tekniker ders 10_15

STEREOTAKTİK
RADYOCERRAHİ
SRS
SRS
• Radyocerrahi ilk olarak 1951 de Dr. Leksell
tarafından tanımlandı.
• Başlangıçta benign ve fonksiyonel
hastalıklarda kullanıldı (kronik ağrı, AV
malformasyon, adenomlar vb..)
• İlk gamma knife tedavisi 1968 de yapıldı.
SRS
• Radyocerrahi tek fraksiyonda küçük alanların
yüksek doz kullanılarak tedavisi yöntemidir.
• Tipik olarak minimum hedef dozun 12-20Gy’ in
tek fraksiyonda uygulanması, 200cGy lik
fraksiyonla konvansiyonel olarak 30
fraksiyonda verilmesine denktir.
SRS
• Radyocerrahide doz yüksek olabilmekte. Çünkü
total ışınlanan volüm küçüktür (20cc nin
altında) ve periferal doz oldukça düşüktür.
• Konvansiyonel tedavide normal beyin dokuları
da doz alır. Radyocerrahide ise multipl
noktadan ışınlama ile normal beyin dokusunun
daha az doz alması sağlanır.
SRS
• 4cm den küçük lezyonlara uygulanmalı
• 4cm den büyük olunca normal doku dozları
artmakta.
• Hastanede kalma süresi kısalır. (1-2 günde işe
dönme)
SRS
• Sterotaktik hastaların immobilizasyonu veya
fiksasyoununda rijid veya diğer başka
sabitleyici baş çerçeveleri kullanılarak hastaya
spesifik koordinat sistemi oluşturulur.
• Kafa çerçevesi tipik olarak scalp ve kafatasına
sabitlenir. (4pin kullanılarak)
SRS
• Radyocerrahi 2 farklı temel sistem
kullanılarak uygulanır.
1. Gamma üniteleri
2.LİNEAC üniteleri
SRS
• Fiziksel Ekipmanlar
– LİNEAC için 4-6 MV
– Gamma Knife için 1,25 MV
Gamma Üniteleri
• 201 adet Co-60 kaynağı bir torus içerisinde
zırhlanmış olarak bir fokus veya izosentra
ortak olarak odaklanmış şekilde durur.
• Nominal doz oranı 300cGy/dk ve derinlik 8cm.
Gamma Knife nedir?
Beyin tümörlerinin cerrahi işleme gerek kalmaksızın tedavisi için kullanılan
Gamma Knife, denenmiş ve başarısı bilimsel olarak ispatlanmış bir radyocerrahi
tekniği. Gamma Knife ile 3.5 mm’den küçük olan beyin tümörleri, kansız ve hızlı
bir şekilde tedavi edilebiliyor. Genel anestezinin uygulanmadığı Gamma Knife
tedavisi, birkaç saat içinde tamamlanıyor ve hastalar aynı gün evine dönebiliyor.
"Radyocerrahi" terimi tıbba İsveçli beyin cerrahı Lars Leksell tarafından
kazandırıldı. Çok sayıda düşük enerjili (dolayısıyla geçtiği beyin dokusunda bir
hasara yol açmayan) ışın demetlerinin kafatası içinde hastalıklı bölgeye
yönlendirilmesi ve hastalıklı noktada odaklanıp, sadece bu noktada yüksek enerji
sağlayarak dokuda değişiklik yaratılması anlamına geliyor.
Gamma Knife cihazı ilk kez 1968 yılında kullanıldı. 2009 yılı
rakamlarına göre çeşitli beyin hastalıkları olan 500 binden fazla
hastanın Gamma Knife cihazı ile tedavi edildiği hesaplanıyor.
Gamma Knife ile uygulanan radyocerrahi, temel, stereotaktik çerçeve
ile sabit hale getirilen kafatasındaki hastalıklı alan bilgisayarlarla
belirleniyor. Bu alan 201 adet Kobalt kaynağından çıkan gamma ışınları
ile ışınlanıyor. Her bir kaynaktan çıkan gücü düşük ışınlar, beyindeki
sağlıklı dokuya zarar vermiyor.
