uluslararası işlevsellik, yetiyitimi ve sağlık sınıflandırması, kronik
advertisement
T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ “ULUSLARARASI İŞLEVSELLİK, YETİYİTİMİ VE SAĞLIK SINIFLANDIRMASI, KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI ÇEKİRDEK SETİ’NİN TÜRK HASTALARDA UYGULANABİLİRLİĞİ” Dr. Muhammet Murat ÇUBUKCU TIPTA UZMANLIK TEZİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI Danışman Prof. Dr. Funda LEVENDOĞLU KONYA, 2014 T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ “ULUSLARARASI İŞLEVSELLİK, YETİYİTİMİ VE SAĞLIK SINIFLANDIRMASI, KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI ÇEKİRDEK SETİ’NİN TÜRK HASTALARDA UYGULANABİLİRLİĞİ” Dr. Muhammet Murat ÇUBUKCU TIPTA UZMANLIK TEZİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI Danışman Prof. Dr. Funda LEVENDOĞLU KONYA, 2014 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini paylaĢarak yol gösteren, yetiĢmemde büyük emeği olan hocam, tez danıĢmanım, Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Funda LEVENDOĞLU’na, yine uzmanlık öğrenciliğimin her aĢamasında, yardım ve desteği ile eğitimime büyük katkısı olmuĢ sayın hocam Prof. Dr. Önder M. ÖZERBĠL’e, tez projemi yürütürken ve kardiyoloji rotasyonum süresince bana destek olan ve yol gösteren sayın hocalarım Prof. Dr. Bülent Behlül ALTUNKESER, Yrd. Doç Dr. Ahmet AVCI ve Yrd. Doç. Dr. Kenan DEMĠR’e ve diğer rotasyonlarımda değerli bilgilerinden faydalandığım tüm hocalarıma teĢekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim boyunca ve bu projeyi yürütürken bana destek olan asistan arkadaĢlarıma, kliniğimizde görev yapan fizyoterapist, fizyoterapi teknikeri, hemĢire ve diğer personellerimize de ayrıca teĢekkür ederim. Sevgili eĢim Birgül, bana hep destek oldu. Sevgili çocuklarım Esin ve Ozan bana moral ve güç verdiler. Aileme sonsuz teĢekkürler. Dr. Muhammet Murat ÇUBUKCU KONYA 2014 i İÇİNDEKİLER Sayfa SĠMGELER VE KISALTMALAR iv 1.GĠRĠġ 1 1.1. Amaç 1 1.2. ICF ile Ġlgili Genel Bilgiler 3 1.3. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı ile Ġlgili Genel Bilgiler 16 1.4. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı için ICF Çekirdek Setleri 29 2. GEREÇ VE YÖNTEM 37 2.1. ÇalıĢmaya Alınan Hastaların Özellikleri 37 2.2 Yapılan Değerlendirme ve Testler 38 2.3. AraĢtırma Verilerinin Düzenlenmesi ve Analizi 43 3. BULGULAR 46 3.1 Tanımlayıcı Özellikler 46 3.2. Güvenilirlik Analizleri 56 3.3. Geçerlilik Analizleri 57 4.TARTIġMA 72 5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 81 KAYNAKLAR 83 ÖZET 89 SUMMARY 90 EKLER 91 EK-1 AraĢtırma Formu 91 EK-2 KĠKH için ICF Kapsamlı Çekirdek Seti 93 EK-3 KĠKH için ICF Kısa Çekirdek Seti 95 EK-4 SF-36 formu 96 EK-5 MIDAS formu 100 ÖZGEÇMĠġ 103 ii SİMGELER VE KISALTMALAR AHA American Heart Assosiation AKS Akut Koroner Sendrom AP Anjina Pektoris ASKH Aterosklerotik Kalp Hastalığı DALY Yetiyitimine AyarlanmıĢ YaĢam Yılı DM Diyabetes Mellitus DSÖ Dünya Sağlık Örgütü EKG Elektrokardiyografi HDL Yüksek Dansiteli Lipoprotein ICD Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ICF Uluslararası ĠĢlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlık Sınıflandırması ICIDH Uluslararası Bozukluk, Yetiyitimi ve Engellilik Sınıflandırması ĠKH Ġskemik Kalp Hastalığı HT Hipertansiyon KABG Koroner Arter By-pass Greftleme KAH Koroner Arter Hastalığı KAP Kararlı Anjina Pektoris KĠKH Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı KR Kardiyak Rehabilitasyon KVH Kardiyovasküler Hastalık LDL DüĢük Dansiteli Lipoprotein MET Metabolik EĢdeğer MI Miyokard Ġnfarktüsü MS Metabolik Sendrom MIDAS Miyokard Ġnfarktüsü Boyutsal Değerlendirme Ölçeği NCEP Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı NSTEMI ST Segment Elevasyonsuz Miyokard Ġnfarktüsü iii PKG Perkütan Koroner GiriĢim SF-36 Kısa Form 36 STEMI ST Segment Elevasyonlu Miyokard Ġnfarktüsü UAP Stabil Olmayan Anjina Pektoris WHO Dünya Sağlık Örgütü WHODAS-II Dünya Sağlık Örgütü Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi-II iv 1. GĠRĠġ 1.1 Amaç Rehabilitasyon tıbbının temel amacı hastaların fiziksel, psikolojik ve sosyal açılardan işlevselliklerini artırmak, engelliliklerini azaltmaktır. (Royal College of Physicians 2010) Bu nedenle klinik uygulamalarda ve araştırmalarda işlevsellik, yetiyitimi ve engelliliğin sınıflandırma ve ölçümü neredeyse zorunlu hale gelmiştir. Bu sınıflandırma ve ölçümleri yaparken tüm dünyada ortak bir dil kullanımı ancak kullanılan form, ölçek vb. enstrümanların evrensel standardizasyonu ile mümkün olacaktır. (Taylor ve Geyh 2012) DSÖ işte bu evrensel ortak dili sağlamak adına çeşitli sınıflandırma sistemleri önermiştir. 1981 yılında geliştirilen ICIDH işlevsellik, yetiyitimi ve engelliliği sınıflandıran bir sistemdi ve yaklaşık yirmi yıl boyunca tüm dünyada rehabilitasyon tıbbında kullanıldı. (Wiersma ve ark 1988) 2001 yılında ICIDH’nin noksan ve değişimi gereken noktalarının revizyonu ile ICF sistemi oluşturuldu. ICF, öncülü ICIDH’nin daha kapsamlı ve daha sistematik bir şekliydi ve anlaşılır yapısı ile kısa sürede geniş bir kabul gördü. (Dahl 2002) İşlevsellikte azalma, yetiyitimi ve engellilik oluşturan hastalıklar genellikle kronik hastalıklarıdır ve bu hastalıklara yönelik ICF tabanlı çekirdek setler geliştirildi. Çekirdek setlerin amacı hastalıkları ICF’in geniş kapsamı doğrultusunda ele almak ve değerlendirmekti. (Cieza ve ark 2004a) Dünyada ve ülkemizde rehabilitasyon tıbbıyla ilgilenen akademik çevrelerde ICF çekirdek setlerinin kullanımı, geçerliliği ve yerel toplumda uygulanabilirliği ile ilgili araştırmalar yayınlanmaya başlandı. Bu araştırmalar genellikle lokomotor sistemle ilgili kronik hastalıkları ele almakta idi. (Stucki ve ark 2004, Kurtaiş ve ark 2011, Öztuna ve ark 2011, Bos ve ark 2013, Köseoğlu ve ark 2013) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon branşının ağırlıklı olarak lokomotor sistem hastalıklarıyla ilgili tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerini yürüttüğünü göz önünde bulundurursak bu beklenen bir durumdur. Ancak tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de rehabilitasyon tıbbının ufku ve yelpazesi genişlemektedir. Artık işlevsel kısıtlılığı olan tüm hastalar rehabilitasyon ekibinin hizmetini talep etmektedir. Bu durumun bir sonucu olarak Kardiyak Rehabilitasyon (KR) uygulamaları tüm dünyada ve ülkemizde giderek yaygınlaşmaktadır. (Karapolat ve ark 2012) Bu hızlı gelişim, önemli ölçüde yetiyitimine neden olan ve çok sık görülen iskemik kalp hastalıkları ve kalp 1 yetmezliği gibi kardiyak patolojilerin varlığı ve rehabilitasyon sonuçlarının son derece yüz güldürücü olması ile açıklanabilir. (Balady ve ark 2007) İskemik Kalp Hastalığı (İKH) gelişmiş toplumlarda ve ülkemizde ölüm ve sakatlık nedenlerinin başında gelmektedir. (Fleg ve ark 2013) Türkiye’de kalp ve damar hastalıkları ile ilgili yapılmış en kapsamlı epidemiyolojik verilerin sunulduğu TEKHARF çalışmasında koroner hastalıkların, mortalite ve morbidite gelişimi açısından ilk sırada olduğu gösterilmiştir.(Onat ve ark 2007) Ateroskleroz koroner arterlerin lümenini daraltarak miyokard perfüzyonunu bozar. Emosyonel veya fiziksel stres gibi beslenme gereksiniminin arttığı durumlarda iskemiye yol açabilir. İskeminin süresi ve şiddetine göre kısa süreli göğüs ağrısından ani ölüme kadar uzanan bir yelpazede farklı klinik durumlarla kendini gösterebilir. (Ferrieres 2009) İKH tedavisinde birçok farmakolojik ve girişimsel tedavi yöntemleri (koroner anjioplasti, koroner arter by-pass greftleme) kullanılmakta ancak hastalığın yüksek morbiditesi devam etmektedir. Depresyon, anksiyete, günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanması, mobilite azlığı, egzersiz intoleransı, cinsel fonksiyon bozukluğu gibi yetersizliklere neden olabildiği gösterilmiştir. (AHA 2009, Onat 2009) İKH ülkemizde, yüksek mortalite ve morbidite oranları ile ileri düzeyde invaziv ve pahalı tedavilerin gerekliliği ile, ciddi ve sık komplikasyonları ile ve oluşturduğu işlevsellik kaybı ile “hastalık yükü” açısından erkek ve kadın cinsiyette ilk sırada yer almaktadır. (Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü 2004) İKH’nin akut ve kronik formları vardır. Akut formlar ciddi mortalite oranları nedeniyle süratli ve etkin bir tedavi gerektirir. (Velasco ve Rojas 2013) Ölümle sonuçlanmadığı takdirde, etkin tedavisi yapılsa dahi KİKH formunda devam ederek fiziksel, psikolojik ve sosyal alanlarda işlevsellik kaybı ve yetiyitimine neden olabilir. (Theroux ve Fuster 1998) KİKH tablosu akut koroner sendromlara oranla daha öngörülebilir ve stabil bir tablo olmakla birlikte fiziksel, psikolojik ve sosyal alanlarda işlevsellik kaybı ve yetiyitimine neden olabilmesi ve akut koroner sendrom riskini sağlıklı popülasyona oranla yüksek oranda taşıması nedeniyle özellikle önemsenmesi gerekir. Bu bağlamda hem mortalite hem morbidite oranlarını azaltan ve maliyet etkin olan KR uygulamaları, KİKH tedavi yelpazesinde yer alması gereken bir yaklaşımdır. (Heran ve ark 2011) 2 Egzersiz merkezli KR uygulamaları, etkinlik, güvenlik ve maliyet değerleri ile KİKH’de özellikle gelişen işlevsellik kaybı ve yetiyitiminde önemli bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Bu nedenle KİKH’nin rehabilitasyon tıbbında daha sık ve yoğun yer bulacağı söylenebilir. (Ronan 2014) Bu da KİKH ile ilgili uluslar arası ve yerel geçerliliği olan işlevsellik ve yetiyitimi ölçeklerinin gereksinimini ortaya koymaktadır. DSÖ bu nedenle KİKH için ICF tabanlı iki adet çekirdek set geliştirmiştir. Bu setlerden biri “Kapsamlı” diğeri ise “Kısa” başlığı ile sınıflandırılmıştır. Kapsamlı Set, Kısa olanın tüm bileşenlerini içerir ve multidisipliner değerlendirmede kullanılması önerilir. Kısa Set ise daha az kategori barındırır ve klinik uygulamalar ile araştırmalarda kullanılması önerilir. (Cieza ve ark 2004b) Bu çalışmanın amacı, ICF tabanlı KİKH Çekirdek Setlerinin geçerliliğini, KİKH tanısı almış Türk hastalarda göstermektir. Bunun için gönüllü hastaların demografik ve hastalığa ait verileri ile KİKH’de ve Türk hastalarda geçerliliği gösterilmiş jenerik ve hastalığa özgü sağlık durumu ölçekleri kullanılarak söz konusu setlerin geçerliliğinin istatistiksel olarak anlamlı biçimde test edilmesi planlanmıştır. Setlerin geçerliliğinin gösterilmesi ile ülkemizde özellikle Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ile Kardiyoloji alanlarında KİKH tanısı almış hastaların işlevsellik ve yetiyitimi durumlarının daha evrensel ve kapsamlı standartlarda değerlendirilmesi mümkün olacak ve bu hastalara yönelik uygulanması planlanan KR uygulamalarının etkinliği farklı kategorilerde tek ölçek üzerinden anlamlı olarak izlenebilecektir. 1.2. ICF ile Ġlgili Genel Bilgiler 1.2.1. ICF’in Tarihçesi Sağlığın geniş çaplı uygulama alanları içinde farklı boyutlarda birçok bilgi elde edilmektedir. sınıflandırılması Bu toplum bilgilerin evrensel, sağlığının ortak, tanımlanması, sistematik bir uluslararası şekilde düzeyde karşılaştırılması, hedefe yönelik gerçekçi sağlık politikaları üretilmesi, klinik uygulama ve araştırmalarda ortak bir dil kullanılması bakımlarından son derece önemlidir. Hastalıkların sistematik bir şekilde sınıflandırılmasına ait ilk örnekler 3 XIX. yy’ın ilk yarısına, William Farr’ın çalışmalarına kadar uzanmaktadır. (Whitehead 2000) 1893’te Uluslararası İstatistik Enstitüsü Kongresi’nde, Fransız hekim Jacques Bertillon tarafından hazırlanan “Ölüm Nedenlerinin Uluslararası Sınıflandırması” sunulmuş ve bu alanda önemli kilometre taşlarından biri olmuştur. Bertillon’un sınıflandırma sistemi halen kullanılan ICD sisteminin öncülü olarak kabul edilmektedir. (Topaz ve ark 2013) 1948 yılında BM bünyesinde kurulan DSÖ, sağlıkla ilgili durumların evrensel sınıflandırılması çalışmalarını üstlenmiştir ve bu çalışmaları halen yürütmektedir. Söz konusu sınıflandırma sistemlerinden belki de en bilineni ICD sistemidir. ICD, International Classification of Disease yani Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’nın kısaltmasıdır ve hastalıkları özellikle etiyolojik çerçevede ele alarak sınıflandırır. 1949’da, DSÖ’nün sağlığın evrensel sınıflandırması çalışmalarını üstlenmesinin hemen ardından altıncı versiyonu, güncellemelerle birlikte 1975’te ICD-9, 1983’te ise ICD-10 yayınlanmıştır. (Topaz ve ark 2013) Halen kullanılmakta olan ICD-10 sağlık bozuklukları ve durumlarına ortak evrensel bir dilde “tanı koymayı” amaçlar. Klinik uygulamalar, klinik araştırmalar ve epidemiyolojik çalışmalarda önemli bir sınıflandırma sistemi olsa da sağlıkla ilgili bozuklukları ve sağlık durumlarını geniş kapsamlı olarak sınıflandırabildiği söylenemez. DSÖ bu nedenle sağlık bozukluklarını daha geniş kapsamlı olarak, oluşturduğu yetiyitimi ve engellilik ile birlikte sınıflandırma çalışmaları yürütmüş ve ICF sisteminin öncüsü ICIDH doğmuştur. 1980’de geliştirilen ve deneme amacıyla yayınlanan ICIDH, International Classification of Functioning, Disability and Health, Türkçedeki karşılığı ile Uluslararası Bozukluk, Özürlülük ve Engellilik Sınıflandırması’nın kısaltmasıdır. ICIDH, ICD-8’de yer alan yetiyitimi bölümünün kaldırılması ve yetiyitiminin ayrı olarak ele alınması fikrinden doğmuştur. 1965’ten beri rehabilitasyon tıbbında kullanılan Nagi Modeli ile benzerlikler göstermekte idi. (Nagi 1965, Guccione 1991) Nagi Modeli’ne göre hastalık bozukluğa, bozukluk işlevsel kısıtlılığa, işlevsel kısıtlılık ta yetiyitimine neden olmaktadır. (Bkz Şekil 1.1) Örneğin primer hastalık olarak geçirilen inme bozukluk olarak hemiplejiye neden olabilir. Hemipleji üst ekstremite motor işlevlerini kısıtlar ve sonuç olarak hasta üst ekstremitesi ile yaptığı günlük yaşam aktivitelerini ve işlerini yerine getiremez, yetiyitimi gelişmiş olur. 4 ġekil 1.1. Nagi Modeli ICIDH, Nagi Modeli’ndeki bu nedensellik ilişkisini korumuş ve ayrıca üç farklı boyut tanımlanması ile daha sistematik ve kapsamlı bir model sunmuştur. ICIDH, sağlık durumlarını üç boyutta ele almakta idi. Doku, organ veya sistem düzeyinde gelişen “Bozukluk, Impairment”, kişi düzeyinde “Özürlülük, yetiyitimi, disability” oluşturmaktaydı. Kişi sosyal ve fiziksel çevresi ile ele alındığında ise “Engellilik, Handicap” durumu ortaya çıkmakta idi. Aynı örneği ICIDH’ye uyarladığımızda inmenin beyinde yaptığı hasar bozukluktur. Bu beyin hasarı sonrası kişide gelişen motor güç kaybına bağlı işlev ve aktivite kaybı yetiyitimi, bu nedenle çalışamayacak olması ise engelliliktir. ICIDH, bu kolay anlaşılır ve bütüncül yaklaşımı ile özellikle yetiyitimi ve engellilik kavramlarıyla yakından ilgilenen rehabilitasyon alanında ilgi gördü ve engelliliğe yönelik sağlık politikaları gelişiminde etkili oldu. Ancak kullanımı ve dolayısıyla yararlılığı beklentileri karşılayamadı. Zamanla ICIDH’ye yönelik eleştiriler de yayınlanmaya başladı. (Heerkens ve ark 1995) Bir yandan ICIDH’nin sağlık durumlarına “olumsuz” pencereden yaklaştığı, içerdiği “bozukluk”, “yetiyitimi” ve “engellilik” kavramlarının üçünün de olumsuz kavramlar olduğu ifade edilirken diğer yandan kavramların kendi içsel sınıflandırmasının yetersizliği vurgulanmakta idi. Ayrıca engellilikte son derece önemli olan çevresel faktörler ICIDH’de yeterince belirgin 5 değildi. Zamanla ICIDH’nin yeni versiyonları yayınlansa da daha kapsamlı ve sistematik bir sınıflamaya ihtiyaç duyulmaktaydı. DSÖ sağlığın, işlevselliğin, yetiyitiminin salt biyomedikal bir sorun olarak değil, çok daha kapsamlı biçimde anlaşılıp, ele alınması amacıyla ICF’i sundu. ICF, DSÖ’nün organizasyonu ile 60’tan fazla ülkenin ortak çalışmasıyla geliştirilmiştir. 2000 yılında son şeklini alan sistem 2001’de 54. Dünya Sağlık Asamblesi’nde sunuldu ve onaylandı. (WHO 2001) Nagi Modeli ve benzeri özürlülük modelleri ve hatta ICIDH’nin aksine ICF’te, yetiyitimi ve engellilik ele alınırken salt biyomedikal sorunlar olarak değil, toplumda yerleşmiş sosyal, kültürel, ekonomik, çevresel engellere de vurgu yapılarak daha sosyal boyutta yorumlandı. Böylece hastalık sonuçlarının değil, sağlık bileşenlerinin sınıflandırması yapılmış oldu. Geliştirme çalışmalarına çok sayıda ülkenin katılımı ile dünyada farklı kültürleri de temsil eden bir yapısı vardır. Yayınlandıktan sonra hızla benimsenen ICF özellikle rehabilitasyon alanında, işlevsellik, yetiyitimi ve sağlığın ölçümünde temel bakış açısı haline gelmiştir. Söz konusu ölçümlerin ICF standartlarını ne oranda karşılayabildikleri sorgulanmıştır. ICF temelli klinik uygulama ve değerlendirme ölçekleri geliştirilmiştir. ICF çekirdek setleri geliştirilmek suretiyle klinik uygulamalar ve araştırmalarda özellikle ICD ile ilişkili kategoriler tanımlanmıştır. Halen tüm dünyadan ICF temelli çalışmalar yayınlanmaktadır. Hızla dünya standardı haline gelmiş olan ICF halen gelişimlere açık olup bu konuyla ilgili olarak DSÖ Uluslararası Sınıflandırmalar Ailesi İşbirliği Merkezleri tarafından çalışmalar sürdürülmektedir. (Stucki 2005) 1.2.2. ICF’in Yapısı ve ĠĢlevi ICF’in temel yapısı Şekil 1.2’de şemalandırılmıştır. ICF, “İşlevler ve Yetiyitimi” ile “Bağlamsal Faktörler” başlıklı iki bölümde ele alınır. İlk bölüm, “Vücut İşlevleri ve Yapıları” ile “Etkinlikler ve Katılım” başlıklı iki alt gruba, ikinci bölüm ise “Çevresel Etmenler” ve “Kişisel Etmenler” başlıklı yine iki alt gruba ayrılmıştır. “Vücut İşlevleri ve Yapıları” başlığı altında vücut işlevlerinde meydana gelen değişimler daha çok fizyolojik veya fizyopatolojik boyutu temsil ederken, 6 vücut yapılarında meydana gelen değişimler anatomik veya histopatolojik boyutu temsil etmektedir. “Etkinlikler ve Katılım” başlığı, standart bir çevrede görevlerin yerine getirilmesi ile kapasite, mevcut çevrede görevlerin yerine getirilmesi ile de performans durumunu temsil eder. “Çevresel Faktörler”, fiziksel, zihinsel ya da sosyal çevreyi kolaylaştırıcı ve zorlaştırıcı taraflarıyla birlikte ele alır. “Kişisel Faktörler” ise kişinin kendine etki edebilecek özelliklerini ele alacaktır ancak bu başlık henüz sınıflandırılmamıştır. ġekil 1.2 ICF’in temel yapısı ICF bileşenleri arasında tek yönlü bir ilişki yoktur. Yapılar arasında genellikle çift yönlü etkileşim söz konusudur. (Bkz. Şekil 1.3) ICF, bu temel başlıkları farklı düzeylerde kategoriler barındırmaktadır. Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım ile Bağlamsal Faktörlerden Çevresel Faktörler altında birbiriyle çakışmayan, farklı alanları temsil eden, kişinin neredeyse tüm işlevselliğini kapsama almaya çalışan toplam 1495 kategori sınıflandırılmıştır. Kişisel Faktörler başlığı ise henüz sınıflandırılmamış olup, ICF’in güncellemelerinde bu başlığa ait kategoriler de görebiliriz. ICF kategorileri alfanumerik biçimde kodlanmıştır. Dört temel bileşen için kendilerini uygun biçimde temsil eden sözcüklerin İngilizcelerinin baş harfleri 7 kullanılmıştır. Bu harfler Vücut İşlevleri için “b”, Vücut Yapısı için “s”, Etkinlikler ve Katılım için “d” ve Çevresel Faktörler için “e”’dir. (Bkz Çizelge 1.1) ġekil 1.3. ICF bileĢenlerinin etkileĢimi Temel bileşenler toplam 30 adet birinci düzey kategoriyi içermektedir. Birinci düzey kategoriler tek basamaklı rakamla kodlanırlar. Örneğin, “Ses ve Konuşma İşlevleri”, Vücut İşlevleri’ne ait üçüncü sıradaki birinci düzey kategoridir ve “b3” koduyla belirtilir. ICF’in birinci düzey kategorileri Çizelge 1.2’de gösterilmiştir. Çizelge 1.1. ICF’in dört temel bileĢeni ve kodları Vücut İşlevleri b (body) Vücut Yapısı s (structure) Etkinlikler ve Katılım d (disorder) Çevresel Faktörler e (environmental) Her birinci düzey kategori altında çeşitli sayılarda ikinci düzey kategoriler yer almaktadır. Bu ikinci düzey kategorilerin toplamı 362’dir. İkinci düzey kategoriler birinci düzey kategori kodlarının yanına iki basamaklı rakamlar eklenerek 8 Çizelge 1.2. ICF’in 1. düzey kategorileri Zihinsel işlevler b1 b2 Duyusal işlevler ve ağrı b3 Ses ve konuşma işlevleri b4 Kardiovasküler, hematolojik, immünolojik ve solunum Vücut işlevleri sistemi işlevleri b5 Sindirim, metabolik ve endokrin sistem işlevleri b6 Genitoüriner ve üreme işlevleri b7 Nöromüsküloskeletal ve hareketle ilgili işlevler b8 Deri ve ilişkili yapıların işlevleri s1 Sinir sisteminin yapıları s2 Göz, kulak ve ilişkili yapılar s3 Ses ve konuşma ile ilgili yapılar s4 Kardiovasküler, immünolojik ve solunum sistemi yapıları s5 Sindirim, metabolik ve endokrin sistemlerle ilişkili yapılar s6 Genitoüriner ve üreme sistemleriyle ilişkili yapılar s7 Hareketle ilişkili yapılar s8 Deri ve ilişkili yapılar d1 Öğrenme ve bilgiyi uygulama d2 Genel görevler ve talepler d3 İletişim Etkinlikler d4 Yer değiştirme ve d5 Kendine bakım Katılım d6 Ev yaşamı d7 Kişilerarası etkileşimler ve ilişkiler d8 Temel yaşam alanları d9 Toplum hayatı, sosyal hayat ve yurttaşlık e1 Ürünler ve teknoloji e2 Doğal çevre ve çevrede insan yapımı değişiklikler e3 Destek ve ilişkiler e4 Tutumlar e5 Hizmetler, sistemler ve politikalar Vücut yapıları Çevresel Faktörler 9 kodlanır. İkinci düzey kategoriler ICF çekirdek setlerinde kullanılan kategoriler olması bakımından ayrıca önem taşımaktadır. Zira klinik uygulamalarda ve araştırmalarda kullanımı önerilen kategoriler bunlardır. İkinci düzey kategorilere örnek olarak Etkinlikler ve Katılım bileşeninin, “d5- Kendine Bakım” başlıklı birinci düzeyine ait olanları Çizelge 1.3’te gösterilmiştir. Çizelge 1.3. Kendine bakım birinci düzey kategorisinin ikinci düzey kategorileri Yıkanma d510 d5 Kendine Bakım d520 Vücut bölümlerine bakım d530 Tuvalet yapma d540 Giyinme d550 Yeme d560 İçme d570 Sağlığına dikkat etme d598 Kendine bakım, diğer belirtilmiş d599 Kendine bakım, diğer belirtilmemiş Çizelge 1.4. Kas gücü iĢlevleri ikinci düzey kategorisinin üçüncü düzey kategorileri b7300 Ayrılmış kaslar veya kas gruplarının gücü b730 Kas gücü işlevleri b7301 Bir kol veya bir bacaktaki kasların gücü b7302 Vücudun bir tarafındaki kasların gücü b7303 Vücudun alt yarısındaki kasların gücü b7304 Kol ve bacaklardaki kasların gücü b7305 Gövde kaslarının gücü b7306 Tüm vücut kaslarının gücü b7308 Kas gücü işlevleri, diğer belirtilmiş b7309 Kas gücü işlevleri, belirtilmemiş İkinci düzey kategoriler altında, toplam sayısı 926 olan üçüncü düzey kategoriler bulunmaktadır. Vücut İşlevleri ve Vücut Yapısı altında dördüncü düzey kategoriler de vardır. Üçüncü ve dördüncü düzey kategoriler, çok spesifik 10 araştırmalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Üçüncü düzey kategoriler, ikinci düzey kategorilerin yanına bir basamaklı rakam eklenerek kodlanırlar. Kas gücü işlevleri başlıklı ikinci düzey kategoriye ait olan üçüncü düzey kategoriler örnek olarak sunulmuştur (Bkz. Çizelge 1.4) ICF yapısında, kategoriler dışında bir de “niteleyiciler” bulunmaktadır. Birinci niteleyiciler, kategorilere genellikle bir “değer” atfederler ve ICF’in genel ölçeği doğrultusunda yani 0 ile 4 arasında bir rakamla kodlanırlar. Bu rakam kategori kodunun sonuna eklenen noktadan sonra yazılır. (Bkz. Çizelge 1.5) İkinci niteleyiciler yalnızca Vücut Yapısı ile Etkinlikler ve Katılım bileşenleri için vardır ve rakam olarak kodu birinci bileşenin yanına yazılır. Çizelge 1.5. ICF birinci niteleyicilerin problem boyutuna göre puanlanması Problemin Yüzdesi Problemin Niteliği Niteleyici Puanı % 0-4 Problem “yok” 0 % 5-24 “Hafif” büyüklükte problem 1 % 25-49 “Orta” büyüklükte problem 2 % 50-95 “Ciddi” büyüklükte problem 3 % 96-100 “Tam” problem 4 Vücut İşlevleri bileşeninin birinci niteleyicisi olumsuz ölçekli olup, işlevlerdeki bozukluğun “büyüklüğünü” belirtmek için kullanılır. Örneğin, b550- Isı regülasyon işlevleri kategorisini ele alalım. b550.3, Isı regülasyon işlevlerinde “ciddi” bir bozukluğu gösterir. Vücut Yapıları bileşeninin birinci niteleyicisi olumsuz ölçekli olup, yapılardaki bozukluğun “büyüklüğünü” belirtmek için kullanılır. Örneğin, s240- Dış kulak yapısı kategorisidir. Dış kulak yolu yapısında “hafif” büyüklükte bir bozukluk var ise bu durum birinci niteleyici yardımı ile s240.1 şeklinde ifade edilir. Vücut Yapıları bileşeninin ikinci niteleyicisi de vardır. Vücut Yapısı bileşenine ait ikinci niteleyiciler, vücut yapısında meydana gelmiş değişimin özelliğini belirtmek için kullanılır. (Bkz. Çizelge 1.6) Örneğin, s630.22 biçiminde yapılmış bir kodlamayı ele alalım. S630, Üreme sisteminin yapısına karşılık gelir. 