Kanser Ağrı Tedavisinde Girişimsel Yöntemler

Kanser Ağrı Tedavisinde
Girişimsel Yöntemler
Prof Dr Fuat GÜLDOĞUŞ
Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı
PREVELANS
• Tanı ve erken dönemde
%30-45 hastada
• İleri dönemde
% 60-90 hastada orta-şiddetli ağrı
• Uygun tedavi ile %90-99 kanser hastasında
ağrı kontrolü mümkün
Kanser ağrılarının sınıflaması
1. Etyolojik sınıflama
3. Anatomik sınıflama
–
Tümörün neden olduğu ağrı
– Baş-boyun ağrısı
–
Kanser tedavilerine bağlı
– Gögüs duvarı sendromları
oluşan ağrı
– Vertebral ve radikülar ağrı
–
Vücut direncinin zayıflaması
– Abdominal veya pelvik ağrı
sonucu oluşan durumlara bağlı
– Ekstremite ağrısı
ağrı
–
Non-malign hastalıklarına bağlı 4. Geçici sınıflama
– Akut
oluşan ağrı
– Ataklar halinde
2. Patofizyolojik sınıflama
– Kronik
–
Nosiseptif kanser ağrıları
5. Ağrı şiddetine bağlı sınıflama
•
Somatik
– Hafif
•
Visseral
– Orta
–
Nöropatik kanser ağrıları
– Şiddetli
•
Sinir basısı
•
Deafferente sinir injürisi
•
Sempatik sistem ilişkili
–
Nosiseptif-nöropatik kanser
ağrıları
–
Psikojenik ağrı
Patofizyolojik sınıflama
– Nosiseptif kanser ağrıları
– Nöropatik kanser ağrıları
– Nosiseptif-nöropatik kanser ağrıları
Nosiseptif Ağrı
Ağrılı uyarıya verilen uygun
fizyolojik cevap
Ağrı algılanması
Noxious
stimulus
İnici inhibitör
sistem
Çıkan yollar
Nosiseptif afferent
Spinal kord
Nöropatik Ağrı
Periferik veya santral sinir sisteminde
lezyon veya disfonksiyona karşı oluşan
uygunsuz yanıt
Ağrı algılanması
Sinir lezyonu
İnici inhibitör
sistem
Çıkan yollar
Nosiseptif afferent
Spinal kord
Ektopik deşarjlar
AĞRI TEDAVİSİ
FARMAKOLOJİK % 75 -85
NONFARMAKOLOJİK
%15-25
Nonopioid
Opioid
İnvaziv
Noninvaziv
Adjuvan
Psikolojik
teknikler
Diğer
Anestetik
Cerrahi
Teknikler
teknikler
Nöraksial İnfüzyon
Nöroliz
Sinir blokları
Kordotomi
Nörostimülasyon
teknikleri
Myelotomi
Talamatomi
Güçlü opioid
± Nonopioid ±Adjuvan
Zayıf opioid+ Nonopioid
±Adjuvan
Nonopioid ± Adjuvan
Girişimsel yöntem??
Güçlü opioid
± Nonopioid ±Adjuvan
Zayıf opioid+ Nonopioid
±Adjuvan
Nonopioid ± Adjuvan
WHO; 1986 ve 1996
AĞRI
AĞRI
Kuvvetli opioid
Non-opioid
AĞRI
Non-opioid
Adjuvan
Orta etkili opioid
Non-opioid
İnvaziv
teknikler
Ventafridda V et al. A validation study of the WHO
methods for cancer pain relief. Cancer 1987; 59:
850-856.