Gamma Knife tedavisinin sunduğu avantajları neler?
•Birçok beyin tümöründe açık cerrahiye gereksinimi ortadan kaldırabiliyor.
•İşlem sonrası yan etkiler oldukça az.
•Genel anesteziye gerek duyulmuyor.
•Tedavinin yapıldığı gün hasta, evine dönebiliyor.
•Nekahat dönemi olmuyor.
•Saçlı deri ve kafada yara oluşmuyor.
•Saçlar kesilmiyor ve dökülmüyor.
•Çok az rahatsızlık ile büyük oranda yarar elde edilebiliyor.
•Kısa zamanda işbaşı yapabiliyor.
•Normal beyin dokusu çok az radyasyon alıyor.
Gamma Knife’ın kullanıldığı hastalar:
damarsal bozukluğu olan hastalar,
iyi huylu tümörü olan hastalar,
kötü huylu tümörü olan hastalar,
hareket hastalığı olan kişiler,
fonksiyonel hastalığı olan kişiler,
beyinde ulaşılması güç ve derin bölgelerde yerleşmiş tümörler
Stereotaktik radyocerrahi, dokuda diğer radyoterapi yöntemleri gibi etki
ediyor. Gamma Knife ile tümör veya hastalıklı doku çıkartılmıyor, bunun
yerine hücrelerin DNA’sında hasar oluşturuluyor. Bu nedenle tümör
hücreleri normal özelliklerini kaybediyor, bölünme ve beslenme fonksiyonları
bozulduğu için ölüyorlar.
Tümördeki küçülmenin hızı yaklaşık olarak büyüme hızına eşit. AVM ismi
verilen doğuştan anormal damar yumağı olan hastalarda, Gamma Knife
damarların duvarlarının kalınlaşmasına ve giderek tıkanmasına yol açıyor.
Tümörde küçülme veya AVM yumağının kapanması zaman içinde gelişiyor.
İyi huylu tümörlerde ve AVM’lerde bu süre; 18 ay ila 2 yıl arası.
Kötü huylu tümörler ve metastazlar ise hızlı büyüdüğünden Gamma Knife’a
cevap almak birkaç ay sürebiliyor.
Gamma Knife tedavisinin aşamaları
•Stereotaktik çerçevenin takılması: Tedavinin öncesinde hastanın başına Leksell
stereotaktik (başa takılan özel çerçeve) takılması gerekir. Bu işlem lokal anestezi
altında yapılıyor. 10 yaşından küçük hastalarda işlem sedasyon altında uygulanıyor.
•Nöroradyolojik görüntüleme: Çerçeve takıldıktan sonra hastanın patolojisine uygun
görüntüleme yöntemi uygulanıyor. Günümüzde hastaların tümüne yapılan işlem; Manyetik
Rezonans (MR). AVM olgularında stereotaktik çerçeve ile anjiyografi yapılıyor. Bazen
kafa kaidesi tümörlerinde veya MR’a girmesi mümkün olmayan hastalarda bilgisayarlı
tomografi de tedavi planlamasına girebiliyor.
•Doz planlaması: Özel bilgisayarlı planlama programları sayesinde tedavi edilecek
hedef doku, keskin bir hassaslıkta sınırlanarak uygulanacak olan radyasyon dozu tespit
ediliyor. Hassas yapılara komşu tümörlerde bloklama uygulaması ile ışınların bazı
yönlerden normal dokulara ulaşması engellenebiliyor. Bu konuda planlama için kullanılan
bilgisayar programlarının gelişmesi önemli yararlar sağlıyor. Konforu yüksek bu işlemler
sırasında hastanın yatağında sohbet ederek, TV seyrederek vakit geçirmesi mümkün.
•Işının uygulanması: Bilgisayarda tedavi planı yapıldıktan sonra ayrı bir kısım olan
tedavi ünitesinde uygulamaya geçiliyor. Süresi 30 dakika ile 1-2 saat arasında değişiyor.
Belirleyici olan iki önemli nokta ise; tümörün hacmi ve uygulanacak olan radyasyon
dozunun miktarı.
