Polip

Endometriyal poliplerin
yönetimi ve malignite
Doç.Dr. Ceyhun Numanoğlu
İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH
Jinekolojik Onkoloji Kliniği
Endometriyal Polipler
• Tanım: Polipler, endometriyum
yüzeyinden gelişen, gland ve stroma
yapısı içeren lokalize doku uzantılarıdır.
• Endometriyal biyopsi ya da
histerektomi piyeslerindeki prevelans
%10-24
• Premenopozal dönemde
postmenopozal döneme göre daha sık
• Sıklıkla asemptomatik
• En sık semptom anormal kanama
• Yaklaşık %95’i benign
Histopatoloji
• Endometriyum yüzeyinden saplı ya da geniş tabanlı olarak vasküler bir çekirdek
etrafında gelişen gland ve stroma içeren lokal hiperplastik doku uzantılarıdır
• Tek ya da multiple, kavitenin herhangi bir yerinde olabilir
• Birkaç mm den birkaç cm ye kadar değişen boyutlarda olabilirler
İlk resimde multiple kistik glandüler yapı içeren ikincide ise fibroz stroma ile normal
endometriyumdan ayrılan poliplerin mikroskopik görünümleri
Etyopatogenez
Moleküler mekanizmalar:
Bunlar monoklonal endometriyal hiperplazi,
endometriyal aromatazın over-expresyonu ve gen
mutasyonları
Endokrin faktörler:
Hiperestrojenizm-Obezite, PKOS, geç
menopoz, östrojen sekrete eden
tümörler, kronik karaciğer yetmezliği
İnflamatuar faktörler:
Endometriyal matriksi
değiştirerek
Genetik ve herediter faktörler:
6 ve 12. kromozom bozuklukları
proliferatif proçesi etkileyerek
Iatrojenik faktörler:
Tamoksifen kullanımı
(%2-36)
Etyopatogenez
• Stromal komponentte ER ve PR
negatifliği malignensi lehine
(Antunes, 2014)
• P16 ve COX 2 pozitifliği de
malignensi lehine
• Ki67 ve BCl-2 ayırıcı değil
Risk faktörler
Obezite:
• BMI>30 olan kadınlarda olmayanlarla karşılaştırıldığında polip oranı %52 & %15
• Obez kadınlarda preperitoneal yağ kalınlığı artışı (PFT) multivariate analizde bağimsız
malignite göstergesi (Ort 23mm) (İtalya, 2016)
Yüksek doz E tedavisine karşılık yetersiz Prog
PKOS
Tamoksifen tedavisi:
• %2-36 polip gelişir, >2cm ve multiple olabilir
Lynch (HNPCC) ve Cowden syn (Multiple Hamartom)
Çoğunlukla artmış endojen ya da eksojen östrojen aktivitesiyle ilişkili
Tipleri
Hiperplastik polipler: Östrojene hassastır ve hormon dengesizliğinden kaynaklanır.
Diffüz endometriyal hiperplaziyle ilişkilidir
Atrofik polipler: Yine tipik olarak postmenopozal yaşta görülür ve regresif değişiklikler
içerir.
Adenomyomatöz polipler: Düz kas hücresi, fibröz doku, endometriyal gland ve stroma
içerir. Atipi olduğunda %9 malign dönüşüm olabilir.
Psödopolipler: Endometriyumu saran küçük sapsız lezyonlar, sekretuar fazda oluşup
menses ile kaybolur
Fonksiyonel polipler: Çevre endometriyuma benzer glandüler yapılar içerirler
Klinik
• Sıklıkla asemptomatiktir ve asemptomatik olanlar çoğunlukla
infertilite tetkikleri sırasında saptanır
• Rastlantısal olarak (USG ya da HSK sırasında)
• Anormal uterin kanama- en sık (%64-88)
• intermenstruel kanama
• Postmenopozal kanama
• HRT sırasında kırılma kanaması
• Bazen serviksden prolabe olur
• Kokulu vaginal akıntı – Ağrı ve nekroza bağlı
• Sitolojide >40y endometriyal hücre görülmesi
(%12 polip ve % 2 de eşlik eden patolojiyle beraber- hiperplazi vs)
Tanısal Değerlendirme
Pelvik
muayene
TV USG
(AUK da ilk araç)
MR
• 5000 olguluk sistematik
derleme
Yöntem
Sensitivite
Spesifisite
TV USG
91
90
SIS
95
92
Histeroskopi 90
93
Davis VJ. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005
Histopatoloji
SIS
Histeroskopi
Tanıda esas ve
malignitenin ekarte
edilmesi için de
zorunlu
• Diffüzyon MR da sinyal
yoğunluğu değerlendirilerek
benign ve malign ayırımına
gidilebilir
TV USG Bulguları
• Postmenopozal kadında ya da
endometriyumun daha ince olduğu
folliküler fazda polipin sınırları ve iç
yapısı çevre endometriyumdan
kolaylıkla ayrılabilir
• Polipler US da hiperekoik ya da
kistik lezyon şeklindedir ve olguların
çoğunda dopplerde kan akımı var
Endometriyal kalınlık ölçümü
• 5-10 mHz transvaginal prop
• Mesane boş
• Aksiyel plan
• Çift kat
• EK, kavitede sıvı varlığında
endometriyal çizgilenme ön
ve arka duvarda ayrı ölçülüp
toplanır
Endometriyal kalınlık
(Kanamalı Postmenopozal)
Sensitivite
Spesifisite
3mm
%98
%33
4mm
%96-100
%45-60
5mm
%96
%50
ACOG-RCOG
Kalınlık
2896 postmenopozal kanamalı hasta.
