akılcı ilaç kullanımı - Çocuk Nefroloji Derneği

AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Dr. İsmail Dursun
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Nefroloji
Ünitesi
Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları Hakkında
Kılavuz (14.05.2012)
Akılcı İlaç Kullanımı (WHO)
• Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre;
– Uygun ilacı,
– Uygun sürede,
– Uygun dozda,
– En düşük maliyetle
kolayca sağlayabilmeleri
İlaç uygunluk
göstergeleri
•
•
•
•
•
•
•
•
İlaç endikasyonu var mı?
İlaç etkili mi?
Doz doğru mu?
Kullanım şekli doğru ve
pratik mi?
İlaç etkileşimine neden
oluyor mu?
Başka hastalıklara yol açar
mı?
Tedavi süresi uygun mu
Fiyatı uygun mu?
Akılcı reçete yazma
basamakları
• Tanının doğrulanması
• Tedavi amacını belirle
• Amacına ulaştıracak ilaç
grubunu seç
• Kullanım yolunu ve süresini
belirle
• Hastayı bilgilendir
• Tedaviye uyumu takip et
• Gerekirse modifiye et
• Hipertansiyon Masalı
– Hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba
benim ilacım değişti!"
– Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?"
– "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı
tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta
ise suyun yüzünde kalıyorlar!
Bilimsel
Bilgi
Firma
Etkisi
Alışkanlık
Önceki
Bilgiler
Sosyokültürel
faktörler
TEDAVİ SEÇİMİNDE
ETKİLİ FAKTÖRLER
Ekonomik
Faktörler
İş yükü
Altyapı
Arkadaş
İlişkisi
Otorite
WHO 2009
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı,
Hıfzıssıhha Müdürlüğü, ANKARA 2011
• ASM’lerde görev yapan 1062 AH (cevaplanma oranı: %97,2) ve
DH’lerde görev yapan 562 UH’den (cevaplanma oranı:%74,8)
oluşan toplam 1624 hekime yüz yüze görüşme tekniği ile 2
ayrı anket uygulandı
• AH reçete oranı en az %81, UH %41
• AH’ler hastalarına ortalama 8 dakika 58 saniye; UH’ler ise 7
dakika 33 saniye zaman ayırdığını belirtti
• Hekimlerin çoğunluğu (AH’lerin %98,2’si, UH’lerin %97,2’si)
günlük hasta sayısı 20’nin altındaysa ilaç seçimine (etkili,
güvenli, uygun, düşük maliyetli ilacın belirlenebilmesine)
yeterli zaman ayırabildiğini beyan etti
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı,
Hıfzıssıhha Müdürlüğü, ANKARA 2011
• AH’ler reçetelerine ortalama 3,27 kalem ilaç, UH’ler ise
reçetelerine ortalama 3,07 kalem ilaç yazdığını beyan etti
• AH’lerin ve UH’lerin AİK konusunda eğitim alma durumları ile
reçetelerine yazdıklarını beyan ettikleri ortalama ilaç kalem
sayıları arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı,
Hıfzıssıhha Müdürlüğü,ANKARA 2011
• İlaç
yazarken
en
sık
faydalandıkları
kaynaklar
sorgulandığında, AH’lerin (%78,9) ve UH’lerin (%74,3) ilaç
yazarken en sık yararlandığı kaynağın “ilaç firmalarının
araştırma ve tanıtım çalışmaları” olduğu saptandı
• AH’lerin %74,4’ü UH’lerin %69,3’ü ilaç yazarken tanı tedavi
rehberlerindende faydalandığını belirtti
• Muayene etmeden şikâyetlerine göre ilaç yazmama
AH’lerinde %44, UH’lerde ise %64,7
YAZILAN İLAÇLAR İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYİ
Uygulama
Şekli
Günlük doz
Endikasyon Yan etki/
Etkileşim
AH (%)
61.2
55.9
52.2
57.4
UH
66.2
62.6
60.5
45.4/52.8
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü,ANKARA 2011
SONUÇLAR
•
•
•
•
•
•
Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,
İlaç etkileşimlerine bağlı istenmeyen sonuçlara,
Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,
Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,
Yan etki görülme sıklığının artmasına,
Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur
Nefroloji pratiğinde akılcı ve akılcı
olmayan ilaç uygulamaları
• Oral tedavi yerine parenteral tedavinin tercih
edilmesi
• Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite
• İlaç dozlarının GFH’na göre düzenlenmesi
• Antihipertansif tedavide AİK
• Antibiyotik profilaksisi
Bitkisel ürün/ilaç ??