AĞRI
AĞRI
AĞRI
Parenteral opioid
Uygulaması (sc, iv)
PCA
Kuvvetli opioidler
(morfin, hidromorfon,
transdermal fentanil)
Nörolitik bloklar
Nöroablativ
girişimler
Nörostimulasyon
Spinal analjezi
(epidural, intratekal)
Opioidler Dirençli Kanser Ağrıları
(% 10-30)
Sinir basısı veya tahribatı
Rektal tenezm ağrısı
Pelvik malignitelerdeki perineal ağrı
Pankreatik ağrı (çölyak ganglion tutulumu)
Dekübitis ağrıları veya diğer yüzeyel
ülserlerde oluşan ağrılar
İntraspinal opioid
Güçlü opioid
± Nonopioid ±Adjuvan
Zayıf opioid+ Nonopioid
±Adjuvan
Nonopioid ± Adjuvan
Girişimsel
Girişimsel
İNVAZİV YÖNTEMLER
>
>
>
>
>
Epidural-intratekal uygulamalar ( Opioid ± adjuvan ajan )
Somatik sinir blokları ( İnterkostal blok,brakiyal pleksus bloğu
Sempatik sinir blokları ( Stellat, çölyak, impar blok )
Kimyasal rizotomi ( Absolü alkol / fenol )
Spinal kord stimülasyonu
> Rizotomi
> Kordotomi
> Talamotomi
> Singulotomi
Nörolitik
RF
Termokoagülasyon
Stellat Ganglion
Baş, meninksler, kol, boyun, farinks,
larinks
Çölyak Pleksus
Pankreas, abdominal damarlar,
transvers kolon, karaciğer, üreter
Hipogastrik Pleksus Uterus, overler, vajina, mesane,
prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon
Sakrokoksigeal
ganglion
(İmpar - Walther)
Perine, rektum, anüs, vajina, distal
uretra, vulva
Stellat Ganglion
• Akciğer apikal bölge tümörleri
• Radyasyon nöriti
• Brakial pleksopati oluşturan malignensiler
Materyal:
– POLE-RC COTOP iğne: 60-mm, 24-G,
anestezik blokaj için.
– SMK C10 iğne: RF lezyon için 22-G iğne
Hasta pozisyonu:
Servikal hiperekstansiyonda supin dekubit
pozisyon.
Anestezi:
– Orta intravenöz sedasyon, ihtiyaç olursa
– Girişim yapılırken zona lokal anestezik
Stellat Ganglion
RF
Stellat - Kontrendikasyon
• Koagülasyon bozukluğu ve antikoagülan kullanımı
• Pnömotoraks veya pnömonektomili olgularda
karşı tarafa stellat ganglion bloğu uygulamasında
pnömotoraks riski
• Yeni myokard infarktüsü geçiren olgularda stellat
ganglion bloğu ile kardiak akseleratör lifler
etkilenerek olumsuz kardiak etki
• Belirgin atrioventriküler ritm bozukluklarında ritmin
daha da bozulması
• Glokom olgularında, tekrarlayan blokların
glokomu provake etme olasılığı
Stellat Ganglion
Baş, meninksler, kol, boyun, farinks,
larinks
Çölyak Pleksus
Pankreas, abdominal damarlar,
transvers kolon, karaciğer, üreter
Hipogastrik Pleksus Uterus, overler, vajina, mesane,
prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon
Sakrokoksigeal
ganglion
(İmpar - Walther)
Perine, rektum, anüs, vajina, distal
uretra, vulva
Çölyak Pleksus
• Çölyak pleksus perkütan nörolitik bloğu 1919 da
Kappis tarafından tanımlanmış
• Sempatik sinir sisteminin en genis ganglionudur ve L1
düzeyinde lokalize olmustur.
• V.kava, aorta, böbrekler ile komsudur. Çift olan çölyak
ganglionlar adrenal bezler arasında pankreasın üzerinde
yerlesmistir.
• Pankreas, safra kesesi, mide, karaciğer, transvers kolon
tümörlerinden kaynaklanan ve tüm batına yayılabilen
ağrıların palyasyonunda
• Floroskopi veya CT eşliğinde perkütan, cerrahi ve
endoskopik ultrasound ile işlem yapılabilir
• Posterior yaklaşımla (transcrural, retrocrural,
transaortic) ve anterior teknikle
SPLANKNİK SİNİR BLOĞU
• Retroperitoneal ve üst abdominal bölge
malign/nonmalign sempatik kökenli ağrılarının
kontrolünde
• Great (büyük): T9/T10, Lesser (orta): T10/T11
Least (küçük): T11/T12
• Vertebra gövdesi, mediasten, plevra, diafragma
krusu arasındaki kompartmanda yerlesmislerdir
• Splanknik sinirler paravertebral olarak toraksdan
aşağı inerler, diafragma krusundan batın boşluğuna
geçip, çölyak ganglionla birlesirler.
