Pelvik Inflamatuar Hastalık

1
TANIM
•Pelvik inflamatuar hastalık (PID), kadın üst genital sisteminin inflamatuar ve
enfektif hastalıklarını içeren geniş kapsamlı bir terimdir.
•PID; endometrit, salpenjit, tuboovaryan apse (TOA) ve pelvik peritonitin
herhangi bir kombinasyonunu içerir.
•PID kompleksi içerisindeki üst genital sistem enfeksiyonlarının uzun vadede en
önemli sekelleri, KRONİK PELVİK AĞRI ve İNFERTİLİTE’dir. Burada neden,
oluşan adezyonlardır.
•Tubalar makroskobik olarak normal görünse bile, fallop tüpünün mikroskobik
yapısındaki siliyer hasar, tubal transportu bozarak infertilite veya ektopik
gebeliğe neden olabilir. Geçirilen her PID atağı ile infertilite sıklığı artar.
2
ETYOLOJİ
•Önceleri akut pelvik enfeksiyonlardan sadece gonokokların sorumlu olduğu
düşünülmüşse de artık bu enfeksiyonların, anaerobik ve aerobik
“polimikrobiyal” karakterde olduğu gözlenmiştir.
Neisseria gonorrhoeae
Chlamidya trochomatis
Bacteriodes
Escherichia coli
Aerobik streptokoklar
Anaerobik peptotokok ve peptostreptokoklar
3
RİSK FAKTÖRLERİ
CİNSEL AKTİF GENÇ KADINLAR:
•Multipl partner
•Koruyucu antikorların azlığı
•Servikal ektropionun geniş olması
•Servikal mukus geçirgenliğinin fazlalığı
İNVAZİV GİRİŞİMLER:
•Mikroorganizmaların doğrudan
kolaylaştırabilen uygulamalar:
üst
genital
sisteme
ulaşmasını
D/C
Histeroskopi
RİA uygulanması
•RIA kullanımı, uygulama sırasında servikal patojenlerin transportuna
neden olabilmenin ötesinde bariyer yöntemlerin kullanılmamasına neden
olarak da enfeksiyon riskini attrırabilir.
4
PATOGENEZ
PID, sıklıkla alt genital
sistemdeki organizmaların
endoserviks yoluyla
asendan olarak
endometrium, tubalar ve
peritona ulaşmaları ile
oluşur.
Enfeksiyon endosalpinkse
yerleştikten sonra pürülan
eksüdatif inflamasyon ve
doku hasarı oluşturur. (4PİYOSALPENKS)
Fimbriyal ucun tıkanması
ile oluşan piyosalpenkse
over de katıldığında 5TUBOOVARYAN (TOA)
meydana gelir.
Enfeksiyonun erken döneminde henüz tubal pasaj bozulmamışken pürülan materyal fimbriyal uçtan sızarak 6PELVİK PERİTONİT’e neden olabilir. Buradan overler, ligamentum latum, sigmoid kolon, ince bağırsaklar ve
omentum dahil olmak üzere çevre pelvik dokular da enfeksiyona dahil olabilirler.
TOA rüptürü; bakteriyemi, septik şok ve ölümle sonuçlanabilir.
Enfeksiyon KC kapsülüne ve Diafragma alt yüzüne ulaşabilir.
Primer enfeksiyon süreciyle meydana gelen hepatit FITZ HUGH CURTIS SENDROMU olarak adlandırılır.
5
PID TANISI
•PID tanısı klinik olarak konur.
•Akut PID için sensitif/spesifik bir laboratuar bulgusu veya fizik muayene
bulgusu yoktur.
•Birçok PID atağı saptanamayabilir.
•Tanının zor konulması ve PID’nin hastanın reprodüktif sağlığına
verebileceği potansiyel zarardan dolayı klinisyen hafif,orta dereceli bir
PID durumunda bile tanıyı hızlıca koyup tedaviye başlamalıdır.
6
CİNSEL AKTİF GENÇ KADIN, STD İÇİN RİSK GRUBUNDAKİ KADIN+
MİNİMUM KRİTERLERDEN BİR YA DA DAHA FAZLASI VARSA
AMPİRİK TEDAVİ BAŞLA!!
•MİNİMUM KRİTERLERİN SPESİFİTESİNİ ARTTIRIR
•PID TANISINI DESTEKLER
7
PID TEDAVİSİ
•PIH tedavisi için muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu ampirik protokoller
kullanılmalıdır.
