Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Tedavi

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu
Tedavi
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
Dr.Erdal EREN
KBAS-TEDAVİ
• KBAS etiyolojisi ve tedavisi tam olarak
bilinmeyen bir kronik ağrı sendromudur.
• Kanıta dayalı tıp yaklaşımı içerisinde ele
alındığında sendromun kesin ve net bir
tedavisi yoktur.
• Tedavide fonksiyonel restorasyon
prensiplerinden yararlanılır.
KBAS-TEDAVİ
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu bio-psikososyal
bir durum olarak değerlendirilmeli,
- Kapsamlı
- Birbirine entegre olan
- Medikal, psikolojik, fiziksel ve mesleki terapi
komponentlerini de içeren multidisipliner bir
tedavi yaklaşımı olmalıdır.
KBAS-TEDAVİ
• KBAS’da tedavi amaçları;
 Hasta eğitimi
 Ağrının azaltılması
(medikal tedavi, sinir blokları,
fizik tedavi yöntemleri)
 Fonksiyonların artırılması
(rehabilitasyon programları)
 Psikolojik destek verilmesi
(stresin azaltılması,
depresyonla mücadele)
İlaç tedavisi
• Düzenli kullanılan ilaçlar:
Ağrıyı ve diğer semptomları
kontrol eder.
Bu ilaçlar hastada mevcut
klinik yakınmalara göre verilir.
Örneğin uyku bozukluğu,
depresyon ve anksiyetede
antidepresan kullanımı.
• Yardımcı ajanlar:
Bunlar gerektiğinde kullanılan
ilaçlardır. Ağrı ve semptomların
alevlenmesi durumunda
kullanılırlar.
İlaç tedavisi
1. NSAİ
 Etkinliği muhtemelen düşük olsa da erken evre
KBAS’da orta şiddetli ağrı tedavisinde
önerilmektedir
 Ketoprofen: Anti-bradikinin, anti-prostasiklin, antiprostaglandin etki nedeniyle tercih edilmektedir
1. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, et al. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and
treatment guidelines, 4th edition. Pain Med. 2013 Feb. 14 (2):180-229. [Medline].
2. Forouzanfar T, Köke AJ, van Kleef M, Weber WE. Treatment of complex regional pain syndrome type I.Eur J Pain. 2002. 6(2):105-22.
[Medline].
İlaç tedavisi
2. Oral kortikosteroidler
• İnflamatuvar mediatör yapımının
inhibisyonu ile dorsal kök ganglion
hücrelerinde transkripsiyonun
azalmasını sağlar
• Nörojenik inflamasyon ve
nöropatik ağrıyı önler
• Doz: 3 hafta 30mg/gün olup,
yavaş yavaş azaltılır
• 3 aydan uzun süre kullanım
önerilmez
İlaç tedavisi
3. Antikonvulzanlar
• KBAS-I hastalarına analjezik
özelliği olan Gabapentin
başlanabilir
• 8 haftalık tedavide ağrı,
allodini ve hiperestezi
geçmezse kesilmelidir
• Karbamazepin, pregabalin
ve diğer antiepileptikler
belirgin nöropatik ağrının
olduğu dönemde
düşünülmelidir
İlaç tedavisi
4. Analjezik antidepresanlar

Duloxetine ,amitiriptilin, venlafaksin
• Trisiklik antidepresanların analjezik etkisi santral olarak
serotonin ve noradrenalin geri alım inhibe ve NMDA
reseptörlerinin spinal kord dorsal nöronlarında blokajı
nedeniyledir
• Hasarlanmış aksonlarda Na kanal blokajına da neden olur
• Amitriptilin 10 mg ile başlanıp 75 mg a kadar çıkılabilir
• Depresif semptom ve uyku bozukluklarını düzeltir
• Devamlı nöropatik ağrısı olanlara önerilmektedir
İlaç tedavisi
5. Lokal anestezik

