) mutasyonunu benzer oranlarda bulmuşlardır (91). Carp ve ark (2002) 3 ve daha fazla erken gebelik kaybı olan 108 hastadan oluşan çalışma grubu ile 82 kontrol grubu olgularında, F V Leiden mutasyon prevalansını çalışma grubunda %3.7, kontrol grubunda %6.1 saptamış olup istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını göstermişlerdir (p>0.05). Protrombin G20210A gen mutasyonu çalışma grubunda %4.6, kontrol grubunda %6.1 bulunmuştur. Çalışma grubunda mutasyon prevalansları kontrol grubuna göre düşük bulunmuş olup, istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05). MTHFR C677T gen 39 mutasyonu çalışma grubunda, kontrol grubuna oranla yüksek saptanmış ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (52). Pauer ve ark (2003) 2 ve daha fazla tekrarlayan düşüğü olan 101 hastadan oluşan çalışma grubu ile 122 vakadan oluşan kontrol grubunu kalıtsal trombofili açısından araştırmışlardır. Gen mutasyon oranlarını F V Leiden için çalışma grubunda %10 (11/101), kontrol grubunda %7 (9/122) tespit etmişlerdir. Gruplar arasında gen mutasyonu oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Protrombin gen mutasyonunu, çalışma grubunda %1 (2/101), kontrol grubunda %2 (3/122) tespit etmişlerdir. MTHFR homozigot gen mutasyonunu çalışma grubunda %14, kontrol grubunda %12 tespit etmiş olup iki gen mutasyonu açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (92). Pıhusch ve ark (2001) 2 ve daha fazla tekrarlayan düşüğü olan 102 hasta ve 128 sağlıklı bayandan oluşan kontrol grubunda F V Leiden, MTHFR C677T ve protrombin G20210A mutasyonlarını analiz ederek prevalanslarını karşılaştırmışlar. MTHFR ve F V Leiden prevalansında farklılıklar olmadığı gösterilmiştir. Heterozigot protrombin G20210A mutasyonunda ise kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur ( P=0.027) (93). Bu çalışmada olduğu gibi literatürde tekrarlayan gebelik kaybı ile F V leiden, protrombin ve MTHFR gen mutasyonu arasında ilişki olmadığından bahseden çalışmalar olduğu gibi trombofililer ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki olduğunu iddia eden yayınlar da mevcuttur. Finan ve ark (2002) tekrarlayan gebelik kaybı olan 110 hastadan oluşan çalışma grubunda F V Leiden gen mutasyonunu 45 olguda (%40.91) saptamışlardır. Bunlardan 7’si homozigot (%6), 38’i heterozigot (% 34) olarak tespit edilmiştir. Kontrol grubunda ise F V Leiden heterozigot gen mutasyonunu %16.42 olarak bulmuşlar, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu bildirmişlerdir (p<0.05) (94). Brenner ve ark (1999) 2 ve daha fazla düşüğü olan 76 hasta ve 106 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, çalışma grubunda F V Leiden mutasyonunu %49, kontrol grubunda %22 olarak bildirmişlerdir. Homozigot MTHFR C667T mutasyonu hasta grubunda 14/76 (%18), kontrol grubunda 10/106 (%10) saptanmış olup oranlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.005) (41). 40 Kumar ve ark (2003) 2 ve daha fazla düşüğü olan 24 hasta ve 24 kontrol gubu arasında yaptıkları çaılşmada, hasta gubunda 5/24 (%13.4) kontrol grubunda 1/24 (%4.2) oranında homozigot MTHFR mutasyonu saptamış ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulmuşlardır (p<0.001) (95). Mtiraoui ve ark (2006) 3 ve daha fazla düşüğü olan 200 hasta ve 200 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, homozigot MTHFR mutasyonunu hasta grubunda 61/200 (%30) kontrol grubunda 14/200 (%7) olarak, heterozigot MTHFR mutasyonunu hasta grubunda 27/200 (%13.5) kontrol grubunda 8/200 (%4) olarak saptamış ve sonuç olarak MTHFR C677T mutasyonunun hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğunu saptamışlardır (p<0.001) (96). Goodman ve ark (2006) 2 ve daha fazla düşüğü olan toplam 550 hasta üzerinde yaptıkları çalışma sonucunda, çalışma grubunda 1956 hastadan oluşan kontrol grubuna göre homozigot