Sonuç: 0.82 ve 0.84 sensitivite ve spesifite oranları ile EC i dışlamak için 3mm cut-off değeri kullanılabilir.
Endometriyal kalınlık
(Postmenopozal Kadınlar)
• Kanamalı postmenopozal kadında kanser riski EK > 5mm %7.3 & EK< 5mm < %0.07 dir
• Kanaması olmayan grupta ise kalınlık >11 mm ise risk %6.7, <11 mm de %0.002 olarak hesaplanmıştır.
• Sonuç: Kanaması olmayan postmenopozal olgularda EK >11 mm ise biyopsi yapılmalıdır.
• 779 postmenopozal olgu
• Sonuç: Postmenopozal kanamalı hastada irregüler endometriyumda girişim için cut-off ≥5mm, asemptomatik
olgularda ise 10 mm olarak kabul edilebilir.
SIS (Salin infüzyon sonografi)
•
•
•
•
•
•
SIS histeroskopiden 2-9 kat ucuz
Histeroskopiden daha az ağrılı
TVUS den daha pahalı
Fokal lezyon şüphesinde
Servikal Stenoz , PID şüphesinde kısıtlılığı mevcut
SISES, (SIS-guided endometrial sampling) tanıda yanlış
negatifliği azaltabilir.
• *2278 olguluk meta-analizde SIS ve gerekirse
aspirasyon biyopsi ile histeroskopi ve endometrial
biopsi karşılaştırılmış, sensitivite %95, spesifisite %88
bulunmuş, premenopozda daha başarılı
*de Kroon CD, BJOG,2003
SIS (Salin infüzyon sonografi)
Figure 18-26 Sonohysterograms. A, Well-defined, round echogenic polyp. B, Carpet of small polyps. C, Polyp on a stalk. D, Polyp with cystic
areas. E, Small polyp. F, Small polyp. G, Hypoechoic submucosal fibroid. H, Hypoechoic attenuating submucosal fibroid. I, Endometrial adhesions.
Note bridging bands of tissue within fluid-filled endometrial canal. (From Salem S: The uterus and adnexa. In Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW [eds]: Diagnostic Ultrasound, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1998, p 538.)
Histeroskopik inceleme
• Histeroskopi ile miyom ve polip
gibi fokal lezyonlar direkt vizualize
edilir.
• İnvazif
• Pahalı
• PMK’da histeroskopi
duyarlığı,%90, spesifitesi %94, pp
%92, np %96
• Yalancı negatiflik %3
Histeroskopik inceleme
• Anormal kanama ya da anormal endometriyumu olan 3600 postmenopozal olguya ofis
histeroskopi uygulanmış
• Asemptomatik EK≥4mm 154 olguda ileri inceleme (Ort:10mm, 4.2-28mm)
• 109 olguya EB
93 olgu polip, kanser yok
• Sonrasında yapılan polipektomide 1 olgu kanser (EK:24mm. EB:Yetersiz endometriyum),
1 olgu hiperplazi (EK:17mm, EB: inaktif endometriyum)
• Sonuç: Asemptomatik kadında kanser olabilir. Postmenopozal kadında asemptomatikte
olsa polipektomi endikedir. Ancak cut-off değeri net değildir.
Histeroskopik inceleme
• Malign hücre yayılım riski?
• Retrospektif bir çalışmada histeroskopi sonrası malign hücre yayılması için OR:3.88 (D&C ye göre)
• Prospektif çalışma yok
Sonuç: İki meta-analize göre preoperatif histeroskopi ile malign hücre yayılması arasında ilişki gösterilse bile
kanser prognozunu kötüleştirdiğine ilişkin veri yoktur ve preoperatif olarak tanısal amaçlı kullanımı uygundur.
Endometriyal biyopsi
Yöntemler:
• Pipelle
• Vabra aspiratör
• Karman kanül
• D&C
• Histeroskopi
Endometriyal biyopsi (Pipelle)
• PMK incelemesinde yaygın olarak
kullanılır.
