Dr.Erdal Apaydın

Endoüroloji Derneği 2010 yılı EĞİTİM
ve BİLİMSEL ETKİNLİKLERİ
Dr. Erdal APAYDIN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
İZMİR
Endoüroloji Derneği
Aralık 2007 tarihi ile
Yönetim Kurulu
Başkan:
Prof. Dr. Bülent Oktay, Uludağ Üniversitesi
II. Başkan:
Prof. Dr. Veli Yalçın, İstanbul Üniversitesi
G.Sekreter:
Prof. Dr. Tibet Erdoğru, Akdeniz Üniversitesi
Sayman:
Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu, S.B. Göztepe E. ve A.
Üye:
Prof. Dr. Sinan Zeren, İstanbul Cerrahi
Endoüroloji Derneği
Aralık 2009 tarihi ile
Yönetim Kurulu
Başkan:
Prof. Dr. Erdal Apaydın, Ege Üniversitesi
II. Başkan:
Prof. Dr. Bülent Oktay, Uludağ Üniversitesi
Genel Sekreter:
Prof. Dr. Tibet Erdoğru, Akdeniz Üniversitesi
Sayman:
Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu, S.B. Göztepe E. ve A.
Üye:
Prof. Dr. Veli Yalçın, İstanbul Üniv.Cerrahpaşa
Üye:
Prof.Dr. Ö. Levent Tuncay, Pamukkale Üniversites
Üye:
Doç.Dr.Lütfü Tunç, Gazi Üniversitesi
Meslektaşlarımızın
çalışma tempolarını ve programını
ciddi anlamda etkilemeden,
kısa aralıklarla tekrarlanan ve
belirli zaman diliminde
gerçekleşecek olan ve farklı
merkezlerde
aynı eğitim grubuna (6 kişiden
oluşan) planlanan konuların canlı
ameliyatlarla yoğun, yerinde ve
birebir aktarılması
Altı (6) kişiden oluşan bir eğitim
grubu
4 şehirdeki eğitim merkezini
3-4 haftalık aralıklarla
ziyaret eder ve eğitimi alır
Program her yıl 2 kez
Bahar ve Güz Programı
olarak uygulanır
Bölgesel Toplantılar
6 Mart
İzmit
15 Mayıs
Eskişehir
5 Haziran
Bursa
4 Eylül
Sivas
4 Aralık
Gaziantep
Uluslararası Endoüroloji Toplantıları:
EndoLive 2010
•Yaz aylarında ayda bir kez olmak
üzere her biri toplam 6 gün süren 3
ayrı şehirdeki merkezlerde organize
edilmiş olan yoğunlaştırılmış
endoürolojik eğitim programıdır.
•Farklı 8 kişiden oluşan 3 ayrı eğitim
grubunda toplam 24 meslektaşımız
kabul edilecektir.
•Konusunda yetkin eğitmenlerin hasta
hazırlamasından başlayarak, farklı
cerrahi teknik yaklaşım tecrübelerini
interaktif şekilde paylaşmaktır.
Endoüroloji Derneği 1.Ulusal
Robotik Üroloji Sempozyumu
24 - 25 Eylül 2010, İstanbul
•Meslektaşlarımızın
çalışma tempolarını ve programını
ciddi anlamda etkilemeden,
kısa aralıklarla tekrarlanan ve
belirli zaman diliminde
gerçekleşecek olan ve farklı
merkezlerde
aynı eğitim grubuna (4 kişiden
oluşan) planlanan konuların canlı
ameliyatlarla yoğun, yerinde ve
birebir aktarılması.
