öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik
advertisement
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR ŞİZOFRENİ Tarihte çok eski dönemlerde şizofrenik semptomlar ile ilgili bilgilere rastlamaktayız. Milattan önce 1. ve 2. Yüzyıllarda eski Yunanlı hekimler şizofrenideki görülen bozulmayı tanımlamışlardır. Ortaçağdan 18.yüzyıla kadar psikotik bireyler her zaman toplum dışına itilmişlerdir. Bir kısmı ölüm cezasına bile çarptırılmıştır. Ancak 19. Yüzyılda önyargılardan uzaklaşılmaya başlanmıştır. Yaklaşık olarak bir asırdır şizofreni hakkındaki bilgilerimiz giderek artmış ve bugün belli bir noktaya ulaşmıştır. Ulaşılan bu noktada hastalığın; az çok tedaviye dirençli, bir ömür boyu devam eden, nöroleptik tedavisiyle hastaların hastane dışında da yaşamlarını sürdürebildiği bir sendrom olduğunu biliyoruz. Kraepelin "dementia precox" olarak tanımladığı hastalığın; kişide bilinç, afekt ve irade alanında tam bir yıkıma neden olduğunu bildirmiştir. Ona göre hastalık her alanda tam bir yıkıma neden olacak şekilde kronik bir gidiş göstermektedir. Kraepelin bundan 100 yıl önce (1896) dementia precox'u katatonik, hebefrenik ve paranoid hastalar olmak üzere üçe ayırmıştı. Bu ayrım az çok bugünde geçerlidir. Yine Kraepeline göre dementia precox, organik etmenlere bağlı olarak ortaya çıkmakta ve psikolojik belirtiler organik değişikliklere sekonder olarak bulunmaktaydı. 1919 yılında yazdığı “Dementia Praecox ve Parafreni” isimli kitabında 2 temel patolojiyi tanımlamıştır. Bu patolojiler emosyonel aktivitelerde zayıflama, intrapsişik dengenin ve koordinasyonun bozulmasıdır. Ayrıca yazdığı Klasik Psikiyatri Temel Kitabında bu hastalığın “tüm delilikler içinde en yaygını” olduğunu söylemiştir. Bu hastaların defalarca hastaneye yatmak zorunda kaldıklarını ve hastalığın bilinmezlerle dolu olduğunu ifade etmiştir. Bleuler; şizofreninin bugünkü anlamıyla tanımının yapılmasındaki ikinci önemli kişidir. Zürih de bir psikiyatri profesörü olan Bleuler de şizofreni terimini ilk kullanan kişilerdendir. "Dementia Precox veya Şizofreniler Grubu " isimli çalışmasında şizofreninin organik bir etiyolojiye dayandığını kabul etmekle beraber, bu organik temele Kraepelin kadar önem atfetmez. Bleuler' e göre şizofrenide temel problem çağrışımların bozulmasıdır. Hezeyan ve halüsinasyonlarda bu çağrışım bozukluğuna ikincil olarak ortaya çıkarlar. Dementia Praecoxun demensın karakteristiklerini taşımadığını ve gerçek patolojinin düşünce sürecindeki çağrışım kaybı olduğunu ileri sürmüştür. 1911’de bu hastalık için şizofreni yani “aklın yarılması” terimini ilk ortaya atan kişidir. Primer ve sekonder şizofreni semptomlarını açıklamıştır. Şizofrenide 4 temel semptomun otistizm, ambivalans, anormal assosiasyon, anormal affekt olduğunu söylemiştir. Freud'da psikozlar üzerindeki yorumunu özellikle paranoid semptomlar üzerindeki çalışmalarıyla gerçekleştirmiştir. Freud'a göre paranoya tablosu, bilinçsiz homoseksüel dürtüler ve yansıtma mekanizmaları üzerinde gelişir. Homoseksüel dürtüler bastırılır ve bu bastırılmış materyal daha sonra paranoid materyal şeklinde organize edilir. Homoseksüel dürtüler hasta tarafından inkar edilir. Paranoid hastalarda melankoliyle kısmen ortak bir yön vardır. Melankoli de hasta fantastik biçimde bazı nesneleri içe atar. Paranoid hastalarda da bir nesneyi içe atıp tahrip etmek, yok etmek şeklinde fanteziler vardır. Freud psikozların açıklanmasında yalnız yukarıdaki yaklaşımı getirmemiştir. Narsisizm ile ilgili açıklamalar Freud'un önemli değerlendirmelerindendir. Buna göre libido enerjisi nesnelerden geriye çekilir ve yeniden dağıtılır. Yani libidinal enerji, en çok sevilen nesneye veya doğrudan kişinin kendisine yatırılır. Narsisizm, aşırı primitif bir mekanizmadır. Hastanın narsistik istekleri karşılanmadığı taktirde şiddetli bir frustrasyon ve öfke meydana gelir. Freud'un bu açıklamaları onun ruhsal yapı hakkındaki çözümlemelerine dayanır. Şimdi bu açıklamaları görelim. Psikiyatriyi bugüne kadar en derinden sarsmış kişi hiç şüphesiz Freud olmuştur. Çekoslovakya'nın Moravya bölgesinde doğmuş olan Freud'un tıp öğrenciliği klasik bir öğrenciliğin ötesinde geçmiştir. Fakülteyi 8 yılda bitiren Freud derslerden daha çok Darwin'in çalışmalarıyla ilgilenmiştir. Helmotz'un fizyoloji laboratuvarlarında çalışan Freud burada her canlıyı harekete geçiren kuvvetlerin yalnızca biyolojik etkiler olduğunu farketmiştir. Helmotz okulundaki öğreti, her canlının bütün diğer cansız ve fizik yapılar gibi atomlardan yapıldığı idi. Freud'u etkileyen diğer bir araştırıcı Brück'e idi. Brücke göre insanın aklı ve vücudu psikofizyolojik bir bütünlük içindedir. Freud daha sonra Meynert ile birlikte nörolojik hastalıklar üzerinde çalışmıştır. Freud Meynert'den başka bir diğer nörolog Charcot ile çalışmıştır. Hatta Freud'un ilk kitaplarından birisi "afazi" ile ilgilidir. Görüldüğü gibi Freud'un medikal kariyeri nörolog ve fizyologların yanında gelişmiştir. O dönemin en önemli bilim adamları ile birlikte çalışması önemli bir şansıdır. Freud'un en önemli teorisi insan psikolojisini başlangıçta topografik model ve sonradan da onun devamı olarak yapısal model üzerine oturtmasıdır. Topografik model teorisinde insanın zihni; bilinçsiz evre, bilinç öncesi evre ve bilinçli evre olmak üzere üç evrede incelenir. Yapısal model teorisinde ise insan ruhunun üç ayrı komponenti vardır: İd, ego ve süperego. İd: organize olmamış içsel enerji deposu demektir. Bu enerji dürtülerden gelir ve primer proçesin kontrolü altındadır. Ancak İd' in organize olmaması demek dürtülerde bir öncelik sıralaması olmadığı anlamına gelmez. Belki de id kavramı, dürtülerdeki öncelik sıralamasının bir yansısıdır. Freud'a göre yeni doğanın bütün ruhsal yapısı idden ibarettir. Yeni doğan dürtülerin kontrolündedir ve dürtüler hemen doyum bekler. Ego ise hareketi, algıyı ve gerçek dünyayla ilişkiyi kontrol eden ruhsal bölgedir. Savunma mekanizmaları egonun fonksiyonu olarak ortaya çıkarlar. Ego kişiliğin bir yansısıdır. Kendilik (self) ya da ben kavramının tam karşılığıdır. Genel olarak işlevi dış dünya ile iç dürtüler arasındaki uyumu sağlamaktır. Ego işlevleri şöyle sıralanır. 1. Savunma mekanizmaları kullanmak 2. Dürtülerin kontrol ve düzenlenmesini sağlamak 3. Dış dünya ve gerçeklikle ilişki: Dış dünya ile ilişki üç aşamalıdır: gerçeklik duygusunun gelişmesi, gerçeklik değerlendirmesi ve gerçeğe adaptasyon. Gerçeklik duygusu çocukluk döneminde gelişip yerleşir. 4. Primer otonom karakterli işlevler: Algılama, kavrama, düşünme, lisan, motor gelişimin bazı devreleri, öğrenme, zeka, aniden farkında olma, kavrama. 5. Sekonder otonom karakterli işlevler: Başlangıçta içsel dürtülere bağlı olsa bile, sonradan onlardan bağımsızlaşan ve egoya serbest enerji sağlayan mekanizmalardır. Örneğin seksüel dürtüler seksüel içeriğini, agresif dürtüler agresif içeriğini kaybettiklerinde yalnızca egoya destek veren serbest enerjiler olarak kalırlar. Örneğin, kirliliğe karşı, obsesif kompulsif savunma geliştiren bir kişide el yıkama hareketi haz verici bir hale girer. Artık obsesyon kirlenme duygusuna karşı bir savunma olmaktan çıkıp zevk aracı haline dönmüştür (Hiç şüphesiz obsesyonun aşırı ıstırap veren bir yönü de vardır). Savunmadaki bu işlev değişikliğine nötralizasyon denilir. İşte burada alttaki dürtülerden bağımsız biçimde obsesyonların gelişmesi sekonder otonom karakterli işlevler olarak ortaya çıkar. 