tüberküloz tedav‹s‹n‹n ‹lkeler‹
advertisement
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri li T ıp tk li k l e r i S ü re k Eğ it imi E in Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, ‹stanbul, s. 61-70 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N ‹LKELER‹ Prof. Dr. Gül Öngen TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹NE YÖN VEREN TANIMLAR Tüberküloz tan›s› kesinleflmifl olgular›n tedavisine bafllamadan önce olgunun ne tip bir tüberküloz (TB) olgusu oldu¤unun tan›mlanmas› gerekir. Bu gereklili¤in alt›nda yatan önem, tan›mlaman›n, hastaya yaklafl›m›, seçilecek ilaçlar› ve hastan›n izlenmesinde tercih edilecek yolu belirlemesidir. Ayr›ca bu flekilde düzgün hasta kay›t bildirimi de yap›labilir. TB hastas›n› tan›mlamak için hastan›n afla¤›daki özelliklerinden yararlan›l›r (fiekil 1): 1. Hastal›¤›n yeri (akci¤er ve/veya akci¤er d›fl› organ tüberkülozu) 2. Hastal›¤›n ciddiyeti 3. Bakteriyolojik durumu (balgam yayma sonucuna göre) 4. Daha önceki TB tedavisi öyküsü 1. Hastal›¤›n yeri Hastal›¤›n yeri tan›m›ndan, hastan›n, akci¤er mi ve/veya akci¤er d›fl› organ tüberkülozu mu oldu¤u anlafl›l›r. Akci¤er tüberkülozu denildi¤i zaman akci¤er parankim tüberkülozu kastedilir. ‹ntratorasik TB lenfadenit, (mediyastinal veya hiler) ya da TB plörezi olgular› da, akci¤er d›fl› organ TB’u grubunda yer al›r. Hem akci¤er hem de akci¤er d›fl› organ TB’u olanlar, akci¤er TB’u olarak kabul edilirler. Hastal›¤›n yeri tedavi rejimini de¤ifltirmez. Örne¤in akci¤er tüberkülozu ile böbrek tüberkülozunun tedavisi ayn› ilaçlarla ve ayn› sürede yap›l›r. Tan›mlamada hastal›¤›n yerinin bildirilmesinin epidemiyoloji ile kay›t ve raporlama aç›s›ndan önemi vard›r. 61 ÖNGEN, G Bakteriyoloji Hastal›¤›n yeri Önceki tedavi Yayma pozitif Yok Akci¤er Yayma Akci¤er negatif d›fl› TB olgusu Yeni olgu Tedaviye ara verip dönen Var Nüks Tedavi baflar›s›zl›¤› Hastal›¤›n ciddiyeti Kronik fiekil 1 Olgu tan›m› ve kriterleri 2. Hastal›¤›n ciddiyeti Hastal›¤›n yayg›nl›¤›, basil yükü ve seçti¤i organa göre ciddiyetini belirlemek olas›d›r. Afla¤›da belirtilen organlar›n tüberkülozu ciddi olarak de¤erlendirilir: • Menenjit TB • Omurga TB • Miliyer TB • Barsak TB • Perikard TB • Genito-üriner TB • Periton TB • Bilateral ve fazla miktarda s›v›s› olan plevra TB Afla¤›da belirtilen organ tüberkülozu ise daha az ciddidir: • Lenf bezi TB • Eklem TB • Plevra TB (tek tarafl›) • Cilt TB • Kemik TB (omurga hariç) 3. Bakteriyolojik durum Hastalar, balgamlar›n›n yayma (smear) sonuçlar›na göre bakteriyolojik aç›dan da s›n›fland›r›l›rlar. Bu amaçla en az üç kez balgam muayenesi yapt›rmak gerekir. Bu flekilde çevreye bulaflt›r›c›l›k riskinin ve mortalitenin yüksek oldu¤u ve yayma pozitif olarak tan›mlanan bu en büyük grup saptanm›fl olur. En yo¤un mücadele bu gruba karfl› yap›lmal›d›r. 62 TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N ‹LKELER‹ Yayma pozitif akci¤er tüberkülozu Afla¤›da s›ralanan koflullardan birine uyan hastalar yayma pozitif olarak tan›mlan›rlar. • En az iki balgam örne¤inde, direkt yaymada, aside dirençli bakteri (ARB) saptananlar. • TB ile uyumlu radyolojik bulgular› olup, en az bir balgam örne¤inde direkt yaymada, ARB pozitif olanlar. • En