girişimsel ağrı tedavileri

GİRİŞİMSEL AĞRI
TEDAVİLERİ
DR DİDEM AKÇALI
GAZİ ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE
REANİMASYON AD
ALGOLOJİ BD
ARALIK 2015
PLAN
• Girişimsel tedavi endikasyonları, kontrendikasyonları
• Yöntemleri
• Girişimsel tedavi uygulanan hastaların takibi
• Port ve Pompa bakımı
ENDİKASYONLARI NEDİR?
Uyarlanmış DSÖ Ağrı merdiveni
Sinir blokları,
epidural
PCA pompası
Nörolitik bloklar
Spinal
stimulatörler
TEDAVİ AMAÇLARI
• Ağrıyı azaltmak
• Aktiviteyi artırmak
• Yaşam Kalitesini artırmak
• İlaç yan etkilerini azaltmak
GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİLERİ
• Perkutan iğneyle yapılan girişimler
• İlaçların hedef bölgeye ulaştırılması için uygulamalar
• Hedef sinirlerin ablasyonu
EN SIK AĞRIYA SEBEP OLAN KANSER
TİPLERİ
• Kemik
%85
• Oral kavite
%80
• Genitoüriner
%75-80
• Meme
%52
• Akciğer
%45
•
%40
GIS
• Lenfoma %20
• Lösemi
%5
Christo 2008
KONTRENDİKASYONLARI NEDİR?
• Hastanın girişimi kabul etmemesi
• Kanama pıhtılaşmayla ilgili engeller
• Hastanın genel durumunun bozuk olması (göreceli)
• Girişimi yapacak ehil kişinin ve uygun şartların olmaması
(göreceli)
GİRİŞİMSEL
TEDAVİLER NELERDİR
KANSER AĞRISINDA AĞRI TEDAVİSİ İÇİN
GİRİŞİMSEL TEDAVİLER
• Nöraksiyel teknikler: spinal kanalı etkileyen
• Epidural infüzyon tedavisi
• İntratekal infüzyon tedavisi
• Nörolitik teknikler: sinir ya da sinir yumaklarını etkileyen
• Kimyasal nöroliz
• fenol, alkol
• Nöraksiyel nörolitik bloklar:
•
•
•
•
irrev, ilerleyici hastalıkta, tek taraflı ağrı,
fenol, alkol
İntratekal
Epidural
Christo 2008
ÖZEL SİNİR BLOKLARI
• Trigeminal sinir bloğu
• Oksipital sinir bloğu
• Sfenopalatin sinir bloğu
• Glossofaringeal sinir bloğu
• Stellat ganglion sinir bloğu
• Supraskapuler sinir bloğu
• İnterkostal sinir bloğu
• Paravertebral pleksus bloğu
• Lateral femoral kutanöz sinir bloğu
• Sempatik bloklar
CİHAZLAR
RADYOFREKANS
TERMOKOAGULASYON
Elektrik alanı oluşturarak tedavi
Isı lezyonu
veya
Isı lezyonu olmadan puls RF
Küçük çaplı nosiseptif lifleri etkileyerek ağrı tedavsii
TORAKAL / LOMBER
PARAVERTEBRAL BLOK
Kim 2005
EPIDURAL INFÜZYON
TEDAVISI
• Dural fibrozis
Christo 2008
İNTRATEKAL İLAÇ
UYGULAMA SİSTEMLERİ
• İntratekal aralığa ilaç verilir
İLAÇLAR
• Morfin
• Baklofen
• Zikonotid –TC yok
• Bupivakain
• Klonidin
• (Ketamin)
İNTRATEKAL INFÜZYON
TEDAVISI
• 3 haftadan uzun kullanılacaksa epidural kateterlerden
daha güvenlidir
• Granulom oluşumu: düşük doz ve konsantrasyonda
opioid
• Zikonotid kesilinde yoksunluk yapmaz, bilişsel bozukluk
ve psikiyatrik değişiklikler olabilir
Christo 2008
İNTRATEKAL İLAÇ
UYGULAMA SİSTEMLERİ
Avantajları
• Kısa süreli geriye döndürülebilir
• İlaç direkt etki edeceği yere verilir
• 1 mg intratekal morfin= 300 mg Oral morfin
• Ağrı ve toksisite azalır
Dezavantajları
• %40 daha az opioid kullanımı (bir süre)
• Komplikasyonlar
• Kontrendikasyonlar
SEMPATIK BLOKLAR
Christo 2008
KİMYASAL NÖROLİZ
• Sinire ya da bir grup sinire bilerek kimyasal hasar vermek
• Alkol
• Fenol
• 3-6 ay etkili
• Çölyak pleksus blokajı: GIS ve genitoüriner kanser
• Superior hipogastrik blok: Genitoüriner kanser
• Ganglion impar blok: Pelvik kanser
Christo 2008
BT EŞLIĞINDE ÇÖLYAK
PLEKSUS NÖROLIZI
FLOROSKOPIYLE
TRANSAORTIK BT
EŞLIĞINDE
Christo 2008
TRANSDISKAL
HİPOGASTRİK
GANGLİON BLOKAJI
Christo 2008
Christo 2008
• Floroskopi eşliğinde perkutan servikal kordotomi
• Hastaların %82-95’inde tam ağrısızlık
• MR eşliğinde perkutan servikal kordotomi
SPİNAL KORD STİMULASYONU
ENDİKASYONLARI
Kanıta göre
A düzeyi:
• Başarısız bel cerrahisi sendromu
• Araknoidit
B düzeyi:
• Kompleks rejyonel ağrı sendromu
Diğer:
• Fantom ağrı,
• Post herpetik nevralji
• Spinal kord hasarı
GIRIŞIMSEL AĞRı TEDAVISI
UYGULANAN HASTALARDA BAKıM
GIRIŞIMSEL AĞRı TEDAVISI
UYGULANAN HASTALARDA EVDE
BAKıM
Epidural kateter
Spinal kateter
Periferik blok kateteri
Kateter bakımı ve pansumanı
İlaçların uygun verilmesiyle ilgili hasta ve aile eğitimi
EPIDURAL KATETER
EPIDURAL KATETER
KOMPLIKASYONLARı
Epidural hematom 1/100000
• Spinal korda bası olur
Epidural abse
Dura ponksiyonu – BOS kaçağına bağlı post
spinal başağrısı izlenebilir
Kateterin yer değiştirmesi- Yanlışlıkla damar
içine ya da beyin omurilik sıvısı içine girebilir.