6. Sentez işlevi: Ego’nun entegrasyon kapasitesine verilen isimdir. Yaratmak, birleştirmek, genelleştirmek, basitleştirmek koordine etmek bu işlevlerdendir. 7. Nesne İlişkileri: Normal psikososyal gelişime denk düşen ilişkilerdir. Örneğin çocuğun narsistik bir durumdan, sosyal ilişkiler devresine geçmesi, o gelişimi göstermesi nesne ilişkilerinin düzenli gittiğini gösterir. Psikiyatrik hastalıkların bir kısmında bu gelişme yeterli değildir. Şizofrenide en karakteristik olan bulgu hezeyanların varlığıdır. Düşünce içeriği bozukluklarının en ileri formudur. Sanrı tümü ile gerçek dışıdır. Özellikle perseküsyon ve kontrol edilme hezeyanları ile sıkça karşılaşılır. Hasta düşüncelerinin, hareketlerinin kontrol edildiğini, başka insanların kendisi hakkında konuştuklarını, ona zarar vereceklerini söyler. "Televizyonun kendisine mesajlar gönderdiğini, radyo dalgaları aracılığı ile başka dünyaların insanlarından haber geldiğini ve deprem olacağını" söyleyerek bütün apartmandaki insanları kapı kapı dolaşarak boşaltmaya çalışır. Kendisinin "MİT tarafından takip edildiğini, MİT elemanlarının elini kolunu kaldırırken verdiği mesajlarla gösterdiği kimseleri tutukladıklarını, bu kişilerin hapishaneden çıktıktan sonra kendisini takibe başladıklarını" anlatır. "Yiyeceklerine zehir konulduğunu, o yüzden lokantalara gidip yemek yediğini fakat lokantacının da kendini yüzündeki sivilceden tanıdığını o yüzden onunda yemeğe zehir koyduğunu" anlatır. Şizofrenide kötülük görme hezeyanları özellikle paranoidlerde görüldüğü için belki de en sistematik hezeyan şeklidir. Genel olarak hezeyanların şizofrenide dağınık sistematize olmamış, düzensiz ve iyi gelişmemiş özelliklere sahip olduğu görülür. Perseküsyon hezeyanlarının dışında en sık görülen hezeyanlar şunlardır; Büyüklük hezeyanları; Kendisi başbakandır, bakandır, kâinatı yaratmış kişidir, ya da onlarla doğrudan işbirliği içindedir. Küçüklük hezeyanları; ben hiçbir şeye layık değilim, ben böcek kadarım, ben işe yaramam. Nihilistik hezeyanlar: Benim kalbim çürümüş, ben yokum Cinsel hezeyanlar; Bana homoseksüel diyorlar, öyle görüyorlar. Somatik hezeyanlar; Bende AIDS var, kanser var. Depersonalizasyon sanrıları; Benim ellerim ayaklarım büyüyor, yüzüm değişiyor. Kontrol edilme sanrısı; Kişi duygularının ya da davranışlarının bazı dış güçlerce yönlendirildiğine inanır. Düşünce okunması sanrısı; Kişi insanların onun düşüncelerini okuyabileceğine inanır. Düşünce çıkarılması; Kişi düşüncelerinin zihninden çıkarılıp alındığına inanır. Düşünce sokulması; Kişi kendisine ait olmayan düşüncelerin zihnine sokulduğuna inanır. Düşünce yayınlanması; Kişi düşüncelerinin başkaları tarafından ya da kendince işitilebileceğine inanır. Referans fikirleri; etkilenme hezeyanları: Benim hakkımda konuşuyorlar, bana atıf yapıyorlar, beni etkiliyorlar. Şizofren bir hastanın konuşması, konuşmanın akışına göre önceden tahmin edilemez. Şizofrenlerde normal bir kişinin konuşmasını daha önceden tahmin edemezler. Kullandıkları kelime repertuarı da normal kişilere göre daha azdır. Afazik hastaların konuşmalarına benzeyen yönleri olmakla birlikte, onlardan ayrılan yönleri daha fazladır. Fonemik Bozukluklar: Şizofrenlerde konuşmanın prozodik (müzikal, ritmik) yapısı bozulmuştur. Bazı şizofrenler konuşacakları cümlelerin korkulu, anksiyöz veya apatik bir halde söylenip söylenmeyeceğine karar veremezler. Özellikle paranoid şizofrenler bu kararsızlığı yaşarlar. Sentaks Bozuklukları: Şizofren hastalar, gramer hatası yapar gibi görünse de aslında yaptıkları gramer hataları normal kişilerin yaptıklarından daha fazla değildir. Bir çalışmada şizofrenlerin ancak 10 cümleden birisinde gramer hatası yaptıkları gösterilmiştir. Semantik Bozukluklar: Şizofren hastalar somut kelimeleri soyut olanlara, Lafzi (literal) olanları mecazi olanlara; telaffuzları aynı olanları manası aynı olanlara ve primer veya dominant anlamı, sekonder anlama (karım demeyi, bizim hatun demeye) tercih ederler. Bir şizofrenin konuşması yetersizlik ifade etmekten çok ilgisizlik ifade eder. Hasta söylenmesi gereken pek çok şeyi atlar. Kendisi atladıklarının farkındadır. Örneğin "yolun üzerindeki, içinde iki kişi olan araba benim önceki arabama benziyor" cümlesini "benim eski arabam benziyor" diye söyleyebilir. Formal Düşünce Bozukluğu: Bu, düşüncede yapısal bir bozukluğa işaret eder. Şizofren hastaların düşüncelerinde bir dağınıklık çağrışımlarında bir kopukluk olduğu görülür. Sık görülen diğer formal düşünce bozukluları arasında şunlar vardır: a) Kondanzasyon: kişinin yaşadığı değişik olaylara ait bilgi, anı ve tecrübelerin kopuk kopuk parçalarının hiç birbiriyle bağlantısı olmadan birleştirilmesi b) Sembolize ederek yeniden anlamlandırma cinsel ya da başka bir nitelikteki imajlar ile anlamı değiştirmek. Örn: onun elini kaldırması benimle yatağa girip hamile kaldığını gösteriyor, c) Kimlik Yoğunlaştırmaları birden fazla kişinin ya da şeyin aynı kişilikte toplanması, temsil edilmesi, d) Yalancı bilimsellik, bazı saçma sapan düşünceleri bilimsel terimler nitelemeler katarak açıklamak, e) Teferruatçılık konuyla çok uzaktan ilgisi olan ayrıntıları aktarmaya çalışmak, sınır koyamamak f) Konuların araya sokulması kişinin mesleği ya da hobisi ile ilgili konuların normal konuşmanın arasına sokulması. Örn : (mühendis birisi için) "benim yüzüm gridir, çünkü makineler yağsız kalınca gri çıkartır." Andreasan şizofrenlerde görülen düşünce, konuşma ve iletişim bozukluklarını 18 başlık altında toplamıştır. Aşağıdaki liste bu bozuklukları vermektedir. 1. Konuşma/Düşünce fakirliği Spontan konuşma miktarında azalma 2. Konuşma/düşünce içeriğinde azalma Konuşma yeterli uzunluktadır fakat içeriğinde bilgi azdır. 3. Basınçlı konuşma Spontan konuşma miktarında artma. Konuşmayı kesmek mümkün değildir. 4. Konuşmada distraktibilite Konuşmanın akıcılığında bozulma konuşmanın sık sık blokaja uğraması. 5. Yandan konuşma Bir soruyu soruya cevap olmayacak şekilde yandan yana cevaplamak. 6. Dağılma ( Çağrışım kopukluğu fikir uçuşması) Konuşmanın içeriğinde, fikirler birbiriyle bağlantısızdır. 7. Enkoherans (kelime salatası, şizofazi) Anlaşılamaz konuşma 8. Mantıksızlık Mantıksal neden-sonuç bağlantılarının kaybı. 9. Klang çağrışım Kelime seçimleri anlamsal bağlantılara göre değil, ses bağlantılarına göre seçilir. 10.Neolojizm Yeni kelime türetme 11.Kelime yakıştırmaları (parafazi, metonim) Eski kelimeler, yeni anlamlar yüklenerek kullanılır. 12.Çevresel konuşma Konuşma aşırı biçimde dolaylıdır. Amaca uzun bir yol takip ederek varır, ya da varmaz. 13.Hedef kaybı Bir düşüncenin zincirleme olarak takip edilip sonuna kadar görütülmesinde bozukluk. 