az bir balgam›nda yaymada ARB pozitif olup kültürde M. tuberculosis üreyen hastalar. Yayma negatif akci¤er tüberkülozu Ya; (Afla¤›da s›ralanan koflullardan tümünde birden uyan hastalar.) • En az iki hafta ara ile al›nan, en az iki balgam örne¤inde de yayma yöntemi ile ARB negatif olup, • TB ile uyumlu radyolojik bulgular› bulunan ve bir hafta süre ile genifl spekturumlu antibiyotik tedavisine karfl›n, klinik iyileflme elde edilemiyen hastalar. Ya da; (afla¤›da s›ralanan koflullardan tümüne birden uyan hastalar). • En az iki balgam örne¤inde yayma ile ARB negatif, • Radyolojik bulgular› yayg›n akci¤er tüberkülozu (miliyer ya da interstisyel) ile uyumlu olan, • Doktorun tam süre TB tedavisi yapma karar› verdi¤i a¤›r hastalar. Ya da; • Bafllang›çta bak›lan balgam yaymalar›nda ARB negatif olan fakat gönderilen ilk ve daha sonraki balgamlar›nda kültür pozitifli¤i elde edilen olgular. Yayma negatif olgularda tedavi baflar›s›zl›¤›, nüks ve kronikleflme enderdir. 4. Daha önceki tüberküloz tedavisi öyküsü Hastalar›n daha önce tüberküloz tedavisi görüp görmedikleri konusunda ayr›nt›l› olarak bilgi al›nmas› gerekir. Kullan›lm›fl olan ilaçlar›n adlar› ve hastan›n bu ilaçlar› ne kadar süre ile kullanm›fl olduklar› üzerinde titizlikle durulmal›d›r. ‹laçlar›n adlar› konusunda sa¤l›kl› bilgi aktaramayan hastalara major ilaçlardan örnekler göstererek ilaçlar› tan›malar› sa¤lanmal›d›r. Daha önce TB 63 ÖNGEN, G tedavisi görmüfl olup yeniden yayma pozitif olanlarda sekonder (edinsel) direnç oranlar› yüksektir. Tedavi yeniden düzenlenirken bu durum göz önünde bulundurulmal›d›r. OLGU TANIMLARI Olgu tan›m›n›n yap›lmas›n›n üç temel nedeni vard›r: • Hasta kay›tlar›n›n düzgün yap›labilmesi • Hasta bildiriminin düzgün yap›labilmesi • Hastan›n standardize edilmifl hangi tedavi kategorisine uygun oldu¤unun belirlenmesi için Yeni olgu Daha önce hiç tüberküloz tedavisi olmam›fl, ya da çok k›sa bir süre (dört haftadan k›sa) tedavi görmüfl hastalara denir. Nüks Herhangi bir organ tüberkülozu tan›s› konularak bir hekim gözetiminde, bir tam süre TB tedavisi gördükten ve bir hekim taraf›ndan iyileflmifl oldu¤u belirlendikten sonra, yaflam›n›n herhangi bir döneminde tekrar yayma pozitif TB olan hastalara denir. Tedavi baflar›s›zl›¤› TB tedavisi almakta iken, tedavinin beflinci ay›nda halen yayma pozitif olan ya da tekrar pozitifleflen olgulara denir. Ayn› zamanda, tedavi bafllamadan önce yayma negatif oldu¤u halde tedaviye bafllad›ktan iki ay sonra yayma pozitif olan olgularda da tedavi baflar›s›zl›¤›ndan söz edilir. Ara verdikten sonra tedaviye dönen TB tedavisi alt›nda iken tedaviye iki ay ya da daha uzun bir süre ara verip tekrar yayma pozitif olan hastalard›r. Kronik olgu “Yeniden tedavi” rejimini tamamlad›¤›ndan emin olunan ve hala yayma pozitif kalan ya da tekrar pozitifleflen olgulara denir. TEDAV‹ KATEGOR‹LER‹ Yeni ve eski olgulara uygulanacak tedavi rejimleri farkl› oldu¤undan, hastan›n özelliklerine göre standardize edilmifl tedavi kategorileri oluflturulmufltur. Tüm hastalar dört kategoride toplanm›flt›r. 64 TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N ‹LKELER‹ I. Kategori: Afla¤›daki özelliklerdenherhangi birine uyan hastalar bu katogoride yer