MTHFR C667T mutasyonunun anlamlı (p<0.0001) olarak yüksek olduğunu saptamışlardır (97). Ramzi ve ark (2002) 2 ve daha fazla düşüğü olan 110 hasta ve 67 kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada, çalışma grubunda homozigot ve heterozigot F V Leiden mutasyonunu 45/110 (%41) kontrol grubunda 11/67 (%16), hasta grubunda homozigot ve heterozigot protrombin G20210A mutasyonunu 15/110 (%13.64) kontrol grubunda 2/67 (%2.99) olarak saptamış ve her iki mutasyon açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmuşlardır (p<0.001) (98). Coutu ve ark (2005) 3 ve daha fazla düşüğü olan 88 hasta ve 88 kontrol grubu arasında yaptıkları çalışmada, homozigot F V Leiden mutasyonunu hasta grubunda 3/88 (%3.4) kontrol grubunda 0/88 (%0) saptamışlardır (OR 7.2(0.3-142)). MTHFR C677T mutasyonunu hasta grubunda 59/88 (%67) kontrol grubunda 35/88 (%40) olarak saptamışlardır (OR 3.1(1.7-5.7)). Bu iki mutasyon için gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilmiştir (p<0.05). Homozigot G20210A protrombin gen mutasyonunu hasta grubunda 1/88 (%1.1) kontrol grubunda 1/88 (%1.1) saptamış (OR 1.0(0.06-16.2)) ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamışlardır (p>0.05) (99). Nelen ve ark (1997) 2 ve daha fazla düşüğü olan 185 hasta ve 113 kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada, iki grup arasında homozigot MTHFR mutasyonu açısından anlamlı fark bulunduğunu saptamışlardır (OR 3.32(1.33-8.26)) (100). 41 Kupferminc ve ark (2000) 2 ve daha fazla düşüğü olan 27 hasta ve 156 kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada, heterozigot protrombin mutasyonunun çalışma grubunda daha sık gözlemlendiğini saptamışlardır (OR 5.25(1.31-21)) (101). Santoro ve ark (2005) tekrarlayan gebelik kaybı ile protrombin gen mutasyonu ilişkisini ortaya koydukları çalışmalarında, 99 olgudan oluşan çalışma grubunda % 8.1, kontrol grubunda ise % 2.6’lık mutasyon oranları bulunmuş olup fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.13) (102). Reznikoff M. ve ark (2001) tekrarlayan 1. trimester gebelik kaybı olan 260 hasta ve 240 kontrol grubunda F V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonları prevalansını incelemişlerdir. F V Leiden mutasyonu hasta grubunda 27/260 (%10.38), kontrol grubunda 11/240 (%4.6) olarak bulunmuştur (OR 2.4(1–5)). Protrombin G20210A mutasyonu ise hasta grubunda 20/240 (%7.69), kontrol grubunda 7/240 (%2.9) olarak bulunmuş (OR 2.7(1–7)) olup iki gen mutasyonu açısından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu belirtmişlerdir (p<0.05) 1(103). Sarig ve ark (2002) çalışmalarında, F V Leiden gen mutasyon prevalansını çalışma grubunda %25, kontrol grubunda %7.6 olarak bildirmişler, farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu belirtmişlerdir (p<0.05) (104). Ridker ve ark (1998) tekrarlayan gebelik kaybı olgularında F V Leiden gen mutasyon prevalansını %8, kontrol grubunda % 3.7 olarak bulmuşlardır. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunduğunu belirtmişlerdir (p<0.05) (105). Rey ve ark’nın (2003) literatürde bulunan 1975-2002 yılları arasında yapılmış 31 çalışmayı içeren meta-analizlerinde; F V Leiden mutasyonu erken (OR 2.01 (1.13-3.58)) ve geç (OR 7.83 (2.83-21.67)) tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilişkili bulunmuştur. Protrombin G20210A gen mutasyonu (OR 2.56(1.04-6.29)) tekrarlayan erken gebelik kayıpları ile ilişkili bulunmuştur. MTHFR gen mutasyonu (OR 0.98(0.55-1.72)) ile tekrarlayan erken gebelik kayıpları arasında belirgin bir ilişki bulunmamıştır. Meta-analiz sonucunda, tekrarlayan erken gebelik kayıpları olan hastaların değerlendirilmesinde F V Leiden ve protrombin gen mutasyonu araştırılması önerilmektedir (106). Robertson ve ark’nın (2005) 1991-2002 yılları arasında yapılan 25 çalışmayı içeren sistematik derlemesinde