14.Perseverasyon Kelime, fikir veya olayların sürekli tekrarı 15.Ekolali Görüşmecinin kullandığı kelimelerin hastada yankılanması 16.Blokaj Konuşma akışının kesilmesi 17.Yapmacık konuşma Aşırı gösterişli ve kendini abartılı gösteren konuşma 18. Kendine atıf yapma Dönüp dolaşıp kendinden bahsetme. Şizofreni sıklıkla 15-45 yaşları arasında başlar. Hastalığın başlamasında etkili olan psikososyal bazı faktörler bulunabilir. Ancak bunların varlığı şart değildir. Hasta yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine özgü bir dünyanın içine girmeye başlar. Adolesan dönemde, başlangıç devrelerinde aşırı mastürbasyon dikkati çeker. Bazı hastalarda, başlangıcı sinsi ve yavaş bir karakter gösterir. Hastaların yarısında olayı başlatıcı tek bir neden gösterilemez fakat bir yakının ölümü, okul ya da iş başarısızlığı gibi gerginleştirici bir olaydan sonra da başlama olasılığı vardır. Hasta içe kapanık halde, egzantrik düşünce ve davranışlarla dolaşmaya başlar. Aile ve yakın çevre tarafından bir kişilik değişikliği olduğu fark edilse bile önemsenmez, ergenlik döneminin problemi olarak görülüp geçiştirilmeye çalışılır. Halbuki hastada aşırı dinsel uğraşılar, metafizik düşünceler ya da obsesif kompulsif düşünce ve davranışlar veya buna benzer bir değişiklikle alttan alta bir psikoz gelişmektedir. Psikotik epizod bu sinsi ilerleyici dönemin ardından ya da ansızın çıkabilir. Bu kişilerin aile, okul, iş gibi alanlarda uyumları azalmıştır. Erken çocukluk dönemlerinde içe dönük, affektif açıdan yetersiz, iletişim kurulması güç çocuklar oldukları görülür. Motor becerisizlik gösterirler. Normal olmayan bir gelişimsel ilerlemeye sahiptirler. Genelde gerginleştirici faktörlerden kolay etkilenirler. Kendilerini ifade etmeleri zordur. Çok sayıda olguda prepsikotik dönemde belirgin bir anksiyete olduğu belirtilmiştir. Hasta bu dönemde kendi vücudu ile aşırı biçimde uğraşmaya, öğrenci ise derslerine çalışamamaya, "nereden gelip nereye gidiyoruz, dünyanın başlangıcı neresiydi, sonu nereye varacak" gibi metafizik düşüncelere dalmaya ya da "homoseksüel olur muyum, olmasam bile benim böyle düşündüğüm anlaşılır mı" gibi korkular duymaya başlar. Giyim ve kişisel bakımlarında azalma veya tam tersi aşırı bir özen başlar. Aile ve arkadaşlar ihmal edilir. Psikotik bir sürecinin başlangıcından davranış ve düşünce değişikliğinin ne yönde olacağını kestirmek güçtür. Önemli olan nokta hastanın var olan kişilik, davranış ve düşünce modellerinde bir değişikliğin olmasıdır. Tanı koyduracak semptomların ortaya çıkmasından haftalar ve hatta aylar öncesinden prodromal dönem belirtileri başlar. Bazen hastalık manik bir tabloyu düşündürür tarzda aşırı hareketli şekilde başlayabilir. Bazı hastalarda ise bir türlü düşüncelerin sonunu getirememe, düşüncelerin bitmemesi söz konusudur. Bazen prepsikotik dönemde bir depresyon var olabilir. Hasta gerçek ya da sembolik anlamda bir kayba uğramıştır. Hastanın depresyondan sonra eski kişiliğine dönmediği olaylara tepkisinin azaldığı, insanlardan uzaklaştığı, duygusal olarak küntleştiği ve giderek psikozun yerleştiği görülür. Şizofreniyi erken ve geç başlangıçlı olmak üzere ikiye ayıran araştırıcılar vardır. Bu ayrım Bleuler' e kadar gider. Bleuler' e göre 40 yaşından sonra başlayan şizofrenide düşünce bozuklukları ve afektif küntlük daha az görülmektedir. 1960'lı yıllardan sonra da bir grup araştırıcı geç başlangıçlı şizofren hastaları geç parafreni olarak tariflemişlerdir. Bunlara göre geç parafrenide düşünce sokulması ve sosyal çekilme seyrek olarak ortaya çıkar. Geç başlangıçlı şizofrenide en önemli sorun, organik etiyolojinin dışlanabilmesidir. Bu olgular dışlandığında geride kalan fonksiyonel geç başlangıçlı şizofrenlerin ortak özellikleri şöyle sıralanabilir. a) Sanrıların içeriği ve şiddeti: Sanrılar fantastik fakat sistematik bir özellik gösterir. İçerik başta perseküsyon sanrıları olmak üzere genellikle paranoid niteliktedir. Ancak hipokondriyak, egzotik ve grandiyöz içerikli sanrılarda seyrek değildir. Erken başlangıçlı şizofreni genç yaştaki bir kişide %70 oranında değişik türden sanrılar ortaya çıkartır. Ancak zaman geçer, kişi yaşlanırsa sanrıların görülme oranı %100 olur. Buna karşılık geç başlangıçlı şizofrenide ilk ortaya çıktığında sanrı görülme oranı %98 dir. Bu durum, geç başlangıçlı şizofrenide sanrı görülme oranının, erken başlangıçlıya göre daha yüksek olduğunu düşündürür. b) Halüsinasyonların niteliği: Geç başlangıçlı şizofrenide halüsinasyonlar daha çeşitlidir. Erken başlangıçlı şizofreniye göre çok farklı modalitelerde (işitsel, görsel, tatsal, dokunsal v.b.) olabilir. Ayrıca halüsinasyonların görülme yüzdesinde geç başlangıçlı şizofrenide yüksektir. c) Düşünce bozukluğu: Bu hastalarda düşünce bozukluğunun daha az görüldüğü ortak kanıdır. Bazı araştırıcılara göre geç başlangıçlı şizofrenide, düşünce bozukluğu %5,6, bazılarına görede %30'dur (Erken başlangıçlı olgularda aynı oran %50 civarındadır). Varyans analizlerinin gösterdiğine göre şizofreninin başlangıç yaşı yükseldikçe düşünce bozukluğu da azalma gösterir. d) Negatif Semptomlar: Aslında şizofrenlerde genel olarak negatif semptomlar sanıldığından daha yüksektir. Ancak pozitif semptomların ağırlığı altında negatif semptomlar fark edilmez olur. Andreasen (1990) yalnızca pozitif semptom gösteren hastaların %15.5, yalnızca negatif semptom gösterenlerin %8.2 oranında bulunduğunu bildirmiştir. Buna karşılık hem pozitif hem negatif semptomları bir arada gösteren olguların (mikst) oranı %76.3 dür. Geç başlangıçlı şizofreniyi karakterize eden en önemli nokta negatif semptomlardan afektif küntleşmenin çok seyrek görülmesidir (%7,4). Erken başlangıçlı olgularda bu oran %22,7’dir e) Afektif Semptomlar: Geç başlangıçlı şizofrenide afektif semptomlar ön plandadır. Hatta bu olguların zaman zaman "a tipik", "şizoafektif" ve "sikloid" psikoz olgularıyla karıştırıldığı da olur. Çünkü bu tür psikozlarda da afektif semptomatoloji ön plandadır. Geç başlangıçlı şizofrenide depresyon semptomatolojisinin %60 oranında ortaya çıktığı bildirilmektedir. Görüldüğü gibi bu yüksek bir orandır ve kimi zaman geç başlangıçlı şizofreninin afektif hastalığın bir varyantı olarak değerlendirilmesine neden olur. Geç başlangıçlı şizofren hastalarda genetik bir yük var mıdır ? Bu soruya genel olarak şöyle cevap verilebilir: Erken başlangıçlı şizofreniye göre daha az bir genetik yük taşır". Çünkü şizofreninin başlama yaşı arttıkça genetik belirleyicilikte azalır. Bu konuda yapılan çalışmalar şöyle özetlenebilir. Başlangıcı 40 yaşından yukarıda olan hastaların bütün akrabalarında şizofreni riski 1/5 dir. Başlangıcı 45 yaşından daha yüksek olan şizofrenlerin bütün akrabalarında şizofreni riski 1/6, başlangıcı 50 yaşından yüksek olanlarda ise risk 1/9 dur. Daha ayrıntılı bir değerlendirme yapacak olursak karşımıza şu tablo çıkmaktadır. 40 yaşından sonra şizofreni başlayan olguların çocuklarında şizofreni riski %9,8, anne ve babalarında ise %4,4 dür. Buna karşılık 65 yaşından sonra şizofreni başlayan olgulardaki oranlar sırasıyla %2,3 ve %3,3 dür. Görüldüğü gibi başlangıç yaşı arttıkça akrabalardaki şizofreni riski düşmektedir. Geç başlangıçlı şizofrenide cinsiyet farkı da vardır. Erkek hastalarda şizofreni her zaman daha genç yaşta ortaya çıkar. Şizofreninin 35 yaşından önce başladığı olgularda erkeklerin oranı kadınlara göre her zaman daha yüksektir. 