11 Burada “orta” düzeyde bir bozukluk vardır ve bu bozukluk tipik olmayan boyut şeklindedir. Çizelge 1.6. Vücut Yapısı bileĢenine ait ikinci niteleyiciler Yapıda bir değişiklik yok 0 Tümden yok 1 Kısmen yok 2 Ek bölüm 3 Tipik olmayan boyutlar 4 Devamsızlık 5 Deviasyon 6 Yapıdaki niteliksel değişim 7 Belirtilmemiş 8 Uygulanamaz 9 Etkinlikler ve Katılım bileşeni için birinci niteleyici “performans” ölçütüdür. Kişinin mevcut çevresine ait problemleri niteler. Örneğin d450, Yürüme etkinliği ele alındığında, kişinin kendi kanedyeni ile yürümesinde “hafif” düzeydeki zorluk d450.1 koduyla ifade edilecektir. Etkinlikler ve Katılım bileşeninin ikinci niteleyicisi ise “kapasite” ölçütüdür ve kişinin standart çevrede, yardımsız sınırlılıklarını niteler. Yukarıdaki d450 Yürüme kategorisini ele alalım. Aynı kişi kanedyensiz, toplum içi ambulasyonunda “ciddi” büyüklükte bir sınırlılık yaşıyor ise d450.13 kodu bu durumu ifade edecektir. Çevresel Faktörler için yalnızca birinci niteleyiciler vardır. Ancak burada niteleyiciler çift yönlüdür. Eğer kategori “engel” olarak yorumlanır ise ölçek yukarıdaki birinci niteleyiciler ile aynıdır. Ancak, kategori “kolaylaştırıcı” olarak yorumlanır ise bu kez aynı büyüklükte başına + iaşreti konmuş pozitif bir değer ile kodlama yapılmalıdır. Olumlu ve olumsuz ölçekli birinci niteleyici burada engel veya kolaylaştırıcının “yaygınlığını” niteler. Çevresel Faktörlere ait birinci niteleyiciye ait bir örnek olarak e420 Arkadaşların bireysel tutumları ele alınırsa, e420.1, arkadaşların bireysel tutumlarının “hafif” büyüklükte engel teşkil ettiğini 12 gösterir. Oysa e420.+1 biçiminde yapılmış kodlama, arkadaşların bireysel tutumlarının “hafif” büyüklükte kolaylaştırıcı bir faktör olduğunu ifade etmektedir. 1.2.3. ICF Çekirdek Setleri ICF çekirdek setleri, ICF zemininde geliştirilmiş bir projedir. Almanya’nın Münih Kenti’nde Ludwig Maximilians Üniversitesi, Sağlık ve Rehabilitasyon Bilimleri Enstitüsü’nde, DSÖ Uluslar arası Sınıflandırmalar Ailesi İşbirliği Merkezi’nin desteği ve katkılarıyla geliştirilmiştir. Temel amacı, klinik uygulamalar ve araştırmalarda kullanılmak üzere, ICD ile sınıflandırılmış sağlık durumlarını ICF penceresinden değerlendirmektir. Bu hedef doğrultusunda bazı hastalıklara özel setler geliştirilmiştir. Çekirdek setler akut, postakut ve kronik durumlar için geliştirildiği gibi jenerik setler şeklinde de olabilir. Akut setlerin hastanelerde, postakut setlerin ise, postakut rehabilitasyon kurumlarında kullanılması önerilmektedir. Akut ve postakut setler daha çok nörolojik durumlar, kardiyovasküler ve respiratuar durumlar ile muskuloskeletal durumlar gibi özgün olmayan, genel sağlık durumları için geliştirilmiştir. Daha özgün sağlık durumları arasında akut ve postakut ICF çekirdek setine sahip omurilik yaralanması şimdilik bir istisna teşkil etmektedir. Çekirdek setler aynı sağlık durumu için, “kapsamlı” ve “kısa” olmak üzere iki farklı formda olabilirler. Kapsamlı ve kısa formlar daha çok kronik sağlık durumları için oluşturulmuştur. Kapsamlı setler sağlık durumunun multidisipliner açıdan ele alınması için geliştirilmiştir. Kısa setler ise, yine ilgili sağlık durumunun klinik olarak değerlendirilmesi, takibi, araştırma çalışmaları ve epidemiyolojik verilerin sağlanmasında kullanılabilir. Akut, postakut ve jenerik setler dışında şimdiye dek 23 sağlık durumu için kapsamlı ve/veya kısa ICF çekirdek seti hazırlanmıştır. (Bkz. Çizelge 1.7) ICF çekirdek setleri ile bir sağlık durumu değerlendirilirken ICF ölçeği kullanılır. Ölçekte değerlendirilmesi planlanan sağlık durumuna ait çekirdek set içinde yer alan Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım bileşenlerinin ikinci düzey kategorileri birinci niteleyiciler gibi 0 ile 4 arasında, Çevresel Faktörlere 13 ait ikinci düzey kategoriler yine birinci niteleyiciler gibi -4 ile +4 arasında puanlanır. (Bkz. Çizelge 1.5) Her kategori tek tek puanlanır fakat kategorilerin ağırlığı eşit olmadığı için toplam puan elde edilmez. Toplam puan elde etmek ancak kategorileri puanlarını birbirine denkleştirecek istatistiksel analizler sonrası mümkün olabilir. Çizelge 1.7. Kapsamlı ve Kısa ICF çekirdek setleri olan sağlık durumları Multiple Skleroz Nörolojik Durumlar Travmatik Beyin Yaralanması Spinal Kord Yaralanması İnme Kardiyovasküler ve Respiratuar Durumlar Kronik İskemik Kalp Hastalığı Obezite Diabetes Mellitus Pulmoner Hastalıklar Kronik Yaygın Ağrı Akut Artrit Ankilozan Spondilit Müsküloskeletal Durumlar Romatoid Artrit Osteoartrit Bel Ağrısı Osteoporoz Baş Boyun Kanseri Kanser Meme Kanseri Psikiyatrik Depresyon Bipolar Bozukluk İşitme Kaybı Diğer Sağlık Durumları Uyku İnflamatuar Bağırsak Hastalığı El Durumları ICF çekirdek setleri, kategorilerinin elde ettiği puanlar aracılığı ile işlevsellik durumunu yansıtır. Klinik uygulamalarda ve araştırmalarda bu özelliği ile kullanıldığında kapsamlı bir “fikir” sahibi olmak mümkündür. Rehabilitasyon programının başındaki kategori puanları, rehabilitasyon bitimindeki puanlarla 14 karşılaştırılarak hangi ana bileşenlerde ve hangi kategorilerde ne ölçüde ilerleme kaydedildiği hakkında bir değerlendirme yapmak mümkün olabilir. (Kohler ve ark 2013) 1.2.4. ICF’in ve ICF Çekirdek Setlerinin Geçerliliği ICF sistemi ve ICF çekidek setlerinin kullanıma sunulmasıyla birlikte bu konularda geçerlilik çalışmaları yapılmaya başlanmıştır. ICF, geniş kapsamı, hacmi ve çok boyutluluğu ile farklı sağlık durumlarında, farklı toplumlarda, farklı setler ve bileşenleriyle test edilmektedir. Geçerlilik çalışmalarında ilk basamak “güvenilirlik” olmalıdır. Bir ölçüm yönteminin güvenilirliği farklı çalışmalarla gösterilebilir. ICF’in öncülü ICIDH, temel kavramların sınırlarını net biçimde ayıramadığı gerekçesiyle eleştirilmişti. Kategorilerin değerlendirmesini hedefleyen bir sistem her şeyden önce kategoriler arasında ayırım yapabilmeli ve kategorilerin karşılık geldiği kavramı yeterli düzeyde yansıtabilmelidir. “İçsel tutarlılık” kavramıyla açıklanan bu durum aynı zamanda bir güvenilirlik göstergesidir ve ICF geçerlilik çalışmalarında belki de ilk basamağı oluşturmaktadır. Güvenilirlik, bir ölçüm yönteminin aynı kişi üzerinde farklı zamanlarda uygulanması ile de gösterilebilir. Ancak sağlık durumlarının değişkenliği bu yöntemin uygulanmasını kısıtlamaktadır. Güvenilirliği ölçmenin bir diğer yolu ise aynı ölçüm yönteminin farklı kişilerce uygulanması ve sonuçlar arasındaki benzerliğin gösterilmesidir. Bu yöntem çok merkezli araştırmalarda kullanılsa da değerlendiricilerin benzer deneyime sahip olup olmamalarına göre sonuçlar değişkenlik gösterebilir. (Streiner ve Norman, 1989) Geçerlilik, ölçüm yönteminin, ölçülen şeyi ne kadar doğru ölçtüğüdür. Üç tip geçerlilik vardır. Yapısal geçerlilik, ölçeğin iç ve dış yapısının geçerliliğinin araştırıldığı yöntemlerdir. Dış yapısal geçerlilikte, test edilen ölçekle, farklı ölçekler arasında umulan ilişki değerlendirilir. Bu ilişki bağıntı analizleri ile ortaya konur. Sağlık araştırmalarında en çok Pearson ve Spearman bağıntı analizleri kullanılmaktadır. İç yapısal geçerlilik ise faktör analizleri ile belirlenir. (Streiner ve Norman, 1989) 15 İkinci tip geçerlilik, içerik geçerliliği olup, burada ölçeğin, ölçüm alanını kapsaması değerlendirilir. Bu tip geçerliliğe en güzel örnek, delphi egzersizidir. (Frost ve ark 2007) Üçüncü tip geçerlilik ise, ölçeğin altın standart karşısında test edilmesidir. Aslında son derece ideal bir yöntem olmasına karşın rehabilitasyon son durum sonuç ölçekleri, altın standart kriterlerini karşılamaya elverişli olmadıkları için bu alanda başvurulan bir yöntem değildir. (Streiner ve Norman, 1989) 1.3. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı ile Ġlgili Genel Bilgiler 1.3.1. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı Tanımı ve Epidemiyolojisi İskemik Kalp Hastalığı (İKH), koroner arterlerin miyokardın ihtiyacı olan kan akımını sağlayamaması durumudur. Koroner arterlerdeki bu yetmezlik genellikle aterom plağı vasıtası ile gelişmektedir. Bu nedenle İKH, ”Aterosklerotik Kalp Hastalığı” (ASKH) olarak ta adlandırılmaktadır. Ateroskleroz, İKH’nin en sık nedenidir ancak tek nedeni değildir. Konjenital anomali, vaskülit, miyokardiyal köprüleşme gibi aterosklerotik olmayan nedenlerle de İKH gelişebilmektedir. (Virmani ve Forman 1989) İKH genel olarak iki ana grupta ele alınır: 1. Akut Koroner Sendromlar (AKS) 2. Kronik İskemik Kalp Hastalığı (KİKH). AKS, Miyokard İnfarktüsünün (MI) geliştiği veya gelişmesinin çok yüksek olasılık olduğu akut durumları tanımlar. Daha kararlı ve öngörülebilir seyreden İKH formları ise KİKH başlığı altında toplanmaktadır. (ESC 2011) KİKH özellikle gelişmiş ekonomisi olan Kuzey Amerika ve Kuzeybatı Avrupa’da yüksek prevalansla seyretse de bu oran son yıllarda bir düşme eğilimi göstermektedir. Hastalığın prevalansı Asya ve Doğu Avrupa’da ise yükselme eğilimindedir. (AHA 2009) Türkiye’de kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili olarak iki önemli araştırma mevcuttur. Birincisi 2004 yılında yayınlanan Sağlık Bakanlığı Hıfzıssıhha Mektebi 16 Müdürlüğü desteğiyle gerçekleştirilen “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi” (HMM 2004), diğeri risk etmenlerini belirlemek için sürdürülen geniş tabanlı kohort çalışma olan “Türk Erişkinlerinde Toplam ve Kardiyak Ölümlerin Prevalansı” (TEKHARF) çalışmasıdır. (Onat ve ark 2009) TEKHARF çalışması, 1990 yılında kesit taramaları ile başlamış ve en son 18 yıllık takip sonuçları paylaşılmıştır. TEKHARF çalışması verilerine göre, ülkemizde 3 milyon 100 bin İKH bulunmaktadır. Her yıl yeni 390 bin koroner olay, 190 bin koroner olaya bağlı ölüm meydana gelmekte, dolayısıyla İKH havuzuna yılda 200 bin hasta eklenmektedir. Ulusal Hastalık Yükü Maliyet Etkililik Projesi Raporuna göre de İKH %21,7’lik oran ile erişkinlerde en sık ölüm nedenidir. Her iki cinsiyet ayrı ayrı ele alındığında erkeklerde %20,7, kadınlarda %22,9 oranları ile yine en sık ölüm nedenidir. (HMM 2004) Yaşam kalitesi ve yetiyitimi açısından önemli bir gösterge kabul edilen “Yetiyitimine Ayarlanmış Yaşam Yılı” (Disability Adjusted Life Years, DALY) açısından irdelendiğinde, İKH prenatal nedenlerden sonra %8,0 oranında ikinci en sık DALY’e neden olmaktadır. (HMM 2004) 1.3.2. KĠKH’nin Kapsamı İKH’nin AKS ve KİKH başlıkları altında ele alınabileceği vurgulanmıştı. AKS ciddi oranda taşıdığı ölüm riski nedeniyle klinik olarak tanılanması son derece önemli olan akut bir tablodur. AKS’de Elektrokardiyogram (EKG) bulguları gerek tanı gerek tedavi açısından son derece önemlidir. EKG’de en önemli bulgu ST segment elevasyonu olup olmadığıdır. Zira bu değişiklik, AKS’nin sınıflandırmasının temeli ve tedavinin belirleyicisidir. ST segment değişikliğine göre AKS iki kol ve üç başlıkta incelenir: 1. ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMI) 2. ST Elevasyonsuz AKS’lar a) ST Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü (NSTEMI) b) Kararsız Anjina Pectoris (Unstable Angina Pektoris, UAP) 17 STEMI, genellikle koroner arterlerin akut tıkanmasının kliniğidir. Miyokard beslenmesinin hızla düzeltilmesi tedavinin temel esası olduğu için erken fibrinolitik tedavi ve anjioplasti uygulanmalıdır. ST segment yükselmesi olmayan AKS’lerde EKG bulgusu olarak geçici veya sürekli ST çökmesi, ters veya düzleşmiş T dalgası değişiklikler olabilir. EKG değişiklikleri, troponin düzeylerinde yükselme ile birlikte ise daha çok NSTEMI lehinedir. EKG bulguları çok daha silik ve troponin düzeyleri de normal ise tablo daha çok UAP kliniğine uymaktadır. NSTEMI ve UAP’ın her ikisi de koroner arterlerin ilerleyici bir tıkanıklığının farklı iki klinik çeşidi olarak kabul edilmektedir ve tedavi yaklaşımları benzerdir. AKS tedavisinde, STEMI’da erken dönemde miyokard perfüzyonunu sağlamak esastır. NSTEMI ve UAP’de ise antianjinal tedaviye yanıt, enzim ve EKG değişiklikleri, ekokardiyografi, ve risk hesaplaması yapıldıktan sonra, erken reperfüzyon tedavisi, 72 saatte reperfüzyon tedavisi veya takip seçenekleri değerlendirilir. Antianjinal tedavide, antiiskemik ilaçlar (beta reseptör blokerler, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri), antiagregan ilaçlar (asetil salisilik asit, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), antikoagülanlar (fondaparinuks, düşük molekül ağırlıklı heparinler, fraksiyonlaşmamış heparin, bivalirüdin) kullanılabilir. Revaskülarizasyon genellikle perkütan koroner girişim (PKG) ile stent uygulaması veya koroner arter by-pass greftleme (KABG) gibi açık kalp cerrahi operasyonu ile gerçekleşir. KİKH, Kararlı Anjina Pektoris (Stabil Angina Pectoris, KAP), vazospastik anjina, Kardiyak Sendrom X, Sessiz (asemptomatik) İskemi, İskemik Kardiyomiyopati gibi klinik durumlar sınıflandırılır. Ayrıca, AKS sonrası yani MI, PKG veya KABG sonrası dönemler de stabil olmak koşulu ile altıncı aydan itibaren KİKH penceresinden ele alınır. KAP, fiziksel veya duygusal stresle ortaya çıkan, istirahatle ve nitratla geçen, göğüs, omuzlar, sırt, çene ve kollarda ender olarak ta epigastrik bölgede hissedilen ağrıdır. Benzer ağrı, akciğer, özefagus gibi diğer toraks organlarına bağlı veya aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati, dilate kardiyomiyopati gibi kalbin koroner arter kaynaklı olmayan bozukluklarında da gelişebilir. Kararlı anjina, iki yıl 18 içinde erkeklerde %14,3 kadınlarda ise %6,2 oranında MI ile sonuçlanmaktadır. (ESC 2006) Fiziksel stres ile miyokardın oksijen ihtiyacı artmakta, duygusal ve zihinsel stres ile taşikardi, hipertansiyon ve kontraktilite artışına bağlı olarak yine miyokardın oksijen ihtiyacı artmaktadır. Gelişen sempatik aktivasyon, koroner akımı azaltarak, miyokard için tehlikeyi artırır. Patofizyolojide, bazı nöromediatörler de rol almaktadır. Noradrenalin, Endotelin, Serotonin, Tromboksan A2, Anjiotensin-II, Nöropepetid Y gibi mediatörler, hem trombosit agregasyonu üzerinden etkirler hem de iskemik tabloya katkıda bulunurlar. (Singh ve ark 2002) Vazospastik Anjina, eforla çok ilişkisi gösterilemeyen lokalize istirahat ağrısı ile karakterize bir tablodur. Nitratlara yanıt verir. “Varyant Anjina” ya da “Prinzmetal Anjina” terimleri Vazospastik Anjina’nın diğer adlarıdır. Hastalığın seyri daha çok altta yatan koroner hastalığın yaygınlığı ile ilişkilidir. Şöyle ki, altta anlamlı tıkanıklık yok ise MI ve ölüm daha nadirdir. Tıkanıklık üzerine eklenen vazospazmlarda prognoz daha kötüdür. Tanısı, EKG’de ST segment değişiklikleri ile desteklenir. Ayrıca provokasyon testleri de kullanılabilir. Bu amaçla daha çok “Asetil kolin” kullanılmaktadır. (JCS, 2010) KAP’ı olan hastalarda ortaya çıkan iskeminin yaklaşık %75’inin “Sessiz İskemi” olduğu gösterilmiştir. Azalmış miyokard perfüzyonu başladığı ve bunu diyastolik ve sistolik ventrikül işlevlerinde bozulmanın takip ettiği gösterilmiştir. Kasılma işlevlerinde bozukluk daha uzun sürebilir ve EKG normal olsa dahi kasılma işlevinin normalizasyonu uzun sürebilir. Sessiz iskemi klinikte üç formda karşımıza çıkabilir; asemptomatik olarak, MI sonrası ve semptomatik iskemiyle birlikte. (Iwai 2011) Her ne kadar tanımında tam bir uzlaşı sağlanamamış olsa da; egzersizle ortaya çıkan istirahat anjinası ve dispnenin de eşlik edebildiği anjina, egzersiz stres testi ile pozitif EKG bulguları ve normal koroner arterlerin bir arada olduğu tablo Sendrom X olarak adlandırılmaktadır. Kliniği çeşitlilik gösterebilir. Bu durum endotel işlev bozukluğu, mikrovasküler bozukluk, interstisyel ve perivasküler fibrozis, koroner yapısal değişiklikler gibi Sendrom X’e neden olan patolojilerin 19 farklılığı ile açıklanmaktadır. Sendrom X, genel olarak düşük mortalite ancak yüksek morbidite ile seyreden bir tablodur. (Singh ve ark 2010) 1.3.3. Ateroskleroz ve KĠKH’nin Patolojisi Arter duvarı, intima, media ve adventisia tabakalarından oluşur. En içteki tabaka intima, endotel ve ince destek dokuya sahiptir. Media tabakasının yapısı arterin büyüklüğüne göre değişim gösterse de esas olarak kontraktil eleman barındırır. Adventisia fibroblast ve diğer hücreleri içeren destek dokudur. Ateroskleroz, intimadan başlayan ve tüm arterlerin etkilenebileceği sistemik bir hastalıktır. Lipit birikimi, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve fibrozisle karakterizedir. Genellikle damarda düzensiz aralıklarda fokal tutulum şeklinde kendini gösterir. (Sakakura ve ark 2013) Ateroskleroz, patolojik olarak sekiz grupta sınıflandırılmıştır, Bunlar farklı gruplar değil, aterosklerozun zamanla değişen morfolojisini yansıtmaktadır.(Virmani ve ark 2000): Tip-I. Erken lezyon, minimal yağ birikimi ve makrofaj Tip-II. Hücre sayısında artış vardır. Tip-III. Hücre dışı yağ birikintileri de vardır ve aterom teşekkül etmiştir. Tip-IV. Hücre barındırmayan yağ birikintileri, bağ doku ve düz kas hücreleri ile çevrelenmiştir. Tip-V. Lipit çekirdek ve üzerinde fibröz başlıkla karakterize olup damarlanma belirginleşir. Tip-VI. Tip-V lezyonun hasarlanması sonrası üzerine trombositlerin tutunmasına karşılık gelir. Tip-VII. Mineralizasyonun, özellikle kalsifikasyonun olduğu evre Tip-VIII. Fibrozisle kalınlaşmış doku Gelişen ateroskleroz, normal damar endotel fonksiyonunda bozulmaya yol açar. Damarın kesitsel alanında %75’lik bir azalma, kan akımında tam artış sağlansa dahi, miyokardın artan oksijen gereksinimini karşılamaya yetmemektedir. Lümen alanını %80’den fazla azalacak şekilde daralırsa, istirahat kan akımı azalabilir, ve kan akımında gelişebilecek en küçük bir değişim bile koroner akımda çok ciddi düşüşlere yol açarak miyokard iskemisine neden olabilir. Koroner ateroskleroza bağlı 20 perfüzyon yetersizliği miyokardın mekanik, biyokimyasal ve elektriksel fonksiyonlarında geçici bozulmalara yol açabilmektedir. Tam veya tama yakın tıkanıklıklarda olduğu gibi ani gelişen ciddi iskemi genellikle kasın normal kasılma ve gevşemesinde bozulmaya yol açar. 20 dakikadan daha az süren tam tıkanmalarda hasar geri dönüşümlü iken, 20 dakika üzerindeki tam tıkanmalarda kalıcı hasar ortaya çıkmaktadır. Subendokardın kalbin diğer bölgelerine göre nispeten perfüzyonunun daha zayıf olması bu bölgede iskemi sonucunda gelişen doku nekrozu ve ağrıyı daha belirgin hale getirmektedir. İskemi geçici ise kendini anjina pektoris şeklinde gösterebilir, uzadığındaysa akut miyokard infarktüsü bulguları olsun veya olmasın miyokard nekrozu ve skar gelişimine yolaçar. Koroner ateroskleroz fokal bir olaydır ve sıklıkla miyokardda homojen olmayan iskemi oluşturur. (Virmani ve ark 2000, Sakakura ve ark 2013) Batı ülkelerinde çeşitli nedenlere bağlı ölümlerde yapılan postmortem çalışmalarda, koroner aterosklerozun sıklıkla 20 yaş öncesinde başladığı ve hayat boyunca semptomu olmayan erişkinlerde de yaygın olarak var olduğu gösterilmiştir (Libby 2004). Tüm yaş grupları incelendiğinde gerek erkeklerde gerekse kadınlarda en önemli ölüm nedeninin iskemik kalp hastalığı olduğu saptanmıştır. Ani ölüm, öncesinde şüphe uyandırmadan gelişebilir ve İKH’nin sık bir bulgusudur. Zaten ani ölümlerin en sık nedeni kardiyak patolojilerdir. Yaş gruplarına göre ani ölüm olgusunu incelendiğinde, 1-13 yaş arasında doğal ölümlerin %20’si kardiyak nedene bağlı ölümlerdir. Bu oran 14-21 yaş arasında %30’a yükselir, orta ve ileri yaşta %88’e ulaşır. (Virmani ve ark 2000) Genç ve orta yaş grubunda erkekler ile kadınlar arasında ani kardiyak ölüm oranı oldukça farklıdır, fakat bu fark yaşın ilerlemesi ile azalır. 45-64 yaş grubunda ani kardiyak ölüm erkeklerde 7 kat fazladır. Bu oran 65-74 yaşları arasında yaklaşık olarak 2:1 olur. Ani kardiyak ölüm riski için kadınlar ve erkekler arasındaki fark koroner kalp hastalığının diğer riskleri ile paraleldir. Koroner kalp hastalığındaki belirgin fark yaşamın 7. ve 8. dekadlarında her iki cins grubunda birbirine yaklaşırken ani kardiyak ölüm için de aynı durum geçerlidir (Lin ve ark 2013). Dünyada ve özellikle batı toplumlarında koroner aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH) ani kardiyak ölüm ile ilgili en yaygın patolojidir. Amerika Birleşik 21 Devletleri’nde tüm ani kardiyak ölümlerin %80’den fazlası koroner ateroskleroz sonucudur. Postmortem çalışmalardan sağlanan verilere göre, ani kardiyak ölümlerde %80’den fazla oranda koroner kalp hastalığının patolojik bulguları mevcuttur (Virmani ve ark 2000) 1.3.4. ĠKH Risk Faktörleri İskemik Kalp Hastalıkları için çok çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Bu risk faktörleri özellikle genetik kanadıyla toplumdan topluma farklılık gösterebilir. Bu nedenle İKH ile risk faktörlerini paylaşırken öncelikli olarak son derece kapsamlı bir proje olan TEKHARF çalışmasının bulguları ele alınacaktır. Hipertansiyon Sistolik kan basıncının 140 mm-hg veya daha üzerinde olması ya da diastolik kan basıncının 90 mm-hg veya daha üzerinde olması durumudur. Sistolik kan basıncındaki 20 mm-hg’lik bir artış, İKH riskini diğer tüm etkenlerden bağımsız olarak %40 oranında artırmaktadır. (Onat ve ark 2009) Sigara Kullanımı Erkekte İKH’yi ve bağlı ölümleri iki kat artırdığı gösterilmiş, ancak kadınlarda aynı bulguya rastlanmamıştır. Sigara İKH açısından risk oluşturan inflamatuar belirteçleri yükseltmektedir. (Katsiki ve ark 2013) Metabolik Sendrom (MS) Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde artan yaşam süresi, şişmanlık, sedanter yaşam alışkanlıkları nedeniyle giderek daha da önemli bir sorun haline gelen MS, kardiyovasküler hastalık riskinin yükseldiği multidisipliner bir durumdur. Uygarlık Sendromu, İnsülin Direnci Sendromu gibi isimlerle de anılan MS için farklı sınıflandırma kriterleri önerilmiştir. Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Program, NCEP) tarafından 2001’de yayınlanan sınıflandırma kriterlerine göre abdominal obezite, hipertrigliseridemi, düşük HDL 22 kolesterol, hipertansiyon ve hiperglisemiden oluşan bileşenlerin en az üçünün varlığı MS olarak adlandırılmalıdır ve bu tanıma göre toplumumuzda MS prevalansı her iki cinste toplam 3/8 oranındadır. MS yaştan bağımsız olarak her iki cinste İKH riskini 2,2 kat artırmaktadır. (Onat ve ark 2009) Total Kolesterol Düzeyi Yüksekliği Serum total kolesterol düzeyinde her 40 mg/dl’lik bir yükselme İKH riskini %35 oranında artırmaktadır. (Onat ve ark 2009) Yüksek Dansiteli Lipoprotein (High Dansity Lipoprotein, HDL) Düzeyi DüĢüklüğü HDL-kolesterol düzeyinde 12 mg/dl’lik bir azalma erkekte İKH riskini %25 oranında artırırken, kadında bağımsız bir risk artışı gösterilmemiştir. (Onat ve ark 2009) Trigliserit Düzeyi Yüksekliği TEKHARF kohortu, serum trigliserit düzeyi değerlerine göre sıralanıp, üst beştebirlik dilim alt beştebirlik dilime oranlandığında, erkekte ve her iki cinsiyet bir arada değerlendirildiğinde bağımsız olarak İKH riskini 1,4 kat artırdığı görülmüştür. (Onat ve ark 2009) Total Kolesterol / HDL Kolesterol Oranı Bu oran İKH gelişiminde lipit bazlı değerlerden toplumumuz için en iyi göstergedir. Oranda 2 kat artış, İKH riskini %68 oranında artırmaktadır. Apolipoprotein Düzeyleri Türk yetişkininde Apolipoprotein A-I (Apo-AI) ve Apolipoprotein A-II (Apo-AII) en kusurlu apolipoproteinler olup, koruyucu niteliklerini kaybettikleri gibi kardiyolojik risk faktörü haline gelmişlerdir. Apolipoprotein C-III ise erkeklerde risk 23 faktörüdür. İKH öngörüsünde en değerli parametre erkekte Apolipoprotein-B (Apo B)/Apo A-I iken kadında Apo B’dir. (Onat ve ark 2009) Lipoprotein Düzeyleri Türk toplumunda lipoprotein düzeyleri hafif düzeyde düşük olup, kadınlarda anlamlı, erkeklerde ise sınırda anlamlı bağımsız risk faktörüdür. (Onat ve ark 2009) Diyabetes Mellitus (DM) İKH üzerine son derece olumsuz etkileri bulunan Diyabetes Mellitus (DM) bu etkilerini daha çok diğer risk faktörleri ile etkileşerek yapmaktadır. Diğer tüm risk faktörlerinden bağımsız olarak DM özellikle kadınlarda İKH yatkınlığını artırmaktadır. (Onat ve ark 2009, Hsu ve ark 2013)) Obezite Obezitenin prevalansı toplumuzda her iki cinste de artmaktadır. Vücutta genel şişmanlıktan çok viseral obezitenin İKH açısından daha riskli olduğu ve viseral obezite için en iyi belirleyicinin de bel çevresi olduğu bilinmektedir. Erkekte 87 cm’den itibaren ve kadında 83 cm’den itibaren aterojen dislipidemi artmaktadır ve bu değerler uyarı eşiği olarak belirlenmiştir. Yine erkekte 95 cm ve üzeri ile kadında 88 cm ve üzeri değerlerde ateroskleroz riski çok arttığından tedavi verilmesi gerekmektedir ki bu değerler de eylem eşiği olarak adlandırılmaktadır. (Onat ve ark 2009, Rosenthal 2014) Fiziksel Ġnaktivite İKH açısından erkekte ve kadında koruyucu özelliği kanıtlanmış olan fiziksel aktivite etkisini daha çok kronik inflamasyonun önlenmesi, obezite, insülin direnci ve lipit profili üzerinden gerçekleştirmektedir. Primer etkilerinin yanı sıra DM, obstrüktif uyku apnesi gibi patolojilerde de anlamlı oranda azalmaya neden olur. Toplumumuz kadınlarında fiziksel aktivitenin son yirmi yıl içinde azalmış 24 olması endişe vericidir. Toplumun fiziksel aktivite konusunda daha fazla eğitim alması gerekmektedir. (Onat ve ark 2009, Hsu ve ark 2013) Alkol Ilımlı alkol alımı HDL Kolesterol üzerinden İKH prevalansını azaltırken, yüksek miktarda kullanım özelikle erkeklerde İKH insidansını artırmaktadır. (Onat ve ark 2009) Gama Glutamil Transferaz (GGT) Düzeyi GGT’nin oksidatif streste aterosklerozda rol aldığı hipotezi üzerinde durulmaktadır. Bu hipotezi destekleyen en önemli bulgu, aşırı çay, kahve tüketmeyen ve DM’li olmayan bir bireyin serum GGT düzeyinde gerçekleşen iki katlık yükselmenin, İKH risikini % 50 artırdığının ortaya konmuş olmasıdır. (Onat 2009, Mason ve ark 2010) Ürik Asit Düzeyi Ürik asidin bağımsız bir risk faktörü olarak İKH riskini artırdığı öne sürülse de bu hipotez henüz kesinlik kazanmamıştır. Ancak abdominal obezite varsa serum ürik asit düzeyi yüksekliği İKH açısından özellikle erkeklerde bir risk faktörüdür. (Kanbay ve ark 2013) Homosistein Düzeyi İKH açısından bağımsız bir risk faktörü olmaktan ziyade erkekte metabolik sendrom üzerinden kadında ise hipertansiyon üzerinden risk oluşturur. (Fowler 2005) Beslenme Günlük yaşam aktivitelerinin önemli bir parçası beslenmedir. Beslenme alışkanlığının bileşenleri ve total enerji değeri bileşenleri ve total enerji değeri ile İKH açısından risk faktörü haline gelebilir. Burada bağımsız faktör olmaktan çok 25 obezite, dislipidemi, hipertansiyon ve DM üzerinden risk oluşturma sözkonusudur. Beslenmenin çeşitliliği ve karmaşıklığı göz önüne alındığında bileşenlerin her birinin risk hesaplamasının son derece zor olacağı görülecektir. Ancak beslenme bileşenlerinin ortak paydaları üzerinden kanıta dayalı sonuçlara ulaşılmıştır. (Lichtenstein ve Lawrence 2006) Fibrinojen Düzeyi Bir inflamatuar belirteç olarak fibrinojen düzeyi erkekte metabolik sendrom üzerinden İKH için risk oluştururken kadında bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilebilir. Fibrinojen düzeyi sigara kullanımı ile artmaktadır. (Tousoulis 2011) C-Reaktif Protein (CRP) Düzeyi Fibrinojen gibi inflamasyon göstergesi bir risk faktörü olup bu etkisini her iki cinste sigara kullanımı ve Apo B üzerinden göstermektedir. (Onat ve ark 2009) Kompleman C3 Düzeyi Serum C3 yüksekliği, her iki cinste, metabolik sendromdan bağımsız olarak yeni gelişen İKH için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. (Onat ve ark 2009) Seks Hormon Bağlayıcı Globulin (SHBG) Düzeyi SHBG düşüklüğü her iki cinste ama özellikle kadınlarda İKH açısından bir risk faktörüdür.(Onat ve ark 2007) Genetik Faktörler İKH’nin genetik zeminiyle ilgili çalışmalar halen devam etmektedir. Bugün elimizde olan veriler ışığında Türk toplumunda İKH açısından risk oluşturduğu belirlenmiş genetik faktörler, Apolipoprotein A-V geni T1131>c ve c.56C>G 26 polimorfizmleri, Lipoprotein Lipaz (LPL) geni S447X polimorfizmi, Kolesteril Ester Transfer Proteini (CETP) geni Taq1B polimorfizmi, C-Reaktif Protein geni -286C>T>A, +1444C>T, +1059G>C, +1846G>A polimorfizmleri, Apolipoprotein AIV geni +347A>T polimorfizmi, Apolipoprotein CIII geni -482C>T polimorfizmi, Uncoupling protein 2 (UCP2) geni 866G/A polimorfizmi ve Uncoupling protein 3 (UCP3) geni -5C/T polimorfizmidir. (Onat ve ark 2009) 1.3.5 KĠKH’nin Tedavi ve Rehabilitasyonu KİKH tedavisi önleyici ve KİKH sonrası biçiminde iki grupta ele alınabilir. Önleyici tedavi diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi (Akdeniz tipi diyet gibi), fiziksel aktivite, sigara içmemek, vücut ağırlığını VKİ değeri normal olacak şekilde tutmak ve değiştirilemeyen risk faktörleri varlığında KR uygulamalarını içerir. (Joseph ve Teo 2011) KİKH sonrası tedavi ise hastalığın biçimine göre farklılık gösterir. MI geçirilmemiş stabil iskemik sendromlar, farmakolojik tedavi, kardiyak risk puanına göre PKG, gerekirse KABG ve KR ile takip edilirler. MI geçirmiş grupta invaziv tedaviler daha yaygın olarak tercih edilmekte, farmakolojik tedaviye ek olarak ta KR uygulamaları önerilmektedir. Farmakolojik tedavi antianjinal tedavi ve destek tedavi olarak iki grupta ele alınabilir. Antianjinal tedavi, antiiskemik ilaçlar (beta reseptör blokerler, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri), antiagregan ilaçlar (asetil salisilik asit, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), antikoagülanlar (fondaparinuks, düşük molekül ağırlıklı heparinler, fraksiyonlaşmamış heparin, bivalirüdin) içerir. Destek tedavi ise KİKH için risk oluşturan eşlik eden DM, dislipidemi gibi hastalıkların tedavisidir. (ESC 2011) KİKH tedavisinde ikincil koruma programı olarak ta adlandırılan KR uygulamalarının özel bir önemi vardır. KR, aterosklerotik sürecin kontrol altına alınması ve böylece kardiyovasküler riskin azaltılması ile AKS sıklığını azaltmayı hedefleyen eğitim, danışma ve çeşitli girişimlerinin tümünü kapsayan kompleks bir yaklaşımdır. (Balady 2007) 27 KR uygulamalarını yalnızca egzersizle sınırlamak eksikliklere ve beklenen etkinin ortaya çıkmamasına yol açabilir. KR uygulamalarının temel bileşenleri; Eğitim Diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi Hipertansiyon, DM ve dislipidemi tedavisi Sigara bıraktırma Kilo kontrolü Egzersiz ve fiziksel aktivite eğitimi Psikolojik destek olarak sıralanabilir. KR’nin endike olduğu kardiyovasküler hastalıkların başında, KAP, geçirilmiş MI, PKG, KABG, geçirilmiş kapak cerrahisi, kalp yetmezliği ve hipertansiyondur. UAP, ciddi aort darlığı ve ciddi kapak hastalıkları, kontrolsüz aritmiler, egzersizle tetiklenen kardiyak bozukluklar, aşırı yüksek istirahat hipertansiyonu, akut perikardit ve miyokardit gibi kardiyak patolojilerde ise kontrendikedir. (Demirsoy 2008) KR, dört fazda uygulanır. Evre-I, hastane ortamında uygulanan kısa süreli erken fazdır. Eğitim, psikolojik destek ve hafif derecede fiziksel aktiviteyi içerir. Amaç, hastanın günlük yaşam aktivitelerini güvenli bir şekilde yapabilmesini sağlamaktır. Evre-II, yine hastanede veya eve geçişin ilk dönemlerini kapsar. Hastanın fiziksel aktivite düzeyi kontrollü biçimde artırılır. Evre-III’te, KR merkezinde egzersiz eğitim uygulamaları yapılır. Öncesinde hastanın maksimal egzersiz kapasitesi ölçülür ve hastaya submaksimal düzeyde aerobik egzersiz yaptırılır. Çeşitli düzeylerde güçlendirme, eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri de programa genellikle dahil edilir. Evre-IV’te hastanın önerilen fiziksel aktivite ve diğer yaşam tarzı ve günlük yaşam aktiviteleri değişikliklerini uygulaması ve kazanımlarını koruması beklenir. (Willimas ve ark 2007, Demirsoy 2008) KR sonuçlarını değerlendirilirken, KR uygulamalarının geniş kapsamı doğrultusunda hareket etmek gerekir. Kardiyovasküler sistemin yapı ve işlevleri, müsküloskeletal sisteme ait özellikler, psikolojik ve zihinsel değerlendirmeler yapılmalıdır. Ayrıca kişinin genel sağlık durumu ve sağlığını algısı ve yakın arkadaş, 28 aile, iş ve diğer sosyal işlevlerinin gözden geçirilmesi gibi çok boyutlu ölçümler ile tedavinin gerçek etkinliği yansıtılmış olacaktır. (Oral 2008) KR’nin sonuç ölçeklerinde laboratuar testler, egzersiz testleri vb. klinik ölçümlerin yanı sıra yaşam kalitesi alanı da değerlendirilmelidir. Kısa Form-36 (SF36), Hastalık Etki Profili, Notthingham Sağlık Profili, Avrupa Yaşam Kalitesi Anketi gibi jenerik ölçekler kullanılabileceği gibi, Miyokard İnfarktüsü sonrası Yşam Kalitesi Anketi, Miyokard İnfarktüsü Boyutsal Değerlendirme Ölçeği (MIDAS), Seattle Anjina Anketi, Mac New Kalp Hastalığı Sağlığa Dayalı Yaşam Kalitesi Anketi gibi hastalığa özel ölçekler de kullanılabilir. (Oral 2008) Son yıllarda sağlık durumunun değerlendirmesinin ICF zemininde olması gerektiği tartışılmakta ve ölçekler bu açıdan değerlendirilmektedir. Ayrıca, ICF zemininde sağlık değerlendirme ölçekleri geliştirilmektedir. KİKH için geliştirilmiş ICF çekirdek setleri bu amaçla kullanılabilir. (Okochi ve ark 2005, Küçükdeveci ve ark 2011) 1.4. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı Ġçin ICF Çekirdek Setleri 1.4.1. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı ICF Çekirdek Setlerine Genel BakıĢ Kronik hastalıklar özellikle rehabilitasyon alanında yalnızca bir sağlık durumu olarak ele alınmamalıdır. Gelişebilecek işlevsellik kaybı ve yetiyitiminin kapsamlı bir bakış açısıyla, standart ve evrensel bir dille değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu değerlendirme için geliştirilen ICF sağlık durumunu salt biyomedikal zeminde değil, kişinin mevcut veya olası etkinlikleri ve sosyal yaşantısı dahil her türlü çevresiyle ele alan kapsamlı, çok boyutlu bir sistemdir. ICF zemininde kronik hastalıklar için çekirdek setler geliştirilmiştir. Bu setler Kapsamlı ve Kısa olmak üzere iki biçimdedir. Çekirdek seti olan sağlık durumlarından biri Kronik İskemik Kalp Hastalıklarıdır. (Cieza ve ark 2004a, Grill ve ark 2011b) Kapsamlı ve Kısa setler, DSÖ’nün desteği ve işbirliği ile Münih Kenti, Ludwig-Maximilians Üniversitesinde yedi farklı ülkeden, çeşitli dallardan toplam 16 uzman tarafından geliştirilmiştir. Geliştirme çalışmalarında uzmanlar ikisi beş biri 29 altı kişiden oluşan üç çalışma grubuna ayrılmışlardır. Geliştirme çalışmaları ICF tabanlı çalışmalar, sistematik derlemeler, delphi egzersizleri ve uzman görüşleri gibi yöntemler sonucunda resmi görüş birliği içinde sonuçlanmış ve incelenen 253 ICF kategorisi elemeleri sonucunda KİKH için en uygun olanları seçilmiştir. Geliştirme çalışmaları sonucunda KİKH için 61 kategori içeren “Kapsamlı” ve 36 kategori içeren “Kısa” ICF çekirdek setleri tanımlanmıştır. (Cieza ve ark 2004a) 1.4.2. Kronik Ġskemik Kalp Hastalıkları Ġçin Kapsamlı ICF Çekirdek Seti KİKH Kapsamlı ICF Çekirdek Seti dört temel bileşene ait toplam 61 ikinci düzey ICF kategorisinden oluşmaktadır. Kapsamlı set içinde üçüncü veya dördüncü düzey ICF kategorisi bulunmamaktadır. Vücut İşlevlerine ait 14 kategori belirlenmiştir. (Bkz. Çizelge 1.8) Vücut İşlevleri kategorileri setin tüm kategorilerinin %23’ünü oluştururken, ikinci düzey tüm ICF kategorilerinin ise %12’sine karşılık gelmektedir. Vücut işlevleri kategorileri birinci düzeyde ele alındığında “Zihinsel işlevler” (b1) üç adet ikinci düzey kategori ile, “Duyusal işlevler ve ağrı” (b2) bir adet ikinci düzey kategori ile, “Kardiyovasküler, hematolojik, immünolojik ve solunum sistemi işlevleri” (b4) altı adet ikinci düzey kategori ile, “Sindirim, metabolik ve endokrin sistem işlevleri” (b5) bir adet ikinci düzey kategori ile, “Genitoüriner ve üreme işlevleri” (b6) bir adet ikinci düzey kategori ile ve “Nöromüsküloskeletal ve hareketle ilgili işlevler” iki adet ikinci düzey kategori ile yer almıştır. (Cieza ve ark 2004b) Vücut Yapısı bileşenine ait tek kategori yer almaktadır. Bu kategori birinci düzeyde “Kardiyovasküler, immünolojik ve solunum sistemi yapıları” (s4) kategorisi altında bulunan “Kardiyovasküler sistem yapısı”’dır. (s410) (Bkz. Çizelge 1.9) Bu kategori, tüm çekirdek setin %2’sini oluşturmaktadır. (Cieza ve ark 2004b) Etkinlikler ve Katılım’a ait 17 kategori, çekirdek setin %28’ini oluştururken, bu temel bileşene ait tüm ikinci düzey kategorilerin %14’üne karşılık gelmektedir. Setin bu bölümü birinci düzey kategoriler açısından ele alındığında, yedi farklı birinci düzey kategorinin yer aldığı görülmektedir. “Genel görevler ve talepler” (d2) iki adet ikinci düzey kategori ile, “Yer değiştirme” (d4) yedi adet ikinci düzey 30 kategori ile, “Kendine bakım” (d5) bir adet ikinci düzey kategori ile, “Ev yaşamı” (d6) üç adet ikinci düzey kategori ile, “Kişilerarası etkileşimler ve ilişkiler “ (d7) iki adet ikinci düzey kategori ile, “Temel yaşam alanları” (d8) bir adet ikinci düzey kategori ile ve “Toplum hayatı, sosyal hayat ve yurttaşlık” ta (d9) bir adet ikinci düzey kategori ile yer almaktadır. (Cieza 2004b) Etkinlikler ve Katılım bileşenine ait tüm ikinci düzey kategoriler Çizelge 1.10’da sunulmuştur. Çizelge 1.8. KĠKH için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti “Vücut ĠĢlevleri” Kategorileri Kod Kategori b130 Enerji ve güdü işlevleri b134 Uyku işlevleri b152 Duygudurum işlevleri b280 Ağrıyı duyumsama b410 Kalp işlevleri b415 Kan damarlarının işlevleri b420 Kan basıncı işlevleri b440 Solunum işlevleri b455 Egzersiz tolerans işlevleri b460 Kardiyovasküler ve solunum işlevleri b530 Kiloyu koruma işlevleri b640 Cinsel işlevler b730 Kas gücü işlevleri b740 Kas dayanıklılığı işlevleri Çizelge 1.9. KĠKH Ġçin Kapsamlı ICF Çekirdek Seti “Vücut Yapıları” kategorisi Kod Kategori s410 Kardiyovasküler sistem yapısı Çevresel Faktörler bileşeni 29 kategori ile, setin %48’lik bölümünü oluşturmaktadır. Bu da bileşene ait tüm ikinci düzey ICF kategorilerinin %39’unun bu sette yer aldığı anlamına gelmektedir. Bu nedenle Çevresel Faktörler bileşeni Kapsamlı Set içinde hacim olarak en çok yer tutan bileşendir. Birinci düzey kategoriler açısından ele aldığımızda, “Ürünler ve Teknoloji” (e1) yedi adet ikinci 31 düzey kategori ile, “Doğal çevre ve çevrede insan yapımı değişiklikler” (e2) iki adet ikinci düzey kategori ile, “Destek ve İlişkiler” (e3) sekiz adet ikinci düzey kategori ile, “Tutumlar” (e4) dokuz adet ikinci düzey kategori ile ve “Hizmetler, sistemler ve politikalar” ise üç adet ikinci düzey kategori ile yer almaktadır. (Cieza 2004b) (Bkz. Çizelge 1.11) Çizelge 1.10. KĠKH Ġçin Kapsamlı ICF Çekirdek Seti “Etkinlikler ve Katılım” kategorileri Kod Kategori d230 Günlük rutinleri yerine getirme d240 Stres ve diğer psikolojik taleplerle baş etme d430 Nesneleri kaldırma ve taşıma d450 Yürüme d455 Hareket etme d460 Farklı yerlerde dolaşma d470 Taşıt aracı kullanma d475 Taşıt sürme d480 Taşıt aracı olarak hayvanlara binmek d570 Sağlığına dikkat etme d620 Hizmet ve mal edinme d630 Yemek hazırlama d640 Ev işi yapma d760 Aile ilişkileri d770 Özel/yakın ilişkiler d850 Para karşılığı çalışma d920 Eğlence ve boş zaman KİKH için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin tamamı ICF’in ikinci düzey kategorilerden oluşmaktadır. Üçüncü ve dördüncü düzey kategorilere yer verilmemiştir. Kapsamlı Set’in daha çok multidisipliner yaklaşımlarda kullanılması önerilmektedir. 32 Çizelge 1.11 KĠKH Ġçin Kapsamlı ICF Çekirdek Seti “Çevresel Faktörler” kategorileri Kod Kategori e110 Kişisel tüketim için ürünler veya maddeler e115 Günlük yaşamda kişisel kullanım için ürünler ve teknoloji e125 İletişim için ürünler ve teknoloji e135 Çalışma için ürünler ve teknoloji e140 Kültür, eğlence ve spor için ürünler ve teknoloji e150 Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi e155 Özel kullanıma ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi e225 İklim e260 Havanın niteliği e310 Yakın aile e315 Geniş aile e320 Arkadaşlar e325 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular ve topluluk üyeleri e330 Yetkili konumundaki insanlar e340 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar e355 Sağlık profesyonelleri e360 Diğer profesyoneller e410 Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları e415 Geniş aile fertlerinin bireysel tutumları e420 Arkadaşların bireysel tutumları e425 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular ve topluluk üyelerinin bireysel tutumları e430 Yetkili konumundaki insanların bireysel tutumları e440 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcıların bireysel tutumları e450 Sağlık profesyonellerinin bireysel tutumları e455 Diğer profesyonellerin bireysel tutumları e460 Toplumsal tutum e570 Sosyal güvenlik hizmetleri, sistemleri ve politikaları e580 Sağlık hizmetleri, sistemleri ve politikaları e590 İş ve istihdam hizmetleri, sistemleri ve politikaları 33 1.4.3. Kronik Ġskemik Kalp Hastalıkları Ġçin Kısa ICF Çekirdek Seti KİKH Kısa ICF Çekirdek Seti dört temel bileşene ait toplam 36 ikinci düzey ICF kategorisinden oluşmaktadır. (Bkz. Çizelge 1.12a ve b) Bu 36 kategorinin tümü Kapsamlı Set’te yer almaktadır. Çizelge 1.12.a. KĠKH Ġçin Kısa ICF Çekirdek Seti Kategorileri-1 Bileşen Kod Kategori Vücut b130 Enerji ve güdü işlevleri İşlevleri b152 Duygudurum işlevleri b280 Ağrıyı duyumsama b410 Kalp işlevleri b415 Kan damarlarının işlevleri b420 Kan basıncı işlevleri b455 Egzersiz tolerans işlevleri b460 Kardiyovasküler ve solunum işlevleriyle ilişkili belirtiler b730 Kas gücü işlevleri b740 Kas dayanıklılığı işlevleri s410 Kardiyovasküler sistem yapısı Vücut Yapıları Etkinlikler d230 Günlük rutinleri yerine getirme ve Katılım d240 Stres ve diğer psikolojik taleplerle baş etme d430 Nesneleri kaldırma ve taşıma d450 Yürüme d455 Hareket etme d570 Sağlığına dikkat etme d620 Hizmet ve mal edinme d630 Yemek hazırlama d640 Ev işi yapma d760 Aile ilişkileri d770 Özel/yakın ilişkiler d850 Para karşılığı çalışma 34 Çizelge 1.12.b. KĠKH Ġçin Kısa ICF Çekirdek Seti Kategorileri-2 Bileşen Kod Kategori Çevresel e110 Kişisel tüketim için ürünler veya maddeler Faktörler e125 İletişim için ürünler ve teknoloji e260 Havanın niteliği e310 Yakın aile e315 Geniş aile e320 Arkadaşlar e325 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular ve topluluk üyeleri e330 Yetkili konumundaki insanlar e355 Sağlık profesyonelleri e410 Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları e415 Geniş aile fertlerinin bireysel tutumları e570 Sosyal güvenlik hizmetleri, sistemleri ve politikaları Kısa Set, Kapsamlı Set kategorilerinin Vücut İşlevleri ile ilgili olanların %71’ini, Vücut Yapıları ile ilgili olanların %100’ünü, Etkinlikler ve Katılım ile ilgili olanların %76’sını ve Çevresel Faktörlerle ilgili kategorilerin %41’ini içermektedir. (Cieza 2004b) Kısa Çekirdek Set’in klinik uygulamalarda, klinik ve epidemiyolojik araştırmalarda ve sağlık politikası geliştirilmesinde kullanılması önerilmektedir. 1.4.4. Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı ICF Çekirdek Setlerinin Kullanımı KİKH, yalnızca koroner damar disfonksiyonu olarak ele alınmamalıdır. Egzersiz intoleransı, yürüme güçlüğü, ağrı, dispne, depresyon ve anksiyete gibi çok farklı semptom ve bulguların bir arada görülebildiği dolayısıyla işlevsellikte azalma, günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık, sosyal fonksiyonlarda sınırlılık gibi yetiyitimi ve engelliliğe neden olan bir sağlık durumu olarak değerlendirilmesi daha bütüncül bir yaklaşım olacaktır. Bunun için halihazırda en uygun sistem ICF’tir ve ICF tabanında geliştirilmiş KİKH Kapsamlı ve Kısa Çekirdek Setleri ile bu değerlendirme yapılabilir. (Müller 2011) 35 KİKH çekirdek setleri ile değerlendirme yapılırken ICF ölçeği ile puanlama yapmak mümkündür. ICF ölçeği, Vücut İşlevleri, Vücut Yapıları ile Etkinlikler ve Katılım bileşenlerine ait kategoriler 0 ile 4 arasında puanlanan beşli sıralı bir ölçektir. Çevresel Faktörler’e ait kategorileri değerlendirirken aynı kategori hem kolaylaştırıcı hem de engel olarak yer alabileceği için puanlama -4 ile +4 arasında yani hem pozitif hem de negatif yöne yapılır. Tüm bileşenler için her kategori tek tek puanlanır. Çekirdek Set’in toplam bir puan alması söz konusu değildir. KİKH Çekirdek Setleri, KİKH tanısıyla kardiyak rehabilitasyon planlanan hastalarda, rehabilitasyon hedeflerinin, kapsamının, unsurlarının belirlenmesinde ve sonuçlarının ölçümünde kullanılabilir. KİKH Çekirdek Setlerinin kullanımı, kardiyak rehabilitasyon uygulamalarının ICF penceresinden değerlendirilmesini sağlayacaktır ve özellikle kardiyak rehabilitasyon alanında çalışan profesyonellerin çalışma ve verilerinin daha standart hale gelmesinde rol oynayacaktır. KİKH Çekirdek Setlerinin kullanımı ile gözden kaçabilecek bazı faktörlerin belirlenmesi mümkün olabilecektir. (Cieza 2002, Cieza 2004a) 36 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. ÇalıĢmaya Alınan Hastaların Özellikleri Çalışmamız, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine 2012 ve 2013 yıllarında başvurmuş ve ICD-10 sınıflandırmasına göre Kronik İskemik Kalp Hastalığı tanısı almış 101 erişkin hasta ile yapılmıştır. Kronik İskemik Kalp Hastalığı, iskemik kalp hastalığının kronik formlarını, yani KAP, MI sonrası altıncı aydaki stabil durum ve KABG sonrası altıncı aydaki stabil durumları kapsar. (Cieza 2004b) KİKH ile ilişkili olan veya olmayan ve aşağıda sıralanan bazı sağlık durumları çalışma sonuçlarını etkileyebileceği için çalışmaya alınmamıştır. Akut Koroner Sendromlar (STEMI, NSTEMI ve UAP), Kronik İskemik Kalp Hastalığı sınıflandırmasına girmediği için araştırma kapsamına alınmamıştır. AKS sonrası, PKG veya KABG yapılan veya invaziv tedavi yapılmaksızın takip edilen hastalar stabil seyretseler dahi, AKS üzerinden altı ay geçmemiş ise KİKH olarak değerlendirilemeyeceği için araştırma kapsamına alınmadılar. AKS sonrası kardiyak rüptür, perikardit, reinfarktüs vb. komplikasyon gelişen hastalar, stabil seyri sağlayamadıkları için araştırma kapsamına alınmadılar. NYHA Evre-IV Kalp Yetmezliği, Kronik İskemik Kalp Hastalığı’nın bir sonucu olarak gelişmiş olsa bile alınmadı. Çünkü KİKH’den bağımsız olarak ölçüm yaptığımız parametreleri etkileyebilme olasılığı vardı. Uzun dönem komplikasyonları gelişmiş DM hastaları yine bu komplikasyonlardan dolayı ölçüm parametreleri etkilenebileceği için alınmadı. (Ruof ve ark 2004) 37 Obezite, İKH bir risk faktörü olarak kabul edilse de morbid obezite başlı başına ölçüm parametrelerini etkileyebileceği için Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 40’tan yüksek olanlar çalışmaya dahil edilmedi. (Stucki ve ark 2004) Şiddetli dejeneratif veya inflamatuar eklem hastalığı, kronik bağ doku hastalığı olanlar, enfeksiyon, malignite, konjenital anomali, ciddi lokomotor sistem deformitesi olan, bilişsel, psikolojik ve mental durumu yapacığımız değerlendirmelere uygun olmayan hastalar da ölçüm parametrelerini etkileyebileceği düşünülerek çalışmaya alınmadı. 