trombofili ve erken gebelik kayıpları arasındaki ilişki 42 değerlendirilmiş, homozigot F V Leiden mutasyonu (OR 2.71(1.32-5.58)), heterozigot F V Leiden mutasyonu (OR 1.68(1.09-2.58)), heterozigot protrombin gen mutasyonu (OR 2.49(1.24-5.00)) ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptamışlardır. Geç (>20 hafta) gebelik kaybı ile F V Leiden arasındaki ilişkiyi (OR 4.12(1.93-8.81)) tekrarlayan erken gebelik kaybı ile F V Leiden mutasyonu arasındaki ( OR 1.91(1.01-3.61) ilişkiden daha kuvvetli bulmuşlardır. Homozigot F V Leiden mutasyonu ve hiperhomosistinemi erken gebelik kayıplarında diğer trombofililere göre daha riskli olarak değerlendirilmiştir (107). Bu çalışmada multiple gen mutasyonu görülme oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Çalışma grubunda multiple gen mutasyonu görülme oranı %7.0 iken kontrol grubunda bu oran %2.1’dir (OR 3.472 (0.375-32.17)). Coulam ve ark (2006) tekrarlayan gebelik kaybı ile multiple trombofilik gen mutasyonu arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarında, çalışma grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu belirtmişlerdir (p<0.05) (108). Sarig ve ark (2002) yaptıkları çalışmada, multiple trombofilik gen mutasyonu oranını tekrarlayan gebelik kaybı olgularında %21, kontrol grubunda 5.5 olarak bulmuşlar, farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu belirtmişlerdir (p<0.05) (104). 43 SONUÇLAR Bu çalışmanın sonucunda Faktör V Leiden, protrombin ve MTHFR gen mutasyonları açısından tekrarlayan gebelik kaybı olan çalışma grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilememiştir (p>0.05). Ayrıca multiple gen mutasyonu görülme oranları da gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Herediter trombofili insidansı nadir olduğu için trombofili taraması rutin incelemede önerilmemektedir. Ancak erken yaşta nedeni bilinmeyen tromboz hikayesi, gebelik, puerperium veya oral kontraseptif kullanımı nedeniyle tromboz oluşan hastalarda trombofilinin ilk incelemede yapılması gerektiğini savunanlar da bulunmaktadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları aileler için yıpratıcı bir durumdur. Aileye ilgiyle yaklaşılmalı ve gerekliyse profesyonel psikolojik destek almaları sağlanmalıdır. Hastaların yarısında belirgin neden bulunamayacağı ancak bu gruptaki hastalarda tedavi edilmeden bile başarılı gebelik oranlarının olduğu hatırlatılmalıdır. Günümüzde kalıtsal trombofilide kötü obstetrik öyküsü olan gebelerde tromboz profilaksisi uygulanımı kanıta dayalı tıp açısından ortaya konabilmiş değildir ve kişisel tercihlere dayanmaktadır. Gelecekte tekrarlayıcı gebelik kaybının etiyolojik nedenlerinin daha net saptanması, tedavisinde fikir birliği oluşabilmesi ve standart tedavi protokollerinin önerilebilmesi için randomize, kontrollü ve geniş hasta populasyonlarının dahil olduğu yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 44 KAYNAKLAR 1) Jauniaux E, Burton G. Pathophysiology of Histological Changes in Early Pregnancy Loss. Placenta 2005;26:114-123. 2) Zinaman M, Clegg E, Brown C, et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996;65:503-509. 3) Stephenson M ve Kutteh W. EvaIuation and Management of Recurrent Early Pregnancy Loss. Clin Obstet Gynecol 2007;50:132-145. 4) Li T, Tuckerman E, Laird S, et al. Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage. BJOG 2000;107:1471-1479. 5) Stella C ve Sibai B. Thrombophilia and Adverse Matemal-Perinatal Outcome. Clin Obstet Gynecol 2006;49:850-860. 6) Beksaç S, Demir N, Koç A, Yüksel A. Erken gebelik problemleri ve düşükler. Ed. Beksaç S. Obstetrik, Maternal – Fetal Tıp ve Perinatoloji. 1. Baskı, Nobel tıp kitapevi, Ankara 2001, s.1076-1085. 7) Atasü T, Şahmay Ş. Abortus. Ed. Atasü T. Jinekoloji. 2. Baskı, Nobel tıp kitapevi, İstanbul 2001, s.533-545. 