al›r. • yayma pozitif “yeni” akci¤er TB olgusu • yayg›n parankim tutulumu olan “yeni”, yayma negatif akci¤er TB olgusu • ciddi ve “yeni” akci¤er d›fl› organ TB’u II. Kategori: Yaymas› pozitif olan: • nüks • tedavi baflar›s›zl›¤› • tedaviye ara veren olgular III. Kategori: • yeni yayma negatif olgular (kategori I’in d›fl›nda kalanlar) • akci¤er d›fl› TB’un hafif klinik formlar› IV. Kategori: • kronik olgular TB tedavisinde hedef kitle I. kategorideki yayma pozitif hastalard›r. Bu gruptakilerin tedavisinin baflar› ile tamamlanmas› di¤er kategorideki hastalar›n oluflmas›n› ve hastal›¤›n sa¤l›kl› bireylere bulaflmas›n› önleyecektir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) her kategorideki hastaya satandardize edilmifl farkl› tedavi rejimleri önermektedir. (Bu tedavi protokollerinden tedavi bölümünden söz edilecektir.) TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N HEDEFLER‹ Tüberküloz tedavisinin hedefleri flunlard›r: • Bir toplumdaki yeni tüberküloz olgular›n›n en az %85’ini tedavi etmek. • Aktif TB’den ölümleri önlemek. • TB nüksünü, dolay›s›yla dirençli TB oluflumunu önlemek. • TB’nin sa¤l›kl› bireylere bulaflmas›n› önlemek. Baflar›l› ulusal kontrol programlar› ile bu hedeflere ulaflan ülkelerde TB prevelans›n›n ve bulafl›c›l›¤›n h›zla düfltü¤ü bilinmektedir. Ayr›ca bu toplumlarda TB insidans›n›n ve edinsel ilaç direncinin de giderek azald›¤› gösterilmifltir. 65 ÖNGEN, G TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N TEMEL ÖZELL‹KLER‹ TB tedavisinin en temel ilkeleri flunlard›r: • Tüberküloz tedavisi kombine bir tedavidir. • Uzun süreli ve aral›ks›z bir tedavidir (en az 6 ay). • ‹ki fazl› (bafllang›ç ve idame) bir tedavidir. • Tedavi baflar›s›nda hasta uyumu çok önemlidir. • Tüberküloz tedavisi kombine bir tedavidir. Tüberküloz basilinin metabolik özellikleri ve TB lezyonu içinde farkl› konumlarda bulunabilmesi nedenleri ile TB tedavisi kombine bir tedavidir. Yani bafllang›çta dört majör TB ilac› birlikte verilir. Bu temel ilke sayesinde hem etkili bir tedavi yap›lm›fl olur, hem de ilaca karfl› direnç geliflmesi önlenir. Mycobacterium tuberculosis yavafl üreyen, aerob bir basildir. Ancak de¤iflik koflullarda üreme h›z› ve metabolik aktivitesi de de¤iflebilir. Hatta y›llarca hiçbir metabolik aktivite göstermeksizin sessizce canl›l›¤›n› koruyabilir ki bunlara dormant basiller denir. Mitchison’n›n 1985 y›l›nda ortaya koydu¤u “bakteri popülasyon teorisine” göre bir TB lezyonunda dört farkl› metabolik aktivitede basil toplulu¤u vard›r (fiekil 2). Yüksek A Grubu H›zl› metabolik aktivite H›zl› ço¤alma Hücre d›fl› basil say›s› yüksek ‹SON‹YAZ‹D STREPTOM‹S‹N Üreme h›z› B Grubu Yar› dormant Hücre içi aktif basil Hipoksik ve asit ortam P‹RAZ‹NAM‹D D Grubu Dormant basiller Düflük fiekil 2 Mitchison’›n özel bakteri popülasyon teorisi 66 C Grubu Yar› dormant Kapal› kazeöz odak Hipoksik ve nötr pH ortam› R‹FAMP‹S‹N TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N ‹LKELER‹ A grubu basiller En büyük bakteri toplulu¤u bir gruptad›r. Bunlar kavite duvar›nda hücre d›fl› olarak bulunan basillerdir. Bir kavitede yaklafl›k olarak 1 milyar basil bulunur. Bu hiperoksik ve nötr pH ortam›nda, basillerin metabolik aktiviteleri çok