Sağlık Anksiyetesi HİPOKONDRİYAZİS

SAĞLIK ANKSİYETESİ
Etiyoloji, Klinik Görünüm,
Farmakolojik Tedavi
Uzm Dr Özlem KUMAN TUNÇEL
Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları AD
Bir süreklilik olarak ele alınabilir
Sağlık Anksiyetesi
HİPOKONDRİYAZİS
Sağlıklı
Evrimsel olarak işlevsel
Hasta
3) Ortaya çıkmasında rol oynayan
etiyolojik etkenler nelerdir?
Yatkınlık Yaratan Faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
Çocukluk çağı travmaları
Sağlığa aşırı önem veren ebeveynler
Hastalık rolüne özdeşim yapılacak bir figür
Aleksitimi
B grubu kişilik bozuklukları
Bilişsel açıdan felaketleştirme, dışsallaştırma eğilimi
Anksiyete duyarlılığı
Genetik
– Anksiyete duyarlılığı kalıtsal
Stein ve ark 1999, Abramowitz ve Braddock 2008, Braddock 2012
Tetikleyici Faktörler
*Ciddi hastalık deneyimi
– Kendisi
– Yakını
– 3. şahıslar
• Fotoğraflar
Karademas 2009
*Stresli yaşam olayları
Braddock 2012
*Ağrı
*Kötü fiziksel durum
Boston & Merrick 2010; Fishbain ve ark 2009;
Hadjistavropoulos ve ark 2000; Looper & Kirmayer 2001
Etiyoloji
• Bedensel belirti, beklenmedik sağlık olayı
– Geçici
• Ciddi hastalıklar
– Avustralya alan çalışmasında fiziksel sorunu olanlarda sağlık
anksiyetesi 4,7 kat daha fazla
Sunderland 2013
• Stres
• Yakın kaybı
• Medyada hastalıkla ilişkili haberler
Taylor ve ark 2004, Barsky ve ark 1983
•Bilişsel model
•Psikodinamik model
•Kişiler arası iletişim
Bedensel duyumlara hassasiyet
Bedeni
tarama
Bedensel
duyum
Bedensel
duyumda

Tehdit
algısı
Anksiyete
Beyin görüntüleme çalışmaları
Hastalıklarla ilgili sözcüklerde
• Bilateral amigdala
• Rostral anterior singulat korteks
hiperaktivasyon
Mier ve ark 2017
Psikodinamik Model
Agresif ve düşmancıl arzular
Hastalık kaygısına dönüştürülmesi
• Öfkenin kaynağı
geçmişteki
– hayal kırıklıkları
– reddedilmeler
– kayıplar
• Hastalık korkusu
– Suçluluğa karşı savunma
– İçindeki kötülüğe karşı
savunma
– Düşük benlik algısının bir
dışa vurumu
– Kendisiyle uğraşısının bir
belirtisi
Sadock ve ark 2015
Psikodinamik Model
• Korkulan hastalık geçmişteki bir hatanın cezası
– Gerçek hata
– Hayali hata
• Bilinç dışı çatışmalar
– Hastalık çeşidi
– Etkilenen organ
Sadock ve ark 2015
Kişiler arası iletişim şekli
• Baş edilemeyen bir sorunla yüzleşildiğinde
• Sözel olmayan bir iletişim şekli
• “Hastalık rolü”
– Mola hakkı
Sıklık artıyor?? Siberkondri!!
• Birinci basamak sağlık hizmetine başvuran hastalarda
%3
Escobar ve ark 1998
• Avustralya Ulusal Çalışması 2007’de
– Nokta prevelansı %3,4
– Yaşam boyu % 6
Sunderland ve ark 2013
• İngiltere’de kardiyoloji, göğüs hastalıkları,
gastroenteroloji ve endokrinolojide
– 2006’da %12
Seivewright ve ark 2007
– 2010’da %20
Tyrer ve ark 2016
Siberkondri
• Sanal alemde bilgi çok
– Bilgi kirliliği çok!!