•Sabit 4 kişiden oluşan bir eğitim
grubu
3 şehirdeki eğitim merkezini
aralıklarla ziyaret eder ve
eğitimi alır
Endoüroloji Bülteni 2010
4 sayı / yıl
1400 adet dağıtım
-ıslak imza karşılığı kargo ile-
e-Endoüroloji 2010
•Kurumsal İnternet Sayfası
•Endoüroloji hasta veri tabanı
•Endoüroloji Hasta Veri Tabanı‐1
Bu “Veri Tabanı Sistemi” katılan kişiye – merkeze,
nerede olursa olsun,
internet üzerinden kendi hasta verilerine girebilme,
o bilgileri işleyebilme ve güncelleme yanında
istediği istatistiksel raporlara da rahatlıkla ulaşabilecektir
•Prostat Kanseri
•Böbrek Taş Hastalığı
•Böbrek Kanseri
•BPH ve AÜSS
LAPAROSKOPİK
RADİKAL NEFREKTOMİ
RENAL KANSERLER İÇİN STANDART CERRAHİ
TEDAVİ OLMALI MI?
Dr. Erdal APAYDIN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
İZMİR
Transperitoneal Radikal Nefrektomi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trans giriş
Adezyonların lizisi
Kolon mobilizasyonu
Duodenum/Karaciğer/Dalak
mobilizasyonu
Renal arter kontrolu
Renal ven kontrolu
Üreter transeksiyonu
En blok mobilizasyon
Ekstraksiyon
Retroperitoneal Radikal Nefrektomi
• Retro giriş
• Sek. trokarların
yerleştirilmesi
• Renal arter kontrolu
• Renal ven kontrolu
• En blok mobilizasyon
• Ekstraksiyon
Trans vs Retro: Prospektif Randomize
Hasta sayısı
Yaş (yıl)
VKİ
Boyut (cm)
Sp. ağırlığı (gm)
OR süresi (saat)
Arter kontrolü (dk)
Ven kontrolü (dk)
Kan kaybı (cc)
Hastanede kalış (g)
MSO4 (mg)
Komplikasyonlar
Majör
Minör
Trans
50
62
29
5.2
574
3.4
88
95
190
4.2
26
Retro
52
64
29
5.4
604
2.6
36
45
233
3.8
21.3
12%
16
4%
12
p değeri
0.7
0.89
0.73
0.67
0.001
0.001
0.001
0.13
0.5
0.13
0.32
Desai et al, J Urol 2005
Trans vs Retro: Prospektif Randomize
• Sonuç
– Hem trans hem retroperitoneal radikal nefrektomi etkin
cerrahi yaklaşımlar
– Operasyon süresi ve hilar kontrole kadar geçen süre
bakımından retroperitoneal yaklaşım daha avantajlı
– Kan kaybı, hastanede kalış süresi, ağrı ve
komplikasyonlar bakımından fark yok
Desai et al, J Urol 2005
Trans vs Retro
Yaklaşım Seçimi
– Obes hasta, geçirilmiş abdominal cerrahi: Retroperitoneal
– Geçirilmiş retroperitoneal cerrahi: Transperitoneal
– Diğer bütün durumlar: Cerrahın tercihi
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
NEDEN MORSELASYON?...
Sadece 2 neden...
• Hastanede kalış süresini ve post-op
morbiditeyi azaltmakta
• Daha iyi kozmetik sonuç
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
NEDEN İNTAKT EKSTRAKSİYON…?
Birçok neden...
• Cerrahi sınır durumu
• Doğru patolojik evreleme
• Modern takip protokolleri patolojik evreye
dayanmakta
• Prosedüre olan inancı arttırmakta
• Morselasyon lokal tümör yayılım riskini
artırmakta (olgu sunumu mevcut)
LAPAROSKOPİK RADİKAL
NEFREKTOMİ RENAL
KANSERLER İÇİN
STANDART CERRAHİ
TEDAVİ OLMALI MI ?
Hangi faktörler yeni bir tedavi
modalitesinin “STANDART TEDAVİ”
olduğunu belirler?...