yüksek ve sürekli, ço¤almalar› ise çok h›zl›d›r. Kavitelerin bronfllarla aç›lm›fl olmalar› nedeniyle basiller hastan›n öksürmesi, konuflmas› ile ortama saç›l›r ve sa¤l›kl› bireylere bulafl›r. TB tedavisinde en önemli hedefi ve etkin tedavi ile h›zla yok edilmesi gereken bu grup basillerdir. Bu popülasyona en çok etkili eden, bakterisit ilaç ‹zoniyazid (H) ve Streptomisindir (S). Etambutolün (E) de bu gruba etkisi vard›r. B grubu basiller Bunlar hücre içi (makrofaj içi), yani asit ve hipoksik ortamda bulunan basillerdir. Metabolik aktiviteleri k›smen azalm›fl, zaman zaman aktivite kazanan “yar› dormant” basillerdir. Bunlara en etkili ilaç Pirazinamid’dir (Z). Rifampisin (R) de etkili bir ilaçt›r. H daha az etkilidir. Bu grubun tedavi ile yok edilmesi ile “sterilizasyonun” sa¤lanm›fl olur. B grubu basillerin, C grubu ile birlikte sterilizasyonu çok önemlidir. Çünkü etkili sterilizasyon sa¤lanamad›¤›nda nüksler oluflur. C grubu basiller Bu grubu kapal› kazeöz odaklarda, hücre d›fl›nda bulunan basiller oluflturur. TB lezyonundaki ikinci büyüklükteki basil toplulu¤udur. TB tedavisinin önemli hedef basil kitlesini oluflturur. Kapal› kazeöz dokuda O2 yo¤unlu¤u düflük ve pH nötr oldu¤undan basillerin üreme h›z› yavaflt›r. Bu ortamda yar› dormant olan bu basiller zaman zaman metabolik aktivite kazan›rlar. TB tedavisinin uzun süreli tedavi olmas› bu grup basillerin varl›¤›ndan ötürüdür. Bunlar›n tedavi ile yok edilmesine B grubunda oldu¤u gibi sterilizasyon denir ve iyi bir TB ilac›ndan beklenilen etki budur. B grup basillere en etkili ilaçlar R ve H’dir. D grubu basiller D grubunu, gerçekten dormant olan çok az say›da basil oluflturur. Bunlar, fibrosis ve enkapsülasyonla iyileflen dokuda bulunan, “persister” olarak da an›lan basillerdir. Bunlara etkili olan bir ilaç henüz bulunamam›flt›r. Mevcut ilaçlardan ve hücresel immun mekanizmalardan etkilenmezler ve normal koflullarda nüks oluflturmazlar. 67 ÖNGEN, G Yukar›da görüldü¤ü gibi farkl› konumlarda bulunabilen basiller üzerine her ilac›n etkisi ayn› güçte olmad›¤›ndan etkili TB tedavisi kombine bir tedavidir. Bakterinin bu alt gruplar›na etkili TB tedavisinin, A grubu basillerin h›zla yok edilmelerine yönelik olan, h›zl› bakterisid faz› ve geriye kalan, yavafl veya intermittan aktifleflen ve üreyen basilleri (B ve C grubu) inhibe veya yok etmeye yönelik, yavafl sterilizan faz› vard›r. Tedavinin birçok ilaçla birlikte yap›lmas›n›n bir di¤er önemli gerekçesi de ilaç direnç geliflme riskini önlemekdir. Bir kavitede, basil say›s› çok ve h›zl› üreme oldu¤undan spontan mutasyonlarla ilaca dirençli mutant basiller geliflir. Kavite içermeyen lezyonlarda ve ekstrapulmoner TB’de bu risk oldukça azd›r. Baz› ilaçlara karfl› direnç geliflme olas›l›¤› flöyledir: H: 10-6, R: 10-8, E: 10-6, S: 10-5. Yani 1 milyon basilden biri H’ya, 100 milyonda biri ise R’ye dirençli olacakt›r. Oldukça düflük oran bu riskin, iki ilaç birlikte kullan›ld›¤›nda daha da azalaca¤› aç›kt›r (H+R: 10-14). Basilin her ilaca karfl› direnç gelifltirme mekanizmas› farkl›d›r. Bu nedenle bir ilaca dirençli olan basil di¤er ilaçlara duyarl›d›r ve di¤er ilaçlarla kolayl›kla yok edilebilir. Tablo 1’de major TB ilaçlar›n›n antibakteriyel