35 yaşından sonra şizofreninin başladığı olgularda ise kadınların oranı daha yüksektir. Hele 55 yaşından sonra başlayan olgularda bu oran kadınların lehine iyice yükselmektedir. Kadınları erken dönemde şizofreniye karşı koruyan bazı faktörler (östrojen gibi) vardır. Artan yaşla birlikte bu faktörler giderek azalır. Çok ileri yaşlarda (>75) başlayan şizofrenlerde kadın-erkek oranı 6/1 dir. Bu hastaların premorbid kişiliklerinde hostil, şüpheci ve güvensiz oldukları fakat özellikle akademik alanlarda başarılı oldukları gözlenmiştir. Bu hastalardan, erken başlangıçlı olanlarda sıkça görülen zayıf sosyal uyum ve şizotipal kişilik özellikleri sık görülmez. Bir grup hastada ise (özellikle paranoid olanlarda) sıklıkla işitme kaybı, daha az oranda da görmede azalma, ya da kayıp (katarakta bağlı) olduğu görülür. TEDAVİ: Hastaların yaklaşık olarak yarısı nöroleptiklere tam ya da kısmi bir cevap verirler. Ancak genel olarak bu hastaların nöroleptiklere karşı artmış bir yan etki gösterdikleri bilinmektedir. Düşünce bozukluğu ve şizoid premorbid kişiliği olanların nöroleptik tedavisine daha zayıf cevap verdiği görülür. Buna karşılık Schneider'in birinci sıra semptomları ve ailesel yüklülük tedaviye cevabı etkilememektedir. Tedaviye pozitif cevap, daha çok afektif semptomların ön planda olduğu, halüsinasyonların yoğun olduğu hastalarda görülür. BT'de anormallik gösterenlerle, paranoid olguların nöroleptik tedavisine zayıf cevap verdikleri anlaşılmıştır. Şehirleşme, Endüstriyel Yapı ve Göç: Şizofreninin göçmen kişiler arasında sık görüldüğüne dair yayınlar vardır. Göçmenlerin hem göçtükten sonra yaşadıkları ülke insanlarına hem de göçmeden önce yaşadıkları ülkenin insanlarına göre daha yüksek şiddette şizofreni insidansı gösterdikleri fark edilmiştir. Ancak göçün üzerinden geçen zaman yaşanan kültürel şok açısından önemlidir. Eğer göçün üzerinden uzun süre geçmişse kültürel şokun etkisi yavaşlamıştır, azalmıştır. Bu durumda hastalığa duyarlılıkta azalır. Aksi durumda ise duyarlılık artar. Ancak bu tür çalışmaları yapmak çok zordur. Çünkü araya pek çok değişken girmektedir. Şizofreni insidansı şehirlerde ve endüstriyel bölgelerde köylere göre daha yüksektir. Çünkü şehirlerde hızlı bir değişim ve sosyal düzensizlik baş gösterir. Köylerse sosyal olarak stabil, kişilerarası entegrasyonu ve spontan destek sistemi güçlü bölgelerdir. Yine endüstrileşmiş ülke ve bölgelerde insidans yüksektir. Ama bunun gerçek nedeni bilinememektedir. Belki bu durum, bu ülkelerde; az gelişmiş ülkelerde görülen spontan destek sisteminin ortadan kalkması ve yerine yenisinin kurulamaması ile ilgilidir. Spontan destek sistemi; toplumda kişinin kendiliğinden ve geleneksel bir örgütlenme ile desteklenmesine verilen isimdir. Örneğin, köylerde nöbet usulüyle yardıma muhtaç kişilerin beslenmesi, giydirilmesi, geniş aile içinde büyükanne ve büyükbabanın torunlarını büyütmeleri yetiştirmeleri v.b. Belki de endüstrileşmiş ülkelerde bebek ölüm hızının düşük olması en zayıf çocukların yaşama şansı bulmalarına neden olur. Bu çocuklar daha sonraları şizofreniye duyarlı kişiler olarak karşımıza çıkabilir. O nedenle bu ülkelerde insidans yükselmiş gibi görünebilir. Sonuç olarak bir ülkenin ya da şehrin endüstriyel, sosyal ya da geniş anlamıyla ekolojik yapısı şizofreni prevalansı açısından önem taşır. Tanıya ailede şizofren bulunması yardımcı olur. Sosyal adaptasyon güçlükleri, iş yapma potensinde düşme, entelektüel zayıflama ve inisiyatif kaybının olması önemlidir. DÜŞÜNCE SÜRECİ BOZUKLUĞU Andreasen’ e göre düşünce süreci bozuklukları 2 grupta incelenebilinir: Negatif Yapısal Düşünce Bozukluğu: Konuşma içeriğinin yoksulaşması ile karakterizedir. Genelde hastalığın kronik formunda görülür. Kendiliğinde konuşma miktarı azalmıştır. Kısa, somut yanıtlar verilir ve hatta hiç yanıt verilmez. Ya da konuşma yeterince uzun olmasına karşın konuşmanın taşıdığı bilgi çok azdır. Pozitif Yapısal Düşünce Bozukluğu: Genelde akut dönemde görülür. Raydan çıkma(Çağrışım çözüklüğü): Bir fikirden bu fikir ile kısmen ilişkili ya da ilişkisiz bir başka fikre atlayarak olan konuşmadır. Genelde küçük anlam kopmalarıyla konudan konuya kayan bir şekilde olur. Enkoherans (Sözcük salatası, şizofazi): Gramer kurallarının ihmal edildiği, sözcüklerin randomize şekilde sıralandığı, karmakarışık ve anlaşılmaz bir konuşma biçimidir. Sık görülmez. Klang çağrışım: Sözcüklerin seçiminde anlamdan çok ses benzerliği önem kazanmıştır. Neolojizm: Tümüyle yeni ve anlamsız sözcükler türetilir. Ekolali: Kişinin karşısındakinin sözcüklerini ya da sözcük kalıplarını yinelemesidir. Sözcük yakıştırma (Parafazi, metonomi): Sözcükler alışılmadık bir bağlamda kullanılırlar. Bloklar: Birkaç saniyeden dakikalar caya kadar uzanan bir zaman dilimi içinde hasta konuşmaz ve ne anlatmakta olduğunu unutur. Baskılı konuşma: Spontan konuşma miktarı çok artmıştır. Kişinin sözünü kesmede zorlanılır. Perseverasyonlar: Sözcük, konuların sürekli olarak yinelenmesi. Şizofrenide perseverasyon temelde yatan nörokognitif defisitin farklı ortaya çıkışları olarak kavramsallaştırılabilecek şekilde, değişik formlarda görülür. Karşılaştırmalı çalışmalarda hızlı konuşma, karşıt öğrenme, verileri belli bir yargı oluşturacak şekilde kullanma şeklindeki bölümleri içeren kapasite ölçen testlerde şizofreni hastalarının çoğunun normal düzeylerden daha fazla perseveratif yanıt verdiği görülmüştür. Şizofrenideki perseverasyon aktive edilen yanıtların doğal inhibisyonu ve kontrollü bilgi sürecinin ihtiyaç duyulduğu durumlarda kognitif kaynakların bir araya gelmesindeki bir bozulma şeklinde gelişen yapısal bir bulgu olarak karşımıza çıkar. Shallice (1988) tarafından ileri sürülen enformasyon süreç modeli, perseverasyonu, yeni yanıt oluşturma için bir gereksinim duyulduğunda daha düşük düzeyde yanıt seçme sistemini ayarlayan daha yüksek düzeydeki yönetsel kontrol sistemindeki bir bozulmaya bağlamaktadır. Bu model, perseverasyonun kontrollü süreçler boyunca striatal outputların frontalde ortaya çıkmasındaki bir bozulmanın sonucu olduğu düşüncesini desteklemektedir. Çok uzun zamanlardan beri şizofrenik hastalarda perseveratif aktivitenin değişik formları bilinmektedir. Perseverasyon bir yanıt ya da davranış biriminin uygun olmayan ve belli bir amaç olmadan yinelenmesi olarak tanımlanabilinir. Bu yineleme durumun gerektirdiklerine yönelik değildir; düşünme ürünü değildir; istemsiz olmasına rağmen iyi anlaşılır. Perseverasyon amaca yönelik ve istemli tekrarlamalardan farklıdır. Şizofrenideki perseverasyon değişik motor yanıtlardan tam bir psikomotor performansa kadar uzanan sınırlarda hem basit hem de kompleks davranışlarla kendini gösterir. Perseverasyonun farklı formları vardır. Sandsen ve Albert (1984) sürekli / aralıklı / “stuck in set” şeklinde olmak üzere 3 formdan oluşan bir sınıflandırma oluşturmuşlardır. Sürekli perseverasyon, ara vermeden tekrarlayan bir yanıtın sonlanmasındaki bir bozulmadır. Çoğunlukla tek bir kelimenin aralıksız çıkarılması ya da bir harf, bir numara veya bir desenin çizimsel olarak tekrarlanmasını içerir. Aralıklı perseverasyonun 2 formu vardır. İlki, bir sonraki uyarana önceden verilmiş yanıtın tekrarlanmasıdır. İkinci form, başlangıçtaki yanıtın bir sonraki yanıtlar sırasında tekrarlayan uygunsuz girişleri şeklindedir. Örneğin :”Abc Ade Afghi A…..” gibi. Anlamlı en küçük söz birimlerinin, bir sözcüğü her bakımdan kendisine benzeyen başka bir sözcükten farklı kılan ses öğelerinin, sözcük takımlarının veya söz dizimlerinin aralıklı perseverasyonu şizofrenik dil