8) Malpas P. A study of abortion sequence. J Obstet Gynecol Br Emp 1938;45:932. 9) Warburton D, Fraser F. Spontaneous abortion risks in man: data from reproductive histories collected in a medical genetics unit. Am J Hum Genet 1964; 16:1. 45 10) Hassold T, Chiu D. Maternal age-specific rates of numerical chromosome abnormalities with special reference to trisomy. Hum Genet 1985;70:11. 11) Warburton D, Kline J, Stein Z, Strobino B. Cytogenetic abnormalities in spontaneous abortions of recognized conceptions. In: Porter IH ed. Perinatal Genetics: Diagnosis and Treatment. Academic Pres, New York 1986, pp.133. 12) Dawood F, Farquharson R, Quenby S. Recurrent miscarriage. Curr Obstet Gynaecol 2004;14:247-253. 13) Exalto N, Christiansen O, Farquharson F, Jauniaux E. Early pregnancy failure: a review. Eur Clinics Obstet Gynaecol 2007;2:171-179. 14) Simpson J. Causes of Fetal Wastage. Clin Obstet Gynecol 2007;50:10-30. 15) Byrne J and Ward K. Genetic factors in recurrent abortions. Clin Obstet Gynecol 1994;37:693-704. 16) Porter T ve Scott J. Evidence-based care of recurrent miscarriage. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:85-101. 17) Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinic hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002;12:63. 18) Coulam C and Stern J. Endocrine factors associated with recurrent spontaneous abortion. Clin Obstet Gynecol 1994;37:730-744. 19) Miodovnik M, Skillman C, Holroyde J. Elevated maternal glycohemoglobin in early pregnancy and spontaneous abortion among insulin-dependent diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1985;153:439-442. 20) Okon M, Laird S, Tuckerman E, Li T. Serum androgen levels in women who have recurrent miscarriages and their correlation with markers of endometrial function. Fertil Steril 1998;69:682-690. 46 21) Daya S. Evidence-based management of recurrent miscarriage: optimal diagnostic protocal. International Congress Series 2004;1266:318-327. 22) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of recurrent miscarriage. RCOG Guideline 1998;17. 23) Acien P ve Acien M. Evidence-based management of recurrent miscarriage. Surgical management. International Congress Series 2004;1266:335-334. 24) Leible S, Munoz H, Walton R, et al. Uterin arter blood flow velocity wave forms in pregnant women with mullerian duct anomaly. A biologic model for uteroplacental insufficiency. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1048. 25) Propst A, Hill J. Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18:341. 26) Homer H, Li T, Cooke I. The septate uterus. A review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73:1. 27) Heinonen PKI, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:157. 28) Fedele L, Bianchi S, Marchini M, et al. Residual uterine septum of less than 1 cm after hysteroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome. Hum Reprod 1996;11:727. 29) Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, et al. Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Fertil Steril 1995;64:714. 30) Patton P, Novy MJ. Reproductive potential of the anomalous uterus. Semin Reprod Endocrinol 1988;6:217. 31) Drakeley AJ, Roberts D, Afirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. The Cochrane Library 2003;4. 47 32) Royal College of Obstetricians and Gyneacologists. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. RCOG Guideline 2003;17. 33) Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;262. 34) Laird S, Tukerman EM, Cork B, et al. A review of immune cells and molecules in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod Update 2003;9:163-174. 35) Pandey M, Rani R, Agrawal S. An update in recurrent spontaneous abortion. Arch Gynecol Obstet 2005;272: 95-108. 36) Armstrong B, McDonald A, Sloan M. Cigarette, alcohol, and coffee consumption and spontaneous abortion. Am J Public Health 1992;82:85. 