Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu

advertisement
Çocuklarda
Akciğer
Transplantasyonu
Doç. Dr. Figen Gülen
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Solunum Allerji Bilim Dalı
figen.gulen@ege.edu.tr
Transplantasyon
Son dönem
organ yetmezliklerinde
günümüzde
en radikal tedavi seçeneği
Akciğer Transplantasyonu
Medikal tedavilere rağmen;
*Terminal dönem akciğer hastalığı
*Hayatı tehdit eden pulmoner vasküler
hastalık
1963 İlk akciğer nakli
Tarihçe
1950 Kalp-Akciğer
1963 Erişkin akciğer
1980 Kanada (J.Cooper), İngiltere,
Amerika (kalp akciğer)
1986 Pediatrik Akciğer
1990 İzole akciğer (Pasque ve ark.)
Tek akc, tek lob
1998 Türkiye Ö. Oto (kalp-akciğer)
2005 yılı Amerika
27.527 organ transplantasyonu
1405 Akciğer
32 Kalp-Akciğer
The US Organ Procurement and Transplant.
Network (OPTN/SRTR 2005)
2000-2002 Pediatrik Transplantasyon
Mallory G.B.Eur.Res.J. 2004; 24:839-45
1986-2007 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli sayıları
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.
1986-2007 arasında merkezlerin bildirdiği transplant sayısı
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.
1990-2008 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli endikasyonları
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.
ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)
Erişkin Endikasyonları
™ KOAH
™ İdiopatik Pulm.Fibroz
™ Kistik Fibroz
™ Primer Pulm. Hipertansiyon
™ Alfa1 antitripsin eksikliği
™ Bronşiektazi
™ Eisenmenger Send.
™ Re-Transplant
™ Diğer
ISHLT. J.Hearth. Lung. Trans. 2006; 25: 745,755
Kontrendikasyonlar
¾Kesin
¾Rölatif
Kesin Kontrendikasyon
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Ağır skolyoz, Toraks deformitesi
Ağır trakeomegali ve malazi
KC, böbrek, sol vent. yetmezliği
Aktif malignansi (son 2 yıl)
İrreversibl nöromuskuler hastalık
Aktif vasküler sistemik hastalık
Kesin Kontrendikasyon
¾Burcholderia cepacia genomovar-3
ASYE
¾Hepatit B-C , HIV (tedavi edilemez)
¾Aktif viral enf
¾Aktif Tbc
¾Bakteriyemi veya septisemi
Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92
j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55
Eur .Res.J. 2004;24:839-45
Kesin Kontrendikasyon
¾ Medikal tedaviyi ve takibi
gerçekleştiremeyecek hastalar,
¾ Tedavi giderlerini karşılayacak güvencesi
olmayan hastalar,
¾ Psikiyatrik bozukluk veya kooperasyonu
sağlanamayan hastalar
Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92
j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55
Eur .Res.J. 2004;24:839-45
Rölatif Kontrendikasyonlar
¾
¾
¾
¾
Semptomatik osteopeni, osteoporoz
¾
¾
¾
¾
¾
Ağır malnutrisyon
Pnömonektomi
S.S.de rezistan ve yüksek virulanslı mikroorg (kolonizasyon)
B.Cepacia genomovarları (genomovar 3 hariç) ile oluşan
ASYE
Pleurodesis
25/30 kg/m2 < BME
18/20 kg/m2 > BME
Mekanik ventilasyon
Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92
J.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55
Eur .Res.J. 2004;24:839-45
Listeye Girme Kriteri
Beklenen yaşam süresi 6 ay-2 yıl
New-York Hearth association
NYHA) class III ve IV düzeyi fonksiyon
NYHA Fonksiyonel Sınıflaması
• NYHA Class III: orta, fiziksel aktivitede
belirgin kısıtlanma, istirahatte rahattır ama
olağandan daha az aktiviteler semptomlara
