fr-76-protez-bılgılendırılmıs-hasta-onam

PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
KU.FR.76
Yürürlüğe Gir. Tar.
Haziran 2015
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
Sayfa No
Sayfa 1 / 1
Sayın Hastamız/Hasta yakınımız,
Hastalığınız ve hastalığınızın tanı ve tedavisi için size önerilen işlem ve tedaviler hakkında bilgi sahibi
olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavinin yararlarını ve olası risklerinin öğrendikten sonra yapılacak
işleme rıza göstermek veya göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Arzu ettiğiniz takdirde ağız
sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Yasal ve
tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirilmeyi reddedebilirsiniz. İstediğiniz zaman verdiğiniz
izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir şekilde
aksatmayacaktır. Ancak yasal açıdan hakkınız “tıbbi yönden bir sakınca bulunmaması” şartına bağlıdır.
Bu durum gerçekleştiğinde Aydınlatılmış Onam Geri Çekme Tutanağı düzenlenerek bu belgenin
arkasına eklenecektir.









Diş hekimi/sorumlu sağlık personeli tarafından ağız sağlığımın durumu hakkında bilgilendirildim.
………………………………………….hastalığımın tanı/tedavisi ile ilgili yapılması gereken
………………………………………….uygulaması konusunda bilgi aldım.
Oluşabilecek komplikasyonlar ve olası riskleri ayrıntısı ile anlatıldı.
Bu tanı, tedavi işlemini reddettiğim zaman ağız sağılığımı olumsuz etkileyebilecek hangi risklerin
olabileceğini bu tanı/tedavi yerine uygulanabilecek başka bir uygulamanın bulunup bulunmadığı
konusunda bilgilendirildim.
Bu tanı/tedavi yöntemlerinin olasılığı veya tedavi yöntemi gerektirebilecek durumlar hakkında
bilgilendirildim.
Bu tanı/tedavi yöntemlerinin olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı.
Diş hekiminin tanı/tedavi esnasında gerekirse diğer hekimlerden konsültasyon isteyebileceği ve
tedavi sürecine katılabileceği, eğitim amaçlı olarak öğretim üye ve elemanlarının
yanısıradişhekimliği stajyer öğrencilerinin, öğretim üye ve elemanlarının gözetiminde tedavi
sürecinde yer alabileceği, eğitim ve bilimsel amaçlı olarak kimlik bilgileri gizli tutularak klinik
fotoğraflarımın çekilebileceği ve klinik verilerin tanı, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı
kullanılabileceği tarafıma açıklandı.
Dr./Stj.
Dt………………………………….’ın
yetkisi,
gözetimi
ve
yönetimi
altında
………………………………………………………uygulamasının üzerimde/vekili olduğum hasta
üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Sözel bilgilendirme yapıldı, bilgilendirme kitapçığını okudum, anladım ve kabul ediyorum.
Tarih ...../…../20…. Saat …../……
Hastanın TC Kimlik No
Hastanın Telefon No
İMZA
Hastanın Adı-Soyadı
Hastanın Yasal Temsilcisi (*)
– yakınlık derecesi
Sorumlu Hekimin Adı-Soyadı
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunları
bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında
yakınlık derecesini belirtiniz)