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
(1) Etkinlik
(2) Morbidite
(3) Onkolojik açıdan yeterlilik
(4) Finansal kapasite
(5) Bütün endikasyonlarda
uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
(1) Etkinlik
(2) Morbidite
(3) Onkolojik açıdan yeterlilik
(4) Finansal kapasite
(5) Bütün endikasyonlarda
uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
Clayman, J Urol 1999
O.R. süresi (s)
Laparoskopik Açık p-değeri
(N=61)
(N=34)
5.5
2.8
<0.001
Kan kaybı (ml)
172
465
0.01
Narkotik (mg)
27
82
<0.001
Hast. kalış (g)
3.6
5.1
<0.001
Konvalesans (ht)
8.4
30.6
Rekürrens
%13
%10
0.002
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
CLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ
O.R. süresi (s)
Laparoskopik Açık p-değeri
(N=100)
(N=60)
2.8
3.1
0.9
Kan kaybı (ml)
97
370
0.001
Narkotik (mg)
14
295
<0.001
Hast. Kalış (g)
1.4
5.8
0.001
Komplikasyon (%)
13
24
0.5
Takip (ay)
16.1
28.7
Gill et al, Cancer 2001
Yüksek Riskli (ASA ≥ 3) Hastalarda
Radikal Nefrektomi
LRN+HALRN
(N=17)
Açık RN
(N=24)
p değeri
OR süresi (dk)
2.8
2.5
0.254
Oral alım (saat)
7.9
54
<0.001
Analjezi (mg
morfin)
28.6
97.7
<0.001
Hastanede
kalış (gün)
1.7
3.75
<0.001
Maliyet ($)
6585
7694
0.07
Baldwin et al, J Endourol 2003
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
(1) Etkinlik
(2) Morbidite
(3) Onkolojik açıdan yeterlilik
(4) Finansal kapasite
(5) Bütün endikasyonlarda
uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
ORTA VADEDE ONKOLOJİK ETKİNLİK
ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA (n=157)
•
•
•
•
•
Cadeddu et al, Urology 1998
Ortalama takip: 19.2 ay (1-72 ay)
101 hasta > 1 yıl takip edilmiş
Port-bölgesi rekürrensi
:
0
Renal fossa rekürrensi
:
0
Kanser-spesifik ölüm
:
0
Lokal rekürrens (üreter) :
1
Metastatik hastalık
:
4 (%2.5)
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
UZUN DÖNEM KANSER KONTROLU
Ono, J. Urol 2001
KÜÇÜK HACİMLİ HASTALIK (< 5cm)
Ortalama takip: 33 ay
Laparoskopi
5-yıl hastalıksız
5-yıl sağkalım
Açık
(n=119)
(n=44)
%95
%95
%88
%96
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
UZUN DÖNEM KANSER KONTROLU
Ono, J. Urol 2001
BÜYÜK HACİMLİ HASTALIK (> 5cm)
Ortalama takip: 25 ay
3-yıl hastalıksız
3-yıl sağkalım
Laparoskopi
Açık
(n=39)
(n=30)
%100
%91
%82
%88
Laparoskopik Radikal Nefrektomi:
Uzun Dönem Kanser Kontrolu
Laparoskopik / Açık
Chan et al,
2001
Ono et al,
2001
Portis et al,
2002
Saika et al,
2003
Permpongkosol
et al, 2005
Hasta sayısı
67/54
103/46
64/69
195/68
67/54
Ort. takip süresi (ay)
36/44
26/39
54/69
40/65
73/80
Evre
T1-2, N0,M0
T1-2, N0,M0
T1-2, N0,M0
T1-2, N0,M0
T1-2, N0,M0
Port yeri met
0/0
0/0
0/0
0/0
0/0
Renal fossa nüksü
0/0
1/0
1/1
0/0
0/0
95/86
95/90
92/91
91/87
94/87
10 yıl
-
-
-
-
94/87
5 yıl
-
-
98/92
94/94
97/89
10 yıl
-
-
-
-
97/86
86/75
95/97
81/89
-
85/72
-
-
-
-
76/58
Hastalıksız sağkalım
5 yıl
Kanser spesifik
sağkalım
Genel sağkalım
5 yıl
10 yıl
Laparoskopik Radikal Nefrektomi:
Uzun Dönem Onkolojik ve Fonksiyonel Sonuçlar
Laparoskopik
Açık
(N=64)
(N=69)
Yaş
61
62
Tümör boyutu (cm)
5.4
6.4
Takip süresi (ay)
65
76
5 yıl hastalıksız
sağkalım (%)
91
93
0.75
5 yıl genel sağkalım (%)
78
84
0.24
5 yıl kanser spesifik
sağkalım (%)
91
93
0.75
S-kreatinin ↑ (%)
33
25
0.89
Kreatinin klirens ↓ (%)
31
23
0.80
p değeri
Novick ve Gill et al, Urology 2008
Uzun dönem kanser kontrolü
Uzun dönem kanser kontrolü
Kanser spesifik sağkalım
Rekürrenssiz sağkalım
Genel sağkalım
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
(1) Etkinlik
(2) Morbidite
(3) Onkolojik açıdan yeterlilik
(4) Finansal kapasite
(5) Bütün endikasyonlarda
uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
FİNANSAL ANALİZ
AÇIK
1996-98
(n=20)
LAPAROSKOPİK
1997-98
1998-99
(n=18)
(n=15)
İntra-op
1
%102 yüksek
%33 yüksek
Post-op
1
%49 düşük
%67 düşük
TOTAL
1
%33 yüksek
%12.5 düşük
Meraney ve Gill, J Urol 2002
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
(1) Etkinlik
(2) Morbidite
(3) Onkolojik açıdan yeterlilik
(4) Finansal kapasite
(5) Bütün endikasyonlarda
uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
Retroperitonoskopik Radikal Nefrektomi
CLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ
Tümör Boyutu:
Spesmen Ağır:
Op Süresi:
Hastanede Kalış:
12 cm
1.2 Kg
2 saat 10 dk
<24 saat
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖR
LAPAROSKOPİK
AÇIK
≤ 7cm
> 7 cm
> 7cm
N=166
N=35
N=34
p değeri
67
55
61
0.09
Lokalize (%)
95.7
91.4
88.2
Metastatik (%)
4.3
8.6
11.8
Tümör Boyutu (cm)
4.5
9.3
9.9
0.30
Lenf Nod Durumu (%)
14.9
11.5
38.7
0.02
Renal Ven (%)
0.8
3.6
3.4
0.98
OR süresi (dk)
180
190
207
0.15
Kan kaybı (ml)
100
200
500
<0.001
Yaş (yıl)
Klinik Durum
0.66
Steinberg ve Gill, J Urol 2004
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖR
LAPAROSKOPİK
AÇIK
≤ 7cm
> 7 cm
> 7cm
N=166
N=35
N=34
p değeri
Perop Komplikasyon (%)
12 (%7)
2 (%6)
6 (%18)
0.12
Açığa Dönüş (%)
2 (%1.2)
0 (%0)
Sp. Ağırlığı (g)
505
890
719
0.17
Morfin eşdeğeri (mg)
17
22
400
<0.001
Hastanede kalış süresi (gün)
1.5
1.6
5.0
<0.001
33 (%20)
7 (%20)
9 (%26)
0.52
4
4
8
0.018
Postop Komplikasyon (%)
İyileşme süresi (hafta)
Steinberg ve Gill, J Urol 2004
Büyük Tümörler: Laparoskopi vs Açık
Prospektif Karşılaştırma: Uzun Dönem
Laparoskopik
Açık
41
71
Yaş (yıl)
52.5
52.7
0.94
Tümör boyutu (cm)
9.9
10.1
0.69
OR süresi (dk)
180.8
165.3
0.029
Kan kaybı (ml)
245.5
537.3
<0.001
Analjezi (mg morfin)
16.4
35
<0.001
Kalış süresi (gün)
3.6
6.6
<0.001
İyileşme süresi (hafta)
1.56
3.3
<0.001
Perop komplikasyon (%)
4 (%9.75)
8 (%11.26)
0.94
Postop komplikasyon (%)
5 (%12.19)
11 (%15.49)
0.84
5 yıl genel sağkalım
%87.8
%88.7
0.87
5 yıl kanser spesifik sağkalım
%95.1
%94.4
0.79
Hasta sayısı
p değeri
Hemal et al, J Urol 2007
SİTOREDÜKTİF LAPAROSKOPİK
NEFREKTOMİ