neden olur
• NYHA Class IV: ağır, sıkıntıya girmeden
herhangi bir fiziksel aktivite yapamaz,
istirahatte, ortopne ya da paroksismal
noktürnal dispne gibi semptomlar
bulunabilir
Diğer Kriterler
Teknolojik destek alan hasta
Nitrik oksid inhalasyonu
Extrakorporal membran oksijenasyonu
Yapılması Gerekli İncelemeler
Kan incelemeleri
9 Hemogram, Hemorajik diatez
9
9
9
9
9
9
9
Kan grubu
Üre, iyon, kreatinin
Kan Şekeri
KCFT
Lipid profili
Tiroid fonksiyon testleri
HLA tipi
Radyolojik İncelemeler
9
9
9
9
9
Akciğer tetkiki
Toraks, abdominal BT
Abdominal USG
Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi
Sinus BT (KF için)
Fonksiyonel İncelemeler
Akciğer
SFT, difüzyon kapasitesi
Kan gazları
6 dk yürüyüş testi
Kalp
EKG, EKO, kemik-mineral dansitesi
İnfeksiyon için inceleme
9 Balgam, kültür-antibiogram
9 Mikobakteri aranması
9 PPD
9 İdrar analizi
9 MRSA için kültür
9 HIV, Hepatit-B ve C serolojisi
9 EBV
9 Chlamydia pneumoniae
9 Varicella zoster seroloji
Malignite Değerlendirilmesi
9
9
9
9
9
Balgam sitolojisi
Papanicolau smear
Prostat spesifik antijen
Mammografi
Gaitada kan
Otoimmun Değerlendirme
9 ANA, RF
9 DNA antikoru
9 ANCA
9 Kreatinin kinaz
9 İmmunoglobulinler
Konsültasyonlar
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Diş
Gastro
Dermatoloji
Psikiyatri
Beslenme
KBB
Fizyoterapi
Hasta Seçim Kriterleri
Kistik Fibrozis
„
Çocuk, adolesan ve genç
yetişkinlerde akciğer
transplantasyonu gerektiren
temel hastalık
K.F. ve Bronşektazi
¾ FEV1 < %30 ve hızlı düşme
¾ PCO2 > 55 mmHg
¾ PO2 < 50 mmHg
¾ Antibiotik tedavisine rağmen artmış
egzezerbasyon
¾ Refrakter ve / veya tekrarlayan
pnömotoraks
¾ Kontrol altına alınamayan hemoptizi
Am. J.of Transpl. 2007;7:285-92
İdiopatik Pulmoner Hipertansiyon
¾ NYHA veya WHO klass III-IV
bulguları
¾ 6 dk yürüyüş testine düşük cevap
¾ Kontrol edilemeyen senkop
¾ Hemoptizi
¾ Sağ kalp yetmezliği
Hearth, Lung Transplant 2006;25:745-55
Pulmoner Vasküler Hastalık
¾ Tedaviye rağmen ilerleyici Pulmoner HT
¾ Yaşam kalitesinin bozulması
¾ Ağır hipoksemi
Donör Seçimi
¾ABO uyumu
¾Boyut
¾Akc grafisi
¾Arteriyal kan gazı
¾Bronkoskopi
Uygulanan Teknikler
™Tek akciğer veya lob
™İki akciğer
™Kalp-akciğer transplantasyonu
Donörler
Kadaverik (Kalp-Akciğer, çift akciğer)
„ Canlı (Tek akciğer, lob)
Çocuklarda canlıdan tercih edilir
„
Transplante edilecek organ için
maksimum iskemi süresi 4-5
saattir.
„
Pediatrik tek akciğer tranplantasyonu
Idiopatik Pulmoner Fibroz
(izole akciğer hst.)
Pulmoner Hipertansiyon (izole)
„
Pediatrik Kalp-Akciğer
Sol vent. kapsıyan ağır kalp yetm.
Cerrahi olarak düzeltilemeyen pulmoner
hipertansiyon + yapısal kalp defekti
Bilateral Akciğer Transplantasyonu
¾ Pulmoner Fibroz
¾ Primer pulmoner hipertansiyon
¾ Cerrahi düzeltilemeyen PH + Kalp
defekti
¾ İnterstisiel akciğer hastalığı
¾ Kistik Fibrozis
¾ Surfaktan B protein eksikliği
¾ Alveoler proteinosis
¾ Bronşiolitis obliterans
TCH LUNG TRANSPLANT TEAM
Physicians
George Mallory, M.D.
E. Dean McKenzie, M.D.
Okan Elidemir, M.D.
Jeff Heinle, M.D.
David Morales, M.D.
Dean Andropolous, M.D.
Additional Clinical Personnel
Pegg Dobmeier, RN, BSN
Tonya Jack, RN, BSN
Brady Moffet, Ph.D.
Michelle Lawson, LMSW
Katherine Rushing, CCLS
Michele Burns, RD
Patricia Harris, RRT
Danita Czyzewski, Ph.D.