• ABD’de 2006’da yapılan bir çalışmada
– İnternet kullanıcılarının %80’i (113 milyon kişi) en az 1
sağlık konusu taramış
– ‘Sağlık arayanların’ (health seekers) karşılaştıkları bilgi
sonrası durumu:
• %25’i şaşkın, bunalmış
• %18’i konfü
• %10’u korkmuş
Fox 2006
Siberkondri
Sağlık
anksiyetesi
Artan
anksiyete
Karışık
bilgiler
Güvence
arayışı
İnternete
başvuru
Sağlık
anksiyetesi
yok
Poel ve ark 2016
Yaşlılarda sağlık anksiyetesi
Olası
Mediyatörler
Tıbbi
sorun
*Emosyonel
düşünce
uğraşları
*Anksiyete
duyarlılığı
*Nörotisizm
Sağlık
anksiyetesi
/ hipokondriyazis
Güvenlik
davranışları
*Sosyal
izolasyon
*Genetik
belirteçler
El-Gabalawy ve ark 2013
Yaşlıda Sosyal İzolasyon
• Tüm dikkatin kendine yönelmesi
• Bedensel düşünce uğraşları
Monopoli 2005
• Sağlık hizmetlerinin sosyalleşme aracı olarak
kullanılması
ten Vollebergh ve ark 2002
Koruyucu Faktörler
•
•
•
•
Yüksek eğitim seviyesi
Çalışıyor olmak
Evli olmak
Sabit gelirinin olması
Monopoli 2005; Sunderland ve ark 2013
4) Sağlık anksiyetesi klinikte nasıl
karşımıza çıkar?
Sağlık anksiyetesi klinikte nasıl
karşımıza çıkar?
• Kişinin aşırı anksiyetesinin olması
– bugünkü sağlığı
– gelecekteki sağlığı
Nerede karşımıza çıkar?
• Diğer branşlarda yapılan tetkikler
– ‘Bir şey yok’ lar
– Psikiyatriye başvuru az
• “Her şey senin kafanda bitiyor”
Tyrer ve ark 2011
•Avustralya’da GP’lere mental sorun için
başvuru sık
–Psikiyatriste değil!
Bobevski ve ark 2016
Hastalık Kaygısı Bozukluğu (DSM 5)
A. Ağır bir hastalığı olduğunu ya da olacağını
düşünüp durma
B. Bedensel belirti yoktur ya da olsa bile ağır
değildir. Başka bir hastalık durumu varsa ya
da bir hastalık durumu çıkma olasılığı
yüksekse (Örn güçlü bir aile öyküsü varsa) bu
konuda düşünüp durma açıkça aşırı bir
düzeydedir ya da orantısızdır
Hastalık Kaygısı Bozukluğu (DSM 5)
C. Sağlıkla ilgili yüksek düzeyde bir kaygı vardır
ve kişi, kişisel sağlık durumuyla ilgili olarak
kolaylıkla korkuya kapılır
D. Kişinin sağlıkla ilgili davranışlarında aşırılık
görülür (Örn hastalık bulguları için vücudunu
sık sık tarar) ya da uygunsuz bir kaçınma
içindedir (Örn doktora gitmekten ve
hastaneden kaçınır)
E. Hastalıkla uğraşıp durma süresi en az 6 aydır
Hastalık Kaygısı Bozukluğu (DSM 5)
F. Hastalıkla ilgili düşünüp durma, bedensel belirti
bozukluğu, bedensel algı bozukluğu, takıntızorlantı bozukluğu ya da sanrılı bozukluk,
bedensel tür gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha
iyi açıklanamaz
Varsa belirtiniz:
Bakım arayan tür: sık sık doktora gitme ya da sağlık
taramaları ve girişimleri yaptırmayı kapsar
Bakımdan kaçan tür: Sağlık bakımına seyrek olarak
başvurur
Bakım
arayan
• Sık tetkikler
• Bozuk hasta
doktor ilişkisi
Bakımdan
kaçan
• Ertelemeler
• Tanılarda
gecikme
Hastalık kaygısı
bozukluğu
Klinik Görünüm
•
•
•
•
•
Hastalık inancı