Laparoskopik
Açık
p değeri
Sayı
22
42
Yaş
58.8
56.7
0.65
Tümör boyutu (cm)
7.9
9.5
0.04
OR süresi (dk)
192
232
0.14
Kan kaybı (ml)
288
1228
<0.001
Hastanede kalış (gün)
2.3
6.1
<0.001
Komplikasyonlar (%)
9
5
0.60
Sistemik tedavi alan (%)
64
84
0.21
Sistemik tedavi alıncaya
kadar geçen süre (gün)
36
61
0.01
1 yıl sağkalım (%)
61
65
0.6
Rabets et al, Urology 2004
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Level I Renal Ven Trombozu (T3b)
Hsu et al, Urology 2003
N=1
Desai et al, J Urol 2003
N=16 (8 gross, 8 mikroskopik)
Kapoor et al, Urology 2006
N=12
Steinnerd et al, Urology 2007
N=5
Endo-GİA ve intraop USG
Deneyimli ellerde:
yapılabilir ve güvenli
Uzun dönem onkolojik
sonuçlar gerekli
LAPAROSKOPİK LENFADENEKTOMİ
• Simmons et al, Urology 2007
–
–
–
–
–
–
14/700 LRN+lap LND
Tümör boyutu = 9.5 cm
%64 ≥T2, %50 uzak met
%86 trans, kan kaybı = 250 ml, konversiyon = 1
OR süresi = 199 dak, has. kalış = 2.5 gün, 1 komp.
Ort. 2.7 lenf nodu (1-9)
• Chapman et al, Urology 2008
–
–
–
–
–
–
Klinik olarak nod (-) 50 LRN vs. 50 LRN+lap LND
Benzer klinik ve patolojik karekteristik
Tamamı %10 LRN+LND nod (+), klinik lokal %6.5 LRN+LND nod (+)
Ort. 7.8 lenf noduÎ12.1 lenf nodu (artan deneyim)
Paraaortik: 9.8 interaortokaval: 4.2 parakaval: 2.4 retrokaval: 5
Genel, intraop ve postop komplikasyonlar benzer
Genişleyen endikasyonlar
• Bugün dünya çapında birçok merkez LRN
endikasyonlarını daha da genişletmektedir
–
–
–
–
–
7 cm den büyük Evre T2 tm ler
Renal ven trombüslü (1. seviye) tümörler
Morbid obez hastalar
Sitoredüktif nefrektomiler
Daha önce abdominal cerrahi geçirenler
Ono Y ve ark. Curr Opin Urol, 2005
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
(1) Etkinlik
(2) Morbidite
(3) Onkolojik açıdan yeterlilik
(4) Finansal kapasite
(5) Bütün endikasyonlarda
uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
YAYGIN UYGULAMA ALANI
Her kıtada uygulanmakta
Dünya’da birçok merkezde birçok cerrah tarafından
uygulanmış
PUBMED: > 500 yayın
Laparoskopik Radikal Nefrektomi: Çok Merkezli Çalışma
B Argun, V Yalçın, E Apaydın, B Oktay, CY Bilen, O Demirkesen,
B Turna, H Akpınar, İ Yavaşçaoğlu, AR Kural
2002-2007 T1-2, N0, M0
174 LRN (169 trans, 5 retro)
J Endourol (Supp 1) 2007 WCE
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
KONTRAENDİKASYONLAR
• Geçmişte
–
–
–
–
–
–
Büyük boyut
Ven tutulumu
Perinefrik invazyon
Morbid obesite
Lenfadenopati
Geçirilmiş cerrahi
• Günümüzde
– IVK tutulumu
– Perinefrik viseral
tutulum
– Büyük hacimli
lenfadenopati
SONUÇ
2009
LRN T1-2 renal tümörü olan birçok hastada
STANDART TEDAVİ olmalı
•Op süresi açık cerrahi ile aynı
•Hastanede kalış süresi daha kısa
•Daha çabuk iyileşme, ciddi oranda daha az morbidite
•Kozmetik üstünlük
•Benzer oranda fonksiyonel ve onkolojik kontrol
Laparoskopi bir takım çalışmasıdır.
Takım halinde asla kaybetmeyiz.
Sabrınız için teşekkür ederim