Katie Wilkinson, RPT
Steve Habetz, RPT
Director
Surgical Director
Pediatric Transplant Pulmonologist
Pediatric Cardiothoracic Surgeon
Pediatric Cardiothoracic Surgeon
Pediatric CT Anesthesiologist
Transplant Coordinator
Transplant Coordinator
Transplant Pharmacist
Social Work
Child Life Specialist
Nutritionist
Pulmonary Diagnostic Lab
Psychology
Physical Therapy
Physical Therapy
TCH LUNG TRANSPLANT TEAM
Ameliyat Öncesi İndüksiyon (üçlü ilaç)
PO siklosporin
300-400 ng/mlt veya
IV-PO takrolimus 10-15 ng/mlt
IV azathioprin
2-3 mg/gün
IV-PO mycophenolate mofenil 15mg/kg BID
IV prednizolon 0.5-1 mg/kg
(Siklosporin + Azothioprin + Steroid)
3 ay verilebilir
İdame Takrolimus + MMF + Prednisolon
Am.J.of Transplant 2007;7:285-92
Antimikrobiyaller
KF dışı hastalık
1. jenerasyon sefalosporin
KF hastaları
IV 2 antipsödomonal
Kültüre göre
Aspergillus Fumigatus için:
I.V. düşük doz amfoterisin B
CMV (+) ise
IV gansiklovir
Pneumocystis Carinii
Trimetoprim-sulfametaxol
Komplikasyonlar
Cerrahi
Anastomoz yerinde darlık
Gastrointestinal dismotilite %50
Aritmi
İnfeksiyoz
1-6 ay viral, fungal infeksiyon (%24-46)
1-12 ay CMV, EBV, P.carinii
İleri dönem bakteriyel infeksiyon
Bronchial Anastomotic
Stricture
Post-dilation
İmmun komplikasyonlar
Akut rejeksiyon: 1 hft-1 ay
Asemptomatik
Ateş, dispne, hipoksi
Grafi, bilateral infiltrasyon
FEV1 ve FVC de düşme
Tanı: Bronkoskopi, BAL,
TB. Biopsi (A0-A4 grade)
Kronik rejeksiyon:
Aylar sonra
Am.J.of Transplant 2007;285-92
Akut rejeksiyon
¾ Transplanttan sonra sık görülür
¾ %50’nin üzerinde rapor edilmiştir.
¾ Semptomları ateş ve halsizlik. Fakat
birçok olgu minimal semptomlu gidebilir.
¾ Transbronşial biyopsi:
sensitivite spesifite
Akut rejeksiyon %88
%91
Kronik rejeksiyon %60
%100
Bronşiolitis Obliterans
En korkulan uzun süreli komplikasyon
%50 ile ilk 5 yılda
Post transplant ölümler ilk 1 yılda %40
Gelişme nedeni belli değil
Canlı donör transplantında gelişme riski daha
düşük
Tanı: Biopsi, HRCT, Vent./ Per. Sintg.
Tedavi: İmmunosupressif
Eur.resp. J. 2004;24:839-45
Am.J.of Transplant 2007;7:285-89
Transbronşial biyopsi ile takip
Malignite
İlk 1 yılda % 6.5
5 yılda %8.5
Lenfoma
EBV enfeksiyonu risktir
Tedavi: İmmunosupresyonun
azaltılması
CD20 monoklonal antikor
Yaşam Süresi
Ortalama /yıl
Pediatrik tüm yaşlar 3.5
Adolesan
5.4
Adult
3.8
İnfant
7.1
J.of Hearth Lung transplant 2002;21:827-40
1990-2007 arasında yapılan akciğer nakli yaşam süreleri
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.
Erken ölüm:
% 56 Akut rejeksiyon
% 8
İnfeksiyon
Geç ölüm:
% 62 Bronşiolitis Obliterans
% 22 İnfeksiyon
% 14 Malignite
Ann Surgery 2002;236:270-76
1992-2008 arasında akciğer nakli yapılan hastaların ölüm nedenleri
Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.
8 Nisan 2009
M.P.
„
Doğum tarihi: 14.06.1994
Başvuru Tarihi: 07.04.2008
„
Başvuru yakınmaları:
„
Öksürük
Nefes alıp vermede zorluk
Hırıltılı solunum
TANI: Bronşiolitis obliterans+
Bronşektazi+ Pulmoner Hipertansiyon
Solunum Fonksiyon Testi
FVC
Bronkodil
öncesi
%28
Bronkodil
sonrası
% 23
%24
%12
%13
FEV 1
MEF 25 - 75
Kan gazı pH: 7.44
pO2: 64
pCO2:48
%30
HCO3: 29 Sat: % 93
ÇİFT TARAFLI AKCİĞER
TRANSPLANTASYONU
08.04.2009
Post op 15. dk
Tedavi
„
Prednizolon
„
Mikofenolat Mofetil
„
Siklosporin
„
Basiliksimab
Post op 24. saat
Post op 48.saat
Post op 19. gün
Post op 6. hf
Post op 6. hf
Post op 12. ay
Post op 12. ay
Bir Yıldaki Sorunlar
„
CMV Ag pozitifliği (2 kez)
„
Uzamış ishal ( intestinal paraziter
enfestasyonlar)
„
Psikiyatrik sorunlar
Akciğer Transplantasyonu,
tüm çabalara ve zorluklara rağmen
umut verici bir tedavi yöntemidir.
Belki de en dramatik cevabı;
Mart 2009
Mart 2010
Ege Kalp Akciğer Nakil Komitesi
Erişkin;
Kalp Damar Cerrahisi
Göğüs Cerrahisi
Kardiyoloji
Göğüs Hastalıkları
Çocuk;
Çocuk Cerrahisi
Solunum
Kardiyoloji
Genel:
Enfeksiyon
Patoloji
Fizik Tedavi
Psikolog
Mikrobiyoloji
Farmakoloji
Anesteziyoloji
Diyetisyen
Dikkatiniz için
Teşekkür ederim
Doç Dr Figen Gülen
figen.gulen@ege.edu.tr
Download