Gebelik ve Tiroid Hastalıkları

Gebelik ve Tiroid
Hastalıkları
Prof Dr Serkan Güçlü
Tiroid Fizyolojisi
•Diyetle iyodine→ iyodide→%20si tiroid bezine
•Tiroid bezinde iyodide→ tekrar iyodine döner
•1 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile monoiyodotirozin(MİT)
•2 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile diiyodotirozin(DİT)
•DİT+DİT→T4 (tiroksin)
•DİT+MİT→T3 (triiodotirozin)
•T3 ve T4ün günlük sekresyon oranları 30 mcg. ve 90 mcg.’dır.
HİPOTALAMUS > TRH > HİPOFİZ > TSH > TİROİD > T3,T4
•T3 ve T4’ün çoğu dolaşımda TBG’ye bağlıdır.
•Dolaşımdaki tiroit hormonlarının %1’inden daha azı serbest formdadır ve hücrelere
giren hormon formu serbest olan formudur.
Gebelikte fizyolojik adaptasyon
 Tiroksin-bağlayıcı globulinlerin (TBG)
konsantrasyonu artar,
 Annenin tiroid bezi hCG tarafından geçici olarak
uyarılır.
 İlk trimesterde artan hCG değerleri FT4, TT4 ve TT3
düzeylerinde artışa, TSH’da düşüşe neden olur
 İyot gereksiniminde artış olur
 Çeşitli fizyolojik değişimlerin bir sonucu olarak
hamilelikte tiroksin (T4) ihtiyacı giderek artar, bu
sebeple tiroid bezinin hormon üretimini arttırması
gerekir
Gebeliğin ikinci üç ayında:
•TT4 ve TT3 düzeyleri normale düşerek stabilize olur (terme kadar devam eder)
•TSH düzeyleri artarak normal sınırlara döner ve daha sonra sabit kalır.
•FT4 konsantrasyonları ilk üç aydaki pik seviyelerinden aşağı inmeye başlar.
Üçüncü üç aylık periyotta :
•TT4, TT3 ve TSH konsantrasyonları sabit kalır.
•FT4 de hafif düşüş devam edebilir ancak bu değerler hamile olmayan kadınlar
için öngörülen değerlerin %10 ila %15’inden daha düşük düzeylere gerilemez
•TSH Gebelikte
• İlk üçay
0.1 mIU/L- 2,5mIU/L
• İkinci üç ay
0.2 mIU/L- 3mIU/L
• Üçüncü üç ay 0.3 mIU/L- 3mIU/L
Hamilelik Süresince Diyetle Alınan İyotun
Önemi
• Gebelik boyunca diyetle alınan iyot normal tiroid faaliyetlerinin
sürdürülmesi için gereklidir.
• Fetüse iyot aktarımı, annede T4 rezervinin artması ve üriner
yollardan daha fazla iyot kaybına bağlı olarak iyot gereksinimi
hamilelikte artış gösterir
• İyot eksikliği olan bir kadında kalıcı tiroid uyarımına ve sonunda
da guatr gelişimine neden olan değişimler meydana gelir.
• Şiddetli iyot eksikliğine bağlı hipotiroksineminin fetüs üzerinde
zararlı etkiler oluşturduğuna dair kesin kanıtlar mevcuttur.
• Bu etkiler arasında fetüste guatr oluşumu, zeka geriliği, ve
nörolojik anormallikler yer alır (Önlenebilir zeka geriliği !!).
• Günde 200 ila 300 mcg aralığında iyot desteği bu bahsedilen
değişiklerin bir çoğunda düzelme sağlar.
Hipotiroidizm
• Hipotiroidi hamileliklerin % 0,1-2,5’unda görülür
• Hipotiroidi semptomları çoğunlukla hamileliğin
hipermetabolik durumu nedeniyle maskelenir.
• Gebede hipotiroidi:
• Hipertansiyon, düşük, ablasyo plasenta, postpartum
hemoraji, düşük doğum kilolu infant ve İUMF sıklığını arttırır.
• Beyin gelişiminin söz konusu olduğu hamileliğin ilk yarısında
fetal T4 esas olarak anneden gelir.
• Bu nedenle ilk ve ikinci trimesterlerde annede tedavisiz
hipotiroidi fetüsün nörolojik gelişimi üzerinde en önemli etkiye
sahiptir.
Hipotiroidizm Tanısı
• Gebede serum TSH düzeyinde artış ve serbest T4 düzeyinde azalma
varsa hipotiroidi düşünülür.
• Hamileliğin ilk haftalarında serum TSH’da düşüş ve serbest T4’te artış
gözlenir ve bu durum hipotiroidi teşhisinin konulmasını zorlaştırabilir
• Hamileliğin ilk üç ayı için TSH’nin üst limiti 2,5mIU/L olarak kabul
edilmelidir.
• Hipotiroidi vakalarında antitiroid antikorlarına (antitiroglobulin,
antitiroid peroksidaz) sıkça rastlanır
• Tip 1 diyabet %5 ila %8 oranında otoimmun hipotiroidi ile birliktedir ve
bu olgularda postpartum tiroid fonksiyon bozukluğunun gelişme
olasılığı %25’dir
• Kreatinin fosfokinaz, kolesterol ve karaciğer fonksiyon test
sonuçlarında artış, makrositer anemi olabilir
Hipotiroidi Nedenleri
• İyot eksikliği
• Hashimoto hastalığı (kronik tiroidit)
• Graves hastalığı ve tiroidektomi için yapılan
131-I tedavileri
• Subakut viral tiroidit ve süpüratif tiroidit
• İlaç kullanımı: Ferro sülfat gibi ilaçlar tiroksinin
intestinal absorbsiyonuna bozar. Karbamezepin,
fenitoin ve rifampin T4 atılımını arttırabilir
Hipotiroidi Tedavisi
• Tedavi sentetik LT4 ile yapılır.