37) Harlap S, Shiono PH. Alcohol, smoking, and incidence of spontaneous abortions in the first and second trimester. Lancet 1980;173. 38) Gardella J, Hill J. Environmental toxins associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18:407. 39) Guyton AC, Hall JE. Abortus. Ed. Çavuşoğlu HN. Tıbbi Fizyoloji. 9. baskı, Nobel tıp kitabevi, İstanbul 1996, s.463-469. 40) Kişnişçi, Gökşin, Durukan ve ark. Rekürren abortus. Ed. Kişnişçi. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 1.Baskı, Güneş kitabevi, Ankara 1996, s.1312-1318. 41) Brenner B. Clinical management of thrombophilia-related placental vascular complications. Blood 2004;103:4003-4009. 42) Letsky E, Swiet M. Maternal hemostasis coagulation problems of pregnancy. In: Loscalzo J, Schafer AI eds. Thrombosis and Hemorrhagie. Blackwell Scientific Publications, 1994, pp. 965-998. 48 43) Hellgren M. Hemostasis during pregnancy and puerperium. Haemostasis 1996;26:224-247. 44) Matsuura T, Kobayashi T, Asahina T, Kanayama N, Terao T. Is factor XII deficiency related to recurrent miscarriage? Semin Thromb Hemost 2001;27:115-120. 45) Robertson B ve Greaves M. Antiphospholipid syndrome: An evolving story. Blood Reviews 2006;20:201-212. 46) Miyakis S, Loekshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 47) Galli M ve Barbui T. Antiphospholipid antibodies and pregnancy. Best Prac Res Clin Haematol 2003;16:211-225. 48) Vinatier D, Dufour P, Cosson M, Houpeau JL. Antiphospholipid syndrome and reccurrent miscariages. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:37-50. 49) Pierangeli S, Chen P, Gonzalez EB. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update on treatment and pathogenic mechanisms. Curr Opin Hematol 2006;13:366-375. 50) McNeil H, Chesterman CN, Kirilis SA. Immunology and dinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol 1991;49:193-197. 51) Urbanus R, Derksen R, Groot PG. Current insight into diagnostics and pathophysiology of the antiphospolipid syndrome. Blood Rev 2008;22:93-105. 52) Carp HJA. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:129-135. 49 53) D'IppoIito S, Di Simone N, Di Nicuolo F, Castellani R, Caruso A. Antiphospholipid Antibodies: Effects on Trophoblast and Endothelial Cells. Am J Reprod Immunol 2007;58:150-158. 54) Griffin JH. Control of coagulation reactions. In: Beutler E, Lichtman MA Eds. Williams Hematology, 6th ed. McGraw-Hill, 2000:1435-1449. 55) Zöller B, Svensson P, He X et al. Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis-prone families with inherited resistance to activated protein. Can J Clin Invest 1994;94:2521-2524. 56) Foka ZJ, Lambropoulos AF. Factor V leiden and prothrombin G20210A mutations, but not methylenetetrahydrofolate reductase C677T are associated with recurrent miscarriages. Hum Reprod 2000;15:458-462. 57) Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88:3698-3703. 58) Goodnight SH, Griffin JH. Hereditary thrombophilia. In: Beutler E, Lichtman MA eds. Williams Hematology 2000:1697-1714. 59) Frosst P, Blom HJ, Milos R, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: A common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 1995;10:111-113. 60) Briet E, Broekmans AW, Engesser L. Hereditary protein S deficiency. In: Bertina RM ed. protein C and related proteins. Edinburgh, UK, Chuchill Livingstone, 1988;203. 61) Güleç S, Aras O, Akar E ve ark. MTHFR gene polymorphism and risk of premature myocardial infarction. Clinical Cardiology 2001;24:281-284. 50 62) Ray JG, Laskin CA. Folic acid and homocysteine metabolic defects and the risk of placental abruption, pre-eclampsia and spontaneous pregnancy loss. Placenta 1999;20:519-529. 63) Ueland P, Refsum H, Stabler S, et al. Total homocysteine in plasma or serum: Methods and clinical applications. Clin Chem 1993;39:1764-1779. 