• Bitkisel ürün: Bütün ya da bileşenler olarak
bitkiler (yaprak, kök, gövde, vb) ve tek ya da
birden fazla bitkiden üretilen madde
• Bitkisel ilaç: Etkili madde olarak standardize
edilmiş bitki ekstrelerini taşıyan, iyi üretim
uygulamaları (Good Manufacturing Product;
GMP) kuralları ile ilaç formunda üretilmiş, bitmiş,
etiketlenmiş tıbbi ürünler ve müstahzarlardır
http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/index.html.
•
•
•
•
•
•
60 milyar dolarlık endüstri
Tüm ilaçların %20’si
ATN,TIN, Fanconi sendromu
Hipo/hiperkalemi
Hipertansiyon
Ürolithiazis, idrar retansiyonu
Bitkisel ürün
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FDA düzenlemesi yok
Nefrotubüler apoptozis
Taş oluşumu
Aristolochic asit nefropati
Akut alerjik interstitisyel nefrit
RAS aktivasyonu
Böbrek transport sistemlerini etkileyebilir
İthal ürünler ağır metal içerebilir
Mevcut ilaçlar ile etkileşebilir
Curr Med Chem. 2013;20(22):2812-9.
Journal of Clinical Nursing 2009,18, 2197–2205
Nefroloji pratiğinde akılcı ilaç
uygulamaları
•
•
•
•
•
Oral tedavi yerine parenteral
Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite
İlaç dozlarının GFH’na göre düzenlenmesi
Antihipertansif tedavide seçicilik
Antibiyotik profilaksisi
Nefroloji pratiğinde akılcı ilaç
uygulamaları
•
•
•
•
•
Oral tedavi yerine parenteral
Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite
İlaç dozlarının GFH’na göre düzenlenmesi
Antihipertansif tedavide seçicilik
Antibiyotik profilaksisi
KBH ve HİPERTANSİYON
•
•
•
•
•
KBH’lı çocukların yarıdan fazlası hipertansif
Hipertansiyon daha hızlı hastalık ilerleyişi ile ilişkili
Çocukken HT olan genç erişkinlerde KVH riski fazla
Randomize kontrollü çalışma az
Ülkemizde solusyon formu yok
Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2525–2530.
Hypertension 2008; 52: 631–637.
J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2618–2622.
Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1313–1320.
• 432 çocuk (ort. yaş 11 yaş; %60 erkek, ortalama GFH 44 ml/dk/1.73
m2)
• HT sıklığı, risk faktörleri
• %54 sistolik veya diyastolik HT
• Erkek, kısa KBH süresi, ACE inh veya ARB kullanmama HT için risk
faktörü
• Sistolik KB >90 persantil ise yıllık GFR azalması 7.5 ml/dk/1.73m2
• Sistolik KB 50-90 persantil ise 3.8 ml/dk/1.73m2
• Sistolik KB <50 persantil ise 2.5ml/dk/1.73m2
•
•
•
•
•
3-18 yaşlarında KBH’lı (GFH 15-80) 385 çocuk
Ramipril 6 mg/m2
Belirgin KB kontrolu (<50 persantil)
Konvansiyonel KB kontrolü KB 50-95 persantil
GFH’nın %50 azaldığı veya SDBY geliştiği zaman (primer
sonlanım)
N Engl J Med 2009;361:1639-50
KDIGO 2012 HT REHBERİNDEKİ KANIT
DÜZEYLERİ
Derece
Kanıt derecesi
Açıklama
A
Yüksek
Gerçek etkinin tahmini etkiye yakın
olduğuna inanıyoruz
B
Orta
Gerçek etki muhtemelen tahmini
etkiye yakın fakat farklı da olabilir
C
Düşük
D
Çok düşük
Gerçek etki tahmin edilenden
oldukça farklı olabilir
Tahmini etki tam bilinmiyor, gerçek
etkiden çok farklı olabilir
1 tavsiye
2 öneri
• Diyalize girmeyen KBH’lı çocuklarda kan basıncı >90
persantil ise (yaş, cinsiyet ve boy için) antihipertansif
tedavi başlanılmalı (1C)
• Eğer proteinüri eşlik ediyorsa hedef kan basıncı≤50
persantil olmalı (hipotansiyon belirtileri olmadıkça)
(2D)
• Proteinürinin derecesinden bağımsız olarak ACE
inhibitörü veya ARB kullanılmalı (2D)
ACE İNHİBİTÖRÜ VERİRKEN DİKKAT EDİLMELİ
•Ergen kız çocukları ACE inhibitör ve ARB ler
konusunda bilgilendirilmeli
•İshal ve dehidratasyon dönemlerinde ARB ve ACE
inhibitörleri kısa süreli bırakılmalı
Arch Dis Child 2011; 96: 881–882.