0-17 yaş aralığındaki hastalar Kronik İskemik Kalp hastalığı’na sahip olsalar bile öncelikli olarak ICF Kronik İskemik Kalp Hastalıkları Çekirdek Seti ile değerlendirilmesi önerilmez. Bu yaş grubu ICF Child and Youth (ICF-CY) sınıflandırması kapsamında değerlendirilmesi gerektiği için çalışmaya alınmadı. (Lee 2011) Çalışmaya rıza göstermeyen hastalar alınmadı. Rıza gösteren hastalar bilgilendirildi ve yazılı “olur” alındı. Araştırma için yerel “Etik Kurul” onayı alındı. 2.2 Yapılan Değerlendirme ve Testler 2.2.1.Sosyodemografik Veriler Hastaların cinsiyet, yaş ve medeni durum bilgileri kaydedildi. Eğitim durumu, “Okur yazar değil”, “Okur yazar veya ilkokul düzeyinde eğitim”, “Ortaokul veya lise düzeyinde eğitim” ve “Yüksekokul veya daha üst düzeyde eğitim” biçiminde sınıflandırıldı. Meslek ve iş bilgileri sorgulandı. İş durumu, “Çalışmıyor” (işsiz, öğrenci, ev hanımı, hobi amacıyla sürekli ve periyodik olmadan çalışanlar ve emekliler dahil), Büro İşinde Çalışanlar ve Beden İşinde Çalışanlar olarak sınıflandırıldı. 38 2.2.2. Hastalığa Ait Veriler KİKH kendi içinde üç grupta irdelendi. Birinci gruba KAP ve diğer stabil anjinal sendromlar (Vazospastik Anjina, Sessiz İskemi, Sendrom X) dahil edildi. İkinci grupta MI geçirmiş, sonrasında PKG yapılmış veya takip edilmiş hastalardan altı ay boyunca stabil kliniği olanlar yer aldı. Üçüncü grupta ise KABG operasyonu geçirmiş hastalardan en az altı aydır stabil kliniği olanlar yer aldı. Hastaların göğüs ağrısı semptomları, Kanada Kardiyovasküler Topluluğu Anjina Pektoris Sınıflandırması (Canadian Cardiovascular Society Grading of Angina Pectoris, CCSGAP) ile değerlendirilmiştir. (Scirica 2009) Bu sınıflandırmaya göre AP dört grupta sınıflandırılır: Sınıf-I. Günlük yaşam aktiviteleri anjinaya neden olmaz. Anjina ancak zorlu aktiviteler sonrasında gelişir. Sınıf-II. Günlük Yaşam Aktivitelerinde hafif düzeyde kısıtlılık oluşturacak derecede anjina gelişebilir. Sınıf-III. Günlük Yaşam Aktivitelerinde belirgin kısıtlanma oluşturacak derecede anjina vardır. Sınıf-IV. Anjina istirahatte bile gelişir. Anjinal semptomlardan dolayı hiç iş yapamayacak derecede Günlük Yaşam Aktiviteleri kısıtlanmıştır. Eşlik eden hastalık varlığı; ilk grupta KİKH dışında ek hastalığı olmayanlar veya yalnızca bir ek hastalık tanımlayanlar, ikinci grupta ise, KİKH’nin yanı sıra en az iki ek hastalık tanımlayan hastalar olacak biçimde iki grupta sınıflandırıldı. Hastalar ayrıca VKİ’ne göre de sınıflandırıldı. VKİ sınıflandırması çeşitli kaynaklarda farklılık gösterebilmektedir. Biz araştırmamızda DSÖ’nün standartlarını kabul ettik. VKİ, kilogram cinsinden vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edilir. VKİ sınıflandırması çizelgede gösterilmiştir. Biz araştırmamızda zayıf ve normal olarak sınıflandırılanları ilk grupta, kilolu olarak sınıflandırılan hastaları ikinci grupta, Sınıf-I Obez olarak sınıflandırılan hastaları üçüncü grupta ve son olarak Sınıf-II Obez olarak sınıflandırılan hastaları 39 dördüncü grupta değerlendirdik. Sınıf-III Obez olarak sınıflandırılmış hastalar araştırma kapsamına alınmadı. Çizelge 2.1. WHO, VKĠ Sınıflandırması VKİ Sınıflandırma Zayıf < 18,5 18,5 – 24,9 Normal 25 – 29,9 Kilolu 30 – 34,9 Sınıf-I Obez 35 – 39,9 Sınıf-II Obez 40 ve > 40 Sınıf-III Obez Hastaların sigara içimi sorgulandı. İKH için bilinen önemli değiştirilebilir risk faktörü olan sigara kullanımı, birinci grupta hiç içmemiş, ikinci grupta içmiş fakat bırakmış, üçüncü grupta ise halen içmekte olacak şekilde üç grupta sınıflandırıldı. 2.2.4. Standart Soru Anketleri ve Ölçeklerine Ait Veriler KİLH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Seti (Comprehensive and Brief ICF Core Sets for Chronik Ischemic Heart Disease), Myokard İnfarktüsü Boyutsal Değerlendirme Ölçeği (Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale, MIDAS) ve Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36) kullanılmıştır. (Bkz. Ek-2 ve Ek3) KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri, DSÖ’nün desteği ve işbirliği ile Münih, Ludwig-Maximilians Üniversitesinde Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Departmanı ve ICF Araştırma Kolu tarafından geliştirilmiş olup, Türkçe set, E. Kabakçı ve A. Göğüş tarafından Türkçeleştirilen ve Türkiye Cumhuriyeti Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı tarafından yayınlanan İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması adlı kılavuzda yazan biçimiyle oluşturulmuş ve yine aynı kılavuz doğrultusunda puanlanmıştır. (Bkz. Ek4) 40 Çizelge 2.2. “Vücut ĠĢlevleri”, “Vücut Yapısı” ve “Etkinlikler ve Katılım” kategorileri için puanlama sistemi Değerlendirme Seçenekleri Puan Temsil Ettiği Kayıp Oranı Problem Yok 0 % 0-4 HAFİF düzeyde problem 1 % 5-24 ORTA düzeyde problem 2 % 25-49 CİDDİ düzeyde problem 3 % 50-95 TAM problem 4 % 96-100 Belirtilmemiş 8 Uygulanamaz 9 Çizelge 2.3. “Çevresel Etmenler” kategorileri için puanlama sistemi Temsil Ettiği Kayıp veya Değerlendirme Seçenekleri Puan Kazanç Oranı Kolaylaştırıcı veya Engel YOK 0 HAFİF düzeyde Kolaylaştırıcı +1 HAFİF düzeyde engel -1 ORTA düzeyde kolaylaştırıcı +2 ORTA düzeyde engel -2 CİDDİ düzeyde kolaylaştırıcı +3 CİDDİ düzeyde engel -3 TAM kolaylaştırıcı +4 TAM engel -4 Belirtilmemiş 8 Uygulanamaz 9 % 0-4 % 5-24 % 25-49 % 50-95 % 96-100 KİKH için ICF Çekirdek Setleri, “Kapsamlı” ve “Kısa” olmak üzere iki adet geliştirilmiştir. Kapsamlı set, ICF’in “Vücut İşlevleri”, “Vücut Yapısı”, “Etkinlikler ve Katılım” ve “Çevresel Etmenler” başlıklı dört temel kategorisinin iki basamaklı sınıflandırmasından seçilmiş toplam 61 alt kategoriden, kısa set ise yine aynı şekilde seçilmiş 27 alt kategoriden oluşmaktadır. Kapsamlı set, kısa sete ait tüm kategorileri içermektedir. Alt kategorilerden “Vücut İşlevleri”, “Vücut Yapısı” ve “Etkinlikler ve Katılım” başlıklarına ait olanlar 0-4 puan arasında beşli likert tarzı ölçekte puanlanır. “Çevresel Etmenler” başlığında sözkonusu kategori kolaylaştırıcı veya zorlaştırıcı 41 olabileceği için hem negatif hem de pozitif sayısal değerlerin olduğu -4 ile +4 arasında puanlanır. Çekirdek setlerin değerlendirmesinde bu puanların toplanması sözkonusu değildir. MIDAS, MI geçirmiş hastalar için geliştirilmiş, Fiziksel Aktivite, Güvensizlik, Duygusal Tepki, Bağımlılık, Beslenme Şekli, İlaç Hakkında Endişeler ve İlaç Yan Etkileri adlı yedi kategoriden oluşan 35 sorulu bir ölçektir. MI geçirmiş hastalarda, İKH ile ilişkili olarak gelişebilecek durumların geniş bir yelpazede sorgulanmasını sağlar. Soruların tümü beşli likert ölçek ile değerlendirilir ve tüm yanıtlar aşağıdaki şekilde puanlanır. Ölçekten en fazla 140 en az 0 puan almak olası olup, yüksek puan daha düşük algılanan yaşam kalitesi ile orantılıdır. Çizelge 2.4. MIDAS puanlama sistemi MIDAS Yanıt Seçenekleri Puan Hiçbir zaman 0 Nadiren 1 Bazen 2 Sık sık 3 Her zaman 4 MIDAS’ın Türkçe formunun kategorileri ile birlikte Türk toplumunda geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. (Yılmaz E. Ve ark.) SF-36 herhangi bir hastalığa, duruma veya yaşa özgü olmayan, klinik değerlendirme ve araştırmalarda son derece sık kullanılan geçerli, jenerik bir yaşam kalitesi ölçeğidir. 11 soru ve sekiz kategoriden oluşur. Soruların bazıları alt sorular da içerdiği için toplam 36 soru barındırır. Ölçeğin sekiz kategorisi ve bu kategorilere karşılık gelen sorular Çizelge 2.4’te gösterilmiştir. Sorular, hasta tarafından kısa sürede yanıtlanabilecek düzeydedir. Yanıtlar alındıktan sonra puanlama yapılır. Soruların tümü 0 ile 100 arasında puan almakla birlikte, farklı sayıda seçenek içerdiklerinden ve olumlu veya olumsuz durumlar birlikte sorgulandığından her bir sorunun puanı SF-36 puanlama yönergesine göre yapılmalıdır. Soru puanları hesaplandıktan sonra sekiz kategori için ortalama 42 alınarak puanlama yapılır. Burada da yine 0 ile 100 arasında bir değer elde edilir. SF36 ölçeğinin toplam puanının hesaplanması sözkonusu değildir Çizelge 2.5. SF-36 kategorileri ve bu kategorilere karĢılık gelen sorular SF-36 Kategorisi İçerdiği Sorular Fiziksel Fonksiyonlar 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f, 3g, 3h, 3i, 3j Fiziksel Rol 4a, 4b, 4c, 4d Vücut Ağrısı 7, 8 Genel Sağlık 1, 11a, 11b, 11c, 11d Vitalite 9a, 9e, 9g, 9i Sosyal Fonksiyon 6, 10 Emosyonel Rol 5a, 5b, 5c Mental Sağlık 9b, 9c, 9d, 9f, 9h 2.3. Araştırma Verilerinin Düzenlenmesi ve Analizi Elde edilen veriler SPSS 10.0 paket programına aktarılmış ve bu program aracılığıyla istatistiki analizler yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede tanımlayıcı analizler, Cronbach’ın alfa katsayısı ve Spearman Bağıntı analizi kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler bazı değişkenler aracılığı ile durum saptamaya yarayan analizlerdir. Yapılan bir araştırmada yalnızca analiz istatistik sonuçlarını vermek yeterli olmaz. Verilerin türüne göre; ortalamasının, bu ortalamadan ne kadar saptığının ve ortalama etrafında nasıl dağıldığının ya da ortancasının ve ortanca etrafında çeyreklik dilimlerde nasıl dağıldığının da verilmesi gerekir. Bu amaçla tanımlayıcı istatistikler kullanılır. Tanımlayıcı istatistikler kategorisi içinde ortalama, ortanca, tepe değeri gibi merkezi eğilim ölçütleri, standart sapma, standart hata, yüzdelik ve çeyreklik, basıklık ve çarpıklık gibi sapma ölçütleri ve sayı yer almaktadır. Biz çalışmamızda cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, iş, hastalık durumu, eşlik eden hastalık varlığı, AP sınıflandırması, obezite, sigara içme durumu gibi değişkenleriin sayı ve yüzdelerini (sıklığını) hesapladık. Ordinal verilerde ortalama yerine ortanca kullanılması daha uygundur. Bu nedenle, SF-36 ve MIDAS alt gruplarının puan ortancalarını, alt ve üst çeyrek değerlerini, KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri kategorileri ölçeği puan ortancalarını, alt ve üst çeyrek 43 değerlerini hesaplamakta da tanımlayıcı istatistikleri kullandık. Bir araştırmada veri analizine başlamadan önce, verileri kategorize etmek gerekir. Zira analizlerde kullanılacak istatistiksel yöntemler verilerin kategorik, ordinal veya ölçülebilir veri olmasına göre değişecektir. Ölçülebilir veriler için analiz öncesi normal dağılıma uygunluğun test edilmesi gerekir. Araştırmamızda, verilerimizin normal dağılıma uyup uymadığını saptamak amacıyla KolmogorovSmirnov testini kullandık. Kolmogorov Smirnov testi normal dağılıma uygunluğu belirlemekte kullanılan bir testtir. Kolmogorov-Smirnov testi sonucunda bulunan p değeri, 0.05’ten büyük ise veriler normal dağılıma uymakta, 0,05’ten küçük ise normal dağılıma uymamaktadır. Güvenilirlik analizi, ölçmek amacıyla hazırlanmış anket, test veya ölçeklerin özelliklerini ve güvenilirliklerini değerlendirmek amacıyla kullanılan yöntemlerdir. Ölçekte yer alan soru veya değerlendirme birbiri ile olan tutarlılığını ve ölçtüğü durumu ne ölçüde yansıtabildiğini ifade etmektedir. Sık kullanılan güvenilirlik analizi yöntemlerinden biri, “Cronbach’ın alfa katsayısı” yöntemidir. Bu yöntemde, ölçekte yer alan kategorinin homojen yapı gösteren bir bütünü ifade edip etmediği araştırılır. 0 ile 1 arasında değer alan Cronbach’ın alfa katsayısı ile de sayısal bir değer kazanır. Cronbach’ın alfa katsayısı aşağıdaki gibi yorumlanmalıdır: Çizelge 2.6. Cronbach’ın alfa katsayısının anlamı Cronbach’ın alfa katsayısı değeri Anlamı 0,00 – 0,40 0,40 – 0,60 0,60 – 0,80 0,80 – 1,00 Ölçek kategorileri arasında yakınlık yok veya ölçek güvenilir değil Ölçek kategorileri arasında az oranda yakınlık var veya ölçek güvenilirliği düşük Ölçek kategorileri arasında yüksek oranda yakınlık var veya ölçek güvenilirliği iyi Ölçek kategorileri arasında çok yüksek oranda yakınlık var veya ölçek güvenilirliği çok iyi Biz çalışmamızda KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setlerinin bütününün ve temel bileşenlerinin güvenilirliğini Cronbach’ın alfa katsayısı 44 yöntemiyle değerlendirdik. Bağıntı analizi iki sayısal değişken arasındaki ilişkiyi saptayan bir yöntemdir. İlişkinin derecesi “r” ile gösterilir. Buradaki r değeri, “bağıntı katsayısı” olup, -1 ile +1 arasında değişebilir. Sıfır değeri ilişkinin en zayıf olduğu noktadır. Buradan (+) veya (-) yöne uzaklaştıkça ilişkinin derecesi artar ve -1 ile +1 değerlerinde en yükseğe ulaşır. Bağıntı katsayısının önündeki (-) ya da (+) işareti ilişkinin yönünü belirler. İki değişkenden birinin değeri arttıkça diğerininki de artıyorsa (+), birinin değeri arttıkça diğerininki azalıyorsa (-) bağıntı var demektir. Bağıntı katsayısının değerine göre değişkenlerin ilişki derecesi Çizelge de gösterilmiştir. Çizelge 2.7. Bağıntı katsayısı değerine göre sayısal değişkenlerin ilişki derecesi Bağıntı Katsayısı “r” değeri Anlamı 0 – 0,25 veya (-0,25) İlişki yok ya da çok zayıf derecede ilişki 0,25 – 0,50 veya (-0,25) – (-0,50) Zayıf-Orta derecede ilişki 0,50 – 0,75 veya (-0,50) – (-0,75) Güçlü derecede ilişki 0,75 – 1,00 veya (-0,75) – (-1,00) Çok güçlü derecede ilişki Ordinal değişkenler arasındaki bağıntının incelenmesinde kullanılan teknik Spearman Bağıntı analizidir. Aralarındaki bağıntının araştırıldığı iki değişkenden birinin ordinal veri ya da normal dağılmayan sayısal veri içermesi durumunda da diğer değişkenin ölçüm skalası ne olursa olsun Spearman Bağıntı analizi tekniği kullanılır. Ordinal değişken; ölçüm düzeyleri arasında bir sıralama olan değişken demektir. Biz çalışmamızda hem normal dağılıma uymayan verilerimiz bulunduğu için hem de değişkenlerimiz ordinal değişken olduğu için Spearman Bağıntı Analizini kullandık. Tüm istatistiksel analizlerin tümünde p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edilmiştir. 45 3. BULGULAR 3.1 Tanımlayıcı Özellikler 3.1.1. Sosyodemografik Bulgular Araştırmaya yaş ortalaması 61,4 +- olan toplam 101 hasta katıldı. Hastaların 72’si erkek, 29’u kadın idi. 76 hasta (%75,2) evli, 25 hasta (%24,8) bekardı. Dört kişi (%4,0) okur yazar değildi. Okur yazar olan veya ilkokul düzeyinde eğitim almış 34 hasta (%33,7), ortaokul veya lise düzeyinde eğitim almış 45 hasta (%44,6), Yüksekokul veya daha üst düzeyde eğitim almış 18 hasta (%17,8) mevcuttu. Hastaların 52’si (%51,5) çalışmıyordu. Çalışanların 22’si (%21,8) büro işi, 27’si ise (%26,7) bedensel iş yapmaktaydı. (Bkz. Çizelge 3.1) Çizelge 3.1. Hastaların sosyodemografik özellikleri Yaş Cinsiyet Medeni Durum Eğitim Düzeyi Çalışma Durumu 61,4±11,4 Kadın 29 %28,7 Erkek 72 %71,3 Bekar 25 % 24,8 Evli 76 % 75,2 Okur yazar değil 4 % 4,0 Okur yazar veya İlkokul düzeyinde 34 %33,7 Ortaokul veya lise düzeyinde 45 %44,6 Yüksekokul veya daha üst düzeyde 18 %17,8 Çalışmıyor 52 %51,5 Büro İşi 22 %21,8 Beden İşi 27 %26,7 3.1.2. Hastalığa Ait Bulgular Hastalarımızın tümü I23-Kronik İskemik Kalp Hastalığı tanısı almışlardı. 17 hasta Stabil Anjina Pektoris tanısıyla takip edilirken, 62 hasta (%61,4) en az altı ay 46 önce MI geçirmiş, 22 hastaya ise (%21,8) en az 6 ay önce Koroner arter by-pass operasyonu uygulanmıştı. (Bkz. Şekil 3.1) Stabil Anjina Pektoris 16,8% Geçirilmiş Koroner By-Pass Operasyonu 21,8% ġekil 3.1 KĠKH çeĢitlerinin dağılımı Geçirilmiş MI 61,4% Hastaların göğüs ağrısı semptomları, Kanada Kardiyovasküler Topluluğu Anjina Pektoris Sınıflandırması (Canadian Cardiovascular Society Grading of Angina Pectoris, CCSGAP) ile değerlendirilmiştir. 47 hasta (%46,5) Sınıf-I düzeyde, 43 hasta (%42,6) Sınıf-II düzeyde, dokuz hasta (%8,9) Sınıf-III ve iki hasta da (%2,0) Sınıf-IV düzeyde bulunmuştur. (Bkz. Şekil 3.2) Sınıf IV Sınıf III 2,0% 8,9% Sınıf II Sınıf I 42,6% 46,5% ġekil 3.2. Göğüs ağrısı sınıflandırma sonuçları 47 KİKH’ye eşlik eden hastalık varlığı irdelendiğinde, hastaların 45’i (%44,6) en çok bir adet, 56’sı (%55,4) ise en az iki adet eşlik eden hastalığa maruzdu. (Bkz. Şekil 3.3) Ölçek parametrelerinde KİKH’den bağımsız olarak ve onun etkisinin ölçümlerini geçersiz kılacak ölçüde ciddi oranda değişim yapma potansiyeli olan hastalıklara sahip KİKH’li hastaların araştırmaya alınmadığını yineleyelim. 2 veya daha çok 55,4% 44,6% 1 veya daha az ġekil 3.3. EĢlik eden hastalık varlığı Hastaların VKİ sonuçları değerlendirildiğinde, 23’ünün (%22,8) normal veya zayıf olduğu, 48’inin (%47,5) kilolu olduğu, 30’unun (%29,7) ise Sınıf I veya Sınıf II obez olduğu saptandı. (Bkz. Şekil 3.4) Sınıf III obezler çalışmaya alınmamıştı. Sınıf I veya Sınıf II Obez 29,7% Kilolu Normal veya Zayıf 47,5% 22,8% ġekil 3.4. VKĠ sonuçları 48 İskemik kalp hastalıkları bağlamında bilinen en önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden olan sigara kullanımı sorgulandığında hiç sigara içmemiş hastaların 23 kişi (%22,8) olduğu görüldü. 48 hasta (%47,5) hayatının bir döneminde sigara içmesine karşın son altı ayda hiç içmemişti ve kendilerini “sigarayı bırakmış” olarak tanımlamaktaydılar. 24 hasta (%23,8) halen sigara içmeye devam etmekteydi. (Bkz. Şekil 3.5) Hiç içmemiş 22,8% Halen içiyor 23,8% İçmiş, bırakmış 53,5% ġekil 3.5. Hastaların sigara içme durumları 3.1.3. KĠKH için ICF Çekirdek Setleri Bulguları KİKH ICF Çekirdek Seti bulguları değerlendirilirken, ICF ölçeğine göre verilen puanlar üzerinden değerlendirme yapıldı. ICF ölçeği, Set’in ilk üç temel bileşeni, yani “Vücut İşlevleri”, “Vücut Yapısı” ve Etkinlikler ve Katılım” için 0 ile 4 arasında bir puanlamaya dayanır: 0: Problem yok 1: Hafif düzeyde problem 2: Orta düzeyde problem 3: Ciddi düzeyde problem 4: Tam problem Eğer bu problem durumu belirtilmemiş ise ölçek, “8” (Belirtilmemiş) biçiminde, eğer bu kategorinin ilgili hastada uygulanamayacağı düşünülüyor ise “9” 49 (Uygulanamaz) biçiminde ile kodlanır. Her kategori için kaydedilen puanların ortalamaları, standart sapma değerleri, minimum ve maksimum değerleri kaydedildi. Bazı kategoriler hem Kapsamlı hem de Kısa Set içinde yer alırken, bazı kategoriler yalnızca Kapsamlı Set içinde yer almaktadır. Tablolarda, Hem Kapsamlı hem de Kısa Set içinde yer alan kategoriler koyu (bold) karakter ile vurgulanmıştır. KİKH ICF Çekirdek Seti’nin “Vücut İşlevleri” bileşenine ait 14 kategori irdelendiğinde, tüm hastaların tüm kategorilerde ICF ölçeklendirmesine göre 0 ile 4 puan arasında değerlendirilebildiği görüldü. Hiçbir hasta “8” (Belirtilmemiş” ve “9” (Uygulanamaz) şeklinde değerlendirilmemişti. (Bkz. Çizelge 3.2) Çizelge 3.2. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Vücut ĠĢlevleri” kategorilerine ait tanımlayıcı istatistik değerleri Ortanca (%25-75) Min-Max b130 Enerji ve güdü iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 b134 Uyku işlevleri 2 (2-3) 0-4 b152 Duygudurum iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 b280 Ağrıyı duyumsama 2 (1-3) 0-4 b410 Kalp iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 b415 Kan damarlarının iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 b420 Kan basıncı iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 b440 Solunum işlevleri 2 (1-3) 0-4 b455 Egzersiz tolerans iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 2 (2-3) 0-4 b460 Kardiyovasküler ve solunum iĢlevleri b530 Kiloyu koruma işlevleri 2 (1-3) 0-4 b640 Cinsel işlevler 2 (1-3) 0-4 b730 Kas gücü iĢlevleri 2 (1-3) 0-4 b740 Kas dayanıklılığı iĢlevleri 2 (2-3) 0-4 Kategorilerin tümü normal dağılıma uymaktaydı. Tüm için en düşük puan “0”, en yüksek puan “4” idi. Kategorilerin 11’inin ortalaması “2” ile “3” arasında idi. Üç kategoride; b280-Ağrıyı duyumsama, b440-Solunum işlevleri ve b530-Kiloyu koruma işlevleri’inde ise ortalama “1” ile “2” arasında idi. Tüm kategoriler arasında 50 en düşük ortalamaya sahip olan yani en az problem teşkil eden b280-Ağrıyı duyumsama iken, en yüksek ortalamaya sahip olan yani en çok problem oluşturduğu saptanan kategori ise 2,34 ortalama puan ile b640-Cinsel İşlevler idi. Vücut Yapısı bileşeni’nin altında tek kategori bulunmakta idi. Hastaların tümü bu kategoride değerlendirilmişti, “8” (Belirtilmemiş) veya “9” (Uygulanamaz) değerleri yoktu. s410-Kardiyovasküler Sistem Yapısı kategorisi’nin en düşük puanı “0”, en yüksek puanı “4”, ortalaması ise “1,68±0,78” idi. (Bkz. Çizelge 3.3) Çizelge 3.3. ICF Vücut Yapıları Tanımlayıcı Analizleri s410 Kardiyovasküler sistem yapısı Ortanca (%25-75) Min-Max 2 (1-2) 0-4 “Etkinlikler ve Katılım” vücut bileşenine ait 17 kategori irdelendiğinde tüm kategoriler normal dağılıma uymaktaydı. Kategorilerin hiçbirinde “8” (Belirtilmemiş) değerlendirilmesi yoktu. Ancak iki kategoride; d475-Taşıt sürme ve d480-Taşıt aracı olarak hayvanlara binmek’te “9” (Uygulanamaz) değerleri vardı. Bu iki kategorinin evreni yeniden hesaplandı ve d475 için n=61, d480 için ise n=20 oldu. Bu düzeltmeden sonra, dokuz kategorinin puan ortalaması “1” ile “2” arasında, sekiz kategorinin puan ortalaması ise “2” ile “3” arasında idi. d630-Yemek hazırlama 1,41±0,95 ile en düşük ortalama değere sahipti, dolayısıyla en az problem bildirilen kategori idi. d480-Taşıt aracı olarak hayvanlara binmek kategorisi ise 2,80±1,00 ile en yüksek ortalamaya sahipti. (Bkz. Çizelge 3.4) Çevresel Faktörler başlıklı bileşen altında toplanan kategorilerin puanlaması diğerlerinden farklıdır. Burada bir kategori engel olarak değerlendirilebileceği gibi, kolaylaştırıcı olarak ta değerlendirilebilir. Eğer engel ise 0 ile -4 arasında değer alırken, kolaylaştırıcı olarak yorumlandığında 0 ile +4 arasında değer alır: 0: Engel ya da kolaylaştırıcı değil. -1 veya +1: Hafif düzeyde engel ya da kolaylaştırıcı -2 veya +2: Orta düzeyde engel ya da kolaylaştırıcı -3 veya +3: Ciddi düzeyde engel ya da kolaylaştırıcı -4 veya +4: Tam engel ya da kolaylaştırıcı 51 Yine diğer bileşenlere ait kategorilerde olduğu gibi, herhangi bir değerlendirme yapılmamışsa “8” (Belirtilmemiş), eğer kategorinin katılımcı için uygun olmadığı düşünülüyorsa “9” (Uygulanamaz) şeklinde kodlama yapıldı. Çizelge 3.4. ICF Etkinlikler ve Katılım Tanımlayıcı Analizleri Ortanca (%25-75) d230 Günlük rutinleri yerine getirme 2 (1-3) Min-Max 0-4 d240 Stres ve diğer psikolojik taleplerle baĢ 2 (2-3) 0-4 d430 Nesneleri kaldırma ve taĢıma 2 (2-3) 0-4 d450 Yürüme 2 (1-3) 0-4 d455 Hareket etme 2 (2-3) 0-4 d460 Farklı yerlerde dolaşma 1 (1-2) 0-4 d470 Taşıt aracı kullanma 2 (1-2) 0-4 d475 Taşıt sürme (*) 1 (1-2) 0-4 d480 Taşıt aracı olarak hayvanlara binmek (**) 3 (2-4) 1-4 d570 Sağlığına dikkat etme 2 (1-3) 0-4 d620 Hizmet ve mal edinme 2 (1-3) 0-4 d630 Yemek hazırlama 1 (1-2) 0-4 d640 Ev iĢi yapma 2 (1-2) 0-4 d760 Aile iliĢkileri 2 (1-2) 1-3 d770 Özel/yakın iliĢkiler 2 (2-3) 0-4 d850 Para karĢılığı çalıĢma 2 (1-3) 0-4 d920 Eğlence ve boş zaman 2 (2-3) 0-4 etme (*) n=61, (**) n=20 Çevresel Faktörler’e ait kategorilere bakıldığında, e110-Kişisel tüketim için ürünler veya maddeler kategorisinde dört