Rejyonel_Anestezi1.16 MB
advertisement
Rejyonel Anestezi Fatiş Altındaş Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Rejyonel anestezi-Tanımı Vücudun belli bölgelerinde cerrahi uyarana ve/veya diğer girişimlere karşı duyarsızlık oluşturur. alt ekstremite, üst eksremite, alt karın, pelvis vb. sınırlı alanlarda duyarsızlık Spinal kord veya periferik sinirlerde transmisyonu engeller. Bilinç kaybı yok! Rejyonel anestezinin yararları Cerrahi girişimler için anestezi sağlar Postoperatif analjezi Doğum analjezisi Stres yanıtta azalma Bölgesel kan akımında artış Kronik ağrı sendromlu hastalarda tanı ve tedavi Rejyonel anestezi tipleri Santral nöroaksiyel bloğu Epidural Spinal Periferik sinir bloğu minor: TEK SİNİR major: BİRDEN ÇOK SİNİR veya PLEKSUS infiltrasyon Topikal Cilt Mukoza Santral bloklar: spinal epidural Tek enjeksiyon Kateter Aralıklı yerleştirilmesi veya devamlı infüzyon Etki yeri Sinir kökleri İLAÇ Lokal anestezik Spinal anestezi BOS’a Epidural anestezi epidural boşluğa Kolon vertebralisin anatomisi 7 Vertebra prominens 12 5 5+4 Spinal kord ve sinir kökleri vertebral kolon içinde uzanır: foramen magnumdan başlar. Çocukta L3 Erişkinde L1 hizasında sonlanır Terminal dallara ayrılır: kauda ekina Spinal kord Pia mater Araknoid Dura mater İntrakranyal dura ile birleşir; S2’ye kadar uzanır. Spinal kordun kan akımı Posterior Orijini spinal arterler: çift, serebral arteryel sistem Posterior gri ve beyaz maddenin kan akımını sağlar Kollateralleri: subklavian, interkostal, lumbar ve sakral arterler Anterior Tek Ventral spinal arter kordun kan akımını sağlar. Adamkiewicz magna Alt veya a. radikülaris torakal ve lomber segmentler Tek taraflı ve genellikle solda Kord iskemisi Prosesus spinosus Cilt, cilt altı Lig supraspinosum İnterspinoz ligament Lig flavum Epidural Dura Araknoid mater BOS alan Pia mater Epidural anestezi Spinal anestezi Santral blok endikasyonları Tek başına anestezi yöntemi olarak: Alt karın ve inguinal bölge Ürogenital, Alt rektal ekstremite cerrahisi Yöntem seçimi Hasta onayının alınması Yarar ve zararn değerlendierilmesi Cerrahi için uygunluğu Anestezistin deneyimi Hastanın fizyolojik ve mental durumu Cerrahın tercihi Kontendikasyonlar-I Mutlak Enjeksiyon yerinde enfeksiyon Hastanın onay vermemesi Koagülopati veya kanama diyatezi Ağır hipovolemi Kafaiçi basınç artışı Ağır aort stenozu Ağır mitral stenozu Kontendikasyonlar-II Göreceli Sepsis İletişim kurulamayan hasta Nörolojik defisit varlığı Demiyelinizan Ağır lezyonlar spinal deformite Uygulama koşulları Ameliyathane Resüsitasyon (+) ve entübasyon koşulları Genel anestezide kullanılan monötizasyon Kan basıncı, kalp atım hızı, pulse oksimetre Bilinç düzeyi Santral bloklar - Spinal Avantajları Teknik olarak kolay (LP tekniği) Başarı yüksek Etkinin başalaması hızlı Dezavantajları Yüksek spinal Hipotansiyon PDPH (post dural puncture headache) Santral bloklar - Epidural Servikal, torakal, lomber ve sakral seviyelerde yapılabilir. Cerrahi anestezi, Obstetrik analjezi Postoperatif ağrı kontrolü Kronik ağrı tedavisi Etkinin dakika) Spinal başlaması daha uzun (10-20 anestezi kadar yoğun anestezi sağlamaz. Santral blokların fizyolojik etkisi Somatik ve visseral yapıların afferent ve efferent innervasyonu kesilir Somatik blokaj Sensöryel blok Motor blok Visseral blokaj: organların otonomik impulsları engellenir. Sempatik blok: Sempatik zincir T5-L1 Vazodilatasyon Hipotansiyon Kardiyoakseleratör Vagal etki lifler(efferent) T1-4 Santral blokların avantajları Morbidite – mortalitede azalma Venöz tromboz sıklığında azalma Pulmoner embolide azalma Kardiyak komplikasyonlarda azalma Pnömoni ve solunum depresyonunda azalma Kanama ve kan transfüzyonu gereksiniminde azalma Santral blokların komplikasyonları İğne Bel ağrısı Başağrısı İğne hasarı Damar yaralanması Enfeksiyon İlaç Yüksek blokaj Sistemik toksisite Lokal toksisite Lokal anestezikler Uygun yoğunlukta verildiklerinde uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir. Lokal anesteziklerin etkileri lokal ve sistemik olup lokal etkileri sadece etkiledikleri sinirin yayılım alanında görülür Sistemik etkileri ise ilacın enjekte edildiği yerden absorbsiyonu veya sistemik olarak verilmesiyle