Randomize kontrollü çalışma
yapılan ilaçlar
•ACE inhibitörleri
• Kaptopril hariç çocuklarda RCT vardır
• Enalapril/Lisinopril 0.08 mg/kg/gun/ 0.6 mg/kg/gun
•ARB
• Losartan 0.75-1.44 mg/kg/gün
• Candesartan ve valsartan
•Beta bloker
• Metaprolol:1-2 mg/kg/doz
•Kalsiyum Kanal blokeri: Amlodipin
OBEZİTE VE HİPERTNASİYON
Hypertension Research (2010) 33, 386–393;
TİYAZİD DİÜRETİKLER HİPERGLİSEMİ İÇİN RİSK FAKTÖRÜ
BETA BLOKERLER DM RİSKİNİ ARTIRIYOR
• Etkinlik: Kan basıncını düşürmeli, uzun sureli
sekeli önlemeli
• Kısa ve uzun donem güvenli olmalı
• Uygulaması kolay olmalı
• Tadı hoş olmalı
• Uzun etkili olmalı
• Fiyatı uyun olmalı
Hipertansif sporcularda antihipertnasif
seçimi
• Diüretik ve Beta-blokerlerden kaçınılmalı
• Egzersiz toleransını bozar
• Elektrolit dengesizliği ve dehidratasyona eğilime
neden olabilir
• Maksimal egzersiz kapasitesini düşürür
• Kardiyak outputu azaltır
Fagard RH (2007). Cardiol Clin 25:441–448
Van Baak MA (1988) Sports Med 5:209–225
Van Baak MA, Koene FMM, Verstappen FTJ (1988) Br J Clin Pharmacol 25:169–177
• Polikistin 1 ve 2 hücre çoğalmasının düzenlenmesinde
görevlidir
• Silia üzerinde bulunur ve Ca-geçirgen katyon kanalının
oluşumunda görevli
POLİKİSTİK
BÖBREK
HASTALIĞINA
EŞLİK hücre
• ODPKBH’da
hücre içi
Ca- metabolizması
bozukluğu
EDEN
HİPERTANSİYONDA
hiperplazisine yol
açar
KANAL
BLOKERİ
İLK içi sıvı dolu
• Renal epitelKALSİYUM
hücrelerinde
anormal
büyüme
kist oluşumuna
neden
olur SEÇİLMEMELİDİR
TERCİH
OLARAK
• Çevre dokularda zedelenme ve böbrek fonksiyon
bozukluğu gelişir
Alt hastalığı
İlaçlar
Renovaskuler HT
ACE-I, ARB, diuretic, vazodilatörler
Aort kuarktasyonu
Beta bloker
KBH
Obesite
Hipertansif sporcu
ACE-I, ARB
ACE-I, ARB
ACE-I, ARB, Kalsiyum kanal blokeri
PKBH
ACE-I, ARB
Eve götürülebilecek mesajlar
• AİK sürekli gündemde olması gereken bir konudur
• Tıp eğitiminde uygulanan hali tekrar gözden
geçirilmelidir
• Mezuniyet sonrası eğitim proğramlarında yer
verilmelidir
• Tedavide güncel rehberler takip edilmelidir
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDERİM
DÜNYA VE ÜLKEMİZDE REÇETE EDİLEN
İLAÇLAR
Dünya
• 1. Kalp-damar % 19,3
• 2. Merkezi SS % 15,8
• 3. Metabolik % 15,3
• 4. Antibiyotik % 9,9
• 5. Solunum S. % 9,3
Türkiye
• 1. Antibiyotik % 19,0
• 2. Ağrı kesici % 12,0
• 3. Romatizma % 11,0
• 4. Soğuk algın. % 8,6
• 5. Vitamin % 7,3