adet “8” (Belirtilmemiş) değerlendirme olduğu, dolayısıyla bu kategorinin evreninin n=97 olduğu, diğer tüm kategorilerde ise “8” (Belirtilmemiş) veya “9” (Uygulanamaz) şeklinde bir değerlendirmenin olmadığı ve “n” değerinin 101 olduğu saptandı. Çevresel Faktörler için en düşük ortalama -0,53±1,17 ile e225-İklim’e aitti. En yüksek ortalama ise 0,85±1,26 ile e310-Yakın Aile ve 0,85±1,13 e410-Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları 52 kategorilerinindi. e440-Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcıların bireysel tutumları kategorisi 0,08±0,39 ile “0” değerine en yakın olanıydı. (Bkz. Çizelge 3.5a ve Çizelge 3.5b) Çizelge 3.5.a. ICF Çevresel Faktörler Tanımlayıcı Analizleri (e1-e3) Ortanca (%25-75) Min-Max e110 KiĢisel tüketim için ürünler veya maddeler 0 [(-1)-0] (-2)-1 (*) e115 Günlük yaşamda kişisel kullanım için ürünler 0 (0-1) (-1)-3 ve teknoloji e125 ĠletiĢim için ürünler ve teknoloji 0 (0-1) (-2)-3 e135 Çalışma için ürünler ve teknoloji 0 (0-1) (-1)-3 e140 Kültür, eğlence ve spor için ürünler ve 0 (0-1) (-1)-2 0 [(-1)-1] (-4)-3 0 [(-1)-1] (-4)-2 teknoloji e150 Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi e155 Özel kullanıma ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi e225 İklim 0 [(-1)-0] (-4)-2 e260 Havanın niteliği 0 (0-0) (-3)-2 e310 Yakın aile 1 (0-2) (-2)-4 e315 GeniĢ aile 1 (0-2) (-2)-3 e320 ArkadaĢlar 0 (0-1) (-2)-2 e325 Tanıdıklar, akranlar, iĢ arkadaĢları, 0 (0-1) (-2)-2 komĢular ve topluluk üyeleri e330 Yetkili konumundaki insanlar 0 (0-1) (-2)-2 e340 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar 0 (0-0) 0-2 e355 Sağlık profesyonelleri 0 (0-1) (-2)-3 e360 Diğer profesyoneller 0 (0-0) (-1)-2 (*) n= 97 53 Çizelge 3.5.b. ICF Çevresel Faktörler Tanımlayıcı Analizleri (e4-e5) e410 Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları 1 (0-2) (-2)-3 e415 GeniĢ aile fertlerinin bireysel tutumları 1 (0-1) (-2)-3 e420 Arkadaşların bireysel tutumları 0 (0-1) (-1)-2 e425 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular 0 (0-1) (-1)-2 0 (0-1) (-2)-2 0 (0-0) (-1)-2 ve topluluk üyelerinin bireysel tutumları e430 Yetkili konumundaki insanların bireysel tutumları e440 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcıların bireysel tutumları e450 Sağlık profesyonellerinin bireysel tutumları 0 (0-1) (-2)-3 e455 Diğer profesyonellerin bireysel tutumları 0 (0-0) (-1)-2 e460 Toplumsal tutum 0 (0-1) (-2)-1 e570 Sosyal güvenlik hizmetleri, sistemleri ve 0 (0-1) (-2)-2 0 (0-1) (-2)-2 İş ve istihdam hizmetleri, sistemleri ve 0 (0-1) (-3)-2 politikaları e580 Sağlık hizmetleri, sistemleri ve politikaları e590 politikaları Kategorilerin tümü bazı hastalar için engel, bazı hastalar için kolaylaştırıcı, bazı hastalar için ise ne engel ne de kolaylaştırıcı idi. Kategoriler arasında e410Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları, 60 hasta için kolaylaştırıcı idi. Bunu 58 hasta için kolaylaştırıcı olan e310-Yakın Aile izlemekte idi. En az hasta için kolaylaştırıcı olan kategoriler ise altı hasta için kolaylaştırıcı olan e440-Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcıların bireysel tutumları ile yedi hasta için kolaylaştırıcı olan e110-Kişisel tüketim için ürünler veya maddeler idi. En çok hasta için engel oluşturan kategoriler, 47 hasta için engel oluşturan e225-İklim ve 43 hasta için engel oluşturan e150-Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi idi. e-340 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar hiçbir hasta için engel oluşturmayan tek kategori idi. e140-Kültür, eğlence ve spor için ürünler ve teknoloji ve e440-Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcıların bireysel tutumları kategorileri ise yalnızca birer hasta için engel oluşturmaktaydı. e340-Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar kategorisi ile e440-Kişisel bakım verenler ve kişisel 54 yardımcıların bireysel tutumları kategorisi 94’er hasta için ne engel ne de kolaylaştırıcı idi. Bunun nedeni, Hastaların büyük kısmının kişisel bakım hizmeti ve kişisel yardım hizmeti almamaları olabilir. 30 hasta için e150-Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi ve 31 hasta için e410-Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları kolaylaştırıcı ya da engel değil şeklinde değerlendirilmişti. Bu iki kategori en çok hasta üzerinde kolaylaştırıcı ya da engel yönünde bir etki oluşturmakta idi. 3.1.4. SF-36 ve MIDAS Ölçeklerine ait tanımlayıcı bulgular SF-36 ölçeğinin sekiz alt grubunun tanımlayıcı özellikleri çıkarıldı. (Bkz Çizelge 3.6) SF-36 ölçeğinde her bir alt grup 0 ile 100 arasında bir değer alır ve puan yükseldikçe algılanan yaşam kalitesinin de yükseldiği kabul edilir. Hastlarımızın SF36 ortalamaları Türk toplumu “genel” populasyonunun standartlarına göre düşüktü. Kronik İskemik Kalp Hastalarında SF-36’ya ait Türk toplumu verileri bulunmadığı için bu konuda değerlendirme yapılamadı. SF-36 alt grupları arasında en düşük ortalama değer 46,63±20,00 ile Fiziksel fonksiyonlara aitti. En yüksek ortalama değer ise 57,50±25,37 ile Ağrı alt grubuna aitti. SF-36 ölçeğine ait en düşük değer “0” idi ve Fiziksel fonksiyonlar, Fiziksel rol, Emosyonel rol ve Ağrı alt gruplarında mevcuttu. Ölçülen en yüksek değer ise “100” idi ve Fiziksel rol, Emosyonel rol, Sosyal fonksiyonlar ve Ağrı alt gruplarında saptandı. Çizelge 3.6. SF-36 Tanımlayıcı özellikleri Ortanca (%25-75) Min-Max Genel Sağlık 50 (35-60) 5-95 Fiziksel Fonksiyonlar 45 (30-60) 0-95 Fiziksel Rol 50 (25-75) 0-100 Emosyonel Rol 33,3 (33,3-66,7) 0-100 Sosyal Fonksiyonlar 50 (37,5-75) 12-100 Ağrı 55 (40-77,5) 0-100 Vitalite 50 (35-65) 5-95 Mental Fonk 48 (36-68) 12-96 55 MIDAS ölçeğinin ve alt gruplarının tanımlayıcı özellikleri çıkarıldı. (Bkz. Çizelge 3.7) Hastaların MIDAS-Toplam değerinin ortalaması 69,13±27,36 olarak bulundu. Çizelge 3.7. MĠDAS Tanımlayıcı özellikleri Ortanca (%25-75) Min-Max Fiziksel Aktivite 24 (17-30) 3-45 Güvensizlik 19 (13-24) 5-32 Duygusal tepki 8 (5-11) 1-15 Bağımlılık 6 (4-8) 1-12 Beslenme şekli 5 (2-7) 0-11 İlaç hakkında endişeler 5 (2-6) 0-8 İlaç yan etkileri 4 (1-5) 0-8 Toplam 71 (49-89) 14-128 3.1.5. Verilerin Normal Dağılıma Uygunluğunun Saptanması: Araştırmamızda sosyodemografik bilgilerden olan “yaş” değişkeni dışında, ölçülebilir veri içeren bir değişkenimiz bulunmamaktaydı. Diğer sosyodemografik, hastalığa ait, KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri kategorileri, SF-36 alt grupları ve MIDAS ölçeği ve alt gruplarına ait değişkenler ya kategorik veya ordinal idi. Dolayısıyla normal dağılıma uygunluklarına bakılmadı. Hastalarımızn yaşı, Kolmogorov-Smirnov testine göre normal dağılıma uymaktaydı. (p>0,05) 3.2. Güvenilirlik Analizleri KİKH ICF Çekirdek Setleri’nin güvenilirlik analizi Cronbach’ın alfa yöntemiyle yapıldı. Böylece setlerdeki kategorilerin ilişkilerindeki tutarlılık ve kullanılan ölçeğin karşılığını ne ölçüde yansıttığı analiz edilmiş oldu. (Bkz. Çizelge 3.8) 56 Çizelge 3.8. KĠKH Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Seti ölçeğinin güvenilirliği Cronbach’ın alfa katsayısı 0,93 Tüm Ölçek (Kapsamlı) Tüm Ölçek (Kısa) 0,91 Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım (Kapsamlı) 0,91 Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım (Kısa) 0,90 Vücut İşlevleri (Kapsamlı) 0,91 Vücut İşlevleri (Kısa) 0,91 Etkinlikler ve Katılım (Kapsamlı) 0,90 Etkinlikler ve Katılım (Kısa) 0,91 Çevresel Faktörler (Kapsamlı) 0,73 Çevresel Faktörler (Kısa) 0,66 Cronbach’ın alfa katsayısı 0.60-0.80 arasında ise ölçeğin oldukça güvenilir ya da ölçek soruları arasında yüksek düzeyde yakınlık olduğu, 0.80-1.00 arasında ise ölçeğin yüksek derecede güvenilir yada ölçek soruları aarsında çok yüksek düzeyde yakınlık mevcuttur. KİKH Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri değerlendirildiğinde, “Vücut İşlevleri” ile “Etkinlikler ve Katılım” temel bileşenleri ile, Tüm setlerin ve “Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı ile Etkinlikler ve Katılım” bileşenleri birarada alındığında alfa değerleri çok yüksek düzeyde güvenilir bulunmuştur. “Çevresel Faktörler” temel bileşenine ait alfa katsayıları hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te oldukça güvenilir derecede bulunmuştur. Dolayısıyla Kapsamlı ve Kısa her iki setin güvenilirliği mevcuttur. 3.3. Geçerlilik Analizleri KİKH için ICF Kapsamlı ve Kısa Çekirdek setlerinin geçerlilik değerlendirmesinde “Bağıntı Analizi” yöntemi kullanıldı. Bağıntı analizi iki değişken arasındaki ilişkiyi saptamaya yarar. KİKH ICF Çekirdek setlerine ait kategoriler; KİKH’li Türklerde geçerliliği gösterilmiş hastalığa özgü bir ölçek olan MIDAS, Türk toplumunda ve KİKH dahil kronik hastalıklarda geçerliliği gösterilmiş jenerik yaşam kalitesi ölçeği SF-36 ve her ikisinin alt grupları ile karşılaştırıldı, aralarındaki ilişkiler analiz edildi. 57 Çizelge 3.9 ve 3.10’da KİKH Kapsamlı ICF Çekirdek Seti “Vücut İşlevleri” kategorileri ile SF-36’ya ve MIDAS’a ait alt gruplar arasındaki bağıntı gösterilmiştir. Bağıntılar irdelendiğinde; b130-Enerji ve güdü işlevleri’nin, SF-36 alt grupları içinde en yüksek derecede Vitalite (r:-0,89) ve Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,82) bağıntısı saptanmıştır. MIDAS alt grupları içinde ise Güvensizlik (r:-0,82), Toplam (r:-0,81), Duygusal tepki (r:0,80) ve Bağımlılık (r:-0,80) ile bağıntılı saptanmıştır. b180 kategorisi için SF-36 ölçeği içinde en düşük derecede bağıntı, Ağrı kategorisi ile (r:-0,52) saptanırken. MIDAS’ta ise Beslenme şekli (r:0,68) ile saptanmıştır. b134-Uyku işlevleri kategorisi, SF-36 grupları ile, Vitalite (r:-0,89) ve Mental Fonksiyonlar (r:-0,86) ile çok güçlü derecede ilişkili bulunurken, SF-36’nın diğer alt grupları ile güçlü derecede ilişkili bulunmuştur. En düşük derecede bağıntı, Ağrı ile (r:-0,52) tespit edilmiştir. MIDAS alt grupları ile değerlendirmede alt grupların Beslenme Şekli ile güçlü derecede ilişkili (r:0,67) iken, diğerleri ile çok güçlü derecede ilişkili olduğu, en yüksek derecede ise Güvensizlik ile (r:0,86) bağıntılı olduğu saptanmıştır. b152-Duygudurum işlevleri SF-36 alt grupları içinde en yüksek derecede Mental Fonksiyonlar ile bağıntılı (r: -0,92) bulunmuştur. Ayrıca Emosyonel rol, Sosyal fonksiyonlar ve Vitalite ile de çok güçlü derecede bağıntılıdır. Diğer alt gruplarla güçlü derecede bağıntılı olup, en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,55) bağıntılıdır. MIDAS kategorileri ile ilişkisi gözden geçirildiğinde; Güvensizlik, Duygusal tepki, Bağımlılık ve toplam MIDAS puanları ile çok güçlü derecede ilişkili, Beslenme ve Fiziksel fonksiyonlarla ise güçlü derecede ilişkili saptanmıştır. b280-Ağrıyı duyumsama kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:-0,93), en düşük derecede Emosyonel rol ile (r:-0,37) bağıntılı bulunmuştur. (p<0,01) MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Bağımlılık ile, en düşük derecede Duygusal tepki ile bağıntılı bulunmuştur. (p<0,01) 58 Çizelge 3.9. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Vücut iĢlevleri” kategorileri ile SF-36 alt gruplarının bağıntısı SF-36 Fiziksel Fonk. r -0,71** SF-36 Fiziksel Rol r -0,58** SF-36 Emo. Rol r -0,64** SF-36 Sosyal Fonk. r -0,64** SF-36 Ağrı SF-36 Vitalite (*) b130 SF-36 Genel Sağlık r -0,73** r -0,52** r -0,89** SF-36 Mental Fonk. r -0,82** b134 -0,70** -0,73** -0,61** -0,64** -0,69** -0,55** -0,84** -0,86** b152 -0,69** -0,70** -0,62** -0,81** -0,76** -0,55** -0,80** -0,92** b280 -0,44** -0,53** -0,58** -0,37** -0,47** -0,93** -0,56** -0,56** b410 -0,76** -0,82** -0,81** -0,57** -0,72** -0,69** -0,82** -0,83** b415 -0,78** -0,83** -0,81** -0,52** -0,69** -0,66** -0,79** -0,79** b420 -0,75** -0,82** -0,78** -0,58** -0,71** -0,62** -0,82** -0,82** b440 -0,67** -0,76** -0,69** -0,46** -0,54** -0,58** -0,66** -0,70** b455 -0,79** -0,90** -0,76** -0,51** -0,69** -0,50** -0,74** -0,75** b460 -0,70** -0,80** -0,74** -0,41** -0,58** -0,52** -0,62** -0,67** b530 -0,72** -0,82** -0,85** -0,54** -0,68** -0,74** -0,77** -0,77** b640 -0,69** -0,84** -0,79** -0,45** -0,63** -0,56** -0,68** -0,75** b730 -0,65** -0,77** -0,75** -0,43** -0,58** -0,55** -0,65** -0,67** b740 -0,76** -0,86** -0,83** -0,46** -0,65** -0,50** -0,70** -0,72** (** : p<0,01) (*:p<0,05) b410-Kalp işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Mental Fonksiyonlar ile (-0,83), en düşük derecede ise Emosyonel Rol ile (-0,37) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede ile, en düşük derecede ile bağıntılı bulunmuştur. b415-Kan damarlarının işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel fonsiyonlar ile (-0,83), en düşük derecede Emosyonel Rol (-0,52) ile bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (0,88), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (0,73) bağıntılı bulunmuştur. b420-Kan basıncı işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede 59 Fiziksel Fonksiyonlar, Vitalite ve Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,82), en düşük derecede ile Emosyonel Rol (r:-0,58) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite (r:0,87) ile, en düşük derecede Beslenme Şekli (r:0,74) ile bağıntılı bulunmuştur. b440 Solunum işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile(r:-0,76), en düşük derecede Emosyonel Rol (r:-0,46) ile bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite (r:0,78) ile, en düşük derecede Duygusal Tepki (r:0,64)ile bağıntılı bulunmuştur. Çizelge 3.10. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Vücut iĢlevleri” kategorileri ile MIDAS alt gruplarının bağıntısı MIDAS Güvensiz. b130 MIDAS Fizik. Akt. r 0,73** r 0,82** MIDAS Duygusal tepki r 0,80** b134 0,75** 0,85** b152 0,74** b280 MIDAS Bağımlılık r 0,80** MIDAS Beslenme Şekli r 0,68** MIDAS Toplam 0,81** 0,82** 0,67** 0,83** 0,88** 0,89** 0,84** 0,66** 0,84** 0,60** 0,57** 0,53** 0,70** 0,57** 0,63** b410 0,88** 0,85** 0,77** 0,85** 0,81** 0,89** b415 0,88** 0,81** 0,73** 0,82** 0,81** 0,87** b420 0,87** 0,84** 0,77** 0,83** 0,74** 0,87** b440 0,78** 0,68** 0,64** 0,67** 0,71** 0,74** b455 0,88** 0,75** 0,71** 0,74** 0,79** 0,83** b460 0,81** 0,67** 0,61** 0,65** 0,75** 0,75** b530 0,88** 0,71** 0,73** 0,82** 0,87** 0,86** b640 0,85** 0,73** 0,66** 0,71** 0,75** 0,81** b730 0,80** 0,67** 0,61** 0,67** 0,72** 0,75** b740 0,87** 0,71** 0,67** 0,70** 0,76** 0,80** r 0,81** (** : p<0,01) (*:p<0,05) b455-Egzersiz tolerans işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,90), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,50) 60 bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,88) ile, en düşük derecede Duygusal Tepki ile (0,71) bağıntılı bulunmuştur. b460-Kardiyovasküler ve solunum işlevleriyle ilişkili belirtiler kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile(r:-0,80), en düşük derecede Emosyonel Rol (r:-0,41) ile bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite (r:0,81) ile, en düşük derecede Duygusal Tepki (r:0,61)ile bağıntılı bulunmuştur. b530-Kiloyu koruma işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Rol ile (r:-0,85), en düşük derecede Emosyonel Rol (-0,54) ile bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite (0,88) ile, en düşük derecede Güvensizlik (0,71) ile bağıntılı bulunmuştur. b640-Cinsel işlevler kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,84), en düşük derecede Emosyonel Rol (r:-0,45) ile bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecedeFiziksel Aktiviteler ile (r:0,85), en düşük derecede Duygusal Tepki (r:0,66) ile bağıntılı bulunmuştur. b730-Kas gücü işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiiksel Fonksiyonlar ile (r:-0,77), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,43) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktiviteler ile (r:0,80), en düşük derecede Duygusal Tepki (r:-0,61) ile bağıntılı bulunmuştur. b740-Kas dayanıklılığı işlevleri kategorisi hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,86), en düşük derecede Emosyonel Rol ile 61 (r:-0,46) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecedeFiziksel Aktivite ile (r:0,87), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,67) bağıntılı bulunmuştur. Vücut Yapıları bileşenine ait tek kategorinin SF-36 ve MIDAS alt grupları ile bağıntısı Çizelge 3.11 ve Çizelge 3.12’de gösterilmiştir. s410-Kardiyovasküler sistem yapısı hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,58), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,42) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Güvensizlik ve Bağımlılık ile (r:0,60), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,50) bağıntılı bulunmuştur. Çizelge 3.11. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Vücut Yapıları” kategorileri ile SF-36 alt gruplarının bağıntısı s410 SF-36 Genel Sağlık r -0,50** SF-36 Fiziksel Fonk. r -0,58** SF-36 Fiziksel Rol r -0,55** SF-36 Emo. Rol r -0,48** SF-36 Sosyal Fonk. r -0,54** SF-36 Ağrı SF-36 Vitalite r -0,42** r -0,54** SF-36 Mental Fonk. r -0,57** (** : p<0,01) (*:p<0,05) Çizelge 3.12. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Vücut Yapıları” kategorileri ile MIDAS alt gruplarının bağıntısı s410 MIDAS Fizik. Akt. r 0,59** MIDAS Güvensiz. r 0,60** MIDAS Duygusal tepki r 0,58** MIDAS Bağımlılık r 0,60** MIDAS Beslenme Şekli r 0,50** MIDAS Toplam r 0,61** (** : p<0,01) (*:p<0,05) Etkinlikler ve Katılım bileşenine ait kategoriler ile SF-36 ve MIDAS alt grupları arasındaki bağıntı analiz sonuçları Çizelge 3.13 ve Çizelge 3.14’te gösterilmiştir. d230-Günlük rutinleri yerine getirme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Rol ile (r:-0,81), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,42) bağıntılı 62 bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,86), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,62) bağıntılı bulunmuştur. d240-Stres ve diğer psikolojik taleplerle baş etme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Emosyonel Rol ve Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,85), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,54) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Duygusal Tepki ile (r:0,90), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,67) bağıntılı bulunmuştur. d430-Nesneleri kaldırma ve taşıma hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,80), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,42) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,79), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,59) bağıntılı bulunmuştur. d450-Yürüme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:0,92), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,51) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,86), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,72) bağıntılı bulunmuştur. d455-Hareket etme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,93), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,52) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,89), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,75) bağıntılı bulunmuştur. d460-Farklı yerlerde dolaşma hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,91), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,49) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek 63 ile (r:0,87), en düşük derecede Duygusal Tepki ile derecede Fiziksel Aktivite (r:0,72) bağıntılı bulunmuştur. d470-Taşıt aracı kullanma hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:-0,77), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,55) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Bağımlılık ile (r:0,82), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,72) bağıntılı bulunmuştur. Çizelge 3.13. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Etkinlikler ve Katılım” kategorileri ile SF-36 alt gruplarının bağıntısı SF-36 Fiziksel Fonk. r -0,78** SF-36 Fiziksel Rol r -0,81** SF-36 Emo. Rol r -0,42** SF-36 Sosyal Fonk. r -0,60** SF-36 Ağrı SF-36 Vitalite d230 SF-36 Genel Sağlık r -0,67** r -0,63** r -0,66** SF-36 Mental Fonk. r -0,69** d240 -0,63** -0,67** -0,62** -0,85** -0,77** -0,54** -0,79** -0,85** d430 -0,66** -0,80** -0,68** -0,42** -0,51** -0,51** -0,61** -0,67** d450 -0,78** -0,92** -0,69** -0,52** -0,71** -0,51** -0,74** -0,76** d455 -0,84** -0,93** -0,71** -0,56** -0,72** -0,52** -0,78** -0,79** d460 -0,85** -0,91** -0,70** -0,49** -0,70** -0,53** -0,75** -0,78** d470 -0,63** -0,71** -0,70** -0,55** -0,71** -0,77** -0,71** -0,74** d475 -0,54** -0,60** -0,46** -0,18 -0,39** -0,53** -0,54** -0,60** d480 -0,51* -0,75** -0,73** -0,40 -0,61** -0,46* -0,61** -0,72** d570 -0,74** -0,79** -0,65** -0,62** -0,75** -0,59** -0,78** -0,84** d620 -0,59** -0,73** -0,73** -0,48** -0,60** -0,57** -0,63** -0,74** d630 -0,66** -0,65** -0,52** -0,34** -046,** -0,48** -0,61** -0,59** d640 -0,78** -0,89** -0,74** -0,50** -0,68** -0,58** -0,70** -0,77** d760 -0,57** -0,48** -0,44** -0,41** -0,49** -0,32** -0,50** -0,57** d770 -0,70** -0,73** -0,63** -0,77** -0,78** -0,50** -0,80** -0,86** d850 -0,59** -0,75** -0,71** -0,45** -0,59** -0,54** -0,65** -0,73** d920 -0,75** -0,84** -0,75** -0,61** -0,72** -0,61** -0,83** -0,86** (** : p<0,01) (*:p<0,05) d475-Taşıt sürme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ve Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,60), en düşük derecede Fiziksel Rol ile (r:-0,46) 64 bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,59), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,46) bağıntılı bulunmuştur. d480-Taşıt aracı olarak hayvanlara binmek hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,75), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,46)* bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,78), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,61) bağıntılı bulunmuştur. d570-Sağlığına dikkat etme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,84), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,59) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Güvensizlik ile (r:0,87), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,74) bağıntılı bulunmuştur. d620-Hizmet ve mal edinme hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,86), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,46) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecedeFiziksel Aktivite ile (r:0,87), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,67) bağıntılı bulunmuştur. d630-Yemek hazırlama hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Genel Sağlık ile (r:-0,66), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,34) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,65), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,52) bağıntılı bulunmuştur. d640-Ev işi yapma hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile 65 (r:-0,89), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,50) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,87), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,70) bağıntılı bulunmuştur. d760-Aile ilişkileri hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Genel Sağlık ve Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,57), en düşük derecede Ağrı ile (r:-0,32) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Bağımlılık ile (r:0,55), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,45) bağıntılı bulunmuştur. Çizelge 3.14. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Etkinlikler ve Katılım” kategorileri ile MIDAS alt gruplarının bağıntısı d230 MIDAS Fizik. Akt. r 0,86** MIDAS Güvensiz. r 0,68** MIDAS Duygusal tepki r 0,62** MIDAS Bağımlılık r 0,71** MIDAS Beslenme Şekli r 0,77** MIDAS Toplam d240 0,71** 0,83** 0,90** 0,82** 0,67** 0,81** d430 0,79** 0,64** 0,59** 0,64** 0,65** 0,72** d450 0,86** 0,78** 0,72** 0,74** 0,76** 0,83** d455 0,89** 0,80** 0,75** 0,78** 0,80** 0,86** d460 0,87** 0,80** 0,72** 0,76** 0,79** 0,85** d470 0,76** 0,74** 0,73** 0,82** 0,72** 0,79** d475 0,59** 0,56** 0,46** 0,55** 0,50** 0,58** d480 0,78** 0,74** 0,61** 0,68** 0,67** 0,76** d570 0,80** 0,85** 0,81** 0,84** 0,74** 0,87** d620 0,77** 0,71** 0,66** 0,70** 0,65** 0,76** d630 0,65** 0,58** 0,52** 0,59** 0,61** 0,64** d640 0,87** 0,75** 0,70** 0,76** 0,76** 0,82** d760 0,51** 0,54** 0,53** 0,55** 0,45** 0,54** d770 0,76** 0,84** 0,87** 0,81** 0,71** 0,84** d850 0,77** 0,71** 0,65** 0,68** 0,66** 0,76** d920 0,85** 0,85** 0,80** 0,84** 0,75** 0,88** r 0,79** (** : p<0,01) (*:p<0,05) 66 d770-Özel/yakın ilişkiler hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,86), en düşük derecede Ağrıile (r:-0,50) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Duygusal Tepki ile (r:0,87), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,71) bağıntılı bulunmuştur. d850-Para karşılığı çalışma hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,75), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:-0,45) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,77), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:0,65) bağıntılı bulunmuştur. d920-Eğlence ve boş zaman hem Kapsamlı hem de Kısa Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Mental Fonksiyonlar ile (r:-0,86), en düşük derecede Emosyonel Rol ve Ağrı ile (r:0,61) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ve Güvensizlik ile (r:0,85), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:0,75) bağıntılı bulunmuştur. Çevresel Faktörler bileşenine ait kategorilerin SF-36 ve MIDAS alt grupları ile bağıntıları Çizelge 3.15 ve Çizelge 3.16’da gösterilmiştir. Kategoriler tek tek irdelendiğinde; e135-Çalışma için ürünler ve teknoloji yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Rol ile (r:0,36), en düşük derecede Vitalite ile (r:0,23)* bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:-0,35), en düşük derecede Duygusal Tepki ile (r:-0,19)* bağıntılı bulunmuştur. e140-Kültür, eğlence ve spor için ürünler ve teknoloji yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek 67 derecede Ağrı ile (r:-0,30), en düşük derecede Genel Sağlık ile (r:-0,20) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Bağımlılık ile (r:0,30), en düşük derecede Fiziksel Aktivite ve Güvensizlik ile (r:0,26) bağıntılı bulunmuştur. e150-Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Emosyonel Rol ile (r:0,54), en düşük derecede Fiziksel Rol ile (r:0,33) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Duygusal Tepki ile (r:-0,53), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:-0,39) bağıntılı bulunmuştur. e155-Özel kullanıma ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Mental Fonksiyonlar ile (r:0,43), en düşük derecede Ağrı ile (r:0,23) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Güvensizlik ile (r:-0,40), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:-0,31) bağıntılı bulunmuştur. e225-İklim yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:0,71), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:0,33) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Bağımlılık ile (r:-0,57), en düşük derecede Beslenme Şekli ile (r:-0,42) bağıntılı bulunmuştur. e260-Havanın niteliği yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:0,46), en düşük derecede Vitalite ile (r:0,20) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Bağımlılık ile (r:-0,27), en düşük derecede Güvensizlik ile (r:-0,19) bağıntılı bulunmuştur. e330-Yetkili konumundaki insanlar yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede 68 Fiziksel Fonksiyonlar ile (r:-0,27), en düşük derecede Emosyonel Rol ile (r:0,21) bağıntılı bulunmuştur. e340-Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Fiziksel Rol ile (r:-0,28), en düşük derecede Vitalite ile (r:-0,20) bağıntılı bulunmuştur. MIDAS alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde ise; en yüksek derecede Fiziksel Aktivite ile (r:0,28), en düşük derecede Güvensizlik ile (r:0,21) bağıntılı bulunmuştur. e410-Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Sosyal Fonksiyonlar ile (r:-0,19) e430-Yetkili konumundaki insanların bireysel tutumları yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Emosyonel Rol ile (r:0,19) e570-Sosyal güvenlik hizmetleri, sistemleri ve politikaları yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:-0,26) ile bağıntılı bulunmuştur. e580-Sağlık hizmetleri, sistemleri ve politikaları yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:-0,22) e590-İş ve istihdam hizmetleri, sistemleri ve politikaları yalnızca Kapsamlı Set’te yer almaktadır. SF-36 alt grupları ile bağıntısı irdelendiğinde; en yüksek derecede Ağrı ile (r:-0,28) bağıntılı bulunmuştur. 69 Çizelge 3.15. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Çevresel Faktörler” kategorileri ile SF36 alt gruplarının bağıntısı e110 SF-36 Genel Sağlık r 0,11 SF-36 Fiziksel Fonk. r 0,15 SF-36 Fiziksel Rol r 0,11 SF-36 Emo. Rol r 0,08 SF-36 Sosyal Fonk. r 0,03 SF-36 Ağrı SF-36 Vitalite r 0,17 r 0,05 SF-36 Mental Fonk. r 0,11 e115 -0,17 -0,13 0,02 -0,05 -0,13 -0,01 -0,12 -0,12 e125 -0,17 -0,12 -0,01 -0,01 -0,03 0,02 -0,09 -0,11 e135 0,27** 0,32** 0,36** 0,09 0,13 0,26** 0,23* 0,29** e140 -0,20* -0,29** -0,23* -0,22* -0,25** 0,30** -0,26** -0,25** e150 0,42** 0,39** 0,33** 0,54** 0,45** 0,15 0,46** 0,53** e155 0,40** 0,34** 0,30** 0,31** 0,31** 0,23* 0,31** 0,43** e225 0,39** 0,47** 0,44** 0,33** 0,35** 0,71** 0,51** 0,51** e260 0,11 0,13 0,18 0,26** 0,15 0,46** 0,20* 0,21* e310 -0,10 -0,09 -0,16 -0,10 -0,15 -0,04 -0,09 -0,14 e315 -0,02 -0,07 -0,10 -0,08 -0,11 -0,01 -0,04 -0,10 e320 0,05 0,05 0,03 0,07 -0,02 0,01 0,07 0,06 e325 0,00 -0,01 -0,13 0,00 -0,03 -0,09 0,05 -0,02 e330 0,04 -0,04 -0,06 0,21* 0,11 -0,27** 0,00 0,07 e340 -0,26** -0,27** -0,28** -0,11 -0,08 -0,12 -0,20* -0,23 e355 -0,08 -0,13 -0,18 0,02 -0,04 -0,06 -0,03 -0,06 e360 -0,03 -0,08 -0,09 0,00 0,04 -0,03 -0,03 -0,04 e410 -0,12 -0,13 -0,13 -0,09 -0,19* -0,05 -0,08 -0,17 e415 -0,02 -0,05 -0,08 -0,06 -0,12 -0,02 -0,04 -0,11 e420 0,05 0,06 0,07 0,09 0,00 0,03 0,08 0,07 e425 0,00 -0,05 -0,18 -0,02 -0,02 -0,18 0,01 -0,03 e430 0,08 0,03 0,04 0,19* 0,17 -0,19 0,04 0,12 e440 -0,18 -0,17 -0,19 -0,06 0,01 -0,02 -0,08 -0,14 e450 -0,07 -0,13 -0,17 0,03 -0,03 -0,05 -0,01 -0,06 e455 -0,04 -0,06 -0,06 0,00 0,08 0,00 -0,5 -0,05 e460 -0,05 -0,11 -0,17 0,01 -0,07 -0,14 -0,02 -0,07 e570 0,01 -0,07 -0,16 0,11 0,00 -0,26** -0,06 0,01 e580 0,01 -0,06 -0,13 0,12 0,02 -0,22* -0,02 0,03 e590 0,00 -0,10 -0,16 0,04 -0,02 -0,28** -0,06 -0,03 (** : p<0,01) (*:p<0,05) 70 Çizelge 3.16. KĠKH ICF Çekirdek Seti “Çevresel Faktörler” kategorileri ile MIDAS alt gruplarının bağıntısı e110 MIDAS Fizik. Akt. r -0,13 MIDAS Güvensiz. e115 0,08 0,14 0,09 0,12 0,00 0,08 e125 0,07 0,11 0,04 0,04 -0,05 0,05 e135 -0,35** -0,24* -0,19* -0,24* -0,34** -0,30** e140 0,26** 0,26** 0,27** 0,30** 0,18 0,26** e150 -0,41** -0,50** -0,53** -0,43** -0,39** -0,48** e155 -0,37** -0,40** -0,36** -0,33** -0,31** -0,39** e225 -0,52** -0,50** -0,46** -0,57** -0,42** -0,53** e260 -0,20* -0,19* -0,24* -0,27** -0,15 -0,22* e310 0,15 0,12 0,14 0,14 0,13 0,15 e315 0,09 0,09 0,10 0,08 0,02 0,10 e320 -0,05 -0,03 -0,05 -0,01 -0,10 -0,04 e325 0,07 0,02 0,00 0,03 -0,02 0,04 e330 0,05 -0,03 -0,10 0,00 0,00 0,00 e340 0,28** 0,21* 0,14 0,16 0,25* 0,23* e355 0,13 0,03 0,04 0,04 0,07 0,08 e360 0,06 0,06 0,00 0,00 0,00 0,04 e410 0,15 0,12 0,15 0,15 0,12 0,15 e415 0,07 0,09 0,10 0,09 0,00 0,09 e420 -0,07 -0,04 -0,07 -0,03 -0,12 -0,06 e425 0,10 0,02 0,01 0,06 0,00 0,06 e430 0,10 0,02 0,01 0,06 0,00 0,06 e440 0,17 0,12 0,05 0,05 0,19 0,12 e450 0,12 0,03 0,02 0,03 0,06 0,07 e455 0,05 0,04 0,00 -0,02 0,00 0,02 e460 0,13 0,05 0,03 0,08 0,00 0,09 e570 0,10 0,01 0,00 0,07 0,11 0,05 e580 0,09 -0,01 -0,03 0,04 0,10 0,03 e590 0,13 0,05 0,03 0,09 0,15 0,09 r -0,05 MIDAS Duygusal tepki r -0,09 MIDAS Bağımlılık r -0,08 MIDAS Beslenme Şekli r -0,11 MIDAS Toplam r -0,10 (** : p<0,01) (*:p<0,05) 71 4. TARTIġMA Sağlık durumlarının çeşitli boyutlarıyla ölçülebilmesi, hem müdahale planında hem de müdahalenin etkinliğini değerlendirmede önem taşımaktadır. Özellikle rehabilitasyon ve psikiyatri alanlarında bu ölçümler daha da önemlidir. Zira bu iki alanda nicel sonuçlar kadar nitel sonuçlar da öncelikle değerlendirilir. Ayrıca hastalar salt organ veya sistem düzeyindeki patolojisiyle değil, tüm vücudunun işlevleri, kişisel ve sosyal yaşama yansımaları gibi çeşitli boyutlarıyla ele alınmalıdır. (Stucki ve ark 2004, Küçükdeveci ve ark 2011) DSÖ, sağlık durumunun evrensel standartlarla ölçümü için ICF’i geliştirmiş ve kullanımını önermiştir. 2001 yılında kullanıma sunulan ICF, her şeyden önce bir bakış açısıdır. ICF’te sağlık durumları hastalıklar olarak, bozukluklar olarak, patolojiler olarak ele alınmaz. ICF bireyi tüm yönleriyle ele almak hedefini taşır. Ancak bu şekilde sözkonusu sağlık durumunun tüm etkileri değerlendirilebilecektir. Nitekim, ICF’in temel dört bileşenine baktığımızda Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım ile Çevresel ve Faktörler başlıkları altında, sağlık durumunun meydana getirebileceği işlevsel kayıpları, yapısal bozuklukları, kapasiteyi, performansı ve bireysel, zihinsel, sosyal her türlü çevresel etkenin kolaylaştırıcı veya engel oluşturmak suretiyle yaptığı etkiyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır. (Cieza ve ark 2002) ICF’in başta rehabilitasyon alanı olmak üzere, sağlık alanında benimsenip yaygınlaşmasıyla birlikte sağlık durumu ölçeklerinin ICF standartlarına uygunluğu sorgulanmaya başlamıştır. Böylece sağlığın değerlendirilmesinde kullanılan bir çok ölçek, ICF zemininde yeniden değerlendirilmiş, hangi bileşenlere karşılık geldiği, diğer hangi ölçeklerle birlikte kullanılırsa kapsamlı bir değerlendirme sağlayacağı konusunda araştırmalar yapılmıştır. (Cieza ve ark 2002, Cieza ve ark 2005, Sağlık durumu ölçekleri ICF zemininde tartışılırken, özellikle yaşam kalitesi ölçümü büyük önem kazanmıştır. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, genel yaşam kalitesinin bir unsurudur. Kişinin sağlığı tarafından belirlenir ve klinik müdahalelerden etkilenir. Fiziksel, zihinsel, sosyal vb. geniş bir kapsama alanı vardır. Günümüzde Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, klinik uygulamaların 72 değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir sonuç ölçüm parametresidir. Klinik araştırmalarda da bununla orantılı olarak daha fazla yer almaktadır. (Okochi ve ark 2005) Sağlık durumu ölçekleri ICF zemininde tartışılırken, ICF temelli yeni ölçekler geliştirilmeye başlanmıştır. DSÖ’nün de desteği ve işbirliği ile geliştirilen bir yetiyitimi ölçeği olan WHODAS-II (World Health Organization Disability Assesment Schedule-II, Dünya Sağlık Örgütü Yetiyitimi Değerlendirme ÇizelgesiII), aslında ICF öncesi, ICIDH temelli bir yetiyitimi ölçeğidir. Ölçek üç ayrı boyut içermektedir; Beden yapısı ve işlevleri, Bireysel faaliyetler ve Topluma katılım.(Uluğ ve ark, 2001) WHODAS-II’nin Türk toplumunda önce şizofreni hastalarında, daha sonra ise inme hastalarında geçerliliği gösterilmiştir. (Uluğ ve ark 2001, Küçükdeveci ve ark 2013) ICF zemininde geliştirilmiş, ICF Çekirdek Setleri, hem multidisipliner değerlendirmelerde hem de klinik uygulamalar ve araştırmalarda kullanılmak üzere tasarlanmışlardır. ICF çekirdek setleri “Kapsamlı” ve “Kısa” olarak iki formda hazırlanmıştır. Kapsamlı setlerin daha çok multidisipliner değerlendirmelerde, kısa setlerin ise klinik uygulamalar ve araştırmalarda kullanılması önerilmektedir. (Cieza ve ark 2004a) Setler, ICF’in dört temel bileşenine ait çeşitli kategorilerinden oluşur ve geliştirildikleri sağlık durumlarına göre ortak veya farklı kategoriler içerebilirler. Kategoriler 0 ile 4 arasında puanlanmaktadır. (Ewert ve ark 2004) ICF kategorilerinin kronik sağlık durumlarına uygunluğu delphi egzersizi yöntemiyle değerlendirilmiştir. Bel ağrısı, Osteoporoz, Romatoid Artrit, Ağrı, Osteoartrit, Obezite, Kronik İskemik Kalp Hastalığı, Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Diabetes Mellitus ve Meme Kanseri hastalıklarının birlikte değerlendirildiği bu araştırma, DSÖ’nün desteği ve işbirliğiyle Almanya, İsviçre ve Avusturya’da yürütülmüştür. ICF’in tüm kategorilerinin %80 oranında tipik veya uygun olduğu saptanmış ve bu araştırma kronik sağlık durumları için ICF Çekirdek setleri geliştirilmesinde en önemli adım olarak yer almıştır. (Weigl ve ark 2004) Nitekim kronik durumlar için ICF Çekirdek Setleri geliştirme sonuçlarının paylaşıldığı araştırma yayınlanmıştır. (Cieza ve ark 2004a) Sözkonusu yayında, 12 73 sağlık durumu için (Kronik Yaygın Ağrı, Bel Ağrısı, Osteoartrit, Osteoporoz, Romatoid Artrit, KİKH, Diabetes Mellitus, Obezite, Obstruktif Akciğer Hastalığı, Meme Kanseri, Depresyon ve İnme) uluslararası kullanıma sunulmak üzere, birer “Kapsamlı” ve “Kısa” ICF setleri geliştirilmesinin amaçlandığı ifade edilmiştir. KİKH için geliştirilmiş ICF Kapsamlı ve Kısa Çekirdek Setleri kısa bir süre sonra yayınlanmıştır. (Cieza ve ark 2004b) KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri’nin geliştirilmesi araştırmasında, KİKH’nin kapsamı ele alınmıştır. Özellikle “kronik durum” vurgulanmış ve KAP, MI sonrası altıncı aydaki stabil durum ve Koroner arter bypass cerrahisi sonrası altıncı aydaki stabil durumlar KİKH kapsamında ele alınmıştır. Ayrıca Kalp Yetmezliği de ele alınmış ve son dönem kardiyak yetmezlikli hastaların kompleks kliniği nedeniyle KİKH için çekirdek set geliştirme çalışmalarında “dışlama kriteri” olarak alındığı ifade edilmiştir. (Cieza ve ark 2004b) Bu ifadeler doğrultusunda, araştırmamızı yürütürken, KİKH hasta grubu olarak, KAP, MI sonrası en erken altıncı aydaki stabil hastalar ve by-pass cerrahi sonrası en erken altıncı aydaki stabil hastaları aldık ve hastalık gruplandırmasını da bu biçimde gerçekleştirdik. Ayrıca, kalp yetmezliği tablosu her ne kadar KİKH ile sık birliktelik gösteren bir tablo olsa da, NYHA-Evre-IV Kalp Yetmezliği hastalığını da “dışlama kriteri” olarak belirledik. Dışlama kriteri olan hastalık durumları yalnızca Kalp Yetmezliği ile sınırlı değildi. Obezite, gelişmiş toplumlarda sık görülen ve yaygınlığı artan önemli bir sağlık sorunu olup, kardiyovasküler hastalıklar açısından bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. (Onat ve ark 2009) Beden kitle indeksindeki artışla kardiyak riskin arttığı Türk toplumunda da gösterilmiştir. (Onat ve Sarısoy 2009) Dolayısıyla KİKH’li hastalarda VKİ değerlerinin normalin üstünde olması beklenebilir. Ancak, obezitenin kendisi de başlıbaşına bir yetiyitimi oluşturan, işlevselliği sınırlayan, toplumsal katılımı güçleştiren bir sağlık durumu olup, ICF bağlamında kapsamlı ve kısa setleri geliştirilmiş kronik sağlık durumlarından biridir. (Stucki ve ark 2004) Ölçeceğimiz sonuçların KİKH’den çok Obezitenin etkisi olmaması için, VKİ değeri 40’ın üzerinde olan yani Sınıf-III obez hastalar araştırmaya alınmadı. 74 Obezite gibi DM’de ICF bağlamında kapsamlı ve kısa setleri geliştirilmiş kronik sağlık durumlarından biridir. Yani DM, tek başına bir yetiyitimi nedeni olarak tanımlanabilir. (Ruof ve ark 2004) Ancak yine DM, kardiyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür ve KİKH’li hasta populasyonunda sık eşlik eden sağlık durumudur. (Murray ve Lopez 1997) DM’yi bütünüyle dışlama kriteri olarak almak, KİKH’li hasta populasyonu daha az gerçekçi yansıtmak olabilirdi. Bu nedenle yalnızca uzun dönem komplikasyonları gelişmiş DM’li hasta grubu araştırmaya dahil edilmedi. ICF çekirdek setleri yayınlandıktan sonra, çeşitli sağlık durumlarında ve çeşitli bakış açılarından uygunluk, geçerlilik ve güvenilirlik gibi psikometrik çalışmalar yürütülmüştür. Çalışmaların çoğu kapsamlı setler üzerinden yapılmıştır. Kısa setlerin büyük çoğunluğunun içerdiği kategoriler, kapsamlı setlerde zaten vardır. Bu nedenle geçerliliği ve güvenilirliği gösterilen bir kapsamlı setin, kısa formu için ayrıca analize gerek var mıdır? Bu sorunun yanıtı, güvenilirlik ve geçerlilik analizinde kullanılan yöntemle ilişkilidir. Yine de en uygunu kısa setler için de benzer analizleri yaparak sonucu doğrulamak olacaktır. Araştırmamızda, KİKH için Kapsamlı ve Kısa Çekirdek Sertlerin güvenilirlik analizleri, Cronbach’ın alfa katsayısı yöntemiyle ölçülmüştür. Bu yöntem, ICF kategorileri ile oluşturulmuş setlerin güvenilirlik ölçümleri için önerilen yöntemlerden biridir. (Heerkens ve ark 2006). Alfa katsayısı, Kapsamlı set için, Vücut İşlevleri bileşeni kategori ölçümlerinde 0,97, Etkinlikler ve Katılım bileşeni kategori ölçümlerinde 0,90, Çevresel Faktörler bileşeni kategori ölçümlerinde ise 0,73 olarak ölçüldü. Vücut Yapıları bileşeni, tek bir kategoriden oluştuğu için alfa katsayısı hesaplanmadı. Ancak Vücut Yapıları bileşeninin de dahil olduğu tüm setin alfa katsayısı 0,95 bulundu. Bu değerler setin kategorileri arasında yüksek derecede tutarlılık olduğunu ve kategorileri ölçeğinin hesaplaması amaçlanan durumu çok iyi düzeyde yansıttığını ifade etmektedir. Bel Ağrısı için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin Türk hastalarla yapılan bir geçerlilik çalışmasında da benzer şekilde Vücut İşlevleri ve Vücut Yapıları kategori ölçümlerinin alfa değeri 0,77, Etkinlikler ve Katılım bileşeni kategori ölçümlerinin alfa değeri 0,91 yani sırasıyla yüksek ve çok yüksek düzeyde güvenilir olarak elde edilirken, Çevresel Faktörler için alfa değeri daha düşük gelmiş. (Öztuna ve ark, 2011) Osteoartrit için Kapsamlı ICF Çekirdek 75 Seti’nin yine Türk hastalarla yapılan geçerlilik çalışmasının güvenilirlik sonuçları irdelendiğinde; Vücut İşlevleri ve Vücut Yapıları kategori ölçeklerinin alfa değeri 0,79, Etkinlikler ve Katılım bileşeninin, “Etkinlikler” bölümünün alfası 0,86, “Katılım” bölümünün alfası 0,88, Çevresel Faktörler bileşenine ait kategori ölçümlerinin alfası ise 0,83 bulunmuştur. Bu değerlere göre Osteoartrit için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin Etkinlikler ve Katılım bileşenine ait kategorilerin ölçek güvenilirliği çok yüksek derecede iken, Vücut İşlevleri ve Vücut Yapıları ile Çevresel Faktörlere ait kategorilerin ölçek güvenilirliği yüksek derecededir. (Kurtaiş ve ark 2011) Setlerin geçerliliğinin değerlendirilmesinde “Bağıntı Analizi” yöntemi kullanıldı. Bağıntı analizi iki değişken arasında doğru veya ters yönlü bir ilişki olup olmadığını belirleyip ölçmeye yarayan bir istatistiksel analiz türüdür. İlişkinin derecesi 0 ile 1 arasında değer alan “r” katsayısı ile gösterilir ve r değeri o iken ilişki yoktur. 1’e doğru yaklaştıkça da ilişkinin derecesi artmaktadır. Eğer r değeri negatif olursa bu kez ilişkinin gücü aynı şekilde yorumlansa da yönü terstir. (Mukaka 2012) Araştırmamızda, KİKH için ICF Çekirdek Setlerinin geçerliliğini, KİKH’de geçerliliği gösterilmiş iki test ile; hastalığa özgü MIDAS ve yaygın jenerik bir ölçek SF-36 ile test ettik. SF-36, ICF Çekirdek Setlerinin değerlendirme sonuç ölçümünde jenerik ölçekle birlikte hastalığa özgü ölçek kullanılması kullanılması tamamlayıcı olmaktadır. (Wolff ve ark 2004) Jenerik test olarak kullanılabilecek bir çok test vardır. Ancak ICF kategorileri ile en çok örtüşen testler sırasıyla SF-36 ve WHODAS-II’dir. (Cieza ve ark 2002) Hastalığa özgü testler arasında ise KİKH için MIDAS’ın yanı sıra, Seeatle Anjina Anketi, Anjina Pektoris Yaşam Kalitesi Anketi, Mc New Kalp Hastalığı Sağlığa Dayalı Yaşam Kalitesi Anketi, Yaşam Kalitesi İndeksi- Kardiyak Versiyon gibi bir çok ölçek vardır. Ancak Yılmaz ve ark (2011) tarafından, Türkçe geçerlilik güvenilirlik analizi yapılmış, Türk toplumunda SF-36 ile bağıntısı gösterilmiş ve ICF Çekirdek setleri gibi 0-4 ölçeğinde değerlendirme şansı olan MIDAS en uygun ölçek olarak araştırmamızda yerini aldı. Şu ana kadar Türk toplumunda ICF Çekirdek Setlerinin geçerliliği ile ilgili yayınlanmış üç araştırma vardır; Osteoartrit için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği Kurtaiş ve ark (2011) tarafından, Bel Ağrısı için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği Öztuna ve ark (2011) tarafından, İnme için Kapsamlı ICF 76 Çekirdek Seti’nin geçerliliği ise Köseoğlu ve ark (2013) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmaların tümünde dış yapısal geçerlilik ölçümlerinde jenerik ölçek olarak SF-36 kullanılmıştır. Ancak kategorilerle SF-36 bağıntılarının analizi farklı yapılmıştır. Osteoartrit ve Bel Ağrısı ile ilgili çalışmalarda, önce iç yapısal geçerlilik adına Rasch analizi uygulanıp, kategori ölçekleri sayısal verilere dönüştürüldüğü için, temel bileşenlerin puanı hesaplanıp, dış yapısal geçerlilik kategoriler yerine bileşenler üzerinden yapılmıştır. (Kurtaiş ve ark 2011, Öztuna ve ark 2011) İnme ile ilgili çalışmada ise, SF-36 sekiz alt grup olarak değil, fiziksel ve mental başlıklı iki ana grup halinde alınmış ve kategorilerin dış yapısal geçerliliği bu gruplarla bağıntısı ölçülerek değerlendirilmiş. (Köseoğlu ve ark 2013) Bizim araştırmamızda, Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım temel bileşenlerine ait kategoriler ile SF-36 alt grupları arasında çeşitli derecelerde ters yönlü bir ilişki saptandı. Diğer çalışmalarda da ICF bileşenleri veya kategorileri ile SF-36 ana grupları veya alt grupları arasında çeşitli derecelerde ters yönlü bir ilişki mevcuttu. Ters yönlü ilişkinin nedeni, ICF ölçeği puanlamasına göre yüksek puan bozukluk ve yetiyitimi lehinedir. Oysa SF-36’da tersine yüksek puan daha iyi algılanan yaşam kalitesi ile ilişkiyi göstermektedir. (Mishra ve Schofield 1998) Çevresel Faktörler açısından ele aldığımızda ise, diğer bileşenlerin aksine, yüksek dereceli bağıntılar saptayamadık. Kategoriler ile SF-36 alt gruplarının bağıntılarının çoğu istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilemedi. Sadece, e135-Çalışma için ürünler ve teknoloji, e140-Kültür, eğlence ve spor için ürünler ve teknoloji, e150-Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi, e155-Özel kullanıma ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi, e225-İklim ve e340-Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar kategorileri ile SF-36’nın bazı alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı teknoloji ve iklim kategorileri için doğrusal yönde, kişisel bakım verenler kategorisi için ise ters yönlü, hafif-orta derecede bir ilişki saptanmıştır. İnme için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti geçerlilik çalışmasında, bizim araştırma sonuçlarımıza benzer şekilde, Vücut İşlevleri, Vücut Yapıları, Etkinlikler ve Katılım bileşenleri kategorileri ile SF36 temel kategorileri arasında çeşitli derecelerde, ters yönlü bağıntı saptanmıştır. Ancak çevresel Faktörler ile, SF-36 arasında istatistiksel olarak anlamlı bağıntı bir kaç istisna dışında elde edilememiştir. Çevresel Faktörlere ait kategorilerin SF-36 alt grupları ile bağıntılı çıkmamasının nedenlerinden biri kültürel olabilir. Bu bağlamda, 77 ölçeğin bu bölümünün farklı kültürlere göre gözden geçirilmesi yararlı olabilir. Diğer bir neden ise bu faktörlere ait puanlama biçimi olabilir. Diğer bileşenler 0 ile 4 arasında doğrusal bir ilişki boyunca puanlanırken, Çevresel Faktörler kategorisinde puanlama iki zıt durumun aynı ölçekte yer alması ile farklılaşır. Aynı kategori, engel ya da kolaylaştırıcı olarak değerlendirilebileceği için bu yöntem seçilmiştir. Ancak, puan hesaplamasında, bu durum karışıklığa neden olabilir. Bağıntı analizi için araştırmamızda kullandığımız bir diğer ölçek, hastalığa özgü MIDAS idi. MIDAS, ICF Çekirdek Setler ölçeği gibi 0 ile 4 arasında puanlanan alt soru kategorilerinden oluşan bir ölçektir. Araştırmamızda, Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım temel bileşenlerine ait kategoriler ile, MIDAS alt gruplarının bağıntısını irdelediğimizde, genel olarak istatistiksel olarak anlamlı biçimde, çeşitli derecelerde doğrusal yönde ilişki saptadık. Ancak, burada da Çevresel Faktörlerden çoğunun ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi. İstatistiksel olarak anlamlı olarak düşük veya orta düzeyde bağıntı gösteren kategoriler SF-36 alt grupları ile bağıntı gösteren kategorilerin aynısıydı. Sonuç olarak, Çevresel Faktörlerin kültürel nedenle veya puan hesaplaması nedeniyle jenerik veya hastalığa özgü ölçeklerle istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yeterli düzeyde bağıntılı olmadığını söyleyebiliriz. ICF Çekirdek Setlerinin geçerliliği ile ilgi olarak dünyada yapılan araştırmalara baktığımızda, son derece sınırlı sayıda çalışma olduğu görülmektedir. Araştırmaların çoğunu, ICF alanıyla ilgilenen merkezlerin işbirliği içinde yürüttükleri çok merkezli delphi egzersiz çalışmaları oluşturmaktadır. Delphi yöntemi esasen interaktif bir iletişim tekniği olup, bir konuyla ilgili uzman görüşlerinin gerekirse birden fazla oturumda sistematik bir biçimde alınmasına dayanır. (De Villiers ve ark 2005) ICF çekidek setlerinin geliştirilmesi sürecinde de sistematik gözden geçirme, ampirik veri toplama aşamalırıyla birlikte delphi egzersizleri de yer almıştır. Halen ICF’in yapısal geçerlilik çalışmaları, daha çok ICF ile çok yakın olarak ilgilenen merkezlerin işbirliği ile yürütüldüğü için, delphi yöntemi son derece uygun olmaktadır. Ancak, bir ölçeğin geçerliliğini psikometrik bir özellik olarak saptamanın yolu, öncelikle bağıntı analizi yöntemleridir. (Mukaka 2012) 78 Romatoid Artrit için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği ile ilgili bir araştırmada, hekim perspektifinden yaklaşılmıştır. 