• Çölyak pleksus blokajina ek olarak uygulanabilir
Hemodinamik olarak instabil veya terminal dönem
hastalarda çölyak pleksus blokajina tercih edilebilir
Splanknik ve Çölyak blok
Splanknik blok için
iğne yerleşimi
Splanknik ve çölyak blok için
iğne yerleşimi - opak madde dağılımı
Çölyak - Komplikasyon
• Hipotansiyon,
• Nörolitik ajanın yayılımına bağlı lomber somatik sinir
parestezisi veya defisiti,
• İntravasküler enjeksiyon,
• Subaraknoid veya epidural enjeksiyon,
• Renal hasar,
• Parapleji,
• Vasküler tromboz ve emboli,
• Psoas kas enjeksiyonu,
• İntradiskal enjeksiyon,
• Peritonit,
• Ejakülasyon bozukluğu
• Diare
• Wong GY et al. Effect of Neurolytic Celiac Plexus
Block on Pain Relief, Quality of Life, and Survival in
Patients With Unresectable Pancreatic Cancer: A
Randomized Controlled Trial. JAMA 2004;
291(9):1092-1099. (MayoClinic)
– 100 hasta, 5 yıllık izlem
– Pankreas kanseri
– Nörolitik çöliak pleksus blokajı-Optimal
analjezik tedavisi+plasebo enjeksiyon
– Çöliak blokla ağrı skorları daha düşük
ancak yaşam kalitesi ve yaşam süresi
etkilenmiyor.
Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus
block for treatment of cancer pain: a meta-analysis.
Anesth Analg.
1995;80:290-295.
• 1145 olgu içeren 21 retrospektif
çalışmanın metaanalizi
• Blok sonrası 2 hafta mükemmel analjezi
• Blok sonrası 3 aylık dönemde kısmi
ve/veya tam analjezi %90, 3 ay sonrası
dönemde %70-90
Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized
tomography on pancreatic cancer pain.
Zhang CL,Dig Dis Sci. 2008 Mar;53(3):856-60.
• Çölyak-Farmakoterapi karşılaştırması 56
olgu
• 1,7,14. günlerde VAS değerlendirmesi;
– VAS değerlerinde düşme
– Yaşam kaliteleri arasında fark yok
– Komplikasyon çölyak grupta fazla ancak
geçici
Neurolytic celiac plexus block for pain control
in unresectable pancreatic cancer.
Yan BM, Myers RP Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):430-8.
• 5 randomize kontrollü çalışmada 302
pankreas ca olgusunda standart opioid
tedavisi ile çölyak blok karşılaştırması
• İşlem sonrası 8 haftada;
– VAS değerleri düşmüş
– Opioid kullanımı azalmış
– Konstipasyon oranı azalmış (diğer yan etkiler
aynı)
– Yaşam süresinde fark yok
Stellat Ganglion
Baş, meninksler, kol, boyun, farinks,
larinks
Çölyak Pleksus
Pankreas, abdominal damarlar,
transvers kolon, karaciğer, üreter
Hipogastrik Pleksus Uterus, overler, vajina, mesane,
prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon
Sakrokoksigeal
ganglion
(İmpar - Walther)
Perine, rektum, anüs, vajina, distal
uretra, vulva
İMPAR GANGLİON BLOĞU
(WALTER GANGLİON)
• Serviks, mesane, rektum ve endometrium
kaynaklı malign, inatçı perine ağrılarının
tedavisinde
• 1990 da sempatik kökenli perineal kanser
ağrılarının tedavisinde Plancarte ve ark.
tarafından kullanılmış
Impar Ganglion Blok
İmpar Ganglion Blok
İMPAR - Komplikasyon
• Rektum ponksiyonu,
• Sinir kökleri ve rektum boşluğuna nörolitik
ajan enjeksiyonu,
• Periost içine enjeksiyon
Spinal Opioid Tedavisi
• Hasta seçimi
– Uygulanan tedavilere yanıtsız, oral opioid
uygulamaları yetersiz veya yan etkileri tolere
edilemeyen durumlarda
– İlaç ve alkol bağımlısı olmamalı
– Major psikiyatrik sorunu olmamalı
• Teknik ve ilaca ait komplikasyonlar
Kanserde ağrı tedavisi klinik uygulama ilkeleri
• İlk olarak en basit doz şemaları ve en az invaziv ağrı
tedavisi seçenekleri düşünülmelidir.
• Oral ilaç alamayan hastalarda önce rektal ve
transdermal yollar denenmelidir.
• Maksimal sistemik opioid dozuna ve adjuvan
analjeziklere yanıt alınamaz ise spinal analjezi sistemleri
düşünülmelidir.
Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD.
Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March
1994.
Quality Improvement Guidelines For the Treatment of Acute Pain And Cancer. American Pain Society Quality of Care Committee,
JAMA 1995; Vol. 274: No 23.
Kanser Ağrısında
Toplam Analjezi Kalitesi
• Hastaya zaman ayrılması
• Ağrı niteliğinin belirlenmesi ve değişimlerin
izlenmesi
• Kanser dışı ağrıların tanımlanması
• Opioid rezistans ağrıların farkedilmesi
• Analjezik kullanım ilkelerine uyulması
• Gerektiğinde işlemsel yöntemlerin basamak
tedavisine eşlik etmesi
“... acılarını paylaştığını göstermek
birlikte yas tutmak değil,
onlara elbirliği ile yardım
etmekle olur.”
Epikuros
Stellat Ganglion
Baş, meninksler, kol, boyun, farinks,
larinks
Çölyak Pleksus
Pankreas, abdominal damarlar,
transvers kolon, karaciğer, üreter
Hipogastrik Pleksus Uterus, overler, vajina, mesane,
prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon
Sakrokoksigeal
ganglion
(İmpar - Walther)
Perine, rektum, anüs, vajina, distal
uretra, vulva
Superior Hipogastrik Pleksus
• Plancarte ve ark. 1990 da pelvik kanser ağrı
tedavisinde perkütan blok yöntemini tanımlamış
• Retroperitoneal bir olusumdur. 5.vertebranın alt 1/3
bölümü ile 1.sakral vertebranın üst 1/3 seviyesinde,
iliak damar bifurkasyonunun proksimalinde, sakral
promontri önünde bulunmaktadır
• Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve
sigmoid kolon, rektum
• Ayrıca pudendal ve ilioinguinal sinirler aracılığıyla
perine, anüs, penis, skrotum ve klitoris uyarımı.
Plancarte R, de Leon-Casasola OA, El-Helaly M, et al. Neurolytic
superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain
associated with cancer. Reg Anesth. 1997;22:562-568.
• Pelvik ağrılı kanser olgularında 1 veya 2
nörolitik blok sonrası ağrı palyasyonu %72
• İşlem sonrası 3 haftada opioid tüketiminde
%50 azalma (VAS 4 altı)
Interventional Pain Treatments for Cancer Pain
Paul J. Christo and Danesh Mazloomdoost
• Subaraknoid nörolisis uygulanan1908 olguluk
çalışmada somatik ağrılı olgularda % 78–84,
visseral ağrılı olgularda sadece % 19–24 pozitif
sonuç.
• İntratekal alkol ve fenol ile benzer analjezik etki
• Bonica ve ark. 1634 kanser hastasında intratekal
alkol nöroliz sonrası %61, 1982 fenol uygulama
sonrası % 58 iyi analjezi
• Torakal epidural nörolisis ile (fenol veya alkol)
%80 olguda 3 ay üzerinde iyi sonuç
KANSERDE AĞRI NEDENLERİ
Tümöre bağlı ( % 70)
> Sinirsel yapıların kompresyonu / infiltrasyonu
> İçi boş organ duktuslarının tümör dokusu ile tıkanması
> Artmış intrakraniyal basınç
> Kemik metastazı
> Yumuşak doku ve müköz membranların infiltrasyonu
Tedaviye bağlı ( % 20 )
Kanser Dışı (% 10)
> Cerrahi
> Kemoterapi
> Radyoterapi
TEDAVİYE BAĞLI AĞRI
• Tanı - evreleme prosedürleri
• Cerrahi sonrası
– Sinir travması
– Skar dokusunda sinir sıkışması
– Mastektomi veya torakotomi sonrası ağrı
• RT sonrası
– Sinir veya pleksusların radyasyon fibrozisi
– Spinal kordun myelopatisi
– RT sonucu periferal sinir tümörleri
• Kemoterapi sonrası
–
–
–
–
Vinka alkoloidi- periferik nöropati
Steroid pseudoromatizma
Steroide bağlı kemiğin aseptik nekrozu
Postherpetik nöralji
Kimyasal Nörolizis
• Alkol, fenol gibi ajanların sinir veya sinir
grupları üzerinde oluşturduğu etki
• Ortalama 3-6 ay etkin
• Epidural/spinal (Nöroaxial) veya sinir/sinir
gruplarına etkin