T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ORHANELİ DEVLET HASTANESİ Yayın

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
ORHANELİ DEVLET HASTANESİ
Yayın Tarihi : 08/03/2011
Revizyon Tar : Revizyon No : Doküman No : FRM.ODH.01-134
Sayfa No
: 1/2
BOYUNDAN KİTLE EKSİZYONU
HASTA ONAM FORMU
KİMLİK NO
BOYUNDAN KİTLE
EKSİZYONU
HASTA ONAM FORMU
SOYADI
ADI
TELEFON
CİNSİYETİ
E
□
K
□
A.AMELİYAT VE DURUMLAR
Asağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı. (hastanın kendi kelimeleri)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
...................................................................................................................................................................................
B.ANESTEZİ
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir
endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
C.UYGULANACAK İSLEMLERİN GENEL RİSKLERİ
a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik
tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu
pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.
c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
d) İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer
komplikasyonları, pıhtılaşma.
f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer
komplikasyonları, pıhtılaşma.
D.AMELİYATIN RİSKLERİ
Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır.
a) Kanama: Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Solunum sıkıntısı yaratabilecek
olan yara yerinde kan pıhtısı (hematom) oluşumu ile sonuçlanabilir.
b) Yara yeri enfeksiyonu ve bu durumda şişlik ve ağrı olur. Antibiyotik ve gerekirse küçük bir cerrahi işlem
olan drenaj uygulanabilir.
c) N. Hipoglosus siniri operasyon sırasında zarar görebilir. Bu durumda dilin aynı tarafında güçsüzlük ile
sonuçlanabilir. (tiroglossal duktus kisti eksizyonu sırasında)
d) Boyunda tekrar şişlik ortaya çıkabilir.
e) Anormal skar dokusu oluşumu. İlerde cerrahi gerektirecek kalınlaşmış, geniş kırmızı skarla sonuçlanabilir.
f) Brankiyal yarık kisti cerrahi eksizyonu sırasında yakın komşuluktan dolayı bazı sinirler ve damarlar zarar
görebilir ve bunlara ait belirtiler ortaya çıkabilir.
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
ORHANELİ DEVLET HASTANESİ
Yayın Tarihi : 08/03/2011
Revizyon Tar : Revizyon No : Doküman No : FRM.ODH.06-09
Sayfa No
: 2/2
BOYUNDAN KİTLE EKSİZYONU
HASTA ONAM FORMU
E.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma
anlatarak açıkladı.
Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de
açıkladı.
F.HASTA İZNİ
Şunları kabul ediyorum:
Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini, bana özgü
olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı.
Doktor, prognozumu ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
Doktor, anestezi risklerini ve anestezi risklerini arttıran faktörleri açıkladı.
Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular
sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı, cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü / ameliyatı anladım.
Uygulanacak işlemlerin, uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından
yapılabileceğini anladım.
Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini
anladım.
Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim
olduğunu anladım.
Yukarıdaki ifadelere dayanarak, İSLEMLERİN / AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA
EDERİM.
Hasta adı soyadı / karar veren vekil, akraba
...........................................................................
İmza
.............................................................................
Tarih
............................................................................
G.DOKTOR BELGESİ
Aşağıdakileri açıkladım:
-Hastanın durumunu
-Tedavi ihtiyacını
-İşlemin risklerini
-Tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını
-Hastaya özgü problemler ve önemli riskleri
Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
-Yukarıdaki konularla ilgili soru sorma
-Diğer kaygılar ile ilgili soru sorma ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı
............................................................................................................
İmza
..............................................................................................................
Tarih
..............................................................................................................