aktiviteleri ve direnç oluflumunu önleyici etkileri görülmektedir. Yukar›da sözü edilen gerekçeler ›fl›¤›nda etkili TB tedavisi çok ilaçla yap›lmal›d›r. Kombinasyon, basilin duyarl› oldu¤undan emin olunan en az iki ilaç olmak koflulu ile toplam dört major ilaçtan oluflmal›d›r. Çok ilaçla yap›lan tedavilerde nüks oran› azd›r ve görülse bile ilaç duyarl›l›¤› büyük oranda korunmaktad›r. ‹laç toksisitesi de azd›r. Tablo 1 Tüberküloz ilaçlar›n›n antibakteriyel aktiviteleri ve direnç oluflumunu önleyici etkileri Isoniyazid Rifampisin Antibakteriyel aktivite Direnci önleme yüksek : bölünen basillere yüksek orta : yar› dormant basilere yüksek : hem bölünen hem de yüksek yar› dormant basillere 68 orta Pirazinamid yüksek : aktif hücre içi basillere Streptomisin yüksek: aktif hücre d›fl› basilere Etambutol düflük yüksek Thiasetazon düflük orta PAS düflük orta orta TÜBERKÜLOZ TEDAV‹S‹N‹N ‹LKELER‹ • Tüberküloz tedavisi uzun süreli (en az 6 ay) bir tedavidir. TB basilinin ayn› hastada farkl› metabolik aktivitelerde olabilece¤inden yukar›da söz edilmiflti. Tedavi bafl›r›s›n› tam olarak sa¤layabilmek ve nüksleri önleyebilmek için, B ve C grubu basilleri yok edebilmek yani sterilizan etki elde edebilmek gerekir. Bu nedenle TB tedavisinin süresi uzundur. Tedavi tarihçesi gözden geçirildi¤inde de¤iflik ilaç kombinasyonlar› ile de¤iflik sürelerle (24, 18, 12 ay gibi) tedavinin yap›ld›¤› görülür. Sürelerin böylesine uzun olmas›, tedavi baflar›s›n›n önemli bir di¤er bilefleni olan, hasta uyumunu olumsuz yönde etkilemifltir. Bu nedenle, etkili ve nüks oranlar› düflük olabilecek en k›sa tedavi süresinin sapanabilmesi yönünde çal›flmalar yap›lm›flt›r. Genifl hasta gruplar›nda, çeflitli ilaç kombinasyonlar› ile 2,4, 6,8, 9 ayl›k tedavi süreleri denenmifl ve tedavi tamamland›ktan sonra 1-5 y›ll›k takip ile hastalardaki nüks ve direnç oranlar› saptanm›flt›r. Alt› aydan k›sa sürelerde yap›lan tedavilerde, bafllang›çta tedavi yan›t›n›n iyi olmas›na karfl›n, nüks oranlar›n›n (%11-40) çok yüksek oldu¤u görülmüfltür. Hele idame evresinde R verilmeyen rejimlerde, zaten çok yüksek olan nüks oranlar›n›n 2 kat artt›¤› saptanm›flt›r. Uzun y›llar süren benzeri çal›flmalar›n sonucunda “yeni olgu” tedavisinde, ilk 2 ay Z, R, H ve S ya da E; son 4 ay R ve H verilebilmifl ise 6 ayl›k tedavi süresinin yeterli oldu¤u saptanm›flt›r. Tedavinin bafllang›ç dörtlü ilaç kombinasyonunda, 2 ay Z’nin yer alm›fl olmas› ve tedavinin bafl›ndan sonuna kadar R ve H verilmesi kofluldur. Ancak bafllang›ç tedavisinde Z kullan›lmayacak ya da kullan›lam›yacak ise tedavi süresi 8-12 aya uzat›lmal›d›r. ‹dame evresinde H+R yerine H+E kulan›lacaksa da tedavi süresi 8 aya ç›kar›l›r. Alt› ayl›k tedavi süresi, “eski olgu” ve “dirençli olgu” ya da “direnç kuflkusu” olan olgular›n tedavisinde asla yeterli bir süre de¤ildir. • ‹ki fazl› (bafllang›ç ve idame) bir tedavidir. Etkili TB tedavisinin iki evresi vard›r. 1. Bafllang›ç evresi (inisyal faz) Tedavinin en önemli evresidir. Aktif olarak ço¤almakta olan basillerin h›zla yok edilmesinin amaçland›¤› evredir. Tedavinin bu evresinde yap›lan hatalar, tedavi baflar›s›zl›¤›, nüks, kronik ve dirençli olgular›n ço¤almas›na neden olur. Primer H direnci %4’ün üzerinde