• LT4→ T3’e dönüştürülür böylece günlük aktif hormon ihtiyacı
karşılanır.
• Tiroksinin başlangıç dozu 100-150 mcg/gün
• Her 4 haftada bir TSH kontrolü yapılır ve TSH: 0,5-2,5mlU/L
değerleri arasında tutulmaya çalışılmalıdır.
• En iyi absorbsiyon için LT4 aç karnına verilmeli ve multivitamin,
demir ilavesi veya kalsiyum desteği ile arasında 4 saat süre
bulunmalıdır.
• Gebelik öncesinden hipotiroidi tedavisi alan olgularda gebelik
başladığı anda tiroksin dozunun %30 oranında arttırılması ve 4-8
haftada bir TSH ve serbest T4 düzeylerinin kontrol edilmesi önerilir
• T4 ihtiyacı hamilelik devam ettikçe artma eğilimindedir.
Subklinik Hipotiroidizm
• Subklinik hipotiroidi gebelerin %2-5 inde görülür
• Artan TSH düzeyine karşın serumda normal
düzeyde tiroksinin olması karakteristik durumdur
• TSH düzeyi referans aralığının üst limitin
üzerindedir (4,5-10.0 mIU/L).
• Ablasyo plasenta ve preterm doğum riski
artmaktadır??
• Anti TPO + lere tedavi?
• Tedavi kararı ne olursa olsun TSH ve T4
düzeylerinin izlenmesi büyük önem taşır.
• Bu hastaların her yıl yaklaşık olarak %2-5’inde
hipotiroidi meydana gelmektedir
Hipertiroidi
• Hipertiroidi gebeliklerin %0,2’sinde meydana
gelmektedir.
• Semptomlar; taşıkardi, sinirlilik, titreme, sıcak
intoleransı, kilo kaybı, guatr, sık tuvalete çıkma, aşırı
terleme, çarpıntı ve hipertansiyon
• Gebelikte ölü doğum, preterm doğum, intrauterin
büyüme geriliği, preeklampsi ve kalp yetmezliğine yol
açabilir.
• Hamileliğin başında bulunan tirotoksikoz spontan
düşüğe neden olabilir
Hipertiroidi Tanısı
• TSH azalır
• FT4 ve serbest tiroksin indeksi (FTI) artar.
• Normalde gebelikte azalan Resin
triiodothyronin (RT3U) alımı hipertiroidi
durumunda artar.
• Gerektiğinde olguların tiroid USG ve ince iğne
asp bx ile değerlendirilmesi önerilir
Hipertiroidi Nedenleri
•
•
•
•
•
•
Graves hastalığı
Gestasyonel trofoblastik hastalık
Nodüler guatr yada soliter toksik
adenom
Viral tiroidit
Hiperemezis gravidarum ile birlikte
geçici hipertiroidi
Hipofiz bezi yada over tümörleri
Hipertiroidi Tedavisi
• Hedef, FT4 değerlerini normal sınırların en üst limitlerinde tutarak
hastanın ötiroid kalmasını sağlamaktır
• Propiltiyoürasil (PTU) veya Methimazol seçilebilir
• İkisi de peroksidaz enzimini inhibe ederek tiroglobulin
iyodinizasyonunu ve sentezini engelleyen thionamidlerdir.
• PTU aynı zamanda T4/T3 dönüşümünü engelleyerek hızlı bir
önleyici etki yaratır.
• Tedavinin aşırı düzeyde uygulanması fetal hipotiroidiye sebep
olabilir ve bundan kaçınılmalıdır
• Methimazole ile kıyaslandığında; PTU gebelikte hipertroidi
tedavisinde daha az probleme yol açmakta ve tercih edilmektedir.
Hipertiroidi Tedavisi
•PTU dozu 3x1, günde100-150 mg’dır (max doz 600
mg/gün).
•Klinik değişimlerin gözlenebilmesi için 2-4 haftanın
geçmesi gerekir.
•Serbest T4 değerleri her ay kontrol edilmelidir.
•Ötiroidi durumunun ardından PTU dozu fetüsün
tiyonamidlere maruz kalmasını önlemek üzere azaltılır.
•PTU ve methimazole emzirme dönemi için uygun olarak
kabul edilir. Bu ilaçlar emzirmenin hemen ardından
alınmalı; annenin süt konsantrasyonlarını minimize etmek
üzere tekrar süt salgılamasından önce 3 ila 4 saatlik bir
süre geçmelidir.
•Graves hastalığının alevlenmesi genellikle bu dönemde
gerçekleştiği için bu ilaçlara postpartum periyotta da
devam edilmesi zorunludur.
Hipertiroidi Tedavisi
• Eğer PTU yada methimazole verilemiyorsa, β blokerler özellikle
taşikardi olmak üzere tirotoksikozun adrenerjik semptomlarını
kontrol etmede kullanılabilir.
• Propanolol günde 2-3 kez oral 20-40 mg düzeyinde verilebilir
• Gebede Tiroidektomi:
• Tiyonamid tedavisine cevap alınmaması
• Üst hava yolları tıkanıklığı yada disfajiye neden olan büyük bir
guatrın oluşması
• Medikal terapiye uymama,
• Allerji yada agranülositoz nedeniyle tiyonamidlere karşı
intolerans
Bilateral subtotal tiroidektomi hamileliğin ikinci trimesterinde
gerçekleştirilir
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER