Birinci Basamakta Cinsel İşlev Bozukluklarına Yaklaşım
advertisement
Birinci Basamakta Cinsel ĠĢlev Bozukluklarına YaklaĢım Uzm. Dr. Senem Aslan Tangürek Tortum Ġlçe Hastanesi-Erzurum Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji Gaziantep-19.12.2009 1 Sunum AkıĢı • Cinsellik nedir? CĠB nedir? Sınıflaması nasıldır? • CĠB bir sorun mudur? • Etyoloji? • Tanı nasıl konulur? • Tedavi yöntemleri nelerdir? 2 Ġnsan cinselliği • Ġnsanın biyolojisi, psikolojisi, ait olduğu kültür ve içinde yer aldığı toplumsal koĢulların hepsi tarafından etkilenen ve onları etkileyen karmaĢık bir bütündür. Cinsel ĠĢlev Bozukluğu ♂♀ “bir kiĢinin arzu ettiğinde cinsel bir iliĢkiye katılamaması hali” WHO . Cinsel ĠĢlev Bozukluğu: Biyolojik, psikolojik ve kiĢiler arası belirleyicileri olan, çok boyutlu ve çok sebepli BĠR PROBLEMDĠR. uluslararası mutabakat geliştirme konferansı raporu J Urol, 2000 Biz Hekimler Ġçin Önemi • Mortalitesi olmasa da yaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkileriyle ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB)International Journal of Impotance Research (2005) • Türkiye dahil 29 ülkede yapılan 7 ayrı kültür ve yaklaĢık 27000 kadın ve erkeği içeren çalıĢmada ; – En sık sorun prematür ejakulasyon, – En düĢük sorun yaĢanan yer Ortadoğu – Cinsel disfonksiyon görülme oranı; ortalama %27.4 -30.5 arasında. 7 8 Türkiye’de Kadınlarda Cinsel Disfonksiyon Sıklığı *Oksuz E, Malhan S. Prevalence and Risk Factors for Female Sexual Dysfunction in Turkish Women. The Journal of Urology. 2006:175;654-8. 9 Türkiye’de Erkeklerde Cinsel Disfonksiyon Sıklığı *Oksuz E, Malhan S. The Prevalence of Male Sexual Dysfunction and Potential Risk Factors in Turkish Men: A Web-Based Survey. International Journal of Impotence Research 2005:17;539-45. 10 Türk halkı bu konuda baĢta uzmanlar ve doktorlar olmak üzere sağlık hizmetini veren kesimlerin ilk soruyu sormaları ve konuyu açan taraf olmaları beklentisi içindedir (%38). Türk halkı bu alanda uzmanlaĢmıĢ danıĢmanlık hizmeti sunan merkezlerin gerekli olduğuna inanmaktadır (%24). 11 Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi Hazırlayıcı Etkenler •Tutucu ortamda büyüme •Travmatik deneyimler •Cinsel eğitim yetersizliği •Aile içi iliĢkiler •YaĢam biçimi •KiĢilik tipi *Hawton 1985 BaĢlatıcı Etkenler •YaĢlanma •Bedensel hastalıklar •Sadakatsizlik •Gerçekçi olmayan beklentiler •Depresyon •Anksiyete •EĢ kaybı Sürüdürücü Etkenler •Performans Anksiyetesi •EĢin çekiciliğini kaybetmesi •ĠletiĢim güçlükleri •Yakınlık korkusu •Cinsel eğitim yetersizliği •Yetersiz eĢ iliĢkisi 12 Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi Cinsel Güçlükler Biyolojik •Endokrinopatiler •Kronik hastalıklar •Hipertansiyon •CV Hastalıklar •Ürolojik problemler •Jinekolojik problemler •Farmakolojik ajanlar Psikolojik •Stres •Depresyon •Diğer psikolojik problemler •Cinsel taciz öyküsü •Anksiyete •Suçluluk duyguları ĠliĢkisel •Evlilik Problemleri •Partnerde cinsel disfonksiyon •Evlilik dıĢı iliĢki •Homoseksüel duygu çatıĢması •Dini inançlara bağlı çatıĢma •Çocuk endiĢesi 13 Cinsel Yanıtın Evreleri ve Bu Evrelerin Bozulması ile Ortaya Çıkan Sendromlar Cinsel Yanıtın Evreleri Cinsel ĠĢlev Bozukluğu 1-Ġstek Cinsel Ġstek Bozukluğu Cinsel Uyarılma Bozukluğu 2-Uyarılma Erkekte: Ereksiyon Bozukluğu Kadında:Uyarılma Bozukluğu 3-Orgazm Erkekte: Ejekülasyon Bozukluğu Kadında:Orgazm Bozukluğu 14 Tanı Laboratuvar Değerlendirme Psikometrik Değerlendirme Klinik Değerlendirme 19 KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME Cinsel problemi ortaya çıkarma… 20 CĠB TANINMASINDAKĠ ANAHTAR VARLIĞINI SORGULAMAKTIR….. 21 Cinsel öykünün derinliği ve Ģekli hastaya göre ve hasta ile yapılan görüĢmenin yapısında göre ayarlanmalıdır. 