Kateterin çıkması- Ağrıda artış, ilaç yapıldığında
pansumanın ıslanması
Sırt ağrısı – kullanılan iğne nedeniyle
Weetman, Nursing Standard, 2006
EPIDURAL INFÜZYONDA KULLANıLAN
OPIOIDLERIN YAN ETKILERI
MORFİN, FENTANİL
Barsak hareketlerinde yavaşlama
Bulantı, kusma
Solunum depresyonu
Sedasyon
Kaşıntı
İdrar retansiyonu
Weetman, Nursing Standard, 2006
EPIDURAL INFÜZYONDA KULLANıLAN LOKAL
ANESTEZIKLERIN YAN ETKILERI
BUPİVAKAİN, ROPİVAKAİN, LEVOBUPİVAKAİN
Hipotansiyon
Barsak hareketlerinde hızlanma
Motor blok
İdrar retansiyonu
Baş dönmesi
Uyku hali
Kaslarda seyirme
Kulak çınlaması, ağız etrafında uyuşukluk
Bilinç kaybı
Konvülsiyonlar
Solunum durması
Kardiyovasküler depresyon
Weetman, Nursing Standard, 2006
PERIFERIK BLOKLAR
İnterskalen kateter
Femoral kateter
İnfraklaviküler kateter
Popliteal kateter
SPINAL –EPIDURAL PORT
EVDE DEVAMLı
REJYONAL ANALJEZI
Evde hipotansif ajanlar ve opioidlerden
kaçınılmalı
Opioid+lokal anestezik kombinasyonuyla tahmin
edilebilir yan etkiler izlenir
Bupivakainin yarı ömrü ropivakaine göre daha
uzundur, ancak kardiyotoksisite ve toksik
metabolitlerinin birikme riski nedeniyle evde
kullanımı önerilmemektir.
Greengrass, Nielsen
ANALJEZI IÇIN UYGULANAN
KATETERLERIN BAKıMı VE
ÇıKARTıLMASı
Weetman, Nursing Standard, 2006
EVDE REJYONEL ANALJEZI
YAPıLACAK HASTALAR IÇIN
NOTLAR
• Kateterin yeri
• Kullanılan infüzyon ve ilaç dozları
• İnfüzyonun tahmin edilen süresi
• İlaç nedeniyle duyu kaybı olan vücut bölgesini korumak
için öneriler
• İlacı durdurup anesteziyologa haber verilmesi gereken
durumlar (döküntü,allerjik yanıt, kulak çınlaması,
ağızda uyuşukluk vs)
• Ateş, kateter giriş yerinde ağrı olursa, uyuşukluk artarsa, ağrı
tedavisi yetersiz kalırsa aranacak görevlinin telefonu
• Uygulanabilirse kateterin çıkartılması için yönlendirme
Greengrass, Nielsen
EVDE REJYONEL ANALJEZIDE
ORTAYA ÇıKABILECEK SORUNLAR
• Yanlışlıkla yerinden çıkması
• Bunu azaltmak için kateter takıldığında yapıştırıcı
spreyle tespit edilir
•Giriş yerinde sızıntı• Analjezik etkinlik- Cerrahi sırasında gerekene göre
analjezi için daha düşük konsantrasyonda ilaç kullanılır.
Evde kullanılacak cihazlarda bolus 5 ml ile sınırlıdır
• Evde rejyonel analjezi sistemi multimodal tedaviyle
(asetaminofen ve non-steroid antienflamatuvar)
desteklenirse daha etkin olabilir.
Greengrass, Nielsen
Riskleri olsa da girişimsel tedaviler ağrı kontrolünde önemlidir
BAZEN İYİLEŞTİR, SIKLIKLA AZALT,
HER ZAMAN RAHATLAT…
TEŞEKKÜR EDERİM
didemakcali@yahoo.com