olan bizim ülkemiz gibi ülkelerde, bu dönemde dört major ilaç ile tedaviye bafllanmal›d›r. Bu ilaçlar R, H, Z, E ya da S olmal›d›r. Bu evrenin süresi 2 ayd›r ve ilaç yan etkileri görülmedi¤i taktirde ilaçlar de¤ifltirilmeksizin aynen verilmelidir. Olanaklar izin verdi¤i oranda, ülkemizde ve primer ve sekonder (edinsel) direnç oranlar› yüksek 69 ÖNGEN, G olan di¤er tüm ülkelerde, bu süreçte, yayma pozitif yeni ve eski olgular›n tedavileri yat›r›larak ya da do¤rudan gözetim alt›nda (DOT: Directly Observed Therapy) yap›lmal›d›r. Yani hastan›n her doz TB ilac›n›n bir sa¤l›k eleman› taraf›ndan almas› sa¤lanmal›d›r. 2. ‹dame evresi Yar› dormant basillerin yok edilmesinin hedeflendi¤i evredir. Yar› dormant basiller üzerine sterilizan etkisi yüksek olan iki major ilaç (R ve H) bu evrede birlikte kullan›lacak olan ilaçlard›r. Bu tedavi evresi en az 4-6 ayd›r. Bu dönemde tedavi, DOT alt›nda yap›lmal›d›r. Hasta “nüks olgusu” ya da kronik olgu” ise bu süre hem uzayacakt›r hem de mutlaka DOT alt›nda olmal›d›r. Tedavinin bu evresinin yetersiz olmas› ya da bu evrede yap›lan hatalar nükslerle sonuçlan›r. • Tedavi baflar›s›nda hasta uyumu çok önemlidir. Tüm hastal›klar›n tedavi baflar›s›n›n önemli belirleyeni hastan›n tedaviye gösterece¤i uyumdur. TB gibi uzun süreli ve aral›ks›z olan, bulafl›c›l›k nedeniyle toplumsal boyutlar› da olan, nüks ve direnç sorunu gibi riskler tafl›yan tedavilerde, uyumun önemi daha da artmaktad›r. Uyumun sa¤lanmas›n›n birinci basama¤›n›, hastan›n hastal›¤› ile ilgli olarak bilgilendirilmesi oluflturur. Tedavi öneminin ve süreklili¤inin hastaca anlafl›labilir gerekçeleri, tedaviyi bafllayan ve sürdürecek olan hekim taraf›ndan hastaya aktar›lmas› gerekir. Di¤er ve en önemli çözüm ise Dünya Sa¤l›k Örgütünün (WHO) tüm ülkelere önermekte oldu¤u DOT’dur. Bu yöntem, ilaçlar›n hasta taraf›ndan yutuldu¤unun bir gözetmen (sa¤l›k eleman› ya da e¤itilmifl bir kifli) taraf›ndan gözlenmesi ilkesine dayanmaktad›r. Bu, ya hastan›n bulundu¤u ev veya ifl yerine giderek ya da hastan›n bir merkeze gelmesi sa¤lanarak yap›labilir. Bu yöntemle birçok geliflmekte olan ülkede tedavi baflar›s› %85’in üzerine ç›kar›lm›flt›r. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 70 Enarson DA ve ark. Tuberculosis Guide for low income countries. Forth ed. IUATLD 1996. Lynch JP, Toews GB. Mycobacterial Infections. In: Khan MG, Lynch JP eds. Pulmonary disease dignosis and therapy. Baltimore: Wiliams and Wilkins 1997. Maher D, ve ark. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. Second ed. World Health Organization, 1998. McNicol MW, Cambell IA, Jenkins PA. Clinical features and management. In Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ eds. Respiratory Medicine 2nd ed. London: WB Saunedres Company, 1995. Mitchison DA. The action of antituberculosis drugs in short-course chemotherapy. Tubercle 1985; 66: 219-225. Rossman MD, Eyübo¤lu FÖ, Clinical presentation and treatment of tuberculosis. In A. Fishman ed. Fishman’s Pulmonary Diseases and. 3rd ed. New York: Mc Graw-Hill, 1998. Schluger NW ve ark. Principles of therapy of tuberculosis in the modern era. In Tuberculosis. Rom WN, Garay SM eds. 1st ed. New York Little Brown and Company., 1996.
