gnt_bf01_rv01_genetık_tetkıkler_ıcın_hasta_onam..

GENETİK TANI VE TEDAVİ TETKİKLERİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Hekiminizin değerlendirmesi ve yapılan tetkikler sonucunda belirlenen ön tanı / tanınızın netleşmesi için
ek tetkik yapılması gerekmektedir. Bu form, sizi, uygulanacak olan tetkikin yöntemi ve olası riskleri
hakkında bilgilendirilmeniz amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve
formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam
formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:
TEKİK HAKKINDA GENEL BİLGİ:
2. ÖNERİLEN TETKİK:
Kan ve/veya Kemik iliğinden kromozom analizi
Amniyosentez ve/veya CVS kromozom analizi
DNA ve/veya Mutasyon analizi
Kromozomda moleküler sitogenetik analiz (FISH)
Moleküler biyoloji patojen testleri (HPV, HBV, HCV, Memenjit paneli)
Kan, kemik iliği, CVS, amniyosentez örnek alımlarında işlemi uygulayacak ABD uzmanı trarafından
işlem detayları ile ilgili bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
3. YÖNTEM:
4. ÖNERİLEN TETKİKİN RİSKLERİ:
5. TETKİK SIRASINDA / SONRASINDA HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER:
GNT_BF01_RV01
1/2
20.01.2016
GENETİK TANI VE TEDAVİ TETKİKLERİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
ÖNERİLEN TETKİKİ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tetkik ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım, yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Ulusal ve uluslararası bilimsel etik kurallara bağlı kalınmak kaydıyla ve uzman tarafından bana
açıklandığı ve sorularıma yanıt verildiği biçimde, tanı veya tedavi için gerekli görülen genetik test(ler)in
yapılmasına ve bunun için benden/hastadan uygun materyal(ler)in alınmasına izin veriyorum.
 Önerilen tetkikin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Ben
………………………………….,
bu
formun
içeriğini
anladım
Yakın
Doğu
Üniversitesi
Hastanesi’nde uygulanacak olan tetkiki bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
ÖRNEKLERİN ARAŞTIRMADA KULLANIMI:
Ben …………………………………., ben alınacak materyalden elden edilen sonuçların ve materyallerin
kimliğim saklı tutulmak kaydıyla toplum bazlı araştırmalarda kullanılması için Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi’ne bilincim yerinde olarak izin ediyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hasta anlatılanları anlayabilecek
düzeyde değildir
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
İmzası:
Tarih:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Saat:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
Saat:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, karar verme yetisi bulunmayan ve anlatılanları
anlayabilecek düzeyde olmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
GNT_BF01_RV01
2/2
20.01.2016