• Ofiste çok az rahatsızlık ve ağrı ile
yapılır.
• Histopatoljik tanıya olanak verir
• Örnek alamama ya da yetersiz örnek
sadece %5
• Endometrial polip gibi fokal
lezyonların %18’i gözden kaçar
• *7914 olguluk bir meta-analizde pipelle, EC
saptanmasında diğer yöntemlerden daha
hassas
• EC için saptama oranları postmenopozda
%99.6, premenopozda %91,
• Tümü için sensitivite %81, spesifite %98-100
• Artmış yaş, >28 BMI ve postmenopozal
hastalarda sensitivite daha düşük.
*(Dijkhuizen FP, Cancer,2000, Hollanda)
Ayırıcı Tanı
• Submüköz miyomlar
• Adenomiyozis
• Gebelik artıkları
• Endometriyal hiperplazi
• Endometriyal kanser; diffüz
olmayan, polipoid gelişmiş
bir EC, poliple karışabilir
(KSSEAH de 21/657- %3
polipoid kanser)
• Neoplazi olan poliplerin %75
inde neoplazi poliple sınırlı
değil (Gambadauro, 2014, ispanya)
Poliplerde Klinik Seyir
Regresyon: <1 cm polipler
regrese olabilir
Fertilite ve gebelik üzerine
etkili
Malign Transformasyon:
% 12.9’ a kadar
Premalign –Malign İnsidansı:
%1.7-5.4
• Bu risk postmenopozal semptomatik kadınlarda daha
yüksektir.
• Malign transformasyon Tamoksifen kullanan kadında
daha sık (%11)
• *On bin olguluk sistematik derlemede;
• Postmenopozal kadında insidansı %5.4
• Üreme çağında ise %1.7
• Kanama olan kadında % 4.2, kanama olmayanda
%2.2
*The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis.AULee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L,
Rhatigan RM SOObstet Gynecol. 2010;116(5):1197, Florida
Polip ve malignensi
• 1242 olguda premalign %1.3
malign % 3.5
• Yaşlı, Obez, postmenopozal,
kanamalı, PKOS, HT ve DM’lu
olgularda risk yüksek
• 1152 asemptomatik, 770 semptomatik
olgu
• Asemptomatik grupta %1.6 premalignmalign, semptomatik grupta ise %6
• Multivariate analizde sadece polip çapı
bağımsız faktör
Tedavi
Semptomatik tüm
polipler semptomları
gidermek ve
maligniteyi ekarte
etmek için
çıkarılmalıdır.
Asemptomatik
olanlar infertilite ve
maligniteyle ilişkili
olarak
değerlendirilmelidir.
Eğer çıkarılacaksa
histeroskopik girişim
en uygundur, çünkü
D&C ile fokal
lezyonlar atlanabilir.
Histeroskopik Seeand-treat
Premenopozal kadınlarda yaklaşım
Semptomatik polipler çıkarılır
Asemptomatik olanlar da artmış hiperplazi ve malignensi riski nedeniyle
çıkarılmalı (Grade 2C)
Diğer polipektomi endikasyonları;
• Polip >1.5 cm
• Multiple polip
• Serviksden prolabe
• İnfertilite
Diğer durumlarda yaklaşım
Postmenopozal kadınlar:
Malignensi riski daha yüksek
olduğundan tüm polipler
çıkarılmalıdır. (Grade 1B)
Tekrarlayan polipler:
Yeniden tam olarak çıkarılması
LNG-RIA
Endometriyal ablasyon
Tamoksifen kullanan kadınlar:
Tamoksifen En Ca riskini 2.5 kat artırır
LNG-RIA polip insidansını azaltır mı?
Bu konudaki 2 çalşmada da azalttığı
yönünde sonuçlar elde edilmiş. Ancak
bu sonuçta, poliplerin görüldüğü anda
henüz malign dönüşüm olmadan
çıkarılmış olmasının etkisi olabilir
denmekte.
Polipektomi
Histeroskopik rezeksiyon (En sık)
Keskin küretaj (küçük polipleri ve bazı yapısal bozuklukları atlar)
Önce histeroskopik gözlem sonra polip forsepleri ya da klampler
kullanarak kör olarak çıkartma (sonrasında histeroskopi ile teyit)
Nadiren, serviksten prolabe olan polip için D&C yeterli olabilir
Özet
• Prevelans % 10-24
• Sıklıkla anormal uterin kanama nedeni
• Malignite insidansı kabaca en fazla % 5.4
• Malign dönüşüm % 12.9’ a kadar
• Tanıda TVUSG, SIS ve Histeroskopi
• Son tanı endometriyal biyopsi ile
• Premenopozal dönemde semptomatik ve asemptomatik
polipler çıkarılmalı (Grade2C)
• Postmenopozal dönemde tüm polipler çıkarılmalı
•Teşekkürler..