bozukluğundaki en belirgin karakteristiktir. Klasik nörofizyoloji perseverasyonun değişik formlarını spesifik beyin bölgelerindeki disfonksiyon belirtileri olarak ele alır. Fakat perseverasyonun tüm formları davranışsal değişebilirlikteki genel bir azalmayı ve geçmiş davranıştan şimdiki davranışın tahmin edilebilirliğinde doğal bir artışı gerektirmektedir. Davranışsal dinamiklerdeki bu benzerlik, perseverasyonun farklı formlarının temelinde tek bir mekanizmanın yattığı olasılığı düşündürmektedir. Goldberg bu olasılığı oldukça ayrıntılandırmış, perseverasyonun tüm formlarının kognitif sürecin patolojik eylemsizliğini yansıttığını ileri sürmüştür.Goldberg’e göre bu mekanizma perseverasyonun farklı formlarının oluşması için kognitif temsilin farklı düzeylerinde çalışmaktadır. “Stuck in set” perseverasyonda bu çalışma daha üst düzeylerde, aralıklı perseverasyonda orta düzeylerde, sürekli perseverasyonda daha alt düzeylerdedir. Andeasen perseveratif konuşmayı “kelimelerin, düşüncelerin ya da objelerin dirençli tekrarlaması çünkü hasta özel bir objeye başlar ya da özel bir kelime kullanır ve konuşma boyunca ona sürekli geri döner” şeklinde tanımlamıştır. Şizofreni belirtileri aşağıdakileri kapsayabilir: 1. Bozulmuş veya Karmakarışık Düşünme: Şizofreni olan kişilerin düşüncelerini düzenli hale getirmede sorunları olabilir. Aynı zamanda bazı şeyleri hatırlamayı veya konsantre olmayı da güç bulabilirler. Bu güçlükler sıklıkla kişinin diğerleri için bir anlamı olmayan şeyleri söylemesine neden olur. 2. Sarsılmaz Yanlış İnançlar: Bir kişi diğerlerinin kendisine zarar vermeye çalıştıklarına(paranoya: yanlış kötülük görme inançları), garip güçleri olduğuna, diğerlerinin düşüncelerin duyabildiğine veya televizyon veya radyodan kendisine özel mesajlar yollandığına inanabilir. 3. Varsanılar: Kişi kendisiyle konuşan hayali sesler duyabilir. Aynı zamanda hayali şeyleri görebilir veya koklayabilir veya yemeklerin lezzetlerinin garip olduğunu düşünebilir. 4. İnkar: Kişi hasta olduğunu kabul etmeyebilir. Profesyonel tedavi aramayı, işbirliği yapmayı veya diğerlerinin yardımını reddedebilir. 5. Değişmiş Benlik Durumu: Kişi vücutsuz olduğu ve kişi olarak var olmadığı duygusuna sahip olabilir. Nerede kendi vücudunun bittiğini, nerede dış dünyanın başladığını ayırt etmekte zorlanabilir. Kolları ve bacaklarının kendine ait olmadığını hissedebilir. 6. Duygularda Değişme: Duygular donuk veya düz veya kontrol dışı ve aşırı uyarılmış olabilir. Duygular, örneğin komik bir şeye ağlamak gibi uygunsuz da olabilir. 7. Amaçsızlık: Kişi enerji ve itkisinin tükenmiş olduğunu hissedebilir. Hayata ilgisini kaybedebilir. Hastalık kendi sağlığı ve kişisel temizliğini ihmal etmesine de neden olabilir. 8. Sosyal İçe Çekilme: Kişi kendi dünyasına çekilebilir ve diğerlerinin ona katılmasından kaçınabilir. 9.Depresyon(çökkünlük): Çaresizlik ve umutsuzluk hisleri, şizofreninin kişinin hayatını değiştireceğinin fark edilmesinden kaynaklanabilir. Bu çeşit duygular onun intihardan bahsetmesine yol açabilir. Şizofrenisi olan çoğu kişilere bu belirtilerin hepsi yoktur. Bazıları bunlardan diğerlerine göre çok daha şiddetli etkilenirler. En kötülerinde, belirtiler normal yaşamı sürdürmeyi çok güç hale getirir. Dünya karışık ve sıklıkla ürkütücü bir yer haline gelir. Aşağıda en sık görülen erken belirtilerden bazıları vardır: - Uyuyamama; gündüz/gece düzenin tersine çevrilmesi Sosyal geri çekilme, toplumdan tecrit olma(izalasyon), korku ve şüphe Derse girmeme/işe gitmeme, dışarı çıkmaktan kaçınma Yoğunlaşamama, dalıp gitme Alkol veya madde kötüye kullanımı, tekrarlayıcı eylemler, yeme alışkanlıklarında gelip geçici değişiklikler Kişisel temizlikte bozulma Sık sık yer değiştirme, seyahat veya amaçsız uzun yürüyüşler Uyaranlara olağan dışı duyarlılık(ses, ışık), kolayca sinirlenme Manevi veya dini konularla aşırı zihinsel meşguliyet Anlamı olmayan konuşma Çok soyut, görünüşte derin fakat mantıksız veya tutarsız bir düşünceyle aşırı zihinsel meşguliyet. Kişide herhangi bir mantıklı açıklama olmaksızın bu davranışlardan bir kaçı bulunursa tıbbi tedavi için başvurmalıdır. Son iki tanesinin bulunduğu durumlarda, bir bozukluğun olduğu hemen gözle görülecektir. Şizofreninin aşamalı başladığı vakaların aileleri, normalin nerede bitip hastalığın nerede başladığını kesin olarak belirtmelerinin güç olduğu konusunda hemfikirdirler. Gerçi sonunda, anormal davranış daha kesin hale gelir ve tıbbi yardım olmadan bunlara katlanmak çok fazla acı verir. Şizofreni ile Başa Çıkmak Bir kişiye şizofreni tanısı konduğu zaman tedavi amacıyla hastaneye yatırılabilir. Hastanede kaldığı süre içinde akrabaları onu düzenli olarak ziyaret ederek, hala ailesinin sevilen ve değerli bir üyesi olduğuna güvenmesinde önemli rol oynarlar. Şizofreni belirtileri mevcut kişiliğin üstüne eklenir. Hastanın yetileri büyük ölçüde onun hasta olmadan önce onun nasıl biri olduğuna bağlıdır. Başlangıç yaşı, hastanın sorunlarıyla başa çıkma derecesini etkileyebilir. Hastalık başlamadan önce iş ve sosyal becerileri iyi gelişmiş kişiler, iyi gelişmemişlere oranla gündelik görevlerini daha iyi yapabilir. Kişi hastaneden taburcu olduğunda genellikle ailesinin yanına döner. Her ne kadar doğruyu buluncaya kadar çeşitli yolları denemek icap ederse de, nekahet dönemindeki kişiye yardım ederken yapılabilecek bir çok şey vardır(Şizofreni olan bazı kişilerin düzelmelerinin sınırlı olabileceği hatırlanmalıdır). Önerilen stratejilerin büyük bir kısmı, kişinin devam eden belirtilerinin ortaya çıkan güçlüklerinin üstesinden gelmesini amaçlar. Her uzun süreli hastalığın bir uyum dönemine ihtiyacı olduğunu kabul edin. - Bir şey yapmasını söylerken veya soru sorarken yavaş, sakin ve açık bir şekilde konuşun. -Duygusal sahneler ve gerginlik yaratan durumlardan kaçının. -Neler olduğunu dinlemiyor göründüğü zaman bile ona önem vermemezlik etmeyin. -Sakin, güven verici bir tutumla onu sevdiğinizi gösterin. -Kişisel temizliğini cesaretlendirmek için olumlu bir yaklaşım kullanın. -Ne kadar küçük olursa olsun başarılarını cesaretlendirerek kendisine saygısını güçlendirmeye çalışın. -Akrabanızın ilaçlarını aldığından emin olmaya çalışın. -Sohbet etmek güç olabilir. Bazen hastalık başlamadan önceki çocukluk anılarından konuşmak herkesi rahatlatır. Çoğunlukla hastalığın akut belirtilerinin tekrar ortaya çıkmasıyla acil durum meydana gelir. Bu durum, genellikle kişi ilaçlarını kullanmadığı zaman olur, fakat başka zaman da olabilir. Böylece kişi varsanılar (hayaller ve sesler), hezeyanlar ( düşünce bozukluğu) ve/veya davranış ve duygularda karmaşalar yaşayabilir. Bu durumda onu izleyen kişi kadar, hasta olan kişide dehşet içinde olabilir. Sesler kişi için tamamen gerçeğe benzer, hayatı tehdit edici emirler veriyor olabilir veya çevresinde onu tehdit edici bir şey oluyor gibi hissedebilir. Bu kişinin hastaneye götürülmeye ve tedavi edilmeye ihtiyacı olabilir. Aşağıdaki esaslar bu gerçeği kabul etmenize yardım edebilir. *Öfke veya kızgınlık ifade etmeyin, duygularınızı kontrol altında tutun. *İlgiyi başka tarafa çeken diğer şeyleri derhal azaltın, radyoyu, televizyonu kapatın. *Orada bulunan herkesin(misafirler, arkadaşlar vb.) sakin bir şekilde gitmelerini bekleyin. *Yavaşça, kesin bir şekilde