41 farklı ülkeden 79 hekim, 512 hastayı değerlendirmiştir. Araştırmanın analizi delphi tekniği ile değerlendirilmiştir. 226 ICF kategorisi ölçeği yanıtları yansıtmakta, 26 kategori yansıtmamakta, 19’u ise uygun değil şeklinde raporlandı. Bunlar ağırlıklı olarak Vücut İşlevleri temel bileşenine ait kategorilerdi. Vücut Yapıları, Etkinlikler ve Katılım ve Çevresel Faktörler bileşenlerine ait kategorilere ait ölçekler ise yanıtları daha iyi derecede yansıtmaktaydı. (Gebhardt ve ark, 2010) Romatoid Artirt için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliğini ile ilgili fizyoterapist perspektifinden değerlendiren bir başka çok merkezli çalışmada Set’in büyük oranda geçerli olduğu sonucu yayınlanmıştır. (Kirchberger ve ark, 2007) Obstruktif Akciğer Hastalıkları için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği konulu bir Portekiz’de yapılan ve 32 hastanın değerlendirildiği bir araştırmada, Kapsamlı Set’in %86’sının geçerliliği doğrulanmış. Çalışmada hastalar altı grupta ve iki gözlemci tarafından değerlendirilmiş ve gözlemciler arasındaki uyum Cohen’in kapa katsayısı ile mükemmel olarak belirlenmiş. Geçerliliği doğrulanamayan 10 kategorinin üçü Vücut Yapıları, dördü Etkinlikler ve Katılım, üçü de Çevresel Faktörlere aitmiş. Çalışmada Kapsamlı Set’e dahil olmayan kategoriler de değerlendirilmiş ve 39 ikinci düzey kategorinin de Obstrıuktif Akciğer Hastalıkları setinde yer alsaydı geçerliliğinin doğrulanabileceği gösterilmiş. (Marquez ve ark, 2014) Çok merkezli bir kohort çalışmada, “Akut Bakım Altında Rehabilitasyon Uygulanan Hastalar” için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği araştırılmış. Avusturya, Almanya ve İsviçre’den toplam dört merkezde 391 hasta ile gerçekleştirilen araştırmada kardiyopulmoner, nörolojik ve müsküloskeletal akut durumlarla takip edilen ve rehabilitasyon alan hastalar değerlendirilmiş. Hastaların servise alındıkları ve taburcu edildikleri dönemlerde değerlendirmeleri yapılmış ve aradaki değişim değeri üzerinden yapılan analizlerde set geçerliliği kabul edilmiş. (Müler ve ark, 2011) 79 Benzer bir çalışmadada, “Geriatrik Postakut Rehabilitasyon Hastaları” için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği araştırılmıştır. Almanya ve Avusturya’da toplam beş merkezde yürütülen çalışmaya 209 hasta alınmıştır. Yine kliniğe kabulde ve taburculukta yapılan değerlendirmeler arası değişim üzerinden sonuçlar yorumlanmıştır. Birçok kategorinin hastaların kısıtlılıklarını ve sınırlılıklarını ve bunlardaki değişimi yansıttığını saptamış ve kullanımı onaylanmıştır. (Stier-Jarmer ve ark, 2011) Bel Ağrısı için Kapsamlı ICF Çekirdek Seti’nin geçerliliği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Sözkonusu çalışmaların ilki üç oturumluk delphi egzersizi şeklinde yürütülen çok merkezli bir çalışmadır. 32 ülkenin katılımıyla ve elektronik haberleşme yoluyla yapılan bu çalışmada, tüm ICF kategorileri taranarak Bel Ağrısı için olması gerekenler çıkarıldı ve mevcut Çekirdek Set ile karşılaştırıldı. Çekirdek Set’in özellikle, Vücut Yapıları, Etkinlikler ve Katılım ve Çevresel Faktörler bileşenlerinde güçlü bir geçerlilik gösterilirken, Vücuy İşlevleri kategorisinde eksikler saptandı. Katılımcıların %75’inin önemli gördüğü 14 ICF kategorisi Çekirdek Set’te yer almıyordu ve bunların büyük çoğunluğu Vücut İşlevleri ile ilgili olanlardı. (Kirschneck ve ark, 2010) Şimdiye kadar yürütülen bu geçerlilik çalışmaları ile ICF Çekirdek Setleri hedeflediği evrensel standartlara uygunluğu şimdilik sağlamış görünmektedir. Ancak Farklı toplumlarda ve farklı sağlık durumlarında yapılacak araştırmalarla tablo daha da netleşecektir. Ülkemizde farklı dört sağlık durumu için yapılan geçerlilik araştırmalarının üçünde “Çevresel Faktörler” bileşenine ait kategorilerde yeterli düzeyde bağıntı saptanamaması bu kategorilerin toplumun kültürel yapısı gözetilerek yeniden gözden geçirilmesinin yararlı olacağı anlamına gelebilir. 80 5. SONUÇ VE ÖNERĠLER Sağlık durumlarının ölçülmesi çağdaş tıpta, özellikle rehabilitasyon alanında son derece önem kazanmıştır. Rehabilitasyonun planlama, uygulama ve sonuçlarının değerlendirilmesinde, evrensel, kapsamlı, çok boyutlu, işlevsel, standart ölçeklere ihtiyaç vardır. DSÖ’nün sağlık durumlarını ele almak için geliştirdiği ve kullanılmasını önerdiği ICF sistemi, başta rehabilitasyon alanı olmak üzere sağlık profesyonelleri arasında benimsenip yaygınlaşmaktadır. Sağlık durumlarını, salt organ veya sistem düzeyinde değil, bireysel ve sosyal düzeyde, çok boyutlu olarak değerlendirme olanağı sunan ICF, sağlık durumlarının ölçülmesi alanında da ufuk açıcı olmuştur. Sağlık ölçekleri ICF zemininde yeniden gözden geçirilmiş, ICF tabanlı ölçekler geliştirilmiştir. DSÖ’nün işbirliği ve desteği ile geliştirilmiş olan ICF tabanlı çekirdek setlerin çeşitli bakış açılarından ve çeşitli populasyonlar üzerinde geçerlilik araştırmaları yürütülmektedir. Halen tüm dünya genelinde ve özellikle gelişmiş ekonomili ülkelerde ölümlerin ve yetiyitiminin en önemli nedeni kardiyovasküler hastalıklarıdır. Kardiyovasküler hastalıkları salt kalp hastalığı olarak değerlendirip ele almak, neden olduğu bireysel ve sosyal kısıtlılıkları sağlıklı değerlendirememekle sonuçlanacaktır. DSÖ tarafından geliştirilen, KİKH Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri, KİKH’nı çok boyutlu ve bütüncül biçimde değerlendirme imkanı sunmaktadır. KİKH, KAP ve bazı diğer kronik anjinal durumlar dışında, MI sonrası altıncı aydaki stabil durum ile KABG sonrası altıncı aydaki stabil durumu da kapsamaktadır. Dolayısıyla giderek yaygınlaşan, fiziksel ve mental açılardan etkinliği kanıtlanmış, üstelik önemli ölçüde maliyet etkin bir yöntem olan kardiyak rehabilitasyon uygulamalarının en önemli hedef kitlesini işte bu KİKH hasta grubu oluşturmaktadır. KİKH hastalarının rehabilitasyonunun planlanması, takibi ve sonuçların değerlendirilmesinde kapsamlı ve çok boyutlu bir ölçek olan ICF Çekirdek Seti’nin kullanılması yararlı olacaktır. Ülkemizde KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setlerinin kullanılmasının istatistiksel olarak geçerli bir yöntem olduğunu göstermeyi 81 amaçladığımız bu araştırma sonucunda, dört bileşenden oluşan çekirdek setlerin “Vücut İşlevleri”, “Vücut Yapısı”, “Etkinlikler ve Katılım” bileşenlerine ait kategorilerin jenerik ölçek SF-36 ve hastalığa özgü ölçek MIDAS ile yüksek ve çok yüksek derecelerde bağıntılı olduğunu istatistiksel olarak anlamlı biçimde gösterdik. “Çevresel Faktörler” başlıklı bileşene ait kategorilerin ise bazılarında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde SF-36 ve MIDAS alt grupları ile zayıf-orta derecede bağıntı saptadık. Çevresel Faktörlere ait bu farklılığın iki nedeni olabilir; birinci neden Çevresel Faktörler’e ait kategorilerin kültürel farklılıklardan etkilenebilecek yapıda olması, ikinci neden ise Çevresel Faktörler bileşenine ait kategorilerin puanlamasının diğer bileşenlere ait kategorilere göre farklılık göstermesi ve aynı ölçek içinde zıt iki durumun gösterilmesi. Setlerin güvenilirlik analizleri ise tüm bileşenler için istatistiksel olarak anlamlı ölçüde saptandı. Araştırmamızı yürütürken, hem “Kapsamlı” hem de “Kısa” ICF Çekirdek Setlerine ait kategorileri analiz ettik. Kapsamlı Set, daha çok multidisipliner yaklaşımda, Kısa Set ise daha çok klik uygulama, araştırma çalışmalarında, epidemiyolojik çalışmalarda kullanılması önerilmektedir. Sonuç olarak, KİKH için Kapsamlı ve Kısa ICF Çekirdek Setleri; Çevresel Faktörler’in kültürel farklılıklardan etkilenebileceği göz önüne alınarak, özellikle Vücut İşlevleri, Vücut Yapısı, Etkinlikler ve Katılım bileşenlerine ait kategorilerin mevcut ölçeklerle yüksek bağıntısı göz önünde bulundurularak, KİKH tanısı almış hastalarda sağlık durumunun çok boyutlu ve kapsamlı ölçümünde kullanılabilir. Biz bu ölçeği özellikle KİKH tanılı hastaların rehabilitasyonunun planlanması, uygulaması ve sonuçlarının değerlendirilmesi aşamalarında kullanılmasını önermekteyiz. Setlerin kullanımı ve sonuçların geribildirimi, rehabilitasyon alanındaki yerini daha net ortaya koyacaktır. 82 KAYNAKLAR 1. Atkinson H, Nixon-Cave K. A tool for clinical reasoning and reflection using the ınternational classification of functioning, disability and health (ICF) framework and patient management model. Physical Therapy , 2011, 91(3):416-430 2. Badley E. Enhancing the conceptual clarity of the activity and participation components of the International Classification of Functioning, Disability, and Health. Social Science & Medicine, 2008, 66:2335-234 3. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JA, Franklin B, Sanderson B, Southard D. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2007, 27(3):121-129 4. Başaran S, Güzel R, Sarpel T. Yaşam kalitesi ve sağlık sonuçlarını değerlendirme ölçütleri. Romatizma, 2005, 20(1):55-63 5. Bickenbach J, Chatterji S, Badley M, Üstün B. Models of disablement, universalism and the international classification of impairments, disabilities and handicaps. Social Science & Medicine, 1999, 48:1173-1187 6. Cieza A, Brockow T, Ewert T, Amman E, Kollerits B, Chatterji S, Üstün B, Stucki G. Linking health-status measurements to the international classification of functioning, dısabılıty and health. J Rehabil Med, 2002, 34:205–210 7. Cieza A, Ewert T, Üstün B, Chatterji S, Kostanjsek N,Stucki G. Development of icf core sets for patients with chronic conditions. J Rehabil Med, 2004, 44: 9–11 8. Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Üstün B, Stucki G. ICF linking rules: An update based on lessons learned. J Rehabil Med, 2005, 37:212–218 9. Cieza A, Stucki A, Geyh S, Berteanu M, Quittan M, Simon A, Kostanjsek N, Stucki G, Walsh N. ICF core sets for chronic ischaemic heart disease. J Rehabil Med, 2004, 44:94–99 10. Click S, McGoon R, Myocardial ischemia clinical syndromes; B: Angina pectoris and coronary heart disease. In: Giuliani E, Gersh B. 3 Mayo Clinic Practice of Cardiology rd ed. Mosby, 1996, 1160-1190. 11. Dahl T. International classification of functioning, disability and health: an introduction and discussion of its potential impact on rehabilitation services and research. J Rehabil Med, 2002, 34:201–204 12. De Villiers M, De Viliiers P, Kent A. The delphi technique in health sciences education research. Medical Teacher, 2005, 27:639–643 13. Deanfield J, Selwyn A, Chierchia S. Myocardial ischeima durind daily life in patients with stabil angina: its relation to semptoms and heart rate changes. Lancet, 1983, 2:753-758 14. Demirsoy N. Kardiyak Rehabilitasyon Programları. Turkiye Klinikleri JPM&R-Special Topics, 2008, 1(3):28-37 15. Ewert T, Allen D, Wilson M, Üstün B, Stucki G. Validation of the International Classification of Functioning Disability and Health framework using multidimensional item response modeling. Disability and Rehabilitation, 2010, 32(17):1397–1405 83 16. Ewert T, Fuessl F, Cieza A, Andersen C, Chatterji S, Kostanjsek N, Stucki G. Identification of the most common patient problems in patients with chronic conditions using the ICF checklist. J Rehabil Med, 2004, 44:22–29 17. Ferrieres J. Effects on Coronary Atherosclerosis by Targeting Low-Density Lipoprotein Cholesterol with Statins. Am J Cardiovasc Drugs, 2009, 9(2):109-115 18. Fleg J, Forman D, Berra K, Bittner V, Blumenthal J, Chen M, Cheng S, Kitzman D, Maurer M, Rich M, Shen W, Williams M, Zieman S. Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2013, 128(22):2422-2446 19. Fowler B. Homocystein - an independent risk factor for cardiovascular and thrombotic diseases. Ther Umsch, 2005, 62(9):641-646 20. Frost M, Reeve B, Liepa A, Stauffer J, Hays R. What is sufficient evidence for the reliability and validity of patient-reported outcome measures? Value in Health, 2007,10:94-105 21. Gebhardt C, Kirchberger I, Stucki G, Cieza A. Validation of the comprehensive ICF core set for rheumatoıd art hritis: the perspective of physicians. J Rehabil Med, 2010, 42:780–788 22. Gladman J, The International Classification of Functioning, Disability and Health and Its Value to Rehabilitation and Geriatric Medicine. J Chin Med Assoc, 2008;71(6):275–278 23. Granlund M, Eriksson L, Ylven R. Utility of international classifıcation of functioning, disability and health’s participation dimension in assigning ICF codes to items from extant rating instruments. J Rehabil Med, 2004, 36:130–137 24. Grill E, Müller M, Quittan M, Strobl R, Kostanjsek N, Stucki G. Brief ICF core set for patients in geriatric post-acute rehabilitation facilities. J Rehabil Med, 2011, 43:139–144 25. Grill E, Stucki G. Criteria for validating comprehensive ICF core sets and developing brief ICF core set versions. J Rehabil Med, 2011, 43:87–91 26. Heerkens Y, Van Ravensberg C, Brandsma J. The need for revision of the ICIDH: an example-problems in gait. Disabil Rehabil, 1995, 17(3-4):184-194 27. Heran B, Chen J, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson D, Taylor R. Exercisebased cardiac rehabilitation for coronary heart disease (Review). The Cochrane Library, 2011,7 doi: 10.1002/14651858.CD001800.pub2. 28. Hsu S, Ton VK, Dominique Ashen M, Martin S, Gluckman T, Kohli P, Sisson S, Blumenthal R, Blaha M. A clinician's guide to the ABCs of cardiovascular disease prevention: the Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease and American College of Cardiology Cardiosource Approach to the Million Hearts Initiative. Clin Cardiol, 2013, 36(7):383-393 29. Iwai K. Diagnosis and treatment of the silent myocardial ischemia. Nihon Rinsho, 2011, 9:513521 30. JCS Joint Working Group, Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina). , 2010, 74(8):1745-1762 31. Jobst A, Kirchberger I, Cieza A, Stucki G, Stucki A. Content Validity of the Comprehensive ICF Core Set for Chronic Obstructive Pulmonary Diseases: An International Delphi Survey. The Open Respiratory Medicine Journal, 2013, 7: 33-45 32. Joseph P, Teo K. Optimal medical therapy, lifestyle intervention, and secondary prevention strategies for cardiovascular event reduction in ischemic heart disease. Curr Cardiol Rep, 2011, 13(4):287-295 84 33. Kanbay M, Segal M, Afsar B, Kang D, Rodriguez-Iturbe B, Johnson R. The role of uric acid in the pathogenesis of human cardiovascular disease. Heart, 2013, 99(11):759-766 34. Karapolat H, Kurtaiş Y, Tur B, Demirsoy N, Özyemişci Taşkiran Ö, Sarp Ü, Hafiz M, Külcü D, Sarikaya S, Soyupek F, Sütbeyaz S, Delialioğlu S, Alemdaroğlu E, Ordu Gökkaya N, Doğan A, Köseoğlu F, Ekşioğlu E, Duyur Çakit B, Dülgeroğlu Erdoğdu D, Tuncay F,Figen Ayhan F, Güzel R. What do patients really know about cardiopulmonary rehabilitation: a cross-sectional survey study. Eur J Phys Rehabil Med, 2012, 48(2):223-230 35. Katsiki N, Papadopoulou S, Fachantidou A, Mikhailidis D. Smoking and vascular risk: are all forms of smoking harmful to all types of vascular disease? Public Health, 2013, 127(5):435-441 36. Kirchberger I, Glaessel A, Stucki G, Cieza A. Validation of the comprehensive international classification of functioning, disability and health core set for rheumatoid arthritis: The perspective of physical therapists. Physical Therapy, 2007, 87:368-384 37. Kirschneck M, Kirchberger I, Amann E, Cieza A. Validation of the comprehensive ICF core set for low back pain: The perspective of physical therapists. Manual Therapy, 2011, 16:364-372 38. Kohler F, Connolly C, Sakaria A, Stendara K, Buhagiar M, Mojaddidi M. Can the ICF be used as a rehabilitation outcome measure? A study looking at the inter- and intra-rater reliability of ICF categories derived from an ADL assessment tool. J Rehabil Med, 2013, 45:881–887 39. Köseoğlu B, Sezer N, Öken Ö, Tomruk Sütbeyaz S, Kibar S. Validation of the comprehensive icf core set for stroke in turkish stroke patients. Turkish Journal of Geriatrics, 2013, 16(1):8-19 40. Kurtaiş Y, Őztuna D, Küçükdeveci A, Kutlay Ş, Hafiz1 M, Tennant A. Reliability, construct validity and measurement potential of the ICF comprehensive core set for osteoarthritis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2011, 12:255-267 41. Küçükdeveci A, Kutlay Ş, Yıldızlar D, Öztuna D, Elhan A, Tennant A. The reliability and validity of the World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS-II) in stroke. Disability & Rehabilitation, 2013, 35(3):214–220 42. Küçükdeveci A, Tennant A, Grimby G, Franchignoni F. Strategies for Assessment and Outcome Measurement in physical and rehabilitation medicine: An educational review. J Rehabil Med, 2011, 43: 661–672 43. Lee A. Using the ICF-CY to organise characteristics of children's functioning. Disabil Rehabil, 2011, 33(7):605-616 44. Libby P (Çeviri: KanadaĢı M). Aterosklerozun Patogenezi. Harrison Ġç Hastalıkları Prensipleri. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (Çeviri Editörü: Sağlıker Y). Ankara, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd ġti & McGraw-Hill Comp Inc, 2004; 1377-1381. 45. Lichtenstein A, Lawrence J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006, A scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 2006, 114: 8286. 46. Lin W, Zhang H, Zhang Y. Investigation on Cardiovascular Risk Prediction Using Physiological Parameters. Comput Math Methods Med, 2013, 2013:272691, url: http://www.hindawi.com/journals/cmmm/2013/272691 47. Marques A, Jacome C, Goncalves A, Silva S, Lucas C, Cruz J, Gabriel R. Validation of the comprehensive icf core set for obstructive pulmonary diseases from the patient’s perspective. International Journal of Rehabilitation Research 2014. 48. Mason J, Starke R, Van Kirk J. Gamma-glutamyl novel cardiovascular risk biomarker. Prev Cardiol, 2010, 13(1):36-41 transferase: a 85 49. Mishra G, Schofield M. Norms for the physical and mental health component summary scores of the SF-36 for young, middle-aged and older Australian women. Qual Life Res, 1998, 7(3):215220 50. Mithal M, Mann W, Granger C. The Role of Coronary Heart Disease (CHD) in Functional Limitation in Community Dwelling Elders. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, 2001, 19(3):35-48 51. Mukaka M, Statistics Corner: A guide to appropriate use of Correlation coefficient in medical research. Malawi Medical Journal, 2012, 24(3):69-71 52. Murray C, Lopez A. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet, 1997, 349:1436-42 53. Müller M, Grill E, Stier-Jarmer M, Strobl R, Gutenbrunner C, Fialka-Moser V, Stucki G. Validation of the comprehensive ICF Core Sets for patients receiving rehabilitation interventions in the a ute care setting. J Rehabil Med, 2011, 43:92–101 54. Okochi J, Utsunomiya S, Takahashi T. Health measurement using the ICF: Test-retest reliability study of ICF codes and qualifiers in geriatric care. Health and Quality of Life Outcomes, 2005, 3:46 doi:10.1186/1477 7525-3-46 55. Onat A, Albayrak S, Karabulut A, Küçükdurmaz Z, Kaya Z, Bulur S, Erbilen E, Tuncer M. TEKHARF 2006 taramasında ölüm ve koroner olaylar: Kadınlarda mortalitede azalma, koroner kalp hastalığıgenel prevalansında artma. Türk Kardiyol Dern Arş, 2007, 35:149-153 56. Onat A, Hergenç G, Karabulut A, Albayrak S, Can G, Kaya Z. Serum sex hormone-binding globulin, a determinant of cardiometabolic disorders independent of abdominal obesity and insulin resistance in elderly men and women. Metabolism, 2007, 56:1356-1362 57. Oral A. Kardiyak Rehabilitasyonda Sondurumun Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J PM&RSpecial Topics, 2008, 1(3):51-58 58. Öztuna D, Yanık B, Kutlay Ş, Kurtaiş Aytür Y, Elhan A H, Tennant A, Küçükdeveci A. Psychometric properties of the ıcf core set for low back pain and ıts clinical use. Turk J Rheumatol, 2011, 26(1):44-52 59. Racca V, Spezzaferri R, Modica M, Mazzini P, Jonsdottır J, De Marıa R, Ferratini M. Functioning and disability in ischaemic heart disease. Disability and Rehabilitation, 2010, 32(S1): S42–S49 60. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. Ulusal hastalık yükü ve maliyet-etkililik projesi hastalık yükü final rapor, 2004, 50-74 61. Roe C, Sveen U, Geyh S, Cieza A, Bautz-Holter E. Construct dimensionality and properties of the categories in the ICF core set for low back pain. J Rehabil Med, 2009, 41:429–437 62. Ronan G, Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease : A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American HeartAssociation, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology,Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Nucl Cardiol, 2014, 21(1):192-220 63. Rosenthal T. The effect of migration on hypertension and other cardiovascular risk factors: a review. J Am Soc Hypertens, 2014, doi: 10.1016/j.jash.2013.12.007 64. Royal College of Physicians. Medical rehabilitation in 2011 and beyond. Report of a working party. London: RCP, 2010;(1-14) 86 65. Ruof J, Cieza A, Wolff B, Angst F, Ergeletzis D, Omar Z, Kostanjsek N, Stucki G. ICF core sets for diabetes mellitus. J Rehabil Med, 2004, 44:100–106 66. Sakakura K, Nakano M, Otsuka F, Ladich E, Kolodgie F, Virmani R. Pathophysiology of atherosclerosis plaque progression. Heart Lung Circ, 2013, 22(6):399-411 67. Scirica B. Chronic angina: definition, prevalence, and implications for quality of life. Rev Cardiovasc Med, 2009, 1:3-10. 