22 1-Cinsel Sorunun Varlığını Sorgulama 2-Öykü Alımı 3-Fizik Muayene HASTA GÖRÜġMESĠ 23 1 2 3 • Cinsel yaĢantınızdan hoĢnut musunuz?” • Cinsel yaĢantınız ile ilgili sormak istediğiniz bir Ģeyler var mı?” • “Cinsel yaĢantınız ile ilgili endiĢeleriniz var mı?” 24 • Cinsel problemi tanımlama; – Tüm yeni hastalar, – Risk altında olan hastalar; • • • • 50 yaĢ üzeri Kronik hastalığı olan, Major cerrahi geçirmiĢ ya da hastanede yatmıĢ, Major yaĢam olayları yaĢayan (boĢanma, çocuk doğurma vs) tüm hastalar. 25 1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz? Evet Hayır Hayır ise lütfen devam ediniz, 2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?............... 3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem; Sekse karĢı çok ilgisizim Ereksiyon problemim var Erken boĢalma yaĢıyorum Orgazm yaĢamıyorum Çok uzun sürede boĢalıyorum ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum Diğer; …………………………… 4. En rahatsız edici olanı hangisi? 5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister misiniz? Evet Hayır 26 1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz? Evet Hayır Hayır ise lütfen devam ediniz 2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?............... 3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem; Sekse karĢı çok ilgisizim Azalan genital duyarlılığım var Vaginal kuruluk yaĢıyorum Orgazm yaĢamıyorum ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum Diğer; …………………………… 4. En rahatsız edici olanı hangisi? 5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister misiniz? Evet Hayır 27 Cinsel öykü ile; 1. BaĢvuran kiĢinin gerçekten bir cinsel iĢlev bozukluğu var mı? 2. Cinsel iĢlev bozukluğu varsa tanı nedir? 3. Bu bozukluğa yol açacak ilaç, alkol ya da uyuĢturucu kullanımı var mı? 4. Bu bozukluğa yol açacak sistemik bir hastalığı var mı? 5. Bu bozukluğa yol açacak psikiyatrik bir hastalığı var mı? 28 Cinsel öykü alırken; • • • • • • • • • Hasta kendisini rahat hissetmeli Hasta kendisini anormal hissetmemeli Açıklayıcı cevaplar verilmeli Cesaretlendirilmeli, verdiği bilgiler için pozitif geri dönüĢ sağlanmalı Hassas konularda konuĢmayı hekim baĢlatmalı Hassas sorulara müsade edilmeli Hastanın kültürel yapısı göz önünde tutulmalı Hastanın güven duyması sağlanmalı Önyargılı ve yargılayıcı olunmamalı 29 Cinsel öykü alınmasındaki engeller; – – – – Hekimin ya da sağlık profesyonelinin ön yargıları Bilgi eksikliği YanlıĢ beklenti ve inançlar BaĢvuranların geliĢtirdikleri yanlıĢ inanç, tutum ve alıĢkanlıklar – Dil engeli 30 Ayrıntılı bir tıbbi öykü; – Altta yatan ya da eĢlik eden tıbbi problemin tanınması – Ġlaç kullanımının sorgulanması – Organik/psikojenik ayrımının yapılabilmesi 31 Özellik Organik Psikojenik YaĢ YaĢlı Genç Ortaya çıkıĢ Ģekli Derece derece Akut Ortaya çıkıĢ zamanı Her zaman Durumsal Semptom Her zaman ve ilerleyici Aralıklı Cinsel istek Normal AzalmıĢ Organik riskler Mevcut Yok EĢ problemi Sekonder EĢlik eder Anksiyete ve korku Sekonder Primer 32 Psikososyal öyküde; • • • • • • ġimdiki ve önceki cinsel eĢ iliĢkileri Kendine güveni Toplum içindeki varlığı Sosyal iliĢkileri Mesleki yaĢantısı Monogami, heteroseksüel veya homoseksüel yaĢantısı… 33 Fizik muayene; • • • • • • • Tam bir genital muayene Sekonder sex karakterleri (jinekomasti) Vücut yağ dağılımı, kıllanma TA, nabız, ödem Vibrasyon duyusu Alt eksteremitelerde kas gücü Vaginal atrofi 34 PSĠKOMETRĠK DEĞERLENDĠRME 35 • KiĢinin kendi doldurduğu anketler • Klinik skorlama ölçekleri • YapılandırmıĢ görüĢmeler 36 Test Yöntem/ Cinsiyet DISFSR A Soru Zaman Veri KG /B 25 <15 KavrayıĢ/fantazi, uyarılma, davranıĢ, orgazm, dürtü, iliĢki toplam skor FSFI B 19 15 Arzu, uyarılma, ıslanma, orgazm, doyum, ağrı IPE B 10 <10 Cinsel doyum, kontrol, sıkıntı IIEF B 15 <15 Erektil fonksiyon, orgazm, arzu, iliĢki doyumu ve