•Endoservikal incelemenin negatif olması N.gonorrhoeae ve C.Trochomatis’in üst genital
sistemde bulunmadığı anlamına gelmemektedir.
•PID mevcut hastaların üst genital sistemlerinden, anaerob bakteriler de izole
edilebileceğinden tedavi protokolleri, anaerob etkenleri de kapsamalıdır.
•N.gonorrhoeae, C.Trochomatis, anaeroblar, Gram negatif fakültatif anaerob bakteriler ve
streptokokları kapsayacak antibiyoterapi uygulanmalıdır.
•Ön tanı konulur konulmaz, tedaviye başlanmalıdır.
•Ayaktan tedavi edilen hastalar, 48-72 saat içinde tekrar muayene edilerek tedaviye
yanıtları değerlendirilmeli ve yeterli klinik iyileşme saptanana kadar 48 saatte bir
görülmelidirler.
8
HANGİ HASTA YATAR?
9
SEFOTETAN:
Türkiye’de yok!!
SEFOKSİTİN:
Mefoxim iv/im 1gr flakon
İlaç uzun süredir Türkiye
ilaç piyasasında yok…
DOKSİSİKLİN:
Monodoks,Doksin,Tetrado
x 100mg kapsül
Türkiye piyasasında ıv
form yok!!
•İnfüzyon ile ağrı oluştuğundan doksisiklin mümkün olduğunca oral verilmelidir.
Oral ve ıv uygulamalarının biyoyararlanımı benzerdir.
•Hasta klinik olarak düzeldiğinde parenteral tedavi kesilebilir.
•Doksisiklin tedavisi aynı dozda 14 güne tamamlanmalıdır.
•TOA varlığında idame tedavisinde, daha etkin anaerobik etkinlik için birçok klinik
doksisiklin ile birlikte klindamisin veya metronidazol kullanmaktadır.
•Diğer sefalosporinlerin (Seftizoksim,Sefotaksim,Seftriakson) anaerobik bakterilere
karşı etkisi sefoksitin veya sefotetan’dan daha azdır.
10
KLİNDAMİSİN:
•Cleocin/Klin/Klindan/Meneklin/Klindaver/Klitopsin 600/300mg 1ampul
•Cleocin/Klin/Klindan/Klindaver/Klitopsin150 mg 16 kapsül
GENTAMİSİN:
•Genthaver/ Getamisin/Genta/Genmisin/ Gensif/ Gentamed/ Gentrex 160/120/80/40/20mg ampul
•Hastada klinik olarak iyileşme gözlendikten 24 saat sonra parenteral tedavi kesilebilir ve
ardından 14 gün süre ile doksisiklin 100mg 2X1 oral veya klindamisin 450mg 4X1 oral idame
tedavisi uygulanmalıdır.
•TOA varlığında idame tedavisinde, doksisiklin yerine klindamisin daha çok tercih edilmektedir.
11
ALTERNATİF PARENTERAL PROTOKOLLER
OFLOKSASİN:
•Menefloks/Tarivid 200mg ıv flakon
•LEVOFLOKSASİN:
•Cravit/Tavanic 500mg flakon
•Floxilevo/Voleflok 500mg inf çöz.
METRONİDAZOL:
•Metronidazol 500mg flakon
AMPİSİLİN-SÜLBAKTAM:
•Ampicid,Alfacid,Combicid,Devacid,Duobak,Duobaktam,
Duocid,Nobecid,Probicid,Sulcid 250/500/1000mg flakon
•DOKSİSİKLİN:
•Monodoks,Doksin,Tetradox 100mg kapsül
•Türkiye piyasasında ıv form yok!!
•Ofloksasin iv. formu, tek başına bir tedavi olarak düşünülmesine rağmen spektrumu ile ilgili kaygılardan dolayı
(Anaerobik etkinlik?), yanına Metronidazol 500mg 3X1 iv. eklenebilir.
•Levofloksasin en az ofloksasin kadar etkilidir ve tek doz uygulanabildiği için de daha avantajlıdır.
•Tubo-ovaryan
apsesi
olan
hastalar
için
Ampisilin-Sülbaktam+Doksisiklin
C.Trochomatis+N.gonorhoeae ve anaerobları kapsadığı için kullanılabilir.
kombinasyonu,
12
OFLOKSASİN:
•Drovid Menefloks Oflocide Ofloks/Tarivid 200/400mg tb
LEVOFLOKSASİN:
•Cravit/Floxilevo/Lebel/Levonidin/Nevotek/Levonat/Levoteva/Potant/Ravivo/Voleflok250/500/750m
g tb
METRONİDAZOL:
•Flagyl,Nidazol 500mg tb.