Transdermal lidokain patch
ya da kremler.
İlaç tedavisi
6.Opioid analjezikler
 Tramadol, tapendalol
tercih edilebilir.
 Akut nosiseptif ağrıdaki
kadar etkin değil.
 İlk tercih olmamalıdır.
İlaç tedavisi
7.NMDA reseptör antagonistleri
• Ketamin 40-80 mg/saat IV
infüzyonu ağrıda ve otonomik
anormalliklerde azalma,
mobilitede artmaya neden olur
• Yan etki: Sersemlik, bulantı,
halüsinasyon, Karaciğer
fonksiyon testlerinde bozulma,
nadiren intraokuler ve
intrakraniyal basınçta artma
• Subanestezik doz ketamin ağrılı
KBAS’lilerde düşünülmelidir
• Disosiyatif, halüsinojen, öforik
İlaç tedavisi
8. Kalsitonin
• Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder
• Antinosiseptif etki mekanizması net
olarak bilinmemektedir.
• Serotoninerjik ve katekolaminerjik
mekanizma, Ca çözülmesi, protein
fosforilasyonu, endorfin yapımı,
siklooksijenaz inhibisyonu, olası
opioid reseptörlere etki
nedeniyledir
• Tedaviye katkısının tartışmalı olması
nedeniyle açıkça önerilmemektedir
İlaç tedavisi
9. Bifosfonatlar
• Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder
• Analjezik etkileri mevcuttur
• İnflamatuar sitokinleri modifiye ettiği ve kemikte
nosiseptif primer afferentlere etki ettiği
söylenmektedir
• 40mg/gün oral verilen alendronatla spontan ağrıda,
bası toleransında ve eklem hareketinde düzelme
saptanmıştır
İlaç tedavisi
• Nifedipin (Ca Kanal Blokerleri)
Vazomotor semptomların ön planda olduğu hastalarda
• Baklofen (Distoni, miyoklonus veya kas spazmında)
Soruna Yönelik Tedavi Seçenekleri
•
•
•
•
İnvaziv Girişimler
Sempatik blok
Sempatektomi
Spinal kord stimülasyonu
Devamlı spinal infüzyon kateteri
Ganglion blokları
• Lomber sempatik zincir ya da stellat gangliona
floroskopi altında lokal anestezik enjeksiyonu
• Yalnızca %10 hastada tam ağrı kontrolü
• Bazı hastalar sempatik sinir bloğuna yanıt verse de
ağrıdaki düzelme uzun sürmeyebilir
Kimyasal ve cerrahi sempatektomi
• Kimyasal sempatektomide alkol veya fenol geçici
olarak sempatik siniri hasara uğratır
• Cerrahi sempatektomide ise, sempatik zincir
cerrahi olarak veya elektrokoagülasyon ile çıkarılır
• Tekniğe bakılmaksızın sempatik zincirin rejenere
olması durumunda tekrarlayan ve inatçı ağrılar
ortaya çıkar (Postsempatektomi sendromu)
Spinal Kord Stimülasyonu
• Ağrılı alanın inervasyon
seviyesinde epidural
aralıkta, dorsal kolon
üzerine bir elektrod
yerleştirilerek elektrik
akımı ile parestezi
oluşturmak ve böylece
ağrıyı baskılamak
esasına dayanır
Nöromodülasyon
• Nöromodülasyonun analjezik etki
mekanizması açık değildir, dorsal boynuzda
gama amino bütirik asit seviyesini normal hale
getirdiği, adenozin salgılamasını etkilediği ve
böylelikle nöropatik ağrıyı azalttığı
düşünülmektedir
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
protokolü
•
•
•
•
•
•
İş uğraşı terapisi
Ödem kontrolü
Ağrılı ekstremitenin desensitizasyonu
Hareket korkusunun üstesinden gelmek
Ekstremitenin fonksiyonunu arttırmak
Girişimsel uygulamalar
Fizik Tedavi Modaliteleri
•
•
•
•
•
•
Fluidoterapi
Whirlpool (girdaplı banyo)
Su içi Ultrason
TENS (transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu)
ROM egzersizleri
Desensitizasyon egzersizleri
(Hafif kontrollu nosiseptif uyarıyla, normal duyunun yeniden
sağlanmasına çalışılır)
Fizik Tedavi Modaliteleri
Ayna Tedavisi
 Hasta, etkilenmiş olan elini ayna kutusunun içine yerleştirir ve
etkilenmemiş olan ekstremitesini aynanın önünde tutar.
 Aynanın önündeki etkilenmemiş el basit hareketler yapar, bunu
gören hasta kutunun içindeki ele ağrısının artacağını bilse bile
aynı hareketleri yaptırmayı amaçlar (Görsel feedback)
 Bunun için hasta hayal gücünden de yararlanır
 Tekrarlayan egzersizler ile düzelme meydana gelir
 Kutunun taşınabilir olması, uygulamanın basitliği ve hasta
uyumunun yüksekliği ayna tedavisinin rehabilitasyon
programları için tercih edilebilirliğini artırmaktadır
Fizik Tedavi Modaliteleri
• Ayna tedavisi, sağlam ekstremitenin hareketleri üzerinde odaklanmış
nispeten yeni bir tedavi yaklaşımıdır*
• İlk kez amputasyon sonrası fantom ağrısının tedavisindetanımlanmıştır
• Hastalar ayna tedavisi sonrasında, sıklıkla kasılan fantom ekstremitelerini
hareket ettirebildiklerini ve gevşetebildiklerini ve ağrılarında azalma
olduğunu ifade etmişlerdir
• Kronik inmeli hastalarda yapılan randomize çapraz tasarımlı bir çalışmada
Altschuler ve ark, ayna tedavisi gören hastaların kol hareket açıklıklarının,
hızının ve doğruluğunun bu tedaviyi görmeyenlere göre arttığını rapor
etmiştir
Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sütbeyaz S, Bussmann JB, Köseoğlu F, Atay MB, Stam HJ.Mirror therapy
improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008
Mar;89(3):393-8
Cerrahi Tedavi
• Tekrarlayan kronik enfeksiyonu ve ciddi
fonksiyonel hastalığı olan KBAS hastalarında
yaşam kalitesini düzeltmek amacıyla
Amputasyon yapılabilir.
Korunma içinPrimer Önlemler
• Postoperatif vakalarda inflamasyonun
azaltılması ile KBAS oluşumunun önüne
geçilebilir
• Çok sıkı sargı kullanmaktan kaçınılmalıdır
• Bölgesel sinir kompresyonu ve venöz stazın
oluşması engellenmelidir
• El bileği kırığı olan hastalara, KBAS-I gelişimini
azaltmak için kırıktan itibaren 50 gün
500mg/gün C vitamini verilmelidir
Korunma için Sekonder Önlemler
• Operasyon zamanı KBAS-I ‘deki bulgu ve
belirtiler tamamen kayboluncaya kadar
önerilmez
• Cerrahi girişim süresi en aza indirilmelidir
• Operasyon öncesi, operasyon sırası ve
sonrasında ağrı kontrolu yapılmalıdır
• Daha önce KBAS-I geçirmiş hastalarda, üst
ekstremite cerrahisinde (1µg/kg klonidin)
stellat veya IV bölgesel blok yapılabilir
• Perioperatif kalsitonin verilebilir