cinsel doyum PFSF B 37 <20 Arzu, uyarılma, orgazm, haz, ilgi, heves, kendi-imajı SFQ B 26 <15 Arzu, uyarılma-duyarlılık, uyarılmaıslanma, keyif, orgazm, disparanü, partner iliĢkisi, toplam SIDI KG 13 <15 Genel toplam skor 12/13 <5 KiĢinin cinsellik ile ilgili stresi, Rversiyonu arzuyu ilave ediyor FSDS/ B FSDS-R KG: Klinik görüĢme, B: Bireysel bilgi formu 37 • KiĢinin kendi kendini değerlendirebileceği bilgi formları hasta bekleme salonlarında bulundurulabilir • YaĢanılan sorunun konuĢulabilir olduğunun algısı güçlendirir ve hekim hasta görüĢmesinde bariyeri ortadan kaldırabilir 38 LABORATUAR DEĞERLENDĠRME 39 Laboratuar • Cinsel disfonksiyon tanısı koymada laboratuvar genellikle tanı koydurucu değil, ekarte edicidir. • Burada kritik soru hangi testler ve hangi maliyet? • Karar vermede hastanın cinsiyeti, yaĢı ve kliniği önemli. 40 • • • • • • Plazma östrodiol Total testesteron Sebest testesteron SHBG TSH Prolaktin • • • • • Lipid profil DHEA Açlık glükozu HBA1C Tiroid fonksiyon testleri • LH-FSH • Tam kan sayımı 41 Hastanın yakınması Cinsel problemin ortaya çıkarılması Ġlk Değerlendirme Tedavi Engeli Yok •Cinsel YaĢam Öyküsü •Tıbbi Öykü •Psikososyal Öykü •OdaklanmıĢ Fizik Muayene •Laboratuvar Testleri Ġleri araĢtırma gerekiyor Hastanın ve Partnerinin Bilgilendirilmesi Ortak karara varma TEDAVĠ •Spesifik tanı yöntemleri •Sevk 42 TEDAVĠ 43 • Tüm hastalara; – Cinsel disfonksiyon için tarama – Bilgi verilmesi • Cinsel disfonksiyonu olan hastalara; – Medikal danıĢmanlık – Psikososyal danıĢmanlık • Tedaviden yetersiz sonuç alınmıĢ hastalara; – Müdahele tedavisi – Ġlgili diğer dallara sevk – Seks terapisine yönlendirme 44 • Birinci basamak hekimi cinsel fonksiyon bozukluğu olan bir hastanın ilk baĢvurduğu hekimdir. • Cinsel disfonksiyonda tedavi hekimin bilgi ve deneyimine, hastanın isteğine ve kanıta dayalı tedavi seçeneklerinin mevcudiyetine bağlıdır. 45 • Bundan sonraki aĢamada davranıĢsal yaklaĢımlar gelmektedir. – EĢler arasında iletiĢimi arttırmak – Denemeler için cesaretlendirme – Cinsel iliĢkide hedefi değiĢtirme 46 Farmakolojik Tedavi 47 Erektil disfonksiyon • Fosfodiesteraz Ġnhibitörleri Pletal® BaĢarı oranları %50-75 arasında -Libido üzerinde minimal etkisi olduğundan bu amaçla kullanılmamalıdır. -Antidepresanların neden olduğu ED’da faydalıdırlar. 48 Prematür Ejakulasyon • Antidepresanlar Fluoksetin Prozac®,Sitalopram Relaxol® – Tıbbi tedavi için FDA onayı yok ancak trisiklik antidepresanlar ve SSRI’lar ejakulasyonu geciktirerek faydalı olabilmekte. 49 Cinsel istek azlığı ve orgazmik bozukluk Transdermal testesteron Testogel jel libido, uyarılma, fantazilerde artmaya neden olmakta ancak, yüksek doz kullanıldığından akne, kıllanmada artıĢ alopesi, nedeni olabilmekte. Vajinal östrojen preparatları Estriol,® Ovestin®,Gynoflor®, azalmıĢ vajinal lubrikasyon ve genital atrofi nedeniyle meydana gelen disparoni için etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemidir. 50 Cinsel istek azlığı ve orgazmik bozukluk Testesteron replasmanı özellkile hipogonadizmi olan erkeklerde kullanılıyor ama yaĢlanan erkeklerde rutin kullanımı önerilmiyor. Sidenafil, Vardanafil, Viagra®, özellikle orta derece depresyonu olan azalmıĢ libido ve ED olan erkeklerde faydalı. 51 Ne zaman sevk etmeli? • Hasta istiyorsa • Tedavimiz baĢarılı olmadıysa • Primer erektil disfonksiyon • Anatomik penis deformiteleri – Peyronie hast – Hipospadias – Travma – Fimozis – Kısa penis • • • • • Pelvik/perineal travma Endokrinopati Psikiyatrik bozukluklar ĠliĢki problemleri Kompleks vasküler problemler • Kompleks nörolojik problemler 52 Birinci Basamakta Cinsel Disfonksiyona YaklaĢım Hasta merkezli yaklaĢım Kanıta dayalı çözüm Karar verme sürecinin paylaĢımı Multidisipliner bütüncül bir yaklaĢım 53 senemtangurek@yahoo.com