68. Singh M, Singh S, Arora R, Khosla S. Cardiac syndrome X: current concepts. Int J Cardiol, 2010, 142(2):113-119 69. Singh R, Mengi S, Dhalla N. Pathogenesis of atherosclerosis: A multifactorial process. Experimental and Clinical Cardiology, 2002, 7(1):40-53 70. Staam T, Cieza A, Machold K, Smolen J, Stucki G. Content Comparison of Occupation-Based Instruments in Adult Rheumatology and Musculoskeletal Rehabilitation Based on the International Classification of Functioning, Disability and Health. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 2004, 51(6):917–924 71. Stier-Jarmer M, Grill E, Müller M, Strobl R, Quittan M, Stucki G. Validation of the comprehensive ICF core set for patients in geriatric post-acute rehabilitation facilities. J Rehabil Med, 2011, 43:113–122 72. Streiner D, Norman G. Health measurement scales. A practical guide to their development and use. New York, Oxford University Press, 1989; (pp79-137) 73. Stucki A, Daansen P, Fuessl M, Cieza A, Huber E, Atkinson R, Kostanjsek N, Stucki G, Ruof J. ICF core sets for obesity. J Rehabil Med, 2004, 44:107–113 74. Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, hatterji S, Üstün B. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Dısabılıty And Rehabılıtatıon, 2002, 24(5):281-282 75. Stucki G, Kostanjsek N, Üstün B, Cieza A. ICF based classification and measurement of functioning. Eur J Phys Rehabil Med, 2008, 44:315-28 76. Taylor J, Geyh S, A Rehabilitation Framework: The International Classification of Functioning, Disability and Health. In: Dean SG, Siegert RJ, Taylor WJ, editors. Interprofessional Rehabilitation. 1st ed. John Wiley and Sons Ltd, 2012;(9-33) 77. The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 2011, 32:2999–3054 78. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. European Heart Journal, 2006, 27:1341–1381 79. Theroux P, Fuster V. Acute Coronary Syndromes. Circulation, 1998, 97(12):1195-1206 80. Thompson D, Jenkinson C,, Roebuck A, Lewin RJ, Boyle RM, Chandola T. Development and validation of a short measure of health status for individuals with acute myocardial infarction: the myocardial infarction dimensional assessment scale (MIDAS). Qual. Life Res., 2002, 11(6):53543. 81. Topaz M, Shafran-Topaz L, Bowles K. ICD-9 to ICD-10: evolution, revolution, and current debates in the United States. Perspect Health Inf Manag, 2013, 1:10:11 87 82. Tousoulis D, Papageorgiou N, Androulakis E, Briasoulis A, Antoniades C, Stefanadis C. Fibrinogen and cardiovascular disease: genetics and biomarkers. Blood Rev, 2011, 25(6):239-245 83. Uluğ B, Ertuğrul A, Göğüş A, Kkabakçı E. Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesinin (WHO-DASII) şizofreni hastalarında geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 2001, 12(2):121-130 84. Van Peet P, Drewes Y, De Craen A, Westendorp R, Gussekloo J, Ruijter W. Prognostic value of cardiovascular disease status: the Leiden 85-plus study. AGE, 2012, doi: 10.1007/s11357-0129443-5 85. Velasco M, Rojas E. Non q-wave myocardial infarction: comprehensive analysis of electrocardiogram, pathophysiology, and therapeutics. Am J Ther, 2013, 20(4):432-441 86. Virmani R, Forman M. Nonatherosclerotic Ischemic Heart Disease. New York, Raven, 1989. 87. Virmani R, Kolodgie F, Burke A, Farb A, Schwartz S. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000, 20(5):1262-1275 88. Weigl M, Cieza A, Andersen C, Kollerits B, Amann E, Stucki G. Identification of relevant ICF categories in patients with chronic health conditions: A delphi exercise. J Rehabil Med, 2004, 44:12–21 89. Whitehead M. William Farr’s legacy to the study of inequalities in health. Bulletin of WHO, 2000, 78(1):86-87 90. Wiersma D, DeJong A, Ormel J. The Groningen Social Disabilities Schedule: Development, Relationship with I.C.I.D.H., and Psychometric Properties. Int J Rehabil Res, 1988, 11(3):213224. 91. Williams A, Haskell P, Ades P, Amsterdam E, Bittner V, Franklin B. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease:2007 update: A scientific statement from the American Heart Association Council on clinical cardiology and council on nutrition, physical activity and metabolism. Circulation, 2007, 116:572-584. 92. Wolff B, Cieza A, Parentin A, Rauch A, Sigl T, Brockow T, Stucki A. Identifying the concepts contained in outcome measures of clinical trials on four internal disorders using the international classification of functioning, disability and health as a reference. J Rehabil Med 2004, 44:37–42 93. World Health Organization. International Classification of Funcionality, Disability and Health: ICF. Geneva, WHO publishing, 2001. 94. Yılmaz E, Eser E, Şekuri C, Kultursay H. Miyokart enfarktusu boyutsal değerlendirme olceği (MIDAS) turkce surumunun psikometrik ozellikleri. Anadolu Kardiyol Derg , 2011, 11:386-401 88 ÖZET T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Uluslararası ĠĢlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlık Sınıflandırması, Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı Çekirdek Seti’nin Türk Hastalarda Uygulanabilirliği “M. Murat ÇUBUKCU” Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı TIPTA UZMANLIK TEZĠ / Konya, 2014 Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen ICF, sağlık durumlarının değerlendirilmesinde geçerli bir standart haline gelmiştir. KİKH, tüm dünyada en önde gelen ölüm ve yetiyitimi nedenlerinden biridir. KİKH tedavi ve önleyici yaklaşımlardan biri kardiyak rehabilitasyon uygulamalarıdır. Rehabilitasyon uygulamalarının planlanması, takibi ve sonuçlarının ölçümlerinde KİKH için ICF Çekirdek Setleri kullanılabilir. Bu araştırma Kronik İskemik Kalp Hastalığı için ICF çekirdek setlerinin geçerliliğini Türk hastalarda göstermek amacıyla yapılmıştır. Araştırma, Kronik İskemik Kalp Hastalığı tanısı almış 101 hasta ile yapılmıştır. Hastaların bazı demografik ve hastalığa ait verileri toplanmıştır. Her bir hastada, KİKH için ICF çekirdek setleri, SF-36 ve MIDAS gibi sağlık durumu değerlendirme ölçekleri hesaplanmıştır. Güvenilirlik ölçümlerinde Cronbach’ın alfa katsayısı yöntemi kullanılmıştır. Yapısal geçerlilik ise Spearman bağıntı analizi kullanılarak hesaplanmıştır. KİKH için ICF Kapsamlı ve Kısa çekirdek setlerinin, vücut işleveri, vücut yapısı, etkinlikler ve katılım bileşenlerine ait kategorilerle SF-36 ve MIDAS alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bağıntı saptanmıştır. Çevresel Faktörler bileşenine ait bazı kategorilerde bağıntı gösterilememiştir. Kapsamlı ve kısa setlerin her ikisi de ölçek güvenilirliği sağlamıştır. KİKH için ICF çekirdek setleri, özellikle kardiyak rehabilitasyon uygulamalarının planlaması, takibi ve sonuç ölçümlerinde kullanılabilir. Çevresel Faktörlere ait bileşenler değerlendirilirken, kültürel etmenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Çevresel Faktörlere ait kategorilerin daha ağırlıklı olduğu Kapsamlı set için bu durum daha önem taşımaktadır. Anahtar Sözcükler: Geçerlilik; ICF çekirdek setleri; Kronik İskemik Kalp Hastalığı 89 SUMMARY Validation of the International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set for Chronic Ischemic Heart Disease in Turkish Patients ICF is a current standard, for the assesment of the health conditions, developed by the WHO. CIHD is a worldwide major cause of death and disability. Interventions of cardiac rehabilitation is effective in the prevention and treatment of CIHD. The ICF core sets can be used at planning, monitoring and measurement of results in rehabilitation interventions. This study investigates the reliability and construct validity of the ICF core sets for CIHD in turkish patients. Research was conducted with 101 patients who were diagnosed CIHD. Demographic and disease data were collected. ICF core sets for CIHD, SF-36 and MIDAS scores of the patients were recorded. Descriptive analysis of the data were evaluated. Reliability was evaluated by using the Cronbach’s alpha coefficient. Spearman correlations were calculated to evaluate the construct validity. Both Comperensive and brief core set scales and their main components found reliable. “Body Functions”, “Body Structure” and “Activities and Participation” components included in the categories were correlated with both SF-36 and MIDAS subgroups. Some “Environmental Factors” included in the categories were not correlated neither SF-36 nor MIDAS subgroups, with no statistically significant. “Body functions, Body Structure and Actities and Participation” set from the ICF comprehensive and brief core sets fort he CIHD were found to be valid to assess in patient with CIHD. When using “Environmental Factors” set could be affected by culturel spesifics should be considered. Key Words: Validity and reliability, ICF core sets, Chronic Ischemic Heart Disease 90 EK-1 ARAġTIRMA FORMU …../……/20…. 1. NO : 2. ADI : 3. SOYADI : I- DEMOGRAFĠK VERĠLER 4. YAġ : 5. CĠNSĠYET : (1) Erkek (2) Kadın 6. EĞĠTĠM : (1) Okur yazar değil (2) Okur yazar, ilkokul (3) Ortaokul, lise (4) Yüksekokul ve üstü 7. MEDENĠ DURUM (1) Bekar (2) Evli : 8. ÇALIġMA DURUMU (1) Çalışmıyor (2) Büro işi (3) Beden işi : 91 II- HASTALIĞA AĠT VERĠLER 9. KĠKH TĠPĠ: (1) Stabil Angina Pektoris ve diğer stabil durumlar (2) Geçirilmiş MI sonrası stabil durum (3) Geçirilmiş KABG sonrası stabil durum 10. AP SINIFLANDIRMASI: (1) Sınıf-I (2) Sınıf-II (3) Sınıf-III (4) Sınıf-IV 11. EġLĠK EDEN HASTALIK VARLIĞI (1) Yok veya 1 tane (2) 2 veya daha çok 12. BEDEN KĠTLE ĠNDEKSĠ Boy: (1) (2) (3) (4) Kilo: BMI: <25 25-29,9 30-34,9 35-39,9 13. SĠGARA KULLANIMI: (1) Hiç içmemiş (2) İçmiş, bırakmış (3) Halen içiyor 92 EK-2 Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı Ġçin ICF Kapsamlı Çekirdek Seti Vücut ĠĢlevleri b130 Enerji ve güdü işlevleri b134 Uyku işlevleri b152 Duygudurum işlevleri b280 Ağrıyı duyumsama b410 Kalp işlevleri b415 Kan damarlarının işlevleri b420 Kan basıncı işlevleri b440 Solunum işlevleri b455 Egzersiz tolerans işlevleri b460 Kardiyovasküler ve solunum işlevleriyle ilişkili belirtiler b530 Kiloyu koruma işlevleri b640 Cinsel işlevler b730 Kas gücü işlevleri b740 Kas dayanıklılığı işlevleri Vücut Yapıları S410 Kardiyovasküler sistem yapısı Etkinlikler ve Katılım d230 Günlük rutinleri yerine getirme d240 Stres ve diğer psikolojik taleplerle baş etme d430 Nesneleri kaldırma ve taşıma d450 Yürüme d455 Hareket etme d460 Farklı yerlerde dolaşma d470 Taşıt aracı kullanma d475 Taşıt sürme d480 Taşıt aracı olarak hayvanlara binmek d570 Sağlığına dikkat etme d620 Hizmet ve mal edinme d630 Yemek hazırlama d640 Ev işi yapma d760 Aile ilişkileri d770 Özel/yakın ilişkiler d850 Para karşılığı çalışma d920 Eğlence ve boş zaman 93 Çevresel Faktörler e110 Kişisel tüketim için ürünler veya maddeler e115 Günlük yaşamda kişisel kullanım için ürünler ve teknoloji e125 İletişim için ürünler ve teknoloji e135 Çalışma için ürünler ve teknoloji e140 Kültür, eğlence ve spor için ürünler ve teknoloji e150 Kamu kullanımına ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi e155 Özel kullanıma ait binaların tasarımı, yapı ve inşaat ürünleri ve teknolojisi e225 İklim e260 Havanın niteliği e310 Yakın aile e315 Geniş aile e320 Arkadaşlar e325 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular ve topluluk üyeleri e330 Yetkili konumundaki insanlar e340 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcılar e355 Sağlık profesyonelleri e360 Diğer profesyoneller e410 Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları e415 Geniş aile fertlerinin bireysel tutumları e420 Arkadaşların bireysel tutumları e425 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular ve topluluk üyelerinin bireysel tutumları e430 Yetkili konumundaki insanların bireysel tutumları e440 Kişisel bakım verenler ve kişisel yardımcıların bireysel tutumları e450 Sağlık profesyonellerinin bireysel tutumları e455 Diğer profesyonellerin bireysel tutumları e460 Toplumsal tutum e570 Sosyal güvenlik hizmetleri, sistemleri ve politikaları e580 Sağlık hizmetleri, sistemleri ve politikaları e590 İş ve istihdam hizmetleri, sistemleri ve politikaları 94 EK-3 Kronik Ġskemik Kalp Hastalığı Ġçin ICF Kısa Çekirdek Seti Vücut ĠĢlevleri b130 Enerji ve güdü işlevleri b152 Duygudurum işlevleri b280 Ağrıyı duyumsama b410 Kalp işlevleri b415 Kan damarlarının işlevleri b420 Kan basıncı işlevleri b455 Egzersiz tolerans işlevleri b460 Kardiyovasküler ve solunum işlevleriyle ilişkili belirtiler b730 Kas gücü işlevleri b740 Kas dayanıklılığı işlevleri Vücut Yapıları S410 Kardiyovasküler sistem yapısı Etkinlikler ve Katılım d230 Günlük rutinleri yerine getirme d240 Stres ve diğer psikolojik taleplerle baş etme d430 Nesneleri kaldırma ve taşıma d450 Yürüme d455 Hareket etme d570 Sağlığına dikkat etme d620 Hizmet ve mal edinme d630 Yemek hazırlama d640 Ev işi yapma d760 Aile ilişkileri d770 Özel/yakın ilişkiler d850 Para karşılığı çalışma Çevresel Faktörler e110 Kişisel tüketim için ürünler veya maddeler e125 İletişim için ürünler ve teknoloji e260 Havanın niteliği e310 Yakın aile e315 Geniş aile e320 Arkadaşlar e325 Tanıdıklar, akranlar, iş arkadaşları, komşular ve topluluk üyeleri e330 Yetkili konumundaki insanlar e355 Sağlık profesyonelleri e410 Yakın aile fertlerinin bireysel tutumları e415 Geniş aile fertlerinin bireysel tutumları e570 Sosyal güvenlik hizmetleri, sistemleri ve politikaları 95 EK-4 KISA FORM – 36 (SF-36) Adı, Soyadı : Tarih : 1. Genel sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? Mükemmel Çok iyi İyi Orta Kötü 1 2 3 4 5 2. Geçen yıl ile karşılaştırıldığında, sağlığınızı şu an için nasıl değerlendirirsiniz ? Geçen seneden çok daha iyi Geçen seneden biraz daha iyi Geçen sene ile aynı Geçen seneden biraz daha kötü Geçen seneden çok daha kötü 1 2 3 4 5 3. Aşağıdaki tipik bir günümüzde yapmış olabileceğiniz bazı aktiviteler yazılmıştır. Sağlığınız bunları yaparken sizi sınırlandırmakta mıdır ? Öyleyse ne kadar ? Evet, çok kısıtlıyor a) Kuvvet gerktiren aktiviteler, koşma, ağır eşyaları kaldırmak, zor sporlar b) Orta aktiviteler, bir masayı oynatmak, elektrik süpürgesi ile süpürmek, bowling,golf c) Sebze-meyveleri kaldırmak, taşımak d) Pek çok katı çıkmak e) Tek katı çıkmak f) Çömelmek, diz çökmek, eğilmek g) 1 kilometreden fazla yürüyebilmek h) Pek çok mahalle arası yürüyebilmek i) Bir mahalleden (sokak) diğerine yürümek j) Kendi kendine yıkanmak, giyinmek Evet, çok az kısıtlıyor Hayır, hiç kısıtlamıyor 1 2 3 1 2 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 1 2 3 1 2 3 96 4. Son 4 hafta içerisinde, fiziksel sağlığınız yüzünden günlük iş veya aktivitelerinizde aşağıdaki problemlerle karşılaştınız mı ? Evet Hayır a) İş yada diğer aktiviteler için harcadığınız zamanda kesinti 1 2 b) İstediğinizden daha az miktar işin tamamlanması 1 2 c) İşin veya diğer aktivitelerin çeşidinde kısıtlama 1 2 d) İş veya diğer aktiviteleri yaparken zorluk olması 1 2 5. Son 4 hafta içerisinde, duygusal problemler (örnek-üzüntü ya da sinirli hissetmek) yüzünden günlük iş veya aktivitelerinizde aşağıdaki problemlerle karşılaştınız mı ? a. İş yada diğer aktiviteler ayırdığınız süreden kesilme b. İstediğinizden daha az kısım tamamlanması c. İşin veya diğer aktiviteleri eskisi gibi dikkatli yapmama Evet Hayır 1 2 1 2 1 2 6. Geçen 4 hafta içinde, fiziksel sağlık veya duygusal problemler, aileniz, arkadaşınız, komşularınız veya gruplar ile olan normal sosyal aktivitelerinize ne kadar engel oldu? Hiç Çok az Orta derecede Biraz Oldukça 1 2 3 4 5 7. Son 4 hafta içerisinde, ne kadar fiziksel acı (ağrı) hissettiniz? Hiç Çok az Orta Çok İleri derecede Çok şiddetli 1 2 3 4 5 6 97 8. Son 4 hafta içerisinde, ağrı normal işinize ne kadar engel oldu? Hiç Çok az Orta Çok İleri derecede 1 2 3 4 5 9. Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta içerisinde kendinizi nasıl hissettiğiniz ve işlerin nasıl gittiği ile ilgilidir. Lütfen her soru için hissettiğinize en yakın olan sadece 1 cevap verin. a) Kendinizi capcanlı hissediyormusunuz? b) Çok sinirli bir kişi misiniz? c) Kendinizi hiçbir şey güldürmeyecek kadar batmış hissediyormusunuz? d) Kendinizi sakin ve huzurlu hissettiniz mi? e) Çok enerjiniz var mı? f) Kendinizi çökmüş ve karamsar hissettiniz mi? g) Yıpranmış hissettiniz mi? h) Mutlu bir insanmıydınız? i) Yorulmuş hissettiniz mi? Her zaman Çoğu zaman 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 Bir kısım Bazen Çok nadir Hiçbir zaman 10. Geçen 4 hafta içende, fiziksel sağlık veya duygusal problemler, sosyal aktivitelerinize (arkadaşları, akrabaları ziyaret etmek gibi) ne kadar engel oldu? Her zaman Çoğu zaman Bazı zamanlarda Çok az zaman Hiçbir zaman 1 2 3 4 5 98 11. Aşağıdaki cümleler sizin için ne kadar doğru ya da yanlış? Tamamen doğru a) Diğer insanlardan biraz daha kolay hasta oluyorum b) Tanıdığım herkes kadar sağlıklıyım c) Sağlığımın kötüleşmesini bekliyorum d) Sağlığım mükemmel Çoğunlukla doğru Bilmiyorum Çoğunlukla yanlış Tamamen yanlış 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99 EK-5 MĠYOKARD ĠNFARKTÜSÜ BOYUTSAL DEĞERLENDĠRME ÖLÇEĞĠ (MIDAS) Lütfen her soru için yalnız bir seçenek işaretleyiniz. Kalp krizi geçirdiğinizden beri, geçen hafta boyunca aşağıdakilerden her birini ne sıklıkla yaşadınız? 1. Bedensel faaliyet yapmadan önce iyice düşünüyor musunuz? (Örn: Ev işi yapma ya da alışverişe gitme) O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 2. Göğüs ağrısı ile ilgili bulgularınız oluyor mu? (Örn: Göğüste ağrı/sıkışma) O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 3. Yaşamınızı etkileyen göğüs ağrınız oluyor mu (göğüste ağrı/sıkışma)? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 4. Hareketlerinizde yavaşlama oluyor mu? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 5. Kendinizi güçsüz hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 6. Nefes almada zorluk çekiyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 7. Bedensel faaliyet yaptığınızda göğsünüzde ağrı/sıkışma oluyor mu? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 8. Hareketlerinizin kısıtlanması nedeniyle sinirleriniz bozuluyor mu? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 9. Daha fazla dinlenmeye ihtiyaç duyuyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 10. Sosyal yaşantınızda azalma hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 11. Sorumlu olduğunuz ev işlerini yapmakta zorlandığınızı hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 12. Hava şartlarının göğüs ağrınızı daha da arttırdığını düşünüyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 100 13. Yeni bir kalp krizi geçireceğinizden korkuyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 14. Kendinizi soyutlanmış hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 15. Kendinizi yalnız hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 16. Seyahat etmek sizi tedirgin ediyor mu? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 17. Kendinizi kolay incinir ve korunmasız hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 18. Kendinizi güvensiz hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 19. Özgüveninizin etkilendiğini düşünüyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 20. Ölüm hakkında endişe duydunuz mu? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 21. Gelecek ile ilgili endişe ya da tedirginlik hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 22. Kendinizi huzursuz hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 23. Kendinizi kederli ya da çökkün hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 24. Kendinizi aksi bir insan olarak hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 25. Kendinizi stresli hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 26. Aile ya da arkadaşlarınızın size aşırı düzeyde koruyucu davrandıklarını hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 101 27. Bağımsızlığınızı (özgürlüğünüzü) kaybettiğinizi hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 28. Başkalarına güvenmek zorunda olduğunuzu hissediyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 29. Diyetiniz hakkında endişe duyuyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 30. Kolesterol seviyeniz hakkında endişe duyuyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 31. Kilonuz için kaygılanıyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 32. İlaç kullanıyor olmak sizi kaygılandırıyor mu? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 33. Kullandığınız ilaçların yan etkilerinin olmasından kaygılanıyor musunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 34. Eskiye göre daha mı çok üşüyorsunuz? O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 35. Kullandığınız ilaçların yan etkileri oluyor mu? (Örn: El ya da ayaklarda soğukluk/gece tuvalete gitme?) O Hiçbir zaman O Nadiren O Bazen O Sık sık O Her zaman 102 ÖZGEÇMĠġ 1975 yılında Bayburt’ta doğdum. 1999 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 1999-2001 yılları arasında Bayburt 1 nolu Merkez Sağlık Ocağı’nda Pratisyen Hekim olarak çalıştım. 2001-2003 yılları arasında Bayburt İl Sağlık Müdürlüğü’nde Kamu Sağlığı Şube Müdürlüğü ve İl Sağlık Müdür Yardımcılığı görevlerini yürüttüm. Askerlik hizmetimi 2003-2004 yılları arasında Şırnak’ta yaptım. 2007 yılında Ankara Eğitim ve Araştırma Hastenesi’nde Hemodiyaliz Hekimliği eğitimimi tamamladım. 2009 yılından itibaren Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD’da Araştırma Görevlisi olarak çalışmaktayım. Yabancı dil olarak iyi derecede İngilizce bilmekteyim. Evliyim, iki çocuğum var. Bilimsel Dernek ve Kurumlara Üyelikler: Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği Türkiye Osteoporoz Derneği Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimler Derneği Bilimsel Dergilerde Hakemlik Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Journal of Clinical and Analitical Medicine Katıldığı Kongre ve Sempozyumlar: 1. 10. Ulusal Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Kongresi 21-25.05.2008, Antalya 2. 4. Türk Romatoloji Kongresi 07-11.04.2010, Antalya 3. Uluslararası Katılımlı Ulusal Nöral Terapi Kongresi 03-06.06.2010, İstanbul 4. 2. Tıbbi Rehabilitasyon Kongresi 04-07.11.2010, Ankara 5. 3. Tıbbi Rehabilitasyon Kongresi 15-18.11.2012, Ankara 103 Katıldığı Kurslar: 1. Epidemiyolojik İnformasyon Sistemi Kursu 16 Ekim-10 Kasım 2001, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D. Ankara 2. Healtcare Management Training 01-12 Nisan 2002, Ankara 3. SPSS ile Temel İstatistik Eğitimi, 01-03 Şubat 2013, Mevlana Üniversitesi Konya 4. Araştırma Projesi Hazırlama ve Yazma Eğitimi-III 1-3 Kasım 2013, Uludağ Üniversitesi Bursa 5. Uluslar arası Destekli 4. Geriatri ve Gerontoloji Kursu 9-14 Aralık 2013, Ankara 104