64) Welch G, Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis. N Engl J Med 1998;338:1042-1051. 65) Lockwood C. Inherited thrombophilias in pregnant patients: Detection and treatment paradigm. Obstet Gynecol 2002;1999:333-341. 66) Lockshin MD. Pregnancy loss and antiphospholipid antibodies. Lupus 1998;2:86-89. 67) Dahlback B. The protein C antikoagulant system: Inherited defects as basis for venous Thrombosis. Thromb Res 1995;77:1. 68) Charles JL. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999;54:754-765. 69) Griffin J, Evatt B, Zimmerman T, Kleis A, Widerman C. Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease. J Clin Invest 1981;68:1370. 70) Faught W, Garner PJ, Jones G, Ivey B. Changes in protein C protein S levels in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;72:147-150. 71) Comp P, Thurnau GR, Welsh J, Esmon CT. Functional and immunologic protein S levels are decreased during pregnancy. Blood 1986;68:881-885. 72) Infante C, Rivard GE, Yotov WV. Absence of association of thrombophilia polymorphisms with intrauterine growth restriction. N Engl J Med 2002;347:19-25. 51 73) Goldstein SR. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first trimester. Obstet Gynecol 1994;84:294-297. 74) Dizon DS, Meline L, Nelson LM, Varner M, Ward K. Fetal carriers of the factor V Leiden mutation are prone to miscarriage and placental infarction. Am J Obstet Gynecol 1997;177:402-405. 75) Hashimoto K, Shizusawa Y, Shimoya K, et al. The factor V Leiden mutation in Japanese couples with recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod 1999;14:1872-1874. 76) Yusoff N, Abdullah W, Gazali S, et al. The absence of faktör V Leiden mutation in Malays with recurrent spontaneous abortions. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2002;42:164–166. 77) Donna S, Dizon T, Sanja K, Ware B, Kenneth W. The factor V Leiden mutationis not a common cause of recurrent miscarriage. J reprod Immunol 1997;34:217–223. 78) Kutteh W, Pork WM, Deitcher SR. Hypercoagulable state mutation analysis in white patients with early first trimester recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 1998;71:1048-1053. 79) Rai R, Shlebak A, Cohen H, et al. Factor V Leiden and acquired activated protein C resistance among 1000 women with recurrent miscarriage. Hum Reprod 2001;16:961-965. 80) Grandone E. Margaglione D, Colaizzo M, et al. Factor V Leiden is associated with repeated and recurrent unexplained fetal losses. Thromb Haemost 1997;77:822-824. 81) Balasch J, Reverter JC, Fábregues F, et al. First-trimester repeated abortion is not associated with activated protein C resistance. Hum Reprod 1997;12:1094-1097. 52 82) Raziel A, Kornberg Y, Friedler S, et al. Hypercoagulable thrombophilic defects and hyperhomocysteinemia in patients with recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2001;45:65-71. 83) Pickering W, Marriott K, Regan L. G20210A prothrombin gene mutation: prevalence in a recurrent miscarriage population. Clin Appl Thromb Hemost 2001;7:25-28. 84) Aksoy M, Tek İ, Karabulut H, Berker B, Söylemez F. Habituel abortuslarda Faktör V Leiden ve Faktör II G20210A mutasyonu. Turkish Journal of Haematology 2004;21. 85) Unfried G, Griesmacher A, Weismüller W. The C677T polymorphism of the MTHFR gene and idiopathic recurrent miscarriage. Obstetrics and Gynecology 2002;99:614-619. 86) Wang X, Lin QD, Ma Z, Zhao AM. C677T and A1298C mutation of the methylenetetrahydrofolate reductase gene in unexplained recurrent spontaneous abortion . Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2004;39:238-241. 87) Lissak A, Sharon A, Fruchter O, et al. Polymorphism for mutation of cytosine to thymine at location 677 in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with recurrent early fetal loss. Am J Obstet Gynecol 1999;181:126-130. 