Bedensel belirtilere karşı hipervijilans
Güvence arayışı
Yineleyici kontrol gereksinimi
Felaketleştirme
van den Heuvel ve ark 2014
Hastalıkla ilgili düşünce uğraşları
•
•
•
•
Bedensel belirtilerin hatalı yorumlanması
Girici
Dirençli
Hastalıkla ilgili uğraşlar nedeniyle işlevselliğin
bozulması
• İnternette taramalar
– En kötü sonucu bulmak
Sadock ve ark 2015
Güvence Arayışı
• Tıbbi bilgilerden kaçınma
• Başkalarından güvence arama
– Sağlık çalışanları başta
– İnternet, kitaplar
• Bedenini yoklama, zorlama
• Tetkikler
• Gereksiz güvenlik davranışları
– Güneşe çıkmama, hızlı yürümeme vs…
• Bitkisel ilaç arayışları
Abramowitz ve Braddock 2006, Abramowitz & Moore, 2007
Yineleyici Kontrol Gereksinimi
• Doktor doktor gezme
– Geçici rahatlamalar
– Hasta-hekim ilişkisinde gerginlikler
• Yeniden anksiyete
• Yoklamalar, zorlamalar…
• İnternet, kitaplar…
Schwind ve ark 2015
Reçetesiz ilaç kullanımı
• 18-25 yaş arası gençlerde ilişkili
– Sağlık anksiyetesi
– Umutsuzluk
– Heyecan arayışı
• En sık kullanılan ilaçlar:
–
–
–
–
Analjezikler (%19,7)
Stimulanlar (%18,9)
Anksiyolitikler (%10,1)
Sedatifler (%4,4)
• Self medikasyon?
Jeffers ve ark 2015
Ayırıcı Tanı
• Genel tıbbi durum
– AIDS
– Endokrinopatiler
– MS
– Miyastenia gravis
– MSS’nin dejeneratif hastalıkları
– SLE
– Neoplastik hastalıklar
Ayırıcı Tanı
• Geçici korkular
– Tıp fakültesi öğrencileri
• Beden dismorfik bozukluğu
– Uğraş dış görünümle ilgili
• Anoreksiya nervosa
– Uğraş kilo ve bedensel görünüm ile ilgili
– Sağlığı ile ilgili ciddi bozulmaları görmezden gelir
Ayırıcı Tanı
• Panik Bozukluk
+ Bedensel algıların felaketleştirilmesi
+ Ölüm korkusu
– Ana korku atağın
YAB
tekrarlaması
– Ataklar belirleyici
• Yaygın anksiyete
bozukluğu
Sağlık
anksiyetesi
Panik
bozukluk
*Patolojik
korku
*Korkuyu
azaltıcı
davranışlar
Ayırıcı Tanı
• OKB
+ İntruziv düşünceler
+ Kompulsiyon benzeri güvence arayışı ve kontroller
– Saçma bulurlar
– Genelde saklı tutulmaya çalışılır
• Sanrılı bozukluk somatik tür
• Yapay bozukluk
• Temaruz
Kadın = Erkek ??
• Eşit sıklıkta
Barsky ve ark 1990, Gureje ve ark 1997
• K>E
Noyes ve ark 1993
• Hipokondriyak özellikler kadınlarda daha sık
Rief 2001
• Kadınlar daha çok yardım arıyor olabilir
Reuman ve Abramowitz 2015
Klinik Seyir
• Başlangıç erken erişkinlikte
– Artan sorumluluklar, stresörler, hastalıklar
Reuman ve Abramowitz 2015
• Tanı konma ortalama yaşı 57,1
– Hipokondriyaziste
Barsky ve ark 1990
• Dalgalı-kronik hastalık
– Psikososyal stresörlerle alevlenebilir
– İçgörü de dalgalanabilir
İyi Prognostik Faktörler
• Yüksek sosyoekonomik düzey
• Tedaviye yanıt veren depresyon ya da
anksiyete
• Semptomların aniden başlaması
• Kişilik bozukluğunun olmaması
• İlgili tıbbi hastalığın bulunmaması
Sadock ve ark 2015
5) Hangi psikiyatrik hastalıklarda
sağlık anksiyetesi görülür?