Gamma Üniteleri
• Hasta kafa çerçeveleri y ve z koordinatları
skalası içerir, ayrıca kafa çerçevesi ve helmet
(başlık) x koordinatına sahiptir.
• 201 kaynağın aynı yere fokuslanması ile
ışınlama başlar.
• Tedavi volüm çapları; 4,8,14 veya 18 mm çaplı
olup, bu dört değere uygun helmet kullanılır
SRS
• Kafa çerçevesinin yeri CT, MR dan önce
stereoskopik veya ortogonal radyografik
filmler kullanılarak tespit edilir.
• CT, MR vb yöntemlerle hedef volüm
başçerçevesi içerisinde olacak şekilde
ayarlanır.
LİNEAC Üniteleri
• Modifiye edilmiş LİNEAC lar kullanılır.
• 4-40mm çaplı lezyonlar için kullanılır.
• x y z koordinatları kullanılarak hedef izosentr
tanımlanır.
• Her iki ünite karşılaştırıldığında;
– Gamma  daha fazla ekipman
– Radyolojik penumbra aynı .
Ekstrakranial SRS
• Donanım, imaj rehberliği, immobilizasyonun
gelişmesiyle SRS beyin dışında hastalıklar da da
kullanılmaya başlandı.
– Erken evre KHDAK
– Spinal tm
– KC met.
– Diğer batın tm leri…
CYBERKNIFE
CyberKnife nedir?
CyberKnife, tüm vücutta milimetreden daha hassas doğrulukla kanser tedavisi
yapmak için tasarlanmış dünyadaki ilk ve tek robotik radyocerrahi sistemi
olarak biliniyor. Bu sistem sayesinde radyasyon demetleri odaksal olarak
kullanılarak, beyin ve vücuttaki kanserli bölgeler yüksek dozlarla tedavi
edilebiliyor. Aynı zamanda normal dokular, radyasyonunun etkilerinden
maksimum oranda korunabiliyor.
Bilgisayar kontrollü robot teknolojisi ile tedavi cihazı, hasta etrafında adeta
dans ederek dönüyor ve yüzlerce açıdan ışınlama yaparak tedaviyi
gerçekleştiriyor.
CyberKnife cihazı, içerisinde bir çok gelişmiş yüksek teknolojiyi barındıran alt
sistemlerden oluşuyor; görüntüleme kılavuzluğunda tümörün yerini saptayan
sistem, ileri derece hassas, bilgisayar kontrollü robot sistemi ve modern
robotik hasta pozisyonlandırma sistemi. Tüm bu sistemler yüksek
hassasiyetle tümörün tedavisini kolaylaştırıyor.
Temel olarak CyberKnife, sanayide kullanılan robotlar üzerine yerleştirilmiş
olan gelişmiş bir lineer hızlandırıcı. Radyasyon demetlerini odaksal olarak
kullanarak, beyin ve vücutta, özellikle erişiminde problem yaşanan kanserli
bölgeleri yüksek dozlarla tedavi edebilirken, normal dokuların maksimum
oranda korunabilmesine olanak sağlayan bir Stereotaktik Radyocerrahi
(SRC) cihazı.
Koordinatlar yardımı ile bir hedefin tedavisi olarak açıklanabilecek SRC, üç
boyutlu olarak koordinatların belirlenmesini takiben, yüksek dozda
uygulanan radyasyonla tümörün tek seansta tamamen harap edilmesi
anlamına geliyor. Bu tedavi birden fazla seansta (genellikle 3-5 seans)
uygulandığında tedavi, Stereotaktik Radyoterapi (SRT) olarak
adlandırılıyor.
Hangi kanserlerin tedavisinde kullanılıyor?
•Beyin tümörlerinde; Radyocerrahi olarak adlandırılan tek seanslık yüksek dozlu
tedavilerin yanısıra, özellikle zarar görmesi muhtemel riskli organlara yakın ya da bitişik
olan tümörlerde stereotaktik radyoterapi şeklinde güvenle kullanılabiliyor. CyberKnife
beyinde; iyi ve kötü huylu beyin tümörleri, metastazlar, arteriovenöz malformasyonlar
ve bazı fonksiyonel hastalıkların tedavisinde de kullanılan bir cihaz.
