Tarih: ....../...../......... DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ HASTA

Tarih:
....../...../.........
DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ
HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
BİLGİLENDİRME
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu
formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Katılımınız
ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
Dolguların olabilecek en yakın komplikasyonları;
• Ağrı
• Yemek yeme sırasında ve/veya ısı değişikliklerinde meydana gelebilecek duyarlılık
• Dolgu yapılırken veya yapıldıktan sonra dişin kırılması
• Diğer dişlere zarar verilmesi
• Çene eklemi rahatsızlıkları
• İlaçlara ve/veya anestezik maddelere reaksiyon
Bazı dişler basit bir dolgudan sonra dahi kanal tedavisine ihtiyaç duyabilir. Dolgular hastalıklı dişleri
tedavi etmek için yapılır ve küçük bir ihtimalle bu dişlerin tedavileri sırasında ya da sonrasında
kanal tedavisi yapılması gerekebilir. Dolgu yapıldığı sırada veya yapıldıktan sonra olabilecek
komplikasyonları öğrendim. Amalgam dolguların sağlık açısından değiştirilmesinin yararı olmadığı
tarafıma anlatıldı. Beyazlatma işleminin sonuçlarının garanti olmadığı ve olumsuz sonuçları olabileceği
bildirildi.
İstekte bulunduğum ve onayladığım diş tedavisi veya tedavilerinin garantili olmadığı konusunda
bilgilendirildim. Yukarıdaki koşulları okudum ve kabul ediyorum.
Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
: ............................................................................
T.C. Kimlik No’su : ............................................................................
Adresi
: ............................................................................
Telefon
: ............................................................................
İmza
: ............................................................................
Hekimin
Adı-Soyadı
: ............................................................................
Tarih
: ............................................................................
İmza
: ............................................................................
* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne- baba, bunların
bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılardır (Hasta yakınının isminin yanında
yakınlık derecesini belirtiniz).