Eşlik Eden Durumlar
• Panik bozukluk
– Panik atakların yol açtığı komplikasyonu sağlık
anksiyetesi belirlemektedir
Demopulos ve ark1996; Starcevic ve ark 1994
• OKB
Savron ve ark1996, Deacon & Abramowitz 2008
• Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Sunderland ve ark 2013, Barsky ve ark 1992
• Bedensel hastalıklar
– Hastalığın belirtileri yatışmasına karşın süreğen
anksiyete
– MS, remisyonda kanser
Eştanılar
194 DSM IV’e göre hipokondriyak hastada
•
•
•
•
•
•
•
Major depresyon %32,6
YAB %28,5
Panik bozukluk %14,4
Agorafobi %16,1
Özgül fobi %14,4
Sosyal fobi %14,4
Distimi %14
•
•
•
•
PTSB %12,9
OKB %12,9
Ağrı bozukluğu %6,7
Somatizasyon
bozukluğu %11,5
• Vücut dismorfik
bozukluk %5,2
Scarella 2016
Yaşlılarda Eşlik Eden Durumlar
• Depresyon ile ilişkili
Blazer ve ark 1998; Bravo & Silverman 2001; Hyer ve ark
1987; Koenig ve ark 1993; Kramer-Ginsberg ve ark 1989
– Tıbbi komorbiditeler kontrol edildiğinde de
Bravo & Silverman, 2001
6) Sağlık anksiyetesine etkili
farmakolojik tedaviler var mı?
Farmakoterapi
• Tek başına kullanımı az
• Yeterli kanıt oluşturacak çalışma yok
• Tercihen
Şiddetli olgularda
+depresyon
+anksiyete bozukluğu
Starcevic 2015
Nosebo etkisi yüksek!
• Olumsuz beklentilerle artan stres
• Etkiyi beklemek için sabırsızlar
– Çabuk değiştirmek isterler
Hart 2010
Olgu sunumları, vaka serileri
• Klomipramin (25–225 mg/gün)
Kamlana & Gray, 1988; Stone 1993
• İmipramin (125–150 mg/gün)
Lippert, 1986; Wesner & Noyes, 1991
• Fluoksetin (20–80 mg/gün)
Fallon 1999; Fallon ve ark 1991, 1993, 1996; Viswanathan & Paradis 1991
• Fluvoksamin (300 mg/gün)
Fallon, 2001; Fallon ve ark 1996, Fallon 2003
• Paroksetin (maks:60 mg/gün)
Oosterbaan ve ark 2001
• Nefazodon (200–500 mg/gün)
Kjernisted ve ark 2002
Plasebo kontrollü çalışma az
• Paroksetin = BDT > Plasebo (n=112)
– 16 haftalık tedavi
Greeven 2007
• Fluoksetin > Plasebo (n=45)
Fallon 2008
Farmakoterapi ne işe yarıyor?
Hastalık korkusu
Hastalık inancı
Anksiyete
Somatik semptomlar
Kaçınma davranışları
Güvence arayışı
Fallon 1996, Wessner 1991
Farmakoterapi ile Uzun Dönem Etki??
• Süre?
• Relaps oranı?
Paroksetin ile 6 ayda devam eden etki
BDT(n=40) X Paroksetin (n=37)
• 16 hafta tedavi
• Maks 60 mg paroksetin (YE nedeniyle ↓)
• Tedaviye yanıt oranı (hipokondriyazis skorları)
– BDT’de %45
– Paroksetinde %30
• Devam etmiş/etmemiş/ BDT eklenmiş
• 6 ay sonunda devam eden etki
– BDT ile
– Paroksetin ile
Greeven ve ark 2009
Algoritma??
1. Basamak: SSRI’lar
• Özellikle fluoksetin, paroksetin
• OKB’ye benzer şekilde yüksek dozlar
2. Basamak: SNRI’lar ve bazı TCA’lar
• Somatik semptomlara daha etkinler
• Ağrıda SNRI’lar etkin
3. Basamak: Pregabalin , Gabapentin
• Hipokondriyak özellikler gösteren kronik ağrı
sendromları
Starcevic 2015
Teşekkürler…