“What cannot be cured with medicaments is cured by the knife, what
advertisement
“What cannot be cured with medicaments is cured by the knife, what the knife cannot cure is cured with the searing iron, and whatever this cannot cure must be considered incurable.” Hippocrates (460–370 BC) ÜROLOJİK KANSERLERDE MİNİMAL İNVAZİF CERRAHİ Doç. Dr. Cenk Y. Bilen “I Will not cut, even for the stone… …but leave such procedures for the practitioners of the craft” • Simon 1870 – Ve insanların tek böbrekle yaşayabileceği anlaşıldı – Nx %50 mortal (sepsis) olmasına rağmen kabul gördü “These are exiciting times to be a Surgeon” Lord Lister Büyük Cerrah Büyük İnsizyon Cerrahi Felsefe: Dün Bulup, yok edelim Keselim ve Görelim Cerrahi Felsefe: Bugün ve Yarın Görüp, planla daha sonra kes • Tekniklerin birleşimi, robotlar Onaralım veya yenisini koyalım Değişen Teknoloji • Moleküler Tıp – Yeni hastalık tanımları ve tedavileri • İmplantlar – Sistemlerin daha uzun süre çalışabilmesi • Minimal İnvaziv Cerrahi – Azalan travma, bakım merkezlerinin değişmesi • Görüntüleme – Bilinmeyenin azalması • İnformasyon Sistem ve Programları – 7 gün 24 saat sağlık hizmeti Daha Bilgili ve Seçici Hastalar • Bilgilendirilmiş hastaların tedavi seçimleri İyi Pazar • Yazılı, elektronik, internet medyası Daha İyi Klinik Sonuçlar • Artan kanıtlar da Vinci® Cerrahi Sistemler ABD 1999 – 2007 600 SİSTEM Alaska Hawaii 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Minimal İnvazif Cerrahi = Circa. 1991 1. Daha az kan kaybı 2. Daha az komplikasyon 3. Daha kısa hastanede yatış 4. Daha çabuk iyileşme 5. Daha az yara izi MIS nelerle başa çıkmalı? • • • • • • Teknik Enstrümalar Fizyoloji Öğrenim eğrisi Onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar Komplikasyonlar Laparoskopik Üroonkoloji: İndikasyonlar • Böbrek Tümörü – Renal Hücreli Kanser – Transizyonel Hücreli Kanser • • • • Prostat Kanseri Testis Kanseri Mesane Kanseri Adrenal Kanser Nelere Bakılmalı? • Etkinlik (Efficacy): Ameliyatın Başarısı • Yeterlilik (Efficiency): Cerrahi süre • Equanimity: Cerrahi sonrası ağrı, mobidite, hastanede yatış, iyileşme • Ekonomi: Maliyet Laparoskopik Radikal Nefrektomi • Literatür Hasta Cerrahi süre Kan Kaybı Yatış Komp. İyileşme Sağkalım Lap 644 3.8 st 208 ml 3.8 gün %14 3.4 hft. %95 Açık 173 3.2 st 435 ml 6.2 gün %20 8.1 hft %91 7 seri (> 50 olgu): Dunn, Clayman, Cadeddu, Kavoussi, Ono, Barrett, Janetschek, Jeschke, Chan-1998-2001) Zamanla Değişim Sağkalım Evre 5 yıllık sağ kalım 67 64 188 Takip (ort. Ay) 35.6 54 40 T1,T2 T1,T2 T1 83 98 94 67 73 T1,T2 98,95 281 96 29 25 T1 T1,T2 94 88 N Chan ve ark. (24) Portis ve ark. (22) Saika ve ark. (23) Permpongkosol ve ark. (21) Ono ve ark. (25) Harano ve ark. (26) Ekonomi • Kliniğin tecrübesi arttıkça Laparoskoik cerrahinin maliyeti açık cerrahinin altına düşüyor!!! Dunn M: J Urol 2000, Lotan Y: J Urol 2002, Lee B: J Urol 2004 LRN X ARN Özet Laparoskopik radikal nefrektomi günümüzde birçok merkezde böbrek tümörünün Standart cerrahi tedavisidir!!! Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Açık Tekniği Replike Eder Parsiyel Nefrektomi Tercihiniz? Hasta için DEĞER= Etkinlik/İnvazivlik Komplikasyonlar Ek Girişim 90 gün İçerisinde Böbre Kaybı Akut Böbrek Yetmezliği Postoperatif İdrar Kaçağı APN 771 LPN 1028 Postoperatif Kanama Postoperatif Ürolojik Komplikasyonlar Postoperatif Nonürolojik Komplikasyonlar Postoperatif Mortalite İntraoperatif Komplikasyonlar Pozitif cerrahi sınır 0 5 10 15 20 % Gill IS et al., J Urol, 178:41,2007 Komplikasyonlar • Açık Parsiyel Nefrektomi (3019 olgu) – Gastrointestinal – Solunum – Kardiyak – Üriner – Kanama – Enfeksiyon %5.37 %5.47 %1.62 %1.85 %4.57 %1.13 Joudi FN et al. J Urol, 177:1709, 2007 APN x LPN • Açık grupta – Daha ileri yaş – ASA daha yüksek – Semptomatik hasta fazla – Zorunlu endikasyon daha fazla – Soliter böbrek daha fazla – Serum Krea. Daha yüksek – Tümörler daha büyük ve daha invasiv APN x LPN • LPN – Daha kısa operasyon süresi – Daha kısa hastanede yatış – Daha az kan kaybı • LPN – Daha uzun sıcak iskemi – Daha fazla per ve post operatif komplikasyon oranı • Fonksiyonel ve Onkolojik sonuçlar benzer Zamanla Değişim LPN X APN • Özet • • APN halen altın standart Seçilmiş olgularda LPN iyi bir alternatif – Hasta ve tümör karakteristikleri – Cerrahın tecrübesi Parsiyel Nefrektomi • 241 olgu 3 yıl sonunda %95 sağkalım, 2 olguda lokal nüks – Elektif nefron koruyucu cerrahi sadece küçük periferal lezyonlarda endikedir 1993 Novick • Herr 1999 ve Fergany 2000 100 den fazla olgunun 10 yıllık takip sonuçları %100 sağkalım Laparoskopik Nefroüreterektomi • Standart laparoskopik radikal nefrektomi + • Henüz standardize edilmemiş distal üreter eksizyonu LNU X ANU Yazar Shalhav ve ark. McNeill ve ark. Kawauchi ve ark. Klingler ve ark. Rassweiler ve ark. Bariol ve ark. Tsujihata ve ark. Manabe ve ark. Gill ve ark. Terakawa ve ark. LNU/ANU Mesanede Nüks (%) Lokal Nüks (%) Metastaz (%) 13/13 23/53.8 15.3/0 15.3/23 25/42 34/34 19/15 23/21 26/42 25/24 58/166 42/35 120/120 28/42 9/38 10.5/13.3 34.8/14.4 28/42 28/33.3 32.8/38.0 23/37 43/44 8/15.4 0/0 5.3/6.6 0/4.8 4/15 2.0/1.0 - 28/18 6.0/9.0 10.5/6.6 17.4/28.5 28/18 0/8 17.2/19.9 8.6/13 19/23 2 Yıllık Sağkalım (%) 77/69 74/68 NA 94.7/93.7 89/63 NA NA 85.2/87.0 97/87 90/90 Üreter Alt Uç??? LNU X ANU • Özet LNU halen gelişmekte olan bir teknik olmasına rağmen bir çok merkezde Standart cerrahi olarak uygulanmaktadır. Laparoskopik Radikal Prostatektomi • İlk seri (1991-1995) – Hasta: – Cerrahi süre – Kateterizasyon – + cerrahi sınır – Kontinans – ED 9 9.2 st 14 gün % 44 % 66 % 50 Sonuç - 1995 Radikal Prostatektomi Günümüzde LRP Rassweiler J, Curr Opin Urol. 14:75–82, 2004 LRP Onkolojik Sonuçlar LRP Fonksiyonel Sonuçlar: Kontinans LRP Fonksiyonel Sonuçlar: Erektil Fonksiyon LRP: Ekonomi • Hopkins Maliyet Bilgisayar Modeli: – Günümüzde LRP açık RP’den %20 oranında fazla maliyete yol açmaktadır. Ekonomik açıdan avantajlı olması için • Cerrahi süre: 2.9 st • Yatış süresi < 24 st olmalıdır!! LRP X RRP • Özet: Teknik halen gelişmekte!!! Robotik Cerrahi • Robot tecrübeli bir açık cerrahın laparoskopik cerrahiye geçişini kolaylaştırabilir mi? “EVET!” • • • • Eğitim: >250 açık RRP tecrübesi, 1 günlük hayvan eğitimi, 2 kadavrada robotik radikal prostatektomi, Klinik tecrübe yok!! Hasta: 145 Robot hazırlığı: 0.3 s. Cerrahi süre: 3.8 s. – – – – • • • İlk 4: 7.3 hrs. İkinci 5: 4.7 hrs. 9-35: 3.5 hrs. 36+: 3.1 hrs. Kanama: 101 ml.* Toplam zaman: 3.5 hrs. Yatış: 27 s. *(transfüzyon yok) (Ahlering, T.: J Urol Nov 2003) Laparoskopik Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu • Evre 1 Hasta Süre Açığa dönüş Yatış + nod + Ejakülat Takip Lokal nüks Janetschek 73 3.7 %0 3.3 %26 %100 3.5 1 Rassweiler 34 4.1 %12 5.3 %18 %97 3.3 0 Laparoskopik Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu • Post kemo. Hasta Süre Açığa dönüş Yatış Komplikasyon Takip Lokal nüks Janetschek 49 3.8 %0 3.5 minör 2.9 0 Kavoussi 7 %29 %57 - Maliyet • Açığa göre daha fazla • 3.6 st’in altında sürer ve yatış süresi 2.2 günün altında olursa daha ucuz LRPLND X PPLND • Özet Laparoskopik Sistektomi Laparoskopik Sistektomi + Diversiyon • Henüz yorum için çok erken!!! Adrenal Kanser • 21 adrenal kanserli olguda %38 lokal nüks!!!! iyi bir açık cerrahi, kötü bir laparoskopik cerrahiden daha iyidir!