ve sade bir dille konuşun. *Akrabanınız ne yaşamakta olduğunu anladığınızı ifade edin. *Akut psikotik bir hastayı mantık çerçevesinde ikna edemeyebileceğinizi hatırlayın. Psikotik hecmede eğer şiddete dayalı bir hareket ortaya çıktıysa yukarıdaki manevralar için zaman olmayabilir. Polis çağırmakta duraksamayın. Ne yaşadığınızı ve tıbbi tedaviyi sağlamak ve saldırgan davranışı kontrol etmek için yardımlarına ihtiyaç duyduğunuzu açıklayın. Polis arandıktan sonra eğer onu daha önceden beri izleyen özel bir doktoru varsa onu aramak ve önerilerini almak akıllıca olur. Bir krizi önceden tahmin etmek zor olduğu için, önceden plan yapılmalıdır. Herhangi bir şekilde yardım edebilecek tüm kişilerin isim ve telefon numaraları, kolay bulunabilmesi için bir araya konmalıdır. İlaç almayı reddetme: Şizofreni ile bir yaşantısı olmuş hemen herkes hastalıkla ilgili en sinirlendirici şeylerden birinin sıklıkla hastaların ilaç almayı reddetmesi olduğunu bilirler. Hasta olduklarını inkar edebilirler veya düzeldiklerini iddia edebilirler. İlaçlar sıklıkla hoş olmayan yan etkilere neden olurlar(En sık ağız kuruması ve görme bulanıklığı ortaya çıkar). Bazı kişiler sürekli ilaç kullanmayı kabul etmekte zorluk çekerler. Şeker hastalığı gibi her gün ilaç almayı gerektiren diğer hastalıkları anlatmak durumu kolaylaştırabilir. İlaç almayı reddetme "pozitif" belirtilerin(varsanı vs.) ve akut hecmenin tekrarlanmasına neden olabilir. Birini ilaç almaya ikna etmek kolay bir iş değildir. Kişi belirli bir süre şizofreni hastalığını yaşamadan ve hastalığı hakkında biraz içgörü kazanmadan ilaç tedavisinin yeniden hastalanmayı önlediğine inanmayabilir. Ailenin hasta olan akrabalarını ikna etmek girişimlerinde yine sabırlı ve sakin olmalarını söylemek dışında söylenecek fazla bir şey yoktur. Şizofrenide Bakım Şizofreni tedavisinde hem ilaç tedavisi, hem de psikososyal rehabilitasyon gerekir. İlaçlar bazı semptomların kontrol altına alınmasına yarar; bazı durumlarda ise kısa bir süre hastaneye yatış gerekli olabilir. Bazıları yeterince iyileşip normal yaşamlarını sürdürecek hale gelebilirler. Buna karşılık, çoğu hastaların belirtileri sorun yaratmaya devam eder ve bu nedenle uzun bir süre, belki de hayatları boyunca ilaç kullanmaları gerekir. İlaç tedavileri önemlidir fakat hastalığı tamamıyla iyileştirmezler. Diğer tıbbi rahatsızlıklar gibi şizofreni olan kişilerin de daha sağlıklı olmaları ve daha iyi işlev görebilmeleri için destek ve anlayışa ihtiyaçları vardır. İlaçla hastalık belirtileri kontrol altına alınmış olanların eskiden sahip oldukları becerileri yeniden kazanmak, yeni beceriler geliştirmek ve hastalıkla başa çıkmayı öğrenmek için bireysel ve sosyal programlar yardımcı olabilir. Genellikle, şizofrenisi olan insanların zorlanma hissedecekleri durumlardan kaçınmaları gerektiğine inanılır. Kendi başına zorlanma(stres) şizofreniye yol açmaz. Öte yandan, şizofreni olan birçok insanın zorlanma eşiği düşüktür ve hayatın olağan sıkıntılarına katlanmakta zorlanırlar. Çok fazla stres ilaçların belirtileri kontrol altına almadaki etkinliğini azaltır ve belirtiler yeniden ortaya çıkabilir. Aile bireyleri, arkadaşlar, iş arkadaşları ve diğerleri stresi en düşük durumda tutarak yardımcı olabilirler. Şizofrenlerin yakınlarına, bu hastalara bakım ve onlarla beraber yaşama sorununa nasıl yaklaşabileceklerini gösteren yabancı dilde birçok yayın vardır, ne yazık ki bunlar ülkemizde yaygın değildir. Şizofrenlerin İhtiyaçları: "Ben, insanların benim de herkes gibi olduğumu anlamalarını istiyorum. Ben bir bireyim ve toplumdan bu şekilde davranış bekliyorum. Beni, şizofreni diye etiketlenmiş bir kutuya kapatmasınlar." Şizofreni nedeniyle acı çeken birinin ihtiyaçları herkesinkine benzer. Aradaki fark, şizofrenlerin bu ihtiyaçlarını hastalıkları nedeniyle, doyurmayı becerememelerindedir. Temel ihtiyaçlar şu şekilde sıralanabilir: *Temiz, güvenli ve rahat bir ev *Değerli, zevkli ve sorunsuz bir iş yapmak *Kabul eden ve yargılamayan ilişkiler Şizofrenler birkaç hafta, hatta ay hastanede yatırılabilirse de, hastane tedavisinin amacı kişinin, yeniden toplum içine dönebileceği şekilde belirtilerini düzeltmektir. Genellikle, hastaneden çıkan kişiler tam iyileşmemiştir fakat eğer çıkışlarından sonra destek görürlerse hastalıkları kontrol altına alınabilir. Hastaneden çıkıştaki sağlık durumunu koruyabilmeleri için yetenek ve işlevlerine uygun özel bazı hizmetlere ihtiyaç duyarlar. Şizofrenlerin kendilerini en iyi hissettikleri yerler sınırları belirlenmiş ortamlardır. Eğer hasta olan yakınınız evde yaşıyorsa, onun yeteneklerine en iyi uyabilecek bir düzen kurun. Bu sistem kendine bakım, düzenli yemek, uygun giyinme gibi faaliyetlerle başlayıp, bahçeyle ilgilenme, basit bakkal alışverişi, hayvanlarla ilgilenme gibi ev işlerinin yapılması ile geliştirilebilir. Tüm bunlar sabır ve saygı ile izlenmeli, onun çok zorlu bir hastalıkla yaşamaya çalıştığı unutulmamalıdır. Bunları başarabilmek için, aile bireylerinin uyumlu olması gereklidir. Belirtilere neden olanın bir hastalık olduğunu kabul etmeleri gereklidir. Ayrıca, yukarıda anlatılan ortamı yaratmak zaman aldığı dibi hissettikleri sıkıntıların benzer durumdaki tüm ailelerde yaşandığı unutulmamalıdır. Birkaç yıl boyunca evde, hasta olan yakınlarıyla ilgilenen aileler bu çabaların sonuç verdiğini görmüşlerdir. Ayrıca bu kişinin kendi yardımları olmadan yaşantılarını sürdürebilmesi amaçlanmaktadır. Bu nedenle hastanın yakınları Batı ülkelerinde başka türlü alternatif evler arayışına girmektedir. Kişinin, ailesinin destek, cesaret ve yardıma hazır olduğunu bilerek ayrı bir evde oturmaya alışması daha kolay olacaktır. Destek evleri, eğer varsa, hastanın kendisini daha serbest hissetmesine, ailenin enerjisini daha olumlu şekilde kullanmasına ve kişinin suçluluk duygularından kurtulmasına yarayacaktır. ŞİZOFRENİ TİPLERİ Şizofreni tanısı konulduktan sonra alt tiplere ayrılır. Tabloya hakim olan belirtinin tipine göre yapılan alt tiplemeler hastalığın geleceği ve nasıl olabileceği (prognoz) hakkında da ön kestirme yapmamıza yardımcı olur. Bu tipleri kısaca şöyle sıralayabiliriz. 1-PARANOİD TİP ŞİZOFRENİ Bu tip şizofrenlerde hastalığın normal insanlardan ayırt edilmesi oldukça zordur. Çünkü kişilerde hezeyanları doğrultusunda zaman zaman yapabilecekleri davranış dışında etrafa garip gelebilecek çok fazla belirti yoktur. Bir veya birkaç hezeyana ek olarak sıklıkla kulağa gelen sesler vardır. Bu hastalar diğer şizofreni alt tiplerinde olduğu gibi garip davranışlar garip konuşmalarda bulunmazlar. Hatta bazen çevrelerinde hezeyanlarına inanan insanlar bile bulunabilir. Şizofreninin bu tipi ile yine bir psikoz olan Hezeyanlı Bozukluk çok sıklıkla karıştırılabilir. 2- DESORGANİZE (DAĞILMIŞ TİP) ŞİZOFRENİ Bu hastalar da dağılmış konuşma ve dağılmış davranışlar görülebilir. Yani saçma sapan konuşmalar yada etrafa saçma gelen davranışlar yaparlar. Yüzlerine bakılırsa donuk bir yüz ifadesi yada mevcut durumu ile alakasız bir duygulanım gösterirler. Yani ağlanacak şeye gülebilirler, gülünecek şeye ağlayabilirler yada duygulanım ifadeleri anlamsız yere sık sık değişir. 