•Kinolon’un yanına Metronidazol 500mg 2X1 oral 14gün eklenebilir veya eklenmeyebilir.
Metronidazol aynı zamanda PID ile genellikle birlikte olan bakteriyel vaginosis için de etkin dir.
•Ofloksasin tek ajan olarak hem N.gonorrhoeae hem de C.Trochomatis’e karşı etkindir. Fakat antianaerobik etkinliği olmamasından dolayı bu protokole metronidazolün eklenmesi anti-anaerob
etki sağlamaktadır.
13
•Sefalosporinler ile yapılan birçok
klinik çalışmada Oral protokol-B için
Sefalosporin seçimi net değildir.
•Sefalosporinler
içinde
en
iyi
anaerobik
etkinliği
olan
ilaç;Sefoksitin, en iyi N.gonorrhoeae
etkinliği olan ilaç ;Seftriakson’dur.
•Sefoksitin’in
bazı
klinik
çalışmalarda
gösterilmiş
teorik
limitasyonlarından
dolayı,
metronidazol tedaviye eklenebilir.
Metronidazolun bir başka yararı da
PID’de sıklıkla mevcut olan BV’nin
tedavisinde de etkin olmasıdır.
•Oral sefalosporinlerin PID’nin oral
tedavisinde kullanılması ile ilgili
yeterli veri yoktur.
•Elde olan sınırlı veriler primer
olarak
uygulanan
parenteral
tedaviden
sonra
verilen
metronidazol
ve
doksisiklin
tedavisinin
yeterli
olduğu
şeklindedir.
14
PID TEDAVİSİ:İZLEM
•Hasta, tedavinin başlamasından sonraki 3 gün içinde klinik olarak
iyileşme göstermelidir.
•Ateşin düşmesi
•Abdominal,uterin,adneksial ve servikal hassasiyetin azalması
•Bu periyot içerisinde gelişme göstermeyen hastaya yapılacaklar:
•Hospitalizasyon
•Ekstra diagnostik testler
•Cerrahi girişim (L/T,L/S)
•Akut PID’li tüm hastalara; N.gonorrhoeae, C.trochomatis ve HIV
taraması yapılmalıdır.
15
PID TEDAVİSİ: PARTNER TEDAVİSİ?
•PID
hastalarının
cinsel
partnerleri,
hastayla
semptomların
başlamasından önceki 2 ay (60 gün) içerisinde cinsel ilişkide
bulunmuşlarsa ampirik olarak tedavi edilmelidir.
•C.trochomatis ve N.gonorrhoeae’nin etken olduğu PID olan hastaların
partnerleri genellikle asemptomatiktir.
•Partnerler bu etkenlerin her ikisine karşı etkin bir protokolle ampirik
olarak tedavi edilmelidir.
16
PID VE ÖZEL DURUMLAR:
•GEBELİK:
•Maternal morbidite ve preterm eylem riskinden dolayı PID şüphesi olan gebe hastaneye yatırılmalı ve
parenteral tedavi başlanmalıdır.
•HIV ENFEKSİYONU:
•HIV (+) hastalar ile HIV(-) hastalar arasında semptomlar ve klinik bulgular açısından fark yoktur.
•HIV (+) hastalar TOA gelişimine daha yatkındırlar, fakat standart parenteral ve oral tedavilere benzer
cevap verirler.
•HIV (+) hastalarda konkomitan enfeksiyonlar sıktır. (M.hominis, candida, streptokok, HPV)
•HIV (+) hastalarda daha agresif tedavilerin gerekip gerekmediği konusunda net bilgiler yoktur.
•RİA:
•RİA mevcudiyeti olan hastada PID riski özellikle takılmasından sonraki ilk 3 hafta için geçerlidir.
Sonraki süre için PID riskinde artış beklenmez.
•RİA’ların giderek popülerlik kazanması ile RİA kullanan kadınlarda PID sıklığı artmıştır.
•Akut PID saptanan kadında RİA’nın çıkarılması ile ilgili herhangi bir kanıta dayalı veri yoktur.
•RİA kullanan hastalarda PID tedavi başarısızlığı veya rekürren PID sıklığı bilinmemektedir.
• RİA tipine göre antibiyotik seçimi konusunda da kanıta dayalı veri yoktur.
17
Teşekkürler…
18