•Akciğer kanserleri, prostat kanserleri, baş boyun kanserleri, vertebra tümörleri,
pankreas kanserleri ve diğer yöntemlerle tedavi edilemeyen sayıca az olan
metastazlarda,
•Solunumla ya da barsak hareketleri ile tümörün yer değiştirdiği akciğer ve karaciğer
tümörlerinde,
•Geçmişte tedavisi mümkün olmayan ya da ancak sakatlayıcı cerrahi ile tedavi edilebilen
bazı tümörlerde; Örneğin göz çevresinde bulunan ve cerrahi olarak gözün alınmasını
gerektiren tümörler ve radyasyona çok hassas olan omurilik hastalıklarında CyberKnife
kullanılabiliyor.
•Işınlanmış bölgelerde tekrarlayan tümörlerde güvenle ikinci kez uygulama yapma şansı
sunuyor.
CyberKnife'ın sunduğu avantajlar neler?
•CyberKnife ile kanser hastaları yeni ve son derece hassas bir tedavi yöntemine kavuşuyor.
Bu yöntem bir SRC/SRT yöntemi olup ameliyat edilemeyen, küçük ve ulaşılması zor olan
bölgelerdeki lezyonlar için ideal olarak tanımlanıyor.
•CyberKnife cerrahiye alternatif olarak kullanılabilen bir yöntem. Ameliyat gerektirmiyor.
•Kompleks bir operasyon gerektiren veya operasyonu mümkün olmayan tümörlerin tedavisi
için hastalara bir seçenek sunuyor.
•Tedaviyi milimetrenin altında bir hassasiyetle yaparak tümör etrafındaki sağlıklı dokulara
verilen hasarı en aza indiriyor.
•1 ile 5 arasında değişen uygulama seansı ile kısa süreli bir tedavi olanağı sunuyor.
•Tedavi süresince tümör ve hasta hareketleri anlık görüntü kılavuzluğu sistemi
ve bilgisayar kontrollü robot teknolojisi yardımı ile anında izlenerek tedavi
gerçekleştiriliyor. Böylece tedavi sırasında anlık meydana gelen değişiklikler
saptanarak düzeltilebiliyor.
•CyberKnife, hastaların solunumları ve buna bağlı meydana gelen tümör
hareketlerini izleyerek hassas bir şekilde düzeltme yapıyor ve buna göre
ışınlamayı gerçekleştiriyor.
•Çoklu tümörlere eşzamanlı tedavi uygulayabiliyor.
•Ağrısız bir tedavi. Tedavi için anestezi gerekmiyor ve tedavi sırasında hastalar
bir şey hissetmiyor.
•Uygulama sırasında, baş ve vücut bölgesinde hastayı hareketsizleştirmekte
kullanılan yöntemler yerine, suda eriyen plastik maskeler ve özel yataklar
kullanılıyor.
•CyberKnife tedavisi için hastaların hastaneye yatırılması gerekmiyor. Hastalar
tedaviden hemen sonra normal yaşantılarına dönebilir ve işlerine gidebiliyor.
•Tedavi planlaması disiplinler arası ekip çalışması ile yapılıyor.
CyberKnife sistemi nasıl çalışıyor?
CyberKnife radyocerrahi sistemi, ana olarak 6 eklemli bir endüstriyel robot
üzerine yerleştirilmiş 140 kg ağırlığında 6 MV x-ışını üreten lineer hızlandırıcı
ve 6 yönde hareket edebilen robotik hasta yatağından oluşuyor. Robot
hassasiyeti 0.2 mm olarak bildiriliyor. Klasik SRC metotlarından farklı olarak
CyberKnife görüntüleme ile hedefin yerini belirleme ve kılavuzluk yapan
sistemle bilgisayar kontrollü robot sistemini birleştirerek tümörlerin hassas bir
biçimde ışınlanmasını sağlıyor.