3-KATATONİK TİP ŞİZOFRENİ Şizofreninin bu tipinde hastalarda uzun süre aynı garip postürde (duruş, vaziyet lama) duruşlar ve aşırı hareketsizlikler, açıkça amaçsız olarak yapılan ve dış uyaranlardan etkilenmeyen aşırı hareketler yada aşırı negativist davranmalar olabilir. Bu tip Şizofreni hastaları karşısındaki insanın hareket ve davranışlarını tekrarlayabilirler. 4-FARKLILAŞMAMIŞ TİP ŞİZOFRENİ Hasta muayene edildiğinde şizofreni tanısı konur ancak yukarıdaki alt tiplerden hiçbirisi tam olarak ayırt edilemezse bu tanı konur. 5-TORTU TİP ŞİZOFRENİ Belirgin olarak şizofreni belirtileri artık kalmamıştır ancak daha çok duygulanımdaki (affect) küntlüğün sürdüğü ve şizofreni belirtilerinin yumuşamış halde devam ettiği durumlarda bu alt tip şizofreniden bahsedilir. HASTALIĞIN TANISI Psikoz belirtileri başladıktan sonra en az 6 ay devam etmesi gerekir ki hastaya şizofreni tanısı konulsun. Eğer daha kısa süre geçti ise hastanın tanısı tam olarak konmaz beklenir. ( Kısa psikotik bozukluk, Şizofreni benzeri bozukluk vs) Bazen şizofreni yaşanılan genel tıbbi bir duruma bağlı olarakta ortay çıkabilir. Bunun ayrımını tam olarak yapmak mümkün değildir. Ancak hastalıkla şizofreni arasındaki ilişki bilimsel olarak doğrulanırsa bundan söz edilebilr. Alkol ve madde kullanımına bağlı psikozlar ve şizofreni bundan sonraki yıllarda sanırım daha fazla ortaya çıkacaktır. PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK Paylaşılmış psikotik bozukluk belirgin sanrılarla giden bir psikotik bozukluğu olan birey ile yakın ilişki çerçevesindeki kişi ya da kişilerde de içerik olarak benzer sanrıların geliştiği ender görülen bir bozukluktur. Paylaşılmış psikotik bozukluk (PPB) genellikle iki kişiyi kapsar. Psikotik bozukluğa bağlı sanrıyı geliştiren baskın kişidir (aktif hasta, birincil hasta, aktarıcı). Birincil hastanın sanrısını paylaşan da etkilenen (pasif hasta, yalancı hasta, paylaşan) kişidir. Etkide kalan kişi baskın olan kişiden etkilenerek sanrılarını paylaşır, adeta körü körüne kabul eder. Tanımdan da anlaşılabileceği gibi etkilenen kişinin paylaştığı birincil psikotik hastanın psikozu değil sanrı/sanrıları ya da bunlara benzer sanrılardır. Ancak çok nadir de olsa sanrının paylaşım süreci uzadıkça diğer psikotik semptomlar da bozukluğa eklenebilir. Coleman ve Last (1939) folie à deux gelişiminde temel etiyolojik koşulları şu şekilde ortaya koymuşlardır: 1. Etkilenen kişinin etkilenmesi için baskın kişinin hastalığının erken devrelerinde, gerçeklikten tamamen kopmadığı süreçte olası gerekir. 2. Her ikisi de birlikte uzun bir süre ve çok yakın yaşamış olmalıdırlar. 3. Aktarılmış sanrı paylaşımının eşlikçi için bazı avantajları olmalıdır. 4. Etkilenin gözünde baskın kişi bir otorite figürünü temsil etmektedir. 5. Sosyoekonomik yaşam koşulları kötüdür. Yine Lasègue ve Falret, ilk kez; etkileyen kişinin zekasının etkilenen kişiden daha yüksek olduğunu, daha baskın kişilik özellikleri olduğunu ve kadınların daha yüksek oranda etkilenmelerin söz konusu olduğunu bildirmişleridir. Diğer birçok çalışmada belirlenen diğer bir özellikte; baskın kişinin daha eğitimli ve yaşlı olmasıdır. Ancak Japonya da yapılan bir çalışmada (1997) Batı’da yapılan çalışmaların aksine gençlerin kendilerinden daha yaşlı olanları etkiledikleri bildirilmiştir. Lazarus (1985) bu patolojinin gelişebilmesi için öncelikle iki koşulun bulunması gerektiğini bildirmiştir: 1. Kişiler arası fiziksel bağlantı ve özel duygusal bağlantıların bulunması, 2. Psikotik bir bozukluğa, özellikle de şizofreniye genetik bir yatkınlık bulunması. Genel olarak PPB da etkilenen kişinin de psikiyatrik bir bozukluk geliştirmeye karşı bir yatkınlığı, telkine yatkın ya da bağımlı kişilik özellikleri olan bir kişilik bozukluğu bulunabilir. Etkilenen kişinin toplumsal yalıtılmışlığı da baskın kişi tarafından yönetilmesinde önemli bir rol oynar. Genellikle her iki hasta da sevgi ve nefretin iç içe olduğu kuvvetli bir ambivalan ilişkiye sahiptir. Patolojik bağımlılık ve patolojik aile içi etkileşimin olması da sendromun ortaya çıkışında önemlidir. Ayırıcı Tanı Kişilik bozuklukları, temaruz ve yapay bozukluklar, organik nedenler (demans, amfetamin kullanımı gibi) daima göz önünde bulundurmalıdır. Yine etkilenen kişide eş zamanlı demans, major depresif bozukluk ve mental retardasyonun da sıklığından bahsedilmiştir. Bu hastalıklar da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Tedavi Öncelikle baskın hastayı yani gerçekten psikoza yakalanmış kişiyi tanımak şarttır. Geleneksel olarak 2 hastanın ya da aile bireylerinin ayrılmasının temel terapötik adım olduğu düşünülmekteydi. Ancak Lazarus 1985’de separasyonun sıklıkla yalnız başına terapötik etkisinin olmadığını ortaya çıkardı. Nitekim günümüzde de her iki hastanın ayrımını takiben düzelme oranları %10-40 arasında bildirilmektedir. Diğer yandan yaşlı iki hastanın birbirlerine bağımlılıkları göz önünde bulundurulduğunda ayrılmaları kontrendike dahi olabilir. Bu gibi durumlarda hastaları ayırmak uygun olmayabilir. Bazı durumlarda da her bir ortaktaki psikozun ciddiyetini belirlemek ve uygun tedavi başlamak için yine iki hastanın birlikte hospitalize edilmesi kaçınılmazdır. Sanrı sistemine katılan çocuklar ise baskın kişiden ayrıldıktan çok kısa bir süre sonra sanrısal düşünceden vazgeçerler. Yayınlanan olguların hemen hemen tamamında baskın kişinin tanısı psikoz sıklıkla da şizofreni olması nedeniyle asıl hastanın özgül tedavisi (antipiskotikler, bazı olguları hospitalize etme, gerekirse EKT gibi) daha nadiren antidepresanlar ve duygu durum düzenleyicileri ve destekleyici psikoterapi ve remisyona girdikten sonra da hastaların kontrollerinin sürdürülmesi önerilmektedir. Etkilenen hasta da yakından takip edilmekte ve baskın hastadan ayrılan hastanın sanrısal semptomları 1-2 haftada ortadan kalkmazsa antipsikotik tedavi başlanmalıdır ve bu süreçte de psikoterapi ihmal edilmemelidir. Etkilenen kişinin antipsikotik tedaviye yanıt vermediği olgularda EKT uygulanabilir. Hasta ailesinin psikotik olmayan üyeleri de psikoterapiye alınmalıdır. Aile terapisi ve sosyal destek uygulamaları sendromun tekrarını önlemek için gereklidir. Özellikle de aile izolasyonunun ortadan kaldırılması için çaba sarf edilmelidir. ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK Hem şizofreni hem de duygudurum bozukluğu özelliklerini aynı anda taşıyan bir hastalık grubudur. Bu nedenle şizofreninin veya duygudurum bozukluğunun bir türü olabileceği, ikisinin eş zamanlı olarak gelişebileceği ya da bunlardan bağımsız üçüncü tür bir psikoz olabileceği iddia edilmiş ve tarih içinde çok değişkenlik göstermiştir. Şizoafektif Bozukluk geçirdiği tüm tarihsel değişikliklere karşın fenomonolojik olarak şizofreniden daha çok duygudurum bozukluklarına yakın bir seyir izler. Bazı verilere göre şizofreni ve duygudurum bozuklukları genetik ilişki gösterirler. Şizoafektif bozukluğu olan kişilerin akrabalarında artmış şizofreni veya duygudurum bozukluk prevalansı bulunur. Bu hastalarda prognozun şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluğundan daha kötü olduğu bildirilmiştir. Şizoafektif Bozukluk DSM sisteminde, aralıksız süre giden bir hastalık dönemi sırasında kimi zaman, şizofreni tanı ölçütünü karşılayan belirtilerle eşzamanlı bir majör depresif, manik ya da karışık atağın bulunmasıyla tanımlanır. Hastalığın aynı dönemi