ortaya çıkar ve doza bağımlıdır. Etki mekanizması Na reseptörleriyle birleşerek Na kanallarını tıkadıkları ya da Membranın hidrokarbon bölgesine penetre olup onu genişleterek Na kanallarının tıkanması sonucu membranı stabilize ettikleri ileri sürülmektedir. Klinik olarak fonksiyon kaybı şu sırayı izler: Ağrı Isı Dokunma Proprioseptif duyu ve iskelet kası tonusu Lokal anesteziklerin yapısı aromatik lipofilik grup ara zincir ester veya amid hidrofilik grup Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağ ester veya amid tipte olabilir. Buna göre LA’lar ester veya amid tipte olmak üzere 2’ye ayrılır. Lokal anesteziklerin sınıflaması Esterler Kokain Klorprokain Prokain Tetrakain Amidler Bupivakain Ropivakain Lidokain Etidokain Mepivakain Farkları Ester tipi LA esterazlarla hızla hidrolize uğrarken amid tipi LA karaciğerde mikrozomal enzimlerle yıkılır. Amid grubu ilaçlar ester grubuna göre daha stabildir. Ester tipi ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan PABA az sayıda da olsa allerjik reaksiyonlara sebep olur amid grubunda nadirdir. Bütün LA’ler asitle birleştiğinde suda eriyebilen tuz oluşturan zayıf bazlardır. Solüsyon halindeyken (+) yüklü katyon ve serbest baz şeklinde dissosiye olurlar. Serbest baz, solüsyonun penetrasyonunu sağlar. Katyon ise farmakolojik olarak aktif kısımdır. Bunların miktarı bileşiğin pKa ve solusyonun pH’ına bağlıdır. İlacın pKa’sı fizyolojik pH’a ne kadar yakınsa o kadar cok dissosiye olur. Düşük pH’lı ortamlarda açığa çıkan serbest baz asitlerle kolaylıkla nötralize edileceğinden ilaç etkisiz kalacaktır. Bu nedenle enflamasyon , akut enfeksiyon veya apseli dokularda lokal anestezi elde edilemez. Lokal anestezikler aynı yere tekrarlanarak uygulanırsa taşifilaksi nedeniyle etkileri azalır. Bunun nedeni tekrarlanan enjeksiyonlarla dokunun tamponlama kapasitesini azaltarak pH’yı düşürmesidir. Klinik profil İlacın etkinliği Etki hızı Etki süresi Diferansiyel blok yapma özelliği Yağda erirlik Proteine bağlanma pKa Etkinlik Sinir membranı lipoprotein yapısında olduğundan LA’nın etkinliğinde en önemli özellik yağda erirliğidir. Etki süresi Bu ilaçlar sinir membranında Na kanalları içindeki protein reseptörlerine bağlandığından ajanın membran proteinlerine afinitesi ve bağlanma yeteneği etkinin uzun sürmesinde en önemli etkendir. Zayıf güçte kısa etkililer: prokain , klorprokain Orta etkinlikte orta etki süreliler: lidokain , mepivakain , prilokain Güçlü ve uzun süre etkili ilaçlar : ametokain , etidokain, bupivakain, ropivakain Etki hızı İn vitro olarak en önemli etken ilacın pKa’sı iken in vivo olarak diğer etkenler de söz konusudur. İlacın sinir dokusu dışındaki dokulara difüzyon hızı Yoğunluğu gibi Lokal anestezik etkinin uzatılması Vazokonstrüktör kullanımı Karbonasyon ve pH değişikliği Alkalinizasyon Vazokonstrikör kullanımı Adrenalin , noradrenalin , efedrin … Anestezi süresini uzatır. Sistemik absorbsiyonu azaltır. Bloğun derecesini arttırır. Cerrahi sahadan kanamayı azaltır. LA komplikasyonları Sistemik toksisite Allerji Lokal doku toksisitesi Methemoglobinemi Sistemik toksisite -SSS toksisitesi Erken belirtiler ağız çevresinde uyuşma dilde metalik tat kulak çınlaması Sersemlik yorgunluk Halüsinasyonlar dizartri nistagmus titreme Tonik–klonik jeneralize konvülziyon oluşur. SSS depresyonu Koma Solunum arresti KVS toksisitesi Myokard kontraktilitesi Kardiyak atım Damar düz kaslarında vazodilatasyon sonucu hipotansiyon KARDİYAK ARREST Tedavi Resüsitasyon A; B; C Konvülsiyon Hipotansiyon Diazepam Sıvı Trendelenburg Vazopressör Aritmi tedavisi İleri Yaşam Desteği Protokolü Lignocaine plasma conc. (mcg/mL) Toxic effects 30 25 20 15 10 5 0 CVS depression Respiratory arrest Coma=CNS collaps Convulsions Unconciousness Muscular twitching Tinnitus Visual disturbance Ligthheadedness Numbness of tongue + Metallic taste Allerji Ürtiker , renk değişikliği , anjionerotik ödem Lokal olarak dermatitler görülür Genel olarak ödem , egzantem , pruritus, laringospazm, bulantı , kusma Anaflaktik şok Lokal doku toksisitesi Kauda equina sendromu İrrevesibl ileti bloğu Uzayan nörolojik defisit Methemoglobinemi -Siyanoz Tedavi : metilen mavisi (1-2 mg/kg) Hoping without disability