Uygulama nasıl yapılıyor?
CyberKnife hastanın yüzüne plastik maske yerleştirilerek, hastaya cerrahi
girişim yapılmadan uygulanıyor. Şöyle ki; hasta, tedavi sırasında 6 boyutlu
olarak hareket edebilen robot kontrollü bir masada yatıyor. CyberKnife?ta,
tümörün yerini belirleyip takip eden ve gerektiğinde tümör hareketi olursa
değişiklikleri izleyip hasta pozisyonunu değiştiren bir görüntü yakalama sistemi
kullanılmıyor. Bu sistem sayesinde solunumla yer değiştiren akciğer ve
karaciğerdeki tümörler hassas bir şekilde SRC/SRT ile tedavi ediliyor. Bu
tedavi sırasında hastanın nefesini tutması ya da düzenli olarak soluması da
gerekmiyor.
Sistem hastanın tedavi öncesi alınan Bilgisayarlı Tomografi ve manyetik
rezonans görüntülerini, tedavi sırasında alınan anlık görüntülerle
karşılaştırıyor. Buradan elde edilen tümör koordinatları anlık olarak
bilgisayarlar yardımı ile değerlendirilerek radyasyon dozu ayarlanıyor. Bu
şekilde hasta, küçük hareketler yaptığında tedavi etkilenmiyor. Tedavi tümörle
sınırlı kalırken, çevre sağlıklı dokulardaki hasar da en aza iniyor.
Bilgisayar kontrollü robot teknolojisi kullanan CyberKnife sisteminde, tedavi
cihazı hasta etrafında adeta dans ederek dönüyor, yüzlerce açıdan ışınlayarak
tedaviyi tamamlıyor.
BRAKİTERAPİ
İÇERİDEN UYGULANAN TEDAVİ
Brakiterapi radyoaktif kaynakların vücut boşluklarına
veya doku arasına (geçici süreliğine) yerleştirilerek
yapılan bir ışınlama tekniğidir. İzotop, X ışınlarınınkiyle
aynı özellikte olan ve gamma ışınları olarak bilinen ışınlar
yayar. Böylelikle, hemen biraz ötedeki normal dokulara
çok daha düşük dozlar ulaşırken, kanser hücrelerine
yüksek dozda radyasyon verilebilir. Bu, rahatsız edici
yan etki olasılığını azaltır
Brakiterapi-Radyoterapide Minumum Zarar Maksimum Fayda
Özellikle jinekolojik kanserlerde uygulanan brakiterapi; çevre dokulara en az
zararla, tümörlü bölgede yüksek doz toplanmasına neden olarak uygulanan
tedavinin etkinliğini sağlıyor. Eksternal tedaviden önce veya sonra
uygulanarak daha lokal bir bölgeye yüksek dozlar verilip daha iyi tümör
kontrolü sağlanırken tümör çevresindeki hassas dokuya az doz verildiği için
normal doku komplikasyonu olasılığı düşer.
Brakiterapi Yunanca ‘kısa’ anlamına gelen ‘brachy’ sözcüğünden türetilmiştir
ve kısa mesafeden (yakından) tedavi olarak tanımlanabilir
Becqueral uranyumun radyoaktif özelliklerini ilk olarak tanımlamış, 1898’de
Madam Curie radyumu bulmuştur
Radyoaktif kaynakların tedavi amaçlı kullanımı ilk defa 1901 yılında Danlos
ve Block tarafından yapılmıştır. Abbe 1905 yılında ilk intersitisyel
uygulamayı gerçekleştirmiştir.
Brakiterapide kullanılan radyum iğne ve tüpleri ile olarak 1920’li yıllarda
geliştirilmiştir. 1948’de Kobalt 60 (Co 60), 1952’de Talyum 182 iğneleri ve
altın 198 seedleri geliştirilmiştir
Brakiterapinin serviks kanserinde rutin olarak kullanımı 1967’de
gerçekleşmiştir.
1900’lü yıllarda başlayan manuel brakiterapi uygulamaları 1970’lerden sonra
yerini uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli (remote afterloading) sisteme
bırakmıştır.