sırasında, belirgin duygudurum belirtilerinin olmadığı en az iki hafta boyunca sanrı ya da varsanılar bulmalıdır. Tıpkı duygudurum bozukluklarında olduğu gibi BP ve depresif tiplerden söz edilebilir. Ayırıcı tanıda ilk önce dışlanan şizofreni ve duygudurum bozuklukları dışında onların ayırıcı tanısında yer alan durumların hepsi gözden geçirilmelidir. Bazı şizoafektif bozukluğu olan kadınların erkeklere göre daha çok intihar girişiminde bulunduğundan söz edilmiştir. Tedavisinin kabaca psikotik dönem içinde şizofreni tedavisine, uzunlamasına değerlendirmede de duygudurum bozuklukları tedavisine benzer olduğu söylenebilir. Şizoafektif bozukluk kavramı ortaya çıktığından beri çeşitli varsayımlar ortaya atılmıştır. Bunlar şizoafektif bozukluğun: 1) sadece bir şizofreni türevi olduğu, 2) sadece bir majör afektif bozukluk türevi olduğu, 3) şizofreni ve majör afektif bozukluktan farklı üçüncü bir psikotik bozukluk olduğu, 4) bu üç olasılığı da içine alan heterojen bir bozukluk olduğu, 5) "gerçek" bir majör afektif bozukluk ve "gerçek" şizofreninin tesadüfen aynı hastada eşzamanlı var olmasının sonucu olarak ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Beşinci varsayım iki bozukluğun bir arada görülme sıklığının şizoafektif bozukluğun görülme sıklığından daha düşük olması nedeniyle kabul görmemiştir. Ancak "gerçek" bir majör afektif bozukluk ve "gerçek" şizofreninin (rastlantı eseri değil) aynı olguda ortaya çıkması, bu iki sendromun ortaya çıkmasından sorumlu biyolojik ve\veya psikolojik nedenleri eş zamanlı aktive eden etiyolojik bir faktör tarafından ortaya çıktığı olasılığı hala sürmektedir. Ayrıca diğer dört hipotezin hiçbirinin de uzunlamasına, kesitsel ya da aile çalışmaları ile net bir şekilde doğruluğu kanıtlanamamıştır. Tanı ve Klinik Özellikler: DSM-IV'e göre Şizoafektif bozukluğun temel özelliği şizofreni A ölçütlerini karşılayan belirtilerle birlikte, majör depresif, manik ya da mikst atakların bir arada görüldüğü kesintisiz bir hastalık dönemi olmasıdır. Aynı hastalık döneminde belirgin mizaç belirtilerinin olmadığı en az iki haftalık bir sürede varsanı ve sanrıların bulunması gerekmektedir. Son olarak da mizaç bulguları hastalığın toplam süresinin önemli bir kısmında yer almalıdır. Şizoafektif Bozukluk ölçütlerini karşılamak için temel özellikler kesintisiz tek bir hastalık döneminde ortaya çıkmalıdır. İki uçlu ve depresif tip olmak üzere iki alt tip vardır. Manik ya da mikst atak görüldüğüne mutlaka iki uçlu tip olarak adlandırılır, ayrıca da majör depresyon atakları da görülebilir. Sadece majör depresif ataklar görülüyorsa depresif tip tanısı konur. Majör depresif atak en az 2 hafta ve manik ya da mikst ataklar en az 1 hafta sürmelidir. Ayrıca şizofreni A ölçütlerini karşılamak için en az 1 aylık bir süre gerektiği için şizoafektif atağın da süresi en az 1 ay olmalıdır. Kalıcı depresif mizacın görülmesi Şizoafektif Bozukluk-depresif tip tanısı koymak için gereklidir. İşlevsellikte azalma, sosyal ilişkilerde sınırlılık, kendine bakımda azalma, intihar riskinin artması diğer eşlik eden özellikler olabilir. Tortu ve negatif belirtiler şizofreniden daha az şiddetli ve daha az kronik olabilir. DSM-IV Şizoafektif Bozukluk tanı ölçütleri A. Aralıksız süre giden bir hastalık dönemi sırasında kimi zaman şizofreni için A tanı ölçütünü karşılayan semptomlarla eş zamanlı olarak ya majör depresif bir atak, aya manik bir atak ya da mikst atak olur B. Not: Majör depresif atak A1 tanı ölçütünü içermelidir: Depresif duygudurum. C. Hastalığın aynı dönemi sırasında, belirgin duygudurum semptomlarının olmadığı en az 2 hafta boyunca varsanılar ve sanrılar bulunur. D. Bir duygudurum atağı için tanı ölçütlerini karşılayan semptomlar hastalığın aktif ve rezidüel dönemlerinin toplam süresinin önemli bir kesiminde bulunur. E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtiniz: İki uçlu Tip: Bu bozukluk bir manik ya da mikst atağı içeriyorsa (ya da bir manik, bunun yerine bir mikst atak ve majör depresif ataklar) Depresif Tip: Bu bozukluk sadece majör depresif atakları içeriyorsa Ayırıcı Tanı: Genel tıbbi durumlar ve madde kullanımı, temporal lob epilepsisi şizofreni ve mizaç bozuklukları belirtilerini ortaya çıkarabilir. Ayrıca şizofreni ve psikotik özellikli mizaç bozuklukları, sanrılı bozukluk da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Şizofrenik süreçte mizaç bozuklukları atakları görülebilir. Ancak bu ataklar ya öncül veya tortu devrede ortaya çıkar ya da tanı ölçütlerini karşılamaz. Veya ataklar şizoafektif bozukluk tanısını koymak için gerekli olan atağın toplam süresinin önemli bir zaman dilimini kapsama ölçütü dışında kalır. Psikotik belirtiler sadece mizaç bozukluğu atağı sırasında ortaya çıkıyorlarsa tanı psikotik özellikli mizaç bozukluğudur. Takip edilme, zehirlenme gibi sanrılar dolayısıyla yemek yememe, uyku uyuyamama, sıkıntı korku gibi belirtiler de mizaç bozukluğu belirtisi olarak kabul edilemez. Sanrılı bozuklukta da depresyon sık görülür. Ancak burada da sanrılar sistematik olup, acayip değildir. Şizoafektif bozukluk depresif ve iki uçlu bozukluklu hastalardan daha kötü seyirli olup, şizofreniden daha iyi seyirlidir benzer oranda nonpsikotik unipolar depresyon saptandı. Yine veriler şizoafektif bozukluk-iki uçlu tipin seyrinin iki uçlu bozukluk seyrine ve şizoafektif bozukluk-depresif tipin ise şizofreni seyrine benzediğini ortaya koymuştur. Hastalık öncesi öykünün olumsuz olması, başlatıcı bir faktörün bulunmaması, sinsi bir başlangıç, psikotik belirtilerin baskınlığı, negatif belirtilerin varlığı, iyileşmeyen bir seyir ve ailede şizofreni öyküsü kötü seyir belirtileri olarak ele alınmaktadır. Mizaçla uyumsuz psikotik belirtiler ve Schneider'in birinci sıra belirtilerinin varlığının seyri etkilediği gösterilememiştir. ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK Şizofreniform bozukluk, bulgularının en az bir ay, en fazla altı ay sürmesi dışında bütün yönleriyle şizofreniye benzemektedir. Şizofreniform bozukluğu olan hastalar bozukluk düzeldikten sonra hastalık öncesi işlevsellik düzeylerine geri dönerler. KISA PSİKOTİK BOZUKLUK Bozukluk en az bir gün olmak üzere bir aydan kısa sürmektedir. Şiddetli psikososyal stresöre veya bir grup stresli faktöre cevap olarak ortaya çıkmıştır. Genel olarak kısa psikotik bozukluk hastaları iyi prognoza sahiptir ve Avrupa’daki çalışmalar bütün hastaların %50-80 kadarında ilerde hiçbir majör psikiyatrik problem olmadığını bildirmektedir. DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR Genel tıbbi bir duruma bağlı psikotik bozukluklar Madde kullanımının yol açtığı psikotik bozukluk Şizofrenin post psikotik depresif bozukluğu Basit deterioratif bozukluk (basit şizofreni) Diğer atipik psikotik bozukluk Hezeyanlı Bozukluk (Sanrısal Bozukluk) Sanrısal bozukluk önde gelen semptomların hezeyanlar olduğu bir psikiyatrik bozukluk olarak tanımlanır. Sanrısal bozukluk önceleri paranoya veya paranoid bozukluk olarak adlandırılırdı. Sanrısal bozukluktaki hezeyanlar birincil olarak büyüklük, erotik, kıskançlık, somatik ve karışık içerikli olabilir. Hastalar aileleri ya da mahkeme tarafından zorlanmadıkça psikiyatrik aramadıklarından sanrısal bozukluk olduğundan az rapor edilmektedir. yardım