88) Holmes ZR, Regan L, Chilcott I, Cohen H. The C677T MTHFR gene mutation is not predictive of risk for recurrent fetal loss. Br J Haematol 1999;105:98-101. 89) Makino A, Nakanishi T, Sugiura M. No association of C677T MTHFR and an endothelial NO synthase polymorphism with recurrent pregnancy loss. Am J Repro Immu 2004;52:60-66. 90) Dilley A, Bentino C, Hooper WC, et al. Mutations in the faktor V, Protrombin and MTHFR genes are not risk factors for recurrent fetal loss. J Maternal Fetal Neonatal Med 2002;11:176-182. 53 91) Jivraj S, Rai R, Underwood J, Regan L. Genetic thrombophilic mutations among couples with recurrent miscarriage. Hum Reprod 2006;21:1161-1165. 92) Pauer HU, Voigt-Tschirschwitz T, Hinney B, et al. Analyzes of three common thrombophilic gene mutations in German women with recurrent abortions. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:942-947. 93) Pihusch R, Buchholz T, Lohse P, et al. Thrombophilic gene mutations and recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 2001;46:124-131. 94) Finan RR, Tamim H, Ameen G, Sharida HE, Rashid M. Prevalence of factor V G1691A (factor V-Leiden) and prothrombin G20210A gene mutations in arecurrent miscarriage population. Am J Hemotol 2002;71:300-305. 95) Kumar KS, Govindaiah V, Naushad SE, Devi RR, Jyothy A. Plasma homocysteine levels correlated to interactions between folate status and methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation in women with unexplained recurrent pregnancy loss. J Obstet Gynaecol 2003;23:55-58. 96) Mtiraoui N, Borgi L, Gris JC, Almawi WY, Mahjoub T. Factor V Leiden, prothrombin G20210A and antibodies against phospholipids in recurrent spontaneous abortion. J Thromb Haemost 2004;2:148 2-1484. 97) Goodman CS, Coulam CB, Jeyendran RS, Acosta VA, Roussev R. Which thrombophilic gene mutations are risk factors for recurrent pregnancy loss? Am J Reprod Immunol 2006;56:230-236. 98) Ramzi R, Tamim H, Ameen G. Prevalence of Factor V Leiden and Prothrombin G20210A gene mutations in a recurrent miscarriage population. Am J Hemotol 2002;71:300-305. 99) Couto E, Barini R, Zaccaria R. Association of ACA and C677T in MTHFR mutation in women with recurrent spontaneeous abortions: a new path to thrombophilia? Sao Paulo Med J 2005;123:15-20. 54 100) Nelen WL, Steegers EA, Eskes TK, Blom HJ. Genetic risk factor for unexplained recurrent early pregnancy loss. Lancet 1997;350:861. 101) ) Kupferminc MJ, Peri H, Zwang E, et al. High prevalence of the prothrombin gene mutation in women with intrauterine growth retardation, abruptio placentae and second trimester loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:963-967. 102) Santoro R, Iannaccaro P, Sottilotta G. Prothrombotic gene mutations in women with recurrent abortions and intrauterine fetal death. Minerva Ginecol 2005;57:447-450. 103) Reznikoff MF, Cayol V, Carbonne B, et al. Factor V Leiden and G20210A prothrombin mutations are risk factors for very early recurrent miscarriage. BJOG 2001;108:1251-1254. 104) Sarig G, Younis JS, Hoffman R, et al. Thrombophilia is common in women with idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Fertil Steril 2002;77:342-347. 105) Ridker PM, Miletich JP, Buring jE, et al. Factor V Leiden mutation as a risk factor for recurrent pregnancy. Am Intem Med 1998;128:1000-1003. 106) Rey E, Kalın SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a metaanalysis. Lancet 2003;361: 901-908. 107) Robertson L, Wu O, Langhome P, et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2005;132:171-196. 108) Coulam C, Jeyendran RS, Fishel LA, Roussev R. Multiple thrombophilic gene mutations rather than specific gene mutations are risk factors for recurrent miscarriage . Am J Reprod Immunol 2006;55:360-368. 55