1982’de selektron Co 60 ve 1986’da mikroselektron Ir 192 geliştirilmiştir
Brakiterapideki teknolojik ilerlemeler her geçen gün hızla artmaktadır
Brakiterapi hangi tümörlerin tedavisinde kullanılır?
jinekolojik tümörler
prostat kanseri
Meme kanseri
cilt kanserleri
dil kökü, ağız tabanı, dudak, nazofarenks
yumuşak doku tümörleri
akciğer kanseri
GİS tümörleri
beyin tümörleri
Brakiterapi işlemi nasıl gerçekleştirilir?
Brakiterapinin uygulanabilmesi için tümörün orta büyüklükte, ulaşılabilir ve sınırlı
olması gerekiyor.
Brakiterapi uygulamaları doku içine veya vücut boşlukları içine yerleştirilen özel
olarak üretilmiş aplikatörler (ışınlamayı yapan radyoaktif kaynakların
yerleştirildiği özel aletler), plastik tüpler kullanılarak kendine özgü yöntemlerle
uygulanıyor.
Doku içinde anestezi, vücut boşluklarında ise genellikle sedasyon uygulanıyor.
Tedavi sırasında hasta acı duymuyor sadece hafif bir titreşim hissediyor.
Yüksek doz hızlı brakiterapi uygulamalarında tedavi genellikle verilecek doza
bağlı olarak 1-20 dakika, hastanın tedavi şartlarında aplikasyonu ile BT çekilmesi
ve planlanması ise 30-60 dakika sürüyor. Uygulama, hastanın günlük yaşamını
etkilemiyor.
Radyonüklid
Yarı ömrü
Işın tipi
Foton Enerjisi
Ra-226
1622 yıl
α,β,γ
0.8 MeV
Rn-222
91.8 saat
α,β,γ
0.78 MeV
Cs-137
30 yıl
β,γ
0.662 MeV
Co-60
5.27 yıl
β,γ
1.25 MeV
Sr-90
28.7 yıl
β
Ta-182
115 gün
β,γ
0.70 MeV
Au-198
64.7 saat
β,γ
0.42 MeV
Ir-192
74 gün
β,γ
0.37 MeV
Cf-252
22.64 yıl
α,γ,n
00.11 MeV
Y-90
64 saat
β
2.27 βen
Am-241
432 yıl
α,β,γ
00.06 MeV
Pd-103
17 gün
γ
0.021 MeV
Sm-145
340 gün
α,β,γ
0.041 MeV
I-125
60.1 gün
γ
0.546 βen
0.028 MeV
Brakiterapinin tedaviye katkıları
Doz dağılımı homojen değildir.
Tanımlanan doz, hedef volümün aldığı minimum dozdur.
Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alır ve teorik
olarak tümörün anoksik ve radyodirençli kısmına daha yüksek doz
verilir
Brakiterapi konformal bir tedavidir.
Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir.
Brakiterapi implantlarının uygulanma şekilleri
•İntrakaviter:
Aplikatörler uterus veya rektum gibi vücut boşluklarına yerleştirilir.
Serviks , Endometrium , Vajina
•İnterstisyel:
İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir.
Baş-boyun , Meme , Prostat
•İntraluminal:
Kateterler lümeni olan organlara yerleştirilir.
Bronkus ve özofagus
•İntraoperatif:
İmplantlar operasyon sırasında tümör yatağına yerleştirilir.
•Yüzeyel (Superficial):
Aplikatörler cilt yüzeyine yerleştirilir.
•İntravasküler :
Tek bir kaynak arterler içerisine yerleştirilir.
Seedler :
• Kalıcı implant
• Düşük doz hızı
• Iodine 125
Palladium 103
Yükleme Şekli
Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren kaynak ve aplikatör aynı anda
yüklenir.
Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir ve kaynaklar daha sonra
yüklenir. (remote afterloading)
Jinekolojik intrakaviter uygulamalar
Prostat interstisiyel uygulama
Prostat seed uygulaması