boyundan kitle çıkartılması operasyonu hasta bilgilendirme ve rıza

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
BURSA İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ
ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ
BOYUNDAN KİTLE ÇIKARTILMASI OPERASYONU HASTA BİLGİLENDİRME
VE RIZA BELGESİ
Doküman Kodu
YÖN.RB.11
Yayın Tarihi
08.03.2011
Revizyon Tarihi
07.11.2013
Revizyon No
03
Sayfa Sayısı
1/2
KİMLİK NO
SOYADI
BOYUNDAN KİTLE EKSİZYONU
HASTA ONAM FORMU
ADI
TELEFON
CİNSİYETİ
E
□
K
□
A.AMELİYAT VE DURUMLAR
Asağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı. (hastanın kendi kelimeleri)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
...................................................................................................................................................................................
B.ANESTEZİ
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz
olursa anestezistiniz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
C.UYGULANACAK İSLEMLERİN GENEL RİSKLERİ
a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve
fizyoterapi gerektirebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu
yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.
c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
d) İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları,
pıhtılaşma.
f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları,
pıhtılaşma.
D.AMELİYATIN RİSKLERİ
Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır.
a) Kanama: Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Solunum sıkıntısı yaratabilecek olan yara
yerinde kan pıhtısı (hematom) oluşumu ile sonuçlanabilir.
b) Yara yeri enfeksiyonu ve bu durumda şişlik ve ağrı olur. Antibiyotik ve gerekirse küçük bir cerrahi işlem olan drenaj
uygulanabilir.
c) N. Hipoglosus siniri operasyon sırasında zarar görebilir. Bu durumda dilin aynı tarafında güçsüzlük ile sonuçlanabilir.
(tiroglossal duktus kisti eksizyonu sırasında)
d) Boyunda tekrar şişlik ortaya çıkabilir.
e) Anormal skar dokusu oluşumu. İlerde cerrahi gerektirecek kalınlaşmış, geniş kırmızı skarla sonuçlanabilir.
f) Brankiyal yarık kisti cerrahi eksizyonu sırasında yakın komşuluktan dolayı bazı sinirler ve damarlar zarar görebilir ve
bunlara ait belirtiler ortaya çıkabilir.
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
BURSA İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ
ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ
Doküman Kodu
YÖN.RB.11
BOYUNDAN KİTLE ÇIKARTILMASI OPERASYONU HASTA BİLGİLENDİRME
VE RIZA BELGESİ
Yayın Tarihi
08.03.2011
Revizyon Tarihi
07.11.2013
Revizyon No
03
Sayfa Sayısı
2/2
E.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.
Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
F.HASTA İZNİ
Şunları kabul ediyorum:
Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini, bana özgü olabilecek
riskleri ve olası sonuçları anladım.
Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı.
Doktor, prognozumu ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
Doktor, anestezi risklerini ve anestezi risklerini arttıran faktörleri açıkladı.
Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular
sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı, cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü / ameliyatı anladım.
Uygulanacak işlemlerin, uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından yapılabileceğini anladım.
Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.
Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu
anladım.
Yukarıdaki ifadelere dayanarak, İSLEMLERİN / AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA
EDERİM.
Hasta adı soyadı / karar veren vekil, akraba
...........................................................................
İmza
.............................................................................
Tarih
............................................................................
G.DOKTOR BELGESİ
Aşağıdakileri açıkladım:
-Hastanın durumunu
-Tedavi ihtiyacını
-İşlemin risklerini
-Tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını
-Hastaya özgü problemler ve önemli riskleri
Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
-Yukarıdaki konularla ilgili soru sorma
-Diğer kaygılar ile ilgili soru sorma ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı
............................................................................................................
İmza
..............................................................................................................
Tarih
..............................................................................................................